Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Низкоинтесивное лазерное облучение и озон-ультразвуковая кавитация абсцессов печени и околопеченочных пространств

На правах рукописи

Олимов Сайджафар Сайдумарович

НИЗКОИНТЕНСИВНОЕ ЛАЗЕРНОЕ ОБЛУЧЕНИЕ И ОЗОН-УЛЬТРАЗВУКОВАЯ КАВИТАЦИЯ АБСЦЕССОВ ПЕЧЕНИ И ОКОЛОПЕЧЕНОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ (Экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27 - хирургия 14.00.15 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой сгепени кандидата медицинских наук

Уфа - 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».

Научный руководитель- доктор медицинских наук, профессор

Нартайлаков Мажит Ахметович Научный консультант- доктор медицинских наук, профессор

Мурзабаев Хасан Хамзович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Галимов Олег Владимирович; кандидат медицинских наук Хуснутдинов Шамиль Мазгутович Ведущая организация Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».

Защита состоится «О^ЦР-еЛлЛ 2008 г в _____ часов на

заседании диссертационного совета Д 208 006 02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» по адресу 450000, г Уфа, ул Ленина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательною учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Автореферат разослан « »_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета ЦфиП) ^ С В Федоров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность

В последние годы отмечается значительное увеличение количества и объема хирургических вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства при различных заболеваниях печени (кистозных, опухолевых), желчных протоков, поджелудочной железы, пищеварительного траста и др Это привело к росту частоты различных послеоперационных осложнений (Викторов В В, 2002, Нигматзянов С С, 2004), наиболее грозными из которых являются интраабдоминадьные локализованные гнойные очаги (абсцессы печени, поддиафрагмальные и подпеченочные гнойники, инфицированные остаточные полости печени, гематомы и желчные затеки области культи печени после ее резекции, очаги деструкции поджелудочной железы, парапанкреатические затеки и гнойники и др), нередко требующие повторных травматичных хирургических вмешательств, сопровождающихся высокой летальностью (Миронов ПИ, 1998, Мустафин ТИ, 1998, Тимербулатов ВМ с соавт, 1998, Martin А А et all, 1993 Kosloske А М, 1994)

Увеличению частоты послеоперационных гнойно-септических процессов способствовали нерациональная аитибиотикотерапия, послеоперационная иммунодепрессия, рост внутрибольничного инфицирования, резистентность современной микрофлоры к наиболее часто применяемым антибиотикам (Хунафин СН с соавт, 1995, Ewmg WH, 1991, Penrangton JE., 1992, Simon С et all, 1993 Thomson P D, 2000, Natsui M, 2003) Резистентность госпитальных штаммов микроорганизмов к основным антибиотикам достигает 70-90% (Бакиров А Б, Габидуллин 3 Г, 1995, Виткова О А., Шаташвили А Г, 1999, Dowsett С , 2002)

До внедрения в практику современных лучевых методов исследования, позволяющих достоверно определить характер и степень поражения печени, диагностические ошибки доходили до 50-70%, что сопровождалось высокой частотой летальности, достигавшей до 80% (Брискин Б С с соавт, 1988, Ивщин В Г с соавт, 1998, Гальперин Э И , Ахаладзе ГГ, 1999, Оноприев А В с соавт, 1999, Шабунин AB, Бедин В В 1999) Внедрение современных методов диагностики -ультразвуковой, компьютерной, магнитно-резонансной томографии (УЗИ, KT, MPT) позволило улучшить раннюю диагностику, значительно снизить легальность при

данной патологии (Благигко Е.М, Бромбин АИ, 1999, Верзакова ИВ, 1999, Гаврилин А В с соавт, 1999, Тодуа Ф И с соавт, 1999)

В то же время в последние годы отмечается широкое внедрение миниинвазивных лечебных вмешательств под контролем ультразвуковой и компьютерной томографии, таких как пункционное лечение кис г и абсцессов различной этиологии и локализации, чрескожные дренирующие операции (Цацаниди К H, Матинян H С, 1996, Верзакова И В, 1999, Крылов H Р с соавг 2001, Эктов В H с соавт, 2002, Golleti О et all, 1993), что привело к снижению частоты послеоперационных осложнений (Дадвани С А с соавт, 1999, Шорина Е Л с соавт, 1999, Chu К M et all, 1996) и, соответственно, способствовало сокращению сроков пребывания больных в стационаре

По данным литературы известно, что низкочастотный ультразвук обладает бактерицидным действием, способностью разрушать и ускорять отторжение некротизированных тканей, способствует проникновению лекарственных препаратов вглубь пораженных тканей (Педдер В В с соавт, 1999, Кононов В.С , 2007)

Также хорошо известны противовоспалительные, бактерицидные, регенеративные свойства лазерного излучения в лечении гнойных ран (Кошелев В H, 1985, Соколов ВII, 1998, Нартайлаков MA с соавт, 2007) Но до настоящего времени в хирургии абсцессов печени и околопеченочных пространств они не нашли широкого применения

Таким образом, нерешенными остаются вопросы выбора метода дренирования полостных образований брюшной полости, путей очищения и ускорения их ликвидации с применением лазерного облучения и ультразвуковой кавитации гнойных полостных образований печени и околопеченочных пространсгв Исследование этих вопросов и стало основанием для выполнения данной работы

Цель исследования

"Улучшить результаты лечения больных с абсцессами печени и околопеченочных пространств с применением низкоинтенсивного лазерного облучения и озон-ультразвуковой кавитации

Задачи исследования 1 Изучить частоту и причины возникновения абсцессов и гнойных полостных

образований печени и околопеченочных пространств

2 Оценить результаты традиционных методов лечения гнойных полостных образований печени и околопеченочных пространств

3 В эксперименте на животных на модели гнойного очага в печени изучить эффективность ультразвуковой кавитации в озонированном растворе

4 Разработать и внедрить в клинику методику лечения полостных образований в печени и околопеченочных пространств с использованием низкоинтенсивного лазерного облучения и озон-ультразвуковой кавитации

5 Провести сравнительную оценку различных методов хирургического лечения гнойных полостных образований печени и околопеченочных пространств

Научная новизна работы Впервые в эксперименте создана оригинальная модель острого абсцесса печени, наиболее приближенного к изменениям органа в клинических условиях При этом абсцесс моделируется путем интрапеченочяого создания участка деструкции введением 70% этанола, с последующим ею инфицированием взвесью культуры золотистого стафилококка (патент РФ на изобретение № 2318248 от 27 02 08 г)

Морфологические исследования зоны экспериментального абсцесса печени в разные сроки после его хирургической санации (вскрытия) показали, что деструктивно-воспалительные процессы в печеночной паренхиме купируются в более короткие сроки при озон-ультразвуковой кавитации полости гнойника по сравнению с традиционной ее обработкой

Впервые для ускорения очищения полости абсцесса печени после его миниинвазивного пункционного дренирования предложена методика чрездренажного низкоинтенсивного лазерного облучения остаточной полости

Микробиологическими исследованиями впервые установлено, что у больных с абсцессами печени и околопеченочных пространств чрездренажное низкоинтенсивное лазерное облучение и озон-ультразвуковая кавитация полостей гнойников способствуют ускоренной элиминации микрофлоры из остаточной полости (в среднем на 2,5 суток раньше, чем при традиционной обработке)

Практическая ценность работы На основании анализа архивного материала установлено что лечение абсцессов печени и околопеченочных пространств мининвазивными методами (чрескожные пункционно-дренирующие вмешательства под контролем УЗИ)

возможно более чем у половины больных При эгом методом выбора последующей санации абсцесса является чрездренажное низкоинтенсивное лазерное облучение остаточной полости

При открытых (лапаротомных) вмешательствах показана эффективность озон-ультразвуковой кавитации полостей абсцессов печени и околопеченочных пространств, что проявляется сокращением сроков ликвидации клинических проявлений гнойно-воспалительного процесса, сроков пребывания больных в стационаре, уменьшением частоты послеоперационных осложнений и летальности Положения, выносимые на защиту

1 Методом выбора хирургического лечения абсцессов печени и околопеченочных пространств является минииивазивное вмешат ельство -чрескожное пункционное дренирование, с последующим чрездрешжным низкоинтенсивным лазерным облучением остаточной полости гнойников

2 Невозможность применения пункционно-дренирующих методов, а также необходимость сочетанного воздействия как на абсцесс, так и на его источник, диктуют необходимость традиционного широкого (лапаротомного) вскрытия I нойников, с озон-ультразвуковой обработкой их полостей

3 Чрездренажное низкоинтенсивное лазерное облучение и озон-ультразвуковая кавитация абсцессов позволяют ускорить процессы очищения и ликвидации остаточных полостей

4 Клиническое применение разработанных методов при лечении абсцессов печени и околопечеиочных пространст приводит к уменьшению частоты послеоперационных осложнений и летальности, сокращению сроков пребывания больных в стационаре

Внедрение

Результаты работы внедрены в комплекс лечения больных с инфицированными полостными образованиями печени и околопеченочиых пространств в Республиканском центре хирургической гепатологии на базе противосептического центра и отделения полостной хирургии Республиканской клинической больницы им Г Г Куватова Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в программе обучения студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов и аспирантов на кафедре общей хирургии БГМУ

Апробация работы

Результаты работы докладывались и обсуждались на « 1-м Конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2005),

• Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов н/Д, 2005),

• заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2006),

• Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гепатологии», посвященной 75-летию проф В А Журавлева (Киров, 2006), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы оказания экстренной и плановой консультативной помощи», посвященной 70-летию санитарной авиации (Уфа, 2006),

• научно-практической конференции молодых ученых РБ (Уфа, 2007)

Публикации

По материалам рабогы опубликовано 7 научных работ, из них 3 в центральной печати, (получен 1 патент РФ на изобретение № 2318248 от 27 02 2008 г)

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследований, двух глав собственных исследований, главы обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций Работа изложена на 126 страницах машинного текста, содержит 46 рисунков, 15 таблиц и список литературы, включающий 210 работ, в том числе 146 отечественных и 64 зарубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа носит экспериментально-клинический характер

Экспериментальная часть работы выполнена на 90 белых крысах обоего пола, массой 180-250 (215±15) гр Животные содержались в виварии в одинаковых условиях

В ходе экспериментов всем животным выполнялась лапарогомия под эфирным наркозом, в стерильных условиях В первой (контрольной) серии животных (15 крыс) через 1, 3, 7, 15 и 30 суток после операции забирали кровь из хвостовой вены для клинического и биохимического исследования, после чего их забивали методом

в

мшовеннои декапитации согласно международным требованиям по гуманному обращению с лабораторными животными

У остальных животных в ходе лапаротомии моделировали острый абсцесс печени путем внутрипеченочного нункционного введения культуры золотистого стафилококка по предложенному нами методу (патент РФ на изобретение № 231824В от 27 02 07 г)

Способ моделирования абсцесса печени выполняется следующим образом Под эфирным масочным наркозом производят верхнесрединную лапаротомию В точшу печени вводят подключичный катетер диаметром 2 мм и интрапаренхиматозно вводят 2 мл 70% раствора этилового спирга Затем лапаротомную рану ушивают с фиксацией катетера в коже Через сутки в установленный в паренхиме печени катетер вводят 2 млн КОЕ в 1,0 мл стафилококкового гноя При этом введение 70% раствора этилового спирта вызывает местный некроз, с формированием полости, а введение микрофлоры позволяет ее инфицировать Наличие некробиотических изменений печени создает благоприятные условия для инфицирования и в последующем формирования абсцесса печени В большинстве случаев в сроки 7-10 дней формировались абсцессы печени Для оценки достоверности результатов предлагаемого способа моделирования абсцесса печени проводилось гистологическое исследование кусочков ткани печени Методика апробирована на 15 крысах Животных выводили из опыта по окончании сроков опыта введением летальных доз гексенала внутриплеврально После соответствующей гистологической проводки срезы толщиной 7 мкм окрашивались гематоксилин-эозином и по Ван-Гинзону

Животные 2-й серии (25 крыс) после моделирования абсцесса печени никакому лечению не подвергались, лабораторные исследования и их забивка выполнялись в указанные выше сроки, причем если в первые 1-15 суток после моделирования выжили все животные, то к 30-м суткам выжила лишь 1 из 5 крыс В связи с этим животным следующих серий повторные вмешательства для лечения абсцессов выполняли через 15 суток после их моделирования

При этом животным 3-й серии (25 крыс) в ходе релапаротомии производили вскрытие абсцесса печени, обработку его полости антисептиком - 5% водным раствором хлоргексидина биглюконата

Животным 4-й серии (25 крыс) после вскрытия полости абсцесса производили ультразвуковую кавитацию аппаратом УРСК-7Н-22 в озонированном растворе в течение 10 минут

Из опыта крыс выводили спустя 1, 3, 7, 15 и 30 суток после вскрытия абсцесса печени, которую забирали для гистологического исследования Характер проведенных экспериментов представлен в таблице 1

Таблица 1

Характер и сроки выполнения экспериментов

№ серии Характер опытов Количество опытов по срокам (сут) *

1 3 7 15 30 Всего

1-я Эксплоративная лапаротомия 3 3 3 3 3 15

2-я Лапаротомия с моделированием абсцесса печени 5 5 5 5 5(4) 25(4)

3-я Релапаротомия, вскрьггие и традиционная обработка абсцесса печени 5 5 5 5(0 5(2) 25(3)

4-я Релапаротомия, вскрытие абсцесса печени с ультразвуковой кавитацией его полости 5 5 5 5 5 25

Итого 18 18 18 18(1) 18(4) 90(7)

Примечание * в скобках указано количество погибших животных

Гистологическому исследованию подвергнуты 220 препаратов Для гистологического исследования кусочки тканей печени фиксировали в 10 % нейтральном формалине, после обезвоживания в серии спиртов возрастающей концентрации заливали в парафин по общепринятой методике Срезы препаратов готовили на микротоме LEICA RM 2145 (Германия), окрашивали гематоксилином и эозином и по Ван-Гизону Микроскопические исследования препаратов проводили с использованием световых микроскопов JENA VAL и АХЮ IMAGER-Z1 фирмы «CARL ZEISS» (Германия). Препараты фотографировали аппаратом NIKON D-100 (Япония)

Все морфологические исследования проводились согласно рекомендациям по подобным гистологическим исследованиям печени и диафрагмы (Сафин И А, 1986, Нартайлаков М А , 1995, Муслимов С А, 2000, Минигазимов Р С , Вагапова В Ш , Мухаметшина Г Р, 2006, Мусина Л А, 2007)

Клиническая часть работы основана на анализе 132 клинических наблюдений за больными, находившимися на лечении по поводу абсцессов печени и

околопеченочных просгранств в Республиканском центре хирургической гепатологии (руководитель - проф Нартайлаков МА) на базе противосептического центра и отделения полостной хирургии Республиканской клинической больницы им Г Г Куватова (главный врач - доц Муртазин ЗЛ) за период с 1999 по 2006 юды, которым были выполнены различные лечебные хирургические вмешательства

За указанный период в клинике выполнено 4893 операций на гепатопанкреатобилиарной зоне, и частота формирования абсцессов печени и околопеченочных пространств составила 2,7% За этот же период среди всех гнойников в брюшной полости и ее органах абсцессы печени и околопеченочных пространств составили четвертую часть - 25,5% (132 из 518 случаев)

В зависимости от методики лечения больные с внутри- и околопеченочными абсцессами печени распределены на две группы

• 1-я (контрольная) группа включала 70 (53%) больных, которым выполнены лечебные вмешательства по обычным (традиционным) методам,

• 2-я (основная) группа включала 62 (47%) больных, которым выполнены хирургические вмешательства с использованием новых технологий лазеротерапия и озон- ультразвуковая кавитация гнойных полостей (Патент РФ на изобретение № 2318248 от27 022008 г)

Данный метод лечения одобрен и разрешен к применению этическим комитетом БГМУ (протокол от 25 03 2008г №186 )

Возраст пациентов был ог 17 до 78 лет, средний возраст 57,4±4,5 лет Мужчин было 78 (59,1%), женщин - 54 (40,9%), соотношение 1,4 1 Распределение больных по половому составу и возрасту в контрольной и основной группах сопоставимо

Большая часть пациентов 115 (81,1 %) имели одиночные (солитарные) абсцессы, множественные абсцессы наблюдали у 17 (12,9 %) больных (табл 2)

В дооперационном периоде с помощью ультразвукового исследования и компьютерной томографии печени и органов брюшной полости, а также интраоперационно визуально определяли размеры абсцессов Размеры абсцессов печени варьировали от 1 до 20 см в диаметре и содержали от нескольких миллилитров до 1,5 литров гноя, основную массу (82,6%) составляли пациенты с абсцессами от 3 до 15 см

Таблица 2

Распределение больных по количеству и локализации абсцессов печени и околопеченочных пространств

Количество абсцессов Контрольная группа Основная группа Всего

абс (%) абс (%) абс (%)

Солитарный абсцесс печени 18(13,6) 26 (19,7) 44 (31,3)

Множественные абсцессы печени 6(4,5) 4 (3,0) 10(7,5)

Подпеченочный абсцесс 19(14,4) 15(11,4) 34 (25,8)

Поддиафрагмальный абсцесс 24(18,2) 14 (10,6) 38 (28.8)

Абсцессы сочетанной локализации 3 (2,3) 3 (2.3) 6 (4,6)

Итого 70(53,0) 62 (47,0) 132(100,0)

При анализе абсцессов по локализации (при множественных абсцессах учитывали основной источник) выявили, что гнойники печени (п=54, или 40,9% от всех анализируемых гнойников) чаще локализовались в правой доле - 39 (72,2%), в левой доле - в 4 (7,4%), множественное поражение с вовлечением обеих долей печени наблюдали в 11 (20,4%) случаев

Околопеченочные гнойники (п=72, или 54,5% от всех анализируемых гаойников) локализовались в поддиафрагмальном пространстве справа - в 23 (31,9%), слева - в 15 (20,9%), в подлеченочном пространстве справа - в 26 (36,1%), слева - в 8 (11,1%) случаев

Еще у 6 (4,6%) больных имелась сочетанная локализация гнойников Распределение больных по группам в зависимости от этиологии абсцессов и видов оперативных вмешательств при них представлено в таблицах 3 и 4

Таблица 3

Основные этиологические факторы формирования абсцессов печени

и околопеченочных пространств

Причины абсцессов Контрольная группа Основная группа Всего

абс. в% абс. в% абс в%

Осложнения ЖКБ (холецистит с перипузырным абсцессом) 3 2,3 2 1,5 5 3,8

Панкреонекроз 10 7,6 9 6,8 19 14,4

Гнойный холаншг 5 3,8 7 5,2 12 9,0

Деструктивный аппендицит, прободная язва, перитонит 7 5,2 6 4,6 13 9,8

Сепсис 2 1,5 2 1,5 4 3,0

Абсцессы после холецистэктомии 10 7,6 10 7,6 20 15,2

Абсцессы после резекции желудка 5 3,8 3 2,3 8 6,1

Посггравматические (травмы брюшной полости) 9 6,8 5 3,8 ¡4 10,6

Криптогенные абсцессы 1 0,8 4 30 5 3,8

Инфицированные остаточные полости после эхинококкэктомии 8 6,0 6 4,6 14 10,6

Абсцессы после травм печени 4 3,0 3 2,3 7 5,3

Абсцессы после резекции печени 6 4,6 5 3,8 П 84

ИТОГО 70 (53,0) 62 (47,0) 132(100,0)

Таблица 4

Основные виды оперативных вмешательств у больных с абсцессами

печени и околопеченочных пространств

Методы оперативного лечения абсцессов * Контрольная группа Основная группа

абс. (%) абс. (%)

Пункционное дренирование абсцессов печени и околопеченочных пространств 38 (28,8) -

Пункционное дренирование с чрездренажным лазерным облучением полости гнойника - 34 (25,8)

Традиционное вскрытие абсцессов печени и околопеченочных пространств 32 (24,2) -

Вскрытие абсцессов с озон-ультразвуковой кавитацией полости гнойника - 28 (21 2)

ИТОГО 70(53,0) 62 (47,0)

Примечание *при сочетанных хирургических вмешательствах учитывали основную методику

Методика озон-ультразвуковой кавитации гнойной полости при абсцессах печени и околопеченочных пространств представляет собой способ хирургической

санации с применением специальной ультразвуковой и оксигенирующей аппаратуры Метод осуществляется путем сочетанного воздействия энер!ии низкочастотного ультразвука через промежуточный озонсодержащий физиологический раствор на гнойно-некротический очаг в печени или в брюшной полости Для проведения озон-ультразвуковой кавитации мы использовали серийный ультразвуковой аппарат для обработки гнойных ран и полостей УРСК-7Н-22 с рабочей частотой 26,5 кГц ± 7,5% и амплитудой 50-70 мкм (г Ульяновск), а получение озонированного физиологического раствора осуществляли с помощью озонаторной установки «Медозон» (г Нижний Новгород) Параметры ультразвуковой обработки выбраны на основании имеющихся исследований (Педдер В В с соавт, 1999, Малюк А И с соавт 2006, Кононов В С , 2007) Наилучший эффект достигался при непрерывном режиме озвучивания на расстоянии от 5 до 20 мм от излучающего торца волновода-инструмента до зоны воздействия Экспозиция составляла 2-5 сек/см2 поверхности обрабатываемой полости, что не превышает 1 Вт/см2, что в 2 раза ниже предельно допустимого порога воздействия на ткани человека, установленного Международным комитетом по применению ультразвука в медицине Концентрация озонированного физиологического раствора выбиралась на основании исследований И Т Васильева (1995) и БП Кудрявцева с соавт (1997) В полость гнойника заливался озонированный физиологический раствор с концентрацией озона 5 мг/л, куда погружался конец волновода-инструмента Излучающий торец формировал кавитационную зону и акустические потоки в направлении обрабатываемого участка гнойной полости Смена озонирующего раствора осуществлялась при изменении его цвета или появлении хлопьев фибрина, путем аспирации медицинским отсосом «отработанной» жидкости и постоянной подачей ее в полость гнойника через полихлорвиниловую или силиконовую трубку

Статистическая обработка материала. Объективная оценка информативности различных диагностических методов осуществлялась вычислением совокупности показателей чувствительности, специфичности, достоверности положительных и отрицательных результатов, общей доли правильных результатов (Ефимова МР, 2001) Расчет этих критериев производился по методике В.В ДвойринаиАА Клименкова(1985)

Проводился качественный и количественный анализ возникших послеоперационных осложнений Изучалось время оперативных вмешательств, сроки нахождения больных в стационаре

Статистическую обработку проводили с использованием IBM-совместимого персонального компьютера Для удобного представления и дальнейшего анализа сведений историй болезни пациентов была создана специализированная электронная база данных Непосредственно обработку данных проводили с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel 2003 и Statistica 6 0 С помощью методов вариационной статистики определяли среднюю арифметическую (М), сгандартную ошибку средней арифметической (m), для показателей, подчиняющихся закону нормального распределения, выясняли достоверность различий между выборками по критерию Стьюдента (t)

Результаты экспериментальных исследований Динамика морфологических изменений в печени при моделировании абсцесса

В первые сутки после моделирования абсцесса печени экспериментальные животные вялые, отказываются от яищи При морфологическом исследовании печени животных отмечается инфильтрация печеночной ткани полиморфно-ядерными мононуклеарными лейкоцитами, гиперемия и полнокровие сосудов, диапедез эритроцитов

На 3 сутки после моделирования абсцесса печени крысы более активны, охотно принимают пищу и питье Морфологически в печени сохраняются гиперемия сосудов и диапедез эритроцитов, инфильтрация печеночной ткани нейтрофилами и макрофагами Отмечается гибель и дегенеративно-дистрофические изменения гепатоцитов

На 7-е сутки после моделирования абсцесса печени у подопытных крыс вновь появляются признаки интоксикации они отказываются от пищи при обильном питье Морфологически в зоне моделирования патологического очага в печени отмечается некроз гепатоцитов, формирование полости абсцесса В прилегающей к абсцессу зоне отмечается инфильтрация лейкоцитами и дегенеративно-дистрофические изменения и некроз гепатоцитов, выраженный межклеточный отек (рис 1)

Рис. 1. Печень крысы на 7-е сутки моделирования абсцесса. 1 - некроз и распад гепатоцитов, 2- формирование полости абсцесса, 3-в прилегающей к абсцессу зоне инфильтрация лейкоцитами 4- дегенеративно-дистрофические изменения и некроз гепатоцитов, 5- выраженный межклеточный отек. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х 128.

Стенка абсцесса формирована некротизированной тканыо, инфильтрированной лейкоцитами. В прилегающей к стенке абсцесса ткани печени выявляются мелкие очаги некроза гепатоцитов, диффузная инфильтрация печеночной ткани лимфоцитами и макрофагами.

К 15-м суткам моделирования абсцесса у подопытных животных вновь уменьшаются симптомы интоксикации, что совпадает с формированием тонкой ниогенной капсулы гнойника в печени. Так, морфологически вокруг полости абсцесса отмечается формирование маловыраженной соединительнотканной капсулы, вокруг которой в прилежащей паренхиме печени определяются мелкие очаги некрозов, дистрофия гепатоцитов и лейкоцитарная инфильтрация (рис. 2).

•■¿ЯХаС"*?

шйяШШ :

Рис. 2. Печень крысы на 15-е сутки моделирования абсцесса. 1- полость абсцесса, 2-Слабовыраженная соединительнотканная капсула вокруг полости абсцесса З-Мелкие очаги некроза, 4- дистрофии гепатоцитов и лейкоцитарной инфильтрации. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х 128.

К 30-м суткам экспериментов у крыс вновь нарастает интоксикация, они отказываются от пищи и гштья, и погибают (выжила лишь 1 из 5 подопытных крыс, у которой абсцесс печени не развился ввиду технических отклонений в ходе его моделирования).

Таким образом, 15-е сутки экспериментов нами были признаны оптимальным сроком формирования острого абсцесса печени, что позволяло проводить второй этап экспериментов - повторные операции (релапаротомии) с санацией одним из методов смоделированного острого абсцесса печени.

Результаты традиционной хирургической санации абсцессов печени в эксперименте

На 3-й сутки после вскрытия и санации полости абсцесса 5% водным раствором хлоргексидина биглюконата морфологически вокруг полости выявляется слабовыраженная соединительнотканная капсула, в прилегающей к нему паренхиме печени отмечается умеренная диффузная и очаговая инфильтрация лейкоцитами,

имеется значительное количество дистрофически-дегенеративно измененных гепатоцитов, встречаются мелкие очаги некрозов.

На 7-е сутки (рис. 3) после вскрытия и градиционной санации внутрипеченочного абсцесса у экспериментальных крыс в зоне дефекта печени формируется грануляционная ткань, инфильтрированная нейтрофилами и макрофагами. В прилегающей к капсуле абсцесса паренхиме печени выявляется значительное количество дегенеративных форм гепатоцитов.

На 10-е сутки после традиционной санации экспериментального абсцесса в перифокальной зоне печени определяется регенерат с значительным количеством фибробластов, сохраняются очаги инфильтрации печеночной паренхимы макрофагами и лимфоцитами. Повышения пролиферативной активности гепатоцитов не наблюдается.

На 15-е сутки после вскрытия абсцесса в регенерате много фибробластов, вокруг печеночной триады отмечается скопление лимфоцитов и эозинофилов (рис. 4).

Рис. 3. Печень крысы на 7-е сутки после вскрытия абсцесса и лечения традиционным способом. 1-грануляционная ткань, 2-инфильтрация нейтрофилами и макрофагами, 3-дегенеративные формы гепатоцитов. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х 128.

Рис. 4. Печень крысы на 15-е сутки после вскрытия абсцесса и лечения традиционным способом. )-инфильтрация лимфоцитов и эозинофилов, 2-фибробласты. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение 1 х ¡28.

Рис. 5. Печень крысы на 30-е сутки после вскрытия абсцесса и лечения традиционным способом. 1-соединительнотканный регенерат, 2-очаг лейкоцитарной инфильтрации. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х 128.

На 30-е сутки (рис. 5) после вскрытия абсцесса последний макроскопически и морфологически не определяется, дефект печени замещен соединительнотканным регенератом, в прилегающей паренхиме сохраняются очаги лейкоцитарной инфильтрации.

Динамика морфологических изменений в печени после вскрытия и озон-ультразвуковой кавитации экспериментального абсцесса.

На 3-е сутки после релапаротомии с вскрытием и озон- ультразвуковой кавитацией абсцесса морфологически вокруг полости обработанного гнойника определяется капсула, в прилежащей печеночной паренхиме отмечается лейкоцитарная инфильтрация, количество дегенеративных форм гепатоцитов незначительное (рис.6).

Рис. 6. Печень крыс на 3-е сутки после вскрытия абсцесса и ультразвуковой обработки. 1-полость абсцесса, 2-соединительнотканная капсула, 3-лейкоцитарная инфильтрация, 4-очаг дегенеративно измененных гепатоцитов. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х 128.

На 7-е сутки после вскрытия абсцесса его полость не определяется, на его месте имеются очаги лимфоцитарной и гистоцитарной инфильтрации, количество фибробластов умеренное. Отмечается пролиферация гепатоцитов за счет увеличения доли многоядерных гепатоцитов.

На 10-е сутки в печени крыс на месте абсцесса отмечается регенерат с мелкими очагами инфильтрации лимфоцитами и макрофагами {рис. 7). Отмечается пролиферация гепатоцитов, доля фибробластов незначительна.

На 15-е сутки после второго этапа экспериментов на месте абсцесса печени у крыс отмечается регенерат с беспорядочно расположенными гепатоцитами, не формирующими печеночные пластины. Вокруг печеночной триады отмечается скопление мононуклеарных лейкоцитов.

На 30-е сутки после релапаротомии и вскрытия абсцесса в печени очаги некрозов и лейкоцитарной инфильтрации отсутствуют, увеличена доля многоядерных гепатоцитов, которые не образуют правильные печеночные пластины.

Рис. 7. Печень крысы на 10-е сутки после вскрытия абсцесса и ультразвуковой обработки. 1-очаг инфильтрации лимфоцитами и макрофагами, 2-очаг пролиферации гепатоцитов. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х 128.

В отдельных участках регенерата печени гепатоциты формируют дольки правильной структуры, доля многоядерных гепатоцитов увеличена.

Таким образом, эксперименты на крысах с моделированием острого абсцесса печени и последующим его вскрытием показали более длительное сохранение в печени воспалительно-дистрофических изменений при традиционной санации гнойника. В то же время в опытах с ультразвуковой санацией полости абсцесса отмечается нормализация печеночной паренхимы в более короткие сроки, более выраженная морфологическая картина регенерации печени.

Результаты клинического исследования

Оперативное лечение абсцессов печени и околопеченочных пространств заключалось либо в миниинвазивном пункциониом дренировании (72 случая), либо в широком (лапаротомном) вскрыл ии и санации (60 случаев) гнойников При этом в контрольной группе больных (70 случаев, или 53%) проводилась традиционная обработка полости гнойников как после пункционного (38 случаев, 38,8%), так и после широкого лапаротомного (32 случая, 24,1%) их вскрытия В основной группе больных (62 случая, 47%) выполняли лазерное облучение полости гнойника после его пункционного дренирования (34 случая, 25,8%) или озон-улыразвуковую кавитацию абсцессов при широком лапаротомном их вскрытии (28 случаев, 21,2%) Эффективность проводимого лечения оценивалась нами по следующим клиническим показателям нормализация лейкоцитоза, снижение СОЭ, нормализация температурной кривой, уменьшение (нормализация) размеров печени, селезенки, улучшение соматического состояния больного ликвидация размеров дренированной (пунктированной) полости (по данным динамического УЗИ), бактериальная обсемененность экссудата из дренажей Как правило, все больные отмечали соматически улучшение состояния через 1-2 суток после дренирования или пункции полости абсцесса, что объясняется уменьшением давления в полости абсцесса Анализ клинических показателей свидетельствовал, что при пункционном дренировании абсцессов с чрездренажной лазерной обработкой остаточной полости, нормализация СОЭ отмечается на 9,1±2,3 сутки, лейкоцитоза - на 3,9±1,7 сутки, нормализация AJ1T и ACT - на 4,1±1.2 сутки, ликвидация остаточной полости по данным УЗИ - на 2,5±0,7 сутки При стандартном методе пункционного дренирования абсцессов данные показатели были следующими СОЭ нормализовалась на 10,6± 3,6 сутки, лейкоцитоз нормализовался на 7,1±2,4 сутки, нормализация АЛТ и ACT - на 7,2±1,7 сутки, ликвидация остаточной полости - на 5,5±1,4 сутки

Длительность нахождения дренажей в полостях абсцессов определялась размерами и формами полостей, течением воспалительного процесса, количеством отделяемого по дренажам, результатами контрольных ультразвуковых исследований в динамике, при необходимости - проведением фистулографии Средние сроки нахождения дренажей составили в обеих группах' без проведения лазеротерапии - 8,9±1,6 дней, в группе больных, в лечении которых применялась лазеротерапия - 6,8±0,9 дней

Частота послеоперационных осложнений при миниинвазивных вмешательствах снизилась с 13,2% при традиционном пункционном дренировании до 5,8% - при чрездренажном лазерном облучении остаточной полости

Без сомнения, применение в лечении абсцессов печени малоинвазивных манипуляций под контролем ультразвука влечет за собой значительно меньшую частоту специфических послеоперационных осложнений, что также согласуется с данными литературы (Тодуа Ф И с соавт, 1997, Верзакова И В , 1999, Гаврилин А В , 1999, Ascher S М et all, 1993)

Таким образом, пункционно-дренирующие методы диагностики и лечения абсцессов печени являются альтернативными традиционным хирургическим методам Обращает на себя внимание значительное снижение частоты специфических послеоперационных осложнений

Таблица 5

Характеристика раннего послеоперационного периода

Показа!ели раннего послеоперационного периода Контрольная группа Основная группа

традиционное лечение (п=32) малоин-вазивное лечение (п=38) всего (п=70) традиционное лечение j + ОУК (п=28) * малонн-вазивное лечение + ЧДЛО (п=34) ** * -—■■ ° IN Я ^о 8 и а

Частота ранних осложнений, абс (%) 10 (31,3%) 5 (13,2%) 15 (21,4%) 5 (17,9%) 2 (5,8%) 7 (11,2%)

Летальность, абс (%) 5 (15,6%) - 5 (7,1%) 2 (7,1%) - 2 (3,2%)

Средние сроки пребывания больных в стационаре, суток 29,8±4,7 18,6±73,1 22,7±4,2 25.3±4,2 13,8±2,8 *** 17,2±3,4 ***

Примечания * OYK-озон-ультразвуковая кавитацш полости абсцесса,

** ЧДЛО - чрездренажное лазерное облучение полости абсцесса, *** различия показателей в основной группе достоверны (р<0,05) по сравнению с контрольной

В то же время невозможность применения миниинвазивных технологий в лечении части больных с абсцессами указанных локализаций в силу ряда причин (отсутствие безопасного пункционного канала, неэффективность 1-2 кратных пункционных манипуляций, необходимость одновременной санации абсцесса и его источника, отсутствие условий пункционного лечения по техническим причинам и

гд) побуждали хирургов проводить широкие лапаротомные вмешательства при данной патологии В наших 132 наблюдениях такие вмешательства выполнены 60 (45,5%) больным, 32 из которых проведена общепринятая, и 28 - озон-ультразвуковая обработка гнойных полостей

Сравнительная оценка раннего послеоперационного периода (табл 5) свидетельствует о более благоприятном его течении у больных основной группы, что проявилось быстрым снижением (уже через 1-2 суток) количества микробных тел ниже «критического уровня» (105 КОЕ/л), тогда как в контрольной группе этот уровень был преодолен лишь к 4-5 суткам

Частота послеоперационных осложнений достоверно (р<0.05) снизилась с 21,4% в контрольной группе до 11,2% в основной, летальность уменьшилась с 7,1% до 3,2% соответственно средние сроки пребывания больных в стационаре сократились с 22,7±4,2 до 17,2±3,4 суток соответственно

Таким образом, миниинвазивное пункционное лечение внутри- и околопеченочных абсцессов с чрездренажной лазерной обработкой, а также вскрытие гнойников с озон-ультразвуковой их кавитацией, являются высокоэффективными, и диктуют необходимость их широкого клинического применения

Выводы

1 Абсцессы печени и околопеченочных пространств составляют 25.5% оз всех гнойников брюшной полости, и развиваются в 2,7% случаев после оперативных вмешательств, заболеваний и травм органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, чаще всего после холецистэктомий (15 2%), при панкреонекрозах (14,4%), вследствие инфицирования остаточных полостей после эхинококкэкгомии (10,6%), после травм ор1анов брюшной полости (10,6%) и печени (5,3%) и других

2 Традиционные хирургические вмешательства в виде лапаротомного вскрытия или чрескожного пункционного дренирования абсцессов печени и околопеченочных пространств сопровождаются высокой частотой (16,6%) послеоперационных осложнений, среди которых превалируют рецидивы гнойников (5,3%)

3 Морфологические исследования печени, проведенные в динамике после санации смоделированных в эксперименте абсцессов, показали купирование воспалительно-дистрофических процессов и нормализацию печеночной паренхимы в более короткие сроки при озон-ультразвуковой кавитации полостей гнойников по сравнению с традиционной обработкой

4 Разработанные методики озон-ультразвуковой кавтации полостей абсцессов печени и околопеченочных пространств при лапаротомном их вскрытии и чрездренажное лазерное их облучение после пункционного дренирования гнойников позволили достоверно (р<0,05) сократить сроки нормализации лейкоцитоза, активности ферментов АЛТ и ACT, бактериальной обсемененности экссудата из дренажей, ликвидации остаточных полостей гнойников в среднем в 2 раза по сравнению с традиционными методиками

5 Внедрение разработанных методов в клинику позволило снизить частоту послеоперационных осложнений с 21,4% до 11,2%, сократить сроки пребывания больных в стационаре с 22,7±4,2 до 17,2±3,4 суток, уменьшить летальность с 7,1% до 3,2%

Практические рекомендации

1 Лечение абсцессов печени и околопеченочных пространств (поддиафрагмальных, подпеченочных) наиболее целесообразно проводить методом миниинвазивного пункционного под УЗ-контролем дренирования, с последующим чрездренажным лазерным облучением остаточной полости. При этом необходимо выбрать красный спектр лазера длиной волны 0,63 мкм (гелий-неоновый лазер), проводимый через кварцевый моноволоконный световод, с мощностью излучения на конце световода 1 мВт

2 При отсутствии безопасного пункционного канала к абсцессам, а также при неэффективности 1-2-кратных миниинвазивных пункционных дренирований следует санировать гнойники лапаротомным доступом, при этом методом выбора следует признать озон-ультразвуковую их обработку

3 Для озон-ультразвуковой обработки абсцессов используют ультразвуковой аппарат УРСК-7Н-22 с частотой 26,5 кГц и амплитудой 50-70 мкм Эффект кавитации достигается при непрерывном озвучивании с расстояния or 5 до 20 мм от излучающего торца инструмента до зоны воздействия, с экспозицией 2-5 сек/см2 поверхности обрабатываемой полости, заполненной озонированным физиологическим раствором с концентрацией озона 5 мг/л

4 Для контроля за эффективностью проводимых лечебных мероприятий в раннем послеоперационном периоде необходимо проводить в динамике подсчет микробного числа (КОЕ/г) с идентификацией возбудителя в отделяемом из дренажей и УЗ-контроль за состоянием остаточной полости

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Внутрибрюшные осложнения после резекций печени [Текст] / МА Нартайлаков, А X Мустафин, С С Олимов и др // Новые технологии в хирургии сборник трудов международного хирургического конгресса - Ростов н/Д, 2005 - С 132

2 Неотложные вмешательства при опухолях ворот печени [Текст] / М А Нартайлаков, Н В Пешков, С С Олимов и др // Неотложная и специализированная хирургическая помощь тезисы докладов первого конгресса московских хирургов -М,2005-С 315-316

3 Хирургическое лечение острого панкреатита и его осложнений [Текст] / В С Кононов, М А Галеев, С С Олимов и др // Актуальные вопросы организации оказания экстренной и плановой консультативной помощи сборник трудов Республиканской научно-практической конференции, посвященной 70-летию санитарной авиации - Уфа, 2006 - С 16-19

4 Лазерные технологии при эхинококкэктомии [Текст] / МА Нартайлаков, Д Р Мушарапов, С С Олимов и др // Актуальные вопросы гепатологии материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 75-летию проф В А Журавлева - Вятский медицинский вестник - Киров, 2006 - 2006 - С 95

5 Применение озон-ультразвукового воздействия в комплексном лечении больных с инфицированным панкреонекрозом [Текст] /ВС Кононов, М А Нартайлаков, С С Олимов и др //Медицинский вестник Башкортостана - 2007 -Т2,№2 -С 47-52

* 6 Возможности озон-ультразвукового воздействия в комплексном лечении больных с инфицированным панкреонекрозом [Текст] /ВС Кононов, М А Нартайлаков, СС Олимовидр //Казанский медицинский журнал-2007-№2-С 194-198

7 Распространенность, диагностика и хирургическое лечение эхинококкоза печени и легких [текст] / ДР Мушарапов, С С Олимов, ЕМ Сидорова, и др // Материалы Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан «МЕДИЦИНСКАЯ НАУКА-2007» - Уфа, 2007 -С 163-166

Изобретения

Способ моделирования абсцесса печени // Патент РФ на изобретение № 2318248 о г 27 02 08 г / МА Нартайлаков, АХ Мустафин, XX Мурзабаев, С С Олимов и др

Подписано в печать 26 03 2008 г Формат60х84'/|б Бумага «Снегурочка» Печать на ризографе Тираж 100 экз Заказ №412

Отпечатано в типографии ООО «Компания А-ТРИ» г.Уфа, ул. Карла Маркса 51/2