Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Адаптация системы кровообращения у доношенных новорожденных детей, родившихся путем кесарева сечения

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи УДК 612.13.014.49053.35:618.5089.888.61

АРТЕМЬЕВА Ираида Ивановна

АДАПТАЦИЯ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ У ДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ, РОДИВШИХСЯ ПУТЕМ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

14.00.09 - Педиатрия.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1990

/

Работа выполнена на кафедре неонатологии Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей.

Научные руководители - доктор медицинских наук,

профессор B.D. Гаврюшов;

кандидат медицинских наук; старш-ший Научный сотрудник И.Н. Митина.

Официальные оппоненты - доктор кедицинских наук;

профессор Л.П. Бакулева;

доктор медицинских наук Г.Н. Дементьева.

Ведущее учреждение - Всесоюзный научно-исследоватвлЬс-

кий центр по охране адоровЬя матери и ребенка 113 СССР.

Защита диссертации состоится 1990 г.

в ... часов на заседании специализированного совета К.074.04.01 в Центральном здании ордена Ленина института усоверпенствования врачей (123836, г. Москва, ул. Баррикадная д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей.

Автореферат разослан "?!?> Ç'^jUb^M 1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор В.Г. КОРЧАГИНА.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Охрана здоровЬя матерк и ребенка отнесена к ^слу приоритетных направлений советского здравоохранения.' ВаашвйшэЯ задачей Государственной программы "Научные основы охраны здоровья матери и ребенка на 1978-1990 г.г." является снижение перинатальной заболеваемости и смертности.

Адаптация.новорожденного к условия« внеутробной яизни в значительной степени определяется становлением функции внешнего дыхания и постнаталЬной перестройкой системы кровообращения [Л.Т. Лонако; 1981; 1985; А.11. Петрова, 1984; И.С. ЦыбулЬская с соавт., 1986; В.А. Таболин и соавт., 1987; Л.А. Томилина 1987; И. Stop/Kuchen, 1987; Я.Те/£г/, 1988].

Вопроси перестройки системы кровообращения у здоровых новорожденных детей в порвыо часи и дни жизни в настоящее время остается недостаточно нзученншга. Последнее связано с высокой динамичностью процессов сразу после роадения и отсутствием адекватных, безвредных, иешгоаашшх катодов диагностики. •

Информативная ценность электро$ биологических методов исследования системы кровообращения при функционировании феталЬных поийукикациП в периода пероходного кровообращения ограничена [H.H. Савицкий, 1974; О.Ъап/eis и соавт.; 1982; M.1)rouion и соавт., 19863.

Внедрение в клиническую практику ультразвуковых методов расширяет возполиости ноиивазивного изучения гемодинамики в раннем иеонаталЬнон периода.

В отечественной и зарубежной, литературе имеется небольшое

число работ; посвященных количественной оценке параметров гемодинамики в раннем неонаталЬном периоде с применением эхокардио- и допплерграфии [В.М. Чоботас, 1984; 1985; В.В. Медвенская; 1989.; В.В. Гаврюшов, О.Б. Миленин, 1988; DJtverso/i, 1985,* J-Watiher и соавт.; 1986].

Результаты этих исследований носят фрагментарный характер. Отсутствуют комплексные исследования; а также изучение особенностей гемодинамики в условиях функциональной нагрузки; позволяющие оценить резервные возможности сердечно-сосудистой системы у новорожденного ребенка.

В последнее десятилетие с целЬю снижения перинатальной смертности были расширены показания к кесареву сечению (КС) в интересах плода [С.Н. Давыдов; 1979; B.U. Садаускас и соавт.; 1979; A.C. Слепых, 1986; Е.А. Чернуха; U.U. Комиссарова; 1988; В. И. Кулаковой соавт., 1939; i.Bottoms и соавт, 1980; J.Joms и соавт., 1985; J.Hoün, 1987 и др.].

Однако, как показали исследования, у детей после трансабдоминалЬного родоразрешения нередко наблюдаются нарушения в процессах адаптации, что обуславливает -повышенную заболеваемость и перинатальную с ертностЬ в этой группе новорожденных [И.С. Ц булЬ-ская, 1980, 1986; A.C. Лявинец и соавт, 1984; É.A. Ланцев и соавт. 1985; A.M. Петрова, 1985; Н.В. Кобозева и соавт., 1986; Г.А. Пал-лади и соавт., 1988; Л.Н. Аксенов, 1986;. J.ßorrler и соавт, 1979,' М. Roien, ¡982; í{. Schreiner и соавт, 1982; l.fi/ieíson. и соавт, 1984; С. Her! tage и соавт., 1985].

Некоторые исследователи указывают на различия в процессах

адаптации у дэтей после планового кесарева сечения и кесарева сечения проведенного в условиях начавшейся родовой деятелЬ' ^сти. [Э.Н. Ахмадеева и соавт.; 1986; И.С. ЦыбулЬская, 1980, 1986; М.и. Арутюнян и соавт.; 1987; Г.А. Паллади и соавт; 1988; ~ г.* • К,1'ю1кош1 к! и соавт.; 1985]. Имеются противоречивое сведения об особенностях адаптации системы кровообращения у детей после кесарева сечения в связи с отсутствием плацентарной трансфузии [Г.Б. Зуева; 1984; У.6еагге.г и соавт.; 1965; А.Уао и соавт.; 1967; Р,.Ягс[££а. иссавт.; 1967; 1.$1Иоп и соавт., 1973; /V. .Уг/л/'^ и соавт.; 1974; 0.<?1'пс/егко тр, 1984].

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Учитывая актуальность и недостаточную изученность проблемы; мы поставили перед собой целЬ: определить закономерности перестройки сердечно-сосудистой системы у новорожденных детей в раннем неонаталЬнои периоде при естественном и транс^бдоминалЬном родоразрешении методом эходопплеркардиогра-фии.

В соответствии с этим были поставлены следующие задачи:

1. Определить показатели центра..Ьной и периферической гемодинамики у здоровых новороаденных детей в первые часы и дни жизни.

2. Изучить особенности показателей гемодинамики у доношенных новорояденных детей после планового кесарева сечения.

3. Выявить особенности перестройки кровообращения у доно-пенних новорояденних детей после кесарева сечения, проведенного в условиях начавшейся родовой деятельности.

4. Оценить влияние функциональной нагрузки и фаз дыхателЬ-

ного цикла на показатели гемодинамики у здоровых доносенных новорожденных детей, родившихся путем естественного и трансабдоминалЬного родоразрешения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые проведено комплексное изучение адаптации сердечно-сосудистой системы у новорожденных детей в раннем неонаталЬнои периоде методами эходопплеркардиографии и.осцил-лометрии. Выявлены закономерности перестройки кровообращения у здоровых новорожденных детей при функционировании артериального протока и после его закрытия.

Установлены особенности гемодинамических показателей у новорожденных детей после планового кесарева сечения и кесарева сечения, проведенного в условиях начавшейся родовой деятельности.

Изучено изменение показателей гемодинамики при функциональных нагрузках в зависимости от метода родоразрешения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Разработаны нормативные показатели гемодинамики у здоровых доношенных новорожденных детей в раннем неонаталЬном периоде.

Углубленное изучение закономерностей перестройки системы кровообращения у здоровых новорожденных будет способствовать диагностике и разрас^тке патогенетической терапии при гемодинами^ .ских нарушениях у детей, находящихся в критических состояниях.

Выявленные в условиях функциональной нагрузки особенности показателей гемодинамики у детей после планового кесарева сечения и кесарева сечения при начавшейся родовой деятельности следует учитывать при выборе метода родоразрешения и разработке щадящих режимов выхаживания новорожденных детей с целЬю снижения напряже-

ния адаптации сердечно-сосудистой системы в ранней неонаталЬноы периоде.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ. Результаты исследования апробированы и внедрены в клиническую практику род-дона городской клинической больницы №7, отделения реанимации 2-го городского клинического роддома г. Астрахани.

МАТЕРИАЛЫ ДИССЕРТАЦИИ ДОЛОЕЕНИ на конференции молодых ученых ЦОЛИУВ в 1987 г., на заседании Научных обществ неонагологов г.Иосквы и г.Астрахани в 1989 г. 1

ПУБЛИКАЦИИ. По тепе диссертации опубликованы 3 печатные

работы.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ диссертация излояена на 199 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы; четырех глав собственных наблюдений, обсуздения результатов; выводов; практических рекомендаций и прилолония. Текст иллюстрировал 44 таблицами и 46 рисунками. Список литературы включает 107 отечественных и 166 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБГ'Ы.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИИ. В основу работы полонены клинико-функционалЬные исследования сердечно-сосудистой систеш у 102 новороаденных детей. Под нашим наблюдением находились 3 группы доношенных- новороаденных:

1. Здоровые монопенныв новорогденные дети (55) - первая (контрольная) группа.

2. Дети родившиеся путем планового кесарева сечения (25) -вторзя группа.

3. Дети, родившиеся путем кесарева сечения; проведенного в условиях начавшейся родовой деятельности (22); - третЬя группа.

Были изучены показатели гемодинамики и установлены закономерности перестройки кровообращения с учетом функциональных нагрузок и респираторных модуляций у здоровых доношенных новорожденных детей.

Для сравнения особенностей адаптации сердечно-сосудистой системы у детей после кесарева сечения, проведенного до развития родовой деятельности и у новорожденных после кесарева сечения; проведенного в ходе начавшейся родовой деятельности; -исследования проводились в двух однотипных по клиническому состоянию группах новорожденных детей.

Дети I (контрольной) группы родились от соматически здоровых матерей, преимущественно (31) от повторных родов. Течение беременности и родов было физиологичным. 8 раннен неонаталЬном периоде у детей синдромов нарушения адаптации не наблюдалось; на 6-7 дни жизни выписаны домой.

Новорожденные 2 и 3 групп родились, в.основном, от соматически здоровых матерей, но с отягощенным акушерско-гинекологичес-ким анамнезом. ..аиболее частыми показаниями к плановому кеса. эву сечению были: рубец на матке (13), первые роды в возрасте старше 30 лет (7), а в группе детей, родившихся путем кесарева сечения, проведенного в ходе начавшейся родовой деятельности - упорная ■ слабость родовой деятельности (19). '

В течение раннего неонаталЬного периода у детей после кесарева сечения наблюдались легкие синдромы нарушения адаптации,

которые купировались к 2-3 дняи визни. Все дети выписаны домой в удовлетворительной состоянии на 10—II денЬ жизни по cocti .нию здоровья матери.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Основный методой исследования гемодинамики была эходопплеркардиография, которую выполняли на эхокар-диографе Sonoêoyer - SSH-ЧОА фирмы "Топиба" (Япония). Применяли дуплексный датчик с частотой 3.5 мГц и датчик секторального сканирования с частотой 5 мГц. Анатомические и,гемодинамические особенности сердечно-сосудистой системы изучались по стандартной эходоп-плеркардиографической методике с помощЬю двумерной эхокардиографии (В-иетод) в комбинации с импульсной допплерграфией.

При проведении обзорной эхокардиографии ни у одного ново-роадонного не выявлено врожденных пороков сердечно-сосудистой системы. Средний скорость кровотока; сердечный выброс правого и левого яел/дочков, ударный обЬеи определяли с помощЬю импульсной доп-плерографии. В напих исследованиях учитывались особенности гемодинамики в зависимости от фаз дыхательного цикла.и расчет гемодина-ии .еских показателей проводили с учетом респираторных модуляций.

Системное артериальное давление (АД) измеряли на левом плечо осциллометричоскиы методом с помощЬю монитора артериального давления BEood pressure mcrtitor фирмы "EUE" (Англия). Манаетки подбирали с учотои окруяности плеча ребенка.

Состояние периферической гемодинамики оценивали по показа-теляи удельного периферического сопротивления сосудов (УПСС) и рассчитывали по формуле У ЯСС ■= (ср At) - 4,5)/СЦ lù.èmmanouitides и ооавт., 1970]. Для расчета УПСС при наличии сброса крови слева нап аво использовали сердечный индек (СИ) пра-

вого желудочка.

Гемодинамические показатели изучались у новорожденных детей в возрасте от I до 10 дней жизни. Исследование проводили в спокойном состоянии ребенка через 40 минут после кормления баз применения седативных средств, в условиях оптимального температурно-влаж-ностного режима. С целЬю изучения влияния функциональных нагрузок на гемодинамические показатели исполЬзоваласЬ проба с кормлением из соски. При этом гемодинамические показатели последовали у детей до и сразу после кормления.

Цифровой материал был обработан на ПЭВЙ "Ш РС" с помоцЬю пакета статистических программ "МИКРОСТАТ" (США). В процессе статистической обработки данных были использованы методы описательной статистики (вычислялись величины М, т, о ); корреляционный анализ, Т-тест СтЬюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУИДЕВДЕ.

Для изучения адаптации системы кровообращения у здоровых новорожденных детей нами проведены исследования в динамике раннего неонаталЬного юриода (1-7 дни жизни).

Установлено, что у здоровых доношенных новорожденных в первые часы и дни жизни гемодинамические показатели изменяются в зависимости от функционирования артериального протока. По данным гистограмм, открытый артериальный проток диагностируется по наличию диастолического турбулентного.потока в стволе легочной артерии [J. Sttve п son и соавт., 1979; /. Макоту, и соавт., 1985; J.tiuhta

и соавт.; 1984],

При функционировании артериального протока геыод, юмика характеризовалась высокими показателями работы левых отделов сердца. Так; средняя скорость кровотока в аорте составляла 32.69 ± 4.23 си/сек; сердечный выброс левого желудочка (СВЛЖ) - 1163.93 ± 131.93 ил/ими или 312.48 ± 33.59 мл/мин/кг; ударный обЬем левого голудочка (УОЛН) - 9.78 ± 0.99 ил или 2.64 ± 0.31 ил/кг (У0*), сердечный индекс левого желудочка (СИЛЙ) г 5.19 ± 0.49 л/мин/кв ы.

В доступной литературе не встретилось данных о величине сердечного выброса правого яелудочка в условиях функционирования артериального протока. Определение сердечного выброса правого желудочка при наличии лово-правого шунтирования крови имеет определенные трудности [0J/w''J¡>/!1 1985].

С поиоцЬв допплеркардиографии ци изучили величину сердечного вброса правого делудочка при функционирующей артериальном протоке.

Измерение работы правых отделов сердца проводили путем установки контрольного обЪома в стволе легочной артерии, при определении в ной средней скорости кровотока, дисталЬнее легочного клапана и проксиналЬнео места впадения артериального протока в легочную артерия..При этой, на гистограмме выявлялся ламинарный систолический поток. В условиях эффекта "о^'ол/пд. " использовали планиметрический нэтод оасчета. Работа правых отделов сердца характеризовалась в этой периоде более низкини величинами. Скорость систолического кровотока в легочной артории составила 17.93 ± 1.67 си/сек, сердечный выброс из правого яелудочка (СВПЯО - 767.72 ±

75.89 ыл/иин или 206.58 ± 12.95 мл/мин/кг; сердечный индекс правого жолудочка (СИПК) - 3.44 ± 0.14 л/мин/кв и, частота сердечных сокращений (ЧСС) - 119.0 * 7.44 ударов в минуту.

Разница между показателями сердечного выброса левого и правого желудочков достигала 396.20 ± 85.79 ил. То естЬ обЪем сброса крови слева на право через ОАП достигал 33.28 ± 7.98 %.

Нави результаты совпадают с данными 0>. &ттопси/£/'с/ел и соавт.; (1970); полученными путем определения величины лево-правого шунтирования методом разведения индикатора.

При функционировании артериального протока выявлены разнонаправленные корреляционные зависимости ыеиду объемом сброса крови (величиной лево-правого вунтирования) и показателями работы левых и правых отделов сердца (соответственно: I »0.91; г = -0.70). В этом периоде высокие показатели работы левых отделов сердца обусловлены лево-правым шунтированием крови и увеличенном венозного . возврата из легких в левое предсердие. Низкие показатели работы правых отделов сердца определяются меньший венозный возвратом в правое предсердие с периферии, т.е. чем болЬае сброс крови через ОАП, том меньше ее поступление на периферию.

При изучзнии показателей артериального давления, б у ю-виях функционирующего артериального протока, были выявлены относительно низкие величины систолического, диастолического и высокие -пулЬсового артериального давления (соответственно 70.06 ± 2.54, 39.55 t 3.51, 54.06 ± 1.19 и 30.55 ± 3.27 мм рт. ст).

В этом периоде диастолическое и среднее АД зависели от объема сброса крови ( V = -0.88, г. * -0.55), сердечного индекса

правого желудочка (ъ* 0.76; с = 0.88), сердечного индекса левого •желудочка ( ь » -0.73; ь « -0.31); показатели пульсового \Д - от сердечного индекса Л! (* - 0.'7б), сердечного индекса ГИ ( t = -0.71) и величины лево-правого шунтирования крови ( г. = 0.87).

В доступной литературе нам не встретилось данных по изучении показателей артэриалЬного давления в условиях функционирования артериального протока.

Лево-правое шунтирование крови через артериальный сопровождалось высокий уделЬнии периферический сопротивлением сосудов (14.38 ± 0.41 усл. ед), и находилось с ним в прямой корреляционной зависимости С*- » 0.60). Это, по-видимому, является коыпенса-торно-прлспособитолЬной реакцией у новорожденных детей в условиях сниженного системного кровотока.

Наибольший обЪем лево-правого шунтирования крови наблюдался нами-'в первые 6 часов жизни (37-44 %). В динамике, по мере уменьшения лево-правого шунтирования крови происходило снижение работы левых и увеличение работы правых отделов сердца, повышение Д1. .столического, среднего артериального давления, уменьшение пульсового АД и величины УПСС.

Установлено, что в большинстве случаев функциональное закрытие артериального протока у здоровых, доношенных новорожденных дэтей происходило к 24 часам после роаденип. После функционального закрытия артериального протока наблюдалось выравнивание показателей работы лових и правых отделов сердца. Скорость потока крови в аорто и легочной артерии составила 24.12 ± 0.74 си/сек, величины сердечного выброса и сердечного индекса левого и правого желудоч-

ков - 842.61 * 84.64 мл/мин (Р < 0.001) или 245.47 ± 7.14 мл/мин/ кг, 3.95 ± 0.12 л/мин/ кв ы (Р < 0.001). Ударный обЪем левого желудочка - 6.95 ± 0.91 мл или 2.02 1 0.16 мл/кг (Р < 0.001). Частота сердечных сокращений равнялась 121.11 ± 4.31.

В этом периоде отмечался рост артериального давления (соответственно 71.62 * 1.66, 46.58 ± 1.66, 54.65 ± 1.78 мм рт.ст). УПСС имело тенденцию к значительному снижению (12.69 ± 0.30 усл. ед.). Последнее указывало на увеличение системного кровотока [ Я. МЬ/шок} 985].

В процессе корреляционного анализа выявлено изменение характера зависимости между показателями сердечного индекса правого желудочка и ударного обЪма левого желудочка (от г. » -0.18 до ь -0.76), сердечного индекса левого желудочка и диастолическим, средним давлениями (соответственно ь - -0.73 до ь - 0.55; от I --0.31 до г, . 0.50), между сердечным индексом, ударным объемом левого желудочка и УПСС (от«- « 0.38 до г. - -0.81, от и » 0.28, до «•. -0.71).

Качественное изменение связей между показателями гемодинамики обусловлено перераспределением нагрузки между правым и левым отделами сердца.

Полученные нами величины сердечного выброса левого желудочка после функционального закрытия артериального протока совпадают с результатами исследований других авторов [В.В. Гаврюиов и соавт, 1988; О.Б. Пилении, 1989; 1985, и соавт.,

1986].

После функционального закрытия артериального протока в

динамике раннего неонаталЬного периода к 7 дню жизни происходило постепенное увеличение скоростей кровотока в аорте и лег(. .ной артерии с 24.12 ± 0.79 сы/сек до 24.82 ± I.19 см/сек (Р < 0.05), сердечного выброса с 842.64 * 84.68 мл/мин до 897.62 ± 80.72 мл/ пин (Р < 0.05) и сердечного индекса обоих желудочков с 3.95 ± 0.12 л/пин/ кв и до 4.04 ± 0.16 л/мин/ кв и (Р < 0.05), ЧСС - до 126.07 t 6.43 уд. (Р < 0.01), показателей АД (соответственно 76.63 ± 2.93; 51.25 ± 2.15; 58.35 ± 2.48 ми рт.ст. Р < 0.001) и величины УПСС (13.33 ± 0.60 усл.ед.). Ударный обЪем и сердечный выброс на килограмм tmccu были относительно постоянными величинами.

При изучении показателей гемодинамики после ФЗАП в условиях функциональной нагрузки (кормление из соски) выявлены различные изменения сердечно-сосудистой системы в зависимости от возраста ребенка.

'У здоровых новорожденных детей в 1-2 дни жизни в ответ на функционалЬнув нагрузку происходило увеличение СВ (на 12.63 * 1.10%), ЧСС (16.60 ± 1.36%), АД (соответственно 8.8 ± 1.15%, 4.08 ± 0.95%, 6.17 t 0.82%), уменьшение УО* (-3.74 * 0.82%) и величины УПСС (-5.18 ± 0.86%). Корреляционные взаимосвязи между показателями были равны, соответственно, t- . 0.98, t - 0.89, t --0.85, * - 0.23, г - 0.87, t —0.86. Следовательно, в этом возраста, увеличение сердечного выброса было, в основном, обусловлено высокой частотой се цочных сокращений.

К 4 дню жизни после функциональной нагрузки отмечено увеличение СВ (12.23 t 1.2%), ЧСС (15.15 ± 1.10%), АД (систолическое 8.16 ± 1.11%, диастолическое 5.28 t 1.02%, срецноо 6.29 +

I.0230, уменьшение УО* и УПСС (соответственно' на -2.55 ± 0.82% и -4.26 ± 0.86%).

Корреляционный анализ выявил сильные положительные связи между СБ (%) и ЧСС (%), а танке между величиной УО* (%); диасто-лическим АД (%), УПСС (%) ( г- . 0.85, ъ - 0.76, г. = 0.79). Вместе с тем, между систолическим АД (%) и УПСС (%); СВ (%) и УПСС (%); ЧСС (%) И УО* (%) происходило изменение взаимосвязей; соответственно от - -0.77, г. = -0.86; ь —0.92 до ь- - -0.24; г. - -0.13;

г. » - 0.28. Последнее вызвано достоверный изменением УО*; ЧСС; УПСС по сравнению с 1-2 днями жизни.

Начиная с 5-го и до 7 дней жизни, после функциональной нагрузки выявлялось увеличение СВ (12.58 ± 1.21%) и ЧСС (1 » 0.95). Вмосте с тем; отмечался значительно меньший; по сравнению с 1-4 днями жизни, прирост ЧСС (8.95 ± 1.15% против 16.6 * 1.3%). Одновременно происходило нарастание УО (от -3.74 * 0.82% до 3.78 ± 0.5%) и артериального давления. Уменьшение УПСС к этому возрасту было достоверно ниже по сравнению с 1-4 днями жизни (-5.18 л 0.86% против -2.91 * 0.43%) (Р < 0.001).

В этом периоде корреляционный анализ выявил усиление прямой связи между СВ (%) и АД (%) (от г - 0.36 до г- - 0.80, от - -0.04 до ь. - 0.89, от ь , 0.57 до - 0.90) и обратной между СВ (%) и УПСС (%) (от г > -0.13 до г- - -0.87). Имеет место полное качественное изменение взаимосвязи между УО* (%) и ЧСС (%) (от*- » -0.28 до = 0.86). Последнее связано с изменением взаимоотношений между сердечным выбросом, АД, УПСС и УО при нагрузке.

Восстановление показателей гемодинамики к исходному уровню

происходило в течение 2-3 минут.

Таким образом; с 5-7 дня жизни в условиях функциональной нагрузки оты ;алосЬ увеличение УО; СВ и АД с сочетании с меньшим приростом чсс; что косвенно подтверждает повышение сократительной способности ииокарда у детей.

Результаты наших исследований совпадают с данными других авторов, указывающих на увеличение сердечного выброса 1А. Уа о и соавт.; 1971; Р. ЯоЬШу, 1980] и артериального давления [А. Алимов 1988] при функциональной нагрузке.

При изучении респираторных модуляций гемодинамики наблюдалось изменение сердечного выброса на 4.29 ± 0.15%.

Зависимость гемодинамических показателей от фаз дыхательного цикла у взрослых людей установлена различными авторами [Д.П. Дворецкий и соавт., 1987; &.Го1кои/ и соавт., 1971; J.Яusкin. и соавт., 1973 и др.].

Таким образом, изучение показателей гемодинамики методом допплеркардиографии выявило особенности функции сердэчно-сосудис-той систены у новорожденных детой в первые часы жизни и закономерности перестройки феталЬного кровообращения в динамике раннего неонаталЬного периода.

При исследовании показателей гемодинамики у доношенных новорожденных детзй, родившихся путем планового кесарева сечения до начала родовой деятельности отмечены некоторые отличия.

Основные закономерности гемодинамики в условиях функционирования артериального протока сохранились такими 29, как и в контрольной группе. Однако' детальное изучение состояния системы кро-

вообращения у этих детей выявило значительные отклонения от уровш. контрольной группы, как в величинах показателей гемодинамики; так и в их взаимосвязях. Показатели работы левых и правых отделов сердца в условиях функционирующего артериального протока были достоверно ниже контрольных значений (соответственно Р <0.05; Р < 0.001). Величина скорости кровотока в аорте была равна 31.35 * 1.08 си/сек; сердечный выброс из левого желудочка - 1075.00 ± 170.05 мл/ммн или 295.84 ± 32.32 мл/мин/кг; ударный обЪем левого желудочка - 9.76 ± 1.59 мл или 2.67 ± 0.34 мл/кг; сердечный индекс левого желудочка -4.84 ± 0.53 л/мин/м кв, частота сердечных сокращений составила 112.10 ± 9.22. Средняя скорость кровотока в легочной артерии составила 16.52 ± 1.82 см/сек, сердечный выброс иэ пр^-юго желудочка - 691.15 ± 94.31 мл/мин или 190.73 ± 15.78 мл/мин/кг; сердечный индекс правого желудочка - ЗЛО ± 0.23 л/мин/кв м.

ОбЪем сброса крови слева-направо через артериальный проток и показатели АД не отличались от контрольных значений. Вместе с тем, выявлялось более высокое УПСС (15.86 ± 0.89, Р < 0.001).

При проведении корреляционного анализа было установлено, что взаимосвязь между СВП1, СИПМ и УПСС увеличилась по сравнению с контрольной группой { г- • -0.64 и ь- - -0.86 против ъ . -0.50 и

ъ - -0.76). Последнее обеспечивает, по видимому, регуляции количества крови, сбрасываемой через 0АП.

Между показателями работы правых и левых отделов сердца, между величиной УПСС и показателями артериального давления характер корреляционных взаимосвязей оставался подобным зависимостям в контрольной группе, но с менЬиими значениями коэффициентов корре-

ляции.

Таким образом, при функционирующем артериальном протоке у детей; родив. 1хся путем кесарева сечения, выполненного до начала родовой деятельности, особенности показателей гемодинамики, по-видимому, обусловлены снижением объема циркулирующей крови.

На снижение ОЦК > новорожденных детей после кесарева сечения; вызванное отсутствиеы плацентарной трансфузии, указывают в своих работах Г.Б. Зуева (1984); J.Glísn^r и соавт. (1965); Т.ЬЬзоп и соавт. (1973); О.£!л4егкот/>, 1984).

В этой группе новорожденных установлено более позднее (к 48 часаы постнаталЬной жизни) по сравнении с контролем функциональное закрытие артериального протока.

В динамике раннего неонаталЬного периода после ФЗАП происходило постепенное возрастание всех показателей гемодинамики, кроме ударного объема. Так, скорость кровотока возрастала до 23.96 ± 1.02 си/сек (Р < 0.01), сердечный выброс - 816.84 * 84.58 мл/мин или 236.24 * 8.12 мл/иин/кг (Р < 0.001), сердечный индекс - 3.80 ± 0.26 л/мин/кв и (Р< 0.001), ЧСС - 125.95 * 6.12 уд. (Р < 0.01). Однако и к концу раннего неонаталЬного периода (7-10 дни) изучаешь показатели не достигали контрольных значений (кроме ЧСС).

До 7-10 дня жизни не выявлялась корреляционная зависимость между величина^! сордечного выброса, сердечного индекса и показателями артериального давления по сравнению с контрольной группой. Наряду с этии, отаечено появление связей между показателями систолического, диастолического, среднего АД и УПСС (соответственно г- « 0.72, I - 0.53, - 0.71), отсутствующих у здоровых детей.

По-видимому, у детей; родившихся путем планового кесарева сечения; на фоне сниженного сердечного выброса; показатели АД; поддерживаются на достаточной уровне высокий УПСС. Последнее является компенсаторно-приспособителЬной реакцией; направленной на поддержание необходимого уровня гемоциркуляции.

Значительные нарушения гемодинамики были установлены в условиях функциональной нагрузки. У большинства детей; родир-шхся путем кесарева сечения до начала родовой деятельности; выявлено транзиторное лево-правое шунтирование крови во время кормления.

В этом периоде происходило снижение показателей работы правых отделов сердца (-11.04 ± 2.98 %); в сочетании с увеличенной показателей работы левых отделов сердца (11.48 ± 3.47%); ЧСС (15.37 ± 1.96%). Отмечалось снижение УОЛН (-3.42 ¿ 0.89%); показателей АД (соответственно -3.80 ± 0.8%; -14.72 ± 3.05%; - 6.55 ± 1.16%) и рост величины УПСС (4.44 ± 0.83 %). Транзиторяоо лево-правое шунтирование крови в ответ на функциональную нагрузку у большинства детей.(21) наблюдалось до 6-7 дня хизни и величш.а сброса колебалась от 16 до 24 %.«В дальнейшем частота транзцторно-го шунтирования крови уменьшалась. Однако у 50% детой оно сохранялось до 9 дня жизни.

По-видимому появление лево-правого шунтирования крови в этой группе новорожденных обусловлено пониженным содержанием ти-роидных гормонов; на что указывают'некоторые автора I А. вЕутоп и соавт., 1985; А.Н. Аксенов; 1986].

У части детей этой группы в ответ на функциональную нагрузку транзиториого,шунтирования но наблюдалось. Однако отмечалось увеличение сердечного выброса; сердечного индекса (12.16 ±

1.01%), ЧСС (15.58 ± 1.86%); уменьшение У0*. УПСС (-4.23 ± 0.8Ш.

В отличие от контрольной группы, у новорозденных после поело планового кесарева сечения в условиях функциональной нагрузки до 9 дня сохранялось уменьшение ударного объема. Это, по-види-иоиу; связано с иоиЬшением сократительной способности миокарда.

Восстановление показателей гемодинамики к исходному уровню; происходило через 15-20 минут после кормления.

Изучение показателей гемодинамики в зависимости от фаз дыхательного цикла выявило снияение (по сравнению с норной) разности значений сердечного выброса в фазу вдоха и выдоха (Р < 0.001). Это связано вероятно с уменьшением кинутного и дихателЬного объема [И.С. ЦибулЬскал л соавт.; 1985; А.Н. Аксенов 1986; Вооп. п'-Ро.»*

Таким образом; изучение показателей гемодинамики у детей после планового кесарева сечения выявило одинаковые с контрольной группой закононерпости перестройки системы кро оо ранения. Однако отпеченное-более позднее функциональное закрытие артериального протока; низкио показатели работы правых и левых отделов сердца в сочетании с высоким УПСС, нестабильность АД, появление транзитор-ного шунтирования крови на фоне функциональной нагрузки указывают на недостаточность коипенсаторно-приспособитолЬных механизмов в этой группе новорогяэнн1!х.

При изучении показателей гемодинамики у детей, родившихся путей кесарева сечения; проведенного в условиях развития родовой деятельности, выявило некоторые особенности. Основные закономерности показателей центральной и периферической геиодинамики при функционирующей артериальном протоке были такими го, как и у здо-

ровых новорожденных детей. Показатели работы левых и правых отделов сердца были достоверно ниже по сравнению с контрольной группой (соответственно Р <0.01; Р <0.001) и не отличались от показателей у детей после планового кесарева сечения. Последнее, так же; как и у детей после планового кесарева сечения; по-видимому; связано со снижением ОЦК.

В процессе корреляционного анализа у детей этой гр'ппы выявлена более высокая; по сравнению с группой детей после планового кесарева сечения, степень взаимосвязей мевду СВПЯ; обЪомоы сброса крови и диастолическим АД, а также величиной СИЛй; пулЬсовим и ди-астолическим АД; между величиной сброса крови; УПСС и пулЬсовим АД (соответственно' - -0.61; х. = 0^55; г- 0.84, - -0.64; г. --0.71, Ь -0.73 против ^ - - 0.49; г- - 0.47; £- » 0.74; « -0.59,

«= -0.55^-0.67). При этом отмечено усиление; по сравнении с контрольной группой; взаимозависи остей иоаду величиной сброса крови слева направо, УПСС и СИПЙ (соответственно 1 - 0.72; г • -0.88 против ъ = 0.60, г. . -0.76).

Таким образом, при функционирующем срториалЬнои протоке у детей; родившихся путем кесарева сечения; проведонного в родах, закономерности статистических взаимосвязей между показателями го-модинамики такие же, как в группе детой родившихся путем планового кесарева сечения. Вместо с тем, более высокие; по сравнении с группой планового КС; величины коэффициентов корреляции, свидетельствуют об активизации компенсаторно-приспособителЬных механизмов адаптации гемодинамики с первых часов жизни; обеспеченной, по-видимому, материнскими факторами.

Функциональное закрытие артериального протока в этой груп-.

по детей наступало ранЬае (32.81 ± 14.25 часа), по сравнению с группой детей; родившихся путем планового КС, но позднее; чем в контрольной группе.

После ФЗАП отмечались достоверно более низкие показатели средней скорости кровотока (Р < 0.05); сердечного выброса и индекса (Р < 0.01); ударного ооЬема (Р < 0.05) в сочетании с более высокими показателями диастолического; среднего АД (Р < 0.01) и УПСС (Р < 0.00I) в сравнении с показателями в контрольной группе. Вместе с тем; эти показатели были достовено выше; чем показатели в группе детей; родиввихся после планового кесарева сечения (соответственно: р < 0.05; р < 0.01; р < 0.01, р < 0.05, р < 0.05).

К концу раннего неонаталЬного периода показатели гемодинамики достигали контрольных значений, но при этом сохранялось повы-венныи значение УПСС.

В условиях функциональной нагрузки в этой группе новорожденных детей не отмечалось транзиторного лево-правого шунтирования крови через артериальный проток. После функциональной нагрузки в 1-2 дни жизни у детей происходило увеличение сердечного выброса (11.98 ± 0.68%), ЧСС (17.63 ± 1.25%); АД (7.90 * 0.65%, 3.29 ± 0.92%, 5.28 ± 1.05%), уменьшение УО* (-4.64 ± 0.39), УПСС (-5.5 ± 0.87*).

Характер корреляционных взаимосвязей между вышеуказанными показателями оставался таким же, как и у детей контрольной группы. Вместо с тем, степень взаимосвязи между показателями гемодинамики была кенЬае (за исключением СВ и АД,- УО* и ЧСС), чем в контрольной группе (соответственно г- » 0.82, г.* -0.54, Ь = - 0.53, ь = 0.68,

V» 0.52 противЬ- = 0-98; *-= -0.87; „ -0.73; 0.91; Ь = 0.88..

Вышеуказаные особенности взаимосвязей объясняются геи; что у детей этой группы при нагрузке происходило достоверно болЬиее увеличение ЧСС (30 (Р. < 0.01) и УО* СО (Р < 0.01). При этом меньше изменялись СВ (Л) и АД (50 по сравнению со здоровыми детЬмн (Р < 0.01;. Р < 0.01; Р < 0.01; Р < 0.05). Восстановление показателей гемодинамики к исходному уровню наблюдалось относительно позднее (в течение 3-5 минут; Р < 0.01).

В динамике раннего неонаталЬного периода; начиная с 5 дня жизни после функциональной нагрузки выявлялось значительное снижение прироста ЧСС в сочетании с увеличением УО, Последнее; по-видимому, связано с постепенный возрастанием сократ телЬной способности миокарда после 5 дня жизни.' На 7-10 денЬ жизни." поело функциональной нагрузки; наблюдалось восстановление показателей гемодинамики к исходному уровню в соответствии с закономерностями контрольной группы.

Изменения респираторных модуляций наблюдались в первь:: три дня жизни. С 4-5 дня постнаталЬной жизни происходила нормализация этих показателей.

Результаты изучения показателей гемодинамики у детей поело кесарева сечения; проведенного на фоне начавшейся родовой деятельности указывают на напряженность компенсаторно-приспособителЬных процессов в первые 5 дней жизни. Наряду с этим, нормализация гоио-динамических показателей к 7 дню жизни в этой группо новорожденных свидетельствует о достаточно высоком уровне организации работы системы кровообращения, обеспеченном; по-видимому; материнскими

защитно-приспособителЬными механизмами в условиях начавшейся родовой деятельности.

ВЫВОДЫ.

1. Эходопплерокардиография является высокоинформативным; неинвазивным и безопасный методом исследования центральной гемодинамики у новорожденных детей.

2. В раннем неонаталЬном периоде показатели центральной и периферической гемодинамики изменяются в зависимости от функционирования артериального протока. В условиях лево-правого шунтирования крови чорез ОАП отмечаются высокие показатели работы левых отделов и низкие показатели работы правых отделов сердца в сочетании с высокими показателями УПСС, пулЬсового артериального давления и низким диастолическим АД.

3. Функциональное закрытие артериального протока у большинства здоровых новорожденных детей происходит к 24 часам после рождения к сопровождается выравниваем показателе.! работы правых и левых отделов сердца, снижением УПСС и повышением АД.-

4. В динамике раннего неонаталЬного периода у здоровых новорожденных детей отмечается постепенное повышение сердечного выброса, сердечного индекса; артериального давления и удельного периферического сопротивления сосудов. Показатели гемодинамики у этих детей изменяются в условиях функциональной нагрузки и зависят от фаз дыхателЬного цикла. В первые четыре дня жизни после функциональной нагрузки, увеличивается сердечный выброс, в основном за

счет возрастания ЧСС. В последующие дни отмечается увеличение ударного объема в сочетании с Меньшим приростом ЧСС. Восстановление показателей гемодинамики к исходному уровню происходит в течение 2-3 минут после нагрузки.

5. Показатели гемодинамики у детей; родившихся путей Косарева сачония до начала родовой деятельности; характеризуются более низкими величинами работы правых и левых отделов сердца; н^ста- . билЬностЬю показателей артериального давления; высоким уровнем УПСС, более поздним функциональным закрытием артериального протока и меньшими по сравнении с контролем респираторными изменениями показателей гемодинамики. В динамике раннего неонаталЬного периода отмечается возрастание всех гемодинамических по..азателей; однако они не достигают контрольных, значений до 9 дня июни.

6. В условиях функциональной нагрузки у детей; родившихся путем планового кесарева сечения; после функционального закрытия артериального протока происходит возврат к переходному типу кровообращения, который характеризуется появлением транзиторногс лево-правого шунтирования крови через ОАП. Восстановление гемодина-мических показателей наблюдается через 10-16 минут после окончания, функциональной нагрузки.

7. В адаптации гемодинамики у детей поело кесарева сечения на фоне начавшейся родовой деятельности; отмечаются те же закономерности; что и у новорожденных детей после планового кесарева сечения. Однако функциональное закрытие артериального протока у них происходит достоверно ранЬше (32.81 ± 14.25 часа). После функционального закрытия артериального протока показатели гемодинамики

принимают промежуточные значения между контрольными величинами и показателям гемодинамики у детой поело планового кесарева сечения. К 7 дню 1изни в этой группе новороядешшх происходит нормализация гемодинаиических показателей.

8. У новорожденных детей, родивпихся путей кесарева сечения; проведенного в услоь-.ях начавшейся родовой деятельности, после функциональной нагрузки не наблюдается транзиторное лево-правое шунтирование. Закономерности изменения гемодинаиических показателей соответствуют контрольной группе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Показатели центральной и периферической гемодинамики у здорових доношенных новорожденных детой, полученные неинвазивным методом с помощью допплеркардиографии, могут быть использованы как нормативные.

2. Определенно сброса крови слева-направо через ОАП методой допплеркардиографии, позволяет оценить состояние гемодинамики. Последнее необходимо учитывать при тактике ведения новорожденных детей, находящихся в критических состояниях.

3. Изменения показателей гемодинамики в зависимости от фазы вдоха и выдоха могут бытЬ исполЬэо.вани для оценки резистентности легочной ткани, адекватности минутного и дыхательного объема и контроля эффективности лечения дыхателЬной. недостаточности.

4. У детой, родивпихся путем планового кесарева сечения при оценке Состояния здоровья, в выборе режима выхаживания и лече-

ния следует учитывать возможные нарупения адаптации гемодинамики в раннем неонаталЬнои периоде после функционального закрытия артериального протока вследствие транзиторного лево-правого шунтирования крови после ФЗАП в условиях функциональной нагрузки. Клинически транзиторное лево-правое шунтирование сопровождается'появлением цианоза иосогубного треугольника; акроцианоза; акцепта II тона на легочных сосудах; последнее сопровождается снижением показателей артериального давления.

5. С целЬю снижения напряжения адаптации сердечно-сосудистой системы у новорожденных детей необходимо рекомендовать проведение планового кесарева сечения в условиях начавшейся родовой деятельности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНИЯХ ПО ТЕПЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Показатели центральной и периферической гемодинамики у здоровых доношенных детей 1-й недели жизни по данным ультразвукового исследования// Вопр. охр. мат. и> дет.-1989, 151.-С.31-33 (Соавт. В.Б. Буракова).

2. Допплеровские кривые кровотока в стволе легочной артерии у здоровых доношенных детей в периоде ранней адаптации. Дел. рук. ВИНИТИ. Ц., 1988; 1Р6942-В88.-С.З.

3. Особенности гемодинамики у здоровых доношенных новорожденных детей в периоде ранней адаптации по данным импульсной допплеро-графии. Деп. рук.ВИНИТИ. 11., К6943-В88.-С.5.