Основные принципы прогнозирования, профилактики, ранней диагностики и комплексного лечения гнойно-воспалительных и некротических процессов при сахарном диабете (экспериментально-клиническое исследование)

Хуршудян, Армен Гургенович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Основные принципы прогнозирования, профилактики, ранней диагностики и комплексного лечения гнойно-воспалительных и некротических процессов при сахарном диабете (экспериментально-клиническое исследование)

АВТОРЕФЕРАТ

Основные принципы прогнозирования, профилактики, ранней диагностики и комплексного лечения гнойно-воспалительных и некротических процессов при сахарном диабете (экспериментально-клиническое исследование) - тема автореферата по медицине

Хуршудян, Армен Гургенович Ереван 1996 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Основные принципы прогнозирования, профилактики, ранней диагностики и комплексного лечения гнойно-воспалительных и некротических процессов при сахарном диабете (экспериментально-клиническое исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АРМЕНИЯ

ЕРЕВАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ МХИТАРА ГЕРАЦИ

Р Г Б ОД

1 1 И АР На правах рукописи

УДК 616.379-008.64-002.3-07-08-039.71

ХУРШУДЯН АРМЕН ГУРГЕНОВИЧ

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ, ПРОФИЛАКТИКИ,

РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ И КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ И НЕКРОТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Экеисримснталыю-клшдечсское исследование ЖД.00.15 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Н Р И В А Н - 1996

Работа выполнена на кафедре общей хирургии л/ф, ЭЦ ЦНИО НИЧ I ММА имени И.М.Сеченова, па кафедре общей и грудной хирургии Национального Института Здравоохранения Минздрава Республики Армения имени академика С.Х.Авдалбекяна

Научные консультанты: Заведующий кафедрой общей хирургии лечебного факультета I ММА имени И.М.Сечепова, доктор медицинских наук, профессор В.К.ГОСТИЩЕВ

Заведующий кафедрой общей н грудной хирургии НИЗ МЗ РА имени академика С.Х Авдал-бекяна, доктор медицинских паук, профессор З.А. ТЕР-АВЕТИКЯН

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор A.A. МКРТЧЯН Доктор медицинских наук, профессор С.С. ОГАНЕСЯН Доктор медицинских наук, профессор Э.С. ГАРИБЯН

Ведущая организация: - Институт хирургии имени A.J1. МИКАЕЛЯНА МЗ РА

Защита диссертации состоится "_" "_" 1996 г. в_часов на заседании Специализированного Совета 027 Ереванского Государственного Медицинского Университета имени Мхитара Гераци. 375025, ул. Корюна, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан "_" "_" 1996 г.

Ученый секретарь Специализированного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Р. М. КУРГИНЯН

^USUUSITW* ^ULPU^tSnhfaeUL Un-niaU'nU^ntídeUL ЪШиЦРЦРПГГЭбПГЬ

ЬРЬЧЦЪЬ UtuhföUP itPUSflh ЦЪЧЦЪ ncsumn, Рсгдчичиъ ЗЦШШШРЦЪ

PCiuuqpli fiptui¡múj3ni¡

ьм-оспнъзиъ ипиьъ апю^ьъь

сиецгизьъ ThUPbSh сЩЦЦЪЦЦ оигиьцрппрпеизьъ Ь4 ЪЬЦРПЭЬЦ tlPnSbUbbPh iMhjUQÎll-eiMUl, i)UlfuUPQbLlfUb, 4U1 UfuSflPnCUUl Ь4 ^nifnLtßUUBhb PílhWUb <1ЧДЛМЪ UiiSPflhbßlibPD

ФпрЗшршрш1|шЪ bL t|Lh^<hl|Uil|mlf hbipuiqnipnLpjnLlj d*l.00.15- (Цфшрщйшодш.!!

UfcH/UQhP

Ptf2l)ml|uili q.JiipnLf&jni.'lilibpti q.nl|ipnp|i сффшЦшТд шицфбшХф hiujgiTuili иирЬЪш^пипцэщШ

ЬРЬ4иЪ-1996

UzMmjiujtigD ЩцлрршифЦЬ^ t Unul)ilwjh h.tí.UbíbtiniUi uiCiiIuiCj 1 p<î2l|iut|uiû шЦш-rvUiífiiujh tBUU|bpNfcti4)UJi-c>f!4iwl|liJ[i IjbClippntinLü, ртйшЦшй фшЦпцфЬфЬ. рСщИшйгир iHipmpruiíni.|3jujO liii/p|inijniJ Ы « UnnilsujujujhnLpjuiti tiuihjiupujpni.pjujci uiliuirybiifilinu 1Ми.иф1цц.рЫмш(ф oiDituiD UqQOJjfitj Unnrjsiuujiuhnipjuiù tiCiuifi(iqinLipb Qbrçhuiûnip bL Itpößiujlib ilhPwpnL^n'PJUJti luJphntiniü:

Ч^фш^шй fimphpiu^rutibp.

« Unnris>uju)ujhnipjiuci Ciuituuipuipmpjiuti ш1|шг(Ь11|11|Пи U.hj.Uilriuiipbl)juJÜ|i uitiiluiCi Uq-quijIiL UnnrisiuuiiuhnipjuiCi (1Сшф|1фгпф|1 QCirçhtuOnip hi lipùpuijhù iHiP^pnitfrupjuiD unl-p|inD|i iluiphj. pct2l)Uil|Ui[i (*f^nipjniOCibp}i ijnljifinp. щрлфЬипр S.U. S№-U4bShß3Ulj:

"Чш^фпСииЦшО ntirçrylidujtunutibp.

Pd2l|Uil|UiCi cvfiijmLpjiutitibpli ^пЦфпр,- щрпфЬипр U.U. IA(PS33UI/

Pt^uiliuitj ql^rupjiubtibpli 1>п1|фпр. щрпфЬипр U.U. <íW<UlilihU3Ul<

Ptf2l)Uil|UiD qt^mpjmtitibpti 1>пЦфпр. щргфЬипр t.U.IUfhPSU'O ■

ипшршфшр ljuiqiIuil)bpu|ni.pjniCi - « UnnrialuiMiuhiupjujü Ciiu[uiupuipnipjiuD U.L. ЦЬеиЫЗиЪЬ шйЦшй ^Jipuipnutrupjiuù |1Ьиф|1ФП1Ч1:

'Чшгфщшйтитйр tiiujuiCiiutni. t «_» «_» 1996р. cíujJq «<_»-fiù

ифЬйш(ипитр]шЬс l|uipbift t йшОпршйиц (1ии/ш[ишрш£ф qpuiriuipiuûniil: UbailaicvhPD шг>швЦ.ш0 t «<_>> «_» 1996р.

1ГшиЬшч|1фЧ11)шй hjnphputi с^фшЦшЬ ЕШРЧ"1ЩШР-р£>2Цш1)шЬ qf^nipjni[itibp|i pbl|CiUJàm. |\пуЬЬф'

(Vir. мг^гаьъзиъ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы.

Для практической хирургии осшезся актуальным вопрос о взанмоопюшепии сахарио-1о диабета и хирургической инфекции. Повсеместно увеличивающееся число больных сахарным диабетом привело к учащению сочетания утого шжелого недуга с различными хнруршческими'заболеваниями (H.A. Юдаев, 1978). Нсли учесп. данные Д.М. Дадгага и A.A.Maiомедова (19X2) о том, чзо около иоловиныбольных диабетом подвержены различным хирургическим заболеваниям, и зом числе и гнойпо-некрошческим. i.e. имее1 меею "синдром inaHMiioro ошощения", то становится понятым, почему jra проблема вызывает серьезное беспокойство не только в медико- биологическом, но и в социальном плане. '

11овышенпая подвержеппоеп. больных диабетом гпойно-некро зическим заболеваниям (10-25%, И.В. Кулешов, 1972: Д.Ф. Скрииниченко, Г.В. 'Гкачук, 198! ) зачастую с легальным исходом (4-22%; A.B. Григорян, 1979) связана с многими причинами, и частности, с нораженим микропиркулязорпого русла (A.C. Нфимов, 1973), нервов (В.М. Прихожан, 1981), снижением общею и местного иммунитета (М.Ф. Мазурик, 19X1).

Нолее'80% больных диабезом страдают преимущественно сосудисзыми поражениями " нижних консчпосчей- диабешческими am ионазиями (И.В. Комиссарепко, A.C. Нфимои, 19S0). Финалом прогрессирующего развития диабешческой аигиопазии нижних конечностей может бызт> развитое ишемических язв и гангрены."

Актуальноеп> разработки новых методов лечения гиойио-шкнализельпых и некротических процессов у больных сахарным диабетом возросла в последние годы в связи со снижением ^ффекзиппосш антибактериальной терапии вследетие возрастания антбио-гакорезистсппюст микробной флоры, упорного течения диабетческот процесса, понижения сстесзиеннот иммунизетл (A.A. Яковлев, 19X0; И.С. Ляхов, 19Х 1).

Известно, ч то широкое использование натинпых и иммобилизованных ферментов и их ишибиюров при лечении гнойно-военализельных заболеваний позволило значительно улучшим» результаты и сократи, сроки лечения больных. Также изисешо, что и последние i о н,i при лечении i пойпо-восиалительпых заболеваний все большее значение приобретаю! современные физические факторы воздействия (синусоидальные и диадинами-чсские юки, улыразиук, олшпромагни'шое поле, лазерное излучение и др.), однако, использование вышеперечисленных методов применительно к больным сахарным диабетом. комплексно не производилось. До сих нор не изучено влияние современных физических факюров ла узлеводный обмен, состояние акзинноеш клеточпо-гуморалыюн> иммуни lera и на течение воспаления и регенерации у больных сахарным диабетом с учетом дан-тих комплексных нысокоипформатвных методов исследования (циники ические, цитохимические, i иетологические, i исгохимические, микробиологические, термомефичсс-кие и (ермографические, биохимические, иммунологические исследования, рП-мефия

раневою (НДСЛЯСМОЮ).

До настоящего времени не применены методы и тесты прогнозирования возникновения и течения гнойно-некротических заболеваний и послеоперационных гнойных осложнений у больных сахарным диабетом. Не изучено состояние активности клеточного иммунитет 1! зависимости от формы хирургической гнойной инфекции (местная или 1ене-рашзованная).

Не разработаны рациональные схемы профилактики, ранней диагностики и комплексного лечения гнойно-воспалительных заболеваний, некротических процессов и послсооперациопных гнойных осложнений у больных сахарным диабетом с учетом осо-боппосш характера н'фазы течения патологического процесса, локализации, состоянии рс1иопарпого кровообращения и тяжести сахарного диабета. Все это в целом определило цель и основные задачи данного исследования.

Цель и задачи исслсдонания.

Разработать основные принципы прогнозирования, профилактики, раннеей диагностики и комплексного лечения гнойно-воспалительных заболеваний и некротических процессов при сахарном диабете с учетом особенностей клинического течения заболевания, патофизиологических елншой в организме больных и способов коррекции -лих изменений с использованием современных физических факторов, химических и биологически активных препаратов. Изыскание путей снижения летальности и послеоперационных ос-.южемий.

В соответствии с-атим перед нами стояли следующие задачи: .

1. Разработан, методики прогнозирования ранней диагностики нарушения заживления цослсооперционпых ран на фоне сахарного диабета с учетом "факторов повышенного риска" возникновения гнойно-воспалительного процесса. 4

2. Внедри п. ШС1Ы для прогнозирования возникновениями оценки течения гцойно-нек-рошчсских заболеваний и нослеоопсрационных гнойных осложнений при сахарном диа-Ое|е.

3. Изучим» косвенное влияние современных физических факторов, химических и био-.101 ически активных препаратов непосредственно на течение сахарного диабета (тяжесть н продолжительность заболевания, нарушения гомеостаза, гемокоагуляции и пр.).

4. На основании данных тензиометрических, паланиметрических, микробиологических. биохимических, цитологических, морфологических методов исследования изучить особсшюсш течения воспаления и регенерации гнойных и асептических ран при сахарном тиабе1е под воздействием комплекса современных физических факторов, химических и би.)Л<)1 ически активных веществ, дать сравнительную оценку эффективности каждою применяемого метода. -1

5. Изучил» состояние клеточпо-гуморатыюго иммунитета при сахарном диабете и его и Успение иод воздействием комплекса современных физических факторов, химических и бпо.км ически активных веществ, используемых при лечении гнойно-воспалительных и некритических процессов...

<». Ра фаоотл п, и обоснова н» комплексные методы лечения сахарного диабета, направленные па коррекцию гомеостаза у больных с различными гнойно-воспалитсльньши и пскршнческнми процессами.

7. Р.| циГнурап.'основные методы профилактики, ранней диагностики и лечения хирур-шческой инфекции (I нойньк;'осложнения нослесюнерационных ран, шойно-воснали-к'.п.иые мСниенапия чижих 1каней, трофические язвы, некротические процессы и т.д.)

у больных сахарным диабетом с учетом характера патологического процесса, локализации, состояния регионарного кровообращения, клеточио-гуморального иммунитета.

8. Изучит!, возможные патологические реакции и регенераторные способности организма при использовании разработанных методов лечения гнойно-воспалщельных и некротических процессов, а также послеооперационных гнойных осложнений при сахарном диабете.

Научпая новизна работы состоит в том, что впервые разработаны основные принципы прогнозирования, профилактики, ранней диагностики и комплексного лечения гнойно-воспалительных и некротических процессов при сахарном дабете. Более детальное внимание уделено изучению прямой и пропроцетивной зависимости между степенью микробной обсемеености, состоянием клеточно-гуморалького иммунитета и развитии гнойно-воспалительного процесса у больных сахарным диабетом.

Выявленная зависимость при условии наличия коррективных связей использована в виде основных критериев оценки "факторов повышенного риска" гнойно-воспалительных осложнений у больных сахарным диабетом. Впервые изучены взаимосвязи между состоянии клеточного иммунитета к основным возбудителям гнойной инфекции и клиническим состоянием больных сахарным диабетом с различными формами хирургической гнойной инфекции, а также реакция клеточного звена иммунитета при воздействии комплекса современных физических факторов, химических и биологически активных препаратов.

В экспериментальных и клинических исследованиях впервые изучено влияние современных физических факторов, химических и биологически активных препаратов на течение раневого процесса при сахарном диабете, выявлены специфические особенности патологии у данной категории больных.

Произведен анализ течения воспаления и регенерации в гнойных и асептических ранах у больных сахарным диабетом с учетом данных современных комплексных высокоинформативных методов исследования (цитологические, цитохимические, гистологические, микробиологические, термометрические и термографические, биохимические, иммунологические исследования, рН-метрия раневого отделяемого и др.).

Особое место в данной работе уделено особенностям состояния регенераторных способностей организма при гнойных осложнениях и в связи с этим, использованию разработанных методов лечения гнойно-хирургической инфекции у больных сахарным диабетом.

Рациональные методы прогнозирования, профилактики, ранней диагностики и комплексного лечения гнойно-воспалительных заболеваний и некротических процессов у больных сахарным диабетом применены в практическом здравоохранении.

Практическая ценность. В работе изучена особенность течения воспаления и регенерации гнойных и асептических ран при сахарном диабете под воздействием комплекса современных физических факторов, химических и бимологически активных препаратов с учетом данных современных высокоинформативных методов исследования.

Изучены взаимосвязи между состоянием клеточного иммунитета к основным возбудителям гнойной инфекции и клиническим состоянием бальных сахарным диабетом с различными формами хирургической гнойной инфекции, а также реакция клеточного звена иммунитета при воздействии комплексов современных физических факторов, химических и биологически активных препаратов.

На основании экспериментальных и клинических исследований разработаны рациональные методы прогнозирования, профилактики, ранней диагностики и комплексного лечения гнойно-хирургической инфекции (гнойные осложнения послеооперационных ран, гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей, гнойные раны, трофические язвы и некротические процессы) у больных сахарным диабетом в зависимости от характера и фазы развития патологического процесса, локализации, состояния регионарного кровообращения, клеточно-гуморального иммунитета и тяжести сахарного диабета, которые позволяют значительно уменьшить частоту послеоперационных гнойных осложнений, летальность и улучшить результаты лечения.

Внедрение.

Практические рекомендации, вытекающие из полученных результатов, внедрены в повседневную практику гнойного хирургического отделения городской клинической больницы N 23 им. "Медсантруд" г.Москвы, в хирургических отделениях клинической больницы N 8 и НМД "Скорая помощь" г.Еревана.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на ХУШ Пленуме правления Всесоюзного общества хирургов в г. Рязани (1980); на конференции молодых ученых в г. Москве (1980 г.); на Всероссийской научно-практической конференции хирургов в г. Саратове (1980 г.); на Пленуме научного Совета по эпидемиологии, паразитарным и инфекционным заболеваниям АМН СССР в г. Тбилиси (1981 г.); на Научно-практической конференции "Применение физических методов лечения в травматологии и ортопедии" в г. Саранске (1982 г.); на I совместной конференции молодых ученых IММИ, МГУ, П МОЛГМИ в г. Москве (1983 г.); на II Всесоюзной конференции "Рана и раневая инфекция" в г. Москве (1986 г.); на Ш Республиканской конференции "Сепсис" в г. Тбилиси (1987 г.); на международной конференции "Современные аспекты реконструктивной хирургии", посвященной XX летаю основания института хирургии имени АЛ. Микаэляна в г. Ереване (1994); на научно-практической конференции НИЗ МЗ РА в г. Ереване (1995г.)

Публикации.

По материалам диссертации опубликованы 38 научных работ, получено авторское свидетельство на "Способ лечения гнойных ран" N 908377 от 02.11.81 г. и одно рационализаторское предложение "Ранотензиометр" N 14 от 20.05.88 г., выданный ЕрГИУВ МЗ СССР.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 323 страницах машинописи ( в том числе 240 страниц собственного текста), состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований (6 глав), общего заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 10 рисунками, 28 таблицами, 12 графиками. Библиография включает 223 отечественных и 277 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика экспериментального материала и методы исследования

Экспериментальная часть работы выполнена на 910 беспордных, половозрелых крысах-самцах массой 190,0±20,0 г. Из них 150 животных использовались для получения и отработки модели сахарного диабета, методики операций, воздействия лечебных факто-

ров. Основная часть работы включает экспериментальные исследования, проведенные на 700 крысах с аллоксановым диабетом и 60 животных без диабета (таблица 1).

Моделирование сахарного диабета у животных

Из всех методов получения стойкого диабета у экспериментальных животных мы выбрали на-; иболее эффективный и отвечающий нашим требованиям - ашюксановый диабет.

Диабет вызывался у животных внутримышечным введением свежеприготовленного (не позднее 30 мин) 5% раствора аллоксапа по специально апробированной методике, разработанной на кафедре физиологии человека биологического факультета МГУ (Г.М.Баскатова, 1978).

Из-за токсического действия препарата после введения раствора у животных наблюдалась тахикардия, тахипноэ и двигательное возбуждение.

Для получения стойкого диабета у животных строго придерживались следующих основных требований:

1) брали половозрелых крыс-самцов одинакового веса;

2) за 24 часа до введения раствора животных не кормили;

3) введение 5% аллоксана внутримышечное однократное, строго по 20 мг на 100 г массы животного;

4) после введения раствора воду дня питья заменяли 5% раствором глюкозы (начиная с б часов после введения до 4 дней);

5) диета: молоко, овощи, хлеб;

6) регулярно определяли содержание сахара в крови (до-во время и в конце эксперимента).

Содержание сахара в крови определялось ортотолундиновым методом: в норме оно составляло 3,3-3,8 ммоль/л, а при хроническом диабете 10,0-11,0 ммоль/л. После контрольной проверки крови на сахар и установления факта развития стойкого диабета животные брались в эксперимент, моделировалась гнойная рана на спине животного.

В основных сериях опытов использованы экспериментальные модели инфицированных (линейных и плоскостных) ран, разработанные в лаборатории экспериментальной хирургии и патофизиологии ЦНИО НИЧ ШМИ им. И.М.Сеченова.

Во время проведения эксперимента животные содержались в индивидуальных клетках и идентичных условиях вивария.

Начиная с 3-го дня после операции, мы применяли различные способы лечения гнойных ран при сахарном диабете (таблица 1). Лечение средствами физической антисептики проводилось по следующей методике: с момента образования гнойной раны на нее накладывались стерильные тампоны, смоченные 10% раствором КаС! до полного очищения раны, затем накладывались мазевые повязки до.полного закрытая раны.

Для лечения гнойных ран у крыс с аллоксановым диабетом применялись диадипамичес кие то-* ки в сочетании с протеолитаческими фактами, 0,1% р-ом перманганата калия и 10% р-ом тиосульфата натрия. Для этой пели использовались отечественные аппараты СНИМ-1 и "Тонус" с применением пластинчатых свинцовых электродов со стерильными прокладками, соответственно смоченными вышеуказанными веществами. Электроды размерами 3 х 4 см накладывались на расстояния 1,5 см от краев раны и фиксировались резиновыми поясками на спине животного. Применялся ток короткими периодами частотой 50 Гц при общей продолжительности вибрации под электродами, которое у животных выражалось беспокойсгеяем. Курс лечения составлял 5-б ежедневных процедур.

Ток, модулированный короткими периодами, представляет собой непрерывное чередование серий импульсов однополупериодного тока (50 Гц) с сериями импульсов двухно-лупериодного тока (100 Гц) по 1,5 сек. Такое чередование токов различной частоты устраняет привыкание к ним и обладает болеутоляющим и выраженным трофическим действием (И.Г.Шеметало, М.Г.Воробьев, 1980).

Таблица I.

Распределение экспериментального материала в зависимости от применяемого метода лечения

Сери* ! эксперимента! Характер! серии ! К-ао! жив.! Методы лечения

1-3 серии ! Контроль 1-3! Диабет ! 1 90 ! 1 Исследование заживления линейных ран у крыс в зависимости от компенсации диабета

4-серия ! Контроль-* ! Без ! Диабета ! 30 ! Без лечения

5-серня ! Контроль-5 ! Диабет ! I 30 ! 1 Без лечения

6-серия ! 1 Диабет I 30 ! 1 Протеолитические ферменты /нативные/

7-сери» Диабет 30 ! 1 Диадинамические токи (ДДТ)

8-серия Диабет 30 ) 1 Диадинамофорез протеолнтических ферментов

9-серия Диабет ! 30 ) 1 Диадинамофорез 10Х р-ра тиосульфата натрия

10-серия (набег 30 ! 1 Диадинамофорез 0,11 р-ра лерманганата калия

11-серия Диабет ! 1 30 ! 1 Средства физической антисептики (10Х р-р натрия хлорид», мазевые повязки)

12-серия Диабет 30 ! 1 Синусоидальные модулированные токи (СИТ)

13-серия ! 1 Диабет ! 1 30 ! I Углекислотный лазер (СОг-лазер)

14-сврия ! 1 Диабет 30 ! СОг-лазер ♦ СИТ

15-серия 1 Диабет 30 ! СИТ инсулин

1Ь-серия ! | Диабет 30 ! С0г-лазер + СИТ инсулин- ,

17-21-серии 1 Диабет 100 ! 1 Исследование влияния различных доз (0,1; 0,45;1,1(2,2 Дж/см3)гелий-кадмиевого лазера на заживление линейных ран

22-24-серии | - ' - Диабет. 90 ! i Иследрвание влияния различных доз 10,1; 0,43;1,1 Дж/см2)гелий-кадмиееого лазера на заживление гнойных рай

23-сери» Диабет 30 ! г (- Иммобилизованный трипсин (на марле)

26-сери11 Диабет 30 ! 1 Иммобилизованный террилитин на марле (актиееость. 2,2 ПЕ/г)

27-серия - Диабет 30 .' 1 Иммобилизованный террилитин на марле (активность .5,5 .ПЕ/г)

Для лечения экспериментальных ран синусоидальными модулированными токами (СМТ) пользовались отечественным аппаратом "Амплипульс-4". Предварительные исследования проводились на "чистых" ранах, а затем после изучения успешных результатов токи применялись для лечения гнойных ран у крыс с аллоксановым диабетом.

Лечение гнойных ран у крыс с диабетом проводилось следующим образом: на края раны с двух сторон накладывали и закрепляли пластинчатые электроды. На электроды подавались синусоидальные токи частотой от 290-310 Гц, что по предварительным исследованиям является оптимальным для крыс. Силу тока регулировали по ощущению вибрации под электродами. Время сеанса -10 минут, курс лечения - 5-6 ежедневных процедур.

Для лечения гнойных ран при сахарном диабете применялся также электрофорез раствора инсулина синусоидальными токами в выпрямленном режиме. Для этого на края раны накладывались электроды со стерильными прокладками, смоченные раствором инсулина для инъекции в количестве 20 ЕД с предварительным доведением 0,1 мл 1 N раствора №ОН до рН 7,0-8,0. Инсулин вводился с отрицательного полюса с частотой 100 Гц при глубине модуляции 75% при Ш роде работы. Время сеанса 10 минут, курс лечения 5-6 ежедневных процедур.

Для выяснения эффективности электрофореза инсулина по сравнению с другими способами его введения был проведен эксперимент. На 30 беспородных крысах массой тела около 200 г была предпринята попытка с помощью инсулина, меченого изотопа I125, оценить содержание лекарственного вещества непосредственно в тканях раны: 1) при его введении с помощью СМТ-электрофореза; 2) при аппликации без электрофореза; 3) при обычном подкожном введении. При этом оценивалась удельная часть меченого препарата в 1 г жани. Радиоактивность проб определена на "I" - ецшпилляционном спектрометре марки "1175" фирма "Беагк" (Голландия). Эффективность счета 48,3 ± 2,5%.

Опыты проводились через 48 часов после получения модели гнойной раны на фоне ал-локсанового диабета. Использован инсулин .Г125 производства Института. Изотопов АН ВНР. Удельная активность препарата 5250 СВ инсулина. Электрофорез с меченым инсулином проводился по отработанной методике: электроды накладывались на края раны, прокладка была смочена инсулином. Препарат 20 ЕД вводился с отрицательного полюса в течение 10 минут, С МТ использовался в выпрямленном режиме. Местная аппликация проводилась в виде повязок, салфетка была смочена меченым инсулином. Подкожно вводилось то же количество инсулина,с такой же радиоактивностью, что и в предыдущих методах. Животные забивались через 1 час, 5 часов и 24 часа после окончания-электрофореза.

При электрофоретическом введении отдельно оценивалась радиоактивность (в имп/мин) препарата: 1) в участке из раневой ткани; 2) остаточная радиоактивность прокладки или тампона, пропитанного препаратом; 3) радиоактивность препарата, отделявшегося с раневой поверхности после промывания ее физиологическим раствором (т.е. препарата, не успевшего проникнуть в раневую ткань) и 4) радиоактивность контрольного симметрического неповрежденного учаспса кожи, соизмеримого по размерам со взятым участком раневой поверхности.

Аналогичным способом проведен контрольный эксперимент с аппликационным способом введения гормона. При подкожном введении препарата оценивались линь радиоактивность раневой ткани и контрольного участка неповрежденной кожи. Выделенные участки раневой ткани и интактной'кожи взвешивались и в дальнейшем оценивалась их

радиоактивность в пересчете на 1 г ткани.

Для лазерного облучения раневой поверхности у экспериментальных животных и в клинике у больных гнойно-воспалительными процессами использовалась лазерная установка на основе газового оптического квантового генератора (ОКГ) тина "Скальпель-1", на основе углекислотного газа типа ЛГ-25. "

Техническая характеристика этой установки такова:

1) длина волны излучения ОКГ 10,6 мкм;

2) средняя мощность излучения не более 50 Вт на выходе;

3) режим работы непрерывный;

%) активное вещество - смесь газов на основе С02;

5) диаметр пучка излучения ОКГ составляет 0,5 ± 20 мм;

6) размер операционного поля в мм - 700 х 450/200;

7) масса не более 150 кг;

8) питание осуществляется от сети переменного тока напряженности - 220 В и частоты 50 Гц. Установка предназначается для проведения бесконтактных операций при помощи направленного сфокусированного электромагнитного излучения инфракрасного диапазона.

Методика лечения раневых поверхностей лазерным облучением проводилась с соблюдением всех правил асептики. Для обработки гнойной раны применяли методику лазерного "испарения", когда луч лазера визуально фокусировался на некротические ткани, приводя их в газообразное состояние, что достигалось установлением указки рабочей рукоятки световода лазера над необходимым участком раны. В процессе взаимодействия лазерного излучения с некротическими тканями происходило их мгновенное испарение, сопровождающееся небольшим свечением, помогающим локализовать луч, при этом производили хронометраж времени, затрачиваемого на обработку раны, и высчитываемая необходимая плотность энергии лазерного излучения. В ходе экспериментов выходная энергия излучения была постоянной и равнялась 25 Вт, диаметр с фокусированным лучом 0,5 мм, расфокусированным - 3 мм. Плотность энергии лазерного излучения рассчитывалась по формуле:

Е = Рь^; где Е - плотность энергии излучения (Дж/см2); Р - мощность излучения, (Вт) I - время воздействия излучения, (сек); 8 - площадь обрабатываемой поверхности (мм2).

Лазерная обработка производилась равномерным перемещением луча лазера, гной и пекротиические массы удалялись в пределах видимых здоровых тканей. Глубина испарения находилась в обратной зависимости от скорости передвижения луча и в прямой зависимости от времени его воздействия. В случае появления кровотечения из крупных сосудов оно останавливалось подведением в этому месту сфокусированного луча и увеличением времени его экспозиции в одной точке до 2-3 секунд. С целью стерилизации все раневые поверхности дополнительно обрабатывались последовательным перемещением расфокусированного луча. Непосредственно после лазерной некрэктомии поверхность раны па отдельных участках была покрыта тонкой сухой ожоговой корочкой светло-коричневого цвета, кожные края раны имели более темную окраску. Во всех случаях после воздействия Лазером получен полный гемостаз.

Для применения низкоонергетчсских ОКГ в эксперименте источникам излучения'

служил гелий-кадмиевый лазер типа ЛГ-70 с длиной волны 0,441 мкм, генерирующий в синей части оптического спектра, интегральная мощность излучателя 30-40 мВт.: Облучение ран гелий-кадмиевым лазером производили при плотности потока мощности т 0,3 до 5 мВт/см2. При этом плотность энергии излучения составляла от 0,2 до 0,6 Дж/см2.

Облучение раневой поверхности производили ежедневно, через 2 суток после нанесения ран и до полного заживления. На время облучения животных фиксировали к "столику-станку". Луч света направляли на рану перпендикулярно, облучали всю раневую поверхность и окружающие ткани в пределах 10 мм. Время облучения равнялось 5-6 минутам.

Экспериментальная работа по обоснованию целесообразности иммобилизации протеина на текстильных целлюлозных материалах и их применения в клинике для лечения гнойных ран проведена на 90 крысах с аллоксановым диабетом. Для этой цели использовался иммобилизованный трипсин и террилитин. Трипсин и террилитин присоединяли к модифицированной марле, содержащей альдегидные и карбоксильные группы, соответственно ковалентными и ионными связями; его также фиксировали на немодифици-рованной марле с помощью бифункционального сшивающего реагента - глугарового альдегида. Указанные материалы с активностью 2,2-5,5 ПЕ/г были использованы для лечения гнойных ран у крыс с аллоксановым диабетом.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

При клиническом наблюдении за течением раневого процесса у подопытных животных ориентировались на следующие критерии: степень выраженности и продолжительность гнойно-воспалительных проявлений в области раны (отек, гипермия, инфильтрация окружающих тканей, раневой экссудат), наличие и характер раневого отделяемого, состояние дна раны; сроки очищения раны от гнойно-некротических масс, появления грануляций, начала эпителизации, а также сроки отторжения первичного струпа, И полного закрытая раны.

В качестве критериев оценки заживления ран в условиях, эксперимента использовались также ранотензиометрические, планиметрические, цитологические, цитохимические, гистологические, гистохимические, микробиологические и биохимические методы исследования.

Рачотеюиометрия. Для определения сращения линейной послеоперационной раны на данном этапе заживления нами был использован новый пб конструкции, удобный дл» применения в хирургической практике ранотепзиометр, который отличается малогаба-ритностью и практичностью (удостоверение на рационализаторское предложение N 14, выданное ЕрГИУВ МЗ СССР от 20.05.88 г.).

Показатели ранотензиометрии не .только предельно объективны, то имея конкретное физико-математическое выражение, были подвергнуты статистической обработке, что облегчал анализ результатов использования и значительно повышал их научную и практическую ценность.

Планиметрия - скорость уменьшения площади раны является одним из важных и весьма показательных объективных критериев для суждения об интенсивности процессов регенерации. Состояние раны под струпом фиксировался после удаления струпа у 2-3 животных из каждой серии в разные сроки (10,15,20,25,30 сутеи), при взятии кусочков рапы для морфологического исследования.

Все полученные данные планиметрии обрабатывали методами вариационной статистики по Стъюденту (с вычислением М, m, S, t, Р), а также вычисляли ускорение заживления в опытных сериях по сравнению с контрольной по формуле trt2/t,* 100%, где t, - время полного заживления в контрольной серии, a t2 - время полного заживления в опытных сериях. "

Вычисляли также относительное уменьшение раневой поверхности при заживлении по сравнению с контролем (относительный процент сокращения по формуле S,-S2/S,*100%, где S, - площадь раны в контроле, S2 - площадь в опытных сериях.

Высчитывали средний процент суточного уменьшения площади раны по формуле

(S-Sn)/St* 100%, где S - площадь раны при предыдущем измерении (в мм2), Sn - площадь раны при данном измерении (в мм2), t - число дней периода между измерениями.

Цитологические и цитохимические методы исследования. Характер изменения клеточного состава раневого экссудата дает представление о фазах течения раневого процесса, о характере морфологических изменений в ране, о состоянии неспецифической иммунобиологической реактивности организма. Цитологические исследования на 4,7,10,15 сутки в эксперименте и клинике выполнены совместно со старшим научным сотрудником ЭЦ ЦНИО НИЧ IММИ им.И.М. Сеченова канд.мед.наук Шапиро A.M.

Гистологические и гистохимические исследования. Для изучения особенностей течения репаративных процессов в гнойной ране у животных с аллоксановым диабетом, леченных разными методами на 4,7,10,15,21,30 сутки, проводили гистологические и гистохимические исследования тканей раны в процессе лечения. Исследования выполнены совместно с завлабораторией экспериментальной патоморфологии ЭЦ ЦНИО НИЧ I ММИ им.И.М.Сеченова доктором мед.наук Шехтером А.Б.

Микробиологическое исследование проводилось в эксперименте для лечения непосредственно после лечения и в те дни, когда делались цитологические и гистологические исследования, петлей бралось раневое отделяемое на питательные среды с последующим подсчетом колоний и определением типов микроорганизма.

Биохимическое исследование крови. Для определения количества сахара в крови у крыс больных сахарным диабетом в ходе эксперимента на 4,15,35 день кровь бралась из бедренной вены (не забивая животных). Количество сахара в крови определялось орто-голуидиновым методом Гультмана в модификации Хиварила-Никкиле. Биохимическое исследование у животных было проведено совместно со старшим научным сотрудником ЭЦ ЦНИО НИЧ I ММИ им.И.М.Сеченова А.Н.Новиковой.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под нашим наблюдением в клиниках общей хирургии д/ф I ММИ им.И.М.Сеченова на базе N 23 клинической больницы и хирургии ЕрГИУВ на базе N 8 клинической больницы г.Еревана за период 1979 по 1993 гг. находились 749 больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей и гангреной нижних конечностей, протекающих на фоне сахарного диабета. Они составляли 13-15% от всех хирургических больных с гнойными заболеваниями, лечившихся в стационарах. Среди всех больных мужчин было 265 (35,4%), женщин 484 (64,6%), возраст большинства больных был старше 60 лет.

Из 749 больных у 187 (24,9%) был диагностирован диабет легкой формы, у 472 (63%)

- средней, у 90 (19%) - тяжелой формы, а у 136 (18,1%) больных на основании кривой сахарной нагрузки был поставлен диагноз скрытой формы сахарного диабета.

По характеру острых гнойных заболеваний, потребовавших оперативного вмешательства флегмоны, абсцессы были у 213 больных, карбункулы, абсцедирующие фурункулы

- у 97, парапроктит - у 31, панариции - у 30, трофические язвы нижних конечностей - у 87, гангрены н/к - у 167, прочие (гидраденит, гнойный лимфаденит, нагноившаяся после операции рана) - у 124 (таблица 2).

При компенсированном сахарном диабете острая гнойная инфекция у больных чаще всего протекала в легкой форме. Воспалительный процесс развивался медленно, имел небольшой участок распространения. При тяжелой форме сахарного диабета развитие гнойного процесса сопровождалось повышением температуры до 39-40 градусов С. У некоторых больных сознание было затемнено. Гнойный процесс протекал с высокой гипергликемией, выраженной глюкозурией, кетонурией. Обнаруживались также выраженные функциональные нарушения со стороны печени и почек, значительное увеличение количества лейкоцитов в периферической крови и увеличение СОЭ. Следует подчеркнуть, что тяжесть состояния больных зависела не только от степени интоксикации или нарушения углеводного обмена. В определенной мере она была связана с возрастом больных и наличием сопутствующих заболеваний, ведущее место среди которых занимали поражения сердечно-сосудистой системы. До госпитализации в клинику 300 больных получали сульфаниламидные сахароснижающие препараты (букарбан, оранил и др.). 449 больных получали инсулин простого или пролангированного действия в дозе, соответствующей тяжести диабетического процесса: при легкой форме сахарного диабета -10-20 ЕД, при средней тяжести - 20-6- ЕД, при тяжелой - 60-100 ЕД и более.

Опыт клиники показал, что с увеличением числа больных в возрасте 60 лет и старше, которые обычно страдают разнообразными сопуствующими заболеваниями (атероскле-ротический и постинфарктный кардиосклероз, ишемичская болезнь сердца, эмфизема легких и т.д.), наблюдается ухудшение течения гнойного процесса: быстрое прогрессиро-вание гнойно-деструктивных процессов и замедление процессов регенерации в ране вследствие пониженной иммунологической реактивности у пожилых и старых людей, частое несоответствие клинической картины раны и морфологических изменений в ней. Общий атеросклероз отмечен у 584, (78%)_ больных, коронарокардиосклероз - у 456 (61%), гипертоническая болезнь - у 389, (52%), недостаточность кровообращения П-Щ степени - у 104, (14%). Кроме того, у 22 больных при поступлении были парезы и параличи после перенесенного нарушения мозгового кровообращения. По нашим данным, сопуствукмцие"заболевания выявлены у 92,3% больных пожилого и старческого возраста. Из них у 86,4% наблюдалось сочетание той или иной сердечной патологии.

В зависимости от метода лечения всех больных делили на 11 основных групп, из - 649 больных с гнойно-воспалительным заболеванием мягких тканей и гангреной нижних конечностей на фоне сахарного диабета, леченных по выработанным нами методам и сравниваемая группа - 100 больных с той же патологией, леченных в клинике традиционными методами (10% р-р натрия хлорида, мазевые повязки. УФО, УВЧ и др.).

При оценке результатов местного лечения учитывалось общее состояние больных, самочувствие, температура тела, а со стороны раны - исчезновение отека и гиперемии окружающих тканей, время появления грануляций, начало эпителизации, сроки полного за-

Р»спр*А1л*нив вольным » шнаисимости от

патологического процесса,пола,возраста, тяжести сахарного диабета и его длительности

N !8и4 патоаогичк- !К-»о 'кого промсса :<0А-

I I I

(акс и »мгюиа! 213 ¡74 ¡137

Шггряу

3!Карйумсул

4!Ларалрптгг

Пол

!чк» !аин '

арышкт

триций

7(Тро»ичкка1 пи

8!Ганграна н/к

ас моперац.рана

СЕГО!

1? ! 3«

Н ! 23

I 0 а р 1 с т 1дпиа|

■Ткестъ маЬта ! Прмолктмкностъ тгамн сахарного ! ! |ма№1

|о 30131-4С ли ! «т

41-50!51-40

Н1 ! «7

4 ! 1!

9 ! 22

Ь ! 12

II ! 9 ■

147

104

749

31 ! 54

.'108

Я ! 47

2 ! 4 ! Ь !, 6

И-70!71-М!аии!Лг- !Срц-!Ти»-!В|1в-!1-5!5-10!10-15!15-20!20-30!С»м« а»т ! лт ЯО л.!н> !н» !ааа . !«ви !«т!«т < мт > нт 1 пт <10 1. ! !Юрка!Юрка!Ирка!« пл.! ! ! ! ! !

20 ! 5 ! 53 .' 134 ! 24 ! 37 !П ! Я ! 34 ! 41 ! 3»

I I 1 . I ■ III 1-1

3 ! 1 ! 13 ! 33

I I 1

! 7

10 > 1 ! I ! 10 ! 9 !

! И 23

I 5

I ! 3

! I ! 20 ! 3

5 ! 5

36 .' ¿8 .' 4

2» !4!4 ! 17

: В ! 11

3 .' 4 ! 14 ! 53

5 ! 10

43 ! 77 ! 142

354

- ! 5 ! 11

! 2

1 I'

- ! 7 ! 19

! 4

■

3 ! 22 ! 55 ! 10

12 ! 42 ! 105

I ■ -

30 ! 7

I I

4 ! 24 ! 47

I <

20 !• 4

25 '! 147 ! «72 ) »9 ! 1» 147

5 ! 10

2 ! 5

1 ! 4

3 ! 5

9 ! 13 ! 1

17 ! 30 ! 4

! 5

! 3

! 7

! 17

14 ! 2В ! 22 ! 10

?! I 1» 1 197 ! 103 I П )

1-3

да сх

я р

I I

I .

живления и медицинской реабилитации больных.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В КЛИНИКЕ

Гематологические исследования включали обычный клинический анализ крови и биохимию. Исследования выполняли при поступлении больных в стационар и через 8-10 суток после операции и начала лечения.

Подсчет форменных элементов крови и определение уровня содержания гемоглобина производили на аппарате "Пикаскель". .

• Для изучения биохимических показателей кровь брали натощак в количестве 15-20 мл из локтевой вены больного. После отстаивания и центрифугирования получали сыворотку, которую подвергали исследованию не позже З-б часов от момента взятия. Биохимические показатели крови исследовали на 12-каналыюм автоанализаторе фирмы "Техни-кон". В единой пробе сыворотки крови определяли общий белок на основании модифицированной биуретовой реакции; альбумины - с использованием бромкреазилового зеленого; холестерин - на основе модифицированной реакции Лимбермана-Бурхарда; кальций - модифицированным методом Кресслера и Вольфмана; неорганический фосфор -по образованию фосфорно-молибденовой кислоты; мочевую кислоту - по величине восстановления фосфорно-вольфрамового комплекса в фосфорно-вольфрамистый комплекс и глюкозу - на основании модифицированного метода Бророна.

Определение общего количества белка сыворотки также осуществлялось рефрактометрическим способом. Фракции белков сыворотки определялись с помощью электрофреза на фильтровальной бумаге и рассчитывался алЬбумиио-глобулиновый коэффициент А/Г.

Кроме того, определяли динамику С-реактавного белка, поскольку этот показатель играет важную роль в оценке неспецифической реактивности организма. В частости, уровень С-реактивного белка зависит от степени тяжести воспалительного процесса и его снижение или исчезновение в процессе лечения считается благоприятным прогностическим признаком. С-реактивный белок определяли по методу преципитации Андерсена и Маккарш.

Исследование кислотно-основного соспояния крови (КОС) осуществлялось на аппарате микро-Аструп. Колориметрически определялась концентрация молочной кислоты в крови по Barrer, Simmerson пировиноградной кислоты по реакции салициловым альдеги-* дом (Джорушеску, Паунеску, 1963), а концентрация одновалентных катионов натрия и калия в сыворотке крови и моче методом пламенной фотометрии.

Всем больным функция почек оценивалась по клиническому анализу, суточному количеству мочи и пробе Земницкого. Систематически исследовали мочу и кровь на содержание сахара (а иногда с постановки крови с сахарной нагрузкой).

Функциональное состояние печени изучалось с помощью проб, характеризующих пиг-ментообразовательную (билирубин крови, уробилин мочи) белко-образовательную (общий белок, его фракции, СРБ и др.), антагоксичиую (проба Квика-Пытсля) функции и др.

Иммунологические исследования. Для изучения иммунологического статуса нами были исследованы показатели клеточного и гуморального иммунитета.

В перифирической крови определяли абсолютное число Т-лимфоцитов, E-рок, а так-

же содержание иммуноглобулинов M,A,G. Исследования проводились в НИИ Эпидемиологии АМН РФ имени И.И.Мечникова, старшим научным сотрудником Г.А.Голубятни-ковой.

Дня оценки результатов лечения кроме общеклииических иммунологических данных были использованы тензиометрические, планиметрические, цитологические, цитохимические, гистологические, гистохимические, микробиологические методы исследования, а также инструментальные (рН-метрия, инфракрасная термография и электротермометрия ран).

В оценке результатов лечения учитывались как общие, так и местные клинические критерии: общее состояние и самочувствие больных, температура тела, интенсивность симптомов воспаления, исчезновение отека и гиперемии окружающих рану тканей, характер и количество отделяемого, сроки очищения раны от гнойно-некротических масс, время появления грануляций и их активность, начало краевой эпителизации, а также сроки полного заживления ран.

Д ля объективизации наблюдений использовали лабораторные к инструментальные методы слежения за течением раневого процесса.

Ранакнзиометрия - для определения уровня сращения линейных послеоперационных ран в разные сроки лечения использовали ранотензиометр РТМ-3 собственной конструкции.

Цитологические и цитохимические исследования. Материалом для исследований служили мазки-отпечатки гнойных ран. Для цитологического исследования мазки окрашивали по Романовскому-Гимза. Методами цитохимии определяли гликоген (ШИК-реакция но Мак-Манусу с контролем амилазой), ДНК и РНК (окрашивание галлоцианином по Эйнарсону с контролем по Депси). Интенсивность обмена гликогена и нуклиновых кислот оценивали в условных единицах по Кеплоу.

1'иашогичсскис и гистохимические исследования выполнены у больных в основных группах и группе сравнения. Биопсию ткани из раны осуществляли во время операции, а также при наложении первично-отсроченных н ранних вторичных швов (на 4-6 сутки после операции вскрытия гнойного очага). Из каждого кусочка ткани готовили серию срезов с последующей соответствующей окраской.

Цитологические, цитохимические, гистологические и гистохимические исследования в клинике выполнены совместно со старшим научным сотрудником из персональной академической группы Академика AHM СССР В.И.Стручкова канд.мед.наук Ханиным А.Г.

Определение микробной обссменсшюаираны Взятие материала из раны для бактериологического исследования производилось в модификации НИИ хирургии им.А.В.Виш-неиского.

Микробштотческис исследования проводили , в первую очередь для изучения качественного состава микробной флоры, вегетирующей в гнойных ранах, определения ч>вспштслыюсти возбудителей к антибактериальным препаратам и выявления изменений последней под влиянием лечебных факторов. Микробиологические исследования выполнены совместно со старшим научным сотрудником из персональной академичеекой группы Академика АМН СССР В.И.Стручкова канд.мед.наук Гамалея JI.A.

Измерение pH раневого отделяемого проводили с помощью прибора, способного регистрировать электропотенциалы в ране состоящего из специальных электродов и малогабаритного цифрового милливольтметра, с последующим пересчетом полученных ре-

зультато'в по калибровочной шкале (погрешность прибора не более х 0,1). Измерение рН раневого отделяемого в сочетании с детальной клинической, микробиологической, цитологической картиной имеет вспомогательное значение. Результаты'рН-метрии отражают динамику изменения кислотно-основного состояния раневой среды, характеризуют интенсивность- развития и течение воспалительной реакции.

Термо1рафичсскос исследование осуществляли с помощью тепловизора отечественного производства "Янтарь-ТМ". Для анализа термограмм проводилось фотографирование изображений с экрана ЭЛТ на фотопленку. Параллельно с тепловизионным исследованием проводили термометрию кожного покрова краев раны и симметричных областей тела электротермометром ТПЭМ-1, учитывая при этом перепад температуры (градиент температуры). Исследования выполнялись в одном и том же помещении с постоянной

температурой воздуха (в пределах 20-22°С) перед перевязкой. Для правильной трактовки термографических показателей исследование начинали с термографии (абсцесса, флегмоны), что давало возможность при последующих термографических исследованиях гнойной раны (через 1,4,6,8 и 10 суток после операции) правильно судить о динамике раневого процесса и эффективности проводимого лечения! Статистическая обработка.

Полученные результаты обрабатывали методом Стьюдента-Фишера. Они представлены в виде М ± т, где М - средняя арифметическая, а т - стандартная ошибка. Для вычисления стандартной ошибки использовали следующую формулу: д~л/ Ес12~

где п - число наблюдений, использованных для вычисления сред- П*1 ней арифметической, при ЕФ-сумма квадратов всех отклонений. ' ___ При сравнении величин использовали следующую формулу: Т=М1-М2/^т,+т2 Полученное значение Т сравнивали с табличными и находили уровень вероятности "нулевой гипотезы" (предложение об отсутствии различия между сравниваемыми средними). Если Т больше табличной на уровень вероятности 0,05,0,01 или 0,001, следует отвергнул. "нулевую г ипотезу" и принять, что сравниваемые средние арифметические статистические значимо отличаются с вероятностью соответственно 0,95, 0,99 или 0,999. Статистическая обработка проводилась на микрокомпьютере "Псш1с11-Раскагс1-33 Е".

Все цифровые материалы, полученные в работе, были подвергнуты статистической обработке на электронно-вычислительной машине "Проминь". По специально разработанной программе рассчитывались такие показатели рядов, как среднее арифметическое (М), среднее квадратичное отклонение (т), средняя ошибка (р). Сравнение групп, контроля и опыт проводили по критерию Фишера-Стьюдента. Достоврность различия групп определяли при сравнении рассчитанных значений параметра с табличными значениями 10,95. При ^ > 0,95 различия пришмали как достоверные с вероятной ошибкой 5%. Мсюдм лечения, применяемые о клюшке.

Раннее адекватное оперативное вмешательство с обязательной предоперационной подготовкой больных выполнялось под общим-обезболиванием (чаще внутривенный наркоз барбитуратами, в отдельных случаях интубационный наркоз (ампутация конечностей) и заключалось » широком вскрытии гнойника обычным скальпелем с возможно полной эвакуацией гноя и дренированием образовавшейся раны. Лазерная некрэктомия, производилась через 24 часа после операции, когда отток гноя практически завершался, а некротические зоны более четко отграничивались. Лазерная обработка раневой поверхности проводилась по той же методике, которая применялась в эксперименте, но время, заг-

раченное на некроэкгомию, зависело отшощади и локализации раны. Время обработки определялось образованием коагуляционного струпа на раневой поверхности. После обработки на рану накладывалась асептическая повязка. Количество сеансов лазерной нек-рэктомии зависело от скорости отторжения некротических тканей.

Стимуляция репарации очищенных от некротических тканей ран проводилась путем применения электрофореза с инсулином синусоидальными моделированными токами, с помощью аппарата "Амплипульс-4". На края раны накладывались 2 пластинчатых электрода со стерильными прокладками, пропитанными лекарственным веществом. Инсулин для инъекций с рН-7,0-8,0 вводился в дозе 100 ЕД с отрицательного полюса, процедура проводилась ежедневно, время сеанса 15 минут, курс лечения 10-12 сеансов. СМТ-электрофорез проводился в выпрямленном режиме с частотой модуляции 100 Гц, глубина - 75% при Ш-1У роде работы. Сила тока выбиралась индивидуально с длительностью импульса 2-3 секунды, определялась переносимость воздействия.

Для лечения гнойно-воспалительных процессов с использованием диадинамических токов в сочетании с протеолюичеекими ферментами, 0,1% р-ром перманганата калия и 10% р-ром тиосульфата натрия предварительно прокладки пропитывали раствором про-теолитических ферментов при резко выраженной инфильтрации тканей раны, 10% раствором натрия тиосульфата при снижении процессов регенерации и рН ниже 6,0, или 0,1% раствором калия перманганата при обнаружении колибациллярной флоры. Электроды размерами 100-150 см2 накладывались на расстоянии 3-5 см от краев раны й фиксировались резиновыми поясками. Применялся ток короткими периодами, при об- ■ щей продолжительности 10-12 минут с изменением полярности. Сила тока регулировалась по ощущению вибрации больным под электродами. Курс лечения составлял 10-12 ежедневных процедур.

Для проведения диадинаэлеюрофорезапщ лечении гнойно-воспалительных заболеваний кисти и стоп применялись камерные диадинамические ванны (КДЦВ) с 0,1% раствором перманганата калия и 10% раствором тиосульфата натрия по следующей методике.

После туалета раны пораженную конечность погружали в стеклянную ванну с 0,1% рас твором перманганата калия, при температуре 38-40°С, затем на рану дополнительно воздействовали диадинамическими токами (короткими периодами) в течение 10-15 минуг при силе тока 5-12 мА, причем один из электродов (- отрицательный) погружался в раствор, а второй (+ положительный) резиновым бинтом прикреплялся к пораженной конечности выше раны.

Диадинамоалектрофорез протеолитаческих ферментов, 0,1% р-ра перманганата калия и 10% р-ра тиосульфата натрия проводили до полного очищения раны от гнойно-некротических масс и появления грануляций. Курс лечения составлял 12-15 ежедневных процедур. ■

Низкоэнергетическое лазерное излучение в клинике использовалось для профилактики нагноений и стимуляции заживления гнойно-воспалительных процессов у больных сахарным диабетом. В качестве источника излучения использовали лазерные терапевтические установки на базе гелий-неонового лазера типа (ЛГ-75 и ОКГ-12-1 (с длиной волны 0,632 мкм, выходной мощностью 20 мВт), гелий-кадмиевого лазера типа ЛПМ-Н и ЛГ-70 (длина волны лазерного излучения 0,441 мкм, выходная можность 30-40 мВт). Лазерное излучение к раневой поверхности подводилось с помощью оптико-механического манипулятора с оптической системой, которая позволяла регулировать плотность свето-

вого потока и площадь светового пята от I до 40 см2. Мощность Излучения ОКГ контролировали перед каждой процедурой с помощью фотоэлектрического измерителя мощности излучения ИМО-2.

Гелйй-неоновый лазер оказывает более выраженное действие на эпителизацию, а также способствует купированию воспаления и очищению раны.

Гелий-кадмиевый лазер в большей степени способствует купированию воспаления, нормализации микроциркуляции и в меньшей степени стимулирует эпителизацию (Верть-янов В.А. 1987, 1992).

Методика лечения заключалась в следующем: рану обрабатывали 3% раствором перекиси водорода и раствором фурациллши 1:5000, осушфали марлевый тампоном, затем раневую поверхность облучали лучом галий-неонового или гелий-кадмиевого лазеров.

Облучение ран проводилось ежедневно до появления краевой эпителизации в течение 8-10 минут при плотности потока мощности от 0,3 до 5 мВт/см2, которая зависела от размеров раны. При этом плотность энергии излучения составляла от 0,3 до 0,5 Дж/см2. По окончании облучения на рану накладывали повязку с 10% раствором натрия хлорида. Больным, которым в процессе лазеротерапии применяли хирургические методы закрытия раневого дефекта, облучение ран продолжали в послеоперационном периоде в течение 7-10 дней для стимуляции заживления и профилактики нагноения раны. Курс лазеротерапии составлял 10-20 сеансов облучения и определялся индивидуальными особенностями течения раневого процесса. При этом курсовая плотность энергии излучения составляла 4-6 Дж/см2. \

Как уже отмечалось выше, оптимальная разовая плотность энергии излучения при терапии низкоэнергетическими лазерами составляет 0,3-0,5 Дж/см2. Плотность энергии излучения газовых лазеров, работающих в непрерывном режиме, исчислялась по формуле: Е = Р*Т/Я (Дж/см2), где Е - плотность энергии излучения (Дж/см2), Р - выходная

мощность лазера (Вт), Т - время облучения (сек), Б - площадь лазерного пятна (см2). Расчет времени облучения производился с учетом коэффициента поглощения лазерного излучения (1-р), где р - коэффициент отражения. р*Т/8(1-р).

Для облегчения расчета экспозиции нами составлена таблица зависимости времени воздействия от диаметра лазерного пятна при постоянно разовой плотности энергии излучения (таблица 3).

Перед процедурой кожу обрабатывали бесцветными растворами антисептиков, т.к. красящие растворы изменяют коэффициент поглощения, а следовательно и дозу облучения.

Таблица 3.

ВРЕМЯ ОБЛУЧЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДИАМЕТРА ЛАЗЕРНОГО ПЯТНА ГЕЛИЙ-НЕОНОВОГО И ГЕЛИЙ-КАДМИЕВОГО ЛАЗЕРОВ ПРИ РАЗОВОЙ ПЛОТНОСТИ ЭНЕРГИИ ИЗЛУЧЕНИЯ 0,45 Дж'см»

Диаметр шггна (см) Площадь пятна(см2) Гелий-неоновый лазер Гелий- кадмиевый лазер

Плотность мощности щлученвя {мВт/см-) Время о&лучеиия (»вн.) Плотность мощносга излучения Смш/см2) Время облучения (мнв.)

I 0,8 25,0 0,5 50,0 0,3

2 3.0 6,7 2,0 13.3 1.0

.1 7.0 2,9 4,5 5,7 2,0

4 и.о 1,5 8,0 3.1 4,0

* 20.0 1.0 12.5 2,0 6.0

6 28.0 0.7 17,5 1.43 9,0

При необходимости облучения большой поверхности, для сокращения времени -воздействия, производили облучение с нескольких точек площадью лазерного пятна от 3 до 7 см-.

'/ ехпика и методика ультразвуковой обработки пюйпых рап

В работе нами использовалась отечественная медицинская установка УРСК-7Н-18, которая предназначена для различных хирургических операций на мягких тканях, костях и внугренних органах. Обработка ран осуществлялась в режиме "скальпель" с резонансной частотой 26,'9 кГц, амплитудой продольных колебаний инструмента 0,060 мм, мощностью 0,2 Вт/см2 и настройкой на частоту рабочего резонанса при силе тока 4-12 мА.

В качестве рабочего инструмента использовались долото и цилиндрический кон-нентратор с диаметром поперечного сечения 8 мм.

Для ультразвуковой обработки (УЗО) применялся 0,5% раствор хлоргексидина, который подавался на раневую поверхность шприцом, смывая торец излучателя, при этом расстояние между последним и поверхностью раны составляло 3-5 мм, а направление инструмента было строго перпендикулярно обрабатываемой поверхности.

В ходе УЗО воздействию подвергается вся раневая поверхность, начиная кажд'Ый раз от дна и кончая кожей вокруг раны, скорость перемещения'излучателя при этом должна бып. не менее Гсм/сек, что в сочетании с постоянной подачей свежей порции рйствора предотвращает ткани от термического повреждения. В зависимости от размеров очага обработка длилась 3-8 минуг. Количество процедур, которые проводились ежедневно, составляло 3-5. При появлении грануляций обработка ран производилась с настройкой в резонанс при силе тока 6-8 мА, чтобы предотвратить повреждение формирующейся грануляционной ткани. .

У больных с трофическими язвами ультразвуковую обработку осуществляли с насфойкой в резонанс при силе тока 4-6 мА в течение 3-6 минут. Появление активной краевой эпитслизации служило показанием к прекращению курса процедур, который состоял из 4-8 сеансов.

Для опенки эффективности предложенных методов было проведено сравнение их с методом лечения средствами физической антисептики, применявшимся ранее в клинике у 100 больных сахарным диабетом, которые составили сравниваемую группу. В этой I рунпе больных лечение заключалось во вскрытии гнойника, механической некрэкто-мии. обработки ран антисептиками с последующим дренированием тампонами с гипертоническим раствором хлорида натрия. Далее ежедневно производили перевязки до полною очищения ран от гнойно-некротических масс. После очищения ран проводилось лечение мазевыми повязками до полного заживления. Кроме местного лечения всем больным проводилась коррекция углеврдного, бокового электролитного обменов, КОС, ан-тибиотикотерапия, общеукрепляющее лечение и т.д.

ДИНАМИКА ЗАЖИВЛЕНИЯ ИНФИЦИРОВАННЫХ РАН У КРЫС С АЛЛОКСАНОВЫМ ДИАБЕТОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КОМПЕНСАЦИИ -САХАРНОГО ДИАБЕТА И ВОЗДЕЙСТВИЯ ЛЕЧЕБНЫХ ФАКТОРОВ .

И тяиис компенсации еахарцою диабет на заживление линейных рап у котрольных серий крыс с аллоксаповым диабетм по данвым квзвомстриясских и ■ морфологических методов исследования

Контрольные серии опытов но изучению заживления линейных ран поставлены на 90 крысах-самцах массой 190,0 ± 20,0 г.

Выделено три серии животных (30 в каждой): первая - здоровые крысы (контроль-!), вторая (конгроль-2) -.животные с компенсированным (инсулином) аллоксановым диабетом и третья (контроль - 3) животные с некомпенсированным диабетом (таблица 1).

Через 4-5 суток после получения аллоксанового диабета животяым.второй и третьей контрольной серии вводили инсулин пролонгированного действия. Животные с компенсированным диабетом получали ежбдневпо 5-7 ЕД этого гормона. СахАр крови у крыс был в пределах 8,5-10,5 ммоль/л (при исходных данных у контрольных от 3,3-5,5 ммоль/л). Животным с некомпенсированным диабетом вводили по 1-2 ЕД цинк-инСулина с целью предупреждения обезвоживания и снижения веса (у крыс сахар крови колебался от 17,0-29,0 .ммоль/л).

Через 3 недели после получения модели аллоксанового диабета приступали к опытам по изучению заживления линейных ран. Чтобы избежать случайности в интерпретации полученных результатов, проводились тензиометрические и морфологические исследования.

На основании проведенных нами экспериментальных исследований выявлено, что в основе удлинения ¿роков заживления ран при диабете лежат механизмы, задерживающие или извращающие обе фазы течения раневого процесса. Представляя собой сложный патофизиологический, ферментативный и биохимический процесс, фаза гидратации при диабете характеризовалась торможением механизмов рассасывапия некротических масс в ране и удлинением сроков воспалительной инфильтрации. Вторая фаза заживления - собственно регенерация или гранулирование при диабете характеризовалась задержкой фибриллогенеза в связи с торможением синтеза кислых мукополисахаридов (гиалуриновой кислоты, хондроэтинсульфата А и С), РНК и ДНК, играющих важную роль в биосинтезе коллагена. При этом, удлинение обеих фаз раневого процесса или одной из них, как правило, зависимо от тяжести диабета, состояния его компенсации и особенно от метаболических сдвигов.

Правильность наших доводов обусловлена тем обстоятельством, что оптимальные дозы инсулина, определенным образом стабилизируя обмен веществ, способствовали приближению регенеративных процессов при диабете к естественным условиям. Однако, глубокие изменения метаболизма в тканях приводили к тому, что в ранние сроки после операции диабет отрицательно влиял на заживление ран даже у животных, получавших компенсаторные, дозы этого гормона.

Все изложенные факты позволили нам научно подойти к пересмотру сроков снятия швов после операции у больных, страдающих диабетом.

Ввиду расстройства регенерации ран при сахарном диабете, оптимальными сроками снятая швов, по всей вероятности, следует считать не общепринятые 7-10 сутки, а 10-14 и более поздние дни после операции, особенно при тяжелых формах диабета и при наклонности к его декомпенсации. Этим мы и руководствовались в своей последующей практической деятелыюсп«, оперируя хирургических больных, отягощенных диабетом.

ЗАЖИВЛЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН У ХРЫС С АЛЛОКСАНОВЫМ ДИАБЕТОМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДИАДИНАМИЧЕСКИХ ТОКОВ (ДОТ) В СОЧЕТАНИИ С ХИМИЧЕСКИМИ И БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ

В этой части экспериментальных исследований по использованию ДДТ в сочетании с различными химическими и биологически активным веществами для лечения плоскостных твойных ран у 210 крыс с аллоксановым диабетом проводились следующие серии (таблица 1).

13 4 серии животных, без диабета, лечения не проводили, она рассматривалась как 4 контрольная серия. В 5 серии животных с диабетом также не проводили лечения, она рассматривалась как 5 контрольная серия. В 6 серии животных с диабетом после нанесения раны начиная с 3 суток проводили лечение ран только ферментами протеолиза. В 7 серии для лечения гнойных ран у крыс с диабетом ограничивались лишь местным применением ДДТ короткими периодами. 8, 9 я 10 серии являлись основными экспериментальными опытными сериями, где с 3 суток после нанесения гнойной раны проводили лечение ДДТ- в сочетании с протеолитическими ферментами в 8 -10% раствором тиосульфата натрия в 9 и 0,1% раствором пермаиганата калия в 10 сериях.

Как покатали проведенные исследования, применение вышеуказанных препаратов в сочетании сДДТ оказывают определенное влияние на каждом этане процесса заживлении ран. Степень этого влияния зависит ог формы препаратов и наличия в них биологических активных веществ, под воздействием которых сокращается длительность воспалительной фазы рспаративного процесса, возрастают пролиферация фибробластов, синтез ДНК и РНК в клетках, раньше появляется и резко ускоряется созревание грануляционной ткани, усиливается биосинтез коллагена, фибриллогс-нсз и формирование зрелых коллагеновых волокон. Как следс твие этих процессов ускоряются ре-1снерацик эпидермиса, контракция раны и перестройка рубца, tice это оказывает активное влияние па преодоление отрицательно!« воздействия диабета и приводит к ускорению заживления ран.

I \римепепие одних только ирогеолишчсских ферментов, начиная с первых же дней уменьшает воспалительные и некротические изменения в ранах и усиливает репаративные процессы, стимулируются иммунные реакции в ткани, что отражается на лимфо-нлазмоклеточной инфильтрации.

Mío касается одних только ДДТ, то они в меньшей степени влияют на экссудагивно-воспали-il'.'i |.м¡.1С процессы, чем нротеолигаческие ферменты. Зато в последующем, благодаря интенсификации обмена в фибробласгах и эпителия, происходит значительная стимуляция репаративных процессов.

Сочетание про теоли шчсЛих ферментов и ДДТ еще более эффективно ускоряет заживление pan. I! этой серии опытов уже с ранних сроков значительно снижаются воспалительные процессы и одновременно интенсифицируются защитные иммунные реакции. Рост и созревание грануляционной ткани при комбинированном лечении ускоряется значительней, чем при изолированном воздействии обоих факторов.

Сочетание ДДТ с 10% раствором тиосульфата натрия и 0,1% рас тором перманганата калия также эффективно ускоряет заживление гнойных ран у животных с аллоксановыи диабетом. 1! отличие от предыдущей серии, заметного усиления лимфо-плазмоцитарной инфильтрации обнаружено не было, однако, выраженное противовоспалительное действие лечебных факторов и одновременная стимуляция макрофагалыюго отвага, пролиферации фибробластов с последующей инк пеификацией их"функций ведут к ускорению и усилению роста и созревания соединительной ¡кипи и лппелия. вследствие этот но окончательной эффективности лечения сочетания диади-намнческих токов с различными веществами достаточно близки друг к другу.

Таким образом, воспалительный процесс при лечении гнойных ран у животных с аллоксано-ным диабе ix>m с использованием J U 1т в сочетании с протсолитическими ферментами, 10% раствором шосульфата натрия, 0,1 % раствором нермашанапа калия стихает быстрее, а репаративные процессы наступают раньше по сравнению с контрольной серией; сочетанное применение ДДТ -ферменюв нрогсолиза, тиосульфата натрия, перманганата калия-при лечении гнойных ран у живо тих с аллоксановым диабетом сокращает сроки заживления ран в среднем на 56-57%. 1'езуль-KIM.I лечения отражены в таблице 4.

Использование синусоидальных модулированных токов (СМТ) в сочетании с

! инсулином и углскислотным (С02) лазером в лечении экспериментальных гнойных ран у крыс с аллоксановым диабетом

' Зксперимеп ты но применению СМТ к сочетании с инсулином и углекислошым (СО,) лазером, проводились на стандаршой модели гнойной раны, воспроизведенной на 180 беспородных, поло-Boipe.iux крысах самцах с ашоксановым сахарным диабетом, (таблица 1).

I! 11 - серии рапы с 3 суюк лечили средствами физической аитисетики - тампоны с хлорис-1ым пафнем и мазевыми повязками.

1! 12 - серии - синусоидальными модулированными токами (СМТ), в 13 серии гнойные раны обраба п.пы-тн лазерным облучением до полной некроктомии, в 14 - серии после лазерной обра-бо|хн проводилось лечение СМ Т. в 15 - серии проводили электрофорез раствора инсулина с по-

Таблица 4.

Сводная таблица паживлвния плоскостным гнойных ран у крыс с аллоксановым диабетом в зависимости от применяемого метода лечения

N серии Харак-!К-во тер !жив. серии ! t I Hex. ! М е т о' д и лечения !Средние сроки !Ср.! пл. ! ! (• сут) ! г ! раны ! !---------------!сут! (мм2)! !0чише- !3а«ив- !ум.! ! !ния ран! ления ! ! ! ! ! ран ! !

4-сер. !Беэ .диа! 30 Контр.!бета' ! -4 ! ! 400 ! Без лечения ! 14,6+ ! 28,8± !3,5 ! ! 0,42 ! 0,71 ! < ill

5-сер.! Диабет! 30 Контр.! ! -5 .' ! 400 ! Без лечения ! 19,8+ ! 39,6+ !2,5 ! ! 0,44 ! 0,53 ! 1 til

6-сер.! Диабет! 30 ! 400 ! Протеолитические Ферменты ! 11,2+ ! 29,3+ !3,5 ! ! ! ! (нативные) ! 0,28 ! 0,42 !

7-сер.! Диабет! 30 ! 400 ! Диааинаяические токи (ДДТ) ! 15,1+ ! ■ ! ! ! ! 0,14 31,3+ !3,1 0,26 !

8-сер.! Диабет! 30 ! 400 ! Диадинамоюрез протеолити- ! 10,2t ! ! ! ! ческих Ферментов ! 0,2 22,0t !4,5 0,15 !

9-сер.! Диабет! 30 ! 400 ! Диадинамофорез 10% р-ра ! 11,3+ ! ! ! ! тиосульфата натрия ! 0,26 21,4+ (4,6 0,06 !

10-сер! Диабет! 30 ! 400 ! Диадинамофорез 0,П р-ра ! 12,2+ ! ! ! ! перманганата калия ! 0,18 23,7+ !4,2 0,20 !

11-сер! Диабет! 30 ! 400 ! Средства физической анти- ! 18,2+ ! ! ! ! септики (101!р-р натрия хло-.1 1,74 ! ! ! ! рида мазевые повязки) ! 31,4+ !3,2 2,73" ! I

12-сер! Диабет! 30 ! 400 ! Синусоидальные модулиро- ! 15,9+ ! ! ! ! ванные токи (CUT) ! 1,41 26,8+ !3,7 2,27 !

13-еео! Диабет! 30 ! 400 ! Углекислотный лазер ! 14,4+ ! 27,2+ !3,7 ! ! ! ! (СОзлаэер) ! 1,38 ! 2,31 !

14-сер! Диабет! 30 ! 400 ! С0,лазер + СМТ ! 10,6+ Г 22,4+ !4,5 ! ! ! ! . !.0,84~ ! 2,06 !

15-сер! Диабет! 30 '. 400 ! СМТ + инсулин ! 11,8+ ! 22,9+ !4,4 ! ! ! ! ! 0,86" ! 2,07 !

16-еер! Диабет! 30 ! 400 ! С0г-лазер + СИТ + инсулин ! 7,2+ ! 18,5+ !5,4 ! ! ! ! ! 0,65 ! 1,76 !

22-сер! Диабет) 30 ! 400 ! Гелий-кадмиевый лазер ! 13,1+ ! 28,9+ !3,5 ! ! ' ! ! (0,1Д*/С*>) ! 0,8 "■! 1,05 !

23-сер! Диабет! 30 ! 400 ! Гелий-кадмиевый лазер ! И,2+ ! 26,2+ !3,8 ! ! ! ! (0,45Д*/см2) ! 0,13 ! 1,15 !

24-сео! Диабет! 30 ! 400 ! Гелий-кадмиевый лазер ! 15,3+ ! 31,2+ !3,2 ! ! - ' ! (1,1 И»/см*) ! 1,0 * ! 2,01 !

25-сер! Диабет1 30 ! 400 ! Иммобилизованный трипсин на! 10,3+ ! 21,7+ !4,6 ! ! ! ! марле ! 0,48 ! 0,55 !

26-сер! Диабет! 3d < 1 1 t 400 1 Иммобилизованный террилитин! 9,7+ ! на марле <активеостъ 2,2 ! 1,34 ! ПЕ/г) ! 22,3+ !4,5 1,1 !

27-сер' Диабет! 10 ! 400 ! Иммобилизованный твррилитин! 12,4+; ! 24,6* !4,1 ! 11 1 на марле (активность 5,5 ! 0,38 ! 0,71 !

! 1 ЛЕ/г) ! ) ;

мощью выпрямленных СМТ. В двух последних сериях лечение ран имело комплексный характер. В 16 - серии лазерная обработка совмещалась с последующим электрофорезом инсулина с помощью СМТ.

В предварительных опытах было изучено- распределение меченого инсулина, введенного различными способами: путем СМТ-электрофореза, аппликации и подкожном введении.

В таблице 5 приведены данные об удельной части радиоактивности (в % к исходной) в прокладке электродов, или тампоне, промывных водах, а также на 1 г ткайи раны и интактной кожи.

Таблица 5.

Распределение меченого инсулина

Способ введения инсуннна .Г125 % радиоактивности к исходной

тампон, прокладка - смывные воды ткань равы итакпгая кожа

СМТ-элекгрофорез 1 ч 75,5 3,4 7,89 1,5

через 5 ч 81,2 3,76 1,67 0,98 .

24 ч 79,6 - 0,82 0,32

Апшикацпя . 1 ч 87,8 1,56 3,4 0,59

■ через 5 ч 86,6 1,27 1,29 0,28

Подкожное введение через 1 ч - - 0,68 0,35

5ч ■ . - - 0,3 0,52

Из данных, представленных в таблице, видно, что при СМТ-злектрофорезе и аппликации растворов меченого инсулина большая часть гормона остается на тампоне. Однако при электрофорезе в организм попадает большее количество инсулина, чем при аппликации: через 1 час соответственно 24,5 и 12,2%.

Концентрация инсулина в раневой области при СМТ-злектрофорезе через 1 час после окончания процедуры была выше, чем при аппликации. Через 5 и 24 часа содержание инсулина при обоих способах заметно уменьшилось, в связи с разрушением гормона и всасыванием его в кровь. В интактной коже содержание инсулина через 1 час значительно меньше, чем в раневой области, затем это различие уменьшается. Интересно, что концентрация гормона при эдектрофорезе-'в ин-гакшой коже через час втрое выше, чем при аппликации, что свидетельствует о его более быстром всасывании в кровь.

11ри подкожном введении меченого инсулина содержание последнего в раневой области было значительно меньше, чем при местном введении и мало отличалось от содержания его в интактной коже.

Таким образом, проведенные нами исследования говорят о преимуществе местного введения инсулина при лечении гнойных ран на фоне сахарного диабета. При таком лечении достигается более значительная концентрация гормона в области раны и уменьшается опасность общей инсу-линотсрапии, ибо большая часть гормона в организм не попадает, при этом электрофорез инсулина выпрямленным СМТ имеет преимущества перед простой аппликацией его на раневую поверхность, так как достигается более высокое попадание гормона в организм и его концентрация в раневой области. Главное же преимущество заключается в сочетанном действии электростимуляции и инсулина. Изолированное применение физических методов лечения гнойных ран или диабете (электростимуляция СМТ, лазерная обработка) в большей степени, способствует сокращению длительности фазы воспаления, пролиферации фибробластов, синтезу РНК и белков в клетках. фибриллогенезу коллагена, ускоренному появлению и созреванию грануляционной ткани. Как следствие этих процессов происходит ускорение контрактации раны, перестройки рубца и эшпелизации, раны закрываются значительно скорее.

Хота окончательный эффект во всех этих сериях близок, механизм действия изученных физических факторов имеет различия. Лазерная обработка влияет, прежде всего, за счет бактерицидного действия, удаления гнойно-некротических масс, источника бактериальной инвазии и интоксикации, а также за счет создания защитной коагушщионной пленки. Элеыростммуляция, из ко-

торой более эффективными оказались СМТ, воздействует благодаря улучшению микроциркуляции и усилению обменных процессов в клетках, в том числе фагоцитоза, макрофагалыюй и туч-ноклеточной реакции, пролиферации и функции фибробластов и особенно эпителия. Это и способствует быстрому очищению раны, снижению воспаления и стимуляции регенеративных процессов.

Сочетание разных способов воздействия еще больше усиливает положительный эффект лечения гнойных ран при диабете. Так, лазерная обработка раны с последующей электростимуляцией СМТ, благодаря суммированию эффекта от обоих физических факторов с разным механизмом действия, позволила добиться быстрого очищения рапы от микроорганизмов и гнойного детрита, значительно сократить фазу воспаления и усилить регенерацию соединительной ткани и эпителия. При этом больше, чем в предыдущих сериях, стимулируются защитные иммунные реакции, что проявляется в ранней лимфо-плазмоцитарной инфильтрации.

Сочетание воздействия электростимуляции СМТ с электрофорезом инсулина также улучшает результаты лечения даже по сравнению с изолированным применением СМТ. По-видимому, увеличение концентрации инсулина в ране, учитывая дефицит его содержания в ранах при диабете, приводит к улучшению обменных процессов, пролиферации и функции фибробластов, быстрому созреванию соединительной ткани.

Наилучшие результаты, по данным клинического наблюдения, планиметрии, микробиологического, цитологического и гистохимического исследований были получены в 16 серии опыта при сочетании применения лазерной обработки и СМТ-электрофореза инсулина (таблица 4). Такой эффект дало суммированное воздействие, которое обусловило очень быстрее очищение раны, снятие воспалительных проявлений и нарушений микроциркулядии, усиление фагоцитоза, макро-фагалыюй реакции и взаимодействия макрофагов с фибробластами, реакции тучных клеток, регулирующих кровоток. А также усилению иммунных реакций, пролиферации и дифференцирование фибробластов, синтеза в них гликозаминогликанов и коллагена, очень раннего формирования, правильной организации ц ускоренного созревания грануляционной ткани, очень быстрой эпителизации дефекта, сокращения и закрытии раны.

Исследование влияния изучения различных доз низкданергетического Лазера па профилактику нагноений и заживление послеоперационных линейных ран у крыс с алдоксановым диабетом

В экспериментальных исследованиях нами в качестве источника излучения использовалась низкоэнергетическая лазерная терапевтическая установка на базе гелий-кадмиевого лазера типа ЛГ-70 (длина волны 0,441 мкм, выходная мощность 30-40 мВт), обладающая более выраженным противовоспалительным, стимулирующим влиянием на рапевой процесс по сравнению с другими ниэкоэнергетическими лазерными установками. Работа выполнена на 100 крысах-самцах, с ал-локеаповым диабетом, которые были разбиты на 5 серий (20 крыс в каждой). В 4-х (17-20) опытных сериях, где исследовали влияние различных доз лазерного излучения гелий-кадмиевого лазера на заживление рай, а 5 (21) серия местное лечение не получила и служила контролем, (таблица Г).

При облучении линейных ран излучением гелий-кадмиевого лазера имелиьс следующие параметры: длина волны 0,441 мкм с выходной мощностью 31-40 мВт, плотность потока мощности излучения на поверхности ран 4,5 мВт/см2, излучение непрерывное, разовая экспозиционная доза 0,1-2,2 Дж/см2, количество-облучений - 7; мощность излучения лазера и плотность потока мощности излучения на рану осуществляли с помощью фотоэлектрического измерителя мощности излучения - ИМО-2.

Клиническое наблюдение за течением заживления ран в динамике при облучении их изучением 1елий-кадмиевого лазера различной дозой не выявило существенной разницы в заживлении ран. Визуально воспалительные явления и отек тканей были выражены в меньшей степени и 19 и

20-й сериях опыта по сравнению с 17, 18 и контрольной 21 сериями. Осложнений заживления не наблюдалось. Раны почти у всех, (кроме 3) животных зажили первичным натяжением. После отпадания ступа на месте раны был сформирован эластичный рубец.

Результаты влияния различных доз излучения гелий-кадмиевого лазера на прочность послеоперационного рубца представлены в таблице 6.

Таблица 6.

Влияние различных доз излучения гелий-кадмиевого лазера на заживление линейных ран у крыс с аллоксановым диабетом (М ± ш).

NN п/п Серия опыта (N) Число животных Разовая доза излучения OKI", Дж/см2 Удельная величина силы, приводящая к разрыву сросшихся краев раны, г/мм (Mim) Достоверность раъ'нпшй (Р) к контрольной серии

1.' 17 20 0,1 65,3±4,8 Р > 0,05

2. 18 20 0,3 68,6±4,9 Р < 0,05

3. 19 20 0,9 70,8±4,8 Р < 0,01

4. 20 20 2,2 72,4±3,2 Р < 0,01

5. 21 20 контрольная 56,9±4.4 -

Максимальное значение механической прочности сросшихся краев раны начинается при воздействии излучением гелий-кадмиевого лазера с разовой экспозиционной дозой 0,9 Дж/см2. Дальнейшее увеличение дозы лазерной энергии (20 серия, разовая доза 2,2 Дж/см2) незначительно способствует увеличению механической прочности рубца.

Изучение процессов регенерации ран у крыс с аллоксановым диабетом в эксперименте с помощью клинического наблюдения за состоянием раны, тензиометрии, а также гистологического и гистохимического исследования рубцовой ткани при воздействии различными дозами излучения гелий-кадмиевого лазера получены данные, свидетельствующие об усилении процессов регенерации в ране.

Макроскопически не выявлено существенных различий при облучении линейных ран различными дозами лазерной энергии (от 0,1 до 2,2 Дж/см2), внешний вид облученных участков был одинаков. Сравнивая влияние различных доз излучения на течение послеоперационного периода, отмечено, что отек, воспалительные явления вокруг раны были выражены в меньшей степепи при воздействии излучением гелий-кадмиевого лазера, особенно с разовой экспозиционной дозой 0,9 и 2, Дж/см2. Раны у большинства животных зажили первичным натяжением. После отпадания первичного струпа на месте линейной раны был виден более светлый, чем окружающие ткани, эластичный рубец.

В результате тензиометрического исследования выявлена тенденция к увеличению механической прочности сросшихся краев раны с увеличением дозы излучения, максимальный эффект стимуляции ренаративных процессов начинается при воздействии дозой лазерной энергии 0,9 Дж/см2. Дальнейшее увеличение экспозиционной дозы энергии в 2 раза практически не способствует увеличению механической прочности рубца.

Результаты клинических наблюдений и данных тензиометрии свидетельствующие об усилении Профессов регенерации в ране, подтвердились также данными морфолонического исследования с использованием гистохимических меточов.

Курсовое воздействие излучением гелий-кадмиевого лазера стимулирует созревание соединительной ткани рубца и зависит от дозы облучения, если в 17 серии опыта (разовая доза облучения 0,1 Дж/см2) облученный рубец практически не отличается от контрольного, то с увеличением разовой экспозиционной дозы до 0,3 Дж/см2 (18- серия опыта) появляются признаки, указывающие на стимуляцию профессов заживления, максимальный терапевтический эффект начинается при облучении ран излучением с разовой дозой 0,9 Цж/смх (Таблица 6.).

Морфологически стимулирующий эффект выражался в ускорении пролиферации фиброблас-

тип il раневом канале и последующего созревания соединительной гкани, в усилении фибриллоге-нсза, чт приводило На 7-8 день мосле операции к увеличению количества зрелых коллагеновых волокон и упорядочению их строения, уменьшению воспалительных процессов в дерме (снижению нейтрофильпой инфильтрации). Стимулирующий эффект, связан с усилением лимфоидцых и плазматических клеток. Влияние облучения на реакцию тучных клеток также возможно через увеличение секреции гисгамипа, влияющего на ускорение заживления ран.

Таким образом, в результате клинического наблюдения за течением раневого процесса, данных тензиомсгрии, гистологического и гистохимического исследований рубцовой ткани линейных ран выявлено стимулирующее действие излучения гелий-кадмиевого лазера и определены оптимальные терапевтические дозы лазерной энергии на репаративпый процесс послеоперационных линейных ран крыс с аллоксановым диабетом в эксперименте, которые послужили основанием для проведения дальнейших исследований.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЗАЖИВЛЕНИЯ ГНОЙНЫХ РАН У КРЫС С АЛЛОКСАНОВЫМ ДИАБЕТОМ ПОД ВОЗДЕЙСТВИЕМ РАЗЛИЧНЫХ ДОЗ ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ

Одна из первостепенных задач, которую нам предстояло решить в этой части экспериментальных исследованиях, состояла в том, чтобы на основании макроскопических данных и результатов планиметрии определить, какая их трех эффективных разовых экспозиционных доз лазерного излучения: 0,1 ; 0,45; 1,1 Дж/см2 оказывает наиболее выраженное положительное воздействие на течение раневого процесса в инфицированных стафилококком экспериментальных ранах при ал-локсановом диабете. Указанные дозы облучения выбраны нами с учетом собственных предвари-1е.тьных исследований по изучению влияния различных экспозиционных доз излучения телий-кад-miicboi о лазера (от 0,1 до 2,2 Дж/см2) на заживление неинфицированных экспериментальных линейных ран.

Макроскопическое наблюдение и результаты планиметрии показали, что облучение гнойных ран у крыс с аллоксановым диабетом гелий-кадмиевым лазером стимулировало из заживление. При лом наиболее выраденное положительное воздействие на процесс заживления отмечалось при облучении с разовой экспозиционной дозой 0,45 Дж/см2, что приводило к сохранению сроком заживлении ран в среднем на 13,4 сугок по сравнению с контролем. Под действием излучения с лозой 0,1 Дж/см2 раны заживати быстрее, чем в контроле, по медленнее, чем при дозе облучения 0,45 Дж/см2. Заживление ран при дозе облучения 1,1 Дж/см2 протекало в первые 15 сугок также, как и при 0,45 Дж/см2.

11олучс1!ныс результаты позволяют сделать вывод о том, что оптимальной разовой экспозиционной дозой лазерного облучения, оказывающей стимулирующий эффект на процессы заживления пюйных ран у крыс, является разовая доза, равная 0,45 Дж/см2.

Уже после 5 сеансов облучения с этой дозой полностью исчезли отек и гиперемия окружающих рапу тканей. Кожа вокруг раны становилась подвижной и свободно бралась в складку. Раневая поверхность очистилась от гнойно-некротических масс и выполнилась грануляционной !каныо. 1! последующие дни отмечалось сравнительно быстрое сокращение раневой поверхности за счет контракции и краевой эиителизации. При этом окончательное заживление ран наступало в среднем на 26,2 сую к, т. е. на 13,4 сугок раньше, чем в контрольной серии, (таблица 4).

Облучение ран с дозой 0,1 Дж/см2 стимулировало их заживление, но стимулирующий эффект был менее выражен, чем при 0,45 Дж/см2. При этом полная эпителизапия ран наступала в среднем на 10,8 сутк раньше, чем в контроле, но на 2,7 суток позже, чем при облучении с дозой 0,45 Джем2.

( );шон из особенностей облучения ран с дозой 1,1 Дж/см2 было наличие reMoppai ического экс-cviaia и шелушение кожи вокруг раны, чего не выявлялось при облучении другими дозами. В этой же серии после 13 сеансов облучения (15 сутки) наблюдалось заметное снижение темпов сокра-

щення площади раневой поверхности, задерживалась эшпелизация раневого дефекта, раны зажили на 31,2 суток. По-видимому, эти явления следует оценивать как возможное побочное действие относительно высокой суммарной дозы облучения.

На основании полученных результатов мы пришли к выводу, что оптимальной разовой экспозиционной дозой облучения, Оказывающей выраженное стимулирующее влияние на .процесс за-' живтения гнойных ран у крыс с аллоксановым диабетом следует считать дозу, равную 0,45

ДЖ/СМ2.

Сравнительное изучение микропрепаратов ран показало, что лазерное излучение обладает выраженным противовоспалительным действием: нормализует нарушения микроциркуляции, уменьшает отек и нейтрофильную инфильтрацию тканей раны, усиливает макрофагальную реакцию и местные иммунные процессы, что приводит к заметному сокращению альтернативно-экссудатив-ной фазы раневого процесса, одновременно проявляется и стимулирующее воздействие лазерного излучения на пролиферацию фибробластов и их биосивтетическую активность, что обусловливает более ранее, чем в контроле, формирование, развитие, созревание и ремоделировацие грануляционной ткани.

Таким образом, совокупный анализ результатов, полученных в эксперименте, позволяет сделать вывод о том, что облучение гнойных ран у крыс с аллоксановым диабетом низкоинтенсивным когерентным синим светом лазера с разовой экспозиционной дозой 0,45 Дж/см2, стимулируя репаративную регенерацию, Оказывает выраженное положительное воздействие на течение раневого процесса, ускоряет заживление ран Ц. не вызывает побочных-реакций. .

Иммобилизованные протеиназы на текстильной матрице в лечении экспериментальных гнойных ран у крыс с аллоксановым диабетом

Для изучения влияния иммобилизованных протеиназ (трипсина и террилитина с активностью 2,2-5,5 ПЕ/г) на текстильной' целлюлозной матрице в лечении экспериментальных гнойных ран у крыс с аллоксановым диабетом проведено специальное экспериментальное Исследование на 90 крысах-самцах с аллоксановым диабетом (серии 25, 26, 27) (таблица 1).

Результаты лечения экспериментальных гнойных ран у крыс с аллоксановым диабетом иммобилизованными протеиназами (трипсином) на текстильных матрицах представлены в таблице 4, из которой ввдно, что средние сроки очищения раны у^кивотпых, леченных иммобилизованным тер-рилитином с активностью 2,2 ПЕ/г (26 - серия) - 9,7± 1,34 суток, а средние сроки полного заживления ран - 22,3± 1,1 суток, при применении иммобилизованного террилитина с активностью "5,5 ПЕ/г (27 серия) средние сроки очищения раны составляли 12,4± 0,39 суток, а средние сроки полного заживления ран - 24,6± 0,71 суток. Использование иммобилизованного трипсина на марле (25 - серия) соответственно дало пифры 10,3± 0,48 и 21,7± 0,55 суток,

Наибольшее ускорение заживления ран отмечено при применении иммобилизованного трипсина на текстильной матрице и террилитина, иммобилизованного на марле, с активностью 2,2 ПЕ/г. (таблица 4). Клинико-лабораторные исследования течения заживления экспериментальных гнойных ран у крыс с аллоксановым диабетом показали высокую эффективность лечения Перевязочными материалами е иммобилизованным трипсином с активностью 2,2-5,5 ПЕ/г (на марле),по сравнению с контрольной серией животных (диабет, без лечения).

Практически важным результатом исследования является и то, что активное очищение и репа-ративная регенерация ран у крыс с аллоксановым диабетом происходит при активности иммобилизованного фермента (террилитина) 2,2 ПЕ/г. Это позволяет сократить расход фермента при массовом промышленном производстве перевязочного материала.

Такйм образом, полученные экспериментальные данные позволяют заключить о целесообразности широкого применения в клинической практике различных физических, факторов в сочетании с химическими и биологически активными веществами в лечении гнойно-воспалительных и некротических процессов у больных сахарным диабетом.

ПРИЧИНЫ ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ НАГНОЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ РАН, МЕТОДЫ ИХ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ, ПРОФИЛАКТИКИ И РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

В послеоперационном периоде у 106 больных сопутствующим сахарным диабетом мы провели анализ причин возникновения послеоперационных нагноений с учетом различных факторов.

Одним из факторов, способствующих возникновению послеоперационньгх осложнений является возраст. Общее количество нагноений при экстренных и плановых операциях у больных старше 60 лет сос тавляло 14,2 %, в то время, как у больных до 60 лет - только 5,8%.

Это можно объяснить тем,: что у больных старше 60 лет имеется предрасположенность к возникновению инфекционных осложнений из-за наличия сопутствующих заболеваний, снижение защитных сил организма, а также особенностей строения кожи брюшной стенки (дряблость, сухость), частого • чрезмерного развития подкожной клетчатки, а также с менее тщательным соблюдением сашпарно-гатенического режима, что имеет особое значение при экстренных операциях.

Следующим фактором, способствующим возникновению послеоперационных нагноений является экстренность производства операций. Как правило, в экстренных случаях оперируются боль-ню с катастрофой в брюшной полости, что является дополнительным источником инфекции. Кроме того, в таких случаях время ^предоперационной подготовки минимально, поэтому весь комплекс профилактических мероприятий, особенно стимуляцию защитных сил организма, тщательную санацию кожи, провести не удается. На первый взгляд, число послеоперационных нагноений почти одинаково: 7,6 % при экстренных операциях и 6,5 % при плановых операциях. Но, ели рассматривать экстренность операций в связи с возрастом больных, то разница будет более значительна: у больных до 60 лет послеоперационные осложнения возникали в 6,15 % случаев, а при плановых операциях - в 4,7 % случаев. У больных старше 60 лет при экстренных операциях нагноения возникали в 19,5 % случаев, оперированных в плановом порядке - в 13,2 %.

lime одним фактором, предрасполагающим к возникновению нагноений является вскрытие полого органа, из них у экстренно оперированных больных имело место послеоперационное нагноение (12,6 %). У больных', оперированных в плановом порядке и где имело место вскрытие полого органа осложнилось нагноением (8,9 %).

Следующим фактором, способствующим возникновению послеоперационных нагноений явля-е1ся увеличение продолжительности времени оперативного вмешательства. ПРи продолжительности операции менее 1 часа послеоперационные нагноения возникали у (6,93 % больных). При увеличении продолжительности операции до 2 часов нагноения наблюдались в 12 % больных, при увеличении продолжительности операции до 3 часов - у (25 %) больных, при продолжительности операции свыше 3 часов - нагноения наступали у (40 %) больных

Одним из факторов, способствующих нагноению послеоперационной раны, является наличие и характер выпота в брюшной полости. Особенно важное значение имеет выпот гнойного характера.

I lo нашим данным нагноения послеоперационной раны от наличия гнойного выпота отмечались у 24,5% больных, от наличия серозного выпота нагноения возникли в 13,9 % случаен.

Следующей, опасностью в возникновении послеоперационных осложнений являются дренажи и тампоны. Количество нагноений от дренирования составило 16,5 %. Можно заключить, что дренажи и тампоны являются предрасполагающим фактором для развития нагноений послеоперационной рапы, причем нри дренировании через основной разрез опасность нагноения возрастает (17,4 %) относительно дренирования через дополнительный разрез (14,7 %).

lime одним фактором, влияющим на возникновение послеоперационных нагноений является избыючная подкожная клетчатка. Рыхлая подкожная клетчатка брюшной стенки является хорошей питательной средой для развития микробов, особенно при плохом гемостазе, а также, увеличивая глубину раны, затрудняет доступ в брюшную полость, делая вмешательство более травма-

тачным. В рассматриваемой нами группе ожирение наблюдалось у 24,7 % больных.

Следующим фактором, влияющим на возникновение послеоперационных нагноений можно считать грубую оперативную технику и технические трудности во время операции. Из-за технических трудностей нами были отмечены, что у 27,1 % экстренно оперируемых больных, возникли послеоперационные нагноения.

В процессе операции может иметь место нарушение правил асептики и антисептики (нарушение изоляции кожи и ограничения воспалительного очага в брюшной полости, повреждение перчаток, случайного вскрытия просвета полого органа и т. д.). Нам удалось выявить случайные нарушения асептики у больных, из которых у 8 % возникли послеоперационные нагноения.

При изучении влияния обезболивания на частоту послеоперационных нагноений после операции под наркозом составило (10,8 %), в то время как после операций под местным обезболиванием число нагноений составило (5,7 %). Однако утверждать, что обезболивание способствует развитию осложнений нельзя, т. к. под наркозом проходят сложные, тяжелые, травматические операции, сопровождающиеся наличием других факторов риска.

Таким образом, к факторам риска возникновения послеоперационных нагноений следует отнести (относительно среднего числа нагноений 7,2%).

1. Увеличение времени операции - свыше 3 часов - в 5,5 раза;'свыше 2 часов - в 3,5 раза; до 2 часов - в 1,7 раза.

2. Грубая оперативная техники - в 3,8 раза (дополнительное рассечение кожи - в 4,3 раза).

3. Наличие в брюшной полости выпота в 2,7 раза, в том числе гнойного - в 3,4 раза; серозного - в 1,9 раза.

4. Дренирование и тампонирование брюшной полости в 2,3 раза (через основной разрез - в 2,4 'раза, через дополнительный разрез - в 2 раза).

5. Возраст больных свыше 60 лет - в 2 раза.

6. Вскрытие полого органа в процессе операции - в 1,75 раза.

7. Избыточная подкожная клетчатка - в 1,6 раза.

8. Случайное нарушение правил асептики - в 1,1 раза..

9. Экстренность операции - в 1,05 раза.

Эти величины, полученные нами имеют приблизительное, недостоверное значение, поэтому для каждого фактора риска нами вычислены доверительные границы с целью подтверждения их сбора по формуле Р = Р±Пп, где Р - частота нагноений в % в группе больных с данным фактором риска I - коэффициент достоверности (критерий Стьюдеита), т - ошибка показателя. Критерий Стьюдента 0) вычислялся по формуле: 1=Р,-Р2/Ут,+т2

где Р, - условная средняя вероятность нагноения при наличии данного фактора риска (%); Р2 -условная средняя вероятность нагноения по всей исследуемой группе (%); п^ и т2 - средние ошибки соответственно в двух группах наблюдений.

Факторы риска рассматривались как отдельные случаи, не связанные друг с другом (например, возраст свыше 60 лет, продолжительность операции более 2 часов; избыточная подкожная клетчатка и экстренность операции и пр.).

При коэффициенте достоверности I >2 вероятность безошибочного прогноза Р> 95%, а при 1>3-р>99 %. Таким образом, наиболее достоверное увеличение числа нагноений возникает при I ие менее 2. Для простоты подсчета факторов риска нами введен показатель наглядности в %. Все данные взяты относительно гнойного перитонита (I = 3,46), который взят за 100%.

Таким образом, получены следующие факторы риска (по убывающей):

I. Гнойный перитонит: ^ =3,46(100%). ^

" 2. Расширение раны: =2,3 (66%).

3. Технические трудности: = 2,23 (64%).

4. Продолжительность операции свыше 3 часов: = 2,2 (64%).

5. Дренирование через рану: =2,18(63%).

6. Продолжительность операции 2-3 часа; = 2,06 (60%).

7. Избыточная подкожная клетчатка: = 1,64 (44%).

8. Продолжительность операции 1-2 часа: = 1,41 (41%).

9. Гнойный выпот в брюшной полости: = 1,28 (37%).

10. Дренирование через отдельный разрез: = 1,22 (35%).

12. Вотрастбольных старше 60 лет: = 1,08 (32%).

13. Вскрытие полого органа: =0,6(17%).

14. Экстренные операции: = 0,24 (7%).

15. Случайные нарушепия асептики: = 0,23 (7%).

16. Сопутствующие заболевания: = 0,22 (6%).

Достоверными оказываются лишь 1-6 факторы риска, поэтому данная оценка факторов риска еще не совершенна, но позволяет быстро оценить обстановку, а также решить в какой степени проводить комплекс профилактических мероприятий. При наличии 100% и выше критерия факторов риска, вероятность нагноения операционной раны в данном случае весьма велика и необходимо активно применять весь комплекс мероприятий по борьбе с послеоперационными нагноениями. Целесообразность этого метода прогнозирования послеоперационных нагноений стала очевидной в свете выработки и дифференцированного подхода методов профилактических мероприятий у больных с различной степенью риска.

ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ. РАН У БОЛЬНЫХ СОПУТСТВУЮЩИМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

В настоящее время большое значение в развитии послеоперационных нагноений придается стафилококку. По нашим данным 78,6% патогенной флоры представлены стафилококком. Исходя из этого, меры профилактики инфекции были направлены именно на борьбу со стафилококком. Лучшим средством для этого является иммунизация больных стафилококковым анатоксином для повышения именно противостафилококкового иммунитета.

При срочных и плановых операциях нами применялась схема, которая предусматривает 4 инъекции стафилококкового апатоксина 0,5 - 1,0 - 1,5 - 2,0 мл через два дня на третий. Первая ивъ-екция в день операции. Эта схема наиболее удобна, т. к. позволяет создать иммунитет за непродолжительное время. Применялась и более длительная схема, состоящая из 10 инъекций: 0,1 - 0,3 - 0,6 - 0,8 - 1,0 - 1,2 - 1,4 - 1,6 - 1,8 - 2,0 мл (Л. М. Недвецкая, 1979). Нами применялся адсорбированный анатоксин, который по сравнению с нативным создает более продолжительный иммунитет.

Помимо повышения специфического иммунитета необходимо повышать и неспецифическую реактивность больных. С этой целью нами применялись основные средства: метилурапил и рета-болил. Эти препараты оказывают противоспалительпое действие, и стимулируют регенерацию тканей. Пиримидиновое производное метилурацил (метацил) применялось нами в дозах 0,5-1,0 34 раза в сутки. Применение начинали до операции, или сразу после операции.

У больных пожилого и старческого возраста вами применялся анаболизирующий препарат ре-таболил для улучшения компенсаторных и адаптационных процессов. Эффект действия ретаболи-ла начинается с 3 суток и продолжается до 3 недель. Наибольшее действие препарат оказывает на 7 сутки. Препарат применялся нами в виде внутримышечных инъекций 5% маслянного раствора по 1 мл 1 раз в 2 недели. Первая инъекция - до операции или в первые сутки после операции.

Препаратами профилактического воздействия на кишечную палочку и стафилококк являются бактериофаги: стафилококковый и коли. Бактериофаги применялись вами с профилактической целью, основываясь на возможной чувствительности флоры раздельно или оба вместе в виде местного обкалывания раны 10-30 мл препарата. Применялись стафилококковый и коли-бактериофаги Тбилисского НИИВС.

Задачу улучшения заживления раны, профилактики нослеоперациовиых иагяоевнй помогают решать и протеолитические ферменты трипсин и химотрипенн, применяемые внутримышечно.

Профилактическое применение протеолитических ферментов основано па их противоотечном и противовоспалительном, антитоксичном действии, а также способностью протешиз оказывать положительное влияние на микроциркуляцию за счет фибринолитического эффекта. Протсоли-тические ферменты применялись у больных в виде внутримышечных ипъекций'по 5-10 мг 2 раза в сугки.

С профилактической целью нами применялись способы дополнительной обработки операционного поля. Первый способ заключается в предварительной обработке операционного поля тремя видами антисептиков: 0,5% раствором нашатырного спирта (механическая очистка и дезинфекция), эфиром (обезжиривание) й 96% спиртом (дубление). Дополнительная обработка,операционного ноля занимала 3-5 минут. После этого кожа обрабатывалась 5% йодной настойкой.

Другой способ заключается в том, что после первой обработки кожи 5% йодной настойкой на нее наклеивается липкая асептическая пленка ЦИТО, которая снимается с кожи толйко перед наложением кожных швов. Этот способ нам кажется наиболее перспективным, т. к. позволяет при правильном применении пленки предотвратить попадание инфекции с кожи в рану и наоборот в ходе операции.

Из сульфаниламидов длительного действия нами применялся сульфадиметоксин, таблетирован-ный препарат, эффективный в отношении как грамноложителыюй, так и грамоотрицательной микрофлоры. Препарат назначался с первого дня после операции.

Из ншрофуранов нами применялся фурагин растворимый, эффективный в отношении грамноложителыюй и 1рамоотрицателыюя флоры, препарат хорошо рассасывается в полости рта, что позволяет назначать его сразу после операции.

При дренировании раны с активной аспирацией по Редону между слоями в ране свободного пространства не остается. Дренажная трубка, перфорированная в нескольких местах выполняет роль вакуум-шва: за счет разрежения в подкожной клетчатке стенки раны плотно слипаются с первых жс часов после операции. Удалялся дренаж через 24 -72 часа. Кроме своего дренирующего свойства, трубка может выполнять роль дренажа для введения в рану лекарственных веществ, промывания раны антисептиками и ферментами. Ферментативный диализ проводился 2 раза в сутки. За одну процедуру вводили 200 -400 ПЕ террилитипа. Ферментативный диализ сменялся диализом ансисептиками и постоянной аспирацией.

В последние годы все большее значение придается более современным и более надежным шовным материалам. В этом отношении перспективно применение антимикробных материалов. Нами установлено, что при использовании хирургических шлей и летилана, фторолона, фторолона с содержанием 1% фуразолидона, или 1% трипсина, сикробная обеспеченность раны понижается значительно быстрее.

С целью профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран нами широко применялись различные современные физические факторы в сочетации с химическими и биологически активными веществами, речь о которых идет ниже.

Тепловидение в ранней диагностике гнойно-воспалительных заболеваний у больных сахарным диабетом

Больные с различными гнойно-воспалительными процессами, которые подвергались теплови-зионному исследованию составляли 213 человек. ..

У всех больных при тенловизионном исследовании в области очага поражения отмечалось наличие зоны интенсивного излучения разной площади с нечеткими размытыми коцтурами при флегмонах и с четкими контурами при абсцессах Градиент температуры между областью очаге повышенного теплоизлучения и симметричным участком тела составлял 3,2-6,2°С при флегмонах и 2,1 -3,1 °С при абсцессах. При тенловизионном исследовании в области поражения была обнаружена зона повышенной инфракрасной светимости, располагающаяся, как правило, в цешре инфильтрата, температура которой резко отличалась от симметричной области тела.

Необходимо отметить, что применяя термографию в предоперационной диагностике гнойпо-воспалитедьных заболеваний, ее результаты мы всегда сопоставляли с данным физикалыюго и лабораторного исследований. Не противопоставляя тепловидение другим методам исследования, а оценивая все данные в совокупности, нам, за редким исключением, всегда удаьалось правильно поставить диагноз и определить показания к операции. Во всех случаях, где имело место воспаление мягких тканей, мы наблюдали область повышенного теплоизлучения с температурной асси-метрией.

Следует также отметить, что предоперационная термография служит "отправной точкой", с которой в дальнейшем мы сравниваем результата тепловизионпого исследования в процессе лечения больного после операции.

С нашей точки зрения, тепловизионное исследование имеет гораздо большую ценность для ранней диагностики и контроля за процессом заживления гнойной раны в послеоперационном периоде и особенно для определения эффективности проводимой терапии.

Таким образом, в предоперационной диагностике гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей при сахарном диабете тепловидение является ценным дополнительным методом, особенно в тех случаях, когда поставить диагноз на основании данных физикального исследования и лабораторных данных сложно.

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ И НЕКРОТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Особенности течения гпойно-воспалительных процессов у больных сахарным диабетом

Как уже отмечалось выше, под нашим наблюдением находились 749 больных с различными и гнойно-воспалительными заболеваниями, возникшими на фоне сахарного диабета.

Давность заболевания диабетом составляла от нескольких месяцев до 30 лет. Среди обследованных больных: легкая форма диабета была у 187 (25%) больных, средняя - 472 (63%), тяжелая форма отмечалась у 90 (12%), а у 136 (18%) больных на основании кривой сахарной нагрузки был поставлен диагноз скрытой формы сахарного диабета. Гнойные процессы локализовались в ягодичной области, в мягких тканях верхних и нижних конечностей, шеи и кисти. Течение гпойной инфекции и сахарного диабета у некоторых больных было отягощено наличием сопутствующих заболеваний.

Анализ клинических особенностей течения заболевания у больных с гнойной хирургической инфекцией в зависимости от тяжести сахарного диабета дал следующие результаты. При.легкой степени сахарного диабета больные находились в удовлетворительном состоянии, температура тела не превышала 37,5 °С, пульс 84-90 ударов в одну минуту, местные изменения в тканях редко носили деструктивный характер. Гипергликемия не превышала 10-11 ммоль/л. Глюкозурия колебалась от 7,5 до 10,0 ммоль, кетонурия отсутствовала.

С сахарным диабетом средней тяжести отмечался озноб, высокая температура до 38-38,5 °С, пульс учащенный до 90-100 ударов в минуту, отмечалась резкая болезненность в области очага воспаления, отек окружающих тканей. Уровень гликемии доходил до 16,6 ммоль/л, глюкозурия до 20,0 ммоль, реакция мочи на ацетон положительная. При тяжелой форме сахарного диабета общее состояние больных было тяжелое, отмечалась бледность и сухость кожных покровов и слизистых Температура тела часто не отражала тяжесть состояния, отмечались высокие цифры лейкоцитоза, уровень гликемии превышал 16,6 ммоль/л.

Анализ мочи у больных с гнойными хирургическими заболеваниями, протекающими на фоне сахарного диабета, выявил существующую протеинурию. Указанные изменения можно объяснить "диабетическим гломерулосклерозом". Белковый обмен больных с гнойными заболеваниями на фоне сахарного диабета претерпевал определенные изменения. Наблюдалось уменьшение количества альбуминов и повышение глобулинов при понижении содержания общего белка. Степень

изменения белков и белковых фракций у больных находилась в прямой зависимости от степени тяжести гнойной инфекции и сахарного диабета. ' •

Электролизный обмен, кислотно-основное состояние (КОС) и коагуляционная способность крови при гнойной инфекции на фоне сахарного диабета также претерпевали существенные изменения, причем они также находились 6 прямой зависимости от тяжести сахарного диабета и выраженности воспалительного процесса.

' ;Таким образом, анализ клинических наблюдений, а также биохимических показателей крови у больных,, поступивших: в стационар с гнойно-хирургической инфекцией, возникшей на фоне сахарного диабета, еще раз подтверждает наличие "синдрома взаимного отягощения", который означает ве два самостоятельно развивающихся процесса, а новую форму заболевания со специфическим неблагоприятным течением, требующим принципиально новых методов лечения, основанных на'учете патофизиологических особенностей как сахарного диабета, так и пюйно-хирурги-ческой инфекции и их взаимодействия. .

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Большинство наблюдаемых больных (524 человек - 70%) поступило в стационар в тяжелом состоянии р явлениями выраженной интоксикации, высокими цифрами сахара в моче и крови, высокой температурой тела, головными болями. Количество лейкоцитов в периферической крови .составляло в средпем 11500, а СОЭ - 30 км в час. 599 человек (80%) поступили в стационар после безуспешного консервативного лечения.

Сроки обращения за медицинской помощью в клинику для этих больных были следующими: в первые 5 дней от начала заболевания поступил 324 (15,0%). Большинство больных поступило в поздние сроки с наличием размягчения в центре инфильтрата.

Различные гнойные процессы мягких тканей - карбункулы, фурункулы, парапроктиты, гидра-дениты - возникали в большинстве случае без видимых причин на фоне относительно компенсированного сахарного диабета, течение которого резко ухудшалось после присоединения гнойного процесса. Панариции, флегмоны кисти и стопы возникали после незначительных травм, ссадин, потертостей.

Флегмоны и' абсцессы у больных сахарным диабетом, страдающих к тому же другими сопутствующими заболеваниями, возникали чаще после инъекций различных лекарственных препаратов. Наиболее часто флегмоны и абсцессы развивались после инъекций растворов сернокислой магнезии, инсулина, витаминов, сердечных препаратов.

У 136 (18%) больных сахарный диабет был впервые диагностирован в период пребывания в клинике. Заболевание при этом протекало скрыто, без клинических симптомов и только с развитием гнойного процесса появились клинические признаки сахарного диабета. Одновременно у них была выявлена стойкая гипергликемия и глюкозурия. Однако следует подчеркнуть, что однократное обнаружение сахара в крови и моче еще не говорит о наличии диабета.

■Для окончательного установления диагноза не столь важно даже повторное выявление гипергликемии и глкжозурии, сколько установление с помощью сахарной нагрузки степени нарушения углеводвого обмена;

Больным первой группы (легкая степень диабета) дня компенсации течения сахарного диабета достаточно было введения сульфаниламидных сахароснижающих препаратов (букарбап, манинил, оранил, адебит и т.д.) или же 8-12 ЕД. инсулина, у второй группы с диабетом средней тяжести течение болезни корригировалось введением инсулина до 60 ЕД, или же его заменителей (нротамин-цинк-инсулин, инсулин-цинк-суспензия и т.д.), у больных с тяжелой формой сахарного диабета требоЬалось введение более 60 ЕД. инсулина.

При тяжелой форме сахарного диабета развитие гнойного процесса сопровождалось повыше-

пием температуры тела до 39-40 °С и у некоторых больных затемпением созпания. Гнойный процесс сочетался с высокой гипергликемией, выраженной глюкозурией, кетонурией. Обнаруживались также выраженные функциональные нарушения со стороны печени и почек, значительное увеличение количества лейкоцитов в периферической крови и ускорение СОЭ.

Любое хирургическое вмешательство- при диабете приводит к усилепию обменного ацидоза. Поэтому основная задача при подготовке болыюто'к операции заключаете^ в проведении интенсивного лечения, прежде всего, оспоЬного страдания - сахарного диабета.

Исходя из данных Наших наблюдений, мы" выработали соответствующую схему ведения больных. Опыт показал, что больные с. различными гнойными процессами мягких тканей, которым требуется экстренное вскрытие гнойника," как правило, с успехом могут быть оперированы при условии сохранения у них выработапного пищевого режима и дозы того препарата, который они получали ранее по поводу диабета (сульфамиды, простой или пролонгированный инсулин). Коррекция в схеме лечения диабета у. этих больных при необходимости может быть перенесена на послеоперационный период. '...."•

Больным с различными гнойными заболеваниями мягких тканей, поступившим в клинику в состоянии диабетической комы или в прекоматозпом состоянии, немедленно производилось внутривенное вливание полимерных растворов. Одновременно назначали большие дозы инсулина - до 100 ЕД в первой инъекции. Так как количество инсулина, требуемое для выведения из комы, заранее определить невозможно, повторные дозы ипсулина следует вводить под контролем лабораторных показателей сахара крови и мочи. Большое значение придавалось введению электролитов, витаминов, сердечных средств, кокарбоксилазы, а также 5% раствора глюкозы, который предупреждает возникновение гипогликемии.

Такая терапия, как правило, дает возможность вывести больного из коматозного состояния и произвести экстренное хирургическое вмешательство в течение первых часов после поступления больного в стационар. Экстренная операция у таких больных рассматривается нами как один из элементом интенсивной терапии.

Из 749 больных оперированы 558 человек. Операции в основном производились под общим обезболиванием. Полость гнойника вскрывалась линейным, разрезом над местом флюктуации или же при обширных гнойных поражениях добавлялся один, а иногда и несколько дополнительных разрезов. После вскрытия гнойника производилось обязательное пальцевое исследование полости его, что является очень важным моментом" и процессе операции, позволяющим ликвидировать имеющиеся затеки, карманы, освободить их От гноя й дренировать. Полость гнойника промывалась раствором перекиси водорода и'тампонировалась марлевыми тампонами с раствором проте-олитических ферментов или%же'гипертоническим раствором хлористого натрия и различными мазевыми повязками. ' -..■'' -ч '

В послеоперационном периоде" создавались" все условия для, быстрого очищения раны, отторжения гноя и некротических тканей, с целыц уменьшения интоксикации и компенсации течения сахарного диабета, ускорения регенерации и репарации тканей.' > .

Известно, что введение различных лекарстаенных веществ непосредственно в рану оказывает влияние на скорость биохимических и гистохимических реакций в ней, тем самым ускоряя, либо замедляя процессы очищения, регенерации рапы и формирования рубца. Исходя из этого, нами бьио решено произвести сравнительное изучение эффективности местного применения различных физических факторов в сочетаний с химическими и биологическими активными веществами.

Используя тот или иной физический фактор в отдельности или в сочетании для стимуляции заживления гнойно-некротически); процессов при сахарном диабете, мы стропу придерживались тактики выбора метода, исходя из фазы раневого процесса, состояния раны, обсемененности, площади, локализации, причины возникновения, и т.д., и осуществляли строго по индивидуальным показаниям.

Экспериментальными исследованиями выявлено, что применение диадинамических токов (ДДТ) в сочетании с нротеолитическими ферментами целесообразно использовать при резко вы-

раженной инфильтрации тхаией раны. ^

Сочетание ДДТ и 10% раствора тиосульфата натрия целесообразно использовать при резком снижении процессов регенерации и рН ниже 6,0 раны, так как натрий тиосульфат в кислой среде распадается, выделяя серу и сернистый ангвдрид,. который угнетает явления ацидоза в ране и стимулирует репаративные процессы в вем, одновременно обладает противопаразитарным действием (О.Т. Гибрадзе , 1983). -

Сочетание ДЦТ с 0,1% раствором калия перманганата целесообразно применять при обнаружении в ране коллнбациллярной флоры (В.А.Вертьяиов, 1985).

Сравнивая экспериментальные и клинические данные при лечении гнойных ран с применением лазеров высокой- и низкой энергии (углекислотный, гелий-кадмиевый и гелий-неоновый), мы отметили некоторые особенности их влияния на течение раневого процесса.

Углекислотный лазер способствует более быстрому удалению гнойно-некротических масс, стерилизации ран и в меньшей степени стимулирует эпителизацию. Поэтому этот лазер целесообразно использовать в I фазе раневого процесса - в фазе гидратации.

Гелий-кадмиевый лазер в большей степени способствует купированию воспаления, нормализации микроциркуляции и в меньшей степени стимулирует эпителизацию.

Гелий- неоновый лазер оказывает более выраженное действие на эпителизацию по сравнению с гелий-кадмиевым лазером, а также способствует купированию воспалепия и очищению ран (А.Н.Новоченко, 1985; В.А.Вертьянов, 1987).

Многие авторы отмечают выраженное положительное влияние НЧУЗ на течение раневого процесса, проявляющееся интенсивным отторжением некротических тканей, бактерицидным действием на микроорганизмы и повышением их чувствительности к антибиотикам, ускорением репаративных процессов. Отмечено резкое усиление бактерицидного эффекта антибактериальных препаратов при совместном их применении с НЧУЗ (В.В.Иванов, 1982; А.Н.Кабанов с со-авг., 1982).

Было обнаружено, что у всех больных при лечении вышеуказанными методами ускоряется фата гидратации и наблюдается ранний переход процесса в фазу дегвдратации. Отмечается быстрое уменьшение и исчезновение воспалительных явлений, очищение ран от некротических тканей, ранее появление грануляций и эпителизации.

Для этого было выделено 12 основных групп от 50 до 60 больных и сравниваемая группа в количестве 100 человек, клинически сопоставленных по возрасту, длительности и тяжести заболевания, распространенности, локализации гнойно-деструкгавного процесса и по объему оперативного вмешательства, леченные средствами физической антисептики (таблица 7).

: . '. , Таблица 7.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ХАРАКТЕРА ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА,И ПРОВЕДЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ

Вид патологичес- Количество больных > методы лечения '

кого процесса Сращивае- ДПТ+п ДЦТ+ ДДТ+0 со2- COj- Гели и - Гелин- COj- УЭК УЭК+ Имм(ь ВСЕ-

мая группа, рочео- Ю"/.^ ,1% р- лазер ла- неоно- кадоя- ла- Ге- бялвзо- ГО

10% р-р ват ЛН1М ■ ' р тио- р пер- зерК: иый евый зер+Ге лий-. мяшлй

рвя хлорида ческие суль- манга- МТ+н лазер лазер лий-не- нео- трипсин

мазевые по- фер- фата ната псу,тин оновьш новый (на но-

вязки менты на-трня калия лиэер лазер сителях)

Абсцесс и Фле™. 29 14 18 16 18 20 17 15. 18 17 16 15 213

Фурункул 7 4 4 4 4 5 4 . 4 5 4 4 4 53

Карбункул б 3 4 3 4 4 3 ,3 4 4 3 3 , 44

Параптюктат 4 2 3 2 2 3 3 2 3 3 2 2 31

Гидраденнт 2 1 1 1 2 1 1 1 2 2 2 2 18

Панариций 4 2 3 2 2 3 2 г 2 3 3 2 30

Троф1ческая язва 12 б 8 7 7 7 7 7 7 6 7 б 87

Гангрена к 1. 22 11 15 12 15 16 13 12 14 13 12 12 167

Послеоп.раяа 14 7 9 8 9 0 8 7 9 9 8 8 106

ВСЕГО: 100 50 65 55 63 69 58 53 64 61 57 54 749

В тяжелых случаях, кроме местного лечения, всем больным назначали антибиотики в общепринятых дозах с учетом чувствительности микрофлоры к ним.

Гнойные заболевания различных локализаиий вызывают значительные нарушения углеводного, электролитного обменов, песпецифической иммунореакгивпости организма, что указывает на необходимость проведения корригирующей терапии. Степень нарушения указанных факторов гомеостаза тем больше, чем тяжелее заболевание и обширнее очаг деструкции.

Прежде всего необходимо нормализовать обменные нарушения: устранить гиперкетоиемию и кетону-рию, стремиться максимально уменьшить ппокозурию. Для нейтрализации кетоацидоза практически полностью исключаются из пиши жиры, расширяется углеводная диета. Парентерально вводятся физиологический раствор, 5% раствор глюкозы с инсулином, 4% раствор двууглекислого натрия, кокарбоксилазы, витаминов В,,В5,С; суточные дозы инсулина, как правило, высокие (80-120 ЕД) и применяются дробно (56 раз).

Пассивная иммунизация также является хорошим средством экстренной помощи больному в борьбе со стафилококковой инфекцией. Результаты лечения противостафилококковыми средствами (в комплексе с антибиотиками, белками) обнадеживающие и сказываются довольно быстро: нормализуется температура, уменьшается степень интоксикаций, облегчается течение диабета, в очаге поражения появляются проли-феративные реакции.

Следующее, очень важное звено комплексной терапии гнойно-септических состояний у больных сахарным диабетом, - дезинтоксикационная терапия и нормализация гемодинамики.

Дезинтоксикационная терация заключается в блокировании и нейтрализации токсического фактора, связыванием его (белком) и выведением из организма. Необходимо парентеральное введение различных жидкостей, в первую очередь белковых препаратов (кровь, плазма, протеин, альбумин, гамма-глобулин, аминопептид, аминокровин и др.). Одновременно с целью уменьшения интоксикации следует вводить большие количества )рщкости: гемодез, неокомпенсап, физиологический раствор, 5% глюкозу с инсулином из расчета I ЕД на 4 г глюкозы, 4% раствор соды. С целью стимуляции выделительной функции почек применялись верошпирон, лазикс, урегид.

Терапия бактериологического шока включает все принципы лечения гнойно-септических состояний, однако особый акцент делается на инфузионную терапию, направленную на нормализацию периферической гемодинамики и объема циркулирующей крови с помощью вливаний крови, плазмы, полиглюкина и ■других макромолекулярных растворов.

При тяжелых гнойных -процессах происходит усиленный распад белков- и в очаге воспаления, и в сосудистом русле. (). Поэтому наряду с мероприятиями, направленными на компенсацию углеводных нарушений, мы использовали введение белков (альбумина) и анаболических гормонов (неробол, ретаболил) из-за их стимулируютегооо влияния на синтез белков в организме. Общеукрепляющая и стимулирующая терапия обязательно включает использование витаминов Н], В6, В^С. Для борьбы с кетоацидозом у больных сахарным диабетом применяли кокарбоксилазу.

После полного очищения раны и появления свежих грануляций лечение продолжалось мазевыми или сухими асептическими повязками до полного заживления рал. В ряде случаев накладывались вторичные швы.

Изменения в состоянии больного и в течении ран в процессе местной терапии наступали быстро и определялись уже через 1 -2 суток как макроскопически, так и микроскопически. Одновременно с этим улучшилось состояние больного, быстро наступала компенсация диабетического процесса.

Наиболее важными показателями эффективности применяемых методов лечения являются сроки очищения ран от некротических тканей, появления грануляций, начала эпителизации, сроки компенсации диабетического процесса (т.е. достижения тех показателей количества сахара в крови и моче, которые явились обычными для данного больного до возникновения гнойного процесса), а также сроки полного заживления ран и пребывания больных в стационаре.

Было обнаружено, что у всех больных при лечении вышеуказанными методами, ускоряется фаза гидратации и отмечается ранний переход процесса в фазу вршшфератнвной регенерации ран. Отмечается также, быстрое уменьшение и исчезновение воспалительных явлений, очищение ран от гноино-некротических тканей, ранее появление грануляций и начало эпителизации.

Таким образом, можно утверждать, что комплексное лечение, проводимое по принятой в клинике методике. не допускает углубления нарушений процессов обмена. Вместе с тем, наша данные показывают, что тяжелое состояние больных данной категории настоятельно требует дальнейшего совершенствования

терапии, направленной на устранение расстройств важнейших жизненных функций и метаболизма.

Данные экспериментальных исследований полностью соответствуют результатам клинических наблюдений у больных, получавших лечение по поводу гнойно-воспалительных заболеваний на фоне сахарного диабета.

При сочетанном применении вышеуказанных методов лечения очищение ран от гнойпо-некротических масс наступало в среднем на 6-9 суток, в то время, как в сравниваемой группе эти-сроки были больше, а именно - 18-20 суток. Ранее очищение ран от гнойно-некротаческих масс и появление хороших грануляции позволило в кратчайший срок наложить мпогим больным ранние вторичные швы и произвести ауто-дермоцяастику. Соответственно этому удалось снизить в 1,5-2,0 раза средние сроки полного заживления ран. чем в сравниваемой группе больных, где лечение ран проводилось средствами физической антисептики (таблица 8). .

Таблица 8.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИ-

ЯМИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРИМЕНЯЕМОГО МЕТОДА

Метод К-во Течение раневого процесса

лечения больных Средние сроки

Некролнза появления грануляций Начала эпигс-лвзацнн Компенсации сахарного диабета Полною заживления

Сравниваемая группа

(10% р-р натрпя

хлорида, мазевые

повязки) 100 18,3 ±0,85 16,110,34 24,2±0,85 9,410,28 38,112,84

Дпадпнампческпе

токи (ДДТ)

+ протсолдтпческпе

фермешы 50 6,610,18 7,510,21 12,810,31 5,210,14 26,812,19

ДДТ + 10% р-р

зжхупфага

натрпя 65 5,610,17 6,710,22 10,810,32 4,410,17 23,1±2,5

ДОТ + 0,1%

р-р вермангавата

калия 55 6,510,19 8,810,27 11,710,34 5,110,13 25,012,45

Углекпсклнын

лазер (СО,-лазер) 63 8,610,28 10,310,31 13,810,38 6,710,17 27,912,21

СО,-лазер +

синусоидальные

модулированные тока

(СМТ) инсулин 69 7,1610,22 11,8±0,33 11,510,35 6,010,22 20,511,98

Гелий-неоновый лазер 58 8,3±0,25 7,2н0,18 11,2н0,24 5,310,15 25,712,43

Гелий- кадмиевый

лазер 53 7,510,24 6,210,21 10,910,42 6,110,18 24,712,31

СОглазер

+ ГЪшп-неоновый

лазер 6* 7,1 10,24 7,510,28 11,810,38 6,310,15 23,512,44

УЖ 61 8,1±0,31 7,810,29 12,510,33 5,410,12 25,412,63

УЗК +

Гелий- неоновый

лазер 57 7,5±0,27 6,810,19 10,710,44 4,9Ю,08 23,812,37

Иммобилизованный

трписпи (на марле) 24 6,8±0,19 7,9±0,21 11,810,39 5,210,14 26,412,57

Иммобилизованный

зрииспв(на

слипе шчсской

матрице) 3(1 5,33-0,24 6,310,32 10,210,12 5,110,3 25,112,13

Таким образом, разработанные методы лечения гнойно-воспалительных заболеваний у больных сахарным диабетом с использованием современных физических факторов в сочетании с хи-

мичсскими и биологически активными веществами способствуют быстрейшему подавлению инфекции и интоксикации, ускорению нормализации обменных процессов, ацидоза, сокращению фазы гидратации и значительной активизации регенеративных процессов.

Нее это в целом позволяет рекомендовать широко использовав в здравоохранении вышеуказанные методы лечения при различных гнойно-воспалительных заболеваниях у больных сахарным диабетом.

ВЫВОДЫ

1. Экспериментальный аллоксановый диабет значительно тормозит заживление гнойных ран у животных, усиливает и пролонгирует воспалительную реакцию, увеличивает степень бактериальной обсемененности, приводит к нарушению микроциркуляции, угнетает фагоцитоз, замсдляетлроцессы некролиза, роста и созревание грануляционной ткани и эпителизации ран, что отрицательно влияет на регенеративные процессы, удлиняя сроки заживления.

2. Одной из основных причин расстройства процесса заживления рап при сахарном диабете является нарушение метаболизма на клеточном уровне, что замедляет процессы некролиза, удлиняет сроки воспаления, тормозит профилерацию фибробластов, синтез РНК, ДНК, муконолисахаридов и коллагена.

3. Неблагоприятное течение воспалительного процесса у больных сахарным диабетом обусловлено также вторичным иммунодефишггаым состоянием не обеспечивающим адекватного иммунного ответа. Имеется четкая корреляционная зависимость между недостаточностью иммунной системы и длительно высокий обсемененностью раны у данной категории больных.

4. Прогнозирование возникновения гнойно-воспалительных послеоперационных Осложнений у больных сахарным диабетом с учетом факторов повышенного риска на нагноение и проведение комплееа лечебно-профилактических мероприятий (лечение диабета, ликвидация гнойных очагов, дезинтоксикация, общеукрепляющая и стимулирующая терапия, симптоматическое лечение) позволяет снизить частоту нагноений, уменьшить длительность лечения и летальность больных.

5. Основными компонентами комплексной терапии пюйно-восполительных заболеваний у больных сахарным диабетом являются лечение диабета, мероприятия направленные на ликвидацию гнойных очагов, борьба с инфекцией, дезинтоксикация, общеукрепляющая и симулирующая терапия, симптоматическое лечение.

6. В основе всех патологических изменений обнаруженных у больных с диабетом, в пред-и послеоперационном периодах, лежит относительный или абсолютный дефицит инсулина и связанный с ним метаболический ацидоз, расстройство кислотно-основного состояния (КОС), которые усугубляют нарушение метаболизма, приводит развитию атектролитного дисбаланса, дегидратации, гиперкалиемии, гипонатриемии, гипохлоремии, расстройству регенерации ран, возникновению тромбоонасносги и т.п.

7. Благоприятный исход у больных при взаимоотягающих состояниях (хирургической инфекнии и диабета) может быть обеспечен только при ранней госпитализации, активной пред- и послеоперационной корре] ирующей нротиводиабетической, противовоспалительной терапии, направленной на восстановление важнейших функций организма.

8. Вольные с острыми пюйно-восналительными заболеваниями могут быть оперированы при условии сохранения у них выработанной диеты и дозы антидиабетического препарата. Стремление к снижению в предоперационном периоде показателей сахара до нормогликемии и аглкжозурин таит опасность тяжелой гипогликемии после ликвидации гаойно-некроТического очага. При наличии у больных коматозного или прекоматозного состояния операцию следует отложи Пт па несколько часов до выведения их из этого состояния.

9. Сочетание современных физических факторов с различными химическими и биологически активными веществами является эффективным методом, значительно ускоряющим

заживление гнойных ран у животных с аллоксаиовым диабетом. При использовании этих методов заживление гнойных ран в основных экспериментальных сериях по сравнению с контрольной серией (без лечения) ускоряется в среднем от 1,2 до 2,1 раза.

10. Ускорение заживления гнойных ран у животных с аялоксановым диабетом при использовании физических факторов в сочетании с различными химическими и биологически активными веществами объясняется взаимоулучшеиием действия каждого компонента комплекса. Улучшается микроциркуляция, усиливаются окислительно-восстановительные процессы, ускоряется некролиз, снижается локальная гипоксия, ацидоз, усиливаются местные имунные реакции и антисептическое действие препаратов, что способствует значительному сокращению всех фаз раневого процесса, ускоряя профилерацию фибробластов, синтез ДНК, РНК в клетках, образование и созревание грануляционной ткани и фибриллогенез коллагеновых волокон.

11. Применение физических факторов в сочетании с различными химическими и биологически активными веществами при лечении гнойно-воспалительных заболеваний у больных сахарным диабетом по данным тензиометрических, планиметрических, цитологических и цитохимических, гистологических и гистохимических методов исследований способствует более ранней ликвидации хирургической инфекции, ацидоза в ране, явлений интоксикации, купированию воспаления, значительному ускорению регенеративных процессов, а также сроков полного заживления ран в 1,5-2,0 раза по отношению к группе сравнения , где лечение больных с анологичной патологией проводилось соедствами физической антисептики (10% р-р натрия хлорида, мазевые повязки).

12. Крмплексное воздействие физических факторов, химических и биологически активных веществ на гнойную рану при сахарном диабете приводит к быстрому уменьшению бактериальной обсемененности ран, усилению флагоцитоза, некролиза, устранению ацидоза, воспалительных проявлений и парущепий микроциркуляшги. Одновременно усиливается реакция макрофагов и тучных клеток, пролиферация фибробластов, биосинтез РНК, протеогликанов и коллагена, что способствует раннему формированию и созреванию грануляционной ткани, рубца и ускорению эпителизацни раны.

13. Разработанная система комплексной терапии больных с различными гнойно-воспалительными заболеваниями на фоне сахарного диабета позволила нам снизить летальность, уменьшить число осложнений и в среднем на 35,0 % (от 26,8 -до 46,2 % в зависимости от применяемого метода) сократить сроки лечения и реабилитацию больных

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Произведенное в течении многих лет клиническое изучение результатов различных методов профилактики и лечения, а также комплексное исследование нарушений гомеостаза у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями при сахарном диабете позволяет предложить следующие практические рекомендации:

1. Лечение гнойно-воспалительных заболеваний при сахарном диабете должно быть комплексным и строго контролируемым. Обязательным является проведение исследований всех изменений морфологического, бактериологического характера происходящих в ране, а также определение расстройств углеводного, белкового, водно-солевого, электролитного обменов, кислотно-основного состояния, иммунореактивпости организма и др.

2. Комплексное лечение гнойно-воспалительных заболеваний при сахарном диабете должно проводиться при условии обеспечения нижеуказанных методов лечения:

а) оперативный - экстренная или срочная операция под общим обезболиванием с широким раскрытием очагов деструкции, иссечением некротических тканей и при необходимости наложением контраппертур;

б) антибактериальная терапия - антибиотики широкого действия с учетом данных

антибиотикорезистентограммы;

в) повышение иммуиореактивности организма - аптистафилококковая плазма, ашистафилококковый гамма-глобулин, анатоксин и др;

г) дезинтоксикационная и десенсибилизирующая терапия- внутривенные вливания расгворов глюкозы, нативной плазмы, реополитлюкипа, гемодеза, полимерных растворов и др;

д) оценка и коррекция парушений водно-солевого, электролитного, углеводного, белкового обменов, кислотно-основного состояния, иммупореактивпости организма начинается в предоперационном периоде и продолжается в течении всего послеоперационного периода.

Направление и обмен лечебных мероприятий определяется и коррегируется преобладающими тенденциями изменений гомеостаза, происходящими в результате лечения.

3. Использование различных физических факторов в сочетании с химическими и биологически активными веществами в лечении гнойно-воспалительных заболеваний при сахарном диабете ускоряет некролиз девитализированпых тканей, сокращает фазу очищения и сроки полного заживления ран, тем самым реабилитацию больных.

4. Комплексная схема лечения, учитывающая основные звенья, на которые необходимо воздействовать для лечения гнойно-воспалительных заболеваний при сахарном диабете, является ориентировочной и при каждом конкретном наблюдении объем и направленность проводимой терапии могут изменяться.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Григорян A.B., Вертьянов В.А., Хуршудян А.Г. Стимуляция репаративных процессов при гнойно-некротических заболеваний кисти и стопы. В кн.: Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции хирургов. Саратов,- 1980г.-С.200-201.

2.Григорян A.B., Вертьянов В.А., Хуршудян А.Г. Стимуляция репаративных .процессов тканей гнойных ран при сахарном диабете. В кн.: Тезисы 18-го пленума правления Всесоюзного общества хирургов. Рязань.- 1980.-С.176-177.

3.Харитонов Ю.К., Хуцдпудян А.Г., Сопромадзе М.А. Лечение гнойно-восполиельных заболеваний у больных сахарным диабетом. В кн.: Новые направления в хирургии.-Сборник научных трудов молодых ученых. Москва.-1980.-С.29-31.

4.Вертьянов В.А., Стручков Ю.В., Гапагов Ф.М., Хуршудян А.Г., Сопромадзе М.А. Применение лазерного луча при лечении гнойно-воспалительных заболеваний у больных сахарным диабетом. В кн.: Тезисы Пленума Научного Совета по эпидемиологии, паразитарным и инфекционным заболеваниям АМН СССР. Тбилиси.-1982.-С. 134-135.

5.Хуршудян А.Г. Стимуляция регенерации гнойных ран при сахарном диабете. Автореф. дис. ... канд.мед.наук . Москва.- 1982.- 20 с.

6. Гостищев В.К., Николаев A.B., Шехтер А.Б., Вертьянов В.А., Шапиро A.M., Хуршудян А.Г., Манучаров М.К., Сопромадзе М.А. Сочетанное применение диадинамических токов и тиосульфата натрия в лечении посттравматических гнойных ран у больных сахарным диабетом. В кн.: Применение физических методов лечения в травмотологии и ортопедии. Саранск.-1982.-С.-55-57.

7.Хуршудян,А.Г., Манучаров Н.К., Мамедов Л.А., Гибрадзе О.Т. Диадинамофорез протеолитических ферментов в лечении гнойных ран при сахарном диабете. Материалы I совместной конференции молодых ученых I ММИ, МГУ, 2 МОЛГМИ. Москва.-1983. С. 70-73:

8. Шапиро A.M., Щур В.В., Новоченко А.Н.., Хуршудян А.Г. Цитологическая характеристика течения раневого процесса в гнойных ранах под влиянием лазерного излучения с длиной волны 441,6 нм. В кн.: Излучение репаративных процессов и методов их коррекции.' Москва.-1985.-С. 9-11.

9.Толстых П.И., Госткщев В.К., Берченко Г.Н., Юсупов К.А., Василькова З.Ф., Ханин А.Г., Хуршудян А.Г., Карпов Г.С. Применение иммобилизованных протеиназ в лечении гнойных ран. //Сов.медицина.- 1986.N 6.-С. 33-38.

10. Толстых П.И., Госгищев В.К, Николаев A.B., Макушкин Р.З., Анцышкин В.А., Хуршудян

A.Г., Берченко Г.Н. Биологические активные дренажи и тампон-дренажи в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканий. II Всесоюзная конференция "Рана и раневая инфекция".- Москва.-1986.- С. 146-147

П.Гостищев В.К., Вертьянов В.А., Новоченко А.Н., Хуршудян А.Г., Сопромадзе М.А., Лебедской А.Г. Низкоинтенсивное лазерное излучевие при лечении гнойных ран. //Сов.медн1шна.-1986.-К 12.-С. 102-104.

12.Сопромадзе М.А., Новоченко А.Н., Хуршудян А.Г. Использование излучение углекислотвого лазера при лечении трофичеких язв и длшельно незаживаюпщх ран у больных старческого возраста. В кн.:Актуальные вопросы патологии у лиц пожилого и старческого возраста. Андижан.-1986.-С,239-240.

П.Гостищев В.К., Николаев A.B., Шехтер А.Б., Вертьянов ВА., Шапиро A.M., Хуршудян А.Г., Новоченко А,Н. Днадинамофорз химических и биологических активных веществ в лечении гнойно-восполительных заболеваний при сахарном диабете. //BecT.XHp.-1986.-N6.-C.63-67.

14.Гостшцев В.К., Вертьянов В.А., Хуршудян А.Г., Новоченко А.Н., Сопромадзе М.А, Лебедской А.Г. Комплексное лечение гнойно-воспалительных заболеваний крестдово-копчиковой области.//Клин.хирургия.-1987.-К1.-С.20-23.

15.Толстых П.И., Госгащев В.К, Берченко Г.Н.,Макушкин Р.З., Хуршудян А.Г., Анцышкин

B.А. Сравнительная оценка реакции брюшины на обычные в биологически активные трубчатые дренажи.//Журн.экспер. и клин.медицина АН Арм.ССР.-1987.-Ы2.-С. 137-143.

16.Гостащев В.К., Вертьянов В.А., Новоченко А.Н., Щур В.В., Хуршудян А.Г., Анцышкин В.А. Использование низкоинтенсивного лазерного излучения в лечении гнойных рав мягких тканей. //Вестн.хир.-1987.-N3.-C.61 -63.

17.Гостищев В.К., Вертьянов В.А., Шапиро А.М., Хуршудян А.Г., Новочевко А.Н. и др. Гелий-неоновый лазер в лечении гнойно-воспалительных заболеваний у больных сахарпым диабетом. //Сов.медицина.-1987.-N6.-C. 27-30

18.Хуршудян А.Г., Новоченко А.Н., Сопромадзе М.А., Анцышкин В.А., Кочарян Г.К. Дмадмнамофорез 0,1% раствора церманганата калия и 10%-го раствора тиосульфата натрия в лечении гнойных ран при сахарном диабете. В кн.:Тезисы Ш Респ.копф. Сепсис.-Тбилиси.-1987.-

C.388-390.

19.Шапиро Ä.M., Хуршудян А.Г., Новоченко А.Н. и др. Цитологическая характеристика раневого процесса в гнойных ранах при сахарном диабете под влиянием углекислотного лазера. В кн.: Тезисы III Респ.ковф. Сепсис.- Тбилиси.- 1987.-С.397-399.

20.Толстых П.И., Гостащев В.К, Ханин А.Г., Юсупов К.А., Юданова Т.Н., Хуршудян А.Г. Экспериментальное обоснование применения террилитина и мобилизованного ва волокнистых целлюлозных материалах для лечения гнойных ран.//Журн.Экспер.и клин, медицина АН Арм.ССР.- 1987.-N4.-C.340-343

21.Толстых П.И., Макушкин Р.З.,Байчоров Э.Х., Анцышкин В.А., Вирник А.Д., Рыльцев В.В., Хуршудян А.Г. Активированный углеродный нетканный волокнистый материал и иммобилизованные ферменты в лечении гнойных ран. В кн.: Актуальные проблемы хирургии. Ставрополь,-1987.-С. 134-136. •

22.Хуршудян А.Г., Байчоров Э.Х., Кочаряв Г.К., Сопомадзе М.А., Анцышкин В.А. Лечение гнойно-воспалительных заболеваний при сахарном диабете с применением диадинамических токов в сочетании с 0,1% раствором перманганата калия. В кв.:Актуальные проблемы хвроургии. Сгаврополь.-1987.-С. 136-139.

23.Хуршудяа А.Г., Варданян В.К., Новоченко А.Н., Кочарян Г.К., Качахидзе М.Г. Инфракрасная термография в ранней диагностике гнойно-воспалительных заболеваний мягких

тканей и контроле за течением раневого процесса у больных сахарным диабетом. В кн.: Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечепия заболеваний. Москва.-1987.-С.19-20.

24.Хуршудян А.Г., Шахоян Х.З. Применение диадипамоэлекгрофореза 0,1% раствора калия пермангапата в комплексном лечепии пюйпо-воспалительпых заболеваний при сахарном диабете. //Журн.экспр. и клин.медицина АН ApM.CCP.-1988.-N4.-C.347-352.

25.Хуршудян А.Г. Комплексные методы профилактики и лечепия хирургических осложнений диабетической анпиопатии нижних конечностей. //Клин.хир.-1988.-N.7.-C. 55-56.

26.Стручков Ю.В., Вертьяпов В.А., Кочарян Г.К, Сопромадзе М.А., Ханин А.Г., Хуршудян А.Г., Левшепко А.П. Лазерное излучение в комплексном лечепии и профилактике пагпоений послеоперационных рап. В кн.: Тезисы докладов XII съезда хирургов Закавказья. Ереван.-1988.-С.424-425.

27.Толстых П.И., Ханин А.Г., Анцышкин В.А., Хомяков К.П., Хуршудян А.Г., Новая хирургическая повязка с иммобилизованным углеродным волокнистым материалом с хлоргексиднном в лечении гнойных ран. В кн.:Тезисы докладов ХП съезда хирургов Закавказья. Еревап.-1988.-С.427-428. .

28.Хуршудян А.Г. Использование камерных диадинамических ванн с 10%раствором тиосульфата натрия в комплексном лечении диабетических ангиопатий. В кн.: Актуальные вопросы профилактики осложнений и лечепия заболеваний. Москва.-1988.-С.15-16.

29.Хуршуцян А.Г. Использование гелий-кадмиевого лазера в комплексном лечении гнойных заболеваний у больных сахарным диабетом. //Хирургия.-1989.-Ш.-С.38-42.

30.Хуршудян А.Г. Использование низкочастотного ультразвука в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний у больных сахарным диабетом. //Журп.экспер. и клин.медицина АН ApM.CCP.-1989.-N6.-C.539-544.

31 .Хуршудян А.Г., Кочарян Г.К. Использование иммобилизованного трипсина на целлюлозной и синтетической матрицах в лечении гпойпо-воспалитепьных заболеваний при сахарном диабете. В кн.: Научные труды ЕрМИ.-1989.-С.17-19.

32.Вертьянов В.А., Сопромадзе М.А., Хуршудян А.Г., Кочарян Г.К. Использование излучения углекислотного лазера в комплексном лечении больных с трофическими язвами и длительно незаживающими ранами. //Xrfpypi™.-1990.-NI2.-C.89-93_.

33.Тер-Аветикян З.А., Хуршудян А.Г., Мирзоян С.О. Применение лазерного излучения при пластических операциях в лечении гнойных ран мягких тканей. В кн.Современные аспекты реконструктивной хирургии. Ереван.- 1994.- С.312-313.

34. Тер-Аветикян З.А., Хуршудян А.Г., Навасардян Х.Б. Применение лучей гелий-кадмиевого лазера влечении гнойных ран. В кн. Современные аспекты реконструктивной хирургии. Ереван. -1994,- С.305-306.

35.Хуршудян А.Г., Мирзоян С.О., Навасардян Х.Б., Мискарян С.И. Лечение трофических язв и длительно незаживающих ран у больных сахарным диабетом с использованием С02 лазера. В кн.: Современные аспекты реконструктивной хирургии. Еревав,- 1994.- С.313-315.

36.Тер-Аветикян З.А., Хуршудян А.Г., Эмирян С.Б., Саркисян КГ. Использование гелий-неонового лазера в комплексном лечении заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В кн.: Материалы научно-практической конференции НИЗ МЗРА. Ереван.- 1995.-С. 50.

ИЗОБРЕТЕНИЕ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ

37.Григорян A.B., Вертьянов В.А, Гусейнов Я.М., Хуршудян А.Г. Способ лечяения гнойпых ран. Авторское свидетельство N 908377.-1981.

38.Хуршудян А.Г., Гарунц Ф.Г., Ранотензиометр РТМ - 3. Рационализаторское предложение N14. ЕрГИУВ МЗ СССР.-1988.

u. lu nt p с m о з u ь CUPUPU3HJ thUPLSh dUUUWi ВЦРШииРПРРПРЦЗЬЬ L ЬЬЧРПЗ!'»! WflStUlitPh >«UbtuU<MneUiiUUb, 4UbluUPQtLlJUb. ШиЗПРПГ. UUb Ь ЦШГШЬеииЗМ» РПГсШЦЪ 1hUbU«iUb UMííPfHbEbbPC

uirononru

IbiniuqninnLpiiiilj Ощцилш!|й t 2UIj)LU[1U1||)[i i)|iujpbui|i (ГшйшОш[| puipui[uuipii|ii>ii#uii]iO b üb!|piiin|!lj mpngiiuütipp 1|шЬрш;п1.2ш1|йшЬ, МшЬревдЬ^шЬ ¡ Цищ iu|umnpiij|fmiii h unüufltifiuuijpft pniffüiub hpüGuj-

Ljijjü ut^pmapDbpJi й^ш^шЛс ' Mlu¿i)|i шпйЬ|_пЦ ЛрЦшй^гвдшй 1ц|1й|11(Ш1)!ий pGpuigpli U opqmD|iqaiiLü ßü-piugnr] щшрпфр^гнп^ршЦшО фпфп(илф|тЛйЬ|ф ujnuiGüGuihuiuUinipiiiiiiübpii , |iü;u|Uu йшЬ ш|и фп-iHnflBiLptiuöQtipji ЦпрЬ^дЦиЩ ' фрчрЦщЦшй чпрЛпааВД! дрйршцши и {¡ВЬишршОшЦшй

ш1)иф(| üjmpbp|i (фршпвшйр: U2l¡üi]uiluüpi¡ hpüQuiI¡lliü qpiñUlljillD Dnpna|pp 1)Ш|шший t йрШипш up uwiiiOpü uiû jiuû 6¿luüi{í¡l ùu

2шршрш)(1[| rifitupbmfi (tujöLUümt) pfipuugnq puupiufiBjjpnnpnButjtiti Ii ftblipnmhli ujpngbuOtiph (цигфп.ицт-

гШ1)13Шй ,1|Шй[ии|к)Ь1ДШй , ЦШ1] Ш|Ш111р|1?|]и1й и ljllûllJ|fipUUi||lù pnutùuib П||ййШ1|Шй üljq pilLûpûtipp. Unuu|hi йшСршйшиО nL2UirjpnLp|niû t f]Uipâi|b[ úuiüptujitifi иЬрйПшдрйшГ! uirnnfitiuiOp I. ршрифиирпррп-ршцш ajprigt¡u[ib|i(i ü|ij>L Ьцшд 1|Ш|1*4шдтр|Ц1йр ¿шушцшфй 1|{|ШрЬини| (ффлцйЬрр вит : ll»ui;pD шй-<}Шб nuimôDuwppiltiitîti pwpuituuijlifi рОфЫюршф huiüi)bu| uinuugwgnii p?euu¡Ui (lönibbinbuip Ь гшрш-

ризфй iffiüjpLmuij Ь||ци|йц£,и(ф until шифшрОицр ЩфШрпг-ишцшЬ pLüjiüjíliUJjjîu u^(îiiyuiiUùjifi ^iju.itljUjLjtüu pupilirjfîfi ñíiji, tirpjie фпршпрлрЛ (ннщВрр "

U^uuiinuibgt1 (((нпия^прйшЦшЬ uipdbpp U^luuiunuüpniü пшибЬипфрфиб bti üuiúuj&uljuiitfig tjUitjUiü (jnpenGOCpti, pfiötiHüjUiü U ¿jfiriuuiptuüuitjtiiQ шЦифЦ ОрарЬрр ивдЬдтррий шпшйагниПшиЧри-Р!.ПШЙЬРР ¿шршршфо ПЬ'-'-фЬ'-ППМ Ьрф.цПцПЬрр Опт ршрш(иш||]с! и Ь6Ш14!!ПШ!]Ш!ЛШ1(Ш0 1|ЬрпЙр[1 рпррпршфь m цьрш1|шй^1ч1цш1|шй щрпцйийврр ■ чшмц t¡ü uiiiüi(tn »шашйшцшццд pu:¡ti¡i рьфпр-fliuin.hil htnnaiqmmuliuiö fltipnníítipíi im{|U¡|C¡bpo ПшшпБиифп^Ь|. bß ршршричрО tif¿l)!¡3Íiiii¡,h. hiupm-ij(ií(ifi(t¡¡ U ijpiiipbuimj li|ii|mùi|[ii/|i|i úihji шшршрЬлцр ф||1ш(ча<)ш!;шй ршршршфй

щппдЬийЬпП lii|ifipliujt|aifi QCipwgsli flti2b fcnuxí флрАиаииро Iíüjuiíi . рггш|рй böiuiiruiihmii ntiuiiiatiniü

Фпр<5шршри1||шй Ii Idhf'pliUiiiUiö hhmuiqninrapinLCifitipp hfirjijifi i|pui n;iut|itbi hb ;uipuipuj|pii црш-pbui iiiliügnii 1ф|1шЬг)йЬ|1|1 ßiiui ршрш|иш||)й |10фБ^д);ш;|) ( ИЬш^ПршЬшшшЦшй ЦЬр-

ÜUIÍI Uiji!!|[»flpfib|l|l

A.G.Khurshudian

TIIE MAIN PRINCIPLES to PROGNOSTICATING, PREVENTING, DIAGNOSiNG and COMPLEX TREATMENT of PYO-INFLAMMATORY DISEASES and NECROTIC PROCESSES in DIABETES MELLITUS.

Summary

The aim of this research is to work out the main principles to prognosticating, preventing, diagnosing and.complex treatment of pyo-inflammatory diseases and necroses in diabetes mellitus taking into consideration the peculiarities of the disease and the pathophysiological alteration of the organism as well as the correction of this alterations applying modern physical factors, chemical and biologically active substances.

The main scientific novelty of the work is that the main principles to prognosticating, preventing and diagnosing of pyo-inflammatory diseases and necroses in diabetes mellitus have been worked out fbr the first time. Besides a thorough attention has been paid to the dependence between the extent of microbe spreading pyo-inflammatory processes among the patients with diabetes mellitus.

Mutual connection between the clinical process of different surgical pyo-inflammations among patients with diabetes mellitus and the cellular immunity against suppurative infections have been examined for the first time. The cellular immunity reaction, arising as a result of festering wound effects under the influence of physical factors, chemical and biologically active substances, has been also studied .

In this work a special attention has been paid to specific restoration properties of organism at pyo-inflammatory complications, and in this connection, to the application of treatment methods of pyo-surgfcal infections among the patients with diabetes mellitus.

Scientific and practical value of the works. The peculiarities of influence of modern physical factors, chemical and biologically active substances on pyo-inflammatory and after-surgical wounds and on their restoration processes have been revealed in this work. The data of modern information research methods have been taken into account. Mutual connection between suppurative infection pathogenic organisms and different surgical pyo-inflamation among the patients with diabetes mellitus have been thoroughly . investigated and jn this respect the cellular immunity effects under modern physical factors, chemical and biologically active substances have been also taken into consideration.

On the basis of experimental and clinical researches, rational treatment methods to prognosticating preventing and early diagnosing of surgical suppurative infections (after-surgical festering wounds, pyo-inflammatory complications of soft tissues, trophic ulcers and necroses) have been worked out and considered in connection with diagnosis localization, character, development stage, regional blood providing cellular humoral immunity state and extent of diabetes mellitus, which allows to reduce after-surgical suppurative complications, mortality, and thus to improve the results of treatment.

Похожие научные работы

Каталог диссертаций