Автореферат и диссертация по фармакологии (15.00.01) на тему:Организационные подходы к оптимизации применения антибактериальных препаратов для лечения инфекционных заболеваний дыхательных путей у гериатрических больных

На правах рукописи

КУЗНЕЦОВА Наталья Дмитриевна

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ К ОПТИМИЗАЦИИ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ГЕРИАТРИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Специальность 15.00.01 - технология лекарств и организация фармацевтического дела

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук

Пермь - 2007

003065195

Работа выполнена в Государственном учреждении Республики Марий Эл «Республиканский клинический госпиталь ветеранов войн»

Научный руководитель доктор фармацевтических наук,

профессор ОДЕГОВА Татьяна Федоровна Научный консультант кандидат медицинских наук,

доцент СМИРНОВ Анатолий Васильевич

Официальные оппоненты доктор фармацевтических наук,

профессор Олейник Галина Анатольевна кафедра управления и экономики фармации ГОУ ВПО «Пермская государственная фармацевтическая академия Росздрава»,

доктор фармацевтических наук, профессор Андрианова Галина Николаевна кафедра управления и экономики фармации ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия»

Ведущая организация ГОУ ВПО «Казанский государственный

медицинский университет»

Защита состоится 02 октября 2007 г в 13 00 часов на заседании диссертационного совета Д 208 068 01 при Пермской государственной фармацевтической академии по адресу. 614990, г Пермь, ул Ленина, 48

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной фармацевтической академии

Автореферат разослан « августа 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат фармацевтических наук, доцент

Метелева Е В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Оптимизация системы лекарственного обеспечения в условиях постоянного дефицита денежных средств является на сегодняшний день одной из основных проблем, которые остро стоят как перед отдельными лечебно-профилактическими учреждениями, так и перед органами управления здравоохранением и фармацевтической деятельностью всех уровней Основная проблема фармакотерапии - выбор лекарственных средств, оптимальных по эффективности, безопасности и стоимости. Актуальность рассматриваемой темы определяется тем, что в связи с появлением на фармацевтическом рынке большого количества препаратов у медицинских работников появилась возможность выбора рациональной терапии с точки зрения фармакоэкономической оценки.

Структура мирового сообщества неуклонно изменяется в сторону увеличения численности пожилых людей, поэтому перед современной медициной возникла глобальная проблема оказания помощи человеку, находящемуся на этапе жизни, приближенного к предельному биологическому возрасту. Болезни органов дыхания занимают важнейшее место в структуре патологии лиц пожилого и старческого возраста Показатели смертности от болезней органов дыхания имеют стойкую тенденцию к росту и часто являются наиболее объективной характеристикой эпидемиологической значимости заболевания Проблема рациональной антибактериальной терапии инфекционных заболеваний нижних отделов дыхательных путей относятся к числу наиболее актуальных в медицине Учитывая недостаточное финансирование здравоохранения, в последние годы большое внимание уделяется фармакоэкономическим аспектам изучения антибактериальных средств. Это связано с тем. что расходы стационаров на лекарственные средства в среднем составляют 15-40% от их бюджета, а на долю антимикробных препаратов приходится 40-60%.

Как ни странно, практическая гериатрия до сих пор мало чем отличается от медицины взрослого человека и недостаточно эффективна. Пациенты пожилого и старческого возраста в основном находятся в сфере деятельности общей сети здравоохранения, что отражает несовершенства организации медицины и отсутствия преемственности между педиатрией, медициной взрослого человека и гериатрией

На протяжении последних лет во всем мире отмечается значительный рост устойчивости возбудителей внебольничных и нозокомиальных инфекций к антимикробным препаратам Резистентность к антимикробным препаратам имеет огромное социально-экономическое значение и в развитых странах мира рассматривается как угроза национальной безопасности.

Вопросам антибиотикотерапии инфекционных заболеваний дыхательных путей, совершенствования лекарственного обеспечения больных и рационального использования лекарств посвящены на>чные работы ведущих ученых (Белоусов

Ю Б, Дворецкий Л И, Козлов С Н, Кокосов А Н, Ростова Н.Б, Рудакова А.В, Синоггадьников А И., Сояонинина А.В, Страчунский Л С., Чучаяин А Г, Юшков В В. и др) Анализ данных литературы показал, что в настоящее время исследований, посвященных фармакоэкономическому анализу антибактериальных лекарственных средств для лечения инфекционных заболеваний дыхательных путей у пожилых пациентов, недостаточно Это предопределило выбор темы» цель и задачи исследования, а также структуру и логическое построение диссертационной работы

Цель и задач» исследования. На основании проведения фармакоэко-номического аиализа применения антибактериальных препаратов с учетом резистентности патогенных микроорганизмов выявить наиболее эффективные антибактериальные средства для терапии инфекционных заболеваний дыхательных путей у гериатрических больных

Для достижения поставленной цели планировалось решить следующие задачи.

• определить основные этиологические агенты, вызывающие внебольничную пневмонию и обострение хронического бронхита у пожилых пациентов,

• изучить антибиотикорезистентность основных возбудителей внебояьнич-ных инфекций у лиц пожилого и старческого возраста,

• проанализировать ассортимент антибактериальных препаратов, назначаемых врачами при лечении внебольничной пневмонии и обострения хронического бронхита,

• провести фармакоэкономический анализ применения антибиотиков для лечения инфекционных заболеваний дыхательных путей для выбора рациональной антибактериальной терапии в условиях стационара.

Объекты и методы исследования.

Исследование проводилось на базе Государственного учреждения Республики Марий Эл «Республиканский клинический госпиталь ветеранов войн», Республиканский гериатрический центр, который представляет собой многопрофильный стационар В исследование были включены истории болезней 577 пациентов, пролеченных в стационаре с диагнозом «внеболышчная пневмония» и «обострение хронического бронхита» за период 2003-2005 гг Исходной информацией служили Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, труды отечественных и зарубежных специалистов по вопросам фармакоэкономики и рационального использования лекарственных средств, нормативные документы здравоохранения и системы обязательного медицинского страхования на федеральном и региональном уровнях, статистические данные о госпитализированной заболеваемости за 3 года (2003-2005), оперативно-статистическая отчетность Республиканского клинического госпиталя ветеранов войн, истории болезни терапевтического и кар-

диалогического отделений Республиканского клинического госпиталя ветеранов войн, материалы собственник исследований и фармацевтические и медицинские сайты сети Internet

В процессе исследования использовались комплексный подход, включающий в себя методы логическо! а анализа, непосредственного наблюдения, фарма-коэкономического анализа и др

Математическая обработка данных проводилась на персональном компьютере в Windows ХР с использованием редактора Microsoft Office Excel

Научная новизна исследования. На основе комплексного сравнительного анализа распространенности инфекционных заболеваний дыхательных путей у пожилых пациентов, установлена структура сопутствующей патологии у гериатрических больных Выявлены факторы, влияющие на тяжесть течения заболевания (пол, возраст, сопутствующая патологи») Изучен ассортимент лекарственных средств, назначаемых врачами для лечения стационарных больных с инфекционными заболеваниями дыхательных путей

Проведенные микробиологические исследования антимикробной активности позволили выявить наиболее эффективные антибиотики для лечения вне-больничиой пневмоний и обострения хронического бронхита На основе теории фармакоэкономики разработаны методические подходы к фармакоэкономиче-скому анализу использования антибиотиков в условиях гериатрического стационара. С учетом результатов выполненного экспериментального исследования проведен сравнительный анализ клинической и экономической эффективности антибиотиков, наиболее часто используемых для лечения инфекционных заболеваний дыхательных путей в условиях многопрофильного стационара Проведена клинико-фармакоэкоиомическая оценка цефотаксима (клафорана), цефазолина, ципрофлоксацина и ампициллина при лечении внебольничной пневмонии и обострении хронического бронхита у пожичых пациентов, определены затраты на лечение и дано обоснование приоритетного использования препарата цефотаксим (клафоран).

Практическая значимость и внедрение результатов исследования.

На основании проведенных исследований разработаны и внедрены в меди-цинск}ю и фармацевтическую деятельность

• методические рекомендации по проведению фарчакоэкономического анализа для рационализации антибактериальной терапии инфекционных заболеваний нижних отделов дыхательных путей у лиц пожилого и старческого возраста (Методические рекомендации «Использование фармакоэкономического анализа для рационализации антибактериальной терапии инфекционных заболеваний нижних отделов дыхательных пугей у лиц пожилого и старческого возраста», утверждены Министерством здравоохранения Республики Марий Эл 27.01 07),

• методические рекомендации по использованию паспорта резистентности микроорганизмов (Методические рекомендации «Паспорт резистентности мик-

роорганизмов», утверждены Министерством здравоохранения Республики Марий Ол 27 01.07)

Апробация работы. Результаты диссертационной работы обсуждены и доложены на XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г Москва, 2006 г.. 2007г), на Международной конференции «Медицина и Здоровье» (I Пермь, 2005 г), на Международной конференции «Здоровье и образование» (г Салоники, Греция, 2006 г). на II Российско-китайской Международной конференция (г Пермь. 2006 г), на IV Республиканской научно-прает ической конференции «Перспективные направления и новые технологии в здравоохранении» (г Йошкар-Ола, 2006г)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 работ, в том числе 2 методических рекомендаций

Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Пермской государственной фармацевтической академии (№ государственной регистрации 01 9 10018875)

Положения, выдвигаемые на защиту. В диссертации обоснованы и сформулированы следующие положения, выносимые на защиту

• сравнительный анализ структуры инфекционной заболеваемости дыхательных путей у гериатрических больных и у пациентов в возрасте моложе 60 лет,

• результаты изучен« структуры сопутствующей патологии и ее влияния на продолжительность пребывания бального в стационаре и стоимость лечения пациентов,

• анализ антибиотикорезистентности основных штаммов микроорганизмов, вызывающих внебодьничную пневмонию и обострение хронического бронхита,

• результаты анализа потребления основных антимикробных препаратов для лечения инфекционных заболеваний дыхательных путей и зависимости продолжительности антибактериальной терапии от выбора «стартового» антибиотика,

• результаты фарчако экономической оценки антибактериальных препаратов применяемых при лечении внебольничной пневмонии и обострения хронического бронхита у пожилых пациентов в условиях многопрофильного стационара

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов и списка литературы, изложена на 170 страницах машинописного текста, содержит 54 таблицы, 35 рисунков Библиографический указатель включает 187 литературных источников, в том числе 72 — на иностранном языке

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цели и задачи исследования, определены научная и практическая значимость работы

В первой главе изложены медико-социальные и фармацевтические проблемы терапии инфекционных забочеваиий дыхатечьных путей у гериатрических больных Проведен аналитический обзор литературных данных, характеризую-

щнх аспекты рациональной лекарственной терапии с позиций фармакоэкономи-ки

Во второй главе описаны материалы и методы

В третьей главе приведены результат ы сравнительного анализа структуры инфекционной заболеваемости дыхательных путей у гериатрических больных и пациентов в возрасте моложе 60 лет, результаты анализа антибиотикорезистент-ности основных штаммов микроорганизмов, вызывающих внебольничную пневмонию и обострение хронического бронхита у пациентов, госпитализированных в отделения ГУ РМЭ «Республиканский клинический госпиталь ветеранов войн»

В четвертой главе изложены данные изучения номенклатуры антибактериальных препаратов, назначаемых врачами стационарным больным с внебояьнич-ной пневмонией и обострением хронического бронхита Но основе фармакоэко-номического анализа дано обоснование целесообразности использования кяафо-рана и цефазолина при лечении инфекционных заболеваний дыхательных путей у пожилых пациентов

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ГЛАВА 1. СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ ГЕРИАТРИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ

Повсеместное старение населения является одной из наиболее социально-значимых проблем нашего времени, поэтому перед современной медициной возникла глобальная проблема оказания помощи человеку, находящемуся на этапе жизни, приближенного к предельному биологическому возрасту Заболеваемость у доживших до 60 лет в среднем в 2 раза выше, чем у молодых При этом у каждого мужчины старше 60 лет можно найти в среднем от двух до четырех болезней, а у каждой женщины того же возраста - пять-шесть, и в каждые последующие 10 лет к ним прибавляется еще одна - две болезни Болезни органов дыхания занимают важнейшее место в структуре патологии пожилого и старческого возраста, оказывая существенное влияние на качество и продолжительность жизни Приведенные данные о неуклонном росте распространенности болезней органов дыхания во всех возрастных группах, во всех странах мира, возрастающем уровне смертности, особенно среди яиц пожилого и старческого возраста, подтверждают большое медицинское и социальное значение этой патологии Лечение у лиц пожилого и старческого возраста сопряжено со значительными сложностями Основным принципом лекарственной терапии в гериатрии должно быть применение только необходимых препаратов, обладающих наибольшей эффективностью при минимальном побочном действии

В сложившейся непростой экономической ситуации, когда контроль бюджетных затрат на оказание медицинской помощи и лечение является важнейшей функцией руководителя здравоохранения, фармакоэкономические методы являются инструментом обеспечивающим не только выбор наиболее эффективных

лекарственных средств, но и анализ результатов применения тех или иных медицинских технологий

Оценка клинической эффективности антибактериальных препаратов, в связи с появлением дополнительного звена — микроорганизма— в системе "лекарство — пациент", требует дополнительных данных об уровне резистентности микроорганизмов к антибиотикам в конкретном регионе и проведения дополнительных клинических исследований в условиях предполагаемого использования данных рекомендаций, что обычно не делается Результаты фармакоэкономических исследований, проведенных в зарубежных странах (часто много лет назад), вообще не могут служить серьезным аргументом для разработки региональных или национальных рекомендаций.

Во всем мире увеличивается число случаев заболеваемости и смертности, обусловленных ошибками фармакотерапии. Нежелательные эффекты лекарственных средств наблюдаются в среднем у 10-20% госпитализированных больных, а в развивающихся странах у 30-40% Иными словами, вопросы рациональных закупок, использования и адекватного назначения лекарственных средств в стационарах и амбулаторно-пояиклинических учреждениях остаются весьма сложными и нерешенными

Обзор литературы показал, что внедрение логистической технологии, основанной на фармакоэко ном ич ее ком анализе, позволяет учреждению здравоохранения снизить риск осложнений фармакотерапии, уменьшить количество наименований закупаемых препаратов, снизить общие затраты на закупки, сократить продолжительность лечения за счет использования более эффективных и безопасных препаратов, а также уменьшить число повторных госпитализаций или амбулаторных обращений ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось на базе Государственного учреждения Республики Марий Эл «Республиканский клинический госпиталь ветеранов войн», Республиканский гериатрический центр, который представляет собой многопрофильный стационар. В исследование были включены истории болезней 577 пациентов, пролеченных в стационаре с диагнозом «внебольничиая пневмония» и «обострение хронического бронхита» за период 2003-2005 гг Для оценки кли-нико-фармакоэкономической эффективности сравниваемых антибиотиков использовалась специально разработанная карта, включающая номер истории болезни, название отделения, данные о больном (Ф И.О, возраст, пол), основной диагноз, код по МКБ-10, сопутствующую патологию, продолжительность лечения в стационаре, возбудителя инфекционного заболевания, резистентность к антибиотикам, суточную дозу антибиотика, кратность и путь введения препаратов, продолжительность антибиотикотерапии, результат лечения

ГЛАВА 3. АНАЛИЗ СТРУКТУРЫ ИНФЕКЦИОННОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

При проведении эпидемиологических исследований 2003-2005 гг установлено. что более 10% пациентов ежедневно обращаются к врачам госпиталя в связи с заболеваниями дыхательных путей, то есть эта группа патологии имеет большую распространенность

На первом этапе работы нами были определены основные нозологические формы инфекции дыхательных путей В группе пациентов преобладали больные с обострением хронического бронхита и наблюдается тенденция к ежегодному увеличению пациентов с данным заболеванием

Базовые параметры обследуемых представлены в таблице 1

Таблица 1

Базовые характеристики пациентов

Год Базовые характеристики больных Пневмония ХОБЛ

до 60 лет старше 60 лет до 60 лет старше 60 лет

2003 Демографические показе возраст (лет) пол (м/ж) тши 42,9*9,511 77±3,84 12/2 | 33/4 47,2±8,2 23/2 76,6±4,52 62/15

2004 Демографические показ1 возраст(лет) пол (м/ж) ттели 45,3±9,48 15/6 78,1 ±4,53 36/6 48,8±7,6 20/7 77,3±4,36 90/10

2005 Демографические показе возраст (лет) пол (м/ж) гтеяи 46,1±6.53 23/0 79,13,81 44/10 48.7±6,45 20/6 77,7±4,36 113/18

2003-2005 возраст (лет) 45±8,27 78,2± 4,13 48,2*7.39 77,3±4,41

пол (м/ж) 50/8 113/20 63/15 265/43

Анализ показал, что наиболее часто с инфекционными заболеваниями дыхательных путей лечатся больные в возрасте 71-80 лет - 255 человек (44,2%), несколько в меньшей численност и госпитализируются больные в возрасте до 60 лет - 135 чел (23,4%) и в возрасте старше 80 лет - 127 пациентов (22%). Мужчин было 491 человек (85,1%), женщин - 86 человек (14,9%), те мужчины в 5,7 раза болеют инфекционными заболеваниями дыхательных путей чаще, чем женщины Доминирующей патологией у больных было обострение хронического бронхита, которая стала причиной госпитализации в отделения РЮГВВ у 386 пациентов, что составило 15.4% от общей заболеваемости инфекционными заболеваниями дыхательных путей за 3 года и 66,9% от всех госпитализированных больных с инфекционными заболеваниями дыхательных путей С виебольничной пневмонией госпитализирован 191 пациент, что составило 7,6% от общей заболеваемости инфекционными заболеваниями дыхательных путей и 33,1% от всех

госпитализированных ватных с инфекционными заболеваниями дыхательных путей.

Установлено, что у 392 госпитализированных пациентов старше 60 лет и у 75 человек моложе 60 лет имеется сопутствующая патология, которая влияет на тяжесть течения болезни и длительность пребывания больного в стационаре. Лидером внелегочной патологии, вынесенной в рубрику основных диагнозов у больных с инфекционными заболеваниями дыхательных путей, стала атомическая болезнь сердца (ИБС), которая была у 217 больных (55,4%), второй по частоте встречаемости была гипертоническая болезнь - 89 больных (22.7%), цереб-ронаекулярное заболевание с артериальной гипертонией (ЦВЗ с АГ) встречается у 65 пожилых пациентов (16,6%). сахарный диабет отмечается в 7,9% случаев, онкопатологня - в 4% случаев, бронхиальная астма - в !,3% случаев.

Занимая важное место и структуре болезней у лиц пожилого и старческого возраста, бактериальные инфекции оказывают существенное влияние на поли-мороидный фон е эффектом взаимного отягощения, нарушение качества жизни пациентов и танатогенез.

На протяжении последних .чет во всем мире Отмечается значительный рост устойчивости возбудителей внеболышчиых и нозокомийльных инфекций к антимикробным препаратам (АМН). Проведен анализ резистентное.-™ патогенных микроорганизмов, вызывающих инфекционные заболевания дыхательных путей к противолшкрооным средствам.

Наиболее частыми возбудителями обострения хронического бронхита у лиц пожилого и старческого возраста являются S. pneumoniae (29,6%), А7. pneumoniae (4,7%), St. aureus (¡,6%), Ps. aeruginosa (2,8%), £ coli (7,9%), Enterobacteriaceae (4,3%), возбудитель не выявлен В 49,1 % случаев (рис. 1)

□ S, pneumoniae 29.6%

■ Е. coli 7.9%

□ Kl. pneumoniae 4,7%

□ Ps. aeruginosa 2,8% Я Entcrobaeterraoeae 4,3% О St aureus 1,6%

■ Возбудитель не обнаружен 49,1%

Рис. 1. Наиболее частые возбудители хронического бронхита у лиц пожилого и

старческого возраста

По данным проведенного исследования наиболее частыми возбудителями внебольничной пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста являются S, pneumoniae (36%), Kl. pneumoniae (7,2%), //. influenzae (1,8%). St. aureus (0,9%), Ps. aeruginosa (1.8%), E. coli (8,1%). . Enterobacteriaceae (3,6%), возбудитель не выявлен в 40.6% случаев. Возбудителями »небольничной пневмонии у пациентов

в возрасте до 60 лет являются S pneumoniae <44,4%), KJ pneumoniae <4,4%), St aureus (4,4%), К coh (4,4%) Enterobacteriaceae (2.2%), возбудитель не выявлен в 40,2% случаев

Определена резистентность выделенных штаммов микроорганизмов к антибактериальным препаратам Резистентность пневмококков к большинству АМП выше у лиц пожилого возраста. Так, высокая резистентность S pneumoniae у больных пожилого и старческого возраста отмечается к пенициллину (97,6100%), ампициллину (55-85%), линкомицину (57,1-81,8%), оксациллину (66,794,4%), ципрофлоксацину (57,1-100%) и эритромицину (78,9-90,9%) Проведенное исследование показало высокую устойчивость штаммов S pyogenes, выделенных у яиц старше 60 лет к пенициллину (88,9-96,9%). ампициллину (53,473%), линкомицину (77,8-85,7%), оксациллину (88,9-100%) и эритромицину (70,6-100%) Роет устойчивости S pyogenes к данным антибиотикам отмечается с увеличением возраста. Выделенные штаммы Kl pneumoniae имеют высокую резистентность к ампициллину (71,4-85,7%), амикацину (71,4-100%). гентамицину (62,5-100%) и кефзолу (60-100%) Все они сохранили чувствительность к форту-му и ципрофлоксацину (резистентность менее 50%) Выделенные у лиц пожилого и старческого возраста штаммы Е. coh имеют высокую резистентность к ампициллину (66,7-90%), амикацин> (100%), гентамицину (57.1-90,9%) при сохраненной чувствительности к офлоксацину, фортуму и ципрофлоксацину По данным исследования клинические штаммы семейст ва Enterobacteriaceae (кроме Е colt), выделенные у пациентов старше 60 лет, имеют высокую резистентность к ампициллину (80-100%), амикацину (50-100%), гентамицину (50-80%) Все они сохранили чувствительность к офлоксацину, кетоцефу, фортуму и ципрофлоксацину Но данным проведенного исследования, выделенные у пожилых пациентов штаммы Staphylococcus aureus резистентны к канамицину (66.7-100%), линкомицину (100%). оксациллину (50-100%). кетоцефу (50-100%), клафорану (100%), эритромицину (50-100%) Штаммы St aureus обладают высокой и полной чувствительностью к ципрофлоксацину. По данным исследования штаммы Н influenzae, выделенные у больных пожилого и старческого возраста, устойчивы к линкомицину (100%). оксациллину (100%) и ципрофлоксацину При этом сохраняется высокая чувствительност ь к кетоцефу и кефзолу Выделенные у пожилых пациентов штаммы Ps aeruginosa обладают высокой резистентностью только к кефзолу (50%) У штаммов Ps aeruginosa сохранена высокая чувствительность к большинству антибиотиков (амикацину, фортуму, ципрофлоксацину) Не выделено ни одного штамма, устойчивого к гентамицину, офлоксацину и кетоцефу (резистентность 0%)

По данным проведенного исследования видно, что наибольшая резистентность микроорганизмов отмечается к бензилпенициллину (95,3%), ампициллину (64,4%), гентамицину (65%) линкомицину (81,4%), оксациллину (87,2%), ципрофлоксацину (53,1%) и эритромицину (84,2%) Низкая резистентность микро-

организмов отмечается к цефазолииу <37,3%), йЛафорану ( i5,6%), кетоцефу (24,9%), офяоксашшу (20,8%) и фортуму (27.8%).

ГЛАВА 4. ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРИМЕНЕНИЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ И ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА У ГЕРИАТРИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Рациональная аитибиотикотерагшя — одно из ключевых звеньев в комплексном лечении обострений ХОБЛ и вн¿больничной пневмонии. В гериатрической практике особо важным является максимально раннее проведение антибактериальной терапии с учетом высоко го риска быстрого про [рессирования воспаления легких, развития осложнений, частой декомпепса;;ией сопутствующей патологии, неблагоприятного прогноза заболевания.

Количественные данные о потреблении А МП лля лечения инфекционные заболеваний дыхательных путей получены с использованием рекомендуемой ВОЗ методологии DDD (Define Daily Dose). За анализируемый период наиболее часто назначались антибиотики: ампициллин, гейтам и цин, клафоран, яинкоми-цин, пефазолии, цилрофлоксапин. оксамп, оксациллин, макропен, фортум, амок-сиклав, амииокс, пефтриаксон и тиенам (рис. 2, 3).

Wt

Рис. 2. Антибиотики, наиболее часто применявшиеся при стационарном лечении внеболытчнои пневмонии.

///7//V

г

/'не J Антибиотики, наиболее час/по применявшиеся при стационарном лечении обострении хронического бронхита.

За период 2003-2005 гг для лечения инфекционных заболеваний дыхательных путей наиболее широко применялись антибиотики ампициллин 1578 ООО (30,3%), клафоран 1103 БОБ (21,2%), цефазолин 992 ООО (19,1%) и ципрофлок-сацин 960 ПВО (18.4%) Поэтому для фармакоэкономического анализа были выбраны эти антибиотики

У лиц пожилого и старческого возраста в качестве препарата эмпирической терапии для лечения внебольничной пневмонии преимущественно назначается клафоран (36,2%), тогда как у лиц трудоспособного возраста на первом месте стоит ампициллин (44.4%) Вторым по частоте назначений для лечения внебольничной пневмонии у лиц старше 60 лет стоит ампициллин (24,1%), а у лиц моложе 60 лет - цефазолин (17,9%) Еще реже пациентам в возрасте старше 60 лет назначаются ципрофлокеацин и цефазолин (12,1% и 10,3% соответственно). У лиц трудоспособного возраста - клафоран и ципрофлокеацин (15.5% и 10,7% соответственно) У пациентов пожилого и старческого возраста, так же как и у пациентов в возрасте моложе 60 лет в качестве препарата эмпирической терапии обострения хроническою бронхита наиболее часто назначались ампициллин (44.4% и 28,3% соответственно) и цефазолин (17,9% и 33,3% соответственно) Наиболее редко для лечения этой патологии пожилым пациентам назначался ципрофлокеацин (10,7%), а лицам трудоспособного возраста - клафоран (10%)

По данным исследования частота назначения системных АМП при лечении пневмонии составила 100%. Частота назначения системных АМП при лечении обострения хроническог о бронхита составила 80,8%

В зависимости от выбора «стартового» антибиотика варьирует длительность пребывания больного с внебольничной пневмонией в стационаре Так, наименьшая длительность пребывания больного пожилого и старческого возраста при лечении внебольничной пневмонии в стационаре отмечается при назначении в качестве «стартового» антибиотика цефазолина (17,5±2>8 к/день) и клафорана (18.7±3,58 к/день). Наибольшая длительность пребывания в стационаре отмечается при назначении этой категории больных ампициллина (22,4x5,52 к/день) (табл 2)

Таблица 2

Базовые характеристики пациентов с пневмонией в возрасте старше 60 лет

Базовые характеристики больных «Стартовый» антибиотик (количество больных)

клафоран ("=32) цефазолин (п- 26) ципрофлокеацин (п= 9) ампициллин (а= 42)

Демографические показатели возраст(лет) нот (м/ж) 77,8±4,47 30/2 78,5±3,38 21/5 80,7*3,48 6/3 78,5±4,07 32/10

длительность приема антибиотика (дней) 8,6*2,19 9,О±2,05 7,3*2,3 8,0*2,11

пребывание в стационаре (к/деиь) 18,7±3,58 17,5±2,8 19 $¿5,36 22,4±5,52

Длительной ь пребывания больных в возрасте старше 60 лет с обострением хронического бронхита в стационаре наименьшая при выборе в качестве «старю-вого» антибиотика цинрофлоксашша (16.4=13 68 к/дней) и клафорана (16.5±2,85) Г е на 0,8 к/дней и на 0,7 к/дней соответственно ниже, чем при лечении ампициллином ()7.2±3,21 к/день) и на 0.9 к.дней и 0.8 к/дней соответственно меньше, чем при лечении цефазелином (17,3±4,55 к/день) (табл 3)

1аблица 3

Базовые характеристики пациентов с обострением хронического бронхита в

возрасте старше 60 лет

Ьазоеые характеристики больных «Стартовый» антибиогик (количество больных)

кяафоран (п-37) аефазолин (п==45) цнпрофяок-сацин (п=27) шпттятт (лг» 112)

Демографические покажте-ш возраст(лет) пол (м/ж) ?7,7±4.б2 33/4 77 2±4,44 37/8 77.4i5.98 22/5 77±3,95 88/24

длительность приема антибиотика (дней) 7.&ь2,68 8,6*1,69 6,7*2,17 8.4*1.86

пребывание в стационаре (к/день) 16,5±2.85 173*4 55 16,4±3,68 17,24:3 2!

Наличие сопутствующей патологии отмечается в 87,9% случаев (у лиц старше 60 лет - 93.1% у лиц моложе 60 чет 61.5%) Продолжительное! ь лечения больных с внебольничной пневмонией и наличием сопутствующей патологии возрастает в среднем на 2.7 к/дня (14,9%), а с обострением хронического бронхита - на 2 к/дня (13,4%)

При сравнении длительности пребывания больного в стационаре в зависимости от возраста, можно сделать вывод, что пациеигы пожилого и старческого возраста с внебольничной пневмонией находя гея на лечении в стационаре в среднем 20.7±5,06 к/день, а больные в возрасте до 60 лет- 19,5±6 3 к/день, т е. на 1.2 к/дня меньше При лечении обострения хронического бронхита длительность пребывания пожилых пациентов в стационаре в среднем 16,9±3,6 к/день, а пациентов трудоспособного возраста - 15,2±3,3 к/день, т е на 1.7 к/день меньше

При сравнении длительности пребывания больного в сшшонаре в зависимости от диагноза, можно сделать вывод, что пациенты пожилого и старческого возраста с внебольничной пневмонией находятся на лечении в стационаре в среднем 20,7±5,06 к/день, а с обострением хронического бронхита - 16,9±3,6 к/день, т е иа 3,8 к/день меньше При лечении внебольничной пневмонии у шц трудоспособно!о возраста длительность пребывания в стационаре пациентов составляет в среднем 19.5±6,3 к/день, а при лечении обострения хронического бронхита у лиц трудоспособно) о возраста длительность пребывания нацистов в стационаре в среднем 15,2±3.3 к/день, т е на 4,3 к/день меньше

Резулыаты ннгибиотикофаМЩ! поступаю! к рчшцему врачу на 5-6 сутки от нач;ию Iосшпа.ппиции бодыюги. И07гаму иснолшуегся пшнричсская антибактериальная тирании.

Мри выборе «стартового» ангнбжп ика обращается внимание па фарчакокп-нетику ан 1 «бактериальных препаратов: ("¡недоступность при приеме внутрь, период 1 юлуйыасдшнЯ- взаимодействие с другими препаратами, копает ранят в легочной ¡ кипи, пути шшиивции Й1 Организма. Гем не менее, лишь в 55% случаен микроорганизмы чувствительны к выбранному «стартовому» антибиотик^ Данные совпадения чувствительности с ш,¡оранным шегарговым» антибиотиком представлены ^га рису икс 4.

тоофоркш иефа нллнн учпниилчнл шшр^ф.чпь^лиии

1'ш: 4. ('тподетт, чувствительности (%) лткрооршшзмШ к «■ стартов!>му>>

антибиотику

При лечении иневмОнии и обострения хронического бронхита часто требуется назначение второго антибиотика. Результаты исследования показали, что при лечении (шеСюльничной пневмонии у пдакШшх пациентов необходимость смены ашиоиогика выше после использования в качестве «стартового» антибиотика амии пил л и на (60.5%) и нсфазолина (60%). V лнн трудоспособного возраста при использовании в качестве «стартового» антибиотик! щшрофликешина (71.4%) и цефазолиш (66,7%). (рис. 5).

А 56,6 ,к!11_

О (..' ...::I:6(1 л

&м1шциллим клафорал

□ Моложе 61) л

Рис. 5. Частота смены антиоиошнк<1 !%> при ¡ечении виейолышчпои пиесмонии

11ри печечки обострения хронически о бронхита у пожилых пациентов необходимость смены антибиотика иышс после использования н качестве «стартового» антибиотик^ ампициллина (25.2%) и нефазолииа (25,8%). У лиц трудоспособного возраста - при использовании » качестве «стартового» антибиотика ии-профпоксацнва (44,4%) и цефазолина (35%) (рис. 6).

Ш С «(мне 60 з О Моэожо й0 я

Рис. б Частота смены антибиотика (%) при печении обострения .Хронического

бронхита

Анализ «минимизации затрат» {СМА - cost-minimization analysis) Тщательный учет и опенка затрат являются важнейшим элементом клннико-экономического анализа. Анализ затрат па лекарства но системе ABC проводился нами для того, чтобы определить, куда расходовалась основная часть денежных средств» Сам по себе этот анализ не устанавливает, были оправданы эти расходу ИЛИ пег. по он привлекает внимание к тем нескольким пунктам, на которые приходятся основные затраты ца лекарственные средства.

В ходе ABC анализа все лекарственные средства, фактически используемые в ЛПУ. были распределены на 3 группы в соответствии с их годовым потреблением. ЛВС-анализ проводился по закупкам AMI I за 2005 год.

В группу А вошли следующие антибиотики, в % от обшей стоимости антибиотиков: клафоран - 35%. цефазолин - 22% форту м - 13% {всего - 70%). В группу В вошли антибиотики, в %: ципрофлоксацкн - 8,1%, амоксиклав - 6.2%. ампициллин - 4,8% (всего - 19,1%). В группу С вошли антибиотики, в %: пеф-трнаксон 3%, флюконазол - 2.5%. амикацин - 0,5%. макропеи -- 0,6%, гснтамицнп - 0.5%, докешшклин -- 0.3%. оксацшшин - 0.4%, абактал - 0,4%. амоксицил.тин -0,8%, лиикоминин - 0.3%. прочие - 1,6% (всего - 10,9%).

Кл и н и ко-'з к он ом и ч е ск и й анализ заключался « расчете стоимости лечения на основании полученных исходных данных. Пена препаратов, рассматриваемых в данном анализе, рассчитывалась как средняя. ОТ оптовых цен предложений фирм-дистрибьюторов. Данные о стоимости введения препаратов включали расходы на растворитель (для препаратов в форме порошка), ширины и системы для капйдь-

цефазйяки амшншл.'иш ципрофлоксаним клафоран

пых вливаний и другие расходные материалы Нами была подсчитана курсовая стоимость лечения внебольничной пневмонии и обострения хронического бронхита Наибольшая курсовая стоимость антибиотикотерапии внебольничной пневмонии огмечается при использовании клафорана( 1702,46 руб) При использовании цефазолина и ампициллина стоимость курса антибиотикотерапии практически одинаковая (308,34 и 325,12 руб соответственно) и разница составляет 16,78 руб. в го время как разница в стоимости отдельной дозы у ампициллина по сравнению с цефазолином больше, чем в три раза. Этот факт объясняется тем, что цефазолии вводится по 1 г два раза в день, т е нужно в сугки 2 дозы, а ампициллин вводится по 1 г 4 раза в день, т е в сутки нужно 8 доз препарата Наибольшая курсовая стоимость лечения антимикробными препаратами обострения хронического бронхита отмечается при использовании клафораиа и составляет 1504,5 руб на 7.6 дней Курсовая стоимость лечения цефазолином, ципрофлоксацииом и ампициллином составляет 294,64,474,23 и 341,38 руб соответственно

Стоимость пребывания больного в стационаре составляет 492,72 руб. в сутки без учета стоимости медикаментов Зависимость длительности стационарного лечения от выбора «стартового» антибиотика и стоимости пребывания больного в стационаре при лечении внебольничной пневмонии представлены в таблице 4

Таблица 4

Стоимость пребывания больного в стационаре в зависимости от выбора «стартового» антибиотика при лечении внебольничной пневмонии

АМП Пребывание в стационаре, к/день Стоимость пребывания в стационаре без АМП, руб Стоимость пребывания в стационаре с АМП. руб

Кяафоран 18,7 9213,86 10941,7

Цефазолин 17,5 8622,60 8973,24

Ципрофлоксации 19,8 9755,86 10349,64

Ампициллин 22,4 11036,93 11437,25

Наибольшая стоимость пребывания больного в стационаре с учетом стоимости антибиотика выше при использовании ампициллина за счет увеличения длительности нахождения больного в стационаре и составляет 11437,25 руб. а наименьшая - при использовании цефазолина и составляет 8973,24 руб

Таким образом, при выборе в качестве «стартового» антибиотика клафора-на при лечении внебольничной пневмонии экономия на каждый случай госпитализации составляет 495,55 рублей по сравнению с ампициллином При лечении цефазолином - 2464,01, ципрофлоксацииом - 1087,61 рублей по сравнению с ампициллином

При лечении обострения хронического бронхита наибольшая стоимость пребывания больного в стационаре отмечается при использовании в качестве «стартового» антибиотика кяафорана (9670 10 руб), а наименьшая - при использовании иипрофлоксацина (8625,59 руб )

Наиболее экономичный курс лечения обострения хронического бронхита ципрофлоксашшом, и в отличие от лечения клафораном экономия составляет 1044,51 рублей на каждый случай госпитализации, в сравнении с ампициллином и цефазояином - 269,53 руб и 233,53 руб соответственно

Следует учитывать, что при лечении клафораном совпадение чувствительности микроорганизмов к выбранному антибиотику достигает 90%, тогда как при лечении цефазояином 59%, ампициллином 42%, а ципрофлоксашшом 32%. Поэтому в 60% случаев при лечении внебояьничной пневмонии требуется назначение второго курса антибиотика Тогда затраты на лечение увеличиваются еще на стоимость второго курса антибиотика

Стоимость дополнительных лечебных мероприятий Необходимость в дополнительных лечебных мероприятиях возникает при неудачах терапии, реин-фекшях и развитии побочных реакций Основным последствием неудачи терапии является смена антибиотика. Наиболее вероятным препаратом выбора в этом случае будег клафоран

fía второй курс антибиотикотерапии при лечении внебольничной пневмонии наиболее часто назначается клафоран после проведения эмпирической антибактериальной терапии цефазолииом и ципрофлоксацином (36,4 и 57,1% соответственно) При выборе в качестве «стартового» антибиотика ампициллина на второй курс антибиотикотерапии назначается клафоран (20%), цефазолин (25%) и ци-профлоксацин (35%) При лечении клафораном в первом курсе антибиотикотерапии на второй курс чаще назначается ципрофлоксацин (70,6%) При лечении обострения хронического бронхита на второй курс антибиотикотерапии после «стартового» антибиотика ампициллина наиболее часто назначаются клафоран (13,8%), цефазолин (17,2%) и ципрофлоксацин (34,5%). При использовании ципрофлоксацина в первом курсе антибиотикотерапии на второй курс терапии назначаются с одинаковой частотой клафоран и цефазолин (12,5%), а при использовании цефазолина - ампициллин (23,5%), клафоран (17,6%) и ципрофлоксацин (47,1%)

При необходимости назначения второго курса антибиотикотерапии. стоимость лечения внебольничной пневмонии увеличивается на стоимость второго курса антибиотика

Наибольшие затраты денежных средств при лечении внебольничной пневмонии отмечаются при использовании в качестве «стартового» антибиотика ампициллина 11864,97 руб. на одного больного Наименьшие затраты - при использовании цефазолина-9495,94 руб

fаким образом, при использовании в качестве «стартового» антибиотика цефазолина при лечении внебольничной пневмонии, экономия на каждый случай

Госпитализации составляет 2369.03 руб. но сравнению с ампициллином, при использовании клафорана 691,68 руб., мри использовании ципрофлоксацииа — 737.73 руб. по сравнению с ампициллином.

Стоимость дополнительного лечения АМП йнебольннчной пневмонии и обострения хронического бронхита, рассчитанная исходя из данных о частоте смены антибиотиков, приведена на рис. 7.

13-

клафоразр амшшмллин нсфазолш* циирофлокдаЕши

О внсболышчнал ПЕ1СЕ1М(ЖИН □ о&ХПренпе хр. бронхита

Рис. 7 Стоимость пребывания больного в стационаре при лечении двумя курсами антибиотика, тыс. руб.

Таким образом, при использования в качества «стартового» антибиотика цефазвдина при лечении обострения хронического бронхита, экономия денежных средств достигает 579.38 руб. на каждый случай госпитализации по сравнении с кдафораном. Разница денежных средств при использовании в качестве «стартового» антибиотика нсфазолима или ампициллина незначительна и составляет 88,3 руб.

Проведенное исследование показало, что при лечении внеболышчной пневмонии ампициллином затраты на одного больного возрастают на 2369,03 руб. по сравнению с лечением цефазолином, а что составляет 24,9%. Наименьшие затраты при лечении обострения хронического бронхита отмечаются при использовании щтрофлоксацина. Экономия денежных средств составляет 903,95 руб. по сравнению с использованием клафорана, что составляет 10.1%.

Метод минимизации затрат позволяет сопоставлять альтернативные медицинские технологии, выбирая наиболее дешевые. Но в нашем случае для лечения инфекционных заболеваний дыхательных путей использовались антибактериальные препараты различных групп: пенициллины, цсфалоспорины и фтрохилоно-лы. Поэтому без проведения анализа «затраты-эффективность» исследование будет методологически неоправданно.

При проведении анализа «затраты-эффективность» использовались только прямые затраты на лечение инфекционных заболеваний дыхательных путей. I [ри разработке карты исследования было предложено использовать такой показатель Эффективности» как продолжительность пребывания больного в стационаре, не-

обходимость смены антибактериального препарата и процент совпадения чувствительности к выбранному «стартовому» антибиотику

Таблица 5

Показатели «затраты-эффективность» применения антибиотиков

Показатели эффективности

Стоимость снижение сроков не требуется % совпадения

АМН курса, госпитализации смена АМП чувствитель-

руб ности м/о

ЕГ, % СЕК ЕГ, % СЕК Е£ % СЕЯ

лечение внебольничной пневмонии

Ампициллин 11864,97 0 11864,97 39,5 300,38 42,2 281.16

Клафоран 11173,29 16.5 Г 43,7 255,68 90,6 123.33

Ципрофлоксацин 11127 24 11,6 959,24 46,4 239.81 32,1 346,64

Цефазолин 9495,94 21,9 433,60 40 237.40 59,6 159,33

лечение обострения хронического бронхша

Ампициллин 9341,32 1,6 5838.33 70,6 132,31 42,2 221,36

Клафоран 9832,40 4,6 2137,48 81,1 121.24 90,6 108,53

Ципрофлоксацин 8928,45 0 8928,45 55,6 160,58 32,1 278,14

Цефазолин 9253,02 5,2 1779.43 65 142,35 59,6 155,25

Таким образом, наилучшее соотношение «затраты-эффективность» отмечается у клафорана и цефазолина, как при лечении внебольничной пневмонии, так и при лечении обострения хронического бронхита

Фармакоэкономический анализ показал преимущество терапии инфекционных заболеваний дыхательных путей клафораном и цефазолином Стоимость курса лечения ампициллином оказалась выше, чем при использовании белее дорогих антибиотиков Экономия денежных средств достигает 24,9% при лечении внебольничной пневмонии цефазолином. Лечение инфекционных заболеваний дыхательных пугей клафораном или цефазолином является предпочтительней для больного, так как в данном режиме терапии больной испытывает меньше дискомфорта от лечения, связанным с частыми инъекциями ампициллина (4 раза в сутки) и потенииаяьной возможностью их осложнений Учитывая высокий процент совпадения чувствительности микроорганизмов к клафорану, данный антибиотик предпочтительнее использовать в качестве «стартового» антибиотика при лечении инфекционных заболеваний дыхательных путей.

вывода

1. Определены основные нозоло< ические формы инфекции дыхательных путей и распространенность заболеваемости по возрасту и полу. Доминирующей патологией у больных было обострение хронического бронхита (66,9%), внебодьнич-ная пневмония - у 33,1% госпитализированных больных с инфекционными заболеваниями дыхательных путей

2. Проведен анализ сопутствующей патологии и определено ее влияние иа продолжительность пребывания больного в стационаре. Лидером внеяегочной патологии была ишемическая болезнь сердца (55,4%), гипертоническая болезнь (22,7%), цереброваскулярное заболевание с артериальной гипертонией (16,6%), сахарный диабет (7,9%), онкопатология (4%), бронхиальная астма (1,3%) Продолжительность пребывания больного в стационаре при лечении внебояьничной пневмонии и наличием сопутствующей патологии больше на 5,6%, при лечении обострения хронического бронхита и наличием сопутствующей патологии - на 9.4%.

3. Выявлена этиологическая структура внебояьничной пневмонии и обострения хронического бронхита. Наиболее частые возбудители внебояьничной пневмонии S pneumoniae (36%), Kl pneumoniae (7.2%), Н influenzae (1,8%), St aureus (0,9%), Ps. aeruginosa (1,8%), E. colt (8,1%), Enterobacteriaceae (3,6%), возбудитель не выявлен в 40,6% случаев, возбудители обострения хронического бронхита S pneumoniae (29,6%), Kl pneumoniae (4,7%), St aureus (1,6%), Ps aeruginosa (2,8%), E. coli (7,9%) Enterobacteriaceae (4,3%), возбудитель не выявлен в 49,1% случаев.

4. Определена резистентность основных штаммов микроорганизмов к антибиотикам Наибольшая резистентность микроорганизмов отмечается к бензилпени-циллину (95,3%), ампициллину (64.4%), гентамицину (65%), линкомицину (81,4%), оксациллину (87,2%), ципрофлоксацину (53,1%) и эритромицину (84,2%) Низкая резистентность микроорганизмов отмечается к цефазолину (37,3%), клафорану (15,6%), кетоцефу (24,9%), офлоксацину (20,8%) и фортуму (27,8%)

5 Изучен ассортимент антибактериальных препаратов. Для лечения внеболь-ничной пневмонии широко применялись клафоран (29,6%), ципрофдоксацин (21,3%), ампициллин (20,5%) и цефазолин (17,8%). Оксамп, оксашшшн, ампиокс и линкомицин применялись незначительно (1,1, 0,9, 0,7 и 0,6% соответственно) Для лечения обострения хронического бронхита часто назначались антибиотики ампициллин (37,1%), клафоран (14,4%), цефазолин (19,6%) и ципрофлоксацин (15,9%) Оксамп, макропен, фортум, амоксициллии, цефтриаксон и доксициклин назначались в единичных случаях (4,3,0,3,0,6,1,7,0,9 и 1% соответственно).

6 Определена длительность пребывания больного в стационаре в зависимости от выбора «стартового» антибиотика Установлено, что наименьшая длительность пребывания в стационаре при лечении внеболышчной пневмонии отмечается при использовании цефазолииа (17,5±2,8 к/день), а наибольшая длитель-

ность - при использовании ампициллина (22,4±5,52 к/день) Наименьшая длительность пребывания в стационаре при лечении обострения хронического бронхита отмечается при использовании ципрофлоксащша (16,4±3,68 к/день), а наибольшая длительность - при использовании цефазолина (17,3±4,55 к/день) 7 Рассчитана стоимость лечения внебольничной пневмонии и обострения хронического бронхита с учетом стоимости антибиотика, вспомогательных материалов, пребывания больного в стационаре и дополнительных лечебных мероприятий Проведен анализ «минимизации затрат». Выявлено, что при использовании в качестве «стартового» антибиотика цефазолина при лечении внебольничной пневмонии, экономия на каждый случай госпитализации составляет 2369,03 руб по сравнению с ампициллином, при использовании клафорана - 691,68 руб, при использовании ципрофлоксацина - 737,73 руб. по сравнению с ампициллином при использовании в качестве «стартового» антибиотика цефазолина при лечении обострения хронического бронхита, экономия денежных средств достигает 579,38 руб на каждый случай госпитализации по сравнении с клафораном Разница денежных средств при использовании в качестве «стартового» антибиотика цефазолина или ампициллина незначительна и составляет 88,3 руб 8. Фармакоэкономический анализ показал преимущество терапии инфекционных заболеваний дыхательных путей у гериатрических больных клафораном и цефазолином Стоимость курса лечения ампициллином оказалась выше, чем при использовании белее дорогих антибиотиков Экономия денежных средств достигает 24,9% при лечении внебольничной пневмонии цефазолином Учитывая высокий процент совпадения чувствительности микроорганизмов к клафорану, данный антибиотик предпочтительнее использовать в качестве «стартового» антибиотика при лечении инфекционных заболеваний дыхательных путей

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Кузнецова НД Сравнительная фармакоэкономическая оценка применения антибиотиков для терапии внебольничной пневмонии гериатрических больных / Н.Д. Кузнецова, Л И Сербина, А В. Смирнов, Т.Ф Одегова, Г Н Новоселова // Фармация и здоровье: Материалы международной научно-практической конференции, 9-12 ноября 2005. / под редакцией проф. В В. Юшкова, проф Г.И Олеш-ко,доц МД Решетниковой - Пермь ПГФА-2005 -С 16-17.

2 Кузнецова НД Мониторинг антибиотикорезистентности в стационаре Республиканского клинического госпиталя ветеранов войн / НД Кузнецова, Л.И Сербина. Т Ф. Одегова, В.В. Новикова, В А Махмудов // Фармация и здоровье. Материалы международной научно-практической конференции, 9-12 ноября 2005 / под редакцией проф В.В Юшкова, проф Г.И Ояешко, доц М.Д. Решетниковой - Пермь- ПГФА - 2005. - С 22-24

3, Кузнецова ИД Оптимизация лекарственного обеспечения многопрофильного лечебно-профилактического учреждения / Н Д Кузнецова, Л И Сербина, А.В Смирнов // Фармация и здоровье Материалы международной научно-

практической конференции, 9-12 ноября 2005 / под редакцией нроф В В Юшкова, проф Г И Олешко, доц МД Решетниковой - Пермь ПГФА-2005 -С 32

4 Кузнецова HД Фармакоэкономические исследования химиотерапевтических средств в гериагрической пракшке / H Д Кузнецова, J1 И Сербина. А В Смирнов, Г Ф Одегова// Человек и лекарство- "1ез. докл XIII рос нац. копгр , Москва, 3-7апр 2006 -М.2006 -С. 717

5 Кузнецова НД Исследование резистентности микроорганизмов к антимикробным препаратам у лиц пожилого и старческого возраста / Н.Д Кузнецова, А. В Смирнов, Т Ф Одегова, M В Томилов // Здоровье и образование Материалы международной научно-практической конференции - Пермь. ГОУ ВПО ПГМА им ак Е А. Вагнера Росздрава, 2006 - С 96-102

6 Kuznetsona N D Influence of accompanying pathology on the duration of hospital treatment of patiente / N.D Kuznctsona, T F Odegova // Fundamental pharmacology and pharmacy - clinical practice Materials of the 2nd Russian-Chinese international scientific conferences on pharmacology - Perm, 2006 - P 103-104

7 Кузнецова НД Паспорт резистентности микроорганизмов как одна из составляющих эффективной эмпирической антибактериальной терапии / H Д Кузнецова, А В Смирнов // Перспективные направления и новые течнотогии в здравоохранении Материалы IV Респ науч -практ конф - Йошкар-Ола, 2006. - С 66-68.

8 Кузнецова НД Внебольничная пневмония у пожилых особенности антибактериальной терапии / H Д Кузнецова. Т Ф Одегова // Маркетинг фармацевтической промышленности. Сборник статей Выпуск 68-й - Пятигорск, 2006 - С 78

9 Кузнецова НД Применение антибактериальных препаратов для лечения внебольничной пневмонии у гериатрических больных с позиции фармакоэконо-мики / H Д Кузнецова, ЛИ Сербина// Проблемы геронтологи, иейроиммуно-логии Оптимизация медицинской помощи ветеранам войн Сб статей - Челябинск - 2006 С 35

10 Кузнецова IIД Паспорт резистентности микроорганизмов ' П Д Кузнецова. Т Ф. Одеюва, А В Смирнов // Методические рекомендации - Йошкар-Ола, 2007 -23 с

11 Кузнецова НД Использование фармакоэкономического анализа для рационализации антибактериальной терапии инфекционных заболеваний нижних отделов дыхательных путей у лиц пожилого и старческого возраста / H Д Кузнецова, Т Ф Оде! ова. А В Смирнов // Методические рекомендации - Йошкар-Ола, 2007 -36 с

12 Кузнецова //Д Герания. основанная на доказательствах , 11 Д Кузнецова. ТФ Одегова .-; Фармация - 2007

13 Кузнецова HД Использование фармакоэкономического анализа для рационализации ан гибактериалыюи 1ерапии внебольничной пневмонии у пожилых

пациентов / Н.Д. Кузнецова, 4 В Смирнов, Т Ф Одегова // Человек и лекарство Тез докл XIV рос нац конгр, Москва, 16-20 апр. 2007 - М, 2007 -С 767

14 Кузнецова НД Анализ структуры инфекционной заболеваемости дыхательных путей / Н Д. Кузнецова, А В Смирнов, Т.Ф, Одегова // Человек и лекарство Тез. докл XIV рос нац конгр, Москва, 16-20апр 2007.-М,2007 -С 557

15 Кузнецова ИД Фармакоэкономический анализ как основа повышения эффективности антибактериальной терапии / Н Д Кузнецова, А В. Смирнов, 1 Ф Одегова // Вестник Пермской государственной фармацевтической академии Выпуск 3-й - Пермь, 2007 - С 74-78

16 Кузнецова НД Анализ структуры инфекционной заболеваемости дыхательных путей / Н Д Кузнецова, А.В Смирнов, Т Ф Одегова // Вестник Пермской государственной фармацевтической академии Выпуск 3-й - Пермь, 2007 - С 71-74.

Отпечатано в типог рафии МРООИ «СОХО» 424002, г Йошкар-Ола, ул Коммунистическая, 41-106 Формат 60*84/16 Бумага офсетная Уел печ л 1,5 Тираж 100 Заказ 634

Актуальность исследования. Оптимизация системы лекарственного обеспечения в условиях постоянного дефицита бюджетных средств является на сегодняшний день одной из основных проблем, которые остро стоят как перед отдельными лечебно-профилактическими учреждениями, так и перед органами управления здравоохранением и фармацевтической деятельностью всех уровней [21]. Основная проблема фармакотерапии - выбор лекарственных средств, оптимальных по эффективности, безопасности и стоимости [92]. Актуальность рассматриваемой темы определяется тем, что в связи с появлением на фармацевтическом рынке большого количества препаратов у медицинских работников появилась возможность выбора рациональной терапии с точки зрения фармакоэкономической оценки [55]. С позиций доказательной медицины и современной фармакоэкономики, для оптимизации системы снабжения ЛПУ антибиотиками, с целью обеспечения высокоэффективной антибактериальной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний, необходимо в первую очередь использовать формуляр антибиотиков [21].

Структура мирового сообщества неуклонно изменяется в сторону увеличения численности пожилых людей, поэтому перед современной медициной возникла глобальная проблема оказания помощи человеку, находящемуся на этапе жизни, приближенного к предельному биологическому возрасту. Этот аспект требует всесторонних исследований для поиска наиболее приемлемых, щадящих медицинских технологий, гармонично связанных с социальными мероприятиями, гарантирующими качество жизни пожилого человека [78]. Болезни органов дыхания занимают важнейшее место в структуре патологии пожилого и старческого возраста. Показатели смертности от болезней органов дыхания имеют стойкую тенденцию к росту и часто являются наиболее объективной характеристикой эпидемиологической значимости заболевания [36]. Проблема рациональной антибактериальной терапии инфекционных заболеваний нижних отделов дыхательных путей относятся к числу наиболее актуальных в медицине. Учитывая недостаточное финансирование здравоохранения, в последние годы большое внимание уделяется фармако-экономическим аспектам изучения антибактериальных средств [88]. Это связано с тем, что расходы стационаров на лекарственные средства в среднем составляют 15-40 % от их бюджета, а на долю антимикробных препаратов приходится 40-60 % [84].

Как ни странно, практическая гериатрия до сих пор мало чем отличается от медицины взрослого человека и недостаточно эффективна. Пациенты пожилого и старческого возраста в основном находятся в сфере деятельности общей сети здравоохранения, что, строго говоря, отражает несовершенство организации медицины и отсутствия преемственности между педиатрией, медициной взрослого человека и гериатрией [79].

Старение — мультифакторный процесс, в основе которого лежат возрастные изменения многих органов и систем, определяющие снижение способности организма человека препятствовать проникновению патогенных микроорганизмов и противостоять развитию инфекции [47]. На протяжении последних лет во всем мире отмечается значительный рост устойчивости 1 возбудителей внебольничных и нозокомиальных инфекций к антимикробным препаратам. Резистентность к антимикробным препаратам имеет огромное социально-экономическое значение и в развитых странах мира рассматривается как угроза национальной безопасности [66].

Вопросам антибиотикотерапии инфекционных заболеваний нижних отделов дыхательных путей, совершенствования лекарственного обеспечения больных и рационального использования лекарств посвящены научные работы ведущих ученых (Белоусов Ю.Б., Дворецкий Л.И., Козлов С.Н., Кокосов А.Н., Ростова Н.Б., Рудакова A.B., Синопальников А.И., Солонинина A.B., Страчунский JI.C., Чучалин А.Г., Юшков В.В. и др.). Анализ данных литературы показал, что в настоящее время исследований, посвященных фармако-экономическому анализу антибактериальных лекарственных средств для лечения инфекционных заболеваний нижних отделов дыхательных путей у пожилых пациентов, недостаточно. Это предопределило выбор темы, цель и задачи исследования, а также структуру и логическое построение диссертационной работы.

Цель и задачи исследования. Цель исследования - на основании проведения фармакоэкономического анализа применения антибактериальных препаратов с учетом резистентности патогенных микроорганизмов выявить наиболее эффективные антибактериальные средства для терапии инфекционных заболеваний дыхательных путей у гериатрических больных.

Для достижения поставленной цели планировалось решить следующие задачи:

• определить основные этиологические агенты, вызывающие внеболь-ничную пневмонию и обострение хронического бронхита у пожилых пациентов;

• изучить антибиотикорезистентность основных возбудителей внеболь-ничных инфекций у лиц пожилого и старческого возраста;

• проанализировать ассортимент антибактериальных препаратов, назначаемых врачами при лечении внебольничной пневмонии и обострения хронического бронхита;

• провести фармакоэкономический анализ применения антибиотиков для лечения инфекционных заболеваний нижних отделов дыхательных путей для выбора рациональной антибактериальной терапии в условиях стационара.

Научная новизна исследования. На основе комплексного сравнительного анализа распространенности инфекционных заболеваний нижних отделов дыхательных путей у пожилых пациентов, установлена структура сопутствующей патологии у гериатрических больных. Выявлены факторы, влияющие на тяжесть течения заболевания (пол, возраст, сопутствующая патология). Изучен ассортимент лекарственных средств, назначаемых врачами для лечения стационарных больных с инфекционными заболеваниями дыхательных путей.

Проведенные микробиологические исследования антимикробной активности позволили выявить наиболее эффективные антибиотики для лечения внебольничной пневмонии и обострения хронического бронхита. На основе теории фармакоэкономики разработаны методические подходы к фар-макоэкономическому анализу использования антибиотиков в условиях гериатрического стационара. .С учетом результатов выполненного экспериментального исследования проведен сравнительный анализ клинической и экономической эффективности антибиотиков, наиболее часто используемых для лечения инфекционных заболеваний дыхательных путей в условиях многопрофильного стационара. Проведена клинико-фармакоэкономическая оценка цефотаксима (клафорана), цефазолина, ципрофлоксацина и ампициллина при лечении внебольничной пневмонии и обострения хронического бронхита у пожилых пациентов, определены затраты на лечение и дано обоснование приоритетного использования препарата цефотаксим (клафоран). Практическая значимость и внедрение результатов исследования.

На основании проведенных исследований разработаны и внедрены в медицинскую и фармацевтическую деятельность:

• методические рекомендации по проведению фармакоэкономического анализа для рационализации антибактериальной терапии инфекционных заболеваний нижних отделов дыхательных путей у лиц пожилого и старческого возраста (Методические рекомендации «Использование фармакоэкономического анализа для рационализации антибактериальной терапии инфекционных заболеваний нижних отделов дыхательных путей у лиц пожилого и старческого возраста», утверждены Министерством здравоохранения Республики Марий Эл 27.01.07);

• методические рекомендации по использованию паспорта резистентности микроорганизмов (Методические рекомендации «Паспорт резистентности микроорганизмов», утверждены Министерством здравоохранения Республики Марий Эл 27.01.07).

Апробация работы. Результаты диссертационной работы обсуждены и доложены на XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2006 г., 2007г.), на Международной конференции «Медицина и Здоровье» (г. Пермь, 2005 г.), на Международной конференции «Здоровье и образование» (г. Салоники, Греция, 2006 г.), на II Российско-китайской Международной конференция (г. Пермь, 2006 г.), на IV Республиканской научно-практической конференции «Перспективные направления и новые технологии в здравоохранении» (г. Йошкар-Ола, 2006г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 работ, в том числе 2 методических рекомендаций.

Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук. Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Пермской государственной фармацевтической академии (№ государственной регистрации 01.9.10018875).

Положения, выдвигаемые на защиту. В диссертации обоснованы и сформулированы следующие положения, выносимые на защиту:

• сравнительный анализ структуры инфекционной заболеваемости дыхательных путей у гериатрических больных и у пациентов в возрасте моложе 60 лет;

• результаты изучения структуры сопутствующей патологии и ее влияния на продолжительность пребывания больного в стационаре и стоимость лечения пациентов;

• анализ антибиотикорезистентности основных штаммов микроорганизмов, вызывающих внебольничную пневмонию и обострение хронического бронхита;

• результаты анализа потребления основных антимикробных препаратов для лечения инфекционных заболеваний дыхательных путей и зависимости продолжительности антибактериальной терапии от выбора «стартового» антибиотика;

• результаты фармакоэкономической оценки антибактериальных препаратов, применяемых при лечении внебольничной пневмонии и обострения хронического бронхита у пожилых пациентов в условиях многопрофильного стационара.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов и списка литературы; изложена на 170 страницах машинописного текста, содержит 54 таблицы, 35 рисунков. Библиографический указатель включает 187 литературных источников, в том числе 72 - на иностранном языке.

147 ВЫВОДЫ

1. Определены основные нозологические формы инфекции дыхательных путей и распространенность заболеваемости по возрасту и полу. Доминирующей патологией у больных было обострение хронического бронхита (66,9%), внебольничная пневмония - у 33,1% госпитализированных больных с ИЗНОД.

2. Проведен анализ сопутствующей патологии и определено ее влияние на продолжительность пребывания больного в стационаре. Лидером внелегоч-ной патологии была ишемическая болезнь сердца (55,4%), гипертоническая болезнь (22,7%), цереброваскулярное заболевание с артериальной гипертонией (16,6%), сахарный диабет (7,9%), онкопатология (4%), бронхиальная астма (1,3%). Продолжительность пребывания больного в стационаре при лечении внебольничной пневмонии и наличием сопутствующей патологии больше на 5,6%, при лечении обострения хронического бронхита и наличием сопутствующей патологии - на 9,4%.

3. Выявлена этиологическая структура внебольничной пневмонии; и обострения хронического бронхита. Наиболее частые возбудители внебольничной пневмонии: S. pneumoniae (36%), Kl. pneumoniae (7,2%), Н. influenzae (1,8%), St. aureus (0,9%), Ps. aeruginosa (1,8%), E. coli (8,1%), Enterobacteriaceae (3,6%), возбудитель не выявлен в 40,6% случаев; возбудители обострения хронического бронхита: S. pneumoniae (29,6%), Kl. pneumoniae (4,7%), St. aureus (1,6%), Ps. aeruginosa (2,8%), E. coli (7,9%), Enterobacteriaceae (4,3%), возбудитель не выявлен в 49,1% случаев.

4. Определена резистентность основных штаммов микроорганизмов к антибиотикам. Наибольшая резистентность микроорганизмов отмечается к бен-зилпенициллину (95,3%), ампициллину (64,4%), гентамицину (65%), линко-мицину (81,4%), оксациллину (87,2%), ципрофлоксацину (53,1%) и эритромицину (84,2%). Низкая резистентность микроорганизмов отмечается к цефазолину (37,3%), клафорану (15,6%), кетоцефу (24,9%), офлоксацину (20,8%) и фортуму (27,8%).

5. Изучен ассортимент антибактериальных препаратов. Для лечения вне-больничной пневмонии широко применялись клафоран (29,6%), цилрофлоксацин (21,3%), ампициллин (20,5%) и цефазолин (17,8%). Оксамп, оксацил-лин, ампиокс и линкомицин применялись незначительно (1,1; 0,9; 0,7 и 0,6% соответственно). Для лечения обострения хронического бронхита часто назначались антибиотики ампициллин (37,1%), клафоран (14,4%), цефазолин (19,6%) и ципрофлоксацин (15,9%). Оксамп, макропен, фортум, амоксицил-лин, цефтриаксон и доксициклин назначались в единичных случаях (4,3; 0,3; 0,6; 1,7; 0,9 и 1% соответственно).

6. Определена длительность пребывания больного в стационаре в зависимости от выбора «стартового» антибиотика. Установлено, что наименьшая длительность пребывания в стационаре при лечении внебольничной пневмонии отмечается при использовании цефазолина (17,5±2,8 к/день), а наибольшая длительность - при использовании ампициллина (22,4±5,52 к/день). Наименьшая длительность пребывания в стационаре при лечении обострения хронического бронхита отмечается при использовании ципрофлоксацина (16,4±3,68 к/день), а наибольшая длительность - при использовании цефазолина (17,3±4,55 к/день).

7. Рассчитана стоимость лечения внебольничной пневмонии и обострения хронического бронхита с учетом стоимости антибиотика, вспомогательных материалов, пребывания больного в стационаре и дополнительных лечебных мероприятий. Проведен анализ «минимизации затрат». Выявлено, что при использовании в качестве «стартового» антибиотика цефазолина при лечении внебольничной пневмонии, экономия на каждый случай госпитализации составляет 2369,03 руб. по сравнению с ампициллином, при использовании клафорана - 691,68 руб., при использовании ципрофлоксацина - 737,73 руб. по сравнению с ампициллином, при использовании в качестве «стартового» антибиотика цефазолина при лечении обострения хронического бронхита, экономия денежных средств достигает 579,38 руб. на каждый случай госпитализации по сравнении с клафораном. Разница денежных средств при использовании в качестве «стартового» антибиотика цефазолина или ампициллина незначительна и составляет 88,3 руб.

8. Фармакоэкономический анализ показал преимущество терапии инфекционных заболеваний дыхательных путей у гериатрических больных клафораном и цефазолином. Стоимость курса лечения ампициллином оказалась выше, чем при использовании белее дорогих антибиотиков. Экономия денежных средств достигает 24,9% при лечении внебольничной пневмонии цефазолином. Учитывая высокий процент совпадения чувствительности микроорганизмов к клафорану, данный антибиотик предпочтительнее использовать в качестве «стартового» антибиотика при лечении ИЗНОД.

150