Автореферат и диссертация по медицине (14.00.31) на тему:Оптимизация антибактериальной терапии внебольничной пневмонии с применением методов фармакоэкономического анализа

На правах рукописи

2 9 ОН Г 2002

ПОПОВА Юлия Николаевна

ОПТИМИЗАЦИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕТОДОВ ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА

14.00.31 - Химиотерапия и антибиотики 14.00.25 - Фармакология, клиническая фармакология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете, городской клинической больнице № 13, г.Москва

Научные руководители: Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Ю.Б. Белоусов

Доктор медицинских наук В.В. Омельяновский

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор C.B. Сидоренко

Доктор медицинских наук, профессор А.Н. Цой

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится -У 2002 года в ^ час.

на заседании диссертационного совета Д 217.008.01 в Государственном научном центре по антибиотикам (ГНЦА) (117105, г.Москва, ул.Нагатинская, За).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦА Автореферат разослан « ^ » _2002 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук С.М. Кузнецова

К \ I Л , J ~ ' '

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Пневмония является наиболее частым инфекционным заболеванием человека. В России среднестатистические показатели ежегодной заболеваемости составляют 10-15 человек на 1000 населения, и по данным ВОЗ пневмония занимает 4 место среди причин смертности. [Яковлев C.B., 2001]. Лечение инфекций нижних дыхательных путей требует значительных экономических затрат. В США на лечение внебольничной пневмонии ежегодно расходуется 23 миллиона долларов, из них 9 миллионов составляют непрямые затраты (затраты на антибактериальную терапию помимо закупочной стоимости антибиотика) [Vogel F., 1996].

Своевременная и адекватная антибактериальная терапия определяет прогноз течения заболевания. Ввиду того, что этиологию пневмонии не всегда удается установить, большинство пациентов получают эмпирическое лечение антибиотиками, выбранными с учетом наиболее вероятных патогенов и предполагаемого уровня их резистентности. В отечественной и зарубежной литературе приводятся рекомендации по эмпирической антибактериальной терапии внебольничной пневмонии с учетом наиболее частых возбудителей заболевания и спектра действия препаратов [Яковлев C.B., Яковлев В.П., 1998, Bodey J.P., Milatovic D„ Braveny J„ 1991; Санфорд Дж., Гилберт Д., Сэнде М., 1996; Таушниц Р., 1996]. Однако, по вопросу, какой препарат (схема) может использоваться в качестве терапии первого ряда, а какой - в качестве альтернативного средства, мнения различных авторов не совпадают, что ставит врача в затруднительное положение при выборе схемы эмпирической антибактериальной терапии.

В сложившейся экономической ситуации, в условиях ограничения финансирования лечебных учреждений суммарная оценка стоимости лечения того или иного заболевания может явиться определяющим фактором в выборе препарата или схемы терапии. Таким образом, применение методов фармакоэкономического анализа позволит из всех рекомендуемых и традиционно используемых схем антибактериальной терапии внебольничной пневмонии выбрать наиболее рациональную с точки зрения клинической и экономической эффективности.

Цель исследования

Целью исследования является оптимизации антибактериальной терапии внебольничной пневмонии с применением методов фармакоэкономического анализа.

Задачи исследования

1. Анализ фармакоэпидемиологии антибактериальных препаратов при лечении внебольничной пневмонии в стационаре.

2. Клиническая и экономическая оценка эффективности существующей практики назначения антибактериальных препаратов при лечении внебольничной пневмонии в стационаре.

3. Построение модели течения внебольничной пневмонии для оценки рекомендуемой эмпирической антибактериальной терапии.

4. Оценка экономической эффективности ступенчатой антибактериальной терапии.

5. Оптимизация схем и разработка рекомендаций для формуляров антибактериальной терапии в стационарах на основании данных фармакоэкономических исследований.

Научная новизна работы

1. Впервые проведено исследование фармакоэпидемиологии внебольничной пневмонии в стационаре городского подчинения и дана оценка экономической эффективности традиционно используемых схем антибактериальной терапии.

2. С применением метода моделирующих исследований, позволяющего прогнозировать затраты при лечении, показано, что использование для стартовой терапии внебольничной пневмонии дешевых, но недостаточно эффективных препаратов в конечном итоге ведет к увеличению суммарной стоимости лечения, и демонстрируются преимущества препаратов, рекомендуемых для эмпирической терапии по сравнению с традиционно используемыми схемами антибактериальной терапии внебольничной пневмонии.

3. Экономически обоснована целесообразность введения формуляра в стационаре при проведении антибактериальной терапии.

Практическая значимость работы

В работе демонстрируется возможность и целесообразность применения фармакоэкономических исследований в условиях практического здравоохранения для более рационального распределения ограниченных средств на лекарственные препараты, оптимизации и обоснования тактики антибактериальной терапии

внебольничной пневмонии в условиях городского стационара с использованием показателей, специфичных для каждого конкретного лечебного учреждения.

Показана необходимость проведения фармакоэкономического анализа при составлении стандартов терапии и формуляров антибактериальных препаратов.

Положения, выносимыз на защиту

1. Адекватный выбор стартовой антибактериальной терапии является определяющим фактором клинической и экономической эффективности проводимого лечения.

2. Проведение фармакоэкономического анализа антибактериальной терапии может быть использовано как «инструмент» оптимизации назначения и снижения стоимости антибактериальной терапии.

3. Суммарная стоимость лечения с учетом дополнительных расходов на антибактериальную терапию при неэффективности стартовой, может значительно отличаться от предполагаемых первоначальных затрат.

4. Метод моделирующих исследований фармакоэкономической оценки курсовой стоимости антибактериальной терапии может рассматриваться как альтернатива фармакоэкономическим исследованиям для выбора наименее затратных подходов при отсутствии условий для проведения проспективного исследования.

Внедрение результатов работы в практику

На основании полученных в работе результатов были предложены и внедрены в практику методы оптимизации и снижения стоимости антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в терапевтических отделениях ГКБ № 13. Основные положения работы излагаются на лекциях и семинарах при проведении занятий со студентами, интернами и врачами на кафедре клинической фармакологии РГМУ, на лекциях для врачей ГКБ № 13.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на II конференции по лечению бактериальных инфекций в условиях стационара «Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов» (Москва, 2000), на II конгрессе «Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия» (Москва, 2000). По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 100 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 4 глав результатов

собственных исследований, главы по обсуждению полученных данных, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 142 источника, из них 47 отечественных и 95 иностранных. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 8 рисунками, приводятся 2 клинических примера.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований

Для оценки Фармакоэпидемиологии и стоимости антибактериальной терапии внебольничной пневмонии было проанализировано 153 истории болезни пациентов в возрасте от 16-65 лет с верифицированным диагнозом острой неосложненной внебольничной пневмонии, поступивших в стационар и прошедших курс антибактериальной терапии по поводу данного заболевания.

В зависимости от «стартового» препарата, назначаемого больному, все пациенты были разделены на 5 групп: получавшие изначально ампициллин (51 больной), ампициллин + гентамицин (27 больных), ампиокс {38 больных), ампиокс + гентамицин (19 больных) и цефазолин (18 больных). Больные в группах не отличались по возрасту и наличию сопутствующих заболеваний. В каждой группе оценивалась клиническая эффективность стартовой схемы антибактериальной терапии.

В данном исследовании клинически эффективными считались случаи, когда, по мнению лечащего врача, отсутствовала необходимость в замене антибиотика и продолжении антибактериальной терапии. Случаи замены препарата вследствие отсутствия необходимого антибиотика в отделении не учитывались. Критерием отсутствия клинического эффекта от проводимой антибактериальной терапии являлся факт смены антибиотиков, не включая случаев отмены по поводу аллергической реакции.

Оценивалась эффективность и средняя длительность назначения препаратов стартовой терапии и антибиотиков второго и третьего ряда (если они назначались) в случае положительного и отрицательного эффекта.

Для проведения экономической оценки эффективности сравниваемых альтернативных режимов антибактериальной терапии в данной работе был использован один из методов моделирующих исследований - создание «Модели решений» (Decision Models) [Drummond M.F., 1997]. Выбор данного метода исследования был обусловлен возможностью использования при его проведении данных из различных источников - из историй болезни, литературные данные и другие. С учетом возможности использования интегрированных данных из других источников при проведении моделирующих исследований была построена модель и просчитана стоимость антибактериальной терапии пневмонии, при использовании в качестве стартового антибиотика препаратов, принятых в большинстве рекомендаций, в частности, ко-амоксиклава и рокситромицина. Поскольку моделирующие исследования позволяют использовать в расчетах данные, полученные в сходных условиях (региональные особенности, контингент больных), были использованы данные по эффективности этих препаратов в исследованиях, проводившихся в городе Москве [Яковлев C.B. 1999, Суворова М.П. 2000]. Согласно этим данным, клиническая эффективность ко-амоксиклава составила 82%, рокситромицина - 74%, что было использовано в моделирующих исследованиях по оценке суммарной стоимости лечения этими препаратами.

Стоимость суточной дозы антибиотика 2-го и 3-го ряда при проведении моделирования использовалась такой же, как и в группе ампициллина. Длительность назначения в случае успеха стартовой терапии - 10 дней, при неэффективности - 4 дня. Длительность назначения антибиотика второго ряда при неэффективности - 4 дня. Длительность назначения антибиотика второго ряда в случае успеха и длительность назначения антибиотика третьего ряда - как в группе ампициллина.

Все клинически важные изменения в течении данного заболевания были взаимосвязаны как переходы от одного состояния к другому. Вероятности тех или иных исходов были связаны между собой вероятностями перехода (р). Каждая вероятность есть результат эффективности или неэффективности проводимого лечения. Изначально были определены два взаимно исключающих исхода: успех и неудача. Конечным исходом каждой альтернативы являлось полное излечение больного. На основании данных, полученных при анализе историй болезни, и мнении

экспертов было построено «древо» течения заболевания, отражающее основные этапы и исходы в течение заболевания (рис.1). Дт1/+/хАБ1

Стартовая терапия

А61 '

Р1

(Эффект А61)

Излечение

Дт2/+/ х АБ2

Дт1/-/хАБ1 1-р1

(Нет эффекта А61)

р2

(Эффект А62)

Излечение

Излечение

Дт2/-/ х АБ2 + ДтЗ х АБЗ 1-р2

(нет эффекта А62, эффект АбЗ) А6 - антибактериальный препарат (препараты)

Рис.1. «Древо» течения внебольничной пневмонии в зависимости от результатов терапии.

Данные схемы были построены для каждой группы препаратов стартовой терапии существующей практики, а также для рекомендуемых препаратов эмпирической терапии - ко-амоксиклава и рокситромицина. В соответствие с построенным «древом» принятия решений определялась стоимость пролеченного больного в каждой группе по следующей формуле:

Стоимость случая = р1(Дт1/+/х АБ1) + (1-р1)(Дт1/-/х АБ1 + р2(Дт2/+/х АБ2) + (1-р2)(дт2/-/ х АБ2 + ДтЗ х АБЗ)}

Р(, рг- эффективность антибиотика первого и второго ряда, Дт1 1+1 • длительность назначения антибиотика первого ряда при положительном эффекте,

Дтг /+/ - длительность назначения антибиотика второго ряда ДТ1 /-/ - длительность назначения антибиотика первого ряда при его неэффективности

Дт2/-/ - длительность назначения антибиотика второго ряда Дтз - длительность назначения антибиотика третьего ряда АБъ АБг, АБз - стоимость дня лечения антибиотиком первого, второго или третьего ряда, включающая в себя стоимость пребывания больного в стационаре, стоимость суточной дозы антибактериального препарата (препаратов), стоимость шприцев и трудозатрат медперсонала.

Стоимость услуг оценивалась на основании данных, предоставленных администрацией стационара. Закупочная стоимость лекарственных препаратов

определялась по справочному информационному фармацевтическому бюллетеню {«Медицинские препараты. Оборудование. Услуги», Мобиле. Издательство Медицина). Ниже в таблице 1 представлена стоимость суточной дозы антибактериальных препаратов и другие расходы, используемые в исследовании.

Таблица 1. Стоимость суточной дозы, стоимость введения препаратов, стоимость пребывания больного в стационаре__

Препарат Стоимость суточной дозы, руб.

Ампициллин 22,56

Ампиокс 31,76

Гентамицин 5,0

Цефазолина 59,67

Стоимость койко-дня пребывания в стационаре 158,07

Стоимость внутримышечной инъекции 2,77

Стоимость суточной дозы антибиотика второго и третьего ряда рассчитывалась как средняя стоимость суточных доз всех применяемых в последующем антибиотиков или их комбинаций.

Дерево принятия решений анализировалось с помощью программы DATA 3.0 TreeAge Software inc. версия 3.0.17/32 bit. Использованы метод анализа минимизации затрат и затратной эффективности.

В фармакоэкономическое исследование ступенчатой антибактериальной терапии вошли 60 взрослых пациентов в возрасте от 16 до 65 лет с верифицированным диагнозом острой внебольничной пневмонией, поступившие для лечения в стационар. Из всех пациентов 30 больных получали парентеральный цефуроксим - Зинацеф в дозе 750 мг внутримышечно каждые 8 часов на протяжении всего курса лечения -7-10 суток (контрольная или группа сравнения). 30 больным второй группы (исследуемая группа) препарат Зинацеф назначался первые 3-5 суток (в среднем 3,2 +.0,2 дня) парентерально в дозе 750 мг внутримышечно три раза в сутки, как и в первой группе, а далее, при достижении клинического эффекта, больные переводились на пероральную форму препарата - цефуроксим аксетил (Зиннат) в дозе 500 мг два раза в сутки еще в течение 4-7 суток {в среднем 8,7 + 0,4 дней).

В данном исследовании не было отмечено статистически достоверных отличий в клинической эффективности лечения сравниваемых групп. Именно это, позволило использовать для фармакоэкономической оценки в данной ситуации анализ

минимизации затрат. За период проводимой терапии (от первого назначения антибактериального препарата до клинического выздоровления) у каждого больного регистрировались прямые медицинские затраты: 1) курсовая доза антибактериального препарата, независимо от формы введения - флаконы, ампулы; 2) количество шприцев; 3) количество инъекций; 4) дополнительная терапия больных с отсутствием эффекта от терапии первой линии; 5) количество дней проведения антибактериальной терапии.

Для оценки экономической эффективности внедрения Формуляров антибактериальных препаратов в условиях терапевтических отделений городской клинической больницы г. Москвы была проанализирована работа двух терапевтических отделений за 1999 и 2000 годы, в течение которых прошли лечение 1228 больных с бактериальными инфекциями.

В контрольную группу вошли пациенты, проходившие лечение по поводу бактериальных инфекций в 1999 году. В течение этого года больные получали антибиотики исходя из «привычек» назначения, сложившихся в отделениях данного стационара. В исследуемую группу вошли пациенты, проходившие лечение в этих же терапевтических отделениях городского стационара за 12 месяцев 2000 года, в течение которого больные в отличие от больных контрольной группы стали получать антибиотики в соответствие с утвержденным в стационаре формуляром. Назначение антибактериальных препаратов осуществлялось лечащим врачом, заведующим отделением и клиническим фармакологом, согласно стандартам, разработанным в стационаре.

За два исследуемых периода оценивались затраты администрации стационара на закупку антибактериальных препаратов для нужд отделений терапии. Количество антибактериальных препаратов оценивалось на основании данных, предоставленных администрацией стационара.

Для расчета стоимости импортных антибактериальных препаратов был взят средний за два года курс доллара - 28 рублей за 1 американский доллар.

Статистические методы обработки результатов включали вычисление средних величин, их средней ошибки, критерия достоверности Стьюдента, критерия х2 с помощью электронных статистических программ Excel 97 и SPSS 9,0.

Результаты исследования и их обсуждение

Оценка фармакоэпидемиологии и эффективности стартовой терапии внебольничной пневмонии в условиях городского стационара

Из 153 пациентов с неосложненной внебольничной пневмонией все получали одну из пяти наиболее часто назначаемых схем эмпирической антибактериальной терапии. Данные по частоте применения и эффективности представлены в табл. 2.

Таблица 2. Частота назначения и средняя эффективность «стартовой» антибактериальной терапии____

Схема терапии (Группы больных) Число больных Частота использования, % Эффективность, %

Ампициллин (1 ) 51 33,3 53

Ампициллин + Гентамицин (2) 27 17,6 52

Ампиокс (3) 38 24,8 37

Ампиокс+Гентамицин (4) 19 12,4 53

Цефазолин (5) 18 11,8 61

Как видно из полученных данных, в основном для стартовой терапии внебольничной пневмонии использовался ампициллин, ампиокс и сочетания этих препаратов с гентамицином. Частота назначения цефазолина не превышала 12 %, что связано, по-видимому, с более высокой закупочной ценой. Во всех случаях эффективность терапии была невысокой. В схемах, где использовался гентамицин, эффективность не повышалась, что подтверждает отсутствие необходимости его назначения при амбулаторной пневмонии, учитывая спектр действия этого препарата [Яковлев C.B., 1999].

Для эмпирической антибактериальной терапии внебольничной пневмонии неосложненного течения рекомендуются три фуппы антибиотиков: макролиды, «защищенные» пенициллины, цефалоспорины второго поколения. В нашем исследовании, что являлось отражением реальной клинической практики, рекомендации по эмпирической антибактериальной терапии пневмонии, как правило, не учитывались. Несмотря на высокую эффективность, рекомендуемые препараты признаны как дорогостоящие и, практически, не назначались даже в качестве антибактериальной терапии второго или третьего рада при неэффективности стартовой терапии. В подавляющем большинстве случаев лечение начиналось стандартными антибиотиками, обычно имеющимися в отделении: назначения часто осуществлялись без учета характера возбудителя, не

принимались во внимание условия возникновения заболевания, возраст пациента, наличие сопутствующей патологии, тяжесть состояния и предшествующая терапия.

На основании полученных из истории болезни данных была рассчитана средняя длительность терапии препаратами первого ряда по группам и средняя длительность терапии препаратами второго и третьего ряда по группам в зависимости от эффективности лечения (табл.3).

Таблица 3. Средняя эффективность и длительность антибактериальной терапии препаратами первого, второго и третьего ряда в группах больных данного исследования.___

Группы больных Клиническая эффективность (Р"+") Длительность терапии при наличии эффекта, сутки Длительность терапии при отсутствии эффекта, сутки

Терапия первого ряда

1 0,529 15,07+5,1 11,29+5,0

2 0,518 16,71+6,6 11,85+4,9

3 0,368 15+4,6 8,25+1,2

4 0,526 14,9+5,9 10,78+4,7

5 0,61 13,36+2,6 7,57+2,9

Терапия второго ряда

1 0,79 8,63+4,7 8+3,39

2 0,846 12,82+4,7 7,5+0,7

3 0,708 11,47+6,2 8,29+4,0

4 0,88 10,38+6,7 5+0

5 0,57 8+1.7 9+6,2

Терапия третьего ряда

1 1 7+1,7

2 1 11+8,5

3 1 7,43±7,8

4 1 12+0

5 1 8+1,7

Таким образом, при анализе историй болезни, кроме традиционной практики назначения стартового антибиотика обращала на себя внимание длительность назначения антибиотиков. В случае положительного эффекта антибактериальная терапия в среднем продолжалась о течение 15,01+0,53 дней. Основным критерием возможности отмены антибиотиков служило рентгенологическое подтверждение разрешения воспалительного процесса в легких. Смена антибиотика при неэффективности стартовой терапии осуществлялась в среднем на 9,94+0,85 сутки. Критерием эффективности также являлись данные рентгенологического исследования.

Гематологические показатели исследовались в большинстве случаев при поступлении и выписке пациента. Лабораторный контроль с целью оценки эффективности терапии во время лечения не проводился. В качестве сопутствующей терапии 72% больных получало антигистаминные препараты и 75% - нистатин.

Фармакоэкономическая оценка эффективности применяемых схем лечения онебольничной пневмонии в условиях городского стационара

Для расчета стоимости пролеченного случая в каждой группе в «Древо» течения заболевания были внесены следующие данные: эффективность антибактериальной терапии первого, второго и третьего ряда, длительность эффективной и неэффективной терапии первого, второго и третьего ряда, а также стоимость дня лечения антибиотиком первого, второго или третьего ряда, включающую в себя стоимость пребывания больного в стационаре, стоимость суточной дозы антибактериального препарата (препаратов), стоимость шприцов и трудозатрат медперсонала.

Стоимость суточной дозы антибиотика второго и третьего ряда рассчитывалась как средняя стоимость суточных доз всех применяемых в последующем антибиотиков или их комбинаций.

Используя полученные данные эффективности, длительности назначения антибиотиков и расходов на лечение, была построена модель течения внебольничной пневмонии в каждой фуппе больных и на основании этой модели определялась стоимость пролеченного случая в реальной клинической практике по каждой группе. В результате расчетов были получены данные по средней курсовой стоимости лечения при использовании различных антибактериальных препаратов. Полученные данные сравнивались с предполагаемыми затратами на курс антибактериальной терапии

изучаемыми препаратами (табл.4). Предполагаемые затраты - та сумма, которую мы планируем затратить на излечение пациента, включающая в себя курсовую стоимость антибиотика, стоимость проведения инъекций и стоимость пребывания больного в стационаре. Эффективность препарата для стартовой терапии принимается за 100%.

Таблица 4. Средняя курсовая стоимость антибактериальной терапии и !

предполагаемые затраты на курс антибактериальной терапии в сравниваемых группах___

Схема стартовой терапии Рассчитанная средняя курсовая стоимость, руб. Предполагаемые затраты, руб.

Ампициллин 3482,36 1916

Ампициллин+Гентамицин 4209,16 1966

Ампиокс 3767,09 2008

Ампиокс+Гентамицин 3891,39 2058

Цефазолин 3830,31 2260

Как видно на рис.2, рассчитанная суммарная стоимость антибактериальной терапии (реальная стоимость) существенно отличается от предполагаемых затрат на курс лечения используемыми препаратами.

4000 -3000 -ггяо -1000 -о -

□ Предполагаемая ц Реальная

стоимость стоимость

А-ампициллин АО+Г-ампиокс/еентамицин

А*-Г - ампициллинУгентамицин Ц - цефазолин АО~ампиокс

Рис.2. Реальная и предполагаемая стоимость курса антибактериальной терапии, руб.

Применение метода моделирующих исследований для анализа экономической эффективности рекомендуемых препаратов эмпирической терапии

Хорошо известно, что моделирующие исследования в отличие от других видов фармакозкономического анализа позволяют использовать интегрированные данные из других источников. Это позволило смоделировать лечение и рассчитать стоимость антибактериальной терапии пневмонии, при использовании в качестве стартового антибиотика препаратов, принятых в рекомендациях, в частности, ко-амоксиклава и рокситромицина. Поскольку моделирующие исследования позволяют использовать в расчетах данные, полученные в сходных условиях (региональные особенности, контингент больных), эффективность этих препаратов была определена по результатам исследований, проводившихся в сходных клинических условиях в одной географической зоне (городе). Для ко-амоксиклава она составила 82% [Яковлев С.В.,1999], для рокситромицина - 74% [Суворова М.П., 2000]. Стоимость суточной дозы ко-амоксиклава и рокситромицина по данным «Мобиле» 35 и 38 рублей соответственно. Стоимость суточной дозы антибиотика 2-го и 3-го ряда использованы те же, что и в фуппе ампициллина, т.к. подход к выбору последующей терапии не отличался от группы ампициллина. Длительность назначения в случае успеха стартовой терапии -10 дней, при неэффективности - 4 дня. Длительность назначения антибиотика второго ряда при неэффективности - 4 дня. Длительность назначения антибиотика второго ряда в случае успеха и длительность назначения антибиотика третьего ряда - как в группе ампициллина.

Средняя стоимость пролеченного случая в результате моделирующих исследований с рокситромицином составила 2117,2 рублей, с ко-амоксиклавом -2034,1 рублей.

Была также рассчитана предполагаемая стоимость лечения ко-амоксиклавом и рокситромицином, которая составила для ко-амоксиклава 1930 руб., для рокситромицина -1960 руб.

Таким образом, в случае применения для стартовой терапии высокоэффективных антибиотиков реальная стоимость лечения существенно не отличается от предполагаемой (рис.3), и предполагаемая стоимость может служить маркером суммарных затрат на лечение, т.к. результат вполне прогнозируем.

Последующая смена антибиотиков и длительное пребывание больного в стационаре ведут к удорожанию лечения в среднем в два раза, что отражает важность правильного выбора эффективного стартового антибиотика.

Моделирующий метод оценки курсовой стоимости лечения с ко-амоксиклавом и рокситромицином с учетом их более высокой эффективности демонстрирует (рис. 3) явно более низкую стоимость лечения по сравнению с традиционными схемами.

Предполагаемая стоимость О курса (стоимость В Реальная стоимость

«стартового» препарата)

где А - ампициллин А+Г - ампициллин/гентамицин

АО - амлиокс АО+Г- ампиокс/гентамицин

Ц - цефазолин КоА- ко-амоксиклав(Амоксиклае) Р - рокситромицин (Рулид)

Рис.3. Реальная и предполагаемая стоимость курса антибактериальной терапии при проведении моделирования, руб.

Таким образом, преимущество применения рекомендуемых препаратов для лечения внебольничной пневмонии может быть обосновано не только с позиции клинической эффективности, но и с учетом экономической выгоды

Фармакоэкономичесная оценка эффективности ступенчатой антибактериальной терапии внебольничной пневмонии

Полученные в результате исследования данные свидетельствуют об отсутствии достоверных отличий в клинической эффективности сравниваемых альтернативных подходов.

В группе больных, получавших ступенчатую терапию, у 25 больных из 30 был достигнут хороший клинический эффект, не потребовавший дополнительной антибактериальной терапии. У 3 больных отмечалось улучшение состояния, однако, им был назначен дополнительный антибактериальный препарат. Двум больным данной группы, ввиду отсутствия эффекта, на 3-й сутки препарат был отменен и назначена другая антибактериальная терапия.

В контрольной группе, получавшей терапию парентеральным препаратом, положительный эффект был достигнут у 24 больных из 30 пациентов, включенных в исследование (табл.5).

Таблица 5. Клиническая эффективность антибактериальной терапии в сравниваемых группах ___

Способ введения антибиотика Всего больных Клинический эффект Отсутствие эффекта

число больных % число больных %

Ступенчатая терапия 30 25 83,3 5 16,7

Парентеральная терапия 30 24 80 6 20

Отсутствие различий клинической эффективности лечения (как видно из таблицы) в двух сравниваемых группах делает возможным при проведении фармакоэкономического анализа использовать метод минимизации затрат.

Для проведения экономической оценки были проанализированы все затраты, связанные с назначением антибактериальной терапии, дополнительной терапии в связи с отсутствием эффекта от терапии первого ряда, а также затраты на койко-дни. В результате данного исследования были получены следующие данные (табл.6).

Таблица 6. Затраты на одного больного в группах сравнения

Оцениваемые показатели Ступенчатая терапия Парентеральная терапия

Стоимость антибактериальной терапии, руб. 1061,8 + 52,6 1814,4 + 74,4

Другие затраты, руб. 79,3 + 7,8 209,8 + 12,4

Дополнительные затраты на больных с отсутствием эффекта, руб. 473,3 + 42,3 615,3 + 45,7

Всего на одного больного, руб. 1614,1+62,6 2639,5 + 42,4

Всего на одного больного, ам. долл.* 57,7 + 2,2 94,3 + 3,4

Суммарная экономия затрат на одного больного 36,6$(1024,8 руб.) или 38,8% -

• По курсу 1 доллара и ЗА = 28 рублей.

В данном исследовании стоимость койко-дня не учитывалась, т.к. количество дней антибактериальной терапии достоверно не отличалось у больных обеих групп и составило 7-10 суток.

Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что затраты на одного больного при проведении ступенчатой терапии составляют 1 614,1 рублей или 57,7 американских долларов, что значительно ниже цифр, полученных в контрольной группе -2 639,5 рублей или 94,3 американских долларов соответственно. В данном исследовании показано, что средняя стоимость антибактериальной терапии и суммарная стоимость прямых медицинских затрат (данный анализ не включал все составляющие медицинских затрат) на больных, получающих ступенчатую терапию, достоверно ниже затрат на больных, получающих традиционную парентеральную терапию. Таким образом, цефалоспорин II поколения цефуроксим, назначаемый в парентеральной форме в виде монотерапии, не имеет достоверных клинических преимуществ перед назначением цефуроксима в виде ступенчатой терапии. Экономический анализ данных режимов антибактериальной терапии позволил выявить достоверные преимущества ступенчатой терапии перед традиционным подходом, что нашло свое отражение в суммарной экономии затрат на одного больного - до 40 %.

Экономическая оценка внедрения формуляров антибактериальных препаратов в условиях терапевтических отделений городской клинической больницы

В ходе исследования практики назначения антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в стационаре была проведена оценка возможности снижения затрат на лечение путем внедрения формуляра антибактериальных препаратов. Проанализирована работа двух терапевтических отделений городской клинической больницы за 1999 и 2000 годы, в течение которых прошли лечение 1228 больных с бактериальными инфекциями.

Распределение больных по инфекционным заболеваниям, количеству пролеченных случаев, общих и средних койко-дней представлено в табл. 7.

Таблица 7. Сравнительная характеристика показателей терапевтических отделений за 199Э и 2000 гг.__

Заболевание Число пациентов

контрольная группа исследуемая группа

Перикардит 3 4

Эндокардит 10 9

Пневмония 165 182

Хронический бронхит 151 145

Абсцесс легкого 17 9

Плеврит 8 20

Язва желудка 22 26

Язва 12п.к. 106 101

Воспалительные заболевания почек 128 122

ВСЕГО случаев 610 618

ВСЕГО койко-дней 10627 10568

Средний койко-день 17,4 17,1

Как видно из табл.7, по числу пролеченных больных, общему и среднему койко-дню показатели работы терапевтического отделения в 1999 и 2000 году существенно не различались.

Затраты на закупку антибактериальных препаратов в 1999 г. составили 513862,1 руб.

После введения формулярного подхода уменьшилось количество назначений препаратов «глубокого» резерва - цефтазидима (фортума), цефепима (максилима) и меропенема (меронема), что в свою очередь сократило общие затраты на антибиотики. Основная экономия средств была получена при ограничении использования амлициллин/оксациллина, ампициллина, цефуроксима, ципрофлоксацина (квинтора) - за счет внедрения их пероральных форм, цефепима и меропенема - за счет более рационального подхода к выбору терапии, спиромицина (ровамицинз) - за счет перехода на капсулированный эритромицин со сходной эффективностью.

В 2000 г. на закупку антибактериальных препаратов было затрачено 407337,07

руб.

Полученные данные свидетельствуют о сокращении затрат в 2000 г. на антибактериальные препараты по сравнению с 1999 годом на 106525,03 руб., что составляет 20,7 %.

Таким образом, рациональный подход к назначению антибактериальных препаратов с использованием формулярного, ограничительного принципа позволяет создать условия для более рентабельного использования средств, выделяемых на антибактериальную терапию и уменьшить затраты на антибактериальные препараты более чем на 20 %.

выводы

1. Применение антибактериальных препаратов для лечения внебольничной пневмонии в городской больнице не всегда соответствует современным рекомендациям и стандартам рациональной эмпирической антибактериальной терапии.

2. Смена антибиотиков при отсутствии эффекта от препаратов первого ряда и более длительное пребывание больного в стационаре ведут к удорожанию лечения в среднем в два раза, что отражает важность правильного выбора эффективного стартового антибиотика.

3. Моделирующий метод фармакоэкономической оценки антибактериальной терапии представляет собой эффективный инструмент для выбора наименее затратных подходов к лечению пневмонии.

4. Парентеральная терапия внебольничной пневмонии цефуроксимом не имеет клинических преимуществ перед методом ступенчатой терапии этим антибиотиком. Ступенчатая терапия обеспечивает до 40 % экономии суммарных средств на лечение одного больного.

5. Оптимизация антибиотикотерапии путем введения в лечебных учреждениях формуляра антибактериальных препаратов и работа клинического фармаколога (химиотерапевта) позволяют сократить расходы на антибактериальные препараты на 20 - 30 % по сравнению с существующей системой назначения антибактериальных препаратов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении анализа экономической эффективности антибактериальной терапии необходимо оценивать не только закупочную стоимость препаратов, но и суммарные затраты на больного с учетом вспомогательных материалов, дополнительного лечения и длительности пребывания в стационаре. Внедрение такого подхода позволяет создать условия для прогнозирования суммарных расходов на лечение больных в условиях городского стационара.

2. Моделирующий метод фармакоэкономической оценки курсовой стоимости антибактериальной терапии может быть рекомендован для прогнозирования суммарных затрат на лечение бактериальных инфекций и должен быть использован как инструмент выбора наименее затратных схем лечения в условиях конкретного стационара при отсутствии условий для проведения проспективного фармакоэкономического исследования.

3. В целях повышения качества оказания медицинской помощи и снижения суммарной стоимости антибактериальной терапии в лечебных учреждениях должен использоваться метод ступенчатой терапии.

4. Внедрение формуляра антибактериальных препаратов и должности клинического фармаколога (химиотерапевта) позволит оптимизировать антибактериальную терапию и сократить суммарные расходы лечебного учреждения на печение бактериальных инфекций.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Что такое фармакоэкономика и существующие методы экономической оценки стоимости и затрат на печение. Инфекция и антимикробная терапия, 1999, №3, с.48-55 (соавт. Омельяновский В.В., Белоусов Ю.Б.).

2. Опыт применения фармакоэкономической модели для оценки затратной эффективности применения антибактериальных препаратов. II конгресс «Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия» 2000, Москва. Тезисы докладов, с.46 (соавт. Омельяновский В. В.).

3. Фармакоэпидемиология применения антибактериальных препаратов для лечения амбулаторной пневмонии. IX Конгресс по заболеваниям органов дыхания, 2000, С-Петербург. Тезисы докладов, с. 98 (соавт. Омельяновски В.В., Тузикова О.Ф.).

4. Опыт применения фармакоэкономической модели для оценки затратной эффективности использования антибактериальных препаратов. IX Конгресс по заболеваниям органов дыхания, 2000, С-Петербург. Тезисы докладов, с 98 (соавт. Омельяновский В.В., Пронина С.А.).

5. Антибиотики в стационаре: проблемы и пути решения. Педиатрия, 2001, № 1, с.10-12 (соавт. Омельяновский В.В.).

6. Фармакоэкономика антибактериальных препаратов. Проблемы стандартизации здравоохранения, 2001, № 4, с.14-17 (соаат. Омельяновский В.В.).

7. Фармакоэкономический анализ лечения внебольничной пневмонии в условиях городского стационара. Инфекция и антимикробная терапия, 2001, №4, с.144-147, (соавт. Омельяновский В.В., Алексанян Л.А.).

8. Методы фармакоэкономического анализа. Антимикробная химиотерапия. Материалы цикла усовершенствования врачей. Под редакцией В.П.Яковлева, С.З.Яковлева и др. ООО Центр по биотехнологии, медицине и фармации. Москва, 2002, с. 242-250 (соавт. Омельяновский В.В., Пронина С.А.).

9. Моделирующие исследования в экономике здравоохранения. Антимикробная химиотерапия. Материалы цикла усовершенствования врачей. Под редакцией В.П.Яковлева, С.В.Яковлева и др. ООО Центр по биотехнологии, медицине и фармации. Москва, 2002, с.251-257 (соавт. Омельяновский В.В.).