Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Абдоминальный гемодинамический синдром у пациентов с дисплазией соединительной ткани

На правах рукописи

ЛЯЛЮКОВА ЕЛЕНА АЛЕКСАНДРОВНА

АБДОМИНАЛЬНЫЙ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ У ПАЦИЕНТОВ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ: МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ, КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ, ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ТЕРАПИИ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

з о СЕН 2015

005562787

ОМСК 2015

005562787

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской федерации

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Нечаева Галина Ивановна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ягода Александр Валентинович, заведующий кафедрой госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России

доктор медицинских наук, профессор Осипенко Марина Федоровна, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный работник Высшей школы РФ Симаненков Владимир Ильич, заведующий кафедрой терапии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России (г. Санкт-Петербург)

Ведущая организация: ГБОУ ВПО ((Московский государственный

медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России

Защита диссертации состоится г. в -/уС^ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.065.04 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской федерации по адресу 644043, Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомился в библиотеке Омского государственного медицинского университета и на сайге http://omsk-osma.ru.

Автореферат разослан ч^Ж сентября 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н.

О 2

О.В.Корпачева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Число лиц с фенотипическими проявлениями дисплазии соединительной ткани (ДСТ) в популяциях неуклонно растет, что обусловлено накоплением мутаций в общем генофонде (Г.И. Нечаева 2004; .1. Н. Уаг^ й а1„ 2011; в. Опекай е1 а1„ 2012). Являясь фоновым заболеванием, ДСТ определяет высокую частоту ассоциированной патологии, ее тяжесть, нетипичные клинические варианты болезни и не всегда успешный ответ на стандартную терапию (И.А. Викторова 2004; В.П. Конев с соавт., 2011; С.Н.Чернуха, 2014).

Отличительной особенностью ДСТ является системность процесса, прогредиентность течения, высокая частота сосудистой патологии в виде расширения корня аорты, аневризм артерий, патологической извитости сосудов, варикозного расширения вен, являющихся «визитной» карточкой заболевания и ассоциирующихся с высоким риском гемодинамических нарушений (А.О. Caglayan а!., 2009; В. Ь. ЬоеуБ, 2010).

Многочисленные клинические и патоморфологические исследования показывают, что при дисплазии соединительной ткани имеет место так называемый «синдром взаимного отягощения», когда ведущую роль в патогенезе заболевания приобретают не отдельные синдромы, а «совокупный патоморфологический компонент», обусловленный системными проявлениями ДСТ (Г. И. Нечаева с соавт., 2008; М.А. Шилова с соавт., 2011).

Системные гемодинамические эффекты определяют

морфофункциональное состояние других систем органов, но не просто количественные, а качественные изменения с формированием новых патогенетических вариантов заболевания, с более низкими возможностями к адаптивной функции.

Нарушения абдоминальной гемодинамики могут стать фоном для развития абдоминальной ишемии (1. .Г. Ко1ктап й а!., 2008). клинические проявления которой не имеют специфических симптомов и протекают под «маской»

функциональных расстройств или органических заболеваний органов пищеварения, нутритивных нарушений. У пациентов с дисплазией соединительной ткани нарушения абдоминальной гемодинамики могут стать основой прогрессирования диспластического процесса.

Степень разработанности темы. Как в отечественной, так и зарубежной литературе ограниченное число исследований посвящено состоянию абдоминальной сосудистой системы у лиц с дисплазией соединительной ткани (Г. И.Нечаева, 1994; А.Г.Царегородцев, 2008; Р. M.Engelfriet et al., 2006; Е. М. Isselbacher et al., 2005; В. J. Mulder et al., 2008). Клинические данные в основном представлены описанием структурных изменений брюшной аорты при синдромных формах заболевания в виде дилятации ее дистальной части с развитием аневризм (P. М. Engelíriet, 2006; Е. М. Isselbacher, 2005; В. J.Mulder, 2003). Однако по данным аутопсий наряду с расширением аорты нередко регистрируется ее гипоплазия с уменьшением поперечных размеров до 2,0-2,5 см (А. Г. Царегородцев, 2008). Нами найдены единичные работы об изменении абдоминальной гемодинамики у лиц с диспластическим фенотипом (Д. Н. Семенов, 2009; М: S. Cartwright et al., 2006).

На сегодняшний день не существует единой научно обоснованной теории, объясняющей патофизиологические особенности формирования абдоминальных гемодинамических нарушений у пациентов с различными проявлениями ДСТ, не представлена их клиническая характеристика, отсутствуют данные о роли системных проявлений ДСТ в формировании абдоминальной гемодинамики, влиянии циркуляторных расстройств на нутритивный статус пациентов.

Проведение подобного рода исследований позволит восполнить дефицит информации о состоянии и клиническом значении абдоминальной гемодинамики у пациентов с ДСТ, определит объем необходимых диагностических и лечебных меропиятий, заложит новую методологическую основу курации пациентов.

Цель исследования - представить характеристику абдоминального гемодинамического синдрома у пациентов с дисплазией соединительной ткани, выявить механизмы его формирования, определить диагностические подходы и принципы терапии.

Задачи исследования:

¡.Выявить ведущие структурно-функциональные составляющие абдоминального гемодинамического синдрома у пациентов с дисплазией соединительной ткани.

2.Изучить особенности формирования абдоминального гемодинамического синдрома у пациентов с различными проявлениями дисплазии соединительной ткани.

3.Выделить клинические варианты абдоминального гемодинамического синдрома у пациентов с ДСТ.

4.0ценить влияние абдоминальной гемодинамики на гастроинтестинальные проявления и нутритивный статус у пациентов с ДСТ.

5.В открытом когортном проспективном рандомизированном исследовании оценить эффективность и безопасность различных методов коррекции абдоминального гемодинамического синдрома и ассоциированных с ним состояний.

6.Разработать алгоритм курации пациентов с абдоминальным гемодинамическим синдромом на фоне ДСТ.

Научная новизна. Впервые показаны структурные особенности абдоминальной сосудистой системы в виде аномалий и пороков развития, диспластикозависимых изменений (небольшого диаметра сосудов, патологической извитости, экстравазальной компрессии) сосудов у лиц с ДСТ.

Установлены особенности абдоминальной гемодинамики у пациентов с ДСТ в виде низких объемных скоростей кровотока, недостаточного прироста кровотока в постпрандиальном периоде.

Доказана зависимость абдоминального кровотока от выраженности системных проявлений ДСТ (структурных особенностей абдоминальных сосудов, вегетативной регуляции сосудистого тонуса, показателей центральной гемодинамики, положения органов пищеварения).

Выделено четыре клинико-функциональных варианта (типа) абдоминального гемодинамического синдрома при ДСТ:

I тип характерен для пациентов с аномалиями и пороками развития абдоминальных сосудов (стенозами). По данным ультразвуковой допплерографии на фоне низких объемных скоростей кровотока регистрируется нарушение ламинарного характера кровотока в области стеноза, увеличение систолической и диастолической скоростей кровотока за областью стеноза, снижение индекса периферического сопротивления и увеличение диастолической скорости кровотока в коллатерали;

II тип характерен для пациентов со спланхноптозом. По данным допплерографии регистрируются низкие объемные скорости кровотока на фоне увеличения индекса резистентности сосудов. При гастроптозе изменения отмечаются в сосудах чревного ствола, при колоноптозе- по верхней брыжеечной артерии;

III тип характерен для пациентов с гипокинетическим типом кровообращения. По данным допплерографии регистрируются низкие объемные скорости кровотока на фоне высоких значений индексов резистентности по всем артериям брюшной аорты;

IV тип характерен для пациентов с си.мпатикотонией. По данным допплерографии регистрируются низкие объемные скорости кровотока, по данным клинических и функциональных методов выявляется наличие симптатикотонии.

Впервые показано клиническое значение абдоминального гемодинамического синдрома. Доказана ассоциация индекса массы тела,

гастроэнтерологических синдромов и постпрандиальных нарушений абдоминальной гемодинамики.

Впервые оценено влияние лечебной физкультуры, средств сосудистой (ингибитор ангиотензин-превращающего фермента периндоприл, бета-адреноблокатор бисопролол) и метаболической терапии (этилметил-гидроксипиридина сукцинат) на показатели абдоминальной гемодинамики у пациентов с ДСТ. Показаны возможности коррекции нутритивных нарушений с использованием полуэлементарных смесей для дополнительного энтералыюго питания у пациентов с абдоминальным гемодинамическим синдромом при ДСТ.

Теоретическая и практическая значимость работы. Выделены и систематизированы ведущие клинические и гемодинамические проявления нарушений абдоминальной гемодинамики у лиц с ДСТ, позволившие разработать единые методологические подходы к ведению данной категории пациентов.

Выделены значимые клинико-гемодинамические ассоциации, подтверждающие роль дисплазии соединительной ткани в генезе нарушений абдоминальной гемодинамики.

Систематизированы подходы к ведению пациентов с ДСТ. Определен объем и последовательность диагностических вмешательств (эхокардиография, суточное мониторирование электрокардиографии с оценкой вариабельности сердечного ритма (ВСР) для оценки сердечной гемодинамики; ультрасонография желудка, ирригоскопия для определения анатомических особенностей органов пищеварения; мультиспиральная компьютерная ангиография для выявления структурных изменений абдоминальной сосудистой системы), позволяющих уточнить механизмы формирования абдоминального гемодинамического синдрома у пациентов с ДСТ.

Определены ультразвуковые допплерографические критерии,

свидетельствующие о нарушениях абдоминальной гемодинамики у пациентов с

дет.

Показана необходимость проведения ультразвуковой допплерографии с пищевой нагрузкой для выявления латентных гемодинамических нарушений у пациентов с ДСТ.

Определен объем терапевтических вмешательств у лиц с различными проявлениями абдоминального гемодинамического синдрома.

Методология и методы исследования. Методологической базой исследования явились основные положения российских и международных рекомендаций по диагностике и лечению наследственных нарушений соединительной ткани (Наследственные нарушения соединительной ткани. Российские рекомендации, 2012; В. Ь ЬоеуБ е1 а1., 2010); современные концепции диспластических синдромов и фенотипов (Э. В.Земцовский, 2007; Г.И. Нечаева с соавт, 2008-2015); современные представления о структурно-функциональных особенностях абдоминальной сосудистой системы у пациентов с дисплазией соединительной ткани (В .П. Конев с соавт. 2008-2015; В. Ь.Ьоеув, 2010). Для решения поставленных задач использовались клинические, функциональные, лучевые и статистические методы анализа фактических данных.

Положения, выносимые на защиту:

1. Абдоминальный гемодинамический синдром при ДСТ представляет собой клинико-функциональный симптомокомплекс, характеризующийся низкими показателями объемной скорости кровотока по общей печеночной, селезеночной, верхней брыжеечной артериям и воротной вене, недостаточным приростом объемного кровотока по сосудам чревного ствола в постпрандиалыюм периоде и обусловленный структурными изменениями абдоминальной сосудистой системы, особенностями вегетативной регуляции сосудистого тонуса, центральной гемодинамики, характером скелетопатии,

наличием расширения корня аорты, диспластикозависимыми изменениями органов пищеварения.

2. Наибольшее влияние на клинические проявления ДСТ оказывают постпрандиальные нарушения абдоминальной гемодинамики, определяющие выраженность гастроинтестинальных проявлений и признаков недостаточности питания.

3. Выделение клинико-функциональных типов абдоминального гемодинамического синдрома позволяет дифференцированно применять медикаментозные и немедикаментозные методы лечения. При I типе тактику ведения пациента определяет сосудистый хирург, при II и IV типе эффективны методы лечебной физкультуры, при III типе применение бета-адреноблокатора бисопролола улучшает артериальный абдоминальный кровоток. Всем пациентам независимо от типа абдоминального гемодинамического синдрома показана терапия этилметилгидроксипиридина сукцинатом. Применение дополнительного энтерального питания в виде полуэлементарных смесей на фоне нормализации гемодинамических нарушений у пациентов с абдоминальным гемодинамическим синдромом улучшает показатели нутритивного статуса.

Степень достоверности и апробация результатов. Все представляемые к защите данные и результаты являются подлинными и оригинальными, получены лично автором.

Результаты проведенного исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на Сибирском научном гастроэнтерологическом форуме «Новые рубежи гастроэнтерологии» (Новосибирск, 12 декабря 2008 г.); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии» (Омск, 8 сентября 2010 г.); IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани» (Омск, 02-03 июня 2011 г.); IV

Международном кардиологическом конгрессе (Тюмень, июнь 2011 г.); Семнадцатой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 10-12 октября, 2011 г.); Maison international. Cite Universitaire (Paris, Franse, 13-15 October 2011); WGO Rtgional Meeting 28 ,h Turkish Gastroenterology Week «Gastro-Antalya 2011» (16-20 November 2011г.); Межрегиональной научно-практической конференции «Дисплазия соединительной ткани: актуальные вопросы внутренней патологии» (Омск, 26 мая 2013 г.); IV Международном конгрессе кардиологов «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 22-24 мая 2013 г.); Российском национальном конгрессе кардиологов «От науки - к практике» (Санкт-Петербург, 25-27 сентября 2013 г.); Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 20-22 ноября 2013 г.); 21st United European Gastroenterology Week (Berlin, Germany, 12-16 October, 2013); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии» (Омск, 26 февраля 2014 г.); 22nd United European Gastroenterology Week (Vienna, Austria, 18-22 October, 2014).

Получено разрешение на применение новой медицинской технологии «Оказание лечебно-профилактической помощи пациентам с дисплазией соединительной ткани в условиях специализированного центра» (разрешение на применение ФС № 2010/240 от 24.06.2010).

По теме диссертации опубликовано 39 работ, из них в журналах, входящих в перечень ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, 18 статей.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 255 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа содержит 47 таблиц, иллюстрирована 27 рисунками. Библиографический указатель литературы содержит 122 отечественных и 144 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал н методы исследования. В исследование включены пациенты, находящиеся на диспансерном наблюдении по поводу ДСТ (121 пациент: 60 мужчин, 61 женщина) в возрасте от 18 до 30 лет. Дизайн исследования

представлен на рисунке 1.

Рисунок 1 - Дизайн исследования

Средний возраст пациентов составил 22,3 ± 3,7 лет. Группа сравнения - 43 пациента без ДСТ, сопоставимые по полу и возрасту.

Критерии включения пациентов в исследование:

1. наличие признаков дисплазии соединительной ткани;

2. возраст от 18 до 30 лет включительно;

3. добровольное информативное согласие пациента на участие в проведении исследования, согласие на обработку персональных данных.

Критерии исключения пациентов из исследования:

1. наличие острых или хронических заболеваний в стадии обострения, сопровождающихся нарушениями трофологического статуса или гемодинамики; наличие заболеваний эндокринной системы;

2. наличие «симптомов тревоги»: дисфагия, рвота с кровью, кровь в стуле, лихорадка, немотивированное похудание, пальпируемое образование в брюшной полости, изменения в общеклинических анализах крови, мочи;

3. наличие в анамнезе указаний на перенесенные хирургические вмешательства;

4. прием любых лекарственных препаратов (кроме назначенных врачом-исследователем); злоупотребление или подозрение на злоупотребление алкоголем или наркотическими веществами;

5. беременность и лактация;

6. невыполнение пациентом протокола исследования.

Диагностика синдромных форм основывалась на международных согласованных диагностических критериях: Гентских критериях при диагностике синдрома Марфана (2010), Вильфраншских критериях (1998) при диагностике синдрома Элерса - Данло, критериях Я. ОгаЬаше й а1. (2000) при диагностике синдрома гипермобильности суставов, рекомендациях АНА (2006) при диагностике клапанной патологии. Диагноз недифференцированных форм ДСТ выставлялся согласно Национальным рекомендациям (2012) с учетом

наличия признаков системной вовлеченности соединительной ткани (В. L.Loeys et al., 2010).

Трофологический статус оценивался согласно Методическим рекомендациям, утвержденным Минздравсоцразвития РФ 08.12.2006 № 6530-РХ. Выявление гастроэнтерологических симптомов проводилось с использованием опросника GSRS (Gastrointestinal Simptom Rating Scale) (I. Wiklund et al., 1998). Состояние вегетативной нервной системы оценивалось с помощью комплексных шкал и анкет (А. М. Вейн с соавт, 1998), исследования ВСР согласно Рекомендациям рабочей группы Европейского

Кардиологического общества и Северо-Американского общества кардиостимуляции и электрофизиологии (1999).

Ультразвуковая допплерогафия абдоминальных сосудов воротной вены (ВВ), чревного ствола (ЧС), общей печеночной артерии (ОПА), селезеночной артерий (СА), верхней брыжеечной артерии (ВБА) проводилась на ультразвуковом сканере Sonoace-8000 (Medison, Южная Корея) в режиме серошкалыюго изображения и с помощью цетового допплера. Оценивались: диаметр сосуда (см), линейная (Vmeam, см\с), объемная (V vol, мл\мин) скорости кровотока по венам; состолическая (Vs, см\с), диастолическая (Vd, см\с) и объемная (Vvol, мл\мин) скорости кровотока по артериям, индекс резистентности (RI). Скоростные параметры измерялись на уровне устьев и визуализируемых сегментов сосудов натощак (Vvol 1, мл\мин, Vmeam 1, см\с Vsl ,см\с Vd 1, см\с, RI 1), через 30 минут после пищевой пробы (Vvol 2, мл\мин, Vmeam 2, см\с Vs 2, см\с Vd 2, см\с, RI2), стандартизированной по белкам (14г), жирам (10 г) и углеводам (45 г) (И. Г. Федотов с соавт., 2001).

С целью уточнения структурных особенностей сосудов брюшной полости 64 пациентам (40-пациенты с ДСТ, 24 - группа сравнения) проведена мультиспиральная ангиография сосудов брюшной полости на мультиспиральном томографе Aquilion-64 Toshiba.

Для изучения микроциркуляции использовался метод допплеровской флоуметрии на лазерным анализаторе капиллярного кровотока «JIAKK-02» (А. И. Крупаткин с соавт., 2005).

Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием пакетов STATISTICA-6, возможностей программы Microsoft Excel. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05. При этом значения р могли ранжироваться по 3 уровням достигнутых статистически значимых различий: р<0,05; р<0,01; р<0,001. Проверка нормальности распределения производилась с использованием критерия Шапиро-Уилки, проверка гипотез о равенстве генеральных дисперсий - с помощью F-критерия Фишера (А. Петри с соавт., 2003). Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде M±SE, где M - среднее выборочное, SE - стандартная ошибка среднего. При распределении значений в ряду, отличном от нормального, указывалась также медиана (Р50), 25-процентиль (Р25) и 75-процентиль (Р75)

При анализе таблиц сопряженности оценивались значения статистики Пирсона хи-квадрат (х2), информационной статистики Кульбака (21 -статистика) (для оценки связи изучаемых факторов и результативных признаков), которая рассматривается как непараметрический дисперсионный анализ (А. Петри с соавт., 2003). Направление и силу связи между явлениями определяли с помощью коэффициента Пирсона (или Спирмена, в случае наличия распределения, отличного от нормального). Для оценки различий в долях двух выборок использован метод вычисления значимости различий долей (метод углового преобразования Фишера). Для проверки статистических гипотез применяли непараметрические методы. Для сравнения числовых данных двух связанных групп использовался критерий ранговых знаков Вилкоксона (Т), числовых данных двух независимых групп - U-критерий Манна-Уитни, числовых данных более чем двух групп - критерий Краскела-Уоллиса (Н) (А. Петри с соавт., 2003).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Клиническая характеристика пациентов

У 111 (91,7%) пациентов диагностирована недифференцированная форма ДСТ, у 10 (8,3%) - синдромная форма (синдром Марфана - 7 пациентов, Элерса-Данло - 3 пациента).

По данным клинического обследования диспластикозависимые изменения выявлялись, в среднем по 3,7 ± 0,2 системам. На одного пациента приходилось по 7,8 ± 0,9 диспластикозависимых синдромов. Системная вовлеченность, согласно Гентским критериям (2010), составила 8,6 ± 0,1 баллов.

Анализ клинических данных показал высокую частоту скелетопатий (<р=13,780, р<0,001), сердечно- сосудистых (ср=12,021, р<0,001), гастроэнтерологических (<р=4,538, р<0,001) синдромов, вегетативных нарушений (ср=7,908, р<0,001) и признаков недостаточности питания (<р=8,087, р<0,001) у пациентов с ДСТ (рисунок 2).

Рисунок 2 - Частота диспластикозависимых синдромов

Признаки недостаточности питания выявлены у 85 (70,2%) обследованных с ДСТ, которые в 58 (47,9%) случаях соответствовали критериям пониженного питания, в 23 (19,0%) - гипотрофии I степени, в 4 (3,3%) -гипотрофии И степени (рисунок 3).

■ Гипотрофия II степени н Гипотрофия 1 степени -I Пониженное питание Норма

_47,9%_

Рисунок 3 - Структура пациентов с ДСТ по тяжести синдрома недостаточности питания Частота синдрома была выше, чем в группе сравнения (9,3%; <р = 8.087; р < 0,001) и популяционных показателей (18.8%) (Г.П.Арутюнов с соавт.. 2001).

Пациенты с ДСТ имели меньшую массу тела, меньший индекс массы тела (ИМТ), более высокий рост и не отличались от группы сравнения по площади поверхности тела (ППТ) (таблица 1).

Таблица 1 - Антропометрические характеристики пациентов

Показа тель Пациенты с ДСТ, п = 121 Группа сравнения, п = 43 Статистическая значимость различий

М ± ЭЕ Р 50 [25-75] М ± БЕ Р 50 [25-75] и г Р

ИМТ. кг/м2 18.61±0,20 18.5 [17,1-20.0] 23,26±0.50 22,7 [21,0-25,0] 514.5 -7,5 0,0000

Рост, см 174,56±0,96 174,0 [168,0-182.0] 166,49±1.48 164,3 [161,0-173,5] 1295,0 -4.1 0,0000

Масса тела, кг 56,90 ± 0,90 56.0 [50.0-64.0] 64.38±2.01 63,5 [55,0-69.0] 1502,5 -3.1 0,0017

ППТ, м2 1,68 ±0,02 1,7 [1,6-1,8] 1,72±0,03 1,7 [1.6-1.9] 2255,5 -0,7 0,4774

Примечание - ИМТ - индекс массы тела; ППТ - площадь поверхности тела

Оценка соматометрических показателей свидетельствовала о дефиците соматического пула белка и подкожного жира у пациентов с ДСТ. Окружность

мышц плеча у мужчин составила 21,47 ± 1,1 см против 25,70 ± 1,3 см в группе сравнения, р<0,001; у женщин -19,71 ± 1,0 см и 23,30 ±1,2 см соответственно, р<0,001; толщина кожно-жировой склажки над трицепсом у мужчин - 9,10 ± 0,5 мм и 10,50 ± 0,5 мм соответственно, р=0,0296; у женщин - 6,63 ± 0,3 мм и 14,50 ± 0,7 мм соответственно, р<0,01.

Отмечены более низкие показатели липидного спектра крови (общего холестерина, триглицеридов, тенденция к более низкому уровню липопротеидов низкой плотности (таблица 2).

Таблица 2 - Показатели липидного спектра крови у пациентов с дисплазией соединительной ткани

Показатель, ммоль/л Пациенты с ДСТ, п= 121 Пациенты без ДСТ, п = 43 Ста 3 тистическая шчимость различий

М ± БЕ Р50 [25-75] М±5Е Р50 [25-75] и г Р

Общий холестерин 4,45 ± 0,09 4.3 [3,8-5,0] 4.98 ±0,21 4,0 [4,7-5,9] 113,5 1.1 0,0320

Триглицериды 0,81 ±0,04 0,7 [0,6-0,7] 0,95 ± 0,08 0,7 [0,8-1,1] 1919, 0 2,1 0,0337

ЛПВП 1,51 ±0,04 1,5 [1,2-1,8] 1,57 ±0,0 1,4 [1,5-1,8] 201,5 1,0 0,2949

ЛПНП 2,51 ±0,0 2,5 [2,0-2,8] 2,98 ±0.19 2,1 [2,7-3,7] 1975, 0 1,9 0,0561

Примечание - ЛПВП - липопротеиды высокой плотности; ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

По совокупности соматометрических и лабораторных показателей регистрировалась белково-энергетическая недостаточность по типу «маразм».

Тяжесть синдрома высоко коррелировала с выраженностью соединительнотканной дисплазии (системной вовлеченностью в баллах): индекс массы тела (г = - 0,73, р<0,001), окружность мышц плеча (г= - 0,71, р<0,001), толщина кожно-жировой складки над трицепсом (г= - 0,72, р<0,001).

Среди диспластикозависимых синдромов манифестно были представлены: торакодиафрагмальный синдром (100%), изменения позвоночного столба (97,5%), которые у 34,7% пациентов ассоциировались со снижением объемных

и скоростных показателей функций внешнего дыхания, у 8,3% - с органичен ием экскурсии легких и снижением диафрагмального компонента дыхания.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы регистрировались у всех пациентов с ДСТ и были представлены клапанным (52.9%), аритмическим (37,2%) синдромами, метаболическими нарушениями в миокарде (24,8%), артериальной гипотензией (39,7%), расширением корня аорты (8,3%) (рисунок

4).

и Расширение корня аорты

Клапанный

Аритмический

Метаболические изменения в миокарде

□ Артериальная гипотензия

Рисунок 4 - Частота сердечно-сосудистых проявлений у пациентов с дисплазией соединительной ткани

Морфометрические параметры сердца характеризовались меньшими, чем в группе сравнения, показателями толщины межжелудочковой перегородки (0,8 [0,7-0,9]см против 0,9[0,8-1,0]см; р<0,001), задней стенки левого желудочка (ЛЖ) (0.8 [0.7-0,9]см против 0.9[0,8-1.0]см; р<0,001), индекса массы миокарда ЛЖ (72,3[58,4-82,6]г против 85.9[74,95-103,1]г; р<0.001) и ассоциировались со снижением объемных показателей: ударного объема (71,9 [62,3-82.1 ]мл против

77.8 [68,7-92,3]мл; р<0,00), ударного индекса (39.3 [35,1-42,3]мл/мин против

41.9 [39,3-47,9]мл\мин; р<0,001); конечного диастолического объема

(102,4 [87,7-118,2]м л против 118,2 [104,9-138,3]мл; р<0,001); конечного систолического объема (35,0[27,0-41,0]мл против 35,0 [32,2-50,9]мл; р<0,01).

При этом показатели фракции выброса, сердечного индекса, минутного объема кровообращения (МОК), общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) не отличались от группы сравнения (р=0,741; р=0,317; р=0,0576; р=0,8118 соответственно).

Диспластикозависимые изменения пищеварительной системы, выявленные у 62,0% обследованных были представлены нарушениями фиксации органов пищеварения (гастроптоз - 32,2%, колоноптоз - 57,0%, гепатоптоз - 4,1%, птоз желчного пузыря - 3,3%), гипотоническими и гипокинетическими нарушениями гастродуоденальной зоны (гипотония желудка - 31,4% (п = 38), гипотония двенадцатиперстной кишки - 23,1% (п = 28), замедленная перистальтика желудка - 22,3% (п = 27), гастростаз - 9,1% (п - 11), дуоденостаз - 13% (п= 10,7)).

С учетом тесной связи центральной гемодинамики, вегетативных расстройств, анатомо-функциональных особенностей пищеварительной системы с периферическим (абдоминальным) кровотоком были изучены структурно-функциональные особенности абдоминальной сосудистой системы у пациентов с различными фенотипическими проявлениями ДСТ, оценено влияние абдоминальной гемодинамики на тяжесть и характер течения диспластикозависимых синдромов.

Характеристика абдоминального гемодинамнческого синдрома при дисплазии соединительной ткани.

Структурно-фунуциональные составляющие

По данным компьютерной ангиографии диаметр аорты на уровне диафрагмы (ТЬ 12) и на уровне деления на общие подвздошные артерии (Ь 3) был соответственно на 19% и 21% меньше, чем в группе сравнения (р < 0,001; р <0,001) (таблица 3).

Таблица 3 - Диаметр аорты у пациентов с дисплазией соединительной ткани

Показатель, мм Пациенты с ДСТ, п = 40 Пациенты без ДСТ, п = 24 Статистическая значимость различий

М± БЕ Р50 [25-751 М± БЕ Р50 [25-751 и Ъ р

Аорта на уровне ТЫ2 16,9 ±0,5 17,0 [15,3-18,0] 20,8 ± 0,8 21,0 [19,0-22,01 49,0 -4,4 0,0000

Аорта на уровне ЬЗ 13,3 ± 0,4 13,0 [12,4-13,81 16,4 ± 0,3 16,5 [15,0-17,0] 37,0 -4,6 0,0000

По данным ультразвуковой допплерографии у пациентов с ДСТ регистрировались меньшие диаметры воротной вены, общей печеночной артерии, тенденция к меньшему диаметру селезеночной артерии (таблица 4).

Таблица 4 - Диаметр висцеральных сосудов у пациентов с дисплазией соединительной ткани

Диаметр, мм Основная группа, п = 121 Контрольная группа, п = 43 Статистическая значимость различий

М± БЕ Р50 [25-75] М±5Е Р50 [25-75] и Ъ Р

ВВ 9,1 ±0,1 9,0 [8,0-10,0] 9,8 ±0,1 10,0 [9,0-10,0] 1296,0 -3,6 0,0003

ОПА 4,3 ±0,1 4,2 [4,0-4,6] 4,5 ±0,1 4,5 [4,2-4,7] 1208,0 -2,2 0,0296

СА 4,6 ±0,1 4,0 [4,7-5,0] 4,9 ±0,1 5,0 [4,5-5,0] 1165,5 -1,9 0,0575

ВБА 5,3 ±0,1 5,5 [5,0-6,0] 5,6 ±0,1 5,7 [5,0-6,0] 1038,0 -0,7 0,4994

Примечание - ВВ - воротная вена; ОПА -общая печеночная артерия; СА - селез артерия; ВБА - верхняя брыжеечная артерия еночная

Показатели находились ниже диапазона значений здоровых лиц, представленных отечественными и зарубежными авторами (Г. И.Кунцевич, 1998; М^оН, 1986).

У 12,5% (<р = 2,472; р < 0,001) пациентов с ДСТ выявлены различные аномалии и пороки развития абдоминальной сосудистой системы в виде нетипичных вариантов деления или отхождения артерий 2,5% (п=3), концентрических стенозов 5,0% (п=6), гипоплазии сосудов 5,0% (п=6).

Указанные изменения не отмечались в группе сравнения, частота их была выше популяционных показателей (6%) (Р. В.Мегшпк, 2011).

У 12,5% (ф = 2,472; р < 0,001) пациентов с ДСТ регистрировались диспластикозависимые изменения в виде патологической извитости 5,0% (п=6) и экстравазальной компрессии чревного ствола срединной дугообразной связкой (эксцентрические стенозы) 7,5% (п=9).

Структура выявленных изменений абдоминальных сосудов представлена на рисунке 5.

5,0% ? 5% □ Стеноз

концентрический

□ Экстравазальная компрессия

□ Гипоплазия

□ Извитость

■ Аномалии отхождения

В Без патологии

Рисунок 5 - Структура изменений абдоминальных сосудов у пациентов с дисплазией соединительной ткани

Структурные изменения абдоминальной сосудистой системы у пациентов с ДСТ определяли вариабельность физиологических реакций. По данным ультразвуковой допплерографии регистрировались более низкие, чем в группе сравнения, объемные скорости кровотока по ВВ натощак и после пищевой пробы, тенденция к меньшей объемной скорости кровотока по ВБА натощак. После пищевой пробы различия между группами становились статистически значимыми по всем исследуемым сосудам (таблица 5).

Таблица 5 - Объемный кровоток в висцеральных сосудах у пациентов с дисплазией соединительной ткани

ОбъемныГ кровоток, мл/мин Основная группа, л = 121 Контрольная группа, п = 43 Статистическая значимость различий

\liSE Р50 [25-75] М±5Е Р50 [Р25-75] и г Р

ВВ, Ууо1 1 1351,7± 40,9 1332,0 [1094,0-1551,0] 1473,2 ±45,1 1422,0 [1292,0-1633,0] 1625,5 -2,2 0,0314

ВВ, УУО! 2 2001,2 ±63,1 1853,0 [1688,0-2297,0] 2173,1 ±86,7 2149,0 [1827,0-2400,0] 854,0 -2,0 0,0443

ОПА. Ууо1 1 419,5 ± 14,9 393,5 [327,0-508,5] 446,4 ± 19,1 424,0 [360,0-521,0] 1254,5 -1.5 0,1400

ОПА УУО12 527,1 ±22,7 480,5 [425.0-587.0] 612,1 ±20,1 591,5 [536,0-689,0] 445,0 -3,4 0,0007

СА, УУО1 1 481,6 ± 16,6 466,0 [367,0-585,0] 503,9 ± 22,9 494,0 [442,0-575,0] 1367,0 -0,8 0,4470

СА, УУО1 2 598,0 ± 24,7 600,0 [452,0-709,0] 695,8 ± 28,4 700,0 [591,0-795,0] 536,5 -2,5 0,0143

ВБА, УУО1 1 729,6 ±24,1 732,5 [570,0-851,0] 812,5 ±36,7 777,5 [695,0-927,5] 797,0 -1,8 0,0663

ВБА, УУО1 2 1067,5 ±39,1 988,0 [837,0-1272,0] 1230,4 ±75.3 1136.5 [992,0-1465,0] 328,0 -2,1 0,0399

Примечание - ВВ - воротная вена; ОПА - общая печеночная артерия; СА - селезеночная артерия; ВБА - верхняя брыжеечная артерия; Ууо1 1-объемная скорость кровотока натощак; Ууо1 2 - объемная скорость кровотока после пищевой пробы

Дополнительно были оценены другие характеристики допплеровского спектра (линейные скорости кровотока, индексы периферического сопротивления).

У пациентов со стенозами чревного ствола (таблица 6) выявлялось нарушение ламинарного характера кровотока в области стеноза, локальное увеличение систолической и диастолической скоростей кровотока за областью стеноза, в коллатерали - увеличение диастолической скорости и снижение индекса резистентности (р<0,001).

Таблица 6 - Абдоминальный кровоток у пациентов со стенозами чревного ствола

Показа тель Пациенты с ДСТ и стенозом ЧС, п = 15 Пациенты с ДСТ без стеноза ЧС, п = 72 Статистическая значимость различий

М± SE Р50 [25-75] M ± SE Р50 [25-75] и Z Р

ЧС, Vs 1, см/с 246,4 ± 7.9 255,0 [240,0-268,0] 127,8 ± 1,1 128,0 [125,0-131,0] 0,00 4,58 0,0000

ЧС, Vd 1, см/с 63,3 ±3,5 66,0 [60,0-69,0] 41,6 ± 2,1 40.5 [36,0-46,0] 15,00 3,93 0,0001

ВБА, Vd 1, см/с 42,9± 1,4 40,0 [36,0-47.0] 33.3 ± 1,5 33,0 [28.0-37,0] 219,0 3,6 0,0171

ВБА, R1 1 0,71 ±0,01 0,80 [0,80-0,80] 0,83 ¿0,01 0,80 [0,80-0,80] 225.0 -3,6 0,0004

Примечание - ЧС - чревный ствол; - систолическая скорость кровотока натощак; \Ш -диастолическая скорость кровотока натощак; ВБА - верхняя брыжеечная артерия; Ш 1 -индекс резистентности сосуда натощак

На прием пиши у пациентов с ДСТ и в группе сравнения зарегистрирован прирост объемной скорости кровотока, который у пациентов с ДСТ по сосудам чревного ствола был существенно ниже и не превышал по СА 24,2% (р <0,05), по ОПА 25.6% (р < 0,05) (рисунок 6), не достигая физиологического минимума 30% (Р. В. Mensink et al., 2011).

Среди факторов, определяющих объемную скорость кровотока в сосуде, наиболее значимой характеристикой является радиус сосуда (закон Пуазейля). Уменьшение радиуса только на 10% обусловливает снижение кровотока на 35%, а уменьшение на 50% снижает объемный кровоток до 95% (В.Цвибель с соавт., 2008).

70,0 %

60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0

Д ВВ V уо! А ВБВ V уо! Д ОПА V уо! Д СА V уо| Д ВБА V vol

а Пациенты с ДСТ и Пациенты без ДСТ

Рисунок 6 - Прирост объемного кровотока в постпрандиальном периоде

Прямая (преимущественно высокой силы) корреляция подтверждает зависимость объемной скорости кровотока у пациентов с ДСТ от диаметра сосудов. Натощак и после приема пищи объемный кровоток коррелировал с диаметром сосудов: по воротной вене (г=0,71, р<0,05; г=0,79, р<0,05 соответственно); по верхней брыжеечной артерии (г=0,69, р<0,05; г=0,78, р<0,05); по общей печеночной артерии (г = 0,60, р<0,05; г =0,64, р<0,05); по селезеночной артерии (г =0,74, р<0,05; г =0,77, р<0,05) соответственно.

Таким образом, у пациентов с дисплазией соединительной ткани имеет место абдоминальный гемодинамический синдром, ассоциированный со структурными особенностями висцеральной сосудистой системы и характеризующийся невысокой объемной скоростью кровотока по абдоминальным сосудам, недостаточным приростом кровотока в постпрандиальном периоде.

Проба с пищевой нагрузкой позволяет выявить латентный дефицит кровотока.

Обсуждая патофизиологические аспекты формирования абдоминального гемодинамического синдрома у пациентов с ДСТ, следует учитывать не только наличие диспластикозависимых структурных изменений сосудистой системы, но и системные проявления диспластического процесса (особенности центральной гемодинамики, нейрогуморальной регуляции сосудистого тонуса, анатомические особенности органов пищеварения).

Особенности формирования абдоминального гемодинамического синдрома у пациентов с различными проявлениями дисплазии соединительной

ткани

Корреляционный анализ выявил зависимость абдоминальной гемодинамики в постпрандиальном периоде от минутного объема кровообращения по воротной вене (г5 = 0,55; р < 0,05), по общей печеночной (г, = 0,60; р < 0,05), по селезеночной артерии (г8 = 0,77; р < 0,05).

Оценка гемодинамики в зависимости от варианта и тяжести скелегопатий (астеническая форма грудной клетки, воронкообразная форма грудной клетки (ВДГК) 1,11,III степени, килевидная деформация грудной клетки (КДГК)) показала, что у пациентов с КДГК (синдромные формы ДСТ с расширением корня аорты) выявлены самые низкие в группе пациентов с ДСТ показатели МОК (р=0,0576) (рисунок 7 а) и объемного кровотока по ВВ (р=0,0443) (рисунок 7 б), а также более высокие показатели ОПСС (р=0,0933) (рисунок 7 в) и К! сосудов (р=0,1019) (рисунок 7 г).

а)

б)

в) г)

Рисунок 7 (а, б, в, г) — Гемодинамические показатели у пациентов с различными вариантами скелетопатий (группа 1-пациенты с астенической грудной клеткой, группа 2-пациенты с ВДГК 1-Н степени, группа 3-пациенты с ВДГК III степени, группа 4- пациенты с КДГК и расширением корня аорты, 5-группа сравнения)

Установлена зависимость объемной скорости кровотока по артериям от активности симпатической вегетативной нервной системы: по ОПА натощак (г5 = - 0,32) и в постпрандиальном периоде (г5 = - 0,48; р < 0,05), по СА после пищевой пробы (г5 = - 0,27; р < 0,05); по ВБА натощак (г5 = - 0,28; р < 0,05) и после пищевой пробы (г5 = - 0,36; р < 0,05).

Выявлено более выраженное снижение висцерального объемного кровотока у пациентов со спланхноптозом по сравнению с пациентами без спланхноптоза (таблица 7). Изменения регистрировались на фоне меньшего

диаметра висцеральных сосудов, более высоких значений индексов резистентности.

Таблица 7 - Показатели абдоминальной гемодинамики у пациентов со спанхноптозом

Показатель Пациенты с ДСТ и спланхноптозом, п = 69 Пациенты с ДСТ без спланхноптоза, п = 52 Статистическая значимость различий

М ± SE Р50 [25-75] М ± SE Р50 [25-75] и г Р

вв, диаметр,см 8,9 ± 0,3 9,0 [8,0-10,0] 9,1 ±0,1 9,0 [8,7-10,0] 600,0 0,6 0,5748

ВВ,УУО1 2, мл/мин 1194,2±69,4 1124,0 [1030,01419,0] 1410,3±40, 2 1373,0[1136,0-1567,5] 433,5 -2,1 0,0342

ОПА, диаметр, см 4,1 ±0,1 4,0[3,9-4,5] 4,3 ±0,1 4,2 [4,0-4,7] 404,0 -1,7 0,0870

ОПА.Ууо! 2, мл/мин 345,1 ±26,0 341,0 [295,0-394,0] 432,8 ± 16,5 412,0 [331,0-521,0] 335,0 -2,3 0,0218

ОПА, М 2 0,67 ± 0,00 0,70 [0,70-0,70] 0,66 ± 0,00 0,70 [0,70-0,70] 372,5 2,4 0,0177

СА, циаметр, см 4,3 ± 0,2 4,1 [4,0-5,0] 4,6 ±0,1 4,8 [4,0-5,0] 391,5 -1,6 0,1047

СА,УУО1 2, мл/мин 422,2 ±45,2 396,0 [292,0-538,0] 492,4 ± 17,7 502,0 [394,0-594,0] 381,5 -1,7 0,0832

САД1 2 0,68 ±0,01 0,70 [0,70-0,70] 0,66 ± 0,00 0,70 [0,60-0,70] 368,5 2,2 0,0272

ВБА.Ш 2 0,88 ±0,01 0,90 [0,90-0,90] 0,87 ±0,01 j 0,90[0,90-0,90] 590,5 -0,1 0,9228

Примечание - ВВ - воротная вена; ОПА- общая печеночная артерия; СА - селезеночная артерия; ВБА - верхняя брыжеечная артерия; Ууо1 2 - объемная скорость кровотока после пищевой пробы; Я1 2 - индекс резистентности после пищевой пробы

Изменения объемного кровотока коррелировали со степенью спланхноптоза: по воротной вене от любого птоза (г5 = - 0,21; р < 0,05), по общей печеночной артерии от гастроптоза (г5 = - 0,38; р < 0,05), по верхней брыжеечной артерии от колоноптоза (г, = - 0,86; р < 0,05) и периферической резистентности сосудов: по общей печеночной артерии (г5 = - 0,46; р < 0,05); по

селезеночной артерии (г5 = - 0,33; р < 0,05), верхней брыжеечной артерии (г5 = -0,79; р < 0,05).

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о многофакторности формирования абдоминального гемодинамического синдрома у пациентов с ДСТ. Доказана зависимость абдоминального кровотока от структурных особенностей абдоминальной сосудистой системы (диспластикозависимых изменений, аномалий, пороков развития), варианта скелетопатии (наличия килевидной деформации грудной клетки), особенностей центральной гемодинамики (снижения МОК), расширения корня аорты, выраженности симпатической регуляции сосудистого тонуса, анатомической вариабельности органов пищеварения (спланхноптоза).

Клиническое значение абдоминального гемодинамического синдрома.

Влияние абдоминальной гемодинамики на гастроинтестинальные проявления и нутритивный статус у пациентов с дисплазией соединительной ткани

Выраженность гемодинамических нарушений в постпрандиальном периоде коррелировала с тяжестью гастроэнтерологических синдромов у пациентов с ДСТ по ВВ (г, = - 0,234; р < 0,05), по ОПА (г, = - 0,443; р < 0,05), по СА (г5 = -0,330; р < 0,05), по ВБА (г5 = - 0,358; р < 0,05).

Показатели микроциркуляции в слизистой оболочке желудка по данным лазерной допплеровской флоуметрии (средняя перфузия и вариабельность перфузии) у пациентов с ДСТ были ниже показателей группы сравнения (для показателя микроциркуляции и=35,0 Ъ =-2,05 р=0,03; для вариабельности перфузии и=29,0 Ъ =-0,4 р=0,06) и соответствовали спастическому типу микрогемодинамики (таблица 8).

Таблица 8 - Показатели микроциркуляции в антрапьном отделе желудка пациентов с дисплазией соединительной ткани

Группа М, V к,.*

Р50 [25-75] Р50 [25-75]

Пациенты с ДСТ, н = 30 5,2 [4,0-7,9] 103,5 [96,8-135,2]

Пациенты без ДСТ, п = 30 17,0 [14,8-23,7] 115,9 [102,1- 123,3]

Примечание - М - показатель микроциркуляции (амплитуда сигнала в вольтах) отражает среднюю перфузию в микроциркуляторном русле за определенный промежуток времени; К, - коэффициент вариации, который характеризует соотношение между изменчивостью перфузии (флаксом) и средней перфузией (М) в зондируемом участке тканей

Показатели средней перфузии высоко коррелировали с индексами резистентности сосудов по ОАП (г5 = 0,71; р < 0,05) по СА (г8 = 0,79; р < 0,05).

Выявлена зависимость трофологического статуса пациентов с ДСТ от гемодинамических показателей. Индекс массы тела в постпрандиальном периоде коррелировал с объемной скоростью кровотока по ОПА (г= 0,41; р<0,05), по ВВ ( г= 0,22; р<0,05 ), по СА (г= 0,35; р<0,05) по ВБА (г=0,24; р<0,05) (рисунок 8 а,б,в).

а) б) в)

Рисунок 8 - Корреляция объемной скорости кровотока по воротной вене (а), общей печеночной артерии (б), селезеночной артерии (в) с индексом массы

тела пациентов

Полученные результаты позволяют говорить о присутствии сосудистого компонента в развитии синдрома недостаточности иитания у пациентов с ДСТ.

Малый органный объемный кровоток в сочетании с высокими показателями периферического сопротивления усугубляют наследственно

детерминированные особенности тканевого метаболизма и нутритивного гомеостаза у пациентов с ДСТ.

Диагностика абдоминального гемодинамического синдрома у пациентов с дисплазией соединительной ткани

Метод интегральной оценки состояния функциональных систем (В. А. Ширинский, 1979) выявил наиболее частые, отличающиеся от нормы, показатели абдоминальной гемодинамики у пациентов с ДСТ (таблица 9).

Таблица 9 - Критерии отбора пациентов для компьютерной ангиографии

Показатель Критерий доя направления на ангиографию % в группе исследования Ранг

ВВ, диаметр, см менее 9,0 27,2 20

ВВ, У\о1 1, мл/мин менее 1223,0 38,8 9

ВВ. Ууо1 2, мл/мин менее 1751,0 36,1 12

ОПА, диаметр, см менее 4,1 46,3 6

ОПА,Ууо1 1, мл/мин менее 347,0 32,6 16

ОПА, Уэ 2, см/с менее 116,3 29,6 18

ОПА, У(12, см/с менее 39,6 27,8 19

ОПА,Ууо1 2, мл/мин менее 502 51,9 5

СА, диаметр, см менее 4,22 37,4 10

СА,Ууо1 1, мл/мин менее 410,8 34,1 14

СА, Ш 1 менее 0,66 43,5 7

СА, Уэ 2, см/с менее 111,6 34,0 15

СА,Ууо1 2, мл/мин менее 574,5 43,4 8

СА, И 2 менее 0,65 30,2 17

ВБА, УбКсм/С менее 141,4 23,2 22

ВБА,Ууо1 1. мл/мин менее 671,7 36,4 11

ВБА. И 1 менее 0,87 24,2 21

ВБА, Ус] 2, см/с более 38,5 57,9 3

ВБА,Ууо1 2, мл/мин менее 910,5 35,2 13

ВБА, Ш 2 менее 0.8 52,6 4

ЧС, У5 1, см/с более 160,0 87,5 1

ЧС, У<Н. см/с более 46,0 75.0 2

Примечание - ВВ - воротная вена; ОПА- общая печеночная артерия; СА - селезеночная артерия; ВБА - верхняя брыжеечная артерия; ЧС - чревный ствол; Ууо! 1- объемная скорость кровотока натощак; Ууо! 2 - объемная скорость кровотока после пищевой пробы; И 1 - индекс резистентности сосуда натощак; И 2 - индекс резистентности сосуда после пищевой пробы; Уз 1 - систолическая скорость кровотока натощак; Уз 2 -систолическая скорость кровотока после пищевой пробы; Ус1 1 - диастолическая скорость кровотока натощак; Ус) 2 - диастолическая скорость кровотока после пищевой пробы

Применение последовательного анализа (А. Вальд, 1960) позволило определить минимальное количество признаков, определяющих изменения абдоминальной гемодинамики как значимые.

При наличии изменений по 6 и более критериям пациент не укладывался в диапазон статистической нормы, и имелись показания для его дальнейшего обследования (проведения компьютерной ангиографии).

Чувствительность ультразвуковой допплерографии при диагностике нарушений абдоминальной гемодинамики у пациентов с ДСТ составила 86,7 [80,5-92,9] %, специфичность- [79,3-92,1] 88,7 %.

Влияние немеднкаментозных методов, средств метаболической и

сосудистой терапии на абдоминальную гемодинамику у пациентов с дисплазией соединительной ткани

С целью улучшения абдоминального кровообращения в дизайне проспективного исследования на первом этапе пациентам с ДСТ (за исключением пациентов со стенозами чревного ствола и синдромными формами ДСТ) рекомендовались мероприятия лечебной физизической культуры (ЛФК).

Применялись дыхательные, специальные, общеукрепляющие упражнения и на расслабление в соотношении 2:1:1:1. Интенсивность занятий около 50%, продолжительность 30 минут. Упражнения выполнялись за 1-2 часа до приема пищи. Продолжительность занятий составила 4 недели.

Оценка клинических симптомов, оценка ВСР, ультразвуковая допплерография сосудов брюшной полости проводилась до начала терапии и в конце 4 недели лечения.

На втором этапе после 4-недельного перерыва все пациенты с ДСТ (п = 121) получали терапию антигипоксантом этилметилгидроксипиридина сукцинатом по схеме 100 мг (2 мл) раствора внутривенно 14 дней, затем по 1 капсуле 3 раза в день 14 дней.

На третьем этапе проведена оценка влияния препаратов с вазодилатирующим эффектом на показатели абдоминальной гемодинамики. Пациенты были распределены на две группы:

1) Пациенты с синдромными формами ДСТ (п = 10) получали терапию бета-адреноблокатором бисопрололом 2,5 мг в сутки.

2) Пациенты с несиндромными формами ДСТ (п = 30) получали терапию ингибитором ангиотензин - превращающего фермента периндоприлом 5 мг в сутки.

Критерии исключения из третьего этапа исследования: наличие артериальной гипотензии, брадикардии, нарушений проводимости.

Исследование показало, что на фоне ЛФК регистрировалось выраженное снижение индекса резистентности в постпрандиальном периоде (таблица 10).

Таблица 10 - Индекс резистентности сосудов на фоне лечебной физкультуры

Показа тель Пациенты до ЛФК, п = 96 Пациенты после ЛФК, п = 96 Статистическая значимость различий

М± БЕ Р50 [25-75] М±8Е Р50 [25-75] Т г р

ОПА, Ш 0,664 ±0,001 0,660 [0,660-0,670] 0,660 ±0,001 0,660 [0,660-0,6601 0 2,37 0,0180

СА, И 0,665 ± 0,001 0,670 [0,660-0,6701 0,659 ±0,001 0,660 [0,660-0,6601 0 2,80 0,0051

ВБА, Ш 0,982 ± 0,030 0,970 [0,900-1,0001 0,873 ±0,003 0,870 [0,870-0,880] 0 3,52 0,0004

Примечание - ОПА - общая печеночная артерия; СА - селезеночная артерия; ВБА -верхняя брыжеечная артерия; И - индекс резистентности сосуда

Изменения периферической резистентности сопровождались значительной динамикой показателей ВСР, возрастало влияние парасимпатического отдела вегетативной нервной системы в виде увеличения НР, при достоверном снижении симпатических влияний - ЬР, УЬР, ЯОЫЫ (таблица 11).

Таблица 11 - Параметры вариабельности сердечного ритма на фоне лечебной

физкультуры

Показа тель Пациенты до ЛФК, п = 96 Пациенты после ЛФК, п = 96 Статистическая значимость различий

М±БЕ Р50 [25-75] М ± ЭЕ Р50 [25-751 Т г Р

НР,% 27,88 ±1,64 28,00 [22,00-30,00] 37,88 ±1,70 38,00 [36,00^12.00] 14 2,79 0,0052

LF.ro 72,12 ±1,64 72,00 [70.00-78,00] 62,12 ±1,70 62,00 [58.00-64,00] 14 2,79 0,0052

мс2 1538,2±147,5 1500,0 [1005.02001,0] 975,9 ±35,8 980.0 [890,01000,01 2 3,41 0,0006

БОШ, мс 40,65 ±1,43 41,00 [37,00-42,001 37,00 ±1,04 38,00 [36,00-39,001 16, 5 2,66 0,0077

Примечание - НР - мощность спектра высокочастотных волн; ЬР - мощность спектра низкочастотных волн; VI,Р - мощность спектра очень низкочастотных волн; вОЬГЫ -стандартное отклонение интервала Я-Я

На фоне терапии этилметилгидроксипиридина сукцинатом отмечено выраженное снижение индекса резистентности по всем исследуемым сосудам (таблица 12).

Таблица 12 - Индекс резистентности сосудов на фоне терапии

этилметилгидроксипиридина сукцинатом

Показа тель Пациенты до лечения, п = 121 Пациенты после лечения, п= 121 Статистическая значимость различий

М±5Е Р50 [25-751 М±БЕ Р50 [25-751 Т Ъ Р

ОПА, 0,66±0,001 0,660 [0,6600,670] 0,659±0,001 0,660 [0,660-0,6601 0 2,67 0,0077

СА, 0,665±0,001 0,670 [0,660-0,670] 0,659±0,00! 0,660 [0,660-0,6601 0 2,93 0,0033

ВБА, Ш 0,982±0,030 0,970 [0,900-1,000] 0,874±0,003 0,870 [0,870-0,8801 0 3,52 0,0004

Примечание - ОПА - общая печеночная артерия; СА - селезеночная артерия; ВБА - верхняя брыжеечная артерия; И - индекс резистентности сосуда

Регистрировалось статистически значимое снижение степени симпатических влияний (таблица 13).

Таблица 13 - Динамика показателей вариабельности сердечного ритма на фоне терапии этилметилгидроксипиридина сукцинатом

Показа тель Пациенты до лечения, п= 121 Пациенты после лечения, п= 121 Статистическая значимость различий

М±БЕ Р50 [25-75] М ± БЕ Р50 [25-75] Т г Р

25,12 ±0,86 26,00 [22,00-28,00] 36,65 ± 1,91 37,00 [35,00 ± 39,00] 3 3,36 0,0008

74,88 ±0,86 74,00 [72,00-78,00] 63,35 ± 1,91 63,00 [61,00 ±65,00] 3 3,36 0,0008

УЬР.мс 1708,8±210,9 1500,0 [990,0-2004,0] 1199,5 ±86,9 1008,0 [980,0 ±1305,0] 23 2,33 0,0200

БОШ, мс 41,82 ± 1,66 41,00 [38,00-44,00] 38,18 ±0,99 38,00 [37,00 ± 39,00] 16,5 2,66 0,0077

Примечание — НИ - мощность спектра высокочастотных волн; ЬР - мощность спектра низкочастотных волн; УЬР - мощность спектра очень низкочастотных волн; БОИИ - стандартное | отклонение интервала К-К__

Оценка влияния препаратов с вазодилатирующим эффектом показала, что на фоне терапии бисопрололом регистрировалась тенденция к увеличению объемной скорости по ВБА (таблица 14).

Таблица 14 - Влияние бисопролола и периндоприла на абдоминальную гемодинамику

Показатели Пациенты, получавшие периндоприл, п=30 Пациенты, получавшие бисопролол, п=10

М±БЕ М±8Е

ВВ, Ууо12 до лечения 1409,75 ± 187,43 1928,33 ± 309,63

ВВ, Ууо12 после лечения 1514,75 ± 123,20 1657,00 ± 151,90

СА, Ууо1 2 до лечения 604,00 ±44,63 478,33 ± 79,79

СА, Ууо1 2 после лечения 662,67 ±79,67 557,75 ±42,74

ОПА, Ууо1 2 до лечения 694,67 ± 103,30 441,67 ±96,82

ОПА,Ууо1 2 после лечения 687,43 ± 100,02 573,33 ±46,01

ВБА, Ууо1 2 до лечения 1162,25 ± 196,61 816,75 ±51,26

ВБА, Ууо1 2 после лечения 1088,13 ± 124,17 1061,25 ± 115,27*

Примечание -Ууо1 2 - объемная скорость кровотока после пищевой пробы; * - р= 0,0679

Возможности коррекции нутрнтивного статуса с помощью смесей для дополнительного энтерального питания

Наличие недостаточности питания у пациентов с ДСТ обосновывает необходимость коррекции нутритивных нарушений.

В ходе исследования была поставлена задача: оценить эффективность применения у пациентов с ДСТ и абдоминальным гемодинамическим синдромом дополнительного энтерального питания в виде сбалансированной полуэлементарной питательной смеси нутридринк, представляющей специализированный жидкий высокобелковый высококалорийный продукт для лечебно-профилактического питания.

На первом этапе в течение 4 недель пациентам рекомендовалось увеличить количество потребляемых калорий (на 25% от исходного суточного рациона), после 8-недельного перерыва пациентам к обычному питанию была добавлена питательная смесь нутридринк.

Дополнительное потребление магния, селена, меди в составе питательной смеси представляет ценность в связи с дефицитом указанных микроэлементов у пациентов сдисплазией соединительной ткани (О. А.Громова, 2008).

Через 4 недели проводилась оценка клинических симптомов (заполнение опросника GSRS), оценка трофологического статуса.

Исследование показало, что на фоне увеличения калорийности продуктов отмечено появление симптомов диспепсии, тогда как применение дополнительного энтерального питания сопровождалось хорошей переносимостью (таблица 15).

Таблица 15 - Выраженность диспепсических расстройств на фоне

дополнительного энтерального питания

Тип питания Пациенты до лечения, п = 30 Пациенты после лечения, п= 30 Статистическая значимость различий

М ± БЕ Р50 [25-75] М ± БЕ Р50 [25-75] Т ъ р

Обычное питание + нутрвдринк 15,35 ±0,19 15,00[15,00-15,001 15,47 ±0.19 15,00 [15,00-16,001 0 - -

Увеличение калорийности продуктов 15,33 ±0,18 15,00 [15,00-15,00] 18.67 ±0.67 19,50 [15,00-21,00] 0 3,06 0,0022

Через 4 недели на фоне дополнительного энтерального питания зарегистрировано увеличение ИМТ (таблица 16).

Таблица 16 - Динамика индекса массы тела на фоне дополнительного

энтерального питания

Тип питания Пациенты до лечения, п = 30 Пациенты после лечения, п = 30 Статистическая значимость различий

Р50 [25-75] М±БЕ Р50 [25-75] Т Ъ Р

Обычное питание + нутридринк 17,05 ±0,05 17,10 [16,90-17,20] 17,99 ±0,04 18,00 [17,90-18,10] 0 3,62 0,0003

Увеличение калорийности продуктов 17,18 ±0,08 17,15 [16,90-17,50] 17,17 ±0,08 17,15 [16.90-17,50] 2 0,53 0,5930

Положительной динамики при увеличении калорийности суточного рациона не отмечено.

Таким образом, применение смесей для дополнительного энтерального питания на фоне коррекции гемодинамических расстройств у пациентов с ДСТ сопровождается хорошей переносимостью и позволяет улучшить показатели трофологического статуса.

Полученные результаты позволили разработать алгоритм ведения пациентов с ДСТ (рисунок 9).

Пациент с дисплазией соединительной ткани

ZZ

Оценка трофологического статуса

Признаки недостаточности

Исключить воспалительные заболевания, интоксикации, эндокринную патологию

Опросник GSRS

Количество баллов > 15

Обследование согласно стандартам МЗ РФ

Ультрасонография желудка Рентгеноскопия кишечника

Спланхноптоз

О

Обследование согласно Рекомендациям ВНОК+ВСР

Гипокинетический тип кровообращения и/или симпатикотония

О

Ультразвуковая допплерография абдоминальных сосудов + компьютерная программа для диагностики абдоминального гемодинамического синдрЬма

О

Абдоминальный гемодинамический синдром

I тип

II тип

III тип

IV тип

О о о о

Консультация

сосудистого хирурга, при отсутствии показаний для стентирования- Ношение бандажа, лечебная физкультура При наличии показаний - бета-адреноблокатор (бисопролол) Лечебная физкультура

консервативная

терапия

О О О О

Этилметилгидроксипиридинасукцинат

О о о _о

Дополнительное энгеральное питание (нугридринк)

Рисунок 9- Алгоритм ведения пациентов с ДСТ

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с дисплазией соединительной ткани регистрируются структурные особенности абдоминальной сосудистой системы в виде меньшего (на 19-21%) диаметра брюшной аорты; общей печеночной, селезеночной артерий, воротной вены; высокой частоты аномалий, пороков развития (12,5%) и диспластикозависимых изменений сосудов (12,5%).

2. Абдоминальный гемодинамический синдром у пациентов с дисплазией соединительной ткани характеризуется низкими показателями объемной скорости кровотока по общей печеночной, верхней брыжеечной артериям, воротной вене в постпрандиальном периоде и недостаточным приростом кровотока по сосудам чревного ствола в постпрандиальном периоде (в диапазоне 24,2-25,6%).

3. Показатели объемного кровотока коррелируют с диаметрами сосудов, зависят от особенностей вегетативной регуляции сосудистого тонуса (симпатических влияний), особенностей центральной гемодинамики (минутного объема кровообращения), степени спланхноптоза, характера скелетопатии (наличия килевидной деформации грудной клетки), расширения корня аорты.

4. Степень гемодинамических изменений в постпрандиальном периоде коррелирует с выраженностью признаков недостаточности питания и тяжестью гастроэнтерологических синдромов у пациентов с ДСТ.

5. Методы лечебной физкультуры, применение этилметилгидроксипиридина сукцината снижают степень симпатических влияний на сосудистый тонус и улучшают показатели периферической резистентности сосудов. На фоне терапии бета-адреноблокатором бисопрололом у пациентов с синдромными формами ДСТ регистрируется тенденция к увеличению объемного кровотока по верхней брыжеечной артерии.

6. Дополнительное энтералыюе питание в виде питательной смеси нутридринк на фоне коррекции гемодинамических изменений позволяет улучшить показатели трофологического статуса у пациентов с ДСТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наличие признаков недостаточности питания и гастроинтестинальных расстройств у пациентов с ДСТ является показанием для проведения ультрасонографии с допплерографией сосудов брюшной аорты.

2. «Критическими» значениями, определяющими наличие у пациентов с ДСТ нарушений абдоминальной гемодинамики по данным ультразвуковой допплерографии, являются:

- диаметры воротной вены менее 9,0 мм; общей печеночной артерии менее 4,1 мм; селезеночной артерии менее 4,2 мм;

- натощак объемная скорость по воротной вене менее 1223,0 мл\мин, по общей печеночной артерии менее 347,0 мл\мин, по селезеночной артерии менее 410,0 мл\мин, по верхней брыжеечной артерии менее 671,7 мл\мин

- в постпрандиальном периоде объемная скорость по воротной вене менее 1751,0 мл\мин, по общей печеночной артерии менее 502,0 мл\мин, по селезеночной артерии менее 574,5 мл\мин, по верхней брыжеечной артерии менее 910,5 мл\мин

- в постпрандиальном периоде диастолическая скорость кровотока по верхней брыжеечной артерии более 38,5 см\сек

- натощак по чревному стволу систолическая скорость кровотока более 160,0 см\сек; диастолическая скорость кровотока более 46,0 см\сек

При наличии указанных допплерографических признаков показано проведение мультиспиральной компьютерной ангиографии.

Для определения тактики ведения необходимо определить тип абдоминального гемодинамического синдрома при ДСТ. При I типе тактику ведения пациента определяет сосудистый хирург, при И и IV типе эффективны методы лечебной физкультуры, при III типе применение блокаторов

адренэргических рецепторов позволяет улучшить артериальный абдоминальный кровоток. Всем пациентам независимо от типа абдоминального гемодинамического синдрома показана терапия этилметилгидроксипиридина сукцинатом. Применение дополнительного энтерального питания в виде полуэлементарной смеси нутридринк у пациентов с абдоминальным гемодинамическим синдромом улучшает показатели нутритивного статуса.

Список работ, опубликованных по теме диссертации в изданиях, рекомендуемых экспертным советом ВАК РФ

1. Сосновская, Е. В. Структурно-функциональная характеристика воспалительных изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при дисплазии соединительной ткани / Е. В. Сосновская [и др.] // Пермский медицинский журнал. - 2009. - № 3, Т. XXVI. - С. 93-97.

2. Нечаева, Г. И. Клиническая эффективность коэнзима в терапии метаболической кардиомиопатин у пациентов с пролапсом митрального клапана на фоне дисплазии соединительной ткани / Г. И. Нечаева [и др.] // Лечащий врач. - 2010. -№ 1. - С. 57-59.

3. Лялюкова, Е. А. Особенности ведения пациентов с аномалиями панкреато-билиарной системы / Е. А. Лялюкова // Лечащий врач. - 2010. -№10.-С. 57-59.

4. Нечаева, Г. И. Особенности абдоминального кровотока у пациентов различных конституциональных типов / Г. И. Нечаева, Е. А. Лялюкова, Н. И. Орлова И Омский научный вестник. - 2011. - № 1. - С. 120-122.

5. Лялюкова, Е. А. Клиническое наблюдение пациентки с гастропарезом и дисплазией соединительной ткани / Е. А. Лялюкова, М. А. Ливзан // Лечащий врач. - 2011. - № 2. - С. 44^18.

6. Лялюкова, Е. А. Гастроинтестинальные проявления у лиц с дисплазией соединительной ткани, ассоциированные с синдромом вегетативной дисфункции / Е. А. Лялюкова [и др.] //Лечащий врач. -2011.-№4.-С. 46-49.

7. Лялюкова, Е. А. Аномалии панкреатодуоденалыюй зоны у пациентов с дисплазией соединительной ткани: клинические проявления, тактика ведения пациентов / Е. А. Лялюкова // Сибирский медицинский журнал (Томск). - 2011. -№3, Т. 26.-С. 74-77.

8. Семёнкин, А. А. Структурно-функциональные изменения артерий у лиц молодого возраста с недифференцированной дисплазией соединительной ткани / А. А. Семёнкин [и др.] // Сибирский медицинский журнал (Томск). - 2011. -№ 3, Т. 26.-С. 66-71.

9. Рожкова, М. Ю. Особенности кислотообразующей функции желудка у лиц молодого возраста с дисплазией соединительной ткани / М. Ю. Рожкова, Е. А. Лялюкова, Г. И. Нечаева // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2012. - № 4. - С. 14-16.

10. Лялюкова, Е. А. Структурно-функциональные особенности сосудов брюшной полости у пациентов с дисплазией соединительной ткани / Е. А. Лялюкова, Н. И. Орлова, С. И. Аксёнов // Вестник рентгенологии и радиологии. -2012.-№4.-С. 21-25.

11. Лялюкова, Е. А. Абдоминальный гемодинамический синдром у пациентов с дисплазией соединительной ткани. Влияние абдоминальной гемодинамики на трофологический статус пациентов / Е. А. Лялюкова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2013.-№6 - С. 39-42.

12. Лялюкова, Е. А. Белково-энергетическая недостаточность у пациентов с дисплазией соединительной ткани / Е. А. Лялюкова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2013. - № 6. - С. 25-28.

13. Лялюкова, Е. А. Функциональные заболевания органов пищеварения у пациентов с дисплазией соединительной ткани / Е. А. Лялюкова, М. А. Ливзан // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2013. -№ 7. - С. 1417.

14. Лялюкова, Е. А. Нарушения пищеварения и всасывания в кишечнике в процессе развития белково-энергетической недостаточности у пациентов с

дисплазией соединительной ткани / Е. А. Лялюкова // Лечащий врач. - 2014. -№2.-С. 47-52.

15. Друк, И. В. Кардиоваскулярные синдромы дисплазии соединительной ткани у лиц молодого возраста: частота регистрации, факторы формирования / И. В. Друк [и др.] // Лечащий врач. - 2014. - № 6. -С. 72-75.

16. Нечаева, Г. И. Основные направления в лечении пациентов с дисплазией соединительной ткани / Г. И. Нечаева [и др.] // Лечащий врач. - 2014. - № 8. -С. 70-73.

17. Лялюкова. Е. А. Особенности абдоминальной гемодинамики у пациентов с дисплазией соединительной ткани: подходы к терапии / Е. А. Лялюкова, И. В. Друк // Медицинская наука и образование Урала. - 2015. - № 2 (82), Т. 16. - С. 18-21.

18. Лялюкова, Е. А. Недостаточность питания у пациентов с дисплазией соединительной ткани: роль постпрандиальных гемодинамических нарушений, подходы к терапии / Е. А. Лялюкова [и др.] // Лечащий врач. - 2015. - № 3. - С. 67-70.

Монографии

19. Нечаева, Г. И. Дисплазии соединительной ткани у детей и подростков. Инновационные стационар-сберегающие технологии диагностики и лечения в педиатрии: монография / Г. И. Нечаева [и др.]. - М.: Союз педиатров России, 2009. - 96 с.

20. Нечаева, Г. И. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки на фоне дисплазии соединительной ткани: особенности течения заболевания, терапевтическая тактика: монография / Г. И. Нечаева [и др.]. - М. : ИД «Медпрактика-М», 2012. - 100 с.

Статьи и материалы в прочих изданиях

21. Нечаева, Г. И. Диагностика трофологической недостаточности в амбулаторно-поликлинических условиях / Г. И. Нечаева [и др.] // Дисплазия

соединительной ткани. Актуальные вопросы внутренней патологии : сб. науч. тр. - Казань, 2007. - С. 211-213. - (Приложение к «Казанскому медицинскому журналу»; № 5, Т. ЬХХХУШ).

22. Нечаева, Г. И. Патология органов пищеварения у пациентов с дисплазией соединительной ткани / Г. И. Нечаева, Е. А. Лялюкова, Н. Н. Мекина // Дисплазия соединительной ткани. Актуальные вопросы внутренней патологии : сб. науч. тр. - Казань, 2007. - С. 76-81. - (Приложение к «Казанскому медицинскому журналу»; № 5, Т. [.XXXVIII).

23. Лялюкова, Е. А. Трофологическая недостаточность в клинической практике / Е. А. Лялюкова // Дисплазия соединительной ткани. Актуальные вопросы внутренней патологии: сб. науч. тр. - Казань, 2007. - С. 205-210. -(Приложение к «Казанскому медицинскому журналу»; № 5, Т. ЬХХХУШ).

24. Лялюкова, Е. А. Трофологическая недостаточность при дисплазии соединительной ткани / Е. А. Лялюкова // Дисплазия соединительной ткани. Актуальные вопросы внутренней патологии: сб. науч. тр. - Казань, 2007. - С. 81-85. - (Приложение к «Казанскому медицинскому журналу»; № 5, Т. ЬХХХУШ).

25. Тюлегенова, С. X. Особенности трофологического статуса у лиц с дисплазией соединительной ткани в различные возрастные периоды / С. X. Тюлегенова, Е. А. Лялюкова // Россия молодая: передовые технологии - в промышленность: материалы Всероссийской молодежной конференции по приоритетному направлению «Живые системы». - Омск, 2009. - Кн. 5. - С. 228-235.

26. Наследственные нарушения соединительной ткани: российские рекомендации, разработанные Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. - М., 2009. - 24 с.

27. Горбунова, В. Н. Дисплазия соединительной ткани: монография / В. Н. Горбунова, Т. И. Кадурина // Руководство для врачей под ред. Т. И. Кадуриной, В. П. Горбуновой. - СПб .: Элби-СПб, 2009. - 704 с.

28. Викторова, И. А. Диагностика и лечение дисплазии соединительной ткани в практике врача первичного звена: методическое пособие / И. А. Викторова [и др.] // Омская государственная медицинская академия; УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России, 2009 [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://weblib.omsk-osma.ru/CGI/irbis64r_9 l/cgiirbis_64.exe?P21DBN=LIBRA&I21DBN=LIBRA_PRI NT&S21FMT=fullw_print&C21COM=F&Z21MFN=87553 (дата обращения: 29.12.2009).

29. Нечаева, Г. И. Дисплазия соединительной ткани: основные гастроэнтерологические проявления / Г. И. Нечаева, Е. А. Лялюкова, М. В. Рожкова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2010. - № 6.-С. 66-69.

30. Drokina, О. V. Determinants of arterial stiffness in young individuals at lov cardiovascular risk. The role of autonomic nervosus system: abstract book. International conference Artery 11 / О. V. Drokina [et al.]. - Paris, 2011. - P. 129130.

31. Lyalyukova, E. A. Features of the pathologi of digestive organs of patients with the Marfan syndrome and with the similar phenotype / E. A. Lyalyukova, M. A. Livzan // The Turkish Journal of Gastroenterology. - 2011. - Vol. 22, Suppl. 1. - P. 77.

32. Lyalyukova, E.A. Features of the abdominal blood flow of patients of various constitutional types / E. A. Lyalyukova, M. A. Livzan, N. I. Orlova // The Turkish Journal of Gastroenterology. - 2011. - Vol. 22, Suppl. 1. - P. 78.

33. Лялюкова, E. А. Особенности белкового, углеводного и жирового обменов у пациентов с низкой массой тела / Е. А. Лялюкова [и др.] // Сибирский медицинский журнал (Томск). - 2011. - № 3, Т. 26. - С. 22-27.

34. Нечаева, Г. И. Выявление и тактика ведения пациентов с недифференцированной дисплазией соединительной ткани / Г. И. Нечаева [и

др.] // Методические рекомендации для врачей под ред. акад., д.м.н. А. И. Мартынова. - М.: РГ «ПРЕ100», 2011. - 52 с.

35. Lyalyukova, Е. A. Features of the abdominal hemodynamic in Patients of the aesthetic constitution / E. A. Lyalyukova, M. A. Livzan //21st United European Gastroenterology Week 2013, Berlin, 2013 [Электронный ресурс]. - Режим

доступа: http://ueg.sagepub.com/content/l/l_suppl/A135.full.pdf+html (дата

обращения: 11.09.2015).

36. Мартынов, А. И. Диагностика и тактика ведения пациентов с дисплазией соединительной ткани в условиях первичной медико-санитарной помощи: методические рекомендации для врачей / А. И. Мартынов [и др.]. - М.; Омск: Изд-во ОмГМА, 2013. - 135 с.

37. Нечаева, Г. И. Белково-энергетическая недостаточность в клинической практике / Г. И. Нечаева. И. В. Друк. Е. А. Лялюкова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2013. - № 7. - С. 23-26.

38. Nechayeva, G. Abdominal hemodynamic in patients with malnutrition and hereditary connective tissue disorders / G. Nechayeva, M. Livzan, E. Lialiukova// 22nd United European Gastroenterology Week 2014, Vienna, 2014 [Электронный ресурс].-Режим доступа:

http://ueg.sagepub.eom/eontent/2/l_suppl/A 132.full.pdf+html (дата обращения: 11.09.2015).

39.0СНОВЫ курации пациентов с дисплазией соединительной ткани в первичном звене здравоохранения / Г. И. Нечаева [и др.] И Терапия,-2015.-№ 1 (1).-С. 29-38.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ВБА верхняя брыжеечная артерия

ВВ воротная вена

ВДГК воронкообразная деформация грудной клетки

ВНОК Всероссийское научное общество кардиологов

ВСР вариабельность сердечного ритма

ДСТ дисплазия соединительной ткани

ИМТ индекс массы тела

КДГК килевидная деформация грудной клетки

ЛЖ левый желудочек

ЛФК лечебная физическая культура

МОК минутный объем кровообращения

ОПА общая печеночная артерия

ОПСС общее периферическое сосудистое сопротивление

СА селезеночная артерия

ЧС чревный ствол

АНА от англ. American Heart Association- Американская кардиологическая ассоциация

GSRS от англ. Gastrointestinal Simptom Rating Scale -шкала оценки гастроинтестинальных симптомов

RI индекс резистентности сосуда

Vd диастолическая скорость кровотока

VLF волны очень низкой частоты

Vs систолическая скорость кровотока

V vol объемная скорость кровотока

На правах рукописи

ЛЯЛЮКОВА ЕЛЕНА АЛЕКСАНДРОВНА

АБДОМИНАЛЬНЫЙ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ У ПАЦИЕНТОВ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ: МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ, КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ, ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ТЕРАПИИ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 21.09.2015 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл. - 2,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМУ 644050, г. Омск, пр. Мира, 30, тел. 60-59-08