Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунологическое обоснование и совершенствование иммуномодулирующей терапии у детей с бронхиальной астмой, ассоциированной с очагами инфекции в носоглотке

На правах рукописи

2 7 А В Г 2009

ЕНИНА ЕЛЕНА АЛЕКСАНДРОВНА

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ, АССОЦИИРОВАННОЙ С ОЧАГАМИ ИНФЕКЦИИ В НОСОГЛОТКЕ

14. 00. 09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ставрополь - 2009

003475783

; Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социаль-

ного развития».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Садовничая Людмила Тихоновна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор-Федько Наталья Александровна

доктор медицинских наук, профессор Волчанский Евгений Игнатьевич

Ведущая организация:

ГОУ ВГТО «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится г. в /О часов, на заседании

диссертационного совета Д 208.098.bl при ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития» (355017, г. Ставрополь, ул. Мира 310).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.098.01

доктор медицинских наук, профессор

А.С. Калмыкова

Актуальность проблемы. Бронхиальная астма является серьезной, глобальной проблемой и не теряет своей актуальности в связи с высокой распространенностью, сложностью терапии, проблемным прогнозом (Л.С. Намазова, 2000; Л.Т. Садовничая, 2004; И.И. Балаболкин, 2005; Н. Ridophi, 2004). Более половины случаев персистирующей астмы начинается в возрасте до 3 лет и 80% - в возрасте до 6 лет, при этом, если астма манифестирует до 3 лет, то она отличается большей тяжестью, более выраженной бронхиальной гиперреактивностью и значительным дефицитом роста легочной функции (Л.М. Огородова, 2003; Т.Б. Сенцова, 2006). По данным ВОЗ бронхиальная астма является причиной 0,4% всех случаев смерти и уносит примерно 180 тыс. жизней в год (И.В. Демко, 2007; О.А. Полевая, 2007). Несмотря на успехи диагностики, предупреждения и развитие новых терапевтических стратегий, заболеваемость и смертность не имеют тенденции к снижению.

Бронхиальная астма у детей в 50 - 80% случаев ассоциируется с развитием хронических очагов инфекции в JTOP-органах, что приводит к частым ее обострениям и утяжелению заболевания с развитием поливалентной сенсибилизации, что, безусловно, сопряжено со снижением качества жизни (Б.А. Черняк, 2000; А.Г. Чучалин,2003; А.Ю. Матвеева,2005; Е.П. Карпова, 2007). Между тем, в литературе крайне малочисленны сведения о нозологической структуре патологии ЛОР-органов при бронхиальной астме у детей, об особенностях иммунного ответа и микроэкологии слизистой носоглотки.

Иммуномодулирующая терапия не является этиотропным методом лечения при аллергических болезнях, тем не менее, за последние годы иммуномодуляторы нашли свою нишу в терапии аллергопатологии (И.И. Балаболкин, 2009). Весьма актуальным является применение иммуномо-дуляторов при бронхиальной астме у детей с хроническими очагами инфекции в носоглотке, поскольку они имеют серьезные нарушения функционирования иммунной системы. К одним из современных бактериальных иммуномодуляторов относится Рузам, обладающий противовоспалительным и мембраностабилизирующим действием (Г.Л. Осипова, 2002; И.И. Балаболкин, 2006). Отсутствие данных о клинико-иммунологи-ческой и экономической эффективности применения препарата Рузам в комплексной терапии бронхиальной астмы у детей с очагами инфекции в носоглотке обусловило целесообразность настоящего исследования.

Цель исследования: изучить особенности развития и течения бронхиальной астмы у детей с очагами инфекции в носоглотке и оценить эффективность иммуномодулирующей терапии на основании динамики клинико-параклинических проявлений и иммунологических показателей.

Задачи исследования:

1. Представить клиническую характеристику детей и предикторы формирования бронхиальной астмы, сочетанной с очагами инфекции в носоглотке.

2. Изучить показатели неспецифических и специфических факторов иммунитета в период ремиссии бронхиальной астмы, ассоциированной с очагами инфекции в носоглотке, у детей в зависимости от возраста.

3. Провести комплексную оценку клинической эффективности им-муномодулятора Рузам у детей с бронхиальной астмой и очагами инфекции в носоглотке.

4. Изучить влияние Рузама на отдельные показатели иммунного статуса у детей с бронхиальной астмой и очагами инфекции в носоглотке.

5. Оценить экономическую эффективность Рузама в терапии бронхиальной астмы у детей, ассоциированной с очагами инфекции в носоглотке.

Научная новизна работы. Впервые с помощью унифицированной оценочной шкалы уточнены сведения по данным обращаемости об особенностях тяжести и клинического течения бронхиальной астмы у детей с хроническими очагами инфекции в носоглотке.

Выявлена высокая частота семейной отягощенности и изучена структура хронической патологии ЛОР-органов при бронхиальной астме у детей, а также клинические, рино-фаринго-отоскопические, цитологические и микробиологические особенности, свойственные патологическим изменениям в носоглотке.

Впервые выделены клинико-анамнестические особенности, свойственные бронхиальной астме у детей, ассоциированной с очагами инфекции в носоглотке и без таковых.

Существенно дополнены сведения об особенностях иммунного статуса в отношении показателей неспецифической резистентности, клеточного и гуморального звеньев иммунитета при бронхиальной астме у детей разных возрастных групп с хроническими .очагами инфекции в носоглотке.

На основании результатов комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования научно обоснована необходимость и проведена оценка эффективности использования в терапии детей с бронхиальной астмой, ассоциированной с очагами инфекции в носоглотке, иммуномодулирующего препарата Рузам.

Впервые доказана фармакоэкономическая эффективность применения Рузама у детей с бронхиальной астмой различной степени тяжести, сочетанной с очагами хронической инфекции в носоглотке.

Практическая значимость. Полученные сведения о частоте ассоциативных связей бронхиальной астмы и очагов хронической инфекции в носоглотке, о нозологической структуре патологии ЛОР-органов, а также об особенностях микроэкологии слизистой носоглотки и иммунного ответа позволят существенно улучшить результаты диагностики, лечения и оптимизировать прогноз при бронхиальной астме у пациентов в возрасте от 3 до 15 лет.

Практическим врачам представлена научно обоснованная, клинически и экономически эффективная схема использования препарата Ру-зам, иммуномодулирующее действие которого сопряжено с облегчение^ клинических проявлений, снижением частоты приступов и обретением контролируемого характера течения бронхиальной астмы, ассоциированной с очагами инфекции в носоглотке, а также с другими топическими проявлениями аллергии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Предикторы формирования бронхиальной астмы у детей, ассоциированной с очагами инфекции в носоглотке: семейная отягощенность по ЛОР-заболеваниям, рецидивирующие респираторные заболевания, лимфатико-гипопластический тип конституции, первый эпизод бронхо-обструкции на 1 -ом году жизни, пассивное курение, экопатогенные факторы, наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям, неблагоприятный акушерский анамнез, позднее прикладывание к груди, перинатальная асфиксия.

2. Структура ЛОР-патологии при бронхиальной астме у детей и особенности микробиоценоза слизистой носоглотки.

3. У детей с бронхиальной астмой, сочетанной с хроническими очагами инфекции в носоглотке, отмечаются изменения во всех звеньях иммунной системы, что повышает предрасположенность организма к бактериальным и вирусным инфекциям.

4. Патогенетически обоснованная схема комплексного лечения бронхиальной астмы, ассоциированной с патологией ЛОР-органов, с применением иммуномодулятора Рузам значительно повышает клинико-экономическую эффективность лечения и приводит к моделированию основных иммунологических параметров. Наиболее эффективна иммунотерапия Рузамом при легкой и среднетяжелой бронхиальной астме.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы врачей-педиатров пульмонологического отделения и врачей-аллергологов, иммунологов консультативной поликлиники ГУЗ «Краевая детская клиническая больница», врачей-аллергологов городского аллергологического центра и педиатриче-

ского отделения МУЗ «Детская городская клиническая больница им. Г.К. Филиппского» г. Ставрополя. Основные теоретические положения диссертации используются при чтении курса лекций и при проведении практических занятий со студентами 4 и 5 курсов на кафедре детских болезней лечебного и стоматологического факультетов и включены в программу подготовки и переподготовки врачей на кафедре педиатрии факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.

Публикации и апробация работы. Основные положения диссертационной работы нашли отражение в 14 опубликованных научных статьях и тезисах, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования РФ.

Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на: XI, XIII, XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004, 2006, 2008); X съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 2005); международном конгрессе «Иммунитет и болезни: от теории к терапии» (Москва, 2005); научно-практической конференции «Клиническая фармакология - от теории к практике» (Ставрополь, 2005); X, XI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2006, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Здоровые города: роль межсекторального сотрудничества в сохранении и укреплении здоровья населения» (Ставрополь, 2006); IV международной конференции по иммунотерапии (Москва, 2008); XIV международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, 2009); совместном заседании кафедр детских болезней лечебного и стоматологического факультетов и педиатрии факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2009).

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 155 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 рисунками, 16 таблицами и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованных литературных источников. Список литературы включает 210 наименований (отечественные источники - 155, зарубежные источники - 55).

Диссертационная работа выполнена на кафедре педиатрии ФПО Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом НИР академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 15 «Педиатрия и детская хирургия». Номер государственной регистрации 01200501772.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Настоящая работа основана на результатах, наблюдения 127 детей с бронхиальной астмой, ассоциированной с очагами инфекции в носоглотке, в возрасте от 3 до 15 лет, поступивших для лечения в ДККБ г. Ставрополя за период 2003 - 2007 гг. Диагностика бронхиальной астмы проводилась на основании характерных клинических проявлений, изучения функции внешнего дыхания и аллергологического обследования. Дети с легким течением бронхиальной астмы (39,4%) в качестве базисной терапии получали недокромил натрия или кромогликат натрия, больные со среднетяжелым (32,3%) и тяжелым течением (28,3%) получали лечение ингаляционными глюкокортикосте-роидами в возрастных дозировках. Помимо базисной терапии 86 человек (основная группа) получали иммуномодулирующую терапию Рузамом по назначенной схеме: подкожно в дозе 0,1мл детям от 3 до 7 лет, и в дозе 0,2 мл детям от 8 до 15 лет 1 раз в 7 дней № 10. Группу сравнения составили 41 ребенок с бронхиальной астмой и очагами инфекции в носоглотке, сопоставимые по возрасту, полу, степени тяжести заболевания. Результаты обследования сравнивались с контрольной группой из 50 детей с бронхиальной астмой без очагов инфекции в носоглотке и группой из 25 практически здоровых детей аналогичного возраста.

Для верификации очагов инфекции в JTOP-органах проводилась передняя рино-, фаринго- и отоскопия, микробиологическое и цитологическое исследование слизистой носоглотки, рентгенография придаточных пазух носа. По показаниям назначали промывание носоглотки и лакун небных миндалин антисептическими растворами, сосудосуживающие, серебросодержащие и антисептические капли, восстановление микробиоценоза слизистых эубиотиками, физиотерапевтические методы воздействия. Длительность наблюдения в катамнезе составила 12 месяцев.

Иммунологическое обследование проводили на фоне фармакологической ремиссии бронхиальной астмы до начала терапии Рузамом, затем через 1, 3 и 6 месяцев после завершения курса лечения. С помощью современных иммунологических методов были определены неспецифические факторы резистентности (НСТ, миелопероксидаза, катионные белки, CD 16), клеточного (CD3, CD4, CD8, CD19, CD25) и гуморального звена иммунитета (IgA, IgM, IgG, IgE). При проведении больным кожного тестирования была выявлена поливалентная сенсибилизация.

Одним из критериев применения лекарственных средств может явиться экономическая оценка эффективности и качества их использования. Стоимость лекарственной терапии рассчитывали по количеству доз используемых препаратов в среднем на группу больных за год на основе

розничных цен аптек г.Ставрополя на фиксированный день (1.12.2007г.). Статистическая обработка результатов исследования проводилась путем определения дисперсионного анализа измерений, выборочной средней (М), средней квадратической ошибки (М±ш). Для оценки межгрупповых различий использовали параметрический t- критерий Стьюдента, парный критерий Стьюдента, для определения взаимосвязи признаков использовали коэффициент регрессии и корреляции (г). Критический уровень значимости (р) задавался величиной 0,05.

Результаты исследования. Учитывая тот факт, что в разные возрастные периоды иммунологические параметры претерпевают изменения в силу различной зрелости иммунной системы, мы разделили детей на возрастные категории. При этом в возрастной группе детей 3-7 лет различия по половому признаку статистически незначимы (р>0,05), в возрасте 8-15 лет количество девочек достоверно меньше (р<0,05), чем мальчиков, отмечена обратная корреляционная зависимость между длительностью течения астмы и количеством детей женского пола (г=-1, р=0).

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что среди детей с бронхиальной астмой и очагами инфекции в носоглотке чаще встречается хронический аденоидит (47,3%) и тонзиллит (29,1%) или сочетание аденоидита и тонзиллита (23,6%) (рис. 1).

Рис. 1. Структура JlOP-патологии при бронхиальной астме у детей

Нарушение микробиоценоза слизистой носоглотки с активацией условно-патогенной флоры является одним из факторов, приводящих к утяжелению бронхиальной астмы у детей. В посевах из носоглотки у 79 детей (62,2%) был выделен Staphylococcus aureus, у 48 (37,8%) -Streptococcus pyogenes, у 25 (19,7%) - Enterococcus faecalis, у 17 (13,4%) -Klebsiella pneumonie, y 12 (9,4%) - Candida albicans (рис. 2). Два и более возбудителя отмечены у 59 обследованных нами детей (46,5%), а моно-

культура у 68 человек (53,5%). Характерной особенностью явилось то, что у детей с бронхиальной астмой и хроническим аденоидитом (47,3%), микрофлора была представлена одним микроорганизмом, а именно Staphylococcus aureus. В 14,9% всех посевов отмечены ассоциации стафилококка с другими микроорганизмами.

Candida albicans Klebsiella Pneumonie Enterococcus faecalis Streptococcus pyogenes ™ ~ " " I 37,8% Staphylococcus aureus —-62,2%

0% 20% 40% 60% 80%

Рис. 2. Микрофлора носоглотки у детей с бронхиальной астмой, ассоциированной с ЛОР-патологией

У детей с бронхиальной астмой и тонзиллитом в 29,1% случаев выделялся Streptococcus pyogenes, причем в 22,9% случаев в комбинации с Enterococcus faecalis и/или Klebsiella pneumonie, и лишь в 6,2% случаев встречалась монокультура. У детей, имеющих сочетание аденоидита и тонзиллита (23,6%), отмечалась микстинфекция в различных микробных ассоциациях, в 9,4% случаев встречалась колонизация слизистой оболочки полости носа грибами рода Candida. При этом в большинстве случаев имела место ассоциация Candida albicans и Staphylococcus aureus.

При бронхиальной астме, сочетанной с очагами инфекции в носоглотке, у подавляющего большинства детей (80%) выявлена семейная отягощенность по заболеваниям ЛОР-органов (рис. 3): по линии матери 36,2% (46 человек), по линии отца 17,3% (22 человека), по обеим линиям 24,4% (31 человек), по линии сибсов 53,5% (68 человек). Структура ЛОР-патологии у родственников представлена в виде хронических синуситов 64%, хронических тонзиллитов 49%, рецидивирующих отитов 12%, хронических аденоидитов 27%. В то время как в группе детей с бронхиальной астмой без очагов инфекции в носоглотке семейная отягощенность по ЛОР-патологии встречалась в 4 раза реже и отмечена лишь у 10 человек (20%).

53,5%

24,4%

Рис. 3. Наследственная отягощенность родословной по ЛОР-патологии у детей с бронхиальной астмой и очагами инфекции в носоглотке

Указания в анамнезе на частые рецидивирующие респираторные заболевания у детей с очагами инфекции в ЛОР-органах отмечены в 2,5 раза чаще (75,6%), чем у детей без очагов инфекции (30%). При этом у детей с хронической инфекцией в носоглотке гораздо чаще отмечались ОРВИ как триггер бронхиальной астмы (86,6%) и развитие первого эпизода бронхообструкции на первом году жизни (45,7%). Выявлена прямая корреляционная зависимость между частотой ОРВИ и частотой обострений бронхиальной астмы (г=0,52; р=0,001), между количеством обострений ЛОР-заболеваний и количеством обострений астмы и связанных с ними госпитализаций (г=0,57; р=0,003). Существенным фактором в реализации респираторной патологии является курение. В 43,3% случаев дети с бронхиальной астмой, ассоциированной с ЛОР-патологией, росли в семьях, где родители и другие члены семьи курят, что в 1,5 раза чаще, чем у детей при отсутствии заболеваний со стороны ЛОР-органов (28%). Интересной на наш взгляд, закономерностью явилось то, что в анамнезе детей с бронхиальной астмой, сочетанной с аденоидитами и тонзиллитами, наряду с проявлениями атопического статуса, в 56,7% случаев имела место лимфатико-гипопластическая аномалия конституции. Возможно, гиперплазия лимфоидной ткани в раннем возрасте является фактором риска для развития, в последующем, хронических очагов инфекции ЛОР-органов, поскольку в группе детей без очагов инфекции в носоглотке эти признаки выявлены в 3,5 раза реже (16%).

Одинаковыми по значимости факторами риска в обеих группах детей оказались наследственная отягощенность родословной по аллергическим заболеваниям, неблагоприятный акушерский анамнез, злоупотребление аллергенами во время беременности, раннее искусственное вскармливание, аллергические реакции в анамнезе, экопатогенные факторы. Наличие перинатальной асфиксии, безусловно, оказывает влияние на формирование дыхательной системы, и этот критерий имеет значение как про-

36,2%

17,3%

I по линии матери I по линии отца 1 по обеим линиям по линии сибсов

гностический для заболевания бронхиальной астмой. В наших материалах получены различия для группы детей с ЛОР-заболеаниями (11,8%) и без таковых (4%). Что касается недоношенности, то среди обследованных детей с очагами инфекции в ЛОР-органах 13,4% детей родились в сроки от 34 до 37 недель гестации, 14,2% имели низкую массу при рождении (<2500 грамм). В группе детей с бронхиальной астмой при отсутствии очагов инфекции в носоглотке, наоборот, достоверно чаще (26%) рождались дети с большой массой тела (>4000 грамм). У детей с хронической патологией ЛОР-органов к одним из факторов риска, участвующим в реализации заболевания, относится позднее прикладывание к груди (22%), способствующее недостаточности ^А. Таким образом, результаты исследования показали, что для формирования бронхиальной астмы у детей с очагами инфекции в носоглотке количество факторов риска значительно больше и разнообразнее, чем у детей без очагов инфекции.

В течение всего периода лечения препаратом Рузам пациенты еженедельно посещали врача, в последующем визиты проводились через 1, 3, 6, 12 месяцев после лечения. Средняя степень выраженности симптомов дневной астмы к началу исследования составила 2,6±0,1 балла, ночной астмы - 3,8±0,5 балла, через 1 месяц после лечения Рузамом снизилась (р<0,01) до 1,44±0,08 балла и 1,2±0,06 балла соответственно, через 6 месяцев составила (р<0,01) 1,53±0,2 и 1,64±0,08 балла, через 1 год после лечения - 2,2±0,12 и 3,4±0,3 балла соответственно (р<0,05). Облегчение клинических проявлений бронхиальной астмы способствовало снижению частоты приступов и улучшению контроля над течением заболевания, больных легкой формой стало на 19,8% больше за счет сокращения больных среднего и тяжелого течения на 11,7% и 8,1% соответственно (рис. 4).

до лечения

60% -] после лечения

59,30%*

Рис. 4. Распределение детей по степени тяжести бронхиальной астмы до и после лечения препаратом Рузам

Примечание: * - р<0,05 в сравнении с показателями до лечения Рузамом

На фоне терапии Рузамом снизилась частота обострений бронхиальной астмы с 3,8±0,13 раз/год до 1,6±0,11 раз/год (р<0,01), соответственно значительно увеличилась длительность ремиссии: с 3,4±0,2/мес. до 6,3±0,4/мес. (р<0,001), больные реже нуждались в госпитализации: до лечения - 2,7±0,09 раз/год, после лечения - 0,7±0,06 раз/год (р<0,001). Существенным достижением иммунокоррекции явилось снижение практически в два раза заболеваемости ОРВИ: с 5,2±0,13/год до 2,9±0,07/год (р<0,01) и обострений заболеваний JIOP-органов:' с 4,7±0,15/год до 2,6±0,3 /год (р<0,05). У детей с легкой и среднетяжелой астмой клиническая эффективность сопровождалась улучшением показателей функции внешнего дыхания (р<0,05). У пациентов из группы сравнения, несмотря на адекватное лечение, постоянный мониторинг состояния, через 12 месяцев наблюдения отмечалась лишь тенденция к улучшению контроля бронхиальной астмы, хотя существенных изменений в течение заболевания не обнаружено.

Выраженность симптомов аденоидита (затруднение носового дыхания, ринорея, гнусавость, понижение слуха и ночной храп) через 1 месяц после использования Рузама снизилась (р<0,05) в 1,7 раза и сохранялась на таком уровне практически 3 месяца, в динамике через 6 и 12 месяцев симптомы нарастали, но незначительно (р>0,05) (рис 5). При риноскопии мы наблюдали уменьшение отека слизистой оболочки носовых раковин, восстановление нормальной розовой окраски и уменьшение количества слизисто-гнойного отделяемого, размеры глоточной миндалины не изменились. У детей из группы сравнения также отмечалось улучшение клинических показателей, однако выраженность симптомов в течение всего периода наблюдения была выше, чем в основной группе (р<0,05). Динамика симптомов тонзиллита в сравниваемых группах до 3-х месяцев была примерно одинаковой, но через 6 месяцев показатели в основной группе были значительно лучше, чем в сравнительной (5,1 балла против 6,4 баллов). Снизилась частота выделения Staphylococcus aureus на 27,9%, Streptococcus pyogenes на 9,2%, Enterococcus faecalis на 2,3%, Klebsiella pneumonie на 1,2%, Candida albicans на 4,6%. В основной группе у 27 детей (31,4%) через месяц после лечения не было обнаружено роста какой-либо патогенной флоры, у 43 детей (50%) определялся один возбудитель, и у 16 детей (18,6%) имела место микстинфекция.

а)

б)

■шосновная группа

10 , 8 | 9,1 8,8 6,7*

6 5,4*

4 н |

2 —'

0 1- , 1

группа сравнения

3,3

исходно через 1 через 3 через 6 через 12 месяц месяца месяцев месяцев

ю 8 6 -4 -2 -0 I

7,8 7,6

Щ

4" 4,1" 4 2- 4,3**,

1 Я 1 11 1

Щ Щ щ

6,9

7,2

исходно через 1 через 3 через 6 через 12 месяц месяца месяцев месяцев

Рис. 5. Динамика балльной оценки симптомов аденоидита (а) и тонзиллита (б) у детей с бронхиальной астмой при включении в терапию Рузама

Примечание: * - р<0,05 ** - р<0,01 ***- р<0,001 в сравнении с показателями до лечения

В группе сравнения заметных изменений в составе микрофлоры до и после лечения не обнаружено, за исключением уменьшения на 19,5% детей со смешанной флорой. Исходя из этих данных, можно полагать, что терапевтический эффект Рузама в значительной мере опосредуется на уровне изменений микробиоценоза верхних дыхательных путей и что, вероятно, это связано с изменениями в иммунном ответе.

Применение иммуномодулятора Рузам позволяет снизить объем терапии бронхиальной астмы по основным группам лекарственных препаратов (рис. 6): по бронхолитикам - на 40,5% (р<0,01), по ингаляционным кортикостероидам - на 19,8% (р<0,05), по теофиллинам короткого действия - на 19,3% (р<0,01), по пролонгированным теофиллинам - на 9,3% (р>0,05). В группе сравнения объем лекарственной терапии существенно не уменьшился: по бронхолитикам - на 3,6%, по ингаляционным кортикостероидам - на 4,9%, по теофиллинам короткого действия - на 12,5% (р<0,01), по пролонгированным теофиллинам - на 7,3% (р>0,05).

юо%1 888

»до лечения Шпосле лечения до лечения ■ после лечения

основная группа группа сравнения

Рис. 6. Объем лекарственной терапии в сравниваемых группах

Примечание: * - р<0,05 ** - р<0,01 ***- р<0,001 в сравнении с исходными показателями

Экономию на стоимости лекарств после лечения Рузамом получили главным образом за счет больных с легкой (23% стоимости) и средней степенью тяжести (16% стоимости), разница в уменьшении стоимости по больным с тяжелой бронхиальной астмой имелась (7% стоимости), но была не столь существенна. Стоимость лекарств по всем группам тяжести в основной группе уменьшилась в среднем на 14%, в группе сравнения, наоборот, увеличилась на 13,5%, что, можно объяснить необходимостью коррекции терапии для поддержания больного в стадии ремиссии.

При оценке иммунологических показателей у детей с бронхиальной ас тмой и очагами инфекции в носоглотке до применения Рузама были выявлены изменения, характерные для ^Е-опосредуемых аллергических болезней. Отмечена активация клеточных факторов неспецифической резистентности (катионных белков, миелопероксидазы), снижение уровня зрелых Т-лимфоцитов (СЭЗ+) и изменения субпопуляционного состава Т-лимфоцитов: повышение Т-хелперов при снижении Т-

супрессоров, повышение количества СО 19- и С025-лимфоцитов. Нарушения в гуморальном звене иммунитета проявлялись гиперпродукцией ^Е и ^М, недостаточностью и ^А. После проведения курсового лечения Рузамом в иммунном статусе детей с бронхиальной астмой, ассоциированной с очагами инфекции в носоглотке, отмечались позитивные изменения.

3-7 лет

Исходно

Через 1 мес. Через 3 мес. Через 6 мес.

8-15 лет

—♦—С 03 -«—С04 Сй8 СЭ19 0,39 С025

Исходно Через 1 мес. Через 3 мес. Через 6 мес.

Рис.7. Показатели клеточного звена иммунитета у детей на фоне базисной терапии бронхиальной астмы в сочетании с Рузамом

Примечание: * - р<0,05 ** - р<0.01 ***- р<0.001 в сравнении с исходными показателями

При анализе клеточных факторов иммунитета у детей, получавших Рузам, статистически достоверно (р<0,001) возрастает абсолютное коли-

чество СЭЗ- и С08- лимфоцитов, снижается содержание С04-, СЭ19- и С025-лимфоцитов, что может способствовать уменьшению аллергического воспаления в бронхах (рис.7). Однако отмеченные изменения наблюдаются в течение 3 месяцев после завершения курса лечения, далее отмечается тенденция возврата иммунологических показателей к исходному уровню. Динамические изменения параметров клеточного звена иммунной системы у детей, получавших только базисную терапию бронхиальной астмы, за 6 месяцев наблюдения характеризуются монотонностью с тенденцией к дальнейшему угнетению.

Из динамики показателей гуморального иммунитета следует, что Рузам способствует приближению уровней иммуноглобулинов различных классов к возрастным нормам, и пик его активности отмечается в течение 3 месяцев после завершения курса лечения (рис.8).

А Б

и, Г*

9,65 ¿щ 10-6" 9,4 9,68 12-, | |

121 8,64 9,12 8.9 8,72 8,99

■ г/л : Ь&М г/л _ Ьо, О г/л

Рис.8. Показатели гуморального звена иммунитета у детей на фоне базисной терапии бронхиальной астмы в сочетании с Рузамом

Примечание: А- дети 3-7 лет; Ь - дети 8-15 лет; * - р<0,05 ** - р<0,01 ***-р<0.001 в сравнении с исходными показателями

Исходно низкие значения сывороточного IgA через 1 месяц заметно повышаются в группе детей 3-7 лет (1,81±0,25 г/л) (р<0,01) и 8-15 лет (2,07± 0,16 г/л) (р<0,001). На протяжении 3 месяцев уровень IgA остается, на достаточно высоком уровне (1,64±0,28 г/л и 1,41±0,1 г/л соответственно) (р<0,05), но уже через 6 месяцев достоверных различий (р>0,05) с первоначальными показателями не получено (1,23±0,13 г/л и 1,31±0,11 г/л). Неодносложный характер изменений отмечен в содержании сывороточного IgA у детей из группы сравнения: в возрасте 3-7 лет IgA имеет тенденцию (р>0,05) к возрастанию (0,52±0,08 г/л), а в возрасте 8-15 лет достоверно снижается (р<0,05) (0,76±0,1 г/л). В течение 3 месяцев после применения Рузама наблюдалась нормализация (р<0,01) уровня IgM в обеих возрастных группах детей, но уже через 6 месяцев его содержание не отличалось от исходного уровня (р>0,05). В группе сравнения уровень IgM с течением времени продолжал увеличиваться (р<0,001), что можно объяснить персистенцией в организме патогенных микроорганизмов.

После применения Рузама возрастает уровень IgG (от 8,64±0,56 г/л до 9,12±0,5 г/л у детей 3-7 лет и от 9,65± 0,39 г/л до 11,6± 0,47 г/л у детей 8-15 лет), причем достоверные изменения отмечены только в старшей возрастной группе (р<0,001), что вероятно связано с различием иммунного ответа в разные возрастные периоды. В течение 3 месяцев содержание IgG сохраняется примерно на таком уровне (8,9±0,6 г/л и 10,6± 0,9 г/л соответственно), но через 6 месяцев статистически значимых различий (р>0,05) в сравнении с исходными показателями (8,72±0,3 г/л и 9,4±0,5 г/л соответственно) не наблюдается. В группе сравнения на фоне базисной терапии отмечается прогрессирующее снижение уровня IgG (р<0,01) на протяжении всего периода наблюдения. Кроме того, Рузам способствует значительному (практически в два раза) снижению (р<0,001) иммуноглобулинов класса Е (от 560,9 МЕ/л до 287,7 МЕ/л у детей 3-7 лет; от 780 МЕ/л до 450 МЕ/л у детей 8-15 лет) и аллергенспецифических IgE-AT и IgG-AT к Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes, в группе сравнения, напротив, отмечена тенденция к возрастанию уровня общего IgE. Сравнительный анализ динамики параметров фагоцитарного звена у детей из группы сравнения не выявил каких-либо позитивных изменений, в то время как в группе детей с превентивной иммунокоррекцией Рузамом отмечались достоверные изменения стимулированного кислородзависи-мого и кислороднезависимого метаболизма по сравнению с исходными показателями, что подтверждается снижением активности миелоперокси-дазы и катионных белков.

Таким образом, включение в комплексную терапию бронхиальной астмы, ассоциированной с очагами инфекции в носоглотке, бактерйаль-

ного иммуномодулятора Рузам приводит к снижению частоты обострений JlOP-патологии и их триггерной значимости, купированию явлений бронхообструкции, коррекции иммуйных нарушений, что нашло отражение на показателях качества жизни детей. Однако через 6 месяцев после проведения курсового лечения Рузамом заболеваемость ОРВИ и частота обострений астмы возросла и была выше, чем в первом полугодии после назначения препарата, изменения в иммунном статусе сохранялись в течение 3-6 месяцев. Очевидно, что при наличии хорошего клинического эффекта от проведения первого курса терапии Рузамом целесообразно повторить лечение.

ВЫВОДЫ:

1. У детей с бронхиальной астмой в возрасте 3-15 лет основным этиологическим агентом при хронических очагах инфекции в носоглотке является Staphylococcus aureus (62,2%); в 46,5% случаев встречаются бактериальные и грибково-бактериальные ассоциации: Streptococcus pyogenes, Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumonie, Candida albicans.

2. К факторам, способным формировать развитие бронхиальной астмы, сочетанной с хроническими очагами инфекции в носоглотке, относятся: семейная отягощенность по ЛОР-заболеваниям, первый эпизод бронхообструкции на 1-м году жизни, рецидивирующие респираторные заболевания, лимфатико-гипопластический тип конституции, пассивное курение, экопатогенные факторы, наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям, неблагоприятный акушерский анамнез, позднее прикладывание к груди, перинатальная асфиксия.

3. Течение бронхиальной астмы, ассоциированной с очагами инфекции в носоглотке, сопровождается у детей выраженными изменениями иммунного статуса: активацией неспецифических факторов защиты, снижением общего количества Т-лимфоцитов, повышением Т-хелперов, В-лимфоцитов и Т-лимфоцитов, несущих рецепторы к ИЛ-2, увеличением уровней Ig Е и Ig М при снижении Ig G и Ig А.

4. Применение иммуномодулятора Рузам в комплексной терапии бронхиальной астмы способствует смягчению клинической картины заболевания: облегчению дневных и ночных симптомов астмы, снижению частоты обострений и госпитализаций, улучшению показателей функции внешнего дыхания. В 19,8% случаев смягчается степень тяжести бронхиальной астмы, в 50% случаев астма приобретает контролируемый характер течения. Эффективность Рузама доказана при бронхиальной астме легкой и средней степени тяжести.

5. Эффектом проведенной иммунокоррекции Рузамом в составе

комплексной терапии явилась санация хронических очагов инфекции в JlOP-органах и, как следствие, уменьшение выраженности основных симптомов аденоидита и тонзиллита, снижение частоты их обострений.

6. Рузам оказывает модулирующее влияние на все звенья иммунитета: приводит к увеличению количества CD3- и С08-лимфоцитов, уровня Ig А и IgG, снижению Ig М, Ig Е и фагоцитарной активности, числа CD19+, CD25+ioieTOK, эффект сохраняется в течение 3-6 месяцев после лечения.

7. Значимым достижением иммунокоррекции явилось уменьшение объема медикаментозной терапии и снижение прямых затрат на лечение бронхиальной астмы у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. На фоне базисной терапии бронхиальной астмы у детей с очагами инфекции в ЛОР-органах следует рекомендовать назначение бактериального иммуномодулятора Рузам.

2. Рекомендуется использование Рузама по схеме: 1 раз/нед. №10, при бронхиальной астме легкой и средней степени тяжести -2 курса/год с интервалом в 6 мес., при тяжелой бронхиальной астме - 3 курса/год с интервалом в 3 мес.

3. Для ранней организации диспансерного наблюдения и проведения профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий у детей из групп риска необходим дифференцированный подход в отношении предикторов формирования бронхиальной астмы, ассоциированной с очагами инфекции в носоглотке и без очагов инфекции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Енина, Е.А. Применение препарата Рузам у детей с бронхиальной астмой и патологией в ЛОР-органах / Е.А. Енина, Л.Т. Садовничая // Вопросы современной педиатрии. - М., 2006.- Том 5.-№1. -С.194.

2. Федотова, Е.А. Динамика иммунологических показателей у детей с бронхиальной астмой и очагами инфекции в ЛОР-органах на фоне фармакотерапии препаратом Рузам / Е.А. Федотова, Л.Т. Садовничая // Аллергология и иммунология. - М., 2008.- Том 9.-№3. -С.280-281.

3. Федотова, Е.А. Фармакоэкономическое исследование применения Рузама у детей с бронхиальной астмой / Е.А. Федотова // Аллергология и иммунология. - М., 2009.- Том Ю.-№1. -С. 43.

4. Енина, Е.А. Эффективность реабилитационных мероприятий детей дошкольного возраста с аллергическими заболеваниями в условиях специализированного дошкольного учреждения / Е.А. Енина, Л.Т. Садов-

ничая // Материалы XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2004,- С.571-572.

5. Енина, Е.А. Сравнительная эффективность применения бактериальных иммуномодуляторов у детей с бронхиальной астмой и очагами инфекции в ЛОР-органах в условиях специализированного дошкольного учреждения г. Ставрополя / Е.А. Енина, Л.Т. Садовничая // Вопросы современной педиатрии. - М., 2005.- Том 4. -Приложение №1. - С. 166.

6. Енина, Е.А. Рузам в терапии бронхиальной астмы у детей с патологией ЛОР-органов / Е.А. Енина, Л.Т. Садовничая // Аллергология и иммунология в педиатрии. -2005,- № 6. -Приложение №1. - С. 177.

7. Садовничая, Л.Т. Особенности иммунного статуса у детей с бронхиальной астмой и сопутствующей патологией в ЛОР-органах / Л.Т. Садовничая, Е.А. Енина // Сборник научных работ, посвященный 40-летию факультета последипломного образования СтГМА. - Ставрополь, 2005. - С. 256-258.

8. Садовничая, Л.Т. Комплексная оценка эффективности реабилитационных мероприятий у детей с бронхиальной астмой и очагами инфекции в ЛОР-органах с использованием бактериальных иммуномодуляторов в условиях детского дошкольного учреждения города Ставрополя / Л.Т. Садовничая, Е.А. Енина // Здоровье: социальные и медико-биологические аспекты исследования. (Сборник научных работ). - Ставрополь, 2005. - С. 391-397.

9. Садовничая, Л.Т. Сравнительная эффективность применения бактериальных лизатов у детей с бронхиальной астмой и очагами инфекции в ЛОР-органах / Л.Т. Садовничая, Е.А. Енина // Клиническая фармакология - от теории к практике». (Сборник научных работ). - Ставрополь, 2005. - С. 66-67.

10. Енина, Е.А. Эффективность применения ИРС 19 у детей с бронхиальной астмой и очагами инфекции в ЛОР-органах / Е.А. Енина,- Л.Т. Садовничая // Материалы XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2006.-С. 523.

11. Садовничая, Л.Т. Иммунологические особенности у детей с бронхиальной астмой и хроническими очагами инфекции в ЛОР-органах / Л!Т. Садовничая, Е.А. Енина // Сборник научных трудов, посвященный 75-летнему юбилею и 50-летию творческой деятельности члена-корреспондснта РАМН, заслуженного деятеля науки РФ, профессора Орехова К. В. Ставрополь, 2006. - С. 229-232.

12. Садовничая, Л.Т. Эффективность реабилитации у детей с бронхиальной астмой и очагами инфекции в ЛОР-органах с использованием бактериальных иммуномодуляторов / Л.Т. Садовничая, Е.А. Енина//Ма-

териалы Всероссийской научно-практической конференции «Здоровые города». Ставрополь, 2006.- С. 284-285.

13. Енина, Е.А. Иммунный статус у детей с бронхиальной астмой и очагами инфекции в JIOP-органах / Е.А. Енина, Л.Т. Садовничая // Сборник материалов XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2006,- С. 226-227.

14. Садовничая, Л.Т. Клинико-иммунологическая эффективность Рузама у детей с бронхиальной астмой и патологией в ЛОР-органах / Л.Т. Садовничая, Е.А. Енина // Материалы XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2008.- С. 291-292.

ЕНИНА ЕЛЕНА АЛЕКСАНДРОВНА

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 10.08.09. Подписано в печать 10.08.09. Формат 60x84 '/¡6 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 1992. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

Актуальность проблемы

Бронхиальная астма является серьезной глобальной проблемой и не теряет своей актуальности , в связи с высокой распространенностью, сложностью терапии, проблемным прогнозом, причем ее распространенность возрастает повсеместно, особенно среди детей [14, 16, 19, 28, 81, 88, 138, 208]. Основываясь на результатах, различных исследований, можно говорить о том, что за последние 30 лет произошло удвоение случаев бронхиальной астмы [99, 125, 154]. В структуре хронических и рецидивирующих бронхолегочных болезней у детей астма занимает до 50-60% [103]. Более половины случаев персистирующей астмы начинается в возрасте до 3 лет и 80% - в возрасте до 6 лет, при этом, если астма манифестирует до 3 лет, то она отличается большей тяжестью, более выраженной бронхиальной гиперреактивностью и значительным дефицитом роста легочной функции [25, 93, 120], может быть причиной инвалидизации детей [15]. В целом экономический ущерб-в мире от астмы выше, чем от ВИЧ и туберкулеза' вместе взятых [27]. По данным ВОЗ астма является причиной 0,4% всех случаев смерти и уносит примерно 180 тыс. жизней в год [27, 102]. Несмотря на успехи диагностики, предупреждения и развитие новых терапевтических стратегий, заболеваемость и смертность не имеют тенденции к снижению:

Бронхиальная астма у детей в большинстве регистрируемых случаев -аллергическое заболевание, имеющее иммунный механизм [16, 69, 83, 85, 133, 155]. Хотя вопрос о неиммунологических формах бронхиальной' астмы в детском возрасте до настоящего времени является предметом научных дискуссий, по мнению большинства исследователей, неспецифические провоцирующие факторы всегда вторичны, в том смысле, что их. воздействию всегда предшествует развитие аллергического воспаления бронхов и сенсибилизация организма [19, 81, 174].

Современная концепция бронхиальной астмы отражает значение респираторных вирусных инфекций в формировании и развитии болезни, особенно у детей [15, 67, 105, 114, 115, 120, 150, 185, 186]. Данные о частоте выявляемости вирусной инфекции у больных астмой имеют достаточно-большой разброс: от 13,3 до ,80% [64, 183, 199, 200]. Бронхиальная астма у детей в 50 — 80% случаев ассоциируется с развитием хронических очагов инфекции в JIOP-органах, что приводит к частым ее обострениям,.затрудняет диагностику и лечение [1, 60, 118, 148]. Вовлечение в патологический процесс верхних дыхательных путей у ребенка с бронхиальной астмой способствует утяжелению течения-заболевания с развитием поливалентной сенсибилизации,, поскольку при этом снижается барьерная, функция слизистой по элиминации экзогенных аллергенов, что, безусловно, сопряжено со снижением качества жизни [32]. В основе этих заболеваний лежит единый Ig Е-зависимый механизм воспаления слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей [22, 32, 33, 68; 87, 134]. Между тем, в литературе крайне малочисленны сведения о нозологической структуре патологии. JIOP-органов при- бронхиальной астме у детей; об особенностях иммунного ответа и микроэкологии слизистой носоглотки.

В последние годы, ведутся интенсивные исследования возможности применения иммуннофармакотерапевтических препаратов в комплексной терапии бронхиальной астмы [56, 88, 94, 105, 118]. Целесообразность терапии, направленной на коррекцию иммунного статуса организма, определяется ведущей ролью иммунологических нарушений в патогенезе бронхиальной астмы. Применение этих методов ставит своей задачей добиться, улучшения в течении болезни путем индуцирования, супрессорных факторов клеточного иммунитета или формирования специфической, толерантности к антигенным детерминантам аллергенов. Весьма актуальным является применение иммуномодуляторов при бронхиальной астме у детей с хроническими очагами инфекции в носоглотке, поскольку они имеют серьезные нарушения функционирования иммунной системы. Учитывая увеличение среди возбудителей JlOP-инфекций у детей антибиотикорезистентных штаммов, усиление роли условно-патогенной флоры, особое значение придается бактериальным лизатам [38].

Вместе с тем выбор иммуномодулирующих средств при атопических заболеваниях обычно ограничен, поскольку данная патология: обусловлена гиперпродукцией IgE, вследствие повышенной функциональной активности В-лимфоцитарного звена иммунной системы. Иммуностимулирующие средства посредством неспецифической поликлональной активации могут привести к утяжелению симптомов аллергии [118]. В связи с этим перспективным является использование отечественного бактериального иммуномодулятора Рузам, обладающего противовоспалительным, иммуномодулирующим и мембраностабилизирующим действием [94, 96, 107, 151].

Среди научных приоритетов в детской аллергологии особое место занимает проблема научного обоснования преемственности поэтапного лечения и исследования по фармакоэкономике аллергических заболеваний у детей. Отсутствие данных о клинико-иммунологической и экономической эффективности применения препарата Рузам в комплексной терапии бронхиальной астмы у детей с очагами инфекции-в носоглотке обусловило целесообразность настоящего исследования.

Цель исследования:

Изучить особенности развития и течения бронхиальной астмы у детей с очагами инфекции в носоглотке и оценить эффективность иммуномодулирующей терапии на основании динамики клинико-параклинических проявлений и иммунологических показателей.

3;адачи исследования:

Г. Представить клиническую характеристику детей и; предикторы формирования бронхиальной астмы, сочетанной с очагами инфекции в носоглотке.

2. Изучить показатели неспецифических и специфических факторов иммунитета в период ремиссии бронхиальной астмы, ассоцциированной с очагами инфекции в носоглотке, у детей в зависимости от возраста.

3. Провести комплексную оценку клинической эффективности иммуномодулятора Рузам у детей с бронхиальной астмой и очагами инфекции в носоглотке.

4. Изучить влияние Рузама на отдельные показатели иммунного статуса у детей с бронхиальной астмой и очагами инфекции в носоглотке.

5. Оценить экономическую эффективность Рузама в терапии бронхиальной астмы у детей, ассоциированной с очагами инфекции в носоглотке.

Научная новизна работы

• Впервые с помощью унифицированной оценочной шкалы уточнены сведения по данным обращаемости об особенностях тяжести и клинического течения бронхиальной астмы у детей с хроническими очагами инфекции в носоглотке.

• Выявлена высокая частота семейной отягощенности и изучена структура хронической патологии JIOP-органов при бронхиальной астме у детей, а также клинические, рино-фаринго-отоскопические, цитологические и микробиологические особенности, свойственные патологическим изменениям в носоглотке.

• Впервые выделены клинико-анамнестические особенности, свойственные бронхиальной астме у детей, ассоциированной с очагами инфекции в носоглотке и без таковых.

• Существенно дополнены сведения об особенностях иммунного статуса в отношении показателей неспецифической резистентности, клеточного и гуморального звеньев иммунитета при бронхиальной, астме у детей разных возрастных групп с хроническими очагами инфекции в носоглотке.

• На основании результатов комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования научно обоснована необходимость и проведена оценка эффективности использования в терапии детей с бронхиальной астмой, ассоциированной с очагами инфекции в носоглотке, иммуномодулирующего препарата Рузам. • Впервые доказана фармакоэкономическая эффективность применения Рузама у детей с бронхиальной астмой различной степени тяжести, сочетанной с очагами хронической инфекции в носоглотке.

Практическая значимость

Полученные сведения о частоте ассоциативных связей бронхиальной астмы и очагов хронической инфекции в носоглотке, о нозологической структуре патологии JTOP-органов, а также об особенностях микроэкологии слизистой носоглотки и иммунного ответа позволят существенно улучшить результаты диагностики, лечения и оптимизировать прогноз при бронхиальной астме у пациентов в возрасте от 3 до 15 лет.

Практическим врачам представлена научно обоснованная, клинически и экономически эффективная схема использования пепарата Рузам, иммуномодулирующее действие которого сопряжено с облегчением клинических проявлений, снижением частоты приступов и обретением контролируемого характера течения бронхиальной астмы, ассоциированной с очагами инфекции в носоглотке, а также с другими топическими проявлениями аллергии.

Положения, выносимые на защиту

1. Предикторы формирования бронхиальной астмы у детей, ассоциированной с очагами инфекции в носоглотке: семейная отягощенность по ЛОР-заболеваниям, рецидивирующие респираторные заболевания, лимфатико-гипопластический тип конституции, первый эпизод бронхообструкции на 1-м году жизни, пассивное курение, экопатогенные факторы, наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям, неблагоприятный акушерский анамнез, позднее прикладывание к груди, перинатальная асфиксия.

2. Структура JIOP-патологии при бронхиальной астме у детей и особенности микробиоценоза слизистой носоглотки.

3. У детей с бронхиальной астмой, сочетанной с хроническими очагами инфекции в носоглотке, отмечаются изменения во всех звеньях иммунной системы, что повышает предрасположенность организма к бактериальным и вирусным инфекциям.

4. Патогенетически обоснованная схема комплексного лечения бронхиальной астмы, ассоциированной с патологией ЛОР-органов, с применением* иммуномодулятора Рузам значительно повышает клинико-экономическую. эффективность лечения- и приводит к моделированию основных иммунологических параметров. Наиболее эффективна иммунотерапия Рузамом при легкой и среднетяжелой бронхиальной астме.

Внедрение результатов исследования.в практику

Результаты исследования внедрены в- практику работы врачей-педиатров пульмонологического отделения и врачей-аллергологов, иммунологов консультативной поликлиники 17УЗ «Краевая детская клиническая больница», врачей-аллергологов городского аллергологического центра и педиатрического отделения МУЗ «Детская городская клиническая больница им. Г.К. Филиппского» г. Ставрополя.

Основные теоретические положения диссертации используются при чтении курса лекций и при проведении практических занятий со студентами 4 и 5 курсов на кафедре детских болезней лечебного и стоматологического факультетов и включены в программу подготовки и переподготовки врачей, на кафедре педиатрии факультета последипломного образования* Ставропольской государственной медицинской академии.

Публикации и апробация работы

Основные положения диссертационной работы нашли отражение в 14 опубликованных научных статьях и тезисах, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования РФ.

Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на: XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004), X съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 2005), международном конгрессе «Иммунитет и болезни: от теории к терапии» (Москва, 2005), научно-практической конференции «Клиническая фармакология - от теории к практике» (Ставрополь, 2005), X конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2006), XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Здоровые города: роль межсекторального сотрудничества в сохранении и укреплении здоровья населения» (Ставрополь, 2006), XI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007), IV международной конференции по иммунотерапии (Москва, 2008), XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008), XIV международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, 2009), совместном заседании кафедр детских болезней лечебного и стоматологического факультетов и педиатрии факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2009).

ВЫВОДЫ:

1. У детей с бронхиальной астмой в возрасте 3-15 лет основным этиологическим агентом при хронических очагах инфекции в носоглотке является Staphylococcus aureus (62,2%); в 46,5% случаев' встречаются бактериальные и грибково-бактериальные ассоциации: Streptococcus pyogenes, Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumonie, Candida albicans.

2. К факторам, способным формировать развитие бронхиальной астмы, сочетанной с хроническими очагами инфекции в носоглотке, относятся: семейная отягощенность по JIOP-заболеваниям, первый' эпизод бронхообструкции на 1-ом году жизни, рецидивирующие респираторные заболевания, лимфатико-гипопластический. тип конституции, пассивное курение, экопатогенные факторы, наследственная отягощенность. по аллергическим заболеваниям, неблагоприятный, акушерский анамнез, позднее прикладывание к груди, перинатальная асфиксия.

3. Течение бронхиальной астмы, ассоциированной с очагами инфекции в носоглотке, сопровождается у детей- выраженными изменениями иммунного статуса:, активацией неспецифических факторов защиты, снижением- общего количества Т-лимфоцитов, повышением Т-хелперов, В-лимфоцитов и Т-лимфоцитов, несущих рецепторы к ИЛ-2, увеличением уровней Ig Е и Ig М при снижении Ig G и Ig А.

4. Применение иммуномодулятора Рузам в комплексной терапии бронхиальной астмы способствует смягчению клинической картины заболевания: облегчению дневных и ночных симптомов астмы, снижению частоты обострений и госпитализаций, улучшению показателей функции внешнего дыхания. В 19,8% случаев*смягчается степень тяжести бронхиальной астмы, в 50% случаев астма приобретает контролируемый характер' течения. Эффективность Рузама доказана при бронхиальной астме легкой и< средней.степени тяжести.

5. Эффектом проведенной иммунокоррекции Рузамом в составе комплексной терапии явилась санация хронических очагов инфекции в ЛОР-органах, и как следствие, уменьшение выраженности основных симптомов аденоидита и тонзиллита, снижение частоты их обострений.

6. Рузам оказывает модулирующее влияние на все звенья иммунитета: приводит к увеличению количества CD3- и CDB-лимфоцитов, уровня Ig А и IgG, снижению Ig М, Ig Е и фагоцитарной активности, числа CD 19+, СБ25+клеток, эффект сохраняется в течение 3-6 месяцев после лечения.

7. Значимым достижением иммунокоррекции явилось уменьшение объема медикаментозной терапии и снижение прямых затрат на лечение бронхиальной астмы у детей.

Практические рекомендации:

1. На фоне базисной терапии бронхиальной астмы у детей с очагами инфекции в JIOP-органах следует рекомендовать назначение бактериального иммуномодулятора Рузам.

2. Рекомендуется использование Рузама по схеме: 1 раз/нед. №10, при бронхиальной астме легкой и средней степени тяжести -2 курса/год с интервалом в 6 мес., при тяжелой бронхиальной астме - 3 курса/год с интервалом в 3 мес.

3. Для ранней организации диспансерного наблюдения и проведения профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий у детей из групп риска необходим дифференцированный подход в отношении предикторов формирования бронхиальной астмы, ассоциированной с очагами инфекции в носоглотке и без очагов инфекции.