Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Особенности эндокринно-метаболического статуса у больных с острой алкогольной интоксикацией при различных вариантах плазмафереза

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ!! СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ О О 3 О 5 5 5

На правах рукописи

РАУ Оксана Владимировна

ОСОБЕННОСТИ ЭНДОКРИННО-МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ АЛКОГОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИЕЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ ПЛАЗМ4ФЕРЕЗА

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.37 -анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук-

Новосибирск 2007

003055570

Работа выполнена в Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Шпагина Любовь Анатольевна

доктор медицинских наук,

профессор Кохпо Владимир Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Трунов Александр Николаевич

доктор медицинских наук,

профессор Ламиворотов Владимир Николаевич

Ведущая организация: ГУ Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, г. Новосибирск

Защита состоится _ 2007 г. В 10 ч. на заседании диссертационного

совета Д 208 062.04 при Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава по адресу: г Новосибирск, у л Красный проспект 52, 630091.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава.

Автореферат разослан__2007

года.

Ученый секретарь диссергационного совета доктор медицинских наук,

профессор Зубахин А. А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема органных нарушений в условиях интоксикации алкоголем и его суррогатами не только не теряет своей актуальности, но и вызывает все большее беспокойство во всем мире Распространенное^ злоупотреблений алкоголем 1розш оказа!ь необрашчос воздействие на генофонд человечсс!ва, на его здоровье и на социальный аспект жизни (Новиков Е М , 2001, Хазанов А И . 2003, Подымова С Д,2005)

В настоящее время в медицинской практике уделяется большое внимание диагностике и лечению синдрома эндогеттой ишоксикации, поскольку его развитие считается основной причиной полиорганной недостаточности, приводящей к основной причине летальности в ОРИТ (Кузнецов IIН, Девайкин Е В , Егоров В М и соавт. 1996, Б>сверов А О и соавт., 2001).

У пациентов при острой и хронической алкогольной интоксикации обнаружены глубокие изменения в составе и свойствах фосфолипидов мембран мозга, печени и других органов При алкогольной интоксикации в печени отмечается увеличение

содержания общих липидов, в основном за счет повышения уровня холестерина и триглицеридов (Мишнев О Д, 2001, Маевская М В , 2004).

Острые алкогольные игоксикации отличакнея, как известно, тяжестью течения паюло! ического процесса, в основе которою лежат эвдкменный токсикоз и аутоиммунная агрессия, обусловленная морфо - функциональными нарушениями органа (Подымова С.Д.., 2001, 2005, 5Ьсг1ок ЭЬ, 2001 >

Применяемые традиционные методы лечения больных с данной наголо!ией не дали ожидаемых результатов периоды обострения, временная и стойкая потеря трудоспособности, а также летальность остаются высокими (Подымова С. Д, 2001; Андреев Г 11,2003).

Несмотря на успехи в лечение больньк с острой алкогольной интоксикацией, которые были досгИ1ну!ы в последние годы блаюдаря усовершенствованию методов экстракорпоральной деюксикации и использованию современных медицинских технологий, летальность при них колеблется до 28% (Подымова С Д, 2001, Воинов В А, 2002).

В последние два десятилетия появились публикации успешном применении при аутоиммунных заболеваниях и токсемиях эфферентных методов деюксикации. При применении методов эфферентной терапии сокращаются сроки пребывания больного в стационаре, уменьшается частота осложнений, уменьшение явлений эндотоксикоза Однако использование травшационною шиимафереза имее1 ряд отрамичений у декомпилированных больных с выраженными органными дисфункциями, нестабильной гемодинамикой. I ипопротеинемией Что касае!ся использования методов эфферентной терапии у больных с острой алкогольной интоксикацией, ю вопрос освещен недостаточно (Цуман ВГ, 1991. Мишнев О Д, 2001, Андреев Г Н, 2003).

Доказано дегоксицирутгчцее, иммунокорригиругощее, реокорригирующее действие плазмафереза. Наряд? с использова1шем гравитационного плазмафереза в последние годы находит щирокое применение мембранный плазмаферез, характеризующийся высокой к-.инической эффективностью и щадящей методикой забора и обработки плазмы (Левт- [ан Б II, Сальникова Г Г, Миах С , 2003, Воинов В А, 200-}).

В имеющихся работах пч применению плазмафереза у больных с острой

алкогольной интоксикацией не нашло достаточного отражения его влияния на гормональный и метаболический ст)>с Нет четких показаний к его использованию у данной категории больных, а также сравнительной оценки эффективности применения разных техноло1 ий плазмафереза

Цель исслслования: Выявил ь особенности эндокринно-метаболического статуса у больных с острой алкогольной интоксикацией в динамике эфферентной терапии и разработать дополнительные критерии диагностики и эффективности терапии эндотоксикоза

Задачи исследовании:

1 Изучить критерии и тяжесть эндотоксикоза у больных с острой алкогольной интоксикацией

2 Изучить состояние Iипофизарной. шреоидной, надпочечниковой и гонадной систем у больных с острой алкогольной интоксикацией

3 Разработать дополнительные критерии диагностики эндотоксикоза у больных с острой алкот олыюй интоксикацией

4 Оценить эффективность терапии эндотоксикоза у больных с острой алкогольной интоксикацией в различные сроки дискретного и мембранного плазмафереза

Научная новизна.

Впервые показаны особенности изменений гормональной системы в условиях эндотоксикоза в виде формирования - эутирсоидной недостаточности, нарушения обратной связи по оси гипофиз-иадпочечники с высоким уровнем кортизола, альдостерона и адретюкортикотропного гормона, а также снижения тестостерона

Установлено, что острая алкогольная интоксикация сопровождается высокой частотой эндотоксикоза Показано, что степень тяжести эндотоксикоза при острой алкогольной интоксикации зависит от варианта поражения печени (стсатоз. гепатит, цирроз) и основных клинико-лабораторных синдромов (циюлит, холестаз, мезенхимальное воспаление, гепатодепрессия) При этом наибольшая частота и степень тяжести эндотоксикоза наблюдается у больных с хроническими алкогольными гепатитами, в период острою алкогольного эксцесса при наличии синдромов цитолиза ихолестаза

Выявлена различная динамика метаболических и гормональных изменений при проведении сгандаршой детоксикационной терапии и лечения с использованием программ дискретного и мембранного плазмафереза Наиболее выраженные изменения отмечались со стороны титгофизарно - надпочечниковой системы При включении в курс терапии дискретною плазмафереза отмечено снижение показателей альдостерона и кортизола до контрольных значений к 14 суткам В условиях мембранного плазмафереза наблюдается быстрое (7 сутки) и эффективное снижение эндотоксикоза (снижение уровней молекул средней массы, лейкоцитарного индекса интоксикации), содержания адренокортикотроттнот о гормона, альдостерона, кортизола Практическая значимость.

Использование в программе детоксикационной терапии мембранного плазмафереза привело к снижению степени тяжести эндотоксикоза и нормализации эндокринно-метаболического статуса, чю в свою очередь привело к сокращению сроков пребывания в отделении реанимагтии в 1 5 раза Положения, выносимые на защиту.

1. Острая алкогольная интоксикация сопровождается высокой частотой эндотоксикоза Степень тяжести эндотоксикоза зависги от варианта патологического процесса в печени (сгеатоз, гепагтл, цирроз), основных клинико -лабораторных синдромов (цитолиз, холестаз, мезеттхималыюе воспаление, гепатодепрессия)

2 Гормональные изменения при эндотоксикозе в условиях встрой алкогольной интоксикации характеризуются преимущественной активацией надночечниковой системы, повышением содержания шреотропното торчона. умеренным снижением 1еетсгерона и зависят от степени выраженности эндотоксикоза

3 Использование 1иазмш]>ере:ш в детоксикапионной терапии у больных с осгрой алкогольной интоксикацией приводит к нормали шщи показателей эндотоксикоза и эндокринного статуса. При агом, при применении мембранного плазмафереза - в более ранние сроки

Реализация результатов работы. Результаты исследований внедрены и используются в практической деятельности отделения анес1езиоло!ии н реанимации МУЗ ГКБ №2 т Новосибирска, а также вошли в практику научно-исследовательской работы кафедры юснишльной 1срании с курсом профессиональных болезней НГМУ и курса анестезиологии и реаниматологии НГМУ Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на сжст одном конкурсе-конференции «Авишна-2003» НГМА (Новосибирск, 2003). городской эндо-жологической конференции (Новосибирск, 2003). юбилейной конференции, посвященной 70-летаю МУЗ ГКБ №2 «Современные проблемы интегральной клиники» (Новосибирск, 2003), региональной конференции «Эфферентная медицина на современном этапе достижения, проблемы, перспективы» (Новосибирск 2004). районная конференция «Роль гепатопротекторов в терапии токсических и лекарственных поражений печени» (Новосибирск. 2005) Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 125 страницах, сосюи1 ш введения, обзора ли[ера1уры, пяти глав, обсуждения по.тученных 1 езультатов, заключения выводов н практических рекомендаций, содержит 27 таблиц и 6 рисунков Библиография включает 135 отечественных и 38 иностранных шпоров

Личный вклад Весь материал диссертации собран, обработан и проанализирован лично автором

МАТЕРИАЛ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Дизайн исследовании, общая характеристика больных

В соответствии с целями и задачами проведено исследование у 167 больных с острой алкогольной иитотссикацией, находившихся на лечении I! ОРИТ в МУЗ ГКБ №2 г Новосибирска в период с 2001 по 2004гг. Средний возраст обследованных больных составлял 40 7*1 б года Все пациенты были мужского пола

Контрольную трушту составили 60 здоровых доноров-мужчин, обследованных в отделении переливания крови и признанных практически здоровыми Возраст доноров колебался, от 31 до 54 лет составляя в среднем 42 4^2 1 года

В зависимости от характера лечебною вмешательства больные были подразделены на группы

Группа 1. - больные с острой алкогольной интоксикацией, которые получали стандартную терапию, не включающую использование эфферентных методов дстоксикации (п ~ 60 человек).

Группа 2 - больные с острой алкоюльной интоксикацией, которым наряду со стандартной терапией были проведетты сеансы дискретного плазмафереза (п = 55 человек)

Группа 3 - больные с острой алкогольной интоксикацией, которым наряду со стандартной терапией были проведены сеансы мембранного плазмафереза (п - 52 человек)

От всех больных получено ненормированное согласие на обследование Кригерии включении в исследование

-синдром эндогенной интоксикации 1- 2-3 степени (М Я Малахова. 1995), -концешрацш алко! о.'ш в крови па моменг поступления в стационар ог 1,5 до 2,4%о Кршерни иск-ночешш из исследовании:

- острые и период обострения хронических воспалительных заболеваний:

- заболевания эндокринной системы,

- вирусные поражения печени

Всем Сольным проводилось стандартное комплексное лечение, которое включало мембранотропную, дезагрегантную, дезиягоксикационную, щгоюксидаггтную терапии. вливание полюлеюролитных растворов, поляризующей глюкозо - инсулино - калиевой смеси, гепатотропные, иммуностимулирующие препараты, витаминотерапия

Мембранпо- и гегюштроппая терапия включала адеметиопин (геггграл) по 10,0 мл на 200,0 мл 5% раствора глюкозы внутривенно, при отсутствии выраженного холестаза использовали .эссенциале по 10,0 мл на 200,0 мл 5% раствора глюкозы внутривенно в течении 7 дней с последующим пероральным приемом эссенциале форте но б капсул в сутки С целью усиления антиоксиданшого эффекта указанных смесей включали вну [риклезочный аншоксидант - аскорбиновую кислоту но 10,0 мл 10% раствора внутривенно 2 раза в сутки Детоксикагдтонная терапия включала, осуществляли посредством применения солевых растворов, реополиглкжин 400,0 мл / сут, внутривенно

Пациентам 2 группы было проведено дополнительно 3 сеанса дискретного плазмафереза с интервалом через день

Пациентам 3 группы было проведено дополнительно 3 сеанса мембран вою плазмафереза с интервалом через день.

Перед проведением эфферентных методов деюксикации осуществлялась коррекция гииопротеинсмии, гипогликемии. водно-аюиролишых и гемо динамических нарушений Данный этап тератш у исследуемых групп больных занимал от 2 до 12 часов.

При относительной стабилизации состояния, проведение дискретного плазмафереза осуществлялось прерывистым способом на фоне премедикации, включающей наркотические анальгетики, антигистамшшые и седативпые прспара1ы

При неустойчивой гемодинамике назначались вазопрессоры в ренальных и симпшомимстичсских дозах. Сосудистый доступ осуществился путем кагетеризации центральных или периферических вен Специальная I епаринизация больным не проводилась

На следующем этапе производилась эксфузия венозной крови у больного Забор венозной крови при дискретном плазмаферезе проводился в разовые гемаконы (фирмы «Синтез» г Курган), располагающиеся ниже уровня забора крови таким образом, чтобы достаточная по объему эксфузия достигалась эффектом жгута

Скорость эксфузии из центральных вен не превышала 50 мл'мнн Однократный забор у больного не превышал 10% расчетного ОЦК Разделение венозной крови на плазму и эритроцитарную массу проводилось путем центрифугирования с помощью аппарат ЦЛП 3 - 3,5 при 2000 об/мин в течение 10 мину1 Особое внимание уделялось уравновешиванию стаканов цешрифуги. что позволяет и!бежа(ь развита вибрационного гемолиза в процессе центрифугирования Затем проводилось

извлечение плазмы и ей перемещение в малый пакет «Гемакон» о помощью плазма экстрактора, после чего производилась реинфузия аутоэритроцитов больному. Проводилось 3 сеанса плазмафереза Средний обьем удаляемой плазмы за один сеанс составлял 700 мл Помещение эксфузированного объема плазмы проводилось коллоидами и кристаллоидами на 40-50%, свежезамороженной плазмой па 30-40% и альбумином на 10-20% от обьема удаленной плазмы.

Во время данной процедуры проводился контроль гемодинамических и вентиляционных параметров с помощью монитора «Кармой» После каждого сеанса дискретного плазмафереза проводились общеклинические методы исследования.

Общие противопоказания к проведению дискретного плазмафереза служили: грубые гемодинамические нарушения, уровень тромбоцитов ниже 85 тыс.. ДВС-синдроч в 3 фазе, терминальное сосюянио бо.тыюг о (Воинов В А , 2002)

Мембранный плазмаферез является одним из видов эфферентной терапии, направленной на выведение из организма различных патологических продуктов.

Основой плазмофильтра нового поколения ПФМ-01-ТТ «РОСА» является плоская пористая мембрана, и он также состоит из перемежающихся камер для крови и пла5мы, но имеет и ряд конструктивных отличий В частности, обеспечена более надежная герметизация камер и жесткий корпус с тремя штуцерами для входа и выхода крови и выхода плазмы

Преимуществом является адаптивность аппарата к условиям венозного забора и возврата Аппарат практически сам выбирает наиболее ошимальные для конкретных условий параме1ры перфузии - длительность и забора и возврата кроки сообразно с заданным лиалаюном максимального давления в камерах крови плазмофильтра После установления оптимальных доз добавки антикоагулянта и, при необходимости, изоюническо! о раствора натрия хлорида к потоку крови, аппарат далее может работал ь практически в автоматическом режиме Лишь время от времени контролируется количество добавляемых капель, продолжительность фаз, главным образом фазы изгнания, а 1акже периодически проводится восполнение удаленною обьема плазмы плазмозаменителями, т. с в процессе работы не требуется излишне напряженного и постоянного контроля и каких либо утомительных манипуляций Проводилось 3 сеанса плазмафереза Средний обьем удаляемой плазмы за один забор крови составлял 700 мл. Возмещение -жефузировашюго обьема плазмы проводилось коллоидами и кристаллоидами на 40-50%, свежезамороженной плалмой на 30-40% и альбумином на 10-20% от объема удаленной плазмы

Общеклинические и лабораторные мегоды исследовании Состояние пациентов оценивали ежедневно с момента их поступления в ОРИТ до их выписки

Всем больным проводился подробный клинический осмотр, изучение функциональных проб печени (общею белка и ею фракций, билирубина и его фракций, печеночных трансаминаз, щелочной фосфагазы, П"П1, сахара кроки, фибриноген, ПТИ, холестерин, средний диаметр эритроцитов) Все методы исследования выполнялись по общепринятым методикам, описанным н отечественных руководствах (Меньшиков В.В и др, 1987) Диагностика эадотоксикоза осуществлялась на основе критериев Малаховой М Я (1995)и включало определение уровень лейкоцитов, лейкоцнгррпую формулу, гематс ;грит, остаточный азот, ацидоз

Проводилось УЗИ печени, селезенки гепаголиенальпого кровотока, при необходимости для уточнения диагноза проводилась биопеня печени, консультация кардиолога, невропатолога, по показаниям психиатра

Специальные методы исследования.

Материалом дчя исследования юрчональнот статуса больных служила сыворотка крови, полученная из венозной крови, забранная путем венопункции при поступлении в стационар, до начала лечения и на 3, 7, 14 сутки лечения Сыворотка крови сразу подвергалась замораживанию при I 1Я'С для дальнейшей транспортировки в лабораторию

Оценка тормональною статуса проводилась hvicm определения в сыворотке крови концентрации следующих торчонов А1СТГ, альдостерона, коршзола. Т4, ТЗ, ТТГ, тестостерона Работа проводилась в радиоизотопной лаборатории ЦНИЛ НГМА (зав лабораторией А Г Таранов) совместно с научным сотрудником О Б Кириченко методом радиоиммуштот о анализа но Yalow RS , Berson S А (1960), Чард Т (1981) с использованием стандартных коммерческих наборов производства «Иммунотех» Чехия, «CisBio» Франция, на установке «Гамма-12».

Для оценки выраженности эндогенной интоксикации определяли уровень молекул средней массы (Габриэляп НИ и др, 1981, 1985) на спектрофотометре СФ-46 при дайнах волн 254 и 280 нч и лейкоцитарного индекса интоксикации по формуле Каль-Калифа

Методы статистической обработки данных

Полученный цифровой материал был обработан с помощью вариационно-статистических методов путем распета средней арифметической (М), стандартной ошибки среднего (ох) Различие показателей рассчитывалось методом разностной статистики по критерию Стыодеита и считалось достоверным при р-'0,05, при проверке статистической гипотезы о равенстве генеральных совокупностей для трех и более групп проводился дисперсионный анашз, после тою как нулевая типотеза о равенстве всех средних отвергалась (при а 0,05), использовался модифицированный критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони (Сергиенко В И 2001)

С помощью корреляционного анализа определялась взаимосвязь между уровнями центральных и периферических гормонов, показателями этщотоксикоза

Для сравнения малых выборок использовался ненарамегрический метод Вилкинсона-Манна-Уитни Обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ статистического анализа SPSS, versium 10.07.

Весь материал получен, обработан и проанализирован лично автором.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-лабораторпая характеристика больных с острой алкогольной интоксикацией При изучении ведущих клинических проявлений у большинства больных с острой алкогольной интоксикацией отмечена выраженная слабость (91%), тошнота (85%), рвота (58%), кардиалт ия (74.2%), сердцебиение (67%), одышка (60,4%), отеки (54,5%) В целом острая алкогольная интоксикация в 62% случаев сочетается с формированием кардиомиопатии, токсической энцефалопатией (84 4%), полинейропагией (56%)

Все больные с острой алкогольной интоксикацией поступали в отделение анестезиологии и реанимации МУЗ 1 КБ .№2 В динамике терапии было выявлено, что больные из I группы псреводи.шсь в профильное отделение для дальнейшего лечения на 7 сутки, а больные из 3 группы уже на 4 сутки, тем самым, сокращая срок пребывания в ОРИТ в 1 5 раза

Изучение частоты и структуры эвдотоксикоза у больных с острой алкогольной интоксикацией в зависимости от варианта поражения печени (таблица 1) выявило преобладание в группе больных с жировой инфильтратщей печени эндотокетткоза I

степени - 68% случаев, в группе больных с алкогольным гепатитом преобладал эндотоксикоз II степени - 50,5% случаев

Таблица 1

Час юга и структура .зндогоксикоза у больных с острой алкогольной _интоксикацией в зависимости от варианта поражения печени_

С г earоз Гепатит Цирроз

случаи % случаи % случаи %

Эндотоксикоз I степени 32 68 34 32 4 3 20

Эндотоксикоз II степени И 23 4 53 50 5 4 26 6

Этгдогоксикоз III степени 4 86 18 17 1 8 53 4

В труппе больных с алкогольным циррозом преобладал эндотоксикоз Ш сгепени - 53,4%, эндотоксикоз I и II степени встречался в 20% и 26,6% случаев соответственно

При рассмотрении по вариантам поражения печени (таблица 2) мьт видит, что при жировой инфильтрации печени ведущими синдромами были мезснхимальнос воспаление (54%) и цитолиз (40°о), при алкогольных гепатитах - цитолиз (82%), внугрипеченочньш холестаз (48%) и мезенхималыюе воспаление (37%) При алкогольных циррозах печени соотношение ведущих синдромов распределилось следующим образом цитолиз - 86%, гспатодепрсссия - 69%, внутрипечетючный холестаз - 62%, ме!епхимальное воспаление-49%

'1 аблица 2

Частота и структура основных лабораторных синдромов у больных с острой

алкогольной интоксикацией в зависимости oi вариглтта поражения печени

синдромы Стеатоз Гепатит Цирроз

цитолиз 40% 82% 86е i

мезенхималыюе воспаление 54% 37% 49%

холестаз 31% 48% 62%

гепатодепрессия 27% 32°'о 69%

Синдром цитолиза до лечения проявлялся достоверным повышением уровней транечминаз АлА Г до 1 4±0 02 мкмоль/л и АсАт до 0 7±=0 02 мклюль'л

Синдром холестаза проявляется повышетшыми уровнями общего холестерина и щелочной фосфатазы (5.0x0 22 ммоль/л и 133 2±3 2ммоль'л соответственно) у больных всех исследуемых групп

Кроме того, маркерами данного синдрома может служить повышенное содержание р-литюнро теидов и ГГШ Наибольшие уровтги данных маркеров были зарегистрированы у пациентов с острой алкогольной интоксикацией при проведении стандартных курсов детоксикационной терапии на 7 сутки

Также отмечено повышение общего билирубина в группе, где проводились только стандартные детоксикационные мероприятия, и составил его максимум 24 2±0 43 т га 7 сутки терапии

Индикаторами мезенхимального воспаления служили повышенные уровня фибриногена - до 5 5±0 41 г'л, выраженная диенротеинемия у больных на момеш поступления в стационар Уровень общего белка и альбумина (60 5±3 9 г/л и 32 213 65

г/л соответственно) был достоверно ниже контрольных значений п группах больных с острой алкогольной интоксикацией с последующим снижением на фоне проведения дегоксикационных программ с использованием дискретною н шзмафереза (группа 2), а в [руппе 3 к завершению геранип уровень данных показагелей повышайся до контрольных значений

Таким образом, анализируя показатели биохимического анализа крови в динамике терапии, отмечено, чю в группах, где пациенты но.гучали па фоне сгандарпгых методов .течения и эфферентную терапию прослеживаю гея более быстрое восстановление нарушенного гепато-билиарного обмена, причем выраженнее это прослеживалось в группе, где пациентам проводились сеансы мембранного илазмафереза, чем г группе, где пагшенты получали только стандаршую дет оксикационную терапию

Состояние 1 ипофигарной, шртидной, надночечниковой и юпаднон сиаем у больных с острой алк'о! о.тышн интоксикацией.

Сравнивая показатели гипофизарно-тиреоидной системы нужно отмстить, что в группе больных с острой алкогольной интоксикацией ТТГ бьгч выше в 2 1 раза (р< 0,05) Нокаители "I 4 общ и Т 3 обгц в группе больных с острой алкогольной интоксикацией и группе контроля не имели выраженных отличий (табл 3)

Таблица 3

Показатели гипофшарно-тиреоидной системы у больных с острой алкогольной интоксикацией в сравнении с контрольной I рунной

Показатели Контрольная группа (п - 60) 1, 2 и 3 группы больных до лечения(л-167)

ТТГ. мЕ/л 144012 2 9^0 18*

Т 4 общ, 1 моль'л 105 4±3 57 101 6^4 15

Т 3 общ, нмоль/л 2 1±0 13 1 910 26

Примечание *- р< 0,05 в сравнении с контрольной группой

Сравнивая показагели гипофизарно-надпочечниковой системы у больных с острой алкогольной интоксикацией до лечения уровень АЮГГ был в 3 2 раза ( р< 0 05) выше в сравнении с контрольной группой (габл 4)

Таблица 4

I Указатели г ипофизаргга-надпочечниковой системы у больных с острой алкогольной _интоксикацией в сравнении с контрольной группой_

Показатели Контрольная группа 1, 2 и 3 группы больных до

(гг-60) лечения (ггл167)

АКТГ, т/л 34 2-5 08 110 2+2 40*

Кортизол, нмоль/л 385 СЪ32 56 1327 0+157 11*

Лльдостерон, нг/'л 54 1±7 88 369 3+5 82*

Примечание *- р<0,05 в сравнегши с контрольной группой

Уровень кортазола в группе больных с острой алкогольной интоксикацией был в 3 5 раза (р<0 05) выше чем в контрольной группе Уровень альдостерона в группе больных с острой алкогольной интоксикацией алкогольным поражением печени был выше в б 8 раза (р<0 05) в сравнеггии с контрольной труппой

Сравнивая показатели гонадной системы у больных с острой алкогольной интоксикацией отличий от контрольной группы не выявлено (табл 5)

Таблица 5

Показатели гонадной системы у больных с острой алкогольной интоксикацией в сравнении с контрольной труштой

Покататели Контрольная труппа (п=60) 1, 2 и 3 группы больных до лечения(п~167)

Тестостерон, пчоль/л 14 ЗН 51 13 8+1 33

Примечание * - р-'0,05 в сравнении с контрольной группой

Диализ таблиц 3, 4, 5 показал, чш наиболее выраженные" изменения наблюдаются со стороны гипофизарно надпочечникоиой и гипофизарио-гиреоидной систем и находягся в прямой зависимости о[ ал кот олыюй ишоксикации

Активация тшюфизарно-надиочечниковой системы может свидетельствовать о наличии ранней неснецифической адаптационной реакции через механизмы активации ашиоксидангных ферменюв и стабилитации клеточных мембран (Гронгина НА, Абдулхамирова В Ф. 2001) в условиях двойной нагрузки на метаболические процессы в ор! ашнме, во всех сравниваемых I руннах В гоже время более высокие значения АКТГ и коршзола в условиях соче тайною действия факторов способны стимулировать катаболические процессы в печени, лимфоидной ткани, мышцах и соединительной ткани (Балободкин М И 1998)

У больных с острой алкогольной юноксикацией. снижение общею тироксина и трийод! Пронина при повышенном ТТГ укладывается в картину «синдрома эутиреоидной патологии» (СЭ11) (Е А 'Грошина 2001) с поражением печени В основе СЭП лежит нарушение дейодировапия тироксина в печени, увеличение или уменьшение связывания тироксина с белками плазмы, нарушение секреции ТТГ Ингибиторами связывания, по-видимому, являются цитокины (например, фактор некроза опухолей) СЭП наблюдается при заболеваниях печени, сердца и почек При гепатите и циррозе печени механизмы СЭП состоят в следующем гшюальбуминечия, угнетения связывания тиреоидных гормонов с белками плазмы и поглощение тироксина тканями Снижение уровня тнреондпых гормонов ведет также к накоплению в крови ат ерогенпых фракций лилопрогеидов, что святьгоают со снижением синтеза холестерина в печени и надпочечниках при одновременном еще большем замедлении его распада (Новицкий В В , 1997, Сыц ТО П , 2004)

Сравнивая показатели эндокринного статуса у больных с острой алкогольной интоксикацией в 5ависимости от варианта поражения печени Выявлено лишь повышение уровня альдостерона у больных с алкогольными циррозами печени 1 4 раза в сравнении с 1руппами алкогольных стеатозов и гепатитов, что, может быть святапо с интенсивностью образующейся рубцовой 1кашт, нарушением характер;! регенерации тепатоцитов с образованием фиброзных у ион Поскольку в печени происходит инактивация стероидных гормонов, в том числе и а тьдостерона, допустимо, что при заболеваниях печени может развиться вторичный, ¡иьдостероншм Особенно рельефно выражено увеличение секреции альдостерона при циррозе печени При этом имеет значение не только нарушение обмена (инактивация) нот о гормона, но и стимуляция его секреции вследствие развивающейся типоволемии Па фоне уже имеющейся

портальной гипертевдии шбьпок альдостерона играет определенную роль в формировании асцита (Подымова С Д, 2006)

Показатели «стандартных маркеров» эндоткснкоза у больных с ««рой алкогольной интоксикацией до лечения.

При поступлении в стационар высокие цифры МСМ, превышающие контрольные значения практически в 2 раза, были зафиксированы у больных всех групп Таким образом, уровень МСМ досюверно отображает наличие интоксикации во всех исследуемых группах до лечения (таб 6)

Таблица 6

Показатели МСМ и ЛИИ у больных с острой алкогольной интоксикацией

Показатели Контрольная группа (тт-60) 1, 2 и 3 группы больных до лечения (п-167)

МСМ, уел ел 0 25Ri 0 002 0 509 Ю05*

ЛИИ, уел ед 0 9±0 20 3.8±0 75*

Примечание. *- Р -'О 05 по сравнению с контрольными значениями

Как видно из таблицы 7 на момент поступления в стационар ЛИИ во всех группах был достоверно выше контрольных значений в 4 2 раза

Таким образом, ЛИИ является четким диагностическим критерием степени тяжести эндотоксикоза во всех группах исследования

Выявленные изменения явились основанием для усиления стандартной детоксикационной программы использованием дискретного и мембранного штазмафереза у больных с острой алкогольной итхжсикацией

Состояние шнофизарной, лтреоидной, надиочечниковой и i онадной сип ем у больных с острой алкогольной интоксикацией в динамике терапии.

В данном разделе представлены результаты состояния гипофизарной, надпочечниковой, тиреоидной и гонадной систем больных с острой алкогольной штгоксикацией в динамике терапии

При использовании мембранного плазмафереза в программе детоксикациошюй терапии отмечается быстрое достоверное снижение уровня АКТГ до контрольных значений на 7 сутки, а в 1и 2 труппах наблюдается снижение данною показателя ниже контрольных значений (рис 1 )

Следует о т мет ить, что т люкокортикоиды в печени, в отличие от друг их органон, в широком диапазоне концентрации вызывают не кагаболические, а анаболические эффекты. Индуцируя в печени биосинтез суммарного белка и, в частности, многих ферментов аминокислот нот о и утлеводното обмена АКТГ и кортизол увеличивают размеры и массу этого органа

120 110 ■ 100 ■ 90 ■ 30 -70 ■ 60 ■ 50 ■ 40 ■ 30 ■ 20 ■ 10 f о ■

ta

Ti J_J

HI'rF

¿О

до лечения

3 сутки

! сутки

14 сутки

□ контроль D 1 групла □ 2 группа □ 3 группа

Рис. I. ДкЁЙмика уровня АКТГ на фоне проводимой терапии. *- Р -0 05 по сравнению с контрольными значениями

Р "0.05 в с] ив пени и между групиамй Анализируя результаты исследования, высокие цифры коргмзола во всех Группах исследования мочено рас ц они i ь кик сгрссе реакцию opi анизма с участием натпочечникОВ Па фоне проводимой терапии в 3 группе с i mace! те уровня корт зола достигло контрольных значений уже к 7 суткам, где основной комплекс терапии включал в ссоя использование мембранного плазчаферезя (рис. 2).

Норма тивные значения Knpi изо.ча активирую) атнажвдаппгые фернвпгы, способствуя нормали (алии процессов ncpgpietioro окисления аипндон (1 |OJ|) и стабилизации к: ie i очных мечбран. в том числе сосудисты» и альвеолярных (А.Х. Лбу тахчамона, 2002).

1500 -------------

1350 1200

- 1050

? 900

| 750

i боо

- 450 300 150

0

до печения 3 сутки 7 сутки 14 сутки

X rfr йЯЬии +

1 _ I IS I -------——--

1 rb гг

1 тЬ

-fc*|_-Эс- t L_..

□ контроль D1 группа □ 2 группа D3 группа

Рис 2. Дина1гика у|х>вня (фргйзола на фоне проводим^ терапии. *- Р <0.05 но сравнению с контрольными значениями

Р ■ 0.05 и сравнении между группами НаиС* .ч: : а а р.!-коннад нгнамика быаа tí 3 группе; на 3 с> 1ки отмечено достоверное снижение (P---.0,ü5.i альдостсрона, но к концу терапии данный показатель не достиг-ал кош рольных значении. Напротив, у лиц из 1 труш¡ы на фоне стандартной герапии, уровень альдос герппа па 14 сутки оставался достоверно выше контрольный значений (Р 0.05) (рис, 3).

до лечения

3 сутки

( сутки

14 сутки

□ контроль □ 1 группа 02 группа 03 группа

Рис. 3. Динамика уровня альдостерша на фоне проводимой герапин. *- Р <0.05 пи С|1авнению с контрольными значениями W- 1' ';0.Ü5 в сравнении между группами

V больнык в 3 труппе. ! дс проводились сеансы мембран нот илаччафереза, цифры TW уже к 7 суткам были сопоставимы с контрольными пикапа гелям и (рис:. 4). Ii группе 1 о:мечено повышение ТТГ до 5.1 мс/л :. в динамике теранни до конца лечения данный показатели о с гавался Достоверна выше контрольна значений.

до печения

3 сутки

< сутки

14 сутки

О контроль □ 1 группа □ 2 группа □ 3 группа

Рис. 4. Димамиод уровня ТТГ па <|х>не нроиоЛИМОЙ I ера] :ии.

*-Р <0,05 ни Срн&иеншо с кон1ро.>ь>1Ыми тачечном я

**- I ' <0.05 в сравнении меж. гу группами

На 3 Сутки it Группе 1 наблюдается повышение тироксина | 1.3 раза в сравнении с исходны Ми данными и кош ролыгой трупной и ос гае ich гш ) гам уровне до 7 суток терапии, а к 14 cy-i-кам отмечается тенденция к снижению гормона к 1.2 раза в сравнений от исходного статуса и приближается к гнатениям и контрольной группе (рие, 5).

Во 2 группе к 7 суткам отмечается снижение тирокс>ща в 1.4 раза по отношению к исходным данным и к сравнении с контрольной IpymWH и до 11 суток остается па прежнем уровне,

В 3 группе уровень i прокеипа па всем Нрш мжепни i ерапии ос j ;1!ОЛСЯ лабильным и был, ^поставим е контрольными значениями.

Взлилюдействие Т4 с чемЙраной клетки и превращение в 13 является «стартером я механизма внутриклеточного действия таресаднйХ Гормонов. которое харакlepHiwica изменением акт ивноеш Na и К - ЛТФазы и 5-нущеотидазы, увеличением hoi лощения Кйвлорп/ю митохондриями (К&10$йяяйн МИ., 1998),

-h —22—

I t I I nr щ -Яг -ь-

A §

—

до лечения 3 сутки_7 сутки_1 ^ сутки

□ контроль □ 1 группа П2 группа ПЗ группа

Рис. 5. ; (инамика уровня Г-l на фоне проводимой терапии.

Р -0.05 по сравненми с контрольными значениями. **- Р <0.05 в сравнении между гру ппами

Лишь В 1 группе отмечено повышение трийодтиропитш на 3 сутки Да фоне стандартной деюкеикаппошюй терапии, Л у больны^ 2 и 3 групп отмечено снижение трииодгиронина к 7 суткам I put 6).

rf

1 i rf

— rtr * + rir -Щ-, j„ . rir rF| : I — ptr ■

до лечение 3 сутки_7 сутки_14 сутки

О контроль □ 1 группа □ 2 группа О 3 группа

Put. 6. Динамика уровня ТЗ на фо1й? Проводимой тирании,

Р '-'0,05 по сравнению с контрольный! значениями **- Р 0 05 8 сравнении между грушами Оценивая динамику уровед тестостерона и члиисимост и от проводимой терапии, у бо.тытых при использовании меморанного нлызма^тере-за в программах детоксйкашш ведет к плавной нормализации данного показателя до контроллгых значений, прстШЩиул pttBHtMV ¡«лощению ннабо.тических функции т« тетерона на пике и■ .'.кч икаш н ( prit: 7).

□ контроль □ 1 группа □ 2 группа ПЗ группа

Рис. 7. Динамика уроштн усспк:герш&т па фогк: проводимой терапии. Примечание: *- Р <0.0? но сравнению с контрольными значениями **- Ï1 <0.05 в сравнении между труппами

Показатели «иандаришх маркеров» »ндотокепкиза у сю.чьнмх с острен алкогольной интоксикацией н динамике терапии.

В данном разлем представлены результаты исследования уровней Ж H )l№i ь динамике проводимой тераяви у больных с остром алкогольной интоксикацией

В ] группе на фоне проводимой терапии пабдюлайгея незначительное снижение данного пока а тетя и к 1-4 суткам так и не достигает контрольных значений.

Во 2 и 3 группах отмечается снижение МСМ уже на 3 сутки терапии, а в 3 группе на J4 сутки показатели сопоставимы с контрольными значениями (табл. 7).

1'аб.тяда 7

Динамика уровня МСМ (усл.сл. ) на фоне проводимой терапии_

1 руины больных ири поступлении 3 сутки 7 сутки 14 сутки

контрольная группа 0.258+0.002

1 г руопа 0.511+0.07* 0.435+0.06* 0.418-0.06* о.ш-о.оз*

2 группа 0.50710.04* 0.335±0.06* 0.313-0.03* 0-267-0.03*

3 группа 0.309^-0.05* 0.321 ±0.04* 0,303*0.03* ** !"> 249-0.02*

Примечание: *- I' <t).05 по сравнению с квдггрольннми значениями

**- Р0.05 различия достоверны между группами.

Как видно из таблицы 8 в 1 группе отмечалось дальнейшее повышение ЛИИ к 3 суткам в 1.7 раза, к 14 суткам показатель сохраняется повышенны!* а 2.5 раз» (I1 <0.051 ¡ю сравнению с контроль пьыи значениями.

Во 2 и 3 группе в динамике терапии ЛИИ к 14 сучкам снизили к среднем в 2,5 раза, по не достиг контрольных значений

Таблица В

Динамика уровня ЛИИ (уел ел ) на фоне проводимой терапии_

группы больных при поет, плетши 3 сутки 7 су геи 14 сутки

контрольная группа 0 9-0 2

1 группа 3 8±0 75* 6 4-0 71* 3 7Ю 64* 2 3-0 26*

2 группа 3 810 76* 4 4^0 62* 3 ЬО 51* 1 9.-0 19*

3 группа 3 8±0 69* 4 110 72* 2 61=0 32* * * 1 3-0 23 •к*

Примечание *- Р <"0 05 по сравнению с контрольными значениями **- Р <0 05 разтичия достоверны между группами

Представленные результаты исследования динамических изменении ЛИИ 1! МСМ доказываю! обоснованность включения в комплекс стандартом терапии мембранной) платмафереза

Корреляционные межсистемные гормональные и метаболические взаимосвязи у больных с острой алкогольной интоксикацией.

Проведен корреляционный анализ между клиническими особенностями у больных с острой алкогольной интоксикацией и уровнем гормонов Выявлена положительная корреляционная связь алкогольного цирроза печени с содержанием альдостерона (К. -0,72, р<0,02), возраста (Я +0,44, р 0,01) и ЛТШ(К -0,44, р<0.02) Выявлена высокая положительная корреляционная связь у больных с острой ашлольнон интоксикацией при использовании мембранного плазмафереза с содержанием ЛКТГ (Я"+0,76, р<0,01) коргизода (К_+0,72, р'0.02), альдостерона (К~+0,64, р<0.01), МСМ (К~+0,36, р<0,01) и обращая корреляционная связь с содержанием тиреотрошюто гормона (к -0,44, р« 0,02) V больных с острой алкогольной интоксикацией и применением у них дискретного платмафереза положительная корреляционная связь с содержанием АКТГ (Н_-^0,82, р--0,01) кортнзола(Я— 0,51, р<0,02). альдостерона (Д— 0.34, р- 0,01), ЛИИ (Е." Ю.26, р<0,01)

ВЫВОДЫ

1 Острая алкот олыгая интоксикация сопровождается высокой частотой эндот оксико та (98 2°/о) Степень тяжести эндогоксикота записи! от вариатгга поражения печени (жировая инфильтрация, тепагиг, цирроз) и основных клинико-лабораторных синдромов

2 Состояние гипофи гарной, надтючечнттковой. тиреоидной и гонадной систем у больных с острой алкогольной интоксикацией характеризуется существенным увеличением содержания АКТГ, кортизола, альдостерона. Т'ГГ по сравнению с контролем и зависит от степени выраженности эндотоксикоза

3 Наибольшее содержание альдостерона выявлено у больных с острой алкогольной интоксикацией па фоне алкогольного цирроза печени

4 В динамике использования различных вариантов плазмафереза достигнута нормализация содержания ТТГ, уменьшение уровня падпочечпиковых гормонов (на 7 сутки) по сравнению с имфу знойной дсзинтоксикациоиной терапией (на 14 сутки)

5 При включении в курс терапии мембранного платмафереза наблюдается быстрое (на 7 сутки) и эффективное снижение эндотоксикоза (снижение

уровней МСМ, ЛИИ), содержания кортизола. альдостерона, нормализация уровня АКТГ и повышение тестостерона, сокращение сроков пребывания в отделении реанимации в 1 5 раза

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У больных с острой алкогольной интоксикацией-для ранней диагностики эцдотоксикоза рекомендовано проведение клинико-лгюора I орного и этшжриннот о исследования, а именно маркеров циго.шза, холестаза, определение уровня АКТГ, кортизола, альдостерона

2 Высокая степень эттдотоксикоза (II. III), сопровождающаяся повышением уровня кортизола и альдостерона, у больных с острой алкогольной интоксикацией является показанием к проведению мембранною нлазмафереза

3 У больных с острой алкогольной интоксикацией дополнительными критериями эффективности терапии можно" "считать содержание МСМ, альдостерона, кортизола, АКТГ

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВА1П1ЫХ НО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 К М. Локтип, О В Pay В В Рыбин Нейрогормоналытая регуляция при этщотоксикозах у больных с интоксикацией алкоголем // Тезисы докладов тринадцатой научно - практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины« -Новосибирск, 2004 -С. 408

2 О В Pay, КМ Локтип, НМ Антропова Эффективность применения плазмафереза у больных с черепно-мозговой травмой в сочетании с алкогольной интоксикацией // Материалы 14 научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» - Новосибирск, 2004 - С 8-23

3. ЕМ Локтип, НМ Антропова, .О В Pay Использование плазмафереза в программах коррекции иммунного статуса при эндоюксикозах. возникших вследствие острой алкогольной интоксикации // Компеисаторно-приспоеоби тельные процессы фундаментальные, экологические и клинические аспекты Вторая всероссийская научно-практическая конференция -Новосибирск, 2004 - С 364-365

4 ЕМ Локтин, Н М Антропова, О В Pay. Коррекция иммунных нарушений при синдроме эндогенной интоксикации // Пленум правления федерации анестезиологов-реаниматологов и научно-практическая конференция «Актуальные вопросы анестезиологии и реанимации» - Иркутск, 2004 - С 178179.

5 ЕМ Локтин. О В Pay. Влияние плазмафереза на гормональный и иммунный статус больных с алкогольной интоксикацией // Научно-практическая конференция с международным участием «Медицина и образование в 21 веке» -Новосибирск, 2004 С 91 -93

6 А В. Ефремов, Е М Локтин, О В Pay, Л А Шпагина Состояние внутренних органов у больных с алкогольной интоксикацией на фоне проведения эфферентной терапии // Терапевтический Архив депонирование №Д27760

7. В Н. Кохно, Е М Локтин, О.В. Pay, Л А Шпагина Состояние эцдокршшо-метаболическото статуса у больных с алкогольным поражением печени при различных вариантах плазмафереза // Вестник новых медицинских технологий, 2007-№2 - С 51 -53.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АКТГ - адренокортикотропный гормон

ЛОС - антиоксидантная система

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МСМ - молекулы средней массы

ОАИ - острая алкогольная интоксикация

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ОЦК - объем циркулирующей крови

ОЦП - объем циркулирующей плазмы

СЗП - свежезамороженная плазма

СЭИ - синдром эндогенной интоксикации

СЭП - синдрома эу гиреоидной пат олог ии

Т 3 общ - трийодтиронин общий

Т4общ - тироксин общий

Т-тестостерон

ТТГ - гирео1ронный гормон

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФНО - фактор некроза опухоли

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

Соискатель

Подписано к печати 26.02 2007 формат - 60x84 - 1 печатный лист

Бумага, офсетная Печать' Duplo DP-43S Тираж. 100 экз Номер заказа № 039

Типография ООО "ЮГУС ПРИНТ' г. Новосибирск, ул. Залесского, 4