Автореферат и диссертация по фармакологии (15.00.01) на тему:Пути оптимизации лекарственной помощи детям с термической травмой.

На правах рукописи

2 О АВГ 2009

ЗАНИНА ИРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ

15 00 01 - Технология лекарств и организация фармацевтического дела

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук

ииг 5432

Курск-2009

003475432

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: доктор фармацевтических наук, профессор Раздорская Инна Михайловна доктор медицинских наук, профессор Чембарцева Ирина Валерьевна

Официальные оппоненты: доктор фармацевтических наук, профессор Дремова Нина Борисовна кандидат фармацевтических наук, доцент Чупандина Елена Евгеньевна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пятигорская государственная фармацевтическая академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 2009г в -/¿^ Р^часов на заседании

диссертационного совета Д 208 039 03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (305041, г Курск, ул К Маркса,3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Росздрава

Автореферат разослан <

«</ » С2009г

Ученый секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Аюуальность темы. Повышение качества лекарственного обеспечения населения и лечебно-профилактических учреждений, а также рациональное использование лекарственных средств являются приоритетными направлениями фармацевтической службы для реализации национальной политики в сфере здравоохранения Принимая во внимание тот факт, что за последние десять лет отрицательная динамика численности детского населения в России составила 15%, на сегодняшний день особое внимание уделяется улучшению демографической ситуации в стране, и, как следствие, проявляется повышенный интерес к проблеме качественного и своевременного оказания медицинской помощи детям

Одной из наиболее важных и сложных проблем практического здравоохранения и органов социальной защиты является лечение ожоговой болезни детского возраста По данным Всемирной организации здравоохранения, удельный вес ожогов среди всех видов травм ежегодно составляет 12-20%, из которых 8% приходятся на долю детских бытовых травм

Лечение ожоговой болезни у детей в настоящее время вызывает трудности, обусловленные как частым возникновением ожоговой травмы, так и тяжестью течения патологического процесса, который нередко заканчивается неблагоприятным исходом По данным разных авторов, общая летальность у обожженных детей составляет от 2 до 4%, и одним из главных факторов, определяющим прогноз ожоговой болезни, является инфекция Антибактериальная терапия - один из важных компонентов лечения инфицированных ожогов, поскольку именно антибиотики воздействуют на этиопатогенетическое звено заболевания Решающую роль для достижения результатов лечения играет адекватная эмпирическая терапия, которая заключается в назначении антибактериальных препаратов до получения результатов микробиологического анализа

Высокий уровень летальности и инвалидизации детей после термической травмы, инфекция ожоговых ран, приводящая к серьезным осложнениям, необходимость выбора антибактериальных препаратов с учетом возрастных ограничений обуславливают актуальность проблемы антибиотикотерапии ожоговой болезни в педиатрии

Рациональная тактика лечения ожоговой болезни у детей предусматривает обоснованный подход и с точки зрения экономики Составной частью экономики здравоохранения и фармации является фармакоэкономика, методы анализа которой позволяют выявить преимущества соответствующих лекарственных препаратов и схем терапии Разработкам в области фармакоэкономики посвящены работы ведущих российских ученых Л Б Васьковой, П А Воробьева, Н Б Дремовой, Г Ф Лозовой, Е Е Лоскутовой, Л В Мошковой, С Г Сбоевой, И В Спичак, Р И Ягудиной и др

Изучению вопросов оптимизации лекарственного обеспечения ожоговых больных посвящены научные исследования В В Азолова, А А Алексеева, С И Воздвиженского, М Г Крутикова, Е Б Новожиловой, В Д Федорова и др

Однако до настоящего времени исследованию фармакоэкономических аспектов оптимизации лекарственной помощи детям с термической травмой с применением комплексного подхода уделялось недостаточное внимание, что обусловило актуальность данной диссертационной работы, определило ее цель и задачи

Целью исследования явилась разработка комплексной системы научно-обоснованных методических подходов к оптимизации лекарственной помощи детям с термической травмой

Для достижения поставленной нами цели были выделены следующие задачи, которые последовательно решались в процессе исследования

> проанализировать и теоретически обобщить данные отечественных и зарубежных литературных источников по вопросам распространения ожогового травматизма и лекарственной помощи пострадавшим от ожогов,

> разработать алгоритм проведения основных этапов исследования по проблеме оптимизации лекарственной помощи детям с термической травмой,

> изучить состояние динамики ожогового травматизма у детей Воронежской области, выявить тенденции и рассчитать ее прогноз на планируемый период,

>- провести клинико-статистический анализ ожогового травматизма детей Воронежской области,

> проанализировать механизмы финансирования, мощность и трудовые ресурсы лечебно-профилактического учреждения, оказывающего специализированную медицинскую помощь пострадавшим от термических ожогов детям на территории Воронежской области,

> определить маркетинговые характеристики целевого сегмента федерального и регионального фармацевтических рынков антибиотиков системного действия, разрешенных к применению в РФ,

> провести фармакоэпидемиологический анализ потребления антибактериальных препаратов на региональном уровне,

>• рассмотреть ассортимент антибиотиков, назначаемых для лечения инфицированных ожогов у детей, с позиции микробиологических показаний к применению,

> с использованием метода экспертных оценок изучить факторы, влияющие на рациональность эмпирической антибиотикотерапии ожоговой инфекции в педиатрической практике,

> провести фармакоэкономический анализ фактической антибиотикотерапии инфицированных ожогов у детей в условиях стационара и разработать практические рекомендации по оптимизации лекарственной помощи детям с термической травмой,

> рассчитать среднесрочный прогноз потребности в денежных средствах на антибактериальную терапию ожоговых больных в ГУЗ ВОДКБ №2

Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук. Диссертационная работа (номер государственной регистрации 0120 0803357) выполнена в соответствии с планом научных исследований Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Методологическая основа, объекты и методы исследования. Методологической основой исследования явились принципы системного подхода в изучении фармацевтического рынка, обшая теория статистики, экономический анализ в здравоохранении, труды отечественных и зарубежных ученых в этих областях

Объектами исследования являлись статистические показатели о госпитализации детей с термическими ожогами в ГУЗ ВОДКБ №2 за период 20032007 гг , истории болезни и листы назначения 317 пациентов, прошедших лечение в отделении комбустиологии ГУЗ ВОДКБ №2 с 2006 по 2007г, данные статистической отчетности микробиологической лаборатории ГУЗ ВОДКБ №2 за 2006-2007 гг, официальные источники о зарегистрированных в РФ лекарственных средствах, анкеты врачей-комбустиологов, фармацевтических работников и жителей г Воронежа и области

В ходе исследования были использованы методы ситуационно-логический, ретроспективный, статистический, сравнения, графический, социологический (анкетирование), нормативный, а также методы маркетингового, фармакоэкономического, фармакоэпидемиологического анализов и др Для обработки информации использовались современные компьютерные технологии Научная новизна исследования:

• впервые проведены комплексные исследования по совершенствованию лекарственной помощи детям с термической травмой в условиях стационара,

• впервые научно обосновано использование принципов фармакоэкономики при разработке методических подходов к рациональной тактике лечения термических ожогов у детей,

• с применением методов статистического анализа построены модели динамики показателей госпитализации детей с термическими ожогами на региональном уровне (на примере детской областной больницы г Воронежа), которые использованы для прогнозирования этих показателей,

• определены маркетинговые характеристики целевого сегмента федерального и регионального фармацевтических рынков антибиотиков системного действия,

• с помощью фармакоэпидемиологического анализа предложены меры по совершенствованию профилактики ожогового травматизма у детей, и разработаны рекомендации для фармацевтических работников по оказанию научно-консультационных услуг населению при получении термических ожогов,

• проведена комплексная многофакторная оценка стоимости антибиотикотерапии инфицированных ожогов у детей при этиопатогенетическом подходе в ее назначении,

• составлен среднесрочный прогноз потребности в денежных средствах, позволивший определить минимальный объем финансовах ресурсов, необходимых для антибиотикотерапии детей с термической травмой, госпитализированных в ВОДКБ №2,

• на основе комплексного фармакоэкономического анализа, результатов мониторинга ведущих возбудителей ожоговой инфекции у детей, экспертной оценки антибактериальных препаратов врачами-комбустиологами разработаны практические рекомендации по оптимизации лекарственной помощи детям с термической травмой

Практическая значимость. Представленные исследования являются социальным заказом Главного управления здравоохранения администрации Воронежской области (письмо № 248 от 12 11 2007г)

Прикладное значение диссертационной работы заключается в разработке комплексного подхода к оптимизации лекарственной помощи детям с термической травмой Результаты, полученные в процессе исследования, позволят научно обосновать рациональный выбор эмпирической и направленной антибиотикотерапии детей с термическими ожогами, а также улучшить информированность населения о мерах профилактики ожогового травматизма у детей и совершенствовать оказание фармацевтической помощи в аптеке как первом звене многоуровневой системы здравоохранения

Внедрение полученных результатов. На основании проведенных исследований разработаны и внедрены в практику

• «Методические рекомендации по совершенствованию противоожоговой безопасности детей и оптимизации фармацевтической помощи населению при получении термических травм» Получены акты о внедрении результатов исследования в практическую деятельность ОАО "Курская фармация" (акт о внедрении от 20 05 2008), аптечного пункта №1 ООО "Прана" г Воронежа (акт о внедрении от 04 02 2009), аптеки ООО "Арома" г Воронежа (акт о внедрении от 18 02 2009), аптечного пункта №2а ООО "Прана" г Воронежа (акт о внедрении от 05 02 2009), аптечного пункта II категории ИП Иванов В Н , г Воронеж (акт о внедрении от 11 02 2009), аптечного пункта №2г ООО "Прана" г Воронежа (акт о внедрении от 05 02 2009), ГУП ВО "Воронежфармация" (акт о внедрении от 12 02 2009), аптечного пункта №4 ООО "Прана" г Воронежа (акт о внедрении от 09 02 2009), ОГУЗ ДС "Орловчанка" Орловского района Орловской области (акт о внедрении от 12 03 2009), МЛПУ "Специализированный дом ребенка", г Орел (акт о внедрении от 26 03 2009), МП "Аптека №54" г Орла (акт о внедрении от 30 03 2009), МП "Аптека №53" г Орла (акт о внедрении от 07 05 2009)

• «Методические рекомендации по профилактике термических травм у детей и совершенствованию оказания фармацевтической помощи населению при получении ожогов» Получены акты о внедрении результатов исследования в практическую деятельность аптечного пункта №1 ООО "Прана" г Воронежа (акт о внедрении от 04 02 2009), МП "Аптека №2" г Орла (акт о внедрении от 12 02 2009), аптечного пункта №2а ООО "Прана" г Воронежа (акт о внедрении от 05 02 2009), аптеки ООО "Арома" г Воронежа (акт о внедрении от 18 02 2009), аптечного пункта

№2г ООО "Прана" г Воронежа (акт о внедрении от 05 02 2009), ГУЗ ОДБ г Липецка (акт о внедрении от 05 02 2009), аптечного пункта №4 ООО "Прана" г Воронежа (акт о внедрении от 09 02 2009), МУ ГДБ №2 г Липецка (акт о внедрении от 19 02 2009)

• Методические рекомендации «Клинические и фармацевтические аспекты антибиотикотерапии термических ожогов у детей» Внедрены в практическую деятельность ожогового и терапевтических отделений ГУЗ ВОДКБ №2 (акт о внедрении от 27 02 2009) и отделений Верхнехавской ЦРБ Воронежской области (акт о внедрении от 10 02 2009) Получен акт о внедрении результатов исследования в практическую деятельность управления Росздравнадзора по Орловской области (акт о внедрении от 02 03 2009), аптеки №104 ОГУП "Липецкфармация" (акт о внедрении от 05 03 2009)

Разработанные методические рекомендации используются в учебном процессе фармацевтических факультетов Воронежской государственной медицинской академии им Н Н Бурденко и Курского государственного медицинского университета

Апробация работы. Основные результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на межкафедральной научной конференции кафедр управления и экономики фармации, фармацевтической технологии, фармакогнозии с курсом ботаники, фармацевтической, токсикологической и аналитической химии, фармакологии, клинической фармакологии и фармакотерапии, сестринского дела, биоорганической химии, неорганической химии, экономики и управления здравоохранением, фармации факультета последипломного образования Курского государственного медицинского университета, которая состоялась 05 июня 2009 года

Результаты работы были представлены на III и IV Всероссийской Бурденковской студенческой научной конференции (г Воронеж, апрель 2007г и 2008г), 74-й итоговой научной конференции сотрудников КГМУ «Университетская наука теория, практика, инновации» (г Курск, 3-4 февраля 2009г)

Публикации. По теме диссертации опубликованы 24 печатные работы (в том числе две в журналах, рекомендованных ВАК) Положения, выносимые на защиту:

• результаты статистического анализа динамики показателей госпитализации детей с термической травмой в исследуемый стационар, тенденции и прогноз ожогового травматизма на планируемый период, использованные для прогнозирования лекарственного бюджета стационара на антибактериальные препараты для лечения термических ожогов у детей и для разработки практических рекомендаций по оптимизации лекарственной помощи детям с термической травмой,

• результаты клинико-статистического анализа ожогового травматизма детей Воронежской области, способствующие рациональному формированию ассортимента препаратов для лекарственного обеспечения пострадавших, и совершенствованию мер противоожоговой безопасности детей,

• сравнительный анализ ассортиментного макроконтура и мезоконтура целевого сегмента фармацевтического рынка антибиотиков системного применения,

• результаты социологического опроса врачей-комбустиологов методом экспертных оценок, позволившие выявить факторы, влияющие на рациональность эмпирической антибиотикотерапии термических ожогов у детей,

• методология и инструментарий фармакоэкономического анализа фактической антибиотикотерапии инфицированных термических ожогов у детей в условиях стационара,

• результаты фармакоэкономической оценки фактической антибиотикотерапии детей с термическими ожогами методом анализа «стоимости лечения заболевания» с последующим ситуационным моделированием,

• среднесрочный прогноз потребности в финансовых средствах, необходимых для антибиотикотерапии ожоговых больных в ГУЗ ВОДКБ №2

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав и выводов, изложенных на 146 страницах машинописного текста, списка литературы и приложений на 49 страницах, содержит 27 таблиц и 32 рисунка

Библиографический список включает 194 литературных источника, из которых 28 на иностранном языке

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность диссертационной работы, определены цель, задачи и методы исследования, изложены научная новизна, практическая значимость выполненного исследования и положения, выносимые на защиту Глава 1. Медико-социальные и фармацевтические аспекты терапии ожогов Термические ожоги являются одной из наиболее сложных и недостаточно изученных проблем, которая привлекает все большее внимание со стороны специалистов теоретической и клинической медицины, практического здравоохранения и органов социальной защиты

Данные литературы свидетельствуют, что в структуре летальности термические ожоги составляют 8,3% от всех травм, а в детском возрасте тяжелые ожоги до настоящего времени устойчиво занимают второе место среди причин летальности, вызываемой травмой

Тяжесть течения и исход ожоговой болезни у пациентов с термической травмой во многом определяется высоким риском развития гнойно-септических осложнений, которые в 50-80% случаев приводят к гибели больных

Инфекция - одна из ключевых проблем в комбустиологии Частота инфекционных осложнений ожоговой болезни столь велика, что от решения вопросов борьбы с инфекцией во многом будет зависеть прогресс в лечении обожженных в целом

Лечение ожоговой болезни в настоящее время многими авторами рассматривается не только как медико-социальная, но и как экономически значимая

проблема, поскольку качество медицинской и фармацевтической помощи в значительной степени зависит от наличия и доступности лекарственных средств

Как показывает международный опыт последнего десятилетия, одним из наиболее эффективных способов рационального использования бюджета здравоохранения является сочетание компетентного выбора и применения ЛС Для решения таких задач используются данные фармакоэкономики, которая предполагает идентификацию, измерение и сравнение стоимости и эффективности использования ЛС при оказании медицинской помощи

Глава 2. Анализ медико-социального и фармацевтического аспектов ожогового травматизма у детей Воронежской области

В соответствии с официальным заказом ГУЗ ВОДКБ №2 на проведение данного исследования, нами разработан алгоритм изучения вопросов лекарственного обеспечения детей с термической травмой (рис 1)

В программе исследований выделены четыре этапа, в ходе которых проблема лекарственной помощи детям с термическими ожогами рассматривается с позиций системного анализа, предусматривающего комплекс разноплановых подходов, позволяющих изучить аспекты данного процесса

Согласно представленному алгоритму исследований, на первом этапе проведен ситуационный анализ состояния проблемы ожогового травматизма у детей по данным ГУЗ ВОДКБ №2 С этой целью нами был осуществлен эпидемиологический анализ детского ожогового травматизма в Воронежской области, и изучена деятельность специализированного медицинского учреждения, которое характеризуется определенной системой взаимосвязанных медико-экономических показателей (численность работающих специалистов, мощность и механизмы финансирования лечебного учреждения)

На основании результатов работы отделения комбустиологии ГУЗ ВОДКБ №2 за 2003-2007 гг нами проанализирован пятилетний массив данных о госпитализации и смертности детей с термическими ожогами в стационаре (табл 1)

Установление тенденций в динамике исследуемых показателей на 20082011гг было осуществлено с применением графического метода на основе регрессионного анализа, проводимого с помощью пакета программ Microsoft Excel Статистическая обработка информации проводилась в контексте выявленной тенденции в динамике численности детского населения Воронежской области на 2008-2011гг

Рис 1 Алгоритм проведения основных этапов исследования по проблеме оптимизации лекарственной помощи детям с термической травмой

Таблица 1

Исходные и прогнозируемые показатели, используемые в регрессионном анализе

год госпитализировано в ДХО*, чел госпитализировано в отделение комбустиологии, чел госпитализировано с термическими ожогами, чел умерло в ДХО*, чел умерло от термических ожогов, чел население детей 0-14 лет, чел

2003 9699 578 337 43 0 350421

2004 9864 606 357 33 1 325067

2005 9892 595 354 38 5 311822

2006 10006 595 327 20 1 300486

2007 10186 625 355 9 2 292559

2008 10264,2 624,7 347,8 4,3 3 273979,5

2009 10375,8 633 348,4 3,8 3,4 259949

2010 10487,4 641,3 349 1,9 3,8 245918,5

2011 10599 649,6 349,6 0 4,2 231888

Примечание * ДХО - детское хирургическое отделение

Полученные результаты выявили ежегодное перспективное увеличение числа госпитализируемых детей с термическими ожогами в стационар в среднем на 0,2% и количества их смертельных исходов на 12% наряду с общей прогнозируемой тенденцией к снижению летальности в ВОДКБ №2 на 48% и численности детского населения Воронежской области на 5%

На основании ретроспективного анализа 317 историй болезни детей, госпитализированных с термическими ожогами в отделение комбустиологии ГУЗ ВОДКБ №2 за 2006-2007гг, нами проведено комплексное клинико-статистическое исследование ожогового травматизма у детей

Согласно полученным данным, наиболее часто термические поражения встречаются у детей в возрасте от 1 до 3 лет, причем во всех возрастных группах доминируют мальчики Соотношение между пострадавшими мужского и женского пола увеличивается с 1,2 1,0 в возрасте 3-7 лет до 6,8 1,0 в возрасте 7-12 лет, достигая среднего значения 2,1 1,0 в возрастной группе 1-3 года

Результаты этиологического исследования термических травм свидетельствуют, что у детей среди причин ожога на первое место приходится ошпаривание горячими жидкостями, второе место у девочек занимают контактные термические ожоги о раскаленные предметы (утюг, духовой шкаф, обогреватель и др), тогда как у мальчиков - воспламенение огнеопасных жидкостей и пламя от костра

Учитывая, что тяжесть течения ожоговой болезни в большей степени зависит от площади и глубины поражения, мы выяснили, что в общей структуре исследуемых пациентов чаще (55,2%) наблюдались термические ожоги площадью пораженной поверхности тела до 5%

Эпидемиологический анализ установил, что поверхностные ожоги были зарегистрированы у 61,5% детей, госпитализированных в отделение

комбустиологии и торакальной хирургии ВОДКБ №2 в 2006-2007 гг, глубокие - у 38,5% соответственно

Таким образом, клинико-статистический анализ 317 случаев термических ожогов позволил оценить частоту различных этиологических факторов, охарактеризовать преимущественную локализацию и глубину ожогов и предложить меры по совершенствованию противоожоговой безопасности детей, изложенные в «Методических рекомендациях по профилактике термических травм у детей и совершенствованию фармацевтической помощи населению при получении ожогов» и «Методических рекомендациях по совершенствованию противоожоговой безопасности детей и оптимизации фармацевтической помощи населению при получении термических травм» Исследование структуры ожогового травматизма позволило также обосновать ассортимент препаратов, закупаемых для лекарственного обеспечения данного контингента больных, поскольку выбор и назначение лекарственных средств пациентам в большей степени определяется их возрастом, тяжестью и этиологией травм

Для изучения современного состояния оказания медицинской помощи детям с термической травмой в Воронежской области использовались отчетные данные ГУЗ ВОДКБ №2, которая является областным центром ЦЧР по вопросам детской инфекционной патологии и хирургии С 1995 г в больнице организовано отделение комбустиологии и торакальной хирургии, где оказывается специализированная неотложная помощь пострадавшим от ожогов детям

Анализ работы коечного фонда отделения комбустиологии и торакальной хирургии ВОДКБ №2 за 2006-2007гг выявил недостаточное обеспечение ожоговых больных в исследуемом стационаре койками, а также несоответствие фактического оборота койки в отделении комбустиологии нормативному значению

Изучение структуры расходов на товары аптечного ассортимента, осуществляемых ГУЗ ВОДКБ №2 в 2007г, позволило сделать вывод о том, что ВОДКБ №2 приобретает аптечные товары преимущественно за счет средств бюджетно-страховой системы финансирования, а также за счет дополнительных источников, которые формируются в результате оказания учреждением платных консультативных и лечебных услуг Установлено, что значительную долю в лекарственном бюджете стационара (35,4%) составляют затраты на антибактериальные препараты, занимающие ведущее место в терапии инфицированных ожогов

Для более полного анализа системы организации лекарственной помощи детям с термической травмой необходимо проведение маркетингового исследования отечественного и регионального фармацевтических рынков антибиотиков системного действия Глава 3. Исследования отечественного и регионального фармацевтических рынков антибактериальных средств Согласно второму этапу алгоритма (рис 1), с помощью контент-анализа, а также при изучении вопросов по современным направлениям антибиотикотерапии, мы выбрали ассортимент основных групп антибактериальных лекарственных средств системного действия, который был проанализирован по ряду признаков, в

том числе МНН лекарственных средств, торговым наименованиям, фирмам и странам-производителям, по составу, лекарственным формам и другим позициям

Установлено, что общий ассортимент предложений антибактериальных средств, систематизированных в 8 основных фармакологических групп, по данным на 2008г, составляет на российском фармацевтическом рынке 340 ТН ЛС, а с учетом всех форм выпуска и дозировок - 874 ЛП, содержащих 44 действующих вещества

По результатам анализа сформирован макроконтур ассортимента антибактериальных средств системного действия (рис 2), который имеет следующие характеристики

• по составу исследуемые препараты преимущественно монокомпонентные -90,3% ассортимента,

• по фармакологическим группам преобладают пенициллины (29,7% ТН и 33,6% ЛП), цефалоспорины III поколения (25,3% ТН и 25,1% ЛП) и макролиды (19,7% ТН и 16,6% ЛП),

• большая часть препаратов выпускается в виде лекарственных форм для инъекций - 64,4%, среди которых превалируют порошки для приготовления инъекционных растворов — 53,7%,

• 53,1% ассортимента антибиотиков производятся в России

Рис 2 Макроконтур ассортимента целевого сегмента фармацевтического рынка антибактериальных средств для системного применения

На основе полученного макроконтура целевого сегмента рынка антибактериальных средств был изучен региональный фармацевтический рынок антибиотиков на примере 8 фармакологических групп Исследование проводилось в течение 2007 - 2008 гг на базе 83 аптечных организаций г Воронежа, количество которых определено по формуле бесповторного отбора

Анализ внутренней базы данных аптечных учреждений г Воронежа и экспертная оценка соответствия спроса и предложения антибиотиков на региональном уровне фармацевтическими работниками выявили недостаточную полноту ассортимента данной группы ЛС в розничных аптечных организациях, что ограничивает физическую доступность антибактериальных препаратов конечным потребителям

С целью изучения потребления антибактериальных средств и особенностей терапии термических ожогов проведено аналитическое фармакоэпидемиологическое исследование методом очного анкетирования 200 жителей г Воронежа и области Установлены значительные масштабы самолечения инфекционных заболеваний, а также недостаточная приверженность потребителей назначениям врачей (52% респондентов отдают предпочтение советам знакомых, собственному выбору, рекомендациям в аптеке и др ) и невысокий уровень информированности населения относительно ассортимента антибактериальных препаратов и возможных побочных эффектов при антибиотикотерапии (второе место в структуре приобретаемых антибиотиков занимают препараты тетрациклинового ряда)

Проведенные исследования были использованы при формировании перечня базовых компетенций, состоящего из 24 социально-личностных и 8 профессиональных компетенций, который позволит квалифицированно реализовать оказание фармацевтической помощи потребителям при выборе средств для лечения последствий термических ожогов, а также при разработке стандарта оказания фармацевтической помощи населению при получении термических травм

Глава 4. Результаты фармакоэкономического исследования антибактериальной терапии ожоговых инфекций у детей Учитывая значительное влияние этиологического фактора инфекций ожоговых ран у детей, на предварительном этапе фармакоэкономического исследования мы провели анализ спектра возбудителей инфекционного процесса и их антибиотикочувствительности, который позволит адекватно оценить стартовую антимикробную терапию, назначаемую пациентам, обеспечит выбор рациональной направленной антибиотикотерапии и предоставит нам возможность предположить эффективность ассортимента применяемых для лечения раневой инфекции антибиотиков при проведении фармакоэкономического исследования

Результаты ретроспективного анализа данных микробиологической диагностики возбудителей из раневого отделяемого 529 пациентов отделения комбустиологии за 2006-2007гг показали, что в этиологической структуре инфекций у детей с ожоговой травмой превалируют следующие виды возбудителей Staphylococcus aureus MS (MS-метициллинчувствительные штаммы), Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecium, Streptococcus spp viridans, Staphylococcus saprophytics, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus simulans, Staphylococcus haemolyticus и прочие

Изучение локальных данных установило, что наибольшая чувствительность у грамположительной микрофлоры отмечена к гликопептидному антибиотику ванкомицину(99%), причем Enterococcus faecium к остальным препаратам

резистентен В меньшей степени возбудители чувствительны к гентамицину (70,9%), цефазолину (65,7%) и оксациллину (54,3%)

С целью выявления факторов, влияющих на эмпирическую антибиотикотерапию детей с термической травмой, в октябре 2008г проведено социологическое исследование врачей-комбустиологов с применением метода экспертных оценок Инструментом метода явилась специально разработанная анкета, позволяющая оценить эффективность и частоту назначения антибиотиков системного действия детям с термическими ожогами с применением метода «средневзвешенной оценки», который учитывает профессиональную

компетентность каждого эксперта

По результатам группировки средневзвешенных оценок исследуемый ассортимент антибиотиков системного действия был разделен на три группы (табл 2)

Таблица 2

Показатели интервалов средневзвешенных оценок

№ группы Название группы и входящие в нее антибиотики (МНН) И|первал Кошчество ЛС

Абс Доля, %

1 Поверхностные ожоги

1 Малоэффективные ЛС ачикацин, ампицилиш, бензилпениииллин, ванкомицин 0,1-3,1 4 26,7

2 Эффективные ЛС гектамицин, оксациллин, цефтазидим 3,2-6,2 3 20,0

3 Высокоэффективные ЛС амоксициллин/клавуланат, меропенем, цефепим, цефазолин, цефоперазон, цефоперазон/сульбактам, цефотаксим, цефтриаксон 6,3-9,3 8 53,3

2 Глубокие ожоги

1 Малоэффективные ЛС 0,1-3,4 4 26,7

ампициллин, бензилпениииллин, гентамицин, цефазолин

2 Эффективные ЛС амикацин, амоксициллин/клавуланат, оксациллин, цефтазидим 3,5-6,8 4 26,7

3 Высокоэффективные ЛС ванкомицин, меропенем, цефепим, цефоперазон, цефоперазон/сульбактам, цефотаксим, цефтриаксон 6,9-10,2 7 46,6

Таким образом, лечебно-профилактическому учреждению рекомендуется планировать перспективные закупки с учетом ассортимента антибиотиков, вошедших в третью группу, так как они характеризуются как имеющие «авторитет» у экспертов и «благоприятные» свойства JIC, отнесенные ко второй группе отмечены как достаточно эффективные препараты, но уступающие по своим свойствам антибиотикам третьей группы (например, чаще вызывающие побочные реакции) Ввиду того, что антибиотики, вошедшие в первую группу, пользуются малым спросом у врачей, назначение их в качестве стартовой терапии термических ожогов у детей может быть необоснованным

Выявленные предпочтения врачей - экспертов позволили разработать Методические рекомендации «Клинические и фармацевтические аспекты антибиотикотерапии термических ожогов у детей», которые внедрены в практику работы ожогового и терапевтических отделений ГУЗ ВОДКБ №2, отделений Верхнехавской ЦРБ Воронежской области, а также в практическую деятельность управления Росздравнадзора по Орловской области

Специфика антибактериальных препаратов заключается в том, что их выбор при назначении пациенту обусловлен степенью их эффективности относительно предполагаемого возбудителя инфекции, то есть рациональный выбор схемы антибиотикотерапии является ситуационно зависимым Исходя из этого, для антибиотиков целесообразно проводить фармакоэкономическую оценку затрат на один метод лечения без сравнения его с каким-либо другим, то есть с помощью анализа «стоимость лечения заболевания», который основывается на учете затрат, понесенных медицинским учреждением при проведении диагностики и лечения определенного заболевания, но при этом не принимаются в расчет результаты оказываемой медицинской помощи

Анализ фактических затрат на лекарственное обеспечение детей с термическими ожогами осуществлялся на базе отделения комбустиологии ГУЗ ОДКБ №2 г Воронежа Объектом исследования послужили результаты выкопировки из 317 историй болезни за 2006-2007гг, что соответствует репрезентативности данных исследований, рассчитанной по формуле бесповторного отбора

В связи с тем, что ожог представляет собой достаточно специфическую патологию с точки зрения установления диагноза (для каждого больного оценивается степень ожогового поражения и его площадь в процентах), возникают некоторые трудности с разделением пациентов на группы для проведения фармакоэкономического анализа и последующей разработки практических рекомендаций по оптимизации терапии термических ожогов Важным механизмом в данном случае является выделение клинико-статистических групп (КСГ)

В нашем исследовании формирование КСГ осуществлялось на основе классификации термических ожогов по степени, площади поражения, этиологии и локализации травмы с применением статистических методов регрессионного и кластерного анализов в системе STATISTICA версии 6 0 для Windows

В результате распределения эмпирических данных в виде точек многомерного метрического пространства с определенными координатами были получены три горизонтальные дендрограммы (графа)

• граф (дерево) кластеризации для показателей пола и возраста,

• граф (дерево) кластеризации для показателей этиологии и локализации ожога,

• граф (дерево) кластеризации для показателей степени и площади ожога Предварительным этапом выделения и обоснования КСГ явилось обобщение

результатов проведенной кластеризации по всем исследуемым признакам, по итогам которого были выделены пять КСГ, объединяющих детей с термическими ожогами различной этиологии, локализации, степени и площади (рис 3)

Рис 3 Распределение детей с термической травмой по признакам этиологии, локализации, степени и площади ожога

В качестве инструментария фармакоэкономического анализа нами были выбраны следующие критерии

> сравнительная оценка ассортимента назначаемых антибиотиков по стоимости, объему и частоте назначений,

> анализ соотношения объема и частоты назначений для каждого препарата,

> длительность госпитализации пациентов с термическими ожогами как показатель, позволяющий оценить эффективность антибиотикотерапии,

> анализ степени влияния стоимости курса антибиотикотерапии и объема назначений препаратов на длительность госпитализации пациентов в отделение комбустиологии,

> анализ степени влияния стоимости курса антибиотикотерапии и объема назначений препаратов на длительность госпитализации пациентов внутри выделенных клинико-статистических групп

Ретроспективный анализ историй болезни детей с термическими ожогами позволил установить ассортимент антибиотиков, часто назначаемых пациентам, и рассмотреть схемы антибиотикотерапии с учетом объема, частоты назначений и

общей стоимости курса терапии Распределить антибиотики по степени дороговизны позволила разработанная нами методика «Сравнительный рейтинг антибиотиков», которая была реализована с помощью программы Microsoft Office Excel

Результаты исследования установили, что частота назначений антибактериальных препаратов системного действия для лечения ожоговых инфекций у детей чаще всего имеет обратную зависимость от стоимости курса терапии Определить рациональность назначения антибиотиков представилось возможным с помощью предложенного нами коэффициента рациональности (Кр)

Кр= Д/П, где (1)

Д-объем назначений (количество доз), П- частота назначений (число пациентов) Согласно формуле 1, наиболее рационально назначение тех препаратов, для которых значение коэффициента рациональности минимально

Обобщить результаты экономического анализа и расчета Кр исследуемых лекарственных средств нам позволило распределение всех анализируемых антибиотиков на три группы с помощью статистического метода группировки результатов (табл 3)

Таблица 3

Распределение антибиотиков системного действия в зависимости от Кр и ранга дороговизны

Антибиотик (МНН) Ранг дороговизны Антибиотик (МНН) Ранг дороговизны

Кр 4,60-13,24 Кр 13,25-21,89

цефтазидим 7 цефотаксим 5

цефтриаксон 1 цефазолин 3

амоксициллин/клавуланат 6 цефоперазон 8

мидекамицин 16 бензилпенициллин 15

ЛИНКОМИЦИН 18 Кр 21,90-30,54

гентамицин 13 оксациллин 9

амикацин 10 карбенициллин 14

канамицин 17 цефепим 2

ванкомицин 4

ампиокс 11

ампициллин 12

Из данных табл 3 следует, что унификация и оптимизация использования антибиотиков при терапии ожоговой болезни у детей возможны при назначении препаратов низкого (канамицин, мидекамицин, линкомицин, гентамицин), среднего (амикацин, цефтазидим) и высокого (цефтриаксон, амоксициллин/клавуланат) рангов дороговизны

Фармакоэкономическая оценка «стоимость лечения заболевания» невозможна без анализа степени влияния затрат, пошедших на терапию, на эффективность

лечения С этой целью нами изучена корреляционная зависимость длительности госпитализации детей с термической травмой от объемов назначений исследуемых антибиотиков и стоимости курса антибиотикотерапии в разрезе выделенных клинико-статистических групп, в результате которой статистически достоверно установлено, что

• назначение амикацина пациентам первой КСГ будет способствовать возрастанию времени их нахождения в отделении комбустиологии, тогда как назначение цефепима, цефтазидима и цефотаксима пациентам первой КСГ сократит длительность их госпитализации в стационар,

• назначение цефотаксима пациентам второй КСГ сократит длительность их пребывания в стационаре,

• антибиотикотерапия пациентов третьей КСГ гентамицином и цефазолином увеличит длительность их госпитализации в стационар, а цефотаксимом, напротив, уменьшит,

• назначение цефепима и цефтриаксона пациентам четвертой КСГ положительно повлияет на длительность их госпитализации,

• лечение ожоговой инфекции у пациентов четвертой КСГ амоксициллиноч/клавуланатом увеличит время их нахождения в стационаре,

• применение гентамицина и оксациллина у пациентов пятой КСГ отрицательно отразится на длительности их госпитализации

В результате проведенных исследований разработаны практические рекомендации для работников здравоохранения, способствующие оптимизации лекарственной помоши детям с термической травмой Основой их является алгоритм антибиотикотерапии термических ожогов у детей, полученный в результате фармакоэкономического анализа «стоимость лечения заболевания» с применением ситуационного моделирования

На основе фармакоэкономического анализа фактической антибиотикотерапии разработан методический подход к прогнозированию потребности на среднесрочный период в финансовых затратах на антибактериальные препараты, необходимые для оказания лекарственной помощи детям с термическими ожогами Общая концепция прогнозирования включает в себя два взаимосвязанных направления Первое реализуется через стоимость одного койко-дня, определяемую на основе анализа фактических лекарственных назначений, а второе — через нормативный метод прогноза потребности в антибактериальных препаратах системного действия для лечения ожоговых инфекций у детей

Сравнительный анализ прогнозов, полученных двумя методами, показал, что сумма денежных средств, планируемых на среднесрочный период (2009-201 Огг), может варьировать от 270999,43 руб в год (обозначим ее как минимальную потребность) до 383332,94 руб в год - это максимальная величина затрат Следовательно, обеспечение бесперебойного снабжения антибактериальными препаратами ожоговых больных в исследуемом стационаре возможно при ежегодных затратах не менее 270999,43 руб

выводы

1 В результате систематизации и анализа отечественных и зарубежных источников литературы по проблеме распространения ожогового травматизма, рационального подхода к лечению термических ожогов, а также по вопросам фармакоэкономического и фармакоэпидемиологического анализов, выделены важные медико-социальные и фармацевтические аспекты лекарственного обеспечения пострадавших Выявлена тенденция к росту ожогового травматизма Установлено, что ежегодное увеличение показателя частоты ожогов составляет в среднем 294,2 случая на 10 тыс населения, при этом на долю детских бытовых травм приходится до 40% Определена ведущая роль инфекции в развитии патологического процесса, развивающегося вследствие ожога Отмечено, что среди значительного числа исследований относительно оптимизации лекарственного обеспечения различных категорий больных, работ по изучению аспектов лекарственной помощи детям с термической травмой недостаточно

2 На основании системного анализа разработан алгоритм проведения основных этапов исследования по проблеме оптимизации лекарственной помощи детям с термическими ожогами, включающий анализ медицинского и социального аспектов проблемы ожогового травматизма у детей Воронежской области, маркетинговый анализ отечественного и регионального рынков антибиотиков системного действия, исследование промежуточных и конечных потребителей антибиотиков и фармакоэкономическую оценку антибиотикотерапии ожоговых травм детского возраста в условиях стационара

3 Проведен статистический анализ показателей госпитализации детей с термическими ожогами в ВОДКБ №2 и численности детского населения Воронежской области в 2003-2007гг, который позволил определить тенденции в динамике госпитализации и смертности детей с термическими травмами на 20082011гг Установлено ежегодное прогнозируемое увеличение числа госпитализируемых детей с термическими ожогами в стационар в среднем на 0,2% и увеличение количества их смертельных исходов на 12% наряду с общей прогнозируемой тенденцией к снижению летальности в ВОДКБ №2 на 48% и численности детского населения Воронежской области на 5%

4 Клинико-статистическое исследование историй болезни 317 пациентов, пролеченных в отделении комбустиологии ВОДКБ №2 за 2006-2007 гг, установило, что в 49% случаев термические ожоги получают дети в возрасте от 1 до 3 лет, причем среди этиологических факторов доминирует ошпаривание горячими жидкостями, и в 55,2% случаев наблюдались ожоги площадью пораженной поверхности тела до 5% Проведенный анализ позволил предложить меры по совершенствованию противоожоговой безопасности детей, а также способствовал обоснованию рационального ассортимента препаратов, необходимых для лекарственного обеспечения ожоговых больных

5 Проанализированы трудовые ресурсы, мощность и механизмы финансирования ВОДКБ №2, оказывающей специализированную медицинскую помощь пострадавшим от ожогов детям на территории Воронежской области Показатели за 2007г выявили основное финансирование на обеспечение

лекарственными препаратами, составляющее 7173701,7 руб (69,7%), за счет средств Федерального фонда ОМС, финансирование из средств бюджета, принимающее значение 2768616,5 руб (26,9%), а также использование дополнительных источников денежных средств в размере 349937,6 руб (3,4%) Установлено несоответствие фактического оборота койки в отделении комбустиологии нормативному значению, а также выявлена отрицательная динамика численности врачебных кадров в стационаре за последние десять лет Полученные данные подчеркивают необходимость совершенствования лекарственной помощи ожоговым больным

6 С помощью контент-анализа официальных источников информации изучена номенклатура антибиотиков, зарегистрированных в Министерстве здравоохранения и соцразвития РФ и разрешенных к применению в России Сформирован макроконтур ассортимента, имеющий следующие параметры 44 МНН, 340 ТН, 874 ЛП, в том числе доля пенициллинов 29,7% (ТН) и 33,6% (ЛП), цефалоспоринов III поколения 25,3% (ТН) и 25,1% (ЛП) и макролидов 19,7% (ТН) и 16,6% (ЛП), 64,4%-лекарственные формы для инъекций, среди которых превалируют порошки для приготовления инъекционных растворов - 53,7%, 90,3% ассортимента представлены монокомпонентными препаратами, и 53,1% производятся в России Полученные данные используются для определения физической доступности ЛС, необходимых для антибиотикотерапии инфицированных ожогов, на региональном уровне

7 Результаты фармакоэпидемиологического анализа потребления антибактериальных препаратов на региональном уровне выявили значительные масштабы самолечения инфекционных заболеваний и недостаточную приверженность потребителей назначениям врачей (только 48% проанкетированных потребителей лекарственных средств руководствуются назначениями врачей при покупке антибиотиков), а также невысокий уровень информированности населения относительно ассортимента антибактериальных препаратов и возможных побочных эффектов при антибиотикотерапии (в общей структуре приобретаемых респондентами антибиотиков на долю препаратов тетрациклинового ряда приходятся 19%) Проведенные исследования позволили разработать стандарт оказания фармацевтической помощи при выборе лекарственного препарата для симптоматического лечения термического ожога

8 На основании локальных данных по мониторингу ведущей микрофлоры ожоговых ран и ее антибиотикочувствительности, а также результатов контент-анализа источников информации о фармакологическом действии антибиотиков по признаку спектра их антибактериального действия проанализирован ассортимент антибактериальных препаратов, назначаемых для лечения инфицированных термических ожогов у детей

9 Изучены факторы, влияющие на рациональность эмпирической антибиотикотерапии термических ожогов у детей В зависимости от профессиональной компетентности экспертов рассчитаны средневзвешенные оценки, по результатам группировки которых проведена градуировка исследуемого ассортимента антибиотиков системного действия на три группы по степени их

эффективности в двух вариантах для лечения поверхностных и глубоких термических ожогов

10 Разработана методика и инструментарий фармакоэкономического анализа фактической антибиотикотерапии ожоговой инфекции у детей с учетом этиопатогенетического и эмпирического подходов в назначении В основу фармакоэкономической оценки положен анализ «стоимость лечения заболевания» детей с термической травмой, объединенных в пять клинико-статистических групп с помощью иерархического кластерного анализа по признакам этиология травмы, площадь, степень и локализация поражения На основании полученных результатов разработаны практические рекомендации по оптимизации лекарственной помощи детям с термической травмой

11 Составлен среднесрочный прогноз финансовых затрат на антибактериальные средства, используемые для лечения ожоговых больных Обосновано, что обеспечение бесперебойного снабжения антибактериальными препаратами ожоговых больных в исследуемом стационаре возможно при затратах не менее 270999,43 руб в год

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Занина, И А Оптимизация антибиотикотерапии ожоговых травм детского возраста с использованием методов фармакоэкономического анализа / И А Занина // Материалы III Всероссийской Бурденковской студенческой научной конференции - Воронеж, 2007 - С 415-417

2 Чембарцева, И В Оценка показателей ассортимента антибиотиков в розничной аптечной организации /ИВ Чембарцева, И А Занина // Сборник трудов VIII Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке» -М,2007 -С 680-681

3 Занина, И А Пути оптимизации антибиотикотерапии ожоговых травм детского возраста с применением методов фармакоэкономического анализа / И А Занина, И В Чембарцева // Сборник трудов VIII Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке» - М, 2007 - С 268-269

4 Чембарцева, И В Фармакоэкономические аспекты антибиотикотерапии ожоговых травм детского возраста /ИВ Чембарцева, И А Занина, Н Н Цаприлова // Материалы VI Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - М , 2007 - С 368-369

5 Чембарцева, И В Анализ ассортиментных показателей антибактериальных препаратов в розничной аптечной организации / ИВ Чембарцева, И А Занина // Сборник материалов XV Российского национального Конгресса «Человек и лекарство» - М , 2008 — С 727

6 Раздорская, И М Определение рациональной схемы антибиотикотерапии ожоговых травм детского возраста с применением методов фармакоэкономического анализа /ИМ Раздорская, И В Чембарцева, И А Занина // Сборник материалов XV Российского национального Конгресса «Человек и лекарство» - М, 2008 - С 282

7 Занина, И А Анализ маркетинговых характеристик ассортимента антибактериальных препаратов в региональной аптечной сети / И А Занина // Материалы II Международной научной конференции молодых ученых-медиков -Курск, 2008 -ТЗ -С 285-287

8 Занина, И А Фармакоэкономические аспекты антибиотикотерапии детей с термической травмой / И А Занина, И В Чембарцева // Сборник трудов 73-й научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН «Университетская наука теория, практика, инновации» - Курск, 2008 -Т 3 -С 67-70

9 Раздорская, И М Мониторинг возбудителей в этиологической структуре инфекций ожоговых ран у детей /ИМ Раздорская, И В Чембарцева, И А Занина // Сборник научных трудов 63-й конференции «Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции» - Пятигорск, 2008 - С 488-490

10 Занина, И А Основные подходы к формированию рационального товарного ассортимента антибиотиков в розничной аптечной организации / И А Занина, О В Артемова // Материалы IV Всероссийской Бурденовской студенческой научной конференции - Воронеж, 2008 - С 371-376

11 Занина, И А Клинико-статистический анализ ожогового травматизма у детей / И А Занина, И М Раздорская, И В Чембарцева // Журнал теоретической и практической медицины - 2008 - Т 6, №2 - С 204-206

12 Занина, И А Мониторинг основных возбудителей инфекций ожоговых ран у детей / И А Занина, И М Раздорская, И В Чембарцева // Сборник научных трудов II съезда комбустиологов России - М , 2008 - С 83-84

13 Занина, И А Клинико-статистическое исследование ожогового травматизма у детей / И А Занина, Н Н Цаприлова // Сборник научных трудов II съезда комбустиологов России - М, 2008 - С 20-21

14 Анализ этиологической структуры и антибиотикочувствительности инфекций ожоговых ран у детей / И А Занина, И М Раздорская, И В Чембарцева, Н Н Цаприлова // Материалы VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - М,2008 - С 409-410

15 Раздорская, И М Клинико-статистический анализ ожогового травматизма у детей /ИМ Раздорская, И А Занина, И В Чембарцева // Материалы VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - М , 2008 -С 423

16 Раздорская, И М Анализ динамики и прогноз ожогового травматизма у детей /ИМ Раздорская, И А Занина, И В Чембарцева // Сборник научных трудов «Современные проблемы гигиены и эпидемиологии и пути их решения» — Воронеж, 2008 -С 219-221

17 Занина, И А Этиологическая структура и чувствительность возбудителей инфекций ожоговых ран у детей / И А Занина, И В Чембарцева // Сборник научных трудов «Современные проблемы гигиены и эпидемиологии и пути их решения» - Воронеж, 2008 - С 319-320

18 Занина, И А Медико-социальные аспекты ожогового травматизма у детей / И А Занина, И М Раздорская, И В Чембарцева // Сборник трудов IX

международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке» - М, 2008 -С 525-526

19 Занина, И А Кластерный анализ как механизм выделения клинико-статистических групп больных с термическими ожогами / И А Занина, И М Раздорская, И В Чембарцева // Материалы международной научно-практической конференции «Кластерные подходы в современной фармации и фармацевтическом образовании» - Белгород, 2008 —С 83-87

20 Шведов, Г И Медико-экономические аспекты ожогового травматизма / Г И Шведов, И А Занина, И В Чембарцева // Сборник научных статей, посвященный 90-летию ВГМА им Н Н Бурденко «Теория и практика фармации» -Воронеж, 2009 - С 36-39

21 Занина, И А Клинико-статистический анализ ожогового травматизма у детей / И А Занина, И М Раздорская // Сборник научных статей, посвященный 90-летию ВГМА им Н Н Бурденко «Теория и практика фармации» - Воронеж, 2009 -С 100-104

22 Чембарцева, И В Современные подходы к формированию рационального товарного ассортимента антибиотиков в розничной аптечной организации /ИВ Чембарцева, Г И Шведов, И А Занина // Сборник научных статей, посвященный 90-летию ВГМА им Н Н Бурденко «Теория и практика фармации» - Воронеж, 2009 -С 46-51

23 Занина, И А Фармакоэкономическое обоснование рациональной антибиотикотерапии при термических ожогах у детей, осложненных бактериальной инфекцией / И А Занина, И М Раздорская, И В Чембарцева // Педиатрическая фармакология -2009 -Т6,№2 -С20-25

24 Занина, И А Прогнозирование затрат на антибактериальные препараты для лечения ожогов у детей / И А Занина, И М Раздорская, И В Чембарцева // Фармация - 2009 - №4 - С 25-26

Принятые сокращения

ГУЗ ВОДКБ №2 - государственное учреждение здравоохранения «Воронежская областная детская клиническая больница №2» КСГ - клинико-статистическая группа ЛП - лекарственный препарат ЛС - лекарственное средство

МНН - международное непатентованное наименование

ТН — торговое название

ЦП — цефалоспориновые антибиотики

ЦЧР - Центрально-Черноземный регион

Для заметок

Отпечатано с готового оригинала-макета

в типографии ОАО ВАСО 394029, г Воронеж, ул Циолковского,28

Подписано в печать 25 07 2009г Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ №2374

Повышение качества лекарственного обеспечения населения и лечебно-профилактических учреждений, а также рациональное использование лекарственных средств являются приоритетными направлениями фармацевтической службы для реализации национальной политики в сфере здравоохранения. Принимая во внимание тот факт, что за последние десять лет отрицательная динамика численности детского населения в России составила 15%, на сегодняшний день особое внимание уделяется улучшению демографической ситуации в стране, и, как следствие, проявляется повышенный интерес к проблеме качественного и своевременного оказания медицинской помощи детям.

Одной из наиболее важных и сложных проблем практического здравоохранения и органов социальной защиты является лечение ожоговой болезни детского возраста. По данным Всемирной организации здравоохранения, удельный вес ожогов среди всех видов травм ежегодно составляет 12-20%, из которых 8% приходятся на долю детских бытовых травм.

Лечение ожоговой болезни у детей в настоящее время вызывает трудности, обусловленные как частым возникновением ожоговой травмы, так и тяжестью течения патологического процесса, который нередко заканчивается неблагоприятным исходом. По данным разных авторов, общая летальность у обожженных детей составляет от 2 до 4%, и одним из главных факторов, определяющим прогноз ожоговой болезни, является инфекция. Антибактериальная терапия - один из важных компонентов лечения инфицированных ожогов, поскольку именно антибиотики воздействуют на этиопатогенетическое звено заболевания. Решающую роль для достижения результатов лечения играет адекватная эмпирическая терапия, которая заключается в назначении антибактериальных препаратов до получения результатов микробиологического анализа. проанализировать и теоретически обобщить данные отечественных и зарубежных литературных источников по вопросам распространения ожогового травматизма и лекарственной помощи пострадавшим от ожогов; разработать алгоритм проведения основных этапов исследования по проблеме оптимизации лекарственной помощи детям с термической травмой; изучить состояние динамики ожогового травматизма у детей Воронежской области, выявить тенденции и рассчитать ее прогноз на планируемый период; провести клинико-статистический анализ ожогового травматизма детей Воронежской области; проанализировать механизмы финансирования, мощность и трудовые ресурсы лечебно-профилактического учреждения, оказывающего специализированную медицинскую помощь пострадавшим от термических ожогов детям на территории Воронежской области; определить маркетинговые характеристики целевого сегмента федерального и регионального фармацевтических рынков антибиотиков системного действия, разрешенных к применению в РФ; провести фармакоэпидемиологический анализ потребления антибактериальных препаратов на региональном уровне; рассмотреть ассортимент антибиотиков, назначаемых для лечения инфицированных ожогов у детей, с позиции микробиологических показаний к применению; с использованием метода экспертных оценок изучить факторы, влияющие на рациональность эмпирической антибиотикотерапии ожоговой инфекции в педиатрической практике; провести фармакоэкономический анализ фактической антибиотикотерапии инфицированных ожогов у детей в условиях стационара и разработать практические рекомендации по оптимизации лекарственной помощи детям с термической травмой; рассчитать среднесрочный прогноз потребности в денежных средствах на антибактериальную терапию ожоговых больных в ГУЗ ВОДКБ №2.

Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук. Диссертационная работа (номер государственной регистрации 0120.0803357) выполнена в соответствии с планом научных исследований Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Методологическая основа, объекты и методы исследования.

Методологической основой исследования явились принципы системного подхода в изучении фармацевтического рынка, общая теория статистики, экономический анализ в здравоохранении, труды отечественных и зарубежных ученых в этих областях.

Объектами исследования являлись статистические показатели о госпитализации детей с термическими ожогами в ГУЗ ВОДКБ №2 за период 2003-2007 гг.; истории болезни и листы назначения 317 пациентов, прошедших лечение в отделении комбустиологии ГУЗ ВОДКБ №2 с 2006 по 2007г.; данные статистической отчетности микробиологической лаборатории ГУЗ ВОДКБ №2 за 2006-2007 гг.; официальные источники о зарегистрированных в РФ лекарственных средствах; анкеты врачей-комбустиологов, фармацевтических работников и жителей г. Воронежа и области.

В ходе исследования были использованы методы: ситуационно-логический, ретроспективный, статистический, сравнения, графический, социологический (анкетирование), нормативный, а также методы маркетингового, фармакоэкономического, фармакоэпидемиологического анализов и др. Для обработки информации использовались современные компьютерные технологии.

Научная новизна исследования:

• впервые проведены комплексные исследования по совершенствованию лекарственной помощи детям с термической травмой в условиях стационара;

• впервые научно обосновано использование принципов фармакоэкономики при разработке методических подходов к рациональной тактике лечения термических ожогов у детей;

• с применением методов статистического анализа построены модели динамики показателей госпитализации детей с термическими ожогами на региональном уровне (на примере детской областной больницы г.Воронежа), которые использованы для прогнозирования этих показателей;

• определены маркетинговые характеристики целевого сегмента федерального и регионального фармацевтических рынков антибиотиков системного действия;

• с помощью фармакоэпидемиологического анализа предложены меры по совершенствованию профилактики ожогового травматизма у детей, и разработаны рекомендации для фармацевтических работников по оказанию научно-консультационных услуг населению при получении термических ожогов;

• проведена комплексная многофакторная оценка стоимости антибиотикотерапии инфицированных ожогов у детей при этиопатогенетическом подходе в ее назначении;

• составлен среднесрочный прогноз потребности в денежных средствах, позволивший определить минимальный объем финансовах ресурсов, необходимых для антибиотикотерапии детей с термической травмой, госпитализированных в ВОДКБ №2;

• на основе комплексного фармакоэкономического анализа, результатов мониторинга ведущих возбудителей ожоговой инфекции у детей, экспертной оценки антибактериальных препаратов врачами-комбустиологами разработаны практические рекомендации по оптимизации лекарственной помощи детям с термической травмой.

Практическая значимость. Представленные исследования являются социальным заказом Главного управления здравоохранения администрации Воронежской области (письмо № 248 от 12.11.2007г.).

Прикладное значение диссертационной работы заключается в разработке комплексного подхода к оптимизации лекарственной помощи детям с термической травмой. Результаты, полученные в процессе исследования, позволят научно обосновать рациональный выбор эмпирической и направленной антибиотикотерапии детей с термическими ожогами, а также улучшить информированность населения о мерах профилактики ожогового травматизма у детей и совершенствовать оказание фармацевтической помощи в аптеке как первом звене многоуровневой системы здравоохранения.

Внедрение полученных результатов. На основании проведенных исследований разработаны и внедрены в практику:

• «Методические рекомендации по совершенствованию противоожоговой безопасности детей и оптимизации фармацевтической помощи населению при получении термических травм». Получены акты о внедрении результатов исследования в практическую деятельность: ОАО "Курская фармация" (акт о внедрении от 20.05.2008), аптечного пункта №1 ООО "Прана" г. Воронежа (акт о внедрении от 04.02.2009), аптеки ООО "Арома" г. Воронежа (акт о внедрении от 18.02.2009), аптечного пункта №2а ООО "Прана" г. Воронежа (акт о внедрении от 05.02.2009), аптечного пункта II категории ИП Иванов В.Н., г. Воронеж (акт о внедрении от 11.02.2009), аптечного пункта №2г ООО "Прана" г. Воронежа (акт о внедрении от 05.02.2009), ГУП ВО "Воронежфармация" (акт о внедрении от 12.02.2009), аптечного пункта №4 ООО "Прана" г. Воронежа (акт о внедрении от 09.02.2009), ОГУЗ ДС "Орловчанка" Орловского района Орловской области (акт о внедрении от 12.03.2009), МЛПУ "Специализированный дом ребенка", г.

Орел (акт о внедрении от 26.03.2009), МП "Аптека №54" г.Орла (акт о внедрении от 30.03.2009), МП "Аптека №53" г.Орла (акт о внедрении от 07.05.2009).

• «Методические рекомендации по профилактике термических травм у детей и совершенствованию оказания фармацевтической помощи населению при получении ожогов». Получены акты о внедрении результатов исследования в практическую деятельность: аптечного пункта №1 ООО "Прана" г. Воронежа (акт о внедрении от 04.02.2009), МП "Аптека №2" г. Орла (акт о внедрении от 12.02.2009), аптечного пункта №2а ООО "Прана" г.Воронежа (акт о внедрении от 05.02.2009), аптеки ООО "Арома" г. Воронежа (акт о внедрении от 18.02.2009), аптечного пункта №2г ООО "Прана" г. Воронежа (акт о внедрении от 05.02.2009), ГУЗ ОДБ г.Липецка (акт о внедрении от 05.02.2009), аптечного пункта №4 ООО "Прана" г. Воронежа (акт о внедрении от 09.02.2009), МУ ГДБ №2 г.Липецка (акт о внедрении от 19.02.2009).

• Методические рекомендации «Клинические и фармацевтические аспекты антибиотикотерапии термических ожогов у детей». Внедрены в практическую деятельность ожогового и терапевтических отделений ГУЗ ВОДКБ №2 (акт о внедрении от 27.02.2009) и отделений Верхнехавской ЦРБ Воронежской области (акт о внедрении от 10.02.2009). Получен акт о внедрении результатов исследования в практическую деятельность управления Росздравнадзора по Орловской области (акт о внедрении от 02.03.2009), аптеки №104 ОГУП "Липецкфармация" (акт о внедрении от 05.03.2009).

Разработанные методические рекомендации используются в учебном процессе фармацевтических факультетов Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко и Курского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Основные результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на межкафедральной научной конференции кафедр управления и экономики фармации, фармацевтической технологии, фармакогнозии с курсом ботаники, фармацевтической, токсикологической и аналитической химии, фармакологии, клинической фармакологии и фармакотерапии, сестринского дела, биоорганической химии, неорганической химии, экономики и управления здравоохранением, фармации факультета последипломного образования Курского государственного медицинского университета, которая состоялась 05 июня 2009 года.

Результаты работы были представлены на III и IV Всероссийской Бурденковской студенческой научной конференции (г.Воронеж, апрель 2007г. и 2008г.), 74-й итоговой научной конференции сотрудников КГМУ «Университетская наука: теория, практика, инновации» (г.Курск, 3-4 февраля 2009г.).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 24 печатные работы (в том числе две в журналах, рекомендованных ВАК).

Положения, выносимые на защиту:

• результаты статистического анализа динамики показателей госпитализации детей с термической травмой в исследуемый стационар, тенденции и прогноз ожогового травматизма на планируемый период, использованные для прогнозирования лекарственного бюджета стационара на антибактериальные препараты для лечения термических ожогов у детей и для разработки практических рекомендаций по оптимизации лекарственной помощи детям с термической травмой;

• результаты клинико-статистического анализа ожогового травматизма детей Воронежской области, способствующие рациональному формированию ассортимента препаратов для лекарственного обеспечения пострадавших, и совершенствованию мер противоожоговой безопасности детей;

• сравнительный анализ ассортиментного макроконтура и мезоконтура целевого сегмента фармацевтического рынка антибиотиков системного применения;

• результаты социологического опроса врачей-комбустиологов методом экспертных оценок, позволившие выявить факторы, влияющие на рациональность эмпирической антибиотикотерапии термических ожогов у детей;

• методология и инструментарий фармакоэкономического анализа фактической антибиотикотерапии инфицированных термических ожогов у детей в условиях стационара;

• результаты фармакоэкономической оценки фактической антибиотикотерапии детей с термическими ожогами методом анализа «стоимости лечения заболевания» с последующим ситуационным моделированием;

• среднесрочный прогноз потребности в финансовых средствах, необходимых для антибиотикотерапии ожоговых больных в ГУЗ ВОДКБ №2.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав и выводов, изложенных на 146 страницах машинописного текста, списка литературы и приложений на 49 страницах; содержит 27 таблиц и 32 рисунка.

ВЫВОДЫ

1. В результате систематизации и анализа отечественных и зарубежных источников литературы по проблеме распространения ожогового травматизма, рационального подхода к лечению термических ожогов, а также по вопросам фармакоэкономического и фармакоэпидемиологического анализов, выделены важные медико-социальные и фармацевтические аспекты лекарственного обеспечения пострадавших. Выявлена тенденция к росту ожогового травматизма. Установлено, что ежегодное увеличение показателя частоты ожогов составляет в среднем 294,2 случая на 10 тыс. населения, при этом на долю детских бытовых травм приходится до 40%. Определена ведущая роль инфекции в развитии патологического процесса, развивающегося вследствие ожога. Отмечено, что среди значительного числа исследований относительно оптимизации лекарственного обеспечения различных категорий больных, работ по изучению аспектов лекарственной помощи детям с термической травмой недостаточно.

2. На основании системного анализа разработан алгоритм проведения основных этапов исследования по проблеме оптимизации лекарственной помощи детям с термическими ожогами, включающий анализ медицинского и социального аспектов проблемы ожогового травматизма у детей Воронежской области, маркетинговый анализ отечественного и регионального рынков антибиотиков системного действия, исследование промежуточных и конечных потребителей антибиотиков и фармакоэкономическую оценку антибиотикотерапии ожоговых травм детского возраста в условиях стационара.

3. Проведен статистический анализ показателей госпитализации детей с термическими ожогами в ВОДКБ №2 и численности детского населения Воронежской области в 2003-2007гг., который позволил определить тенденции в динамике госпитализации и смертности детей с термическими травмами на

2008-2011гг. Установлено ежегодное прогнозируемое увеличение числа госпитализируемых детей с термическими ожогами в стационар в среднем на 0,2% и увеличение количества их смертельных исходов на 12% наряду с общей прогнозируемой тенденцией к снижению летальности в ВОДКБ №2 на 48% и численности детского населения Воронежской области на 5% .

4. Клинико-статистическое исследование историй болезни 317 пациентов, пролеченных в отделении комбустиологии ВОДКБ №2 за 2006-2007 гг., установило, что в 49% случаев термические ожоги получают дети в возрасте от 1 до 3 лет, причем среди этиологических факторов доминирует ошпаривание горячими жидкостями, и в 55,2% случаев наблюдались ожоги площадью пораженной поверхности тела до 5%. Проведенный анализ позволил предложить меры по совершенствованию противоожоговой безопасности детей, а также способствовал обоснованию рационального ассортимента препаратов, необходимых для лекарственного обеспечения ожоговых больных.

5. Проанализированы трудовые ресурсы, мощность и механизмы финансирования ВОДКБ №2, оказывающей специализированную медицинскую помощь пострадавшим от ожогов детям на территории Воронежской области. Показатели за 2007г. выявили основное финансирование на обеспечение лекарственными препаратами, составляющее 7173701,7 руб. (69,7%), за счет средств Федерального фонда ОМС, финансирование из средств бюджета, принимающее значение 2768616,5 руб. (26,9%), а также использование дополнительных источников денежных средств в размере 349937,6 руб. (3,4%). Установлено несоответствие фактического оборота койки в отделении комбустиологии нормативному значению, а также выявлена отрицательная динамика численности врачебных кадров в стационаре за последние десять лет. Полученные данные подчеркивают необходимость совершенствования лекарственной помощи ожоговым больным.

6. С помощью контент-анализа официальных источников информации изучена номенклатура антибиотиков, зарегистрированных в Министерстве здравоохранения и соцразвития РФ и разрешенных к применению в России. Сформирован макроконтур ассортимента, имеющий следующие параметры: 44 МНН, 340 ТН, 874 ЛП, в том числе доля пенициллинов 29,7% (ТН) и 33,6% (ЛП), цефалоспоринов III поколения 25,3% (ТН) и 25,1% (ЛП) и макролидов 19,7% (ТН) и 16,6% (ЛП); 64,4%-лекарственные формы для инъекций, среди которых превалируют порошки для приготовления инъекционных растворов -53,7%; 90,3%) ассортимента представлены монокомпонентными препаратами, и 53,1%) производятся в России. Полученные данные используются для определения физической доступности ЛС, необходимых для антибиотикотерапии инфицированных ожогов, на региональном уровне.

7. Результаты фармакоэпидемиологического анализа потребления антибактериальных препаратов на региональном уровне выявили значительные масштабы самолечения инфекционных заболеваний и недостаточную приверженность потребителей назначениям врачей (только 48%) проанкетированных потребителей лекарственных средств руководствуются назначениями врачей при покупке антибиотиков), а также невысокий уровень информированности населения относительно ассортимента антибактериальных препаратов и возможных побочных эффектов при антибиотикотерапии (в общей структуре приобретаемых респондентами антибиотиков на долю препаратов тетрациклинового ряда приходятся 19%). Проведенные исследования позволили разработать стандарт оказания фармацевтической помощи при выборе лекарственного препарата для симптоматического лечения термического ожога.

8. На основании локальных данных по мониторингу ведущей микрофлоры ожоговых ран и ее антибиотикочувствительности, а также результатов контент-анализа источников информации о фармакологическом действии антибиотиков по признаку спектра их антибактериального действия проанализирован ассортимент антибактериальных препаратов, назначаемых для лечения инфицированных термических ожогов у детей.

9. Изучены факторы, влияющие на рациональность эмпирической антибиотикотерапии термических ожогов у детей. В зависимости от профессиональной компетентности экспертов рассчитаны средневзвешенные оценки, по результатам группировки которых проведена градуировка исследуемого ассортимента антибиотиков системного действия на три группы по степени их эффективности в двух вариантах: для лечения поверхностных и глубоких термических ожогов.

10. Разработана методика и инструментарий фармакоэкономического анализа фактической антибиотикотерапии ожоговой инфекции у детей с учетом этиопатогенетического и эмпирического подходов в назначении. В основу фармакоэкономической оценки положен анализ «стоимость лечения заболевания» детей с термической травмой, объединенных в пять клинико-статистических групп с помощью иерархического кластерного анализа по признакам: этиология травмы, площадь, степень и локализация поражения. На основании полученных результатов разработаны практические рекомендации по оптимизации лекарственной помощи детям с термической травмой.

11.Составлен среднесрочный прогноз финансовых затрат на антибактериальные средства, используемые для лечения ожоговых больных. Обосновано, что обеспечение бесперебойного снабжения антибактериальными препаратами ожоговых больных в исследуемом стационаре возможно при затратах не менее 270999,43 руб. в год.