Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Вегетативно-висцеральные нарушения и прогнозирование состояния здоровья у новорожденных, извлеченных операцией повторного кесарева сечения

СЛЛМРСКМЙ ГОСУДАРСТВЕННЫ И /МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

р Г 5 ОД

б / кол и:"

На правах рукописи

БР10ХЛП0ВА Ольга Анатольевна

ВЕГЕТАТИВНО-ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ

И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ состояния ЗДОРОВЬЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ, ИЗВЛЕЧЕННЫХ ОПЕРАЦИЕЙ ПОВТОРНОГО КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

14.00.09 — Педиатрия

А В Т О Р Е Ф I Р А Т

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САМАРА ИИ1Г>

Работ выполнена и Башкирском государственном медицинском университете.

Научны ii руководи т е л ь: доктор медицинских наук, профессор Э. Н. АХМАДЕБВА.

Н а у ч н ы ii к о ii с у л ь т а н т: кандидат технических наук, доцент С. М. ИБАТУЛЛИПЛ.

О ф н ц паль н ы е о и и о н е н т ы: доктор медицинских наук, профессор В. А. КПЛБЦЕВ; кандидат медицинских наук Л. И. КАТКОВА.

Ведущее научное учреждение — Научно-исследовательский институт педиатрии Российской АМН.

Защита диссертации состоится « •» \ ggñ р.

_часов на заседании диссертационного совета К 084.27.02

Самарского государственного медицинского университета по адресу: 443000, г. Самара. Московское шоссе, 2а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского медицинского университета (г. Самара, ул. Арцыбу-шеиская 17)).

Автореферат разослан « У? »

1995 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор Л. И. ЗАХАРОВА

Актуальность прсблсни. Имёющее место в последние годы расширение показаний к абдоминальному родоразрешению не дало ожидаемого снижения перинатальной смертности (C.E.Glbbs, 1983; T.F.Nielsen et al., 1994; F. C.Notzon'et al., 1994). Обоснованное беспокойство вызывает рост числа женщин о послеоперационным рубцом на матке и, соответственно, операций повторного кесарева сечения. Р/Сец на матке является фактором высокого риска фето-плацентгрной недостаточности и хронической внутриутробной гипоксии плода. Перинатальная смертность - при беременности после КС колеблется . в пределах 20-60%., а риск возникновения задержки внутриутробного развития составляет 20-25% (М.А.Пасынков, 1989; Э.Н.Ахмадеева, 199С). Значительно возрастает у этих детей риск развития асфиксии л пневмо-патии (t.l. А. Пасынков 1989; Э.Н.Ахмадеева, 1989). В этой связи актуальность представляет изучение состояния здоровья и постнаталытой адаптации новорожденных, извлеченных повторным кесаревым сечением. Как известно, в процессах адаптации ведущая роль отводится вегетативной нервной системе (А.М.Вейн и др., 1981). Функциональное сос-' тояние последней у данного контингента детей в настоящее время практически не изучено.

Кроме того, в связи со значительными перинатальными потерями при беременности после кесарева сечения, возникает необходимость в разработке и внедрении в практику достаточно информативной системы пренатального прогноза. Такая система позволит проводить дородовое прогнозирование состояния здоровья младенцев, и, при необходимости, своевременно коррегкровать патологические состояния плода и .новорожденного.

Цель работа: Оценить процессы клинической и вегетативно-висцеральной адаптации новорожденных, извлеченных повторным кесаревым сечением, разработать диагностическую экспертную систему дородового прогнозирования и программу коррекции нарушений процессов их адаптации.

Задачи работы:

1. Изучить г-стояние здоровья и процессы клинической адаптации новорожденных, извлеченных операцией повторного кесарева сечения .

2. По показателям, сердечно-легочной адаптации, регионарной и системной гемодинамики новорожденных, извлеченных операцией повторного кесарева сечения, оценить функциональное состояние вегета-

тивной нервной системы и найти критерии риска срыва адаптации в раннем неонатальном периоде.

3. Выявить математически аргументированные факторы риска перинатальной патологии новорожденных, извлеченных повторным кесаревым сечением, и разработать диагностическую экспертную систему дородового прогнозирования состояния их здоровья.

4. Разработать программу рекомендаций, направленную на обеспечение оптимальных условий адаптации и повыыение жизнеспособности новорожденных, извлеченных операцией'повторного кесарева сечения.

¡¡лучная покияа работа. Впервые по результатам клинического и функционального обследования дана комплексная оценка тонуса вегетативной нервной системы у новорожденных, извлеченных операцией -повторного КС. По выраженности клинических проявлений вегетативно-висцеральных нарушений сделана попытка^ разделить исследуемых младенцев на группы риска срыва ранней неонатальной адаптации. Правомочность такого деления полностью подтверждена данными.функционального обследования новорожденных. По показателям становления сердечно-сосудистой, сердечно-легочной систем и церебральной »биодинамики выделены -и математически аргументированы факторы риска срыва ранней неонатальной адаптации младенцев, извлеченных операцией повторного кесарева сечения.

На достаточно большом клиническом материале изучено состояние здоровья новорожденных у женщин с рубцом на матке. Выделены мате- -матически аргументированные критерии риска развития перинатальной патологии у данного контингента детей. Впервые разработана экспертная система пренатального прогноза состояния здоровья новорож- ' денных, извлеченных операцией повторного КС. Данная система пост-' роена на клинических признаках, доступных в клинике методах исследования беременных с рубцом на матке н включает формы перинатальной патологии, наиболее часто встречающиеся у младенцев при повторном КС. Разработана программа рекомендаций, направленная на обеспечение оптимальных условий адаптации и повышение жизнеспособности этих детей.

Научно-практическая ценность работи. Полученные в работе данные о характере клинических проявлений вегетативно-висцеральных нарушений у новорожденных, извлеченных операцией повторного КС, могут быть использованы неонатологами и перинатологами в практическом здравоохранении для определения групп риска срыва ранней

неонаталыюй адаптации.' С точки зрения клишгчесгай вегетологни расиирега представления о роли вегетативной нервной систем в-становлении функциональных систем организма у исследуемых младенцев. Выделены критерии риска срыва сердечно-сосудистой, сердечно-легочной адаптации н становления церебральной гемодинамики, позволяющие практическому врачу своевременно диагностировать и корре» ировать Еыявлешше нзрусения.

Разработанная диагностическая Э1сспертная система пренатально-го прогноза состояния здоровья младенцев у г.ек'дин с рубцом на матке объединяет знания и опит врачей-гинекологов и неснатологов. Данная система мсг.ет бить использовала в практическом здравоохранении для определения степени риска развития перинатальной патологии у новорожденных при повторяем КС и разработки мероприятий по профилактике перинатальных потерь.

Осповпиэ пологлтаа, вккоскшгэ па яагтяу:

1. Послеоперационный рубец на матке является фактором высокого риска перинатальной патологии, нарушений и срыва процессов вегетативно- висцеральной адаптации п раннем неочатальном периоде.

2. Новорожденные, извлеченные операцией повторного КС, характеризуются напряжением процессов клинической адаптации, становления центральной, периферической-и регионарной гемодинамики, сердечно-легочной адаптации.

3. Своевременное прогнозирование, ранняя диагностика и лечеб-нокоррегируюзщя тералия вегетативно-висцеральных нарушений у новорожденных, извлеченных повторным КС, существенно уменьшает вероятность неблагоприятного течения раннего неснатального периода.

Виедрешхэ результатов работа п практику. Результаты исследований и основные рекомендации, вытекающие из них, диагностическая экспертная система "Пренатальный прогноз при повторном кесаревом сечении" используются в практической работе акушерско-гинекологп-ческого центра Башкирской Республиканской клинической больницы им. Г.Г.Куватова. Практические рекомендации и научные выводы работы включены в лекционный курс кафедры неонатологии и перинатологии Банкирского государственного медицинского университета. По теме работы опубликовано 10 статей, имеются два акта внедрения в аку-шерско-гинекологическом центре Банкирской Республиканской клинической больницы.

Апробация. Материалы диссертации неоднократно доложены и об-

суждены на научных конференциях молодых ученых Башкирского государственного медицинского университета (1992 - 1995 г.г.), международной научно-практической конференции "Дыхательные расстройства, нарушения кровообращения и другие актуальные вопросы неонато-логии" (г.Харьков, апрель 1993 г ), международном научном симпозиуме "Современные проблемы интенсивной терапии и реанимации новорожденных детей" (г.Казань, 30 мая 1994 г.), республиканской научной конференции "Актуальные вопросы педиатрии" (г.Уфа, апрель 1994 г.), итоговой научной конференции Академии Наук Республики Башкортостан - секция биологии и медицины (г.Уфа, апрель 1994 г.), республиканской научно-практической конференции "Диагностика, лечение и. профилактика болезней детей в республике с развитой химической промышленностью" (г.Уфа , апрель 1995 г.), меккафедральном совещании БГМУ (г.Уфа, ишь 1995 г.).

Структура и объем работа. Диссертация написана на 168 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной методам и объему исследований, трех глав собс-. твенных наблюдений, заключения, выводов, практческих рекомендаций. Работа иллюстрирована IV таблицами и 15 рисунками. Библиографический указатель включает 226 источников литературы, из них 121 отечественный и 105 зарубежных. '

МАТЕРИАЛЫ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на данных клинического обследования и функциональных методов исследования сердечно-сосудистой и дыхательной систем 136 доношенных новсрозденных, извлеченных операцией повтор-' ного кесарева сечения. Контрольная группа включает 56 условно здоровых доношенных новорожденных, родившихся через естественные'родовые пути. В основную клиническую группу не были включены новорожденные с тякелой соматической патологией при рождении (врожденные пороки развития, внутриутробная инфекция, гемолитическая болезнь новорожденных по АВО-системе и RH-фактору). Во всех случаях операция КС была проведена до начала родовой деятельности. Исследования проводились в условиях одного акушерского стационара в период 1990 - 1995 г.г. Для построения диагностической экспертной системы проведена викопировка данных на 185 историй родог, и историй развития новорожденных за 1990 - 1993 г.г. в архиве Башкирской

Республиканской клинической больницы им. Г. Г. Куватова.

Эффективность использования препарата "вазобрал" для коррекции вегетативно-висцеральных нарушений в раннем . неонатальном периоде оценена у 1С новорожденных, извлеченных операцией повторного КС. Данный препарат вводился детям'перорально в дозе 0,3 чл два раза в день. Курс лечения составлял 9-10 дней.

Комплекс методов ютнического обследования включал: оценку состояния новорожденных по скале Апгар на 1-ой и 5-ой минутах лизни, объема необходимых реанимационных мероприятий, тяжести дыхательных расстройстз по шиле Оо-тпез, обследование младенцев в первые 6-8 часов лизни с последующей ежеднс-внсй клинической сценкой процессов неонатальпой адаптации:! и заполнением специально разработанных карт наблюдения, оценку физического развития новорожденных с помощью перцентильных таблиц для массы тела и длины тела, окружности головы и груди (Г.Н.Дементьева,1984), оценку состояния здоровья матери, ее социального, акушерского ача.мяеза, течения данной беременности, состояния послеоперационного рубца на матке.

Комплекс клинико-фупкциочальных методов исследования центральной, периферической и регионарной гемодинамики, сердечко-легочной системы включал: регистрацию частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхательных движений (ЧДД), амплитудных значений систолического (САД), диастолического (ЛАД), среднего (СРЛД), пульсового (ПАД), височного систолического (ВСАД), височного диас-толического (ВДАД) артериального давления. Для характеристики лабильности изучаемых показателей вычисляли размах колебаний систолического (РСАД), диастолического (РДАД), височного систолического (РВСАД), височного диастолическсго (РВДАД) гртериашгого давления, частоты сердечных сокращений (РЧСС).

По исходим,1 данным рассчитывались следующие результирующие параметры: показатель насосной функции сердца - минутный объем кровообращения (МОК); показатели системного кровообращения - общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), удельное периферическое сопротивление сосудов (УПСС); показатели массообменных функций кровообращения - сердечный индекс (СИ), тканевой индекс (ТИ); вегетативный индекс Кердо (ВИК); межсистемный индекс Хильдебранта О.СК). Для оценки состояния регуляторных механизмов в системе кровообращения вычисляли: височно-плечевой коэффициент (ВПК), коэффициент адекватности V'- Показатели рассчитывались по методикам,

описанным в методических рекомендациях, составленных Всесоознш центром вегетативной патологии взрослых и детей Министерства здравоохранения России и отделом наследственных заболеваний сердечно-сосудистой системы Московского НИИ педиатрии и хирургии Министерства здравоохранения России: "Методы изучения вегетативной нервной системы у детей и подростков" (А.М.Вейн и др.,1987).

Геыодинамические показатели изучались у новорожденных в 1 -2,3-4, 5-6 и 7-8, 9-10 сутки жизни. Исследование проводили в спокойном состоянии ребенка в утренние часы через 1-1,5 часа после кормления без применения седативных средств, в условиях оптимального теыпературно-влажносткого режима. Показатели артериального давления регистрировались осциллоыетрическим методом с по- • нощь» монитора " Blood pressure rranitor" BP - 3100 фирмы D.E, Анг- • лия . Манжетка подбиралась индивидуально с учетом рекомендаций S. Sonerson et al. ( 1987 г.) и накладывались на область a. bnchia-lis правой руки на 1 см. више локтевой ямки. Для измерения височного артериального давления пневматическая круговая манжетка шириной 3 см плотно накладывалась на голову ребенка так, чтобы раючая ее часть приходилась на правую височную ' артерию, а _нижний край проходил по верхнему краю глазницы. Для получения достоверных данных все. измерения проводились -пятикратно. .

О вегетативном статусе новоровдеикых, извлеченных повторным КС, судили по клинической картине и интегративным показателям сер- •. дечнососуднстой и дыхательной систем организма.

В процессе создания диагностической экспертной системы была разработана формализованная гарта, позволяющая достаточно подробно ■ изучить данные акушерского анамнеза, особенности течения данной беременности, состояние послеоперационного рубца на матке, данные объективного обследования и лабораторных методов исследования беременной женщины с рубцом на матке. Для оценки состояния новорожденного ребенка использовались данные объективного обследования при рождении и в первую неделю жизни, клинический диагноз. Карта включает 45 пунктов. Заполнено 185 формализованных карт.

Математическая обработка полученных данных проводилась на кафедре авиационных двигателей Уфимского авиационно-технического университета (зав. каф. - проф. A.M.Ахметзянов) при непосредственном участии доцента кафедры, канд. тех. наук И.М.Горюнова. При обработке полученной медицинской информации применялись методы пара-

метрической и непараметрической 'статистики, включающие рассчет коэффициентов корреляции Спирмена и Кендала (Е.В.Гублер, 1972, Р.Ап-тон, 1982). Работа по созданию диагностической экспертной системы проводилась на базе кафедра вычислительной математики и кибернетики Уфимского авиационно-технического университета под руководством зав. кафедрой информатики Академии государственной службы 1. управления - доцента, канд. тех. наук С.М.Ибагуллюгай. Экспертная система была разработана совместно с канд. тех. наук Л.Ш.Ивановой и инженером-программистом А.Г.Болдовым.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И 1« ОЕСУЦДЕЖЕ

Анализ данных клинического обследования свидетельствует, что новорожденным, извлеченным повторным КС, свойственны некоторые закономерности клинических процессов адаптации. У младенцев данной группы часто наблюдается состояние асфиксии, связанное с нарушением становления спонтанного дыхания. Так, 12,52 новорожденных, развивавшихся в условиях ранее оперированной матки, были извлечены в состоянии тяжелой асфиксии, а 33,83% младенцев - в асфиксии средней тяжести, что требовало проведения им реанимационных мероприятий. Нарушение становления спонтанного дыхания объясняется различиям! в степени морфо-функциональной зрелости доношенных младенцев, развивавшихся в неблагоприятных условиях ранее оперированной матки. Кадлый пятый иовородденный исследуемой группы имел при рождении признаки морфо-функциональной незрелости, а степень биологической зрелости коррелировала с оценками по шкале Апгар на 1- ой (Р<0,01) и 5-ой (Р<0,01) минутах жизни, тяжестью СДР при рождении (Р<0,001).

К особенностям течения раннего неонатального периода у детей, извлеченных операцией повторного КС, следует отнести позднее (в среднем на 3,43±0,09 сутки) первое прикалывание к груди матери, значительные потери первоначальной массы тела (в среднем 8,09±. 0,21% от первоначальной массы тела), позднее восстановление первоначальной массы тела. Новорожденные исследуемой группы сравнительно поздно (в среднем на 10,56+0,1 сутки) выписывались домой. Но даже к этому сроку лишь 21,32% младенцев восстановили первоначальную массу тела, а средний показатель- дефицита массы тела при выписке составлял 3,46^0,27% от первоначальной массы тела.

Большинство (61,76%) младенцев, извлеченных операцией повторного КС, имели .клинические проявления вегетативно1 висцеральных нарушений, определяющие особенности процессов ранней неонатальной адаптации новорожденных. К клиническим проявлениям вегетативно-висцеральных нарушений в раннем неонатальном периоде мы относили срыгивания (60,3% наблюдений), вздутие живота, вапоры (26,5% наб мщений), бледность и сухость кожных покровов (42,89% наблюдений), беспокойство,, раздражительность (34,5% наблюдений). Все вышеперечисленные симптомы свидетельствуют о симпатической напряженности у обследуемых детей. В то же время у 45,2% новорожденных наблюдались парасимпатические реакции со стороны кожных покровов: акроци-аноз, периораяьный цианоз, ыраморность кожи. Тяжесть клинических проявлений вегетативно-висцеральных нарушенийй имела статистически достоверные связи с такими клиническими' показателями как масса тела при рождении (Р<0,01), соответствие массы гестационному возрасту, (Р<0,01), степень биологической зрелости (Р<0,01), оценка по шкале Апгар на 1-ой (Р<0,05) й 5-ой (Р<0,01) минутах жизни. Таким образом, тяжелые вегетативно-висцеральные нарушения чаще регистрировались у маловесных и у имеющих признаки морфо-функциональной незрелости младенцев, а также у новорожденных, родившихся с низкой оценкой по шкале Апгар.

С учетом выраженности вегетативно-висцеральных нарушений, все новорожденные, извлеченные операцией повторного КС, были разделены -на три группы. Первую группу составили 52 ребенка, ранний неона-тальный период у которых клинически протекал без отклонений от среднефизиологических норм, отсутствовали проявления вегетативно-висцеральных нарушений. Во вторую группу включены 48 новорожден-' ных, у которых клинические проявления вегетативно-висцеральных нарушений в раннем неонатальном периоде были умеренно выражбны. Третью группу составили 36 младенцев с патологическим течением раннего неонатального периода, со значительно выраженными вегетативно-висцеральными нарушениями на фоне асфиксии, гипоксических повреждений ЦНС, СДР.

Младенцы, имеющие тяжелые вегетативно-висцеральные дисфункции, позже (в среднем на 4,38+0,34 сутки) прикладывались к груди матери, чем новорожденные, имеющие умеренные вегетативно-висцеральные нарушения (Р<0,01), и дети, не имеющие таковых (Р<0,001). Величина максимальной убыли массы тела у новорожденных с. выражен-

ни«! вегетативно-висцеральными нарушениями (9,44+0,49% ог первоначальной массы тела) достоверно выше, чем у детей с умеренно выраженными вегетативно-висцеральными нарушениями (Р<0,001) и у детей без вегетативно-висцеральных нарушений (Р<0,001) в клинической картине раннего неонатального периода. Около 1/3 младенцев с вегетативными нарушениями на фоне тяжелых и среднетяжелых форм заболеваний, мало поддающихся терапевтическим воздействиям, нуждались в дальнейшем лечении'в условиях специализированного неонатологичес-кого стационара.

Для новорожденных, извлеченных операцией повторного КС, характерно преобладание симпатического влияния в системе кровообра-цения, а некоторые показатели гемодинамики свидетельствуют о межсистемном рассогласовании симпатоадреналовой системы. Показатели системной гемодинамики у младенцев изменялись в зависимости от возраста (дня жизни) и имели связь с массой тела, биологической зрелостью, оценками по шкале Апгар на 1-ой и 5-ой минутах жизни, тяжестью общего состояния при рождении и в последующие дни жизни, выраженностью вегетативно-висцеральных нарушений в раннем неона-гальном периоде.

У всех новорожденных, извлеченных операцией повторного КС, в первые сутки жизни наблюдались склонность к артериальной гипертен-зии и учащение сердцебиения, высокая лабильность показателей гемодинамики на протяжении всего периода наблюдения (таблица 1). На 34-е сутки жизни у младенцев первой группы наблюдалось ослабление напряжения регуляторных механизмов, сопровождающееся снижением показателей системного артериального давления и частоты сердечных сокращений. У новорожденных с умеренными вегетативно-висцеральными ■ нарушениями нормализация показателей АД наступала на 7-8-е сутки, когда величины систолического (92,53+3,14 мм рт. ст.), диастоли-ческого (б2,62±2,55 мм рт. ст.) и среднего артериального давления (68,17±2,88 мм рт. ст.) достоверно не отличались от таковых в контрольной (соответственно 88,35+5,2 мм рт. ст., 56,76+4,02 мм рт. ст., 62,12+4,22 мм рт. сг.) и первой (соответственно 90,7514,39 мм рт. СТ., 58,58±3,12 ММ рт. СТ.. 64,72+3,43 ММ рт. ст.) группах детей. Значительное напряжение механизмов регуляции сердечно-сосудистой системы наблюдались в группе новорожденных с выраженными вегетативно-висцеральными нарушениями. Нормализация показателей системного артериального давления регистрировалась у

Таблица 1

Показатели гемодинамики у новорожденных, извлеченных повторным кесаревым сечением

Сутки Группа Стат. САД, ЛАД, РСАД, ВСАД. ВДАД. ШК, УПСС, •та.

зпгани детей пока- мм ММ ИМ -ММ 101 ИЛ усл. л/ыин/кг

затель рт.ст. рт.'ст. рт.ст. рт.ст. рт.ст. ед.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1-е Контрольная м 76,15 49,09 15,66 70,05 45,07' 1191,23 10,17 0,35

сутки гр., (п=43) т 1,77 1,31 1,63 3,0 2,08 39,63 0,57 0,01

1-е Повторное КС, И 105,02 68,81 20,55 70,87 47,53 1284,84 ' 12,84 0,42

сутки I гр., (п-27) ш 3,64 3,07 1,36 3,06 2,82 68,39 0,89 0,02

1-е Повторное КС, М 98,65 61,55 24,28 69,28 48.22 1377,31 10,51 0,47

сутки II гр., (п=37) ш 2,83 2,04 2,63 3,49 2.99 55,49 0.56 0,02

1-е Повторное КС, М 97,35 61,92 21,05 69,82 46,92 1325,89 10,33 0.66

сутки 111 гр., (П=29) гп. 3,67 2,87 2,29 4,07 2,94 • 42,21 0,66 0,02

5-е Контрольная м 83,21 53,81 17,47 57,14 Г-4,02 1220,13 10,45 0,36

сутки гр., (п=35) ш 2,и4 1.94 2,12 ■ с,03 1,65 50,19 0,68 0,01

Продолдс-ние таблицы 1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

5-е Повторное КС, М 88,45 55,62 23,38 70,33 со 13-11,34 10,33 0, ,42

сутки I гр., (п=38) гп 2,49 2,33 2,53 2,79 2,87 79,49 1,05 0, ,01

5-е Повторное КС, М 97,79 62,87 25,70 72,87 48,46 1267,14 10,94 0, ,43

сутки II гр., (п-29) ш 2,13 1,89 2,67 3,0 2,46 36,33 0,54 0, ,02

5-е Повторное КС, М . 94,86 61,24 23,86 72,26 50,27 1310,62 10,95 0, ,43

сутки III гр., (п-27) ш 2,48 1,92 . 2,47 4,72 3,46 61,62 0,85 0,02

9-е Контрольная М 93,38 53,93 .10,75 58,14 36,76 1578,-10 8,95 0, ,44

сутки гр., (п=14) ш 3,52 3,17 2,88 2,05 2,65 83,79 0,84 0, ,02

9-е Позторг-юе КС, и 91,17 57,44 18,32 69,62 48,87 1305,92 10,54 0, ,40

сутки I гр., (п=29) т 2,62 2,74 1,83 3,28 3,0 57,82 0,89 0, ,02

9-е Повторное КС, и 91,56 58,01 25,21 70,62 49,92 1271,35 11,10 0, ,43

супа II гр., (п-22) гл 2,40 2,38 3,94 2,88 2,59 76,48 1,03 0, ,03

9-е Повторное КС, !.{ сутга III гр., (п=22) ш

96,01 65,51 19,41 67,98 47,68 1180,08 12,64 0,33 4,67 5,67 2,51 2,53 2,07 68,57 1,16 0,03

этих детей лишь на 9-10-е сутки жизни. Повышение АД,. учащение сердцебиения и высокая лабильность показателей гемодинамики у но-ворозденных, извлеченных операцией повторного КС, являются компенсаторными реакциями организма, направленными на поддержание гоме-остатического равновесия. Оценка результирующих параметров кровообращения у исследуемых младенцев позволяет судить об эффективности компенсаторно-приспособительных реакций.

Наблюдающееся в 1-2-е сутки лизни повышение сердечного выброса (МОК) у новорожденных, извлеченных операцией повторного КС, происходит путем учащения ЧСС и направлено на поддержание адекватных потребностям организма массообменных показателей - сердечный (СИ) и тканевой (ТИ) индексы. В то же время в 1-2-е сутки жизни для этих детей характерны дстоверно высокие (Р<0,05), в сравнении с контрольной группой, показатели ОПСС. О значительном тонусе пре-капилляров, не соответствующем данному МОК, свидетельствовали высокие вначения коэффициента адекватности у новорожденных первой (^=39,0Ш, второй (/£-26,1£) и третьей 0^=22,62) исследуемых групп. Причиной снижения системного кровотока у младенцев, извлеченных, операцией повторного КС, является рассогласование симпатоадренало-вой системы. О последнем свидетельствовуют низкие показатели вегетативного индекса Кердо у детей первой (Р<0,01), второй (Р<0,05) и третьей (Р<0,05) исследуемых групп, в сравнении с младенцами контрольной группы. На протяжении всего периода наблюдений у новорожденных, извлеченных операцией повторного КС, сохранялись высокие показатели СИ и ТИ, свидетельствующие о напряженности метаболических процессов. На 9-10-е сутки жизни у детей с выраженными вегетативно-висцеральными нарушениями наблюдается снижение тонуса вне (ВИК=54,21+ 2,69 против 61,79+1,97 в контроле, Р<0,01). Наблюдающиеся снижение минутного объема кровообращения (1180,08±68,57 мм против 1578,40± 83,79 мм в контроле), массообменных показателей (СИ, ТИ) на фоне значительного повышения сопротивления сосудов -ОПСС (5321,44+695,08 дин/см сек. против 3369,43+252,01 дин/см сек. в контроле) и УПСС (12,64 усл.ед. против 8,95+0,84 усл.ед. в контроле) свидетельствовали о сохраняющемся У младенцев третьей группы рассогласовании симпатоадрелаловой системы.

У новорожденных, извлеченных операцией повторного КС, наблюдалось напряжение становления сердечно-легочной системы. Увеличение частоты дыхательных движений и чааоти сердечная сокращений у

этих младенцев носит компенсаторно-приспособительный характер и связано с затруднением становления спонтанного дыхания. При этом учащение дыхательных движений у новорожденных, не имеющих вегетативно-висцеральных нарушений, и у младенцев с умеренными вегетативно-висцеральными нарушениями происходит в пределах физиологических возможностей. У новорожденных, имеющих тяжелые вегетативно-висцеральные нарушения, наблюдается рассогласование в деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Об этсн свидетельствует низкие, в сравнении с контролем (Р<0,01), величины межсистемного индекса Хильдебранта у этих детей.

Осщшгаметрическое измерение височного артериального давления является достаточно информативным методом, позволяет'?! судить о становлении церебральной гемодинамики у новорожденных детей. Низкие, в сравнении с показателями системного АД, величины височного АД и независимость величин ВСАД, ВДАД 'и ВСРАД от колебаний системного АД свидетельствуют о сохранности механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения у новорожденных, извлеченных операцией повторного КС (таблица 1). В то же время Еысокие, в сравнении с контролем, показатели височного систолического, височного дипсто-лического и височного среднего АД, высокая лабильность этих пока зателей, регистрируемые на 3-4-е, 5-6-е, 7-8-е, 9-10-е сутки жизни, свидетельствуют о снижении мозгового кровотока у исследуемых младенцев. Представление об отношении мозгового кровообращения к системному дает величина височно-плечевого коэффициента. Последний у новорожденных, извлеченных повторным КС, остается высоким (Р<0,05), в сравнении с детьми контрольной группы, на протяжении всего периода наблюдений.

Проведенные исследования позволяют получить представление о функциональном состоянии вегетативной нервной системы в раннем не-онатальном периоде. Вегетативно-висцеральные нарушения у новорожденных, извлеченных операцией повторного КС, проявляются склонностью к артериальной гинертензии, повышением височного АД, выраженной лабильностью показателей системного и внсочного АД, учащением частоты дыхательных движений и свидетельствуют о преобладании симпатического отдела вегетативной нервной системы. Вегетативные дисфункции у новорожденных, извлеченных операцией повторного КС, носят преимущественно компенсаторно-приспособительный характер и направлены на поддержание гомеосгатических констант организма в

пределах физиологических норм. Наблюдаемые у младенцев-с вегетативно-висцеральными нарушениями признаки межсистемного рассогласования симпатоадреналовой системы свидетельствуют о низких резервных возможностях вегетативной нервной системы у этих детей.

Анализ материнских факторов свидетельствует, что беременность у женщин с рубцом на матке в подавляющем большинства случаев протекает на фоне экстрагенитальных заболеваний (87,781 наблюдений) и осложнений беременности (56,35 наблюдений). Особенности течения беременности у женщин с рубцом на матке обусловлены анатомо-функ-циональной неполноценностью матки после перенесенной ранее операции кесарева сечения.

Определение локализации, состояния рубца на матке, локализации плаценты дает прдставление о состоянии фето-плацентарной системы и степени риска хронической гипоксии плода. Из широкого спектра изученных анте- и интранатальных факторов наиболее высокие • меры сопряженности с исходом операции повторного кесарева сечения для новорожденного имеют: тяжесть анемии, тяжесть гипертонической болезни, тяжесть позднего гестоза, угроза прерывания беременности,■ срок беременности, расположение плаценты по отношению к рубцу на матке, состояние рубца матки (его состоятельность), степень зрелости плаценты по данным УЗИ (таблица 2). Наибольший риск развития хронической фето-плацентарной недостаточности и перинатальной патологии наблюдается при локализации плаценты по передней стенке матки, особенно, если она полностью или частично предлежит к рубцу на матке, несостоятельности рубца на матке. Учет всех факторов, отягощающих течение беременности у женщин с рубцом на матке, позволяет определить степень риска перинатальной патологии, нарушений и срыва процессов ранней неонатальной адаптации новорожденных, извлеченных операцией повторного КС. С этой целью была разработана диагностическая экспертная система "Пренатальный прогноз при повторном кесаревом сечении".

Диагностическая экспертная система построена на клинических признаках и доступных в практике методах обследования беременной женщины с рубцом на матке и ее новорожденного ребенка. Данная система позволяет осуществлять дородовое прогнозирование заболеваний наиболее часто встречающихся у младенцев, извлеченных повторным 'кесаревы сечением: тяжелая асфиксия, респираторный дистресс синдром, врожденная гипотрофия II-III степей. Экспертная система ори-

ТеЯлица 2

Связь материнских факторов с клиничесглми показателями новорсоэденних, извлеченных повторным кесареЕин сечением

Материнские Стат. Оценка Ангар Сост-е Степень Тя- Масса

факторы показа- _ при биолог, кесть тела

тель 1 мии. 5 мин. розд. зрелости СДР при роэд.

Тя.тесть г 0,21 0. 25 0,31 0.26 0. 1 0,05

анемии Р <0,С5 <0, ,05 <0,01 <0,05 >0, ,05 >0,05

Тя.тссть позднего г 0,31 0, ,35 0,32 0,33 0, ,10 0.19

гестоза р <0,01 <0, ,01 <0,01 <0,01 <0, ,05 <0,05

Срок беремен- г 0,43 0, ,45 0,38 0,75 -о, ,81 0,08

ности р <0,01 <0, ,01 <0,01 <0,001 <0, ,001 >0,05

Количество око- г 0,19 0, ,15 0,11 0,08 0, ,06 -0,12

лоплодник вод р <0,05 <0, ,05 >0,05 >0,05 >0, ,05 >0,05

Расположение пла- г 0,36 0, ,32 0,22 0,37 о, ,29 0,41

центы по отн. р <0,01 •<0, ,01 <0,05 <0,01 <0, ,05 <0,01

рубцу на матке

Состоятельность г 0,18 0, ,12 0,15 0,13 0, ,10 0,09

рубца на матке р <0,05 >0, ,05 <0,05 >0,05 <0, ,05 >0,05

Локализация г 0,24 0, ,27 0.18 0,17 0, ,14 0.23

плаценты р <0,05 <0, ,05 <0,05 <0,05 >0, ,05 <0,05

оптирована на врачей--неонатологов и акунеров-гннекологоз. Определение степени риска перинатальной патологии новорсздешшх, извлеченных повторным КС. позволяет разработать программу профилактических и терапевтических мероприятий, направленных на обеспечение оптимальных условий адаптации и повышение глзнеспосойности данного контингента младенцев.

ЗДфсктивность использования препарата "вазобрал" для коррекции вегетативно-висцеральных-нарушений была оценена у 16 новорожденных, извлеченных повторным КС и получавших этот препарат в дозе 0,3 мл два раза в день в течение 9-10 дней (основная группа). В группу сравнения вошли 16 новорожденных, извлеченных повторным КС и не получавших данный препарат. У новорожденных основной группы наблюдалось отчетливое уменьшение частоты и тяжести вегетативно-висцеральных расстройств. Так, на 5-6-е сутки жизни тяжелые вегетативно-висцеральные нарушения у новорожденных, получавших вазобрал, наблюдались почти в три раза реже, чем в группе сравнения. У младенцев основной группы наблюдалось достоверное снижение показателей височного артериального давления. На 5-6-е сутки жизни величины височного систолического (60,45+2,89 мм рт. ст.) и височного диастолического (36,16+3,01 мм рт. ст.) артериального давления у новорожденных, получавших вазобрал, были достоверно ниже,чем в группе сравнения (соответственно 72,6+2,65 мм рт. ст., Р<0,01 и 50,23+2,77 мм рт ст., Р<0,01) и несколько выше, чем в контрольной группе детей (соответственно 57,14+. 2,03 мм рт.ст., и 34,02+2,0 мм. рт. ст., Р>0,05). На 7-8-е и 9-10-е сутки жизни уровни ВСАД и ВДАД в основной группе детей оставались достоверно более низкими (Р<0,05), чем у новорожденных группы сравнения. Об улучшении моз-гоеого кровотока у младенцев, получавших вазобрал, свидетельствовали достоверно более низкие, чем в группе сравнения, величины ви-сочно-плечевого коэффициента с 5-ых по 10--е сутки жизни (Р<0,05).

Таким образом, у нас есть веские основания рекомендовать препарат "вазобрал" для улучшения тканевого кровотока, коррекции вегетативно-висцеральных нарушений у новорожденных, извлеченных операцией повторного кесарева сечения.

выводи

1. Новорожденные, извлеченные операцией повторного кесарева сечения, характеризуются напряженностью процессов ранней неона-тальной адаптации и в 61,76% наблюдений имеют клинические признаки вегетативно-висцеральных нарушений.

2. Вегетативно-висцеральные нарушения у новорожденных, извле-• ченных операцией повторного кесарева сечения, проявляются склонностью к артериальной гипертензии, поь^иением височного артсрнаи-

uoro давления, выраженной лабильностью показателей системного и височного артериального давления, учащением частоты дыхательных движений и свидетельствуют о преобладании тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, рассогласовании симпатоадре-налозой системы.

3. Тяжесть вегетсчтивно-висцеральных нарушений у новорожден 1Шх, извлеченных операцией повторного кесарева сечешш, имеет кор релятивные связи с псглзателями физического развития, степенью биологической арелости и тяжестью перенесенной асфиксии.

4. Вегетативно-висцеральные нарушения у младенце», извлечен них операцией повторного кесерева сечения, в 1-2-е сутки жизни носят преииуг.остгышо компенсаторно-приспособительный характер и направлен.'; на поддержание массообменных функций организма (Cil и TJ!) п пределах физиологичеасих норм. Вегетативные дисфункции, маб~ лздсекие свкзе 2-х суток жизни свидетельствуют о лабильности и ии-тоте^-мости механизмов регуляции функциональных систем органшша.

5. Наиболее информативными критериями риска срыва щящессиь ранней неоиаталыюй адаптации являются длительная, свше 2-х ovriut жизни, склонность к артериальной рипертеизии, высокие, 0«з тснден ни;: к сикяегозэ, показатели височного артериального давления, внсо кая л&Зилькость всех показателей гемодинамики, учащение дихатеяь пых дватений.

6. Применс-к::з разработанной ш;"И диагностической зкон«;ртиои системы "Пренаталькии прогноз при повторном кесарево!.« сечешш" яв

• ляется информативным, методо?.! прогнозирования состояния здоровья и определения степенч риска нерусеиия процессов адаптации новород-денных, изплечеуннх операцией поэтерлого кеса;:е;;а сечен.'м.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКС-ЕНДАПЯ!

1. Нсьорс.-'донпых, извлеченных операцией повторного гесарега сечешш, относить н группу риска нарушений и срыва процессов вегетативно- висцеральной адаптации, в группу высокого риска - выделять «ладенцев-, извдо'к-шшх операцией повторного 'кесарева сучения и киевдих задержку внутриутробного развития, признаки кср1сфуш'лио-начьной незрелости, пергшесикх acîuKcns.

2. С целью оценки характера вегетативно-риецер:«-.ьг!с;"т адаптации у новорожденных, ирг дачеюн'ч операцией повторного кесарева се-

чения, проводить ежедневный контроль показателей системного артериального давления, частоты дыхательных движений, частоты сердечных сокращений, показателей височного артериального давления.

3. Критериями риска срыва вегетативно-висцеральной адаптации новорожденных, извлеченных операцией повторного кесарева сечения, считать склонность к артериальной гипертензии (систолическое АД выше 90 мм рт. ст., диастолическое АД выше 60 мм рт. ст.), высокую лабильность показателей системного артериального давления (размах колебаний систолического и диастолического АД свыше 30 ш рт. ст.), высокие показатели височного артериального давления без тенденции к снижению (височное систолическое АД выше 72 мм рт.ст.,височное диастолическое АД выше 47 мм рт. ст.), высокую лабильность показателей височного артериального давления (размах колебаний височного систолического и височного диастолического АД свыше 20 мм рт. ст.), учащение дыхания (свыше 45 дыхательных движений в мин.).

4. Использовать разработанную нами диагностическую экспертную систему "Пренатальный прогноз при повторном кесаревом сечении" для определения степени риска перинатальной патологии, нарушений и-срыва процессов вегетативно-висцеральной адаптации у новорожденных, извлеченных операцией повторного кесарева сечения.

5. Новорожденным, имеющим высокий риск нарушений и срыва процессов вегетативно-висцеральной адаптации назначать средства, усиливающие метаболизм и трофику миокарда (кокарбоксилаза, панангин в среднетерапевтических дозах), улучшающие тканевое кровообращение -вазобрал в дозе 0,3 мл. 2 раза.в день (курс 9-10 дней).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Корреляционный анализ показателей гемодинамики и температуры тела у новорожденных с задержкой внутриутробного развития // Вопросы теоретической и практической медицины,- Уфа.- 1992,- С. 107 - 108. /соавт. В.Р.Амирова.

2. Прогнозирование перинатальной патологии при повторном кесаревом сечении // Дыхательные расстройства, нарушения кровообращения и другие актуальные вопросы неонагологии: Материалы международной научно-практической конференции.- Харьков,- 1993,- С. 158 -159. / соавт. С.М.Ибатуллина, Л.Ш.Иванова, А.Г.Болдов.

3. Особенности мозгового кровообращения у новорожденных с за-

д;р~'.коЛ внутриутробного развития // Актуальные вопросы неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики: СО. тезисов республиканской ¡'.опференцин, посвященной 70-летнее юбилею заслуженного деятеля Р5, профессора Н.Л.Борисовой.- Уфа.- 1991.- С.9./ соавт. В.Р.Лми-роса.

4. ПронатальныЛ прогноз при повторном кесаревом сечении / Сб. научных работ Республиканской клинической баздкян им. Г.Г. Кува-това.- Уфа.- 1991.- С. 160 - 182. / соавт. Э.Н.Ахмадеева. С.М.Пба-тулдина.

Б. Факторы рпс!са расвлтнл перинатальной патологии при повторном кесаревом сечении // Актуальные вопроси педиатрии: Тезисы докладов республиканской научной конференции.- Уфа.- 1994.- С. 105.

0. Вегетативно-висцеральная адаптация новорожденных, извлеченных повторным кесаревым сочениеи // Диагностика, лечение и профилактика болезней детей в республике с развитой химической про-иллешюстыэ: Тезисы докладов республиканской научно-практической ¡конференции,- Уфа,- 1994,- С. 103.

7. Фушсционалыюе состояние сердечно-сосудистой систеш у новорожденных, извлеченных повторным кесаревым сечением // Материалы 50-ой научной конференции студентов и цолодих ученых БГМУ.- Уфа.-1995. - С. 153.

8. Пренаталышй прогноз состояния здоровья новорожденных при повторном кесаревом сечении // Проблемы укрепления здоровья,профилактика и лечение заболеваний: Сб. научных трудов Смоленской государственной медицинской академии.- Смоленск.- 1995. С, 18 - 19. / соавт. Э.Н. Ахмадеева, Л.И.Иванова.

9. Внедрение современных технологий в перинатальную практику отделения патологии беременных / СО. научных работ Республиканской клинической больницы им. Г.Г.Куватова,- Уфа.- 1995.- ч.П, С. 191 - 192. / соавт. Л.Ф.Стародубова, Э. Н.Ахмадеева, В.Р.Амирова, Н.В.Сахарова, Т.Д.Воронова, З.А.Саматова.

10. Особенности сердечно-сосудистой адаптации новорожденных, извлеченных повторным кесаревым сечением / Сб. научных работ Республиканской клинической больницы им. Г.Г.Куватова.- Уфа.- 1995.ч. II, С. 191 - 19?.. / соавт. Э.Н.Ахмадеева, Н.В.Сахарова.