Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Расстройства личности у больных опийной наркоманией и возможности реабилитации в условиях терапевтического сообщества



АЛТЫНБЕКОВА Гульнара Ивановна

РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ОПИЙНОЙ НАРКОМАНИЕЙ И ВОЗМОЖНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ В УСЛОВИЯХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО СООБЩЕСТВА

Специальность: 14.00.45 -"наркология", 14.00.18-"психиатрия"

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2005

Работа выполнена в РГКП "Республиканский научно-практический Центр медико-социальных проблем наркомании" (Казахстан, г Павлодар), ГУ Научно-исследовательском институте психического здоровья Томского научного центра Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук.

Научный руководитель:

академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Семке Валентин Яковлевич

Научный консультант:

Доктор медицинских нау к Мандель Анна Исаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Кокорина Наталья Петровна доктор медицинских наук Рахмазова Любовь Демьяновна

Ведущее учреждение:

Сибирский государственный медицинский университет

Защита состоится «21» декабря 2005 г. на заседании Диссертационного совета Д 001.030 01 при ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН.

Адрес: 634014, г. Томск 14, пос. Сосновый Бор, ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН.

Автореферат разослан «19» ноября 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного

совета, кандидат медицинских наук

ПерчагкинаО.Э.

лш^

Г1М123

Общая »фшаерилкараблы

Актуальность исследования.

В течение последнего десятилетия злоупотребление наркотическими средствами и психотропными веществами в Республике Казахстан, как и в других регионах постсоветского пространства, приобрели повсеместное распространение (ВаленшкЮВ., 2003; Кошкина Е. А, 2004; Катков A.JL, 2005). В условиях роста употребления психоактивных веществ происходит формирование новых паттернов девиангного поведения и расстройств личности (Дмитриева Т.Б., Вострокнутов Н.В., ДудкоТ.Н., Гериш A.A., Басов A.M., 2000; Бо-ханН.А., 2002; Цыганков БД. Барьшьник Ю.Б., 2003).

С неконтролируемым ростом наркологических заболеваний в настоящее время связана проблема снижения качества индивидуального и социального психического здоровья (ИванецН.Н., 2002; Сидоров П.И., 2004; Куприянова И.Е., Семке В.Я., 2004). Особую обеспокоенность вызывает увеличение наркологических заболеваний у детей и подростков (Генайло С.П., 1995; Караганова A.C., 2003; Рыбалко М.И.. Кузенюва H.H., Трешутин В. А., 2003: Селед-цов А.М., 2004; Когорина Н.П., Лопатин A.A., ЗороховичКИ. и др., 2004).

Стремительный рост наркомании свидетельствует о недостаточности превентивных мероприятий, а существующие современные лечебно-реабилитационные программы по наркомании, используемые в России и странах постсоветского пространства, имеют низкую эффективность (Семке В. Я. и соавт., 2001; Катков A.JI, 2002; Пак ТВ., 2004; ЦетлинН.Г., ПелипасВЕ., Елшане-кий С.П., 2004; Россинский Ю. А., 2005). Одной из причин недостаточной эффективности лечения зависимых расстройств, является автономность лечебных стратегий при наркологических заболеваниях - биологически ориентированные и личностно ориентированные подходы. Исследователи рассматривают аддикгивное поведение, в частности химическую зависимость с различных позиций: с позиций личностного подхода - зависимость, как компенсация неудовлетворенных личностных потребностей и погребностных циклов личности (Валентик Ю.В.. 2001), состояния фрустрации и связанного с ним психологического стресса (Завьялов В.Ю. 1988,НечипореююВ.В., 1995; Hamera Е„ 1995), с позиций уровня развития психологического здоровья - зависимость как несостоятельность в самоорганизующей функции к агрессивным изменениям окружающей среды (Катков А.Я, 2003); с позиций индивидуальности и характерологии - зависимость, как результат воздействия патогенных факторов на «место наименьшего сопротивления» (Лично А.Е., Бетенский B.C.. 1991).

Биологически и генетически детерминированные индивидуальные особенности, социально детерминированные личностные особенности оказывают взаимовлияние друг на друга), в том числе на клиническую каотину зави-

симости (Выгодский Л.С., 1984; К. Леонгарц, 1989; РахлинаМ.Л., Козлов A.A., Каштан И.Я.. 1998;ВаливачМ.Н. исоавг.,2000;Мавдель А.И., 2000; Менделе-вичВ.Д, 2001). Ю. А. Александровский (2002) отмечает, что именно социальное поле, называемое «надбиологической сферой», возбуждает или тормозит генетически обусловленные задатки человека. В этом плане одним из самых давних предметов дискуссии является значение психопатических черт характера в клинике и динамике химической зависимости. Распространенность специфических личностных расстройств у больных наркоманией составляет от 28% до 65-90% случаев по данным разных авторов (Фридман Л. С. и соавт., 1996. Пятницкая И.Н., Найденова Н.Г.. 2002, Christian, Poling. 1997. Schwarz et all., 1998). На индивидуально-возрастные особенности, в частности формы реагирования, свойственные подростковому и детскому возрасту, являющиеся в тоже время психологической основой, на которой формировались мотивы первых употреблений наркотиков, указывают ведущие исследователи (Дурандина А.И., Сирота H.A., Ялтонский В.М., 1992; Гурьева В. А.. Семке В. Я., Гиндикин В.Я, 1999). В последние годы при опиатной зависимости происходит существенная трансформация личностной структуры - от различий в характере преморбидной отягощенности до гротескных личностных аномалий с чертами психического инфантилизма и «патологической конформности» (Иванец H.H.. ДеминаМ.В., 1998; Козлов A.A., Рохлина М.Л., 2000; Балашов ПЛ., МиневичН. А.. Кадочнинэва С В., 2002; Шабанов П. Д., Штакель-берг О.Ю., 2003). В этом отношении крайне важным вопросом, требующим незамедлительного разрешения, является необходимость разработки дифференцированных терапевтических подходов к больным наркомафиями, в том числе имеющим специфические расстройства зрелой личности (Макаров В В., 2002; Дмитриева Т.Б., Игонин А.Л., Клименко ТВ. исоавг.,2004).

Таким образом, повышение эффективности превентивных и реабилитационных программ, особенно для больных наркоманией с комор-бидными расстройствами личности, является актуальной проблемой наркологии. В контексте изложенного определились цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования.

Установить особенности формирования и клинической динамики опийной наркомании при специфических расстройствах зрелой личности с разработкой программы реабилитации в условиях терапевтического сообщества.

Задачи исследования.

1. Определить распространенность и структуру специфических личностных расстройств у больных опийной наркоманией, добровольно обратившихся за наркологической помощью.

t

2. Изучить мотивации эпизодического и регулярного употребления наркотика в группах больных с различными личностными расстройствами.

3. Исследовать поведенческие особенности больных наркоманией с расстройствами зрелой личности в условиях лечебной программы.

4. Разработать практическую модель реабилитации больных опийной наркомании с различными расстройствами личности в условиях терапевтического сообщества.

5. Провести анализ терапевтической динамики и длительности ремиссий у больных опийной наркоманией с различными личностными расстройствами, прошедших курс реабилитации в условиях терапевтического сообщества.

Положения, выносимые на защиту.

1. Среди больных опийной наркоманией в значительной части случаев (до 30%) распространены специфические расстройства зрелой личности.

2 Длительность периода становления регулярного потребления психоактивных веществ и формирования синдрома зависимости при опийной наркомании у больных с расстройствами личности и больных без специфических личностных расстройств имеет достоверные различия.

3. Превалентность различных мотиваций употребления наркотика, уровень социальной дезадаптации и терапевтический иэмплайенс в условиях терапевтического сообщества достоверно взаимосвязаны с определенной типологией личностных расстройств у больных опийной наркоманией

4. Предложенная модель реабилитации больных опийной наркоманией в условиях терапевтического сообщества эффективна в работе с наркозависимыми, в том числе имеющими специфические расстройства личности.

Научная новизна исследования.

Изучена распространенность коморбидных психических заболеваний -специфических расстройств зрелой личности и опийной наркомании у больных, самостоятельно обратившихся за медицинской помощью в наркологическое учреждение.

Впервые выявлены группы больных опийной наркоманией, имеющие расстройства зрелой личности, неблагоприятные в плане комплайенса в условиях терапевтического сообщества.

Выявлены специфические расстройства зрелой личности, определяющие неблагоприятный прогноз течения опийной наркомании. Показаны взаимосвязь расстройств зрелой личности и эффективности терапевтических подходов у больных опийной наркоманией.

Представлена и апробирована модель медико-социальной реабилитации больных опийной наркоманией с расстройствами зрелой личности.

Разработана программа профилактики рецидивов опийной наркомании л больных, прошедших курс медико-социальной реабилитации в условиях терапевтического сообщества.

Практическая значимость исследования.

Полученные результаты могут быть использованы в прогнозировании распространенности коморбидной психической патологии - специфических расстройств зрелой личности и опийной наркомании у больных, самостоятельно обратившихся за медицинской помощью.

Разработанная модель медико-социальной реабилитации больных опийной наркомании в условиях терапевтического сообщества позволила повысить эффективность терапевтических программ и достичь устойчивых ремиссий сроком 6 месяцев и более в 92.7% случаев.

Знания особенностей коморбидных психических заболеваний - специфических расстройств зрелой личности и опийной наркомании, неблагоприятных в плане комплайенса в условиях терапевтического сообщества, использованы в практических рекоменд ациях для врачей наркологов, психиатров, психотерапевтов, психологов и социальных работников по реабилитации больных, зависимых от психоактивных веществ, в том числе со специфическими личностными расстройствами.

Внедрение результатов

Разработанная в ходе настоящего исследования модель медико-социальной реабилитации больных опийной наркоманией в условиях терапевтического сообщества внедрена в следующих организациях: Республиканском на-учно-пракгическом Центре медико-социальных проблем наркомании (отделение медико-социальной реабилитации наркозависимых «Асар») (Казахстан, Павлодар): Восточно-Казахстанском областном наркологическом диспансере (Казахстан, Усть-Каменогорск): областном медицинском центре по лечению зависимостей города Кзыл-Орды (Казахстан); отделении социальной реабилитации алматинского областного наркологического диспансера (Алма-ты, Казахстан), отделении социальной реабилитации южно-казахстанского областного наркологического диспансера (Шымкент, Казахстан); Семипалатинская медицинская академия, кафедра психотерапии и наркологии (Казахстан); Павлодарский университет, кафедра психологии; Образовательный проект Управления по Контролю за Наркотиками и Престу плениями (УНП) ООН, Регионального Пред ставительства по Центральной Азии.

Апробация работы.

Доклады, сообщения по теме диссертации были сделаны на следующих съездах, конференциях, семинарах: республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения, реабилитации, профилактики

наркозависимости и организация современной наркологической службы» (2425 января 2002 г, Павлодар); Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы наркологии» (25-26 апреля 2002 г., Павлодар); Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье и проблемы наркозависимых» (сентябрь 2002 г., Алматы); Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактики, лечения и реабилитации наркозависимости у детей и подростков» (27-28 марта 2003 г., Павлодар); Международном семинаре «Снижение вреда от незаконного потребления наркотиков. Раннее выявление употребления ПАВ на рабочем месте» (август 2003 г., Киргизстан, г. Иссык-Куль); Международном семинаре (совместно с Управлением по Наркотикам и Преступности ООН и Глобальной Программой по Оценке Наркомании) «Развитие сети услуг по профилактике ВИЧ/СПИДа и лечению потребителей инъекционных и других наркотиков в Казахстане. Кыргызстане. Таджикистане, Туркменистане и Узбекистане» (23-25 марта 2004 г., Казахстан, Павлодар); П Казахстанском съезде психиатров, наркологов, психотерапевтов с международным участием (9-10 сентября 2004 г., Павлодар. Казахстан); международной конференции «Актуальные проблемы профилактики распространения наркомании и ВИЧ/СПИДа в Республике Казахстан и Центральной Азии» (29-30 сентября 2005 г, Казахстан. Павлодар); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты психосоматических исследований» (13 октября 2005 г, Россия, Томск).

Публикация результатов исследования: По материалам исследования опубликовано 14 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 259 страницах машинописного текста, из которых 206 страниц основного текста. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы, содержащего 316 источников, в том числе 224 отечественных и 92 иностранных, а также приложения Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 11 рисунками.

Материал и методы исследования

Объектом исследования явились наркозависимые, представленные репрезентативной выборкой из числа пациентов Республиканского научно-практического Центра медико-социальных проблем наркомании и отделения социальной реабилитации наркозависимых «Асар» Исследование состояло из двух частей. Первая часть являлась кросс-секционным исследованием и охватывала 250 больных опийной наркоманией (средний возраст - 25.3 лет), поступивших на лечение в плановом порядке.

Вторая часть представлена лонгшлдинальным исследованием (клинический эксперимент) с оценкой резу льтата по схеме «до-после» - 123 больных опийной наркомании (основная группа клинического эксперимента - 61 человек и контрольная группа - 62 человека) проходивших курс лечения в отделении социальной реабилитации нарюзависимых «Асар».

В исследовании использовались классификация и критерии МКБ-10 (1СБ-10). Результаты обследования фиксировались в «Карте стационарного больного» - станд артизированной схеме для регистрации социальных характеристик, показателей соматического, психического, психологического здоровья больных наркоманией, проходящих курс лечения в Республиканском научно-практическом Центре медико-социальных проблем наркомании.

Во избежание систематической ошибки при регистрации симптомов, признаков и параметров, замеры одного и того же показателя проводил один и тот же исследователь, использовались одни и те же инструменты и наборы лабораторных тестов. Результаты исследования обрабатывались методом статистического анализа с помощью компьютерной программы Agstat.exe. входящей в экспертную систему ЕБАС. Для получения статистической достоверности сравниваемых величин (Р) использовались ^критерий Стъюден-та, \¥-критсрий Уилкжсона, Ц-критерий Манна-Уитни (Флэтчер Р. и др., 1998, ГланцС., 1999).

Результаты исследования. I часть (обсервационное исследование).

В результате данного исследования было выявлено, что распространенность больных опийной наркоманией, имеющих специфические личностные расстройства в среднем составляет 28,4 ± 8,5% от общего числа больных опийной наркоманией, добровольно обратившихся за медицинской помощью в РНГТЦ МСПН. У 168 больных опийной наркоманией имелись расстройства зрелой личности и поведения у взрослых, в частности «Специфические расстройства личности» (раздел Р 6. подраздел Р 60) и у 16 человек - хронические (аффективные) расстройства настроения, в частности «Циклотимия, циклоидная личность» (раздел Г 34. подраздел Р 34.0).

Этно-культуральные различия. В общей группе больных опийной наркоманией: мужчины монголоиды достоверно встречаются чаще лиц европеоидного этноса в среднем в 1.2 раза (96,3% и 73.3% при Р<0,05), а женщины достоверно реже, в среднем в 7,2 раза (3,7% и 26,7% при Р<0,05), соответственно. В группе наркозависимых с коморбидной психической патологией было выявлено, что лица относящиеся к европеоидному этносу достоверно в среднем в 1,3 встречаются чаще, чем лица, принадлежащие к монголоидной этнической группе (57,1% и 42.9% при Р<0,05). В группе опийных наркозависимых без коморбидной психической патологии не было выявлено достоверных раз-

линий в отношении этнической принадлежности (47% европеоиды и 53% азиаты, при Р>0,05).

В отношении таких социальных характеристик, как наличие высшего образования, постоянной работы/учебы и семейного положения, было выявлено, что наиболее неблагоприятной группой являются больные опийной наркоманией с зависимым личностным расстройством (Р11.2 + Р 60.7). Среди пациентов данной группы значительно чаще встречаются лица, не имеющие семьи (80%), не имеющие постоянного занятия (не работают, не учатся - 60%). Так же в этом плане неблагоприятными являются группы больных опийной наркоманией с эмоционально-неустойчивым расстройством личности (пограничный тип) - 60% и циклотимией (циклоидные личности) - 37,5%. По социально-биографическом характеристикам были выделены наиболее неблагоприятные нозологические подгруппы больных опийной наркоманией. По возрасту - больные опийной наркоманией с зависимым расстройством личности: по фактору постоянной профессиональной занятости - больные опийной наркоманией с зависимым расстройством личности и с эмоционально-неустойчивым расстройством личности (пограничный тип); по семейному фактору (отсутствие собственной семьи) - больные опийной наркоманией с зависимым расстройством личности, с эмоционально-неустойчивым расстройством личности (пограничный тип), с тревожным (уклоняющимся расстройством личности) и циклотимией. Наиболее неблагоприятными вариантами в отношении указанных социально-биографических факторов, являются сочетания опийной наркомании и эмоционально-неустойчивого личностного расстройства (пограничный тип), зависимого личностного расстройства и циклотимии (циклоиды).

В результате исследования основных мотивов первого опыта употребления наркотика и аддиктивных мотиваций регулярного употребления наркогика была выявлена смешанная или сочетанная мотивация. Данная гипертими-ческая мотивация включала компоненты, характерные для поведения гилер-тимных личностей, в частности: гипертимию. гедонистический, азартный, г иперактивации поведения, субмиссивный (псевдокультуральный) компоненты По частоте встречаемости, данная мотивация встречалась значительно чаще остальных у больных опийной наркоманией, имеющими специфические расстройства зрелой личности, включая циклоидных личностей, уступая лишь такому фактор как поисковое поведение

В результате анализа были выделены нозологические подгруппы с наиболее характерными для них мотивациями в отношении их частоты встречаемости Так. например, среди больных опийной наркоманией, не имеющих ко-морбидной психической патологии в сравнении с опийными наркозависимы-

ми, имеющими коморбидные психические расстройства (специфические расстройства личности или циклотимию) достоверно в 3,5 раза реже встречались лица с атаракгической аддикгивной мотивацией (9,6% и 33,2%). в 2.6 раза реже - с гедонистической мотивацией (7,6% и 19.6%) и в 5 раз - с мотивацией гиперактивации поведения (1,5% и 7.5%) И наоборот, более высокая встречаемость агарактичссюй мотивации была наиболее характерна для циклоидных личностей, больных опийной наркоманией (Р 11.2 + Р 34.0 - 56,4%) и лиц с зависимым (Р11.2 + И 60.7 - 40%) и тревожным (уклоняющимся) О7 11 2 + Р 60.6 - 39,5%) расстройством личности.

В результате сравнительного анализа субъективной оценки были выявлены нозологические подгруппы, с наибольшей суммарной распространенностью или частотой встречаемости адциктивных мотиваций Самой неблагоприятной в этом отношении оказалась группа циклоидных личностей (включая циклотимию), страдающих опийной наркоманией (Р112+Р340) У циклоидных личностей, страдающих опийной наркоманией, в сравнении с больными опийной наркоманией, имеющими специфические расстройства личности (Т7 60), а так же с наркозависимыми от опиоидной группы наркотиков без комор-бидной психической патологии, достоверно чаще встречаются следующие мотивации адиктавного поведения: атара ктичсская. субмиссивная, гедонистическая, мотивация с гиперактивацией поведения.

Циклоидные личности (лица с циклотимным расстройством), страдающие опийной наркоманией являются наиболее уязвимой группой в отношении пре-валентности различных мотиваций употребления наркотиков в сравнении с другими наркозависимыми как с юморбидными личностными расстройствами, так и без сопутствующей психической патологии. Так. например, в сравнении с больными опийной наркоманией без коморбидной патологии у циклоидных личностей, зависимых от наркотиков опиоидной группы достоверно чаще (Р<0.05) встречаются: атаракгическая мотивация (в среднем в 5,9 раз), субмиссивная мотивация (в среднем в 1.8 раза), гедонистическая мотивация (в среднем в 3.3 раза), мотивация с гиперактивацией поведения (в среднем в 8,3 раза). Так же у них в сравнении с больными опийной наркоманией, имеющими другие специфические личностные расстройства достоверно чаще (Р<0,05) встречаются: атаракгическая мотивация (в среднем в 1.8 раза), субмиссивная мотивация (в среднем в 2,5 раза), гедонистическая мотивация (в среднем в 1.6 раза), мотивация с гиперактивацией поведения (в среднем в 2 раза).

В результате сравнительного анализа типов мотиваций употребления наркотиков были выявлены причины или мотивы употребления наркотиков наиболее часто встречающиеся > наркозависимых от наркотиков опиоидной группы с коморбидными психическими расстройствами в виде специфических

расстройств зрелой личности. На первое место по частоте встречаемости вышел фактор «Поисковое поведение». На втором месте оказалась атаракгичес-кая мотивация, на третьем - гипертимическая мотивация, на четвертом - гедонистическая мотивация, на пятом - субмиссивная и на шестом - мотивация с гиперакгивацией поведения В отношении больных опийной наркоманией, без сопутствующей психической патологии характерным оказался следующий континуум (от большей к меньшей преваленгности): поисковое поведение -» гипертимическая мотивация -> субмиссивная мотивация атарактическая мотивация гедонистическая мотивация —> мотивация с гиперакгивацией поведения. Континуум гтре валентности мотиваций употребления наркотиков в отношении различных нозологических групп отражен на рисунке.

Рис. Превалентность мотиваций употребления наркотиков \ больных опийной наркоманией с психическими расстройствами и у больных без коморбид-ных психических расстройств.

На данном рисунке изображены пирамиды, символизирующие ту или ину ю мотивацию употребления наркотика. Так же отмечена частота встречаемости той или иной мотивации в определенной нозологической подгруппе в континууме - от большей к меньшей превалентности Этот континуум эквивалентно соответствует месту расположения нозологической подгруппы в пирамиде определенной мотивации - «от основания к вершине». То есть, чем ближе к основанию расположена нозологическая подгруппа, чем большую площадь она занимает, тем чаше в этой нозологической подгруппе встречается данная мотивация И, наоборот, чем ближе к вершине пирамиды отмечена определенная нозологическая подгруппа, тем реже встречается в ней данная мотивация.

Исследование временного интервала между возрастом первого случая употребления и возрастом регу лярного употребления основных психоактивных веществ - табака, алкоголя, наркотика и временного интервала формирования опиоидной 'зависимости в различных нозологических подгруппах позволил выявить следующее. Переход от регулярного употребления табака к регулярном)' употреблению наркотика в некоторых нозологических группах осуществляется быстрее и осу ществляется раньше, чем переход к регулярному употреблению алкоголя. То есть континуум регулярного употребления ПАВ выглядит следующим образом: «табак -» наркотик -» алкоголь» Этот континуум характерен для следующих нозологических подгрупп: аддикгы с эмоционально-неу стойчивым расстройством личности (импульсивный и пограничный типы), истерическим расстройством личности. Хотя континуум первого случая употребления каждого ПАВ так же, как и во всех остальных нозологических группах выглядит следующим образом' «табак -> алкоголь -> наркотик».

Временной период между первыми случаями употребления табака и алкоголя существенно меньше, чем период между первым случаем употребления алкоголя/табака и наркотика как в группе аддиктов с личностными расстройствами. так и в группе лиц без коморбидной психической патологии Так, например, период между первым употреблением табака и алкоголя у лиц. имеющих специфические расстройства личности (включая циклоидную личность - лиц с циклотимными расстройствами) составляет в среднем пол года, а у лиц без коморбидной психической патологии - год и четыре месяца, то период между первым употреблением алкоголя и наркотика составляет в среднем три года два месяца и пять лет два месяца соответственно. Временной период, за который осуществляется полный переход случаев начала регу -лярного употребления ПАВ в континууме «табак-алкоголь наркотик», так же короче у лиц. имеющих специфические личностные расстройства, вклю-

чая циклотимию в сравнении с аддикгами без коморбидкой психической патологий, и составляет в среднем 4,1 года и 6.7 лет (разница более чем в два с половиной года - 2,6 лет).

Временные интервалы между случаями первого и началом регулярного употребления разных ПАВ - табака, алкоголя, наркотика - у аддикгов не имеющих сопутствующих личностных расстройств достоверно превышают таковые у лиц, имеющих специфические личностные расстройства. А относительные временные интервалы между случаями первого употребления и началом регулярного употребления - периодов становления регулярного употребления - в рамках каждого отдельного психоактивного вещества (табак, алкоголь, наркотик), наоборот, меньше в группе лиц без коморбидных личностных расстройств То есть, временной период, за который происходит становление регулярного употребления каждого отдельного ПАВ короче у аддикгов, не имеющих сопутствующих личностных расстройств, чем у аддикгов со специфическими расстройствами зрелой личности, включая циклотимию.

Результаты анализа периода, за который происходит становление регулярного употребления наркотика и времени формирования синдрома наркотической зависимости показали, что в целом, как в группе лиц. имеющих ко-морбидные личностные расстройства, так и в группе лиц без сопутствующих личностных расстройств период формирования синдрома наркотической зависимости короче периода регулярного употребления наркотика. В группе ад дикгов без коморбвдной психической патологии в сравнении с лицами, имеющими специфические личностные расстройства и циклотимию временной интервал становления периода регулярного употребления наркотика и периода формирования синдрома наркотической зависимости достоверно короче (Р<0,05) в среднем в 1.8 раза и в том и в другом случае. Это можно объяснить тем. что в группе аддикгов без коморбидной психической патологии употребление наркотика, имеет характер аддиктивного поведения как основной. т.е определяется механизмами химической аддикции. В то время, как в группе лиц со специфическими личностными расстройствами, регулярно у потребляющих наркогики, употребление последних может быть связано не с механизмами химической аддикции. а с клиническими особенностями сопутствующего специфического личностного расстройства (Личко А Е . 1985).

Среди различных групп личностных расстройств, самый короткий период становления регулярного употребления наркотика отмечался у зависимых личностей (4.8 месяца) и циклоидных личностей (7.2 месяца) Самый короткий период формирования синдрома наркотической зависимости был характерен для аддиктов с зависимым (4,8 месяца), диссоциальным (6.0 месяцев), истерическим (7.2 месяца) личностными расстройствами, а так же для аддик-

тов не имеющих юморбидных личностных расстройств (4,8 месяца). Следовательно, эти нозологические группы являются наиболее уязвимыми в плане формирования синдрома наркотической зависимости.

Исследование некоторых социально-поведенчсских характеристик у больных опийной наркоманией, в том числе с сопутствующими личностными расстройствами и циклотимией (в частности форм поведения, связанных с незаконным потреблением наркотиков, влияющих на социальную адаптацию и определяющие ее уровень), позволило выявить следующие особенности. Уровень отклонения поведения опийных адднктов. связанного с незаконным употреблением наркотиков, выходит за рамки общепринятых социальных норм как у лиц имеющих специфические личностные расстройства, так и у лиц без шморбидной психической патологии, практически по всем исследуемым параметрам. В среднем 25% опийных зависимых, не имеющих юморбидных личностных расстройств, и одна треть наркозависимых с коморбидными личностными расстройствами имеют судимость, связанную с незаконным употреблением наркотиков. Наиболее уязвимыми гру ппами, в плане низкого уровня социальной адаптации и высокого уровня отклонения поведения от общепринятых социальных норм оказались опийные аддикты с диссоциаль ным. эмоционально-неу стойчивым (импульсивный тип), истерическим, расстройством зрелой личности и циклотимией (циклоидов) Среди лиц. имеющих сопутствующую психическую патологию, самой уязвимой нозологической группой в отношении наличия судимости являются циклоидные личности больные опийной наркоманией. Так, например, 43,8% лиц этой группы имеют судимости, что значительно больше, чем в какой-либо другой нозологической группе. Более того, 18,8% отбывали наказание в тюрьме, что превышает аналогичные показатели в остальных нозологических подгруппах В отношении среднего числа случаев судимости, у циклоидных личностей, страдающих опийной наркоманией, этот показатель так же является одним из самых высоких в сравнении с другими нозологическими подгруппами и составляет 1,3 случая. Второе место по частоте встречаемости судимых лиц в нозологической подгруппе занимают опийные наркозависимые с эмоционально-неустойчивым личностным расстройством (пограничный тип) - 36%. Среди лиц этой нозологической подгруппы, в сравнении с остальными исследуемыми, так же наиболее часто встречаются лица, которые отбывали срок наказания после судимости в тюрьме - 8%. и лица, которые отбывали срок наказания в тюрьме неоднократно - 4% Третье место по частоте встречаемости судимых лиц в нозологической подгру ппе занимают опийные наркозависимые с истерическим расстройством зрелой личности. Лица, имеющие судимость среди них встречаются в 27,2% случаев Пациенты, относящиеся к этой

нозологической группе имеют самые высокие показатели, после циклоидных личностей в отношении распространенности случаев тюремного заключения - 18,2%. Особый интерес, в отношении удельного веса тяжести совершаемых преступлений, вызывают наркозависимые с диссоциалъным расстройством личности. Так, например, среди них реже, чем в других нозологических подгруппах встречаются лица, имеющие судимость - 22.2%. Однако, в отношении показателей, отражающих частоту встречаемости лиц, которые отбывали срок наказания в тюрьме, в том числе неоднократно, в данной нозологической подгруппе они являются одними из самых высоких (по 8.3%). В равней степени для них характерен самый высокий показатель среднего количества случаев судимости (1,8) по отношению к остальным пациентам. Наиболее неблагоприятными нозологическими подгруппами в плане превалентных рисков случаев асоциального и антисоциального поведения, связанного с незаконным употреблением наркотиков, оказались, циклоидные личности (включая циклотимию), страдающие опийной наркоманией и больные опийной наркоманией, имеющие истерические, эмоционально-неу стойчивые и диссоциалыше личностные расстройства.

II часть исследования (клинический эксперимент)

Во второй части исследования были изучены и проанализированы некоторые личностные и поведенческие особенности исследуемых групп в контексте их соответствия или несоответствия стационарному, лечебному режиму Среди лиц с сопутствующими личностными расстройствами, всего в 0,5% случаев не было зарегистрировано нарушения режима, а среди опийных нар-ю зависимых без сопутствующих личностных расстройств, таювых оказалось всего 10.6%. Среди пациентов с сопутствующими личностными расстройствами, включая циклоидных личностей в сравнении с наркозависимыми без коморбидных расстройств достоверно чаще встречаются лица, регулярно нарушающие режим (превышение в 3,8 раза). Параметрические показатели, характеризующие степень тяжести нарушения лечебного режима, так же достоверно выше (в среднем в 1.3 раза) у больных опийной наркоманией, имеющих специфические личностные расстройства, включая циклотимию.

В отношении каждой нозологической подгруппы, по результатам сравнительного анализа можно констатировать, что самыми неблагоприятными в плане нарушения режима, являются больные опийной наркомании, имеющие 1) диссоциальное личностное расстройство и 2) эмоционально-неустойчивое личностное расстройство (импульсивный тип) Показатели, характеризующие уровень отклонения поведения в атане случаев нару шения режима у больных с данными личностными расстройствами, практически по всем параметрам достоверно превышают а на логшгные показатели больных опийной

наркоманией без коморбидных личностных расстройств Так, например, по частоте встречаемости такого показателя как «регулярные нарушения» отмечается превышение в среднем в 3,4 раза у первых и в 4,2 раза у вторых, а такого показателя как «грубые нарушения» - в 4,6 раза у первых и в 3.6 раза у вторых. По частоте встречаемости случаев регистрации «регулярных нарушений режима» на первое место, среди всех прочих нозологических групп, выходит группа больных опийной наркоманией с истерическими личностными расстройствами. Превалентность зарегистрированных случаев регулярного нарушения режима у пациентов этой группы достоверно в 6 раз превышает аналогичные показатели больных опийной наркоманией, не имеющих коморбидных личностных расстройств. Однако удельный вес тяжести нарушений лечебного режима, у пациентов данной группы меньше чем у наркозависимых с диссоциальным и эмоционально-неустойчивым расстройством личности. По частоте случаев регулярных нарушений отмечено их достоверное превышение у больных опийной наркоманией с эмоционально-неустойчивым поведением (пограничный тип) (в среднем в 3,3 раза) и тревожным (уклоняющимся) расстройством личности (в среднем в 3,8 раза).

Анализ поведения в условиях лечебного режима позволил выявить следующие особенности. Формы поведения, демонстрирующие открытую конфронтацию были характерными дня наркозависимых с истерическим расстройством личности (2,7% < 13,6% > 35.5%) и циклотимией (1,2% < 12,5%> 39,1%). Активный протест в скрытой форме или саботаж наиболее часто встречался у наркозависимых с диссоциальным расстройством личности (33,3 ± 15,4%). Достоверно, что среди тех. кто был исключен из программы, т е досрочно выведен из нее за нарушение режима, чаще в среднем в 3,8 раза встречались наркозависимые, имеющие специфические расстройства личности, чем наркозависимые без коморбидной патологии.

Достоверно, чаще всего, негативные лидеры встречались среди наркозависимых с диссоциальным личностным расстройством (33.3±15.4%) Второе место, в этом плане занимали наркозависимые с эмоционально-неустойчивым (импульсивный тип) личностным расстройством (27.0± 4.3%) и циклоидные личности (6,8%<25.0%>52,4%). и третье место, соответственно занимали наркозависимые с истерическим расстройством личности (2,7% < 13,6% > 35,5%). Среди наркозависимых с коморбидньми личностными расстройствами встречались лица, которые за период лечения проявляли себя как негативные. так и позитивные лидеры (континуумы «негативный лидер позитивный лидер», «позитивный лидер негативный лидер») Таких лиц мы у словно обозначили как «диссоциированные» лидеры По частоте встречаемости случаев конфронтационного поведения с открытыми формами протеста в

адрес лечебного режима первое место занимают наркозависимые с эмоционально-неустойчивым личностным расстройством импульсивного типа (21,6 ± 13.3%). истерическим расстройством личности (2.7%<13.6% >35.5%). циклотимией (1,2%<12,5%>39,1%) идиссоциальным личностным расстройством (2.8%<11,1%>26.2%). Среди наркозависимых без сопутствующих личностных расстройств диссоциированные лидеры не быта зарегистрированы, как в равной степени не было зарегистрировано случаев активного сопротивления лечебному режиму в скрытой форме Саботирование режима достоверно в большей степени было присуще наркозависимым с диссоциальным расстройством личности (33,3 ± 15,4%) и циклотимией (1,2%< 12.5%>39.1%) В среднем от 30% до 40% больных опийной наркоманией, в том числе со специфическими личностными расстройствами досрочно прерывают лечение на первом его этапе (до 60-ти суток). Преждевременное окончание лечения связано в основном с двумя причинами' добровольный преждевременный выход из программы и досрочное исключение из программы за нарушение режима. Частота встречаемости случаев добровольного прекращения лечения достоверно (Р < 0.05) превышает частоту встречаемости случаев досрочного исключения из программы, как среди наркозависимых без коморбидной психической патологии (в среднем в 9,6 раза), так и среди наркозависимых, имеющих сопутствующие личностные расстройства, включая циклотимию (в среднем в 2,4 раза). Частота встречаемости случаев досрочного исключения из программы за нарушение режима лечебной программы достоверно выше (в среднем в 3,8 раза) среди опийных наркозависимых с сопутствующими личностными расстройствами, включая циклоидных личностей в сравнении с наркозависимыми, не имеющими коморбидной психической патологии. Среди больных опийной наркомании с коморбидными личностными расстройствами, наиболее неблагоприятными для лечебного режима в частности и терапевтического сообщества в целом являются лица с диссоциальным личностным расстройством. Так же в этом плане неблагоприятным является следующий контингент: наркозависимые с эмоционально-неустойчивым расстройством личности по импульсивному типу; истерическим расстройством личности и циклоидные личности.

Результаты клинического эксперимента - социальной реабилитации в условиях терапевтического сообщества (ТС «Асар») убедительно подтверждают терапевтическую эффективность данного вида лечения у больных опийной наркоманией в том числе, имеющих специфические личностные расстройства, в частности редукции асоциальных и антисоциальных форм поведения. и выравнивание поведения в сторону' социально-приемлемых (просо-циальных) форм. Так, например, по завершению курса реабилитация у учас-

тников эксперимента достоверно отмечалась положительная динамика всех показателей, характеризу ющих изменения поведения в сторону просоциаль-ното его варианта. Отмечается достоверное увеличение показателей следующих шкал 16-факторного вопросника Р. Кеттелла: шкалы-фактора «А», «С» в среднем в 1,3 раза (каждая); шкалы-фактора «в», «Н», «02» - в среднем в 1,4 раза (каждая): шкалы-фактора «О,», «<33» - в среднем в 1,7 раза (каждая) В отношении показателей шкалы-фактора «Ь» отмечается достоверное их уменьшение в среднем в 1.4 раза, что так же свидетельств) ет о положительной динамике изменения поведения в сторону просоциального его варианта. Так же отмечалось достоверное улучшение показателей методики диагностики У СК Дж. Ротгера. Достоверно увеличились показатели следующих шкал: «Ио» -«Общая интернальность». «Ис» - «Интернатьность в семейных отношениях». «Из» - «Интернальность в отношении здоровья и болезней» в среднем в 1,6 раза (каждая); «Ид» - «Интернальность в области достижений». «Ин» -«Интернатьность в области не)дач» в среднем в 1,7 раза (каждая); и «Из» -«Интернальность в отношении здоровья и болезней» в среднем в 1,3 раза.

Катамнез по истечению шести месяцев после окончания лечения Сравнительный анализ показателей субъективной оценки своего состояния спустя пол года после завершения лечения - выхода из лечебной программы у пациентов прошедших полный курс лечения (180 дней) и у пациентов прошедших талью первый этап лечения и реабилитации (60 дней) свидетельствовал в пользу первой группы Так например, показатели удовлетворенностью собой у тех. кто прошел полный курс лечения, включая социальную реабилитацию в условиях терапевтического сообщества в сравнении с пациентам прошедших только первый этап лечения, превысили в среднем в 1,8 раза, а показатели удовлетворенности жизнью - в 4,5 раза соответственно. Важным показателем уровня качества жизни, является тог факт, что практически 98% (87,5% <97,9%> 99.2%) тех, кто прошел полный курс лечения, встречаются реабилитанты с наличием конкретных позитивных жизненных аланов, а среди пациентов, прошедших только первый этап лечебной программы такие лица встречаются достоверно реже, в среднем в 2.2 раза (43.8 ± 24,3%). И. наоборот, среди последних более чем в 56% случаев встречались те, кто на момент проведения интервью не смог отметить натичие конкретных жизненных планов, что в среднем в 27 раз превышает данные показатель полноценных реабилитантов - лиц. прошедших весь ку рс лечения и реабилитации. Лица с преобладающим хорошим настроением достоверно чаще встречались среди реабилитантов. прошедших полный курс лечения (в среднем в 1.8 раза), и наоборот чаще оценивались как лица с преобладающим плохим настроением те. кто прошел неполный курс медико-социальной реабилитации (в среднем в 15 раз чаще)

Среди пациентов прошедших неполный лечебный курс (60 дней) улучшение показателей социальной динамики в среднем встречается в 8,3% случаев, в то время, как среди лиц прошедших полноценный курс лечения (180 дней), такие лица встречались достоверно в среднем в 3.9 раза чаще (32,8 ± 12,1%).

Более чем в 92% случаев (80,5%<92,7%> 96,9%) у пациентов, прошедших полный курс лечения, включая социальную реабилитацию в условиях терапевтического сообщества, на момент интервьюирования ремиссия продолжалась, т.е. регистрации случаев рецидива болезни не отметалось. В то время, как у пациентов, прошедших только первый этап лечения (детоксикация и курс психотерапии) ремиссия продолжалась только в 50% (50,0 ± 19.2%) случаев. В группе больных опийной наркомании прошедших полный курс лечения, включая социальную реабилитацию в условиях терапевтического сообщества более чем в 92% случаев (80.2% <92.6%> 96,9%) за 6 месяцев не было ни одного употребления наркотика вообще. А в группе наркозависимых с более коротким сроком лечения (60 дней), такие лица встречались лишь в 39% (39,1± 19,9%)случаев Если в группе нартозависимых прошедших курс деток-сикации и психотерапии без социальной реабилитации в условиях терапевтического сообщества более чем у половины (56,5 ± 20,3%) за первые шесть месяцев отмечался рецидив наркомании, то среди пациентов, прошедших весь курс лечения, включая программу социальной реабилитации в условиях ТС, рецидив болезни отмечался лишьв 3.7%случаев (1,2%<3.7%>12,3%).

С нашей точки зрения важным, несмотря на вероятность ошибки, превышающую 5% (р >0,05). является наличие судимости и смерть от передозировки наркогика в течение первых шести месяцев после выписки из стационара в группе пациентов, которые не проходили программу социальной реабилитации в условиях терапевтического сообщества В 4,8% случаев (1.7% <4.8 %> 13,4%) среди пациентов данной группы были зарегистрированы смертельные исходы от передозировки наркотика.

Выводы

1. Распространенность специфических расстройств зрелой личности (дис-социальных, истерических, эмоционально-неустойчивых, а также циклотимии) среди общего числа больных опийной наркоманией, обращающихся за медицинской помощью в наркологические учреждения, в среднем составляет 28.4 ± 8,5%.

2 Временной период, за который осуществляется полный переход случаев начала регулярного употребления ПАВ в континууме «табак-алкоголь -> наркотик» короче у лиц, имеющих специфические личностные расстройства, включая циклотимию в сравнении с больными без коморбидной психичес-

кой патологии и составляет в среднем 4,1 года и 6.7 лет соответственно (разница 2,6 года достоверна; р<0,05).

3. Специфические расстройства зрелой личности (диссоциальное, истерическое, эмоционально-неустойчивое, а также циклотимия) у страдающих опийной наркоманией, с высокой степенью достоверности (р<0,05) коррелируют с прсвалентностыо различных мотиваций употребления наркотика, с высоким уровнем социальной дезадаптации и антисоциальных форм поведения, с неудовлетворительным терапевтическим шмплайенсом.

3.1. Анализ типологических особенностей личности помимо известных позволил выделить гиисртимическую мотивацию употребления наркотиков Гипертимическая мотивация включает собственно гипертимию, гедонистический, индукгивно-азаргаьш, субмиссивный компоненты и гиперактивацию поведения. Данная мотивация значительно чаще остальных встречается у больных опийной наркоманией, имеющих специфические расстройства зрелой личности (в 28,3% случаев), у ступая лишь атаракгической мотивации (33.2%) и поисковому поведению (61,4%).

3.2. У циклоидных личностей (лиц, страдающих циклотимией), зависимых от наркотиков, в сравнении с больными опийной наркоманией без психической патологии, достоверно чаще встречаются: атаракгическая мотивация (в среднем в 5,9 раз), субмиссивная мотивация (в среднем в 1.8 раза), гедонистическая мотивация (в среднем в 3,3 раза), мотивация с гиперактивацией поведения (в среднем в 8.3 раза).

4 Наиболее уязвимыми в плане низкого уровня социальной адаптации и высокого уровня отклонения поведения от общепринятых социальных норм являются больные наркоманией с дисеоциалъным, эмоционально-неустойчивым (импу льсивный тип), истерическим, расстройством зрелой личности и циклотимией (циклоидные личности). Лица, имеющие судимость, среди циклоидных личностей (лиц страдающих циклотимией) составили 43,8%, среди эмоционально-неустойчивых (пограничный тип) - 36%, среди больных с истерическими расстройствами - 27,2% случаев.

5. Формирование комплайенса в условиях терапевтического сообщества наиболее затруднено у больных опийной наркоманией с диссоциальными, истерическими, эмоционально-неустойчивыми личностными расстройствами, а также с циклотимией . Формы поведения, демонстрирующие открытую конфронтацию, были характерны для наркозависимых с истерическим расстройством личности 13.6%(2,7%<> 35.5%) и циклотимией 12,5%(1.2% <> 39.1%). Активный протест в скрытой форме или саботаж наиболее часто встречался у наркозависимых с диссоциальным расстройством личности (33.3 ±15.4%).

Среди тех, кто был досрочно выведен из программы за нарушение режима, в 3.8 раза чаще встречались наркозависимые, имеющие специфические расстройства личности (11.4 ± 4.6%). Негативные лидеры достоверно чаще встречались среди наркозависимых с диссоцнальным личностным расстройством. второе место в этом плане занимали нарвозависимые с эмоционально-неустойчивым (импульсивный тип) личностным расстройством и циклоидные личности, третье место занимали наркозависимые с истерическим расстройством личности.

6. Сравнительный анализ терапевтической динамики опийной наркомании и длительности ремиссии показал преимущество лечебных программ для наркозависимых с длительным пребыванием (180 дней), включая этап социальной реабилитации в условиях терапевтического сообщества, в сравнении с краткосрочными программами.

6.1 В группе наркозависимых, прошедших курс детокеикации и психотерапии без социальной реабилитации, ремиссия свыше 6 месяцев наблюдалась у 43,5% (±19,2%) больных: рецидив заболевания отмечался в 56,5% (±20.3%) случаев. Больные, не допустившие употребления наркотика, составили 39,1% (±19,9%) случаев.

6 2. Больные опийной наркоманией, в том числе имеющие специфические расстройства личности, прошедшие полный курс терапии, включая социальную реабилитацию в условиях терапевтического сообщества, спустя 6 месяцев после окончания лечения более чем в 92.7% случаев (80,5%о96.9%) находились в состоянии ремиссии, рецидив употребления наркотиков отмечался в 3,7% случаев (1,2%<>12,3%).

Список публикаций по теме диссертационного исследования

1. Особенности формирования ремиссий у наркозависимых Реабилитационный потенциал. БОС как новый метод коррекции адцикций // Вопросы ментальной медицины и экологии - М. - Павлодар, 2002. - том VIII. № 3. -С. 89-97. (Соавт.: Молчанов С.Н., Нургазина А.З., Идрисова A.M.)

2. Опьгг работы Телефонной Консультативной Службы (ТСК) для детей и подростков // Вопросы ментальной медицины и экологии -М - Павлодар. 2002. -том VIII, №3. - С. 104-107. (Соавт.: ЮсоповО.Г.)

3. Современные подходы к выявлению потребителей наркотических средств в образовательных учреждениях // Лучшие практики, лечение и реабилитация зависимости отПАВ - Павлодар, 2003. - Том 3 «Раннее выявление и профилактика распространения зависимостей». - С 100-121. (Соавт.: Ама-нова Ж.Ш., Юсопов О.Г.. Рамм АН)

4. Современные подходы к выявлению потребителей наркотических средств в образовательных учреждениях: методические указания. - Павлодар. 2002. - 32 стр. (Соавт.: Аманова Ж.Ш.. Юсопов О Г., Рамм А Н.)

5. К вопросу о заместительной, поддерживающей терапии (по опросу граждан РК и наркозависимых) // Вопросы наркологии Казахстана. - М. -Павлодар. 2003. - № 2. - С. 98-100. (Соавт.. РоссинскийЮ.А.)

6. К вопросу об исследовании копинг-стратегий в пограничной психотерапии и наркологии // Вопросы ментальной медицины и экологии - М -Павлодар. 2003. - том IX. №2. - С. 100-103. (Соавт.: РоссинскийЮ.А., Каража-нова А С, Нургазина A 3)

7. Концепция кредитной системы психолого-педагогичссюй неоабилитации и социальной неоадапгации бывших наркозависимых // Материалы И съезда психиатров. наркологов, психотерапевтов Республики Казахстан (г. Павлодар, 9-10 сентября 2004 г.).-Павлодар. 2004. - С. 139-141. (Соавт.: Кулыпаршюва З.К.)

8. Опыт применения ду ховно-ориентированных тренингов с больными опийной наркоманией в условиях терапевтического сообщества // Материалы П съезда психиатров, наркологов, психотерапевтов Республики Казахстан (г. Павлодар. 9-10 сентября 2004 г). - Павлодар. 2004. - С 141-144. (Соавт. • Российская О В.)

9 Тематические СП-тренинги в структуре неоабилитационной программы зависимых от ПАВ // Материалы П съезда психиатров, наркологов, психотерапевтов Республики Казахстан (г. Павлодар. 9-10 сентября 2004 г.). - Павлодар. 2004. -С. 210-213. (Соавт.: Российская О В)

10. Анализ деятельности ремиссии и некоторых психосоциальных характеристик у больных опиоидной наркоманией - участников неоабилитационной

программы // Вопросы наркологии Казахстана. Специальный выпуск, посвященный II съезду психиатров, наркологов, психотерапевтов Республики Казахстан. -Павлодар. 2004. -ТомIV.-С. 115-119. (Соавг..РоссинскийЮЛ.)

11 Концептуальная основа формирования кредитной системы социальной адаптации пациентов отделения социальной реабилитации «Асар» при РНПЦ МСПН // Вопросы наркологии Казахстана. - Павлодар. 2004 - том 4, № 3. - С. 24-25 (Соавг • Кулыпарипова З.К)

12. Специфические расстройства зрелой личности и опийная наркомания' коморбидность как интраморбидная и метаморбидная патологии // Вопросы наркологии Казахстана - Паатодар. 2005 - том 5. № 2 - С. 77-79. (Соавг. • Россинский Ю. А., Нуралиев Б.Ж.)

13 Мотивации аддиктивного поведения у больных опийной наркоманией (сравнительный анализ субъективной оценки) // Вопросы ментальной медицины и экологии -М -Павлодар -томХЗ,№3.-С.42-45.(Соавт.:Россинский Ю. А. Нуралиев Б Ж.)

14 Поведенческие особенности больных опийной наркомании с комор-бвдными личностными расстройствами в условиях терапевтической программы //Сибирский вестник психиатрии и наркологии. -2005 -№4 -С 35-38. (Соавт.: Нуралиев Б.Ж.. Россинский Ю. А.)

15. Малые советы в большом деле // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2005. -№ 2 - С 56-58. (Соавт.: Кулыпарипова З.К.)

Подписано в печать 14 ноября 2005 i Формат 60x84' Гарнитура Times New Roman Печать RISO Тираж 100 экз.

Типография РГКП "Респубтиканскии на\чно-практичеекий Центр медико-социальных проблем наркомании" 140001 Республика Казахстан г. Павлодар, >л Клтучова 200, тел (3182) 57-29-39

№25 6 OZ

РНБ Русский фонд

2006-4 29124

Актуальность исследования

В течение последнего десятилетия злоупотребление наркотическими средствами и психотропными веществами в Республике Казахстан, как и в других регионах постсоветского пространства, приобрели повсеместное распространение (Валентик Ю.В., 2003; Кошкина Е.А., 2004; Катков А.Л., 2005). В условиях роста употребления психоактивных веществ происходит формирование новых паттернов девиантного поведения и расстройств личности (Дмитриева Т.Б., Вострокнутов Н.В., Дудко Т.Н., Гериш А.А., Басов A.M., 2000; Бохан Н.А., 2002; Цыганков Б.Д., Барыльник Ю.Б., 2003).

С неконтролируемым ростом наркологических заболеваний в настоящее время связана проблема снижения качества индивидуального и социального психического здоровья (Иванец Н.Н., 2002; Сидоров П.И., 2004; Куприянова И.Е., Семке В.Я., 2004). Особую обеспокоенность вызывает увеличение наркологических заболеваний у детей и подростков (Генаило С.П., 1995; Каражанова А.С., 2003; Рыбалко М.И., Кузенкова Н.Н., Трешутин В.А., 2003; Селедцов A.M., 2004; Кокорина Н.П., Лопатин А.А., Зорохович И.И. и др., 2004).

Стремительный рост наркомании свидетельствует о недостаточности превентивных мероприятий, а существующие современные лечебно-реабилитационные программы по наркомании, используемые в России и странах постсоветского пространства, имеют низкую эффективность (Семке В.Я. и соавт., 2001; Катков А.Л., 2002; Пак Т.В., 2004; Цетлин Н.Г., Пелипас В.Е., Елшанский С.П., 2004; Россинский Ю.А., 2005). Одной из причин недостаточной эффективности лечения зависимых расстройств, является автономность лечебных стратегий при наркологических заболеваниях - биологически ориентированные и личностно ориентированные подходы. Исследователи рассматривают аддиктивное поведение, в частности химическую зависимость с различных позиций: с позиций личностного подхода — зависимость, как компенсация неудовлетворенных личностных потребностей и потребностных циклов личности (Валентин: Ю.В., 2001), состояния фрустрации и связанного с ним психологического стресса (Завьялов В.Ю., 1988, Нечипо-ренко В.В., 1995; Hamera Е., 1995), с позиций уровня развития психологического здоровья — зависимость как несостоятельность в самоорганизующей функции к агрессивным изменениям окружающей среды (Катков A.JL, 2003); с позиций индивидуальности и характерологии — зависимость, как результат воздействия патогенных факторов на «место наименьшего сопротивления» (Личко А.Е., Битенский B.C., 1991).

Биологически и генетически детерминированные индивидуальные особенности, социально детерминированные личностные особенности оказывают взаимовлияние друг на друга), в том числе на клиническую картину зависимости (Выгодский JI.C., 1984; К. Леонгард, 1989; Рохлина М.Л., Козлов

A.А., Каплан И.Я., 1998; Валивач М.Н. и соавт., 2000; Мандель А.И., 2000; Менделевич В.Д., 2001). Ю.А. Александровский (2002) отмечает, что именно социальное поле, называемое «надбиологической сферой», возбуждает или тормозит генетически обусловленные задатки человека. В этом плане одним из самых давних предметов дискуссии является значение психопатических черт характера в клинике и динамике химической зависимости. Распространенность специфических личностных расстройств у больных наркоманией составляет от 28% до 65-90% случаев по данным разных авторов (Фридман Л.С. и соавт., 1996, Пятницкая И.Н., Найденова Н.Г. 2002, Christian, Poling, 1997, Schwarz et all., 1998). На индивидуально-возрастные особенности, в частности формы реагирования, свойственные подростковому и детскому возрасту, являющиеся в тоже время психологической основой, на которой формировались мотивы первых употреблений наркотиков, указывают ведущие исследователи (Дурандина А.И., Сирота Н.А., Ялтонский В.М., 1992; Гурьева

B.А., Семке В.Я., Гиндикин В.Я., 1999). В последние годы при опиатной зависимости происходит существенная трансформация личностной структуры — от различий в характере преморбидной отягощенности до гротескных личностных аномалий с чертами психического инфантилизма и «патологической конформности» (Иванец Н.Н., Демина М.В., 1998; Козлов А.А., Рохлина M.JL, 2000; Балашов ПЛ., Миневич Н.А., Кадочникова С.В., 2002; Шабанов П.Д., Штакельберг О.Ю., 2003). В этом отношении крайне важным вопросом, требующим незамедлительного разрешения, является необходимость разработки дифференцированных терапевтических подходов к больным наркомафиями, в том числе имеющим специфические расстройства зрелой личности (Макаров В.В., 2002; Дмитриева Т.Б., Игонин A.JL, Клименко Т.В. и соавт., 2004).

Таким образом, повышение эффективности превентивных и реабилитационных программ, особенно для больных наркоманией с коморбидными расстройствами личности, является актуальной проблемой наркологии. В контексте изложенного определились цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

Установить особенности формирования и клинической динамики опийной наркомании при специфических расстройствах зрелой личности с разработкой программы реабилитации в условиях терапевтического сообщества.

Задачи исследования:

1. Определить распространенность и структуру специфических личностных расстройств у больных опийной наркоманией, добровольно обратившихся за наркологической помощью.

2. Изучить мотивации эпизодического и регулярного употребления наркотика в группах больных с различными личностными расстройствами.

3. Исследовать поведенческие особенности больных наркоманией с расстройствами зрелой личности в условиях лечебной программы.

4. Разработать практическую модель реабилитации больных опийной наркомании с различными расстройствами личности в условиях терапевтического сообщества.

5. Провести анализ терапевтической динамики и длительности ремиссий у больных опийной наркоманией с различными личностными расстройствами, прошедших курс реабилитации в условиях терапевтического сообщества.

Положения, выносимые на защиту:

1. Среди больных опийной наркоманией в значительной части случаев (до 30%) распространены специфические расстройства зрелой личности.

2. Длительность периода становления регулярного потребления психоактивных веществ и формирования синдрома зависимости при опийной наркомании у больных с расстройствами личности и больных без специфических личностных расстройств имеет достоверные различия.

3. Превалентность различных мотиваций употребления наркотика, уровень социальной дезадаптации и терапевтический комплайенс в условиях терапевтического сообщества достоверно взаимосвязаны с определенной типологией личностных расстройств у больных опийной наркоманией.

4. Предложенная модель реабилитации больных опийной наркоманией в условиях терапевтического сообщества эффективна в работе с наркозависимыми, в том числе имеющими специфические расстройства личности.

Научная новизна исследования

Изучена распространенность коморбидных психических заболеваний -специфических расстройств зрелой личности и опийной наркомании у больных, самостоятельно обратившихся за медицинской помощью в наркологическое учреждение.

Впервые выявлены группы больных опийной наркоманией, имеющие расстройства зрелой личности, неблагоприятные в плане комплайенса в условиях терапевтического сообщества.

Выявлены специфические расстройства зрелой личности, определяющие неблагоприятный прогноз течения опийной наркомании. Показаны взаимосвязь расстройств зрелой личности и эффективности терапевтических подходов у больных опийной наркоманией.

Представлена и апробирована модель медико-социальной реабилитации больных опийной наркоманией с расстройствами зрелой личности.

Разработана программа профилактики рецидивов опийной наркомании у больных, прошедших курс медико-социальной реабилитации в условиях терапевтического сообщества.

Практическая значимость исследования

Полученные результаты могут быть использованы в прогнозировании распространенности коморбидной психической патологии — специфических расстройств зрелой личности и опийной наркомании у больных, самостоятельно обратившихся за медицинской помощью.

Разработанная модель медико-социальной реабилитации больных опийной наркомании в условиях терапевтического сообщества позволила повысить эффективность терапевтических программ и достичь устойчивых ремиссий сроком б месяцев и более в 92,7% случаев.

Знания особенностей коморбидных психических заболеваний — специфических расстройств зрелой личности и опийной наркомании, неблагоприятных в плане комплайенса в условиях терапевтического сообщества, использованы в практических рекомендациях для врачей наркологов, психиатров, психотерапевтов, психологов и социальных работников по реабилитации больных, зависимых от психоактивных веществ, в том числе со специфическими личностными расстройствами.

Внедрение результатов

Разработанная в ходе настоящего исследования модель медико-социальной реабилитации больных опийной наркоманией в условиях терапевтического сообщества внедрена в следующих организациях: Республиканском научно-практическом Центре медико-социальных проблем наркомании (отделение медико-социальной реабилитации наркозависимых «Асар») (Казахстан, Павлодар); Восточно-Казахстанском областном наркологическом диспансере (Казахстан, Усть-Каменогорск); областном медицинском центре по лечению зависимостей города Кзыл-Орды (Казахстан); отделении социальной реабилитации алматинского областного наркологического диспансера (Алматы, Казахстан), отделении социальной реабилитации южноказахстанского областного наркологического диспансера (Шымкент, Казахстан); Семипалатинская медицинская академия, кафедра психотерапии и наркологии (Казахстан); Павлодарский университет, кафедра психологии; Образовательный проект Управления по Контролю за Наркотиками и Преступлениями (УНП) ООН, Регионального Представительства по Центральной Азии.

Апробация работы

Доклады, сообщения по теме диссертации были сделаны на следующих съездах, конференциях, семинарах: республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения, реабилитации, профилактики наркозависимости и организация современной наркологической службы» (24-25 января 2002 г., Павлодар); Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы наркологии» (25-26 апреля 2002 г., Павлодар); Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье и проблемы наркозависимых» (сентябрь 2002 г., Алматы); Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактики, лечения и реабилитации наркозависимости у детей и подростков» (27-28 марта 2003 г., Павлодар); Международном семинаре «Снижение вреда от незаконного потребления наркотиков. Раннее выявление употребления ПАВ на рабочем месте» (август 2003 г., Киргизстан, г. Иссык-Куль); Международном семинаре (совместно с Управлением по Наркотикам и Преступности ООН и Глобальной Программой по Оценке Наркомании) «Развитие сети услуг по профилактике ВИЧ/СПИДа и лечению потребителей инъекционных и других наркотиков в Казахстане, Кыргызстане, Таджикистане, Туркменистане и Узбекистане» (23-25 марта 2004 г., Казахстан, Павлодар); II Казахстанском съезде психиатров, наркологов, психотерапевтов с международным участием (9-10 сентября 2004 г., Павлодар, Казахстан); международной конференции «Актуальные проблемы профилактики распространения наркомании и ВИЧ/СПИДа в Республике Казахстан и Центральной Азии» (29-30 сентября 2005 г., Казахстан, Павлодар); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты психосоматических исследований» (13 октября 2005 г., Россия, Томск).

Публикация результатов исследования: По материалам исследования опубликовано 14 научных работ.

Структура диссертации

Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы, а также приложения. Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цель и задачи, определены научная и практическая значимость работы, изложены основные положения, выносимые на защиту. Первая глава посвящена анализу научных публикаций раскрывающие социально-психологические детерминанты и психопатологические расстройства в клинике опийной наркомании. Во второй главе приводится подробная характеристика методологии исследования, используемого клинического материала и методов предпринятой работы, дана общая характеристика, описаны критерии отбора и формирования исследуемых групп, методология проведения клинического эксперимента. В третьей главе представлены результаты исследования, отражающие клинико-социальный аспект больных опийной наркоманией, имеющих специфические расстройства зрелой личности. Рассмотрены основные мотивации употребления наркотиков у адциктов с личностными расстройствами, а так же особенности регулярного употребления наркотика и формирования наркотической зависимости у лиц, имеющих и не имеющих специфические расстройства личности. В четвертой главе рассмотрены клинико-динамический, социально-поведенческий аспекты больных опийной наркоманией, имеющих специфические расстройства зрелой личности. В пятой главе представлены результаты, отражающие индивидуально-психологические характеристики, в том числе поведенческие особенности больных опийной наркоманией с личностными расстройствами, проходящих курс реабилитации в условиях терапевтического сообщества. Рассматриваются различные показатели ремиссии больных опийной наркоманией, участников лечебной программы медико-социальной реабилитации наркозависимых в условиях терапевтического сообщества. В «Заключении» приводится обсуждение полученных результатов и формулируются основные выводы.

13

169 ВЫВОДЫ

1. Распространенность специфических расстройств зрелой личности (диссоциальных, истерических, эмоционально-неустойчивых, а также циклотимии) среди общего числа больных опийной наркоманией, обращающихся за медицинской помощью в наркологические учреждения, в среднем составляет 28,4 ± 8,5%.

2. Временной период, за который осуществляется полный переход случаев начала регулярного употребления ПАВ в континууме «табак-алкоголь —» наркотик» короче у лиц, имеющих специфические личностные расстройства, включая циклотимию, в сравнении с больными без коморбидной психической патологии и составляет в среднем 4,1 года и 6,7 лет соответственно (разница 2,6 года достоверна; р<0,05).

3. Специфические расстройства зрелой личности (диссоциальное, истерическое, эмоционально-неустойчивое, а также циклотимия) у страдающих опийной наркоманией, с высокой степенью достоверности (р<0,05) коррелируют с превалентностью различных мотиваций употребления наркотика, с высоким уровнем социальной дезадаптации и антисоциальных форм поведения, с неудовлетворительным терапевтическим комплайенсом.

3.1. Анализ типологических особенностей личности помимо известных позволил выделить гипертимическую мотивацию употребления наркотиков. Гипертимическая мотивация включает собственно гипертимиго, гедонистический, индуктивно-азартный, субмиссивный компоненты и гиперактивацию поведения. Данная мотивация значительно чаще остальных встречается у больных опийной наркоманией, имеющих специфические расстройства зрелой личности (в 28,3% случаев), уступая лишь атарактической мотивации (33,2%) и поисковому поведению (61,4%).

3.2. У циклоидных личностей (лиц, страдающих циклотимией), зависимых от наркотиков, в сравнении с больными опийной наркоманией без психической патологии, достоверно чаще встречаются: атарактическая мотивация (в среднем в 5,9 раз), субмиссивная мотивация (в среднем в 1,8 раза), гедонистическая мотивация (в среднем в 3,3 раза), мотивация с гиперактивацией поведения (в среднем в 8,3 раза).

4. Наиболее уязвимыми в плане низкого уровня социальной адаптации и высокого уровня отклонения поведения от общепринятых социальных норм являются больные наркоманией с диссоциальным, эмоционально-неустойчивым (импульсивный тип), истерическим, расстройством зрелой личности и циклотимией (циклоидные личности). Лица, имеющие судимость, среди циклоидных личностей (лиц, страдающих циклотимией) составили 43,8%, среди эмоционально-неустойчивых (пограничный тип) - 36%, среди больных с истерическими расстройствами - 27,2% случаев.

5. Формирование комплайенса в условиях терапевтического сообщества наиболее затруднено у больных опийной наркоманией с диссоциальными, истерическими, эмоционально-неустойчивыми личностными расстройствами, а также с циклотимией . Формы поведения, демонстрирующие открытую конфронтацию, были характерны для наркозависимых с истерическим расстройством личности 13,6% (2,7% < > 35,5%) и циклотимией 12,5% (1,2% < > 39,1%). Активный протест в скрытой форме или саботаж наиболее часто встречался у наркозависимых с диссоциальным расстройством личности (33,3 ± 15,4%).

Среди тех, кто был досрочно выведен из программы за нарушение режима, в 3,8 раза чаще встречались наркозависимые, имеющие специфические расстройства личности (11,4 ± 4,6%). Негативные лидеры достоверно чаще встречались среди наркозависимых с диссоциальным личностным расстройством, второе место в этом плане занимали наркозависимые с эмоционально-неустойчивым (импульсивный тип) личностным расстройством и циклоидные личности, третье место занимали наркозависимые с истерическим расстройством личности.

6. Сравнительный анализ терапевтической динамики опийной наркомании и длительности ремиссии показал преимущество лечебных программ для наркозависимых с длительным пребыванием (180 дней), включая этап социальной реабилитации в условиях терапевтического сообщества, в сравнении с краткосрочными программами.

6.1. В группе наркозависимых, прошедших курс детоксикации и психотерапии без социальной реабилитации, ремиссия свыше 6 месяцев наблюдалась у 43,5% (±19,2%) больных; рецидив заболевания отмечался в 56,5% (±20,3%) случаев. Больные, не допустившие употребления наркотика, составили 39,1% (±19,9%) случаев.

6.2. Больные опийной наркоманией, в том числе имеющие специфические расстройства личности, прошедшие полный курс терапии, включая социальную реабилитацию в условиях терапевтического сообщества, спустя 6 месяцев после окончания лечения более чем в 92,7% случаев (80,5%о96,9%) находились в состоянии ремиссии, рецидив употребления наркотиков отмечался в 3,7% случаев (1,2%о12,3%).

172

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема психического здоровья - важнейшего элемента общественного здоровья, в настоящее время связана с неконтролируемым ростом заболеваемости, болезненности психических, наркологических заболеваний, снижением качества психического здоровья. В течение последнего десятилетия злоупотребление наркотическими средствами и психотропными веществами в Республике Казахстан, как и в других регионах постсоветского пространства приобрели повсеместное распространение, и все более отрицательно влияют на состояние экономики, правопорядка, социально-психологическую атмосферу в обществе, здоровье и генофонд народа. Особую тревогу вызывает распространение немедицинского потребления наркотиков среди лиц несовершеннолетнего возраста и молодежи, а также женщин.

Стремительный рост наркомании свидетельствует о низкой эффективности превентивных мероприятий наркозависимости (Семке В.Я., 1999, Семке В.Я. и соавт., 2001), а существующие современные лечебно-реабилитационные программы наркомании, используемые в Казахстане и других странах постсоветского пространства, так же имеют низкую эффективность (Алтынбеков С.А. и соавт., 2002, Катков А.Л., Алтынбеков С.А., 2002). По мнению Ю.А. Российского (2004) это связано как минимум с тремя основными факторами. Во-первых, отечественные реабилитационные программы в Казахстане на сегодняшний день не являются длительными, как в странах Европы и США. Во-вторых, многие используемые в наркологии лечебные программы не имеют базисной концептуальной основы, учитывающей биологические, психологические и социальные причины развития наркомании, как личности самого больного, так и его ближайшее социальное окружение. В-третьих, заимствованные из стран Европы и США психотерапевтические методы работы с наркозависимыми и применяемые в шаблонном варианте, не всегда являются эффективными в местных условиях.

Так же важной проблемой в современной наркологии является комор-бидная психическая патология, в частности специфические расстройства зрелой личности, а так же лечебная коррекция психических и поведенческих расстройств при данных нозологиях в рамках реабилитации и социальной реинтеграции указанного, контингента.

Настоящая работа посвящена исследованию клинико-динамических особенностей опийной наркомании у лиц, имеющих специфические расстройства зрелой личности, а так же их медико-социальной реабилитации в условиях терапевтического сообщества. Объектом исследования явились наркозависимые, представленные репрезентативной выборкой из числа пациентов Республиканского научно-практического Центра медико-социальных проболеем наркомании (РНПЦ МСПН), г. Павлодар и отделения социальной реабилитации наркозависимых «Асар» РНПЦ МСПН.

В первой части работы нами было проведено кросс-секционное исследование 184 больных опийной наркоманией, имеющих специфические личностные расстройства (включая циклоидную личность), поступивших в плановом порядке на лечение в РНПЦ МСПН за период с ноября 2003 года по ноябрь 2004 года (исследуемая группа), и 66 больных опийной наркоманией, не имеющие клинических признаков коморбидной психической патологии, из общего числа пациентов РНПЦ МСПН (контрольная группа), отобранные в случайном порядке из общего числа пациентов РНПЦ МСПН.

В результате данного исследования было выявлено, что распространенность больных опийной наркоманией, имеющих специфические личностные расстройства в среднем составляет 28,4 ± 8,5% от общего числа больных опийной наркоманией, добровольно обратившихся за медицинской помощью в РНПЦ МСПН. У 168 больных опийной наркоманией имелись расстройства зрелой личности и поведения у взрослых, в частности «Специфические расстройства личности» (раздел F 6, подраздел F 60) и у 16 человек - хронические (аффективные) расстройства настроения, в частности «Циклотимия, циклоидная личность» (раздел F 34, подраздел F 34.0).

Этно-культуральные различия. В общей группе больных опийной наркоманией: мужчины монголоиды достоверно встречаются чаще лиц европеоидного этноса в среднем в 1,2 раза (96,3% и 73,3% при Р<0,05), а женщины достоверно реже, в среднем в 7,2 раза (3,7% и 26,7% при Р<0,05), соответственно. В группе наркозависимых с коморбидной психической патологией было выявлено, что лица относящиеся к европеоидному этносу достоверно в среднем в 1,3 встречаются чаще, чем лица, принадлежащие к монголоидной этнической группе (57,1% и 42,9% при Р<0,05). В группе опийных наркозависимых без коморбидной психической патологии не было выявлено достоверных различий в отношении этнической принадлежности (47% европеоиды и 53% азиаты, при Р>0,05).

В отношении таких социальных характеристик, как наличие высшего образования, постоянной работы/учебы и семейного положения, было выявлено, что наиболее неблагоприятной группой являются больные опийной наркоманией с зависимым личностным расстройством (F 11.2 + F 60.7). Среди пациентов данной группы значительно чаще встречаются лица, не имеющие семьи (80%), не имеющие постоянного занятия (не работают, не учатся -60%). Так же в этом плане неблагоприятными являются группы больных опийной наркоманией с эмоционально-неустойчивым расстройством личности (пограничный тип) - 60% и циклотимией (циклоидные личности) -37,5%. По социально-биографическом характеристикам были выделены наиболее неблагоприятные нозологические подгруппы больных опийной наркоманией. По возрасту - больные опийной наркоманией с зависимым расстройством личности; по фактору постоянной профессиональной занятости -больные опийной наркоманией с зависимым расстройством личности и с эмоционально-неустойчивым расстройством личности (пограничный тип); по семейному фактору (отсутствие собственной семьи) - больные опийной наркоманией с зависимым расстройством личности, с эмоционально-неустойчивым расстройством личности (пограничный тип), с тревожным (уклоняющимся расстройством личности) и циклотимией. Наиболее неблагоприятными вариантами в отношении указанных социально-биографических факторов, являются сочетания опийной наркомании и эмоционально-неустойчивого личностного расстройства (пограничный тип), зависимого личностного расстройства и циклотимии (циклоиды).

В результате исследования основных мотивов первого опыта употребления наркотика и аддиктивных мотиваций регулярного употребления наркотика была выявлена смешанная или сочетанная мотивация. Данная гипертимическая мотивация включала компоненты, характерные для поведения гипертимных личностей, в частности: гипертимию, гедонистический, азартный, гиперактивации поведения, субмиссивный (псевдокультуральный) компоненты. По частоте встречаемости, данная мотивация встречалась значительно чаще остальных у больных опийной наркоманией, имеющими специфические расстройства зрелой личности, включая циклоидных личностей, уступая лишь такому фактору как поисковое поведение.

Дескриптивно-феноменологический анализ позволил выделить два основных варианта поискового поведения, в отношении употребления наркотика. Первый, когда употребление наркотика было связано, именно с желанием узнать или познать данное явление как таковое, т.е. носило первичный и самостоятельный характер, и, как правило, имело отношение к первому употреблению наркотика, но не являлось причиной его регулярного употребления. Второй вариант поискового поведения, заключался в том, что первое употребление наркотика не было связано с поисковым поведением как таковым, а, было связано, например, с субмиссивной или псевдокульгуральной мотивацией.

В результате анализа были выделены нозологические подгруппы с наиболее характерными для них мотивациями в отношении их частоты встречаемости. Так, например, среди больных опийной наркоманией, не имеющих коморбидной психической патологии в сравнении с опийными наркозависимыми, имеющими коморбидные психические расстройства (специфические расстройства личности или циклотимию) достоверно в 3,5 раза реже встречались лица с атарактической аддиктивной мотивацией (9,6% и 33,2%), в 2,6 раза реже - с гедонистической мотивацией (7,6% и 19,6%) и в 5 раз - с мотивацией гиперактивации поведения (1,5% и 7,5%). И наоборот, более высокая встречаемость атарактической мотивации бьша наиболее характерна дня циклоидных личностей, больных опийной наркоманией (F 11.2 + F 34.0 -56,4%) и лиц с зависимым (F 11.2 + F 60.7 - 40%) и тревожным (уклоняющимся) (F 11.2 + F 60.6 - 39,5%) расстройством личности.

В результате сравнительного анализа субъективной оценки были выявлены нозологические подгруппы, с наибольшей суммарной распространенностью или частотой встречаемости аддиктивных мотиваций. Самой неблагоприятной в этом отношении оказалась группа циклоидных личностей (включая циклотимию), страдающих опийной наркоманией (F 11.2 + F 34.0). У циклоидных личностей, страдающих опийной наркоманией, в сравнении с больными опийной наркоманией, имеющими специфические расстройства личности (F 60), а так же с наркозависимыми от опиоидной группы наркотиков без коморбидной психической патологии, достоверно чаще встречаются следующие мотивации адциктивного поведения: атарактическая, субмиссив-ная, гедонистическая, мотивация с гиперактивацией поведения.

Циклоидные личности, страдающие опийной наркоманией являются наиболее уязвимой группой в отношении превалентности различных мотиваций употребления наркотиков в сравнении с другими наркозависимыми как с коморбидными личностными расстройствами, так и без сопутствующей психической патологии. Так, например, в сравнении с больными опийной наркоманией без коморбидной патологии у циклоидных личностей, зависимых от наркотиков опиоидной группы достоверно чаще (Р<0,05) встречаются: атарактическая мотивация (в среднем в 5,9 раз), субмиссивная мотивация (в среднем в 1,8 раза), гедонистическая мотивация (в среднем в 3,3 раза), мотивация с гиперактивацией поведения (в среднем в 8,3 раза). Так же у них в сравнении с больными опийной наркоманией, имеющими другие специфические личностные расстройства достоверно чаще (Р<0,05) встречаются: атарактическая мотивация (в среднем в 1,8 раза), субмиссивная мотивация (в среднем в 2,5 раза), гедонистическая мотивация (в среднем в 1,6 раза), мотивация с гиперактивацией поведения (в среднем в 2 раза).

В результате сравнительного анализа типов мотиваций употребления наркотиков были выявлены причины или мотивы употребления наркотиков наиболее часто встречающиеся у наркозависимых от наркотиков опиоидной группы с коморбидными психическими расстройствами в виде специфических расстройств зрелой личности. На первое место по частоте встречаемости вышел фактор «Поисковое поведение». На втором месте оказалась ата-рактическая мотивация, на третьем - гипертимическая мотивация, на четвертом - гедонистическая мотивация, на пятом - субмиссивная и на шестом -мотивация с гипер активацией поведения. В отношении больных опийной наркоманией, без сопутствующей психической патологии характерным оказался следующий континуум (от большей к меньшей превалентности): поисковое поведение —> гипертимическая мотивация —> субмиссивная мотивация —> атарактическая мотивация —> гедонистическая мотивация —> мотивация с гиперактивацией поведения.

Исследование временного интервала между возрастом первого случая употребления и возрастом регулярного употребления основных психоактивных веществ - табака, алкоголя, наркотика и временного интервала формирования опиоидной зависимости в различных нозологических подгруппах позволил выявить следующее. Переход от регулярного употребления табака к регулярному употреблению наркотика в некоторых нозологических группах осуществляется быстрее и осуществляется раньше, чем переход к регулярному употреблению алкоголя. То есть континуум регулярного употребления ПАВ выглядит следующим образом: «табак —> наркотик —► алкоголь». Этот континуум характерен для следующих нозологических подгрупп: ад-дикты с эмоционально-неустойчивым расстройством личности (импульсивный и пограничный типы), истерическим расстройством личности. Хотя континуум первого случая употребления каждого ПАВ так же, как и во всех остальных нозологических группах выглядит следующим образом: «табак —> алкоголь —> наркотик».

Временной период между первыми случаями употребления табака и алкоголя существенно меньше, чем период между первым случаем употребления алкоголя/табака и наркотика как в группе аддиктов с личностными расстройствами, так и в группе лиц без коморбидной психической патологии. Так, например, период между первым употреблением табака и алкоголя у лиц, имеющих специфические расстройства личности (включая циклоидную личность) составляет в среднем пол года, а у лиц без коморбидной психической патологии - год и четыре месяца, то период между первым употреблением алкоголя и наркотика составляет в среднем три года два месяца и пять лет два месяца соответственно. Временной период, за который осуществляется полный переход случаев начала регулярного употребления ПАВ в континууме «табак-алкоголь —> наркотик», так же короче у лиц, имеющих специфические личностные расстройства, включая циклотимию в сравнении с аддиктами без коморбидной психической патологии, и составляет в среднем 4,1 года и 6,7 лет (разница более чем в два с половиной года - 2,6 лет).

Временные интервалы между случаями первого и началом регулярного употребления разных ПАВ - табака, алкоголя, наркотика - у аддиктов не имеющих сопутствующих личностных расстройств достоверно превышают таковые у лиц, имеющих специфические личностные расстройства. А относительные временные интервалы между случаями первого употребления и началом регулярного употребления - периодов становления регулярного употребления - в рамках каждого отдельного психоактивного вещества (табак, алкоголь, наркотик), наоборот, меньше в группе лиц без коморбидных личностных расстройств. То есть, временной период за который происходит становление регулярного употребления каждого отдельного ПАВ короче у аддиктов, не имеющих сопутствующих личностных расстройств, чем у аддиктов со специфическими расстройствами зрелой личности, включая циклотимию.

Результаты анализа периода, за который происходит становление регулярного употребления наркотика и времени формирования синдрома наркотической зависимости показали, что в целом, как в группе лиц, имеющих ко-морбидные личностные расстройства, так и в группе лиц без сопутствующих личностных расстройств период формирования синдрома наркотической зависимости короче периода регулярного употребления наркотика. В группе аддиктов без коморбидной психической патологии в сравнении с лицами, имеющими специфические личностные расстройства и циклотимию временной интервал становления периода регулярного употребления наркотика и периода формирования синдрома наркотической зависимости достоверно короче (Р.<0,05) в среднем в 1,8 раза и в том и в другом случае. Это можно объяснить тем, что в группе аддиктов без коморбидной психической патологии употребление наркотика, имеет характер аддиктивного поведения как основной, т.е. определяется механизмами химической аддикции. В то время, как в группе лиц со специфическими личностными расстройствами, регулярно употребляющих наркотики, употребление последних может быть связано не с механизмами химической аддикции, а с клиническими особенностями сопутствующего специфического личностного расстройства (Личко А.Е., 1985).

Среди различных групп личностных расстройств, самый короткий период становления регулярного употребления наркотика отмечался у зависимых личностей (4,8 месяца) и циклоидных личностей (7,2 месяца). Самый короткий период формирования синдрома наркотической зависимости был характерен для аддиктов с зависимым (4,8 месяца), диссоциальным (6,0 месяцев), истерическим (7,2 месяца) личностными расстройствами, а так же для аддиктов не имеющих коморбидных личностных расстройств (4,8 месяца). Следовательно, эти нозологические группы являются наиболее уязвимыми в плане формирования синдрома наркотической зависимости.

Исследование некоторых социально-поведенческих характеристик у больных опийной наркоманией, в том числе с сопутствующими личностными расстройствами и циклотимией (в частности форм поведения, связанных с незаконным потреблением наркотиков, влияющих на социальную адаптацию и определяющие ее уровень), позволило выявить следующие особенности. Уровень отклонения поведения опийных аддиктов, связанного с незаконным употреблением наркотиков, выходит за рамки общепринятых социальных норм как у лиц имеющих специфические личностные расстройства, так и у лиц без коморбидной психической патологии, практически по всем исследуемым параметрам. В среднем 25% опийных зависимых, не имеющих ко-морбидных личностных расстройств, и одна треть наркозависимых с комор-бидными личностными расстройствами имеют судимость, связанную с незаконным употреблением наркотиков. Наиболее уязвимыми группами, в плане низкого уровня социальной адаптации и высокого уровня отклонения поведения от общепринятых социальных норм оказались опийные аддикты с дис-социальным, эмоционально-неустойчивым (импульсивный тип), истерическим, расстройством зрелой личности и циклотимией (циклоидов). Среди лиц, имеющих сопутствующую психическую патологию, самой уязвимой нозологической группой в отношении наличия судимости являются циклоидные личности больные опийной наркоманией. Так, например, 43,8% лиц этой группы имеют судимости, что значительно больше, чем в какой-либо другой нозологической группе. Более того, 18,8% отбывали наказание в тюрьме, что превышает аналогичные показатели в остальных нозологических подгруппах. В отношении среднего числа случаев судимости, у циклоидных личностей, страдающих опийной наркоманией, этот показатель так же является одним из самых высоких в сравнении с другими нозологическими подгруппами и составляет 1,3 случая. Второе место по частоте встречаемости судимых лиц в нозологической подгруппе занимают опийные наркозависимые с эмоционально-неустойчивым личностным расстройством (пограничный тип) — 36%. Среди лиц этой нозологической подгруппы, в сравнении с остальными исследуемыми, так же наиболее часто встречаются лица, которые отбывали срок наказания после судимости в тюрьме - 8%, и лица, которые отбывали срок наказания в тюрьме неоднократно - 4%. Третье место по частоте ветречаемости судимых лиц в нозологической подгруппе занимают опийные наркозависимые с истерическим расстройством зрелой личности. Лица, имеющие судимость среди них встречаются в 27,2% случаев. Пациенты, относящиеся к этой нозологической группе имеют самые высокие показатели, после циклоидных личностей в отношении распространенности случаев тюремного заключения - 18,2%. Особый интерес, в отношении удельного веса тяжести совершаемых преступлений, вызывают наркозависимые с диссоциальным расстройством личности. Так, например, среди них реже, чем в других нозологических подгруппах встречаются лица, имеющие судимость - 22,2%. Однако, в отношении показателей, отражающих частоту встречаемости лиц, которые отбывали срок наказания в тюрьме, в том числе неоднократно, в данной нозологической подгруппе они являются одними из самых высоких (по 8,3%). В равной степени для них характерен самый высокий показатель среднего количества случаев судимости (1,8) по отношению к остальным пациентам. Наиболее неблагоприятными нозологическими подгруппами в плане превалентных рисков случаев асоциального и антисоциального поведения, связанного с незаконным употреблением наркотиков, оказались: циклоидные личности (включая циклотимию), страдающие опийной наркоманией и больные опийной наркоманией, имеющие истерические, эмоционально-неустойчивые и диссоциальные личностные расстройства

Во второй части исследования были изучены и проанализированы некоторые личностные и поведенческие особенности исследуемых групп в контексте их соответствия или несоответствия стационарному, лечебному режиму. Среди лиц с сопутствующими личностными расстройствами, всего в 0,5% случаев не было зарегистрировано нарушения режима, а среди опийных наркозависимых без сопутствующих личностных расстройств, таковых оказалось всего 10,6%. Среди пациентов с сопутствующими личностными расстройствами, включая циклоидных личностей в сравнении с наркозависимыми без коморбидных расстройств достоверно чаще встречаются лица, регулярно нарушающие режим (превышение в 3,8 раза). Параметрические показатели, характеризующие степень тяжести нарушения лечебного режима, так же достоверно выше (в среднем в 1,3 раза) у больных опийной наркоманией, имеющих специфические.личностные расстройства, включая циклотимию.

В отношении каждой нозологической подгруппы, по результатам сравнительного анализа можно констатировать, что самыми неблагоприятными в плане нарушения режима, являются больные опийной наркомании, имеющие 1) диссоциальное личностное расстройство и 2) эмоционально-неустойчивое личностное расстройство (импульсивный тип). Показатели, характеризующие уровень отклонения поведения в плане случаев нарушения режима у больных с данными личностными расстройствами, практически по всем параметрам достоверно превышают аналогичные показатели больных опийной наркоманией без коморбидных личностных расстройств. Так, например, по частоте встречаемости такого показателя как «регулярные нарушения» отмечается превышение в среднем в 3,4 раза у первых и в 4,2 раза у вторых, а такого показателя как «грубые нарушения» - в 4,6 раза у первых и в 3,6 раза у вторых. По частоте встречаемости случаев регистрации «регулярных нарушений режима» на первое место, среди всех прочих нозологических групп, выходит группа больных опийной наркоманией с истерическими личностными расстройствами. Превалентность зарегистрированных случаев регулярного нарушения режима у пациентов этой группы достоверно в 6 раз превышает аналогичные показатели больных опийной наркоманией, не имеющих коморбидных личностных расстройств. Однако удельный вес тяжести нарушений лечебного режима, у пациентов данной группы меньше чем у наркозависимых с диссоциальным и эмоционально-неустойчивым расстройством личности. По частоте случаев регулярных нарушений отмечено их достоверное превышение у больных опийной наркоманией с эмоционально-неустойчивым поведением (пограничный тип) (в среднем в 3,3 раза) и тревожным (уклоняющимся) расстройством личности (в среднем в 3,8 раза).

Анализ поведения в условиях лечебного режима позволил выявить следующие особенности. Формы поведения, демонстрирующие открытую конфронтацию были характерными для наркозависимых с истерическим расстройством личности (2,7% < 13,6% > 35,5%) и циклотимией (1,2% < 12,5% > 39,1%). Активный протест в скрытой форме или саботаж наиболее часто встречался у наркозависимых с диссоциальным расстройством личности (33,3 ± 15,4%). Достоверно, что среди тех, кто был исключен из программы, т.е. досрочно выведен из нее за нарушение режима, чаще в среднем в 3,8 раза встречались наркозависимые, имеющие специфические расстройства личности, чем наркозависимые без коморбидной патологии.

Достоверно, чаще всего, негативные лидеры встречались среди наркозависимых с диссоциальным личностным расстройством (33,3±15,4%). Второе место, в этом плане занимали наркозависимые с эмоционально-неустойчивым (импульсивный тип) личностным расстройством (27,0± 4,3%) и циклоидные личности (6,8%<25,0%>52,4%), и третье место, соответственно занимали наркозависимые с истерическим расстройством личности (2,7%<13,6%>35,5%). Среди наркозависимых с коморбидными личностными расстройствами встречались лица, которые за период лечения проявляли себя как негативные, так и позитивные лидеры (континуумы: «негативный лидер —» позитивный лидер», «позитивный лидер —» негативный лидер»). Таких лиц мы условно обозначили как «диссоциированные» лидеры. По частоте встречаемости случаев конфронтационного поведения с открытыми формами протеста в адрес лечебного режима первое место занимают наркозависимые с эмоционально-неустойчивым личностным расстройством импульсивного типа (21,6 ± 13,3%), истерическим расстройством личности (2,7%<13,6% >35,5%), циклотимией (1,2%<12,5%>39,1%) и диссоциальным личностным расстройством (2,8%<11,1%>26,2%). Среди наркозависимых без сопутствующих личностных расстройств диссоциированные лидеры не были зарегистрированы, как в равной степени не было зарегистрировано случаев активного сопротивления лечебному режиму в скрытой форме. Саботирование режима достоверно в большей степени было присуще наркозависимым с диссоциальным расстройством личности (33,3 ± 15,4%) и циклотимией

1,2%<12,5%>39,1%). В среднем от 30% до 40% больных опийной наркоманией, в том числе со специфическими личностными расстройствами досрочно прерывают лечение на первом его этапе (до 60-ти суток). Преждевременное окончание лечения связано в основном с двумя причинами: добровольный преждевременный выход из программы и досрочное исключение из программы за нарушение режима. Частота встречаемости случаев добровольного прекращения лечения достоверно (Р < 0,05) превышает частоту встречаемости случаев досрочного исключения из программы, как среди наркозависимых без коморбидной психической патологии (в среднем в 9,6 раза), так и среди наркозависимых, имеющих сопутствующие личностные расстройства, включая циклотимию (в среднем в 2,4 раза). Частота встречаемости случаев досрочного исключения из программы за нарушение режима лечебной программы достоверно выше (в среднем в 3,8 раза) среди опийных наркозависимых с сопутствующими личностными расстройствами, включая циклоидных личностей в сравнении с наркозависимыми, не имеющими коморбидной психической патологии. Среди больных опийной наркомании с коморбидными личностными расстройствами, наиболее неблагоприятными для лечебного режима в частности и терапевтического сообщества в целом являются лица с диссоциальным личностным расстройством. Так же в этом плане неблагоприятным является следующий контингент: наркозависимые с эмоционально-неустойчивым расстройством личности по импульсивному типу; истерическим расстройством личности и циклоидные личности.

Результаты клинического эксперимента - социальной реабилитации в условиях терапевтического сообщества (ТС «Асар») убедительно подтверждают терапевтическую эффективность данного вида лечения у больных опийной наркоманией в том числе, имеющих специфические личностные расстройства, в частности редукции асоциальных и антисоциальных форм поведения, и выравнивание поведения в сторону социально-приемлемых (просоциальных) форм. Так, например, по завершению курса реабилитация у участников эксперимента достоверно отмечалась положительная динамика всех показателей, характеризующих изменения поведения в сторону просо-циального его варианта. Отмечается достоверное увеличение показателей следующих шкал 16-факторного вопросника Р. Кеттелла: шкалы-фактора «А», «С» в среднем в 1,3 раза (каждая); шкалы-фактора «G», «Н», «Q2» - в среднем в 1,4 раза (каждая); шкалы-фактора «Qi», «Q3» - в среднем в 1,7 раза (каждая). В отношении показателей шкалы-фактора «Ь» отмечается достоверное их уменьшение в среднем в 1,4 раза, что так же свидетельствует о положительной динамике изменения поведения в сторону просоциального его варианта. Так же отмечалось достоверное улучшение показателей методики диагностики УСК Дж. Роттера. Достоверно увеличились показатели следующих шкал: «Ио» - «Общая интернальность», «Ис» - «Интернальность в семейных отношениях», «Из» - «Интернальность в отношении здоровья и болезней» в среднем в 1,6 раза (каждая); «Ид» - «Интернальность в области достижений», «Ин» - «Интернальность в области неудач» в среднем в 1,7 раза (каждая); и «Из» — «Интернальность в отношении здоровья и болезней» в среднем в 1,3 раза.

Катамнез по истечению шести месяцев после окончания лечения. Сравнительный анализ показателей субъективной оценки своего состояния спустя пол года после завершения лечения - выхода из лечебной программы у пациентов прошедших полный курс лечения (180 дней) и у пациентов прошедших только первый этап лечения и реабилитации (60 дней) свидетельствовал в пользу первой группы. Так, например, показатели удовлетворенностью собой у тех, кто прошел полный курс лечения, включая социальную реабилитацию в условиях терапевтического сообщества в сравнении с пациентам прошедших только первый этап лечения, превысили в среднем в 1,8 раза, а показатели удовлетворенности жизнью — в 4,5 раза соответственно. Важным показателем уровня качества жизни, является тот факт, что практически 98% (87,5% <97,9 %> 99,2%) тех, кто прошел полный курс лечения, встречаются реабилитанты с наличием конкретных позитивных жизненных планов, а среди пациентов, прошедших только первый этап лечебной программы такие лица встречаются достоверно реже, в среднем в 2,2 раза (43,8 ± 24,3%). И, наоборот, среди последних более чем в 56% случаев встречались те, кто на момент проведения интервью не смог отметить наличие конкретных жизненных планов, что в среднем в 27 раз превышает данные показатель полноценных реабилитантов — лиц, прошедших весь курс лечения и реабилитации. Лица с преобладающим хорошим настроением достоверно чаще встречались среди реабилитантов, прошедших полный курс лечения (в среднем в 1,8 раза), и наоборот чаще оценивались как лица с преобладающим плохим настроением те, кто прошел неполный курс медико-социальной реабилитации (в среднем в 15 раз чаще). Среди пациентов прошедших неполный лечебный курс (60 дней) улучшение показателей социальной динамики в среднем встречается в 8,3% случаев, в то время, как среди лиц прошедших полноценный курс лечения (180 дней), такие лица встречались достоверно в среднем в 3,9 раза чаще (32,8 ± 12,1%).

Более чем в 92% случаев (80,5% <92,7%> 96,9%) у пациентов, прошедших полный курс лечения, включая социальную реабилитацию в условиях терапевтического сообщества, на момент интервьюирования ремиссия продолжалась, т.е. регистрации случаев рецидива болезни не отмечалось. В то время, как у пациентов, прошедших только первый этап лечения (детокси-кация и курс психотерапии) ремиссия продолжалась только в 50% (50,0 ± 19,2%) случаев. В группе больных опийной наркомании прошедших полный курс лечения, включая социальную реабилитацию в условиях терапевтического сообщества более чем в 92% случаев (80,2% <92,6%> 96,9%) за 6 месяцев не было ни одного употребления наркотика вообще. А в группе наркозависимых с более коротким сроком лечения (60 дней), такие лица встречались лишь в 39% (39,1 ± 19,9%) случаев. Если в группе наркозависимых прошедших курс детоксикации и психотерапии без социальной реабилитации в условиях терапевтического сообщества более чем у половины (56,5 ± 20,3%) за первые шесть месяцев отмечался рецидив наркомании, то среди пациентов, прошедших весь курс лечения, включая программу социальной реабилитации в условиях ТС, рецидив болезни отмечался лишь в 3,7% случаев (1,2% <3,7%>12,3%).

С нашей точки зрения, важным различием, не смотря на то, что вероятность ошибки превышает 5% (Р >0,05), является наличие судимости и смерть от передозировки наркотика в течение первых шести месяцев после выписки из стационара, в группе пациентов, которые не проходили программу социальной реабилитации в условиях терапевтического сообщества. В среднем в 4,8% процентов случаев (1,7% <4,8 %> 13,4%) среди пациентов данной группы, была зарегистрирована уголовная судимость, и столько же было зарегистрировано смертельных исходов от передозировки наркотика.