Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Антмикробные препараты у больных с внебольничными инфекциями респираторного тракта: региональные фармакоэкономические и фармакоэпидемиологические аспекты

Ця правах рукописи

Дьяченко Сергей Владимирович

АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ У БОЛЬНЫХ С ВНЕБОЛЬНИЧНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ РЕСПИРАТОРНОГО ТРАКТА: РЕГИОНАЛЬНЫЕ ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ И ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ.

14.00.25 - Фармакология, клиническая фармакология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Волгоград - 2009

003476359

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава» и Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоолранению и социальному развитию Росздрава».

Научный консультант: академик РАМН, доктор медицинских наук.

профессор В.И. Петров

-Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки РФ, член

корреспондент РАМН, доктор медицинских наук-, профессор A.A. Спасов доктор медицинских наук, профессор A.JI. Хохлов доктор медицинских наук, профессор О.В. Решетько

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава».

Защита состоится « » октября 2009 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава» (400066, г. Волгоград, площадь Павших борцов, 1)

С' диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава».

Автореферат разослан« » _________ _______ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор .медицинских наук, профессор

А.Р. Бабаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Болезни органов дыхания занимают первое место в структуре заболеваемости населения Российской Федерации (Чучалин А.Г., соавт., 2006; Ball P. et al, 2002). Дальневосточный федеральный округ (ДФО) в силу отрицательного воздействия на здоровье населения региональных климатогеографических факторов, характеризуется более высокой распространенностью болезней органов дыхания, чем в РФ. (Зубков М.В., 2003; Манаков Л.Г., с соавт., 2007). Данная патология остается самой частой причиной обращения в ЛПУ ДФО. Проблема инфекционных поражений респираторного тракта имеет не только медицинское, но и существенное социально-экономическое значение, эти заболевания сопровождаются временной, а в некоторых случаях и стойкой утратой трудоспособности, что становится причиной значительных экономических потерь (Белоусов Ю.Б. и соавт., 2000).

Одной из важнейших проблем системы здравоохранения России в целом, и ДФО, в частности, является проблема лекарственного обеспечения населения. Вопросы гарантированного качественного и безопасного лекарственного обеспечения населения Дальнего Востока стоят достаточно остро, как вследствие недостаточного финансирования отрасли здравоохранения, так и низкого уровня жизни и доходов населения. (Пригорнев В.Б. и соавт., 2003; Регионы России ..., 2008).

Путь к снижению расходов на лечение респираторной патологии лежит через совершенствование прогнозирования течения заболеваний с помощью различных индикаторов, выбора оптимальных схем терапии и внедрение новых подходов к организации лечебных мероприятий (Синопалышков А.И., 2004; Чучалин А.Г. с соавт. 2006). Одним из таких индикаторов может быть N-ацетилирование. Индивидуальный уровень функционального состояния биотрансформации ксенобиотиков у пациентов может определять вариант течения заболевания, фармакокинетику лекарственных препаратов, а также побочные эффекты многих фармацевтических средств. (Стародубцев А.К. с соавт., 1997;

Игнатьев И.В. и соавт., 2007; Сарвилина И. В., 2007; Сычев Д.А. и соавт., 2007; Manasko P.K. et al., 2003).

В течение последних 10 лет отмечаются серьезные изменения в фармакотерапии больных с инфекционными заболеваниями дыхательных путей. (Сино-пальников А.И. и соавт., 2006; Чучалин А.Г. и соавт 2006; Bartlett J.D. et al., 2000; Heffelfinger J.D. et al., 2000; Paul Ehrlich ..., 2000; Memjsh Z.A. et al., 2002). Однако, несмотря на научно обоснованный подход к проблеме лечения внебольничных инфекционных заболеваний дыхательных путей, продолжают сохраняться высокие показатели госпитализации больных с данной патологией (Козлов С.Н. и соавт., 2005; Чучалин А.Г. и соавт., 2006). Возможными причинами сохранения таких показателей являются: формирование резистентности микроорганизмов к антимикробным препаратам (АМГ1), (Страчунский Л.С. и соавт., 2002; Grudinina S.V. et al., 2003; Shorr A.F. et al., 2005; Ferech M. et al., 2006); недостаточная информированность и следование врачами разработанных рекомендаций и стандартов (Жаркова Л.П., 2007; Филатов В.Б. и соавт., 2007; Benjamin G.D. et al. 2003; Evans F.G. et al. 2005); присутствие на современном фармацевтическом рынке значительного числа воспроизведенных препаратов (Синопальников А.И., 2003; Петров В.И., 2005); а так же высокий уровень самолечения населения АМП (Петров В.И., 2005; Рачина С.А. и соавт., 2007; Сте-цюк О.У., 2008).

В этой связи проведение клинических, фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических исследований, которые позволяют получить объективные данные о существующей реальной практике лечения и самолечения вне-больничных инфекций, антибактериальной резистентности, разработка методологии и проведение медицинского аудита применения антимикробных препаратов (АМП) в различных ЛПУ является крайне актуальными. Получение новых сведений о фармакоэпидемиологических характеристиках применения АМП в реальных условиях Дальневосточного региона повысит уровень эффективности управленческих решений, реально снизив показатель экономических

потерь отрасли здравоохранения ДФО связанных с лечением инфекционных поражений респираторного тракта различных групп населения.

Цель исследования.

Разработка научно-методических подходов повышения эффективности региональной модели лекарственного обеспечения пациентов с внебольничны-ми инфекциями с использованием комплексного фармакоэиидемиологического анализа.

Задачи исследования.

1. Провести анализ основных показателей здоровья населения Дальнего Востока России.

2. Проанализировать структуру общероссийского и дальневосточного рынков продаж антимикробных препаратов за период 2004-2008 гг.

3. Изучить представления населения и медицинских работников об антибактериальных препаратах и их применении для лечения внеболышчных инфекций дыхательных путей.

4. Оценить фармакоэпидемиологические тенденции терапии внеболышчных инфекций дыхательных путей в Дальневосточном федеральном округе в сравнении с регионами центральной России.

5. Изучить структуру возбудителей наиболее часто встречающихся инфекционных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей в регионе и их чувствительность к антибактериальным препаратам.

6. Осуществить сравнительную клшшко-экономическуго оценку терапевтической эффективности и безопасности различных схем антимикробной терапии больных острой внебольничной пневмонией.

7. Изучить региональные особенности течения внеболышчных инфекций дыхательных путей в зависимости от варианта метаболического типа ацетили-рованияи окисления.

8. Разработать организационно-функциональную модель стратегии повышения эффективности системы обращения антимикробных препаратов в Дальневосточном регионе.

Научная новизна.

> Впервые в Дальневосточном федеральном округе проведен сравнительный маркетинговый анализ структуры российского и дальневосточного фармацевтических рынков антимикробных препаратов, с точки зрения соответствия предлагаемых препаратов современным принципам терапии внеболь-ничных инфекций дыхательных путей.

> В специфических условиях региона проведено ретроспективное фармако-эпидемиологическое исследование лечения острого тонзиллофарингита, острого синусита, острого среднего отита, обострения хронической обструк-тивной болезни легких и острой внебольничной пневмонии для оценки объективных данных о реально практикующихся режимах терапии внебольнич-ных инфекций дыхательных путей у жителей региона и ее соответствие международным и национальным рекомендациям.

> В условиях Дальнего Востока России проведено социологическое исследование мнений субъектов обращения лекарственных средств в отношении выбора антибактериальных препаратов для лечения внебольничных инфекций и определены факторы, влияющие на этот выбор, а так же изучены различия в их использовании. Доказана возможность использования типа биотрансформации ксенобиотиков в качестве прогностического критерия течения острой внебольничной пневмонии.

> Впервые разработаны методологические подходы к проведению внешнего аудита закупок и использования антибактериальных препаратов лечебно-профилактическими учреждениями в Дальневосточном федеральном округе.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования.

На основании полученных результатов определены характерные черты развития дальневосточного фармацевтического рынка антибактериальных препаратов. Анализ доступности АМП различным группам населения и практики самолечения позволяет разработать меры регуляторного характера по снижению отрицательных эффектов антибактериальной терапии.

Результаты оценки уровня качества и безопасности фармакотерапии АМП острого тонзиллофарингита, острого синусита, острого среднего отита, обострения ХОБЛ и внеболышчной пневмонии у пациентов с точки зрения современных стандартов, а так же результаты фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических исследований являются основой для разработки и внедрения региональных рекомендаций по эффективной фармакотерапии внеболь-ничных инфекций, методологии проведения внешнего аудита лекарственного обеспечения ЛПУ и мер по повышению эффективности лекарственного обеспечения пациентов с респираторной патологией.

На основании полученных результатов фармакоэпндемиологнческого, микробиологического, фармакоэкономического анализа разработаны рекомендации по выбору АМП для нечения внеболышчных инфекций дыхательных путей у жителей территорий ДФО, а так же стратегии повышения эффективности функционирования системы обращения АМП, что позволит повысить эффективность их применения.

Результаты исследования используются в работе органов управления здравоохранения, включены в материалы лекций и практических занятий на кафедре фармакологии и клинической фармакологии Дальневосточного государственного медицинского университета, а так же стали основой учебно-методических пособий по клинической фармакологии АМП для студентов, слушателей циклов повышения квалификации и практических врачей различных специальностей.;

Положения, выносимые на защиту

1. Структура заболеваемости населения региона определяет ассортимент необходимых антибактериальных препаратов для проведения эмпирической терапии.

2. Результаты комплексного клинико-экономического анализа включающие ABC, DDD - анализы, использованных антимикробных препаратов с учетом структуры заболеваний, позволяют выявить дефекты в вопросах лекарственного обеспечения и соблюдения технологических стандартов, а также опре-

" дёлить дальнейшую политику антибактериальной терапии в амбулаторно-поликлинических условиях.

3. Системный анализ позволяет разработать пути перераспределения финансовых ресурсов при закупке антибактериальных препаратов с улучшением ассортимента, обеспечения наличия безопасных и эффективных ЛС в лечебно-профилактических учреждениях.

4. Микробиологический пейзаж и его вариабельность у пациентов с заболеваниями органов дыхания позволяет обосновать необходимость формирования региональных формуляров аитибактериальннх препаратов для обеспечения профилактики антибиотикорезистентности основных юзбудителей.

5. Фенотип «медленного» ацегилирования является однрм из маркеров риска осложненных форм виебольничных инфещий дыхательных путей. Фенотип «быстрого» ацетилировапия - предиктором более благоприятного течения заболевания и высокой эффективности лечения.

6. Основные положения региональной стратегии повышения эффективности функционирования системы обращения антимикробных препаратов в Дальневосточном федеральном округе.

Апробация работы.

Основные результаты исследования представлены на XII, XV, XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005, 2008, 2009), всероссийской научно-практической конференции «Управлением качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ» (Москва, 2004), всероссийской тучно-практической конференции «Актуальные проблемы здоровья населения и развития здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации» (Иркутск, 2008), региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (Уфа, 2007), региональной научно-практической конференции «Организация лекарственного обеспечения рациональной фармакотерапии в условиях реализации национального проекта в Дальневосточном фгдеральном округе» (Хабаровск, 2008), V Дальневосточном региональном Конгрессе «Человек и ле-

карство» с международным участием (Владивосток, 2008), на межрегиональной научно-практической конференции «Современные факторы формирования, методы оценки и прогнозирования общественного здоровья на территории Дальневосточного региона» (Хабаровск, 2008), 15-th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMID) (Copenhagen,2005).

Публикации. По теме диссерпции опубликовано 35 печатных работ в центральных, региональных и 1 к зарубежном изданиях, в том числе 7 в рецензируемых ВАК журналах.

Объем «структура диссертации.

Материалы диссертации изложены да 413 страницах машинописного текста и включают введение, материалы и методы, пять глав собственных исследований, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы я приложения. Список литературы представлен 234 отечественными и 193 зарубежными источниками. Работа ьключаег 72 таблицы и иллюстрирована 60 рисунками.

Личным вклад автора.

Автором сформирована программа исследования, разработаны первичные учетные документы и проведен сбор первичной информации путем выко-пировки данных из учетных статистических форм ЛПУ. Проанализированы региональные показатели заболеьаемостн органов дыхапия и определены основные этиологические агенты вызывающие данную патологию. Проведен анализ потребления АМП в субъектах ДФО на основании данных конкурсных закупок и сводных отчетов продаж основных розничных дистрибьюторов лекарственных средств региона.

Осуществлено анкетирована 1098 пациентов, 276 врачей и 123 провизоров и проведено 1493 экспертизы медицинских документов по рациональности использования АМП. Статистич:ская обработка результатов исследования с оценкой показателей проводилась лично автором. В рамках реализации технологии фармакоэпидемиологичессого исследования и проведения экспертиз автором разработана перспективгая модель компьютерного отбора первичной

медицинской документации для дальнейшей проведения углубленной экспертизы рационального использования АМП для ЛПУ и программы ОНЛС, на примере Хабаровского края.

Участие автора составляет: сбор первичных материалов 95%; клиническое обследование пациентов и анализ результатов - 100%. Анализ и обобщение материалов по всем направлениям исследования проведены лично автором (100%).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Исследование проведено с использованием методологии комплексного фармакоэпидемиологического и системного анализа, а так же организационно-функционального моделирования. В соответствии с поставленными целью и задачами в работе были использованы следующие методы: фармакоэпидемио-логический, фармакогенетический, клинический, бактериологический, социологический, статистический анализ. Программа исследования (табл. 1) состояла из нескольких этапов.

На первом этапе — проведение анализа демографических параметров и основных показателей здоровья населения Дальнего Востока России, регионального рынка продаж антибактериальных препаратов (спрос и предложение). Изучение структуры возбудителей наиболее часто встречающихся инфекционных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей и их чувствительности к АМП.

На втором этапе — с помощью социологического анализа изучены общие представления населения и медицинских работников об АМП и их применении при лечении внебольничных инфекций, а так же структуры назначения лекарственных препаратов при амбулаторном лечении пациентов с острым тонзиллитом, острым синуситом, острым средним, отитом, острой внеболышчной пневмонией, ХОБЛ. Параллельно проведена оценка некоторых параметров регионального рынка продаж антибактериальных препаратов.

Таблица 1.

Программа исследования

Задачи исследования Объекты исследования Еднннца наблюдения Методы исследования

Провести анализ демографических параметров и основных показателей здоровья населения Дальнего Востока России. Изучить региональные особенности течения в не больничных инфекций дыхательных путей в зависимости от варианта метаболического типа ацетилирования и окисления. Природные, географические, транспортные демографические показатели территорий входящих в ДФО. Показатели деятельности органов здравоохранения территорий округа. Пациенты с острой внебольничной пневмонией. Государственные доклады «Состояние здоровья населения и ресурсы здравоохранения ДФО »; отчеты центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора субъектов РФ за 2000, 2005. 2006гг.: справочная официальная информация МЗСР РФ и Госкомстата РФ. Формы федерального государственного статистического наблюдения (№ 12, № 17, № 16-ВН). Пациенты с острой внебольничной пневмонией. Аналитический и экономический метод. Фармакогенетический анализ. Клинические и лабораторные методы исследования. Статистический анализ.

Изучить представления населения и медицинских работников об антибактериальных препаратах и их применения для лечения внебольничных инфекций дыхательных путей. Население ДФО, врачи амбулаторной и стационарной службы, провизоры, фармацевты Анкеты заполненные врачами, провизорами и фармацевтами, населением. Метод социологического опроса Статистический анализ.

Проанализировать структуру общероссийского и дальневосточного рынков продаж антимикробных препаратов за период 2004-2008 гг. Оптовые региональные дистрибьюторы—«Протек» и «Сиа-ннтернешенел», «ЗАО Хабаровская фармация», «Рос-сиб». «ХГТП Фармация», аптеки и ЛПУ ДФО. Отчеты по продажам антибактериальных препаратов дистрибьюторов, аптек за период 2004-2007 гг. Отчет ФОМС по отпущенным антибактериальным препаратам льготным категориям населения за период 2005-2007гг. Заявки ЛПУ на тендерные закупки Фармакоэпидемиологический метод. ABC ir VEN анализ. ATC/DDD анализ. Статистический анализ.

Оценить фармакоэпидемиологические тенденции терапии внебольничных инфекций дыхательных путей в ДФО. ЛПУ территорий ДФО. Акты экспертных оценок случаев оказания медицинской помощи с применением АМП. История болезни пациента (форма ООЗ/'v) Амбулаторные карты ф-112/у. Фармакоэпидемиологический анализ. Статистический анализ

Изучить структуру возбудителей наиболее часто встречающихся инфекционных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей в регионе и их чувствительности к антибактериальным препзра-там. Биологический материал от больных с заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей. Биологический материал пациентов с инфекционной патологией респираторного тракта (содержимое придаточных пазух носа, мазки из носа и зева, мокрота*. Бактериологический метод. Статистический анализ.

Осуществить сравнительную клинико-экономическую оценку терапевтической эффективности и безопасности различных схем антимикробной терапии больных с ОВП Больные с ОВП Пациенты с ОВП нетяжелого течения, без факторов риска и тяжелой сопутствующей патологии. Фармакоэкономическип анализ, метод затраты/эффективность. Статистический анализ.

На третьем этапе — завершение изучения особенностей течения острых внебольничных пневмоний в зависимости от варианта метаболического типа ацетилирования и окисления, разработка организационно-функциональной модели аудита лекарственного обеспечения населения ЛПУ региона и меры по повышению эффективности лекарственного обеспечения пациентов с внеболь-ничцыми инфекциями.

На четвертом этапе — статистическая обработка результатов исследования, обоснование и разработка региональной программы повышения эффективности применения АМП у населения ДФО.

В соответствие с этапами, определенными программой исследования, реализован набор для изучения региональных медико-географических и при-родио-климатических особенностей территорий ДФО, а также структуры и распространения заболеваний дыхательных путей проводился анализ данных Государственного комитета по статистике Российской Федерации. Эпидемиология бронхолегочных заболеваний оценивалась по показателям смертности и заболеваемости населения. Для анализа смертности и заболеваемости бронхо-легочной патологией в РФ пользовались ежегодные статистические отчеты Минздрава России, данные о численности населения, заболеваемости и смертности от бронхолегочной патологии, были получены из сводных отчетов субъектов РФ и ДФО.

Для реализации программы исследования применялось несколько основных методик.

Методика определения ацетиляторпого статуса у больных с острой внеболышчной пневмонией.

Для решения задач, поставленных в исследовании, был определен тип ацетилирования 157 пациентов с диагнозом острая внебольничная пневмония. Изучение типа ацетилирования, было выполнено в дизайне проспективного исследования. Фенотип ацетилирования определялся с помощью пробы суточной экскреции неизмененного изониазида с мочой по общепринятой методике Во-ленберга в модификации Гребенника (Гребенник Л.М., 1953) на кафедре фар-

микологии и клинической фармакологии Дальневосточного государственного медицинского университета.

Фармакотидемиологическое исследование.

В целях разработки мер, направленных на совершенствование системы здравоохране.чия ДФО, работы с врачебными кадрами, преодоления проблем ятрогений при применении АМП, предупреждения формирования резистентности микроорганизмов в ЛГ1У региона нами было изучено мнение врачей поликлиник и стационаров (п =276), а так же сотрудников аптечных учреждений различных форм собственности (п=123).

Для изучения мотивации пациентов при покупке и применении антибактериальных препаратов в территориях Дальнего Востока России в течение 2006-2007 гг. был проведен ан^шз мнений потребителей о доступности, качестве и безопасности АМП. Всего .10 специально разработанной анкете было опрошено 1098 жителей различных м униципальных образований региона, обращавшихся за медицинской помощью, которым назначались АМП. Возраст респондентов колебался от 17 до 68 лет. Дизайн исследования носил характер одномоментного описательного фармакоэплдемиологического исследования. Опрос проводился с помощью специально разработанной, оригинальной анкеты.

Параллельно проводилось изучение структуры врачебных назначений лекарственных препаратов при терапии инфекционных заболеваний дыхательных путей соответствии международным и национальным рекомендациям. Объектом исследования являлись амбулат орные карты больных разных возрастных групп с острым тонзиллофарингитом 0?=166), острым средним отитом (п=И 1), обострением ХОБЛ (п=854), у больных острым синуситом анализу подвергались амбулаторные карты (п=102) и истории болезни (п=99).

Исследование региональной практики использования АМП для лечения острой внебольничной пневмонии было разбито на две части. Первая часть проводилась в 2003-2004 гг. в рамках многоцентрового фармакоэпидемиологи-ческого исследования «Фармакотерапия инфекций нижних дыхательных путей у взрослых пациентов в амбулаторной практике» протокол НИИАХ-2003

(д=101). Вторая — в 2006-2008 гг., когда анализу были подвергнуты 260 амбулаторных карт и 248 историй болезни.

Анализ фармакотерапии в амбулаторно-поликлинических условиях осуществлялся в рамках проведения Управлением Росздравнадзора по Хабаровскому краю контрольно-надзорных мероприятий в ЛПУ, распоряжения МЗ ХК №322 от 20.04.2005 г. «О проведении проверок по льготному лекарственному обеспечению населения Хабаровского края», исполнения Постановления Правительства Хабаровского края № 49 от 17 августа 2004 г. «О лекарственном обеспечении населения Хабаровского края и мерах по его совершенствованию», а также в рамках научно-исследовательских работ: № 01-НИР/2004 «Фармако-экономический анализ лекарственного обеспечения МУЗ «Городская клиническая больница №10», № 01-НИР/2007 «Фармако-экономический анализ лекарственного обеспечения и использования медикаментов МУЗ «Городская больница №3», № 01-НИР/2008 «Анализ заявки лекарственных средств, закупаемых на конкурсной основе для нужд МУЗ «Городская клиническая больница №10».

Амбулаторные карты и истории болезни для включения в исследование отбирались методом случайной выборки, в соответствии с критериями включения в исследование: наличие подтвержденного заключительного диагноза у пациента, в том числе умерших больных, применение антибактериального препарата не менее 2-х дней подряд; наличие в первичной документации данных о АМП, разовой, суточной дозе, дате начала и конца приема препарата, пути введения и др.

Методики исследований фармацевтического рынка антибактериальных препаратов для системного применения.

В качестве источника информации о потреблении АМП для системного применения в розничном сегменте являлись данные продаж аптечных учреждений, работающих в Дальневосточном регионе (аптека «ДВГМУ», аптека «Вивея», «Семейная аптека», ОАО «Дальфарма», ООО «Фарм-СВ», ЗАО «Хабаровская фармация» и др.) за период 2005-2007 гг. Выбор основных диет-

рибьюторов был обусловлен тем, что на их долю приходилось 85-87 % в общем объеме реализации лекарственных средств в регионе. В качестве источника информации о потреблении АМГ1 для системного применения в госпитальном секторе явились данные о конкурсных закупках JTC для ЛПУ региона, в том числе по «пилотным» проектам за период 2004-2007 гг. Изучение рейтинга продаж АМП представлял собой ступенчатый структурированный анализ. Вначале определялась доля каждой из клинико-фармакологических групп в общей структуре продаж. Затем проводился сравнительный ABC - анализ ЛС, по финансовым показателям и количеству проданных упаковок, что позволило получить реальную картину использования ЛС.

Для количественного описания потребление антимикробных препаратов использовалась рекомендуемая ВОЗ анатомо-терапевтическо-химическая классификация и система «условных суточных доз» (Defined Daily Doses (DDD)) (World Health Organization, 2003). Величина DDD для каждого конкретного препарата были взяты из информации центра потребления лекарственных средств ВОЗ (About ATC/DDD system, 2003). В розничном сегменте оценку потребления АМП производили в виде количества DDD/I000 жителей /сут. (DID), а при оценке потребления в госпитальном секторе DDD/100 койко-дней (Bergman U et al., 1980; Lee D, Bergman U, 2000).

Методики проведения бактериологического исследования.

Следующим этаном работы явилось изучение структуры возбудителен наиболее часто встречающихся инфекционных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей и их чувствительности к антибактериальным препаратам.

Исследование носительства пневмотропной флоры проводилось проспективным двойным слепым исследованием, в рамках «Определения антимикробной резистентности назофарингеальных штаммов S. Pneumoniae у детей из дошкольных коллективов и других организованных коллективов в России» в рамках протокола НИИАХ, г. Смоленск; Было обследовано 216 здоровых детей в возрасте от 1 до 5 лет в детских дошкольных коллективах и Домах ребенка.

Для составления паспорта резистентности микроорганизмов, вызывающих заболевания дыхательных путей, была проведена выкопировка данных из журнала бактериологических исследований ГУЗ «Краевая клиническая больница №1, имени проф. С.И. Сергеева» за период с 01.01.2005 г. по 31.12.2006 г., МУЗ «Городская клиническая больница №10» с 01.01.2007 по 01.01.2008 г. и историй болезни «301- Окружного военного клинического госпиталя МО РФ». Всего оценено 1419 бактериологических исследований, из них мазок из зева на флору у больных с острым тонзиллофарингитом (п=374), острым средним отитом (n—169), острым синуситом (п=101), посев мокроты на флору у пациентов с обострением ХОБЛ (п=131) и острой внебольничной пневмонией (п=644). Все бактериологические исследования сочетались с определением чувствительности к AM П.

Фармакожономический анализ выбора антибактериальных препаратов при лечении острой внебольничной пневмонии

Фармакоэкономическое исследование носило характер ретроспективного и.выполнялось на базе МУЗ «Городская больница №3» г. Хабаровска. Проведен анализ различных схем антибактериальной терапии у больных с острой внебольничной пневмонией (ОВП), методом «затраты-эффективность». В исследование были включены пациенты с ОВГ1 нетяжелого течения, без факторов риска и тяжелой сопутствующей патологии в возрасте от 18 до 51 года (п=148). Для каждого варианта лекарственной терапии рассчитывалось соотношение затраты/эффективность. Далее проводился инкрементальный анализ (с определением показателя приращения), который позволял определить прибавленную стоимость (incremental cost). Итогом анализа является стоимость дополнительной единицы конечного результата лечения. При анализе приращений эффективности затрат разница между издержками двух рассматриваемых способов лечения делится на разницу в их эффективности. Последующее сравнение полученных результатов позволяло определить экономически наиболее предпочтительный метод.

На всех этапах работы осуществлялся статистический анализ полученных результатов. Для этого использовались различные методы описательной и аналитической статистики.

Практически для всех сравниваемых групповых показателей использовалось их выражение в виде средних арифметических значений и стандартных ошибок средних значений (М±т). Полученные данные обрабатывались с помощью методов описательной статистики, а также с применением программ Excel для Windows ХР. При выполнении сравнительного анализа использовались критерии Ньюмана-Кейлса (Newman-Keuls), критерий Даннета (Dannet). Для оценки статистической значимости различий сравниваемых показателей двух групп применялся t-критерий Стыодента (Student) с поправкой Бонферро-ни. Качественные признаки анализировались с помощью непараметрического метода Оценка результатов исследования с помощью всех вышеперечисленных статистических методов, реализованных в специализированных прикладных программных пакетах BIOSTAT и Statistica 6.0, осуществлялась па IBM совместимом персональном компьютере.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ статистической информации по распространенности респираторной патологии на территории ДФО, проведенный в течение последнего десятилетия показывает, что уровень распространенности болезнен органов дыхания составляет 34273,4 на 100 тысяч населения. При этом диапазо-н показателей заболеваемости в различных субъектах РФ региона колеблется от минимального уровня в Амурской (28669,3) и Еврейской автономной (24303,1) областях до максимального уровня в Корякском (61721,7) и Чукотском (75895,7) автономных округах. Удельный вес заболевании органов дыхания в структуре общей и первичной заболеваемости населения ДФО составляет 25,1 % и 38,5 %, соответственно. Анализ динамики показателей заболеваемости болезнями органов дыхания свидетельствует, что за 10-летний период их уро-

вень увеличился в целом па 18,4 %, в том числе среди взрослого населения - на 8,0 %, а среди детей - более чем на 30,0 %.

В структуре первичной заболеваемости взрослого населения болезнями органов дыхания (без острых респираторных вирусных инфекций и гриппа) значительную долю занимают пневмонии (402,2 на 100 000 населения) — 72,2 %.

Распространенность хронических респираторных заболеваний на территории ДФО составляет 944,6 на 100 000 населения, при этом уровни общей заболеваемости колеблются от 580,2 (Хабаровский край) до 2406,1 (Чукотский автономный округ) на 100 000 населения; т.е. максимальный и минимальный уровни заболеваемости отличаются в 4,1 раза.

В структуре причин смертности населения ДФО от болезней органов дыхания значительную дот занимают пневмония (46,2 %) и хронические заболевания нижних дыхательиых путей (хронический бронхит, эмфизема, бронхиальная астма) - 46,5 %. Стандартизованные показатели смертности населения от пневмонии на территории ДФО (48,7 на 100 000 населения) в 1,7 раза выше показателей смертности в целом по РФ (28,6 на 100 000 населения). При этом вариация показателей на территории региона составляет от минимального уровня в республике Саха-Якутия (18,8 н> 100 000 населения) до максимальных показателей в Приморском (57,8 на 100 0*0 населения) и Хабаровском краях (56,9 на 100 000 населения). Различия показатщей смертности населения от пневмонии в ДФО по сравнению с РФ наиболее выражены, в младших (0-17 лет) и старших (старше 60 лет) возрастных группах'соответственно в 1,8 и 2,1 раза).

Структура заболеваемости населения и уровень смертности от распространенных заболеваний респираторного тракта обуславливает необходимость проведения эффективной антибактериальной терапии базирующейся на достаточном уровне доступности, качества и безопасности АМП в условиях ДФО. В этой связи важным для отрасли здравоохранения становится системный анализ рынка антибактериальных препаратов и взаимоотношений потребителей и производителей.

Результаты маркепингсвого аналюафармацевтического рынка антибактериальных препаратов н Дальневоспочном федеральном округе.

Проведенный маркетинговый анализ псказал, что фармацевтический рынок Дальневосточного региона ржвивается акитогично общероссийскому рынку лекарственных средств, но демонстрирует юлве высокие темпы роста. Как в целом по рынку РФ, в ДФО перюе место заммает группа - J0! «Антибактериальные препарпы для системжго использования» объемы реализации которой планомерно увеличиваются в денежном выражении с 1,98 % в 2005 г. до 3,49% в 2007г. (рис. 1).

2005 год 2006 год 2007 год

*- отличия в объемах реализаций препаратов ча 200.-. и 2007г. статистически достоверны (р<0,05).

Рис. 1. Объем реализации антибактериальных препаратов в ДФО от общего товарооборота аптек, в денежим выражении, %.

Анализ структуры розничных продаж е. денежном эквиваленте среди групп согласно анатомо-терапевтической классификации (АТС) третьего уровня в сегменте АМН показал, что более 60 % финасоеых затрат приходятся на группу Р-лактамных антибиотиков, причем лидоующие позиции занимает группа .ГОШ «Прочие бета - лактамные антибиотик» 41,08 %., куда входят це-фалоспорины с показателями затрат 40,83 % и карба,°немы 0,25 % (табл. 2).

В динамике за три года отмечается снижение объемов продаж в денежном эквиваленте всех групп АМП, за исключением группы J01D «Прочие бета -лактамные антибиотики», где отмечен рост более чем в 2 раза. Наибольшие потери объемов продаж в финансовом эквиваленте произошло в группе: J01B «Амфениколы» на 68,32 %, J01E «Сульфаниламиды и триметоприм» на 54,76 %, J01M «Антибактериальные средства группы хинолонов» на 43,54 %, J01X «Прочие антибактериальные средства» на 37,22 % и J01A «Тетрациклины» -28,37 %.

Таблица 2

Объем продаж в стоимостном выражении основных фармакотера-

певгических групп антибактериальных препаратов в 2005-2007 гг.

Группа антибактериальных препаратов % к товарообороту АМП, 2005г. % к товарообороту , АМП, 2006г. % к товарообороту АМП, 2007г.

Ю1Г) Прочие бета - лактамные антибиотики 19,96 16,94 41,08*

.Ю1С Бета - лактамные антибиотики пе-нициллины 22,47 19,10 21,93

.101Р Макролиды, линкозамиды и стрептограмины 20,69 33,31 16,06*

ДО1М Антибактериальные средства группы хинолонов 16,10 13,37 9,09*

.101А Тетрациклины 4,70 3,95 3,37

ЛИХ Прочие антибактериальные средства 6,61 5,52 4,15

101Е Сульфаниламиды и триметоприм 4,85 4,13 2,19*

ДОЮ Аминогликозидные антибиртики 1,60 1,19 1,17*

101В Амфениколы 3,02 2,48 0,96*

*- отличия в объемах реализаций препаратов за 2005г. и 2007г. статистически досто верны (р<0,05).

В структуре объемов продаж в денежном выражении по международным непатентованным названиям (МНН) до 70 % рынка региона приходится на первые 10 препаратов, причем более 25 % приходиться на цефтриаксон и цефотак-сим. В динамике с 2005г. по 2007г. произошло достоверное увеличение потребления в денежном выражении цефтриаксона и цефотаксима более чем в 5 раз с

3,5 до 17,9 % и 2,14 до 11,6 % (р<0,05) соответственно, учитывая появление большого количества джеиериков данных МНН с низкой стоимостью.

При проведении анализа продаж антибиотиков для системного применения через аптечную сеть, обращает на себя внимание ежегодный рост потребления антимикробных препаратов в 2005 г. - 17,24 DDD/ЮООжителей/день до 26,47 DDD/ЮООжителей/день в 2007 г. (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительная структура потребления в DDD/ЮООжителей/день основных

фярмакотерапевтических групп АМН в 2005-2007 гг.

Группа антибактериальных препаратов DDD/1000 жителей/день 2005г. DDD/1000 жителей/день 2006г. DDD/1000 жителей/день 2007г.

/01С Бета - лактамные антибиотики пеиициллины 4,966 5,666 7,448

Ю1М Антибактериальные средства группы хинолонов 1,865 2,468 3,853

.101А Тетрациклины 2,104 3,524 3,846

КИР Макролиды, линкозами-ды и стрептограмины 1,719 1,938 2,558

Л) IX Прочие антибактериальные средства■ 1,896 2,092 2,724

.101Е Сульфаниламиды и триметоприм 1,930 2,123 2,011

.1010 Прочие бета - лактамные антибиотики 0,387 0,477 ■ 1,644

,101 в Аминогликозидные антибиотики 0,789 0,594 ( Г 1,319

ДИВ Амфениколы 1,582 1,616 1,063

Всего 17,239 20,497 26,466

Лидирующие позиции по объемам потребления розничного сегмента рынка АМП занимают группы 101С «Бета-лактамные антибиотики, пеницилли-ны», .101М «Антибактериальные средства группы хинолонов», 101А «Тетрацик-лины» с показателями реализации 7,44, 3,85, 3,85 ООО/ЮООжителей/день. Фармакотерапевтическая структура потребления АМП динамична, максимальные темпы прироста потребления демонстрирует группа К) 10 «Прочие бета -лактамные антибиотики», потребление которой возросло более чем в 4 раза и

J01M «Антибактериальные средства группы хинолонов» удельный вес потребления которых за последние три года возрос в 2 раза (табл 3). Во многом это объясняется экономической доступностью данных групп прпаратов, а так же широким спектром активности и высоким уровнем безопасностью данных групп. В стагнации находиться группа J01E «Сульфаниламиды и тримето-прим», что объясняется изменением подходов к назначению данной группы препаратов врачами региона, и активным их использованием йя самолечения среди населения ДФО.

Ведущие три места по потреблению АМП по МНН зьчимают АМП J01CA04 «Амоксициллин» J01AA02 «Доксициклин» J01MA02 «Дипрофлокса-цин» с объемами потребления 3,53, 3,34, 2,51 DDD на 1000 жителе* в сутки, на долю данных трех препаратов приходиться 35,53 % всего потреб^ния АМП (табл. 4).

■аблицц 4

Сравнительная структура потребления в DDD/ЮООжитеией/день антибак-

териальных препаратов в 2005 - 2007 гг. в разр«зе МНН

Место в рейтинге Код АТС MHH DDD/1W0 жителейаень

2005 2006 2007 2005 ' 2006 2107

2 2 1 J01CA04 Amoxicillin 1,877 1 2,209 3,5?6

5 3 2 J01AA02 Doxycycline 1,014 2,062 3,3'7

4 5 3 J01MA02 Ciprofloxacin 1,222 1,503 2,5 \\

1 1 4 J01CA01 Ampicillin 2,42 2,414 2,10«

6 6 5 J01XD01 Metronidazole 0,891 1,416 1,66

12 9 6 J01CR01 Amoxicillin and enzyme inhibitor 0,395 1,759 1,132 1

8 8 7 J01EA01 Trimethoprim 0,843 0301 1,103

3 1 4 8 J01BA01 Chloramphenicol 1,582 1,063

13 10 9 J01MA06 Norfloxacin 0,377 0,6P 0,736

21 23 10 J01DB04 Cefazolin 0,22 0,217 0,714

16 13 11 J01FA10 Azithromycin 0,327 0,408 0,59

11 12 12 J01FF02 Lincomycin 0,424 0,481 0,516

25 25 13 J01CE01 Benzylpenicillin 0,17 0,1(8 0,497

27 20 14 J01FA09 Clarithromycin 0,147 0,246 0,462

9 14 15 J01GB03 Gentamicin 0,506 0Д39_ 0,46

J0I Bcero 17,24 26,47

Кроме АМП, рекомендуемых к использованию на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи, отмечается рост с 6,43 до 8,26 DDD на 1000 жителей в сутки за 2005-2007 гг. препаратов, имеющих широкий спектр ограничений к использованию в амбулаторной практике в связи с формированием высокого уровня резистентности (гентамнцин, доксициклин, лекарственные средства содержащие триметоприм, хлорамфеннкол), имеет место рост потребления препаратов используемых для лечения больных с туберкулезной инфекцией (стрептомицин, изониазид, фтивазид, пиразинамид), а так же группы антибактериальных препаратов, показанием к использованию которых являются тяжелые инфекционные заболевания, лечение которых осуществляется в условиях круглосуточных стационаров (ванкомицин, имепенем, меропенем, цефе-пнм, цефтазмдим, цефоперазон, канамицин, гентамнцин, амикацин).

Анализ рынка АМП в рамках программы OHJ1C указывает на то, что затраты tía проведение терапии инфекционных заболеваний у пациентов, получающих льготные лекарственные средства, в динамике имеет тенденцию к снижению с 1,38 % до 0,17 % от объемов затрат на все ЛС и достоверным снижением потребления АМП с 11,39 до 2,74 DDD на 1000 жителей в день (р<0,05). Во многом это объясняется снижением численности пациентов воспользовавшихся льготой, а также низкой стоимостью АМП по сравнению с другими дорогостоящими препаратам» (средствами для лечения онкогематоло-гических заболеваний, сахарного диабета, рассеянного склероза и др.). Структура потребления антибиотиков в рамках программы ОНЛС повторяет структуру розничного фармацевтического рынка.

По сравнению с европейскими странами в ДФО по данным розничного аудита, отмечается более достоверно высокий уровень потребления АМП, который на 48 % и 63 % превышает средние показатели в Дании и Нидерландах соответственно (р<0,05). В европейских странах более активно используется группа J0ICE «ß-лактамаза чувствительные пенициллины», которые практически не используются в ДФО. В то же время на Дальнем Востоке России в 20 раз больше используются J01GB «Аминогликозиды», в 5 раз J01D «Цефалоспо-

рины», в три раза интенсивнее - J01MA «Фторхинолоны» и J01E «Сульфаниламиды. и триметоирим», чем в Дании и Нидерландах. Таким образом, различие структуры потребления АМП ведет к дифференцировке уровня резистентности основных возбудителей внебольничных инфекционных заболеваний - Str. pneumoniae и, как следствие, препятствует использованию международных рекомендаций по антибактериальной терапии, в ЛПУ ДФО.

Сравнительный анализ госпитального сектора потребления АМП показал, что на протяжении четырех лет с 2004-2007гг., доля финансовых затрат на приобретение АМП для нужд ЛПУ стационарного профиля имеют тенденции к снижению с 63 % до 11,6 %, в то время как потребление АМП - к повышению с 3,92 до 20,84 DDD на 100 койко-дней (рис. 2).

70,0 % 60,0 60,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0

2006г. 2007г.

—•— % затрат на антибактериальные ЛС

2004г. 2005г.

ьж*потребления АМП в DDD на 100 койко-дней

Рис. 2. Динамика показателей финансовых затрат и количественного потребления АМП в DDD на 100 коцко-дней в госпитальном секторе ДФО

При анализе использования АМП в госпитальном секторе ДФО лидирующие позиции занимают группы J01C «Бета - лактамные антибиотики пени-циллины», J01D «Прочие бета - лактамные антибиотики» и группа J01G «Ами-ноглико- зидные антибиотики», объем потребления, которых за четыре года увеличился более чем в пять pas. Рост в группе J01C «Бета - лактамные анти-

биотики пенициллины» произошел преимущественно за счет роста потребления аминопенициллинов и защищенных пенициллинов, в группе ЗОЮ «Прочие бета - лактамные антибиотики» за счет увеличения использования цефалосно-рннов Ш-1У поколения (табл. 5).

Отмечается достоверное увеличение потребления группы ЗОЮ «Аминог-ликозидные антибиотики», которое за три года значительно увеличилось преимущественно за счет достоверного увеличения потребления амикацина с 0,12 до 0,6 ООО на 100 койко-дней.

Таблица 5

Сравнительная структура потребления групп антибактериальных препа-

ратов в 2004-2007 гг. в DDD на 100 койко-дней в госпитальном секторе

Группа АМП 2004г. 2005г. 2006г. 2007г.

J01C Бета - лактамные антибиотики пенициллины 1,27 2,38 5,99 7,49

J01D Прочие бета - лактамные антибиотики 0,73 1,51 4,27 5,24

J01G Аминогликозидные антибиотики 0,22 0,25 1,25 2,26

J01X Прочие антибактериальные средства 0,48 1,45 1,85 2,14

J01M Антибактериальные средства группы хинолонов 0,76 0,33 1,46 1,74

J01A Тетрациклины 0,39 0,53 1,45 1,35

J01F Макролнды, линкозамиды и стрептограмины 0,08 0,18 0,60 0,46

J01Е Сульфаниламиды и триметоприм 0,00 0,07 0,15 0,(0

J01В Амфениколы 0,00 0,03 0,04 0,06

Всего антибиотики 3,92 6,73 17,07 20,84

При анализе потребления АМП по МНН первые 2 места приходятся на пенициллины с расширенным спектром действия: амоксициллин и ампициллин, которые с 8 и 7 позиции переместились в 2007 г. на 1 и 2 соответственно (табл. 6). Цефтриаксон с 12 места в 2004г. поднялся на 4 позицию, увеличив объемы потребления более чем в 30 раз. В то же время в динамике уменьшилась популярность использования бензилиенициллина, который в 2004 г. занимал 1 место

в рейтинге, а в 2007 г. - 3 место, аналогично изменился рейтинг метронидазола и доксициклина.

Таблица 6

Сравнительная структура потребления в ВОБ на 100 койко-дней МНН

антибактериальных препаратов в 2004-2007 гг. в госпитальном секторе

MHH 2004r. Место в рейтинге 2005г. Место в рейтинге 2006г. Место в рейтинге 2007г. Место в рейтинге

Amoxicillin 0,217 8 0.389 8 1,109 8 2,404 1

Ampicillin 0,248 7 0,875 2 2,129 1 2,263 2

Benzylpenicillin 0,749 1 0,901 1 1,910 2 1,897 3

Ceftriaxone 0,067 12 0,383 9 1,230 6 1,825 4

Cefazolin 0,337 5 0,515 6 1,389 4 1,623 5

Metronidazole 0,477 3 0,666 4 1,284 5 1,371 6

Doxycycline 0,385 4 0,534 5 1,450 3 1,345 7

Streptomycin 0,081 11 0,073 16 0,837 11 1,340 8

Cefotaxime 0,295 6 0,488 7 1,223 7 1,307 9

Ciprofloxacin 0,591 2 0,097 14 0,962 9 1,284 10

Поведение потребителей и мотивации врачей и фармацевтов при назначении и отпуске антибактериальных препаратов вДФО

Проведенные исследования поведения потребителей показали, что в условиях регионального рынка ЛС во многих случаях пациент, являясь мало информированным потребителем, принимает решение о покупке и применении тех или иных антибактериальных препаратов самостоятельно. Проведенный анализ мнений потребителей антибактериальных препаратов позволяет установить причинно-следственные связи факторов оказывающих влияние на формирование стереотипов применения АМП дальневосточниками.

Первая группа факторов - высокий уровень безрецептурного отпуска АМП в аптечных учреждениях Дальнего Востока. В среднем 75,68±1,29 % респондентов всех возрастных групп приобретали антибактериальные препараты без предъявления рецепта, причем наибольшее их число наблюдалось в возрастной группе 25-34 года (83,33±2,83 %).

Вторая группа факторов - это недоброкачественная информация об АМП в ряде средств массовой информации, популярных печатных изданиях, информационных ресурсах Интернета. Как результат недоброкачественной информации об АМП формирование низкого образовательного уровня населения в вопросах применения АМП. Только 21,8±1,2 % респондентов показали достаточный уровень знаний об АМП, причем респонденты в возрасте от 35 до 44 лет дали наибольшее число правильных ответов (39,4±3,7 %), а самые низкие знания отмечены в возрастной группе от 17 до 24 лет, где число правильных ответов составило 13,7±1,7%.

Третья группа факторов - приверженность дальневосточников к самолечению. Респонденты «назначают» антибиотики себе и своим близким, не осознавая всей сложности, многогранности и опасности применения АМП без квалифицированного контроля со стороны врачей - клиницистов. Аь'ализ опрос ов более тысячи пациентов (п=1098) в регионе по этому поводу показ,'ал, что в зна чительной части случаев, например, острого тонзиллофарпнгига респонденты склонны к самолечению в 50.9-Ы.5 %, обращению в аптеку самостоятельно -24,7±1,3 % и только 19,8±1,2 % собирались обратиться в поликлинику.

По данным опроса врачей 58,8±3,98 % из них не испытывают ограничений при назначении АМП пациентам, причем наибольший уровень «свободы» в этом вопросе 64,6±6,9 % испытывает возрастная группа 25-34 года. Ограничения в выписке и назначении АМП, испытывали врачи нозрастной группы моложе 24 лег со стороны заместителей главного врача - 33,3! 19,2 % и заведующих отделениями - 16,7± 15,21 %, кроме того, достаточно высокий уровень ограничений 26,7-1-! 1,42 % испытывала возрастная группа врачей 55-64 лет.

Опросы врачей, работающих в круглосуточных стационарах ДФО показывают, что значительная часть из них вынуждена обращаться к пациентам и их родственникам с просьбой о приобретении ЛС 84,6±3,3 % и, в частности, АМП 77,2±3,8 % в розничной сети. Как правило, «просьбы» о приобретении ЛС за свой счет касаются весьма популярных и дорогостоящих антибактериальных, препаратов.

Респонденты считают, что контроль администрации ЛПУ по данному вопросу формируется по нескольким направлениям, а именно: запрещение -32,5±14,2 % одобрение - 9,8±2,7 %, публичное осуждение и молчаливое одобрение - 57,7±4,5 %. Причем, если возрастная группа врачей 55-64 года считает, что запретительные меры доминируют (53,8±)3,8 %), то возрастная группа врачей 35-44 года считает, что доминирует публичное осуждение и молчаливое одобрение 63,0±7,1 %.

Анализ проблем реализации элементов фармацевтического менеджмента в ЛПУ региона показал, что значительная группа врачей городских ЛПУ считает, что в их учреждениях используются стандарты КСГ и СОПы (перечни стандартных операции и процедур) (45,9±4,29 % и 46,7±4,29 %) соответственно, несколько меньше респондентов от 25,2±3,74 % до 29,6+3,93 % указывают на наличие в ЛПУ, где они работают реализации персонифицированного учета ЛС или формулярной системы и, наконец, от 2,2±1,27 % до 13,3±2,93 % респондентов полагают, что из элементов фармацевтического менеджмента в ЛПУ реализуется паспорт резистентности микроорганизмов и работает формулярно-терапевтический комитет.

В ЛПУ сельской местности информацией по данному вопросу обладают только возрастные группы врачей 25-34 и 35-44 года и высказывают мнение о наличии элементов фармацевтического менеджмента в виде персонифицированного учета ЛС (27,8 %), стандартов КСГ (55,6 %) и СОПов (33,3 %). Главным объектом критики со стороны врачей стал перечень ЖНВЛС. Содержание критических замечаний следующие: отсутствие правильной методики составления, основанной на научных принципах, т.е. включение ЛС с доказанной клинической эффективностью и рентабельностью.

По многим вопросам, касающимся проблем потребления АМП на региональном фармацевтическом рынке, мнение аптечных работников отличается от мнения лечащих врачей. По мнению значительной части сотрудников аптечных учреждений 68,3±4,2 %, несмотря на реализацию программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в Дальневосточном

регионе пациенты, получающие медицинские услуги в условиях дневных стационаров поликлиник и круглосуточных стационаров, придолжают приобретать лекарственные средства за счет собственных средств 78,0±3,7 % и 68,3±4,2 % соответственно.

Ведущие позиции в структуре потребления при софинансировании программы госгарантий за счет личных средств пациентов, по мнению аптечных работников, занимают: шприцы (56,1±4,5 %), затем лекарственные средства (47,2±4,5 %) и перчатки (41,5±4,4 %). Замыкают этот перечень перевязочные материалы и растворы для в/в введения. При этом, все респонденты на вопрос о жалобах пациентов на приобретение за счет личных средств лекарств и иных товаров медицинского назначения ответили отрицательно.

По данным проведенного опроса 94,3±2,1 % провизоров и фармацевтов отпускают АМГ1 без предъявления рецепта лечащего врача. Наибольший уровень безрецептурного отпуска АМП провизорами и фармацевтами в аптечных учреждениях региона наблюдается в возрастной группе 35-44 года (96,6 1-3,4 %) и 45-54 года (92,3±5,2 %). В то же время, анализ результатов опроса фармацевтических работников показывает, что только 52,8±4,5 % респондентов удовлетворительно ориентированы в вопросах применения АМП. К наиболее информированным специалистам по применению АМП следует отнести возрастную группу респондентов 35-44 года - 79,3±7,5 % правильных ответов, на втором месте возрастная группа старше 65 лег, в которой мы наблюдали 72,7±13,4 % правильных ответов. Самый низкий уровень информированности о применении АМП показала возрастная группа провизоров и фармацевтов 55-64 года - всего 14,3 % правильных ответов.

Обоснование стартовой эмпирической антибактериальной терапии внеболышчных инфекционных заболеваний дыхательных путей

В условиях реальной клинической практики применения АМП в ЛПУ ДФО одной из основных проблем является обоснование стартовой эмпирической антибактериальной терапии внеболышчных инфекционных заболеваний дыхательных путей. Для решения этой проблемы были проведены исследова-

ния по следующим направлениям: носительство потенциальных возбудителей заболеваний дыхательных путей в амбулаторной практике; уточнение этиологической структуры респираторных инфекций и анализ показатели резистентности микроорганизмов к АМП у больных с инфекционной патологией дыхательных путей.

По этим направлениям исследования получены следующие результаты. Носительство пневмококка в организованных коллективах здоровых детей Хабаровского края составляет 70,83±3,09 %.

Из 144 штаммов Str. pneumoniae выделенных от детей из организованных коллективов, все штаммы были чувствительны к амоксициллину, амоксицил-лину/клавуланату, левофлоксацину, ванкомицину (п=144) 100 %. Высокая частота резистентности отмечалась к тетрациклину (п=104) 72,22±3,73 % (р<0,05), ко-тримоксазолу (п=79) 54,86±4,14 % (р<0,05), хлорамфениколу (п=29) 20,14±3,34 % (р<0,05) (рис. 3).

лученных от детей из детских дошкольных учреждений (ДДУ), амбулаторных больных с внебольни'шыми инфекциями дыхательных путем, %.

Поскольку основная масса острых пневмоний в данном возрасте обуславливается пневмококками, то связь с носительством данного микроорганизма является очевидной. Исследования колонизирующих штаммов дают представление об уровне резистентности в популяции данного вида микроорганизма в регионе и возможность проводить рациональную эмпирическую терапию.

Что же относительно структуры возбудителей острых внеболышчных инфекций дыхательных путей в ДФО, то полученные нами данные соответствует результатам многоцентровых исследований в центральных регионах России и в мире, с некоторыми девиациями частоты в зависимости от качеств;! микробиологического исследования.

При остром тонзиллофарингите наиболее частым возбудителем являлся Str. pyogenes на долю которого приходилось 53±3,9 %. При остром среднем отите лидирующие позиции по частоте выделения занимает St. aureus, который выделен у 40,6±5,0 % больных, далее следует Str. pneumoniae выделенный в 24,0±4,4 %. Наиболее часто в амбулаторно-поликлинических условиях при остром синусите выделялся Str. pneumoniae у 29,9±5,2 % пациентов, в равных соотношениях были выделены условно патогенная микрофлора - St. au'reus и St. epi-dermidis по 14,3±4,0 %. При обострении ХОБЛ из выделенных микроорганизмов наибольший удельный вес приходится на Str. pneumoniae, который обнаружен в 30,9±4,7 % больных, далее по частоте выделения располагаются Kl. pneumonia и Str. pyogenes, на долю которых приходиться но 14,4*3,6 %. У больных с острой внебольничной пневмонией на амбулатор.чо-поликлиническом этапе оказания медицинской помощи наиболее частым этиологическим агентом является Str. pneumoniae, на долю которого приходилось от 40,9±4,4 % в группе взрослых больных и д<з 78,9¿ 3,9 % в группе военнослужащих. У детей с ОВП лидирующие позиции в по частоте выявления занимает Str. pneumoniae выделенная в 69,0±5,0 % больных, второе место занимает М. catarrhalis 9,5±3,2 % и третье место занимает Н. influenzae выделенная от 7,1±2,8 % больных. Основные возбудители (Str. pneumoniae, Str. pyogenes и H. influenzae) вызывающие инфекции дыхательных путей в амбулаторно-поликлинических условиях Дал ьневосточ-

ного региона показывают низкий уровень резистентности к [З-лактамным антимикробным препаратам, но высокие показатели резистентности микрофлоры отмечены к группе макролидных антибиотиков, что должно стимулировать проведение переоценки клинического значения этих препаратов и пересмотр политики их назначения (рис. 3).

На основании результатов структуры возбудителей внебольничных респираторных инфекций в ДФО и резистентности основных этиологических агентов можно рекомендовать использовать аминопеницпллины и «защищенные» аминопенициллииы для стартовой антимикробной терапии при лечении респираторных инфекций в амбулаторных ЛПУ ДФО.

Влияние региональных особенностей ДФО на течение острых инфекционных заболеваний дыхательных путей

Совместное проживание двух основных генотипических групп населения (европейцы и азиаты) усиливает значимость проблемы трансформации ксенобиотиков.

Результаты исследования 157 больных с ОВП показывают, что в группе больных с медленным фенотипом ацетилирования, тяжелое состояние в момент поступления наблюдалось чаще 17,7+5,33 %, чем у пациентов с быстрым фенотипом ацетилирования 4,72±2,72% (р<0,05). Также отмечено у «медленных ацегиляторов» статистически значимое преобладание осложненных форм пневмоний 41,2+6,8 % против 11,3±3,07%, (р<0,05). У них чаще возникала необходимость в назначении второго курса антимикробной терапии 76,51:5,94%, чем в группе пациентов с быстрым фенотипом ацетилирования и 17,9+3,73% случаев, соответственно (р<0,05). Как итог, у больных с медленным фенотипом ацетилирования, было статистически значимо увеличена продолжительность нахождения в стационаре.

Обоснование региональной стратегии повышения эффективности функционирования системы обращения АМН в Дальневосточном регионе

Анализ результатов проведенного фармакоэпидемиологического исследования позволило сопоставить реальную клиническую практику применения

АМП при инфекционных поражениях дыхательных путей с мнениями потребителей, врачей и аптечных работников (рис. 4).

и Реальная практика назначения АМП

и Медицинские работники

! в Провизоры и фармацевты

I вопрошенное население

!_

Рнс 4. Удельный вес (%) неадекватно выбранных АМП.

При остром тонзиллите по опросам респондентов доля неадекватно выбранных препаратов для лечения острого тонзиллита среди населения составила 51,0±2,5 %, медицинских работников 30,3±2,1 %, а провизоров 22,8±5,6 %. У опрошенного населения наибольшей «популярностью» наряду с ('традиционными» ампициллином 29,3±2,3 % и амоксициллином 17,5±1,9 %, указывались потенциально токсичные препараты: тетрациклин ¡,8±0,7 %, ко-тримоксазол 7,8±1,3 %, препараты, предназначенные для лечения грамотрицателычых инфекций, ципрофлоксацин 6,8+1,3 % или используемые, в качестве местной терапии, биопарокс 4,5±1,0 %. Реальная практики лечения острых тонзиллитов показала, что в 23,9+3,7 % назначаются АМП не рекомендованные к использованию при данной патологии, и структура их выбора идентична результатам опроса населения.

По результатам опроса респондентов в отношении использования АМП для лечения острого среднего отита, первое место во всех категориях онраши-

ваемых, занимают защищенные аминопенициллины - в группе респондентов, не имеющих медицинского образования 18,8+2,J %, в группе медицинских работников 29,7+2,2 % и у провизоров 30,4+6,1 %. Второе место занимает амок-сицнллин с показателями назначения 3,6±1,0 %, 10,9+1,5 %, 19,6+5,3 % соответственно. На третьем месте располагается цефалоснорин III поколения для перорального использования - цефиксим. Особо настораживает «популярность» цефиксима в группе провизоров и фармацевтов, где он «назначался» бы в 21,4±5,5 %. Традиционно население в качестве препарата выбора указывает ко-тримоксазол 7,2±1,4 %, ципрофлоксащш 3,3±0,9 %, ампициллин 9,7±1,6 %. Таким образом, нерациональный выбор АМП для лечения острого среднего отита по анкетированию населения составил 52,4±2,4 %, врачей 36,5±2,5 % и провизоров и фармацевтов 37,5±6,5 %. Анализ существующей практики лечения острого среднего отита, показал, что удельный вес не рационально выбранных АМП для стартовой эмпирической терапии составил 22,2±4,0 %, и среди них лидирует щшрофлоксацин.

Анализ опрошенных респондентов, не имеющих медицинского образования, показал, что в 25,7±1,3 % они никогда не будут использовать АМП для лечения острого синусита, а 42,7±1,5 % опрошенных сомневаются в целесообразности назначения АМГ1. Так же как и при лечении других инфекций верхних дыхательных путей, большинство респондентов предпочли использовать амок-сициллин/клавулановую кислоту. В группе респондентов представляющих население 8,9+1,5 % выбрали данный препарат, среди врачей - 23,2+2,0 %, провизоры - 18,9+5,4 %. На втором месте представлен азнтромицин с частотой выбора 13,7±1,8 %, 8,2+1,3 %, 24,5+5,9 % соответственно.

Доля неадекватно выбранных препаратов для стартовой эмпирической терапии острого синусита среди населения составляет 32,3+2,5 %, среди врачей 26,8±2,1 %, провизоров 15,1+4,9 %.

При анализе амбулаторных карт по назначению АМП у больных с острым синуситом наиболее часто использовался амоксициллин/клавулановая к-та

в 25,0±4,4 %, что достоверно не отличается от опроса врачей в выборе стартового препарата (р>0,05). На второй позиции располагается амоксициллин с частотой назначения 22,9±4,3 %, который также может быть использоваться в качестве стартового препарата в соответствии с рекомендациями. Удельный вес неадекватно использованных препаратов для лечения острого синусита составляет 31,4±4,6 %, и представлены они ципрофлоксацилом, цефазолином, ко-тримоксазолом.

При опросе респондентов по поводу использования АМП для лечения обострения ХОБЛ первое место во всех группах опрошенных занимает амоксициллин / клавулановая к-та, на втором месте располагается ципрофлоксацин, на третьем - левофлоксацин, причем наибольшие предпочтения данному препарата отдают провизоры и фармацевты 19,7±4,9 %. Удельный вес неадекватно указанных АМП для стартовой терапии на амбулаторном этапе среди опрошенного населения составил 42,1 +2,9 %, врачей 27,8±2,1 %, провизоров 3 ?. ,8±5,7 %.

При анализе амбулаторных карт при обострениях ХОБЛ АМП назначались только в 32,6±1,6 % случаев. Среди использованных препаратов наиболь ший удельный вес приходиться на ципрофлоксацин, который назначался в 29,2±2,7 %, второе занимает амоксициллин / клавулановая к-та назначенный в 15,7±2,2 % случаев, далее располагается амоксициллин 15,3+2,2 %. Суммарный удельный вес неадекватно назначенных АМП составил 42,4+3,0 %, который складывался из назначений ципрофлоксашша, ко-тримоксазола, гентамидина, цефазолина.

Среди наиболее часто рекомендуемых к использованию АМП для лечения внебольничной пневмонии традиционно был амоксициллин с клавулановай кислотой во всех группах опрашиваемых, на второй позиции располагается цефтриаксон, с максимальным предпочтением среди провизоров и фармацевтов. Третью позицию занимал азитромииин. Удельный вес неадекватно выбранных АМП у населения составлял 46,0±2,3 %, у врачей 47,2±2,1 %, а у провизоров и фармацевтов 32,9±5,1 %. Среди неадекватно выбранных АМП лиди-

рующие позиции занимает ципрофлоксации, ампициллин, цефалоспорины, пе-нициллины, цефазолин и.т.д.

Для анализа реальной практики назначения АМГ1 для лечения ОВП экспертизе подвергнуто 260 случаев заболевания в амбулаторных условиях. Первое место по частоте использования занимает ципрофлоксации назначенный в 24,7±2,4 % случаев, на втором месте защищенные аминопенициллины 20,5±2,3 %, на третьем месте амоксициллин 12,5±!,9 %. Удельный вес неадекватно выбранных антибиотиков для стэртовои ТбрЗПИИ состзвил 38, I ±2,7 %. Во многом это обусловлено низкой стоимостью препарата, широком спектром активности, а самое главное доступностью отпуска препарата в аптечных учреждениях Хабаровского края. Таким образом, учитывая высокий уровень самолечения в регионе и низкие знания населения о возможном использовании АМП в качестве стартовой терапии, а также высокие показатели нерационального выбора АМП в реальной практике приводит к утяжелению течения заболевания и развитию хронических форм патологии, что неизбежно влечет за собой продолжительности фармакотерапии и удорожание лечения. Проведенный фармакоэкономиче-ский анализ, методом затраты/эффективность показывает, что нерациональный выбор стартового АМП при лечении ОВП, приводит к дополнительным финансовым затратам.

Исходя из данных системного анализа потребления АМП и выявленных региональных особенностей разработана стратегия повышения эффективности функционирования системы обращения АМП в ДФО, которая включает в себя: программу сдерживания резистентности микроорганизмов к АМП, мониторинг закупки и использования АМП в ЛПУ и программу взаимоотношений субъектов обращения ЛС, базирующуюся на особенностях формирования регионального рынка АМП в новых условиях оплаты труда работников здравоохранения.

Основная нагрузка по реализации программы сдерживания резистентности микроорганизмов к АМП ложиться на локальный уровень - ЛПУ (рис. 5).

Реализация на локальном уровне данной программы подразумевает создание: службы по контролю за инфекционной заболеваемостью и рациональ-

Стратегия повышения эффективности функционирования системы обращения АМП в ДФО

Программа сдерживания резистентности микроорганизмов к АМП

I -

Мониторинг закупки и использования АМП

Территориальный уровень

Комитет по контролю за использованием АМП

Создание системы внешнего и внутреннего контроля качества бак. лабораторий

Фармакоэпидемиологические исследования использования АМП

Разработка стандартов инфекционных заболеваний

Мониторинг соблюдения стандартов инфекционных заболеваний.

Обпазовательные меоопоиятия

Контроль за отпуском АП в аптеках

Локальный уровень

Служба по контролю за использованием АМП

Фармакоэпидемиологические исследования мониторинга использования АМПвЛПУ

Разработка системы уровня ограничения использования АМП

Создание паспорта резистентности ЛПУ

Разработка СОПов лечения инфекционных заболеваний адаптированных к локальным данным по резистентности и нормативам расходов на 1 кой-ко-день

АВС в денежном и количественном эквиваленте

Внедрение антибио-тикопрофилактики

Внедрение программ инфекционного контроля

Внедрение принципов ориентированной эмпирической антимикробной терапии

Внедрение фармако-генетических исследований по индивидуализации АМТ

Мониторинг использования АМП (программа ОИЛС)

Включение АМП в персонифицированный учет

Программа ОИЛС

Виртуальный отбор мед. карт

Контроль на предмет фальсификации АМП

Экспертиза назначения АМП

Соответствие закупаемых АМП ут-веряаденным СОПам ЛПУ

Фармакоэкономические исследования обосновывающие выбор торговых наименований АМП

Дублигования АМП в заявке ЛПУ

Соответствие заявленных АМП формулярному списку ЛПУ.

Фармакоэкономический анализ выбора торговых наименований АМП

Экономическая оценка ценовой характеристики АМП поставляемых в ЛПУ

Оценка количества готовых лекарственных форм в упаковке

Оценка сроков поставки и спецификации АМП в аптеку ЛПУ - поставщиками.

Рис. 5 Стратегия повышения эффективности функционирования системы обращения АМП в ДФО.

Рис. 6. Предлагаемая система управления взаимоотношений субъектов обращения ЛС.

ному использованию АМП в ЛПУ, проведение локального этиологического мониторинга возбудителей с оценкой резистентности, разработку и внедрение в работу ЛПУ стандартных операций и процедур (СОПа), внедрение программ ангибиотикопрофилактики в хирургических стационарах, методологических подходов к проведению эмпирической антибактериальной терапии, разработку мероприятий для устранения выявленных проблем при проведении антибиоти-котерапии.

Любая программа, внедряемая на территории должна иметь обратную связь, по которой можно определить и оценить эффективность её функционирования, основанную на экспертных оценках. В этой связи была разработана система, позволяющая проводить мониторинг закупки и использования АМП в стационарном и амбулаторном секторе. Данная система позволяет проводить быстрый скрининг наиболее часто встречающихся замечаний по поводу закупки и использования АМП (выбор ЛС, дозы, пути введения, кратность, количество курсов), а также позволяет оценить результаты в динамике и дать соответствующие рекомендации.

Органы управления здравоохранения различного уровня сегодня имеют ясные критерии модели конечных результатов оказания медицинской помощи, в том числе новые логические структуры проведения экспертиз, но отсутствует четкая взаимосвязь между моделью конечных результатов деятельности систем здравоохранения, отдельных ЛПУ и системой обращения ЛС.

В этой связи мы предлагаем управленческую схему взаимоотношений субъектов обращения ЛС, базирующуюся на рыночных параметрах (Рис. 6). Она представлена несколькими основными блоками. Оценка деятельности врача и его стимулирующие выплаты должны зависеть от удовлетворенности пациента, определяются по результатам анкетирования и показателей качества жизни больного, которые оцениваются по опросникам, рекомендуемым ВОЗ. Эффективность работы лиц, ответственных за обеспечение ЛС ЛПУ и денежные выплаты им, должны зависеть от удовлетворенности врачей закупленными ЛС, показателей смертности в ЛПУ, частоты осложненных форм заболеваний,

послеоперационных осложнений, ятрогенно-ассоциированных состояний, по-липрагмазии и экономической эффективности закупки лекарственных средств. Стимулирующие выплаты лицам, осуществляющим тендерные или аукционные закупки, должны зависеть от удовлетворенности ЛПУ закупками лекарственных средств, а также показателями экономической эффективности торгов.

Защита интересов потребителей АМП полностью ложится на страховые компании, которые обязаны осуществлять вневедомственный аудит обращения лекарственных средств. Общее руководство и внедрение этой системы возлагается на органы управления здравоохранением, в функции которых входит и проведение внутриведомственного аудита.

В современных социально-экономических условиях лекарственное обеспечение становится важнейшим разделом медицинской помощи, требующее определенных знаний и навыков, привлечения административных, технических и трудовых ресурсов. Использование АМП, становится особым разделом в управлении финансовыми и материальными потоками в лечебно-профилактическом учреждении. В управлении качеством медицинской помощи внедрение идеологии стратегии повышения эффективности функционирования системы обращения АМП способно значительно повлиять на улучшение содержания и результатов оказания лечебно-диагностической помощи.

Выводы

1. Экстремальные климатогеографические условия Дальневосточного федерального округа приводят к высокому удельному весу заболеваний органов дыхания в структуре первичной заболеваемости и составляют 361,79 случай на 1000 населения. За 10-летний период их уровень увеличился в целом на 18,4 %, в том числе среди взрослого населения - на 8,0%, а среди детей - более чем на 30,0 %. В структуре первичной заболеваемости взрослого населения болезнями органов дыхания (без острых респираторных вирусных инфекций и гриппа) значительную долю занимают пневмонии — 72,2 %. Показатели смертности от болезней органов дыхания в ДФО превышают среднестатистические по Российской Федерации. В структуре

причин смертности населения от болезней органов дыхания значительную долю занимают пневмонии и хронические заболевания нижних дыхательных путей.

2. Фармацевтический рынок Дальневосточного федерального округа развивается аналогично общероссийскому рынку лекарственных средств. Отмечается рост продаж антибактериальных препаратов с 1,98 % до 3,49 % от общего объема реализации лекарственных средств, а также рост потребления антибактериальных препаратов с 17,24 до 26,47 ООО/ЮООжителей/день за период с 2005г. по 2007г. Лидирующие позиции по объемам потребления розничного сегмента рынка антибактериальных препаратов занимают группы Л) 1С «Бета-лактамные антибиотики, пенициллины», J0l М «Антибактериальные средства группы хинолонов», .101А «Тетрациклины» с показателями утилизации 7,44, 3,85, 3,85 ООО/ЮООжителей/день. Фармакотерапевтиче-ская структура потребления антибактериальных средств динамична, максимальные темпы прироста потребления демонстрирует группа .1010 «Прочие бета - лактамные антибиотики и Ю1М «Антибактериальные средства группы хинолонов» удельный вес потребление которых за последние 3 года возросло более чем в 2 раза.

3. Маркетинговые исследования в розничном сегменте рынка выявили, что лидирующие позиции по объемам потребления антибактериальных препаратов по международным непатентованным наименованиям занимают 101СА04 «Амоксициллин», .101АА02 «Доксициклин», Ю1МА02 «Ципроф-локсацин», с показателями 3,53, 3,34, 2,51 ООО на 1000 жителей в сутки. На их долю приходится 35,53 % всего потребления антибактериальных препаратов. За трехлетний период наблюдения отмечается рост потребления препаратов, к которым сформировался высокий уровень резистентности (триме-топрим, сульфален, сульфадиметоксин, хлорамфеннкол), а так же госпитальной группы антибактериальных препаратов (ванкомицин, имеиенем, ме-ропенем, цефепим, цефтазидим, цефоперазон, каиамицнн, гентамицин, ами-кацин) с 6,43 до 8,26 ООО на 1000 жителей в сутки за 2005-2007 гг.

4. При исследовании розничного товарооборота антибактериальных препаратов, отпускаемых из аптечной сети в рамках программы ОНЛС было выявлено достоверное снижение затрат с 1,38 % до 0,17 % от объемов затрат на все лекарственные средства и снижение потребления антибактериальных препаратов с 11,39 до 2,74 ООГ) на 1000 жителей в день (р<0,05) за 20052008 гг. Во многом это объясняется низкой стоимостью антибактериальных препаратов по сравнению с другими лекарственными средствами. Максимальные затраты приходятся на препараты группы пенипиллинов и макро-лидов, что объясняется поставкой уполномоченной фармацевтической организацией торговых наименований (амоксициллина/клавулановой кислоты, азитромицина) имеющие высокую стоимость.

5. В госпитальном секторе отмечается снижение затрат приходящихся на закупку антибактериальных препаратов с 63 % до 11,6 % при сохраняющемся росте потребления антибактериальных препаратов с 3,92 до 20,84 ООО на 100 койко-дней за период с 2004г. по 2007г., преимущественно за счет увеличения общей стоимости закупок, использования конкурсных закупок лекарственных средств и широкого включения в заявки воспроизведенных препаратов, характеризующихся низкой ценовой характеристикой. Лидирующие позиции по объемам потребления занимают группы 101С «Бета -лактамные антибиотики пенициллины», .1011) «Прочие бета - лактамные антибиотики» и группа ]0Ю «Аминогликозидные антибиотики», объем потребления которых за период с 2004 г. по 2007г. увеличился более чем в пять раз. Рост в группе 101С «Бета - лактамные антибиотики пенициллины» произошел преимущественно за счет роста потребления аминопенициллинов и защищенных пенипиллинов, в группе ЮЮ «Прочие бета - лактамные антибиотики» за счет увеличения использования цефалоспоринов ПМУ поколения.

6. В ЛПУ Дальневосточного региона широко распространено софинансирова-ние Территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в рамках приобретения антибактериальных

препаратов за счет личных средств граждан. Высокий уровень самолечения населения - 25,59±1,33 % и безрецептурного отпуска антибактериальных препаратов - 75,68±1,29 % стимулирует распространение антибиотикорези-стентности в регионе и приводит к утяжелению течения целого ряда распространенных заболеваний (ангины, отита, бронхита, синусита, пневмонии).

7. Средний уровень носительства Str. pneumoniae в детских организованных коллективах региона составляет 70,8 %. Выделенные штаммы обладают высокой чувствительностью к антибактериальным препаратам группы амино-пенициллинов. Основными возбудителями инфекционных заболеваний дыхательных путей в амбулаторно-поликлиннческих условиях региона являлись (Str. pneumoniae, Str. pyogenes и H.influenzae), которые имели низкий уровень резистентности к р-лактамным антимикробным препаратам группы аминопенициллинов, но высокий уровень резистентности к группе тетрациклина, макролидных антибиотиков, ко-тримоксазолу.

8. Для большей части населения Дальневосточного региона характерно преобладание фенотипа «быстрых» ацетиляторов. Тяжесть клинических проявлений и длительность течения острой пневмонии у пациентов с «медленным» фенотипом ацетилирования статистически достоверно выше, чем при «быстром» фенотипе, что является одним из прогностических факторов течения острых внеболышчных пневмоний.

9. Реальная клиническая практика применения антибактериальных препаратов на Дальнем Востоке России значительно отличается от федеральных и региональных стандартов и колеблется от 23,9±3,7 % при остром тонзиллите до 42,4±3,0 % при обострении ХОБЛ. Проведенный фармакоэкономический анализ, методом затраты / эффективность показывает, что нерациональный выбор стартового антибактериальных препаратов при лечении острых вне-больничных пневмоний, приводит к дополнительным финансовым затратам.

Ю.Разработанная стратегия позволит повысить эффективность управленческих мероприятий за обращением антибактериальных препаратов, что в конечном итоге приведет к повышению качества оказания медицинской помощи насе-

,лениюи сокращению финансовых затрат в здравоохранения при лечении больных с инфекционными заболеваниями дыхательных путей.

Практические рекомендации

1. Проведение фармакоэпидемиологических исследований потребления антибактериальных препаратов позволяет получить данные о существующей практики ведения больных с заболеваниями, требующими антибактериальной терапии, а так же является важным компонентом методологического подхода по сдерживанию антибиотикорезистентности. Проведение фармакоэпидемиологических исследований потребления антибактериальных пре-

, паратов должно стать стандартной практикой в условиях Дальнего Востока России, что позволит повысить качество оказания медицинской помощи населению и сократить дефицит ресурсов отрасли здравоохранения.

2. В отрасли здравоохранения ДФО требуется реализовать меры регулирующего характера: прекращение безрецептурного отпуска антибиотиков, усиление контроля за их использованием в клинической практике, создание обучающих программ для врачей и информационных материалов для населения, распространяемых различными способами, в том числе и через Интернет.

3. При проведении эмпирической антибактериальной терапии инфекционных заболеваний дыхательных путей на амбулаторном этапе в Дальневосточном регионе, в качестве препаратов первого ряда должны использоваться амино-пенициллины и защищенные аминопенициллины. Вследствие высоких уровней резистентности потенциальных возбудителей инфекционных заболеваний дыхательных путей следует ограничить использование антимикробных препаратов группы макролидов и тетрациклина.

4. Фенотип ацетилирования может использоваться в качестве прогностического критерия тяжести течения и продолжительности лечения острых внеболь-ничных пневмоний.

5. Высокий удельный вес неадекватного выбора антимикробных препаратов для фармакотерапии инфекционных заболеваний дыхательных путей на амбулаторном этапе является основанием для внедрения в территории стандар-

тов и СОПов и активного проведения контрольных мероприятий по их исполнению.

6. Необходимо реализовать в региональной практике стратегию повышения эффективности функционирования системы обращения АМП.

7. Предложенные алгоритмы мониторинга закупки и использования АМП в стратегии повышения эффективности функционирования системы обращения антибактериальных препаратов в территории позволит более качественно и быстро проводить экспертные оценки эффективности использования антибактериальных препаратов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Книги, обзоры, статьи

1. Слободенюк Е.В., Сулейманов С.LU., Дьяченко C.B., Кирпичникова Н.В. Оригинальные и воспроизведенные лекарственные средства: проблемы оценки и выбора // Проблемы стандартизации в здравоохранении.- 2004. -№ 7. - С. 7.

2. Сулима В.В., Сулейманов С.Ш., Дьяченко C.B., Слободенюк Е.В. Выбор оригинальных и воспроизведенных лекарственных средств в фармакотерапии некоторых заболеваний // Новости здравоохранения,- 2005. - № 1. -С. 16-17.

3. Слободенюк Е.В., Сулейманов С.Ш., Дьяченко C.B. Анализ перечня лекарственных средств, используемых для оказания дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи // Проблемы стандартизации в здравоохранении.- 2005. - № 1 ). - С. 131.

4. Слободенюк Е.В., Сулейманов С.Ш., Дьяченко C.B., Абросимова Н.В. АВС-группировка, как метод фармакоэкономического анализа использования лекарственных средств в ЛПУ стационарного профиля // Клиническая фармакология и терапия.- 2005. - №4. - С. 107-108.

5. Слободенюк Е.В., Сулейманов С.Ш., Дьяченко C.B., Сулима В.В. Оценка экономической целесообразности при выборе оригинальных и воспроизведенных препаратов // Ремедиум ГТриволжъе.- 2005. - №9. - С. 3-6.

6. Слободенюк Е.В., Дьяченко C.B., Сулейманов С.Ш., Абросимова Н.В. и др. Анализ методов определения потребностей в лекарственных средствах в системе дополнительного льготного обеспечения // Дальневосточный медицинский журнал.- 2006. - №2. - С. 91-94.

7. Слободенюк Е.В., Сулейманов С.Ш., Дьяченко C.B. Методология составления заявки и расчета потребностей учреждений здравоохранения в лекарственных средствах в рамках системы дополнительного лекарственного обеспечения // Проблемы стандартизации в здравоохранении.- 2006. -№ 3. - С. 5-10.

8. Дьяченко C.B., Сулейманов С.Ш., Слободенюк Е.В., Абросимова Н.В. Концепция построения медицинского аудита для рационального лекарственного обеспечения многопрофильного стационара // Проблемы стандартизации в здравоохранении,- 2006. - № 5. - С. 17-24.

9. Дьяченко C.B., Топалов К.П., Мятлик Е.А. Методологические аспекты сдерживания резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам // Тихоокеанский медицинский журнал.- 2007. - №4. - С. 2629.

Ю.Дьяченко C.B. Некоторые особенности взаимоотношений субъектов обращения антибактериальных препаратов в условиях Дальнего Востока России // Тюменский медицинский журнал.- 2008. - №2. - С. 6-11.

11 .Капитоненко H.A., Чиркова О.Б., Дьяченко C.B. Качество и эффективность медицинской помощи при острых респираторных инфекциях у детей // Дальневосточный медицинский журнал.- 2008. - №4. - С. 86-88.

12. Дьяченко C.B. Проблемы безрецептурного отпуска антибактериальных препаратов, как отражение системы взаимоотношений пациентов, фармацевтов и врачей в условиях регионального фармацевтического рынка // Дальневосточный медицинский журнал.- 2009. - №1. - С. 79-82.

И.Дьяченко С.В., Слободенюк Е.В. Стратегия повышения эффективности функционирования системы обращения лекарственных препаратов // Вестник Росздравнадзора. - 2009. - № 2. - С. 64-68.

14. Дьяченко С.В., Запорожский И.А., Слободенюк Е.В. Антибиотикорези-стенгность Str. pneumoniae у больных с инфекциями нижних дыхательных путей // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2009. -№ 1 (14). -С. 38-40.

15. Дьяченко С.В. Фармакоэпидемиологическпй анализ использования антимикробных препаратов в круглосуточных стационарах Дальнего Востока России // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2009. - № 1 (29). - С. 49-52.

16. Дьяченко С.В. Проблемы самолечения распространенных заболеваний антибактериальными препаратами в условиях Дальневосточного региона // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. -2009. - № I (29).-С. 17-19.

17.Дьяченко С.В. Фармакоэпидемиологическпй анализ использования антимикробных препаратов для системного применения в амбулаторной практике. // Дальневосточный медицинский журнал. - 2009. - № 3. - С. 83-85.

Публикации

18.Сулейманов С.Ш., Дьяченко С.В., Слободенюк Е.В., Шишкина Т.Н. Влияние системы биотрансформации ксенобиотиков на клинико-экономические показатели терапии острых внебольничных пневмоний у детей // Тезисы V Всероссийского конгресса «Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия». - Москва, 2003. - С. 73-74.

19.Дьяченко С.В., Сулейманов С.Ш., Абросимова Н.В. Пути оптимизации обеспечения лечебно-профилактических учреждений лекарственными средствами // Тезисы всероссийской научно-практ. конференции «Управлением качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ». - Москва, 2004. - С. 85.

20.Сулейманов С.Ш., Дьяченко С.В., Слободенюк Е.В. Влияние различных подходов к оценке «стоимость-эффективность» воспроизведенных лекарственных средств // Тезисы всероссийской научно-практ. конференции «Управлением качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ». - Москва, 2004. - С. 85.

2 (.Сулейманов С.Ш., Слободенюк Е.В., Дьяченко С.В., Козлов И.В. Клиническая фармакология лекарственных средств, используемых у больных с заболеваниями бронхолегочной системы // Хабаровск: Изд-во Дальнее, ун-та, 2004,- 282 с.

22.Дьяченко С.В., Сулейманов С.Ш., Абросимова Н.В. Фармакоэкономиче-ский анализ проведения тендерных закупок лечебно-профилактическими учреждениями Хабаровского края // Тезисы докладов XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2005. - С. 801.

23.Слободенюк Е.В., Сулейманов С.Ш., Дьяченко С.В. Клинические и экономические аспекты выбора оригинальных и воспроизведенных лекарственных средств // Тезисы докладов XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2005. - С. 557-558.

24.Сулейманов С.Ш., Слободенюк Е.В., Сулима В.В., Дьяченко С.В. Клинические и экономические аспекты выбора оригинальных и воспроизведенных лекарственных средств // Тезисы всероссийской научно-практ. конференции «Организационно-фармацевтические и фармакоэкономиче-ские аспекты рационального использования лекарств». - Пермь, 2005. - С. 64-76.

25.Сулейманов С.Ш., Абросимова Н.В., Дьяченко С.В. и др. Организация внешнего аудита обеспечения и использования медикаментов лечебно-профилактическими учреждениями стационарного профиля // Хабаровск: Изд-во Дальнее, ун-та, 2005. - 182 с.

26.Stratchounski L., Ratchina S., Bodyaeva E., Dyachenko S. et. al. Antimicrobials prescription patterns in outpatient adults with community-acquired pneumonia in Russia: 2003 vs 1998/with // The official publication of the European

Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases «15-th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMID)».-Copenhagen, 2005. - vol. 11.- sept.2. - p.2024.

27.Дьяченко С.В., Абросимова П.В., Крюкова И.В. и др. Управление качеством дополнительного лекарственного обеспечения отделышх категорий граждан // Хабаровск: Изд-во ДВНИИТС, 2006. - 157 с.

28.Дьяченко С.В., Слободенюк Е.В.Фенотип ацетилирования как прогностический критерий клинического течения острых внебольничных пневмоний у детей // Сборник научных работ конференции «Актуальные проблемы педиатрии». - Уфа, 2007.- С. 116-118.

29.Дьяченко С.В. Пути совершенствования обеспечения качества и безопасности применения антибактериальных препаратов И Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 145-летшо образования Общества врачей Восточной Сибири (1863-2008). «Актуальные проблемы здоровья населения и развития здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации». - Иркутск, 2008. - С. 517-522.

30.Дьяченко С.В., Слободенюк Е.В., Мятлик Е.А. Динамика антибиотикоре-зистентности возбудителей инфекционных заболеваний нижних дыхательных путей в условиях стационара // Тезисы докладов XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2008. - С. 109.

31.Слободенюк Е.В., Ушаков В.А, Дьяченко С.В. Рациональный подход к созданию стандарта - основа оказания качественной медицинской помощи // Сборник научных работ конференции «Организация лекарственного обеспечения рациональной фармакотерапии в условиях реализации национального проекта в Дальневосточном федеральном округе». - Хабаровск, 2008. - С. 96-98.

32.Дьяченко С.В., Слободенюк Е.В., Немеровец Г.П. Анализ причин безрецептурного отпуска антимикробных препаратов для системного применения в аптечных учреждениях Хабаровского края // Тезисы докладов

XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Мо"" сква, 2009. - С. 589.

33.Дьяченко C.B., Слободенюк Е.В., Кожемякина Т.Л.Маркетинговые исследования использования антимикробных препаратов для системного применения в амбулаторной практике // Тезисы докладов XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство».- Москва, 2009. - С, 575.

34.3апорожский И.А., Волков A.B., Дьяченко C.B. Экспертная оценка оказания медицинской помощи больным с острым синуситом в условиях специализированного отделения окружного военного клинического госпиталя // Тезисы докладов XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство».- Москва, 2009. - С. 108.

35.Дьяченко C.B., Слободенюк Е.В. Факторы, влияющие на выбор антибактериальных препаратов врачами амбулаторного звена // Материалы ( Российского конгресса «Управление качеством медицинской помощи и системой непрерывного образования медицинских работников». - Москва, 2009.-С. 65-66.

ДЬЯЧЕНКО Сергей Владимирович

На правах рукописи

АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ У БОЛЬНЫХ С ВНЕБОЛЬНИЧНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ РЕСПИРАТОРНОГО ТРАКТА: РЕГИОНАЛЬНЫЕ ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ И ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ.

14.00.25 - ФАРМАКОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Волгоград - 2009

Подписано в печать 31.08.2009. Формат 60.ч84х/!6 Бумага офсетная. Тираж 100 чв, Закач № 68. Усл. иеч. л. 2,0. Гарнитура « Times New Roman суг» Отпечатано в типографии МП Кушшок 6800U0 г. Хабаровск, пр-т 60 лег Октября, 164, офис 9.