Аритмии у детей после хирургической коррекции врожденных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения

Сабирова, Дина Рашидовна

Диссертации по медицине → Педиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Аритмии у детей после хирургической коррекции врожденных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Сабирова, Дина Рашидовна Казань 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.08

Автореферат диссертации по медицине на тему Аритмии у детей после хирургической коррекции врожденных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения

На правах рукописи

САБИРОВА ДИНА РАШИДОВНА

АРИТМИИ У ДЕ ГЕЙ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

14.01.08 — Педиатрии

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 АПР 2011

Казань 2011

4844704

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Булатов Владимир Петрович

Научный консультант: доктор медицинских наук

Миролюбов Леонид Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, доцент

Файзуллина Резеда Абдулахатовна; доктор медицинских наук, доцент Архипова Наталия Николаевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный

медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 17 мая 2011 г. в 9.30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.034.03 при ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 420012, Казань, ул. Бутлерова, д. 49.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 420012, Казань, ул. Бутлерова, д. 496.

Автореферат разослан « » апреля 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Г. Р. Хасанова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы. Врожденные пороки сердца (ВПС) составляют до 30% всех врожденных пороков развития, а в 11% случаев являются причиной младенческой смертности (Бокерия J1.A., 2006). Известно более 90 вариантов ВПС и множество их сочетаний. Распространенность ВПС, по данным различных исследований, колеблется от 4 до 50 случаев на 1000 живорожденных младенцев (Hoffman J.I., Kaplan S., 2002). Основной метод лечения ВПС — хирургический. В настоящее время одной из наиболее актуальных проблем детской кардиологии становится проблема аритмий у больных, перенесших операцию по поводу ВПС.

По данным A.Dodge-Khatami (2002), послеоперационные аритмии — одна из самых важных причин летальности и длительного нахождения в реанимационном отделении после коррекции ВПС. Нарушения ритма, хорошо переносимые анатомически нормальным сердцем, часто приводят к нарушению гемодинамики, если возникают в раннем послеоперационном периоде. В связи с предоперационной миокардиальной дисфункцией от нагрузки давлением или объемом пациенты с ВПС оказываются наиболее уязвимыми к нарушениям ритма после кардиохирургических операций. Искусственное кровообращение (ИК), интраоперационная травма проводящей системы сердца и миокарда, послеоперационные метаболические нарушения, электролитный дисбаланс и повышение адренергического тонуса как стресс-ответ на хирургическое вмешательство или инотропные агенты — известные факторы повышенного риска аритмий в раннем послеоперационном периоде (Lan Y.T., 2003).

Предикторами ранних послеоперационных аритмий являются более младший возраст (Delaney J.W., 2006; Rekawek J., 2007), низкая масса тела (Valsangiacomo Е., 2002; Rekawek J., 2007), длительное время искусственного кровообращения (Delaney J.W., 2006; Valsangiacomo Е., 2002; Pfammatter J.-P., 2002; Rekawek J., 2007), длительное время пережатия аорты (Delaney J.W., 2006; Rekawek J., 2007; Pfammatter J.-P., 2002), высокий уровень сложности оперативного вмешательства (Valsangiacomo Е., 2002; Rekawek J., 2007).

Литературные сведения относительно частоты возникновения аритмий после операций в условиях ИК противоречивы. Так, по данным

.1Ж0е1апеу (2006), аритмии отмечались у 15% больных, по материалам .Г.11ека\уек (2007) — у 17,7%, Е.УаЬаг^асото (2002) — у 48%. В последнее десятилетие произошло изменение структуры послеоперационных аритмий. Достижением современной кардиохирургии является уменьшение числа послеоперационных блокад сердца, обусловленных необратимым повреждением проводящей системы сердца и требующих постоянной электрокардиостимуляции (Бокерия О.Л., 2005). По данным А.Эос^е-Ю^аггп и соавт. (2002), у 11% пациентов возникает эктопическая активность в области атриовентрикулярного соединения после коррекции врожденных пороков, а смертность среди этих больных достигает 8%.

Исследования последнего десятилетия, посвященные нарушениям ритма сердца после коррекции врожденных пороков, позволяют констатировать, что в структуре послеоперационных аритмий наибольшую актуальность приобрели гетеротопные тахиаритмии, в то же время сохранила свою значимость дисфункция синусового узла (Бокерия О.Л., 2005; Бокерия Л.А и др., 2006; Кацадзе Н.Г и др., 2000; И.А.Ковалев и др., 2006; Артюхина Е.А., Ревишвили А.Ш., 2008; Ревишвили А.Ш., Носкова М.В., 2006). Несмотря на многочисленные исследования, многие аспекты диагностики, дифференциальной диагностики и терапии послеоперационных аритмий при коррекции ВПС остаются неуточненными и требуют дальнейшего изучения.

Объект к предмет исследования. Объектом исследования явились 188 больных, находившихся на стационарном лечении в кардиохирургическом отделении Детской республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан. Всем больным проведена хирургическая коррекция врожденных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения. Предметом исследования служили результаты электрокардиографического исследования, проводимого всем больным до и после операции, результаты медикаментозных проб (проба с аденозинтри-фосфатом, проба с амиодароном).

Цель исследования — провести клинико-инструментальный анализ нарушений ритма и проводимости сердца у детей после хирургической коррекции врожденных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения для прогнозирования риска возникновения послеоперационных аритмий в зависимости от исходных факторов.

Задачи исследования:

1. Изучить зависимость структуры и частоты аритмий у детей после коррекции ВПС в условиях искусственного кровообращения от исходных дои интраоперационных факторов.

2. Проанализировать течение и прогноз нарушений ритма и проводимости сердца в раннем послеоперационном периоде.

3. Выделить группу жизнеугрожающих аритмий, выявить предикторы их развития и изучить влияние этих аритмий на течение раннего послеоперационного периода.

4. Разработать алгоритм диагностики атриовентрикулярной узловой эктопической тахикардии у пациентов после хирургической коррекции врожденных пороков сердца

Достоверность полученных результатов и научная новизна. Для получения достоверных результатов проведено достаточное количество исследований. Статистическая обработка данных была проведена на основе сформированной базы данных, созданной с использованием пакета программ Microsoft Office ХР. При исследовании связи между качественными, а также качественными и количественными признаками статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием непараметрических критериев: нами применялась методика анализа связей с помощью таблиц сопряженности. При исследовании связи между количественными признаками статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием параметрических критериев (критерий Стью-дента). Уровень статистической значимости (р) считался меньше 0,05.

Впервые дети после хирургической коррекции ВПС в условиях ИК для выявления структуры и частоты послеоперационных аритмий были распределены в группы по принципу конфликтности проводящей системы сердца и области оперативного вмешательства, а также сложности операции. Описана динамика дисфункции синусового узла после коррекции частичного аномального дренажа легочных вен в верхнюю полую вену (как изолированного, так и с наличием ДМПП). Впервые разработан алгоритм диагностики атриовентрикулярной узловой эктопической тахикардии у детей после хирургической коррекции ВПС с применением фармакологических методов выявления атриовентрикулярной диссоциации. Для оценки сложности оперативных вме-

шательств использована балльная шкала, предложенная экспертами Aristotle Committee (Lacour-Gayet F. et al., 2004).

Теоретическая и практическая значимость. Предложенное распределение больных с ВПС по группам в зависимости от конфликта проводящей системы сердца и области операции, а также сложности оперативного вмешательства позволяют прогнозировать структуру и частоту нарушений ритма в послеоперационном периоде и своевременно корректировать терапию.

Доказанная обратимость дисфункции синусового узла после коррекции частичного аномального дренажа легочных вен в верхнюю полую вену (как изолированного, так и с наличием ДМПП) позволяет оптимизировать лечение и избежать лечебно-тактических ошибок.

Использование разработанного алгоритма диагностики атриовентрику-лярной узловой эктопической тахикардии с применением фармакологических методов выявления атриовентрикулярной диссоциации позволило обеспечить своевременную диагностику и адекватную терапию одной из самых часто встречающихся послеоперационных жизнеугрожающих тахиаритмий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Структура и частота нарушений ритма сердца у детей после коррекции ВПС в условиях искусственного кровообращения зависят от конфликта проводящей системы сердца, области операции, а также сложности оперативного вмешательства.

2. Дисфункция синусового узла, являющаяся наиболее частым осложнением послеоперационного периода после коррекции частичного аномального дренажа легочных вен в верхнюю полую вену, имеет обратимый характер.

3. У пациентов со сложными ВПС с ДМЖП тахиаритмии в виде атриовентрикулярной узловой эктопической тахикардии с развитием гемодинами-ческих нарушений осложняют течение раннего послеоперационного периода и требуют экстренной диагностики и дифференцированного подхода к терапии.

Личный вклад диссертанта. Приведенные в диссертации данные получены при личном участии автора на всех этапах работы. Весь объем клинического обследования и проведение специальных методов исследования, в частности проведение эхокардиоскопии для топической диагностики ВПС и динамического послеоперационного контроля, медикаментозные пробы,

интерпретация ЭКГ, оценка сложности кардиохирургических операций в баллах по критериям экспертов Aristotle Committee, осуществлены непосредственно диссертантом.

Автором лично проведены анализ, статистическая обработка и интерпретация полученных результатов. Формулирование выводов, рекомендаций, положений, выносимых на защиту, также принадлежат лично автору.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и ПДО Казанского государственного медицинского университета (Казань, 2011); в докладах на Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2006, 2008, 2010); II Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2007); ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева (Москва, 2006, 2007, 2008); научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2006,2007); на Региональной научно-практической конференции «Детская кардиология в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2008); на Всероссийском симпозиуме «Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости сердца у детей» (Санкт-Петербург, 2010); заседании проблемно-предметной комиссии по актуальным вопросам охраны материнства и детства (Казань, 2008).

Публикации по теме диссертации. Основные материалы диссертации опубликованы в 14 научных трудах, в том числе 2 работы — в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией. Общий объем публикаций составил 1,68 усл. печ. л., в том числе авторский вклад — 1,18 усл. печ. л.

Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую работу кардиологического отделения и отделения кардиохирургии ДРКБ МЗ РТ. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе при обучении студентов, интернов и ординаторов на кафедрах госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и последипломного образования, пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета, детской хирургии с курсом ППС и ФПК ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Материалы исследования использованы при написании учебно-методического пособия «Диагностика и лечение жизнеугрожающих тахи-аритмий у детей после операций на сердце».

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа иллюстрирована 44 рисунками и 12 таблицами. Библиографический список содержит 208 источников, в том числе 107 на русском и 101 на английском языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе кардиохирургического отделения Детской республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан. Под нашим наблюдением находилось 188 больных от 2 дней до 17 лет жизни, которым была проведена хирургическая коррекция врожденных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения. При анатомической коррекции врожденных пороков сердца хирургическое лечение направлено на восстановление нормальной анатомии сердца и сохранение неповрежденными основных элементов проводящей системы сердца: синусового узла, АВ-узла и пучка Гиса. Все больные были распределены в 5 групп в зависимости от конфликта проводящей системы сердца, области операции, а также сложности оперативного вмешательства (табл.1). Для оценки сложности кардиохирургических операций мы использовали разработанные экспертами Aristotle Committee базовые (для данного вида операции) и комплексные (для конкретного пациента) характеристики сложности, рассчитанные по балльной шкале Aristotle Scores (Lacour-Gayet F. et al., 2004).

1-я группа — 47 (25% от общего числа обследованных) больных с ДМПП, пластика которого малоконфликтна с проводящей системой сердца.

Возраст: 3 мес—17 лет (средний возраст — 4 года). Вес: 4,7—56 кг (средний вес — 16,1 кг). Время ИК: 22—71 мин (среднее время ИК — 32,57 мин). Время пережатия Ао: 5—21 мин (среднее время пережатия Ао — 12,9 мин). Оценка сложности операции (по Aristotle Scores) — 3,2 балла; уровень сложности — 1.

Таблица 1

Распределение больных по группам в зависимости от конфликта проводящей системы сердца, области операции, а также сложности оперативного вмешательства

Группа Взаимоотношение области операции с проводящей системой сердца Нозология Уровень сложности операции (по Aristotle Scores) п %

1-я Вмешательство малоконфликтное с проводящей системой сердца ДМПП 1 47 25

2-я Вмешательство в области синусового узла ЧАДЛВ, ЧАДЛВ с ДМПП 1 и2 29 15,4

3-я Вмешательство в области АВ-соединения ДМЖП 2 и 3 58 30,9

4-я Вмешательство в области АВ-соединения Сложные ВПС с ДМЖП 3 и 4 39 20,7

5-я Вмешательство без конфликта с проводящей системой сердца Критические ВПС у новорожденных 3 и4 15 8,0

Итого 188 100

2-я группа — 29 (15,4%) пациентов, у которых диагностированы изолированный частичный аномальный дренаж легочных вен в верхнюю полую вену (ЧАДЛВ в ВПВ) и частичный аномальный дренаж легочных вен в верхнюю полую вену с дефектом межпредсердной перегородки (ЧАДЛВ в ВПВ с ДМПП). Причем из всех вариантов ЧАДЛВ выбран лишь аномальный дренаж правых легочных вен в ВПВ, так как зона оперативного вмешательства в этом случае затрагивает область синусового узла.

Возраст: 5 мес—16 лет 6 мес (средний возраст — 6 лет 8 мес). Вес: 5,9—63 кг (средний вес — 25,2 кг). Время ИК: 39—184 мин (среднее время ИК — 63 мин). Время пережатия Ао: 17—60 мин (среднее время пережатия Ао — 35,1 мин). Оценка сложности операции (по Aristotle Scores) — 5,4 балла; уровень сложности — 1 и 2.

3-я группа — 58 (30,9%) больных с ДМЖП, пластика которого предопределяет вмешательство в области АВ-соединения.

Возраст: I мес—15 лет 8 мес (средний возраст — 3 года 4 мес). Вес: 3—57,5 кг (средний вес — 14,0 кг). Время ИК: 32—126 мин (среднее время ИК — 54,1 мин). Время пережатия Ао: 10—53 мин (среднее время пережатия Ао — 24,9 мин). Оценка сложности операции (по Aristotle Scores) — 6,2 балла; уровень сложности — 2 и 3.

4-я группа — 39 (20,7%) больных. Эта группа наиболее разнообразна по нозологическим формам и состояла из пациентов со сложными ВПС, у которых ДМЖП составлял часть сложного порока: тетрады Фапло — у 18 больных, АВ-коммуникации — у 10 больных; ДМЖП сочетался с ТМС у 3 больных, с ГДА — у 2 больных, с ТАДЛВ — у 2 больных, с двойным отхождением магистральных сосудов от правого желудочка — у 4 пациентов (после ранее выполненной операции Мюллера). Наряду с пластикой ДМЖП, коррекция которого предопределяет вмешательство в области АВ-соединения, отличительной особенностью этой группы пациентов явились большой объем операции и соответственно длительное время ИК и пережатия аорты, а также более высокая оценка сложности операции в баллах по Aristotle Scores (10,04 баллов) и более высокий уровень сложности операции (3 и 4) по сравнению с пациентами 3-й группы.

Возраст: 15 дней—16 лет (средний возраст — 1 год 5 мес). Вес: 2,8— 39,5 кг (средний вес — 8,3 кг). Время ИК: 59—225 мин (среднее время ИК — 110,4 мин). Время пережатия Ао: 26—89 мин (среднее время пережатия Ао — 52,9 мин).

5-я группа (критические ВПС у новорожденных) — 15 (8%) пациентов. ТМС — у 10 пациентов, гипоплазия дуги аорты в сочетании с коарк-тацией аорты — у 4 пациентов, аортолегочное окно — у 1 пациента. Объединение этих пациентов с различными нарушениями гемодинамики в одну группу объясняется тем, что область оперативного вмешательства не конфликтует с проводящей системой сердца и имеется высокая оценка сложности операции в баллах.

Возраст: 2—30 дней (средний возраст — 6 дней). Вес: 1,93—4,04 кг (средний вес — 3,43 кг). Время ИК: 88—221 мин (среднее время — 144,4 мин). Время пережатия Ао: 25—91 мин (среднее время пережатия

Ао — 59,6 мин). Оценка сложности операции (по Aristotle Scores) — 10,47 балла; уровень сложности — 3 и 4.

Всем пациентам выполнялись традиционные клинико-инстру-ментальные и лабораторные методы исследования. Регистрация ЭКГ проводилась в 12 общепринятых отведениях до операции, в первые часы после операции и ежедневно в течение всего периода пребывания в отделении кардиореанимации. При отсутствии нарушений ритма после перевода пациента в отделение кардиохирургии ЭКГ регистрировалась 2 раза в неделю до выписки пациента из стационара. При выявлении аритмий ЭКГ-контроль осуществлялся ежедневно до восстановления синусового ритма, при жизнеугрожающих тахиаритмиях — несколько раз в сутки. Запись электрокардиограммы проводили на одноканальном электрокардиографе «Cardisuny С110» фирмы «Fukuda М-Е» (Япония). В операционной и в отделении кардиореанимации проводился постоянный мониторинг ЭКГ во II стандартном отведении на мониторе «Hewlett Packard model 88S» (США) независимо от выявления нарушений ритма. Через 1 мес после выписки проводилась контрольная регистрация ЭКГ.

По показаниям выполнялись лекарственные пробы (проба с АТФ проведена 24 раза 11 пациентам, проба с амиодароном проведена 8 пациентам). Для диагностики ВПС и динамического послеоперационного контроля всем пациентам проводилась эхокардиография на аппарате «Acusón Sequoia» и «Acusón Cypress» (США) датчиками 7 МГц и 3,5 МГц в реальном режиме времени с использованием основных проекций. Для уточнения анатомии порока у 62 пациентов проводилось ангиокардиографиче-ское исследование на комплексе DER-60A Toshiba (Япония). 7 больным с патологией дуги аорты провели рентгеновскую компьютерную томографию на 16-срезовом компьютерном томографе «Aquilion Toshiba» (Япония).

Все исследования проводились после получения информированного согласия родителей пациента.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Полученные результаты исследования выявили достоверные межгрупповые отличия по структуре и частоте нарушений ритма и проводимости сердца.

В 1-й группе больных до операции у 46 (97,8%) пациентов регистрировался синусовый ритм. Несмотря на дилатацию правого предсердия, в том числе и у пациентов-подростков, мы ни разу не отметили признаков нарушения функции автоматизма и проводимости в области синусового узла в до-операционном периоде. У 1 (2,1%) больного регистрировалась миграция водителя ритма по предсердиям. В первые сутки после операции синусовый ритм сохранился у 38 (80,9%) пациентов. У 6 (12,8%) пациентов в раннем послеоперационном периоде имелась дисфункция синусового узла, одному (16,7%) из них потребовалась временная кардиостимуляция. Все брадиарит-мии, обусловленные патологией области синусового узла, рассматриваемые в данном исследовании, условно именуются дисфункцией синусового узла (ДСУ). ДСУ достоверно чаще (р<0,05) встречалась у детей более младшего возраста: пятеро (83,3%) из всех детей с ДСУ были младше 12 мес. Синусовый ритм восстановился у всех больных с ДСУ к 10-му послеоперационному дню. Гемодинамически незначимые аритмии отмечались у 3 (6,4%) пациентов: в виде предсердного ритма — у 2 (4,2%) и миграции водителя ритма по предсердиям — у 1 (2,1%). При динамическом наблюдении у 2 (4,2%) пациентов развилось инцизионное трепетание предсердий (на 9-й и на 30-й дни после операции).

Во 2-й группе больных самым распространенным дооперационным ритмом был нормальный синусовый, он зарегистрирован у 26 (89,7%) больных. У 3 (10,3%) пациентов имелась гемодинамически незначимая аритмия: в виде предсердного ритма — у 2 (6,9%) пациентов и миграции водителя ритма по предсердиям — у 1 (3,4%) больного. В первые сутки после операции синусовый ритм с возрастной частотой сердечных сокращений сохранился у 3 (10%) пациентов. У 17 (59%) детей в раннем послеоперационном периоде выявлена дисфункция синусового узла, что достоверно чаще (р<0,01), чем у пациентов всех остальных групп; 4 (23,5%) из них потребовалась временная кардиостимуляция. Проявления ДСУ были рефрактерны к атропинизации у всех пациентов. К 10-му дню после операции проявления ДСУ сохранялись у 2 (6,9%) больных. При обследовании пациентов через 1 мес после выписки из стационара синусовый ритм с нормальной возрастной ЧСС восстановился у всех детей с ДСУ. Проявления дисфункции синусового узла после коррекции ЧАДЛВ (17 пациентов): синусовая брадикардия отмечалась у 1 (5,8%) пациента; замещающие медленные ритмы в виде предсердного ритма —

у 7 (41,2%) и ритма из АВ-соединения — у 9 (53%) пациентов. Ритм из АВ-соединения у наших больных представлен как с одновременным возбуждением предсердий и желудочков, так и с предшествующим возбуждением желудочков. Полное исчезновение признаков ДСУ в динамике свидетельствует об отсутствии грубых морфологических изменений в области синусового узла; обратимость этих нарушений обусловлена, по-видимому, уменьшением отека вследствие операционной травмы этой области. В связи с этим нам представляется патогенетически обоснованным применение короткого курса глюкокортикоидных препаратов у пациентов с ДСУ.

Жизнеугрожающая тахиаритмия в виде трепетания предсердий развилась у 1 (3,4%) пациента, у которого операция по коррекции ЧАДЛВ была вторым вмешательством на сердце. У 8 (27,6%) пациентов имелась гемоди-намически незначимая аритмия: в виде предсердного ритма с возрастной ЧСС — у 7 (24,1%) больных и миграции водителя ритма по предсердиям — у 1 (3,4%) больного.

В 3-й группе в дооперационном периоде у 54 (93,1%) пациентов регистрировался синусовый ритм. В 4 (6,9%) случаях имелись гемодинамически незначимые аритмии: в виде миграции водителя ритма по предсердиям в 2 (3,4%) случаях, предсердного ритма в 1 (1,7%) случае и редкой суправентри-кулярной экстрасистолии в 1 (1,7%) случае. В первые сутки после операции синусовый ритм сохранился у 35 (60,3%) пациентов, у 1 (1,7%) пациента продолжала регистрироваться суправентрикулярная экстрасистолия после операции.

АВ-блокада 111 степени у пациентов 3-й группы встречалась достоверно чаще (р<0,001), чем у пациентов 1, 2 и 5-й групп; она отмечена у 10 (17,2%) пациентов, которым потребовалась временная кардиостимуляция от 45 мин до 408 ч (среднее время стимуляции — 79,6 ч). Синусовый ритм восстановился у 9 пациентов, одному (1,7% от общего числа больных с ДМЖП) потребовалась установка постоянного ЭКС.

ДСУ диагностирована у 4 (6,9%) пациентов. Временная ЭКС потребовалась одному (25%) из них. Выявлен статистически значимый (р=0,011) более младший возраст у детей с ДСУ в 3-й ipyrme: все дети с ДСУ были младше 5 мес. Синусовый ритм с возрастной ЧСС восстановился у всех пациентов с ДСУ в госпитальный период наблюдения. Гемодинамически незначимые аритмии в виде предсердного ритма наблюдались у 7 (12%) пациентов.

Атриовентрикулярная узловая эктопическая тахикардия (АВУЭТ) зафиксирована у 1 (1,7%) двухмесячного ребенка в первые сутки после операции. Особенностью случая явилась дооперационная кардиомегалия с выраженной дилатацией как левого, так и правого желудочка с аневризмой выводного отдела правого желудочка, а также более высокая оценка сложности операции в баллах по Aristotle Scores (9,0 баллов) и соответственно более высокий уровень сложности операции (3-й уровень) по сравнению с другими пациентами этой группы. Несмотря на купирование тахикардии в/в введением прокаинамида и восстановление синусового ритма, ребенок погиб. На аутопсии у него обнаружены очаговые некрозы миокарда левого желудочка.

Пароксизмальная АВ-узловая риентри тахикардия зафиксирована у 1 (1,7%) ребенка на 5-е сут после операции, купирована в/в введением АТФ.

Инцизионное трепетание предсердий выявлено у 1 (1,7%) пациента на 21-й день после пластики ДМЖП, купировано медикаментозно (дигоксин и амиодарон).

34 (87%) пациента 4-й группы до операции имели синусовый ритм, у 4 (10,3%) больных зарегистрированы гемодинамически незначимые нарушения ритма и проводимости: АВ-блокада 1 степени — у 3 (7,7%) детей и миграция водителя ритма по предсердиям — у 1 (2,6%) пациента. У 1 (2,6%) пациента в периоде новорожденное™ отмечено мерцание-трепетание предсердий, потребовавшее назначения дигоксина и амиодарона.

В 4-й группе пациентов предоперационный период отличался более частым выявлением нарушений проводимости, в частности наличием АВ-блокады 1 степени у больных с полной формой АВ-коммуникации, что обусловлено анатомией порока.

Синусовый ритм после операции сохранился у 16 (41%) больных, у одного (2,6%) из них на 5-е сут после операции развился приступ пароксиз-мальной АВ-узловой риентри тахикардии.

Гемодинамически незначимые аритмии были представлены предсерд-ным ритмом у 3 (7,7%) пациентов. АВ-блокада III степени у пациентов 4-й группы встречалась достоверно чаще (р0,001), чем у пациентов 1,2 и 5-й групп; она зафиксирована у 7 (17,9%) пациентов, одному (2,6% из всех больных этой группы) потребовалась имплантация постоянного ЭКС. Достоверных различий в частоте возникновении полной АВ-блокады в 3-й и 4-й груп-

пах больных не выявлено. Дисфункция синусового узла осложнила течение раннего послеоперационного периода у 5 (12,8%) пациентов, синусовый ритм восстановился у всех пациентов с ДСУ к 10-му дню после операции. ДСУ достоверно чаще (р=0,045) встречалась у детей с более низкой массой тела: все дети с ДСУ были меньше 7,3 кг.

Уменьшение более чем в 2 раза синусового ритма в послеоперационном периоде сопровождалось появлением эктопических ускоренных ритмов. Та-хиаритмия в виде атриовентрикулярной узловой эктопической тахикардии осложнила течение раннего послеоперационного периода у 8 (20,5%) пациентов 4-й группы, что достоверно чаще (р<0,05), чем у пациентов остальных групп.

Предикторами развития АВУЭТ в послеоперационном периоде (табл. 2) статистически достоверно явились более младший возраст, меньшая масса тела, большая длительность ИК и пережатия аорты, «агрессивность» ино-тропной поддержки (применение 2 и более кардиотоников), а также более высокая оценка сложности операции в баллах по Aristotle Scores (10,58 баллов) и соответственно более высокий уровень сложности операции (3-й и 4-й уровни).

Таблица 2

Предикторы развития АВУЭТ в 3-й и 4-й группах больных

Показатель Нет АВУЭТ (п=88) Есть АВУЭТ (п=9) Р

Возраст, мес 33(1—192) 5,2 (0,6—20) 0,047

Вес, кг 12,35 (3—57,5) 5,8 (2,8—12) 0,045

Время ИК, мин 73 (32—225) 114,7 (61—168) <0,001

Время пережатия Ао, мин 34,7(10—88) 52 (34—89) 0,004

Количество кардиотоников 1,4 2,2 0,002

Aristotle Scores, баллы 7,47 (6,0—13,0) 10,58 (8,0—15,0) <0,001

Установлено, что среднее значение длительности ИВЛ у больных АВУЭТ больше, чем у пациентов без АВУЭТ (в среднем 471 ч и 35 ч соответственно, р<0,001). Среднее значение длительности пребывания в отделении кардиореанимации у больных АВУЭТ также больше, чем у пациентов без

АВУЭТ (в среднем 23,6 сут и 4,5 сут соответственно, р<0,001). Среднее значение длительности кардиотонической поддержки у больных АВУЭТ больше по сравнению с пациентами без АВУЭТ (в среднем 428 ч и 82 ч соответственно, р<0,001), (табл. 3).

Таблица 3

Влияние наличия АВУЭТ в 3-й и 4-й группах больных на течение послеоперационного периода

Показатель Нет АВУЭТ (п=88) Есть АВУЭТ ОН» Р

Длительность ИВЛ, ч 35 (2—408) 471 (21—1128) <0,001

Продолжительность кардиотонической поддержки, ч 82 (0—384) 428 (90—1128) <0,001

Время нахождения в реанимации, сут 4,5(1—26) 23,6 (4—47) <0,001

Летальность, абс. число 0 5 (55,6%) <0,001

Несмотря на восстановление синусового ритма на фоне терапии дигок-сином и амиодароном у больных АВУЭТ, 5 из них погибли. Таким образом, АВУЭТ является статистически значимым (/><0,001) самостоятельным предиктором послеоперационной летальности. На аутопсии у 4 больных обнаружены очаговые некрозы миокарда.

Таким образом, такие показатели у больных АВУЭТ, как увеличение длительности ИВЛ, продолжительности кардиотонической поддержки, времени нахождения в реанимационном отделении и высокая летальность, отражают неблагоприятное влияние АВУЭТ на послеоперационный период.

В 5-й группе больных до операции у 13 (86,7%) пациентов отмечался синусовый ритм, у 2 (13,3%) больных зарегистрированы приступы пароксиз-мальной желудочковой тахикардии. В этой группе пациентов предоперационный период отличался более частым наличием нарушений ритма, в частности регистрацией приступов желудочковой тахикардии у пациентов с патологией дуги аорты, что явилось результатом гемодинамических нарушений, обусловленных анатомией порока.

После операции синусовый ритм сохранился у 9 (60%) пациентов этой группы [у 2 (13,3%) пациентов с гемодинамически незначимыми суправент-рикулярными экстрасистолами]. Дисфункция синусового узла у пациентов 5-й группы встречалась достоверно чаще (р<0,01), чем у пациентов 1,3 и 4-й

групп: она зарегистрирована у 6 (40%) больных. Синусовый ритм с возрастной ЧСС восстановился у всех пациентов к 10-му дню после операции. При контрольном осмотре пациентов через 1 мес после выписки из стационара у всех регистрировался синусовый ритм.

Проведенное исследование показало, что у пациентов 4-й группы (сложные ВПС с ДМЖП) после операции достоверно чаще (р<0,05), чем в других группах больных, возникает атриовентрикулярная узловая эктопическая тахикардия (АВУЭТ), неблагоприятно влияющая на течение послеоперационного периода и являющаяся самостоятельным предиктором летальности. Лечение АВУЭТ является сложным и многокомпонентным, поэтому своевременная диагностика тахикардии имеет большое значение.

Нами разработан алгоритм диагностики атриовентрикулярной узловой эктопической тахикардии с применением фармакологических методов выявления атриовентрикулярной диссоциации. При тахикардии с умеренным нарушением гемодинамики, когда есть возможность проведения топической диагностики тахикардии до начала терапии, с диагностической целью проводится проба с АТФ для лучшего выявления АВ-диссоциации с обязательной синхронной регистрацией ЭКГ во II стандартном отведении во время введения АТФ у пациентов с подозрением на АВУЭТ. Дозы АТФ для выявления АВ-диссоциации соответствуют дозам, применяющимся для купирования приступа суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии. Проба с в/в введением АТФ выявляет АВ-диссоциацию на ЭКГ у пациентов с атриовентрикулярной узловой эктопической тахикардией, а в случае риентри тахикардии с участием АВ-узла купирует приступ в момент введения препарата. Недостатками пробы с АТФ является кратковременное выявление АВ-диссоциации во время введения препарата. Поэтому проба с АТФ позволяет выявлять АВ-диссоциацию и диагностировать АВУЭТ только при синхронной регистрации ЭКГ во время введения АТФ.

При тахикардии с критическим нарушением гемодинамики необходима жизнеспасающая терапия «универсальным» антиаритмическим препаратом амиодароном, а топическая диагностика тахикардии проводится в процессе терапии. При использовании амиодарона для купирования атриовентрикулярной узловой эктопической тахикардии нам удалось выявить свойство препарата способствовать визуализации АВ-диссоциации

на ЭКГ уже в первые часы его использования, вероятнее всего, за счет угнетения ретроградного вентрикулоатриального проведения. С лечебной целью начинают в/в введение амиодарона в дозе насыщения 5 мг/кг в/в за 60 мин в 5% растворе глюкозы с последующей продолжительной в/в ин-фузией поддерживающей дозы амиодарона 10—15 мг/кг/сут. При усугублении гипотонии насыщение амиодароном проводится за 2—3 ч. В процессе терапии с диагностической целью для выявления АВ-диссоциации контролируют ЭКГ с монитора с записью на длинную ленту во II стандартном отведении, регистрируют ЭКГ в 12 общепринятых отведениях со стандартным и двойным усилением калибровочного сигнала. Диагностируют атриовентрикулярную узловую эктопическую тахикардию при выявлении АВ-диссоциации с желудочковым ритмом быстрее предсердного. В отличие от пробы с АТФ, выявляющей кратковременную АВ-диссоциацию в момент введения препарата, применение амиодарона с лечебной целью способствует устойчивому выявлению на ЭКГ атриовент-рикулярной диссоциации с желудочковым ритмом быстрее предсердного с морфологией и продолжительностью комплекса такой же, как и на синусовом ритме, что является главным диагностическим признаком ат-риовентрикулярной узловой эктопической тахикардии.

Таким образом, алгоритм выявления АВ-диссоциации на ЭКГ с применением медикаментозных препаратов позволяет проводить оперативную и достоверную диагностику для своевременного и эффективного лечения атриовентрикулярной узловой эктопической тахикардии у детей после хирургического лечения ВПС.

Выводы:

1. Распределение больных в группы по принципу конфликтности проводящей системы сердца (синусового узла и АВ-соединения) и области операции с учетом сложности оперативного вмешательства позволяет прогнозировать вариант аритмий и частоту их возникновения после коррекции ВПС.

2. При вмешательстве в области синусового узла (коррекция ЧАДЛВ с ДМПП, изолированного ЧАДЛВ в ВПВ) наиболее частым нарушением ритма является дисфункция синусового узла (59%), которая у всех больных носит обратимый характер.

3. При отсутствии конфликта с проводящей системой сердца (радикальная коррекция ТМС и патологии дуги аорты) часто выявляемая в послеоперационном периоде ДСУ (40%) связана с послеоперационным отеком области синусового узла в результате механической травмы во время канюляции ВПВ у новорожденных и высокой сложностью оперативного вмешательства. ДСУ у этих пациентов также носит обратимый характер.

4. Пластика ДМЖП, конфликтная с областью АВ-соединения, независимо от сложности ВПС сопровождается возникновением полной АВ-блокады в 18% случаев, но только в 2,6% случаев требуется имплантация постоянного ЭКС.

5. Радикальная коррекция сложных ВПС с ДМЖП, конфликтная с АВ-соединением, сопровождается высоким риском (20,5%) развития АВ-узловой эктопической тахикардии. Предикторами возникновения АВУЭТ является более длительное время ИК и пережатия Ао, ранний возраст и малый вес пациентов, более высокая оценка сложности операции в баллах по Aristotle Scores и агрессивная инотропная поддержка по сравнению с пациентами без АВУЭТ.

6. Возникновение АВУЭТ после сложных оперативных вмешательств, сопровождающихся пластикой ДМЖП, приводит к увеличению длительности пребывания в отделении кардиореанимации, времени искусственной вентиляции легких и времени кардиотонической поддержки, а также является самостоятельным предиктором послеоперационной летальности.

7. Использование алгоритма диагностики атриовентрикулярной узловой эктопической тахикардии с применением медикаментозных проб с целью выявления атриовентрикулярной диссоциации обеспечивает своевременную диагностику этой жизнеугрожающей тахиаритмии и ее адекватное лечение.

Практические рекомендации:

1. Для прогнозирования развития аритмий после хирургической коррекции ВПС рекомендуется дооперационное распределение пациентов в группы по принципу конфликтности проводящей системы сердца с областью оперативного вмешательства с учетом сложности операции, рассчитанной по балльной шкале, разработанной экспертами Aristotle Committee.

2. Пациентам с ДСУ, развившейся после коррекции ЧАДЛВ с ДМПП или изолированного ЧАДЛВ, не требуется терапия атропином в связи с его неэффективностью.

3. Пациентам с подозрением на АВУЭТ, развившуюся после коррекции сложных ВПС с ДМЖП, предлагается использовать лечебно-диагностический алгоритм с применением фармакологических методов выявления АВ-диссоциации. У пациентов с умеренным нарушением гемодинамики с диагностической целью проводят пробу с внутривенным болюсным введением 1% раствора АТФ без разведения в дозе 0,05 мл/кг массы тела с одновременной регистрацией ЭКГ; выявление АВ-дис-социации на ЭКГ позволяет диагностировать АВУЭТ. У пациентов с критическим нарушением гемодинамики с лечебной целью начинают в/в введение амиодарона в дозе насыщения 5 мг/кг за 60 мин в 5% растворе глюкозы с последующей продолжительной в/в инфузией поддерживающей дозы амиодарона 10—15 мг/кг/сут; выявляемая при этом АВ-дис-социация позволяет диагностировать АВУЭТ.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Аритмии у детей после коррекции ВПС. Способы восстановления синусового ритма / Д.Р.Сабирова, С.А.Еремин, Л.М.Миролюбов [и др.]; Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе: материалы III региональной науч.-пракг. конф. Приволжского федерального округа// Казанский медицинский журнал—2006—Т.87.—С. 13. — Прил.

2. Диагностика атриовентрикулярной узловой эктопической тахикардии у детей после хирургического лечения ВПС / Д.Р.Сабирова, С.А.Еремин, Л.М.Миролюбов [и др.] // Материалы XVI Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов.— М., 2010. — С.243.

3. Жизнеугрожающие аритмии у детей после коррекции ВПС / Д.Р.Сабирова, С.А.Еремин, Л.М.Миролюбов, Ю.Б.Калиничева // Материалы X ежегодной сессии Научного цетра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всерос. конф. молодых ученых.— М., 2006.—С.63.

4. Жизнеугрожающие брадиаритмии у детей после коррекции ВПС. Восстановление синусового ритма / Д.Р.Сабирова, С.А.Еремин, Л.М.Миролюбов [и др.] // Современное решение актуальных научных проблем в медицине: материалы VI научной сессии НГМА.— Нижний Новгород, 2007. — С. 117—118.

5. Миролюбов, Л.М. Динамика эхокардиографической картины у детей с ДМПП, оперированных в различные возрастные периоды / Л.М.Миролюбов, Ю.Б.Калиничева, Д.Р.Сабирова // Материалы III ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всерос. конф. молодых ученых,—М., 1999,—С. И 2.

6. Особенности сердечного ритма в раннем и отдаленном послеоперационном периоде после коррекции ЧАДЛВ / Д.Р.Сабирова, Л.М.Миролюбов, Ю.Б.Калиничева [и др.] // Материалы XII ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева с Всерос. конф. молодых ученых. — М., 2008. —С. 142.

7. Прогнозирование нарушений сердечного ритма у детей после операций на открытом сердце / Л.М.Миролюбов, Д.Р.Сабирова, Ю.Б.Калиничева, Д.Н.Арзин; Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости сердца у детей: материалы IX Всерос. симп. // Вестник аритмологии. —2010.— С. 149.—Прил.А.

8. Ранняя диагностика и результаты хирургического лечения ТАДЛВ у новорожденных и детей до 6 мес / Д.Р.Сабирова, Л.М.Миролюбов, Ю.Б.Калиничева [и др.] // Материалы X Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов. — М., 2004. — С.303.

9. Сабирова, Д.Р. Восстановление синусового ритма после коррекции частичного аномального дренажа легочных вен / Д.Р.Сабирова // Казанский медицинский журнал. — 2009.—№ 5. — С.635—638.

10. Сабирова, Д.Р. Особенности клиники и диагностики ЧАДЛВ у детей / Д.Р.Сабирова, Л.М.Миролюбов, Ю.Б.Калиничева // Материалы XII ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургам им. А.Н. Бакулева с Всерос. конф. молодых ученых. — М., 2008. — С. 16.

11. Сабирова, Д.Р. Естественное течение нарушений ритма сердца после коррекции частичного аномального дренажа легочных вен / Д.Р.Сабирова, Л.М.Миролюбов, О.БЛкунина // Детские болезни сердца и сосудов. — 2009. — №3. —С.72—76.

12. Структура нарушений сердечного ритма у детей после операций на открытом сердце: материалы II Всерос. съезда аритмологов / Д.Р.Сабирова, СЛ.Еремин, Ю.А.Широбоков [и др.] // Анналы аритмологии. — 2007.— № 3. — С.137.—Прил.

13. Хирургическое лечение тетрады Фалло у детей до одного года / ЛММиролюбов, Д.Ю.Петрушенко, А.М.Фоминых [и др.] // Детские болезни сердца и сосудов. — 2004.—№ 4. — С.62—65.

14. Этапы становления и развития современной аритмологии / Д.Р.Сабирова, Ю.Б.Капиничева, Л.М.Миролюбов, Б.Н.Фошин // Практическая медицина. — 2008. — № 4(28). — С.32—34.

Список сокращений АВУЭТ — атриовентрикулярная узловая эктопическая тахикардия АВ — атриовентрикулярный Ао — аорта

АТФ — аденозинтрифосфат

ВПВ — верхняя полая вена

ВПС — врожденный порок сердца

Г ДА — гипоплазия дуги аорты

ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки

ДМПП—дефект межпредсердной перегородки

ДСУ — дисфункция синусового узла

ИК — искусственное кровообращение

ТАДЛВ—тотальный аномальный дренаж легочных вен

ТМС — транспозиция магистральных сосудов

СУ — синусовый узел

ЧАДЛВ — частичный аномальный дренаж легочных вен

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭКГ — электрокардиография

ЭКС — электрокардиостимулятор

ЭхоКГ — эхокардиография

Подписало в печать 14.04.2011. Тираж 100 экз. Заказ 11-55

Отдел оперативной полиграфии ГАУ «РМБИЦ» 420059 Казань, ул. Хади Такташа, 125

Оглавление диссертации Сабирова, Дина Рашидовна :: 2011 :: Казань

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1 Нарушения ритма сердца как осложнение после хирургической коррекции врожденных пороков сердца у детей.

1.2 Терапия нарушений ритма сердца после хирургической коррекции врожденных пороков.

Глава 2 Материал и методы исследования.

2.1. Общая клиническая характеристика больных.

2.2. Методы исследования.

Глава 3. Результаты собственных исследований.

3.1 Динамика нарушений ритма сердца до и после операции.

3.2. Диагностика атриовентрикулярной узловой эктопической тахикардии у детей после хирургического лечения врожденных пороков сердца выявлением атриовентрикулярной диссоциации на ЭКГ с применением медикаментозных препаратов.

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Сабирова, Дина Рашидовна, автореферат

Актуальность проблемы

Врожденные пороки сердца (ВПС) составляют до 30% всех врожденных пороков развития, а в 11% случаев являются причиной младенческой смертности (Бокерия JI.A., 2006 г.). Известно более 90 вариантов ВПС и множество их сочетаний. В 2002 г. J.I. Hoffman, S. Kaplan систематизировали результаты 62 исследований распространенности ВПС, проведенных в разных странах мира за последние 50 лет. Распространенность ВПС, по данным различных исследований, колеблется от 4 до 50 случаев на 1000 живорожденных младенцев. Основной метод лечения ВПС - хирургический. В настоящее время одной из наиболее актуальных проблем детской кардиологии становится проблема аритмий у больных, перенесших операцию по поводу ВПС.

По данным A.Dodge-Khatami (2002), послеоперационные аритмии - одна из самых важных причин летальности и длительного нахождения в реанимационном отделении после коррекции ВПС. Нарушения ритма, хорошо переносимые анатомически нормальным сердцем, часто приводят к нарушению гемодинамики, если возникают в раннем послеоперационном периоде. В связи с предоперационной миокардиальной дисфункцией от нагрузки давлением или объемом, пациенты с ВПС оказываются наиболее уязвимыми к нарушениям ритма после кардиохирургических операций. Искусственное кровообращение, интраопераци-онная травма проводящей системы сердца и миокарда, послеоперационные метаболические нарушения, электролитный дисбаланс и повышение адренергиче-ского тонуса как стресс-ответ на хирургическое вмешательство или инотропные агенты - известные факторы повышенного риска аритмий в раннем послеоперационном периоде ( Lan Y.T., 2003).

Предикторами ранних послеоперационных аритмий являются ранний возраст (Delaney J.W., 2006; Rekawek J., 2007), низкая масса тела (Valsangiacomo Е., 2002, Rekawek J., 2007), длительное время искусственного кровообращения ре1апеу 1\У., 2006, Valsangiacomo Е., 2002, РГаттайег 1-Р., 2002, Rekawek I, 2007), длительное время пережатия аорты (Ое1апеу 2006; Rekawek I.,

РГашгпайег 1-Р., 2002), высокий уровень сложности оперативного вмешательства (Уа^а^асото Е, 2002, Ыека\уек I., 2007).

Литературные сведения относительно частоты возникновения аритмий после операций в условиях ИК противоречивы. Так, по данным Бе1апеу 1.\У., (2006) аритмии отмечались у 15 % больных, по материалам Кека\уек I. (2007) - у 17,7%, Уакаг^асото Е. (2002) - у 48% больных. В последнее десятилетие произошло изменение структуры послеоперационных аритмий. Достижением современной кардиохирургии является уменьшение числа послеоперационных блокад сердца, обусловленных необратимым повреждением проводящей системы сердца и требующих постоянной электрокардиостимуляции (Бокерия О.Л., 2005). По данным А.Бос^е-ЮМагт и соавт. (2002), у 11% пациентов возникает эктопическая активность в области атриовентрикулярного соединения после коррекции врожденных пороков, а смертность среди этих больных достигает 8%.

Исследования последнего десятилетия, посвященные нарушениям ритма сердца после коррекции врожденных пороков, позволяют констатировать, что в структуре послеоперационных аритмий наибольшую актуальность приобрели гетеротопные тахиаритмии, в то же время, сохранила свою значимость дисфункция синусового узла. (Бокерия О.Л., 2005; Бокерия Л.А. и др., 2006; Кацадзе Н.Г. и др., 2000; Ковалев И.А.и др., 2006; Артюхина Е.А., Ревишвили А.Ш., 2008; Ре-вишвили А.Ш., Носкова М.В., 2006). Несмотря на многочисленные исследования, многие аспекты диагностики, дифференциальной диагностики и терапии послеоперационных аритмий при коррекции ВПС остаются неуточнёнными и требуют дальнейшего изучения.

Цель исследования:

Провести клинико-инструментальный анализ нарушений ритма и проводимости сердца у детей после хирургической коррекции врожденных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения для прогнозирования риска возникновения послеоперационных аритмий в зависимости от исходных факторов.

Задачи исследования:

1. Изучить зависимость структуры и частоты аритмий у детей после коррекции ВПС в условиях искусственного кровообращения от исходных до- и интраоперационных факторов.

4. Разработать алгоритм диагностики атриовентрикулярной узловой эктопической тахикардии у пациентов после хирургической коррекции врожденных пороков сердца.

Научная новизна

Впервые дети после хирургической коррекции ВПС в условиях ИК для выявления структуры и частоты послеоперационных аритмий распределены в группы по принципу конфликтности проводящей системы сердца и области оперативного вмешательства, а также сложности операции.

Впервые описана динамика дисфункции синусового узла после коррекции частичного аномального дренажа легочных вен в верхнюю полую вену (как изолированного, так и с наличием ДМПП).

Научно обосновано выделение послеоперационной атриовентрикулярной узловой эктопической тахикардии в группу жизнеугрожающих тахиаритмий.

Впервые разработан алгоритм диагностики атриовентрикулярной узловой эктопической тахикардии у детей после хирургической коррекции ВПС с применением фармакологических методов выявления атриовентрикулярной диссоциации.

Впервые для оценки сложности оперативных вмешательств использована балльная шкала, предложенная экспертами Aristotle Committee (F. Lacour-Gayet et al., 2004).

Практическая значимость

Предложенное распределение больных с ВПС по группам в зависимости от конфликта проводящей системы сердца и области операции, а также сложности оперативного вмешательства, позволяет прогнозировать структуру и частоту нарушений ритма в послеоперационном периоде и своевременно корректировать терапию.

Использование разработанного алгоритма диагностики атриовентрикулярной узловой эктопической тахикардии с применением фармакологических методов выявления атриовентрикулярной диссоциации позволило обеспечить своевременную диагностику и адекватную терапию одной из самых часто встречающихся послеоперационных жизнеугрожающих тахиаритмий

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу кардиологического отделения и отделения кардиохирургии ДРКБ МЗ РТ. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе при обучении студентов, интернов и ординаторов на кафедрах госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и последипломного образования, пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета, детской хирургии с курсом ППС и ФПК ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Материалы исследования использованы при написании учебно-методического пособия «Диагностика и лечение жизнеугрожающих тахиарит-мий у детей после операций на сердце».

Публикации по теме работы

Основные материалы диссертации опубликованы в 14 научных трудах, в том числе 2 работы - в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа иллюстрирована 45 рисунками и 11 таблицами. Библиографический список содержит 208 источников, в том числе 107 на русском и 101 на английском языках.

Заключение диссертационного исследования на тему "Аритмии у детей после хирургической коррекции врожденных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения"

Выводы

1. Распределение больных в группы по принципу конфликтности проводящей системы сердца (синусового узла и АВ-соединения) и области операции, с учетом сложности оперативного вмешательства позволяет прогнозировать вариант аритмий и частоту их возникновения после коррекции ВПС.

3. При отсутствии конфликта с проводящей системой сердца (радикальная коррекция ТМС и патологии дуги аорты) часто выявляемая в послеоперационном периоде ДСУ (40 %) связана с послеоперационным отеком области синусового узла в результате механической травмы во время канюляции ВПВ у новорожденных и высокой сложностью оперативного вмешательства. ДСУ у этих пациентов также носит обратимый характер.

4. Пластика ДМЖП, конфликтная с областью АВ-соединения, независимо от сложности ВПС сопровождается возникновением полной АВ-блокады в 18% случаев, но только в 2,6 % случаев требуется имплантация постоянного ЭКС.

6. Возникновение АВУЭТ после сложных оперативных вмешательств, сопровождающихся пластикой ДМЖП, приводит к увеличению длительности пребывания в отделении кардиореанимации, времени искусственной вентиляции легких и времени кардиотонической под держки, а также является самостоятельным предиктором послеоперационной летальности.

Практические рекомендации

Для прогнозирования развития аритмий после хирургической коррекции ВПС рекомендуется дооперационное распределение пациентов в группы по принципу конфликтности проводящей системы сердца с областью оперативного вмешательства, с учетом сложности операции, рассчитанной по балльной шкале, разработанной экспертами Aristotle Committee. Пациентам с ДСУ, развившейся после коррекции ЧАДЛВ с ДМПП или изолированного ЧАДЛВ, не требуется терапия атропином в связи с его неэффективностью.

Пациентам с подозрением на АВУЭТ, развившуюся после коррекции сложных ВПС с ДМЖП, предлагается использовать лечебно-диагностический алгоритм с применением фармакологических методов выявления АВ-диссоциации. У пациентов с умеренным нарушением гемодинамики с диагностической целью проводят пробу с внутривенным болюсным введением 1 % раствора АТФ без разведения в дозе 0,05 мл/кг массы тела с одновременной регистрацией ЭКГ; выявление АВ-диссоциации на ЭКГ позволяет диагностировать АВУЭТ. У пациентов с критическим нарушением гемодинамики с лечебной целью начинается в/в введение амиодарона в дозе насыщения 5 мг/кг за 60 мин. в 5% растворе глюкозы с последующей продолжительной в/в инфузией поддерживающей дозы амиодарона 10-15 мг/кг/сут; выявляемая при этом АВ-диссоциация позволяет диагностировать АВУЭТ.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Сабирова, Дина Рашидовна

1. Адениновые нуклеотиды в современной клинической аритмологии. Сообщение 2 / М.М. Медведев, А.Б. Вайнштейн, О. Лондоно, Л.В. Чирейкин // Веста, аритмологии.—2002.—№ 30.—С.78—87.

2. Аль-Хатиб М. Структура врожденных пороков сердца у детей в Сирийской Арабской Республике и городе Перми. Особенности клиники и возможности использования новых методов диагностики: автореф. дис. . канд. мед. наук / М. Аль-Хатиб.—Пермь, 2000.—22 с.

3. Антюфьев В.Ф. Дисфункция синоатриального узла сердца / В.Ф. Антюфьев, Т.Ф. Миронова, В.А. Миронов.-—Челябинск: ООО Издательство «Рекпол», 2009.—196 с.

4. Ардашев В.Н. Лечение нарушений ритма сердца / В.Н. Ардашев, В.И. Стек-лов.—М„ 1998.—165 с.

5. Артюхина Е.А. Картирование и катетерная аблация инцизионных суправен-трикулярных нарушений ритма у пациентов детского и юношеского возраста / Е.А. Артюхина, А.Ш. Ревишвили // Анналы аритмологии.—2006.—№ 3.—С.53—60.

6. Баранов A.A. О проекте целевой Федеральной программы «Здоровый ребенок» / A.A. Баранов // Здоровые дети России в XXI веке / под ред. A.A. Баранова, В.Р. Кучмы,—М., 2000.—С.27—34.

7. Батурин В.И. Нарушения сердечного ритма и проводимости у детей Пермского края / В.И. Батурин, Н.В. Ганьжина, М.В. Максимова // Детская больница.—2005.—№ 3.—С.36—38.

8. Белозеров Ю.М. Детская кардиология / Ю.М. Белозеров.—М.: МЕДпресс-информ, 2004.—600 с.

9. Белоконь H.A. Врожденные пороки сердца / H.A. Белоконь, В.П. Подзол-ков.—М.: Медицина, 1990.—352 с.

10. И. Бокарев И.Н. Синдром аритмии / И.Н. Бокарев, О.И. Попова, JI.B. Фомчен-кова.—М.: Практическая медицина, 2007.—208 с.

11. Бокерия E.JI. Нарушения ритма сердца у детей раннего возраста: факторы риска, клинический спектр, диагностика: автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.Л. Бокерия.—М., 2000.—24 с.

12. Бокерия Л.А. Возможности применения генных и клеточных технологий для лечения нарушений ритма сердца / Л.А. Бокерия //Анналы аритмоло-гии.—2005.—№ 4,—С.69—73.

13. Бокерия Л.А. Заболеваемость и врожденные пороки системы кровообращения у детей (распространенность и коррекция) / Л.А. Бокерия, И.Н. Ступа-ков, Р.Г. Гудкова // Детские болезни сердца и сосудов.—2006.—№ 1.— С.З—10.

14. Бокерия Л.А. Катетерная аблация аритмий у пациентов детского и юношеского возраста / Л.А. Бокерия, А.Ш. Ревишвили.—М.: Изд-во НЦССХ им.

15. А.Н. Бакулева РАМН, 1999,—С.50—52.

16. Бокерия Л.А. Некоторые вопросы хирургической помощи детям с врожденной патологией системы кровообращения / Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова // Детские болезни сердца и сосудов.—2006.—№ 6.—С.З—8.

17. Бокерия Л.А. Эктопическая предсердная тахикардия у детей: клиника, диагностика, лечение / Л.А. Бокерия // Анналы аритмологии.—2006.—№ 3.— С.16—19.

18. Бокерия О.Л. Пери- и послеоперационные аритмии у детей: причины возникновения, подходы к лечению / О.Л. Бокерия // Анналы аритмологии.— 2005.—№ 1.—С.25—35.

19. Бокерия О.Л. Современные подходы к лечению остро развившихся аритмий у детей / О.Л. Бокерия // Детские болезни сердца и сосудов.—2004.—№ 1.— С.5—13.

20. Бокерия О.Л. Электрическая стимуляция сердца у детей / О.Л. Бокерия.— М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.—85 с.

21. Бураковский В.И. Сердечно-сосудистая хирургия / В.И. Бураковский, Л.А. Бркерия.—М., 1996.—245 с.

22. Вариабельность сердечного ритма. Стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования / Рабочая группа Европейского Кардиологического Общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии.—СПб., 2000.—64 с.

23. Вахитов Ш.М. Медицинская статистика / Ш.М. Вахитов, А.Н. Галиуллин, М.В. Блохина.—Казань: КГМУ, 2003.—110 с.

24. Вельтищев Ю.Е. Проблемы охраны детей России / Ю.Е. Вельтищев // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии.—2000.—№ 1.—С.5—9.

25. Врожденные аномалии (пороки развития) в Российской Федерации / Л.А. Бокерия, И.Н. Ступаков, Н.М. Зайченко, Р.Г. Гудукова // Детская больница.—2003,—№ 1.—С.7—14.

26. Гадеева Г.Р. Применение соталола в лечении эктопической предсердной тахикардии / Г.Р. Гадеева, К.А. Абдраманов // Анналы аритмологии.—2006.— № 3.—С.74—78.

27. Грачева А.Г. Проблемы поликлинической педиатрии / А.Г. Грачева // Поликлиника.—2005.—№ 1.—С.З—5.

28. Гублер Е.В. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях / Е.В. Гублер, A.A. Генкин.—JL: Медицина, 1973.—183 с.

29. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца: общие принципы / H.A. Новикова, М.Ю. Гиляров, М.Г. Полтавская, A.JI. Сыркин.—М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007.—72 с.

30. Егоров Д.Ф. Диагностика и лечение брадикардии у детей / Д.Ф. Егоров, A.B. Адрианов.—СПб.: изд-во «Человек», 2008.—320 с.

31. Ежова И.В. Анестезиологическое обеспечение при проведении радиочастотных аблаций у детей с симптоматическими тахикардиями / И.В. Ежова, А.Ш. Ревишвили, К.О. Серегин // Анналы аритмологии.—-2006.—№ 3.— С.67.

32. Желудочковые аритмии (современные аспекты консервативной терапии и хирургического лечения) / JI.A. Бокерия, А.Ш. Ревишвили, A.B. Ардашев, Д.З. Кочович—М.: Медпрактика-М, 2002.—272 с.

33. Ильин В.Н. Современная стратегия неонатальной кардиохирургии / В.Н. Ильин // Рос. вестник перинатологии и педиатрии.—2007.—№ 5.—С.32— 36.

34. Капба И.В. Функция сердца в послеоперационном периоде у детей раннего возраста с врожденными пороками сердца (по данным эхокардиографии): автореф. дис. канд. мед. наук / И.В. Капба.—М., 1989.—22 с.

35. Кардиопротективный эффект иммуномодуляторов при аритмиях у детей / JI.A. Балыкова, О.И. Святкина, В.П. Балашов, С.А. Щукин // Лечащий врач.—2002.—№1—С.54—56.

36. Кондратьев В.Н. Динамика нарушений ритма и проводимости сердца у оперированных и неоперированных больных на границе детской и взрослой патологии: автореф. дис. . канд. мед. наук / В.Н. Кондратьев.—СПб., 2002.— 19 с.

37. Кучма В.Р. Теоретические основы гигиены и охраны здоровья детей и подростков / В.Р. Кучма, JIM. Сухарева // Здоровые дети России в XXI веке / под ред. A.A. Баранова, В.Р. Кучмы.—М., 2000.—С.35—43.

38. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. Нарушение сердечного ритма и проводимости: руководство для врачей / М.С. Кушаковский.—3-е изд, испр. и доп.—СПб.: Фолиант, 2004.—669 с.

39. Куянцева JI.B. Эффективность применения низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона при нарушениях ритма сердца у детей: автореф. дис. канд. мед. наук / JI.B. Куянцева.—М., 1998.—23 с.

40. Липачева И.Б. Нарушения сердечного ритма у детей: распространенность, структура, липидный спектр крови: автореф. дис. . канд. мед. наук / И.Б. Липачева.—Оренбург, 1997.—25 с.

41. Лукушкина Е.Ф. Функциональная адаптация сердечно-сосудистой системы детей с врожденными пороками сердца до и после операции: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Е.Ф. Лукушкина.—М., 1990.—31 с.

42. Мазур М.А. Фармакотерапия аритмий / М.А. Мазур, А. Абдалла.—М.: Оверлей, 1995.—222 с.

43. Макаров Л.М. Лекарственная терапия нарушений ритма сердца у детей / Л.М. Макаров // Педиатрия.—2003 —№ 2.—С.60—65.

44. Макаров Л.М. Сердцебиение у детей: клиническая характеристика, тактика обследования и лечения / Л.М. Макаров, Е.Л. Кондрыкинский, И.Ф. Мягков // Педиатрия.—2005.—№ 2.—С.4—8.

45. Макаров Л.М. Фармакотерапия нарушений ритма сердца у детей / Л.М. Макаров // Лечащий врач.—2003.—№ 10.—С.48—51.

46. Медик В.А. Особенности состояния здоровья детей (по результатам Всероссийской диспансеризации) / В.А. Медик, Т.Е. Котова, Л.В. Сеченова // Здравоохранение Рос. Федерации.—2004.—№ 2.—С.46—49.

47. Меныпугин И.Н. Искусственное кровообращение у детей в условиях ганг-лионарной блокады и пульсирующего потока: рук-во для врачей.—СПб.: Спец. лит-ра, 1998.—126 с.

48. Миролюбов Л.М. Пороки сердца у новорожденных (диагностика и лечение) / Л.М. Миролюбов, Ю.Б. Калиничева.—Казань, 2002.—55 с.

49. Миролюбов Л.М. Совершенствование диагностики врожденных пороков сердца у новорожденных как резерв снижения младенческой смертности / Л.М. Миролюбов // Детские болезни сердца и сосудов.—2004.—№ 1.— С.59—62.

50. Мутафьян O.A. Аритмии сердца у детей и подростков (вопросы клиники, диагностики и лечения) / O.A. Мутафьян.—СПб., 2003.—145 с.

51. Мурашко B.B. Электрокардиография: учеб. пособие / В.В. Мурашко, A.B. Струтынский.—2-е изд. перераб. и доп.—М.: Медицина, 1991.—288 с.

52. Нагорная Н.В. Значение оценки качества жизни детей с аритмиями / Н.В. Нагорная, A.B. Дубовая, Е.В. Бордюгова // Анналы аритмологии.—2007.— № 3.—С.63—70.

53. Нарушения ритма и блокады сердца у детей с гипертрофической кардио-миопатией / В.И. Сербии, О.О. Куприянова, Н.Р.Белова, В.Ш. Зардалишви-ли // Кардиология,—2001,—№ 5.—С.46—49.

54. Нарушения ритма и проводимости сердца при хирургической коррекции открытого атриовентрикулярного канала / М.В. Тараян, Л.П. Черепнин, М.А. Нечаенко и др. // Вестн. Рос. АМН,—1998.—№ 6.—С.32—35.

55. Нарушения ритма сердца в ближайшем периоде после операции Фонтена / Н.Г. Кацадзе, Г.В. Лобачева, И.А. Юрлов и др. // Хирургия сердца и сосудов,—2000.—№ 6,—С.ЗЗ—37.

56. Нарушения ритма сердца у детей: основные принципы диагностики и лечения / И.А. Ковалев, C.B. Попов, И.В. Антонченко и др..—Томск: ST, 2006.—272 с.

57. Нарушения сердечного ритма при хирургической коррекции приобретенных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения /В.В. Пле-чев, И.А. Нагаев, Н.Г. Сибагатуллин и др. // Здравоохранение Башкортостана,—2006.—№1.—С.82—84.

58. Некоторые аспекты медицинской помощи новорожденным и детям раннего возраста с врожденными пороками сердца / Л.А. Бокерия, И.Н. Ступаков, Р.Г. Гудкова и др. // Детская больница.—2004.—№ 2.—С. 13—18.

59. Никольская Л.А. Региональная программа мониторинга врожденных пороков развития у новорожденных в Республике Татарстан / Л.А. Никольская, Л.Н. Шайхутдинова//Рос. педиатрический журн.—2000.—№ 1.—С. 11—12.

60. Новоселова P.C. Нарушения ритма сердца у детей / P.C. Новоселова.—М.: Медицина, 1967.—167 с.

61. Носкова М.В. Клиническое применение 12-канального суточного монито-рирования ЭКГ по Холтеру / М.В. Носкова // Функциональная диагностика.—2005.—№ 1.—С.ЗЗ—39.

62. Общие тенденции показателей заболеваемости врожденными пороками сердца населения Российской Федерации / JI.A. Бокерия, И.Н. Ступаков, И.В. Самородская и др. // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.— 2007.—№ 5.—С.28—34.

63. Опыт радиочастотной катетерной аблации пароксизмальной атриовентри-кулярной узловой реципрокной тахикардии у детей / C.B. Гуреев, Д.Ф. Егоров, A.B. Адрианов //Вестник аритмологии.—2002.—№ 25.—С. 108.

64. Орлова Н.В. Нарушения сердечного ритма и проводимости у детей раннего возраста / Н.В. Орлова.—СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2006.—228 с.

65. Орлова Н.В. Нарушения ритма сердца у детей и их фармакотерапия / Н.В. Орлова, Т.В. Парийская, В.И. Гикавый—Кишинев: Штиница, 1993.—130 с.

66. Осколкова М.К. Электрокардиография у детей / М.К. Осколкова, О.О. Куприянова.—М: Медиапресс, 2001.—552 с.

67. Особенности течения госпитального периода у больных после операции Фонтена: тактика лечения осложнений / В.Н. Шведунова, Т.О. Астраханце-ва, H.A. Путято и др. // Детские болезни сердца и сосудов.—2008.—№ 2.— С.49—55.

68. Осокина Г.Г. Нарушения ритма сердца у детей: система раннего выявления, лечения и мониторинг жизнеугрожающих аритмий: автореф. дис. . д-ра мед. наук/Г.Г. Осокина.—М., 2003.—40 с.

69. Отдаленные результаты применения различных методов операции Фонтена / В.П. Подзолков, М.М. Зеленикин, И.Е. Сагатов и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.—2007.—№ 3.—С.4—8.

70. Оценка структуры сердечного ритма1 у детей и ее использование в условиях отделения анестезиологии-реаниматологии: метод, пособие / В.Г. Часнык, Ю.С. Александрович, В.В. Погорельчук и др..—СПб., 2000.—24 с.

71. Полякова И.П. Поверхностное ЭКГ-картирование в топической диагностике нарушений ритма сердца у детей / И.П. Полякова, E.JI. Бокерия // Рос. вестник перинатологии и педиатрии.—2001.—№ 5.—С.ЗЗ—38.

72. Покушалов Е.А. Катетерная аблация трепетания предсердий после хирургической коррекции приобретенных клапанных пороков сердца / Е.А. Покушалов, А.Н. Туров, С.Н. Артеменко //Анналы аритмологии.—2007.—№ 3.— С.28—38.

73. Предикторы развития нарушений ритма у детей раннего возраста в ранние сроки после операции радикальной коррекции тетрады Фалло / JI.A. Бокерия, Е.З. Голухова, А.И. Ким и др. // Анналы аритмологии.—2006.—№ 5.—С.66—73.

74. Прийма Н.Ф. Совершенствование метода эндомиокардиальной биопсии у детей с нарушениями сердечного ритма и проводимости: автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.Ф. Прийма.—СПб., 2001.—20 с.

75. Ревишвили А.Ш. Возможности лечения желудочковых аритмий у пациентов детского и юношеского возраста / А.Ш. Ревишвили, М.В. Носкова // Анналы аритмологии.—2006.—№ 3.—С.43—52.

76. Ревишвили А.Ш. Клинический случай устранения инцизионной предсерд-ной тахикардии после операции Мастарда с использованием системы Carto / А.Ш. Ревишвили, Е.А. Артюхина//Вестник аритмологии.—2008.—Т.51.— С.68—71.

77. Результаты хирургической коррекции врожденных пороков сердца у детей в Приморском крае / Н.В. Горелик, Ф.Ф. Антоненко, H.H. Перельштейн и др. // Детские болезни сердца и сосудов.—2005.—№ 5.—С.З—6.

78. Рекомендации Американского кардиологического колледжа. Американской ассоциации сердца. Европейского общества кардиологов —2006 по лечению пациентов с фибрилляцией предсердий // Анналы аритмологии.— 2007.—№ 1—2.—С.95—102.

79. Сагатов И.Е. Отдаленные осложнения операции Фонтена / И.Е. Сагатов // Детские болезни сердца и сосудов.—2007.—№ 1.—С. 13—17.

80. Сметнев A.C. Дисфункция и синдром слабости синусового узла / A.C. Сметнев, Н.М. Шевченко, A.A. Гросу // Кардиология.—1988.—№ 2.—С.5— 10.

81. Современные возможности и показания к немедикаментозному лечению нарушений ритма сердца в детском возрасте / В. Вейкутис, А. Пуоджюки-нас, Т. Казакевичюс и др. // Кардиология.—2005.—№ 10.-—С.51—52.

82. Современные региональные особенности здоровья населения и здравоохранения России / О.П. Щепин, И.А. Купеева, В.О. Щепин, Е.П. Какорина.— М.: Медицина; изд-во «Шико», 2007.—360 с.

83. Солдатов О.М. Исследование противоаритмической активности димефос-фона: автореф. дис. . канд. мед. наук / О.М. Солдатов.—Саранск, 1998.— 20 с.

84. Сравнительная оценка отдаленных результатов различных методов операции Фонтена / В.П. Подзолков, М.М. Зеленикин, И.Е. Сагатов и др. // Детские болезни сердца и сосудов.—2007.—№ 2.—С.37—41.

85. Сударева О.О. Вегетативная регуляция синусового ритма у детей с брадиа-ритмиями / О.О. Сударева // Педиатрия.—2007.—№ 2.—С.12—15.

86. Тимукова A.K. Врожденные пороки сердца у детей в Чувашской Республике / А.К. Тимукова, М.В. Краснов, А.П. Сергеева // Детские болезни сердца и сосудов.—2006.—№ 6.—С.9—10.

87. Трунина И.И. Аритмии у новорожденных и грудных детей: наиболее распространенные нозологии, их диагностика и подходы к терапии / И.И. Трунина//Анналы аритмологии.—2006.—№ 3.—С.43—52.

88. Туманян М.Р. Качество жизни пациентов в отдаленном периоде наблюдения после радикальной коррекции тетрады Фалло: автореф. дис. . д-ра мед. наук / М.Р. Туманян.—М., 2000.--42 с.1

89. Турица A.A. Врожденные пороки сердца у детей: автореф. дис. . канд. мед. наук/ A.A. Турица.—Омск, 2001.—20 с.

90. Факторы риска нарушения сердечного ритма у детей и подростков / С.Е. Лебедькова, И.Б. Липачева, Г.Ю. Евтифеева и др. // Рос. педиатрический журн.—2004,—№ 1.—С.11—14.

91. Физиологические и молекулярные основы физиотерапевтической коррекции эктопических аритмий сердца у детей / Т.В. Бершова, М.И. Баканов, В.И. Сербии и др. // Педиатрия.—1998.—№ 4.—С.55—59.

92. Хаккала М. Стратегия ВОЗ в XXI веке / М. Хаккала // Рос. семейный врач.— 2000.—№ 3.—С.81—86.

93. Хирургическое лечение детей первого года жизни с нарушениями ритма и проводимости сердца / И.И. Трунина, М.Р. Туманян, А.Ш. Ревишвили, Л.А. Бокерия // Анналы аритмологии.—2006.—№ 3.—С.61—67.

94. Цикаришвили Т.Г. Проба сердечно-дыхательного синхронизма в оценке природы нарушений ритма сердца у детей с гастробилиарной патологией: автореф. дис. . канд. мед. наук / Т.Г. Цикаришвили.—Краснодар, 2000.— 18 с.

95. Шарапова O.B. Дети—наше будущее / О.В. Шарапова // Мед. помощь.— 2000.—№ 6.—С.З—7.

96. Шарапова О.В. Региональная политика в области охраны здоровья детей / О.В. Шарапова//Педиатрия.—2005.—№ 1.—С.5—9.

97. Шарапова О.В. Состояние и современные принципы развития службы охраны материнства и детства в России / О.В. Шарапова // Справочник фельдшера и акушерки.—2004.—№ 6.—С.8—17.

98. Шарыкин A.C. Неотложная помощь новорожденным с врожденными пороками сердца / A.C. Шарыкин.—М.:Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2000.—44 с.

99. Школьникова М.А. Аритмология детского возраста как важнейшее направление педиатрической кардиологии / М.А. Школьникова // Рос. вестник пе-ринатологии и педиатрии.—1995.—№ 2.—С А—8.

100. Школьникова М.А. Жизнеугрожающие аритмии у детей / М.А. Школьникова.—М„ 1999.—230 с.

101. Школьникова М.А. Заболеваемость, смертность и структура сердечнососудистой патологии у детей в Российской Федерации / М.А. Школьникова, Г.Г. Осокина, И.В. Абдулатипова // Рос. мед. журн.—2003.—№ 6.— С.З—6.

102. Эффективность димефосфона при нарушениях ритма сердца у детей /Л.А. Балыкова, В.П. Балашов, М.А. Школьникова, H.H. Кемаева // Рос. вестник перинатологии и педиатрии—1999.—№ 2.—С.35—38.

103. Эффективность «Кудесана» при нарушениях сердечного ритма и проводимости у детей / Л.А. Балыкова, О.М. Солдатов, Т.И. Корнилова и др. // Детские болезни сердца и сосудов.—2006.—№ 3.—С.20—24.

104. Янченко Я.Н. Нарушения автоматизма и проводимости при коррекции врожденных пороков сердца: автореф. дис. . канд. мед. наук / Я.Н. Янченко.— Новосибирск, 1999.—22 с.

105. Accuracy of the Aristotle basic complexity score for classifying the mortality and morbidity potential of congenital heart surgery operations / S.M. O'Brien, J.P. Jacobs, D.R. Clarke et al. // Ann. Thorac. Surg—2007—Vol.84.—P.2027— 2037.

106. Analysis of arrhythmias in immediate post-operative period of cardiovascular surgery / A.R. Alconero Camarero, M. Carrera Lopez, C. Munoz Garcia, I. Novo Robledo // Enferm. Intensiva.—2005.—Vol. 16, № 3.—P. 110—118.

107. Antiarrhythmic therapy on prevention of postoperative atrial fibrillation in patients after heart surgery / J. Auer, R. Berent, T.Weber et al. // Curr. Med. Chem. Car-diovasc. Hematol. Agents.—2004.—Vol.2, № 1.—P.29—34.

108. Arrhythmia in the long-term follow-up after intracardiac repair of tetralogy of Fallot / Y. Guo, A.Q. Zhou, F. Li et al. // Zhonghua Er Ke Za Zhi.—2003.—Vol.41, № 10.—P.728—731.

109. Arrhythmias late after repair of tetralogy of Fallot: a Japanese Multicenter Study / M. Nakazawa, T. Shinohara, A. Sasaki et al. // Circ J.—2004.—Vol.68, № 4.— P.403.

110. Arrhythmias newly provoked by exercise training in patients who underwent cardiac surgery / R. Ogasawara, K. Ueshima, S. Sato et al. // Kyobu Geka.-— 2003.—Vol.56, № 10.—P.836—840.

111. Autonomic profile and arrhythmic risk stratification after surgical repair of tetralogy of Fallot / A.F. Folino, G. Russo, B. Bauce et al. // Am. Heart. J.—2004.— Vol.148, № 6.—P.985—989.

112. Balkhi R.A. Time course of appearance of markers of arrhythmia in patients with tetralogy of Fallot before and after surgery / R.A. Balkhi, M. Beghetti, B Friedli // Cardiol. Young.—2004.—Vol.14, № 4.—P.360—366.

113. Balser J.R. Perioperative arrhythmias: incidence, risk assessment, evaluation, and management / J.R. Balser // Card. Electrophysiol. Rev.—2002.—Vol.6, № 1-2.— P.96—99.

114. Begic Z. Review of patients with congenital heart anomalies treated at the University Clinical Center in Sarajevo 1997—2000 / Z. Begic, R. Terzic, S. Dinarevic // Med. Arh.—2000.—Vol.54, № 5—6.—P.289—290.

115. Ben Khalfallah A. Long-term outcome of surgically treated tetralogy of Fallot / A. Ben Khalfallah, N. Annabi, M. Ousji // Tunis. Med.—2004.—Vol.82, Suppl 1.— P.88—93.

116. Bevilacqua L.M. Advances in pediatric electrophysiology / L.M. Bevilacqua, C.I. Berul // Curr. Opin. Pediatr.—2004.—Vol.16, № 5.—P.494—499.

117. Beyond Fontan conversion: Surgical therapy of arrhythmias including patients with associated complex congenital heart disease / B J. Deal, C. Mavroudis, C.L. Backer//Ann. Thorac. Surg.—2003.—Vol.76, № 2.—P.542—553.

118. Boelkens M.T.E. Cardiac arrhythmias after atrial surgery in children / M.T.E. Boelkens // www.irs.ub.rug.nl

119. Bolad I. Effectiveness of early implantation of cardioverter defibrillator for postoperative ventricular tachyarrhythmia /1 Bolad, C MacLellan., S. Karanam // Am. J. Cardiol.—2004.—Vol.94, № 378.

120. Burri S. Efficacy and safety of intravenous amiodarone for incessant tachycardias in infants / S. Burn, M.I. Hug, U. Bauersfeld // Eur. J. Pediatr.—2003—Vol.162, № 12.—P.880—884.

121. Cardiac rhythm after Mustard operation for complete transposition on the great arteries / C.J. Flinn, G.S. Wolf, M. Dick et al. // N. Engl. J. Med.—1984.— Vol.310, № 24.—P. 1635—1638.

122. Chakrabarti S. Understanding cardiac arrhythmias / S. Chakrabarti, A.G. Stuart // Arch. Dis. Child.—2005.—Vol.90, № 10.—P. 1086—1090.

123. Circadian and seasonal variation of malignant arrhythmias in a pediatric and congenital heart disease population / E.A. Stephenson, K.K. Collins, A.M. Dubin et al.//J. Cardiovasc.Electrophysiol.—2002.—Vol.13,№ 10.—P. 1009—1114.

124. Coexistence of type I atrial flutter and intra-atrial re-entrant tachycardia in patients with surgically corrected congenital heart disease / J.G. Akar, L.C. Kok, D.E. Haines et al. //J. Am. Coll. Cardiol.—2001.—Vol.38.—P.377—384.

125. Collins-Nakai R.L. When to consult a pediatric cardiologist: 2002 / R.L. Collins-Nakai // Indian J. Pediatr.—2002.—Vol.69, № 4.—P.315—319.

126. Congenital heart disease in the general population. Changing prevalence and age distribution / J.M. Ariane, S.M. Andrew, I. Raluca et al. // Circulation.—2007.— Vol.115.—P.163—172.

127. Congenital heart diseases surgically treated in childhood. Long-term results / J.M. Lupoglazoff, B. Olivier, S. Magnier, A. Casasoprana // Presse Med.—1996.— Vol.25, № 37.—P.1830—1834.

128. Conti V.R. Cardiac arrhythmias in cardiothoracic surgery / V.R. Conti, D.L. Ware // Chest Surg. Clin. N. Am.—2002.—Vol.12, № 2.—P.439—460.

129. Daliento L. Total correction of tetralogy of Fallot: late clinical follow-up / L. Da-liento // Ital. Heart J.—2002.—Vol.3, № 1.—P.24—27.

130. Deal, B J. Beyond Fontan conversion: Surgical therapy of arrhythmias including patients with associated complex congenital heart disease/ B J. Deal, C. Mavrou-dis, C.L. Backer//Ann. Thorac. Surg.—2003,—Vol.76, № 2.—P.542—553.

131. Dysrhythmias after atrial surgery in children / M. Bink-Boelkens, H. Velvis, J.J. Homanvan der Heide // Amer. Heart. J.—1983.—Vol.106.—P.125—130.

132. Early postoperative arrhythmias after cardiac operation in children / E. Valsangia-como, E.R. Schmid, R.W Schupbach et al. // Ann. Thorac. Surg.—2002.—Vol. 74, № 3,—P.792—796.

133. Early postoperative arrhythmias after pediatric cardiac surgery / J.W. Delaney, J.M. Moltedo, J.D. Dziura et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.—2006.— Vol.131.—P.1296—1300.

134. ECG predictors of ventricular arrhythmias and biventricular size and wall mass in tetralogy of Fallot with pulmonary regurgitation / W.A. Helbing, A.A. Roest, R.A. Niezen et al. //Heart.—2002.—Vol.88, № 5.—P.515—519.

135. Effect of age and surgical technique on symptomatic arrhythmias after the Fontan procedure / F. Cecchin, C.L. Johnsrude, J.C. Perry, R.A. Friedman // Amer. J. Cardiol.—1995.—Vol.76,—P.386—391.

136. Electrical heart diseases—therapy during childhood and adolescence / K. Brockmeier, M. Emmel, F. Pillekamp, N. Sreeram // Herzschrittmacherther Elektrophy-siol.—2005.—Vol.16, № 4.—P.239—249.

137. Fontan conversion with arrhythmia surgery / W.H. Kim, H.G. Lim, J.R. Lee et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg.—2005.—Vol.27, № 2.—P.250—257.

138. Functional status in adolescents and adults with Fontan circulation / Y. Yoshika-wa, H. Uemura T., Yagihara et al. // Jpn. J. Thorac. Cardiovasc.—2002.— Vol.50, № 4.—P. 141—145.

139. Grecu M. Radiofrequency treatment of cardiac arrhythmias at the Cardiology Center in Iasi / M. Grecu, C. Arsenescu-Georgescu, G.I. Georgescu // Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iasi.—2004.—Vol.108, № 3.—P.536—543.

140. Gupta M.L. What is new in pediatric cardiology / M.L. Gupta, M.R. Lantin-Hermoso, P.S. Rao // Indian. J. Pediatr.—2003.—Vol.70, № 1.—P.41^9.

141. Haugh K.H. Antidysrhythmic agents at the turn of the twenty-first century: a current review / K.H. Haugh // Crit. Care Nurs. Clin. North. Am.—2002.—Vol. 14, № 1.—P.53—69.

142. Hebbar A.K. Management of common arrhythmias: Part n. Ventricular arrhythmias and arrhythmias in special populations / A.K. Hebbar, WJ. Hueston // Am. Fam. Physician.—2002.—Vol.65, № 12.—P.2491—2496.

143. Heintz K.M. Perioperative cardiac issues: postoperative arrhythmias / K.M. Heintz // Surg. Clin. North. Am.—2005.—Vol.85, № 6.—P.l 103—1114.

144. High frequency current ablation of supraventricular tachyarrhythmias in congenital heart defects / J. Hebe, M. Antz, J. Siebels et al. // Herz.—1998.—Vol.23, № 4.—P.231—250.

145. Hoffman J.I.E. The incidence of congenital heart disease / J.I.E. Hoffman, S. Kaplan // JACC.—2002.—Vol.39.—P.1890—1900.

146. Impact of junctional ectopic tachycardia on postoperative morbidity following repair of congenital heart defects / A. Dodge-Khatami, O.I. Miller, R.H. Anderson et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg.—2002.—Vol.21, № 2.—P.255—259.

147. Implantable cardioverter defibrillator in high-risk long QT syndrome patients / W. Zareba, A J. Moss, J.P. Daubert et al. //J. Cardiovasc. Electrophysiol.—2003.— Vol.14, № 4.—P.337—341.

148. Improving results of the modified Fontan operation in patients with heterotaxy syndrome / C. Stamm, I. Friehs, L.F. Duebener et al. // Ann. Thorac. Surg.— 2002,—Vol.74, № 6.—P.1967—1977.

149. Incidence of dysrhythmias in congenitally corrected transposition of the great arteries / G. Kafali, H. Elsharshari, S. Ozer et al. // Turk. J. Pediatr—2002.— Vol.44, № 3.—P.219—223.

150. Intermediate-term outcome following the Fontan operation: a survival, functional and risk-factor analysis / N. Alphonso, M. Baghai, P. Sundar et al. // Eur. J. Car-diothorac. Surg.—2005.—Vol.28, № 4.—P.529—535.

151. Intracardiac echocardiography in clinical cardiac electrophysiology: review and first Hungarian experience / T. Szili-Torok, O. Istvan, D. Paprika et al. // Orv. Hetil.—2005.—Vol.146, № 21.—P.l 165—1170.

152. Intravenous amiodarone for incessant tachyarrhythmias in children: a randomized, double-blind, antiarrhythmic drug trial / J.P. Saul, W.A. Scott, S. Brown et al. // Circulation.—2005.—Vol.112, № 22.—P.3470—3477.

153. Kaltman J. Evaluation of the child with an arrhythmia / J. Kaltman, M. Shah // Pe-diatr. Clin. North. Am.—2004.—Vol.51, № 6.—P. 1537—1551.

154. Kuzevska-Maneva K. Arrhythmias and conduction abnormalities in children after repair of tetralogy of Fallot / K. Kuzevska-Maneva, R. Kacarska, B. Gurkova // VojnosanitPregl.—2005.—Vol.62, № 2.—P.97—102.

155. Lan Y.T. Postoperative arrhythmia / Y.T. Lan, J.C. Lee, G. Wetzel // Curr. Opin. Cardiol.—2003.—Vol.18, № 2.—P.73—78.

156. Late clinical outcomes of the Fontan operation in patients with tricuspid atresia / E.T. Mastalir, R.A. Kalil, E.S. Horowitz et al. // Arq. Bras. Cardiol.—2002.— Vol.79, № 1.—P.56—60.

157. Lay rescuer automated external defibrillator programs for children and adolescents /S. Berger, L. Utech, M.F. Hazinski et al. //Pediatr. Clin. North. Am—2004.— Vol. 51, № 5.—P. 1463—1478.

158. Life expectancy in Down syndrome infants and children with congenital heart defects, 1974—1997 //1. Hartyanszky, M. Dobos, J. Szabolcs et al. // Orv. Hetil.— 2000.—Vol.141, № 39.—P.2119—2122.

159. Location of acutely successful radiofrequency catheter ablation of intraatrial reentrant tachycardiain patients with congenital heart disease / K.K. Collins, B.A. Love, E.P. Walsh et al. // Am. J. Cardiol.—2000.—Vol.86.—P.969—974.

160. Lucet V. Arrhythmias after surgery for congenital heart disease / V. Lucet // Arch. Mai. Coeur. Vaiss.—2002.—Vol.95, № 11.—P. 1035—1039.

161. Mahle W.T. Exercise performance in tetralogy of Fallot: the impact of primary complete repair in infancy / W.T. Mahle, M.G. McBride, S.M. Paridon // Pediatr Cardiol.—2002.—Vol.23, № 2.—P.224—229.

162. Marino B.S. Outcomes after the Fontan procedure / B.S. Marino // Curr. Opin. Pediatr.—2002.—Vol.14, № 5.—P.620—626.

163. Massin M.M. Study of cardiac rate and rhythm patterns in ambulatory and hospitalized children / M.M. Massin, A. Bourguignont, P. Gerard // Cardiology.— 2005.—Vol.103, № 4.—P. 174—179.

164. Mavroudis C. Surgery for arrhythmias in children / C. Mavroudis, B.J. Deal, C.L. Backer//Int. J. Cardiol.—2004.—Vol.97, Suppl 1.—P.39—51.

165. Misawa Y. Early and late arrhythmias in patients in preoperative sinus rhythm after superior septal approach / Y. Misawa, Y. Kaminishi // Ann. Thorac. Surg.— 2004.—Vol.77, № 6.—P.2259.

166. Nieminen H.P. Late results of pediatric cardiac surgery in Finland: a population-based stude with 96% follow-up / H.P. Nieminen, E.V. Jokinen, H.I. Sairanen // Circulation.—2001 .—Vol. 104, №5.—P.570—575.

167. Ohnishi S. Management of lethal ventricular arrhythmias after cardiac surgery / S. Ohnishi // Nippon Rinsho.—2002.—Vol. 60, № 7.—P. 1440—1448.

168. P wave signal averaged electrocardiography in patients undergoing the Fontan operation / N. Inamura, T. Matsushita, M. Fukunami et al. // J. Cardiol.—2002.— Vol.39, № 2.—P.101—107.

169. Pediatric radiofrequency catheter ablation: results of initial 100 consecutive cases including congenital heart anomalies / E.J. Bae, J.E. Ban, J.A. Lee et al. // J. Korean Med. Sci.—2005.—Vol.20, № 5.—P.740—746.

170. Pharmacological treatment of young children with permanent junctional reciprocating tachycardia / M. van Stuijvenberg, G.C. Beaufort-Krol, J. Haaksma, M.T. Bink-Boelkens // Cardiol. Young.—2003.—Vol.13, № 5.—P.408-^12.

171. Podrid P.J. Cardiac arrhythmia. Mechanisms, diagnosis and management / P.J. Podrid, P.R. Kowey.—Philadelphia, 2001.—973 p.

172. Postoperative arrhythmias / G. Bauriedel, D. Skowasch, A. Welz, B. Luderitz // Dtsch. Med. Wochenschr.—2005.—Vol.22, № 16.—P.1015—1019.

173. Postoperative ventricular arrhythmias after cardiac surgery: immediate- and long-term significance / B. Brembilla-Perrot, J.P. Villemot, J.P. Carteaux et al. // Pacing Clin. Electrophysiol.—2003.—Vol.26, (2 Pt 1).—P.619—625.

174. Procedural factors associated with early postoperative arrhythmias after repair of congenital heart defects / J.P. Pfammatter, B. Wagner, P. Berdat et al. // J. Tho-rac. Cardiovasc. Surg.—2002.—Vol.123.—P.258—262.

175. Quality assurance of paediatric cardiac surgery: a prospective 6-year analysis / R.N. Justo, E.F. Janes, P.H. Sargent et al. //J. Paediatr. Child. Health.—2004.— Vol. 40, № 3.—P. 144—148.

176. Radiofrequency ablation of intra atrial re-entrant tachycardia after surgical palliation of congenital heart disease / J.K. Triendman, J.P. Saul, S.N. Weindling et al. // Ibid.—1995.—Vol.91.—P.707—714.

177. Rao P.S. Recent advances in pediatric cardiology-electrophysiology, transcathe-ter and surgical advances / P.S. Rao, M.L. Gupta, S. Balaji // Indian. J. Pediatr.— 2003.—Vol.70, № 7.—P.557—564.

178. Risk factors for cardiac arrhythmias in children with congenital heart disease after surgical intervention in the early postoperative period / J. Rekawek, A. Kansy, M. Miszczak-Knecht et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.—2007.—Vol.133.— P.900—904.

179. Sears S.F. Implantable cardioverter-defibrillators for children and young adolescents: mortality benefit confirmed—what's next? / S.F. Sears, J.B. Conti // Heart.—2004.—Vol.90, № 3.—P.241—242.

180. Single-stage Fontan procedure: early and late outcome in 124 patients / M. Cazza-niga, L. Fernandez Pineda, F. Villagra et al. // Rev. Esp. Cardiol.—2002.— Vol.55, № 4.—P.391—412.

181. Sotalol in treatment of pediatric severe (refractory) cardiac arrhythmias / B.J. Guo, X.M. Li, P. Lu et al. // Zhonghua Er Ke Za Zhi.—2003.—"Vol.41, №10.— P.780—781

182. Stevens G.D. Racial and ethnic disparities in the quality of primary care for children / G.D. Stevens, L. Shi // J. Fam Pract.—2002.—Vol.51, № 6.—P.573.

183. Sueda T. Non-cardiac surgery for patients with arrhythmia / T. Sueda // Nippon Geka Gakkai Zasshi.—2005.—Vol.106, № 5.—P.349—351.

184. Surgical treatment of arrhythmias related to congenital heart diseases / G. Vignati, G. Crupi, V. Vanini et al. // Ann. Thorac. Surg.—2003.—Vol.75, № 4.—P. 1194—1199.

185. Surgical substrates of postoperative junctional ectopic tachycardia in congenital heart defects / A. Dodge-Khatami, O.L. Miller, R.H. Anderson et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.—2002.—Vol. 123.—P.624—630.

186. Sustained ventricular tachycardia in children after repair of congenital heart of congenital heart disease / J. Huh, C.I. Noh, J.Y. Choi, Y.S. Yun // J. Korean Med. Sci.—2001.—Vol.16, № 1,—P.25—30.

187. The Aristotle score: a complexity-adjusted method to evaluate surgical results / F. Lacour-Gayet, D. Clarke, J. Jacobs et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg.—2004.— Vol.25.—P.911—924.

188. The incidence of arrhythmias in a pediatric cardiac intensive care unit / T.M. Hoffman, G. Wernovsky, T.S. Wieand et al. // Pediatr Cardiol.—2002.—Vol.23, № 6.—P.598—604.

189. Thompson A. Perioperative cardiac arrhythmias / A. Thompson, J.R. Balser // Br. J. Anaesth.—2004.—Vol.93, № 1.—P.86—94.

190. Time-domain signal-averaged electrocardiogram in non-ischemic ventricular tachycardia / J.P. Fauchier, L. Fauchier, D. Babuty et al. // PACE—1996.— Vol.19.—P.231—244.

191. Use of multisite electroanatomical mapping to facilitate ablation of intra-atrial reentry following the Mustard procedure / M.C. Sokolowski, J.C. Pennington, G.J. Winton et al. //J. Cardiovasc Electrophysiol.—2000.—Vol.11.—P.927—930.

192. Use of permanent pacemakers in children / A.S. Kuznetsov, S.I. Komissarov, N.V. Nagornaia et al. // Klin. Khir.—2003.—№ 8.—P.30—32.

193. Van der Merwe D.M. Supraventricular tachycardia in children / D.M. Van der Merwe, P.L. Van der Merwe // Cardiovasc J. S. Afr.—2004.—Vol.15, № 2.— P.64—69.

194. Venugopalan P.A. Child with supraventricular tachycardia and convulsions / P.A. Venugopalan, Z.A. Al-Anqoudi, W.S. Al-Maamari // Ann. Trop. Paediatr.— 2003.—Vol.23, № 1.—P.79—82.

195. Vignati G. Surgical treatment of arrhythmias related to congenital heart diseases / G. Vignati, G. Crupi, V. Vanini // Ann. Thorac. Surg.—2003.—Vol.75, № 4,—P. 1194—1199.

196. Villain E. Pediatric arrhythmias / E. Villain // Cuir. Opin. Cardiol—1994.— Vol.9, № 1.—P.114—120.

197. Weipert J. Occurrence and management of atrial arrhythmia after long-term Fontan circulation / J. Weipert, C. Noebauer, C. Schreiber // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.—2004.—Vol.127, № 2.—P.457—464.

Автореферат диссертации по медицине на тему Аритмии у детей после хирургической коррекции врожденных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения

Оглавление диссертации Сабирова, Дина Рашидовна :: 2011 :: Казань

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Сабирова, Дина Рашидовна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Сабирова, Дина Рашидовна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций