Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Аденотомия у детей с сопутствующими аллергическими заболеваниями

На правах рукописи

Борыскин Алексеи Александрович

Аденотомия у детей с сопутствующими аллергическими заболеваниями

14 00 04 - Болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЭ176Б19

Санкт-Петербург 2007

003176619

Работа выполнена в ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янов Ю.К.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Ковалева Л М.

Доктор медицинских наук, профессор Гаращенко Т.И.

Ведущая организация*

Федеральное государственное учреждение «Научно-клинический центр оториноларингологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

на заседании диссертационного совета Д 208 091 01 при ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (190013, Санкт-Петербург, ул Бронницкая, д 9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Запщта диссертации состоится

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета:

Кандидат медицинских наук

МВ Дроздова

ВВЕДЕНИЕ Актуальное!!, исследования.

Оперативное лечение детей с патологией глоточной миндалины на фоне сопутствующих аллергических заболеваний сегодня является актуальной проблемой Во-первых, потому что аденотомия - это самая распространенная операция в детской оториноларингологии [Ковалева Л М, 1995, МсАи1^е С I, 1987], а во-вторых, потому что в последние годы отмечается неуклонный рост аллергических заболеваний у детей [Балаболкин И И , 2003] В связи с выявлением иммунологической роли аденоидов и их особого положения в МАЬТ-системе организма, в научных кругах широко обсуждаются органосохраняющие способы лечения патологии глоточной миндалины [Гаращенко Т И , 2004, Brandtzaeg Р, 2004]

Вместе с тем доказано, что у детей с аллергическими заболеваниями патология лимфоэпителиалыюго глоточного кольца усугубляет течение аллергопатологии [Гербер ВХ, 1986, Богомильский МР, 2005], при этом сопутствующие аллергические заболевания не являются противопоказанием для проведения аденотомии [Цветков ЭА„ 2003] Другие исследования иоклывают, что при сопутствующих аллергических заболеваниях адепоюмия часто оказывается малоэффективна [Тихомирова И А, 2005], а по некоторым данным даже вредна [Мокроносова М А, 1999, Вавилова В П , 2001] Таким образом, в практической оториноларингологии сегодня нет единого мнения о том, какой тактики следует придерживаться в отношении аденоидов при сопутствующей аллергопатологии Отсутствие единых стандартов диагностики и лечения приводит к тому, что выбор метода лечения пока зависит от того, в руках какого специалиста находится пациент [Карпова Е П , 2007]

На сегодняшний день очевидна необходимость составления единого алгоритма обследования и лечения детей с патологией глоточной миндалины на фоне сопутствующих аллергических заболеваний Учитывая широкую распространенность, как заболеваний лимфоэпителиалыюго глоточного

кольца, так и аллергопатологии среди детей, данный алгоритм должен быть приемлемым для использования в региональных лечебных учреждениях с ограниченным материальным обеспечением

Цель исследования.

Повысить эффективность и безопасность аденотомии у детей с сопутствующими аллергическими заболеваниями при помощи тщательно проведенного предоперационного обследования, предоперационной подготовки и адекватной техники операции

Задачи исследования.

1 Изучить современные научные данные о роли глоточной миндалины как части единой МАЬТ-системы организма и провести анализ уже имеющегося мирового научного опыта ведения больных с аденоидами при сопутствующей аллергопатологии

2 Оценить эффективность аденогомии для лечения патологии глоточной миндалины у детей и изучить влияние этой операции на течение сопутствующих аллергических заболеваний

3 Вычислить с помощью специальных математических и статистических методов показатели предоперационного обследования, на основании которых можно рекомендовать детям с аллергопатологией, нуждающимся в аденотомии, ее проведение с наибольшей вероятностью положительного результата

4 Разработать алгоритм обследования и лечения детей с патологией глоточной миндалины на фоне аллергических заболеваний, доступный к применению в условиях ограниченного материального обеспечения региональных районных больниц и поликлиник

Научная иовшпа.

1 Впервые представлено теоретическое обоснование взаимодействия патологии лимфоэпшелиальнош глоточного кольца и аллергологических механизмов у детей

2 Впервые предложен алгоритм совместного ведения пациентов с патологией глоточной миндалины и сопутствующими аллергическими заболеваниями педиатрами, оториноларингологами и аллергологами в условиях региональных районных больниц и поликлиник

3 Впервые был разработан и применен специальный метод комплексного обследования и ведения детей с патологией глоточной миндалины на фоне сопутствующей аллерпшатологии

4 Впервые с использованием метода оценки латентных параметров Дж. Раша и компьютерной программы 'Ми^ерэ был разработан и применен метод прогнозирования результатов аденотомии по данным предоперационного обследования

Практическая ценное! ь работы.

В данной работе предложен алгоритм ведения детей с патологией глоточной миндалины на фоне сопутствующих аллергических заболеваний Проведенное исследование показало, что среди детей, приходящих на консультацию к оториноларингологу для решения вопроса об аденотомии многие имеют сопутствующую аллергопатологию или отягощенный аллершанамнез Такие дети прежде направления их на аденотомшо нуждаются в дополнительном обследовании и лечении у аллерголога

Исследование показало, что дня детей с патологией глоточной миндалины, даже при наличии у них сопутствующих аллергических заболеваний, аденотомии является эффективным и безопасным методом лечения Для достижения максимального положительного результата

оториноларингологу необходимо правильно определить показания к операции, провести предоперационную подготовку и технически адекватно выполнить оперативное вмешательство

Анализ случаев с низкой эффективностью аденотомии у детей с сопутствующими аллергическими заболеваниями дал возможность разработать метод прогнозирования степени эффективности оперативного лечения Данный метод прогнозирование может использоваться как дополнительный объективный критерий для принятия решения о проведении аденотомии

Осповныс положения, выносимые на защиту.

1 Вследствие предполагаемой причинно-следственной взаимосвязи патологии глоточной миндалины и аллергических заболеваний, дети с аденоидами нуждаются в углубленном специализировашюм обследовании

2 При условии тщагечьнои предоперационной подготовки и объективной оценке показаний, операция аденотомии у детей с сопутствующими аллергическими заболеваниями является эффективным методом лечения, не вызывающим ухудшения течения аллергопатолоши

Внедрение результатов работы.

Разработанные положения по методу обследования и ведения детей с патологией глоточной миндалины на фоне сопутствующих аллергических заболеваний внедрены в клиническую практику ЛОР-отделения Новгородской областной детской клинической больницы, материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре высоких технологий в оториноларингологии и логопатологаи СПб МАЛО

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XII научной конференции Института медицинского образования НовГУ (Великий Новгород, 2005 г), Северо-западной конференции «Стандарты диагностики и лечения патологии лимфаденоидного кольца у детей» (Сашсг-Петербург, 2006 г), 54-й научно-практической конференции молодых ученых оториноларингологов (Санкт-Петербур!, 2007 г ), Областной научно-практической конференции оториноларингологов и врачей общей практики (Великий Новгород, 2007 г)

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 7 научных рабог, в том числе 2 в изданиях, включенных в перечень рецензируемых журналов ВАК

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, содержащей описание использованных в работе материалов и методик, главы, описывающей результаты собственных исследований, главы, в которой обсуждаются полученные результаты, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы

Диссертационная работа изложена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами и 18 рисунками

Указатель литературы содержит 217 наименовании источников, из них 137 отечественных и 80 работ иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Обследовано 154 ребенка с патологией глоточной миндалины в возрасте от 2 до 14 лет. Обследование и оперативное лечение детей проводилось на базе ЛОР-отделения Новгородской областной детской клинической больницы.

Всем детям проведено комплексное клиническое и лабораторное обследование, которое включало общепринятые методы оториноларингологического обследования, а также цитологическое исследование отделяемого из полости носа (риноцито грамма), микробиологическое исследование посевов из носоглотки и исследование сыворотки крови на содержание общего иммуноглобулина Е. В некоторых случаях дополнительно применялось аудиометрическое исследование, импедансометрия, рентгенография носоглотки и околоносовых пазух.

Для документирования данных анамнеза и разграничения оториноларингологических и аллергологических жалоб были разработаны 2 анкета. Анкеты заполнялись родителями обследуемых детей до и после проведенного лечения. Анализ анкет позволил выявить детей с сопутствующими аллергическими заболеваниями или отягощенным аллергоанамнезом. Таких оказалось 80% от всех обследованных детей.

Без выявленной аллергопатолоши - 20%

ш

Бронхиальная астма - 29%

Отягощенный аллергоанамнез - 22%

□

п Атопичеокий деоматит- 14%

■ Аллергический ринит - 16%

Рисунок 1. Частота выявления и вид сопутствующей аллергопатолоши.

Все дети с сопутствующей аллергопатологией до решения вопроса об аденогомии направлялись на обследование и лечение у аллерголога При выявлении улучшения на фоне консервативной терапии детям рекомендовалось динамическое наблюдение и профилактические мероприятия При наличии показаний к удалению аденоидов (в том числе и после курса лечения топическими эндоназальными кортикостероидами) на фоне шпосенсибилизации выполнялась аденотомия Всем детям операция аденогомии проводилась под эндотрахсальным наркозом и с визуальным контролем

Рисунок 2 Алгоритм ведения дегей с патологией глоточной миндалины

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Результаты предварительного обследования.

Хронический аденоидит был диагностирован у 129 детей (84%) Среди иих в большинстве случаев (112 человек - 87%) хроническому воспалению глоточной миндалины сопутствовала ее гипертрофия II - III степени

Диагноз гипертрофия глоточной миндалины II - III степени был выставлен у 25 детей (16%) Он устанавливался при наличии увеличения размеров глоточной миндалины и отсутствии в анамнезе и при осмотре клинических признаков ее хронического воспаления

У 14 детей (9%) выявлены сопутствующие заболевания секреторный отит и кондуктивная тугоухость I - II степени, у 11 детей (7%) -сопутствующая гипертрофия небных миндалин II - III степени, у 8 детей (5%) - сопутствующий хронический декомпенсированный тонзиллит, у 5 детей (3%) - экссудативный гайморит, у 5 детей (3%) - острый гнойный средним отит, у 3 детей (2%) - хронический средний отит

Результаты рипоцитологического исследования оценивались по критериям, предложенным А А Фаянсом с соавторами [1996]

Таблица 1

Частота встречаемости нормальных результатов и различных патологических вариантов риноцитограмм обследовашшх детей

Результаты риноцитограмм Количество наблюдений (%)

Норма 25(18,4%)

Нейтрофилия 86 (63%)

Обилие слизи 44 (32%)

Пласты плоского эпителия 19 (14%)

Лимфоцитоз 15(11%)

Эозинофилия 6 (4%)

Микробиологическое исследование слизи из носоглотки дало следующие результаты:

Sph. aureus, 38,4%

Str. haemolyticus, 27,8%

Neisseria 18,8%

Candida, 18%

Streptococcus sp., 21,1%

Рисунок 3. Частота выявления основных микроорганизмов в носоглотке обследованных детей.

В единичных случаях в результатах бактериологических посевов были обнаружены такие микроорганизмы как streptococcus viridans, streptococcus anhaemolyticus, staphylococcus epidermidis, enterococcus, corinebacterium pseudodiphtericum, acinetobacter calcaceticus, грамм-отрицательная бактерия и некоторые другие микроорганизмы.

Результаты исследования сыворотки крови на содержание общего иммуноглобулина Е (Ig Е).

В результате исследования превышение возрастной нормы общего Ig Е в сыворотке крови было выявлено у 47% детей, снижение - у 13% детей и нормальные результаты были получены у 40% детей.

В зависимости от наличия или отсутствия у детей сопутствующей аллергопатологии, результаты их обследования на содержание в сыворотке крови общего Ig Е распределились следующим образом:

Атопи-ческий дерматит

Аллергический ринит

Бронхи

альная

астма

Больше возрастной нормы Возрастная норма Меньше возрастной нормы Без

аллергии

Рисунок 4. Распределение показателей общего 1<1 Е сыворотки крови детей в зависимости от вида сопутствующего аллергического заболевания (в %).

Распределение детей по группам исследования в зависимости от вида проводившегося лечения.

В зависимости от выбранной тактики лечения все обследованные дети были разделены на 2 группы. I группа - дети, которым проводилось оперативное лечение - 86 человек и II группа - дети, которым было назначено консервативное лечение - 68 человек.

Всем детям из I группы («оперативное лечение») в плановом порядке под эндотрахеальным наркозом была выполнена аденотомия. Дополнительно по показаниям некоторым детям одномоментно были выполнены тонзиллотомия (11 детей), тонзиллэктомия (8 детей), тимпанопункция (6 детей), пункция верхнечелюстных пазух (5 детей).

Каких-либо значимых осложнений, как во время операций, так и в послеоперационном периоде ни у одного ребенка не наблюдалось. Все дети в удовлетворительном состоянии были выписаны домой.

Отдаленные результаты лечения удалось оценить только у 96 человек (62,3%) Для повторного осмотра явились 62 ребенка из группы оперированных детей (72,1%) и 34 ребенка из группы детей, проходивших консервативное лечение (50%)

В группе оперированных детей 31 человек оказались с сопутствующими аллергическими заболеваниями, они составили Основную группу исследования Другие 31 человек, перенесшие аденотомшо, но без сопутствующей аллергопатологии, составили Контрольную группу исследования. 34 ребенка, проходившие консервативное лечение патологии глоточной миндалины (все имели сопутствующую аллергопаюлогаю) составили Дополнительную группу исследовании

Дети без сопутствующих Дети с сопутствующими

аллергических заболевании, аллергическими заболеваниями,

перенесшие аденотомшо перенесшие аденотомшо

Контрольная группа^—-- -—^Основная группа -

31 человек ( 31 человек

Дополнительная группа - 34 человека

Дети с сопутствующими аллергическими заболеваниями,

проходившие консервативное лечение

Рисунок 5 Распределение обследованных детей по группам исследования Комплексная оценка эффективности лечепня.

Эффективность проведенного лечения оценивалась через 1 и 2 года после проведения аденотомии или начала консервативной терапии Комплексная оценка эффективности лечения составлялась из следующих параметров

оториноларинтлогическая оценка эффективности лечения,

аллергологическая оценка эффективности лечения; эффективность лечения, по мнению родителей; результат морфологического исследования удаленной лимфоидной ткани (для основной и контрольной групп).

Положительной оториноларингологической оценки эффективности лечения заслуживали случаи с полным исчезновением или значительным снижением у детей оториноларингологаческих жалоб. Случаи с их незначительным снижением, сохранением или усилением получали отрицательную оториноларингологическую оценку эффективности лечения.

По аллергологической оценке эффективности лечения положительным результатом считалось снижение аллергологических жалоб или сохранение их на прежнем уровне, а отрицательным - усиление аллергологической симптоматики. Также учитывалось субъективное мнение родителей об изменении общего состояния ребенка после аденотомии.

□ недостаточная эффективность по мнению родителей

Ш отрицательная динамика аллергологического статуса

□ недостаточная положительная динамика ЛОР-статуса

Дополнительная Основная группа

Рисунок 6.

Распределение показателей эффективности лечения по группам (в %).

Анализ морфологических изменений в удаленной лимфоидной ткани проводился на основании критериев, разработанных проф Н М Хмельницкой [1996] Совокупность данных критериев позволила выделить следующие варианты морфологических изменений в удаленной лимфоидной ткани гиперплазию лимфоидной ткани (7,9%), хроническое воспаление лимфоидной ткани с явлениями гиперплазии (63,5%) и хроническое воспаление лимфоидной ткани с явлениями атрофии (28,6%)

Данные разновидности морфологических изменений позволяют судить о функциональной способности лимфоидной ткани Так гиперплазия лимфоидной ткани, вероягнее всего, должна расцениваться, как адаптивный процесс со стороны иммунной системы и здесь функция лимфоидной ткани как иммунного органа сохранена Хроническое воспаление с явлениями гиперплазии свидетельствует о компенсации снижения иммунологической функции миндалины Наличие же атрофии говорит о декомпенсированном снижении функции лимфоиднои ткани

Результаты морфологического анализа удаленной лимфоиднои ткани были использованы для получения итогового показателя эффективности аденотомии в основной группе исследования Данный показатель был применен при разработке метода прогнозирования эффективности аденотомии

Прогнозирование эффективности аденотомии

Для решения задачи прогнозирования результата операции был использован метод оценки латентных параметров Дж Раша (G Rash), позволяющий получить оценку латентных параметров на основании ряда косвенных признаков [Wright BD, 1982] С помощью этого метода можно объективно оценить итоговый результат лечения (латентный параметр) на основании результатов пред- и послеоперационного обследования детей и тестирования их родителей Для обработки полученных результатов использовалась компьютерная программа Winsteps, которая находится в

свободном доступе в ресурсах интернета В результате были отобраны 17 показателей, наиболее значимых для измерения соответствия данных пациента ожиданию итогового положительного результата от аденотомии Затем были определены способы интерпретации результатов измерения Из параметров, показавших не близкую к нулю корреляцию с результатом, был сформирован окончательный план предварительного обследования детей для прогнозирования результата операции Каждому из отобранных параметров был присвоен свой максимальный бал Присвоение параметрам определенных баллов проводилось с учетом как коэффициента корреляции параметра с результатом лечения, так и медицинских аспектов каждого параметра Такими параметрами, легко выявляемыми при клиническом и лабораторном обследовании ребенка, оказались

наличие у ребенка жалоб на затруднение носового дыхания (+3), частый длительный насморк (-3), гнусавость (+3), ночной храп (+3), снижение слуха (-1) и частые простудные заболевания (-1), наличие в анамнезе указаний на приступы чихания и зуда в носу (+1), слезотечения и зуда в глазах (-2), приступов кашля или сипения на выдохе (+1), проявлений пищевой и респираторной аллергии (+3),

наличие сопутствующего аллергического ринита (-1), бронхиальной астмы (+1) или атопического дерматита (+1), начичие в риноцитограмме лимфоцитоза (+1), эозинофилии (+1) или пластов эпителиальных клеток (-3),

превышение возрастной нормы общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови (-3) Подсчет баллов предоперационного обследования и анкетирования (тестирования) проводился следующим образом При наличии у пациента параметра с прямой корреляцией (+1 или +3) относительно эффективности лечения, засчитывался максимальный бал данного параметра При отсутствии у пациента такого параметра засчитывалось 0 баллов Также при

наличии у пациента параметра с обра той корреляцией (-1, -2 или -3 балла) относительно эффективности лечения, засчитывалось 0 баллов, а при

отсутствии такого параметра засчитывался его максимальный балл (без знака «-»)

С поправкой на известный тезис о том, что «знание вероятности события не дает нам знания, произойдет ли это событие», данную методику прогнозирования результатов аденотомии можно применять в практической деятельности, основываясь на следующих положениях

1) При сумме баллов предоперационного тестирования выше 24 имеется высокая вероятность положительного результата оперативного лечения

2) При сумме баллов предоперационного тестирования ниже 19 имеется высокая вероятность недостаточной эффективности оперативного лечения

3) При сумме баллов предоперационной) i вотирования от 19 до 24 данная методика не может дать достоверного прогноза В этих случаях следует проявлять повышенное внимание при принятии решения об аденотомии

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Тщательный сбор анамнеза позволил выявить сопутствующие аллергические заболевания более чем у половины детей с патологией глоточной миндалины (58%) и еще у 22% детей - отягощенный аллерголошческий анамнез Подобные результаты наблюдались как в отечественных, так и в зарубежных исследованиях [Гаджимирзаев Г А, 2005, Raphael G, 1987, Modrzynski М et al, 2002] Эти данные подтверждают наличие причинно-следственной взаимосвязи между заболеваниями лимфоэпителиального глоточного кольца и аллергопатологией у детей [Lagging Е et al, 1998, Papatziamosa G et al, 2003]

Несмотря на весьма высокую эффективность аденотомии у детей с патологией глоточной миндалины на фоне сопутствующей аллергопатологии (83,9%), все же оказалось, что у детей без сопутствующих аллергических заболеваний (контрольная группа) эффективность аденотомии была несколько выше (93,6%) Возможно, что эта разница связана с сохранением аллергологических жалоб, которые часто весьма трудно отличить от жалоб, вызванных патологией глоточной миндалины [Тихомирова И А, 2005, Карпова Е П, 2007]

Статистическая оценка отдаленных результатов лечения патологии глоточной миндалины показала, что достоверно чаще положительный эффект по оториноларингологическим параметрам встречается у детей перенесших аденотомию, чем у детей, проходивших консервативное лечение Также и отрицательный эффект но оториноларииготогическим параметрам оказался достоверно реже встречающимся у оперированных детей, чем у детей после консервативной терапии (р < 0,001)

Ухудшение аллергологаческого состояния оперированных детей наблюдалось с приблизительно одинаково низкой частотой во всех группах исследования Статистический анализ не выяв!и достоверной взаимосвязи отрицательного аллергологаческого эффекта ни с проведением аденотомии, ни с наличием сопутствующей аллергопатологии у обследованных дегей Следовательно, случаи ухудшения аллергологаческого статуса после аденотомии встречаются не чаще, чем и у детей без операции Эти данные соответствуют и результатам зарубежных исследований [ОпПт .1 Ь, 1994, БайоН е1а1, 1996]

Анализ историй болезни детей, показавших наименьшую степень эффективности аденотомии, с достоверностью р < 0,05 выявил у этих пациентов наличие сопутствующего аллергического ринита Следовательно, наиболее осторожно к назначению аденотомии следует подходить у детей с аллергическим ринитом В 80% случаев у детей с низкой эффективностью аденотомии были выявлены другие сопутствующие заболевания (острый

синусит, острый средний отит, секреторный отит) Данный факт подтверждает, что аденотомия является плановой операцией и должна проводиться после выздоровления по другим сопутствующим заболеваниям

Достоверность разработанного метода прогнозирования эффективности аденотомии у детей с сопутствующими аллергическими заболеваниями составила 76,8%, что можно признать достаточно высоким показателем Более чем в трех случаях из четырех применение этой методики показывает значимый результат и может использоваться в качестве дополнительного объективного критерия при принятии решения о проведении аденотомии

Аденотомия «является творческой операцией» [Ковалева Л М, 1995] и оториноларинголог решающий вопрос выбора метода лечения ребенка с патологией глоточной миндалины, должен придерживаться правила индивидуального подхода к каждому пациенту Вопрос о том, какой специалист должен принимать решение о тактике лечения детей с оториноларингологической патологией на фоне сопутствующего а л л ер I х) л о ги ч с с к о го заболевания, давно обсуждается в научных кругах Если оториноларинголо1 не будет здесь выполнять ведущую роль, то это может привести к тяжелым осложнениям и трудноизлечимым последствиям [ИсхакиЮБ, 1989]

Проведенное исследование должно внести свою лепту в решение актуальной задачи создания стандартного протокола обследования и лечения детей с патологией глоточной миндалины на фоне сопутствующих аллергических заболеваний, что позволит всем специалистам, занимающимся этой проблемой, осуществлять свою профессиональную деятельность с позиций доказательной медицины

ВЫВОДЫ

1 На основании разработанного метода комплексного обследования у детей с патологией глоточной миндалины в 58% случаев выявлены сопутствующие аллергические заболевания, и в 22% случаев обнаружен отягощенный аллергоанамнез, что подтверждает причинно-следственную связь между аллергопатолошей детского возрасы и заболеваниями лимфоэпителиалыюго глоточного кольца

2 Разработанный метод комплексной оценки эффективности аденотомии показал положительный результат оперативного лечения детей с патологией глоточной миндалины на фойе сопутствующих аллергических заболеваний в 83,9% случаев

3 Метод прогнозирования эффективности аденотомии можно считать дополнительным объективным критерием при решении вопроса об оперативном лечении детей с патологией глоточной миндалины на фоне аллергических заболеваний

4 Операция аденотомии у детей с сопутствующими аллергическими заболеваниями при адекватной техгшке операции и специальной предоперационной подготовке и послеоперационном ведении не приводит к обострению аллергопатологии

5 Разработан алгоритм ведения детей с патологией глоточной миндалины на фоне сопутствующих аллергических заболеваний, доступный для применения в региональных районных больницах и поликлиниках с ограниченным материально-техническим обеспечешем

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Детям с патологией глоточной миндалины рекомендовано проведение комплексного обследования для выявления сопутствующих аллергических заболеваний

2 Алгоритм ведения детей патологией глоточной миндалины на фоне сопутствующих аллергических заболеваний первым этапом необходимо рекомендовать лечение у аллерголога, и лишь при неэффективности консервативной терапии проводить аденотомшо

3 Адеиотомия у детей с сопутствующими аллергическими заболеваниями должна проводиться вне обострения аллергопатологии, па фоне гипосенсибилизации, в условиях общей анестезии с визуальным контролем, используя адекватную предоперационную под! отовку и послеоперационное ведение

4 Для повышения эффективности аденотомии у детей с хроническим аденоидитом на фоне сопутствующих аллергических заболеваний необходимо предварительно провести симптоматическое консервативное лечение воспаления глоточной миндалины и других сопутствующих заболеваний

5 Применение разработанного метода прогнозирования эффективности аденотомии позволит врачу иметь дополнительный объективный критерий при выборе метода лечения детей с патологией глоточной миндалины на фоне сопутствующих аллергических заболеваний

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Морфологические изменения лимфоидной ткани у детей с отягощенным аллергологическим анамнезом // Актуальные проблемы современной медицины Матер XII науч конф института медицинского образования НовГУ 4-8 апреля 2005г Сб тр - НовГУ -Великий Новгород, 2005 -Т 7 - С 53-55 (соавт Е В Горбунов)

2 Изучение взаимосвязи хронического воспаления глоточной миндалины н аллергопатологип } детей // Рос. оторпполар. -2006 -№4 (23) -С.51-55.

3 К вопросу о распространенности сопутствующих аллергических заболеваний у детей с хроническим аденоидитом // Клиническая медицина Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения Межвузовский сб стран СНГ - НовГУ, Казахский национальный медицинский университет - Великий Новгород - Алматы, 2006 -Т 12 -С 229-230

4 Особенности микрофлоры носоглотки у детей с хроническим аденоидитом при наличии сопутствующего аллергического заболевания // Там же - С 231-233

5 История и современное положение аденотомии в практике детского оториноларинголога // Там же -Т 13 - С 162-164

6 Анализ информативности рпноцнтограмм у детей с патологией глоточной миндалины // Рос. оторпполар. -2007 -№1(26).-С.20-24

7 Проблема классификации патологии глоточной миндалины у детей // Клиническая медицина Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения Межвузовский сб стран СНГ - НовГУ, Казахский национальный медицинский университет - Великий Новгород -Алматы, 2007 -Т 14 - С 197-203

Подписано в печать 02 11 2007г Тираж 100 экз

Издательство храма Святых благоверных князей страстотерпцев Бориса и Глеба в Плотниках Великий Новгород, наб А Невского, д 31 Телефон (8162)632-777

Актуальность проблемы: Лечение детей с патологией глоточной миндалины на фоне сопутствующих аллергических заболеваний сегодня является актуальной проблемой и для педиатров, и для аллергологов, и для оториноларингологов. Во-первых, потому что гипертрофия и воспаление глоточной миндалины в детском возрасте являются самой распространенной патологией среди всех заболеваний верхних дыхательных путей и составляет 30 % [69]. Во-вторых, потому что среди всех детей, страдающих аллергическими заболеваниями также 30 - 40% имеют сопутствующее заболевание носоглотки [9]. Традиционным способом лечения аденоидов и хронического аденоидита уже более 100 лет является аденотомия. Сегодня это самая распространенная операция в детской оториноларингологии. Однако, в связи с выявлением иммунологической роли аденоидов, их роли в функционировании МАЬТ-системы организма [153], в научных кругах широко обсуждаются органосохраняющие способы лечения хронического аденоидита [31]. Вместе с тем доказано, что у детей с сопутствующими аллергическими заболеваниями патология лимфоэпителиального глоточного кольца усугубляет течение основного заболевания [11]. Другие исследования показывают, что при сопутствующей аллергопатологии аденотомия часто оказывается малоэффективна [122], а по некоторым данным даже вредна [19].

Таким образом, в практической оториноларингологии сегодня нет единого мнения о том, какой тактики следует придерживаться в отношении аденоидов при сопутствующей аллергических заболеваниях. Отсутствие единых стандартов диагностики и лечения приводит к тому, что выбор метода лечения пока зависит от того, в руках какого специалиста находится пациент [62]. На сегодняшний день очевидна необходимость составления единого алгоритма обследования и лечения детей с патологией глоточной миндалины на фоне сопутствующих аллергических заболеваний. Данное исследование должно внести свою лепту в создание стандартного протокола ведения таких пациентов, что позволит всем специалистам, занимающимся этой проблемой, осуществлять свою профессиональную деятельность, основываясь не на частных мнениях, а с позиций доказательной медицины.

Цель исследования: Повысить эффективность и безопасность аденотомии у детей с сопутствующими аллергическими заболеваниями при помощи тщательно проведенного предоперационного обследования, предоперационной подготовки и адекватной техники операции.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить современные научные данные о роли глоточной миндалины как части единой МАЬТ-системы организма и провести анализ уже имеющегося мирового научного опыта ведения больных с аденоидами при сопутствующей аллергопато логии.

2. Оценить эффективность аденотомии для лечения патологии глоточной миндалины у детей и изучить влияние этой операции на течение сопутствующих аллергических заболеваний.

3. Вычислить с помощью специальных математических и статистических методов показатели предоперационного обследования, на основании которых можно рекомендовать детям с аллергопатологией, нуждающимся в аденотомии, ее проведение с наибольшей вероятностью положительного результата.

4. Разработать алгоритм обследования и лечения детей с патологией глоточной миндалины на фоне аллергических заболеваний, доступный к применению в условиях ограниченного материального обеспечения региональных районных больниц и поликлиник.

Научная новизна:

1. Впервые представлено теоретическое обоснование взаимодействия патологии лимфоэпителиального глоточного кольца и аллергологических механизмов у детей.

2. Впервые предложен алгоритм совместного ведения пациентов с патологией глоточной миндалины и сопутствующими аллергическими заболеваниями педиатрами, оториноларингологами и аллергологами в условиях региональных районных больниц и поликлиник.

3. Впервые был разработан и применен специальный метод комплексного обследования и ведения детей с патологией глоточной миндалины на фоне сопутствующей аллергопатологии.

4. Впервые с использованием метода оценки латентных параметров Дж. Раша и компьютерной программы М^г^ерэ был разработан и применен метод прогнозирования результатов аденотомии по данным предоперационного обследования.

Практическая ценность работы: В данной работе предложен алгоритм ведения детей с патологией глоточной миндалины на фоне сопутствующих аллергических заболеваний. Проведенное исследование показывает, что среди детей, приходящих на консультацию к оториноларингологу для решения вопроса об аденотомии, многие имеют сопутствующую аллергопатологию или отягощенный аллергоанамнез. Такие дети прежде направления их на аденотомию нуждаются в дополнительном обследовании и лечении у аллерголога.

Использование разработанной анкеты помогает разграничить оториноларингологические и аллергологические жалобы у детей с патологией глоточной миндалины при сопутствующих аллергических заболеваниях.

Также анкетирование родителей позволяет документировать жалобы для последующей оценки эффективности проведенного лечения, что должно помочь решению возможных сложных вопросов в условиях страховой медицины.

Проведенное исследование показало, что для детей с патологией глоточной миндалины, даже при наличии у них сопутствующих аллергических заболеваний, аденотомия является эффективным и безопасным методом лечения. Для достижения максимально положительного результата оториноларингологу необходимо правильно определить показания к операции, провести предоперационную подготовку и технически адекватно выполнить оперативное вмешательство.

При изучении эффективности аденотомии у детей с сопутствующими аллергическими заболеваниями был выявлен несколько меньший процент положительных результатов оперативного лечения по сравнению с контрольной группой. Компьютерная обработка данных, полученных при исследовании, помогла определить ряд параметров, по которым можно у будущих пациентов с большой долей вероятности прогнозировать эффективность аденотомии. Выявленные параметры легко могут быть определены в условиях обычной клинической больницы, и подсчет результатов по разработанной схеме не требует дополнительного технического оснащения. Детям с низкой вероятностью положительного эффекта, по возможности, следует предлагать консервативное симптоматическое лечение патологии глоточной миндалины. Если жалобы будут сохраняться, то ребенку необходимо повторное обследование и возвращение к вопросу об аденотомии. Данный метод прогнозирование может использоваться как дополнительный объективный критерий для принятия решения о проведении аденотомии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Вследствие предполагаемой причинно-следственной взаимосвязи патологии глоточной миндалины и аллергических заболеваний, дети с аденоидами нуждаются в углубленном специализированном обследовании.

2. При условии тщательной предоперационной подготовки и объективной оценке показаний, операция аденотомии у детей с сопутствующими аллергическими заболеваниями является эффективным методом лечения, не вызывающим ухудшения течения аллергопатологии.

Внедрение результатов работы: Разработанные положения по методу обследования и ведения детей с патологией глоточной миндалины на фоне сопутствующих аллергических заболеваний внедрены в клиническую практику ЛОР-отделения Новгородской областной детской клинической больницы, материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре высоких технологий в оториноларингологии и логопатологии СПб МАЛО.

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XII научной конференции Института медицинского образования НовГУ (Великий Новгород, 2005 г.), Северо-западной конференции «Стандарты диагностики и лечения патологии лимфаденоидного кольца у детей» (Санкт-Петербург, 2006 г.), 54-й научно-практической конференции молодых ученых оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2007 г.), Областной научно-практической конференции оториноларингологов и врачей общей практики (Великий Новгород, 2007 г.).

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 2 в изданиях, включенных в перечень рецензируемых журналов ВАК.

Объем и структура диссертации: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, содержащей описание использованных в работе материалов и методик, главы, описывающей результаты собственных исследований, главы, в которой обсуждаются полученные результаты, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

выводы

1. На основании разработанного метода комплексного обследования у детей с патологией глоточной миндалины в 58% случаев выявлены сопутствующие аллергические заболевания, и в 22% случаев обнаружен отягощенный аллергоанамнез, что подтверждает причинно-следственную связь между аллергопатологией детского возраста и заболеваниями лимфоэпителиального глоточного кольца.

2. Разработанный метод комплексной оценки эффективности аденотомии показал положительный результат оперативного лечения детей с патологией глоточной миндалины на фоне сопутствующих аллергических заболеваний в 83,9% случаев.

3. Метод прогнозирования эффективности аденотомии можно считать дополнительным объективным критерием при решении вопроса об оперативном лечении детей с патологией глоточной миндалины на фоне аллергических заболеваний.

4. Операция аденотомии у детей с сопутствующими аллергическими заболеваниями при адекватной технике операции и специальной предоперационной подготовке и послеоперационном ведении не приводит к обострению аллергопатологии.

5. Разработан алгоритм ведения детей с патологией глоточной миндалины на фоне сопутствующих аллергических заболеваний, доступный для применения в региональных районных больницах и поликлиниках с ограниченным материально-техническим обеспечением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям с патологией глоточной миндалины рекомендовано проведение комплексного обследования для выявления сопутствующих аллергических заболеваний.

2. Алгоритм ведения детей патологией глоточной миндалины на фоне сопутствующих аллергических заболеваний: первым этапом необходимо рекомендовать лечение у аллерголога, и лишь при неэффективности консервативной терапии проводить аденотомию.

3. Аденотомия у детей с сопутствующими аллергическими заболеваниями должна проводиться вне обострения аллергопатологии, на фоне гипосенсибилизации, в условиях общей анестезии с визуальным контролем, используя адекватную предоперационную подготовку и послеоперационное ведение.

4. Для повышения эффективности аденотомии у детей с хроническим аденоидитом на фоне сопутствующих аллергических заболеваний необходимо предварительно провести симптоматическое консервативное лечение воспаления глоточной миндалины и других сопутствующих заболеваний.

5. Применение разработанного метода прогнозирования эффективности аденотомии позволит врачу иметь дополнительный объективный критерий при выборе метода лечения детей с патологией глоточной миндалины на фоне сопутствующих аллергических заболеваний.

118