Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Агрегационная активность тромбоцитов и гемодинамика при гломерулонефритах

СУ4

'л

Л\ИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ПЕРВЫЙ ТАШКЕНТСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ДЖУМАНИЯЗОВА Зулхумор Фархадовна

УДК 616.61 — 002:616.12—089

АГРЕГАЦИОННАЯ АКТИВНОСТЬ ТРОМБОЦИТОВ И ГЕМОДИНАМИКА ПРИ ГЛОМЕРУЛ ОНЕФРИТАХ

14.00.05 — Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ташкент — 1996

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Первого Ташкентского государственного медицинского института.

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки Республики Узбекистан, доктор медицинских наук, профессор X. И. ЯНБАЕВА.

Официалные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор У. Б. ШАРАПОВ, доктор медицинских наук, профессор Ш. Н. НАСЫРОВ.

Ведущая организация — Второй Ташкентский государственный медицинский институт.

Защита сотоитя « » 1996 г. в ча-

сов на заседании Специализированного Совета Д.087.01.01 в Первом Ташкентском государственном медицинском институте (700048, г. Ташкент, ул. Хамзы, 103).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Ташкентского государственного медицинского института.

Автореферат разослан « » 1996 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук

А. X. АШИРМЕТОВ

Актуальчость_псоблемы. В настоящее время роль яммуновоспали-'сльных механизмов в патогенезе гломерулонефртгга (ГН) не вызывает «мнения. Однако течение и исход заболевания во многом опреде-яотся.так называемыми вторичными процессами: изменением системы емостаза, нарушениями реологических свойств крови, почечной и ■«стенной гемодинамики, микроциркуляции.

Актуальность исследований агрегационной активности тромбоци-об (ДАТ) при остром, хроническом и волчаночком ГН (ОГН, ХГН, ВН) бусловлена тек, что степень участия механизмов гемостаза в пато-енезе нефгюпатий изучена недостаточно. Малоизученность АДТ, раяно-ечивосгь полученных результатов, отсутствие работ с одновременна.; изучением тромбоцитарного гемостаза при первичных и вторичных Н, различных клинических вариантах нефропатий, включающих как ктивные £ории, сопровождающиеся нефротическим синдромом (НС), так латентнее форм;, наличие единичных работ по изучению агрегации ромбсцитов при. ЬН, отсутствие сведений о состоянии спонтанной грегации при ГН - все пто определяет необходимость проведения зучных изысканий в этом направлении.

Немногочисленность у, неоднозначность литературных данных о зстоянну. центральной к почечной гемодинамики при ОГН, ХГН, ЕН, гсутствке работ, касакдихся гемодинамических нарушений при ГН, 2 сопровождавшихся артериальной гипертонией (АГ), также указывают 1 целесообразность этих исследований.

Работы по изучению ААТ, системной и почечней гемодинамики но-?т фрагментарный характер V не содержат данных об одновременных ¡следованиях тромбоцитарного гемостаза и гемодинамики у одного у, ¡го т.е больного. Изучение взаимосвязей между функциональным сосанием тромбоцитов, их агрегационными свойствами и нарушениями /фективного почечного кровотока (оЛК), почечного сосудистого сол-п-издения (ПСС) является актуальны!/, в плане медикаментозной ре-■ляции микроуфкуляторньк расстройств.

К числу нерешенных проблем нефрологии относится фармакологи-ская коррекция системы гемостаза при нефритах. Нет исследований выявлении действия патогенетической, сш/лтоматической тсрагвд', таетге сермкскз на систему агрегатного состояния крови. Успешное пение этих задач мот.ет привести к существенному повышению эффек-вкости лечения нефропатий.

Цель исследования: Изучсть агрегационную активность тромбоци-

тов, гемодинамику у больных острым, хроническим и волчоночньм гломерулонефритами с учетом проводимой терапии.

Основные задачи исследования:.

I. Изучить агрегационную активность тромбоцитов у больных ОГН, ХГН и ЕН.

. 2. Изучить состояние центральной, периферической и почечной гемодинамики при ОГН, ХГН и ВН.

3. Выявить зависимость агрегационной активности тромбоцитов от параметров центральной, периферической и почечной гемодинамики у больных ОГН, ХГН и ВН.

4. Изучить динамику агрегационной активности тромбоцитов при ОГН, ХГН и ВН под влиянием проводимой терапии, патогенетической

и антиагрегантной в стационарных и амбулаторных условиях.

Научная новизна. Впервые проведено исследование спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов при ОГН, различных клинических вариантах ХГН и ЕН, вклзочашях как активные формы, сопровождающиеся НС, так и латентные.

Впервые изучено влияние на ААТ при этих заболеваниях патогенетической терапии, в частности глюкокортикостероидов (ГКС), цито статиков, антиагрегантов (АА), а такке симптоматической терапии. На протяжении продолжительного времени (6 месяцев) изучена динами ка агрегации тромбоцитов, периферическая гемодинамика в сроки I, 3, 6 месяцев после выписки из стационара на. фоне постоянного длительного приема ГНС у больных ОГН, кефротической формой ХГН (НФ ХГН), ВН и при отсутствии амбулаторного лечения у больных ХГН с изолированным кочевым синдромом (ХГН ИХ). Впервые сообщается о применении сермиона для лечения как первичных, так и вторичных ГН Проведено одновременное изучение состояния тромбоцитарного гемост. за,- системной и почечной гемодинамики. Выявлено значительное ухуд иение почечной гемодинамику у всех обследованных групп, особенно при ОГН V. ВН НС, при отсутствии выраженных нарушений со стороны системной гемодинамики. Впервые обнаружена зависимость между ААТ и показателями почечного крозотока при НФ ХГН.

Практическая ценность. Полученные результаты ААТ позволяют суд1ггь об активности нефропатий, диктуют необходимость индивидуал: кого подхода при включении АА в, комплексную патогенетическую тсра пгд с учетом длительности заболевания, сезонных колебаний агрега-циснных свойств тромбоцитов, клинических и морфологических варион тов ГН, активности ВН. Данине исследования дают возможность разра-

ботать оптимальные схемы лечения АА различных классов больных ГН, оправдывают обоснованное, целенаправленное назначение того или иного АА с учетом показателей спонтанной и ундуцированной агрегации тромбоцитов. Выявленные сдвиги в тромбоцитарной системе гемостаза и нарушения почечной гемодинамики обосновывают целесообразность назначения препаратов, улучшавших микроциркулпцип и почечный кровоток.

1. Агрегационная активность тромбоцитов у больных ОГН, НФ ХГН, ВН НС достоверно повыаена по сравнению с латентными формами и контролем.

2. Агрегационная активность тромбоцитов изменяется в зависимости от длительности НФ ХГН и ВН НС; от времени года при ОГН, НФ ХГН, ВН НС; от наличия Ь Е-клеток в крови, активности, характера течения БН НС к активного ВН (АВН).

3. При обследованных клинических вариантах ГН отмечается гипокинетический тип кровообращения со значительным нарушением почечной гемодинамики при отсутствии сушественных изменений со стороны центральной.

4. При Н*» ХГН выявлена обратная зависимость индуцированной 0,5 ккУ ДДФ агрегации тромбоцитов {А 0,5) с эффективным почечным плазкотоком и кровотоком, прямая связь А 0,5 с почечным сосудистым сопротивлением и отношением почечного сосудистого сопротивления к обсеку периферическому сопротивлению сосудов.

5. Агрегация тромбоцитов при ГН с НС снижается под влиянием патогенетической терапии. На протяжении 6 месяцев после выписки из стационара АА1 на фоне ГКС остается в пределах нормальных значений. ААТ у больных латентными формами ГН в течение наблюдаемого периода не отлетается от показателей контрольной группы.

Внедрение работы: результаты диссертации внедрены в практику работы нгфрологкческого отделения Клинической больницы № I Министерства здравоохранения Республики Узбекистан.

Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях "Итоги научных исследований по актуальным вопросам медицинской науки и здравоохранения" I ТеаГосМИ (Ташкент, 1934, 1995); на I Конгрессе по внутренней медицине стран Центральной Азии (Ташкент ,1934); на Ш ежегодном неврологическом

семинаре»95 (Санкт-Петербург,1995); на 1У съезде терапевтов Узбекистана (Ташкент,1995).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 6 работ.

ссе^тапии: диссертация изложена на 19? страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включаю-аего 169 отечественных и 130 зарубежных источников. Дтгссертация содержит 48 таблиц и 26 рисунков.

СОДЕШНИЗ' РАБОТЫ

Обследовались 165 больных ГН, составившие 2 группы. В I группу включены 15 больных ОГН, П группу ХГН составили 92 человека, из них: 72 больных Ш> ХГН, 2Э больных ХГН Из исследования исключались клинические варианты ХГН, сопровоздаазциеся АГ (ДД свыаз 140/30 рт.ст.), а такте больные с другими сопутствующими заболеваниями, с хронической почечной недостаточностью, и группа состояла ;;з 56 больных ВН. Б зависимости от клинического варианта больные были разделены на 3 подгруппы согласно классификации И.Е.Тареевой: 1-ув подгруппу БН НС составили 18 человек, П-ую -17 больных активным ВН без НС (АВН), б Ш-ью - вошли 23 человека лптснчнь"л ЕН (ЛВН). Р1онтрольную группу составили 15 практически здоровых лиц сопоставимого возраста.

Диагноз ОГН, ХГН, ВН устанавливался на'основании анамнестических, клинико-биохкмических, иг/.ыуноло^ческих данных, результатов инструментальных исследований: тетраполярной рзографик (ТПРГ), ультразвукового исследования (УЗИ) сердца, почек, радиоизотопной ре.чограХ'Ии с определением эффективного почечного гошзьютока (Э1Ш) к ЭНК, биопсии почек и коули

При постановке диагноза ХГН пользовались клинической классификацией М.Я.Ратнер (1971) £ морфологической классификацией В.В.Серова (15Б0). Диагноз системной красной волчанки (СКВ), ВН ста-еился из основании рабочей классификации В.А.Насоновой (1975), кг.птесиез, предложенных Американской ревматологической ассоциацией (АУЛ; (пересмотра 1962 г.), классификации клинических вариантов течения ВН И.Е.Тареевой (1976).

У всех сбследуе.'лих изучалась ЛАТ, параметры центральной, пери-

феркчоской и почечной гемодинамики в условиях стационара. Больные обследовались до начала медикаментозного лечения при условии отсутствия приема АА и других препаратов на догоспитальном этапе в течение ]Э дней. Выбор проводимой терапии осуществлялся с учетом нозологии, клинического, морфологического варианта заболевания, коагулоггамии и ЛАТ. При ОГН, НФ ХГН, ВН НС, ЛВН проводилась патогенетическая (ГКС, питостатики, гепарин, АЛ) и симптоматическая те-ппия. АА назначались с учетом ААТ. Соответственно при повышении агрегации трс«бо::итов АА подключались в комплексную схему лечения., при нормально значениях ААТ - нет. Больным ХГН KMC, ЛВН проводилась сиьт.гс1.,.ат1'ческал терапия. Перед выпиской всем обследуемым, наряду с клиникс-Сисхикическими анализами, повторно исследовалась кровь на агрегацию тромбоцитов, проводилась ТШТ.

У 42 больных (5 чел. - ОГН, 17 чел. - ХГН, 20 чел. - ВН) исследовали ААТ и периферическую гемодинамику через I, 3, 6 месяцев после выписки из стационара. Из них 37 больных на протяжении б месяцев находились на поддерживавшей терапии ГКС (преднизолоном) с постепенны»/ синением дозы гормонов по схеме. В больнице суточная доза ГКС составляла 40-60 иг. Через I месяц после выписки она снижалась до 20-40 !/г в сутки. Через 3 ксскца - до 10-20 иг в сутки. К 6 месяцу поддертивапзая доза составляла 5-10 иг в сутки. Остальные 5 больных ХГН >UZ после симптоматической терапии, проведенной в стационаре, в течение 6 месяцев лекарств не получали.

ААТ изучали с покошьс разработанного сотрудниками отдела автоматизации научных исследований КНЦ РАМН анализатора агрегации тромбоцитов, регистрирующего в течение 5 минут изменения среднего радиуса агрегатов в процессе спонтанной и индуцированной малыми дозами АД* (0,5 и 0,; 1/к-Ч) агрегашти кровяных пластинок на персональной компыэтере IBM PC/AT фирмы " Lsbiam Рассчитывались показатели агрегации тромбоцитов (ПАТ) для спонтанной (Асп.) и индуцированной 0,5 (А 0,5) и С,1 (А 0,1) мкМ АДФ агрегаций, скорости агрегаций (соответственно ' Усл., V0,5, V0,I), проценты дезагрегаций (Дел., Д 0.5, Д 0,1). Кроме того, отмечалось время достижения максимального радиуса агрегатов (соответственно Теп., Т 0,5, Т 0,1).

Параметру кардиогемодинамгки изучали „методом эхокардиограФин с применением ультразвукового скеннера фирш Toshiba (Japan ) £ SH-60 с электронными секторными датчиками частотой 2,5 и 3,75 >Тц. Исследование периферической гемодинамики проводилось методом

ТГОГ по Кубичеку в кодификации Пушкаря (1978) с использованием реоплетизыографа РПГ 2-02.

Определение ЭГО производилось радиологическим методом разведения 131—7-гиппураном (в дозе 0,0074 МБк/кг массы больного) в модификации В.Ф.Смирнова (1972). Рассчитывались показатели: ЭПП, ЭПК, ПСЙ, отношения ЯСС к обшему периферическому сопротивлению сосудов (ПСС/ОПСС).

С целью оценки активности ГН исследовалась кровь на иммунологию по унифицированным методикам, применяемым в клинической практике.

У больных ВН определение Ь Е-клеток в крови проводилось по методике Е.Н.Новоселовой.

Для верификации диагноза 40 больных ГН была выполнена чрезкож-ная биопсия почек и 28 больным ВН - биопсия козеи на гистологию и банд-тест. В 51,4% случаев НФ ХГН наблюдался мембранознкЧ ГН. Второе место по частоте встречаемости занял мезангкомембранозный вариант при Н§ ХГН (17,1$). Остальные морфологические типы выявлялись редко. Описание микропрепаратов проводилось профессором Б.А. Магруповым в отделении патологической анатомии при КБ $ I МЗ РУз.

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась на персональном компьютере IBM PC/AT фирмы " Lab tarn Использовались табличный процессор Loius 123, Version 1,2 и программный пакет Stat Graf , Version 2. Рассчитывались значения средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (м), среднего квздратического отклонения {&). Достоверность отличий между группами определялась по критерию Стьюдента. Для определения внут-ригрупповых взаимосвязей проводился корреляционной анализ- с вычислением коэффициентов линейной корреляции, а также уравнений линейной регрессии у = а + вх.

РЕЗУЛЬТАТЫ ^СЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе проведенного исследования обнаружено (табл. I), что при клинических формах ГН, сопровождающихся НС: ОГН, НФ ХГН, ВН НС - отмечается высокая ААТ с образованием крупных и прочных тромбоцит арных агрегатов. ААТ повышается в ряду: ВН НС - Н$ ХГН - ОГН. Достоверная разница по ПАТ установлена между тремя вышеперечислен-нпмя группами* с одной стороны и контрольной группой с другой. Латентные варианты ГН (ХГН ИМС, JEH), АВН протекают без изменения спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов, характеризуются

Лгрегшдиопнпп актипность тромбоцитов при ОГН,

ПАТ ! Контроль ! (н * 15) ! ОГН ! (» - 15) ! НЕ* ХГ'Н ! (н - 72)

Л си. (отн.ед.) 0,2740,21 1,0940,24 1,0410,13 4 4

Л 0,5 (отн.ед.) о.боЦ);.?! 2,4710,57 ♦ 4 4 1,9340,19 + 44

Л 0,1 (отн.ед.) 0,30+0,ш 1,5010,32 4+4 1,4240,19 ~~ ++4

Т сп. • (сек.) 249119,10 :мб415,оо " Нд 227+10,25 " Нд

V сп. (о.с./мин.) 0,54^0,42 4,1411.28 " ++ 5,30+0,78 + + 4 +

( % ) 34, КМ 2,50 20,59+7,99 , ~ Ни 46,57+9,60 ' Нд

Т 0,5 (сек.) 31,20^2,35 209+2(5,38 " 4 4 + + 181+10,66 ~ ++++

У 0,5 (о.е./мин.) 0,25л, II 13,23+ 4,82 + 4 14,731?.48 ++++

( % ) 39,60+27,13 21,158+6.56 " ЙД 31,62+3,99 ~ Ад

Т 0,1 (сек.) 129120,30 , 203+22,96 1 + 207+10,02 * ~ +++

У0,1, (о.е./мин.) 0,2010,15 7,02+1,54 ++++ 8,49+1,72 ■*•+++

Ж ■ 21,26+32.31 30,54-47,09 ~ Нд 27,97+4,58 " Нд

Примечание: доэтоперчость отличий ПАТ больных от »н- - Р-г 0,01, +4+4 - Р< 0,001, Нд -

ыюлит I

ХГН, ВН и в контрольной гр>пио (М

! хгн 1*мс" Т'тнс Г::лЙ|Г Г""5шн

! (н - 20) ' (и - 10) ' (» » Г) 1 (» » 23)

0,50+0, !0 1,00+0,20 П^иио.'М 0,44+0,11

" Нд ' + Нд ~ Нд

0,91 + 0,25 1,04+6',41 0,04+0,ДО 0,56+0,09

" Нд ~ + Нд Нд

0,67+0,0? 1,31+0,29 '\М+0;-!0 0,01+0,11

- Нд ~~ + + ■+• " Нд , ~ .Нд

191 + 10,72 2!>0+15,43 2% + 23,!3 101+20,60

+ Нд , Нд . +

2,96+0,49 4,75+1,77 3;03+0,С0 3,93+0,79

—++++ " + — + <-->- *"++++

49,08+6.77 Т9,47+'Л,45 ТБб,?"+96,!;0 03,27+22,39

, ЙД "" Нд Ид "Нд

179+25,68 224+21,30 169+20,61 167+21,54

"* ++++ ++++ ■* +++ ++++

13,30+5,14 4,60+1,23 60,24+30,02 15,26*6,93 "+■+."" ,Нд Нд +

28,05+7,44 16,99+4.15 54,94+24,22 55,59+10,72

" Кд " Нд "" Нд Нд

197+31,64 229+20,39 172+26,39 201+19,28

Нд +++ Нд ++

7,85+2,77 12,78+8,09 15,50+6,03 5,40+1,96

~~ +++ Нд ++ ++

44,22+8,28 20,91+7,14 98,76^-49,48 30,96+7,48

~ Цд " Нд " Нд Нд

контроля: + - Р<0,05 , - Р<0,02, отличия не достоверны.

образованием нестойких тромбоцитарных агрегатов, подвергавшихся процессу дезагрегации. Надо.отметить, что ПАТ при латентных вариантах ГН и АВН не отличаются от результатов контрольной группы. На это мы должны обратить особое внимание при выборе терапевтических средств и индивидуально решать в каядом случае ГН. Так при ОГН, НФ ХГН, ВН НС необходимо включение АА в комплексную схему патогенетической терапии.

Наряду с многочисленными процессами, приводящими к повышения функциональной активности тромбоцитов при НС, болыаое значение имеют: I) гипоалъбуминемия (Чарыев Б.М. и др.,1968), ведущая к снижению связывания арахидоновой кислоты в сыворотке крови и к повышен ному усвоению ее тромбоцитами с усилением синтеза тромбоксэна А^ (Т х (7с<Ыс]а № ., 1978); 2) гиперлппидемия, гиперхолестеркне-ыия (Хмелинина Т.В.,1990), тормозящая синтез эндотелием простацик-.тана (ПГ1о) - мощного антиагреганта и вазодилататора (Пол/нцека Л.Р.,1990). Трансфузия жидкой части плазмы в интерст тотальное пространство при НС приводит к сгущению крови, повышению вязкости и росту агрегации тромбоцитов (Тареева И.Е.,1993).

Таким образом, активация тромбоцитарного звена гемостаза при НС - явление не случайное, а патогенетически обусловленное. Отметим что при ВН НС активация тромбоцитов выражена в меньшей степени, чем у больных ОГН, Ш> ХГН. Подобное явление, видимо, объясняется особенностью волчаночного НС ~ редкостью высокой гиперхолестеринемии (Тареева И.Е.,1976).

При изучении зависимости ААТ от длительности заболевания выявлено следующее. При ОГН наблюдаются наиболее высокие значения ААТ (табл.Г). У больных Н$ ХГН более Еысокие ПАТ соответствуют меньшей длительности заболевания. При ВН НС наоборот, с увеличением стажа болззки наблюдается рост показателей ААТ. Для латентных вариантов неетитоз и АВН не выявлена зависимость от давности заболевания. Таким образом, больным ОГН, НФ ХГН с самого начала заболевания обоснована усиленная антиагрегантная терапия. При ВН НС потребность в усилении ацтиагрегантной терапии возрастает с годами.

Изучали зависимость ААТ при ОГН, ХГН и ВН от сезонных колебании. В ходе исследования обнаружено, что имеется тенденция к повышенна агрггационнкх свойств тромбоцитов зимой и некоторому их сни--о:-г.тю осенью при ОГН, НФ ХГН и ВН НС. Весна и лето занимали как бы -"•«^г.тзчкее пелс-екие. У больных латентными вариантами ГН и АВН ¿-.•.••.¿•■пзегся нормальные значения ААТ в течэняе всего года.

1ггак, выявленная нами тенденция к изменению агрегационных еойсте тромбоцитов по сезонам года подчеркивает необходимость уси-екной патогенетической терапии, включающей АА, в течение всего го-а, Qcctemn в период максимальной активности тромбоцитарного гемо-тяза: зимой, весной и летом. Но это не означает прекращения лече-ня больных ГН осенью, а лишь некоторое снижение дозы препаратов I зтет период с целью уменьшения частоты побочных эффектов при их .лнтельном приеме.

В нешгх исследованиях отмечалась тенденция к росту ААТ по мере [аростану.ч активности ЬН КС и АВН. Наиболее высокие значения кнду-

:ироЕэнной агрегации тромбоцитов били выявлены при Ш-ей степени

«

¡ктиенссти. Следовательно, ААТ кегкем расценивать как критерий ак-'ивности ЕН. Креме того, была установлена зависимость агрегационных :войств тромбоцитов от характера течения ВН НС и АВН. Повышение по-газателей всех вариантов агрегационных ответов обнаружено при пед-;ст;.ои течении ЕН НС. У Сольных АВН индуцированная 0,5 мкМ АДФ аг-:-егация тромбоцитов Сма достоверно высокой при хроническом течении.

Ehe одни:/ подтверждением того, что ААТ отражает активность па-'ологического процесса, является прямая связь кежду агрегацией тромбоцитов и обнаружением L Е-клеток в крови больных ВН НС, АВН. При ^Н такая зависимость не прослеживалась. По-видимому, это объясняет-:я высокой иммунологической активностью ВН НС, АВН и меньпей напря-генностью иммунные процессов при ЛВН.

Динамика агрегационней активности тромбоцитбв при ОГН, ХГН и in под влиянием проводимой терапии представлена в таблице 2.

Ка боне патогенетической терапии у больных GFH, НФ ХГН, ЕН КС происходит заметное снижение всех вариантов агрегационных otesvdb. -pr С-ГН, hi ХГН достоверно снижается спонтанная агрегация, достигая нормального значения. У Сольных ОГН А 0,5,при Н$ ХГН оба покй-з а теля индуцированной агрегации остается повышенными. Только при ВН НС все ПАТ к моменту выписки нормализуются, при этом наблсдается Д0СТСВ5ГН25 снижение А-0,5. ААТ при АЕН до и после патогенетического лечени,- сохраняется в пределах нормы. 3' больных ХГН ШС. ЛЕН ААТ на фене симптоматической терапии не претерпевает существенных сдвигов и не отличается от результатов контрольной группы. Кте--:, патогенетическая терапия ГН наряду с подавлением активности нмму-ковоспалительного процесса опосредованно приводит к снижению агрегации тромбоцитов.

- 10 -

По результатам антиагрегантной терапии надо отметить достоверное снижение агрегационных'свойств тромбоцитов при включении АА в комплексную схему лечения, что естественно объясняется присоединением антитромбоцитарного и гемодинамического действия последних к противовоспалительным, иммунодепрессивным свойствам ГКС и цитостатиков.

Таблица 2

Показатели агрегации'тромбоцитов"до"и::после стационарного лечения у больных: ОГН, ХГН я ВН (М + т)

? Показатели агрегации Т " ПХГ~ГЗтн7 ецЛ . _ ГДостовеп-

Заболевания! ! !До лечения ¡После лече-!няя (П) !ность отлк-!чия 1-П

ОГН А сп. 1,09+0,24 0,48+0,14. +

(ы = 15) А 0,5 2,47+0,57 1,14+0,45- Нд-

• А 0,1 1,58+0,32 0,82+0,25" Нд-

НЗ ХГН А сп. 1,04+0,13 0,64+0,15 т

(к = 72) А 0,5 1,93+0.19 1,50+0,36- Нд:

А 0,1 1,42+0,19 1,01+0,37 Нд

хгн тс А сп. 0,50+0,10 0,42+0,07 Нл

(к » 20) А 0,5 0,91+0,25 0,72+0,12 Нд

А 0,1 0,67+0,09 0,39+0,08- +

ВН НС А сп. 500 ¿3,28 0,47+0,08 Нд

(ы » 18) А 0,5 1,64+0,41 0,75+0,13 +

А 0,1 1,31+0,29 0,79+0,15 Нд

АЕН А сп. 0,48+0,11 0,20+0,03 ++

(и = 17) А 0,5 0,94+0,16 0,71+0,09 Нд

А 0,1 0,64+0,10 0,56+0,10 Нд

ЛВН А сп. 0,44+0,11 0,34+0,04 - Нд

(я = 23) А 0,5 0,56+0,09 0,98+0,13 ++

А 0,1 0,61+0,11 0,74+0,10 Нд

Примечание: + - ?<0,05, -л- - Р<.0,02, Нд - отличия не достовернн.

Анализ анткагреганткой объективности курантида в дозе 75-150 «г/'суг. !1 группа - 15 больных ГН), сермиона в дозе 30 мг/сут. (П группа - 15 человек), трентала в дозе 300 мг/сут. (Ш группа - 10 с'сдькех) при ГН выявил достоверное снячение как спонтанной, так и гнг.;.г = 2н:-:ой агрегации тромбпцитсв пзд влиянием курантплз и сег.-2 Г"-;апил тренталом привела к достоверному сничекпю

" -и.-. гг.с.-г-..-г-сЗ агрегата, Дейзтзке его на Са-зав/симуи агрегацию

- п -

Таблица 3

Изменение ДАТ под влиянием антиагрегантной терапии у больных

ГН (И + <и )

ПЛТ (отн.ед.) ¡Достовер- ¿Снижение

----------------лт - ,М*Т

Лечение ; ПАТ !До лечения!После лече-1 ! (I) !ния (П) ! ¡ность от- } ¡личия 1-П } ААТ {%)

{урантмлсм < - А сп. 1,75+0,39 0,51+0,12 +++ 70786

[ групгй.;- А 0,5 2,99+0,64- 1,14+0,34 + 61,87

.'м =-15) А 0,1 2,14+0,41 0,62+0,14 ++ 71,03

]ермисном —. -• А сп. 1,56+0,29 0,35+0,08 +++ 77,56

Т -группа I А 0,5 3,25+0,49 0,74+0,12 +++ 77,23

* 16) А 0,1 1,98+0,30 0,67+0,14 +++ 66,16

Гсенталом ■ А сп. 1,50+0,36 0,33+0,08 + 78, СО

С группа А 0,5 2,85+8-; 62 1,07+0,33 Нд 62,45

:ы » ю) А 0,1 1,09+0,38 0,49+0,15 Цц 55,05

;ез АА - А сп. 1,43+0,24 0,71+0,30 Нд 150 ^ ч>о

[У группа А 0,5 2,05+0,20 1,87+0,82 Нд 8,78

:н » 37) А 0,1 1,97+0,50 1,66+1,05 Цд 15,74

1римечание: + - Р^0,02, -н- - Р<и 0,01, +++ - Р<0,001,

Нд - от ■личия не до стоверны.

Зкло вътранено в меныпей степени.Однано по влиянию на спонтанную агрегацию он почти не отличался от сермисна. Под действием сермио-« нормализовались все ПАТ, а-под влиянием курантила и трентала - только А сп. и А 0,1, А 0,5'оставалась незначительно повышенной. Результаты исследования позволяют обоснованно и целенаправленно --шзначать АА. Так при повышении спонтанной агрегации можно ограничиться тренталом. При небольшом возрастании спонтанной и Са-зави-:кмой агрегации, сопровождаемой ухудшением почечной гемодинамики, целесообразно применение курактила, Значительное возрастание всех 1АТ требует назначения сермисна.

3 ходе динамического амбулаторного наблюдения за больными ОГН. <ГН и БН в сроют через I, 3, б месяцев после выписки из стационара Зыли получены следуяпие данные (табл. 4).

Под влиянием патогенетической терапии при ОГН и НФ ХГН ко зее--<снп Екпаски из стационара-Асп. и А 0,1 достоверно уменьшались до -¡сомы. Снижение А 0,5 происходило медленнее с полней нокмализгштгЗ гс- черзз I месяц после выписки на фене приема ГНС. У больных £Н к кенцу -тациснарного лечения эти показатели достигали нормальных

Таблица 4

Результаты амбулаторного наблюдения за больными ОГН, >ТН

и EH (H + т)

г

» Vi «i • V„A». • _

ТЧёрёз ~

Назва-

ние заболевания

ПАТ

При поступлении

При выписке -

Через "I ' ТЧерез" месяц по-'месяца 'месяце? еле вы- 'после вы-'после вы-

писки

писки

! писки

ОГН » А сп. 0,90+0,21 0,51+0,1' 0,64+0,:'? 0,45+0,13

HÎ ХГН А 0,5 1,66+0,34 1,29+С ,65 CC75+Ô,20 0.90^0,44 Г.1 "Г;

(к =Г?) А 0,1 1,26+0,24 0,71+0,19 0,62+0,22 0,ос-П,1С 0, Г. 9-0,10

ХГН ЖС А СП. 0,50+0,10 0,42+0,13 0,63+0,47 0,3UD,26 0,34+Г ,2с

(к «5) А 0,5 0,91+0,25 0,71+0,3о 0,74+0,29 0,75-0,33 О.ЗЗ^О.Г-С

А 0,1 0,67+0,09 0,31+0,11 0,74+0,39 0,52+0,03 С, 2Г

БН А сп. 0,64+0,17 0,42+0,09 0,46+0,12 0,46+0,06 0,25+0,17

(к -20) А 0,5 1,05+0,22 0,77+0,08 0,77^0,20 0,EÔ+'\I7 C,c3+C,L:

А 0,1 0,85+0,17 0,64+0,10 0,69^0,14 0,67-",12 0,1=0,

значений. Под влиянием ГКО при ОГН, Н? ХГН и БН ААТ сохранялась в пределах нормы на протяжении периода наблюдения месяцев). У больных ХГН JSÎG ААТ ко времени выписки после симптоматической терапии к в течекке 6-месячного наблюдения при отсутствии амбулаторного лечения оставалась в пределах нормальных значений. Снижение ААТ к стойкая нормализация ее под влиянием 6-ыесячной кертккесге-рокдной тервпкк, видимо, связаны с противовоспалительным к кмму-нодепрессивным действиями. Таким образом, ГКО Бклгчением огромной сетк опосредованных механизмов приводят к енгяенгю агр-ггапиокнгэ; свойств тромбоцитов.

Исследование центральной гемодинамики у бодьнкх СГН, ХГН, Бп не выявило отклонений от показателей контрольной группы. По резул-тете и ТПРГ обнаружен гипокинетический тип гемодинамики бс вг.ет обследованных группах больных с низкими значениям? сегдечного индекса (СИ), ударного индекса £УИ) и повкаекием CZCC. Менее el,—s-sshhks отклонения от гемздинамгчеекгх показателей контрольной группы отмечены при ХГН К4С и ЛВН. Особенностью ГН. протекаете"-без /Т, является отсутствие ЕыраЕенных неругенкй системной reuzzr-нами», каблгщащкхск при гипертонической и смешанных гермах ХГН к обусловленных участием ренин-ангиотекзин-альдостерснсЕОй системы. При об следов аннах нами клинических вариантах ГН выявлены еы-раженные нарушения почечной гемодинамики при отсутствии супест-

Пикая Показатели

Таблица Г)

атшт почечной гемодинамики у больных ОГН, ХГН, БН и в контрольной группе (М- */»)

; Контроль

| (и - Ю)

*[ опГ" I нГхгн-"

| (н = 15) } (ы = 72)

ХГН ДОС (н " 20)

Т ! (-

БН НС

Ш)

АВН (и - ]7)

лвн

(и е 23)

51Ш(б-ро), мл/ынн.

ЭПК(б-го), мл/мин. ООП', мл/МИН. ЗПК\ мл/мин. ПСС,

ДИН.с.си

ПСС/01ЮС отн.од.

630 ,05+32,14

1151,20+51,43 641,84+35,97 ПбГ ,54*59,16 6818,03*279,40

5,41*0,20

154,02+

21,05" ++ +

205,85+ 160,93+

16,20;^

275,52+

260,30+ 25,83"

+++

474,21+ 53,49;+

257,94+ 23,43"

+++

'465,79+ 47,6б+++

.23347,90+

4 4696,60" ++ +

15,19+1,67 11,88+2,11 +++ ++

30775,90+

3166,29" +++

241,31+

31,50" +++

431,85+ б0.2Ч+ + 248,67+

27,оз;++

445,95+ 57,55;++

20011,60+

3947,24" ++

149,]3+ 19,95"

I + +

252,03+ 41,04;++

166,62+

200,00+ 4°.68+"+ +

30149,70+

7400,21" ++ +

13,59*2,93 19,30*3,10 ++ +++

231,48+

51,78" +++

302,20+ 88,2б;++

251,67+

417,72+ 31,95^+

26788,10+

3341,44" ++

15,59+3,29 ~ ++

219,90+

46,50" ++ +

352,68+ 84,08^

244,78+

°.1о;++

394,55+ 15,53;++

23181,90+

4828,58" ++

15,66+3,92 ~ +

Примечание: Достоверность отличий показателей почечной гемодинамики

у больных от контроля: + - Р<0,05, ++ - Р<0,01, +++ - Р<0,001, Ид - отлична не достоверны.

венных изменений со-стороны центральной. Известно, что изменение почечной гемодинамики оценивается.в современной нефрологии как один из основных неиммунных механизмов прогрессировать ГН. В Hart исследованиях отмечено достоверное. снижение ..1>ЛЛ и. ЭНН, не ряду с большш повышением ПСС, чем ОIIGG^ по сравнение сгконтрслемСтаСл.^] при всех формах ГН. Саше низкие значения ЬПП и ¿¿¡К, • высокие показатели ПСС, ПСС/ОПСС выявлены'при-ОГН, БН HC. Ыенее•выратенное ух; шение почечной гемодинамики обнаружено у больным ХГН '.-¿С, J5H, чте видимо, обусловлено более благоприятными параметрами системой гемодинамики близкими к показателям контрольной группы.

У Сольных НФ ХГН методом корреляционного анализа;установлена выраженная отрицательная зависимость А 0,5 с СПП (е»— и ЭПК (/*« -0,53,Р<0,01), положительная связь-А 0,6 с ПСС j,bC Р<0,01) и отношением ПСС/ОПСС (г* 9,49,РО,С2). дреме того, уста новлена выраженная отрицательная связь ПСС с сЛП и/¿ПК во ьсех обследованных группах больных. Значит, при снижении ¿П." и .l-ПК.сопровождавшемся ростом ПСС,создаются условия,приводящие к повышению АА

Таким образок, выявленные сдвиги в тромбоцктарней системе гемостаза и нарушения почечной гемодинамики при обследованных нами клинических вариантах ГН обосновывают целесообразность. е.члюченкя в комплексцую схему патогенетической терапии препаратов, улуу^аю-оих кикроциркуляцию и почечный КрОВОТОК.

В.Е Б О.Д.Ы

1. При ОГН, Ш- ХГН..-Ei НС отмечается рост 1А5, которая покушается в ряду ВН КС - Hi:'ХГН— ОГН.. Латентные вариантыТН и.АЗН протекают без изменения.ААТ..Агрегационные свойства тромбоцитог стрежагт активность ГН.

2. При всех обследованных вариантах ГН отмечаются гипокинетическим тип гемодинамики, значительное ухудшение гемодинамики при отсутствин супественвкх изменений сс стсрснк центральна/..

3. При Ж ХГН выявлена обратная зависимость индуцированной 0,5 ккЫ 4Д5> агрегации тромбоцитов.с ,<Ш г ЗЛК, прямая сьягь es с ПСС i: отнесением ПСС/ОПСС.

4. Патогенетическая терапия ОГН, Hi ХГН, ВН НС ъ силу своего противовоспалительного и и мму н од е пр е с с и ен о г с действия спосредсванна приводит к снижению ААТ. Симптоматическая терапия латентных форм ГН но оказывает на■нее влияния.

5. Люд влиянием анткагреггнтней терапии. СГН, Hi- ХГН, БН НС достоверно снижается ААТ. При лечен:;;: гнтиагреггнтами (курант ::л.

:ермион, трентал) больных ГН установлено, что сермион обладает )ыратанным ингибгруюпим действием как на спонтанную, так и на ЩФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов.

6. На фоне б-ыесячного приема ГКС (предаизолона) ААТ при ОГН, й> ХГН, БН сохраняется в пределах нормы. В течение б месяцев ААТ г больных ХГН ИМС, не получавших амбулаторного лечения, не отли-1ается от показателей контрольной группы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При остром гломерулонефрите, нефротической форме хрояичес-сого гломерулонефрита, волчаночном нефрите с нефротическим синдро-юм, сопровождающихся ростом агрегационной активности тромбоцитов, ¡еобходимо включение антиагрегантов (курантил, сермион, трентал)

1 комплексную схему патогенетической терапия.

2. При- латентных вариантах гломерулонефрита и активном волча-ючном нефрите, протекающих без изменения тромбоцитарного звена 'емостаза, потребность в антиагрегантной терапии отпадает.

3. Выраженные нарушения почечной гемодинамики при обследован-гых клинических вариантах гломерулонефрита обосновывает целесооб->азность включения в комплексную схему лечения препаратов, улучшаю-1их микроциркуляцию и почечный кровоток, в частности курантила.

СПИСОК РАБОТ Г^ПУБ ЛИЮ ВАННЫХ ГО ТЕЛЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительная оценка агрегации тромбоцитов при различных гармах хронического гломерулонефрита и гипертонической болезни с -четом массы миокарда левого яелудочка // Итоги научных исследова-[ий по актуальным вопросам медицинской науки и здравоохранения.-'ашкект,1994.-С.52-55.(Соавт.Латипова Н.С.,Сабиржанова З.Т.).

2. Состояние тромбоцитарного гемостаза при гипертонической и мешанных формах ХГН, волчаночном нефрите с артериальной гипертен-кей с учетом параметров центральной и периферической гемодинамики /Конгресс по внутренней медицине стран Центральной Азии.-1994.-¡.266-267. (соавт. ЛатипоЕа Н.С., Сабиртанова З.Т., Исамухамедов .К., Даминов Б.Т.). .......

3. Агрегация тромбоцитов и эффективность тиклида при хроничес-ом гломерулонефрите //Неврологический семинар'95.-Санкт-Петербург, НА,1995.-С.219.(Соавт.Аляви А'.Л. .Латипова Н.С., Даминов Б.Т.).

4. Агрегация тромбоцитов и почечная гемодинамика при глсмеру-:онефрктах /Д1ед.журнал Узбекистана.-1995.5.- С.48-50.

5. Агрегациснная активность тромбоцитов и почечная гемодинами-а при остром, хроническом я волчаночном нефритах // 1У съезд те-

- 16 -

рапевтов Узбекистана,- Ташкент,1995.- С.163.

6. Агрегация тромбоцитов и гемодшамкческие параметры у больных волчаиочным нефритоа с нефроткческии синдромом // Итоги научных исследований по актуальным вопросам медицинской науки и здравоохранения.- Ташкент,1995.- С.87-88.

X У Л О С А

Джумакиязова З.Ф. "Гломерулонефритларда тромботтларнинг ёпищоцлик фаоллиги ва гемодинамика ^олати" 15та уткир гломерулонефрит (УГН), 72те нефроткк ваклли суггикали гломерулон ефрит (Ш СГН), 20та якка сийдкк синдромли СГН (ЯСС СГН), 16та нефротик спндромли лвпус-нефрит (НС ЛН), 17та актив ЛН (АЛН), 23га ширин Ш (ЯШ) билан огригак беыорларда тромбоцктлар-нинг ёпкз1.;о1до:к фаоллигини (ТЁФ), марказий, периферии ва Сур.рак ге кодшамкка х;олатини утказиладиген даволаш та^сирида ургандик. 42 Г. билан огриган беморда касалхонадан чик^андан 1,3,6 ойлсрдан кейин ТЁЙ'кн ва периферии гемодинамика х;олатини теккирдик. Улардан 37таси 6 ой давомида схема буйича преднкзолон цабул ^илиб тургтпдк. эта ЯСС СГН билан огригак бемор касалхонада олинган симлтсматик дьео-лаэдан сунг 6 ой давомида дори-дармон цабул ^илгамади.

Наттсада, УГДда, НШ СГНда, НС ЛНда ТьФнинг кснтрол гуруу.ининг кур саткнчлармга кисбатан болагцугиги аницлазди. ГНякнг ягкрин паалл; рида ва АЛНда ТЁФ зуда паст булиб,крктрол гуру^ининг кати^адарнднк фар»? г;илмади. УГНда, НШ СГНда, НС ЛНда патогенеткк даволак таьси.ри; ТШ» сезиларпи пасайди. АЛН билан огриган беморларда патогенеттк да-ЕСЛЕЕгача ва увдшсукг ТЁФ норыал курсаткичлар чегараснда };олдн.

5ТЦда, НИ! СГНда, НС Лпде антиагрегант даволаз Tt-iHK а.чиь; г.гса! кЕкга олиб келди. ГНни япкрин шаклларини (ЯСС СГН, ЯЛН) симптсмаги; раволвЕ ТЁФга таъскр курсатмадк. УГНдв, HZ СГНда, Ллда 6 ой давсми-да предяизолок тггьскркда ТЁФни нсрмал >;олда са^лакяпи кузатилди. 6 ой кузатин натизгасяда ЯСС СГН бплан огриган беморларда стацконардаь сунг дори-дармон цабул цилмаган холда ТЁ£нн узгармаганлиги. екнг^г:1.;

ГНни ¡¿¡¿в текгкрилган сакгларкда- гемодинакккаки гипскинетик тури, еуйрак гемодинамккасини сезиларлк дара?:ада ёмснлалжпк: зффек-гие плазма (ЭПА.) ва ijoh айланкшкнк (ЗЦА) камайнли,буйргк токирдар-нкнг к^аршидигикк (БТД) купайиси кузатилди..

KÜ СГНда 0,5 {¿кМ ДДФ билан индуцияланган ТЁ£ ва сПА, 2YJ-. орас да канфий, ^амда су курсаткич ва БТЬ;, БТНданг- тскирларнинг умумий периферия р;аржлигкга нисбати (БТЬС^Т-УЩ) орасида мусба? богликлик 6 орлиги иа.1п:и(ланД1!.

S U ¿1 U A H Y

■ Z.P. Djunaniyazova. "Thrombocyte aggregability and hemodynamics in the glomerulonephritis".

The thrombocyte aggregability (TA) and central, peripheral d renal hemodynamics were studied in relation to therapy in 15 tients with acute glomerulonephritis (AGli), 72 patients with parotic for® of chronic glomerulonephritis (IIP CGii), 20 patients th CGIi and isolated uretic syndrome (CGS IUS), 18 patients with pus nephritis and nephrotic syndrome (LH US), 17 patients with tive Lli (ALII), 23 patients with latent Ui (LIS). la 42 patients th glomerulonephritis (Gil) TA ar.d peripheral hemodynamics were udied on the 1, 3 and 6-th month after treatment in the hospi-1. Gf them 37 patien»3 received supporting therapy with prsdni-lonc- during 6 month. 5 patients with CGN IUS didn't receive ugs after the symptomatic therapy in the hospital during 6»cath3.

ihs investigation showed that it was noted the increase in in the cases of AGli, II? CGII, Hi US. latent variants of Gil (CGTI 3, LL1J) and XLS developed without change of TA, which didn't ffer from the results in the control group, TA decreased in pa-ents with AGli, XP CGII and Lli KS after pathogenic therapy. TA patient3 with ALU was in normal limits as before, so as after e pathogenic therapy, ihe including of aritiaggregant3 into com-ex therapy of AG:i,~NF CGIi, LB US resulted in reliable reduction TA. Symptomatic therapy for latent forQ3. of GIT didn't effect TA.

luring the 6-month therapy with.prednisolone TA preserved normal -limits in AGK, HF CGN and Hi. During the 6 months TA patients with CGIi IUS without out-patient treatment was 3ini-r with indications in the control group.

In all the forna of Gil it waa noted hypokynetic type of he-dynccics, considerable aggravation of renal hemodynamics: de-ease of effective renal plasma flow (EKP?) and blood flow (SH3?>, craarsa of renal vascular resistance (RVR) and ratio HVH to to-1 peripheral vascular resiatance (RVR/TPVR).

In HI? CGIi the TA, induced by administration of 0.5 aa» of ?, showed inverse correlation with El-iP? and 2H3F, and direct rrelntion with MR and the ratio :iVR/T2JR.

ncjniicaao 3 nanasi T?.G5.T3SSr. iocuas flyuara A-3 3as:i3 №55 Tiioaz ICQ"3x3. ¿uzaiipaasr 'GsVaiHaH1^