Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Региональные особенности алкоголизма и алкогольных психозов с летальным исходом (распространенность, коморбидность, профилактика)

На правах рукописи

МАКСИМЕНКО Наталья Николаевна

РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ АЛКОГОЛИЗМА И АЛКОГОЛЬНЫХ ПСИХОЗОВ С ЛЕТАЛЬНЫМ ИСХОДОМ (РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, КОМОРБИДНОСТЬ, ПРОФИЛАКТИКА)

14.00.18 - психиатрия;14.00.45 - наркология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2004

Работа выполнена в ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, ГУ здравоохранения Приморском краевом наркологическом диспансере

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Бохан Николай Александрович Мандель Анна Исаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук

Рахмазова Любовь Демьяновна Агарков Александр Прокопьевич

Ведущее учреждение: Кемеровская государственная медицинская академия

Защита состоится «24» июня 2004 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 001.030.01 при ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН по адресу: 634014, г.Томск, Сосновый бор, ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «_» мая 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

О.Э. Перчаткина

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы. В России, как и во всем мире, происходит возврат к традиционному и легальному психоактивному веществу - алкоголю. Данные официальной медицинской статистики и специальных исследований свидетельствуют о новом росте заболеваемости алкоголизмом и алкогольными психозами в нашей стране - до 140,1 на 100 тыс. нас. и 47,5 на 100 тыс. населения в среднем по России (Кошкина ЕА, 2002; Дмитриева Т.Б., Игонин А.Л., Клименко Т.В. и соавт., 2002).

Объективным показателем остроты наркологической ситуации и негативной экологии в регионе является смертность и летальность больных алкоголизмом, смертность населения от случайных отравлений алкоголем (Миневич В.Б., Артемьев И.А., 1999; Казначеев В.П., Акулов АИ., Кисельников АА и соавт., 2002; Семке В.Я., Бохан НА, Мандель АИ., 2002; Онищенко Г.Г., Егоров В.Ф., 2002). Комплексное исследование, выполненное европейскими учеными, выявило, что 3,2% смертей и 4,0% различных сомато-неврологических заболеваний в мире детерминировано алкоголем (Rehm J., Room R., Graham K., Frick U., 2003).

С точки зрения А.В. Немцова (2001) «алкогольная» смертность мужчин в структуре причин общей смертности населения РФ обусловлена в равной мере как заболеваниями, так и насильственными причинами - несчастными случаями, отравлениями, травмами (49,9%). В ряду этих причин выделяются случайные отравления алкоголем (В.П. Казначеев и соавт., 2002). Среди умерших от алкогольного отравления больные алкоголизмом составляют в России до 70-80% (Угрюмов АИ., 1990).

Динамика статистических показателей в отношении заболеваемости алкоголизмом и связанных с ним демографических и экономических потерь в Российской Федерации, позволяет охарактеризовать ближайший прогноз как неблагоприятный (Егоров В.Ф., Кошкина ЕА, Корчагина ГА, Шамота АА, 1998; Немцов АВ., 2001; Заиграев ГГ., 2002).

Вместе с тем отмечаются выраженные особенности эпидемиологической характеристики алкоголизма и алкогольных психозов в тех или иных регионах, которые связаны с климато-географическими особенностями, поведенческими паттернами в отношении спиртного, типом предпочитаемых спиртных напитков у представителей разных популяций (Короленко Ц.П., Бочкарева Н.Л., 1977;__

Г II**' ц • ' I • '„

Миневич В.Б., Баранчик Г.М., Рахмазова Л.Д., Агарков А П. и goaBf,,

KUC. Н4!'И■\т.МАЯ

Балашов П.П., Гильбурд ОА, 1996; Семке В.Я., Эрдэнэбаяр Л., Бохан НА, Семке А.В., 2001).

Выявлены особенности в характере соматической отягощенности у больных алкогольными психозами среди различных популяций Дальневосточного региона (Мостовой С.М., Михайлов В.И., 2000; Ушаков В.Г., 2002). Исследуя проявления алкогольной зависимости у аборигенов Хабаровского фая, Ю.Д. Кудрявцев (2000) выделяет формирование особого соматопатологического варианта алкоголизма с преобладанием соматических расстройств в клинической картине алкогольной зависимости и патологического влечения к этанолу.

Сочетание алкоголизма с соматической патологией стало серьезной проблемой для терапии и организации наркологической помощи: смертность больных алкогольными делириями сохраняется на уровне 3 - 10,3% и может достигать 19 - 20% (Агарков А.П., 2000; Карпец АВ., 2002; Гаврик В.П., Донской В.В., Крещановский АБ. и соавт., 2002; Ross H.E., Glasser F.B., Germanson Т., 1988; Swift RM, Duncan D, Nirenberg Т., 1998).

По данным проведенного регионального исследования психического здоровья населения (Ушаков В.Г., 2002) первичная заболеваемость психическими расстройствами в Приморском крае за последние пять лет увеличилась на 25%. При этом, число алкогольных психозов растет за счет более злокачественных форм употребления алкоголя в среде больных алкоголизмом.

Между тем, разработка лечебно-реабилитационных программ в наркологии, касающихся осложненных форм психотического алкоголизма, до настоящего времени не предусматривала наличия коморбидной соматической патологии, отягощающей основное заболевание вплоть до летального исхода (В.Б. Альтшулер, М.Л. Рохлина, Н.В. Стрелец, 1998; Иванец Н.Н., 2002; Михалева Л.Д., Пивоварова Т.И., Левкович Л.С. и соавт., 2002).

Таким образом, анализ научных публикаций выявляет ряд дискутируемых проблем, обусловленных региональными особенностями эпидемиологической характеристики алкоголизма и алкогольных психозов, преобладанием соматических расстройств в клинической картине алкогольной зависимости у представителей различных популяций Дальневосточного региона, увеличением показателя летальности среди больных перенесших

алкогольные психозы, поиском возможностей профилактики и прогноза. Исходя из этого/ определилась цель настоящего исследования.

Цель исследования: изучение региональных клинико-эпидемиологических особенностей алкоголизма и алкогольных психозов, завершившихся летальным исходом с разработкой основных принципов терапии и профилактики.

Задачи исследования:

1. Клинико-эпидемиологический анализ заболеваемости и болезненности алкоголизмом и алкогольными психозами в Приморском крае.

2. Изучение показателей смертности и летальности при алкоголизме и алкогольных психозах в Приморском фае по данным диспансерного учета.

3. Анализ региональных особенностей причин смертности при алкоголизме и алкогольных психозах в Приморском крае.

4. Разработка принципов терапии и реабилитации больных алкоголизмом и алкогольными психозами с учетом выявленной коморбидной патологии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Региональные особенности динамики показателей алкоголизма и алкогольных психозов в Приморском крае заключаются в волнообразном росте показателей заболеваемости алкогольными психозами при стабильных показателях учтенной болезненности алкоголизмом за последние 10 лет.

2. Отражением алкогольной ситуации в Приморском крае является динамика смертности, прямо или косвенно связанная с употреблением алкоголя (травм в пьяном виде, несчастных случаев в состоянии опьянения и самоубийств): реальные потери населения Приморского края, связанные с употреблением алкоголя, кратно превышают число стабильных потерь от случайного отравления алкоголем.

3. В Приморском фае происходит рост смертельных исходов среди больных алкоголизмом и летальности больных острыми алкогольными психозами от соматических заболеваний, представленных прежде всего бронхолегочной патологией.

4. Предупреждение летальных исходов у больных алкогольными психозами с коморбидной бронхолегочной патологией возможно при использовании комплексных лечебно-восстановительных программ, основанных на сочетании патогенетической для двух ургентных заболеваний терапии.

Научная новизна исследования:

впервые дана оценка показателям смертности и летальности при алкоголизме и алкогольных психозах в Приморском крае по данным диспансерного учета; исследована смертность населения края от отравления алкоголем за последние 10 лет;

впервые в региональном аспекте проведен структурно-динамический анализ причин смертельных исходов при алкоголизме; на основе проведенного исследования выявлены региональные особенности осложненного течения алкогольных психозов, заключающиеся в присоединении коморбидной бронхолегочной патологии, доминирующей в Приморском крае;

предложена модель медикаментозного обеспечения лечебно-восстановительной программы для больных алкоголизмом и алкогольными психозами с коморбидной острой пневмонией.

Практическая значимость.

Результаты проведенного исследования могут быть использованы в прогнозировании динамики наркологической ситуации Приморского края. Знание региональных особенностей клинической картины тяжелых алкогольных психозов, развивающихся на фоне алкоголизма с коморбидной соматической патологией, позволяет дать более точную оценку тяжести психотического состояния, прогнозировать вероятность его развития и предупредить летальный исход. Применение разработанной многоуровневой лечебно-восстановительной программы в комплексной терапии алкогольного делирия с коморбидной бронхолегочной патологией способствует оптимизации лечения, снижению летальности и повышению эффективности наркологической помощи больным с психотическими формами алкоголизма. Результаты исследования внедрены в практику Приморского краевого наркологического диспансера, наркологического диспансера г. Владивостока.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и представлены в материалах: 10-й международной научно- практической конференции «Социальные и психологические аспекты семьи» (Владивосток, 46 июля 2001 г.); X Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 7-11 апреля 2003 г.); международной конференции «Современные аспекты терапии и профилактики нервно-психических расстройств» (Владивосток, 19-20 сентября 2003 г.); конференции «Современные аспекты

охраны психического здоровья» (Владивосток, 9-10 сентября, 2003 г.); Всероссийской конференции с международным участием «Профилактика аддиктивных состояний в детско-подростковом возрасте» (Томск,10-11 октября, 2003 г.); юбилейной конференции, посвященной 25-летию наркологической службы (Владивосток, 15-18 марта 2004 г.).

Публикация результатов исследования.

По материалам исследования опубликовано 12 научных работ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 111 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, списка цитируемой литературы, содержащего 213 источников, в том числе 168 отечественных и 45 иностранных, приложения. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 1 рисунками.

Материал и методы исследования В соответствии с поставленной целью и задачами объектами исследования были определены: данные официальной статистической отчетности Приморского краевого наркологического диспансера по распространенности и заболеваемости алкоголизмом- и алкогольными психозами в период с 1982 - 2002 гг. по форме №31 «Сведения о больных алкоголизмом, наркоманиями, токсикоманиями»; данные официальной статистической отчетности по форме №49 - «Статистическая карта выбывшего из наркологического (психиатрического) стационара»; данные официальной статистической отчетности по форме 030-2/у «Статистический талон на больного, снятого с диспансерного учета психоневрологического учреждения» в связи со смертью с 1991 по 2002 гг.; данные статистической отчетности Приморского краевого бюро судебно-медицинской экспертизы по насильственным смертям, связанных с обнаружением алкоголя в биологических тканях в период с 1992 по 2002 гг.; истории болезни из архива Приморского краевого наркологического диспансера.

Всего изучено 5122 случая алкоголизма со смертельным исходом, из них - 281 случай летального исхода у больных алкоголизмом, получавших в разное время лечение в наркологических стационарах г. Владивостока и Приморского края;

- 36 случаев- летального исхода у больных с диагнозом «острый алкогольный делирий» или «синдром отмены с делирием», находившихся на учете в Приморском краевом наркологическом диспансере и получавших стационарное лечение на наркологических или психиатрических койках в период с 1997 по 2002 гг. (из 40 смертей, имевших место в стационарах за эти годы в целом);

- группа пациентов, стандартизованная по полу, возрасту и месту проживания, включающая 50 больных, перенесших тяжелые алкогольные психозы с благоприятным исходом (выздоровлением).

В работе использовались диагностические категории Международной классификации болезней как десятого (МКБ-10), так и девятого пересмотра (МКБ-9), т.к. часть материала исследования была получена по архивным документам (судебно-медицинские диагнозы, сведения из Приморского краевого наркологического диспансера, данные из- историй болезни стационаров до 1999 года).

Систематизация данных из архивных историй болезни умерших больных с диагнозом «острый алкогольный делирий», находившихся на учете в Приморском краевом наркологическом диспансере осуществлялась при помощи стандартизованной карты, включающей социально-демографические и клинические признаки; посмертный клинический диагноз; судебно-медицинский диагноз.

Для оценки наркологической ситуации в Приморском крае использовался один из эпидемиологических подходов - клинико-статистический, базирующийся на анализе данных официальной статистической отчетности Приморского краевого наркологического диспансера. В работе также были использованы клинико-психопатологический, клинико-дииамический методы исследования.

Результаты исследования

В связи с актуальной наркологической ситуацией, сложившейся в Приморском фае, нами была проанализирована статистика смертельных исходов, связанная с употреблением алкоголя, а также были рассмотрены причины и динамика смертей при алкоголизме и алкогольных психозах по данным Приморского краевого наркологического диспансера.

В динамике нарастания заболеваемости алкогольными психозами в Приморском крае в течение 20 лет четко просматриваются три периода: с 1982 по 1985 год (достижение первого подъема заболеваемости - 30,5 человек на 100 тысяч населения); с 1993 по 1996 год новый подъем заболеваемости, достижение второго пикового уровня (38,2 человек на 100 тысяч населения) и третьего периода нарастания заболеваемости с 1999 года по 2002 год (39,3 на 100 тыс. нас.). Заметно, что с каждым последующим периодом уровень числа вновь заболевших становится выше, т.е. число больных, перенесших психотические формы алкоголизма, увеличивается.

Несмотря на сохраняющуюся стабильность учтенной болезненности алкоголизмом в Приморском крае в течение последних 10 лет (1900 человек на 100 тыс. нас), систематический рост показателей заболеваемости алкогольными • психозами свидетельствует о постоянном росте числа лиц, зависимых от алкоголя, среди населения фая. Периодические снижения этого показателя могут считаться временными флуктуациями.

Отражением актуальной наркологической ситуации является статистика смертельных исходов, связанная с употреблением алкоголя. В результате проведенного нами анализа статистических данных Приморского краевого бюро судебно-медицинской экспертизы с 1992 по 2002 годы было выявлено, что на протяжении десяти лет число умерших, при вскрытии которых обнаружен алкоголь, стабильно возрастало (с 565 до 4090 случаев в год), причем с 1996 по 2002 годы число умерших в алкогольном опьянении от различных причин возросло особенно резко и составило от 40% до 48% (в среднем - 42,8%) от общего количества экспертиз (таб.1).

Между тем количество лиц, умерших непосредственно от отравления алкоголем, оставалось стабильным, составляя от 10,6% до 15,0% (в среднем -12,6%) от всего числа умерших, при вскрытии которых был обнаружен алкоголь.

Полученные результаты подтверждают точку зрения отечественных исследователей о том что, если по данным государственной статистики смертность при отравлении алкоголем занимает 3% в структуре общей смертности населения России, то реальные потери населения, связанные с употреблением алкоголя, в 10 раз выше и составляют примерно 30% всех смертей в стране (А.В. Немцов, 2001; Немцов А.В., Судаков СА, Мясоедов С.Н., 2003). По результатам нашего исследования реальные потери населения

Приморского края, связанные с употреблением алкоголя (42,8%), превышают число потерь от случайного отравления алкоголем в 3,4 раза.

Косвенно это может свидетельствовать о росте потребления алкогольных напитков на душу населения, распространенности алкоголизма в популяции и росте насильственной смертности (травм в пьяном виде, несчастных случаев в состоянии опьянения, убийств и самоубийств).

Таблица 1.

Смертельные исходы, связанные с употреблением алкоголя среди населения Приморского края за 1992-2002 гг.

Год Всего экспертиз по Приморскому краю Количество умерших, при вскрытии которых был обнаружен алкоголь Количество лиц, умерших от отравления алкоголем

Абс. Аба % от общего числа экспертиз Абс. % от числа умерших, при вскрытой которых был обнаружен алкоголь

2002 9871 4090 41,3 515 12,6

2001 9421 3650 38,7 546 15,0

2000 8712 3549 40,7 423 11,9

1999 7819 3002 38,4 435 14,5

1998 7134 3430 48,1 365 10,6

1997 7399 3337 45.1 365 10,9

1996 8007 3819 47,7 480 12,6

1995 9229 3241 35,1 485 15,0

1994 5451 814 14,9 635 78,0

1993 10108 937 9,2 786 82,0

1992 6800 565 8,3 408 72,2

За последнее десятилетие смертность больных алкоголизмом от неестественных причин, несчастных случаев, травм, отравлений и соматической патологии внесла существенный вклад в структуру преждевременной смертности населения России трудоспособного возраста.

В Приморском крае в конце 90-х - начале 2000-х годов абсолютные показатели смертности при алкоголизме и алкогольных психозах обнаруживают тенденцию к возрастанию. Рост смертельных исходов совпадает с данными статистики по росту распространенности и заболеваемости алкоголизмом и алкогольными психозами. Исследуемые статистические показатели (заболеваемость алкоголизмом и алкогольными психозами, смертность и летальность учтенного контингента больных алкоголизмом, смертность от случайных отравлений алкоголем) логично связаны между

собой, выявляют тенденцию роста алкоголизма, алкогольных психозов и летальности при этих заболеваниях, что отражает взаимосвязь явлений, обусловленных потреблением алкоголя, и реальную наркологическую ситуацию в Приморском крае.

Далее нами было проанализировано 5122 случая смерти учтенных больных алкоголизмом за 1997 - 2002 годы. Из общего количества смертельных исходов 12% (433 случая) составляли женщины.

При рассмотрении структуры смертельных исходов среди учтенного контингента больных алкоголизмом выявлено, что случаи насильственной смерти, последовавшей в результате внешних причин (автотранспортные травмы, отравления, случайные утопления) - имели место в 21,75% случаев у мужчин и в 17% - у женщин, что значительно превышает удельный вес несчастных случаев в структуре общей смертности населения Российской Федерации (в 2001 году по РФ они составили 4,2%).

Ведущее место в структуре различных причин смертности среди учтенного контингента больных алкоголизмом заняли смертельные исходы от соматических заболеваний - они составили в среднем 57,7% (рис. 1).

Рис. 1. Причины смертельных исходов при алкоголизме в Приморском фае за 1997-2002 гг.

Суициды среди учтенных больных алкоголизмом имели место столь же часто, как и в общей популяции населения России: в структуре смертности при

алкоголизме в Приморском крае они составили 2,1%, а среди различных причин смерти населения РФ в 2001 году суициды занимали 2,5%. Смертельный исход от психического расстройства наступал в 2,5% случаев. В 15,9% случаев причины смертельных исходов остались неуточненными.

При этом представляет интерес следующая выявленная закономерность: если смертность от различных внешних причин при алкогольной зависимости в Приморском крае за 1997 - 2002 гг. имеет тенденцию к снижению, то смертность от соматической патологии возрастает - от 53,4% до 67,2% в структуре других причин смерти при алкоголизме (рис.2). Рост числа смертельных исходов от соматической патологии происходит на фоне снижения числа неуточненных причин смертности и несчастных случаев при алкоголизме за исследуемый период.

80 70

50 40

-В- несчастный случай -О-психические заболевания -Линейный (соматические эабол.)

Рис.2. Динамика смертельных исходов при алкоголизме в Приморском фае за 1997-2002 гг.

Причины смертельных исходов имеют свои особенности, связанные с возрастом: до 40 лет смерть для больного алкоголизмом равновероятно может последовать как от несчастного случая, так и от соматического заболевания. После 40 лет смертность от соматических заболеваний начинает

доминировать, с каждым годом все более превышая число смертельных исходов от несчастных случаев: в возрасте от 40 до 50 лет - в 2,7 раза, в возрасте от 50 до 60 лет - почти в 5 раз (особенно эта тенденция выражена при женской смертности).

Рост смертельных исходов от соматических заболеваний в Приморском крае, прослеженный на примере учтенного контингента лиц с алкогольной зависимостью в течение последних шести лет, носит прогрессирующий характер, дополняет классификационную рубрику смертельных исходов от «причин, связанных с употреблением алкоголя» и оказывает влияние на динамику общей смертности населения Приморского края, показатели которой с каждым годом нарастают, составляя в 2002 году 1456 на 100 тыс. населения региона.

В частности, данные официальной статистики свидетельствуют о росте смертности населения Приморского фая от болезней органов дыхания - в течение 1998 - 2002 гг. статистические показатели смертности выросли более, чем в два раза: с 20,3 на 100 тыс. нас. до 44,1 на 100 тыс. населения. По мнению многих исследователей, половина всех случаев летальных исходов от пневмонии приходится на больных, страдающих алкоголизмом (Угрюмов А.И., 1990; Белков С.А., Новоженов В.Г., Гордеев М.Н., 2001; Найденова Н.Г., Гордеев М.Н., 2002).

Для выявления основных причин смерти больных алкоголизмом нами были проанализированы данные наркологических и психиатрических стационаров г. Владивостока и Приморского края по смертности контингента с диагнозом «алкогольный психоз и алкоголизм». Всего рассмотрено 281 случай с летальным исходом, наступившим вследствие обострения коморбидной соматоневрологической патологии у больных алкоголизмом, находившихся на лечении в психиатрических и наркологических стационарах г. Владивостока и Приморского края в период с 1990 по 2002 гг. (таб.2).

Диагностический анализ исследуемой группы выявил, что из 281 больных, умерших в стационаре, в 49,6% случаев смерть наступила в результате обострения бронхолегочной патологии (пневмонии, плеврит, туберкулез легких). В 15.6% случаев причиной смерти стала сердечнососудистая патология (инфаркт миокарда, острая сердечно-сосудистая недостаточность). Неврологическая патология (в основном - токсическая энцефалопатия) послужила причиной смерти в 16% случаев. Черепно-мозговая

травма (субарахноидальное кровоизлияние) имела место в 12,8% случаев. Еще в 3,5% случаев причиной смертельного исхода явились алкогольные гепатиты и острые алкогольные панкреатиты.

В целом, анализируя причины летальных исходов больных алкоголизмом по данным наркологических стационаров, можно констатировать, что в половине случаев причиной смертельного исхода является бронхолегочная патология (острые пневмонии).

Таблица 2

Соматоневрологическая патология, послужившая причиной смерти больных алкоголизмом по данным психиатрических и наркологических стационаров Приморского края (п= 281)

Причина/ Годы 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Всего абс/%

Болезни органов дыхания -острая пневмония, отек легких, плеврит, туберкул« легки* 22 26 9 12 б 11 8 8 23 14 139/ »9,6%

Ьолстни ССС -инфаркты, острая серд. - сосудистая мед ост»точность 7 5 2 6 2 3 3 3 7 6 44/ 15,6%

Болезни ЖКТ— алкогольные гепатиты, острые панкреатиты 1 2 1 1 - - - - 2 2 9/ 3,5%

БедаииЦНС-токсяческая энцефалопатия, остр, неаост. мозг, кронообранмння 8 7 2 9 1 3 3 2 5 5 45/ 16%

ЧМТ - суфарах-ноидадьиое кро-ооплияиие н др б 6 - 3 1 4 1 3 5 7 36/ 12,8%

Другая - 1 - 2 - 2 - - 1 2 8/ 2,8%

Итого: 44 47 14 33 10 23 15 16 43 36 281/ 100%

Остальные случаи смерти обусловлены в порядке убывания следующей соматической патологией: сердечно-сосудистой (инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность); неврологической (токсическая энцефалопатия, субарахноидальные кровоизлияния вследствие черепно-мозговой травмы); висцеральной (алкогольные гепатиты и острые алкогольные панкреатиты).

Для изучения причин летальных исходов психотического алкоголизма нами были проанализированы истории болезни и заключения патологоанатомических экспертиз 36 больных, умерших в период с 1997 по 2002 годы. По клинической картине в 25 случаях был диагностирован «синдром отмены с делирием» классический ^10.40), в 4-х случаях - мусситирующий

(Р10.42); в 11 случаях - с судорожными припадками (Р10.41). В б случаях диагноз, установленный при поступлении, был изменен на состояние отмены с амнестичесхим синдромом (Корсаковский психоз) - Р10.6. Соотношение мужчин и женщин составило 7:1. Средний возраст наступления смерти у мужчин составлял 44,5±3,7 лет, у женщин - 40,8±5,1 лет. Большинство летальных исходов (80,6%) приходится на возрастной период от 35 до 50 лет. При этом, если частота смертельных исходов от соматических заболеваний при алкоголизме максимальна в возрастном периоде от 50 лет и старше, то при алкогольных психозах наибольшее число смертельных исходов наблюдается в возрастном периоде от 40 до 50 лет, то есть при психотическом алкоголизме летальный исход от сопутствующей коморбидной патологии может наступить на 10 лет раньше, чем при люцидном алкоголизме.

При анализе сомато-неврологической патологии, обнаруженной на аутопсии у лиц, стационированных по поводу алкогольного психоза, выявлено, что в 83,8% случаев непосредственной причиной смерти стала острая пневмония. Наиболее часто (80,4%) встречалось двустороннее полисегментарное поражение легочной ткани - «двусторонняя очаговая сливная фибринозно-гнойная пневмония» (таб.3).

Из сопутствующих расстройств, обусловленных «алкогольной болезнью», в результате патологоанатомического исследования было выявлено: алкогольная кардиомиопатия - в 36,1% случаев; алкогольный гепатит - в 19,4% случаев; жировой гепатоз - в 25% случаев; панкреанекроз - в 8,1% случаев, атеросклеротический кардиосклероз - в 11% случаев; инфаркт миокарда -2,7% случаев; язвенная болезнь желудка - 2,7% случаев; истощение - 8,1% случаев.

Токсическая энцефалопатия (острое нарушение микроциркуляторного кровообращения) была диагностирована на аутопсии в 28% случаев. Во всех случаях имело место поражение двух и более внутренних органов, т.е. органная патология носила множественный характер с поражением головного мозга, сердца, печени, почек.

Острая пневмония диагностировалась при поступлении в стационар, в ряде случаев (16%) была диагностирована только на аутопсии, т.к. пневмонии у больных алкоголизмом характеризуются «стертой» клинической картиной, преимущественно малосимптомным течением (Белков С.А., Новоженов В.Г., Гордеев М.Н., 2001), сопутствующим обострением висцеральной патологии

(гепатит, панкреатит, кардиомиопатия, нефропатия). Манифестация симптомов психоза и патология других органов маскируют клинические проявления пневмонии и затрудняют ее своевременную диагностику.

Таблица 3

Коморбидная сомато-неврологическая патология, выявленная посмертно* у лиц, стационированных по поводу алкогольного психоза

Патологоанатомический -диагноз Количество случаев (п=36)

абс. число %

пневмонии (всего) 31 83,8%

из них: фибринозно-гнойные пневмонии 29 80,4%

алкогольная кардиомиопатия 13 36,1%

алкогольный гепатит 7 19,4%

жировой гепатоз 9 25,0%

панкреонекроз 3 8,3%

атеросклеротический кардиосклероз 4 11%

острый пиелонефрит 2 5,4%

гипертоническая болезнь 2 5,4%

инфаркт миокарда 1 2,7%

гнойный стоматит 2 5,4%

язвенная болезнь желудка 1 2,7%

токсическая энцефалопатия 10 28%

истощение 3 8,3%

*) в сумме число заболеваний превышает 100%, т.к. у одного больного диагностировано по два и более расстройств со стороны внутренних органов.

Летальность больных острыми алкогольными психозами в Приморском крае по данным наркологических и психиатрических стационаров за последние 5 лет последовательно нарастала от 1% до 5%. Факторами, предшествующими летальному исходу, можно считать низкий социально-экономический статус больных, поступление в осенне-летний период. Факторами, способствующими летальному исходу (повышающими риск смерти у больных алкогольными психозами), является наличие сопутствующей патологии внутренних органов, в 83,8% - острой пневмонии.

Важнейшей проблемой эффективной комплексной терапии больных с изучаемой сочетанной патологией является необходимость одновременного достижения терапевтического результата в отношении двух ургентных состояний - острого алкогольного делирия и острой пневмонии, чреватых возможностью внезапного летального исхода.

Соответственно, терапевтические мероприятия должны включать в себя как купирование острых психотических расстройств, так и воздействие на возбудителя пневмонии, устранение интоксикации, снятие воспаления, нормализацию иммунологической реактивности, специальные мероприятий по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности, лечение осложнений.

Наблюдаемая нами группа больных состояла из 50 человек, перенесших алкогольные психозы с благоприятным исходом- (выздоровлением). Соотношение мужчин и женщин составило 4:1. Средний возраст на момент госпитализации составил у мужчин 44,7±6,4 лет, у женщин - 44,3±5,1 лет. Давность употребления алкоголя в 40% случаев составляла от 4-х до 10 лет, в остальных случаях - от 10 до 25 лет.

В 68% случаев при поступлении был диагностирован синдром отмены алкоголя с делирием «классический» (F 10.40), из них в 6% случаев имел место синдром отмены с делирием абортивный (F 10.45), еще в 6% случаев - синдром отмены алкоголя с делирием и с судорожными припадками (F10.41); в 28% -диагностировалось психотическое расстройство преимущественно галлюцинаторное (F 10.52); в 4% случаев — диагностировалось психотическое расстройство преимущественно бредовое (F10.51). Алкогольная энцефалопатия была диагностирована невропатологом в 12% случаев.

Из сопутствующей соматической патологии в 87% случаев была диагностирована острая пневмония на фоне хронического бронхита в анамнезе, в 12,6% - был диагностирован острый бронхит, в 0,4% случаях имел место туберкулез легких. Давность диагностики сопутствующей соматической патологии составляла при хроническом бронхите от 5 до 15 лет, при острой пневмонии 1 -3 суток.

Психотический эпизод в 56% случаев был первичным, в 24% -повторным, в 20% случаев имел место многократно - 4 и более раз. Мнения о том, какой делирий чаще кончается смертью - первый или повторный, противоречивы. Так, Г.И. Ларичева (1974) выделяет два типа «смертельных делириев» - «классический», развивающийся после 40 лет и «соматически осложненный» у лиц 30-40-летнего возраста. Holzbach E. (1981), Feueriein W. (1989), Blanc M.H. (1995) различий в подобной статистике не обнаруживают.

Мы в своем исследовании получили результаты, подтверждающие отсутствие различий в частоте смертельных исходов при первичном и повторном делирии: психотический эпизод, приведщий к летальному исходу, в

30,6% случаев был повторным, но при благоприятном исходе (выздоровлении) психотический эпизод почти в половине случаев (44%) также был повторным. Возраст манифестации алкогольного психоза тоже существенных различий не обнаружил - при летальном исходе и благоприятном течении он оставался в пределах 44-х лет.

В связи с тем, что развитие интоксикационного синдрома характерно для обоих коморбидных заболеваний, первый этап лечебно-восстановительной программы (ЛВП-1) предусматривает- дифференцированное использование методов купирования возбуждения, интенсивной инфузионной терапии с дезинтоксикационными свойствами в сочетании с этиотропной для воспалительного процесса антибактериальной терапией.

Инфузионная детоксикация проводится наряду с экстракорпоральными методами эфферентной терапии (энтеросорбцией, плазмаферезом). Общее количество жидкости, вводимой внутривенно, при этом составляет 25-30 мл/кг в сутки. Одновременно назначаются психотропные средства купирования возбуждения и диссомнии: оксибутират натрия, диазепам - в сочетании - с ноотропиыми препаратами (пирацетам, ноотропил, пиридитол, церебролизин), глюкокортикоидами (преднизолон, гидрокортизон) и антиконвульсантами (карбамазепин).

Из антибактериальной терапии предпочтительны препараты из группы пенициллинов поколения - аминопенициллины: ампициллин, амоксициллин; из группы макролидов: азитромицин, кларитромицин, мидекамицин, макропен; из группы цефалоспоринов поколения: цефалексин, цефазолин,

цефуроксим, цефатоксим (клафоран), цефатриаксон (лонгацеф); из группы фторхинолинов: ципрофлоксацин, ципролет, ципробай; из группы аминогликозидов поколения: гентамицин, нетилмицин, амикацин.

Предпочтительны следующие комбинации цефалоспоринов поколений и аминогликозидов: цефтазидим + гентамицин, цефоперазон + гентамицин, цефепим + амикацин.

Иммукомодулирующая терапия, показанная при иммунодефицитных состояниях, развивающихся как на фоне систематической алкоголизации, так и при пневмонии на фоне лейкоза, состоит в назначении иммунокорригирующих средств: продигиозана, Т-активина, тималина, тимоптина, натрия нуклеината, зиксорина,катергена.

Антиоксидантная терапия проводится в острой фазе заболевания водорастворимыми антиоксидантами, ингибирующими свободнорадикальные процессы в плазме крови. Эта фуппа препаратов включает эмоксипин, мексидол, аскорбиновую кислоту, рутин, тиосульфат натрия. В подострой фазе целесообразно включение жирорастворимых антиоксидантов - токоферола, цистеина, унитиола.

Сердечно-сосудистые средства показаны в период снижения температуры до субфебрильных цифр в связи с высоким риском коллапсов у больных с сочетанной патологией, поскольку возможны летальные исходы на фоне коллапса (камфорное масло, сульфокамфокаин, кордиамин). Оксигенотерапия может быть применена при дыхательной недостаточности.

Психотропная терапия в реабилитации больных психотическим алкоголизмом из-за быстро формирующихся знцефапопатических расстройств, легко возникающих экстрапирамидных и симпатикотонических нарушений проводится по «принципу минимальной достаточности» без наращивания дозы нейролептика.

Второй этап лечебно-восстановительной программы (ЛВП-2) при синдроме отмены с делирием, с судорогами или-другими психотическими расстройствами, осложненными пневмонией, является восстановительным. На этом этапе доминирует метаболическая терапия, которая направлена на восстановление и нормализацию обменных процессов в организме, развившихся как за счет легочного воспаления, так и вследствие хронической алкогольной интоксикации. Исходя из этого, в комплексную терапию включаются значительные дозы витаминов как универсальных коферментов и средств, улучшающих внутриклеточный метаболизм. Для коррекции анемии используются препараты железа (фенюльс, ферроградумент, тардиферол), фолиевая кислота).

Для регуляции нейрометаболических процессов используются ноотропные препараты, прежде всего «эталонный» ноотроп - пирацетам (ноотропил, пирамем). Средний диапазон дозировок от 1,2 до 9,6 г/сут., обычно эффективны комбинации' с тиапридом, карбамазепином. При обоих коморбидных заболеваниях показана гепатотропная терапия: эссенциале, сирепар, метадоксил, гептрап, тиоктовая кислота.

Третий этап лечебно-востановительной программы (ЛВП-3) следует после купирования острых психотических нарушений синдрома отмены,

восстановления полной критики к болезненным переживаниям, нормализации поведения, сна, улучшения соматического состояния Этап является реабилитационным и предназначен для воздействия на мотивационно-эмоциональные сдвиги, лежащие в основе стремления к повторному приему алкоголя и редукцию последствий воспалительного легочного процесса. На этом этапе ведущим является проведение противоалкогольной терапии на фоне продолжающейся ноотропной, витаминотерапии, тимолептической терапии с «антигрэвинг-эффектом», направленной на стабилизацию настроения, редукцию патологического влечения к алкоголю, формирование установок на абстиненцию, профилактику рецидива.

Таким образом, модель терапии и реабилитации больных алкоголизмом и алкогольными психозами с коморбидной бронхолегочной патологией представлена многоуровневой лечебно-восстановительной программой (ЛВП-1, ЛВП-2, ЛВП-3), основанной на сочетании этиотропной (антибиотикотерапии) и патогенетической для двух коморбидных заболеваний инфузионной (дезинтоксикационной), иммуномодулирующей, антиоксидантной,

метаболической терапии и специального противоалкогольного лечения с назначением препаратов, снижающих влечение к алкоголю.

Своевременное стационирование, адекватная фармакотерапия не только психического заболевания, но и коморбидной соматической патологии, являются необходимыми превентивными мерами сокращения летальности больных алкоголизмом и алкогольными психозами в наркологических и психиатрических стационарах.

Выводы

1. Динамика заболеваемости алкогольными психозами в Приморском фае обнаруживает тенденцию волнообразного роста с тремя периодами: с 1982 по 1985 год - первый подъем заболеваемости (30,5 чел. на 100 тыс. нас); с 1993 по 1996 год - второй подъем заболеваемости (пиковый уровень достигает 38,2 чел. на 100 тыс. нас.) и с 1999 года по 2002 год - третий период роста заболеваемости (39,3 на 100 тыс. нас). Рост показателей заболеваемости алкогольными психозами свидетельствует о постоянном увеличении числа больных, зависимых от алкоголя среди населения края, несмотря на стабильность в течение последних 10 лет учтенной болезненности алкоголизмом.

2. Отражением актуальной наркологической ситуации является динамика смертности, связанная с употреблением алкоголя в Приморском фае: на протяжении последнего десятилетия число умерших, при судебно-медицинской экспертизе которых был обнаружен алкоголь, стабильно возрастало и составило в среднем 42,8% от общего количества экспертных случаев. Количество лиц, умерших от отравления алкоголем оставалось стабильным, составив в среднем 12,6% от всего числа умерших, при вскрытии которых был обнаружен алкоголь. Соответственно, реальные потери населения Приморского края, связанные с употреблением алкоголя, превышают число потерь от случайного отравления алкоголем в 3,4 раза.

3. Структурно-динамический анализ причин смертельных исходов учтенного контингента больных алкоголизмом в Приморском крае определил следующее: в 57,7% случаев причиной смертельных исходов являются соматические заболевания, в 21,8% случаев - разные виды насильственной смерти в результате травм, отравлений, случайных утоплений; в 2,5% случаев - психическое расстройство; в 2,1% случаев - суициды; в 15,9% случаев причины смертельных исходов остались неуточненными.

4. Динамика роста смертельных исходов больных алкоголизмом от соматических заболеваний в Приморском фае носит прогрессирующий характер и достигает 67,2% в структуре различных причин смертности учтенного контингента лиц с алкогольной зависимостью.

4.1. В возрастных периодах от 20 до 40 лет смертность от несчастных случаев и соматических заболеваний у больных алкоголизмом наблюдается в равных соотношениях В каждом последующем возрастном периоде смертность от соматической патологии кратно превышает смертность от несчастных случаев: в возрасте от 40 до 50 лет - в 2,7 раза, в возрасте от 50 до 60 лет -почти в 5 раз.

4.2. Коморбидная соматическая патология, явившаяся причиной смерти больных алкоголизмом, в 49,6% случаев представлена бронхолегочными расстройствами (острыми пневмониями); в 15,6% случаев - сердечнососудистыми расстройствами (инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность); в 16% случаев - неврологическими расстройствами (токсическая энцефалопатия); в 12,8% случаев - черепно-мозговой травмой (субарахноидальные кровоизлияния); в 3,5% случаев - висцеральными расстройствами (алкогольные гепатиты и острые алкогольные панкреатиты).

5. Анализ сомато-неврологической патологии, выявленной на аутопсии лиц, госпитализированных по поводу алкогольного психоза, указывает на острую пневмонию в качестве причины смерти больных в 83,8% случаев: наиболее часто встречается двустороннее полисегментарное поражение легочной ткани - двусторонняя очаговая сливная фибринозно-гнойная пневмония (80,4%).

Сопутствующие расстройства, обусловленные «алкогольной болезнью», носят полиорганный характер и представлены: алкогольной кардиомиопатией (36,1%); алкогольным гепатитом (19,4%); жировым гепатозом (25%); панкреанекрозом (8,1%); атеросклеротическим кардиосклерозом (11%); токсическая энцефалопатия диагностирована на аутопсии в 28% случаев.

6. Для предупреждения летальных исходов у больных алкогольными психозами с коморбидной бронхолегочной патологией целесообразно использование разработанной многоуровневой лечебно-восстановительной программы (ЛВП-1, ЛВП-2, ЛВП-3), предполагающей последовательность сочетания этиотропной антибиотикотерапии и патогенетической для двух ургентных заболеваний дезинтоксикационной, иммуномодулирующей, антиоксидантной, метаболической терапии, а также специального противоалкогольного лечения с назначением препаратов, снижающих влечение к алкоголю.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Динамика алкогольных психозов в Приморском фае за 1980-1998 гг.// Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2000. - №2. - С.55-56.

2. Новые медицинские технологии в преодолении алкогольной зависимости // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2000. - №2. -С.89 - 91 (Соавт.: Михалева Л.Д., Ищенко О.В., Шабанов ГА, Рыбченко АА).

3. Опыт организации дневного наркологического стационара на базе наркологического кабинета // Социальные и психологические аспекты семьи: Сб. мат. 10-й межд. науч. - практ. конф. (Владивосток, 4-6 июля 2001 г.) /Под ред. акад. РАМН В.Я. Семке, акад. РАМН Л.П. Яцкова. - Владивосток, 2001. -С.684-688 (Соавт.: Михалева Л.Д., Черняк Н.И.).

4. К вопросу об оценке эффективности и качества деятельности наркологических учреждений: сообщение 1. // Вопросы наркологии. - 2002. -№3. - С.48 - 59 (Соавт.: Михалева Л.Д., Пивоварова Т.И., Левкович Л.С., Ушаков В.Г.).

5. Некоторые особенности экспертной оценки качества медицинской помощи наркологическим больным: сообщение 2. // Вопросы наркологии. - 2002. - №3. - С.60 - 65 (Соавт.: Михалева Л.Д., Пивоварова Т.И., Левкович Л.С.).

6. Оптимизация использования лекарственных средств с помощью формулярной системы // «Человек и лекарство»: Тезисы докладов X Российского национального конгресса. - Москва, 7-11 апреля 2003. - С.79 (Соавт.: МиляковаАА, Михалева ЛД).

7. Смертельные исходы при употреблении психоактивных веществ // Современные аспекты терапии и профилактики нервно-психических расстройств: Сборник мат. межд. конф. (Владивосток, 19-20 сентября 2003) /Под науч. ред. акад. РАМН В.Я. Семке и проф. С.Н. Мосолова. - Владивосток, «Дальнаука», 2003.- С.37-45 (Соавт.: Бохан НА, Мандель АИ.).

8. Причины летальных исходов при алкоголизме (обзор литературы) // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2003. - №3. - С.87-95 (Соавт.: Бохан НА, Мандель А.И.).

9. Смертность, связанная с употреблением алкоголя в Приморском фае: динамика последнего десятилетия // Профилактика аддиктивных состояний в детско-подростковом возрасте: Сб. мат. Всеросс. конф. с межд.

участием (Томск, 10-11 октября, 2003 г) / Под науч. ред проф. Н А. Бохана. -Томск: Изд-во Том. ун-та, 2003. - С.72-74.

10. Летальные исходы при алкоголизме и алкогольных психозах, обусловленные коморбидной соматической патологией7/Сибирский вестник психиатрии и наркологии.-2003.-№4.-С.39-42 (Соавт..Бохан Н.А., Мандель А.И.).

11. Коморбидная соматическая патология, послужившая причиной смерти больных алкоголизмом // Современные аспекты охраны психического здоровья: Сб. мат. межд. науч. - практ. конф. (Владивосток, 9-10 сентября, 2003) и юбил конф., посвящ. 25-летию наркол. службы (март, 2004 г.) / Под науч. ред. акад. РАМН, засл. деят. науки РФ В.Я. Семке. - Томск: Дальнаука, 2004. - С.89-92 (Соавт.: Мандель А.И.).

12. Структурно-динамический анализ смертельных исходов при алкоголизме в Приморском крае // Современные аспекты охраны психического здоровья: Сб. мат. межд. науч. - практ. конф. (Владивосток, 9-10 сентября, 2003) и юбил. конф, посвящ. 25-летию наркол. службы (март, 2004 г.) / Под науч. ред. акад. РАМН, засл. деят. науки РФ В.Я. Семке. - Томас Дальнаука, 2004.-С.86-88

№12 0 6 6

Тираж 100. Заказ424. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники пр. Ленина, 40

Актуальность проблемы. В России, как и во всем мире, происходит возврат к традиционному и легальному психоактивному веществу - алкоголю. Данные официальной медицинской статистики и специальных исследований свидетельствуют о новом росте заболеваемости алкоголизмом и алкогольными психозами в нашей стране - до 140,1 на 100 тыс. нас. и 47,5 на 100 тыс. населения в среднем по России (Кошкина Е.А., 2001; Дмитриева Т.Б., Игонин А.Л., Клименко Т.В. и соавт., 2002).

Объективным показателем остроты наркологической ситуации и негативной экологии в регионе является смертность и летальность больных алкоголизмом, смертность населения от случайных отравлений алкоголем (Миневич В.Б., Артемьев И.А., 1999; Казначеев В.П., Акулов А.И., Кисельников А.А. и соавт., 2002; Семке В.Я., Бохан НА, Мандель А.И., 2002; Онищенко Г.Г., Егоров В.Ф., 2002). Комплексное исследование, выполненное европейскими учеными, выявило, что 3,2% смертей и 4,0% различных сомато-неврологических заболеваний в мире детерминировано алкоголем (Rehm J., Room R., Graham К., Frick U., 2003).

Вместе с тем отмечаются выраженные особенности эпидемиологической характеристики алкоголизма и алкогольных психозов в тех или иных регионах, которые связаны с климато-географическими особенностями, поведенческими паттернами в отношении спиртного, типом предпочитаемых спиртных напитков у представителей разных популяций (Короленко Ц.П., Бочкарева Н.Л., 1977; Миневич В.Б., Баранчик Г.М., Рахмазова Л.Д., Агарков А.П. и соавт., 1994; Балашов П.П., Гильбурд О.А., 1996; Семке В.Я., Эрдэнэбаяр Л., Бохан Н.А., Семке А.В., 2001).

Выявлены особенности в характере соматической отягощенности у больных алкогольными психозами различных популяций

Дальневосточного региона (Мостовой С.М., Михайлов В.И., 2000; Ушаков В.Г., 2002). Исследуя проявления алкогольной зависимости у аборигенов Хабаровского края, Ю.Д. Кудрявцев (2000) выделяет формирование особого соматопатологического варианта алкоголизма с преобладанием соматических расстройств в клинической картине алкогольной зависимости и патологического влечения к этанолу.

Сочетание алкоголизма с соматической патологией стало серьезной проблемой для терапии и организации наркологической помощи: смертность больных алкогольными делириями сохраняется на уровне 3 - 10,3% и может достигать 19 - 20% (Агарков А.П., 2000; Карпец А.В., 2002; Гаврик В.П., Донской В.В., Крещановский А.Б. и соавт., 2002; Ross Н.Е., Glasser F.B., Germanson Т., 1988; Swift RM, Duncan D, Nirenberg Т., 1998).

По данным проведенного регионального исследования психического здоровья населения (Ушаков В.Г., 2002) первичная заболеваемость психическими расстройствами в Приморском крае за последние пять лет увеличилась на 25%. При этом, число алкогольных психозов растет за счет более злокачественных форм употребления алкоголя в среде больных алкоголизмом. По мнению Ю.Н. Ружникова (2002), в ближайшее время нужно ожидать увеличения показателя летальности среди больных перенесших алкогольные психозы.

Между тем, разработка лечебно-реабилитационных программ в наркологии, касающихся осложненных форм психотического алкоголизма, до настоящего времени не предусматривали наличия коморбидной соматической патологии, отягощающей основное заболевание вплоть до летального исхода (В.Б. Апьтшулер, М.Л. Рохлина, Н.В. Стрелец, 1998; Агарков А.П., 2000; Иванец Н.Н., 2002; Михалева Л.Д., Пивоварова Т.И., Левкович Л.С. и соавт., 2002).

Таким образом, анализ научных публикаций выявляет ряд дискутируемых проблем, обусловленных региональными особенностями алкоголизма и алкогольных психозов со смертельным исходом, их взаимосвязью с коморбидной соматической патологией, возможностями профилактики и прогноза. Исходя из этого, определилась цель настоящего исследования.

Цель исследования: изучение региональных клинико-эпидемиологических особенностей алкоголизма и алкогольных психозов, завершившихся летальным исходом с разработкой основных принципов терапии и профилактики.

Задачи исследования:

1. Клинико-эпидемиологический анализ заболеваемости и болезненности алкоголизмом и алкогольными психозами в Приморском крае.

2. Изучение показателей смертности и летальности при алкоголизме и алкогольных психозах в Приморском крае по данным диспансерного учета.

3. Анализ региональных особенностей причин смертности при алкоголизме и алкогольных психозах в Приморском крае.

4. Разработка принципов терапии и реабилитации больных алкоголизмом и алкогольными психозами с учетом выявленной коморбидной патологии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Региональные особенности динамики показателей алкоголизма и алкогольных психозов в Приморском крае заключаются в волнообразном росте показателей заболеваемости алкогольными психозами при стабильных показателях учтенной болезненности алкоголизмом за последние 10 лет.

2. Отражением алкогольной ситуации в Приморском крае является динамика смертности, прямо или косвенно связанная с употреблением алкоголя (травм в пьяном виде, несчастных случаев в состоянии опьянения и самоубийств): реальные потери населения Приморского края, связанные с употреблением алкоголя, кратно превышают число стабильных потерь от случайного отравления алкоголем.

3. В Приморском крае происходит рост смертельных исходов среди больных алкоголизмом и летальности больных острыми алкогольными психозами от соматических заболеваний, представленных прежде всего бронхолегочной патологией.

4. Предупреждение летальных исходов у больных алкогольными психозами с коморбидной бронхолегочной патологией возможно при использовании комплексных лечебно-восстановительных программ, основанных на сочетании патогенетической для двух ургентных заболеваний терапии.

Научная новизна исследования: впервые дана оценка показателям смертности и летальности при алкоголизме и алкогольных психозах в Приморском крае по данным диспансерного учета за 10 лет; впервые в региональном аспекте изучены причины смертельных исходов при алкогольных психозах и алкоголизме; на основе проведенного исследования выявлены региональные особенности осложненного течения алкогольных психозов, заключающиеся в присоединении коморбидной бронхолегочной патологии, доминирующей в Приморском крае; предложена модель медикаментозного обеспечения лечебно-восстановительной программы для больных алкоголизмом и алкогольными психозами с коморбидной острой пневмонией.

Практическая значимость.

Знание региональных особенностей клинической картины тяжелых алкогольных психозов, развивающихся на фоне алкоголизма с коморбидной соматической патологией, позволит дать более точную оценку тяжести психотического состояния и прогнозировать вероятность его развития. Применение лечебно-восстановительных программ в комплексном лечении алкогольного делирия с коморбидной бронхолегочной патологией позволит снизить летальность при алкогольных психозах, повысить качество ремиссий и реабилитации больных с психотическими формами алкоголизма.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и представлены в материалах: 10-й международной научно-практической конференции «Социальные и психологические аспекты семьи» (Владивосток, 4-6 июля 2001 г.); X Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 7-11 апреля 2003 г.); международной конференции «Современные аспекты терапии и профилактики нервно-психических расстройств» (Владивосток, 19-20 сентября 2003 г.); конференции «Современные аспекты охраны психического здоровья» (Владивосток, 9 -10 сентября, 2003 г.); Всероссийской конференции с международным участием «Профилактика аддиктивных состояний в детско-подростковом возрасте» (Томск,10-11октября, 2003 г.); юбилейной конференции, посвященной 25-летию наркологической службы (Владивосток, 15-18 марта 2004 г.).

Публикация результатов исследования.

По материалам исследования опубликовано 12 научных работ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 171 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, списка цитируемой литературы, содержащего 213 источников, в том числе 168 отечественных и 45 иностранных), приложения. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 7 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Динамика заболеваемости алкогольными психозами в Приморском крае обнаруживает тенденцию волнообразного роста с тремя периодами: с 1982 по 1985 год - первый подъем заболеваемости (30,5 чел. на 100 тыс. нас.); с 1993 по 1996 год -второй подъем заболеваемости (пиковый уровень достигает 38,2 чел. на 100 тыс. нас.) и с 1999 года по 2002 год - третий период роста заболеваемости (39,3 на 100 тыс. нас.). Рост показателей заболеваемости алкогольными психозами свидетельствует о постоянном увеличении числа больных, зависимых от алкоголя среди населения края, несмотря на стабильность в течение последних 10 лет учтенной болезненности алкоголизмом.

2. Отражением актуальной наркологической ситуации является динамика смертности, связанная с употреблением алкоголя в Приморском крае: на протяжении последнего десятилетия число умерших, при судебно-медицинской экспертизе которых был обнаружен алкоголь, стабильно возрастало и составило в среднем 42,8% от общего количества экспертных случаев. Количество лиц, умерших от отравления алкоголем оставалось стабильным, составив в среднем 12,6% от всего числа умерших, при вскрытии которых был обнаружен алкоголь. Соответственно, реальные потери населения Приморского края, связанные с употреблением алкоголя, превышают число потерь от случайного отравления алкоголем в 3,4 раза.

3. Структурно-динамический анализ причин смертельных исходов учтенного контингента больных алкоголизмом в Приморском крае определил следующее: в 57,7% случаев причиной смертельных исходов являются соматические заболевания, в 21,8% случаев -разные виды насильственной смерти в результате травм, отравлений, случайных утоплений; в 2,5% случаев - психическое расстройство; в 2,1% случаев - суициды; в 15,9% случаев причины смертельных исходов остались неуточненными.

4. Динамика роста смертельных исходов больных алкоголизмом от соматических заболеваний в Приморском крае носит прогрессирующий характер и достигает 67,2% в структуре различных причин смертности учтенного контингента лиц с алкогольной зависимостью.

4.1. В возрастных периодах от 20 до 40 лет смертность от несчастных случаев и соматических заболеваний у больных алкоголизмом наблюдается в равных соотношениях. В каждом последующем возрастном периоде смертность от соматической патологии кратно превышает смертность от несчастных случаев: в возрасте от 40 до 50 лет - в 2,7 раза, в возрасте от 50 до 60 лет -почти в 5 раз.

4.2. Коморбидная соматическая патология, явившаяся причиной смерти больных алкоголизмом, в 49,6% случаев представлена бронхолегочными расстройствами (острыми пневмониями); в 15,6% случаев - сердечно-сосудистыми расстройствами (инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность); в 16% случаев -неврологическими расстройствами (токсическая энцефалопатия); в 12,8% случаев - черепно-мозговой травмой (субарахноидальные кровоизлияния); в 3,5% случаев - висцеральными расстройствами (алкогольные гепатиты и острые алкогольные панкреатиты).

5. Анализ сомато-неврологической патологии, выявленной на аутопсии лиц, госпитализированных по поводу алкогольного психоза, указывает на острую пневмонию в качестве причины смерти больных в 83,8% случаев: наиболее часто встречается двустороннее полисегментарное поражение легочной ткани - двусторонняя очаговая сливная фибринозно-гнойная пневмония (80,4%).

Сопутствующие расстройства, обусловленные «алкогольной болезнью», носят полиорганный характер и представлены: алкогольной кардиомиопатией (36,1%); алкогольным гепатитом (19,4%); жировым гепатозом (25%); панкреанекрозом (8,1%); атеросклеротическим кардиосклерозом (11%); токсическая энцефалопатия диагностирована на аутопсии в 28% случаев.

6. Для предупреждения летальных исходов у больных алкогольными психозами с коморбидной бронхолегочной патологией целесообразно использование разработанной многоуровневой лечебно-восстановительной программы (ЛВП-1, ЛВП-2, ЛВП-3), предполагающей последовательность сочетания этиотропной антибиотикотерапии и патогенетической для двух ургентных заболеваний дезинтоксикационной, иммуномодулирующей, антиоксидантной, метаболической терапии, а также специального противоалкогольного лечения с назначением препаратов, снижающих влечение к алкоголю.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Объективным показателем остроты наркологической ситуации и негативной экологии в регионе является распространенность и заболеваемость алкоголизмом и алкогольными психозами, смертность и летальность больных алкоголизмом, смертность населения от случайных отравлений алкоголем. В связи с актуальной наркологической ситуацией, сложившейся в Приморском, крае, нами была проанализирована статистика смертельных исходов, связанная с употреблением алкоголя, а также были рассмотрены причины и динамика смертей при алкоголизме и алкогольных психозах по данным Приморского краевого наркологического диспансера.

В динамике нарастания заболеваемости алкогольными психозами в Приморском крае в течение 20 лет четко просматриваются три периода: с 1980 по 1985 год (достижение первого подъема заболеваемости - 30,5 человек на 100 тысяч населения); с 1993 по 1995 год новый подъем заболеваемости, достижение второго пикового уровня (38,2 человек на 100 тысяч населения) и третьего периода нарастания заболеваемости с 1999 года по 2002 год (39,3 на 100 тыс. нас.). Заметно, что с каждым последующим периодом уровень числа вновь заболевших становится выше, т.е. число больных, перенесших психотические формы алкоголизма, увеличивается.

Несмотря на сохраняющуюся стабильность учтенной болезненности алкоголизмом в Приморском крае в течение последних 10 лет (1900 человек на 100 тыс. нас.), систематический рост показателей заболеваемости алкогольными психозами свидетельствует о постоянном росте числа лиц, зависимых от алкоголя, среди населения края. Периодические снижения этого показателя могут считаться временными флуктуациями.

Отражением актуальной наркологической ситуации является статистика смертельных исходов, связанная с употреблением алкоголя. В результате проведенного нами анализа статистических данных Приморского краевого бюро судебно-медицинской экспертизы с 1992 по 2002 годы было выявлено, что на протяжении десяти лет число умерших, при вскрытии которых обнаружен алкоголь, стабильно возрастало (с 565 до 4090 случаев в год), причем с 1996 по 2002 годы число умерших в алкогольном опьянении от различных причин возросло особенно резко и составило от 40% до 48% (в среднем -42,8%) от общего количества экспертиз. Между тем количество лиц, умерших непосредственно от отравления алкоголем оставалось стабильным, составляя от 10,6% до 15,0% (в среднем - 12,6%) от всего числа умерших, при вскрытии которых был обнаружен алкоголь.

Полученные результаты подтверждают точку зрения отечественных исследователей о том что, если по данным государственной статистики смертность при отравлении алкоголем занимает 3% в структуре общей смертности населения России, то реальные потери населения, связанные с употреблением алкоголя, в 10 раз выше и составляют примерно 30% всех смертей в стране (А.В. Немцов, 2001; Немцов А.В., Судаков С.А., Мясоедов С.Н., 2003). По результатам нашего исследования реальные потери населения Приморского края, связанные с употреблением алкоголя (42,8%), превышают число потерь от случайного отравления алкоголем в 3,4 раза.

Косвенно это может свидетельствовать о росте потребления алкогольных напитков на душу населения, распространенности алкоголизма в популяции и росте насильственной смертности (травм в пьяном виде, несчастных случаев в состоянии опьянения, убийств и самоубийств). Анализ статистики смертельных исходов, связанных с употреблением алкоголя, может быть рассмотрен в аспекте профилактики смертности лиц трудоспособного возраста как в рамках алкогольной зависимости, так и вне ее - в категории потребления алкоголя с вредными последствиями.

За неполное десятилетие смертность больных алкоголизмом от неестественных причин, несчастных случаев, травм, отравлений и соматической патологии внесла существенный вклад в структуру преждевременной смертности населения России трудоспособного возраста.

В Приморском крае в конце 90-х - начале 2000-х годов абсолютные показатели смертности при алкоголизме и алкогольных психозах обнаруживают тенденцию к возрастанию. Рост смертельных исходов совпадает с данными статистики по росту распространенности и заболеваемости алкоголизмом и алкогольными психозами.

Таким образом, исследуемые статистические показатели по Приморскому краю (заболеваемость алкоголизмом и алкогольными психозами, смертность и летальность учтенного контингента больных алкоголизмом, смертность от случайных отравлений алкоголем) оказались логично связаны между собой, выявляют тенденцию роста алкоголизма, алкогольных психозов и летальности при этих заболеваниях, что отражает взаимосвязь явлений, обусловленных потреблением алкоголя, и реальную наркологическую ситуацию в Приморском крае.

Далее нами было проанализировано 5122 случая смерти учтенных больных алкоголизмом за 1997 - 2002 годы. Из общего количества смертельных исходов 433 случая (12%) составляли женщины.

При рассмотрении структуры смертельных исходов среди учтенного контингента больных алкоголизмом выявлено, что случаи насильственной смерти, последовавшей в результате внешних причин (автотранспортные травмы, отравления, случайные утопления) -имели место в 21,75% случаев у мужчин и в 17% - у женщин, что значительно превышает подобного рода причины смертельных исходов среди популяции - несчастные случаи, в структуре общей смертности населения Российской Федерации в 2001 году составили 4,2%.

Смертельный исход от психического расстройства (алкогольного психоза) наступал в 2,5% случаев. Суициды среди учтенных больных алкоголизмом имели место столь же часто, как и в общей популяции населения России: в структуре смертности при алкоголизме в Приморском крае они составили 2,1%, а среди различных причин смерти населения РФ в 2001 году суициды составляли 2,5%. В 15,9% случаев причины смертельных исходов остались неуточненными.

Ведущее место заняли смертельные исходы от соматических заболеваний - они составили в среднем 57,7% в структуре различных причин смертности при алкоголизме в Приморском крае.

При этом представляет интерес следующая выявленная закономерность: если смертность от различных внешних причин при алкогольной зависимости в Приморском крае за 1997 - 2002 гг. имеет тенденцию к снижению, то смертность от соматической патологии -возрастает от 53,4% до 67,2% в структуре других причин смерти при алкоголизме.

Причины смертельных исходов имеют свои особенности, связанные с возрастом: до 40 лет смерть для больного алкоголизмом равновероятно может последовать как от несчастного случая, так и от соматического заболевания. После 40 лет смертность от соматических заболеваний начинает доминировать, с каждым годом все более превышая число смертельных исходов от несчастных случаев: в возрасте от 40 до 50 лет - в 2,7 раза, в возрасте от 50 до 60 лет - почти в 5 раз (особенно эта тенденция выражена при женской смертности).

Рост смертельных исходов от соматических заболеваний в Приморском крае в течение шести лет (1997 - 2002 гг.), прослеженный на примере учтенного контингента лиц с алкогольной зависимостью, носит прогрессирующий характер, дополняет классификационную рубрику смертельных исходов от «причин, связанных с употреблением алкоголя» и оказывает влияние на динамику общей смертности населения Приморского края, показатели которой с каждым годом нарастают, составляя в 2002 году 14,6 на 100 тыс. населения региона.

Для выявления основных причин смерти больных алкоголизмом нами были проанализированы данные наркологических и психиатрических стационаров г. Владивостока и Приморского края по смертности контингента с диагнозом «алкогольный психоз и алкоголизм». Всего рассмотрено 281 случай с летальным исходом, наступившим вследствие обострения коморбидной соматоневрологической патологии у больных алкоголизмом, находившихся на лечении в психиатрических и наркологических стационарах г. Владивостока и Приморского края в период с 1990 по 2002 гг.

Диагностический анализ исследуемой группы выявил, что из 281 больных, умерших в стационаре, в 49,6% случаев смерть наступила в результате обострения бронхолегочной патологии (пневмонии, плеврит, туберкулез легких). В 15,6% случаев причиной смерти стала сердечно-сосудистая патология (инфаркт миокарда, острая сердечнососудистая недостаточность). Неврологическая патология (в основном - токсическая энцефалопатия) послужила причиной смерти в 16% случаев. Черепно-мозговая травма (субарахноидальное кровоизлияние) имела место в 12,8% случаев. Еще в 3,5% случаев причиной смертельного исхода явились алкогольные гепатиты и острые алкогольные панкреатиты.

В целом, анализируя причины летальных исходов больных алкоголизмом по данным наркологических стационаров, можно констатировать, что в половине случаев причиной смертельного исхода является бронхолегочная патология (острые пневмонии). Остальные случаи смерти обусловлены в порядке убывания следующей коморбидной органной патологией: сердечно-сосудистой (инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность); неврологической (токсическая энцефалопатия, субарахноидальные кровоизлияния вследствие черепно-мозговой травмы); висцеральной (алкогольные гепатиты и острые алкогольные панкреатиты).

Для изучения причин летальных исходов психотического алкоголизма, нами были проанализированы истории болезни и заключения патологоанатомических экспертиз 36 больных, умерших в период с 1997 по 2002 годы. По клинической картине в 25 случаях был диагностирован «синдром отмены с делирием» классический (F10.40), в 4-х случаях - мусситирующий (F 10.42); в 11 случаях - с судорожными припадками (F10.41). В 6 случаях диагноз, установленный при поступлении, был изменен на состояние отмены с амнестическим синдромом (Корсаковский психоз) - F10.6. Соотношение мужчин и женщин составляло 7:1. Средний возраст наступления смерти у мужчин составлял 44,5 лет, у женщин - 40,8 лет. Большинство больных на момент стационирования нигде не работало, в части случаев - находились на иждивении у родственников.

При анализе сомато-неврологической патологии, обнаруженной на аутопсии у лиц, стационированных по поводу алкогольного психоза, выявлено, что в 83,8% случаев непосредственной причиной смерти стала острая пневмония. Наиболее часто (80,4%) встречалось двустороннее полисегментарное поражение легочной ткани -«двусторонняя очаговая сливная фибринозно-гнойная пневмония».

Из сопутствующих расстройств, обусловленных «алкогольной болезнью», в результате патологоанатомического исследования было выявлено: алкогольная кардиомиопатия - в 36,1% случаев; алкогольный гепатит - в 19,4% случаев; жировой гепатоз - в 25% случаев; панкреанекроз - в 8,1% случаев, атеросклеротический кардиосклероз - в 11% случаев; инфаркт миокарда - 2,7% случаев; язвенная болезнь желудка - 2,7% случаев; истощение - 8,1% случаев. Токсическая энцефалопатия (острое нарушение микроциркуляторного кровообращения в веществе мозга, стазы, сладжы, набухание олигодендроглии) была диагностирована на аутопсии в 28% случаев.

Во всех случаях у каждого больного имело место поражение двух и более внутренних органов, т.е. органная патология носила множественный характер с поражением головного мозга, сердца, печени, почек.

Острая пневмония диагностировалась при поступлении в стационар, в ряде случаев (16%) была диагностирована только на аутопсии, т.к. пневмонии у больных алкоголизмом характеризуются «стертой» клинической картиной, преимущественно подострым течением (Белков С.А., Новоженов В.Г., Гордеев М.Н., 2001), сопутствующим обострением висцеральной патологии (гепатит, панкреатит, нарушение сердечного ритма, нефропатия).

Манифестация симптомов психоза и патология других органов маскируют клинические проявления пневмонии и затрудняют ее своевременную диагностику.

Летальность больных острыми алкогольными психозами в Приморском крае по данным наркологических и психиатрических стационаров за последние 5 лет последовательно нарастала от 1% до 5%. Факторами, предшествующими летальному исходу, можно считать низкий социально-экономический статус больных, поступление в осенне-летний период. Факторами, способствующими летальному исходу (повышающими риск смерти у больных алкогольными психозами), является наличие сопутствующей патологии внутренних органов, в 83,8% - острой пневмонии.

Важнейшей проблемой эффективной комплексной терапии больных с изучаемой сочетанной патологией является необходимость одновременного достижения терапевтического результата в отношении двух ургентных состояний - острого алкогольного делирия и острой пневмонии, чреватых возможностью внезапного летального исхода.

Соответственно, терапевтические мероприятия должны включать в себя как купирование острых психотических расстройств, так и воздействие на возбудителя пневмонии, устранение интоксикации, снятие воспаления, нормализацию иммунологической реактивности, специальные мероприятий по поддержанию сердечнососудистой деятельности, лечение осложнений

Наблюдаемая нами группа больных состояла из 50 человек, перенесших алкогольные психозы с благоприятным исходом (выздоровлением). Соотношение мужчин и женщин составило 4:1. Средний возраст на момент госпитализации составил у мужчин 44,7 лет, у женщин - 44,3 лет. Давность употребления алкоголя в 40% случаев составляла от 4-х до 10 лет, в остальных случаях - от 10 до 25 лет.

В 68% случаев при поступлении был диагностирован синдром отмены алкоголя с делирием «классический» (F 10.40), из них в 6% случаев имел место синдром отмены с делирием абортивный (F 10.45), еще в 6% случаев - синдром отмены алкоголя с делирием и с судорожными припадками (F10.41); в 28% - диагностировалось психотическое расстройство преимущественно галлюцинаторное (F 10.52); в 4% случаев - диагностировалось психотическое расстройство преимущественно бредовое (F 10.51). Алкогольная энцефалопатия была диагностирована невропатологом в 12% случаев, в 24% случаях отмечался синдром вегето-сосудистой дистонии, в 62% случаев патологии со стороны нервной системы обнаружено не было.

Из сопутствующей соматической патологии в 87% случаев была диагностирована острая пневмония на фоне хронического бронхита в анамнезе, в 12,6% - был диагностирован острый бронхит, в 0,4% случаях имел место туберкулез легких. Давность диагностики сопутствующей соматической патологии составляла при хроническом бронхите от 5 до 15 лет, при острой пневмонии 1-3 суток.

Психотический эпизод в 56% случаев был первичным, в 24% -повторным, в 20% случаев имел место многократно - 4 и 5 раз.

Мнения о том, какой делирий чаще кончается смертью - первый или повторный, противоречивы. Так, Г.И. Ларичева (1974) выделяет два типа «смертельных делириев» - «классический», развивающийся после 40 лет и соматически осложненный у лиц 30-40-летнего возраста; Holzbach Е. (1981), Feuerlein W. (1989), Blanc М.Н. (1995) различий в подобной статистике не обнаруживают.

Мы в своем исследовании получили результаты, подтверждающие отсутствие различий в частоте смертельных исходов при первичном и повторном делирии: психотический эпизод, приведщий к летальному исходу, в 30,6% случаев был повторным, но при благоприятном исходе (выздоровлении) психотический эпизод почти в половине случаев (44%) тоже был повторным. Возраст манифестации алкогольного психоза также существенных различий не обнаруживал - при летальном исходе и благоприятном течении он был в пределах 44-х лет.

В связи с тем, что развитие интоксикационного синдрома хараетерно для обоих заболеваний, первый этап лечебно-востановительной программы (ЛВП-1) предусматривает дифференцированное использование методов купирования возбуждения, интенсивной инфузионной терапии с дезинтоксикационными свойствами в сочетании с этиотропной для коморбидного заболевания антибактериальной терапией.

Второй этап лечебно-восстановительной программы (ЛВП-2) при синдроме отмены с делирием, с судорогами или другими психотическими расстройствами, осложненными пневмонией, является восстановительным. На этом этапе доминирует метаболическая терапия, которая направлена на восстановление и нормализацию обменных процессов в организме, развившихся как за счет легочного воспаления, так и вследствие хронической алкогольной интоксикации.

Исходя из этого, в комплексную терапию включаются значительные дозы витаминов как универсальных коферментов и средств, улучшающих внутриклеточный метаболизм. Для регуляции нейрометаболических процессов используются ноотропные препараты и гепатотропная терапия.

Третий этап лечебно-восстановительной программы (ЛВП-3) при синдроме зависимости от алкоголя является реабилитационным и предназначен для воздействия на мотивационно-эмоциональные сдвиги, лежащие в основе стремления к повторному приему алкоголя и редукцию последствий воспалительного легочного процесса.

На этом этапе ведущим является проведение противоалкогольной терапии на фоне продолжающейся ноотропной, витаминотерапии, тимолептической терапии с «антигрэвинг-эффекгом», направленной на стабилизацию настроения, редукцию патологического влечения к алкоголю, формирование установок на абстиненцию, профилактику рецидива.

Таким образом, модель терапии и реабилитации больных алкоголизмом и алкогольными психозами с коморбидной бронхолегочной патологией представлена многоуровневой лечебно-восстановительной программой (ЛПВ-1, ЛПВ-2, ЛПВ-3), основанной на сочетании этиотропной (антибиотикотерапии) и патогенетической для двух коморбидных заболеваний терапии - инфузионной (дезинтоксикационной), иммуномодулирующей, антиоксидантной, метаболической и специального противоалкогольного лечения с назначением препаратов, снижающих влечение к алкоголю.

Своевременное стационирование, адекватная фармакотерапия не только психического заболевания, но и коморбидной соматической патологии, являются необходимыми превентивными мерами сокращения летальности больных алкоголизмом и алкогольными психозами в наркологических и психиатрических стационарах.