Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Адениновые нуклеотиды в диагностике нарушений ритма и проводимости сердца

На правах рукописи

Медведев Михаил Маркович

«АДЕНИНОВЫЕ НУКЛЕОТИДЫ В ДИАГНОСТИКЕ НАРУШЕНИЙ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА»

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 2010

004606249

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант: доктор медицинских наук профессор Шубик Юрий Викторович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Болдуева Светлана Афанасьевна доктор медицинских наук Новиков Владимир Игоревич

доктор медицинских наук Татарский Борис Алексеевич

Ведущее учреждение - ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится "24" июня 2010 г. в_час. на заседании диссертационного совета Д 208.086.01. при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский проспект, д. 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан /.¿¿¿¿с/ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Успенский Юрий Павлович

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Одной из наиболее важных задач кардиологии является диагностика и лечение нарушений ритма сердца. При этом наибольшее значение приобретает разработка простых, неинвазивных, безопасных, малозатратных методов диагностики и дифференциальной диагностики аритмий. В последние годы развитие аритмологии связано с широким внедрением в клиническую практику хол-теровского мониторирования (ХМ), чреспищеводных (ЧП) и эндокардиальных электрофизиологических (ЭФ) исследований (ЭФИ), эхокардиографии, нагрузочных, функциональных и медикаментозных проб. Среди последних особую роль играют пробы с аденозином (Ад) и аденозинтрифосфатом (АТФ).

Ад и АТФ используются в практической кардиологии с середины 50-х годов, когда они были впервые применены для купирования пароксизмальных наджелудочковых тахикардий (Komor К, Garas Z, 1955, Somlo Е, 1955). Позже были проведены исследования, продемонстрировавшие возможность их использования для дифференциальной диагностики регулярных тахикардий, выявления латентных дополнительных путей проведения (ДПП), диссоциации ат-риовентрикулярного (АВ) узла (АВУ) на зоны быстрого и медленного проведения, оценки функции синусового узла (СУ). Было показано, что пробы с быстрым внутривенным введением АТФ способны давать клинически значимую информацию о многих нарушениях ритма сердца (Di Marco JP. et al, 1983, Benedini G. et al, 1984, Lerman BB. et al, 1996).

Пробы с быстрым внутривенным введением Ад или АТФ являются очень простым, высокочувствительным и специфичным методом оценки функции СУ (Resh W. et al, 1992). Вместе с тем, данной методике посвящено не более десяти публикаций, не всегда надежно верифицируется диагноз, данные о введении АТФ после атропинизации для оценки функции СУ отсутствуют.

Описаны эффекты АТФ и Ад при предсердных тахикардиях. Показано, что препараты способны купировать тахикардии, обусловленные эктопическим автоматизмом или триггерной активностью, но не re-entry (Markowitz S.M. et al,

1999). Имеются публикации, посвященные способности АТФ и Ад индуцировать фибрилляцию предсердий (ФП). Необходимо подчеркнуть, что этим аспектам действия АН посвящены немногочисленные работы, как правило, отдельные клинические наблюдения, верификация механизма предсердных тахикардии в ходе эндокардиального ЭФИ выполнялась далеко не всегда.

Известна высокая эффективность Ад и АТФ при купировании пароксиз-мальных реципрокных атриовентрикулярных тахикардий (ПРАВТ), что делает их препаратами выбора у этой категории больных (ТеЬЬегуоЬаппв .Г. 1996). Вместе с тем, возможностям АТФ в дифференциальной диагностике тахикардий, уточнении их тонких ЭФ механизмов посвящены единичные публикации. Результаты, представленные в таких статьях, как правило, получены в условиях ЭФ лабораторий, когда возможность применения временной ЭКС позволяет использовать дозы препаратов, неприемлемые в повседневной практике.

Экспериментальные исследования, посвященные изучению механизмов действия АН на различных моделях аритмий, весьма многочисленны (ВеШаББеп В., Ре1^ А., 1984, Ве1агсПпеШ Ь., Ре11е§ А., 1990). Вместе с тем, мы не обнаружили данных, отражающих длительность ЭФ эффектов Ад и АТФ при их медленном внутривенном введении. Считается, что эти препараты обладают ультракоротким действием, но их способность влиять не только на соответствующие рецепторы, но и запускать каскадные реакции, выступать в качестве вторичных мессенжеров, позволяет предположить наличие отсроченных реакций при их применении.

Особый интерес представляет применение Ад и АТФ при желудочковых аритмиях (ЖА), но данные об их эффективности при ЖА весьма противоречивы (СеНкег А. е1 а1, 1997, Ьегшап В.В. е1 а1. 1998). Большинство работ посвящено изучению устойчивых триггерных желудочковых тахикардий (ЖТ), в том числе идиопатических, их чувствительности к верапамилу и Ад. Однако существенно чаще у молодых пациентов без явных структурных изменений сердца выявляется неустойчивая ЖТ, еще чаще - желудочковая экстрасистолия (ЖЭ).

Вместе с тем используемые в аритмологии пробы с быстрым внутривенным введением Ад или АТФ из-за ультракороткого действия препаратов могут применяться лишь при устойчивых ЖТ и ЖЭ по типу аллоритмии. Это требует разработки методики медленного внутривенного введения АТФ для оценки динамики количества ЖЭ в течение продолжительных временных интервалов.

Таким образом, Ад и АТФ способны оказывать ЭФ эффекты на протяжении всей проводящей системы сердца от СУ до миокарда желудочков. Требуют изучения возможности использования проб с АТФ в диагностике синдрома слабости СУ, в выявлении морфологического субстрата и уточнении ЭФ механизмов регулярных тахикардий, протекающих как с «узкими», так и с «широкими» комплексами С^ЯБ, что необходимо для их дифференциальной диагностики и определения последующей лечебной тактики. Реакции, возникающие со стороны проводящей системы сердца в ответ на введение Ад и АТФ, могут характеризовать состояние отдельных участков проводящей системы и использоваться для диагностики тех или иных нарушений ритма и проводимости сердца, что требует комплексного изучения действия препаратов на протяжении всей проводящей системы сердца.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучить влияние адениновых нуклеотидов на электрофизиологические свойства проводящей системы сердца и разработать критерии диагностики аритмий, основанные на проведении медикаментозных тестов с аденозинтри-фосфатом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. В эксперименте на аконитиновой модели желудочковых аритмий оценить продолжительность и характер непосредственного и отсроченного антиаритмического действия аденозина и аденозинтрифосфата.

2. Разработать методики болюсного и медленного внутривенного введения аденозинтрифосфата для диагностики различных нарушений ритма и проводимости сердца.

3. Оценить значение тестов с быстрым внутривенным введением аденозинтри-фосфата для диагностики синдрома слабости синусового узла.

4. Сравнить информативность тестов с быстрым внутривенным введением аде-нозинтрифосфата после атропинизации с чреспищеводным электрофизиологическим исследованием без медикаментозной денервации и атропиновыми пробами для диагностики синдрома слабости синусового узла.

5. Изучить информативность проб с аденозинтрифосфатом для дифференциальной диагностики регулярных тахикардии с узкими и широкими желудочковыми комплексами, определения их электрофизиологических механизмов.

6. Оценить возможность использования проб с быстрым внутривенным введением аденозинтрифосфата для выявления латентных и скрытых дополнительных путей проведения, диссоциации атриовентрикулярного узла на зоны быстрого и медленного проведения.

7. Оценить характер влияния аденозинтрифосфата при его медленном внутривенном введении на некоронарогенные желудочковые аритмии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. В эксперименте на аконитиновой модели желудочковых аритмий впервые продемонстрировано отсроченное протекторное действие аденозина и аденозинтрифосфата, оценена его выраженность и продолжительность.

2. По результатам проб с быстрым внутривенным введением аденозинтрифосфата на фоне парасимпатической блокады оценено его действие на автоматизм синусового узла и состояние синоаурикулярного проведения у разных категорий больных, что позволило выявить новые критерии дифференциальной диагностики нормальной функции синусового узла, ваготонической дисфункции синусового узла и синдрома слабости синусового узла.

3. Изучена взаимосвязь между частотой ритма при пароксизмальных реци-прокных атриовентрикулярных тахикардиях, купирующим эффектом различных доз аденозинтрифосфата, рецидивами тахикардии и риском индукции кли-

нически значимых пауз, что позволило разработать новый алгоритм восстановления синусового ритма у больных с тахикардиями.

4. На основании проб с быстрым внутривенным введением аденозинтрифосфа-та на фоне синусового ритма и пароксизмов тахикардии оценено действие препарата на зоны быстрого и медленного проведения в атриовентрикулярном узле, а также манифестирующие, латентные и скрытые дополнительные пути проведения, что позволило разработать новые критерии дифференциальной диагностики различных тахиаритмий с узкими и широкими желудочковыми комплексами.

5. Впервые продемонстрировано, что аденозинтрифосфат при его медленном внутривенном введении в ряде случаев подавляет некоронарогенные непаро-ксизмальные правожелудочковые аритмии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Медленное внутривенное введение аденозинтрифосфата, в отличие от инфу-зии аденозина, вызывает отсроченное протекторное действие в отношении ако-нитиновых желудочковых аритмий, индуцируемых у мышей.

2. Тесты с быстрым внутривенным введением аденозинтрифосфата на фоне парасимпатической блокады позволяют дифференцировать больных с наличием и отсутствием синдрома слабости синусового узла; их информативность превышает информативность показателей атропиновой пробы и чреспищеводного электрофизиологического исследования без медикаментозной денервации.

3. Тесты с быстрым внутривенным введением аденозинтрифосфата в сочетании с чреспищеводной электрокардиостимуляцией позволяют дифференцировать предсердные тахикардии, обусловленные эктопическим автоматизмом, триг-герной активностью и макро re-entry.

4. Введение аденозинтрифосфата на фоне регулярных тахикардий позволяет дифференцировать предсердные, атриовентрикулярные реципрокные, желудочковые тахикардии и трепетание предсердий с регулярным атриовентрику-лярным проведением.

5. Введение аденозинтрифосфата на фоне синусового ритма и для купирования пароксизмальных тахикардии позволяет выявлять наличие латентных и скрытых дополнительных путей проведения, диссоциации атриовентрикулярного узла на зоны быстрого и медленного проведения.

6. Медленное внутривенное введение аденозинтрифосфата больным с частой правожелудочковой экстрасистолией способно оказывать длительное протекторное действие, которое может развиваться на фоне введения аденозинтрифосфата, по его окончании или отсрочено.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Предложена новая методика проведения тестов с болюсным внутривенным введением аденозинтрифосфата на фоне парасимпатической блокады с целью оценки функции синусового узла.

2. Представлен алгоритм комплексной оценки функции синусового узла с использованием холтеровского мониторирования, чреспищеводного электрофизиологического исследования с медикаментозной денервацией и медикаментозных проб с аденозинтрифосфатом.

3. Разработана новая методика купирования пароксизмальных реципрокных атриовентрикулярных тахикардии с использованием оптимальных доз аденозинтрифосфата в сочетании с проведением вагусных проб на максимуме действия препарата.

4. Предложена методика выявления латентных, интермиттирующих и скрытых внеузловых дополнительных путей проведения возбуждения, а также диссоциации атриовентрикулярного узла на быструю и медленную части с помощью болюсного введения аденозинтрифосфата.

5. Разработана новая методика проведения тестов с болюсным и медленным внутривенным введением аденозинтрифосфата для оценки его влияния на не-пароксизмальные желудочковые аритмии.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты исследования внедрены в практику кардиологического отделения Северо-Западного центра диагностики и лечения аритмий при СПбГМА им. И.И.Мечникова, ГУЗ Ленинградский областной кардиологический диспансер, СПб ГУЗ Городской гериатрический медико-социальный центр, Учреждения РАН научно-исследовательский институт кардиологии СО РАМН, филиала НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр», ФГУ Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития, а также используются в учебном процессе на кафедрах кардиологии ФПК и факультетской терапии СПбГМА им. И.И. Мечникова.

По материалам исследования разработаны методические рекомендации для врачей «Диагностические и лечебные возможности чреспищеводной электрокардиостимуляции», «Пароксизмальные наджелудочковые реципрокные тахикардии: патогенез, клиника, диагностика, лечение», «Комплексная диагностика синдрома слабости синусового узла» и «Острые лекарственные тесты с аденозинтрифосфатом в диагностике нарушений ритма и проводимости сердца», утвержденные Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД В ИССЛЕДОВАНИЕ Личное участие автора в получении научных результатов, излагаемых в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы. Оно представляет собой: обследование пациентов (сбор анамнеза, объективное обследование, анализ историй болезни, назначение лечения и последующее динамическое наблюдение), выполнение методик, используемых в работе (ХМ ЭКГ, ЧП ЭФИ), разработку и проведение проб с быстрым и медленным введением АТФ, а также математический и статистический анализ полученных результатов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертации опубликованы в 60 основных научных работах, в том числе в 38 статьях в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензи-

руемых научных журналов, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертаций, 5 пособиях для врачей («Пароксизмальные наджелудоч-ковые тахиаритмии у больных с аномалиями проводящей системы сердца», «Стенокардия», «Холтеровское мониторирование в определении лечебной тактики при нарушениях ритма сердца», «Основы чресптцеводной электрокардиостимуляции», «Аритмогенная кардиомиопатия/дисплазия правого желудочка»), в 4 монографиях («Чреспищеводная электрокардиография и электрокардиостимуляция», «Суточное мониторирование ЭКГ при нарушениях ритма и проводимости сердца», «Кардиология: руководство для врачей», «Клиническая аритмология») и в «Клинических рекомендациях ВНОК и ВНОА по диагностике и лечению пациентов с фибрилляцией предсердий» в составе рабочей группы экспертов.

По материалам диссертационного исследования сделано более 30 докладов на конференциях международного и федерального уровней, в том числе -на международных конгрессах «Кардиостим» в Санкт-Петербурге, на I-III Всероссийских съездах аритмологов в Москве, на международном конгрессе «Саг-diostim» в Ницце в 2003 г., на Европейском конгрессе кардиологов в Мюнхене в 2004 г., на международном конгрессе «Europace» в Праге в 2005 г., на международном конгрессе по холтеровскому мониторированию в Гданьске в 2005 г., на Всемирном конгрессе кардиологов в Барселоне в 2006 г. и др.

ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 350 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения собственных результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов и практических результатов. Диссертация содержит 16 таблиц и 66 рисунков. В работе использовано 438 источников литературы, из которых 64 отечественных и 372 иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал исследования

Выполненное исследование состояло из экспериментальной и клинической части. Экспериментальные исследования, направленные на изучение антиаритмического действия (ААД) медленной внутривенной инфузии Ад и АТФ при ЖА, вызванных внутривенной инфузией аконитина, выполнены на 73 белых нелинейных мышах-самцах массой 18-22 гр.

В клиническое исследование было включено 1573 больных (811 мужчины и 762 женщины) в возрасте от 6 месяцев до 87 лет (средний возраст 52,3±10,2 лет). Всем пациентам было выполнено комплексное общеклиническое обследование, включающее, помимо лабораторной диагностики, целый ряд современных инструментальных исследований. Гипертоническая болезнь была диагностирована у 836 больных. При этом у большинства (741 человек) это была I или II стадия заболевания, степень для большей части пациентов (787 больных) оценивалась как 1-я или 2-я, риск сердечно-сосудистых осложнений - чаще всего низкий или средний, реже - высокий, еще реже - очень высокий.

У 634 больных была выявлена ишемическая болезнь сердца, из них у 503 диагностирована стенокардия напряжения 1-3 ф.кл. Пациенты со стенокардией напряжения 4 ф.кл. и покоя не включались в исследование. Инфаркт миокарда в анамнезе имели 189 больных. У 11 больных с ревматической болезнью сердца были диагностированы пороки митрального и аортального клапанов, 9 пациентов были выявлены врожденные пороки сердца. Дисплазия соединительной ткани была выявлена у 33 больных. У 5 больных диагноз аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка (АКПЖ) базировался на данных анамнеза, результатах ЭКГ, ХМ ЭКГ, сигнал-усредненной ЭКГ, магниторезонансной томографии, вентрикулографии и биопсии миокарда.

В тех случаях, когда клинические, лабораторные и инструментальные исследования не позволяли выявить каких-либо структурных изменений сердца, имеющиеся аритмии расценивались как идиопатические (512 больных). Из чис-

ла клинически значимых осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы необходимо отметить наличие у 874 пациентов хронической сердечной недостаточности I-III ф.кл. по NYHA (пациенты IV ф.кл. в исследование не включались). Наиболее важными и часто встречающимися сопутствующими заболеваниями были сахарный диабет 2 типа (256 больных) и хроническая обструк-тивная болезнь легких (97 больных).

Из 1573 обследованных больных функция СУ оценивалась у 509 больных, предсердные тахикардии диагностированы - у 44, ПРАВТ и аномалии проводящей системы сердца без тахиаритмий - у 967, трепетание предсердий -у 6, ЖА - у 47 пациентов.

Комплексная оценка функции СУ произведена у 509 больных, 252 мужчин и 257 женщин в возрасте от 30 до 84 лет, средний возраст 59,5±8,8 лет. Результаты проб с АТФ сравнивали с такими наиболее значимыми при выявлении СССУ показателями как время восстановления функции СУ после МД (ВВФСУден) и его корригированным значением (КВВФСУден), которые большинством исследователей рассматриваются как верифицирующие. Все больные были разделены на две группы: А - без СССУ и Б - с СССУ. К группе А были отнесены больные со значениями ВВФСУден меньше 1500 мс и КВВФСУден меньше 500 мс, а к группе Б - с ВВФСУден не менее 1500 мс и/или КВВФСУден не менее 600 мс. Такой подход позволил, в какой-то степени, исключить из анализа пациентов с сомнительными результатами оценки функции СУ.

Обследовано 1026 больных с регулярными тахикардиями, в том числе 967 пациентов с ПРАВТ (или с признаками предвозбуждения, выявленными на ЭКГ или при ХМ), 44 - с ПТ, 6 - с ТП и 9 с ЖТ. Среди обследованных было 550 мужчин и 476 женщин в возрасте от 6 месяцев до 78 лет, средний возраст составил 46,7±11,2 года. В отличие от пациентов с подозрением на СССУ, среди больных с тахиаритмиями преобладали лица в возрасте до 50 лет.

Обследовано 38 пациентов (по 19 мужчин и женщин) в возрасте от 12 до 65 лет (средний возраст 36,4±16,2 года), страдающих НПЖА, у которых при

ХМ ЭКГ за сутки регистрировалось не менее 10 ООО преимущественно моно-морфных желудочковых комплексов (ЗЯБ-Т. У 18 пациентов выявленные НПЖА были расценены как идиопатические, у 5 была верифицирована АКПЖ, в 4 случаях НПЖА были связаны с миокардитическим кардиосклерозом. У остальных больных нарушения ритма сердца были связаны с гипертонической болезнью 1-П ст. (9 больных), ишемической болезнью сердца (5 больных) или их сочетанием.

Методы исследования

Всем пациентам было выполнено комплексное общеклиническое обследование, включающее ряд современных инструментальных исследований. Так, диагноз ишемической болезни сердца устанавливался на основании данных ве-лоэргометрии, стресс-эхокардиографии, стресс-позитронной эмиссионной томографии, мультиспиральной компьютерной томографии, коронароангиогра-фии. Для выявления гипертонической болезни использовалось, в частности, суточное мониторирование артериального давления (АД). Основными методами верификации АКПЖ были магниторезонансная томография в режиме жиро-поглощения, биопсия миокарда, контрастная вентрикулография. Для исключения миокардита проводили сцинтиграфию миокарда с мечеными аутолейкоци-тами. Основное внимание уделялось результатам ХМ ЭКГ, ЧП ЭФИ и разработанным нами пробам с введением АТФ и Ад.

ХМ ЭКГ или бифункциональное мониторирование ЭКГ и АД производили с помощью программно-аппаратного комплекса «Кардиотехника» ИН-КАРТ, Санкт-Петербург. Использовались регистраторы только с полной записью электрокардиосигнала в течение 24-х и более часов. В ряде случаев проводили ХМ в двенадцати общепринятых отведениях ЭКГ. При анализе данных ХМ оценивали значения минимальной, максимальной и средней ЧСС отдельно днем, во время ночного сна и при выполнении физических нагрузок, проводили детальную количественную оценку НРС с обязательным визуальным анализом артефактных участков записи. При проведении ХМ больным с НПЖА ис-

пользовали многосуточные исследования для определения динамики НПЖА от суток к суткам, оценивали общее число эктопических желудочковых комплексов, отдельно определяли количество одиночных, парных и групповых ЖЭ днем и во время ночного сна, оценивали постоянство распределения ЖЭ между днем и ночью от суток к суткам.

ЭФИ проводились с помощью метода ЧП ЭКС левого предсердия, на фоне отмены всех препаратов, влияющих на ЭФ свойства проводящей системы сердца, не менее чем за пять периодов полувыведения данных препаратов. Использовали универсальные электрокардиостимуляторы «Cordelectro», Каунас, Литва, «ЧЭЭКС-ЗП» фирмы «Вектор», Екатеринбург, «УЭКСМ-03», фирмы «Сетал», Казань, выпускаемые серийно биполярные электроды для ЧП ЭКС сердца ПЭДСП-2 (завод-изготовитель СКБ КП г. Каменец-Подольский). Определяли ВВФСУ, на основании которого рассчитывали КВВФСУ и отнесенный показатель (ОВВФСУ), эффективные рефрактерные периоды (ЭРП) АВ соединения, дополнительных путей проведения, зон быстрого и медленного проведения в АВУ, величину зоны тахикардии и значение точки Венкебаха. В ходе проведения ЧП ЭФИ у больных с подозрением на СССУ выполняли пробы с атропином и временную МД сердца (Jouse А., 1966), у больных с ПРАВТ в ряде случаев проводили атропинизацию.

Методики проведения проб с АТФ существенно различались в зависимости от целей их выполнения. Для оценки функции СУ пробы с АТФ проводились нами только после адекватной атропинизации в виде последовательных болюсных введений препарата в дозах 10, 20 и 30 мг с интервалами не менее 5 минут между вливаниями. Оценка влияния АТФ на СУ производилась на основании определения максимального и минимального интервалов РР (синусового генеза), наличия и степени СА блокады в течение минуты после введения препарата. Особое внимание уделялось влиянию препарата на ABC, так как появление АВ блокады II, а в некоторых случаях и I степени определяло противопоказания к дальнейшему проведению пробы.

Пробы с АТФ у больных с тахикардиями применялись для купирования ПРАВТ, для дифференциальной диагностики регулярных тахикардии, а также для выявления анатомического субстрата ПРАВТ. В большинстве случаев указанные пробы проводились одновременно с купированием тахикардии и сравнительно редко с помощью введения препарата на фоне СР. Оценка купирующего эффекта АТФ в отношении ПРАВТ, как правило, производилась не менее чем через пять минут после начала пароксизма, только в случае неэффективности попыток купирования его с помощью вагусных приемов. После введения АТФ на фоне тахикардии оценивали динамику интервалов ИЛ, ИР' и Р'Я. Оценивались: факт даже временного прекращения тахикардии с восстановлением синусового или иного ритма; эпизоды преходящей АВ блокады, на фоне которой волны Р или Б следовали с примерно той же частотой, что и тахикардити-ческие комплексы С^ЯЗ; отсутствие какой-либо реакции на введение АТФ. При восстановлении (даже временном) СР изучалось наличие признаков: латентного или интермиттирующего синдромов \VP\V; скрытого синдрома \VP\V и диссоциации АВУ на зоны быстрого и медленного проведения.

Пробы с АТФ у больных с НПЖА проводили с помощью медленного внутривенного введения препарата с помощью инфузатора на фоне ХМ ЭКГ при непрерывном визуальном контроле записываемого в носимый монитор электрокардиосигнала на дисплее компьютера. В период отработки методики в ходе проб дозу препарата увеличивали от 100 до 500 мг, в дальнейшем, после получения данных о достаточной информативности проб с введением 200 мг АТФ, использовали только указанную дозировку препарата. В ходе проб проводили постепенное увеличение объемной скорости введения препарата. Инфузию, как правило, начинали со скорости 140 мг/час, не вызывающей существенных изменений ЧСС и АД, жалоб пациентов, затем скорость введения увеличивали через каждые пять минут на 20 мг/час, на каждой ступени измеряли ЧСС и АД. При снижении АД более чем на 10 мм рт. ст. или при увеличении ЧСС более чем на 20 уд/мин, при появлении и усилении

неприятных ощущений у больного скорость введения препарата снижали до хорошо переносимой. Результаты проб с медленным внутривенным введением АТФ оценивались при анализе данных ХМ ЭКГ. Определяли участки статистически достоверного снижения количества ЖЭ, анализировали временные соотношения начала действия препарата с началом или окончанием его введения, оценивали продолжительность его ААД.

При пробах с Ад и АТФ при аконитиновых аритмиях у мышей животных наркотизировали этаминалом натрия (50 мг/кг внутрибрюшинно). Испытуемые соединения - Ад, АТФ, а также аконитин инфузировали с помощью шприцевого дозатора в хвостовую вену. Аконитин в дозе 1,25 мкг/мин вводили до остановки сердца. Препарат сравнения лидокаин вводили струйно внутривенно за 5 мин до начала инфузии аконитина в дозе 10 мг/кг. В 1-й серии препараты вводили одновременно с аконитином в дозах 0,1 и 1,0 мг/кг*мин для Ад и эквимолярных дозах 0,2 и 2,0 мг/кг*мин для АТФ. Во И-й серии осуществляли 10-минутную инфузию Ад или АТФ в дозах 1,0 и 2,0 мг/кг*мин соответственно, инфузию аконитина начинали через 20 мин. после окончания введения Ад или АТФ. Кроме того, была проведена 10-минутная инфузия АТФ в дозе 2,0 мг/кг* мин с последующей инфузией раствора аконитина (сразу после окончания вливания АТФ). Для каждой группы рассчитывали дозы аконитина, вызывающие ЖЭ, ЖТ и ФЖ.

Для оценки существенности различий полученных результатов применялись методы вариационной статистики с использованием параметрических и непараметрических критериев различия. При оценке различий между группами пациентов с наличием и отсутствием СССУ, а также для изучения вклада в постановку диагноза различных методов исследования, был использован неоднородный последовательный анализ А.Вальда в модификации А.А.Генкина и Е.В.Гублера, который базируется на предположении о независимости признаков, не требует обязательного использования всех признаков, а лишь наиболее информативных из них

(Гублер Е.В., Генкин А.А., 1973). Решение принимается на основании минимума признаков, необходимого для достижения порога, величина которого зависит от заданного уровня достоверности различий. Для оценки диагностической информативности признаков применяли критерий Кульбаха, который использовали и как способ ранжирования признаков.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Результаты оценки роли ХМ ЭКГ в комплексной диагностике СССУ С целью оценки роли ХМ ЭКГ в комплексной диагностике СССУ обследовано 126 пациентов, в т.ч. 34 больных СССУ (19 женщин и 15 мужчин, в возрасте от 44 до 79 лет, в среднем 63,3±8,7 лет), 59 больных ВДСУ (28 женщин и 31 мужчина в возрасте от 37 до 79 лет, средний возраст 56,3±9,8 лет) и контрольную группу составили 33 пациента (15 женщин и 18 мужчин, в возрасте от 41 до 73 лет, средний возраст 58,6±9,0 лет). Диагноз верифицировался при комплексном обследовании, включавшем ЧП ЭФИ с МД. При ХМ использовали только приборы с непрерывной записью ЭКГ, оценивали значения средней, минимальной и максимальной дневной и ночной ЧСС, величину, количество и генез пауз. Результаты анализа ЧСС представлены в табл. 1.

Достоверные различия представленных показателей между группами больных отсутствуют, что обусловлено неоднородностью больных СССУ. Вместе с тем оценка характера распределения данных показателей, а также пар признаков позволила выявить следующие закономерности. Сочетание ЧССср_д < 60 уд/мин и ЧССср н < 50 уд/мин указывает на отклонения функции СУ от нормы. С другой стороны, сочетание ЧССср_д > 70 уд/мин и ЧССср_н > 50 уд/мин не характерно для больных СССУ. Только у 2 больных СССУ (6%) значения ЧССминд превышали 49 уд/мин, тогда как у пациентов контрольной группы на указанный диапазон пришлось 64% значений признака. При сочетании ЧССминд > 50 уд/мин и ЧССмин_н > 45 уд/мин вероятность выявления у больного СССУ была чрезвычайно мала. Значение ЧССмакс д менее 80 уд/мин зарегистрировано лишь у одного пациента с нормальной функцией СУ и более

чем у четверти больных СССУ. В то же время более чем у трети больных СССУ значения ЧССмакс д превышали 100 уд/мин, это на наш взгляд говорит о том, что далеко не всегда при СССУ невозможен адекватный прирост ЧСС при нагрузках. Сочетание ЧССмин_н < 45 уд/мин ЧССмакс_д < 85 уд/мин, по нашим данным, практически не встречается у больных с нормальной функцией СУ и может быть использовано при выявлении отклонения функции СУ от нормы. Найти подобное сочетание значений признаков, указывающее на наличие СССУ невозможно, поскольку у 36% больных СССУ отсутствует хроно-тропная недостаточность.

Таблица 1.

Динамика ЧСС при ХМ ЭКГ в группах больных

День Ночь

Мин. Макс. М±т Мин. Макс. М±т

ЧССср СССУ 43 72 57,6±7,1 37 65 48,4±7,0

ВДСУ 43 93 61,8±8,9 36 71 48,0±6,3

Контроль 53 93 70,1±9,9 44 71 56,2±7,4

ЧССмин СССУ 32 52 42,0±7,0 28 56 39,8±6,5

ВДСУ 35 70 45,0±6,1 31 59 40,1±4,9

Контроль 41 71 53,3±7,9 40 63 48,5±6,2

ЧССмакс СССУ 65 135 95,3±17,9 49 105 72,4±13,8

ВДСУ 58 153 100,2±19,0 52 102 75,5±12,3

Контроль 66 136 107,1±18,0 55 124 83,7±17,2

У пациентов с нормальной функцией СУ паузы, превышающие 1500 мс, выявлены в 7 случаях (21%), их величина не превышала 1850 мс, а количество -40 в сутки, пауз обусловленных СА блокадой не было. У больных ВДСУ паузы были зафиксированы в 84% случаев, их максимальная величина находилась в пределах от 1507 до 2678 мс (1908±307 мс), паузы, связанные с нарушениями СА проведения выявлены только у 11,9% больных. У больных СССУ паузы выявлены в 91,2% случаев, их максимальные величины находились в диапазоне от 1562 до 3085 мс (2213±378 мс), паузы, обусловленные нарушениями СА проведения отмечались в 35,3% случаев.

Проведенное исследование, несмотря на присущие ему ограничения, продемонстрировало, на наш взгляд, неоднородность СССУ, в формировании которого могут участвовать различные патофизиологические механизмы, а значит необходимость дифференцированного подхода к выявлению различных признаков СССУ. При этом наличие даже одного патологического признака может указывать на наличие СССУ, а отсутствие каких-либо признаков далеко не всегда позволяет исключить СССУ. Наиболее значимой для оценки функции СУ является величина пауз. Информативность этого признака по Кульбаку для разделения нормальной и измененной функции СУ достигает 5,4. По нашим данным, паузы более 2200 мс в три раза чаще встречаются у больных СССУ, чем ВДСУ. Для выявления хронотропной недостаточности важнейшим показателем является максимальная дневная ЧСС, интерпретация которой требует учета возраста, тяжести состояния, тренированности больного и выполненных им в ходе ХМ нагрузок. Таким образом, ХМ ЭКГ является основным методом оценки функции СУ, позволяющим установить диагноз и определить лечебную тактику у подавляющего числа больных.

Результаты оценки роли ЧП ЭФИ без МД в комплексной

диагностике СССУ

С целью уточнения возможностей ЧП ЭФИ без МД для оценки функции СУ обследовано 500 пациентов с подозрением на СССУ. На основании комплексной оценки функции СУ, учитывающей результаты ХМ и ЧП ЭФИ с МД все больные были разделены на две группы: А - без СССУ и Б - с СССУ. Средний возраст обследованных составил 62,5±8,2 лет в группе А и 57,7±10,5 лет в группе Б. Проводили ЧП ЭФИ с МД по описанному протоколу, для определения возможности оценки функции СУ без учета результатов МД применена неоднородная последовательная процедура А.Вальда в модификации А.А.Генкина. С этой целью, первоначально все пациенты были разделены на обучающую (примерно 2/3 больных) и контрольную (1/3 больных) группы. На обучающей группе определили информативность признаков и сформировали

диагностическую таблицу (табл. 2), в которой признаки расположены в порядке убывания их информативности.

Таблица 2.

Дифференциально-диагностический алгоритм распознавания больных с наличием и отсутствием СССУ по данным ЭФИ без МД

ЧССден, уд/мин 1=3.9

<55 >55-<75 >75

13.3 -0.1 -8.0

КВВФСУисх, мс 1=3,5

<300 >300-<420 >420-5500 >500-<600 >600

-4.8 -3.8 0.1 4.8 12.1

ЮОхЧССден/ЧССдолж, % 1=3.3

<65 >65-590 >90

12.6 0.2 -7.7

ВВФСУисх, мс 1=2,8

<1100 >1100-<1300 >1300-<1450 >1450-<1600 >1600

-7.4 -4.2 0.4 1.9 10.9

1 ООхЧССден/ЧССатр, % 1=1.8

<95 >95-<115 >115

5.1 -0.1 -5.5

ЧССатр, уд/мин 1=0.9

<75 >75-5105 >105

6.2 0.0 -3.5

ЮОхЧССден/ЧССисх, % 1=0.8

<60 >60-590 >90

5.7 0.1 -7.5

1 ООхЧССатр/ЧССисх, % 1=0.8

<140 >140-5160 >160

2.1 -0.1 -5.0

ЧССисх, уд/мин 1=0.1

<55 >55-575 >75

1.6 -0.2 -1.4

Поскольку МД можно рассматривать как своеобразную лекарственную пробу, которая может проводиться вне ЧП ЭФИ, оценили диагностическую роль результатов этого теста. Процедура Вальда сводилась к последовательному суммированию ДК, в соответствии с данными полученными у каждого пациента до достижения диагностического порога равного ±13, позволяющего

достоверно проводить распознавание (р<0,05). Она была выполнена как на обучающей и контрольной группах, так и на выборке в целом, причем использовались как данные ЭФИ без МД, так и результаты МД, расцениваемой как лекарственная проба. Полученные результаты (с достоверностью р<0,05) представлены в табл.3.

Таблица 3.

Результаты алгоритмического распознавания больных с СССУ и без СССУ где, 1 - результаты полученные при анализе данных обучающей группы,

2 - контрольной группы, 3 - выборки в целом

Сумма ДК Больные с СССУ Больные без СССУ

1 2 3 1 2 3

ЭФИ без МД + проба с атропином

>13 44,3 40,0 42,9 3,6 9,9 5,7

-13-13 51,1 53,3 51,9 74,7 78,4 75,9

<-13 4,5 6,7 5,3 21,2 11,7 18,4

ЭФИ без МД + проба с атропином и с МД

>13 64,8 51,1 60,2 5,9 8,1 8,1

-13-13 27,3 46,7 35,3 40,3 39,6 38,6

<-13 8,0 2,2 4,5 53,8 52,3 53,3

На всей выборке ЭФИ без МД в сочетании с атропиновой пробой позволило правильно диагностировать наличие СССУ только в 42,9% случаев, ошибка пропуска составила 5,3%, а зона неопределенности достигала 51,9%. Отсутствие СССУ было правильно распознано только у 18,4% больных, ошибка ложной тревоги составила 5,7%, а зона неопределенности достигала 75,9%. Дополнение данных ЭФИ без МД признаками, полученными при оценке МД как лекарственной пробы, повышает эффективность распознавания СССУ до 60,2%, а его отсутствия до 53,3%. Интересно, что использование в анализе только проб с атропином и с МД без ЧП ЭФИ позволяет правильно распознать СССУ в 39,8% случаев при ошибке ложной тревоги 6,8% и зоне неопределенности 53,4%, что практически совпадает с результатами, полученными при ЧП ЭФИ

без МД. Отсутствие СССУ при анализе тех же данных достоверно определено у 42,8% больных при ошибке ложной тревоги 2,4% и зоне неопределенности 54,8%, что существенно лучше результатов, полученных при ЧП ЭФИ без МД.

Таким образом проведенное исследование продемонстрировало, на наш взгляд, низкие возможности ЧП ЭФИ с атропинизацией, но без МД в диагностике СССУ. Ограничения, свойственные основным методам оценки функции СУ - ХМ ЭКГ, атропиновой пробе, ЧП ЭФИ без МД (тогда как ЧП ЭФИ с МД в практическом здравоохранении используется крайне редко) требуют разработки дополнительных простых, безопасных и высокоинформативных методов оценки функции СУ, к которым, на наш взгляд, можно отнести пробы с быстрым внутривенным введением АТФ.

Результаты оценки роли проб с АТФ, проводимых после атропини-зации, в комплексной диагностике СССУ

С целью изучения возможности использования проб с АТФ для диагностики СССУ выполнена 591 проба, в том числе 153 пробы проведены 105 больным СССУ и 438 проб 245 больным без СССУ. В 342 случаях вводилось 10 мг препарата, в 217 - 20 мг и в 51 - 30 мг. Некоторые результаты проб представлены в табл. 4. Так при введении 10 мг АТФ значения РРмакс менее 600 мс выявлены у 17,7% пациентов без СССУ и только у одного с СССУ, тогда как значения РРмакс, превышающие 1000 мс, встречались у больных с СССУ почти в четыре раза чаще (53%), чем у пациентов без СССУ (11,9%). Подобные закономерности выявлены и в отношении отнесенных и корригированных показателей.

При проведении проб с введением 20 мг препарата значения РРмакс менее 900 мс регистрировались среди больных СССУ почти в 10 раз реже, чем у пациентов без СССУ (5,6 и 54,4% соответственно), а более 1100 мс, наоборот, в три с половиной раза чаще (75,8 и 21,5% соответственно). Величины отнесенных показателей менее 1,2 выявлялись у больных с СССУ почти в четыре раза реже, чем у пациентов без СССУ (10% и 37,7% соответственно). Обратная за-

кономерность отмечалась для значений показателя, превышающих 2,0 - они выявлены у 59% больных с СССУ и у 15,9% пациентов без СССУ. При проведении проб с введением 30 мг АТФ у всех больных с СССУ величина РРмакс превышала 1400 мс, тогда как такие значения показателя отмечались только у 7 пациентов без СССУ (0,15 случаев).

Таблица 4.

Результаты проб с АТФ у больных с наличием и отсутствием СССУ

РРмакс РРмакс/РРатр РРмакс-РРатр

10 мг АТФ СССУ 1191±548,2 1,76±0,90 530±591

Без СССУ 774,6±323,7 1,21±0,46 134±308

20 мг АТФ СССУ 1553,9±534,8 2,26±0,87 849,8±536,7

Без СССУ 967,6±430,7 1,53±0,70 336,6±441,7

30 мг АТФ СССУ 2560±1162 3,78±0,83 1942±947

Без СССУ 1063±356,6 1,67±0,75 417,3±637,3

Для определения критериев нормальных результатов проб с введением АТФ из больных без СССУ была сформирована подгруппа пациентов с нормальной функцией СУ. В эту группу вошли больные, проходившие обследование для уточнения генеза синкопальных состояний, у которых при комплексном обследовании не было выявлено признаков отклонения функции СУ от нормы, а при последующем наблюдении выявлены иные (не связанные с СУ) причины обмороков. В группу вошло 105 пациентов, 55 женщин и 50 мужчин, средний возраст составил 59,7±10,8 лет. Средние значений РРмакс составили в данной группе 653±127 мс и 747±172 мс при проведении проб с введением 10 и 20 мг препарата соответственно. Следовательно, значения нормы для данного показателя составляют 911 мс для проб с введением 10 мг АТФ и 1044 мс при введении 20 мг препарата.

Вместе с тем, необходимо подчеркнуть, что при оценке результатов проб с АТФ нельзя ориентироваться только на понятия нормы и патологии, нужно оценивать вклад того или иного значения показателей для постановки диагно-

за. Эти данные представлены в диагностической таблице (табл. 5), в которой признаки расположены в порядке убывания их информативности. Наиболее информативными оказались значения РР макс при введении 20 и 10 мг АТФ (1=4,5 и 1=4,3 соответственно), а также корригированное значение РР макс при введении 10 мг АТФ (1=4,0). Эти показатели по информативности превысили значимость всех параметров, определяемых в ходе ЧП ЭФИ без МД и даже получаемых при проведении МД как фармакологической пробы (см. табл. 2.)

Таблица 5.

Дифференциально-диагностический алгоритм распознавания больных

с наличием и отсутствием СССУ по данным, полученным при пробах с АТФ

РРмакс при введении 20 мг АТФ, мс 1=4,5

<880 >880<1180 >1180

-12,6 0,2 5,5

РРмакс при введении 10 мг АТФ, мс 1=4,3

<850 >850 <1000 1000>

-7,6 3,0 7,1

РРмакс-РРатр при введении 10 мг АТФ, мс 1=4,0

<70 >70 <130 >130

-8,2 -1,9 5,9

РРмакс/РРатр при введении 10 мг АТФ 1=3,6

<1,15 >1,15 <1,5 >1,5

-6,4 1,0 7,5

РРмакс-РРатр при введении 20 мг АТФ 1=3,0

<300 >300 <400 >400

-6,6 0,8 5,0

РРмакс/РРатр при введении 20 мг АТФ, мс 1=2,4

<1,4 >1,4 <1,8 >1,8

-6,0 0,1 5,2

Во время проведения проб с АТФ после атропинизации по мере увеличения дозы препарата возрастает их чувствительность (57, 76 и 100% для 10, 20 и 30 мг соответственно), но специфичность практически остается неизменной (88, 78 и 84% для 10, 20 и 30 мг соответственно). Наиболее значимы для оценки функции СУ пробы с введением 20 мг препарата. Если они индуцируют увеличение РРмакс до не менее чем 1200 мс, это позволяет предположить, а менее

1200 мс исключить наличие СССУ с чувствительностью и специфичностью, сопоставимыми с таковыми у ХМ и ЧП ЭФИ с МД. Таким образом, пробы с быстрым внутривенным введением АТФ на фоне парасимпатической блокады являются высокочувствительным дополнительным способом диагностики СССУ. Особое значение пробы с АТФ имеют у больных с редкими преходящими нарушениями СА проведения.

Действие АТФ при предсердных тахикардиях

С целью изучения действия АТФ при ПТ обследована группа из 26 пациентов (11 мужчин и 15 женщин) в возрасте от 6 до 73 лет (средний возраст составил 35±21 лет), которым выполнялось эндоЭФИ и радиочастотная катетерная аблация. Пароксизмальная ПТ выявлена в 12 случаях, постоянно-возвратная или хроническая - у 14 больных. АТФ вводился болюсно через катетер в начальной дозе 10 мг. Затем доза титровалась с «шагом» 5 мг до развития преходящей АВ блокады и/или купирования тахикардии. Чувствительность ПТ к АТФ определялась при купировании или преходящем подавлении аритмии (прекращении аритмии менее чем на 30 секунд с последующим ее рецидивом).

Механизм macro re-entry (провокация и купирование ПТ программируемой ЭКС, подтверждение феномена «вхождения») был выявлен у 9 пациентов в возрасте от 25 до 73 лет (средний возраст - 55±16 лет, из них 7 были женщины). «Критическая зона» ПТ во всех случаях была выявлена в правом предсердии, в области «пограничного гребня». Фокусный механизм ПТ идентифицирован у 17 больных в возрасте от 6 до 25 лет (средний возраст - 25±15 лет, из них 11 женщин). У 13 больных ЭФ механизм ПТ был расценен как триггерный (провокация и купирование ПТ программируемой ЭКС, отсутствие феномена «вхождения»). Локализация фокуса в септальной части правого предсердия или в устье коронарного синуса наблюдалась у 4 пациентов, в области трикуспидального клапана - в 3-х, митрального клапана - в 2 случаях. В 3-х случаях эктопический фокус был выявлен в области устья левой верхней легочной вены. В одном случае фокус тахикардии был выявлен в нижней части пограничного гребня. Аномальный

автоматизм как причина ПТ выявлен в 4 случаях с локализацией в основании ушка правого предсердия у 3-х и в левом ушке - у одного больного. Эти ПТ не индуцировались и не купировались программированной ЭКС.

Все macro re-entry ПТ были не чувствительны к АТФ. При введении препарата возникала полная АВ блокада, на фоне которой волны Р тахикардии следовали с прежней частотой. При введении АТФ 13 больным с триггерными ПТ CP был восстановлен в 10 случаях. Необходимо подчеркнуть, что последним в цепи тахикардии, как правило, регистрировался комплекс QRS, а не волна Р, как при ПРАВТ. Резистентными оказались триггерные ПТ трех пациентов, у которых эктопический фокус был выявлен в области устья левой верхней легочной вены. У всех больных с ПТ, обусловленными эктопическим автоматизмом, в ответ на введение АТФ наблюдалось только транзиторное подавление тахикардии. Первичная катетерная деструкция оказалась успешной у 24 пациентов. В двух случаях вначале не удалось индуцировать ПТ, несмотря на использование изопротеренола. Только когда тахикардия приняла устойчивый характер, была выполнена успешная катетерная операция.

Таким образом, пробы с быстрым внутривенным введением АТФ в сочетании с методами ЭКС может применяться качестве метода оценки ЭФ механизмов, лежащих в основе ПТ. Большинство ПТ, связанных с механизмом macro re-entry, нечувствительны к АТФ и, как правило, происходят из области пограничного гребня. Напротив, фокусные тахикардии, обусловленные предсердным эктопическим автоматизмом или триггерной активностью, в большинстве случаев купировались или подавлялись на короткое время при введении АТФ. Влияние АТФ на автоматизм вторичных водителей ритма Влияние АТФ на автоматизм вторичных водителей ритма оценивалось нами у больных с подозрением на СССУ, а также при купировании пароксиз-мальных тахикардий. Важно подчеркнуть, что действие АТФ на вторичные водители ритма в большинстве случаев можно было оценивать на основании косвенных признаков. Такая оценка предполагает, что при регистрации значимого

угнетения функции СУ в ответ на введение АТФ мы можем считать, что функция вторичных водителей ритма подавлена в еще большей степени.

Количественно измерить степень угнетения автоматизма вторичных водителей ритма при введении АТФ на фоне атропинизации оказалось возможным в ходе 21 пробы, в том числе 8 проб с введением 10 мг препарата, 10-20 мг и 3 - 30 мг. Максимальные паузы регистрировались между комплексами, обусловленными автоматизмом водителей ритма из предсердий (8 проб), АВ узла (7 проб) и желудочков (2 пробы), в четырех случаях между комплексами индуцированными из различных источников автоматизма. Проводить статистическую обработку таких результатов, на наш взгляд, не вполне корректно. Можно отметить, что средняя величина пауз (без учета характера вторичного источника автоматизма) составила при введении 10 мг препарата 1216±347 мс, 20 мг препарата - 1621±479 мс и 30 мг препарата 2137±972 мс. Такие паузы отмечались только у больных СССУ, их величина достоверно не отличалась от величины синусовых пауз.

Кроме того, влияние АТФ на автоматизм вторичных водителей ритма было продемонстрировано и при использовании препарата для купирования пароксизмальных тахикардий. Всего посттахикардитические паузы, превышающие по величине 2,5 секунды и завершившиеся выскальзыванием из вторичного центра автоматизма мы наблюдали у 6 пациентов, их средняя величина составила 3614±1426 мс.

Таким образом, АТФ способен угнетать автоматизм не только СУ, но и вторичных центров. В отличие от автоматизма СУ, оценка влияния АТФ на вторичные пейсмейкеры, как правило, затруднена вследствие доминирующей роли СУ. Только в сравнительно небольшом количестве наблюдений была возможна корректная оценка степени угнетения автоматизма вторичных пейсмей-керов, поэтому говорить о «нормальных» и «патологических» значениях для этого эффекта препарата представляется нам не вполне обоснованным.

Индукция фибрилляции предсердий при введении АТФ

При проведении 207 проб с быстрым внутривенным введением АТФ на фоне СР у 127 больных ФП была индуцирована у 6 пациентов. Во всех случаях пароксизмы ФП возникали при введении 10 мг АТФ. Возраст пациентов, у которых была индуцирована ФП, находился в пределах от 42 до 67 лет, у всех них при обследовании была выявлена патология СУ: ВДСУ - у 4 человек, СССУ - у 2-х. В пяти случаях у больных и ранее отмечались пароксизмы ФП, у одного пациента пароксизм ФП был индуцирован впервые в жизни. У четырех пациентов СР восстановился самостоятельно, в двух случаях потребовалось внутривенное введение антиаритмиков.

При проведении 591 пробы с быстрым внутривенным введением АТФ после атропинизации, также проводимых для оценки функции СУ, мы ни разу не индуцировали ФП. Это, вероятно, позволяет говорить об участии вагусных влияний в качестве необходимого условия для индукции ФП при введении АТФ. При проведении 56 проб с введением АТФ на фоне СР для верификации субстрата пароксизмальных тахикардий, мы также ни разу не спровоцировали ФП. Таким образом, индукция ФП при введении АТФ ассоциируется с применением препарата на фоне СР у пациентов с наличием дисфункции СУ. Вероятность провокации ФП у этой категории пациентов достигает 6%, что является дополнительным аргументом в пользу проведения проб с АТФ на фоне атропинизации.

Введение АТФ на фоне трепетания предсердий

Введение АТФ при ТП может производиться с целью дифференциальной диагностики регулярных тахикардий в тех случаях, когда постановка точного диагноза затруднена как по стандартной, так и по пищеводной ЭКГ, а вагусные приемы не влияют на характер АВ проведения. Нами АТФ вводился 6 больным с ТП, в том числе в двух случаях, когда при купировании ПРАВТ в момент введения АТФ происходила ее трансформация в ТП. Во всех случаях АТФ вызвал преходящую АВ блокаду, на фоне которой были отчетливо видны волны Б., в

одном случае временно купировал ТП. Опасность введения АТФ или Ад на фоне ТП обусловлена двухфазным действием препаратов: если в первую фазу действия они замедляют или блокируют АВ проведение, то во вторую фазу возможно увеличение скорости АВ проведения.

Таким образом, АТФ способен, по крайней мере временно, купировать ТП. Вместе с тем необходимо подчеркнуть, что введение АТФ на фоне ТП крайне опасно и может производиться только при наличии возможности выполнения экстренной электроимпульсной терапии. Именно поэтому введение АТФ нужно с осторожностью проводить для купирования и дифференциальной диагностики регулярных тахикардий, подозрительных на ТП.

Результаты проб с АТФ у больных ПРАВТ

При использовании АТФ для купирования ПРАВТ нас в первую очередь интересовали эффективность и безопасность применения препарата. Купирующий эффект АТФ при ПРАВТ изучался у 967 больных, в том числе у 453 пациентов с диагнозом, верифицированным в ходе эндокардиального ЭФИ. Была разработана методика определения купирующей дозы препарата, которая учитывала частоту купируемой ПРАВТ, наличие указаний на ВДСУ и/или СССУ, интервал PQ исходного CP, значения ЭРП ABC и ТВ. Для усиления эффективности меньших доз АТФ сочетали их применение с вагусными приемами. С этой целью на максимуме действия АТФ больному предлагали сделать глубокий вдох и натужиться. При такой методике в ответ на первое введение АТФ на фоне ПРАВТ CP, хотя бы временно, был восстановлен в 1889 из 1944 случаев (табл. 6). Из 57 случаев, когда введение расчетной дозы оказалось неэффективным, в 38 случаях купирование тахикардии было выполнено с использованием большей дозы препарата, а в 19 - с помощью ЧП ЭКС.

Таким образом, при учете эффективности повторного применения больших доз препарата купирующий эффект АТФ достигает 99,1%. Стоит заметить, что столь высокая эффективность получена у больных с индуцированными ПРАВТ при использовании оптимальных доз АТФ в сочетании с вагусным ма-

невром, с учетом повторных введений препарата и без учета рецидивов тахикардии. Паузы, превышающие три секунды, отмечались примерно у каждого десятого пациента, но их средняя величина составила 3742±648 мс, Ни в одном случае эти паузы не сопровождались потерей сознания. У 93 больных мы наблюдали рецидивы ПРАВТ, их частота составила 4,9%. Средняя частота купируемой ПРАВТ в группе больных с рецидивами пароксизмов составляла 183±23 уд/мин, что было достоверно больше (р<0,05), чем у больных без рецидивов (166±17 уд/мин), а средняя доза АТФ (14,4±9,3 мг) была несколько выше (р>0,05), чем в группе в целом (13,6±7,4 мг).

Таблица 6.

Эффективность восстановления СР при купировании ПРАВТ различными

дозами АТФ.

Доза АТФ, мг Эффективность, % ЧСС ПРАВТ Паузы >3 сек, п (%)

5 (п=146) 95,2 146±18 12(8,6)

10 (п=1088) 96,9 163±21 97(9,2)

20(п=643) 98,3 187±23 73(11,6)

30 (п=67) 94,0 209±19 9(14,3)

Всего (п=1944) 97,1 166±17 | 191 (10,1)

Для купирования рецидивов ПРАПВТ в 83 случаях использовали ту же дозу препарата, но с применением вагусных маневров, а у 17 больных после внутривенной инфузии 2 мл реланиума. Во всех 83 случаях повторных введений АТФ произошло восстановление CP, при этом отмечалось всего 16 рецидивов ПРАВТ. То есть повторное введение АТФ на фоне рецидивов тахикардии позволило восстановить CP и продолжить исследование у 67 из 83 больных (0,81).

Характер действия АТФ на антероградное и ретроградное проведение изучался у 236 пациентов с ПРАВУТ и 217 с ПРОАВТ, у которых диагноз в дальнейшем был верифицирован при эндокардиальном ЭФИ. У больных с ПРАВУТ влияние АТФ на ВА проведение фиксировалось сравнительно редко -всего в 3% случаев, оно проявлялось тем, что последним в цепи тахикардии регистрировался комплекс QRS, а не волна Р\ У больных с ПРОАВТ влияние

АТФ на ВА проведение отмечалось почти в три раза чаще (8,5%). У больных с ПРОАВТ в отличие от больных с ПРАВУТ мы в части случаев выявили увеличение интервала ЯР' в среднем на 47±23 мс перед купированием тахикардии.

Пробы с введением АТФ на фоне СР могут выявить признаки латентного и скрытого предвозбуждения, наличия внутриузловых дополнительных путей. Критерии оценки таких проб представлены на рис. 1. При диссоциации АВУ на зоны быстрого и медленного проведения (сверху) происходит резкое увеличение интервала РС) на 80 и более мс, а затем, столь же резкое его уменьшение. При латентном синдроме \VP\V (посредине) появляются и нарастают признаки предвозбуждения. При скрытом синдроме \VP\V (внизу) замедление антеро-градного проведения по АВУ создает условия для ретроградного проведения возбуждения по ДПП, появления эхо-сокращений и даже запуска ПРОАВТ.

Рис. 1. Проведение проб с быстрым внутривенным введением АТФ на фоне синусового ритма. Объяснения в тексте.

Пробы с введением АТФ на фоне СР у больных с подозрением на латентный синдром или феномен \VP\V выполнены у 28 пациентов: 11 с введением 10 мг препарата и 21 с введением 20 мг. Признаки предвозбуждения были выявлены у 16 человек, 12 из которых в дальнейшем было выполнено ЧП ЭФИ и диагноз был подтвержден у 11. Из 12 пациентов с отрицательными результатами проб ЧП ЭФИ было проведено в 7 случаях, наличие латентного \VP\V не было выявлено ни у одного больного. Таким образом, чувствительность данной пробы составила 0,92 при специфичности 1,0.

Пробы с АТФ, проводимые на фоне СР для диагностики скрытого синдрома \УР\¥ и диссоциации АВ узла на зоны быстрого и медленного проведения, выполнены нами у 19 пациентов, у 12 из которых были документированы пароксизмы тахикардии, но результаты ЧП ЭФИ с атропинизацией были отрицательны. При пробах признаки скрытого синдрома \УР\У были выявлены у 4 больных, диссоциация АВ узла на зоны быстрого и медленного проведения - у 5, в дальнейшем восьми из них было выполнено эндокардиальное ЭФИ, подтвердившее правильность поставленного диагноза.

Критерии, используемые при применении АТФ для дифференциальной диагностики тахикардий представлены на рис. 2. Если при введении АТФ восстанавливается СР (сверху), то наиболее вероятно, что это ПРАВТ (хотя АТФ способен купировать и некоторые виды ПТ и ЖТ). Если возникает участок асистолии желудочков с волнами Р (посредине), следующими с частотой исходной тахикардии или волнами И (внизу), частота которых в два раза выше, а затем тахикардия возвращается к исходному виду, очевидно, что это ПТ или ТП, соответственно. Введение АТФ при ЖТ как правило, не приводит к изменению характера тахикардии. Впрочем, такой же результат возможен при ПРАВТ с аберрантным проведением, а также при ПТ или ТП с антероградным проведением по ДПП, резистентным к влияниям АТФ.

Л _ Л _ . А ^ . Л___.А- Л___

ши_л_

Рис. 2. Применение АТФ для дифференциальной диагностики тахикардий. Объяснения в тексте.

Возможность применения АТФ для дифференциальной диагностики тахикардий с узкими комплексами оценивалась нами у 982 больных, в том

числе у 934 пациентов с ПРАВТ (481 с ПРАВУТ и 453 с ПРОАВТ), 44 больных с ПТ и 4 больных с ТП. Введение АТФ привело к купированию ПРАВТ у 917 из 934 больных, а диагноз ПТ или ТП в результате проб с АТФ был однозначно верифицирован у 45 из 48 человек. Купирование тахикардии введением АТФ позволило правильно установить диагноз ПРАВУТ у 69 (14,3%) из 481 больного, а ПРОАВТ - у 82 (18,1%) из 453 больных. Для постановки диагноза использовались только результаты проб с АТФ, зафиксированные в поверхностных отведениях ЭКГ. Данные ЧП ЭКГ и результаты ЧП ЭФИ применялись для верификации диагноза.

Пробы с АТФ для дифференциальной диагностики регулярных тахикардии с широкими комплексами QRS проводились нами у 28 больных, в том числе у 15 пациентов с ПРАВУТ или ПРОАВТ, когда уширение комплекса QRS было обусловлено с тахизависимыми блокадами ножек пучка Гиса, 2 пациентов с ПТ с широкими комплексами QRS, 6 пациентов с ПРААВТ и 5 пациентов с ЖТ. Во всех случаях поставленный диагноз был в последующем верифицирован при проведении эндокардиального ЭФИ и выполнении РЧКА.

При применении АТФ для купирования ПРАВУТ (9 пациентов) или ПРОАВТ (6 пациентов), характеризующихся аберрантным проведением, во всех случаях был восстановлен СР. В обоих случаях ПТ, протекавшей с широкими комплексами QRS, при введении АТФ была индуцирована преходящая AB блокада с четко различимыми волнами Р. Во всех случаях ПРААВТ введение АТФ привело к восстановлению СР, у больных этой группы синдром WPW носил латентный характер и не был диагностирован до купирования ПРААВТ введением АТФ. Введение адекватных доз АТФ (до 30 мг) больным с ЖТ ни в одном случае не привело к каким-либо изменениям течения тахикардии.

Результаты исследования протекторного действия Ад и АТФ на ако-нитиновой модели желудочковых аритмий у мышей Внутривенное введение аконитина мышам вызывало нарушение ритма сердца у 100% животных в виде ЖЭ, ЖТ и ФЖ (рис. 3). Первые ЭС возникали

при средней дозе аконитина 61 мг/кг, после чего последовательно развивались ЖТ и ФЖ, а затем - остановка сердца. Лидокаин не предотвращал развитие ЭС, но на 49% (р<0,05) удлинял время наступления ЖТ и предотвращал развитие ФЖ. Асистолия возникала при дозе, которая в 3,3 раза превышала аналогичный показатель в группе контроля. Ад в обеих испытанных дозах предотвращал развитие ФЖ, удлинял время до остановки сердца, а в дозе 1,0 мг/кг.мин-1 удлинял период до возникновения ЖТ. Ад является препаратом с ультракоротким действием, поэтому введение животным аконитина через 20 минут после 10-минутной инфузии Ад в дозе 1,0 мг/кг.мин-1 не вызывало достоверного изменения латентных периодов для каждого вида аритмии, но уменьшало частоту возникновения ФЖ.

Рис. 3. ЭКГ (сверху вниз) интактных мышей, желудочковые экстрасистолы, желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков, индуцированные внутривенным введением аконитина

При одновременном введении с аконитином в дозах, эквимолярных Ад, АТФ удлинял периоды наступления ЭС и ЖТ, но не предотвращал развитие ФЖ и не увеличивал время наступления асистолии. При инфузии раствора аконитина через 20 минут или сразу после 10-минутного введения АТФ в дозе 2,0 мг/кг.мин-1 наблюдалось достоверное удлинение периода до начала ЭС, ЖТ, ФЖ и наступления асистолии. Таким образом, в ходе проведенного эксперимента АТФ (в отличие от Ад) продемонстрировал достоверное отсроченное антиаритмическое действие в отношении ЖА, индуцированных аконитином. Полученные нами данные позволяют предположить, что «отсроченные» эффекты АТФ действуют преимущественно на «фокусные» аритмии, что несомненно может играть определенную клиническую роль.

Результаты исследований действия АТФ у больных с НПЖА

Выполнено 54 пробы с медленным внутривенным введением АТФ в дозах от 100 до 500 мг 38 пациентам с НПЖА, регистрируемыми в количестве не менее 10000 в сутки. Некоторые результаты ХМ ЭКГ больного А, 16 лет, у которого регистрировалось более 38000 ЖЭ представлены на рис. 4. Из дальнейшего анализа были исключены результаты 16 проб у 13 пациентов. Причинами исключения были либо невозможность однозначной интерпретации результатов проб, либо данные, полученные при последующем наблюдении за больными (при последующих ХМ ЭКГ, в отличие от данных исходного многосуточного ХМ, выявлялись продолжительные участки записи, свободные от ЖЭ). Периоды высоко достоверного (р<0,001) снижения количества НПЖА выявлены при оценке 22 проб у 15 больных. При этом у 7 больных протекторное антиаритмическое действие развивалось на фоне введения препарата, у 5 пациентов - при окончании его введения (±30 мин) и у 3 пациентов мы наблюдали отсроченные реакции (эффект препарата развивался более чем через 30 мин. после окончания его введения АТФ).

Длительность снижения количества НПЖА, вызванного медленным внутривенным введением АТФ, находилась в пределах от 70 до 360 мин.

(182±79 мин) и достоверно не зависела от дозы введенного препарата. Отмечался выраженный разброс в продолжительности ААД АТФ при повторных введениях равных доз у одних и тех же пациентов, достигающий 240 мин. (от 120 до 360 мин). В случаях, когда ААД АТФ начиналось на фоне введения препарата (п=7) его продолжительность в большинстве случаев не превышала 150 мин (п=5), и после прекращения инфузии количество НПЖА быстро возвращалось к исходному уровню. При проявлении ААД АТФ сразу после окончания инфузии препарата его продолжительность была наиболее вариабельна (от 120 до 360 мин). При отсроченных реакциях продолжительность ААД АТФ изменялась в сравнительно узком диапазоне от 130 до 170 мин.

Kuu,

ffr*t fWrt

в , -А_ m *

Ч jJ i ^—L ж UjL^ 1a_La^aj ^

'А ^ГДА 4XU m

Рис. 4. Результаты ХМ ЭКГ больного А.: а - график ЧСС, б - график распределения ЖЭ, в - пример минимальной ЧСС, г - пример максимальной ЧСС (ЖТ), д-з - разновидности ЖЭ, зарегистрированной у пациента.

Инвазивное обследование было выполнено у 10 из 25 больных, у которых была возможна достоверная интерпретация проб с введением АТФ. В трех случаях была выявлена АКПЖ, в двух случаях был поставлен диагноз миокарди-тический кардиосклероз, у пяти больных НПЖА были расценены как идиопа-тические. Среди пациентов, у которых не было выявлено достоверного действия медленного внутривенного введения АТФ, в двух случаях была диагностирована АКПЖ, в трех случаях НПЖА были идиопатическими. У пациентов с наличием ААД АТФ в двух случаях был выявлен миокардитический кардиосклероз, в одном - АКПЖ, и у двух пациентов НПЖА были расценены как идио-патические.

У больных с миокардитическим кардиосклерозом действие препарата развивалось после окончания введения или отсрочено, а значит, вероятно, было связано с его макроэргическими свойствами. У больного с АКПЖ эффекты АТФ проявились на фоне его введения и их длительность соответствовала времени введения препарата. Вероятно, в этом случае действие препарата было связано с его рефлекторными влияниями. Наконец, при идиопатических НПЖА в одном случае действие АТФ развилась на фоне введения и соответствовало его длительности, а в другом - носило отсроченный характер. К сожалению, оценка корреляции результатов проб с данными, полученными при инва-зивных исследованиях, затруднена малым количество последних.

Таким образом, пробы с медленным внутривенным введением АТФ могут использоваться при обследовании больных с НПЖА с целью уточнения их ЭФ особенностей. Для проведения проб целесообразно отбирать преимущественно молодых пациентов без очевидной органической патологии сердца с резко патологическим (не менее 10000 в сутки) количеством мономорфных ЖЭ. При проведении проб необходимо использовать медленное внутривенное введение препарата с возрастающей объемной скоростью (которая не должна превышать 20 мл/час) под контролем электрокардиосигнала в трех ортогональных отведениях, артериального давления и самочувствия пациента.

Оценку результатов проб с АТФ необходимо проводить с использованием статистических подходов для сравнения количества ЖА на фоне действия препарата и при исходном многосуточном ХМ ЭКГ. Положительных результаты проб предполагают их повторное проведение для подтверждения результата. Корреляция результатов проб с медленным внутривенным введением АТФ с морфологическим субстратом ЖА и их ЭФ механизмами требует дальнейшего изучения.

39

ВЫВОДЫ

1. Медленная внутривенная инфузия аденозина и аденозинтрифосфата оказывает антиаритмическое действие при аконитиновых аритмиях у мышей, тогда как достоверным отсроченным протекторным действием обладает только аде-нозинтрифосфат.

2. Для диагностики нарушений ритма и проводимости сердца целесообразно использовать пробы с быстрым внутривенным введением аденозинтрифосфта в возрастающих дозах 5, 10, 20 и 30 мг; при оценке механизмов непароксизмаль-ных желудочковых аритмий болюсное введение аденозинтрифосфата необходимо сочетать с медленным внутривенным введением препарата в дозе 200 мг.

3. Пробы с быстрым внутривенным введением аденозинтрифосфата на фоне парасимпатической блокады позволяют достоверно диагностировать синдром слабости синусового узла в 66,9% случаев при ошибке пропуска 4,8% и исключить его наличие в 72,8% случаев при ошибке ложной тревоги 7,3%.

4. Пробы с быстрым внутривенным введением аденозинтрифосфата на фоне парасимпатической блокады являются высокоинформативным методом диагностики синдрома слабости синусового узла, превосходящим по диагностической значимости атропиновые пробы и чреспищеводную электрокардиостимуляцию, проводимую на фоне исходного ритма.

5. Быстрое внутривенное введение аденозинтрифосфата на фоне регулярных тахикардии с узкими или широкими комплексами QRS позволяет дифференцировать предсердные тахикардии, трепетание предсердий, пароксизмальные ре-ципрокные атриовентрикулярные и желудочковые тахикардии, а также различать предсердные тахиаритмии, обусловленные механизмом макро re-entry, триггерной активностью и эктопическим автоматизмом.

6. Быстрое внутривенное введение аденозинтрифосфата на фоне синусового ритма или пароксизмальных наджелудочковых тахикардий позволяет выявлять латентные и скрытые внеузловые, а также внутриузловые аномальные пути проведения возбуждения.

7. Медленное внутривенное введение аденозинтрифосфата при непароксиз-мальных желудочковых аритмиях оказывает антиаритмическое действие, которое может проявляться на фоне введения препарата, при его окончании или отсрочено; наличие или отсутствие подавления аритмий обусловлено участием в их формировании триггерной активности или патологического автоматизма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пробы с быстрым внутривенным введением аденозинтрифосфата с целью оценки функции синусового узла целесообразно проводить на фоне парасимпатической блокады, что позволяет дифференцировать больных с наличием и отсутствием синдрома слабости синусового узла.

2. Быстрое внутривенное введение аденозинтрифосфата благодаря ультракороткому действию препарата является методом выбора при регулярных тахи-кардиях неизвестной этиологии с узкими или широкими комплексами РЯБ, позволяющим купировать пароксизмы и/или производить дифференциальную диагностику предсердных, атриовентрикулярных и желудочковых тахикардии.

3. Быстрое внутривенное введение аденозинтрифосфата с целью купирования пароксизмальных реципрокных атриовентрикулярных тахикардий позволяет выявлять наличие латентных и скрытых дополнительных путей проведения, диссоциации атриовентрикулярного узла на зоны быстрого и медленного проведения.

4. Медленное внутривенное введение аденозинтрифосфата при непароксиз-мальных желудочковых аритмиях подобно пробам с быстрым внутривенным введением аденозина при пароксизмальных желудочковых тахикардиях целесообразно применять для определения их чувствительности к препарату и уточнения электрофизиологического механизма аритмий.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Медведев М.М. Диагностические и лечебные возможности чреспищеводной электрокардиостимуляции. Методические рекомендации / Аникин В.В. и др.-Ленинград, 1990.-36 с.

2. Медведев М.М. Пароксизмальные наджелудочковые реципрокные тахикардии: патогенез, клиника, диагностика, лечение. Методические рекомендации / Чирейкин Л.В. и др.- СПб, 1993.- 40 с.

3. Медведев М.М. Дискретное проведение по атрио-вентрикулярному соединению по данным чреспищеводной электрокардиостимуляции / Чирейкин Л.В. и др. // Вестник аритмологии.- 1994,- №2. - С. 23-29.

4. Медведев М.М. О влиянии быстрого внутривенного введения аденозинтри-фосфата на проводящую систему сердца / Чирейкин Л.В., Медведев М.М., Бис-куп А.Б. // Вестник аритмологии.- 1994,- №3. - С. 10-16.

5. Medvedev М.М. Antiarrhythmic efficacy of propafenone in reciprocating supraventricular tachicardias / Tatarskii B.A. et al. // Eur.Journ.of Cardiac Pacing and Electrophysiology.-1994.-V.4, N 2. - P. 218.

6. Medvedev M.M. Comparative efficiency of antiarrhythmic drugs of different classes in supraventricular reciprocal tachycardia / Tatarskii B.A. et al. // Scandinavian Baltic Meeting on Cardiac Arrhythmias. Sweden, Stockholm, 1994.-N 123.

7. Медведев М.М. О роли математического анализа ритма сердца в диагностике синдрома слабости синусового узла / Чирейкин Л.В., Медведев М.М., Али Л. // Вестник аритмологии.- 1995.- №5. - С. 15-20

8. Медведев М.М. Комплексная диагностика синдрома слабости синусового узла. Методические рекомендации / Чирейкин Л.В. и др. // СПб, 1996,- 26 е..

9. Medvedev М.М. Role of rapid intravenouse adenosine triphosphate injection test for sinus node function evaluation / Chireikin L.V., Medvedev M.M., A.B.Parigski // Abstr. 3rd international dead sea symposium on advances in diagnosis and treatment of cardiac arrhythmias, Jerusalem, 1996. - P. 18.

10. Медведев М.М. Дискретное проведение по АВ-соединению у больных с па-роксизмальной АВ-узловой тахикардией по данным чреспищеводной программированной электрокардиостимуляции / Татарский Б.А. и др. // Вестник арит-М0Л0ГИИ.-1997. - № 6. - С. 31-38.

П.Медведев М.М. Пароксизмальные наджелудочковые тахиаритмии у больных с аномалиями проводящей системы сердца (патогенез, клиника, диагностика, лечение). Пособие для врачей / Чирейкин JI.B. и др. - СПб, 1997. - 50 с.

12. Medvedev М.М. Comparative efficacy of propafenone and other antiarrhythmic medicines in paroxysmal AV reciprocating tachycardias diring long-term follow-up / Tatarskii B.A. et al. // Abstr. of the 7th International Symp. on Cardiovasc. Pharmacotherapy. Jerusalem, 1997. In J. Cardiovascular Drugs and Therapy, V.l 1, Suppl .2, P.320.

13. Медведев М.М. Случай выявления полифасцикулярного строения атрио-вентрикулярного узла при чреспищеводных электрофизиологических исследованиях с острыми лекарственными тестами с пропранололом и верапамилом / Медведев М.М., Бурова H.H. // Вестник аритмологии. - 1998.- №10. - С. 64-70.

14. Медведев М.М. Результаты комплексного обследования больной с «ишеми-ческой» дисфункцией синусового узла. / Тихоненко В.М. и др. // Вестник аритмологии. - 1998.- №10. - С. 73-79.

15. Медведев М.М. Современные представления об электрофизиологических эффектах адениновых нуклеотидов, их роли в диагностике и лечении тахиа-ритмий (обзор литературы). Сообщение 1 / Чирейкин Л.В., Медведев М.М., Платонов П.Г. // Вестник аритмологии.- 1998. - № 7. - С. 77-82.

16. Медведев М.М. Случай применения аденозинтрифосфата для дифференциальной диагностики регулярных тахикардии / Медведев М.М. // Вестник аритмологии,- 1998. - № 7. - С. 83-84.

П.Медведев М.М. Современные представления об электрофизиологических эффектах адениновых нуклеотидов, их роли в диагностике и лечении тахиа-

ритмий (обзор литературы). Сообщение 2 / Чирейкин JI.B., Медведев М.М., Платонов П.Г. // Вестник аритмологии.- 1998. - № 9. - С. 64-41.

18. Медведев М.М. Сравнительное изучение антиаритмического действия аде-нозина и аденозинтрифосфата при аритмиях, индуцированных аконитином у мышей / В.В.Елисеев и др. // Вестник аритмологии.- 1998.- № 9, - С. 43-46.

19. Medvedev М.М. Antiarrhythmic action of adenosine and adenosine triphosphate on aconitine indused ventricular arrhythmias in mice / Medvedev M.M. et al. // Lith.J.Cardiol.- 1998,- V.5, Suppl.A - P. 61-62.

20. Медведев М.М. Острые лекарственные тесты с аденозинтрфосфатом в диагностике нарушений ритма и проводимости сердца: Методические рекомендации / Чирейкин Л.В. и др. // СПб, 1998.- 18 с.

21. Медведев М.М. Чреспищеводная электрокардиография и электрокардиостимуляция: монография / Чирейкин Л.В. и др. // СПб.: Икарт, 1999. - 150 с.

22. Медведев М.М. Случай сочетания синдрома каротидного синуса и синдрома слабости синусового узла / Нефедова Н.В., Бурова Н.Н., Медведев М.М. // Вестник аритмологии.- 1999.- №14. - С. 60-62.

23. Медведев М.М. Популяционно-генетический анализ у больных с синдромом слабости синусового узла / Бурова Н.Н., Чирейкин Л.В., Медведев М.М. // Вестник аритмологии,- 1999.-№11. - С. 14-18.

24. Медведев М.М. Редкий случай «пароксизмальной» ваготонической дисфункции синусового узла / Медведев М.М., Ривин А.Е., Бурова Н.Н. // Вестник аритмологии. - 2000,- №20. - С. 82-84.

25. Медведев М.М. К вопросу о показаниях к проведению чреспищеводного электрофизиологического исследования / Медведев М.М. // Вестник аритмологии. - 2000.- №20. - С. 89-91.

26. Медведев М.М. Значение чреспищеводной электрокардиостимуляции для оценки функции синусового узла / Медведев М.М., Бурова Н.Н. // Вестник аритмологии,- 2001.-№21. - С. 5-13.

27. Медведев М.М. Стенокардия. Справочное пособие / Алмазов В.А. и др. // СПб: Инкарт, 2000. - 80 с.

28. Медведев М.М. Холтеровское мониторирование в определении лечебной тактики при нарушениях ритма сердца. Лекция. / Медведев М.М. // СПб: Икарт, 2000,- 48 с.

29. Медведев М.М. Нарушения функции синусового узла: глава в монографии / Медведев М.М., Шубик Ю.В. В кн. Шубик Ю.В. Суточное мониторирование ЭКГ при нарушениях ритма и проводимости сердца: монография II СПб, 2001.

- С. 26-29.

30. Медведев М.М. Роль холтеровского мониторирования электрокардиограммы в комплексной оценке функции синусового узла. Сообщение 1 / Медведев М.М. // Вестник аритмологии.- 2001,- №23. - С. 51-58.

31. Медведев М.М. Роль холтеровского мониторирования электрокардиограммы в комплексной оценке функции синусового узла. Сообщение 2 / Медведев М.М. // Вестник аритмологии.- 2001. - №24. - С. 39-44.

32. Медведев М.М. Пробы с быстрым внутривенным введением аденозинтри-фосфата в диагностике синдрома слабости синусового узла / Медведев М.М., Чирейкин Л.В. // Вестник аритмологии,- 2002. -№28. - С. 22-28.

33. Медведев М.М. Случай выявления сложных нарушений ритма и проводимости при холтеровском мониторировании, проводимом в ходе скринингового исследования / Крятова Т.В. // Вестник аритмологии,- 2002. - №28 - С. 62-66.

34. Медведев М.М. Основы чреспищеводной электрокардиостимуляции / Медведев М.М., Шубик Ю.В. // СПб: Инкарт, 2002.- 32 с.

35. Медведев М.М. Адениновые нуклеотиды в современной клинической аритмологии. Сообщение 1 / Медведев М.М. // Вестник аритмологии.- 2002.- №29.

- С. 66-74.

36. Медведев М.М. Адениновые нуклеотиды в современной клинической аритмологии. Сообщение 2 / Медведев М.М. // Вестник аритмологии.- 2002.- №30.

- С. 78-88.

37. Медведев М.М. Контроль частоты сердечных сокращений и коррекция психоэмоционального статуса больных с персистирующей фибрилляцией предсердий: влияние на качество жизни / Шубик Ю.В. и др. // Вестник аритмоло-гии,- 2003.-№31.-С. 15-19.

38. Медведев М.М. Адениновые нуклеотиды в современной клинической арит-мологии. Сообщение 3 / Медведев М.М. // Вестник аритмологии.-2003.-№31. -С. 72-80.

39. Медведев М.М. Холтеровское мониторирование в комплексной диагностике синдрома слабости синусового узла / Медведев М.М. // Вестник аритмоло-гии.- 2003 .-№32. - С. 24-29.

40. Медведев М.М. Контроль частоты сердечных сокращений у больных с та-хисистолической фибрилляцией предсердий с помощью небиволола / Шубик Ю.В., Медведев М.М., Крятова Т.В. // Кардиология. - 2003. - Том 43, № 9. -С.52-55.

41. Медведев М.М. Диагностика пароксизмальной реципрокной атриовентри-кулярной узловой тахикардии / Медведев М.М. // Вестник аритмологии.-2003,-№33.-С. 66-80.

42. Медведев М.М. Восстановление синусового ритма нибентаном у больного с фибрилляцией предсердий после неоднократных безуспешных электрических кардиоверсий / Шубик Ю.В. и др. //Вестник аритмологии, 2004.- №35,- С.72-73.

43. Medvedev M. Clinical experience with novel antiarrhythmic class III drug niben-tan for cardioversion of persistent atrial fibrillation. Abstr. / Platonov P. Et al. // Eur. Congr. Cardiol., 2004, Munich, N 2940.

44. Медведев М.М. Пробы с аденозинтрифосфатом в верификации механизма предсердных тахикардий / Яшин С.М. и др. // Вестник аритмологии, 2004. -№36.-С. 36-41.

45. Медведев М.М. Медикаментозные пробы с аденозинтрифосфатом в оценке генеза непароксизмальных желудочковых аритмий / Медведев М.М. и др. // Вестник аритмологии, 2004.- №38. - С. 5-12.

46. Медведев М.М. Пробы с аденозинтрифосфатом в комплексой диагностике синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта / Медведев М.М. // Вестник аритмологии, 2005.-№41.-С. 51-58.

47. Medvedev М. Tests with rapid intravenous administration of adenosine triphosphate in diagnostics of sick sinus syndrome / Medvedev M., Shubik Y., Platonov P. // Folia cardiológica. - 2005. - 12. - Supl. S. -0261.

48. Медведев М.М. Эффективность и безопасность фармакологической кар-диоверсии препаратом III класса нибентаном у пациентов с персистирующей мерцательной аритмией на фоне приема амиодарона / Ривин А.Е. и др. II Вестник аритмологии, 2006.- №46. - С. 30-35.

49. Medvedev М.М. Efficacy and safety of nibentan for cardioversion in patients with persistent atrial fibrillation with and without amiodarone therapy. Abstr. / A.Berkowitsch et al. // World Congr. Cardiol., 2006, Barcelona, N P5166.

50. Медведев М.М. О значении косвенных признаков в оценке генеза паро-ксизмальных реципрокных атриовентрикулярных тахикардии / Медведев М.М. // Вестник аритмологии, 2007,- №47. - С. 68-76.

51. Медведев М.М. Качество врачебных заключений по данным суточного мо-ниторирования ЭКГ / Шубик Ю.В. и др. // Вестник аритмологии, 2007.-№49. -С. 25-34.

52. Медведев М.М. К вопросу о диагностике нарушений ритма сердца у авиационного персонала / Зубрин Ю.В., Медведев М.М. // Вестник аритмологии, 2007,- №49 - С. 66-68.

53. Медведев М.М. Множественные нарушения ритма сердца: критерии выделения и подходы к классификации / Медведев М.М., Шубик Ю.В.// Вестник аритмологии, 2007.-№49 - С. 69-80.

54. Медведев М.М. О возможностях неинвазивного обследования больных с множественными нарушениями ритма сердца / Медведев М.М., Шубик Ю.В. // Вестник аритмологии, 2007.- №50 - С. 73-80.

55. Медведев М.М. Методы обследования больных с аритмиями / Медведев М.М. и др. В кн.: «Кардиология: руководство для врачей» Под ред. Н.Б.Перепеча, С.И.Рябова.- СПб: Спецлит, 2007.- Том 1.- С.465-491.

56. Медведев М.М. Особенности обследования больного с интермитгирующим синдромом \VP\V, сочетающимся с нарушениями внутрипредсердного проведения / Медведев М.М. и др. // Вестник аритмологии.- 2009.- № 55. - С. 68-80.

57. М.М.Медведев Аритмогенная кардиомиопатия/дисплазия правого желудочка / С.М.Яшин и др. - СПб: Инкарт, 2009. - 80 с.

58. Медведев М.М. Отчет о работе инвазивной аритмологической службы Санкт-Петербурга за 2007-2008 годы / Новикова Т.Н. и др. // Вестник аритмологии, 2009, № 51.- С. 77-80.

59. Медведев М.М. Чреспищеводня электрокардиостимуляция / Шубик Ю.В. и др. // В кн. Ардашев А.В. Клиническая аритмология.- М.: «Медпрактика-М», 2009. -С. 195-223.

60. Медведев М.М. Рекомендации Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции по лечению пациентов с фибрилляцией предсердий / Бокерия Л.А и др. (рабочая группа) В кн. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантированных антиаритмических устройств. М.: «ЗАО Асконлайн», 2009. - С. 237-303.

Список условных сокращений

ААД - антиаритмическое действие АВ - атриовентрикулярный АВУ - атриовентрикулярный узел Ад - аденозин

АКПЖ - аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка АТФ - аденозинтрифосфат

ВВФСУ - время восстановления функции синусового узла

ВДСУ - ваготоническая дисфункция синусового узла

ДПП - дополнительные пути проведения

ЖТ - желудочковая тахикардия

ЖЭ - желудочковая экстрасистолия

МД - медикаментозная денервация

НГТЖА - непароксизмальные желудочковые аритмии

ПРАВТ - пароксизмальная реципрокная АВ тахикардия

ПРАВУТ - пароксизмальная реципрокная АВ узловая тахикардия

ПРОАВТ - пароксизмальная реципрокная ортодромная АВ тахикардия

ПТ - предсердная тахикардия,

СССУ - синдром слабости синусового узла

СУ - синусовый узел

ТП - репетание предсердий

ФП - фибрилляция предсердий

ХМ - холтеровское мониторирование

ЧП - чреспищеводный

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭКС - электрокардиостимуляция

ЭФ - электрофизиологический

ЭФИ - электрофизиологическое исследование

ЛР№ 020365

Подписано в печать 11.03.2010 г. Заказ № 1706 Формат бумаги 60x84. Тираж 100 экз. усл. п.л. 1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3