Автореферат и диссертация по фармакологии (15.00.01) на тему:Маркетинговые исследования лекарственного обеспечения больных острой алкогольной интоксикацией на региональном уровне (на примере Тюменской обл.)

На правах рукописи

АКУЛОВА Наталья Геннадьевна

МАРКЕТИНГОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ АЛКОГОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИЕЙ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ (НА ПРИМЕРЕ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ)

Специальность 15.00.01 - технология лекарств и организация фармацевтического дела

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук

Тюмень -2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор фармацевтических наук, профессор Ольга Ивановна

Кныш

Официальные оппоненты:

доктор фармацевтических наук, профессор Галина Анатольевна

Олейник

доктор фармацевтических наук, профессор Валерий Александрович

Егоров

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 23 декабря 2005 г. в 10.00 часов на заседании Диссертационного совета К 208.101.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: г. Тюмень, ул. Одесская, 54

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Тюмень, ул. Одесская, 61)

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета К 208.101.03, у

кандидат фармацевтических наук, доцент В.В. Тихонова

3£V6o

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Аюуальность темы. Лечение больных алкоголизмом становится серьезной медико-социальной проблемой. В последние годы алкоголизация в стране приобрела угрожающий характер; по литературным сведениям Россия занимает одно из первых мест в мире по уровню потребления алкоголя на душу населения. Анализ опубликованных данных органов управления здравоохранением и наркологических учреждений Российской Федерации, свидетельствует о стабильно высоком уровне обращаемости за лечением по поводу алкоголизма среди разных дифференцированных групп населения. Количество больных с этим диагнозом неуклонно увеличивается, переступая через возрастные и половые границы; растет женский и подростковый алкоголизм, что оказывает крайне отрицательное влияние на репродуктивную функцию и здоровье будущих поколений.

Развитие методов лечения больных алкоголизмом является весьма важным направлением медицинской науки. В условиях ограниченности ресурсов практического здравоохранения, недофинансирования лечебно-профилактических учреждений на цели закупок лекарственных средств (JIC), необходимых для лечения алкоголизма в госпитальных условиях, данная проблема приобрела особую значимость. В этой связи возникла потребность в разработке более экономичных и перспективных подходов к медикаментозному лечению данного заболевания и, прежде всего состояния, развивающегося в результате приема алкоголя - острой алкогольной интоксикации (ОАИ).

Внедрение более рациональных схем лекарственной терапии ОАИ, основанных на принципах доказательной медицины и фармакоэкономики, с применением результатов маркетинговых исследований, способствовало бы предотвращению развития осложнений основного заболевания, сокращению длительности госпитализации и, в конечном счете, оптимизации использования бюджетных средств здравоохранения. В последние годы у врачей расширились возможности выбора эффективных ЛС, представленных на фармацевтическом рынке России, но информация о них зачастую недоступна специалистам.

Изучению вопросов оптимизации лекарственного обеспечения процесса лечения больных с различными заболеваниями посвящены научные труды отечественных ученых: Дремовой Н.Б., Солонининой A.B., Мошковой Л.В., Кобзаря Л.В., Сбоевой С.Г., Скулковой P.C., Ивакиной С.Н, Арутюнян С.Р., Иноземцевой М.М. и др.

Вместе с тем, анализ публикаций показал, что ранее отсутствовали комплексные маркетинговые исследования в направлении рационализации лекарственного обеспечения больных с диагнозом ОАИ на конкретном региональном уровне, что и обусловило актуальность данной работы, определило ее цели и задачи.

Цель и задачи исследования. Целью диссертационной работы явилась разработка основных направлений маркетингового анализа и планирования рационального использования лекарственных препаратов для оптимизации лечения больных ОАИ на стационарном этапе в Тюменском регионе.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

• по данным современной литерапуры и научных публикаций проанализировать и теоретически обобщить принципы и преимущества формулярной системы,

маркетинговые и фармакоэкономические исследования в сфере лекарственной помощи больным ОАИ на стационарном уровне;

• разработать модель оптимизации лекарственного обеспечения больных с диагнозом ОАИ на стационарном уровне;

• провести ситуационный анализ заболеваемости ОАИ в Тюменском регионе;

• провести маркетинговые исследования потребителей JIC, применяемых для лечения ОАИ в условиях стационара, разработать «социальный портрет» потребителя J1C с диагнозом ОАИ для Тюменского региона;

• провести маркетинговый анализ рынка J1C, применяемых для лечения ОАИ в условиях стационара, изучить структуру и динамику ассортимента JIC, предложения ЛС на фармацевтическом рынке Тюменской области;

• провести фармахоэкономическую оценку затрат на лекарственную терапию больных с ОАИ;

• провести научно-обоснованный отбор и разработать проект формулярного перечня основных JIC для лечения ОАИ, доказать экономическую целесообразность использования его в медицинской практике для оптимизации лекарственного обеспечения стационарных больных.

Методологическая основа, объекты и методы исследования.

Методологической основой исследования явились Концепция программы развития системы лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения и населения РФ, законодательные и нормативные акты РФ, современная теория маркетинга, менеджмента, системный подход и научное прогнозирование спроса и потребности в ЛС.

Объектами исследования явились: статистические данные о заболеваемости алкоголизмом на территории РФ; истории болезни больных с ОАИ, пролеченных в токсикологическом отделении областной клинической больницы (ОКБ) г. Тюмени в течение 2000-2004 гг.; статистическая отчетность больничных аптек; требования-накладные токсикологических и наркологических отделений; данные о регистрации JIC в РФ; экспертные оценки ведущих специалистов Тюменской области.

В процессе исследования использовались методы системного, логического, маркетингового, экономико-статистического анализа (группировочный, дисперсионный, графический, метод обычных средних, вариационный и др.), социологические методы (анкетирование, интервьюирование, метод экспертных оценок), фармакоэкономические методы (ABC, VEN, XYZ).

Результаты исследования обработаны с помощью современных компьютерных технологий.

Научная новизна исследований. На основе системного изучения современных подходов к фармакотерапии и организации лекарственного обеспечения больных алкоголизмом и ОАИ с учетом социально-экономических особенностей региона разработана модель оптимизации лекарственного обеспечения больных с диагнозом ОАИ в условиях стационара.

С помощью методов стратегического и теоретико-логического анализа и синтеза данных по современному состоянию лекарственной помощи больным алкоголизмом на федеральном и региональном уровнях разработаны основные направления маркетингового анализа и планирования рационального использования JIC для лечения ОАИ в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) Тюменского региона

На основе результатов проведенного маркетингового исследования потребителей JIC, разработан «социальный портрет» потребителя JIC с диагнозом ОАИ для решения проблемы их идентификации и выявления социально-демографического статуса, закономерностей потребления JIC на уровне региона.

С использованием результатов дисперсионного анализа, вычисленных значений коэффициентов интенсивности потребления JIC больными с ОАИ, сформирован ассортиментный перечень ЛС, рассчитаны ориентировочные нормативы потребления на курс лечения одного больного и разработан обобщенный медикаментозный стандарт лечения ОАИ, позволяющий рассчитать ориентировочную потребность в каждом препарате стандарта на любой временной период.

Методом экспертных оценок с привлечением высококвалифицированных специалистов выявлены наиболее эффективные и безопасные JIC для комплексного лечения больных с ОАИ, рекомендуемые для включения в Перечень основных ЛС, с учетом предложения их на региональном фармацевтическом рынке.

Путем последовательного изучения ассортимента ЛС, фактически используемых врачами, с применением фармакоэкономических методов анализа ABC, VEN, XYZ проведена оценка расходов на лекарственную терапию больных с ОАИ для стратегического планирования затрат на ЛС по фармакотерапевтическим группам для токсикологических отделений стационаров.

На базе маркетингового анализа врачебных предпочтений ЛС разных торговых наименований с одинаковым действующим веществом проведена сравнительная оценка их терапевтической эффективности, побочного действия, форм выпуска и дозировок. На основе результатов экспертной оценки и фармакоэкономических исследований с использованием метода априорного ранжирования положены в основу разработан проект Формулярного перечня ЛС, применяемых в терапии больных ОАИ на стационарном уровне.

С целью рационализации использования выделенных ассигнований показана экономическая целесообразность и рассчитана реальная экономия бюджетных средств при использовании в медицинской практике Формулярного перечня ЛС на региональном уровне.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования. По результатам проведенных исследований разработаны и внедрены в медицинскую и фармацевтическую практику:

- методическое пособие «Разработка и внедрение в практику лечебно-профилактических учреждений Тюменской области формулярного списка лекарственных средств, применяемых для лечения больных с острой алкогольной интоксикацией на стационарном уровне» (утверждено департаментом здравоохранения Тюменской области от 15.09.2005 г.). Акты внедрения: департамент здравоохранения Тюменской области (15.09.2005 г.); ГЛПУ ТО «Областная клиническая больница» (05.09.05г.); ГУП Тюменской области «Фармация» (15.08.2005 г.); ГЛПУ ТО «Областной наркологический диспансер» (21.09.2005 г.); ГЛПУ ТО «Областной психоневрологический диспансер» (20.09.05 г.), кафедра «Управления и экономики фармации» ГОУ ВПО ТюмГМА (08.05.2005 г.); ОАО «Фарммаркет» (29.07.2005г.); ГУП «Курганфармация» (03.08.2005 г.).

- принципы формирования и Перечень основных ЛС, применяемых для лечения ОАИ в Тюменском регионе на уровне стационара / Методическое пособие

«Разработка и внедрение в практику лечебно-профилактических учреждений Тюменской области формулярного списка лекарственных средств, применяемых для лечения больных с острой алкогольной интоксикацией на стационарном уровне». Акты внедрения: департамент здравоохранения Тюменской области (15.09.2005 г.); ГЛПУ ТО «Областная клиническая больница» (05.09.05г.); ГУЛ Тюменской области «Фармация» (15.08.2005 г.); ГЛПУ ТО «Областной наркологический диспансер» (21.09.2005 г.); ГЛПУ ТО «Областной психоневрологический диспансер» (20.09.05 г.); ОАО «Фарммаркет» (29.07.2005г.); ГУП «Курганфармация» (03.08.2005 г.). - учебно-методическое пособие «Фармакоэкономические методы исследования лекарственного обеспечения больных (ассортимента)». Акты внедрения: департамент здравоохранения Тюменской области (15.09.2005 г.); ГУП Тюменской области «Фармация» (15.08.2005 г.); ОАО «Фарммаркет» (29.07.2005 г.); кафедра «Управления и экономики фармации» ГОУ ВПО ТюмГМА (15.06.2005 г.); кафедра «Фармации» ФПК и ППС ГОУ ВПО ТюмГМА (15.08.2005 г.); Пермская государственная медицинская академия (05.09.2005г); Самарская государственная медицинская академия (16.09.2005г.); Алтайский государственный медицинский университет (10.08.2005г,); ГУП «Курганфармация» (03.08.2005 г.).

Апробация работы. Основные результаты диссертационного исследования доложены на VIII Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 2002); XII международной научно-технической конференции «Математические методы и информационные технологии в экономике, социологии и образовании» (Пенза, 2003); XXXVII Всероссийской научной конференции молодых ученых, посвященной 40-летию Тюменской государственной медицинской академии «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» (Тюмень, 2003); XXXVIII Всероссийской научной конференции молодых ученых, посвященной 60-летию Тюменской области «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» (Тюмень, 2004); региональной научно-практической конференции, посвященной 60-летию образования аптечной службы Тюменской области «Современные направления в организации лекарственного обеспечения. Этапы развития фармацевтической службы в России» (Тюмень, 2004); международной научно-практической конференции УРАЛФО, посвященной 40-летию фармацевтического факультета ТюмГМА (Тюмень, 2004); XXXIX итоговой научной конференции студентов и молодых ученых, посвященной 60-летию Великой Победы «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» (Тюмень, 2005) Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (номер госрегистрации 01990008252), в рамках проблемы «Фармация» Минздрава)цразвития РФ.

Положения, выдвигаемые на защиту: - модель оптимизации лекарственного обеспечения больных с диагнозом ОАИ на стационарном уровне в Тюменском регионе;

основные направления маркетингового анализа и планирования рационального использования ЛС для лечения больных ОАИ в условиях стационара;

- результаты маркетинговых исследований потребителей ЛС, применяемых для лечения ОАИ, их «социальный портрет»;

- результаты маркетингового анализа рынка ЛС, применяемых для лечения ОАИ; принципы формирования ассортиментного перечня ЛС и определения их потребности в условиях стационара;

- результаты маркетингового анализа врачебных предпочтений ЛС, применяемых в терапии ОАИ;

- результаты фармакоэкономических методов анализа ЛС, применяемых для лечения больных с диагнозом ОАИ, оценка затрат на лекарственную терапию; Формулярный перечень основных ЛС, применяемых в терапии больных ОАИ на стационарном уровне (на примере Тюменского региона);

обоснование экономической целесообразности Формулярного перечня ЛС для лечения больных ОАИ на региональном уровне.

Объем и структура диссертационной работы. Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав, вывода, списка литературы, приложений.

Изложена на_ страницах и содержит 43 рисунка, 61 таблицу, 7 приложений.

Библиография включает 201 источник литературы, в том числе 22 иностранной.

Краткая характеристика работы.

Во введении обоснована актуальность изучаемой проблемы, сформулированы цели и задачи исследования, обоснована научная новизна и практическая значимость научных результатов.

В первой главе разработана модель оптимизации лекарственного обеспечения больных с ОАИ на стационарном уровне, описаны основные направления совершенствования лекарственного обеспечения больных с ОАИ в России и Тюменском регионе.

Во второй главе представлены результаты маркетинговых исследований потребителей ЛС, применяемых для лечения ОАИ, определен «социальный портрет» потребителей.

В третьей главе проведен маркетинговый анализ ассортимента ЛС и исследована структура ЛС для лечения ОАИ, предлагаемых отечественными и зарубежными производителями на российском и Тюменском рынках.

В четвертой главе разработан научно-обоснованный Формулярный перечень основных ЛС для лечения больных ОАИ в стационарных условиях Тюменского региона.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Глава 1. Основные направления совершенствования лекарственного обеспечения больных с острой алкогольной интоксикацией в России и Тюменском регионе

Изучение и теоретическое обобщение данных отечественной и зарубежной литературы показали, что повышение уровня лекарственной помощи при лечении социально значимых заболеваний - одна из важных задач в сфере государственных интересов. В комплексе с другими мероприятиями здравоохранения (30) она способствует увеличению продолжительности жизни и активного участия людей в трудовой деятельности, облегчению страданий при развитии тяжелых заболеваний.

Однако, в последние годы доступность медицинских услуг и качество лекарственной помощи для населения в ряде регионов России не улучшились.

Главными причинами этого были недостаточное финансирование государственных (муниципальных) учреждений ЗО, рост цен на импортные и отечественные ЛС, нерациональное использование ЛС в ЛПУ, недостаточный контроль за расходованием средств специализированных стационаров на закуп лекарств и др.

В связи с негативными социальными тенденциями роста алкоголизации населения в Тюменской области возросла потребность в разработке новых управленческих решений, которые способствовали бы более эффективному использованию ресурсов здравоохранения для борьбы с этим заболеванием. Учитывая, что медикаментозная составляющая медицинской помощи весьма значима, руководители ЛПУ должны располагать научно-обоснованной информацией о рациональной фармакотерапии ОАИ в условиях стационара.

Вместе с тем, анализ доступных источников показал, что в отношении больных с ОАИ на региональном уровне подобные комплексные исследования с применением инструментария маркетинга отсутствовали.

На базе методологии маркетинговых исследований, фармакоэкономических подходов и принципов прогнозирования социально-экономических явлений и на основе данных, полученных в ходе собственного научного поиска, нами разработана модель оптимизации лекарственного обеспечения больных ОАИ, ориентированная на лечение в стационаре. Схема модели представлена на рис. 1.

Методической основой для формирования модели стал системный анализ; на каждом этапе с помощью специально подобранных социологических, статистических, экономико-математических методов ставились задачи выявить качественные особенности изучаемой нозологии, тенденции развития, установить их внутренние связи и закономерности процессов; проводилась их количественная оценка.

Для этого определены основные направления поиска, а также параметры и показатели, которые необходимо собрать и подвергнуть анализу. Одной из ключевых задач должно стать совершенствование нормативной базы, регулирующей лекарственное обращение; контроль цен на ЛС; более полное финансирование лекарственного снабжения 30 в рамках целевых программ, рациональное использование в стационаре ЛС, применяемых для лечения ОАИ.

Модель дает представление о наиболее важных параметрах, о которых необходимо собрать маркетинговую информацию: потребители ЛС, рынок ЛС, предложения ЛС, врачебные предпочтения, стоимость препаратов, объемы затрат.

Полученные данные после детального анализа могут служить базой формирования проекта формулярного перечня ЛС для больных данной категории. Дальнейший прогноз затрат при известных показателях заболеваемости, структуры ассортимента используемых лекарственных препаратов необходим при планировании потребности в бюджетных ассигнованиях для закупок медикаментов при лечении больных ОАИ.

Данный комплекс исследований характеризуется многовариантностью. В зависимости от целей наряду с указанными маркетинговыми аспектами модель может быть дополнена другими направлениями. Однако, выделенные ключевые элементы обеспечивают системность подхода и целостность исследования.

Результаты апробации исследований в рамках модели оптимизации лекарственного обеспечения больных с ОАИ представлены далее.

Финансирование системы ЗО на лекарственную помощь в рамках реализация целевых программ

х:

Совершенствование нормативной базы, регулирующей лекарственное обеспечение

Основные направленна оптимизации лекарственного обеспечения больных с острой алкогольной интоксикацией (ОЛИ)

И.

Регулирование цен на нмлортныс н отечественные ЛС

и

Рационально« использование ЛС, применяемых для лечения ОАИ на стационарном уровне

Направления

Методы сбора информации

Маркетинговые исследования

у* А нал кз потребителей ЛС с диагнозом ОАИ,

^ Ал ал из современного состояния рынка ЛС, применяемых для больных ОАИ, ^ Анализ ассортимента и частоты назначения ЛС, применяемых а терапии ОАИ,

Анализ врачебных предпочтений ЛС, содержащих одинаковые действующие вещества различных производителей > Анализ предложений ЛС на региональном рынке

Фармако-

экономическне исследования

^Оценка затрат на лекарственную терапию с применением АВС-анализа,

>Оценка эффективности использования ЛС для лечения больных ОАИ с применением УЕИ-анализа, >Оценка стабильности потребления ЛС дтя лечения больных ОАИ с применением ХУ7-анализа, > Оценка стабильности цен на ЛС различных фирм-производителей

Разработка формулярной системы

> Экспертная оценка эффективности и безопасности ЛС, ^Анализ обоснованности применения ЛС, ^Разработка нормативов потребления ЛС, ^Анализ применения курсовых дол и стоимость курса печения, ^Разработка регионального медикаментозного стандарта лечения, ^ Сравните 1ъный анализ с Федеральным станлартом лечения

Формирование формулярного перечня ЛС

Определение потребности в лекарственных средствах

Планирование бюджетных ассигнований

Рис. 1. Модель оптимизации лекарственного обеспечения больных ОАИ на стационарном уровне

Глава 2. Маркетинговые исследования потребителей лекарственных средств для лечения ОАИ в условиях стационара (на примере Тюменского

рСГЗипй/

Исследование потребителей ЛС, применяемых для лечения ОАИ, было проведено нами на базе токсикологического отделения ПОТУ Тюменской области «Областная клиническая больница». За период 2000-2004 гг. в процессе контент-анализа просмотрено 8283 историй болезни, отобрано для изучения 658 медицинских документов больных ОАИ, что обеспечивало репрезентативность выборки.

Для планирования оптимальной системы лекарственного обеспечения изучили структуру и динамику заболеваемости в области. Накопленные медико-сплистческие данные за ряд лег позволили на этом этапе идентифицировать и сгруппировать совокупность потребителей ЛС по таким специфическим признакам, как форма заболевания, характер его течения, тяжесть состояния больного, сопутствующие заболевания и др. Установлено, что с 2000 г. динамика чябпприяемр«-™ ОАИ имеет тенденцию к росту; количество больных за исследуемый период увеличилось в 2.4 раза (рис. 2). Очевидно, ч-ю рос> алкоимнчапии носи г угрожающий характер и становится серьезной проблемой для здравоохранения региона.

204

ни» аюи анп яшв амз аи гаив

ГОДЫ

Рис. 2. Заболеваемость ОАИ за период 2000-2004 гт.

Выявленные тенденции легли в основу прогноза заболеваемости ОАИ на псрснек 1ив>. К 2006 1. иритширусил увеличение числа заболевших до 305 случаев. Основными причинами скачка заболеваемости является ухудшение социалыю-лмжомичеснош положения населения, неполноценное писание, отсутствие культуры питья, плохое воспитание, следствием - снижение иммунитета и др.

Исследование совокупности больных - потребителей ЛС для лечения ОАИ проводилось с использованием специально разработанной анкеты, включающей такие «опросы, кая. время поступления больного в Л1ГУ, пол, возраст, социальное положение, семейное положение, место жительства, тяжесть состояния, уровень сшннш1Х, наличие и димткш сииуювующил заболеваний, врачебное назначение лекарственных препаратов с указанием дозировки, кратности приема, количество приемов на курс лечения и другие.

В результате обобщен их медицинские ¿спекши анксп определено, чт 13% пациентов имели сопутствующие заболевания, осложняющие течение основного заболевания. Это - ишемнческая болезнь сердца, сахарный диабет, гепатит, чесотка, мочекаменная болезнь, ОПН, бронхиальная астма и др. Наибольшее число пациентов г.ооуиали и юксико.чо! ичсскос <и деление ОКБ в средне тяжёлом (36%) и тяжёлом состоянии (60.7%) Число пациентов в нормальном и крайне тяжелом состоянии

составили соответственно 0,3% и 3%. По уровню сознания пациенты в стадии I комы составили 38%, в сознании - 23%, в состоянии сопора - 20%, в стадии П комы - 19%.

Алкогольная интоксикация легкой и средней степени в специальной терапии не нуждается, за исключением редких случаев патологического опьянения. Стационарное лечение с использованием медикаментов требуется, главным образом, в случаях тяжелой интоксикации, когда возникает угроза жизненно важным функциям. В связи с этим для исследования нами была отобрана нозология, приведенная в соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра (МКБ 10) с кодом ПО.О: Острая алкогольная интоксикация (алкогольное опьянение) в тяжелой степени. Симптомы: угнетение сознания (глубокая оглушенность, сопор или кома).

Статистика поступления больных с ОАИ за 5 лег показала, что в течение года распределение этого показателя неравномерное. Основное количество пациентов с ОАИ поступает в весенние, летние и осенние месяцы, причем наибольшее количество больных наблюдается в мае.

Проведенные нами маркетинговые исследования потребителей ЛС для лечения ОАИ заключались в комплексном изучении демографических, социальных, географических (место рождения, жительства) и других характеристик больных, собранных за 5 лет. Анаша показал, что наиболее представлены возрастные группы от 41 до 50 лет (24%); от 21 до 30 (18,4%); от 31 до 40 лет (18%), а наименее - старше 60 лет (5%). Потенциальными пациентами токсикологических отделений являются больные в возрастном интервале от 21 до 50 лет, т.е. в наиболее работоспособном возрасте. Большинство пациентов с диагнозом ОАИ составили мужчины (81%) в возрасте от 41 до 50 лет. Однако, следует отметить и рост доли женщин, так, за исследуемый период с 2000 до 2004 г. данный показатель вырос в 3 раза, что говорит о резком прогрессировании женского алкоголизма.

Наибольшая часть больных алкоголизмом в острой стадии приходится на безработное население, характеризующееся низким социальным статусом. Так, доля безработных среди пациентов с ОАИ составила 34%, в том числе 1% составляют лица БОМЖ. Наметилась характерная динамика увеличения доли и таких категорий больных, как рабочие и учащиеся (рост в 2,3 раза). В совокупности удельный вес рабочих - 28%, учащихся - 16%, служащих - 13%, пенсионеров - 8%. Наблюдается рост подросткового алкоголизма.

Доля пациентов, состоящих в браке и не имеющих семью, примерно равна соответственно 49% и 51%. Удельный вес лиц, проживающих в городе, преобладает -86% от общего количества поступивших больных (482 человека).

Таким образом, «социальный портрет» потребителя ЛС для лечения ОАИ представлен основной возрастной группой от 41 до 50 лет. В большей степени это мужчины, хотя имеет место рост числа больных женского пола Чаще всего это безработные, городские жители. Для данного контингента больных показательны неблагоприятные социальные условия, неполноценное питание, наличие сопутствующих заболеваний, осложняющих течение основного заболевания. В последние годы наметилась тенденция увеличения и таких категорий больных, как рабочие и учащиеся.

Основные задачи терапии таких больных заключаются в быстром выведении алкоголя из организма, поддержании жизненно важных функций, купировании возбуждения. По данным литературы, одним из основных методов, применяемых в наркологии, является дезинтоксикация, которая делится на 2 вида - использование

методов искусственной детоксикации и стимуляция естественных путей детоксикации. В токсикологическом отделении ОКБ чаще использовались следующие методы стимуляции естественных процессов очищения организма: энтеросорбция, форсированный диурез, очищение желудочно-кишечного тракта, аятидотная детоксикация с использованием набора лекарственных средств, а также методы искусственной детоксикации и физиохимиогемотерапии (плазмофорез, плазмодиализ, гемофильтрация и др.). В процессе изучения историй болезни пациентов с диагнозом ОАИ нами определена наиболее часто встречающаяся схема лечения, практикуемая врачами-токсикологами, которая включает препараты для инфузионной, дезинтоксикационной и метаболической терапии.

Таким образом, проведенные маркетинговые исследования потребителей JIC, применяемых для лечения ОАИ в условиях стационара, позволили изучить динамику заболеваемости ОАИ в Тюменском регионе, определить «социальный портрет» потребителя препаратов, выявить практические методы фармакотерапии данной группы больных.

Г лава 3. Маркетинговый анализ рынка JIC, применяемых для лечения больных с ОАИ в условиях стационара (на примере Тюменского региона)

В целях полнот удовлетворения существующей и потенциальной потребности населения нами проведен маркетинговый анализ предложения JIC, применяемых в терапии больных с ОАИ, на территории РФ и Тюменского региона за период 20002004 гг. Методика анализа включала изучение ассортимента и частоты назначения JIC, поиск данных о зарегистрированных в РФ соответствующих JIC, структуры предложений фирм-производителей ЛС на рынке в целом и в Тюменской области. Собранная информация о ЛС по фармацевтическому рынку РФ сверялась с официальными изданиями Государственного реестра лекарственных средств (20002004 гг.). В Тюменском регионе предложения препаратов изучали с использованием прайс-листов 3-х ведущих транснациональных дистрибьюторов-оптовиков ЗАО «ЦВ Протек-35», ЗАО «СиаИнтернейшнл», ЗАО «Аптека-Холдинг».

Нами были проанализированы данные о ЛС по параметрам: фармакотерапевтическая группа (ФТТ), международное непатентованное название (МНН), торговое название (ТН), форма выпуска, фирма-производитель, страна-производитель.

В Федеральный стандарт лечения ОАИ (Приказ МЗ РФ № 140 от 28.04.1998 г. «Об утверждении стандартов диагностики и лечения наркологических больных») включены препараты из 12 ФТТ. Анализ Российского и Тюменского рынков торговых марок препаратов, используемых в терапии ОАИ, проводился в основном с позиции их присутствия именно в этих группах, относящихся к изучаемой нозологии.

Одновременно путем выборки из историй болезни сопоставили фактические врачебные назначения препаратов с теми списками, которые рекомендованы Минздравом РФ как «стандарты».

Для лечения больных с ОАИ в токсикологическом отделении ОКБ за период 2000-2004 гг. назначались ЛС по 68 ТН из 24 ФТТ. Причем в терапии основного заболевания применялись 37 ЛС из 9 ФТГ, а для лечения сопутствующих заболеваний -31 ЛС из 15 ФТГ.

Доли выделенных ФТГ в общей структуре фактических врачебных назначений представлены на рис. 3.

20,5%

■ Плхмюзамедающие и

дезнтпжсихащюжые средства ОВитвмжы к родственные претраты

□ Препараты для коррекции киоктю-

осяовного обмена В Спазмолитики

17,4% ОДиуреппси

12,3%

«.<% 1,318,2% 6,1%

■ Гормоны

□ Препараты сталирующие

метаболические процессы ПНоотропы

■ сопутствующие заболевания

Рис. 3. Доли отдельных ФТГ в общей структуре врачебных назначений препаратов больным ОАИ в токсикологическом отделении ОКБ г. Тюмени

Из полученных данных следует, что максимальное количество назначений -28,5% - приходится на группу плазмозамещающих и дез интоксикационных средств; значительная часть назначений (20,5% и 17,4%) - соответственно на витамины и родственные препараты и препараты для коррекции кислотно-основного состояния.

Соотношение назначений ЛС непосредственно для лечения ОАИ и сопутствующих заболеваний составляет соответственно 87,7% и 12,3%.

Из группы плазмозамещающих и дез и нтоксикапионных средств наиболее часто используются растворы глюкозы 5%, натрия хлорида 0,9%, дисоль.

Изучение ассортимента показало, что на Российском рынке зарегистрировано 486 торговых наименований, нашедших применение в практике лечения ОАИ, из них на Тюменском региональном рынке в оптовой сети присутствуют только 164 препарата (33,7%), а в токсикологическом отделении ОКБ г Тюмени используются всего 141ТН (29,0%) (табл. 1).

По МНН и ТН ЛС на рынках РФ и Тюменского региона более полно представлены ассортиментные позиции групп плазмозамещающих и дез интоксикационных средств (соответственно 77,7% и 35,0%), витаминов и родственных препаратов (соответственно 100% и 40,2%), препаратов для коррекции кислотно-основного состояния (соответственно 66,7% и 37,8%).

Изучение структуры предложения ЛС, рекомендуемых для лечения больных ОАИ, по стране происхождения показало, что основную часть препаратов поставляют отечественные производители - 56,2%, зарубежные и стран СНГ соответственно: 26,7% и 18,1%.

Таким образом, сравнительный анализ номенклатуры и объемов потребления ЛС, применяемых для лечения больных с ОАИ, показал довольно низкий уровень потребления. Доля ЛС, зарегистрированных на Тюменском рынке, по ТН составляет 33,7%, а по МНН - 76,5% от числа ассортиментных позиций на Российском рынке. Фактическое использование ЛС в токсикологическом отделении ОКБ по МНН составляет 69,2%, а по ТН - 86,0% от ассортимента на Тюменском рынке.

Таблица 1

Ассортиментная структура ЛС, зарегистрированных в РФ, применяемых в практике лечения больных с диагнозом ОАИ

Фармакотерапевтнческая группа ЛС Количество наименований представлено

на рынке РФ на рынке Тюменской области Факпгоскн стационаре ОКЕ г Тюмени

МНИ ТН МНИ ТН МНИ ТН

Плазмозамещающие и дезшггокетшщиоиные средства 17 157 12 47 7 41

Витамины и родственные препараты 10 87 10 35 7 28

Препараты для коррекции кислотно-основного состояния 6 37 4 14 4 14

Спазмолитики 5 62 5 16 5 16

Диуретики 5 21 3 4 3 4

Аналептюси и психостимуляторы 5 34 3 9 2 8

Гормоны 2 17 2 11 2 11

Препараты стимулирующие метаболические процессы 3 23 3 11 3 11

Ноотропы 5 25 3 8 3 8

Сердечные гликозиды 3 5 3 4 - -

Гепатопротекторы 5 и 2 2 - -

Антидоты 2 7 2 3 - -

ИТОГО 68 486 52 164 36 141

С использованием дисперсионного анализа, вычисленных значений коэффициентов интенсивности потребления ЛС сформирован ассортиментный перечень ЛС, применяемых в токсикологическом отделении ОКБ, определены нормативы потребления на курс лечения одного больного, позволяющие рассчитать ориентировочную потребность в каждом препарате на любой временной период.

Результаты данного маркетингового исследования явились основой для проведения следующего этапа фармакоэкономического анализа, разработки и внедрения формулярной системы в деятельность ЛПУ региона.

Глава 4. Разработка научно-обоснованного перечня основных ЛС для лечения больных с ОАИ в стационарных условиях Тюменского региона.

На основе маркетингового анализа врачебных предпочтений, сравнительной оценки терапевтической эффективности, побочных действий, формы выпуска и дозировки ЛС, содержащих одинаковые действующие вещества различных фирм производителей, с использованием метода априорного ранжирования разработан медикаментозный стандарт лечения ОАИ.

Участие в экспертной оценке приняли ведущие специалисты в области наркологии и фармации, заведующие и врачи токсикологических, реанимационных, наркологических, терапевтических отделений больниц Тюменской области, ученые ТюмГМА (25 экспертов) с достаточно высоким уровнем компетентности (48,3%). Степень согласованности мнений экспертов по различным ЛС достаточна, коэффициент вариации (СО не превышает 30 %

Эксперты определили, как наиболее эффективные, следующие препараты: раствор глюкозы 5%, 40%: раствор гидрокарбоната натрия 4%; трисояь: раствор Ркигсра; реотгеляглюкин; полиппокин, что составило 54,4% от общего числа предложенный для оценки наименований J1C.

Учитывая ограниченное финансирование стационаров, важную роль при выборе Л С играет стоимость лечения. В целях получения объективной картины расходования бюджетных средств на закуп ЛС нами проведен анализ затрат на фармакотерапию больных ОАИ с использованием метода ЛВС-анализа

Установлено, что среднегодовой расход средств на медикаменты для токсикологического отделения в целом составил 69435,27 руб. На закуп 7 ЛП (класс А по частоте назначения) расходовалось 79.7% объема бюджетных средств, или 55346,45 руб. в год.

В класс В вошли 6 ЛП. их доля в объеме расхода составляла 9.5%, или 6566,62 руб. в год. Класс С представлен большим количеством препаратов, доля затрат на приобретение которых составляла 10,8% или 7522,13 руб. в год.

Распределение наименований, назначений и jmpm на ЛС, применяемые больным с ОАИ в токсикологическом отделении ОКБ г. Тюмени, по группам ABC представлен нн рис. 4.

104%

•0%

да* 0%

наименования сумма назначения

Рис. 4. Доли ABC групп в числе наименований, в суммарном объеме, в числе назначений (данные 2000-2004 гг.)

Для выявления препаратов, использование которых рационально с фармакоэкономических принципов, нами был проведен VEN-анализ методом экспертной оценки. С этой целью была разработана анкета и проведен опрос 16 высококвалифицированных врачей специалистов-наркологов и токсикологов. Анкета содержала два блока вопросов: информационный (для определения компетентности эксперта) и аналитический (для осуществления экспертизы ЛС). Оценка ЛС осуществлялась по трехбалльной системе. Затем рассчитывалась «средневзвешенная» оценка по каждому препарату по категориям жизненной важности

В результате проведенного анализа в группу жизненно важных (V) вошли 8 препаратов, общий расход на их закуп составил 52037.72 руб. в год, что составляет 75% от общей суммы закупа в группу необходимых (Е) - 40 ЛС, второстепенных (N) -20 ЛС

Распределение по группам VEN наименований, числа назначений и доли затрат на ЛС для пациентов с ОАИ в токсикологическом отделении ОКБ г. Тюмени за период 2000-2004гг. представлено на рис. 5.

наименования сумма назначения

Рве. 5. Доли групп VEN в числе наименований, в суммарном объеме, в числе

назначений

Использование обеих методик (ABC и VEN) комплексно дало представление об избыточном или недостаточном использовании ЛС и позволило принять объективное решение о включении или исключении того или иного ЛС из формулярного перечня.

Выявлено, что только 4 препарата из 8 группы V (жизненно важных) занимали позиции в перечне препаратов группы А. Это свидетельствует о неоднородном подходе специалистов к их применению в качестве эффективных и отвечающих требованиям безопасности и приемлемой стоимости Два препарата с экспертной характеристикой «V» оказались в группе В гто стоимости, два - в группе С. Три препарата из 40 группы Е (необходимых), относились к дорогостоящим (группа А), четыре препарата оказались в группе В, а большая часть - 37 вошла в группу С. 20 препаратов группы N (второстепенные) относятся к группе С но другим показателям.

Дня выявления ассортимента, имеющего наиболее стабильный (равномерный) характер потребления, нами был использован XYZ-анализ.

Препараты, входящие в группу X, наиболее стабильны с позиции динамики оборота, по ним можно прогнозировать объем потребления ЛС с достаточно высокой степенью вероятности (не менее 90%). Эти препараты в большей степени экономят ресурсы больницы, позволяют более точно рассчитывать товарные запасы и количество денежных средств на их закуп. В группу X вошли 4 препарата: эуфиллин, оксациллин, аминокапроновая кислот, димедрол.

Препараты группы Y менее стабильны по потреблению Степень прогнозирования средняя, с вероятностью от 70% . Именно они подвержены сезонным колебаниям. В группу Y вошли 13 препаратов: баралгин, метоклопрамид, тиамина гидрохлорид, сибазон, ацесоль и др.

Препараты группы Z непредсказуемы в плане частоты назначаемости Точность прогнозирования низкая (менее 70%), их потребление нерегулярное. В группу Z вошло 30 препаратов. В целом XYZ-анализу подверглись 47 ЛС

При совмещении данных ABC- и XYZ-анализа определили ключевые позиции в ассортименте ЛС. Матричное изображение интегрированного ABC- и XYZ-анализа представлено в табл. 2.

Из таблицы видно, что среди препаратов, применяемых при ОАИ, ни один не входит в ячейки АХ, ВХ и BY Основная часть препаратов составляет СХ, CY, CZ-ячейки, характеризующиеся низкой потребительной стоимостью.

Анализ показал, что важнейшими для закупки являются составные ячеек с параметрами АХ, AY, AZ, ВХ, BY и СХ, поскольку годовую потребность большинства из них можно предусмотреть со статической достоверностью При этом

поле Z включено в порядке исключения, благодаря высокой стоимости, хотя и характеризуется стохастическим потреблением.

Таблица!

Матричная проекция интегрированного ABC и XYZ - анализа для токсикологического

отделения ОКБ г. Тюмени

АХ (высокая потребительная стоимость, высокая степень надежности прогноза вследствие стабильности потребления)- АУ (высокая потребительная стоимость, средняя степень надежности прогноза вследствие нестабильности потребления) ГЛЮКОЗА 5М-400 мл А7, (высокая потребительная стоимость, высокая степень надежности прогноза вследствие стохастического потребления) НАТРИЯ ХЛОРИД 0,9%-200 мл ИНСУЛИН 40 ЕД НАТРИЯ ГИДРОКАРБОНАТ 5%-200 мл РЕОПОЛИГЛЮКИН 400 мл

вх (средняя потребительная стоимость, высокая степень надежности прогноза вследствие стабильности потребления) — ВУ (высокая потребительная стоимость, средняя степень надежности прогноза вследствие нестабильности потребления)— вг (средняя потребительная стоимость, низкая степень надежности прогноза вследствие стохастического потребления) ЛАЗИКС 20 мг ДИСОЛЬ 400 мл ГВМОДЕЗ 200 мл

СХ (низкая потребительная стоимость, высокая степень надежности прогноза вследствие стабильности потребления) ЭУФИЛЛИН 2,44-10 мл АМИНОКАПРОНОВАЯ КИСЛОТА 5%-100 ил ОКСАЦИШШНО.Зфл ДИМЕДРОЛ 1%-1 мл и др. СУ (низкая потребительная стоимость, средняя степень надежности прогноза вследствие нестабильности потребления) РИБОКСИН 2%-5 мл НАТРИЯ ОКСИБУТИРАТ 20%-10 мл СИБАЗОН 0,5%-2 мл АЦЕСОЛЬ 400 ил и др. сг (низкая потребительная стоимость, низкая степень надежности прогноза вследствие стохастического потребления) ПОЛИГЛЮКИН 400 мл КАЛИЯ ХЛОРИД 4%-10 мл КОКАРБОКСИЛАЗА 0,05 %-2 мл АМИНАЗИН 2,5%-2 мл

Периодическое сравнение результатов ABC- и XYZ-анализа дает возможность токсикологическому отделению ОКБ оптимизировать ассортимент JIC в достаточном объеме для определения расходов бюджета на закуп препаратов.

На основании совокупности результатов фармакоэкономического анализа (ABC, VEN, XYZ), экспертной оценки эффективности и безопасности ЛС нами проведен отбор наиболее «затратно-эффективных» JIC, применяемых для лечения данной категории больных и рекомендуемых для включения в формулярный перечень лекарственных препаратов.

По каждому предложенному препарату рассчитаны среднее количество единиц учета (амп, фл.) за исследуемый период на курс лечения одного больного; цена единицы учета (среднее значение предложений ведущих фирм поставщиков в Тюменской области); стоимость единицы учета на курс лечения одного больного; стоимость лечения больных ОАИ на планируемый год (табл. 3).

Таблица 3

Рекомендуемый перечень ЛС, применяемых для лечения больных ОАИ в условиях

Кол-во сд. Стоимость ед. Стоимость

№ Название ЛП Форма выпуска учета на «УРС лечены 1 больного Ценаед. учета (руб) учета на курс лечения 1 больного (руб.) лечения больных ОАИ на 2005 год (руб.)

Препараты для лечения базового заболевания

I Пяазмозамещающве ■ дезинтоксикационные средства

1 Глюкоза 5%~400 фл 7,1 26,00 184,6 45042,4

2 Натри* хлорид 0,9%-500 фл 6,1 22.30 136,03 33191.32

3 Дисоль400 фл 3,0 23,40 70,20 6851,52

4 Глюкоза 10%-200 фя 8,8 20,00 176,00 10306,56

5 Реопониглкжин 400 фл 2,6 80,00 208,00 1522,56

б Глюкоза 40%-10 амп 10,0 2,00 20,00 292,80

11 Витамины

7 Аскорбиновая кислота 5%-1,0 №10 амп. 25,0 1,25 31,35 2973,75

8 ГЬфидоксин 5%-1,0 №10 амп. 11,4 1,00 11.40 1808,04

9 Тиамина тЫ 5%-1,0 №10 амп. 11.2 1,10 12,32 1352,74

10 Циаиокобаламин 200иг/1,0 №10 амп. 9,7 1,10 10,67 364,49

III Препараты дли коррекции киелотно-осяовного состояния

И Натрия гвдрокарбояет 5%-200 фл 2,7 16,70 45,09 9461,69

12 Кальция хлорид 1%-200 фл 2,1 24,00 50,40 1598,69

13 Кали хлорид 4%-Ю,0 №10 амп. 15,7 2,90 45,53 1777,49

14 Магния сульфат 25%-5,0 №10 амп 3,6 2,00 7,20 245,95

IV Спазмолитики

15 Эуфилии 2,4%-10,0 №10 амп. 4.2 2,50 10,50 768,60

V Диуретики

16 Фуросемцд 1'4-2,0 амп 3.0 2,50 7,50 969,90

VI Аналеитики и психостимуляторы

17 Кофеин 20%-1,0 №10 амп. 4,0 1,10 4,40 107,36

18 Кордиамин 20%-2,0 №10 амп. 3,1 1,50 4,65 136,15

vn Гормоны

19 Инсулин 40ЕД-10.0 №5 фл 0,7 254,37 178,06 4344,66

VIII Препараты, стимулирующие метаболические процессы

20 Рибоксин 2%- 5,0 №10 амп 6,5 2,07 13,46 2298,97

IX Ноотропы

21 Пирацетам 20%-5,0№10 амп. 12,6 ! 2,20 1 27,72 202,91

X Антидоты

22 Натрия тиосульфат 30%-10,0 амп 3,0 3,00 9,00 2196,00

ИТОГО 1264,08 12781435

Препараты для лечения фоновых заболеваний и состояний

XI Нейролептики

23 Аминазин 2,5'/а-2,0 №10 амп 1 4,7 1 8,5 I 351,36

хп Транквилизаторы

24 Сибазон 0,5%-2,0 №10 амп 1 5,1 U 1 «,63 1 388,25

хга Антибиотики

25 Пенициллин 1млн£Д 1 фл 1 19,1 I. 3,0 1 57,3 | 3075,86

XIV Противорвотные

26 Метоклопрамид 5miA1,0 №10 амп 2,3 6,1 14,03 205,4

ИТОГО 86,46 4020,87

ВСЕГО 1350,54 131835,42

Оценка стоимости препаратов, назначаемых в токсикологическом отделении ОКБ г. Тюмени для лечения больных с ОАИ, позволила провести замену

дорогостоящего препарата импортного производства - л аз икса на аналогичный по действию более дешевый отечественный препарат - фуросемид.

Оценка эффективности ЛС, назначаемых данной категории больных, показала целесообразность исключения из группы «плазмозамещающие и дезинтоксикационные средства» мало эффективного и снятого с производства препарата - гемодез. В результате наших рекомендаций произошло снижение частоты назначений этого препарата в токсикологическом отделении ОКБ г Тюмени на 33%.

Дополнительно, согласно Федерального стандарта лечения больных ОАИ, в перечень включена группа «антидоты», которую представляет тиосульфат натрия. Препараты, назначаемые больным ОАИ в токсикологическом отделении ОКБ г. Тюмени и не вошедшие в перечень, имеют низкую частоту назначения (К < 0.03) -менее 3-м больным в год. Всего включено 26 ЛС из 14 ФТГ. Из них для лечения базового заболевания 22 Л С из 10 ФТГ, для лечения сопутствующих заболеваний и состояний - 4 ЛС из 4 ФТГ.

Для лекарственной терапии данной категории больных, с учетом частоты заболевания, согласно предложенному перечню, в год потребуется 131835,42 руб., что на 6849,17 руб. меньше по сравнению с расчетом стоимости существующего лечения в токсикологическом отделении ОКБ. На лечение основного заболевания -127814,55 руб., что меньше на 5945,89 руб., сопутствующих заболеваний и состояний - 4020,87 руб., что меньше на 903,28 руб.

Таким образом, применение рекомендуемого перечня ЛС позволит снизить затраты на терапию больных с ОАИ, обеспечить эффективность лечения с точки зрения фармакотерапии. Подход может быть использован для расчета потребности в ЛС и планирования бюджетных средств для их закупа на конкурсной основе.

На основании полученных результатов составлено методическое пособие «Разработка и внедрение в практику ЛПУ Тюменской области Формулярного списка ЛС, применяемых для лечения больных ОАИ на стационарном уровне», Формулярный перечень ЛС, которые утверждены департаментом 30 Тюменской области и внедрены в деятельность ЛПУ региона.

ВЫВОДЫ

1. В результате изучения литературных источников проведен анализ данных о современном состоянии медицинской и лекарственной помощи больным с диагнозом ОАИ. Проанализированы и теоретически обобщены сведения о построении формулярной системы, определена её роль в оптимизации лекарственного обеспечения больных с ОАИ на стационарном уровне, показана значимость маркетинговых и фармакоэкономических исследований для изучения технологий медикаментозного лечения больных с ОАИ.

2. Разработана модель оптимизации лекарственного обеспечения больных с ОАИ на стационарном уровне, которая включает в себя 4 этапа: совершенствование нормативной базы, регулирующей лекарственное обеспечение; регулирование цен на импортные и отечественные ЛС; финансирование системы 30 на лекарственную помощь в рамках реализации целевых программ; рациональное использование ЛС, приметаемых для лечения данной категории больных

3 Определены основные направления (проведение маркетинговых и фармакоэкономических исследований, разработка и внедрение формулярной системы), а также параметры и показатели, которые необходимо подвергнуть

анализу для планирования рационального использования JIC больным ОАИ на стационарном уровне.

4. Проведен ситуационный анализ заболеваемости ОАИ, который показал, что заболеваемость ОАИ в Тюменском регионе имеет тенденцию к росту, так за исследуемый период (2000-2004 гг.) она увеличилась более, чем в 2 раза.

5. Проведены маркетинговые исследования потребителей JIC для лечения больных с ОАИ в условиях стационара. Разработан «социальный портрет» потребителя, который определяется возрастной группой от 41 до 50 лет. В большей степени это мужчины (81%), хотя наблюдается увеличение количества больных женщин (19%). Чаще всего это безработное население, характеризующееся низким социальным положением, но в последние годы наметилась характерная динамика увеличения таких категорий больных как рабочие и учащиеся. В основном это жители городов (86%). 13% пациентов страдают другими сопутствующими болезнями, осложняющими течение основного заболевания.

6. Изучен ассортимент JIC, применяемых для лечения ОАИ, который включает 486 торговых наименований из 12 фармакотерапевтических групп. Наибольшее количество назначений приходится на группу плазмозамещающих и дезинтоксикационных средств (28,3%). Значительная доля назначений приходится на группы: витамины и родственные препараты (20,5%), препараты для коррекции кислотно-основного состояния (17,4%). Изучены основные показатели ассортимента JIC (широта, насыщенность, устойчивость). В результате исследования определили, что на стационарном уровне для лечения больных используется недостаточный набор традиционных, широко известных JIC, что связано с ограничением финансирования учреждений 30, в том числе и на JIC для лечения данного заболевания, а также процессом регулирования ассортимента ЛС в рамках перечня ЖНВЛС. Исследована структура предложения ЛС, применяемых для лечения ОАИ отечественными и зарубежными производителями. Основную долю лекарственных средств, рекомендуемых для лечения больных с ОАИ на Российский фармацевтический рынок, поставляют отечественные производители - 56,2%, на долю стран СНГ приходится 18,1%, на долю зарубежных производителей 25,7%.

7. Проанализирован перечень ЛС, входящих в Федеральный стандарт лечения ОАИ, и наиболее часто назначаемых ЛС больным ОАИ в токсикологическом отделении ОКБ г. Тюмени. Из утвержденных 7 ФТГ выписывались препараты из 4 (плазмозамещающие и дезинтоксикационные средства, витамины и родственные препараты, аналептики и психостимуляторы, средства для улучшения мозгового кровообращения)., невостребованными оказались 3 группы, среди них сердечные гликозиды, гепатопротекторы, антидоты.

8. С применением АВС-анапиза проранжирован весь перечень ЛС, выделены наиболее значимые препараты в стоимостном и частотном аспекте. Наибольшие объемы денежных средств (79,7%) израсходованы на закуп 7 ЛС (109 ТН). По частоте назначения препаратами-лидерами были растворы натрия хлорида 0,9%, глюкозы 5%, пиридоксина 5%, рибоксина 2%, лазикса. Проведен VEN- анализ ЛС, применяемых для лечения ОАИ, с участием специалистов токсикологического отделения ОКБ г Тюмени. С учетом компетентности экспертов определено, что жизненно важными являются 8 препаратов (11,8%), необходимыми-40 ЛС (58,8%) и второстепенными- 20 ЛС (29,4%).

9. С помощью XYZ-анализа проведена классификация Л С в зависимости от стабильности их закупок и точности прогнозирования изменения их потребности. В результате исследования определено, что в группу X не вошло ни одного препарата; в группу Y - 2 (натрия гидрокарбонат, рибоксин), в группу Z вошло подавляющее число ЛС - 66. Представлено матричное изображение интегрированного ABC и XYZ-анализа, которое позволяет определить, что основная часть препаратов, входящих в ячейку CZ, характеризуется низкой потребительной стоимостью.

10. Определены наиболее затратно-эффективные препараты, на основе которых сформирован Формулярный перечень ЛС, применяемых для лечения больных с диагнозом ОАИ в условиях стационара Тюменского региона, рекомендуемый для включения в стандарт лечения данного заболевания. Рассчитана стоимость курса лечения 1-го больного в токсикологическом отделении ОКБ г. Тюмени, определена потребность в ЛС и рассчитаны бюджетные ассигнования на 2005 г. для полного и рационального обеспечения больных в токсикологическом отделении ОКБ.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Акулова Н.Г. Фармахоэкономические аспекты рационального использования лекарственных средств для лечения наркологических больных / Н.Г. Акулова, О.И. Кныш, Н.Г. Туркина // Материалы VTTT международного симпозиума «Медицина и охрана здоровья»,-Тюмень, 2002. - С.124-125.

2. Акулова Н.Г. Маркетинговые исследования лекарственного обеспечения больных с острой алкогольной интоксикацией на региональном уровне / Н.Г. Акулова // Материалы VIII международного симпозиума «Медицина и охрана здоровья».-Тюмень, 2002. - С. 120.

3. Акулова Н.Г. Фармакоэкономическая оценка затрат на лекарственную терапию больных с диагнозом острая алкогольная интоксикация (на примере Тюменской области) / Н.Г. Акулова, О.И. Кныш// В сб.: Материалы XII международной научно- технической конференции «Математические методы и информационные технологии в экономике, социологии и образовании».- Пенза, 2003. -С. 230-233.

4. Акулова Н.Г. Маркетинговые исследования лекарственного обеспечения больных с острой алкогольной интоксикацией на региональном уровне (на примере Тюменской области) / Н.Г. Акулова //В сб.: Материалы региональной научно-практической конференции, посвященной 60-летию образования аптечной службы Тюменской области «Современные направления в организации лекарственного обеспечения Этапы развития фарм. службы в России». - Тюмень, 2004 - С.65-70.

5. Акулова Н.Г. Фармахоэкономический подход к анализу ассортимента ЛС, применяемых для лечения больных с ОАИ в токсикологическом отделении ОКБ г. Тюмени за период 2000-2004 гг./Н.Г. Акулова, Е.В. .Язовских //В сб.: Материалы XXXIX Международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых, посвященной 60-летию Великой Победы «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» - Тюмень, 2005.- С 1112.

6 Акулова Н Г Изучение социального портрета больных с диагнозом ОАИ/ Н.Г Акулова, Е.В. Язовских // В сб.: Материалы XXXIX Международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых, посвященной 60-летию

Великой Победы «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» - Тюмень, 2005. - С.20-21.

7. Акулова Н.Г. Маркетинговые исследования ассортимента для обеспечения больных с острой алкогольной интоксикацией на региональном уровне (на примере Тюменской области) / Н.Г. Акулова, О.И. Кныш // В сб.: Материалы ХХХУП Всероссийской научной конференции молодых ученых, посвященной 40-летию Тюменской медицинской академии «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» - Тюмень, 2003. - С. 14.

8. Акулова Н.Г. Фармакоэкономические оценка затрат на лекарственную терапию больных с диагнозом острая алкогольная интоксикация / Н.Г. Акулова., Н.В. Пимнева //В сб.: Материалы XXXVIII Всероссийской научной конференции молодых ученых и студентов, посвященной 60-летию Тюменской области «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины». - Тюмень, 2004. - С.22-23.

9. Акулова Н.Г. Фармакоэкономические исследования ассортимента лекарственных средств для больных с острой алкогольной интоксикацией в условиях стационара / Н.Г. Акулова, О.И. Кныш, Е.В. Язовских // В сб.: Материалы межрегиональной научно-практической конференции УРАЛФО, посвященной 40-летию фармацевтического факультета.-Тюмень, 2004 .-С. 15.

10. Акулова Н.Г. Фармакоэкономический анализ лекарственного обеспечения больных с ОАИ на региональном уровне (на примере Тюменского региона) / Н.Г. Акулова, О.И. Кныш //«Медицинская наука, образование Урала».- Тюмень, 2004 .№3-4. С.107-108.

11. Акулова Н.Г. Фармакоэкономическая оценка лекарственного обеспечения больных с ОАИ на региональном уровне / Н.Г. Акулова, О.И. Кныш // Организационно-фармацевтические и фармакоэкономические аспекты рационального использования лекарств. Под ред. проф. В.В. Юшкова, проф. A.B. Солонининой, проф. Г.И. Олеппсо,- Пермь, 2005.- С.48-63

12. Акулова Н.Г. Сравнительная характеристика Российского и Тюменского рынков лекарственных средств, применяемых для лечения больных с ОАИ / Н Г. Акулова, О.И. Кныш // В сб. научных трудов по проблеме технологии лекарств и организации фармацевтического дела, посвященной 100-летию со дня рождения выдающегося ученого, заслуженного деятеля наук, доктора фармацевтических наук, профессора Муравьева И. А. - Москва, 2005.- С. 15-18.

13. Акулова Н.Г. Разработка и внедрение в практику лечебно-профилактических учреждений Тюменской области формулярного списка лекарственных средств, применяемых для лечения больных с острой алкогольной интоксикацией на стационарном уровне / Н.Г. Акулова, О.И. Кныш // Методическое пособие. - Тюмень, 2005. - С. 43.

14 Акулова Н.Г. Фармакоэкономические методы исследования лекарственного обеспечения больных (ассортимента) / О.И. Кныш, Н.Г. Акулова // Учебно-методическое пособие. - Тюмень, 2005. - С.53.

АКУЛОВА НАТАЛЬЯ ГЕННАДЬЕВНА

МАРКЕТИНГОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ АЛКОГОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИЕЙ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ (НА ПРИМЕРЕ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ)

Специальность 15.00.01- технология лекарств и организация фармацевтического дела

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук

Подписано к печати 10.11.2005 г. Формат 60x84/116. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1.0. Тираж 100 экз. Отпечатано на ротапринте. Заказ №_

625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54 ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

2 4 5 1 7 ?НБ Русский ^онд

2006^4

25760

Актуальность темы. Алкоголизм является одной из наиболее распространенных токсикоманий. В последнее время алкоголизация населения в России приобрела угрожающий характер, так, по литературным данным, именно Россия занимает первое место в мире по потреблению алкоголя в количестве 14,5 литров на душу населения. Количество больных алкоголизмом неуклонно увеличивается, переступая через рамки возрастных и половых ограничений, так в токсикологическом отделении встречаются не только мужчины и женщины, но и дети в возрасте от 7 до 13 лет уже с диагнозом острой алкогольной интоксикации тяжелой степени [5]. Алкоголизм существенно влияет на формирование осложнений здоровья у больных, что в свою очередь сказывается на репродуктивных функциях и на здоровье будущих поколений (Васькова Л.Б.) [12].

Лечение больных с алкоголизмом - не только направление медицины и фармации, но вопрос, требующий принятия экономических решений. В условиях ограниченности материальных и денежных ресурсов, хронического недофинансирования закупок ЛС необходимо разрабатывать и внедрять наиболее рациональные и перспективные способы лечения больных с диагнозом острой алкогольной интоксикации. Рациональное использование ЛС позволяет повысить качество фармакотерапии, предотвратить развитие осложнений основного заболевания и возникновение ятрогенных болезней, связанных с неправильным применением лекарств, сократить число и продолжительность госпитализации. Всё это, в свою очередь, способствует оптимизации использования бюджета здравоохранения и увеличению доступности жизненно важных препаратов данной категории больных [12, 102, 110].

Вопросы оказания фармацевтической помощи больным с ОАИ и формирование её стандартов являются приоритетными. Изучению вопросов лекарственного обеспечения отдельных групп больных с различными заболеваниями в нашей стране посвящены научные исследования многих ученых: Солонининой A.B., Мошковой JI.B. [107,109], Кобзаря JI.B. [61], Сбоевой С.Г. [138], Скулковой P.C. [141], Ивакиной С.Н, Арутюнян С.Р. [4], Дремовой Н.Б. [36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45] и др.

С расширением ассортимента предлагаемых фармацевтическими компаниями лекарственных средств у врачей появилась возможность выбора оптимальной терапии с учетом её фармакоэкономической эффективности. Огромные резервы повышения качества лечения кроятся в рациональном подходе к лекарственной терапии, основанной на современных принципах доказательной медицины, маркетинговых исследованиях и фармакоэкономики.

Вместе с тем, до настоящего времени отсутствует системный подход к комплексным исследованиям в области оптимизации лекарственного обеспечения больных с диагнозом ОАИ на региональном уровне, что и обусловило актуальность данного исследования, определило его цели и задачи.

Цель и задачи исследования. Целью нашей работы является разработка основных направлений маркетингового анализа и планирования рационального использования лекарственных препаратов для оптимизации лечения больных ОАИ на стационарном уровне в Тюменском регионе.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

- по данным современной литературы и научных публикаций проанализировать и теоретически обобщить формулярную систему и определить её роль в оптимизации лекарственного обеспечения больных с ОАИ на стационарном уровне;

- показать значимость фармакоэкономических исследований для изучения технологий медикаментозного лечения больных с ОАИ;

- провести ситуационный анализ заболеваемости ОАИ в Тюменском регионе;

- провести маркетинговые исследования потребителей JIC, применяемых для лечения больных с ОАИ в условиях стационара, разработать социальный портрет» потребителя ЛС с диагнозом ОАИ для Тюменского региона;

- провести маркетинговый анализ рынка ЛС, применяемых для лечения ОАИ в условиях стационара, анализ структуры и динамики ассортимента ЛС, предложения ЛС на фармацевтическом рынке Тюменской области;

- провести фармакоэкономическую оценку затрат на лекарственную терапию больных с диагнозом ОАИ;

- провести научно-обоснованный отбор и разработать Перечень основных ЛС для лечения ОАИ с использованием методов рационального фармакоэкономического менеджмента;

- разработать модель оптимизации лекарственного обеспечения больных с диагнозом ОАИ на стационарном уровне.

Методологическая основа, объекты и методы исследования.

Методологической основой исследования явились концепция программы развития системы лекарственного обеспечения учреждений 30 и населения РФ, законодательные и нормативные акты РФ, современная теория маркетинга, менеджмента, системный подход и научное прогнозирование спроса и потребности в ЛС.

Объектами исследования явились: статистические данные о заболеваемости алкоголизмом на территории РФ (2000-2004 гг.); истории болезней больных с ОАИ, пролеченных в токсикологическом отделении ОКБ г. Тюмени (2000-2004гг.) (было отобрано для контент-анализа 8283 историй болезней, из них выборке подверглись 658); оперативно-статистическая отчетность больничных аптек; требования-накладные токсикологических, наркологических отделений; данные о регистрации ЛС на территории РФ; данные экспертной оценки ведущих специалистов Тюменской области (41 эксперт).

В процессе исследования использовались методы системного, логического, маркетингового, экономико-статистического анализа (группировочного, дисперсионного, графического, метод обычных средних, вариационный и др.), методы социологического опроса (анкетирование, интервьюирование), фармакоэкономические методы исследования (ABC, VEN, XYZ), а также региональный и концептуальные подходы.

Результаты исследования обработаны с помощью современных математических и новых компьютерных технологий.

Научная новизна исследований.

На основе системного изучения современных подходов к терапии и лекарственному обеспечению больных с диагнозом ОАИ в условиях стационара с учетом региональных социально- экономических особенностей разработана модель оптимизации лекарственного обеспечения больных с диагнозом ОАИ на стационарном уровне.

Разработаны основные направления маркетингового анализа и планирования рационального использования JIC для лечения больных с ОАИ на стационарном уровне Тюменского региона.

На основе результатов проведенного маркетингового исследования потребителей JIC, применяемых для лечения ОАИ разработан «социальный портрет» потребителя JIC с диагнозом ОАИ для Тюменского региона с целью решения проблемы идентификации данной группы потребителей, выявления их социально- демографического статуса, особенностей и закономерностей потребления JIC по количеству наименований на курс лечения.

С использованием результатов дисперсионного анализа, вычисленных значений коэффициентов интенсивности потребления JIC больными с диагнозом ОАИ, сформирован ассортиментный перечень JIC, рассчитаны ориентировочные нормативы потребления на курс лечения одного больного и разработан обобщенный медикаментозный стандарт лечения ОАИ, позволяющий рассчитать ориентировочную потребность в каждом препарате на любой временной период.

Методом экспертных оценок с привлечением ведущих высококвалифицированных специалистов Тюменской области выявлены наиболее эффективные и безопасные JIC для комплексного лечения больных с

ОАИ, рекомендуемые для включения в Перечень основных JIC, с учетом предложения их на фармацевтическом рынке РФ.

Путем последовательного изучения ассортимента JIC, фактически используемых (по данным амбулаторных карт) и рекомендуемых для лечения, с применением фармакоэкономических методов анализа ABC, VEN, XYZ проведена оценка затрат на лекарственную терапию больных с ОАИ для стратегического планирования затрат по фармакотерапевтическим группам (ФТГ) JIC для токсикологических отделений стационаров.

На основе маркетингового анализа врачебных предпочтений, включающего сравнительную оценку терапевтической эффективности, побочных действий, формы выпуска и дозировки JIC, содержащих одинаковые действующие вещества разных фирм- производителей, результатов фармакоэкономических исследований оцениваемых препаратов, с использованием метода априорного ранжирования разработан Перечень JIC, применяемых в терапии больных с ОАИ на стационарном уровне.

С целью рационализации использования выделенных бюджетных ассигнований для лечения стационарных больных на основании предложенной модификации матрицы «Бостон консалтинг групп» определена стратегия планирования затрат по фармакотерапевтическим группам лекарственных средств для токсикологических, отделений стационаров.

Практическая значимость и внедрение результатов исследований. По результатам проведенных исследований разработаны и внедрены в медицинскую и фармацевтическую практику:

- методическое пособие «Разработка и внедрение в практику лечебно-профилактических учреждений Тюменской области формулярного списка лекарственных средств, применяемых для лечения больных с острой алкогольной интоксикацией на стационарном уровне». Акты внедрения: департамент здравоохранения Тюменской области от 15.09.2005 г.; Областная клиническая больница г. Тюмени от 05.09.2005 г.; ГУП ТО «Фармация» от 15.08.2005 г.; Областной наркологический диспансер г.

Тюмени от 21.09.2005 г.; Областной психо-неврологический диспансер г. Тюмени от 20.09.20050г.; Тюменская государственная медицинская академия, кафедра «Управления и экономики фармации» от 08.05.20050г.; аптечное предприятие ОАО «Фарммаркет» от 29.07.2005 г.; ГУП «Курганфармация» от 03.08.2005 г.

- принципы формирования и Перечень основных ЛС, применяемых для лечения ОАИ, в Тюменском регионе на уровне стационара -методическое пособие «Разработка и внедрение в практику лечебно-профилактических учреждений Тюменской области формулярного списка лекарственных средств, применяемых для лечения больных с острой алкогольной интоксикацией на стационарном уровне». Акты внедрения: департамент здравоохранения Тюменской области от 15.09.2005 г.; Областная клиническая больница г. Тюмени от 05.09.2005 г.; ГУП ТО «Фармация» от 15.08.2005 г.; Областной наркологический диспансер г. Тюмени от 21.09.2005 г.; Областной психо-неврологический диспансер г. Тюмени от 20.09.2005 г.; аптечное предприятие ОАО «Фарммаркет» от 29.07.2005 г., ГУП «Курганфармация» от 03.08.2005 г.

- учебно-методическое пособие «Фармакоэкономические методы исследования лекарственного обеспечения больных (ассортимента). Акты внедрения: департамент здравоохранения Тюменской области от 15.09.2005 г.; ГУП ТО «Фармация» от 15.08.2005 г.; аптечное предприятие ОАО «Фарммаркет» от 29.07.2005 г.; Тюменская государственная медицинская академия кафедра «Управления и экономики фармации» от 15.06.2005 г.; Тюменская государственная медицинская академия кафедра «Фармации» от 15.08.2005 г.; Пермская государственная медицинская академия от 05.09.2005г.; Самарская государственная медицинская академия от 16.09.2005 г.; Алтайский государственный медицинский университет от 10.08.2005 г., ГУП «Курганфармация» от 03.08.2005 г.

Апробация работы. Основные результаты диссертационного исследования доложены на 8-ом международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 2002 г); 12-ой международной научно- технической конференции «Математические методы и информационные технологии в экономике, социологии и образовании» (Пенза, 2003 г); 37-ой Всероссийской научной конференции молодых ученых, посвященной 40-летию Тюменской государственной медицинской академии «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» (Тюмень, 2003 г.); 38-ой Всероссийской научной конференции молодых ученых, посвященной 60-летию Тюменской области «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» (Тюмень, 2004 г.); региональной научно-практической конференции, посвященной 60-летию образованию аптечной службы Тюменской области «Современные направления в организации лекарственного обеспечения. Этапы развития фармацевтической службы в России» (Тюмень, 2004 г.); международной научно-практической конференции УРАЛФО, посвященной 40-летию фармацевтического факультета (Тюмень, 2004 г,); 39-ой итоговой научной конференции студентов и молодых ученых, посвященной 60-летию Великой Победы «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» (Тюмень, 2005г).

Отдельные фрагменты диссертации использованы в учебно-исследовательской работе студентов лечебного и фармацевтического факультетов ТГМА.

Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтической науки. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований Тюменской государственной медицинской академии (номер госрегистрации 01990008256), тематике проблемной комиссии по фармации № 36.08 РАМН МЗ РФ.

Публикации результатов. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Положения, выдвигаемые на защиту. На защиту выносятся:

- модель оптимизации лекарственного обеспечения больных с диагнозом ОАИ на стационарном этапе в Тюменском регионе;

- основные направления маркетингового анализа и планирования рационального использования JIC для лечения больных ОАИ в условиях стационара;

- результаты маркетинговых исследований потребителей JIC, применяемых для лечения ОАИ, «социальный портрет» больных с диагнозом ОАИ;

- результаты маркетингового анализа рынка JIC, применяемых для лечения ОАИ, структуры ассортимента и планирования JIC;

- принципы формирования ассортиментного перечня JIC и определения их потребности в условиях стационара;

- результаты маркетингового анализа врачебных предпочтений JIC, применяемых в терапии ОАИ;

- результаты фармакоэкономических методов анализа (ABC, VEN, XYZ) JIC, применяемых для лечения больных с диагнозом ОАИ, оценка затрат на лекарственную терапию;

- Перечень основных JIC, применяемых в терапии больных ОАИ на стационарном уровне (на примере Тюменского региона).

Объем и структура диссертационной работы. Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав, вывода, списка литературы, приложений. Работа изложена на 246 листах и содержит 30 рисунков и 37 таблиц. Библиография включает 201 источник литературы, в том числе 22 иностранной.

выводы

1. В результате изучения литературных источников проведен анализ данных о современном состоянии медицинской и лекарственной помощи больным с диагнозом ОАИ. Проанализированы и теоретически обобщены сведения о построении формулярной системы, определена её роль в оптимизации лекарственного обеспечения больных с ОАИ на стационарном уровне, показана значимость маркетинговых и фармакоэкономических исследований для изучения технологий медикаментозного лечения больных с ОАИ.

2. Разработана модель оптимизации лекарственного обеспечения больных с ОАИ на стационарном уровне, которая включает в себя 4 этапа: совершенствование нормативной базы, регулирующей лекарственное обеспечение; регулирование цен на импортные и отечественные ЛС; финансирование системы 30 на лекарственную помощь в рамках реализации целевых программ; рациональное использование ЛС, применяемых для лечения данной категории больных.

3. Определены основные направления (проведение маркетинговых и фармакоэкономических исследований, разработка и внедрение формулярной системы), а также параметры и показатели, которые необходимо подвергнуть анализу для планирования рационального использования ЛС больным ОАИ на стационарном уровне.

4. Проведен ситуационный анализ заболеваемости ОАИ, который показал, что заболеваемость ОАИ в Тюменском регионе имеет тенденцию к росту, так за исследуемый период (2000-2004 гг.) она увеличилась более, чем в 2 раза.

5. Проведены маркетинговые исследования потребителей Л С для лечения больных с ОАИ в условиях стационара. Разработан «социальный портрет» потребителя, который определяется возрастной группой от 41 до 50 лет. В большей степени это мужчины (81%), хотя наблюдается увеличение количества больных женщин (19%). Чаще всего это безработное население, характеризующееся низким социальным положением, но в последние годы наметилась характерная динамика увеличения таких категорий больных как рабочие и учащиеся. В основном это жители городов (86%). 13% пациентов страдают другими сопутствующими болезнями, осложняющими течение основного заболевания.

6. Изучен ассортимент Л С, применяемых для лечения ОАИ, который включает 486 торговых наименований из 12 фармакотерапевтических групп. Наибольшее количество назначений приходится на группу плазмозамещающих и дезинтоксикационных средств (28,3%). Значительная доля назначений приходится на группы: витамины и родственные препараты (20,5%), препараты для коррекции кислотно-основного состояния (17,4%). Изучены основные показатели ассортимента, ЛС (широта, насыщенность, устойчивость). В результате исследования определили, что на, стационарном уровне для лечения больных используется недостаточный набор традиционных, широко известных ЛС, что связано с ограничением финансирования учреждений 30, в том числе и на ЛС для лечения данного заболевания, а также процессом регулирования ассортимента ЛС в рамках перечня ЖНВЛС. Исследована структура предложения ЛС, применяемых для лечения ОАИ отечественными и зарубежными производителями. Основную долю лекарственных средств, рекомендуемых для лечения больных с ОАИ на Российский фармацевтический рынок, поставляют отечественные производители - 56,2%, на долю стран СНГ приходится 18,1%, на долю зарубежных производителей 25,7%.

7. Проанализирован перечень ЛС, входящих в Федеральный стандарт лечения ОАИ, и наиболее часто назначаемых ЛС больным ОАИ в токсикологическом отделении ОКБ г. Тюмени. Из утвержденных 7 ФТГ выписывались препараты из 4 (плазмозамещающие и дезинтоксикационные средства, витамины и родственные препараты, аналептики и психостимуляторы, средства для улучшения мозгового кровообращения), невостребованными оказались 3 группы, среди них сердечные гликозиды, гепатопротекторы, антидоты.

8. С применением АВС-анализа проранжирован весь перечень ЛС, выделены наиболее значимые препараты в стоимостном и частотном аспекте. Наибольшие объемы денежных средств (79,7%) израсходованы на закуп 7 JIC (109 ТН). По частоте назначения препаратами-лидерами были растворы натрия хлорида 0,9%, глюкозы 5%, пиридоксина 5%, рибоксина 2%, лазшсса. Проведен VEN- анализ ЛС, применяемых для лечения ОАИ, с участием специалистов токсикологического отделения ОКБ г. Тюмени. С учетом компетентности экспертов определено, что жизненно важными являются 8 препаратов (11,8%), необхо димыми-40 ЛС (58,8%) и второстепенными- 20 ЛС (29,4%).

9. С помощью XYZ-анализа проведена классификация ЛС в зависимости от стабильности их закупок и точности прогнозирования изменения их потребности. В результате исследования определено, что в группу X не вошло ни одного препарата; в группу Y - 2 (натрия гидрокарбонат, рибоксин), в группу Z вошло подавляющее число ЛС - 66. Представлено матричное изображение интегрированного ABC и XYZ-анализа, которое позволяет определить, что основная часть препаратов, входящих в ячейку CZ, характеризуется низкой потребительной стоимостью.

10. Определены наиболее затратно-эффективные препараты, на основе которых сформирован Формулярный перечень ЛС, применяемых для лечения больных с диагнозом ОАИ в условиях стационара Тюменского региона, рекомендуемый для включения в стандарт лечения данного заболевания. Рассчитана стоимость курса лечения 1-го больного в токсикологическом отделении ОКБ г. Тюмени, определена потребность в ЛС и рассчитаны бюджетные ассигнования на 2005 г. для полного и рационального обеспечения больных в токсикологическом отделении ОКБ.

142

VI этап - заключение - содержит выводы о сложившейся ситуации на данном рынке ЛС, объяснение причин сформировавшихся отрицательных моментов и предлагает конкретные меры по оптимизации лекарственного обеспечения в условиях сложившейся рыночной ситуации.

Структуру рынка ЛП можно изучить с разных позиций. Проводится как изучение в целом мирового рынка ЛС, так и изучение местных (региональных) рынков (географический принцип) [41,61,109].

Проведенный нами анализ литературы показал, что рынок изучается с точки зрения производства, так, например, ассортимент ЛС рассматривается в зависимости от страны производства, предприятия- производителя, доли ЛС аптечного и заводского производства [44,110,134].

Рынок ЛС рассматривается в зависимости от заболеваний, при которых показано применение представленных на рынке препаратов. Среди проанализированных публикаций имеют место аналитические обзоры рынков ЛС, применяемых при конкретных патологиях. В частности имеются работы о рынках ЛС, применяемых при аденоме предстательной железы, акне, паркинсонизме, простудных заболеваниях и т.д. [4,22,45].

Ряд работ посвящен исследованию рынков диуретиков, нестероидных противовоспалительных ЛС местного применения, инсулинов, антисептических средств, применяемых в гинекологии, отхаркивающих и муколитических, препаратов, т.е. в зависимости от принадлежности препаратов к определенной фармакологической группе [35,61,63]. В перечисленных работах представлены результаты исследований структуры ассортимента по следующим показателям: формы выпуска (таблетированные лекарственные формы, мази, ингаляционные формы, инъекционные и др.), цены и доступность (изменения динамики цен), определение зависимости изменения цен на ЛС от макроэкономических параметров.

Тематика острой алкогольной интоксикации в рассмотренных работах не изучалась, что указывает на актуальность изучения рынка ЛС, применяемых при данном заболевании.

Прогнозирование спроса на рынке лекарственных препаратов невозможно без оценки эпидемиологической ситуации. Заболеваемость определяет характер спроса на рынке ЛС, ее изучение необходимо проводить наряду с изучением потребителя, т.к., в конечном счете, наличие соответствующего заболевания или желания провести профилактику патологических состояний является отправной точкой при принятии решения о покупке ЛС и обращении в ЛПУ и аптеку за соответствующей помощью. Прогноз заболеваемости на основе изучения тенденций в ее изменении позволяет научно обосновывать планирование объемов продаж для фармацевтических организаций и лекарственное обеспечение для ЛПУ.

Потребность потребителей определяет спрос, в ответ на который формируется предложение на рынке. Хотя, в целом, потребность в ЛС определяется наличием определенных заболеваний; потребление не носит абсолютно одинаковый характер в рамках конкретной патологии или группы заболеваний различных форм, осложненных сопутствующими заболеваниями конкретного больного. Также на потреблении ЛС сказываются индивидуальные особенности больного (физиологические, психологические, социально-демографические и др.) [9,16,41].

По данной теме можно выделить работу Н.Б. Дремовой и др. "Маркетинговые исследования потребителей медицинских и фармацевтических товаров и услуг" [38]. В данной работе приводится общая схема маркетинговых исследований, а также схема исследований, адаптированная к потребителю ЛС. Отмечается роль маркетинговых исследований потребителей в оптимизации деятельности фармацевтических организаций.

Определение закономерностей в потреблении ЛС, факторов, влияющих на выбор ЛС, имеет значение для принятия последующих решений по оптимизации обеспечения ЛС населения. Моделированию потребительского выбора и определению потребительских предпочтений посвящены публикации З.Н. Мнушко. Автор предлагает вниманию анализ потребительского выбора ЛС: гомеопатических, аналитических и жаропонижающих, антигистаминных, применяемых при кашле, витаминов. Данные работы содержат анализ факторов, определяющих потребительский выбор (качество, эффективность, безопасность, известность ЛС, доступность), особенно отмечается связь между доступностью препарата и благополучием потребителя [102,103,104,105].

Сегментация потребителей это разделение рынка на отдельные группы покупателей с общими потребностями, характеристиками или поведением, которых необходимы определенные виды товаров или особые маркетинговый комплекс. Ориентируясь на часть потребителей, обладающих общими признаками и в большей степени определяющих потребление на рынке, можно наиболее полно привести обеспечение в соответствие с их потребностями. Сегментирование существенно снижает затраты на поиск оптимального способа удовлетворения потребностей. Критерии сегментации потребителей ЛС приведены в работе З.Н. Мнушко и др.[102]. Классификация признаков (критериев сегментирования) может быть представлена следующим образом: связанные с заболеванием (вид заболевания, форма заболевания, тяжесть течения, наличие и характер сопутствующих заболеваний, степень необходимости данного ЛС); демографические (возраст, пол, состав семьи, этап жизненного цикла семьи, религиозная принадлежность, национальность); психографические (стиль жизни, личностные качества, психологические особенности); географические (регион проживания, область, населенный пункт, климатические условия проживания); социально-экономические (уровень образования, социальная принадлежность или вид профессии, уровень ежемесячных доходов); поведенческие (представления об идеальном товаре, приверженность к товарам определенной формы, реакция на новые товары, подверженность влиянию рекламы).

На выбор препарата в большинстве случаев оказывает влияния врач, поэтому анализ факторов, определяющих выбор врача при назначении препарата, является важным направлением маркетингового исследования рынка ЛС. Врач, как промежуточный потребитель, оказывает непосредственное влияние на формирование спроса ЛС. Исследование предпочтений врачей проводится по аналогии с потребителем с использованием анкетирования.

При анкетировании учитывают профессиональный (качественный) состав опрашиваемых. С этой целью проводят проверку компетентности экспертов (респондентов). Экспертная оценка заключается в определении ряда показателей, которые выводят на основании использования экспертов номенклатуры ЛС, осведомленности эксперта о нововведениях в терапии данного вида заболеваний, квалификационного и научного авторитета [38].

На основе результатов анкетирования врачей строятся заключения о конкурентно способности конкретных врачей. Также на основе данных анкет можно установить причины, которые определяют врачебный выбор, и сформулировать предложения по оптимизации одного из этапов потребителя ЛС - назначения ЛС врачом. Среди факторов, определяющих назначение препарата, следует выделить следующие: эффективность и безопасность, кратность дозировки, цена препарата (платежеспособность пациента / размер бюджетных ассигнований), стандарты лечения, известность препарата.

Таким образом, анализ литературных данных показал, что маркетинговые исследования используются в следующих направлениях: анализ заболеваемости, потребителей, врачебных предпочтений, рынка и т.д. Все это позволяет широко использовать их в фармацевтической отрасли для изучения параметров и сбора информации в целях разработки направлений оптимизации лекарственного обеспечения больных ОАИ.

1.4. Оценка современного состояния лекарственного обеспечения больных с ОАИ и основных принципов фармакотерапии, особенности этиологии и патогенеза данного заболевания

Острая алкогольная интоксикация (ОАИ) (шифр международной классификации болезней (МКБ-10) - Б 10.0.) — состояние, развивающееся в результате приема алкоголя (этилового спирта или напитков, содержащих более 12% этилового спирта). По степени проявления симптомов бывает легкой, средней и тяжелой. Слабая степень опьянения наблюдается при концентрации алкоголя в крови до 2%, средняя — до 3%, тяжелая — выше 3%. Содержание алкоголя в крови выше 3% считается смертельным.

Тяжесть алкогольной интоксикации зависит не только от количества, но и от качества принятого алкоголя, а также от индивидуальной реакции на него, которая изменяется в зависимости от возрастных психогенных и физических факторов внешней среды даже у одного и того же лица. Симптоматика алкогольного опьянения зависит во многом от индивидуальных свойств субъекта, его воспитания, типа высшей нервной деятельности и динамического типа реагирования на алкоголь. Истощающие факторы (эмоциональное и физическое перенапряжение) понижают выносливость к алкоголю. Играют также роль условия, в которых употреблялись спиртные напитки. : натощак алкоголь быстрее вызывает опьянение, чем после приема пищи, особенно обильной. Люди, не привыкшие к алкоголю, воздержанные, переносят его труднее, чем лица, часто употребляющие алкоголь. Жара и пребывание в плохо вентилируемых помещениях облегчают развитие опьянения. Внезапное изменение температуры может приводить к более быстрому возникновению алкогольной интоксикации, видимые на глаз признаки опьянения развиваются после выхода из помещения, где было жарко, на холод, и наоборот [108,151].

Алкоголь быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта (через 15 минут при пустом желудке всасывается уже половина). В токсикокинетике этанола выделяют две фазы распределения: резорбции (всасывания) и элиминации (выделения). Резорбтивная фаза, то есть период всасывания и распространения алкоголя по тканям и органам, длится от 1 до 11/2 - 2 часов, после чего наступает вторая фаза - удаление алкоголя из организма, элиминация. В первой фазе насыщение этанолом органов и тканей происходит значительно быстрее, чем его биотрансформация и выделение, вследствие чего его концентрация в крови повышается. Он легко проникает через тканевые мембраны, быстро всасывается в желудке (20%) и тонком кишечнике (80%), в среднем через 1,5 часа его концентрация в крови достигает максимального уровня. В органах с интенсивным кровоснабжением (мозг, печень, почки) динамическое равновесие концентрации этанола в крови и тканях устанавливается в течение нескольких минут. В печени 90% поступившего в организм этанола подвергается окислению (скорость окисления 6-7 г/час) с участием фермента алкогольдегидрогеназы по следующей схеме: этанол—►ацетальдегид—► уксусная кислота—►углекислый газ и вода.

Элиминация осуществляется преимущественно посредством окислительного распада (у мужчин около 0,1 г/кг, у женщин - около 0,085 г/кг, то есть уровень алкоголя в крови падает с интенсивностью около 0,15 % в/ч), небольшая часть (около 10%) (на ряду с ацетальдегидом 0,5-5,0%) выводится при дыхании и через почки (0,2-10%) [71].

Наркотический эффект этанола зависит от скорости резорбции (чем быстрее нарастает концентрация алкоголя в крови, тем более выражено наркотическое действие при идентичных концентрациях у одного и того же больного), фазы интоксикации. Важную роль в токсическом эффекте алкоголя играет развитие метаболического ацидоза, причиной которого являются кислые продукты его биотрансформации (ацетальдегид, уксусная кислота).

Благодаря хорошей растворимости в жирах, алкоголь оказывает сильное воздействии на ЦНС. Поэтому, клиническая картина острого отравления алкоголем на первых стадиях характеризуется симптомами раздражения гипоталамических центров и торможения коры большого мозга. По мере нарастания дозы алкоголя поражается экстрапирамидная система и мозжечок, раздражение гипоталамуса сменяется торможением, которое постепенно распространяется и на центры продолговатого мозга.

В течение ОАИ можно выделить следующие наиболее характерные патологические симптомы (рис. 4) [91].

Острая алкогольная интоксикация i

CZ Патологические симптомы , У 1 1 \

Угнетение ' сознания Коматозное , состояние Нарушение . внешнего дыхания Нарушение 1 функции ССС Психоневролог нчсскис расстройства | Воспалитсльн ые поражения-органов дыхания Пассивное положение , тела Запах алкоголя в выдыхаемом^ воздухе

Рис. 4. Патологические симптомы острой алкогольной интоксикации

Начальные признаки острого отравления алкоголем: эйфория, гиперемия лица, гиперсаливация, гипергидроз, расширение зрачков, слабость конвергенции, учащение мочеиспускания. При легкой степени отравления отмеченные вегетативные расстройства на следующий день проходят без всяких последствий. Средняя степень отравления, кроме признаков нарушения вегетативных функций, проявляется симптомами расстройства координации движений (атаксия, дисметрия); исчезают психорефлексы (амимия), обнаруживается косоглазие, диплопия, дизартрия, исчезает критическое отношение к своим словам и действиям, растормаживаются инстинкты, проявляются до сих пор скрытые особенности личности (ревность, тщеславие и др.). Опьянение постепенно переходит в сон. После пробуждения выражено постинтоксикационное состояние (синдром похмелья) — вялость, разбитость, тяжесть в голове, отсутствие аппетита, раздражительность.

При тяжелой степени алкогольного отравления появляется рвота, углубляется патология корковых функций (нарушается ориентировка в окружающем пространстве, возможно развитие сопора, иногда — комы), нарушаются жизненно важные функции (урежается дыхание, падает артериальное давление). Выделяют две стадии алкогольной комы: поверхностную кому (неосложненную и осложненную) и глубокую кому (неосложненную и осложненную). Поверхностная кома проявляется потерей сознания, отсутствием речевого контакта, снижением корнеальных, зрачковых рефлексов, резким угнетением болевой чувствительности. Неврологическая симптоматика - снижение или повышение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, патологические глазные симптомы («игра зрачков», плавающие движения глазных яблок, анизокория) непостоянна. Повышение мышечного тонуса сопровождается тризмом жевательной мускулатуры, появлением миофибрилляций с преимущественной локализацией на грудной клетке и шее. Величина зрачков может быть различной, но чаще наблюдается миоз.

В клиническом течении поверхностной алкогольной комы выделяют два периода с различной реакцией на болевое раздражение. В первом периоде укол или давление в болевых точках тройничного нерва сопровождается расширением зрачков, мимической реакцией, защитными движениями рук. Подобную реакцию вызывает воздействие нашатырного спирта, лечебные мероприятия (промывание желудка, подкожные инъекции и др.). Во втором периоде в ответ на подобные раздражения появляются лишь слабый гипертонус рук и ног, миофибрилляции; зрачковая реакция непостоянна.

Глубокая кома выражается полной утратой болевой чувствительности, отсутствием или резким снижением корнеальных, зрачковых, сухожильных рефлексов, мышечной атонией, снижением температуры тела. Содержание алкоголя в крови и моче также колеблется в довольно больших пределах (соответственно 3-7,5 г/л и 3-8,5 г/л) [108,123].

Нарушения внешнего дыхания обусловлены различными обтурационно-аспирационными осложнениями в виде западения языка, аспирации рвотных масс. Клинически отмечаются стридорозное учащенное дыхание, аритмия и дезорганизация акта дыхания, акроцианоз, набухание шейных вен, крупнопузырчатые хрипы над крупными бронхами, расширение зрачков. Смерть может наступить от паралича дыхательного и сердечно-сосудистого центров. При благоприятном исходе тяжелого алкогольного отравления на следующий день отмечается наркотическая амнезия, резкое снижение работоспособности, гиподинамия, подавленное настроение.

В отдельных случаях острой алкогольной интоксикации развивается патологическое опьянение. Различают эпилептоидный и параноидный типы патологического опьянения после приема даже незначительной дозы алкоголя. Эпилептоидный тип характеризуется внезапным появлением у больного без внешних признаков опьянения резкого возбуждения с аффектами гнева, ярости и агрессии. Параноидный тип характеризуется появлением бреда, галлюцинаций с аффектом тревоги, страха надвигающейся опасности, больные вооружаются для обороны, убегают от кажущейся опасности.

Алкогольная интоксикация легкой и средней степени специальной терапии не требует (за исключением редких случаев патологического опьянения). Стационарное лечение может потребоваться главным образом в случаях тяжелой интоксикации, когда возникает угроза жизненно важным функциям.

Основные задачи терапии больных в острой алкогольной интоксикации тяжелой степени - быстрое выведение алкоголя из организма, поддержание жизненно важных функций, купирование возбуждения. Одним из основных методов, применяемых в наркологической практике является дезинтоксикация, которая делится на две группы: использование методов искусственной детоксикации и стимуляция естественных путей детоксикации.

Искусственную детоксикацию проводят двумя методами: интракорпорально (желудочный, кишечный, перитонеальный диализы и энтеросорбция) и экстракорпорально (гемодиализ, гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция, плазмафорез). С позиции эффективности и безопасности не все вышеперечисленные методы применяют в наркологии.

Стимуляция естественных путей детоксикации включает стимуляцию диуреза с предварительной трансфузией адекватных количеств жидкости для удаления ядовитых продуктов через почки. Конкретный выбор препаратов и растворов для инфузионной терапии должен строиться с учетом имеющихся в данном конкретном случае нарушений.

Проведение искусственной детоксикации. Первую помощь начинают с туалета полости рта, особенно после рвоты и восстановления адекватной вентиляции легких. При аспирационно-обтурационном типе нарушения дыхания проводят туалет ротовой полости; для отсасывания содержимого верхних дыхательных путей при неглубокой коме используют воздуховод; при глубокой коме необходима интубация трахеи с последующим отсасыванием содержимого верхних дыхательных путей. Для снижения саливации и бронхореи под кожу вводят атропин. Если дыхание нарушено из-за угнетения ЦНС, то интубируют трахею и приступают к искусственной вентиляции легких газовой смесью с 60% кислородом.

При угнетении сознания сначала исключают соматические повреждения (в первую очередь, черепно-мозговую травму); для пробуждения нередко достаточно потереть ладонями обе ушные раковины (вызвав прилив крови к голове) или дать вдохнуть с ваты пары нашатырного спирта (в обоих вариантах медицинский работник подходит к опьяневшему со стороны головы). Использование для пробуждения дыхательных аналептиков (цититона, лобелина), коразола, бемегрида прекращено. В последние годы для этой цели к применявшемуся и ранее сочетанию 20- 40мл 40 % раствора глюкозы с 2мл 5% раствора тиамина рекомендуют добавить 0,4 - 0,8мг налоксона (1-2 ампулы). Эту "тройчатку" вливают внутривенно медленно. Налоксон не является антидотом этанола, его пробуждающее действие объясняют вмешательством в (функционирование антиноцицептивной (противоболевой) системы- организма. Введение налоксона блокирует противоболевое действие этанола и наркотических анальгетиков. Поэтому как при алкогольной коме, так и при сочетанном отравлении клофелином и этанолом пробуждающий эффект налоксона не является постоянным.

После восстановления дыхания промывают желудок. Удаляют этанол из содержимого желудка разными способами в зависимости от состояния пациента и его возраста. В домашних условиях, если пациент в сознании, но выглядит пьяным и точно известно, что оп выпил этанол, его можно уговорить выпить 0,5 л воды с содой (2% раствор) и сахаром, затем вызвать рвоту. За рубежом младшим детям дают сироп рвотного корня. В теплую воду для промывания желудка также можно добавить натрия гидрокарбонат, чтобы получился 2% раствор. Больным в глубокой коме при невозможности интубации трахеи промывание желудка не делают.

В тяжелых случаях после обеспечения адекватного дыхания больным промывают желудок через толстый зонд обычной водой комнатной температуры порциями по 0,4- 0,7л (всего 5- 8л до чистых промывных вод). Очень важно полностью удалить из желудка последнюю порцию промывных вод, вводя зонд на разную глубину и умеренно нажимая на живот выше пупка эпигастрий), иначе при рвоте во время выхода из комы после удаления интубационной трубки возможно вдыхание оставшихся промывных вод.

Если пациент без сознания, после интубации трахеи промывают желудок теплой водой или изотоническим раствором хлорида натрия, Удаляя промывные воды из желудка, следя за тем, чтобы зонд не был преждевременно извлечен. Перед извлечением зонд надо пережать зажимом, чтобы после извлечения интубационной трубки (у больного, вышедшего из состояния комы) не произошло аспирирования жидкости.

Активированный уголь мало сорбирует этанол, его назначение через час после начала интоксикации практически не влияет на уровень этанола в крови. Поэтому при алкогольной коме отравленного надо как можно быстрее доставить в токсикологический центр или стационар, где можно провести гемосорбцию.

При отравлении этанолом часто возникает неукротимая рвота, которая даже при средних степенях интоксикации не позволяет проводить лечебные мероприятия в полном объеме. В таких случаях, необходимо ввести метоклопрамид (реглан, .церукал) в вену из расчета 0,5мг/кг, лучше ондансетрон (зофран) из расчета 0,8мг/кг или гранисетрон (китрил) в той же дозе, а затем в эту же вену ввести аскорбиновую кислоту (по 1мл 5% раствора на 10кг массы тела) в 20мл 40% раствора глюкозы, которые способны на некоторое время, до начала промывания желудка и инфузионной терапии устранить или уменьшить рвоту.

При сопутствующем возбуждении детям от 3 лет предпочтительно назначить галоперидол из расчета 0,05 мг/кг до 0,075 мг/кг в сутки, после чего начать промывание желудка.

Необходимо согревать отравленного, а после промывания желудка поить горячим чаем или кофе

Антидотами этанола являются кордиамин, эфедрин, мезатон, дофамин, добутрекс. В качестве антидотов, пригодных для введения в вену, можно рекомендовать кальция глюконат, натрия тиосульфат (30% - 10- 20мл) и унитиол (1 мл 5% раствора на 10кг массы тела, в том числе при реакции на тетурам). Однако набор антидотов формируют индивидуально, в зависимости от состояния отравленного, прежде всего от уровня АД.

При этанол-тетурамовой реакции вливают не дофамин, а норадреналин.

При умеренном снижении АД вливают реополиглюкин (или полиглюкин, реоглюман) с мезатоном, инъецируют кофеин и кордиамин. Показано парентеральное введение синтетических аналогов глюкокортикоидных гормонов (преднизолона 80- 120мг). В случае развития ацидоза капельная инфузия 500мл 4%-ного раствора натрия гидрокарбоната.

При острой сердечно-сосудистой недостаточности и проводят интенсивную противошоковую терапию: реополиглюкин с мезатоном, добутамин (он же добутрекс) или дофамин (а при их отсутствии норадреналин) внутривенно капельно. Дозу синтетических аналогов глюкокортикоидных гормонов увеличивают (преднизолона до 600мг за сутки).

При абстиненции или делирии после алкогольной комы внутривенно струйно (медленно) вводят транквилизатор (2- 4мл раствора седуксена или тазепама) 20мл 40% раствора глюкозы (инсулина - 8ЕД), и через 40- 60 минут начинают инфузионную терапию и форсированный диурез. При возбуждении производные бензодиазепина вводят с осторожностью, только в вену-медленно, в большом разведении, соблюдая возможно большие интервалы между повторными введениями одного и того же препарата. Больного следует наблюдать, измеряя АД и контролируя частоту и глубину дыхания. Напомним, что седативные нейролептики и дроперидол на фоне интоксикации этанолом оказывают наиболее выраженный гипотензивный эффект среди всей группы нейролептиков. При судорогах - раствор магния сульфата в мышцы.

При необходимости инъецируют кофеин (под кожу или внутрь), сульфокамфокаин (под кожу, в мышцу или вену). Рекомендацию вводить сердечные гликозиды (коргликон) в настоящее время считают ошибочной. В случае недостаточного эффекта проводимой терапии показана гемосорбция.

Для уменьшения концентрации этанола в крови проводят гемодилюцию и щелочной форсированный диурез, хотя почками обычно удаляется всего 10% принятой дозы этанола. Введение натрия гидрокарбоната корригирует метаболический ацидоз. Проведение щелочного диуреза способно воздействовать на метаболический ацидоз, всегда сопутствующей острой интоксикации этанолом. Мочу выпускают катетером.

Обычно для коррекции метаболическою' ацидоза вливают 0,6- 1,0л 4% раствора натрия гидрокарбоната, а окисление этанола ускоряют инфузией до 1л 5 -10% раствора глюкозы (с 20ЕД инсулина) с добавлением (по 3- 5мл) растворов тиамина и пиридоксина (5%), никотиновой (1%) и позже аскорбиновой (5%) кислот.

При неэффективности проводимой терапии внутривенно капельно вливают 400мл гемодеза, подогретого до температуры тела. Назначают солевые растворы (ацесоль, дисоль) по 250мл внутривенно, реполяризующую смесь с пониженным содержаним инсулина. Важными компонентами терапии, особенно при назначении натрия гидрокарбоната, является раствор кальция хлорида (или глюконата) и панангин. У взрослых, старших подростков объем вводимых растворов не должен превышать 4-5л в сутки, у детей -соответственно меньше. С целью профилактики и лечения аспирационной пневмонии назначают антибиотики широкого спектра действия, преимущественно из группы пенициллинов или цефалоспоринов.

Иногда гипервентиляция легких приводит к значительному снижению содержания этанола в крови. При обнубиляции больному можно дать понюхать ватку, смоченную нашатырным спиртом, дать чая или кофе, ввести кофеин или кордиамин. При тяжелом угнетении дыхания все это не только бесполезно, но и опасно, аналептики способны спровоцировать возникновение судорог.

Лицам, которые находятся в сопоре или коме - назначают налоксон (наркан, наркантин) по 0,01мг/кг, этот препарат выпускается во флаконах, содержащих 0,4мг налоксона в 1мл. Два мл официнального раствора разводят в 20мл 40% раствора глюкозы, каждые 0,25мл вновь приготовленного разведения содержат 0,01мг препарата. Для пациента массой 60кг готовят 15мл такого разведения. Рассчитанный на вес объем приготовленного разведения вводят в вену, после чего в ту же вену вводят 1мл 6% раствора тиамина бромида. Такая комбинация оказывает пробуждающий эффект при отравлении наркотическими анальгетиками, этанолом, в меньшей степени барбитуратами и другими депримирующими средствами. При черепно-мозговой травме, инфекциях ЦНС и другой нетоксикологической патологии названная комбинация эффекта не оказывает. Таким образом, назначение комбинации налоксон + глюкоза + тиамин является способом фармакологической диагностики, особенно при коме неясной этиологии. При отсутствии налоксона или при кратковременности его действия (обычно 30-60 минут), рецидиве синдрома оглушения пациента интубируют и переводят на ИВЛ.

При лечении отравленных этанолом нельзя применять антигистаминные препараты, трициклические антидепрессанты, сердечные гликозиды. Последние даже при резком ослаблении деятельности сердца не назначают, так как в присутствии этанола токсичность гликозидов повышается и развиваются опасные для жизни аритмии. При развитии алкогольной комы происходит прогредиентное угнетение гемодинамики, в таких случаях назначают плазмозамещающие растворы (реополиглюкин), а при их неэффективности глюкокортикоиды преднизолон капельно) и вазопрессоры (дофамин).

Лечение важным моментом фармакотерапии, позволяющим усилить естественную детоксикацию этанола печенью, является назначение эссенциале форте. Содержащиеся в нем ингредиенты (витамины В1, В6, никотиновая кислота) позволяют, с одной стороны, стимулировать метаболизм пировиноградной кислоты, и тем самым снизить лактат-ацидоз, а с другой стороны, препятствовать развитию мембранотоксического действия этанола за счет содержания эссенциальных фосфолипидов. Препарат вводят в вену (старшим подросткам до 5мл, юношам до 10мл), разбавляя его в шприце кровью больного, 2- 4 раза к сутки.

Клинические испытания пируват-дегидрогеназного ферментного комплекса на основе пикамилона показали хорошую эффективность его при лечении алкогольной интоксикации и абстиненции у взрослых (Afanasiev У.У., Рприйпа Ь. Э., УеНсоуа V Б., 1996).

Следует добавить, что введение глюкокортикоидов (гидрокортизона, преднизолона) может улучшить сердечную деятельность. Кроме того, кортикостероиды защищают от перекисного окисления липидов клеточные мембраны, сохраняют их целостность. Глюкокортикостероиды могут защитить печень и другие органы и ткани, способствуют обезвреживанию в печени этанола, (защищают легкие от возникновения отека, поддерживают артериальное давление).

Больному назначают витаминотерапию, способствующую нормализации различных видов обмена. Особенно необходимы тиамин или кокарбоксилаза, участвующие в окислении этанола, а также рибофлавин и никотинамид, облегчающие этот процесс. Инъекции тиамина (кокарбоксилазы) и пиридоксина разделяют интервалом времени порядка двух часов. Витамин Е мощный антиоксидант, он препятствует перекисному окислению липидов, способствует сохранению целостности клеточных мембран, что сказывается на функции миокарда, печени. Его вводят из расчета 2 мг/кг.

Пикамилон - это ноотроп, гамма-аминомасляная кислота в химической связи с никотиновой кислотой. Показан интенсивный короткий курс - 7 дней по 100-150мг/сут (2-3 таблетки по 50мг), Вне абстиненции назначают 40 -бОмг/сут ( 2-3 таблетки по20мг) в течение 1 месяца.

Отметим, что интенсивное проведение дезинтоксикации в определенной мере также является дифференциально-диагностическим мероприятием; при отравлении этанолом клиническая картина полиморфна и очень изменчива. Многие симптомы (анизокория, регидность мышц затылка, боли в животе и г. д.) транзиторы.

Поэтому гемодилюция, ощелачивание, гормонотерапия, витаминотерапия способствуют быстрой ликвидации клинических признаков интоксикации уже в течение первого часа инфузии. Симптоматическая терапия включает применение растворов: рибоксина, пикамилона, калия и магния (в виде магний-калиевого аспарагината). Назначение последних сокращает риск возникновения аритмии и сердечной недостаточности (Olson К/ et al. 1989; 1992).

По мере дезинтоксикации могут возникнуть озноб, мелко размашистый тремор и т.д. Тремор можно устранить внутривенным введением раствора кальция хлорида, есть положительные отзывы о применении аминостигмина из расчета 0,01-0,02мг/кг. Необходимо согревать отравленного, а после выведения из тяжелого состояния поить горячим чаем или кофе. Диету обогащают антиоксидантами. В случае неэффективности перечисленных мероприятий проводят длительный ощелачивающий диализ.

При лечении осложнений алкогольного отравления добиваются нормализации функций дыхания, печени, почек и нервной системы. Терапию абстинентного синдрома начинают с нормализации водно-электролитного баланса, чередуя 5% раствор глюкозы, лактасоль, ацесоль (внутрь- раствор регидрона). Назначают транквилизаторы (диазепам, лоразепам, оксазепам, мепротан), фенибут, фенобарбитал, дифенин. Липофильные /3-адреноблокаторы противопоказаны. АД снижают диуманкалом (3-5мг/кг),нимодипином(1мг/ч) [2, 53, 54, 55].

Исследования проводились на базе Областной клинической больницы (ОКБ) в структуре которой и находится токсикологическое отделение. Данная больница обслуживает 647,6 тысяч человек, из которых 556,400 тысяч жители города Тюмени и 91,200 тысяча жителей юга Тюменской области. Отделение оказывает такие виды деятельности как: лечение и консультирование больных, в том числе по телефону, участие в ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций. В составе отделения есть палаты интенсивной терапии на 6 коек и палаты для лечения острых отравлений на 20 коек.

Кадровый состав токсикологического отделения представлен в табл. 2.