Автореферат и диссертация по фармакологии (15.00.01) на тему:Фармакоэкономическое обоснование применения антигипертензивных лекарственных средств в традиционной и хронотерапии

На правах рукописи

Овчинникова Оксана Анатольевна

ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ТРАДИЦИОННОЙ И ХРОНОТЕРАПИИ

15.00.01 - технология лекарств и организация фармацевтического дела

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук

Москва - 2008

003459907

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова

Научные руководители:

Доктор фармацевтических наук, профессор Кандидат фармацевтических наук, доцент

Бунятян Наталья Дмитриевна Васькова Лариса Борисовна

Официальные оппоненты:

Доктор фармацевтических наук, профессор

Доктор фармацевтических наук, профессор

Сбоева Санна Георгиевна Пархоменко Дмитрий Всеволодович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «// » С Л 2009 г. в /9 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.040.09 при ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия имени И.М. Сеченова по адресу: 121019, г.Москва, Никитский бульвар, д.13

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан « О/ 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д. 208.040.09 доктор фармацевтических наук, профессор

Садчикова Наталья Петровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы возрос интерес к проблемам экономической оценки эффективности альтернативных методов фармакотерапии гипертонической болезни. Многие авторы считают, что лечение гипертонической болезни (ГБ) является на сегодняшний день самым затратным из всех заболеваний сердечно-сосудистой системы [Остроумова О.Д., Мамаев В.И., 2002].

По данным моделирующего исследования, проведенного в России, расходы на стационарное лечение больных с неосложненными формами ГБ составляют 7,5 млрд. рублей в год. При этом общие экономические потери, включая временную нетрудоспособность больных ГБ, достигают 40 млрд. рублей в год [Белоусов Ю.Б., Леонова М.В., 2005]. Результаты выборочного обследования населения показали, что частота ГБ среди взрослого населения составляет около 20%, а ее распространенность у лиц пожилого и старческого возраста превышает 50% [Гиляревский С.Р., Мамаев В.И., Остроумова О.Д.].

Современные исследования в области физиологии установили смещение ряда параметров гемодинамики, а также исчезновение статистически достоверных циркадианных ритмов у больных гипертонической болезнью старше 60 лет. Согласно научным представлениям, ведущая роль в процессе регуляции биологических ритмов принадлежит нейрогормону эпифиза -мелатонину. Мелатонин является запатентованным лекарственным средством (J1C) для лечения ГБ и синхронизатором биоритмов [Патентообладатель — профессор Заславская P.M.], Представляет интерес изучение влияния фармакотерапии мелатонином на фоне приема антигипертензивных ЛС на состояние лиц старше 60 лет с ГБ II и III стадии, у которых отмечается снижение продукции данного гормона.

В последние годы на первый план выходит проблема лечения больных по индивидуально подобранным схемам. Актуальным в данном случае представляется метод хронофармакотерапии ГБ, который, в отличие от традиционно используемых в стационарах, позволяет подобрать оптимальную дозировку и время приема антигипертензивных ЛС в соответствии с биоритмами пациентов. Это позволит обеспечить максимальную эффективность и свести к минимуму нежелательные побочные реакции (НПР) ЛС.

Проведенные ранее исследования Сбоевой С.Г., Лоскуговой Е.Е., Остроумовой О.Д., Воробьева П.А., Шнейдер A.M., Ряженова В.В., Серова В.А., Мусиной Н.З. показали что, при существующем многообразии ЛС, используемых для лечения ГБ, на первый план выходит проблема рационального подбора как самого препарата, так и вида фармакотерапии, обеспечивающие эффективность лечения и снижение расходов стационара. Основным инструментом решения данной проблемы является

фармакоэкономический анализ, позволяющий проводить оценку целесообразности применения альтернативных схем лечения.

Несмотря на несомненные успехи в совершенствовании фармакотерапии больных ГБ, поиск оптимальных методов лечения, значительно снижающих лекарственную нагрузку на пациентов и стоимость лекарственной терапии, обеспечивающих при этом более высокую эффективность фармакотерапии и качество жизни больных (КЖ), остается актуальной проблемой.

Цель исследования: проведение фармакоэкономического анализа традиционной и хронотерапии гипертонической болезни II и III стадии на стационарной ступени оказания фармацевтической помощи и разработка комплексного подхода к оптимизации фармакотерапии гипертонической болезни II и III стадии у больных старше 60 лет.

Основные задачи исследования:

1. Изучить и систематизировать в отечественной и зарубежной литературе данные по ГБ лиц старше 60 лет и методические основы фармакоэкономического анализа исследуемого заболевания.

2. Разработать комплексную методику фармакоэкономического анализа сравнения альтернативных видов фармакотерапии.

3. Изучить социально-демографические и клинико-экономические характеристики пожилых больных ГБ II и III стадии, находящихся на стационарном лечении.

4. Проанализировать ассортимент ЛС, используемый в стационаре для лечения ГБ, сопутствующих заболеваний и НПР; разработать алгоритм рационального использования Диована и Рениприла в фармакотерапии ГБ на стационарной ступени.

5. Изучить «стоимость заболевания» ГБ II и III стадии при различных методах фармакотерапии и выявить факторы, влияющие на затраты.

6. Провести сравнительную оценку затрат на альтернативные методы фармакотерапии с включением в схему лечения мелатонина и без него.

7. Разработать методический подход к экономической оценке затрат на фармакотерапию стационарных больных с диагнозом ГБ II и III стадии при альтернативных методах лечения.

8. Изучить фармакологическую эффективность применения валсартана (Диована) и эналаприла (Рениприла) у пожилых больных ГБ II и III стадии по традиционной схеме и хронотерапии, а также с применением мелатонина.

9. Обосновать систему показателей качества жизни больных ГБ II и III стадии для сравнительной оценки эффективности альтернативных методов фармакотерапии.

Научная новизна. Впервые разработана и применена комплексная методика оценки эффективности и затратности традиционной и хронофармакотерапии у пожилых больных ГБ II и III стадии на основе клинических исследований и фармакоэкономического анализа и установлено

влияние альтернативных видов терапии на соотношение результатов, объективные (величину АД, нормализацию суточного профиля АД) и субъективные (самооценку качества жизни пациентов) показатели, и стоимости фармакотерапии; снижение расходов стационара на лечение ГБ, НПР и сопутствующих заболеваний, улучшение качества жизни пациентов, выявлен вид рациональной фармакотерапии и ассортимент JIC, определена экономическая и клиническая эффективность включения в схемы лечения мелатонина.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования

Выполненная работа позволяет повысить эффективность лечения ГБ II и III стадии у пациентов старше 60 лет, усиливая гипотензивный эффект, сокращая сроки его наступления и улучшая качество жизни больных.

По результатам исследования разработаны и внедрены на оперативном уровне:

• методические рекомендации по применению метода хронотерапии и включению в схемы лечения мелатонина у пожилых больных гипертонической болезнью II и III стадии для повышения эффективности терапии посредством нормализации циркадианных ритмов и артериального давления (Акт внедрения от 01.2008 утвержден Главным врачом городской клинической больницы № 60);

• методические указания по проведению фармакоэкономического исследования лекарственной терапии пожилых больных артериальной гипертонией на стационарной ступени оказания помощи. (Акт внедрения от 05.2007 утвержден главным врачом городской клинической больницы № 60);

• методические указания по проведению фармакоэкономического исследования лекарственной терапии пожилых больных артериальной гипертонией па стационарной ступени оказания помощи (Акт внедрения от 01.2008 утвержден Главным врачом Муниципального учреждения Домодедовской центральной районной больницы);

• методические указания по проведению фармакоэкономического исследования лекарственной терапии больных артериальной гипертонией старше 60 лет в стационаре (Акт внедрения от 05.2008 утвержден заведующей лабораторией фармакоэкономики); ,

• результаты диссертационного исследования используются в лекционном курсе и на практических занятиях со слушателями и интернами кафедры фармакологии с курсом технологии лекарств ФППОП (Акт внедрения от 09.2007 утвержден кафедрой фармакологии с курсом технологии лекарств ФППОП).

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены на XI Международной конференции «Новые медицинские технологии и квантовая медицина)» (Москва, 2005), конференции геронтологов (Москва, 2005), на

Всероссийском конкурсе научных работ молодых ученых по специальности «Провизор» в рамках XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2005) и представлены на XII и XIV и XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005,2007, 2008), XIII международной конференции Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии (Москва, 2005), конференции, посвященной 60-летию ГКБ № 60 (Москва, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Клинические протоколы в общей врачебной практике» (Санкт-Петербург, октябрь, 2007); на конференции молодых ученых, посвященной 250-летию ММА им. И.М. Сеченова (Москва, май, 2008), на конференции «Стратегии развития Российской фармации» в рамках XV Российского национального конгресса человек и лекарство, на II Конгрессе с международным участием «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации» (Москва,2008). Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук. Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ММА им.И.М.Сеченова по проблеме «Фармация» Ученого Совета №10.06. «Фармакология и фармация» и является фрагментом НИР кафедры организации и экономики фармации по теме: «Разработка методологии решения современных проблем управления и экономики субъектов системы обращения лекарственных средств и совершенствование технологии подготовки провизоров», государственная регистрация № 01.200.110527 и кафедры фармакологии с курсом технологии лекарств ФППОП, государственная регистрация № 01970007149.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ. На защиту выносятся:

• комплексная методика оценки эффективности и затратности традиционной и хронофармакотерапии у пожилых больных ГБ II и III стадии на основе клинических исследований и фармакоэкономического анализа;

• результаты анализа социально-демографической и клинико-экономической структуры контингента больных, предпочитающих метод хронотерапии;

• результаты ситуационного анализа ассортимента ЛС, применяемых при ХТ и ТТ для лечения ГБ, НПР и сопутствующих заболеваний;

• результаты сравнительного фармакоэкономического анализа и расчета затрат методами «минимизации затрат», «стоимости болезни» и «затраты-эффективность» ТТ и ХТ ГБ, НПР и сопутствующих заболеваний;

• результаты клшшко-экономического анализа ТТ и ХТ, с мелатонином и без.

Структура н объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов и списка литературы, изложенных на 167 страницах машинописного

текста и приложений на 58 страницах, содержит 29 таблиц и 78 рисунков. Библиографический указатель включает 269 источников, из которых 125 на иностранном языке.

Объекты и методы исследования

Объектами исследования явились результаты выкопировки из историй болезни 160 больных с диагнозом гипертоническая болезнь II и III стадии за 2005-2007 годы, данные анкетирования (160 анкет), данные тестирования пациентов по визуально аналоговой шкале(160 тсстов), данные опросников качества жизни пациентов SF-36(160 опросников), MOS SF (160 опросников) до и после лечения, статистические данные заболеваемости за 2005-2007 годы, литературные и ведомственные материалы, нормативные документы, результаты социологических исследований. Оценка результатов клинического исследования проводилась на базе городской клинической больницы Ks 60 под руководством профессора, д.м.н. Заславской Рины Михайловны.

В исследовании использованы следующие методы: экономико-статистического анализа (методы вариационной статистики, группировок, корреляции, экспертных оценок), математические (корреляционно-регрессионный метод), фармакоэкономические методы (минимизации затрат, затраты-эффективность, стоимость заболевания), графический и структурный анализ, социологического опроса (анкетирования, интервьюирования), инструментально-лабораторные методы клинического исследования, маркетинговый анализ.

Работа проводилась на следующих препаратах: Рениприл (ООО «Фармстандарт», Россия, МНН - эналаприл), Диован (Novartis, Швейцария, MIIH - валсартан), Мелаксен (Unipharm, США, МНН - мелатонин).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета статистических программ Excel 7.0, Stalistica 6.0, SPSS 10.0. Различия между величинами считались достоверными при р<0,05.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность работы, определены цель и задачи, сформулированы научная новизна и практическая значимость работы.

Глава 1. Хронофармакологические, клинико-экоиомические и фармакоэпидемиологичсские аспекты влечении гипертонической болезни

Анализ литературных данных показал высокую распространенность АГ среди лиц пожилого возраста, которая достигает 50-65% (на 2006 год) по данным центра профилактической медицины, при этом эффективно лечатся 21,5% больных согласно данным «когортного» ретроспективного исследования Шалыювой и соавт. (2006 год). Остается крайне высокой степень смертности от таких осложнений АГ, как инфаркт миокарда и гипертонический криз.

Установлено, что возрастные изменения в сосудистом русле приводят к развитию таких заболеваний, как ГБ и ишемическая болезнь сердца. Важно подчеркнуть, что лица старше 60 лет подвержены воздействию специфических факторов риска: возрастные изменения в органах и тканях; эмоциональное напряжение; низкая физическая активность; нарушение сна; стрессы; неблагоприятная обстановка в семье. Вследствие всего вышеперечисленного у пожилых лиц развивается или обостряется течение АГ, наблюдается значительное повышение уровня АД, нарушается структура биологических ритмов, что приводит к состоянию десинхроноза.

В настоящее время существует ряд нормативно-правовых документов, регламентирующих профилактику и лечение гипертонической болезни. К ним относятся Федеральные программы и действующие отраслевые стандарты по артериальной гипертонии.

В мировой практике для сравнения видов терапии широко применяются фармакоэкономические методы. В России результаты фармакоэкономичсских исследований при формировании перечней ЛС и стандартов лечения стали учитываться сравнительно недавно (приказ Минздравсоцразвития России № 93 от 15.02.06). Нами изучены направления деятельности основных европейских институтов, разрабатывающих фармакоэкономические методы и подходы, выявлены факторы, влияющие на экономическую эффективность и качество жизни больных ГБ.

В связи с появлением большого числа альтернативных методов лекарственной терапии ГБ и значительного количества антигипертензивных лекарственных средств, экономическая оценка эффективности терапии на основе фармакоэкономического анализа представляется важной проблемой. Основными средствами для лечения ГБ являются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. По химической классификации эналанрил относится к иАПФ, содержащим карбоксильную группу - карбоксиалкилдипептидам. Препараты эналаприла в настоящее время пользуются наибольшей популярностью в России, поскольку но своим фармакоэкономическим параметрам они представляют оптимальное соотношение цены и качества для людей с небольшим и средним достатком.

Сравнительно новые на фармацевтическом рынке, но уже зарекомендовавшие себя как эффективные антигипертензивные средства блокаторы рецепторов ангиотензина I типа, такие, как валсартан (Диован), действуют как неконкурентные антагонисты ангиотензина II. В настоящее время валсартан (Диован) является перспективным средством, применяемым для увеличения продолжительности жизни больных с АГ, что показано в ряде клинических исследований.

Современные исследования в области медицины, фармации и биологии показали, что ХТ может быть выгодна для пациентов и ЛПУ как с экономической, так и с клинической точки зрения. Хронофармакология

основана на лечении с учетом биологических ритмов. Существует три основных метода хронофармакологии: превентивный метод, имитационный метод и метод навязывания ритма. В данной работе применен метод, основанный на приеме лекарственного препарата в акрофазу ритма (в данном случае артериального давления), с целью повышения эффективности лекарственного средства. Согласно современным концепциям, основным биорегулятором всех ритмов организма на клеточном, тканевом и организменном уровнях является нейрогормон эпифиза мелатонин. Мелатонин также оказывает регулирующее действие на сосудистый тонус и является запатентованным средством для лечения АГ.

Однако при определении эффективности фармакотерапии учитывается субъективная оценка самочувствия пациентом при помощи опросника. Согласно Новик A.A. и соавт., КЖ - это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования здорового или больного человека, основанная на его субъективном восприятии и обладающая параметрами многомерности, изменяемости во времени и участия больного в оценке его состояния.

В данной работе обобщены и систематизированы основные специальные опросники качества жизни для больных с гипертонической болезнью. На основе проанализированных данных составлена сводная таблица.

Среди общих методик, применяемых для оценки КЖ больных с сердечнососудистой патологией, чаще всего используют опросник SF-36, состоящий из 36 вопросов, разделенных на 8 категорий, которые включают определение состояния общего здоровья (General Health), диапазон выполнимой физической активности (Physical Functioning), влияние физического здоровья на выполняемую деятельность (Role Physical), выраженность болевого синдрома (Bodily Pain), наличие жизненной энергии (Vitality), ограничение в социальной жизни (Social Functioning), влияние эмоциональной сферы на работу и другую физическую активность (Role Emotional), психологическое благополучие (Mental Health).

Ассортимент гипотензивных ЛС обладает значительной широтой и глубиной, однако большинство из них отличается высокой стоимостью. Ограничения в выборе препаратов врачом связаны с возможным усилением побочного действия лекарственных препаратов у пожилых больных. В связи с этим подбирается схему фармакотерапии с учетом физических и личностных особенностей данной категории больных.

Глава 2. Методические подходы к проведению фармакоэкономического анализа

Для проведения нашего исследования была разработана методика комплексной оценки эффективности альтернативных видов проводимой

фармакотерапии по клиническим критериям (выраженность и сроки наступления гипотензивного эффекта), по хронофармакологическим критериям (нормализация суточных биоритмов артериального давления) и по фармакоэкономическим критериям (улучшение интегрального показателя качества жизни и снижение затрат). Разработанная нами методика позволяет:

1. провести анализ социально-демографической структуры и клинико-экономических характеристики изучаемого контингента больных;

2. измерить затраты на альтернативные виды лекарственной терапии больных АГ, проходящих лечение в стационаре;

3. выявить факторы, влияющие на затраты, проанализировать группы JIIT, используемых в стационаре;

4. оценить эффективность альтернативных видов фармакотерапии с использованием показателей качества жизни (КЖ) больных;

5. оценить эффективность альтернативных видов фармакотерапии с использованием показателей качества жизни (КЖ) больных с помощью опросника ВОЗ SF-36;

6. сравнить альтернативные схемы фармакотерапии АГ по фармакоэкономической эффективности и выявить оптимальную тактику терапии. Для реализации данной методики была разработана компьютерная программа в среде «Microsoft Excel 9», включающая 10 взаимосвязанных таблиц: «Социально-демографическая структура больных ГБ»; «Данные СМАД»; «Стоимость лекарственной терапии АГ»; «Стоимость лекарственной терапии сопутствующих заболеваний»; «Стоимость лекарственной терапии НПР»; «Субъективная оценка качества жизни больных шкальным методом»; «Качество жизни больных методом анкетирования с использованием опросника MOS SF-36»; «Степень снижения АД по данным СМАД при различных видах терапии»; «Показатели клинико-экономической эффективности терапии». В целях обработки и первичного анализа результатов исследования использовался Косинор-анализ - прикладное программное обеспечение в среде Microsoft Excel. Статистическая обработка результатов тестирования проводилась с помощью программы Statistica 9,0 и Microsoft ExcelStat.

Оценка качества жизни больных осуществлялась путем опроса пациентов по трем альтернативным опросникам ВОЗ. Впервые использован «контрольный опросник», позволяющий оценить точность ответов респондентов, а также исключить субъективный фактор. /

Анализ социально-демографической структуры пациентов выявил, что преобладающей группой являются лица в возрасте 60-65 лет, женского пола, пенсионеры, в том числе имеющие инвалидность. Исследование показало, что лечение по методу хронотерапии выбрали лица с высшим образованием (80% всех лиц с высшим образованием, 85 человек), а традиционную схему -преимущественно лица с неоконченным высшим или средним специальным

образованием (76,4% всех лиц, 50 человек). Установлена тесная корреляционная связь между возрастом пациента и стоимостью лекарственной терапии АГ (р<0,05). Среднее количество госпитализаций па одного больного составило 2,17 раз в год, из них 89,8% - плановые.

Маркетинговый анализ российского фармацевтического рынка иАПФ и БРА показал, что наибольший удельный вес имеют гснерические лекарственные средства. В настоящее время в России зарегистрировано 18 лекарственных препаратов из группы блокаторов рецепторов ангиотензина 1 типа, в том числе оригинальный препарат валсартан, а также 103 препарата из группы иАПФ, в том числе оригинальный препарат эналаприл и 33 его дженерика.

В работе был проанализирован ассортимент лекарственных препаратов (ЛП), применяемый ГКБ № 60 для лечения ГБ II и III степени. Установлено, что в стационаре для лечения гипертонической болезни, сопутствующих заболеваний и НПР используется 81 лекарственный препарат из 51 фармакологической группы. Анализ различных классов гипотензивных препаратов по частоте назначения показал, что в стационаре наибольший вес назначений имеют иАПФ - частота их назначений составляет 87,6%, из них Рениприла - 75,8%. Частота назначений БРА составила 20%. Остальные группы гипотензивных препаратов, такие как ß-адрсноблокаторы, диуретики и блокаторы кальциевых каналов, используются значительно реже, частота их назначение в сумме не превышает 18%. При проведении анализа использовались стоимостные показатели внутрибольничной аптеки в ценах за октябрь 2007 года. В результате анализа также выявлено, что в ЛПУ основным поставщиком является ГУП «Столичные аптеки», где отмечено оптимальное сочетание цены и качества. В таблице 1 представлены частота назначений гипотензивных препаратов по классам в стационаре.

Таблица 1

Общая структура назначения гипотензивных лекарственных препаратов

Класс гипотензивных препаратов Частота назначений (%)

TT XT

Ингибиторы АПФ 87,6 87,6

Блокаторы ангиотензинпревращающего фермента 20,27 20,84

Блокаторы кальциевых каналов 2,02 0,68

Диуретики 18,02 2,43

(3-адреноблокаторы 11,11 4,94

В таблице 2 представлены результаты сравнения средней стоимости терапии ГБ II и III степени стадии разными классами ГП.

Таблица 2

Средняя стоимость курса лечения при альтернативных видах __фармакотерапии_

Класс антигшертепзивпых средств Средняя стоимость курса терапии (руб.)

ТТ ХТ

Ингибиторы АПФ 316,27 150,14

Блокаторы рецепторов ангиотешина 1335,27 662,16

* цены за октябрь 2007 г.

Анализ стоимости курса фармакотерапии гипотензивными препаратами при альтернативных видах лечения в стационаре показал, что средняя стоимость курса традиционной терапии составила 967,88 руб., а средняя стоимость курса хронотерапии составила 423,11 руб.

Из представленных данных видно, что самым дешевым является курс терапии иАПФ по методу хронотерапии, а самым дорогим курс БРА по традиционной схеме.

Анализ стоимости заболевания включал в себя прямые затраты на лекарственную терапию. Для учета затрат нами была просчитана стоимость одного койко-дня, которая включала в себя оплату персонала, начисления на заработную плату, амортизацию оборудования, расходы на питание и накладные расходы, износ инвентаря. К разделу «накладные расходы», согласно методическим рекомендациям по расчету стоимости одного койко-дня, отнесены: канцелярские и хозяйственные расходы, амортизация немедицинского оборудования, оплата труда административно-управленческого персонала, расходы на командировки и другие. Также нами была рассчитана стоимость исследований, проводимых в связи с терапией, таких как СМАД, ЭКГ и ЭхоКГ (таблица 3). При расчете стоимости одного койко-дня не учитывались затраты на фармакотерапию, поскольку они были различны и обуславливались схемой лечения. Выявлено, что себестоимость медицинских услуг в стационаре достаточно высока и являлась бы значительной статьей расходов для пациента, если бы не входила в систему обязательного медицинского страхования (ОМС) для данного заболевания. Установлено, что при традиционной терапии диованом общие затраты составляют 4453,94 рублей, а при комбинированной терапии при традиционной схеме затраты снижаются до 3651,25, что в 1,21 раза меньше, а при комбинированной хронотерапии мелаксен+диован затраты снижаются в 2,15 раза.

Таблица 3

Стоимость услуг, предоставляемых нацист ам с диагнозом _гипертоническая болезнь в ГКБ № 60_

Вид услуги Цена разовой услуги на Количество

одного пациента, руб. услуг

Электрокардиограмма (ЭКГ) 62,87 2

Биохимия крови 312,41 2

ЭхоКГ 518,99 1

Общий анализ крови (ОАК) 129,16 2

Общий анализ мочи (ОАМ) 127,8 2

Суточное мониторирование АД 87,64 2

Итого на одного пациента 1238,87 1958,75

Таким образом, лечение по методу хронотерапии, а также включение мелатонина в схемы терапии ведет к сокращению сроков достижения требуемого гипотензивного эффекта, что позволяет значительно снизить затраты стационара.

Нами также была рассчитана разница в стоимости терапии гипертонической болезни в 2004 и 2007 годах в долларах США. Установлено, что затраты на фармакотерапию ГБ при традиционной схеме увеличились в 2,47 раза, а при хронотерапии - в 1,71 раза в 2007 году. Затраты на медицинские услуги возросли в 2007 году в 1,12 раза, а стоимость одного койко-дня— в 1,19 раза. Общие затраты на хронотерапию в 2007 году составили 124,16 долл. США, что в 1,19 раза больше, чем в 2004 году, а расходы на традиционную терапию превысили расходы 2004 года в 1,33 раза. Таким образом, наиболее значимо возросла стоимость фармакотерапии гипертонической болезни.

Глава 3. Фармакологическая оценка эффективности и безопасности применения альтернативных методов терапии у пациентов старше 60 лет

Нами изучены 160 историй болезни пациентов с ГБ II и III стадии (по классификации ВОЗ, 2003 года), проходивших курс терапии в ГКБ № 60 по схеме традиционной и хронотерапии. Средний возраст составил 65,51±6,29 лет, средняя продолжительность заболевания - от 10 до 30 лет (в среднем 15,45±7,38 лет). В исследовании участвовали лица обоих нолов. Длительность лечения варьировала в зависимости от вида фармакотерапии и лекарственного препарата.

Все пациенты были сформированы в 8 клшшко-статистических групп по 20 человек в каждой, объединенных попарно (традиционная терапия и хронотерапия). Первая группа (КСГ 1) получала терапию валсартаном по традиционной схеме (Диован в дозе 80 мг 2 раза в сутки, утром и вечером); вторая (КСГ 2) — валсартаном по методу хронотерапии (Диован в дозе 40- 80 мг в соответствии с данными СМАД); третья (КСГ 3) - валсартаном и

мелатонином по традиционной схеме (Мелаксен в дозе 3 мг за полчаса перед сном, 1 раз в сутки) и Диован в дозе 80 мг 2 раза в сутки, утром и вечером); четвертая (КСГ 4) — валсартаном и мелатонином по методу хронотерапии (Мелаксен в дозе 3 мг за полчаса перед сном, 1 раз в сутки) и Диован в дозе 4080 мг в соответствии с данными СМАД); пятая (КСГ 5) - эналаприлом по традиционной схеме (Рениприл 10 мг 2-3 раза в сутки); шестая (КСГ 6) — эналаприлом по методу хронотерапии (Рениприл в соответствии с суточными изменениями показателя АД): седьмая (КСГ 7) - эналаприлом и мелатонином по традиционной схеме; восьмая (КСГ 8) - эналаприлом и мелатонином по методу хронотерапии.

Данные косинор-анализа показали, что наиболее эффективным видом терапии, позволяющим нормализовать хроноструктуру циркадианных ритмов больных АГ, является хронотерапия эналаприл+мелатонин (рис.1).

Косинор циркадианного ритма САД у больных ГБ II стадии, получавших комбинированную терапию эналаприлом и мелатонином по методу хронотерапии

Так, МЕЗОР САД при монотерапии уменьшился с 145,23±2,28 мм рт.ст. до 133,12±3,45 мм рт.ст., а при комбинированной терапии с 150,67±7,61 мм рт.ст. до 127,54±3,25 мм рт.ст. Включение в схемы лечения мелатонина в целом, оказало значительное положительное влияние на нормализацию биоритмов пациентов. Эти данные подтвердились при анализе суточного индекса пациентов. Выявлено достоверное уменьшение числа пациентов с нарушениями суточного индекса. Так, например, выявлено, что в наибольшей степени нормализация суточного индекса отмечена в группе, принимавшей эналаприл+мелатонин по методу хронотерапии и валсартан + мелатонин по методу хронотерапии (при данных видах терапии, значение СИ достигло нормальных значений у 85 % пациентов). Установлено, что при хронотерапии клинически значимый эффект

Рисунок !

более выражен и наступает быстрее (на 3-й день, при традиционной схеме - на 5-й).

Сравнительный анализ исследуемых схем терапии по степени снижения АД (в %) по данным суточного мониторирования АД (СМАД) показал, что наиболее эффективными являются комбинированная хронотерапия эналаприлом и мелатонином (КСГ №8) и комбинированная хронотерапия валсартаном и мелатонином (КСГ №) 4 (результаты представлены в таблице 4). Наименее эффективными по показателям снижения АД являются монотерапия валсартаном и монотерапия эналаприлом. Хронотерапия валсартаном более эффективна, чем хронотерапия эналаприлом по степени снижения АД. Как видно из таблицы, добавление мелатонина в схемы лечения приводит к наибольшему снижению ночного АД.

Таблица 4

Степень снижения АД (%) по данным СМАД после проведенного курса терапии в клинико-статистических группах_

Данные снижения АД Клннико-статнстическаягруппа

1 2 3 4 5 6 7 8

Срсут САД (%) 4,66 11,48 8,51 12,95 4,16 8,33 9,87 14,47

Срсут ДАД (%) 4,25 8,8 5,23 7,36 4,43 6,83 6,87 8,74

Срдн САД (%) 3,89 8,76 10,25 11,54 4,34 4,35 8,62 12,14

Срдн ДАД (%) 1,13 6,33 3,38 4,87 2,22 2,84 5,29 6,59

Срноч САД(%) 6,5 10,48 8,27 14,38 7,08 9,61 7,56 15,74

Срноч ДАД(%) 4,54 8,62 8,35 11,77 1,59 4,61 6,13 13,43

Таким образом, наиболее эффективной с точки зрения степени снижения и влияния на суточный профиль АД оказалась хронотерапия рениприл+мелаксен и диован+мелаксен.

Данные по результатам комбинированной терапии с мелатонином ГБ II стадии у пожилых больных свидетельствуют о том, что мелатонин способствует нормализации ритма АД и значительно повышает эффективность терапии, в том числе ускоряет срок наступления гипотензивного эффекта, а также позволяет снизить дозы основных лекарственных препаратов. Установлено также, что назначение препаратов по методу хронотерапии в комбинации с мелатонином способствует восстановлению структуры биоритма АД, даже если до начала терапии ритм отсутствовал, также оказывает положительное влияние на суточные индексы АД. Таким образом, комбинированная терапия с мелатонином является более эффективной, чем ионотерапия рениприлом и валсартаном, но оптимальные результаты достигаются только при использовании метода хронотерапии. Это проявляется в более раннем и выраженном гипотензивном эффекте, а также в уменьшении явлений десинхроноза, которые наблюдались перед началом терапии. При нормализации хроноструктуры ритма показателя АД эффекты гипотензивных средств более выражены.

Глава 4. Фармакоэкономический анализ альтернативных видов терапии гипертонической болезни у пациентов старше 60 лет

Исследуемые схемы лечс!ния были проанализированы с помощью метода «минимизации затрат. Проведение анализа минимизации стоимости возможно только в том случае, если исследуемый лекарственный препарат обладает одинаковой с препаратом сравнения терапевтической эффективностью и безопасностью. В нашем случае критерием эффективности гипотензивной терапии служила степень снижения среднесуточного САД и ДАД, а критерием безопасности - наличие или отсутствие НПР. Все затраты на лечение ГБ в ЛПУ были равными во всех группах, за исключением расходов на лекарственную терапию. Установлено, что наименее затратными видами лечения являются ХТ рениприлом (средние общие затраты составляют 149,51 руб.), а также ТТ рениприлом (391,22 руб.). Однако по показателю эффективности и наличия НПР (12% и 35% соответственно) данные схемы лечения не являются оптимальными. По вышеупомянутым критериям следует считать предпочтительными ХТ диован+мелаксен и рениприл+мелаксен (НПР отмечены в 3% случаев). Таким образом, по критерию безопасности ХТ является более безопасной, чем ТТ, однако наиболее безопасна комбинированная ХТ и ТТ с мелатонином. При данном анализе нами учитывались затраты на терапию основного заболевания, сопутствующих заболеваний и НПР. Наименьшие общие затраты отмечены в группе хронотерапии рениприлом (149,51 рубль), наибольшие - традиционной терапии диован+мелаксен (1906,38 рублей).

Нами также был проведен анализ «затраты-эффективность», так как этот метод позволяет сравнивать препараты с различной эффективностью. Критериями эффективности служили степень снижения АД и изменение интегрального показателя КЖ.

Наиболее простым и приемлемым с практической точки зрения способом оценки КЖ является визуально-аналоговая шкала (градусник). Она представляет собой 10-ти сантиметровую шкалу, где внизу стоит 0, а наверху цифра 10. Пациент обводит на градуснике цифру, наиболее соответствующую его состоянию. Перед проведением исследования КЖ пациентов было проведено однократное тестирование лиц без диагноза гипертоническая болезнь. Среднее значение балльной оценки составило 8,21+1,15.

Средние значения бальной оценки во всех 8 группах до начала терапии были ниже, чем у здоровых людей (таблица 5). В результате проведенной

лекарственной терапии отмечена положительная динамика оценки КЖ пациентами во всех 8 группах. Наибольшая положительная динамика отмечена в группах больных, получавших комбинированную хронотерапию.

Таблица 5

Результаты тестирования пациентов по вчзуалыю-апалоговой шкале

Наименование Средняя балльная оценка Разница в Разница п

препаратов и схем В начале В конце баллах %

лечения терапии терапии

TT

диован 5,05±1,58 7,00±1,27 1,95 27,9

диован+мелаксен 4,95±0,94 7,21±1,69 2,05 31,4

рениприл 5,05±1,43 7,00±1,27 1,95 27,9

ренипр ил+мелаксен 5,07±1,02 7,15±1,63 1,68 29,1

ХТ

диован 5,21±1,36 8,42±0,90 3,21 38,1

диован+мелаксен 5,14±1,51 8,60±0,88 3,40 40,2

рениприл 5,21±1,30 8,62±0,61 3,52 39,7

рениприл+мелаксен 5,1±1,08 8,84±0,76 3,69 42,3

Оценка влияния проводимой терапии на КЖ пациентов также осуществлялась с помощью опросника MOS SF-36. Данный опросник состоит из 8 разделов, каждый из которых нами был разбит на субсферы. Анкетирование проводилось и в контрольной группе. В результате проведенной обработки данных были получены суммарные показатели, характеризующие КЖ респондентов. Перед началом терапии средние значения суммарного показателя во всех группах были статистически достоверно ниже, чем в группе сравнения. Во всех группах отмечена положительная динамика суммарного показателя КЖ в результате проводимой терапии.

Сравнение результатов всех групп тестирования (рис.2 и рис.3) показало, что наибольшие положительные изменения наблюдаются в группах, принимавших комбинированную терапию с мелатонином по методу хронотерапии. Во всех группах отмечено достоверное отличие показателя «Физическое функционирование» от показателя группы сравнения. Также достоверно отличаются показатели отношения респондентов к качеству жизни (входит в сферу «Жизнеспособность») и общему здоровью от показателя группы сравнения. Таким образом, данные показатели в наибольшей степени страдают при заболевании гипертонической болезнью. Наибольшее улучшение состояния отмечено в сферах «Эмоционального функционирования» и «Психологического здоровья».

Установлено, что в группах, принимавших мелатонин, прирост балльной оценки в сфере физического здоровья происходит за счет показателя «Сон и отдых». Мелатонин оказывает мягкое снотворное и мягкое гипотензивное действие, а также нормализует биологические ритмы организма. Полученные данные свидетельствуют о подтверждении положительных результатов

Рисунок 3 Результаты тестирования респондентов всех групп, распределенные по сферам качества жизни, после лечения

Рисунок 2

Результаты тестирования респондентов всех групп, распределенные по сферам качества жизни, до лечения

КСГ №4 КСГ№3 КСГ №2 КСГ N81

О 20 40 60 80 100 средний балл

использования мелатонина в фармакотерапии гипертонической болезни (патент № 2134108) с позиции фармакоэкономического анализа.

Таким образом, применение комбинированной хронотерапии ГБ с мелатонином вызывает достоверное улучшение интегрального показателя качества жизни и способствует комплексному лечению заболевания.

Па заключительном этапе нашего исследования проводился анализ «затраты-эффективность». Данный вид анализа позволяет соотнести эффективность фармакотерапии и расходы на нее при альтернативных схемах лечения. Предыдущий анализ показал, что наиболее затратной является традиционная терапия диован+мелаксен, а наименее затратной - хронотерапия рениприлом. Однако наиболее эффективными являются хронотерапия рениприл+мелаксен и диован+мелакссн. Для выявления оптимальной схемы терапии нами был проведен анализ «затраты-эффективность». Критериями эффективности служили снижение САД и ДАД (%), увеличение интегрального показателя качества жизни при измерении шкальным методом и по опроснику 8Р-36 (баллы).

Установлено, что по клиническим показателям наименьшее соотношение «затраты-эффективность» наблюдается при хронотерапии рениприлом (коэффициент составил 7,47 и 9,11 соответственно). Присоединение к данному виду терапии мелаксена вызвало увеличение коэффициента «затраты-эффективность» до 33,15 и 37,45.

В таблице 6 представлен анализ альтернативных видов проведенной терапии методом «затраты-эффективность» с учетом интегрального показателя качества жизни больных. Выявлено, что в случае оценки КЖ по визуально-аналоговой шкале наилучшая динамика показателя отмечается в КСГ № 6 (хронотерапия рениприлом) — 14,41. Коэффициент «затраты-эффективность» значительно уменьшался при хронотерапии. Так, например, при альтернативных видах терапии диованом, при хронотерапии коэффициент уменьшился в 4,17 раза, а при хронотерапии диован+мелаксен коэффициент снизился в 3,98 раза по сравнению с традиционной терапией.

Таким образом, включение мелатонина в схемы лечения снижает значение коэффициента «затраты/эффективность».

Оценка влияния проводимой терапии на КЖ пациентов с помощью опросника БР-Зб показала, что наилучшая динамика средней балльной оценки была отмечена в группах, получавших хронотерапию рениприл+ мелаксен (КСГ № 8) (215,4 балла) и диован+мелаксен (КСГ № 4) (275,39 балла). Минимальное соотношение «затраты/эффективность» отмечено в группах, получавших хронотерапию рениприлом (0,36) и хронотерапию рениприл+мелаксен (1,52).

Таким образом, использование различных методов фармакоэкономического анализа позволило нам оценить проводимые виды терапии с клинической и с фармакоэкономической точки зрения. Так, метод минимизации затрат показал, что наименьшая стоимость курса лечения

наблюдалась при хронотерапии рениприлом. Наиболее эффективны с клинической точки зрения хронотерапия диован+мелаксен и рениприл+мелаксен.

Метод «затраты-эффсктивность» выявил наименьшие значения коэффициента «затраты/эффективность» при хронотерапии рениприлом (критерий — снижения АД и визуально-аналоговая шкала), а также рениприл+мелаксен (критерий - опросник БК-Зб).

Таблица 6

Анализ альтернативных видов проведенной терапии методом «затраты-эффективность» с учетом интегрального показателя качества

жизни больных

Параметр Клинико-статистическая группа

сравнения 1 2 3 4 5 6 7 8

Затраты(руб-) 1390,8 548,63 1667,4 694,89 244,9 62,26 553,8 327,2

Изменение КЖ шкальным методом (баллы) 1,95 3,21 2,05 3,40 1,95 4,32 1,68 4,5

Изменение КЖ по опроснику 8Р-36 (баллы) 109,24 184,22 199,41 275,39 101,3 173,3 171,0 215,4

Коэффициен 713,23 170,91 813,37 204,38 125,5 14,41 329,6 72,71

Затраты/эфф ективность (шкальный метод)

Коэффициен 12,73 2,98 8,36 2,52 2,42 0,36 3,24 1,52

Затраты/эфф ективность (по опроснику)

Таким образом, целесообразно использование в лечении ГБ комбинированных схем хронотерапии с мелатонином.

ВЫВОДЫ

1. Обзор отечественной и зарубежной литературы подтвердил отсутствие фармакоэкономичсских исследований в области сравнительного анализа хронотерапии и традиционной терапии гипертонической болезни, а также включения мелатонина н схемы фармакотерапии у. больных старше 60 лет.

2. Разработана и применена комплексная методика оценки эффективности и затратности традиционной и хронофармакотерапии у больных ГБ II и III стадии старше 60 лет и установлен экономически рациональный вид фармакотерапии, определена субъективная и объективная оценка качества жизни.

3. На основании анализа социально-демографической и клинико-экономической струкгуры контингента больных ГБ II и III стадии установлено, что преобладающей группой являются лица женского пола, пенсионеры, в том числе имеющие инвалидность. Более 80% лиц с высшим образованием. Среднее количество госпитализаций на одного больного составило 2,17 раз в год, из них 89,8% - плановые.

4. Ситуационный анализ ассортимента лекарственных средств показал, что для лечения ГБ, сопутствующих заболеваний и НПР, согласно внутренним стандартам ГКБ № 60, используется 81 лекарственный препарат из 51 фармакологической группы. Наибольший удельный вес назначений имеют иАПФ (87,6%), из них Рениприл - 75,8% (оптимальное соотношение «цена-качество»), при хронотерапии выявлено наименьшее количество НПР.

5. Установлено снижение затрат на ЛС при хронотерапии в 2 раза по сравнению с традиционной. Наименьшая стоимость отмечена в группе хронотерапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (150,14 рублей) и блокаторами рецепторов ангиотензина (662,16 рублей), наибольшая - в группе традиционной терапии блокаторами рецепторов ангиотензина (1335,27 рублей).

6. На основе клинико-экономического анализа определена эффективность альтернативных методов: при хронотерапии эналаприл+мелатонин и валсартан+мелатонин у 85% пациентов выявлен наибольший клинический эффект в более короткий срок. Коэффициент «затраты-

эффективность» показал преимущество схемы хронотерапии эналаприл+мелатонин.

7. На основании фармакоэкономического анализа «минимизации затрат» установлена наибольшая экономическая рентабельность метода хронотерапии эналаприлом (149,51 руб.), сокращение общих затрат при хронотерапии в 1,64-2,22 раза и сроков госпитализации до 14 дней.

8. При применении метода шкальной оценки КЖ (ежедневно) наибольшая положительная динамика отмечена в группах хронотерапии эналаприлом и эналаприл+мелатонин (прирост составил 4,32 балла (43,2%) и 4,5 балла (45%) соответственно).

9. При использовании опросника SF-36 (на начало и конец лечения) определена наибольшая положительная динамика в группах хронотерапии валсартан+мелатонин (275,39 балла) и эналаприл+мелатонин (215,4 балла) и высокая субъективная оценка качества жизни пациентов.

По теме диссертации опубликованы следующие работы:

1. Сравнительная оценка эффективности традиционной и хронотерапии гипертонической болезни ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента(на примере энаренала) с учетом фармакоэкономических показателей/ P.M. Заславская, O.A. Овчинникова, Л.Б. Васькова, О.Н. Давыдова// в сб.: XI Международная конференция «Новые медицинские технологии и квантовая медицина». Тез. докл.- М., 2005.-С.173-174.

2. Фармакоэкономические аспекты классической и хронотерапии гипертонической болезни на примере ингибитора АПФ - энаренала / P.M. Заславская, Л.Б. Васькова, О.Н. Давыдова, O.A. Овчинникова // в сб.: Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии (материалы Х1П международной конференции) Тез. докл. - Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, 31 мая - 9 июня 2005.-С. 224-225.

3. Н.Д. Бунятян, Л.Б. Васькова, P.M. Заславская, O.A. Овчинникова Перспективы использования хронотерапии при гипертонической болезни//Фармация,- М., Русский врач,- 2006. - № 4. - С. 28-31.

4. Васькова Л.Б., Овчинникова O.A., Заславская P.M. Гипертоническая болезнь: проводим фармакоэкономический анализ// Новая Аптека,- М., 2006. -№4.-С. 39-42.

5. Развитие мсждисциилииарного научного направления - хронотерапия/Н.Д. Бунятян, P.M. Заславская, Л.Б. Васькова, O.A. Овчинникова // Ремедиум. - М., Ремедиум. - 2007. - № 4. - С. 24-26.

6. Фармакоэкономичсские аспекты классической и хронотерапии гипертонической болезни/ Л.Б. Васькова, O.A. Овчинникова, P.M. Заславская, О.Н. Давыдова // в сб. XII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Тезисы докладов. - Москва, 18-22 апреля 2005. - С.336.

7. Комплексный подход к фармакотерапии гипертонической болезни / Н.Д. Бунятян, Л.Б. Васькова, O.A. Овчинникова// в сб. материалов XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Тезисы докладов. - Москва, 16-20 апреля 2007.-С.9.

8. Фармакоэкономический анализ сравнительной оценки традиционной и хронотерапии гипертонической болезни ингибитором АПФ - энареналом // Заславская P.M., Васькова Л.Б., Давыдова О.Н., Овчинникова O.A. / Сборник научно-практических работ сотрудников городской клинической больницы № 60, посвященный 50-летнему юбилею клиники. - М.: Издательство «Оверлей», 2007.-С. 35-41.

9. Бунятян Н.Д., Овчинникова O.A. Применение основ хронофармакологии в медицине и фармации//Сборник докладов Всероссийской научно-практической конференции «Клинические протоколы в общей врачебной практике», Пленум Правления Общероссийской ассоциации врачей общей практики (семейной практики). - СПб., 9-10 октября, 2007. - С. 179-182.

10. Васькова Л.Б., Бунятян Н.Д., Овчинникова O.A. Оптимизация фармакотерапии гипертонической болезни с использованием фармакоэкономического анализа// в сб. XV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Тезисы докладов. - Москва, 14-18 апреля 2008. - С.65.

11. Овчинникова О.А, Бунятян Н.Д., Васькова Л.Б. Фармакологическая оценка эффективности и безопасности применения традиционной и хронотерапии гипертонической болезни у пожилых пациентов// в сб. XV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Тезисы докладов. -Москва, 14-18 апреля 2008,- С.248.

12. Васькова Л.Б., Бунятян Н.Д., Овчшшикова O.A. Анализ и оценка стоимости лечения гипертонической болезни II и III стадии при традиционной и хронотерапии в стационаре// в сб. материалов II Конгресса с международным участием «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации». - Москва, 2008. - С. 21-22.

13. Овчинникова О.А, Васькова Л.Б., Бунятян II.Д. Фармакоэкономичсская оценка эффективности медикаментозной терапии гипертонической болезни с позиции качества жизни больных// в сб. материалов II Конгресса с международным участием «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации». - Москва, 2008. - С. 54-55.

14. Васькова Л. Б., Овчинникова О. А., Янкина Н. Д. Фармакотерапия гипертонической болезни: оценка затрат и результатов традиционной и хронотерапии//Российский медицинский журнал № 2.- 2008,- С. 32-34.

15. Васькова Л.Б., Овчинникова O.A., Янкина Н.Д. Гипертоническая болезнь: оценка затрат и результатов традиционной терапии и хронотерапии//Новая аптека. - М, 2008. -№ 7. - С. 68-70.

16. Васькова Л.Б., Бунятян Н.Д., Овчинникова O.A. Фармакоэкономическая оценка эффективности медикаментозной терапии гипертонической болезни с позиции качества жизни больных// в сб. мат. конф. «Стратегия развития Российской фармации». - М., 2008. - С. 139-141.

Список сокращений:

АГ артериальная гипертония

АД артериальное давление

БРА блокаторы рецепторов ангиотензина I типа

ГБ гипертоническая болезнь

ДАД диастолическое артериальное давление

иАПФ ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ЮК качество жизни

КСГ клинико-статистическая группа

ЛП лекарственный препарат

ЛПУ лечебно-профилактичсскос учреждение

ЛС лекарственное средство

НПР нежелательные побочные реакции

САД систолическое артериальное давление

ТТ традиционная терапия

ХТ хронотерапия

Подписано в печать:

Заказ № 1470 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 wvvw.autoreferat.ru