Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Диагностика диспластикоассоциированной дисфункции билиарного тракта у детей

На правах рукописи

ШЛЫКОВА Оксана Петровна

ДИАГНОСТИКА ДИСПЛАСТИКОАССОЦИИРОВАННОЙ ДИСФУНКЦИИ БИЛИАРНОГО ТРАКТА УДЕТЕЙ

14.01.08 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

|1 1 АВГ 2011

Иваново 2011

4851996

Работа выполнена на кафедре детских болезней лечебного факультета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Краснова Елена Евгеньевна

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ,

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук,

профессор Рывкин Аркадий Исаакович

доктор медицинских наук,

профессор Бельмер Сергей Викторович

Ведущая организация - Федеральное государственное учреждение «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится 21 сентября 2011 года в 12:00 на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «л ' »

.2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Жданова Л. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность научного исследования

Несмотря на очевидные успехи в диагностике заболеваний жел-чевыделительной системы, функциональные расстройства билиарного тракта остаются актуальной проблемой современной медицины и педиатрии в частности. Дисфункции билиарного тракта формируются в периоды наиболее интенсивного роста и развития организма, являясь, прежде всего, уделом детского и подросткового возрастов (Хав-кин А. И. и др., 2003; Урсова Н. И., 2009). Актуачьность билиарных нарушений определяется не только медицинскими, но и социальными аспектами, в связи с их высокой частотой и возможными исходами в холангит, хронический холецистит и желчнокаменную болезнь. Это отражается на социальной адаптации подростка, профориентации и высоких показателях временной и стойкой нетрудоспособности.

Ранняя профилактика, диагностика и лечение билиарных дисфункций являются актуальными еще и потому, что нередко в патологический процесс вовлекаются смежные органы (печень, поджелудочная железа, желудок и двенадцатиперстная кишка), возникают тяжелые осложнения, ведущие к инвалидизации больных (Коровина Н. А., Захарова И. Н., 2003; Бельмер C.B., 2007; Потапов A.C., 2007; Ма-ев И. В. и др., 2010).

Среди многообразия факторов, способствующих формированию дисфункций билиарного тракта, особое место занимает соединительнотканная дисплазия (СТД). Реализация СТД в патологию желчевы-водящих путей возможна благодаря ряду патогенетических механизмов, среди которых нарушение вегетативной регуляции, элементный дисбаланс, морфологические изменения соединительнотканной структуры стенки желчного пузыря (Земцовский Э. В., 1998; Steinmann В., Royce Р. М„ 1993).

Недооценка значимости СТД ведет к несвоевременной диагностике прогностически важных состояний, неполноценности профилактических мероприятий, неверному выбору тактики ведения пациентов, что в конечном счете отрицательно сказывается на состоянии здоровья значительной части популяции и наносит существенный социально-экономический ущерб (Нечаева Г. И., 2006).

Несмотря на растущий интерес к проблеме СТД и большое количество работ по этой проблеме, еще недостаточно изучено ее влияние

на билиарный тракт. Между тем, своевременное выявление феноти-пических признаков СТД у детей, уточнение особенностей течения билиарных дисфункций в зависимости от выраженности дисплазии позволит прогнозировать или диагностировать на более ранних этапах дисфункцию билиарного тракта. Это и аргументировало цель настоящего исследования.

Цель научного исследования - выявить клинические особенности диспластикоассоциированной дисфункции билиарного тракта для обоснования дополнений к диагностической программе и системе наблюдения детей с данной патологией.

Задачи научного исследования

1. Установить частоту встречаемости внешних фенотипических признаков, а также висцеральных проявлений с учетом выраженности дисплазии соединительной ткани у детей с билиарными дисфункциями.

2. Уточнить анамнестические особенности, характер клинических проявлений (спонтанная и индуцированная боль, симптомы диспепсии, вовлеченность сопряженных органов) и течения дисфункций билиарного тракта на фоне дисплазии соединительной ткани.

3. Оценить направленность изменений уровней летучих жирных кислот (уксусной, пропионовой, масляной, изовалериановой) и их диагностическую значимость при' билиарной дисфункции на фоне соединительнотканной дисплазии.

4. Разработать критерии прогноза формирования, оптимизировать программу обследования и наблюдения больных с дисфункцей билиарного тракта, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани.

Научная новизна исследования

Представлен комплекс наиболее информативных признаков соединительнотканной дисплазии с учетом их выраженности, который определяет своеобразие фенотипического портрета ребенка и имеет значение для выделения детей с риском формирования патологии билиарной системы.

Выявлены особенности клинической картины и течения билиарных дисфункций на фоне соединительнотканной дисплазии, что позво-

лило выделить диспластикоассоциированный вариант дисфункции би-лиарного тракта, характеризующийся более ранней манифестацией и пролонгированным течением, своеобразием характеристики болевого и диспепсического синдромов, выраженностью билиарного сладжа и большей частотой вовлечения в патологический процесс желудка, кишечника и поджелудочной железы.

Установлены сопряженные с билиарными дисфункциями изменения функционального состояния гепатоцитов и дисбиотические нарушения, о чем свидетельствует высокий уровень летучих жирных кислот и изменение их профилей.

Практическая значимость исследования

Разработаны формализованные прогностические таблицы, основанные на оценке анамнестических показателей и фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани, которые рекомендованы к использованию при профилактических осмотрах для выявления детей с риском возникновения патологии билиарного тракта.

Предложены дополнения в протоколы обследования больных с дисфункцией билиарного тракта для определения диспластикоассо-циированного клинического варианта заболевания.

Разработан алгоритм этапной диагностики недифференцированной соединительнотканной дисплазии, включающий определение количества внешних фенов и стигм дисморфогенеза, последующую балльную оценку ее выраженности и составление плана выявления висцеральных признаков.

Положения, выносимые на защиту

Для билиарных дисфункций, сопряженных с соединительнотканной дисплазией, характерны особенности течения и клинических проявлений (более ранняя манифестация и пролонгированное течение, своеобразие характеристики болевого и диспепсического синдромов, выраженность билиарного сладжа и большая частота вовлечения в патологический процесс смежных органов).

Комплекс наиболее информативных фенотипических признаков с учетом их выраженности позволяет диагностировать диспластикоассоциированный вариант заболевания, что является обоснованием для внесения дополнений в протоколы обследования и наблюдения больных.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XIV Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011), на научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА (Иваново, 2009, 2010), межкафедральной научно-практической конференции ИвГМА (Иваново, 2011).

Внедрение результатов исследования

По результатам исследования опубликована 21 научная работа, в том числе 6 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Получено положительное решение по заявке на изобретение «Способ диагностики билиарных дисфункций у детей» № 2010150211 от 07.12.2010 г. Издано информационное письмо для врачей-педиатров «Дисфункции билиарного тракта, протекающие на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани». Основные теоретические положения диссертации используются при проведении практических занятий и чтении лекций студентам, а также клиническим интернам и ординаторам.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на /-^страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных данных, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована таблицами, ¿3 рисунками. Список литературы включает 338 источников, в том числе 261 отечественный и 77 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Проведено комплексное этапное обследование 185 детей в возрасте от 6 до 17 лет..

На первом этапе в условиях стационара дневного пребывания городского клинико-диагностического центра МУЗ ДГКБ № 1 г. Иванова у 94 детей диагностированы дисфункции билиарного тракта (ДБТ) по клинико-анамнестическим сведениям и результатам лабора-

торно-инстру ментальных исследований. Форму ДБТ устанавливали по классификации, утвержденной Римским консенсусом (1999). Критерии исключения: любые острые заболевания, обострения хронических воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта и гепато-билиарной системы, желчнокаменная болезнь.

На каждого ребенка заполняли анкетно-анамнестическую карту, в которую вносили данные анамнезов жизни и болезни, результаты собственного углубленного осмотра и специальных исследований, заключения специалистов, фиксировали оценку течения заболевания самими пациентами и их родителями. Проводили выколировку сведений из истории развития (учетная форма № 112-у) и истории болезни (форма № 003 у). В рамках этого этапа результаты клинико-инструментального обследования детей с ДБТ проанализированы в зависимости от возраста и пола, что позволило выявить особенности течения патологии в современных условиях.

На втором этапе исследования у больных с ДБТ выявляли фено-типические признаки дисплазии соединительной ткани с последующей оценкой уровней стигматизации, выраженности и степени тяжести дисплазии. В результате балльной оценки выраженности проявлений СТД выделены две группы наблюдения. Основную группу составили 56 больных (59,57%) с умеренной и выраженной СТД, а 38 детей (40,43%) с нормальной суммой баллов были включены в группу сравнения. На этом же этапе был обследован 91 здоровый ребенок (контрольная группа) на предмет выявления признаков дисплазии соединительной ткани и проведена сравнительная характеристика диспла-стических проявлений у здоровых и больных детей.

На третьем этапе проведен анализ клинического течения и данных лабораторно-инструментального обследования у больных в зависимости от наличия СТД. Выявлены наиболее информативные дис-пластические признаки для прогноза формирования билиарных дисфункций и разработаны критерии течения ДБТ, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани.

Всем детям проводили ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Оценку моторной функции желчного пузыря проводили по функциональным тестам с желчегонным стимулятором (хофитол) и учетом изменений его линейных размеров, а также объема до и после стимуляции.

Проводили биохимическое исследование крови с определением уровня билирубина, трансам иназ, холестерина, амилазы, щелочной фосфатазы. Выполняли общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи на диастазу, исследовали копрограмму, анализ кала на яйца гельминтов и простейшие.

Уровень летучих жирных кислот (ЛЖК) (уксусной - С2, пропио-новой - Сз, масляной - С4, изовалериановой - i-C5) в крови и слюне устанавливали методом газовой хроматографии пламенно-ионизационным детектором с использованием аналитических стандартов по JI. И. Шимкевич, В. Г. Истратову (1985) в модификации Э. С. Акай-зина, В. В. Булыгиной (1999).

Определяли характер и выраженность основных клинических проявлений ДБТ. Интенсивность спонтанных болевых ощущений у больного, а также индуцированной (при пальпации) боли оценивалась в баллах.

Наиболее характерные внешние фенотипические признаки СТД выявляли при объективном осмотре. К ним относили изменения со стороны костно-суставной системы, связочного аппарата, кожи и ее придатков.

Для диагностики недифференцированной СТД подсчитывали количество внешних диспластических признаков и стигм дизэмбриоге-неза. Наличие 1-5 проявлений квалифицировали как низкий уровень стигматизации (популяционная норма), 6-9 признаков - как средний, а более 9 признаков - как высокий. Выраженность СТД определяли по таблице Л. Н. Абакумовой (2006), тяжесть дисплазии соединительной ткани - по критериям Т. Милковска-Димитровой и А. Каркашева (1985).

Висцеральные признаки СТД диагностировали с использованием ряда инструментальных методов исследования. Эхокардиографию выполняли на ультразвуковом сканере «SIM 7000», ЭКГ - на аппарате «МОС-1200» по общепринятой методике. УЗИ органов брюшной полости и почек проводили на ультразвуковом сканере «TOSHIBA famio-5» по стандартной методике.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли на персональном компьютере с использованием программ «Microsoft Excel 2003» с учетом вычислительных методов, рекомендуемых для биологии и медицины (Гублер Е. В., 1990).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное исследование позволило установить, что практически у всех обследованных имели место те или иные внешние проявления СТД, но у больных с дисфункцией билиарного тракта они встречались достоверно чаще, чем у здоровых детей.

Из главных признаков СТД у пациентов встречались: множественный кариес (57,5%), в том числе ранний, сколиоз (45,7%), нарушение зрения (30,9%), гипермобильность суставов (24,5%), грыжи (23,4%), плоскостопие (20,2%), долихостеномелия (19,2%), рецидивирующие носовые кровотечения (17%). Из второстепенных признаков преобладали изменение ногтей (50,0%), диспропорция пальцев кисти (47,9%), секущиеся волосы (40,4%), гипертелоризм сосков, глаз (34%) и др. У здоровых детей чаще выявляли периферический дизостоз (42,9%) и нарушение осанки (26,4%).

Всего у больных с ДБТ выявлено 60 различных признаков дис-пластического фенотипа, что 1,5 раза больше, чем у здоровых детей. Среднее число признаков на одного ребенка в группе больных составило 8,04, а среди здоровых - 4,20.

Низкий уровень стигматизации, соответствующий популяцион-ной норме, установлен у 19,2% больных с ДБТ. У 21,3% детей выявлен высокий уровень, свидетельствующий о безусловном наличии у них СТД. Более половины больных (59,6%) имели средний уровень стигматизации, что диктовало необходимость проведения более точной оценки выраженности СТД у этой категории пациентов.

У большинства (85,7%) детей контрольной группы зарегистрирован низкий уровень стигматизации, то есть в 4,5 раза чаще, чем у больных (р < 0,001). В 6 раз реже (14,3%) выявлен средний уровень (р < 0,001), и ни у одного ребенка не зарегистрировано высокого уровня стигматизации.

При оценке степени тяжести СТД по критериям Т. Милковска-Димитровой и А. Каркашева у 78,0%, здоровых детей, имевших единичные диспластические признаки, констатировано отсутствие клинически значимой дисплазии. Только у 13,2% детей выявлена СТД легкой, а у 8,8% - средней степени. В то же время у пациентов с ДБТ в 28,7% случаев выявлена легкая СТД, около половины детей имели более значимые внешние проявления дисплазии - средней (29,8%) или тяжелой (18,1%) степени.

Сопоставление результатов оценки степени тяжести СТД, выполненной по критериям Т. Милковска-Димитровой и А. Каркашева с балльной оценкой выраженности дисплазии по Л. Н. Абакумовой, показало, что для выявления недифференцированной СТД можно использовать любой из указанных методов. Однако балльная оценка имеет несомненные преимущества, поскольку позволяет учитывать ряд значимых диспластических признаков, отсутствующих в критериях болгарских авторов. Она позволяет оценивать не только наличие, но и выраженность фенотипических признаков, что повышает объективность выявления дисплазии соединительной ткани.

По результатам балльной оценки выраженности диспластических проявлений у 56 (59,6%) больных ДБТ была сопряжена с недифференцированной СТД - умеренно выраженной (II степени) или выраженной (III степени), а все эти пациенты составили основную группу наблюдения. 38 (40,4%) больных с количеством диспластических признаков, не превышающих популяционную норму (I степень), были включены в группу сравнения.

Мы удостоверились в том, что с увеличением выраженности СТД у больных повышается частота встречаемости всех основных внешних диспластических изменений: костно-связочного аппарата (сколиоз, гиперлордоз, крыловидные лопатки, долихостеномелия, гипермобильность суставов, диспропорция пальцев кисти), краниоцефальных (нарушения роста зубов, искривление носовой перегородки, малые мочки ушей), нарушения зрения и рецидивирующих носовых кровотечений. Так, например, если сколиоз у детей группы сравнения встречался в 21,1% случаев, то при умеренно выраженной СТД - в 53,9% (р < 0,01), а при выраженной - в 82,4% (р < 0,001). Гипермобильность суставов выявлена соответственно у 10,5; 25,6 и 52,9% больных (р < 0,001), долихостеномелия - у 10,5; 17,9 и 29,4% (р < 0,05).

При сравнении частоты встречаемости проявлений СТД у детей основной группы с дисфункциями желчного пузыря и сфинктерного аппарата принципиальной разницы в проявлениях дисплазии не выявлено.

Среди висцеральных признаков СТД у больных основной группы отмечены нарушения в сердечно-сосудистой, мочевыделительной и пищеварительной системах. Так, у 80,4% пациентов выявлен синдром вегетативной дисфункции, который признается обязательным компонентом диспластического фенотипа. У четверти больных обнаружены структурные изменения в сердце - пролапс митрального клапана, лож-

ные хорды. У 76,8% детей основной группы при УЗИ были выявлены пиело- или каликоэктазии, нефроптоз, удвоение почек. Аномалии желчного пузыря наблюдались в 69,6% случаев (р < 0,001), а дуодено-гастральные и гастроэзофагеальные рефлюксы - в 44,6% (р < 0,001). Эти висцеральные проявления СТД, а также многообразные нарушения органа зрения, костной системы и кожи свидетельствуют о системности вовлечения соединительнотканных структур организма. Полагаем, что и сами билиарные дисфункции, протекающие более чем у половины больных на фоне аномалий желчного пузыря, следует считать одним из значимых висцеральных проявлений СТД.

При изучении анамнеза заболевания отмечены более ранние сроки манифестации клинических проявлений ДБТ у пациентов с диспла-зией. В частности, если средний возраст этих детей при дебюте заболевания составил 9,7 ± 0,4 года, то в группе сравнения - 11,9 ± 1,1 года. Течение заболевания у пациентов основной группы характеризовалось большей продолжительностью.

Сравнительный анализ клинических проявлений показал, что выраженность спонтанной абдоминальной боли у пациентов основной группы в среднем составила 3,23 ±0,13 балла, в группе сравнения -2,39 ±0,17 балла (р < 0,05). Большая интенсивность болей у детей основной группы может быть обусловлена выраженностью моторных нарушений в билиарной системе при СТД, а также свойственной этой категории больных невротизацией, способствующей снижению порога болевой чувствительности.

Наиболее частой локализацией боли у пациентов обеих групп было правое подреберье и околопупочная область. Однако в основной группе в 3 раза чаще (р < 0,05) отмечено их сочетание с локализацией боли в эпигастральной зоне, подвздошных областях и в области селезеночного изгиба, что отражало наличие дискинезии отделов желудочно-кишечного тракта. Проведенное лабораторно-инструменталь-ное обследование позволило исключить воспалительно-язвенный процесс в этих органах и установить функциональный (дискинетический) характер нарушений.

Значимость моторно-тонических расстройств различных отделов желудочно-кишечного тракта в клинической картине ДБТ, протекающих на фоне соединительнотканной дисплазии, подтверждает высокая частота встречаемости таких диспепсических проявлений, как отрыжка, которая регистрировалась в 3 раза чаще, тошнота и изжога -в 2 раза чаще (р < 0,01), чем в группе сравнения. Причем выражен-

ность диспепсических проявлений прямо пропорциональна выраженности дисплазии. Так, у детей с дисплазией 111 степени в сравнении со II степенью в 2 раза, а с I степенью - в 4,5 раза чаще имели место отрыжка (р < 0,05) и тошнота (р < 0,02), в 4 раза чаще - изжога (р < 0,05), в 3 раза - пониженный аппетит (р < 0,05) и в 2,5 раза чаще -халитоз (р < 0,01).

У детей с СТД чаще, чем в группе сравнения, отмечались признаки кишечной диспепсии: нарушения стула и урчание в животе -в 2 раза, а метеоризм - в 3 раза. Частота встречаемости этих признаков возрастала по мере увеличения выраженности СТД. Если при 1 степени нарушения стула отмечали в 34,2% случаев, при II - в 64,1% (р < 0,01), то при III - в 88,2% (р < 0,001). Метеоризм регистрировали соответственно у 21,1; 59,0 и 88,2% больных (р < 0,001), урчание в животе - у 34,2; 68,4 и 76,5% (р < 0,01). Нарушения стула в основном проявлялись запорами, частота выявления которых возрастала по мере увеличения выраженности дисплазии с 26,3 до 56,4 и 70,6% (р < 0,01).

Осадок в желчном пузыре выявлен при УЗИ у 72,3% детей основной группы и у 52,6% - группы сравнения (р < 0,05). Причем, если частота встречаемости начальных проявлений билиарного сладжа достоверно не различалась (30,4 и 39,5%), то более выраженные его варианты в 3 раза чаще регистрировались у детей с СТД (42,9 и 13,2%, р <0,01). Осадок в обеих группах преимущественно формировался на фоне аномалий желчного пузыря. В то же время у детей без аномалий его наблюдали в основной группе в 3,5 раза чаще, чем в группе сравнения (р <0,01). Кроме того, у трети больных (30,4%) основной группы выявлены начальные проявления холестероза желчного пузыря, что в 3 раза чаще, чем в группе сравнения (10,5%, р < 0,02).

Эхографические изменения со стороны печени, указывавшие на затруднение отведения желчи, отмечены у 75,0% больных основной группы и только у 18,4% пациентов группы сравнения (р < 0,001). У детей с СТД в 3,5 раза чаще выявляли некоторое увеличение размеров печени, расширение внутрипеченочных ходов, сосудов печени, изменение эхоплотности органа.

Отмечено, что с увеличением выраженности дисплазии, у больных более вероятны реакции со стороны поджелудочной железы. Так, у 63,8% обследованных при УЗИ выявлены различные по выраженности и характеру транзиторные изменения, которые встречались в 3 раза чаще у больных основной группы.

Как указано выше, у детей с СТД чаще имели место проявления кишечной диспепсии, что могло быть обусловлено как дискинезией кишечника, нарушением переваривания вследствие изменения поступления желчи и панкреатического сока в кишечник, так и дисбиотиче-скими расстройствами. У этих детей в 2 раза чаще, чем в группе сравнения, отмечены изменения в копрограмме в виде стеатореи 3-го типа, креатореи, амилореи, наличия перевариваемой и неперевариваемой клетчатки, йодофильной флоры и слизи разной степени выраженности (р <0,001).

Подтверждают негативное влияние дисплазии на течение ДБТ корреляционные взаимосвязи между выраженностью СДТ и рядом клинико-инструментальных данных. По мере усугубления СТД увеличивается выраженность спонтанных и индуцированных абдоминальных болей (г = 0,41), чаще выявляются пузырные симптомы (г = 0,65), снижение аппетита (г = 0,57), халитоз (г = 0,57), изжога (г = 0,54), отрыжка (г = 0,46), склонность к запорам (г = 0,46). Влияние СТД на возможность формирования билиарного сладжа доказывается наличием взаимосвязи (г = 0,40) с выраженностью внутрипузырных изменений. Более того, обнаружена зависимость развития обменных нарушений в стенке желчного пузыря (г = 0,36) от наличия СТД, что заставляет обратиться к поиску возможных причин холестероза желчного пузыря у этих больных. Прямые корреляционные связи установлены между балльной выраженностью СТД и клинико-инструмен-тальными признаками вовлечения поджелудочной железы в патологический процесс (г = 0,61), частотой выявления гастроэзофагеальных и дуоденогастральных рефлюксов (г = 0,36).

Своеобразие клинических проявлений билиарных дисфункций, сопряженных с СТД, корреляционные связи выраженности диспла-стических изменений с клинико-инструментальными данными подтверждают усугубляющее влияние дисплазии на течение рассматриваемой патологии и позволяют выделить особый вариант ДБТ, а именно - диспластикоассоциированный. К особенностям течения этого клинического варианта билиарных дисфункций относятся: более ранняя манифестация патологии, выраженность болевых и диспепсических проявлений, большая частота вовлечения в патологический процесс сопряженных органов. На фоне СТД повышается склонность к формированию билиарного сладжа, что создает угрозу более раннего развития желчнокаменной болезни у этой категории детей.

Одним из последствий нарушений отведения желчи в кишечник при ДБТ является развитие кишечного дисбиоза, который вносит определенный вклад в формирование симптомокомплекса кишечной диспепсии. Кишечная микрофлора обладает огромным метаболическим потенциалом, а наиболее значимыми ее метаболитами являются ЛЖК, которые при избыточном образовании в кишечнике всасываются и поступают в кровоток (Егорова Е. Ю., 2005; Краснова Е. Е. и др., 2005) и утилизируются в печени (Ардатская М. Д., 2003). Поскольку в литературных источниках отсутствуют сведения об особенностях содержания ЛЖК при ДБТ, то мы изучили их уровень у наблюдаемых пациентов, а затем провели сравнительный анализ в зависимости от наличия признаков СТД.

Установлено достоверное (р < 0,001) по сравнению с контролем повышение уровня уксусной кислоты - в 4 раза, пропионовой -в 6 раз, масляной - в 2 раза и суммарного количества ЛЖК - в 4 раза (0,413 ±0,091 против 0,095 ±0,021 ммоль/л), свидетельствующее об изменении функциональной активности и численности кишечной микрофлоры, в первую очередь резидентных штаммов бактероидов, клостридий и фузобактерий (Ардатская М. Д., 2003). Кроме того, повышение уровней этих ЛЖК в крови может свидетельствовать о снижении их утилизации клетками печени. Так как уксусная кислота является субстратом для образования ацетил-КоА и вовлекается в цикл Кребса, то повышение ее содержания отражает снижение энергетической активности гепатоцитов. Повышение уровня пропионовой кислоты может свидетельствовать о нарушении обмена жирных кислот, одним из промежуточных субстратов окисления которых она является. Изменение уровня масляной кислоты отражает дисбаланс биосинтеза в печени жирных кислот и холестерола.

Отсутствие достоверных изменений содержания изовалериано-вой кислоты указывает на достаточную утилизацию ее гепатоцитами. Это, по нашему мнению, является благоприятным показателем, отражающим сохранность детоксикационной функции печени, хотя суммарное повышение концентраций ЛЖК в крови, выявленное у больных, способно повышать токсическую нагрузку на печень.

В слюне, как и в крови больных детей, отмечено более высокое содержание уксусной и пропионовой кислот. Суммарное содержание ЛЖК в слюне было в 9 раз больше, чем у здоровых детей (0,099 ± 0,021 и 0,011 ± 0,001 ммоль/л соответственно).

У пациентов с билиарной дисфункцией, протекающей на фоне СТД, имела место более высокая активность анаэробов - продуцентов пропионовой и масляной кислот, поскольку уровень каждого из этих метаболитов был в 6,5 раз выше, чем в группе сравнения (р < 0,001). Суммарное содержание ЛЖК у больных с СТД было также выше, чем в группе сравнения (0,403 ± 0,089 и 0,387 ± 0,095 ммоль/л). Учитывая данные о системном эффекте ЛЖК в организме, можно полагать, что у больных с ДБТ утилизация микробных метаболитов гепатоцитами различается в зависимости от выраженности СТД. Так, для пропионовой и масляной кислот при минимальной выраженности СТД она повышена, а при умеренной и выраженной - снижена.

Корреляционный анализ позволил выявить у детей основной группы тесные взаимосвязи между отдельными показателями ЛЖК в крови и слюне, тяжестью СТД и рядом клинических проявлений би-лиарных дисфункций (выраженностью болей и диспепсии, изменением стенки желчного пузыря, пузырными и панкреатическими симптомами). Корреляционные связи уровней ЛЖК с наличием осадка в желчном пузыре, по нашему мнению, отражают значение дисбиотиче-ских нарушений в повышении литогенности желчи, по-видимому, за счет нарушения энтерогепатической циркуляции желчных кислот, в которой, как известно, принимают участие анаэробные бактерии.

Эти данные, а также расчет 95%-ных доверительных интервалов показал, что параметры содержания ЛЖК в крови можно использовать в качестве дополнительных критериев, отражающих тяжесть патологических процессов при ДБТ.

Степень влияния соединительнотканной несостоятельности на формирование ДБТ прослежена с помощью последовательного анализа Вальда. Наибольшую информативность для диагностики диспла-стикоассоциированной билиарной дисфункции имели такие феноти-пические признаки, как секущиеся волосы, изменения ногтей, долихо-стеномелия, плоскостопие, крыловидные лопатки, пигментные пятна на коже, рецидивирующие носовые кровотечения, грыжи, сколиоз, малые мочки ушей, ранний кариес, гипермобильность суставов. Информативным является и наличие висцеральных признаков - пролапс митрального клапана, аномально расположенных хорд, аномалий желчного пузыря.

В то же время для клинической практики важно не только своевременно диагностировать диспластикоассоциированную ДБТ, но и прогнозировать ее возникновение, что обусловлено необходимостью

дифференцированного подхода к медико-социальному сопровождению этих детей. Итогом математического анализа медико-биологических, социально-гигиенических анамнестических факторов и признаков СТД стала формализованная таблица, использование которой позволяет выявить риск возникновения патологии. Возможность развития диспластикоассоциированной ДБТ у детей повышается при их рождении от третьей и последующей беременности, при которых происходит «накопление» мутагенных факторов, наличии дисплазии соединительной ткани у родителей, возрасте матери менее 20 или более 35 лет, курении матери во время беременности, нарушениях в питании и перинатальном поражении ЦНС. Учет наиболее информативных факторов позволяет не только прогнозировать вероятность формирования ДБТ, ассоциированной с СТД, но и направлять детей на обследование для верификации диагноза. Выявление определенных сочетаний диспластических признаков (фенотипического портрета) может использоваться для диагностики диспластикоассоциированной ДБТ.

Полученные данные позволили внести дополнения в схему наблюдения за пациентами с диспластикоассоциированной ДБТ, касающиеся, прежде всего, кратности осмотров и консультаций специалистов в зависимости от диспластических проявлений. При этом комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий должен включать меры, направленные на нормализацию метаболических процессов в соединительной ткани.

ВЫВОДЫ

1. Для фенотипического портрета пациентов с билиарной дисфункцией, сопряженной с соединительнотканной дисплазией, свойственны диспластические нарушения костно-связочного аппарата (долихостеномелия, крыловидные лопатки, плоскостопие, сколиоз, гипермобильность суставов), изменения со стороны кожи и ее придатков (пигментные пятна, секущиеся волосы, изменения ногтей), ранний кариес, малые мочки ушей и рецидивирующие носовые кровотечения.

2. Фенотипические признаки соединительнотканной дисплазии более чем у половины детей с дисфункцией билиарного тракта сочетались с висцеральными проявлениями соединительнотканной дисплазии со стороны сердечно-сосудистой, мочевыделительной и пищеварительной систем.

3. К особенностям клинического течения билиарной дисфункции на фоне соединительнотканной дисплазии следует относить: более раннюю манифестацию заболевания, выраженность спонтанной и индуцированной боли, преобладание симптомов кишечной диспепсии, выраженность билиарного сладжа и склонность к формированию холестероза, большую частоту реактивных изменений со стороны поджелудочной железы.

4. Повышение абсолютного содержания летучих жирных кислот в биологических субстратах, изменения их профилей у детей с би-лиарными дисфункциями на фоне соединительнотканной дисплазии отражают дисбиотические процессы в организме и нарушение функций гепатоцитов, а корреляции с выраженностью болевого синдрома, диспепсии, билиарного сладжа, состоянием стенки желчного пузыря и с выраженностью дисплазии подтверждают их значимость для определения тяжести патологического процесса.

5. Взаимосвязи между выраженностью соединительнотканной дисплазии с клиническими и лабораторно-инструментальными данными у детей с билиарной дисфункцией позволяют выделить своеобразный клинический вариант функциональных нарушений системы желчевыделения - диспластикоассоциированную дисфункцию билиарного тракта.

6. Выделенные патологически значимые фенотипические признаки соединительнотканной дисплазии, анамнестические данные, а также уровни летучих жирных кислот явились основанием для дополнения программы обследования детей с дисфункцией билиарного тракта, применение которой позволило своевременно верифицировать диспластикоассоциированную форму заболевания и начать наблюдение за этими детьми.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Разработанные формализованные таблицы, позволяющие прогнозировать вероятность развития диспластикоассоциированного варианта дисфункции билиарного тракта с учетом ведущих факторов риска, рекомендуются для использования врачами первичного звена при проведении массовых осмотров детей.

Формализованные таблицы, основанные на учете наиболее информативных признаков, облегчают диагностику диспластикоассоции-рованных билиарных дисфункций и рекомендуются для использования врачами детских стационаров и амбулаторно-поликлинической сети.

Программа поэтапной диагностики недифференцированной дис-плазии соединительной ткани рекомендуется при массовых профилактических осмотрах и диспансеризации детей, осуществляемой врачами амбулаторно-поликлинической сети, детских дошкольно-школь-ных учреждений, центров здоровья детей и клинико-диагностических центров.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИСЕРТАЦИИ

В журналах, рекомендованных ВАК

1. Д и с п л асти ч сс к не соединительнотканные нарушения и клинические особенности билиарных дисфункций у детей / Е. Е. Краснова, О. П. Шлыкова, В. В. Чемоданов // Вопр. детской диетологии. -2010.-Т. 8, №4.-С. 20-23.

2. Диспластические соединительнотканные нарушения у детей с би-лиарной дисфункцией / О. П. Шлыкова, Е. Е. Краснова, В. В. Чемоданов // Вопр. практической педиатрии. - 2010. - Т. 5, № 6. -С. 13-18.

3. Уровень стигматизации детей с дисфункцией билиарного тракта / О. П. Шлыкова, Е. Е. Краснова, В. В. Чемоданов // Вопр. детской диетологии. - 2010. - Т. 8, № 2. - С. 85-86.

4. Причины изменения содержания летучих жирных кислот в крови и слюне у детей с дисфункциями билиарного тракта / О. П. Шлыкова, Э. С. Акайзин, Е. Е. Краснова, В. В. Чемоданов // Вопр. детской диетологии. - 2010. - Т. 8, № 2. - С. 85.

5. Возрастная структура заболеваний билиарного тракта у детей / Е. Е. Краснова, О. П. Шлыкова, В. В. Чемоданов, И. С. Горнаков, Л. Н. Филиппова, Л. А. Копылова, Е. С. Муравьева // Вопр. детской диетологии. - 2010. - Т. 8, № 2. - С. 79.

6. Развитие хронического гастродуоденита у детей с признаками дисплазии соединительной ткани / Л. А. Трутнева, В. В. Чемоданов, Е. Е. Краснова, О. П. Шлыкова // Эксперим. и клин, гастроэнтерология. - 2010. -№ 1. - С. 53-57.

Прочие публикации

7. Особенности гастродуоденальных заболеваний, ассоциированных с соединительнотканной дисплазией у детей / Л. А. Трутнева,

B. В. Чемоданов, Е. Е. Краснова, О. П. Шлыкова // Патология органов пищеварения. Проблемные вопросы и пути решения: тез. докл. XXXVII Сессии ЦНИИ гастроэнтерологии. XI Съезд Научного общества гастроэнтерологов России (1-2 марта 2011). - М., 2011.-С. 99-100.

8. Дисфункции билиарного тракта у детей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани О. П. Шлыкова, Е. Е. Краснова, В. В. Чемоданов, Л. А. Трутнева // Патология органов пищеварения. Проблемные вопросы и пути решения : тез. докл. XXXVII Сессии ЦНИИ гастроэнтерологии. XI Съезд Научного общества гастроэнтерологов России (1-2 марта 2011). - М., 2011.—

C. 99-100.

9. Дисфункции билиарного тракта, протекающие на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани : информ. письмо для врачей-педиатров / О. П. Шлыкова, Е. Е. Краснова, В. В. Чемоданов. - Иваново, 2011. - 12 с.

10. Медико-социальные факторы риска гастродуоденальных заболеваний у детей / Е. Е. Краснова, В. В. Чемоданов, Л. А. Трутнева, О. П. Шлыкова // Репродуктивное здоровье нового поколения : сб. науч. тр. / под ред. А. И. Малышкиной. - Иваново: Изд-во «Иваново», 2010. - С. 200-205.

11. Недифференцированные дисплазии соединительной ткани: формирование научного багажа / В. В. Чемоданов, Е. Е. Краснова, И. С. Горнаков, О. П. Шлыкова, Е. В. Шниткова, Г. Л. Лавров, Л. А. Трутнева // Репродуктивное здоровье нового поколения : сб. науч. тр. / под ред. А. И. Малышкиной. - Иваново : Изд-во «Иваново», 2010.-С. 330-335.

12. Особенности дисфункций билиарного тракта у детей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани / Е. Е. Краснова, О. П. Шлыкова, В. В. Чемоданов // Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы: рос. сб. науч. тр. с междунар. участием / под ред. С. Ф. Гнусаева, Т. И. Кадуриной, А. Н. Семячкиной. - М.; Тверь ; СПб. : ООО РГ «ПРЕ100», 2010. - С. 237-242.

13. Признаки соединительнотканной несостоятельности у детей с заболеваниями желудка и желчного пузыря / Е. Е. Краснова, О. П. Шлыкова, В. В. Чемоданов, А. А. Балдаев // Актуальные

проблемы педиатрии : сб. матер. XIV Конгресса педиатров России с международным участием. - М., 2010. -№ 442. - С. 444.

14. Проявления мезенхимальной дисплазии у детей с заболеваниями органов пищеварения / О. П. Шлыкова, Е. Е. Краснова, В. В. Чемоданов, А. А. Балдаев // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей : матер. XVI Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ / под общ. ред. Ю. Г. Мухиной и С. В. Бельмера. - М. : ИД «МЕДПРАКТИКА», 2009. - С. 81-82.

15. Частота проявления признаков соединительнотканной несостоятельности у детей из различных климато-географических зон / О. П. Шлыкова, Е. Е. Краснова, В. В. Чемоданов // Актуальные проблемы педиатрии : сб. матер. XVII Съезда педиатров России. -М., 2009. - № 768. - С. 457^158.

16. Признаки соединительнотканной несостоятельности у детей с заболеваниями желудка и желчного пузыря /Е. Е. Краснова, О. П. Шлыкова, В. В. Чемоданов, А. А. Балдаев // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии : матер. VII Рос. конгр.-М., 2008.-С. 57.

17. Клиническая эффективность коррекции дисбактериоза кишечника жидкими пробиотиками // О. П. Шлыкова, Е. Е. Краснова,

B. В. Чемоданов // Актуальные проблемы педиатрии : матер. XII Конгресса педиатров России. - М., 2008. - С. 652.

18. Структура холепатий у детей в возрастном аспекте / Е.Е.Краснова, В. В. Чемоданов, О. П. Шлыкова, Е. Н. Клыкова, Л.Н. Филиппова, И. Ю. Дианова, Л. А. Копылова // Актуальные проблемы педиатрии : матер. XII Конгресса педиатров России. - М., 2008. -

C. 169.

19. Организация обследования детей с синдромом диспепсии в соматическом стационаре / Е. Е. Краснова, В. В. Чемоданов, И. С. Гор-наков, А. А. Балдаев, О. П. Шлыкова // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей : матер. XV Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ / под общ. ред. Ю. Г. Мухиной, С. В. Бельмера. - М.: ИД «МЕДПРАКТИКА», 2008. -С. 23-24.

20. Применение иммобилизованного пробиотика в комплексной терапии хронического гастродуоденита // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей : матер. XV Конгресса детских гаст-

роэнтерологов России и стран СНГ / под общ. ред. Ю. Г. Мухиной, С. В. Бельмера. - М.: ИД «МЕДПРАКТИКА», 2008. - С. 160-161.

21. Организация наблюдения детей с недифференцированными формами соединительнотканной несостоятельности в условиях детской городской клиники / В. В. Чемоданов, А. А. Балдаев, И. С. Горнаков, Е. Е. Краснова, Е. В. Буланкина, О. П. Шлыкова // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 2007. - Т. 12, №3-4. -С. 194.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ДБТ дисфункция билиарного тракта

ЛЖК летучие жирные кислоты

СТД соединительнотканная дисплазия

УЗИ ультразвуковое исследование

ШЛЫКОВА Оксана Петровна

ДИАГНОСТИКА ДИСПЛАСТИКОАССОЦИИРОВАННОЙ ДИСФУНКЦИИ БИЛИАРНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 15.06.2011. Формат 60х84'/16.

Печ. л. 1,5. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 75 экз. ГОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, д. 8.

Несмотря на очевидные успехи в диагностике заболеваний желчевыде-лительной системы функциональные расстройства билиарного тракта остаются актуальной проблемой современной медицины и педиатрии в частности. Дисфункции билиарного тракта формируются в периоды наиболее интенсивного роста и развития организма, являясь, прежде всего, уделом детского и подросткового возрастов (Волкова Г.А., Цуканов В.В., 2004; Хавкин А.И. и соавт., 2003; Бельмер C.B., 2007; Урсова Н.И., 2009). Актуальность билиарных нарушений определяется не только медицинскими, но и социальными аспектами в связи с их высокой частотой и возможными исходами в холангит, хронический холецистит и желчнокаменную болезнь. Это отражается на социальной адаптации подростка, профориентации и высоких показателях временной и стойкой нетрудоспособности.

Ранняя профилактика, диагностика и лечение билиарной дисфункции являются актуальными еще и потому, что нередко в патологический процесс вовлекаются смежные органы (печень, поджелудочная железа, желудок и двенадцатиперстная кишка), возникают тяжелые осложнения, ведущие к ин-валидизации (Коровина H.A., Захарова H.H., 2003; Бельмер C.B., 2007; Потапов A.C., 2007; Маев И.В. с соавт., 2010).

В развитии билиарных дисфункций не вызывает сомнения значимость нейрогуморальных и нейрорегуляторных механизмов, обусловливающих нарушения оттока желчи и/или панкреатического секрета, влияние генетической предрасположенности, психологического дистресса и личностных особенностей ребенка. К факторам, способствующим их формированию, относят и соединительнотканную дисплазию (СТД). Реализация СТД в патологию желчевыводящих путей возможна благодаря ряду патогенетических моментов, среди которых нарушение вегетативной регуляции, элементный дисбаланс, морфологические изменения соединительнотканной структуры стенки желчного пузыря, а также развитие разнообразных нарушений функций би-лиарного тракта (Земцовский Э.В., 1998; Steinmann В., Royce P.M., 1993).

Недооценка значимости СТД ведет к несвоевременной диагностике прогностически важных состояний, неполноценности профилактических мероприятий, неверному выбору тактики ведения пациентов, что, в конечном счете, отрицательно сказывается на состоянии здоровья значительной части популяции и причиняет социально-экономический ущерб (Нечаева Г.И., 2006).

Несмотря на растущий интерес к проблеме СТД и большое количество работ по этой проблеме еще недостаточно изучено ее влияние на билиарный тракт. Между тем, своевременное выявление фенотипических признаков ДСТ у детей, уточнение особенностей течения билиарных дисфункций в зависимости от выраженности соединительнотканной несостоя гельности позволит прогнозировать и диагностировать на более ранних этапах дисфункцию билиарного тракта. Это и аргументировало цель настоящего исследования.

Цель научного исследования

Выявить клинические особенности диспластикоассоциированной дисфункции билиарного тракта для обоснования дополнений к диагностической программе и системе наблюдения детей с данной патологией.

Задачи научного исследования

1. Установить частоту встречаемости внешних фенотипических признаков, а также висцеральных проявлений с учетом выраженности дисплазии соединительной ткани у детей с билиарными дисфункциями.

2. Уточнить анамнестические особенности, характер клинических проявлений (спонтанная и индуцированная боль, симптомы диспепсии, вовлеченность сопряженных органов) и течения дисфункций билиарного тракта на фоне дисплазии соединительной ткани.

3. Оценить направленность изменений уровней летучих жирных кислот (уксусной, пропионовой, масляной, изовалериановой) и их диагностическую значимость при билиарной дисфункции на фоне соединительнотканной дисплазии.

4. Разработать критерии прогноза формирования, оптимизировать программу обследования и наблюдения больных с дисфункцией билиарного тракта, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани.

Научная новизна исследования

Представлен комплекс наиболее информативных признаков соединительнотканной дисплазии с учетом их выраженности, который определяет своеобразие фенотипического портрета ребенка и имеет значение для выделения детей риска формирования патологии билиарной системы.

Выявлены особенности клинической картины и течения билиарных дисфункций на фоне соединительнотканной дисплазии, что позволило выделить диспластикоассоциированный вариант дисфункции билиарного тракта, характеризующийся более ранней манифестацией и пролонгированным течением, своеобразием характеристики болевого и диспепсического синдромов, выраженностью билиарного сладжа и большей частотой вовлечения в патологический процесс желудка, кишечника и поджелудочной железы.

Установлены сопряженные с билиарными дисфункциями изменения функционального состояния гепатоцитов и дисбиотические нарушения, о чем свидетельствует высокий уровень летучих жирных кислот и изменение их профилей.

Практическая значимость результатов исследования

Разработаны формализованные прогностические таблицы, основанные на оценке анамнестических показателей и фенотипических признаков дис-плазии соединительной ткани, которые рекомендованы к использованию при профилактических осмотрах для выявления детей с риском возникновения патологии билиарного тракта.

Предложены дополнения в протоколы обследования больных с дисфункцией билиарного тракта для определения диспластикоассоциированного клинического варианта заболевания.

Разработан алгоритм этапной диагностики недифференцированной соединительнотканной дисплазии, включающий определение количества внешних фенов и стигм дисморфогенеза, последующую балльную оценку ее выраженности и составление плана выявления висцеральных признаков.

Положения, выносимые на защиту

Для билиарных дисфункций, сопряженных с соединительнотканной дисплазией, характерны особенности течения и клинических проявлений (более ранняя манифестация и пролонгированное течение, своеобразие характеристики болевого и диспепсического синдромов, выраженность билиарного сладжа и большая частота вовлечения в патологический процесс смежных органов),

Комплекс наиболее информативных фенотипических признаков с учетом их выраженности позволяет диагностировать диспластикоассоциирован-ный вариант заболевания, что является обоснованием для внесения дополнений в протоколы обследования и наблюдения больных.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XIV Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011), на научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА (Иваново, 2009, 2010), межкафедральной научно-практической конференции ИвГМА (Иваново, 2011).

Внедрение результатов исследования

По результатам исследования опубликована 21 научная работа, в том числе 6 — в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Получено положительное решение по заявке на изобретение «Способ диагностики билиарных дисфункций у детей» №2010150211 от 07.12.2010 г. Издано информационное письмо для врачей-педиатров «Дисфункции били-арного тракта, протекающие на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани». Основные теоретические положения диссертации используются при проведении практических занятий и чтении лекций студентам, а также клиническим интернам и ординаторам.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 199 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных данных, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 44 таблицами, 23 рисунками. Список литературы включает 338 источников, в том числе 261 отечественный и 77 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. Для фенотипического портрета пациентов с билиарной дисфункцией, сопряженной с соединительнотканной дисплазией, свойственны диспластиче-ские нарушения костно-связочного аппарата (долихостеномелия, крыловидные лопатки, плоскостопие, сколиоз, гипермобильность суставов), изменение со стороны кожи и ее придатков (пигментные пятна, секущиеся волосы, изменения ногтей), ранний кариес, малые мочки ушей и рецидивирующие носовые кровотечения.

2. Фенотипические признаки соединительнотканной дисплазии более чем у половины детей с дисфункцией билиарного тракта сочетались с висцеральными проявлениями соединительнотканной дисплазии со стороны сердечно-сосудистой, мочевыделительной и пищеварительной систем.

3. К особенностям клинического течения билиарной дисфункции на фоне соединительнотканной дисплазии следует относить: более раннюю манифестацию заболевания, выраженность спонтанной и индуцированной боли, преобладание симптомов кишечной диспепсии, выраженность билиарного сладжа и склонность к формированию холестероза, большую частоту реактивных изменений со стороны поджелудочной железы.

4. Повышение абсолютного содержания летучих жирных кислот в биологических субстратах, изменения их профилей у детей с билиарными дисфункциями на фоне соединительнотканной дисплазии отражают дисбиотиче-ские процессы в организме и нарушение функций гепатоцитов, а корреляции с выраженностью болевого синдрома, диспепсии, билиарного сладжа, состоянием стенки желчного пузыря и с выраженностью дисплазии подтверждают их значимость для определения тяжести патологического процесса.

5. Взаимосвязи между выраженностью соединительнотканной дисплазии с клиническими и лабораторно-инструментальными данными у детей с билиарной дисфункцией позволяют выделить своеобразный клинический вариант функциональных нарушений системы желчевыделения - диспластико-ассоциированную дисфункцию били арного тракта.

6. Выделенные патологически значимые фенотипические признаки соединительнотканной дисплазии, анамнестические данные, а также уровни летучих жирных кислот явились основанием для дополнения программы обследования детей с дисфункцией билиарного тракта, применение которой позволило своевременно верифицировать диспластикоассоциированную форму заболевания и начать наблюдение за этими детьми.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Разработанные формализованные таблицы, позволяющие прогнозировать вероятность развития диспластикоассоциированного варианта дисфункции билиарного тракта с учетом ведущих факторов риска, рекомендуются для использования врачами первичного звена при проведении массовых осмотров детей.

Формализованные таблицы, основанные на учете наиболее информативных признаков, облегчают диагностику диспластикоассоциированных били-арных дисфункций и рекомендуются для использования врачам детских стационаров и амбулаторно-поликлинической сети.

Программа поэтапной диагностики недифференцированной дисплазии соединительной ткани рекомендуется при массовых профилактических осмотрах и диспансеризации детей, осуществляемой врачами амбулаторно-поликлинической сети, детских дошкольно-школьных учреждений, центров здоровья детей и клинико-диагностических центров.

Диспансерное наблюдение ДСТ-ассоциированных билиарных дисфункций необходимо дополнить консультациями врачей-специалистов с учетом характера имеющихся висцеральных нарушений, а медицинское сопровождение - препаратами, улучшающими метаболизм соединительной ткани.