Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Аденотомия у детей с аллергическим ринитом и бронхиальной астмой

На правах рукописи

Соколова Мария Валерьяновна

АДЕНОТОМИЯ У ДЕТЕЙ С АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ И БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

14.00.04 - Болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003068457

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Карпова Елена Петровна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Косяков Сергей Яковлевич Доктор медицинских наук, профессор Свистушкин Валерий Михайлович

Выражаю глубокую благодарность за помощь в работе Доктору медицинских наук, профессору Пампура Александру Николаевичу

Ведущая организация:

Российский Государствешшй Медицинский университет

диссертационного совета Д.208.071.03 в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу: 123995, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, 19.

Защита состоится

на заседании

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

Мосин И.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

В последние десятилетия регистрируется неуклонный рост аллергических заболеваний. В структуре детской патологии, по своей распространенности, одно из ведущих мест занимают бронхиальная астма (БА) и аллергический ринит (АР). Распространенность БА среди детей и подростков составляет от 3% до 15% и значительно превышает данные официальной статистики. (Чучалин А.Г., 2002, Балаболкин И.И., 2003; Burney P.G. et al, 1990). Доля АР в общей структуре аллергических заболеваний чрезвычайно высока (60-70%). Особенно велика распространенность АР в детской популяции, где она достигает 10 - 25% (Балаболкин И.И., 2000; Ревякина В.А., 2002; Leynaert В. et al., 1999).

У детей, страдающих АР в сочетании с БА - гипертрофия и хроническое воспаление глоточной миндалины (ГМ), представляет собой наиболее частую патологию ЛОР-органов и по дашшм разных авторов составляет от 30 до 86% (Гаджимирзаев Г.А., 2000; Матвеева А.Ю., 2005). Доказано, что заболевания ЛОР-органов могут являться причиной или отягчающим фоном течения БА, уменьшать эффективность проводимой терапии и ухудшать прогноз заболевания (Чучалин А.Г., 2001; Лопатин А.С. и соавт., 2001; Жуков С.К. 2003; Цветков Э.А., 2003; Богомильский М.Р. и соавт., 2005; Dunlop G. et al., 1999; Nuhoglu Y. et al., 2003).

В связи с появлением теории лимфогенеза (Брандтзэг П., 1996) развивается тенденция к более щадящему, консервативному методу лечения гипертрофии и воспаления ГМ. Большая часть клиницистов (Волощук М.И. и соавт., 1989; Гаджимирзаев Г.А. и соавт., 1992; Мокроносова М.А., 1999; Пухлик С.М., 2005; Wong Н.В, 1989) считает, что любое оперативное вмешательство на верхних дыхательных путях, выполненное без учета состояния реактивности организма, может стать мощным провоцирующим фактором усугубления аллергоза других органов и систем, а также вызвать тяжелое обострение заболевания. Однако, несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении этих заболеваний, возможности терапевтических схем при сочетании АР с патологией лимфоглоточного кольца остаются ограниченными. Отсутствие эффекта от проводимой терапии при хронической патологии ГМ у детей с АР и БА сказывается на качестве жизни (КЖ) этих детей. Все это заставляет расширять поиск консервативных методов лечения и прибегать к хирургическому лечению.

В последние годы появились единичные работы зарубежных и отечественных исследователей, свидетельствующие о благоприятном влиянии аденотомии на аллергические заболевания дыхательных путей (Матвеева А.Ю., 2005; Griffin J.L. et al, 1994; Hata M. et al., 1996; Jakubikova J. et al., 2001; Hofmann T. et al. 2003). Однако до настоящего времени нет единой точки зрения в отношении лечения детей с хроническим аденоидитом, гипертрофией ГМ и АР в сочетании с БА, и дискуссии по этой теме продолжаются.

В связи с изложенным, целью исследования является: повышение клинической эффективности лечения детей с гипертрофией аденоидных вегетадий в сочетании с аллергическим ринитом и бронхиальной астмой. Задачи:

1. Разработать диагностический алгоритм ведения детей с хроническим аденоидитом, гипертрофией глоточной миндалины и аллергическим ринитом в сочетании с бронхиальной астмой.

2. Изучить особенности клинического течения хронического аденоидита у детей с аллергическим ринитом и бронхиальной астмой.

3. Изучить качество жизни детей с хроническим аденоидитом, гипертрофией глоточной миндалииы и аллергическим ринитом в сочетании с бронхиальной астмой до и после аденотомии.

4. Изучить влияние аденотомии на дальнейшее течение аллергического ринита и бронхиальной астмы у детей, а также динамику частоты и спектра сенсибилизации к ингаляционным аллергенам.

5. Оценить клиническую эффективность аденотомии у детей с аллергическим ринитом и бронхиальной астмой.

Научная новизна.

Впервые разработанный этапный лечебно-диагностический алгоритм ведения детей с хроническим аденоидитом, гипертрофией ГМ и АР в сочетании с БА, позволяет осуществлять системный подход с позиций функционального и клинического единства всей респираторной системы и определить показания к аденотомии у этих детей.

Впервые изучено влияние аденотомии у детей с аллергическими заболеваниями дыхательных путей на динамику частоты и спектра сенсибилизации к ингаляционным аллергенам.

Впервые проведено изучение КЖ детей с БА, АР и хроническим аденоидитом, до и после аденотомии.

Изучено влияние аденотомии на дальнейшее течение АР и БА, в том числе на основании катамнестического наблюдения Практическая значимость.

Применение в клинической практике, предложенного этапного лечебно-диагностического алгоритма у детей с хроническим аденоидитом и АР в сочетании с БА способствует дифференцированному подходу к выбору оптимального метода лечения и предотвращению прогрессирования процесса.

Определены показания и противопоказания к оперативному лечению и разработана тактика пред- и послеоперационного ведения детей с аллергическими заболеваниями дыхательных путей.

Доказано, что включение аденотомии в комплексную терапию хронических адсноидитов у детей старше 7 лет, страдающих АР, приводит к снижению частоты сенсибилизации к пыльцевым аллергенам и не влияет на спектр сенсибилизации.

Личный вклад соискателя Автор лично проводил клиническое обследование пациентов, активно участвовал в лабораторно-инструментальных исследованиях, производил статистическую обработку результатов. Согласно полученным данным автор определял тактику лечения больных, производил оперативные вмешательства и осуществлял динамическое наблюдение пациентов.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение.

Диагностические и лечебные программы для детей с гипертрофией ГМ, хроническим аденоидитом, и АР в сочетании с БА внедрены в работу КДО, педиатрического, аллергологического и оториноларингологического отделений «ЦБ №5 ОАО РЖД» и в работу педиатрических отделений ДТП № 7, № 16 и № 83 г. Москвы. Основные положения диссертации включены в методические пособия для врачей «Качество жизни детей с аллергическим ринитом в сочетании с бронхиальной астмой после аденотомии» и «Алгоритм ведения детей с хроническим аденоидитом, гипертрофией глоточной миндалины и аллергическим ринитом в сочетании с бронхиальной астмой» (Москва, 2006).

Апробация диссертационного материала.

Основные положения диссертационной работы доложены на IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005); объединенной научно-практической конференции сотрудников ЦБ № 5 ОАО

3

«РЖД» г. Москвы и ЛПУ Московской железной дороги (Москва, 2005, 2006) и на расширенном заседании кафедры детской оториноларингологии ГОУ ДПО РМАПО и сотрудников ЛОР-отделения Тушинской ДГБ (18 января 2007 года).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ.

Структура и объём работы.

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения, заключения, выводов и списка литературы, включающего 235 источников (155 отечественных и 80 зарубежных). Работа иллюстрирована 24 рисунками и 17 таблицами.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Системный подход к ведению детей с хроническим аденоидитом, гипертрофией глоточной миндалины и аллергическим ринитом в сочетании с бронхиальной астмой с позиций функционального и клинического единства всей респираторной системы, позволяет определить показания к аденотомии, добиться выраженного клинического эффекта и улучшения качества жизни.

2. Своевремешю произведенная аденотомия у детей с хроническим аденоидитом, гипертрофией глоточной миндалины и аллергическим ринитом в сочетании с бронхиальной астмой, оказывает стойкое положительное влияние на течение бронхиальной астмы и аллергического ринита, приводит к снижению частоты сенсибилизации к пыльцевым аллергенам и не влияет на спектр сенсибилизации к ингаляционным аллергенам.

3. Изучение качества жизни является дополнительным критерием оценки эффективности методов терапии (консервативных или хирургических) наряду с клиническими, лабораторными инструментальными исследованиями, а также инструментом оценки побочных эффектов исследуемых методов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Настоящие исследования проведены в отделениях оториноларингологии, аллергологии и клинико-диагностическом отделении ЦБ №5 ОАО «РЖД», в лаборатории НИИ Эпидемиологии и в отделении оториноларингологии Тушинской детской городской больницы, являющейся базой кафедры детской оториноларингологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.

В работе представлены результаты анкетирования, клинического обследования и наблюдения 91 ребенка в возрасте от 7 до 14 лет с диагнозом «Хронический аденоидит. Аденоидные вегетации. Аллергический ринит. Бронхиальная астма» за период с октября 1998 г. по апрель 2006г.

Методологической основой работы явился системный подход с позиций функционального и клинического единства всей респираторной системы, включающий комплекс диагностических мероприятий, который представлен на схеме 1 в виде последовательно-параллельного алгоритма и содержит следующие основные этапы:

Схема 1

Схема алгоритма изучения хронического аденондита и аллергического ринита в сочетании с бронхиальной астмой у детей

Диагностический

Анкетг

рование

V

Лечебно-профилактический

Этапы Банк

1. Анамнестический данных

2. Клинический ЭВМ

- Клинико-лабораторные исследования

- Эндоскопическое

- Рентгенологическое и

- Компьютерно-томографическое обследования

3. Аллергологичеекий

- сбор аллергологического анамнеза

- цитологическое исследование назального секрета

- постановка кожных тестов

- определение уровня общего ^Е и аллерген-специфических ^Е в сыворотке крови

4. Функционально-диагностический

- исследование ФВД

5. Изучение качества жизни

Заключительный У

1 этап исследования - анамнестический - осуществляли по заранее спланированным вопросам «схеме-опроснику», включающему изучение анте- и перинатального периода, перенесенные и сопутствующие заболевания.

2 этап - клинический - заключался в изучении особенностей течения хронического аденондита у детей с АР и БА. Наряду с общеклиническими методами обследования включал определение уровня эозинофилов периферической крови, проведение общепринятых методов оториноларингологического осмотра, эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки с помощью гибкой и

жесткой оптики эндоскопа фирмы «Richard Wolf» (Germany) с диаметром оптической трубки 1,9 и 2,7 мм. (углы зрения 0' и 30), исследование слуховой функции и состояния среднего уха с помощью аудиометра GSi-67 (Германия) и акустического импедансометра At235h (Дания), и по показаниям радиологическое обследование - компьютерную томографию (КТ) и рентгенографию носоглотки и ОНП (аппарат EDR 750В (Венгрия).

3 этап - аллергологический - включал сбор аллергологического анамнеза, цитологическое исследование назального секрета, постановку кожных тестов с ингаляционными аллергенами, определение уровня общего иммуноглобулина Е (IgE) и аллергенспецифических IgE в сыворотке крови.

Цитологическое исследование назального секрета проводили по стандартной методике. Постановку кожных тестов проводили с использованием скарификациошюго метода. При этом применяли серии бытовых и эхшдермальиых аллергенов (производства НИИ вакцин и сывороток им. И.М. Мечникова, Россия), а также пыльцевых аллергенов (производства Ставропольского института вакцин и сывороток, Россия). Результаты КСТ учитывали не ниже умеренно выраженных (+, ++, +++, ++++). Оценку результатов проводили по общепринятой методике. Определение содержания общего IgE в сыворотке крови осуществляли с использованием автоматизированного иммуноферентного метода (ELISA). Аллергенспецифические IgE определяли с помощью радиоаллергосорбентного теста (RAST). Оценку производили совместно с аллергологом.

4 этап - функционально-диагностический - включал исследование функции внешнего дыхания (ФВД). Использовался метод динамической спирографии, оценивающий отношение «поток-объем». Исследование проводили на приборе «MICROSPIRO HI-601» производства фирмы «ЕГЕР» (Германия) в отделении функциональной диагностики КДО.

5 этап - изучение КЖ пациентов проводили с помощью анкетирования по русифицированному адаптированному опроснику DJ. French (Childhood Asthma Questionnaires, 1994), рекомендованному к применению МЗ РФ и позволяющему оценить параметры КЖ в баллах в различных возрастных группах. КЖ оценивали у детей 7-12 лет (форма В) и у детей 13-16 лет (форма С). Параметры КЖ оценивались в процентах от их максимальной величины в баллах (табл. 1).

Таблица 1.

Шкалы опросников качества жизии для детей с бронхиальной астмой_

Форма В Форма С

Качество активной жшни (КАЖ) -участие в активных играх, занятиях физкультурой, спортом и т.д. (тах значение - 35) Качество пассивпой жпзни - (КПЖ) - удовлетворение от чтения, просмотра телевизора, спокойного времяпровождения дома и т. д. (тах значение - 20) Дистресс - эмоциональное ощущение ребенком симптомов БА и социальные проблемы, связанные с заболеванием, (тах значение - 30) Тяжесть - частота симптомов БА, мнение ребенка о тяжести своего заболевания, пропущенных школьных днях, ночных пробуждениях, эпизодах одышки, кашля, (тах значение - 23) Качество активной жизни (КАЖ) -участие в активных играх, занятиях физкультурой, спортом и т.д. (max значение - 36) Качество подростковой жизни (КПодЖ) - удовлетворение от типичной для подростков социальной активности, (max значение - 23) Дистресс - эмоциональное ощущение ребенком симптомов БА и социальные проблемы, связанные с заболеванием, (max значение - 60) Тяжесть - частота симптомов БА, мнение ребенка о тяжести своего заболевания, пропущенных школьных днях, ночных пробуждениях, эпизодах одышки, кашля, (max значение - 34) Реактивность - самоограничение вследствие болезни, воздействия триггеров, (max значение - 24)

Оценку клинической эффективности лечения проводили на основании динамики основных субъективных клинических проявлений АР и хронического аденоидита (затруднение носового дыхания, ринорея, чихание, храп) по 5 бальной визуально-аналоговой шкале на 5-7 день, через 2 недели, 1 месяц и катамнестически через 6, 12, 24 и 36 месяцев после окончания лечения. За 0 баллов принимали отсутствие данного симптома, за 5 баллов - его максимальное проявление. Необходимо отметить, что, симптомы АР и хронического аденоидита перекрываются и маскируют друг друга, и при этом клинически довольно трудно выделить симптоматику только патологии ГМ или АР. Оценку клинической эффективности лечения проводили также на основании динамики объективных данных (частота обострений БА, частота визитов к врачу и обращений за неотложной помощью, случаи госпитализации в год, частота ОРВИ в год и длительность ОРВИ, количество случаев пропусков занятий в школе и количество пропущенных школа-дней в год), динамики частоты и спектра сенсибилизации к ингаляционным аллергенам, динамики данных лабораторного исследования (содержашю уровня общего в сыворотке крови и уровня эозинофилов периферической крови), а также динамики параметров КЖ, позволяющих оценить

сравнительную эффективность лечения в исследуемых группах. Оценку лечебного воздействия и динамики параметров КЖ проводили через 12,24 и 36 месяцев.

6 этап - Статистическую обработку результатов проводили с применением методов параметрической и непараметрической статистики с использованием пакета прикладных программ «Э^йвйса 6,0» и «Ехее17,0» .

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1.Клиническая характеристика детей с хроническим аденоидитом, аденоидными вегетациями и АР в сочетании с БА.

Под нашим наблюдением находились 91 ребенок в возрасте от 7 до 14 лет с диагнозом «Хронический аденоидит. Аденоидные вегетации. Аллергический ринит. Бронхиальная астма», из них 68 мальчиков (75%) и 23 девочки (25%). Для достижения поставленной цели были обследованы 670 детей, с диагнозом БА и АР, госпитализированных в аллергологическое отделение «ЦБ №5 ОАО РЖД». Были выявлены 473 (71%) ребенка с хроническим аденоидитом и различной степенью гипертрофии ГМ, из которых отобраны 91 (14 %) ребенок.

Группу исключения составили дети, при обследовании которых были выявлены: нарушения архитектоники полости носа, такие как гипертрофия носовых раковин, буллезно-измененные средние носовые раковины, деформация перегородки носа; пациенты с медикаментозным ринитом, полипозно-измененпой слизистой оболочки носа, наличием кистозных и полиггозпых процессов в пазухах и пациенты с БА, нуждающиеся в длительной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС).

Критерием включения больных в исследование явилось: отсутствие эффекта от проводимого (неоднократно, не менее 3-6 месяцев) консервативного лечения хронического аденоидита; гипертрофия ГМ; согласие родителей на проведение оперативного вмешательства; возраст от 7 до 14 лет; частые ОРВИ и обострения хронического аденоидита не менее 6 раз в год.

Всем детям (п=91) неоднократно проводили курсы консервативного лечения хронического аденоидита и ввиду их неэффективности рекомендовали хирургическое лечение. Однако аденотомия была произведена только 56 детям, которые составили основную группу. 35 детям, составившим группу сравнения, адепотомию не производили в связи отказом родителей от операции. Возраст в основной группе составил 8,89±0,28 лет (46 мальчиков 10 девочек), в группе

сравнения 9,0±0,31 лет (22 мальчика и 13 девочек). В основной группе легкое течение БА диагностировали у 8 детей (14%), среднетяжелое течение у 43 детей (77%) и тяжелое течение у 5 (9%). В группе сравнения соответственно: у 7 (20%), 23 (66%) и 5 (14%) детей. Продолжительность заболевания БА в основной группе составила 3,06±0,23 лет, в группе сравнения 3,41 ±0,29 лет.

На 1 этапе - анамнестическом - анте- и перинатальную патологию выявили у 32 (57%) детей основной группы и у 21 (60%) ребенка группы сравнения (р>0,05). Изучая преморбидный фон, установили, что в основной группе у 47 (84%) детей и в группе сравнения у 31 (89%) пациента имели место различные инфекционные заболевания, такие как ветряная оспа, краснуха, корь, скарлатина и кокшош (р>0,05). Наследственную отягощенность аллергическими заболеваниями выявили у 39 (70%) и 24 (69%) детей, соответственно (р>0,05). Из сопутствующих аллергических заболеваний у обследованных детей в обеих группах ведущее место занимал атопический дерматит - у 37 (66%) детей основной группы и у 21 (60%) ребенка группы сравнения (р>0,05). Различий между группами не выявили (р>0,05).

Проведенное исследование показало, что все дети являлись часто болеющими. Частота ОРВИ в основной группе составила 9,18±0,30 случаев в год, длительность ОРВИ 15,48±0,88 дней, у детей группы сравнения 9,4±0,57 и 14,81±1,36 дней соответственно (р>0,05). Инфекционный индекс (ИИ) соответственно составил 1,03 и 1,04. Присоединение ОРВИ и обострение хронического аденоидита неминуемо вызывало обострение аллергического заболевания (в основной группе у 44 (79%) детей, в группе сравнения у 26 (74%)).

Частота приступов БА составила в основной группе 11,60±0,82 приступов в год, в группе сравнения 10,71±1,05 (р>0,05). Отмечали высокий уровень госпитализации 2 и более раза в год, в основной группе достоверно выше (р<0,05); необходимость вызовов скорой помощи составила 0,72±0,19 и 0,65±0,21 случая в год соответственно (р>0,05). Посещали врача дети основной и группы сравнения 8,04±0,44 и 7,5±0,53 раз в году (р>0,05). Случаи пропусков дней - занятий в школе детьми основной группы составили 7,10±0,37 раз в год и в среднем, одним ребенком было пропущено 90,64±8,26 дней - занятий в год, в группе сравнения соответственно 8,05±0,42 и 96,8±7,03 (р>0,05). Базисную терапию бронхиальной астмы ИГКС препаратами проводили у 30 (53%) пациентов основной группы и у 17 (49%) детей группы сравнения (р>0,05). Группы достоверно не различались.

На 2 этапе - клиническом. В момент включения в исследование у детей основной и группы сравнения отмечали затруднение носового дыхания (4,87±0,05 и 4,88±0,05 балла), ринорею (4,83±0,07 и 4,88±0,05 балла), чихание (2,67±0,23 и 2,74±0,30 балла) и храп (3,7±0,25 и 3,31±0,27 балла) соответственно (р>0,05). При риноэндоскопическом исследовании полости носа и носоглотки, рентгенологическом обследовании ОНП, аудиометрии и АИ диагностировали высокий процент сопутствующих заболеваний уха, горла и носа: в основной группе у 46 (82%) пациентов, в группе сравнения у 30 (86%) пациентов (р>0,05). Заболевания ОНП в основной группе составили 0,81±0,05 случая, заболевания уха 0,41±0,06 случая и заболевания горла 0,36±0,06 случая. В группе сравнения соответственно: 0,76±0,07,0,45±0,08 и 0,31±0,07 случая.

При проведении тимпанометрии и аудиометрии у 18 (32%) детей основной группы зафиксировали тимпанограмму типа С, у 3 (5%) тимпанограмму типа В, в группе сравнения у 9 (26%) и 2 (6%) детей; кондуктивную тугоухость 1-П степени выявили у 3 (5%) и 1 (3%) ребенка соответственно (р>0,05). Таким образом, правомерно говорить о заинтересованности в процессе риносинусотубарного комплекса в обеих исследуемых группах.

На 3 этапе - аллергологичсском повышенное содержание эозинофилов в периферической крови более 6 % обнаружили у 30 (54%) детей основной группы и 18 (51%) пациентов группы сравнения (р>0,05). При цитологическом исследовании назального секрета содержание эозинофилов более 5% выявили у 25 (45%) детей основной группы и в группе сравнения у 11 (31%) детей (р>0,05).

Анализ кожных тестов показал, что наиболее часто у обследованных пациентов определяли сенсибилизацию к аллергенам домашней пыли - в основной группе у 50 (89%) детей, в группе сравнения у 30 (86%). Отмечали высокую частоту сенсибилизации к аллергенам клещей рода Dermatophagoides р(егопу$зтиз и Dermatophagoides /аппае у 34 (61%) и у 21 (60%) ребенка. Сенсибилизацию к аллергенам шерсти кошки в основной группе выявили у 29 (52%) детей, в группе сравнения у 16 (46%), и к аллергенам шерсти собаки у 26 (47%) и 12 (35%) детей соответственно. Кожную гиперчувствительность к пыльцевым аллергенам зафиксировали у 34 (60%) пациентов основной группы и у 17 (48%) детей группы сравнения в различных сочетаниях к аллергенам: к пыльце деревьев у 34 (60%) и 16 (46%) пациентов, злаковых трав - у 33 (59%) и у 17 (48%) детей, к сорных трав у 29 (52%) и 16 (47%) детей соответственно. Следует отметить, что ни у одного

10

пациента не было моновалентной сенсибилизации к пыльцевым аллергенам. Группы достоверно не различались (р>0,05).

Повышенные значения уровня общего ^Е в сыворотке крови выявили у 33 (59%) и 17 (49%) детей основной и группы сравнения (р>0,05). У 43 пациентов исследовали аллергенспецифические ^Е. При сопоставлении данных КСТ и результатов определения уровней специфических 1§Е достоверных различий не обнаружили (р>0,05).

На 4 этапе - при исследовании ФВД нарушения бронхиальной проходимости выявили у 32 (57%) детей основной группы и у 21 (60%) ребенка группы сравнения. Показатель ОФВ1 соответственно составил-68,18±8,60% и 70,01±9,42% (р>0,05).

На 5 этапе - исходное определение параметров КЖ показало, что как в основной группе, так и в группе сравнения отмечали снижение таких показателей, как "КАЖ" (70,26±5,13% и 70,66±5,80%), "КПЖ" (77,76±4,35% и 78,07±4,37%) и "КПодЖ" (69,51±6,23% и 69,73±6,35%); такие показатели как дистресс (81,73±8,76% и 81,43±5,36%), тяжесть (69,8±4,05% и 67,93±4,76%) и реактивность (69,17±4,11% и 66,62±7,89%) соответственно были повышены (р>0,05).

Учитывая все вышеизложенное, применение в диагностике разработанного диагностического алгоритма, выявило сложную картину патологических процессов, затрагивающих не только верхние и нижние дыхательные пути, но и весь организм в целом, что привело к снижению КЖ.

2. Тактика и принципы планирования лечения больных детей с хроническим аденондитом, аденоидными вегстациями и АР в сочетании с БА.

На основании полученных данных разработаны этапы индивидуальной профилактики и терапии детей с хроническим аденоидитом, аденоидными вегетациями и АР в сочетании с Б А (проводится совместно с аллергологом):

1. Этап. Комплексная консервативная терапия при обострении хронического аденоидита, АР и БА у детей в стационаре.

2. Этап. Комплексная элиминационная и поддерживающая медикаментозная терапия, специфическая иммунотерапия (СИТ) после выписки из стационара в условиях поликлиники, при необходимости коррекция терапии.

3. Этап. Аденотомия (при отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии более 3-6 месяцев). Предоперационное и послеоперационное лечение.

4. Этап. Динамическое наблюдение, дальнейшее лечение (медикаментозное лечение АР, базисная терапия БА, купирование обострений, СИТ) и

11

профилактические мероприятия, проводимые в условиях поликлиники, дома и школы (образовательная программа, астма-школа).

Применение разработанного этапного лечебно-диагностического комплекса позволило обосновать принципы индивидуального планирования лечебного воздействия.

Основные принципы планирования лечения

При проведении планирования лечения необходимо учитывать: 1. тяжесть и стадию заболевания (обострение или ремиссия); 2. возраст ребенка; 3. данные лечебно-диагностического алгоритма; 4. рациональный подбор лечебных факторов (проведение консервативной терапии, при отсутствии эффекта хирургическое лечение - аденотомия); 5. оценку эффективности лечебного воздействия в динамике; 6. оценку динамики параметров КЖ. При необходимости коррекция лечебной тактики и проведение профилактических мероприятий.

В исследование вошли 91 ребенок, которым ранее неоднократно проводили консервативную терапию. Однако на стадии включения в исследование, практически у всех детей отмечали обострение воспалительного процесса, и они нуждались в проведении очередного курса консервативного лечения, которое заключалось в проведении стандартной консервативной терапии хронического аденоидита, элиминациошшх мероприятий, медикаментозного лечения АР и базисной терапии БА согласно тяжести течения.

Консервативную терапию проводили с целью уменьшения воспаления в носоглотке; улучшения носового дыхания; снижения микробной обсеменешюсти; повышения иммунологической реактивности организма; купирования симптомов АР; нормализации данных ФВД; достижения стойкой ремиссии БА. Детям основной группы наряду с консервативной терапией была произведена аденотомия (п=56). Консервативную терапию проводили с целью купирования остроты процесса, и как этап предоперационной подготовки.

Противопоказаниями к аденотомии являются: обострение хронических процессов в ОНП, носоглотке, нижних дыхательных путях; наличие латентных, субклинических форм бронхолегочной обструкции; сезон пыления - при сенсибилизации к пыльцевым аллергенам и хирургическое вмешательство не проводится на фоне СИТ.

При показании к аденотомии детям с хроническим аденоидитом, АР и БА необходима индивидуальная разработка следующих этапов - предоперационной подготовки, оперативного вмешательства и послеоперационного ведения.

Целью предоперационной подготовки является предупреждение приступа или обострения течения БА во время операции и в послеоперационном периоде, и максимальное снижение активности воспалительного процесса в полости носа, носоглотки и ОНП.

В связи с этим при подготовке к оперативному вмешательству всем детям проводили курс консервативного лечения; рекомендовали курс терапии системными антигистамшшыми препаратами 2 поколения (дезлоратадин, левоцетиризии и фексофенадин) на 3 - 4 недели; назначали интраназальные кортикостероиды (мометазона фуроат и флутиказона пропионат) на 3 - 4 недели; при наличии перекрестной пищевой аллергии рекомендовали строгое соблюдение гипоаллергенной и элиминационной диеты в течение 4-6 недель перед операцией; если ребенок получал ИГКС, дозу препаратов за 3 - 5 дней до оперативного вмешательства повышали. Непосредственно перед операцией, всем детям дополнительно парентеральпо вводили преднизолон («Prednisolone» раствор для инъекций, 30 мг/мл, амп. 1 мл. (Индия) из расчета 1-2 мг/кг.

Показания для оперативного лечения (аденотомии): храп во время сна и выраженная назальная обструкция, которую не удается исключить консервативными методами лечения; частые ОРВИ и обострения хронического аденоидита, провоцирующие обострение БА; патология со стороны ОНП и уха (синуситы, отиты, тубоотиты, кондуктивная тугоухость), которая не поддается консервативным методам лечения, синдром обструктивного апноэ во сне, неправильное формирование костей лицевого черепа, психоневрологические и рефлекторные расстройства (энурез, эпилептиформные расстройства, энкопрез) и органные заболевания (легочная гипертензия).

Оперативное вмешательство - аденотомию - проводили на фоне базисной терапии БА (если ранее проводилась); в период ремиссии хронического аденоидита, АР и БА; при отсутствии обострений БА на протяжении не менее 2 месяцев; при отсутствии нарушений со стороны вентиляционной функции легких (показатель ОФВ1 не ниже 80% должной величины).

В послеоперационном периоде терапию проводили с целью предупреждения приступа или обострения течения БА и послеоперационных осложнений. После

оперативного вмешательства дети находились под наблюдением в стационаре в течение 3 суток. Ни у одного ребенка не наблюдали послеоперационных осложнений, ухудшения самочувствия и обострения АР и БА.

В послеоперационном периоде - базисную терапию БА продолжали, а в первые 3-5 дней дозу препарата увеличивали вдвое; прием системных антигистаминных препаратов 2 поколения рекомендовали продолжить еще в течение месяца; начиная с 5 - 7 суток рекомендовали применение интраназальных ГКС в течение 3-4 недель; при наличии перекрестной пищевой аллергии строгое соблюдение гтшоаллергенной и элиминационной диеты в течение 4-6 недель; исследование ФВД проводили в течение 2-4 недель после аденотомии.

3 Результаты лечения детей с хроническим аденоидитом, аденоидными вегетациями и АР в сочетапии с БА

При оценке клинической эффективности в основной группе на 5 - 7 день наблюдали выраженный регресс симптомов - затруднения носового дыхания (1,17±0,12 балла), ринореи (1,48±0,4 балла) и чихания (2,67±0,23) (р<0,001) (табл.2).

Таблица 2

Динамика клинических симптомов АР и хронического аденоидита (баллы)

Период Исследования Симптомы

Затруднение носового дыхания Ринорся Чихание

основная сравнения основная сравнения основная сравнения

(О До лечения 4,87±0,05*# 4,88±0,05 4,83±0,07*# 4,88±0,05*| 2,67±0,23*# 2,74±0,30*п

5-7 дн. (2) 1,17±0,12** 3,7*0,08** 1,48±0,40** 3,87±0,И** 0,42±0,11** 1,93±0,22**

2 нед. (3 0,94±0,09** 3,7±0,08** 0,96±0,10** 3,87±0Д 1** 0,21±0,06** 2,06±0,21**

1 мес. (4) 1,05±0,11** 3,7±0,08** 1,09±0,12** 3,87±0,11 ** 0,28±0,08** 2,06±0,21**

6 мес.(5) 1,19±0,10** 3,7±0„08** 0,17±0,12** 3,87±0,11** 0,36±0,08** 1,81=10,17**

12 мес. (6) 1,5±0,13** 4,09±0,10" 1,23±0,13 ** 4,25±0,13** 0,25±0,06** 2,22±0,27**

24мес. (7) 1,21±0,14** 3,3±0,18** 1,15±0,15" 3,43±0,19** 0,21±0,06** 1,98±0,25**

36мес.(8) 1,81±0,20#" 2.96±0,21|** 1,67±0,19#** 3,0±0,23|** 0,38±0,07#** 2.1±0,26а**

Примечание: *различий между показателями основной и группы сравнения не выявлено р>0,05; ** достоверность различий между группами в процессе лечения р<0.001; # достоверность различий в основной группе в процессе лечения р1-2,3,4,5,6,7,8 <0.001; Т достоверность различий в группе сравнения в процессе лечения р1-2,3,4,5,б,7,8 <0.001 п различий в группе сравнения в процессе лечения не выявлено р1-2,3,4,56,7,8>0,05

Достоверное снижение выраженности клинических симптомов сохранялось и

даже несколько снижалось на протяжении 24 месяцев (1,21±0,14 балла, 1,15±0,15

балла и 0,21±0,06 балла соответственно) (р<0,001). Однако через 36 месяцев

отмечали нарастание выраженности симптомов АР - чихания (0,38±0,07 балла),

ринореи (1,67±0,19 балла) и затруднения носового дыхания (1,81±0,20 балла), что

14

вероятно объясняется снижением уровня комплайиса. У детей группы сравнения на 5 - 7 день отмечали достоверное снижение выраженности затруднения носового дыхания (3,7±0,08 балла) и ринореи (3,87±0,11 балла), сохраняющееся в течение 6 месяцев. Через 12 месяцев отмечали ухудшение носового дыхания (4,09±0,10 балла) и усиление ринореи (4,25±0,13 балла) (р<0,000). Достоверное статистически значимое снижение выраженности симптомов затруднения носового дыхания и ринореи отмечали через 3 года (2,9б±0,21 балла и 3,0±0,23 балла, соответственно) (р<0,001). При сравнительном анализе динамики выраженности симптома чихания, до и после лечения через 36 месяцев, достоверных статистических различий не выявили (р>0,05).

При анализе динамики симптома храпа на протяжении 3 лет отмечали достоверное снижение выраженности в обеих группах (р>0,001), но в группе сравнения менее выраженное. Так в основной группе до лечения выраженность храпа достигала 3,7±0,25 балла, через 3 года 0,69±0,12'балла, в группе сравнения соответственно 3,31±0,27 балла и 2,06±0,27 балла.

При сравнительном анализе динамики выраженности клинических симптомов АР и хронического аденоидита - затруднения носового дыхания, ринореи и храпа, у детей обеих групп отмечалось достоверное снижение (р<0,001), однако у детей основной группы, т.е, перенесших аденотомшо, в большей степени, чем у детей группы сравнения. У детей основной группы при сравнительном анализе динамики выраженности симптома чихания до и после лечения через 36 месяцев, отмечали достоверное снижение (р<0,001), в группе сравнения достоверных статистических различий не выявили (р>0,05).

Результаты исследования свидетельствуют, что при сочетании аллергического риносинусита, аденоидных вегетаций и хронического аденоидита аденоиды, вызывая нарушение носового дыхания и являясь источником инфекции, препятствуют эффективному купированию симптомов АР.

Частота заболеваний ОРВИ у детей основной группы через 12 месяцев достоверно снизилась, до 4,64±0,46 случая в год (в 2 раза) (р<0,001). У детей группы сравнения частота заболеваний ОРВИ сохранялась достаточно высокой до 6,31 ±0,43 (снизилась в 1,5 раза) (р>0,001). Через 36 месяцев частота ОРВИ в основной группе составила 3,30±0,36 случая в год, в группе сравнения 4,68±0,43 случая в год (р<0,001). Достоверно сократилась длительность ОРВИ в обеих группах - в

основной в 2,5 раза до 6,05±0,36 дней, в группе сравнения в 1,8 раз до 8,6±0,55 дней (р<0,001). ИИ снизился 0,29 и 0,51 соответственно.

В обеих группах отмечали достоверное снижение частоты приступов БА (р<0,001). Так частота приступов составила соответственно: в основной группе через 12, 24 и 36 месяцев 2,98±0,61, 3,14±0,51 и 4,12±0,59 в год, в группе сравнения 7,95±0,81, 5,23±0,63 и 5,54+0,72. Частота приступов сократилась в 2,8 и 1,9 раз.

В основной группе достоверно сократилось число пациентов, использовавших в качестве базисной терапии ИГКС - 30 (55%) детей из 56 в начале и 16 (30%) детей из 53 в конце наблюдения (р>0,01). На фоне лечения через 36 месяцев, достоверно снизилось потребление (32-агонистов короткого действия почти в 3 раза (р<0,001). Среднее суточное число ингаляций (32-агонистов до лечения составляло 4,8±0,4, через 36 месяцев 1,7±0,2. В группе сравнения число пациентов, использовавших в качестве базисной терапии ИГКС, увеличилось - 17 (50%) детей из 35 в начале и 20 (67%) детей из 30 в конце наблюдения (р>0,05). Среднее суточное число ингаляций [32-агонистов достоверно снизилось до 3,4±0,2 раза (до лечения 5,2±0,4) (р=0,000).

С улучшением течения АР и БА в основной группе и группе сравнения отмечалось снижение уровня госпитализации (в 4,5 и 1,5 раз) (р<0,001), частоты посещений врача (в 2,6 и 2,0 раза) (р>0,05), и необходимости вывозов скорой помощи (в 10,3 и 3,1 раз) соответственно (р>0,05).

Учитывая то, что частота приступов, частота обращений за неотложной помощью и использования (32-агонистов по потребности являются критериями тяжести контроля астмы, а в ходе нашего исследования, по данным критериям, группы достоверно не различались до лечения и через 36 месяцев (р>0,05), можно предположить, что аденотомия течение астмы не ухудшает.

Улучшение течения АР и БА, снижение частоты и длительности ОРВИ привело к достоверному снижению пропусков школы в основной группе до 2,93±0,29 случая в год (в 2,3 раза), в группе сравнения до 4,28±0,34 случая в год (в 1,9 раз) (р=0,005); общее количество пропущенных дней-занятий в школе достоверно уменьшилось до 19,35±3,19 и 34,48±3,69 (в 4,7 и 2,8 раза) (р<0,005) соответственно.

В результате исследования отмечены изменения в течение астмы. Так в основной группе через 36 месяцев у 8 (15%) детей установили переход среднетяжелого течения БА в легкое течение, у 1 (2%) ребенка с тяжелым течением переход в среднегяжелое течение, и у 1 (1,9%) ребенка отмечали переход

среднетяжелого течения в тяжелое течение. В группе сравнения у 2 (7%) детей отмечали переход среднетяжелого течения в легкое и у 5 (17%) детей ухудшение -переход среднетяжелого течения в тяжелое течение.

Таким образом, включение аденотомии в комплексную терапию хронических аденоидитов у детей старше 7 лет, страдающих АР и БА, позволяет достичь высокой клинической эффективности, оказывает стойкое положительное влияние на течение Б А и позволяет улучшить контроль над течением БА.

В катамнезе через 36 месяцев в основной группе отмечали снижение частоты, выявляемой сенсибилизации, ко всем группам аллергенов (табл.3). Однако, снижение частоты сенсибилизации к бытовым и эпидермальным аллергенам не достоверно (р>0,05). Достоверное снижение частоты сенсибилизации выявлено лишь к аллергенам пыльцы деревьев, сорных трав (р>0,01) и злаковых трав (р<0,05). В группе сравнения через 36 месяцев, отмечали повышение частоты сенсибилизации практически ко всем группам аллергенов, но достоверных различий между частотой сенсибилизации до лечения и через 36 месяцев не выявили (р>0,05). При сравнении обеих групп до лечения и через 36 месяцев группы достоверно не различались (р>0,05). Учитывая полученные результаты, можно сделать вывод, что аденотомия не влияет на частоту сенсибилизации к бытовым и эпидермальным аллергенам, однако способствует снижению частоты сенсибилизации к пыльцевым аллергенам.

Таблица 3

Динамика частоты сенсибилизации к аллергенам до лечепия и в катамнезе через 36 месяцев у исследуемых детей (%)

Аллергены Группы до лечения Группы че гсез 36 мес.

Основная (1) Сравнения (2) Р Основная (1) сравпепня (2) Р

Домашпня пыль 89±4,1* 86±5,9 # >0,05 88±4,5* 90±5,5# >0,05

Клещ 61±6,5* 60±8,3# >0,05 57±6,9* 70±8,4# >0,05

Шерсть кошки 52±6,7* 46±8,4# >0,05 49*6,9* 43±9# >0,05

Шерсть собаки 47±6,7* 35±8,1# >0,05 36*6,6* 32±8, 5# >0,05

Деревья 60±6,6** 46±8,4# >0,05 37±6,6** 57±9,0# >0,05

злаковых трав 59±6,б| 48±8,4# >0,05 45±6,8| б7±9,0# >0,05

сорных трав 52±6,7** 47±8,4# >0,05 28±б,2** 49±9,1# >0,05

Примечание: *различий между показателями основной группы до лечения и через 36 месяцев не выявлено р1-1>0,05; достоверность различий между показателями в основной группе до лечения и через 36 месяцев **р1-1>0,01; •},р1-1<0,05. ^различий между показателями в группе сравнения до лечения и через 36 мес. не выявлено р2-2 >0,05

При изучении динамики спектра сенсибилизации в основной группе

отмечали не только сужение спектра, но и у 2 (4%) детей сенсибилизации к

17

аллергенам не определяли. Количество детей с поливалентной сенсибилизацией уменьшилось - до лечения выявили у 44 (79%) детей из 56, через 36 месяцев у 41 (75%) из 53 детей; частота моновалентной сенсибилизации также уменьшилась - до лечения выявили у 12 (21%) детей, через 36 месяцев у 10 (19%). Клинически у детей основной группы выявили уменьшение выраженности симптомов АР, при этом у 5 (9%) детей проявления круглогодичного ринита не отмечали, только умеренные симптомы АР отмечали в период цветения. Несмотря на выявляемую сенсибилизацию к причинно-значимым аллергенам, отсутствие симптомов АР на протяжении нескольких лет отмечали 6 (11%) пациентов, что можно объяснить наличием латентной сенсибилизацией. При этом клинически значимые симптомы сезонного ринита отмечали у 11 (21%) из 53 детей (до лечения у 21 (38%) из 56).

В группе сравнения отмечали расширение спектра - количество детей с поливалентной сенсибилизацией увеличилось, с моновалентной сенсибилизацией уменьшилось. Так поливалентную сенсибилизацию до лечения выявили у 27 (77%) детей из 35, через 36 месяцев у 26 (87%) из 30 детей, моновалентную сенсибилизацшо выявили у 8 (23%) и 4 (13%) детей соответственно. Клинически в течение основного заболевания отмечали ухудшение у 5 (14%) детей, у 3 (9%) детей появились симптомы поллиноза (ранее не отмечали). При этом клинически значимые симптомы сезонного ринита отмечали у 17 (57%) детей из 30 (до лечения у 13 (37%) из 35).

При сравнении обеих групп выявили, что в катамнезе в основной группе отмечалось не только сужение спектра и снижение уровня поливалентной сенсибилизации, но и полное исчезновение сенсибилизации у 2 (4%) детей, тогда, как, в группе сравнения отмечали не только сохранение поливалентной сенсибилизации, но и расширение спектра.

Таким образом, можно предположить, что ухудшение течения АР связано с тем, что наличие хронического воспаления в носоглотке снижает барьерную функцию дыхательных путей по отношению к экзогенным аллергенам. Наличие латентной сенсибилизации, возможно, приводит к гипердиагностике АР, что влечет за собой неоправданное сужение показаний к аденотомии. В то же время, своевременная санация очагов инфекции ВДП у детей с латентной сенсибилизацией, вероятно, имеет определенное значение в предупреждении формировании АР.

Исходя из полученных данных, правомерно утверждение о благоприятном влиянии аденотомии на течение АР. То есть у пациентов, перенесших аденотомию, отмечается выраженный клинический эффект, снижение частоты сенсибилизации к пыльцевым аллергенам, и как следствие, отмечается сокращение периода обострения и и/или облегчение клинических проявлений поллиноза, то есть способствует предупреждению дальнейшего прогрессирования болезни.

Анализ количествешюго содержания общего 1§Е в сыворотке крови у детей в процессе лечения, показал, что в основной группе через 36 месяцев отмечалось достоверное снижение уровня общего ^Е до 234,66±42,33 МЕ/л (356,41±52,54 МЕ/л - до лечения) (р<0,001), в группе сравнения достоверных различий не выявили - до лечения 206,25*43,99 МЕ/л, через 36 месяцев 285,10±59,89 МЕ/л (р>0,05). Также в основной группе через 36 месяцев отмечали достоверное снижение относительной эозинофилии периферической крови от 6,73±0,46% до 4,54±0,37% (р<0,001), в группе сравнения достоверных различий не выявили 6,51±0,57% и 7,48±0,98% соответственно (р>0,05).

До лечения у детей обеих групп диагностировали высокий процент сопутствующих заболеваний уха, горла и носа. Через 36 месяцев в основной группе лишь у 1 ребенка отмечали ухудшение и диагностировали гипертрофический ринит, экссудативный отит (тимпанограмма В) и кондуктивную тугоухость I—П ст. В группе сравнения через 3 года у 11 (37%) детей отмечали ухудшение в течение сопутствующих заболеваний. Гипертрофический ришт диагностировали у 4 детей, у 8 экссудативный отит (тимпанограмма В) (из них у 3 детей выявили кондуктивную тугоухость 1-Н ст.) и у 2 детей диагностировали декомпенсированный хронический тонзиллит (обострения до 4-6 раз в год). Таким образом, наличие у ребенка хронического аденоидита, аденоидных вегетаций и АР способствуют развитию синуситов, тубоотитов, отитов, тонзиллитов, рецидивирующих инфекций дыхательных путей и часто приводят к ухудшению течения БА. Отсутствие эффекта от проводимой терапии сказывается на КЖ детей.

Сравнительный анализ уровня КЖ у пациентов основной группы до и после лечения показал достоверное улучшение показателей КЖ по всем параметрам (р>0,001). "КАЖ" повысилось в среднем на 18,5%. Отмечали возрастание показателя "КПЖ" на 17,2%. По мнению родителей, у детей уменьшились одышка и хрипы в груди, приступы удушья стали реже (показатель "Тяжесть" снизился на 28%). Улучшилась эмоциональная сфера - показатель "Дистресс" через 36 месяцев

19

снизился на 17%. "КПодЖ" у подростков основной группы улучшилось в среднем на 17,5%, Улучшение в течение основного заболевания привело к снижению показателя "Реактивность" в среднем на 17,2%.

В группе сравнения через 36 месяцев также выявили достоверное улучшение всех показателей КЖ (р<0,05). Однако при детальном анализе можно отметить, что статистически достоверно возросли в частности показатели "КАЖ", "КПЖ" и "КПодЖ", в среднем на 11,1%, 7,6% и 9,5% соответственно. При этом показатели "Тяжесть", "Дистресс", и "Реактивность" снизились на 12,1%, 9,2% и 7,7% соответственно и в целом остаются повышенным И-

Таким образом, достоверное улучшение показателей КЖ по всем шкалам, отмечали у детей обеих групп, однако у детей основной группы, т.е, перенесших аденотомию, в большей степени. В то же время, у детей основной группы, достоверное возрастание практически всех показателей отмечалось через 12 месяцев после лечения (р<0,05), сохранялось и даже повышалось через 24 В 36 месяцев (р>0,001). Тогда как достоверное возрастание показателей КЖ у детей грушш сравнения отмечалось лишь через 36 месяцев {р<0,05).

Выявлена обратно-пропорциональная корреляционная зависимость между показателями КЖ И клиническими симптомами, характерными для ЛР и хронического аденоидита, у детей основной и группы сравнения (рис. 2 и 3).

• ■ - 1

* „ : г.:) о I. > < I: I .

—•— Рипортн

ДО 12 24 36 лсчсштямесниен месяца месяцев Рис.2. Д[тамика показателя «КАЖ» и основных симптомов АР II хронического вдеиоиднгадетей оснокнпй группы (%)

До 12 24 36

ЛРПШГЯ .чеснигв чес и из чгеянги

Рис.З, Динамика показателя «КАЖ» и ОСНОВНЫХ симптомов АР и хронического аденоиднта детсн группы сравненин{%)

С уменьшением выраженности клинических проявлений АР н хронического аденоиднта улучшаются показатели КЖ больных. Так, в основной группе корреляция между показателем "КАЖ" и затруднением носового дыхания (г = 0,46),

ринореей (г = 0,45), нарушением сна (г = 0,44) и храпом во сне (г = 0,55); в группе сравнения (г = 0,34; 0,44; 0,30 и 0,38) соответственно. В основной группе положительная связь между уменьшением выраженности симптомов и улучшением показателей КЖ выражена в большей степега!. Полученные данные подтверждают, что наличие сопутствующей патологии (АР, хронического аденоидита и аденоидных вегетаций) оказывает неблагоприятное влияние на КЖ детей с БА. Таким образом, данные динамики показателей КЖ, подтверждают положительные сдвиги, развившиеся у детей обеих групп, после проведенной терапии, свидетельствуют о выраженном клиническом эффекте, при включении аденотомии в комплексное лечение, и являются одним из критериев оценки его эффективности.

ВЫВОДЫ

1. Разработан этапный лечебно-диагностический алгоритм ведения детей с хроническим аденоидитом, гипертрофией глоточной миндалины и АР в сочетании с БА (включающий анамнестический, клинический, аллергологический, функционально-диагностический этапы и изучение качества жизни), позволяющий определить показания к аденотомии.

2. Дети с хроническим аденоидитом, гипертрофией глоточной миндалины и АР в сочетании с БА имеют наследственную отягощенность по аллергическим заболеваниям и высокий инфекционный индекс. Клиническое течение хронического аденоидита у детей с АР и БА характеризуется частым рецидивированием и торпидностыо к традиционным методам лечения. В 36,7% случаев хронический аденоидит способствует формированию патологии со стороны среднего уха, глотки, полости носа и ОНП.

3. Выявлена обратно-пропорциональная корреляционная зависимость между показателями качества жизни и клиническими симптомами, у детей с АР и хроническим аденоидитом, что может быть использовано для оценки проводимой терапии. Доказано, что своевременная аденотомия у детей с АР и БА значительно улучшает качество жизни пациентов, их физическую и эмоциональную активность.

4. Своевременно произведенная аденотомия у детей с хроническим аденоидитом, гипертрофией глоточной миндалины и АР в сочетании с БА оказывает стойкое положительное влияние на течение БА и АР, приводит к достоверному снижению частоты сенсибилизации к аллергенам пыльцы деревьев (с 60±6,6% до 37±6,6%), злаковых трав (с 59±6,6% до 45±6,8%) и к аллергенам сорных трав (с 52±6,7% до 28±6,2%), и как следствие, сокращение периода

21

обострения и и/или облегчение клинических проявлений поллиноза, предупреждает дальнейшее прогрессирование болезни.

5. Выявлено, что у детей с хроническим аденоидитом, гипертрофией глоточной миндалины и АР в сочетании с БА, перенесших аденотомию, частота приступов Б А уменьшилась в 2,8 раз, в 23,4% случаях стала возможной отмена ИГКС и в 18,5% случаях снижение дозы ИГКС, в 3 раза снизилось потребление 02-агонистов короткого действия, в 4,5 раза сократилось количество случаев госпитализации, в 2,6 раза снизилась частота посещения врача и в 10,3 раза необходимость вызовов неотложной помощи, в 2 раза снизилась частота О РВИ, длительность ОРВИ сократилась в 2,5 раза, снизился инфекционный индекс в 3,3 раза.

6. Разработанный этапный лечебно-диагностический алгоритм ведения детей с хроническим аденоидитом, гипертрофией глоточной миндалины и АР в сочетании с БА включающий аденотомию, тактику предоперационного и послеоперационного ведения больного позволяет добиться выраженного клинического, эффекта, подтвержденного катамнестически.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовано для диагностики и определения показаний и противопоказаний к аденотомии у детей с хроническим аденоидитом, гипертрофией глоточной миндалины и АР в сочетании с БА, использовать разработанный диагностический алгоритм, позволяющий осуществлять системный подход с позиций функционального и клинического единства всей респираторной системы.

2. Оценка параметров КЖ может служить критерием эффективности проведения лечебно-диагностических и профилактических мероприятий у детей с хроническим аденоидитом и АР с БА, являясь независимым прогностическим фактором.

3. У больных Б А и АР с сопутствующим хроническим аденоидитом и гипертрофией глоточной миндалины, при неэффективности адекватного консервативного лечения следует производить аденотомию.

4. При показании к аденотомии детям с хроническим аденоидитом, АР и БА необходима индивидуальная разработка следующих этапов - предоперационной подготовки, оперативного вмешательства и послеоперационного ведения для достижения выраженного клинического эффекта.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Карпова Е.П., Соколова М.В. Комплексная восстановительная терапия дисфункции слуховой трубы у детей с круглогодичным аллергическим ринитом // Мат. X юбилейной конф. оториноларингологов "Современные вопросы клинической отиатрии". - Москва.-2002.-С. 35-37.

2. Карпова Е.П., Соколова М.В., Пампура А.Н. Клиническая эффективность аденотомии у детей, страдающих аллергическим ринитом в сочетании с бронхиальной астмой // Мат. Российской научно-практич. конф. "Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии". Юбилейный сборник трудов. - Москва. - 2005. - С. 98.

3. Карпова Е.П. Соколова М.В., Пампура А.Н. Оценка качества жизни детей с бронхиальной астмой после аденотомии // Мат. IV Всерос. Научно-практич. конф. "Надежность и достоверность научной информации в оториноларингологии". -Москва. - Вестник оториноларингологии. - 2005. - №5, Приложение. - С. 91.

4. Соколова М.В. Клиническая эффективность аденотомии при бронхиальной астме у детей// Сб. научных работ молодых ученых, РМАПО. - Москва. - 2005. - С.19-23.

5. Пампура А.Н., Соколова М.В., Карпова Е.П. Современные подходы к лечению аллергических ринитов у детей // Вестник педиатрической фармакологии и нутрициолопш. - 2006. - Том 3 № З.-С. 27-34.

6. Карпова Е.П. Соколова М.В. Лечение хронического аденоидита у детей с аллергическими заболеваниями респираторного тракта. // Мат. XVII съезда оториноларингологов России. - Нижний Новгород. - 2006. - С. 448.

7. Karpova Е., Sokolova M., Pampura A. Adenotomy influence on the quality of life in children with a bronchial asthma // The XXI congress of the European Rhinologic Society (ERS) and the XXV International Symposium on Infection and Allergy of the Nose (ISIAN). - Tampere Finland. - 11 - 15 June, 2006. - P. 62.

8. Соколова М.В. Хирургическое лечение хронического аденоидита у детей с аллергическим ринитом // "Аспирантские чтения - 2006". Сб. трудов межвузовской конф. молодых учёных. Приложение к журналу "Аспирантский вестник Поволжья" - Самара. - 2006. - С. 132-134.

9. Соколова М.В., Карпова Е.П., Пампура А.Н. Особенности течения аллергического ринита у детей после аденотомии // Мат. V Рос. конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва. - 2006. - С. 460

10. Соколова М.В., Карпова Е.П., Пампура А.Н. Сравнительная эффективность аденотомии у детей с аллергическим ринитом // Мат. V Всерос. Научно-практич.

конф. «Наука и практика в оториноларингологии». - Москва. - Вестник оториноларингологии. - 2006. - №5. Приложение. - С. 272-273.

11. Соколова М.В., Карпова Е.П., Пампура А.Н. Качество жизни детей с аллергическим ринитом в сочетании с бронхиальной астмой // Мат. VBcepoc. научно-практич. конф. «Наука и практика в оториноларингологии». - Москва. -Вестник оторинолариноларингологии. - 2006. - №5. Приложение. - С. 273-274.

12. Карпова Е.П. Соколова М.В., Пампура А.Н. Алгоритм ведения детей с хроническим аденоидитом, гипертрофией глоточной миндалины и аллергическим ринитом в сочетании с бронхиальной астмой // Метод, пособие, М,: 2006.16 с.

13. Карпова Е.П. Соколова М.В., Пампура А.Н. Качество жизни детей с аллергическим ринитом в сочетании с бронхиальной астмой после аденотомии // Метод, пособие, М.: 2006. 16 с.

14. Соколова М.В., Карпова Е.П. Качество жизни как критерий эффективности аденотомии у детей с бронхиальной астмой // Мат. XI Конгресса педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии". - Москва. - 2007. - С. 630.

15. Карпова Е.П. Соколова М.В., Пампура А.Н. Влияние аденотомии на качество жизни детей с бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом // Российская ринология. - 2007. - №1. - С. 3<М2.

16. Карпова Е.П., Соколова М.В. Аденотомия у детей с аллергическим ринитом // Российский Аллергологический Журнал, - 2007. — №1. - С. 46-52.

17. Соколова М.В., Карпова Е.П. Динамика параметров качества жизни детей с аллергическим ринитом и бронхиальной астмой после аденотомии // Российская оториноларингология. - 2007. - №2. — С. 68-72.

18. Соколова М.В., Карпова Е.Г1. Отдаленные эффекты аденотомии у детей с аллергическим ринитом // Российская оториноларингология - 2007. -№2. - С.73-77.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

АР - аллергический ринит

ГМ - глоточная миндалина

ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды

КАЖ - качество активной жизни

КПодЖ - качество подростковой жизни

КПЖ - качество пассивной жизни

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду

Подписано в печать 21.03.2007. Формат 60x90/16. Бумага офсетная П. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 1700

»мисКОШ.КОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО горного университета

Лицензия на издательскую деятельность ЛР № 062809 Код издательства 5X7(03)

Отпечатано в типографии Издательства Московского государственного горного университета

119991 Москва, ГСП-1, Ленинский проспект, 6; Издательство МГГУ; тел. (095) 236-97-80; факс (095) 956-90-40

Актуальность темы.

В последние десятилетия регистрируется неуклонный рост аллергических заболеваний. В структуре детской патологии, по своей распространенности, одно нз ведущих мест занимают бронхиальная астма (БА) и аллергический ринит (АР). Распространенность БЛ среди детей и подростков составляет от 3% до 15% и значительно превышает данные официальной статистики [7,23,53,150,174]. Доля АР в общей структуре аллергических заболеваний чрезвычайно высока (60-70%) [135]. Особенно велика распространенность АР в детской популяции, где она достигает 10 — 28,7% [6,124,200].

У детей, страдающих АР в сочетании с Б А - гипертрофия и хроническое воспаление глоточной мнндалнны (ГМ), представляет собой наиболее частую патологию ЛОР-органов и по данным разных авторов составляет от 30 до 86% [38,52,96], Доказано, что заболевания ЛОР-органов могут являться причиной или отягчающим фоном течения Б А, уменьшать эффективность проводимой терапии и ухудшать прогноз заболевания [19,64,77,144,151,182,208].

В связи с появлением теории лнмфогенеза [21] развивается тенденция к более щадящему, консервативному методу лечения гипертрофии и воспаления ГМ, Большая часть клиницистов (Волошук М И. и соавт., 1989; Гаджимнрзаев Г. А. и соавт,, 1992; Мокроносова М.А., 1999; Пухл их СМ., 2005; Wong RB, 19&9) считает, что любое оперативное вмешательство на верхних дыхательных путях (ВДГ1), выполненное без учета состояния реактивности организма, может стать мощным провоцирующим фактором усугубления аллергоза других органов и систем, а также вызвать тяжелое обострение заболевания [35,38,41,99,121,235]. Однако, несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении этих заболеваний, возможности терапевтических схем при сочетании АР с патологией лимфоглоточного кольца (ЛГК) остаются ограниченными. Отсутствие эффекта от проводимой терапии при хронической патологии ГМ у детей с АР н БА сказывается на качестве жизни (КЖ) этих детей. Все это заставляет расширить поиск консервативных методов лечения и прибегать к хирургическому лечению.

В последние годы появились единичные работы зарубежных и отечественных исследователей, свидетельствующие о благоприятном влиянии адснотомнн на аллергические заболевания дыхательных путей [96,191-193,195*219]. Однако до настоящего времени нег единой точки зрения в отношении лечения детей с хроннчсскнм адсноидитом, гипертрофией ГМ и АР в сочетании с БА, и дискуссии по этой теме продолжаются.

В связи с изложенным, целью исследования является; повышение клинической эффективности лечения детей с гипертрофией аденоидных вегетаций в сочетании с аллергическим ринитом и бронхиальной астмой.

Задачи:

1. Разработать диагностический алгоритм ведения детей с хроннчсскнм адсноидитом, гипертрофией глоточной миндалины и аллергическим ринитом в сочетании с бронхиальной астмой.

2. Изучить особенности клинического течения хронического аденондита у детей с аллергическим ринитом и бронхиальной астмой,

3. Изучить качество жизни детей с хроническим аденондитом, гипертрофией глоточной миндалины и аллергическим ринитом в сочетании с бронхиальной астмой до и после адснотомнн.

4. Изучть влияние дденотомнн на дальнейшее течение аллергического ринита и бронхиальной астмы у детей, а также динамик)' частоты и спектра сенсибилизации к ингаляционным аллергенам,

5. Оценить клиническую эффективность адснотомнн у детей с аллергическим ринитом и бронхиальной астмой.

Научная новизна.

Впервые разработанный этапный лечебно-диагностический алгоритм ведения детей с хроническим дленоидитом, гипертрофией глоточной миндалины и АР в сочетании с БА, позволяет осуществлять системный подход с позиций функционального и клинического единства всей респираторной системы и определить показания к аде потом и и у этих детей.

Впервые изучено влияние аденотомни у детей с аллергическими заболеваниями дыхательных путей на динамику частоты н спектра сенсибилизации к ингаляционным аллергенам.

Впервые проведено изучение КЖ детей с БА, АР и хроническим аденондитом, до к после аденотомни.

Изучено влияние аденотомни на дальнейшее течение АР и Б А, я том числе на основании катамнестичеекого наблюдения

Практическая значимость.

Применение а клинической практике, предложенного этапного лечебно-диагностического алгоритма у детей с хроническим аденоиднтом н АР в сочетании с Б А способствует дифференцированному подходу к выбору оптимального метода лечения н предотвращению прогресснровання процесса.

Определены показания н противопоказания к оперативному лечению и разработана тактика пред- и послеоперационного ведения детей с аллергическими заболеваниями дыхательных путей.

Доказано, что включение аденотомни и комплексную терапию хронических аденоидитов у детей старше 7 лет, страдающих АР, приводит к снижению частоты сенсибилизации к пыльцевым аллергенам н не влияет на спектр сенсибилизации.

Основные положения» выносимые на защиту;

1. Системный подход к ведению детей с хроническим аденондитом, гипертрофией ГМ н АР в сочетании с БА с позиций функционального и клинического единства всей респираторной системы, позволяет определить показания к адснотомнн, добиться выраженного клинического эффекта и улучшения качества жизни.

2. Своевременно произведенная аденотомня у детей с хроническим адсноидитом, гипертрофией ГМ и АР в сочетании с Б А, оказывает стойкое положительное влияние на течение Б А и АР, приводит к снижению частоты сенсибилизации к пыльцевым аллергенам н не влияет на спектр сенсибилизации к ингаляционным аллергенам.

3. Изучение ЮК является дополнительным критерием оценки эффективности методов терапии (консервативных или хирургических) наряду с клиническими, лабораторными инструментальными исследованиями, а также инструментом оценки побочных эффектов исследуемых методов.

выводы

1» Разработан этапный лечсбно-лнагностическнй алгоритм ведения детей с хроническим адеиоиднтом, гипертрофией глоточной миндалины и АР в сочетании с БА (включающий анамнестический, клинический, аллергологическнй, функционально-диагностический этапы и изучение качества жизни), позволяющий определить показания к аденотомни.

2. Дети с хроническим адеиоиднтом, гипертрофией глоточной миндалины и АР в сочетании с Б А имеют наследственную отягощенностъ по аллергическим заболеваниям и высокий инфекционный индекс. Клиническое течение хронического аденонднта у детей с АР и БА характеризуется частым рецндивированием и торпндностью к традиционным методам лечения, В 36,7% случаев хронический адсноиднт способствует формированию патологии со стороны среднего уха, глотки, полости носа и ОНП.

3. Выявлена обратно-пропорциональная корреляционная зависимость между показателями качества жизни и клиническими симптомами, у детей с АР н хроническим аденоиднтом, что может быть использовано для оценки проводимой терапии. Доказано, что своевременная аденотомня у детей с АР и Б А значительно улучшает качество жизни пациентов, их физическую и эмоциональную активность.

4. Своевременно произведенная аденотомня у детей с хроническим адекондитом, гипертрофией глоточной миндалины и АР в сочетании с Б А оказывает стойкое положительное влияние на течение Б А и АР, приводит к достоверному снижению частоты сенсибилизации к аллергенам пыльцы деревьев (с 60*6,6% до 37*6,6%), злаковых трав (с 59*6,6% до 45*6,8%) и к аллергенам сорных трав (с 52±6,7% до 28*6,2%), и как следствие, сокращение периода обострения и и/или облегчение клинических проявлений поллииоза, предупреждает дальнейшее прогрессирование болезни.

5. Выявлено, что у детей с хроническим аденоиднтом, гипертрофией глоточной миндалины и АР в сочетании с Б А, перенесших аденотомню, частота приступов БА уменьшилась в 2,8 раз, в 23,4% случаях стала возможной отмена ИГКС и в 18,5% случаях снижение дозы ИГКС, в 3 раза снизилось потребление р2-агонистов короткого действия, в 4,5 раза сократилось количество случаев госпитализации, в 2,6 раза снизилась частота посещения врача ив 10,3 раза необходимость вызовов неотложной помощи, в 2 раза снизилась частота OPBHt длительность ОРВИ сократилась в 2,5 раза, снизился инфекционный индекс в 3,3 раза.

6. Разработанный этапный лечебно-диагностический алгоритм ведения детей с хроническим аденоиднтом, гипертрофией глоточной миндалины и АР в сочетании с БА включающий адснотомню, тактику предоперационного и послеоперационного ведения больного позволяет добиться выраженного клинического эффекта, подтвержденного катамнестически.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовано для диагностики н определения показаний и противопоказаний к аденотомии у детей с хроническим оденонднтом, гипертрофией глоточной миндалины и АР в сочетании с Б А, использовать разработанный диагностический алгоритм, позволяющий осуществлять системный подход с позиций функционального и клинического единства всей респираторной системы.

2. Опенка параметров КЖ может служить критерием эффективности проведения лечебно-диагностических н профилактических мероприятий у детей с хроническим адсноиднтом н АР с БА, являясь независимым прогностическим фактором.

3. У больных БА и АР с сопутствующим хроническим адсноиднтом и гипертрофией глоточной миндалины, при неэффективности адекватного консервативного лечения следует производить аденотомию,

4. При показании к аденотомии детям с хроническим адсноиднтом, АР и БА необходима индивидуальная разработка следующих этапов -предоперационной подготовки, оперативного вмешательства и послеоперационного ведения для достижения выраженного клинического эффекта.

134