Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Ограничительное пищевое поведение больных параноидной и недифференцированной шизофренией

На правах рукописи

БУШУХИНА Надежда Давидовна

ОГРАНИЧИТЕЛЬНОЕ ПИЩЕВОЕ ПОВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПАРАНОИДНОЙ И НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ШИЗОФРЕНИЕЙ.

(14.00.18 - психиатрия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Томск-2005

Работа выполнена в ГУ Научно - исследовательском институте психического здоровья Томского научного центра Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Семке Аркадий Валентинович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Красильников Геннадий Тимофеевич;

кандидат медицинских наук Украинцев Игорь Иванович.

Ведущее учреждение: Омская государственная медицинская академия.

Защита состоится «20» декабря 2005 г. на заседании Диссертационного Совета Д.001.030.01 при ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН.

С диссертацией можно ознакомиться в научно - медицинской библиотеке ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан «17» ноября 2005 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета Д.001.030.01 Кандидат медицинских наук

О.Э. Перчаткина

.^об -

2 26 mi

3

ВВЕДЕНИЕ. Актуальность проблемы

Расстройства приёма пищи отнесены МКБ - 10 к поведенческим синдромам, связанным с физиологическими нарушениями и физическими факторами, что подчёркивает их двойственный характер как феномена, определяющегося не только психическим, но и сомато - неврологическим состоянием больных. Термин «пищевое поведение» был введён для обозначения совокупности действий, совершаемых в процессе питания, качественных и количественных характеристик потребляемого питательного рациона [Коркина М.В. с соавт., 1986]. В ряде случаев особенности пищевого поведения на всём протяжении болезни оставались стержневыми психопатологическими расстройствами, определяя низкий уровень социальной адаптации больных шизофренией.

В западноевропейской психиатрии длительное время шизофрения и нервная анорексия рассматривались совместно [Federn Р., 1934; Nicolle G., 1938]. Позднее нарушения питания при собственно нервной анорексии стали рассматривать, отделяя её от шизофрении [Crisp А.Н., 1967]. Роль «подросткового конфликта» с матерью подчёркивается в психодинамической концепции аноректического синдрома [Akhtar A., Tompson. А., 1980], которая рассматривает анорексию как регрессию сексуальности к низшим уровням. Аноректические расстройства обнаруживаются при заболеваниях шизофренического спектра уже в детском возрасте, как выражение первичной патологии влечений, которая у более взрослых больных претерпевает идеаторную переработку [Юрьева О.П., 1978; Козловская Г.В., Скобло Г.В., Горюнова A.B., Ромашевская М.В., 1991; Краснопёрова М.Т., 2004].

G. С. Lyketsos с соавт. выделили 4 основных типа расстройств пищевого поведения у больных шизофренией: булимию, анорексию, руминацию, пикацизм, которые были обусловлены или сосуществовали со следующими психопатологическими нарушениями: бредом отравления, религиозного долга, самосовершенствования, оздоровления; галлюцинаторными переживаниями, касающимися питания; комплексными обманами восприятия на тему питания и пищи. Выявлялись следующие виды аномального пищевого поведения: необычные предпочтения в

продуктах и способах принятия пищи; вызывание рвота; негативизм во время еды; злоупотребление кофе и алкоголем; выборочное питание; стереотипии в питании и манерность. А.Б. Смулевичем (1988) описано патологическое пищевое поведение у больных шизофренией с сенесто - ипохондрическим синдромом, применявших вычурные редуцированные диеты, приводящие к истощению. Для лечения расстройств питания при шизофрении традиционно используются нейролептические и антидепрессивные средства [в. С. Ьукейов с соавт., 1985; Коркина М. В., Цивилько М. А., Марилов В. В. с соавт., 1975; Коркина М. В., Цивилько М. А., Марилов В. В., 1986; Брюхин А.Е., 1997].

Несмотря на многолетние исследования ограничительного пищевого поведения у больных шизофренией, клинические характеристики данных состояний, предпосылки их развития и патопластическое влияние на течение шизофрении нуждаются в дальнейшем изучении; необходима дальнейшая разработка комплексных программ реабилитации больных шизофренией с ограничительным пищевым поведением.

Цель исследования

Изучить особенности клинических проявлений я течения шизофрении с ограничительным пищевым поведением, выявить предпосылки его развития и верифицировать его прогностическое значение; разработать оптимальную лечебно - реабилитационную тактику для данного контингента больных.

Задачи исследоыння

1. Выявить преморбидные предпосылки равитяя ограничительного пищевого поведения больных на манифестном этапе шизофрении.

2. Изучить особенности клинической и социальной адаптации больных с ограничительным пищевым поведением на этапе манифестации шизофрении.

3. Оценить влияние сомато - конституциональных и клинико -психопатологических факиров, применения антипсихотической и инсулинотерапии на формование трофологического состояния больных шизофренией в периоде аюивного течения шизофрении.

4. Разработать комплексную программу реабилитации больных шизофренией с ограничительным пищевым поведением.

Научная новизна

В ходе исследования впервые установлено, что пищевое поведение больных шизофренией существенно влияет на их психическое состояние как в периоды обострения, так и во время ремиссий. Выявлены предикты ограничительного пищевого поведения в психотических состояниях у больных шизофренией. Прослежена динамика пищевого поведения у больных с ограничительным и неизмененным пищевым поведением на манифестном этапе шизофрении. С учётом оценки питательного состояния и пищевого поведения больных разработаны алгоритмы психофармакологической и психотерапевтической помощи больным шизофренией с нарушениями пищевого поведения.

Практическая значимость работы Результаты данной диссертационной работы могут быть использованы в практической деятельности врача - психиатра в условиях стационарной и амбулаторной работы. Данные исследования могут помочь в выявлении, оценке прогностической значимости и терапии расстройств пищевого поведения у больных шизофренией. Разработана программа реабилитации больных шизофренией с ограничительным пищевым поведением с проведением щадящей психофармакотерапии, инсулинотерапии; поведенческой психотерапии с элементами психообразования.

Внедрение в практику Основные положения работы используются в клинической практике Свердловской областной клинической психиатрической больницы, городской психиатрической больницы №29 г. Екатеринбурга, а также в учебном процессе курса психиатрии, наркологии и психотерапии факультета усовершенствования врачей Уральской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Конференции Свердловского областного общества невропатологов и психиатров 3 - 4.02.2003 года, г. Екатеринбург; межрегиональной конференции «Новое в терапии

психических расстройств» 3 - 4.07.2003 года, г. Н. Тагил; на меяфегиональной конференции «Клиника, адаптация и реабилитация больных шизофренией», 23 -24.11.2004, г. Томск.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 5 статей, список которых приводится в конце автореферата.

Объём и структура работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы, приложения: «Карта обследования больного шизофренией с нарушениями пищевого поведения». Работа изложена на 182 страницах печатного текста, содержит 52 таблицы, 4 рисунка, 4 клинических примера.

Во введении обоснована актуальность работы, сформулированы её цель и задачи, изложена научная новизна и практическая ценность работы. В первой главе дан обзор научных работ отечественных (78) и зарубежных авторов (102), освещающих проблемы этиологии, патогенеза, клинической картины и терапии шизофрении, протекающей с нарушениями пищевого поведения. Вторая глава содержит характеристику обследуемых больных и методов исследования. В третьей главе описаны результаты исследования: особенности преморбида, варианты ограничительного пищевого поведения, отклонения от нормы питательного состояния, особенности клинической картины у больных с ограничительным пищевым поведением. В четвёртой главе отражены катамнезы обследованных пациентов. Пятая глава посвящена реабилитации больных шизофренией с ограничительным пищевым поведением.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материала в методов исследования В исследование были включены 99 больных параноидной н недифференцированной шизофренией (59 мужского пола, 40 - женского пола) с давностью верификации данного диагноза и длительность получения нейролептической терапии не более 5 лет до момента включения в исследошше; в возрасте от 18 до 60 лет, которые практиковали отказы от еды или ограничения в приёме пищи не менее, чем в течение месяца к моменту госпитализации, не

страдающие сформированной зависимостью от алкоголя или иных психоактивных веществ, тяжелыми соматическими или неврологическими заболеваниями. В группу контроля был включбн 51 больной параноидной или недифференцированной шизофренией (32 мужского пола, 19 - женского), с ^ аналогичной давностью «леченой» шизофрении, в возрасте от 18 до 60 лет, не

обнаруживавший повышенного внимания к питанию. Пациенты были обследованы в стационарных условиях в период психотического состояния и в ремиссии; обследовались повторно в случае повторных психотических состояний. Средний возраст пациентов, ограничивавших себя в питании, составил 28,77±9,70 года, не ограничивавших питание - 32,37±9,84 года (р<0,05), средняя продолжительность манифестного периода болезни к моменту включения в исследование у ограничивавших питание в психотических состояниях была 2,93±3,19 года, питавшихся в психотических состояниях без ограничений - 3,55±3,34 года (р>0,05), т.е. не различалась.

По уровню полученного образования среди больных обеих групп преобладали лица со средним специальным образованием (техникум, училище, ПТУ), проживающие в родительской семье. На момент обследования большинство больных вне зависимости от характера пищевого поведения были одиноки и никогда не состояли в браке. Не заняты учебой или работой были 41,41 % (41) пациентов основной группы и 41,17% (21) больных группы контроля (рХ),05). Основными методами исследования были клинико - психопатологический, психометрический (шкала депрессии Гамильтона (ШЖБ), 21 пункт; шкала позитивных, аффективных и негативных симптомов (РАЫБв), клинико -катамнестический, антропометрический (измерения роста, обхвата грудной клетки, обхвата плеча, взвешивания с последующим определением индексов Пинье и • Кегле), статистический.

На защиту выносятся следующие положения: 1. Ограничительное пищевое поведение развивается у больных шизофренией с неблагоприятными преморбидными соматотипическими и личностными предпосылками развития шизофрении.

8 I

1. Ограничительное пищевое поведение наблюдается у больных с неблагоприятным течением шизофрении.

2. Ограничительное пищевое поведение приводит к снижению питательного состояния больных шизофренией.

3. Больные шизофренией с ограничительным пищевым поведением относятся к группе риска развития осложнений психофармако - и инсулинотерапии и нуждаются в комплексной медикаментозной и психосоциальной реабилитации.

Результаты исследования

В преморбидном периоде у 34,34% больных, которые после манифестации шизофрении питались ограниченно, обнаруживались нарушения питания, специфичные для раннего детского возраста, по сравнению с 1,96% в группе контроля (р<0,05).

Пациенты основной и контрольной группы разделялись по сомато -конституциональному типу (р<0,05): если в основной группе 46,46% (46) пациентов принадлежало к нормостеническому сомато - конституциональному типу, а 35,35% (35) - к астеническому сомато - конституциональному типу, лишь 18,18% (18) - к пикническому сомато - конституциональному типу, их рост и окружность грудной клетки были меньшими, чем в группе контроля (р<0,05); в группе контроля преобладали пациенты с пикническим сомато конституциональным типом - 70,59% - (36), р<0,05; Астенический соматотип наблюдался лишь у 1 больного (р<0,05), нормостеническяй - у 27,45% (14), р<0,05. Пациенты основной группы в целом характеризовались ещё в предболезненном периоде, при меньшем уровне поражённости экзогенно - органическими вредностями (р<0,05) и сходной глубине личность« аномалий (р>0,05), большей представленностью личностей шизоидного типа (р<0,05).

Период инициальных проявлений удалось вьявить у 68 (68,68%) больных основной и у 36 (70,59 %) больных контрольной группы.

Ведущими синдромами инициального периода шизофрении в основной группе были: депрессивный (16,28 %); паранойяльный (не ипохондрический) синдром (18,60 %), симплекс - синдром с психопатмгодобными включениями (20,93%);

симплекс - синдром с явлениями метафизической интоксикации (11,63%), эксплозивный (9,30%), симплекс - синдром с дисморфоманическими включениями (6,98%), ипоховдрический (4,66%), дисморфоманический (2,33%), истероформный (2,33%), астенический у 2,33% больных (р>0,05), тогда как в контрольной группе ведущими были паранойяльный (не ипохондрический) психопатологический ^ синдром - у 38,10% больных; с частотой 9,52% диагносцировались синдромы -

паранойяльный дисморфоманический, депрессивный, симплекс - синдром с явлениями метафизической интоксикации, неврозоподобный, сенесто -ипохондрический; в 4,76% случаев были выявлены ведущие синдромы -эксплозивный, синдром смешанного аффекта, симплекс - синдром с дисморфоманическими включениями. По ретроспективной оценке, дисморфоманическое, ипохондрическое бредовое и анорекгическое ограничительное пищевое поведение в равной степени редко встречались на инициальном этапе шизофрении, вне связи с характером пищевого поведения, выявленного в психотических состояниях на манифестном этапе шизофрении (р>005).

Нормальное пищевое поведение на этапе манифестации психоза было характерно для пациентов контрольной группы.

Дисморфоманическое ограничительное пищевое поведение (п=10 (10,10%) характеризовалось уменьшением количества и выраженную избирательность в приёме пищи вследствие идей о собственной избыточной полноте; если на инициальном этапе заболевания как правило, дисморфоманические идеи имели монотематический, не бредовый, а сверхценный характер, то на этапе манифестации шизофрении формировался развёрнутый политематический дисморфоманический синдром с высоким удельным весом галлюцинаторно -параноидных переживаний, идей отношения. ' Для ипохондрического бредового ограничительного пищевого поведения (п=10

(10,10%) были характерны диеты, направленные на улучшение состояния здоровья, излечение якобы имевшихся соматических болезней. Как на инициальном этапе, так и после манифестации шизофрении данный тип ограничений в питании встречался в структуре собственно сенесто - ипохондрического синдрома, так и в

рамках «особого мировоззрения», однако манифестация психоза ознаменовывалась усложнением как телесных сенсаций, так и их идеаторного сопровождения, с присоединением собственно параноидных идей и нередкой парафренизацией бредового синдрома (бред Котара).

Исключительно на манифестном этапе шизофрении встречался тип охраничительного пищевого поведения, развивающийся в силу бредовых идей самосовершенствования, религиозного долга, «особого предназначения» (п=15 (15,15%). Под воздействием преимущественно вербальных псевдогаллюцинаторных обманов восприятия либо ощущений экстрасенсорного воздействия - поддержки «свыше» больные ощущали себя неким высшим существом, непосредственно связанным с Богом и не нуждающимся в пище, захваченные переживаниями, они «забывали о еде». Посту придавали значение «очищения» или «долга перед человечеством», которое постующий больной «спасал» от катастрофы.

Ограничительное пищевое поведение как способ самоубийства (п=7 (7,07 %) представлял собой отказ от пищи в силу бредовых идей виновности в рамках депрессивно - параноидного синдрома.

Ограничительное бредовое пищевое поведение в связи идеями отравления (п=27 (27,27%) развивалось в связи с наличием идей отравления в структуре параноидного, депрессивно - параноидного либо галлюцинаторно - параноидного синдромов. Пациенты остерегались есть лишь в условиях, в которых, по их мнению, могли быть отравлены. Подобные идеи сочетались не только с вербальными, но и с вкусовыми и обонятельными, а в ряде случаев и зрительными галлюцинаторными переживаниями, относящимися к предлагаемой больным пице. Аноректическое пищевое поведение встречалось и на этапе инициалных шизофренических расстройств, однако в психотических состояниях 12,17% (12) больных отмечали снижение аппетита и количества потребляемой пгада без определенного мотива (как компонент депрессивно - апапг»ских и адинамических состояний), а 36,36% (36) - в сочетании с ангедонией г структуре депрессивно - деперсонализационных психопатологических синдромов, при котором снижение аппетита и количества потребляемой пищи происходило

вследствие не только снижения аппетита, но и появления отвращения к ней, потери способности ощущать вкус и удовольствие от еды.

К моменту наступления ремиссии пищевое поведение большей части больных основной 81,81% (81) и контрольной групп 78,43% (40) нормализовалось. Бредовое ограничительное пищевое поведение в период ремиссии встречалось только у пациентов, которые и в психотическом состоянии ограничивали свой рацион - у 10 больных (10,10%), в равной степени и нередко в сочетании обуславливая« дисморфоманическими и ипохондрическими редуцированными патологическими идеями; в 2% (2) - в силу сохраняющихся идей особого предназначения. У 7 пациентов основной группы (7%) развивалось гиперфагическое пищевое поведение, при котором был характерен повышенный аппетит, неразборчивость в пище, в ряде случаев - недостаточная способность испытывать насыщение; в группе контроля таких пациентов было 11 (21,57%). У 1 больного основной группы и в ремиссии сохранялись анорекгические расстройства с ангедонией. У больных с ограничениями в питании большей была общая оценка по шкале РА^в и выраженность депрессивных симптомов в психотическом состоянии по сравнению с пациентами без ограничений в питании (Таблица 1).

Таблица 1

Психопатологические симптомы в психотическом состоянии и при наступлении

ремиссии

Психопатологические шкалы Основная группа(п=99), банды (М±И) Контрольная группа (п=51), баллы (Шх)

РАЫвБм 32121±7,87'1'* 29,9б±8,01

РАШв, 133,71±20,74* 125,94±22

РАШ^ 24,97±7,8б** 23,94±8,95

РАШ^ 85,30±20,66** 82,84±20,58

шжв, 41,61±9,40* 31,45±9,17

ШЖЯз 9,86±5,33** 8,29±3,57

♦р<0,05 ♦*рХ),05

Пациенты основной группы статистически значимо превосходили больных шизофренией без расстройств пищевого поведения по выраженности психотических симптомов в целом и по тяжести депрессивных симптомов в психотическом состоянии (Таб. 33), перенося в целом более тяжёлые психотические состояния. Однако синдромальная структура психотических состояний (преобладали пациенты с галлюцинаторно - параноидным синдромом) и ремиссий (наиболее часты были ремиссии параноидного типа) на манифестном этапе шизофрении были сходны у пациентов с ограничительным и нормальным питанием.

По питательному состоянию в психотическом состоянии среди пациентов основной группы преобладали пациенты с гипотрофией, при наступлении ремиссии - с нормальным трофологическим состоянием (р<0,05). Среди пациентов контрольной группы в периоды психотического состояния и ремиссии большинство составляли лица с повышенным трофологическим статусом. К моменту наступления ремиссии, в основной группе удельный вес больных с гипертрофией достиг 10,10% (10), в группе контроля - 50,98 % - 26 больных (р<0,05). Больные недифференцированной шизофренией основной группы демонстрировали наибольшую амплитуду изменений веса тела. На протяжении трёхлетнего катамнестического наблюдения у пациентов с ограничительным пищевым поведением в психотических состояниях наблюдался переход в непрерывное течение шизофрении с обеднением психопродуктивной симптоматики, тогда как у пациентов с отсутствием ограничений в питании в психотических состояниях - приступообразный тип течения шизофрении со стабильным уровнем продуктивных и негативных симптомоа (р=0,05). Больные с ограничительным пищевым поведениех обнаруживают при катамнестическом обследовании в психотическом состоячии менее тяжёлые общие психотические симптомы и меньший уровень депрессии в психотическом состоянии, чем при первичном обследовании в противоположность группе контроля. Это также свидетельствует о сочетании горсистирующей психотической симптоматики с меньшим удельным весом аффективных симптомов и ограничительного пищевого поведения (Таблица^).

Таблица 2

Катамнестическое исследование психопатологических симгггомов

Параметр Основная группа (n=19) Контрольная группа (n=7)

M±s, первичная госпитализация M±s, повторная госпитализация Mis, первичная госпитализация M±s, повторная госпитализация

PANSS„i 33,42±2,09* 37,53±4,65 28,00±2,16* 31,74±1,63

PANSS, 138,42±4,41* 122Д1±7,01 117,86±4,78* 126,43±4Д1

PANSS.2 26,37*2,37*" 28,00±1,89 24,00±1,69» 27,71±1,27

PANSS2 82,74±5,41* 91,47±4,79 88±4Д7* 98,71±4,97

HDRS, 48,47±2,54* 4!,26±1,86 35,86±2,65** 33,29±3,05

hdrs2 8,95±0,75* 12,16±0,81 9,86±0,86» 12,14±1,53

*р=0,05, т.е M±s в первичном обследовании и Шз при повторном обследовании статистически значимо отличались; **р=0,05, т.е M±s в первичном обследовании и M±s при повторном обследовании статистически значимо отличались

Негативные симптомы в период повторного психотического состояния по сравнению с первичным статистически значимо нарастали независимо от характера питания. На основании полученных результатов исследования клинической картины, мотивационного типа питания, трофического состояния больных недифференцированной и параноидной шизофренией была разработана комплексная реабилитационная программа больных с шизофренией с ограничительным пищевым поведением. Важность разработки дифференцированной' комплексной реабилитационной программы больных с ограничениями пищевого поведения определялась на 50% большей, нежели среди пациентов с ненарушенным питанием (р<0,05), общей распространённостью экстрапирамидных и соматотроцных побочных эффектов психофармакотерапии. Лечебно - реабилитационные мероприятия проводились с соблюдением принципов комплексной всесторонней диагностики на всех этапах лечебно -реабилитационного процесса; последовательности и преемственности диагностических, терапевтических и коррекционных мероприятий, осуществлялись

поэтапно, с учетом клинической картины заболевания, мотивационного типа пищевого поведения, трофологического состояния пациентов, включали в себя биологическую терапию и психотерапевтическую коррекцию. Биологическая терапия включала в себя щадящую психофармакотерапию с применением минимальных доз препаратов (ниже среднетерапевтичееких, отставленное начало активной антипсихотической терапии) и инсулинотерапию, проводимых параллельно с активной метаболической и общеукрепляющей терапией. Предпочтение отдавалось препаратам: эглонил, зипрекса, рисполепт; антидепрессантам: иксел, флуоксетин. При сохранении существенных ограничений в пищевом поведении, недостаточном антипсихотическом эффекте нейролептических препаратов в течение 3-4 недель психофармакотерапии проводилась инсулинотерапия. Психокоррекционные мероприятия включали индивидуальные психотерапевтические занятия в рамках поведенческой психотерапии с элементами психообразования.

Таблица 3

Влияние комплексных лечебно - реабилитационных мероприятий на основные психопатологические показатели

Параметры Пациенты, не включенные в реабилитационную программу (n=68),M±s Пациенты, включенные в реабилитационную программу (n=31),M±s

PANSSni 32,60±8,07** 31,35±7,45

PANSS, 133,57±20,65** 134±21,28

PANSS.Û 26,37±8,03* 21,90±6,б1

PANSSj 87,31±21,44*» 80,90±18,39

HDRS, 41Д1±9,30«* 43,65±6,96

hdrs2 10,15±3,77* 8,06±4,85

* р<0,05, т.е. различия между включенными и не включенными в программу статистически значимые

**р>0,05, т.е. различия M±s у включенных и не включенных в программу статистически не значимые.

В результате проведения комплекса лечебно - реабилитационных мероприятий пациента с ограничительным пищевым поведением, получившие рекомендованный комплекс лечебно - реабилитационных меропрюпий, обнаруживали на этапе ремиссии психоза, при исходных равно выраженных психических нарушениях с больными, не участвовавшими в данных мероприятиях, при синдромально идентичных характеристиках ремиссий и типологии пищевого поведения в ремиссии, меньшую выраженность негативных и депрессивных симптомов (Таблица 3). Данная программа позволяла предотвратить развитие и снизить выраженность уже развившихся побочных эффектов терапии, добиться редукции дистрофических изменений кожи и её дериватов; улучшения комплаентности пациентов и формирования критики к заболеванию.

выводы.

1. В периоде активного течения болезни обнаруживаются следующие мотивационные типы ограничительного пищевого поведения: дисмофроманическое и ипохондрическое бредовое - в 10,10% случаев (10); вследствие идей особого предназначения - в 15,15% (15); с суицидальной целью -в 7,07% (7); вследствие идей отравления в 27,27% (27); аноректическое без определенного мотива - в 12,12 (12) случаев, аноректическое в сочетании с ангедонией - у 36,36% (36) пациентов.

2. Ограничительное пищевое поведение в манифестном периоде шизофрении

развивается у больных с менее благоприятными преморбидными особенностями, чем у пациентов группы контроля:

2.1. Пациенты с ограничительным пищевым поведением в обострениях на манифестном этапе течения шизофрении в 46,46% (46) принадлежали к нормостеническому, в 35,35% (35) - к астеническому, в 18,18 % (18) - к пикническому сомато - конституциональному типу; в группе пациентов без питательных нарушений в психотических состояниях к нормостеническому соматотипу принадлежали 27,45% (14), к астеническому - 1,96% (1), к пикническому - 70,59% (36) пациентов (Р<0,05).

2.2. Преморбидные личностные структуры шизоидного типа встречались в группе больных шизофренией с ограничительным пищевым поведением в активном периоде болезни в 56,57% случаев; у пациентов без ограничений в питании в активном периоде болезни - в 38,22% случаев (р<0,05). •

2.3. Среди пациентов с ограничительным пищевым поведением в активном периоде болезни по количественным особенностям личности 15,15 % относились к личностям без особенностей; 35,35% - к акцентуированным личностям, 29,29% - обнаруживали изменения личности по типу непрогредиентной шизоидии; у 20,20% в преморбидном периоде сформировалась психопатия; у пациентов, питавшихся без ограничений на протяжении активного периода

шизофрении, выявлялись следующие типы количественных преморбидных особенностей личности: 19,61% относились к личностям без особенностей; 43,14% - к акцентуированным, у 19,61% диагносцировались изменения личности по типу непрогредиенгной шизоидии; у 17,65% присутствовали признаки психопатии (р>0,05).

3. У больных с ограничительным пищевым поведением при обострениях в активном периоде шизофрении ведущие психопатологические синдромы инициального периода обнаруживались со следующими частотами: депрессивный (16,28%), паранойяльный (не ипохондрический) (18,60%), симплекс - синдром с психопатоподобными включениями (20,93%), симплекс - синдром с явлениями метафизической интоксикации (11,63%), эксплозивный (9,30%), симплекс - синдром с дисморфоманическими включениями (6,98%), ипохондрический (4,66%), дисморфоманический (2,33%), истероформный (2,33%), астенический (2,33%); среди пациентов без ограничений в питании в психотических состояниях в манифестном периоде шизофрении - паранойяльный (не ипохондрический) - 38,10% больных; с равными частотами - 9,52% - паранойяльный, дисморфоманический, депрессивный, симплекс - синдром с явлениями метафизической интоксикации, неврозоподобный, сенесто - ипохондрический, в 4,76% -эксплозивный, синдром смешанного аффекта, симплекс - синдром с дисморфоманическими включениями.

4. Манифестный период шизофрении у больных с нарушениями пищевого поведения при обострениях протекает менее благоприятно, чем у пациентов без ограничений в питании:

4.1. Шизофренический процесс манифестировал у пациентов с ограничительным пищевым поведением в активный период болезни в 26,00±0,90 года; у пациентов без ограничений в питании - в 28,44±1,14 года (р<0,05).

4.2. У больных с нарушениями пищевого поведения при обострениях в период активного течения болезни в психотическом состоянии общая оценка психотических симптомов по шкале РАШв составила

133,71±20,74 балла, против 125,94±22 (р<0,05) балла у пациентов, питавшихся без ограничений в обострениях в активном периоде болезни.

4.3. Уровень депрессии у пациентов с ограничительным пищевым поведением при обострениях в момент госпитализации составил в среднем 41,61 ±9,40 балла по шкале депрессии Гамильтона, в то время как у пациентов, питавшихся при обострениях психоза без ограничений -31,45±9,17 балла (р<0,05).

4.4. Больные шизофренией не различались по уровню полученного образования, брачно - семейному статусу, роду занятий от пациентов с нормальным питанием в психотических состояниях на манифестном этапе шизофрении в зависимости от характера пищевого поведения, однако больным с нарушениями пищевого поведения при психотических состояниях в активном периоде болезни 2 группа инвалидности определялась через 0,85±0,17 года после манифестации шизофрении; у пациентов без ограничений в питании - через 2,32±0,44 года после начала заболевания (р<0,05).

4. Пациента с ограничительным пищевым поведением реже имели повышенный питательный статус по сравнению с нормально питавшимися больными как в психотическом состоянии - в 6,06% (6) против 43,13 % (22), так и при наступлении ремиссии: 10,10% (10) против 50,98 % (26); чаще -пониженное питательное состояние в момент стационирования - в 27,27% (27) против 7,84% (4), а также при наступлении ремиссии: 30,30% (30) против 5,88% (3) и легкую гипотрофию - в 27,27% (27) против 1,96% (1) в группе нормально питавшихся пациентов (р<0,05) в психотическом состоянии и 21,21% (21) пациентов при отсутствии таковых в группе нормально питавшихся в психотическом состоянии больных (р<0,05) после наступления ремиссии.

5. На протяжении катамнестического наблюдения в целом типология питания у пациентов сохранялась как в психотических состояниях, так и в ремиссия:

6.1. У больных с исходным ограничительным пищевым поведением эдстота

дясморфоманического мотивационного типа бредового ограничительного пищевого поведения при повторном обследовании возросла (р<0,05) до 15,79% (3), частоты встречаемости иных мотивационных типов ограничительного пищевого поведения не изменились: ипохондрическое бредовое пищевое поведение встречалось у 26,32% (5) больных; ограничительное бредовое пищевое поведение вследствие идей особого предназначения - у 10,52% (2), бредовое пищевое поведение вследствие идей отравления - у 21,05% (4), анореюгическое пищевое поведение с ангедонией - у 47,37% (9), анорекгическое пищевое поведение без определённого мотива - у 15,79% (3) больных (р>0,05), в то время как пищевое поведение всех больных группы контроля оставалось в пределах нормы (р>0,05).

6.2. У больных с исходным ограничительным пищевым поведением в психотическом состоянии пищевое поведение в повторной ремиссии не отличалось от наблюдавшегося в первой ремиссии: нормальное пищевое поведение наблюдалось в 63,16% (12) случаев по сравнению с 78,94% (15), бредовое анорекгическое пищевое поведение - у 10,53% (2) по сравнению с 10,53% (2), анорекгическое пищевое поведение - у 5,26% (1) по сравнению с 5,26% (1), гиперфагическое - у 21,05% (4) против 5,26% (1) в первой ремиссии (р>0,05); у больных, исходно питавшихся без ограничения, типология пищевого поведения также не изменилась по сравнению с первичной ремиссией (р>0,05): гиперфагическое пищевое поведение отмечено у 28,57% (2) больных по сравнению с 21,57% (11) при первичной ремиссии и нормальное - у 71,43% (5) по сравнению с 78,43% (40).

7. На протяжении трёхлетнего катамнестического наблюдения у пациентов с ограничительным пищевым поведением в психотических состояниях наблюдался переход в непрерывное течение шизофрении с обеднением психопродуктивной симптоматики, тогда как у пациентов с отсутствием ограничений в питании в психотических состояниях - приступообразный тип течения шизофрении со стабильным уровнем продуктивных и негативных симптомов (р=0,05).

8. Больные с ограничительным пищевым поведением в психотических состояниях нуждаются в проведении комплекса лечебно - реабилитационных мероприятий с использованием биологических методов лечения и психокоррекционных мероприятий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Опыт клинического применения препарата «Иксел». // Материалы V международной научно - практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке», 21 - 23.10.2004 г. - М. - 2004. - С. 62 - 64 (соавт. Филиппова Н.В., Журавлев М.С).

2. Колебания веса тела у больных параноидной и недифференцированной шизофренией. // Клиника, адаптация и реабилитация больных шизофренией. Материалы межрегиональной конференции, Томск, 23 - 24.11.2004. // Под ред. А .В. Семке. - Томск. - 2004. - С. 23 - 25.

3. Нарушения пищевого поведения как патопластический фактор шизофрении. Вестник Уральской государственной медицинской академии. - Екатеринбург. -2005.-Вып. 13.-С. 16-18.

4. Трофологический статус больных шизофренией. Вестник Уральской государственной медицинской академии. - Екатеринбург. - 2005. - Вып. 13. -С. 157-158.

5. Динамика нарушения пищевого поведения у больных параноидной шизофренией. И Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. Материалы XI отч&гной сессии ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН. // Под ред. В Я. Семке. - Томск. - 2003. - С. 112 -114 (соавт. Семке А.В).

г*

Подписано в печать 15.11.05. Тираж 100 экз. Зак. № 401. Изд. ООО «Тринити». 620014, г. Екатеринбург, ул. Ленина 24/8 «А» - 438.

г

*

№25324

РНБ Русский фонд

2006-4 29536

Расстройства пищевого поведения при психозах привлекают внимание психиатров с момента появления психиатрии как науки. Расстройства приёма пищи отнесены МКБ - 10 к поведенческим синдромам, связанным с физиологическими нарушениями и физическими факторами. Тем самым подчёркнут их двойственный характер как феномена, определяющегося не только психическим, но и сомато - неврологическим состоянием больных. Аномальный характер питания - один из наиболее очевидных симптомов болезни и может служить наглядным отражением психопатологических расстройств. М.В. Коркина с соавт. (1986) ввели в употребление термин «пищевое поведение» для обозначения совокупности действий, совершаемых в процессе питания, качественных и количественных характеристик потребляемого питательного рациона. В ряде случаев особенности пищевого поведения на всём протяжении болезни оставались стержневыми психопатологическими расстройствами, определяя низкий уровень социальной адаптации больных шизофренией.

В западноевропейской психиатрии длительное время шизофрения и нервная анорексия рассматривались совместно [Federn Р., 1934; Nicolle G., 1938].

Позднее нарушения питания при собственно нервной анорексии стали рассматривать, отделяя её от шизофрении [Crisp А.Н., 1967]. Роль «подросткового конфликта» с матерью подчёркивается в психодинамической концепции аноректического синдрома [Akhtar A., Tompson. А., 1980], которая рассматривает анорексию как регрессию сексуальности к низшим уровням. А.Н. Корнетов с соавт. (1990), расценивая шизофреническую симптоматику как регрессивную к стереотипным формам поведения, провёл апологию между голоданием больных шизофренией и широко распространённой формой религиозной практики - постом. Аноректические расстройства обнаруживаются при заболеваниях шизофренического спектра уже в детском возрасте, как выражение первичной патологии влечений, которая у более взрослых больных претерпевает идеаторную переработку [Юрьева О.П., 1978; Козловская Г.В., Скобло Г.В., Горюнова А.В., Ромашевская М.В., 1991; Краснопёрова М.Т., 2004]. G. С. Lyketsos с соавт. выделили 4 основных типа расстройств пищевого поведения у больных шизофренией: булимию, анорексию, руминацию, пикацизм, которые были обусловлены или сосуществовали со следующими психопатологическими нарушениями: бредом отравления, религиозного долга, самосовершенствования, оздоровления; галлюцинаторными переживаниями, касающимися питания; комплексными обманами восприятия на тему питания и пищи. Выявлялись следующие виды аномального пищевого поведения: необычные предпочтения в продуктах и способах принятия пищи; вызывание рвоты; негативизм во время еды; злоупотребление кофе и алкоголем; выборочное питание; стереотипии в питании и манерность. Ж.К. Тазабекова (1990) выявила при приступообразном течении параноидной шизофрении высокую частоту монотематических дисморфоманических бредовых переживаний на инициальном этапе с последующим усложнением дисморфоманических переживаний на этапе манифестации шизофрении. А.А. Аскаровым (1977) отмечена высокая частота ограничительного пищевого поведения при депрессивно -параноидном синдроме у больных параноидной шизофренией. А.Б. Смулевичем (1988) описано патологическое пищевое поведение у больных шизофренией с сенесто — ипохондрическим синдромом, применяющим вычурные редуцированные диеты, приводящие нередко к истощению больных, не ставивших перед собой цели снизить вес.

Существуют ряд гипотез, отражающих этно - культуральные влияния на формирование пищевого поведения как здоровых лиц, так и больных шизофренией. М. Peet (2003) предположил, что формирование повышенной резистентности к инсулину - один из основных факторов развития шизофрении в популяционном аспекте и возникает вследствие изменения стереотипов питания с переходом на более высокое употребление окисленных жиров и трисахаридов. G. С. Lyketsos с соавт. (1985) связывают большую представленность нарушений пищевого поведения у больных шизофренией женщин с тендерными ролевыми факторами. В.Д. Менделевичем (2000) отмечена решающая роль широко популяризуемых «стандартов» размеров тела и внешнего облика в формировании расстройств пищевого поведения у подростков.

МКБ - 10 причисляет аноректические расстройства к облигатным признакам депрессивных состояний; обнаруживается связь между выраженностью похудания и степенью тяжести депрессии вне зависимости от нозологической принадлежности депрессии [Berlin L., Lavergne F., 2003]. С другой стороны, при обострении тревоги у больных шизофренией часто наблюдается гиперфагия, особенно у больных женского пола [G. С. Lyketsos с соавт., 1985]. Данные о курабельности расстройств пищевого поведения у больных шизофренией разноречивы. Для лечения расстройств питания, связанных с продуктивной психопатологической симптоматикой, традиционно используются нейролептические и антидепрессивные средства [G. С. Lyketsos с соавт., 1985; Коркина М. В., Цивилько М. А., Марилов В. В. с соавт., 1975; Коркина М. В.,

Цивилько М. А., Марилов В. В., 1986; Брюхин А.Е., 1997]. В последние годы в зарубежной печати растёт количество публикаций, посвященных проблеме прибавки в весе у больных, получающих нейролептические препараты. Известно, что изменения веса у больных шизофренией наблюдались еще до внедрения нейролептиков в клиническую практику [Блёйлер Э., 1911; Ясперс К., 1956; Post F., 1956]. Однако лишь после широкого внедрения нейролептических препаратов в клиническую практику прибавка в весе приобрела статус серьезной проблемы здравоохранения [Amdisen А., 1964; Doss F.W., 1979; Beasley С.М., 1999; Alan I., Patel J. K., Goisman R. M. с соавт., 2000; Green A. I., Patel J. K., Goisman R. M. с соавт., 2000; Дробижев М.Ю., 2004]. Увеличение массы тела на 20% и более отмечается у 40 - 80% больных, принимающих нейролептики [Silverstone Т., Smith G., Coodall Е.*, 1988; Stedman Т., Welham J., 1993; Centorrino F., Baldessarini R.J., Kando J.C., 1994; Allison D.B., Fontaine K.R., Heo M., 1999], причем наиболее высокие пропорции установлены у больных женского пола, а также у пациентов с исходно низким весом [Stanton J.M., 1995; Casey D., 1996].

Увеличение веса вызывают и нейролептики типичной структуры [Bernstein J.G., 1987], однако в большей степени этот эффект свойственен новым нейролептикам [Umbricht D.S., Pollack S., Kane J.M., 1994; Stanton J.M., 1995; Casey D., 1996; Allison D.B., Fontaine K.R., Heo M., 1999]. Предположительно, прибавку в весе вызывают повышение аппетита и количества принимаемой пищи [Robinson R. G., 1975; Bromel Т., Blum W.F., Ziegler А. с соавт., 1998]. Однако сохраняют актуальность и противоположные нарушения питательного статуса психически больных. И.А. Полищук (1967), R.E. Becker, J.A. Colliver, S.J.Versulst, (1985) указали на связь гипотрофии у психически больных с отказами от приёма пищи. В настоящее время удельный вес заболеваний, которые раньше требовали длительного искусственного зондового питания -состояния с кататоническим ступором, обусловленными бредом и депрессией, отказами от пищи - значительно снизился. Однако в структуре общего потока больных, поступающих в психиатрический стационар, значительно возросло количество тяжелобольных с острыми экзо - и эндогенными психозами, при которых психопатологическое состояние препятствует приему больным пищи [А.И. Нельсон, 2000; А.И. Нельсон, М.Э. Григорьев, 2002], а присущие этим заболеваниям гиперкатаболические особенности обмена веществ крайне быстро приводят к истощению и способствуют летальному исходу [З.И. Кекелидзе, В.П. Чехонин, 1997; Б.Д. Цыганков, 1997].

М.В. Коркина с соавт. (1986), А.Е. Брюхин (1997) расценивают дефицит веса, как фактор, лимитирующий возможность нейролептической терапии; А.С. Тиганов отнёс выраженную гипотрофию к противопоказаниям к применению инсулинотерапии. Актуальность исследования.

Несмотря на многолетние исследования ограничительного пищевого поведения у больных шизофренией, клинические характеристики данных состояний, предпосылки их развития и патопластическое влияние на течение шизофрении нуждаются в дальнейшем изучении; необходима дальнейшая разработка комплексных программ реабилитации больных шизофренией с ограничительным пищевым поведением. Цель исследования: изучить особенности клинических проявлений и течения шизофрении с ограничительным пищевым поведением, выявить предпосылки его развития и верифицировать его прогностическое значение; разработать оптимальную лечебно - реабилитационную тактику для данного контингента больных. Задачи исследования:

1. Выявить преморбидные предпосылки развития ограничительного пищевого поведения больных на манифестном этапе шизофрении.

2. Изучить особенности клинической и социальной адаптации больных с ограничительным пищевым поведением на этапе манифестации шизофрении.

3. Оценить влияние сомато - конституциональных и клинико -психопатологических факторов, применения антипсихотиков и инсулинотерапии на формирование трофологического состояния больных шизофренией в периоде активного течения шизофрении.

4. Разработать комплексные программы реабилитации больных шизофренией с ограничительным пищевым поведением.

Научная новизна.

В ходе исследования впервые установлено, что ограничительное пищевое поведение - маркер неблагоприятного течения шизофрении, больные с ограничительным пищевым поведением имеют существенные отличия в клиническом и трофологическом состоянии по сравнению с больными шизофренией с нормальным питанием как в периоды обострения, так и во время ремиссий. Выявлены предикты развития ограничительного пищевого поведения у больных шизофренией. Прослежена динамика пищевого поведения у больных с ограничительным и неизменённым пищевым поведением. С учётом оценки питательного состояния и пищевого поведения больных разработаны дифференцированные алгоритмы психофармакологической и психотерапевтической помощи больным шизофренией с ограничительным пищевым поведением.

Практическое значение работы.

Результаты данной диссертационной работы могут быть использованы в практической деятельности врача - психиатра в условиях стационарной и амбулаторной работы. Данные исследования могут помочь в выявлении, оценке прогностической значимости и терапии расстройств пищевого поведения у больных шизофренией. Разработана программа реабилитации больных шизофренией с ограничительным пищевым поведением с проведением щадящей методики психофармакотерапии, инсулиностерапии; поведенческой психотерапии с элементами психообразования.

Положении, выносимые на защиту:

1. Ограничительное пищевое поведение развивается у больных шизофренией с неблагоприятными соматотипическими и личностными предпосылками развития шизофрении.

2. Ограничительное пищевое поведение наблюдается у больных с неблагоприятным течением шизофрении.

3. Ограничительное пищевое поведение приводит к снижению питательного состояния больных шизофренией.

4. Больные шизофренией с ограничительным пищевым поведением могут быть отнесены к группе риска развития осложнений психофармако - и инсулинотерапии и нуждаются в дифференцированной комплексной медикаментозной и психосоциальной реабилитации.

выводы.

1. В периоде активного течения болезни обнаруживаются следующие мотивационные типы ограничительного пищевого поведения: дисморфоманическое и ипохондрическое бредовое - в 10,10% случаев (10); вследствие идей самосовершенствования, религиозного долга, особого предназначения - в 15,15% (15);-с суицидальной целью - в 7,07% (7); вследствие идей отравления в 27,27% (27); аноректическое без определённого мотива - в 12,12% (12) случаев, аноректическое в сочетании с ангедонией - у 36,36% (36) пациентов с ограничительным пищевым поведением.

2. Ограничительное пищевое поведение в манифестном периоде шизофрении развивается у больных с менее благоприятными преморбидными особенностями, чем у пациентов группы • контроля:

2.1. Пациенты с ограничительным пищевым поведением в обострениях на манифестном этапе течения шизофрении в 46,46% (46) принадлежали к нормостеническому, в 35,35% (35) - к астеническому, в 18,18 % (18) - к пикническому сомато - конституциональному типу; в группе пациентов без нарушений пищевого поведения в психотических состояниях к нормостеническому соматотипу принадлежали 27,45% (14), к астеническому -1,96% (1), к пикническому - 70,59% (36) пациентов (р<0,05).

2.2. Преморбидные личностные структуры шизоидного типа встречались в группе больных шизофренией с ограничительным пищевым поведением в активном периоде болезни в 56,57% случаев; у пациентов без ограничений в питании в активном периоде болезни - в 38,22% случаев (р<0,05).

2.3. Нарушения пищевого поведения, специфичные для младенческого и раннего детского возраста, обнаруживали в предболезненном периоде 34,34% (34) больных с ограничительным пищевым поведением в обострениях на манифестном этапе течения шизофрении и 1,96% (1) больных группы контроля (р<0,05). Манифестный период шизофрении у больных с ограничительным пищевым поведением при обострениях протекал в целом менее благоприятно, чем у пациентов без ограничений в питании:

3.1. Шизофренический процесс манифестировал у пациентов с ограничительным пищевым поведением в активный период болезни в 25,64±9,43 года и в 28,90±9,36 года у пациентов без ограничений в питании (р<0,05).

3.2. У больных с нарушениями пищевого поведения при обострениях в период активного течения болезни в психотическом состоянии общая оценка психотических симптомов по шкале PANSS составила 133,71 ±20,74 балла, против 125,94±22 (р<0,05) балла у пациентов, питавшихся без ограничений в обострениях в активном периоде болезни.

3.3. Уровень депрессии у пациентов с ограничительным пищевым поведением при обострениях в момент госпитализации составил в среднем 41,61 ±9,40 балла по шкале депрессии Гамильтона, в то время как у пациентов, питавшихся при обострениях психоза без ограничений -31,45±9,17 балла (р<0,05).

4. Пациенты с ограничительным пищевым поведением реже имели повышенный питательный статус по сравнению с нормально питавшимися больными как в психотическом состоянии - в 6,06% (6) против 43,13% (22), так и при наступлении ремиссии: в 10,10% (10) случаев против 50,98% (26); чаще обнаруживали пониженное питательное состояние в психотическом состоянии -в 27,27% (27) против 7,84% (4) случаев в контроле (р<0,05) и в ремиссии: 30,30% (30) против 5,88% (3) в контроле (р<0,05). Гипотрофия лёгкой степени среди ограничивающих себя в питании в психотическом состоянии обнаруживалась в 27,27% (27) против 1,96% (1) в группе нормально питавшихся пациентов (р<0,05) в психотическом состоянии и у 21,21% (21) пациентов с ограничительным пищевым поведением против 0,00% нормально питавшихся больных (р<0,05) после наступления ремиссии.

5. На протяжении катамнестического наблюдения в целом типология питания у пациентов сохранялась как в психотических состояниях, так и в ремиссии:

5.1. У больных с исходным ограничительным пищевым поведением частота дисморфоманического мотивационного типа бредового ограничительного пищевого поведения при повторном психотическом состоянии снизилась с 21,05% (4) до 15,79% (3), частота ипохондрического бредового пищевого поведения наросла с 15,79% (3) до 26,32% (5); ограничительное бредовое пищевое поведение вследствие идей особого предназначения обнаружили 10,52% (2) против 15,79% (3) больных, бредовое пищевое поведение вследствие идей отравления 21,05% (4) против 42,10% (8) при первичном обследовании, аноректическое пищевое поведение с ангедонией имелось у 47,37% (9) по сравнению с 42,10% (8), аноректическое пищевое поведение без определённого мотива - у 15,79% (3) больных (р>0,05) при отсутствии такового при первичном психотическом состоянии у больных, позднее обследованных повторно. Пищевое поведение всех больных группы контроля при повторном психотическом состоянии оставалось нормальным. 5.2. У больных с исходным ограничительным пищевым поведением в психотическом состоянии пищевое поведение в повторной ремиссии не отличалось от наблюдавшегося в первой ремиссии: нормальное пищевое поведение наблюдалось в 63,16% (12) случаев по сравнению с 78,94% (15), бредовое аноректическое пищевое поведение - у 10,53% (2) по сравнению с 10,53% (2), аноректическое пищевое поведение - у 5,26% (1) по сравнению с 5,26% (1), гиперфагическое - у 21,05% (4) против 5,26% (1) в первой ремиссии (р>0,05); у больных, исходно питавшихся без ограничения, типология пищевого поведения также значимо не изменилась по сравнению с первичной ремиссией (р>0,05): гиперфагическое пищевое поведение отмечено у 28,57% (2) больных по сравнению с 14,29% (1) при первичной ремиссии и нормальное - у 71,43% (5) по сравнению с 85,71% при первом обследовании (6). 6. На протяжении трёхлетнего катамнестического наблюдения у пациентов с ограничительным пищевым поведением в психотических состояниях наблюдался переход в непрерывное течение шизофрении с обеднением продуктивной симптоматики, тогда как у пациентов с отсутствием ограничений в питании в психотических состояниях преобладал приступообразный тип течения шизофрении со стабильным рангом продуктивных и негативных симптомов (р=0,05).

7. Больные с ограничительным пищевым поведением в психотических состояниях нуждаются в проведении комплекса лечебно - реабилитационных мероприятий с использованием биологических методов лечения и психокоррекционных вмешательств.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Настоящее исследование посвящено изучению роли и места нарушений пищевого поведения при шизофрении. Несмотря на давнюю историю изучения данного вопроса, многие его аспекта остались неизученными: так, акцент ставился на отдельные виды нарушений пищевого поведения (Коркина М.В. с соавт., 1986; Смулевич А.Б., 1988; Личко А.Е., Битепский B.C. (1991), либо изучались разнообразные виды ограничений пищевого поведения без установления их предиктов и места среди иных поведенческих и психопатологических симптомов (Lyketsos G. С., 1985). Указывая на задействованность эмоционально - волевой сферы в развитии нарушений пищевого поведения, недостаточно внимания уделялось феноменологии данных поведенческих расстройств (Юрьева О.П., 1978; Козловская Г.В. с соавт., 1991; Голик А.Е., 1999; Дресвянников В.Л., 1998; Краснопёрова М.Т.,2004). Самоограничения в питании расценивались как способ самолечения (Полищук И.А., 1967), не будучи рассмотрены в контексте всего спектра нарушений пищевого поведения при шизофрении.

В данной работе предпринята попытка комплексного рассмотрения расстройств пищевого поведения с изучением конституциональных, психопатологических и соматометрических факторов. Выявлены следующие предикты ограничительного пищевого поведения в манифестном периоде шизофрении: расстройства пищевого поведения, специфичные для младенческого и раннего детского возраста, в анамнезе; астенический и нормостенический соматотип; явления психофизического инфантилизма; преморбидные личностные структуры шизоидного полюса; начало инициальных проявлений шизофрении с включениями симплекс симптомов, в особенности, с симплекс - синдромом с психопатоподобными включениями в качестве ведущего психопатологического синдрома инициального периода шизофрении.

В целом, ранг инициальных психопатологических расстройств был достоверно выше у больных с ограничительным пищевым поведением в психотических состояниях.

Ограничительное пищевое поведение в манифестном периоде шизофрении статистически значимо чаще развивалось у больных с более ранней манифестацией шизофрении; с большей тяжестью общепсихотических и депрессивных психопатологических расстройств в психотических состояниях на протяжении манифестного периода шизофрении; с ранним переходом течения шизофрении в непрерывное, с более ранней инвалидизацией. Таким образом, ограничительное пищевое поведение в психотическом состоянии у больных параноидной и недифференцированной шизофренией может быть маркером в целом неблагоприятного течения заболевания.

Большая частота патологических стереотипов питания в ремиссии наблюдалась у больных недифференцированной шизофренией по сравнению с пациентами, страдающими параноидной шизофрений в соотнесении с более тяжёлой клинической картиной шизофрении у данной группы пациентов. Наибольшие колебания тина пищевого поведения от ограничительного в период психотического состояния до гиперфагического при наступлении ремиссии, равно как и наибольшие колебания трофологического состояния от гипотрофии до гипертрофии, так же характерны для пациентов с недифференцированной по сравнению с параноидной - менее прогредиентной - формой шизофрении.

У больных шизофренией женского пола в ремиссиях преобладали ограничительные стереотипы пищевого поведения, тогда как у больных мужского пола - гиперфагические типы иищевого поведения.

На протяжении краткого - менее 3-х лет - катампестического наблюдения - пищевое поведение больных шизофренией с ограничительным пищевым поведением и питавшихся исходно без качественных или (и) количественных ограничений в психотических состояниях и в ремиссиях в целом оставалось неизменным. Для больных с ограничительным пищевым поведением был характерен переход в непрерывное течение шизофрении с меньшей «остротой» . психотических состояний, но с тенденцией к сдерживанию нарастания негативных симптомов шизофрении в • периоды ремиссий, что позволяет высказать гипотезу об ограничениях в питании как механизме самокомпенсации, «включающемся» у больных шизофренией с наиболее прогредиентным течением шизофрении, однако, не выраженном у больных мужского пола и «иссякающем» но мере нарастания длительности болезни.

У больных шизофренией с ограничительным шпцевым поведением чаще, чем у больных без ограничений пищевого поведения, развиваются побочные эффекты психофармакотерапии, что делает необходимым дифференцированный подход к данной группе пациентов с применением щадящих терапевтических методик и психокоррекционных вмешательств.

Характер питания больных шизофренией при долговременных катамнестических наблюдениях; механизмы реализации половых различий в пищевом поведении; роль психофармакотерапии в формировании стереотипа пищевого поведения больных шизофренией нуждаются в дальнейшем изучении.