Автореферат и диссертация по ветеринарии (16.00.02) на тему:Сравнительные результаты различных методов лечения остеосаркомы длинных трубчатых костей у собак

На правах рукописи

м и т и н

Владимир Никифорович

Сравнительные результаты различных методов лечения остеосаркомы длинных трубчатых костей у собак

16.00.02 - патология, онкология и морфология животных 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук

МОСКВА - 2003

Работа выполнена в Российском онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина Российской академии медицинских наук

Научные консультанты:

академик РАМН доктор медицинских наук,

профессор Ю.Н. Соловьев

академик РМТА доктор биологических наук,

профессор H.A. Слесаренко

Официальные оппоненты:

доктор биологических наук, профессор В.Ф. Поляков доктор медицинских наук, профессор Г.Д. Селидовкин доктор медицинских наук, профессор А.Н. Махсон

Ведущая организация — Московский научно-исследовательский Онкологический институт им. П.А. Герцена МЗ РФ.

совета Д 220.042.02 по присуждению учёной степени доктора наук в ФГОУ ВПО «МГАВМиБ им. К.И. Скрябина» по адресу: Москва, ул. ак. Скрябина д. 23

на заседании диссертационного

«_»

2003 г. в «_» час.

Ученый секретарь совета

И.Г. Волкова

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Злокачественные опухоли скелета представляют собой самую древнюю и фактически документированную форму опухолей животных и человека. Опухоли костей были обнаружены у некоторых видов древних животных, существовавших еще задолго до появления человека (Brodey R.S., 1974).

Сегодня новообразования скелета, особенно злокачественные опухоли костей, занимают весьма важное место в клинической онкологии. Саркомы костей отличаются агрессивным течением, во многих случаях плохо поддаются лечению, нередко требуют выполнения тяжелых, калечащих хирургических операций. Кроме того, ряд злокачественных опухолей костей поражает преимущественно детей и людей молодого возраста.

Опухоли костей у человека в структуре онкологической заболеваемости составляют 1-4% (Трапезников H.H., 1983). Из всех сарком костей, остеосаркома развивается в 30-50% случаев у взрослых и в 60% у детей (Соловьев Ю.Н., 2003; Dahlin D.C. and Unni К.К., 1986; Schajowicz F., 1981). У животных (собак), почти без исключений, отмечаются злокачественные опухоли скелета и чаще всего (в 80-90% случаев) остеосаркома (Brodey R.S., 1969).

Общий показатель смертности от злокачественных опухолей костей на один миллион населения составляет 5,3 в год, причем при пересчете на население в возрасте до 15 лет этот показатель равен 9,93, а для возраста 15-19 лет - 7,84. На долю остеосаркомы, по данным авторов, приходится 31,8% случаев среди всех других случаев смерти, связанных со злокачественными новообразованиями скелета (Fraumeni J.F., 1975; Дейчман Г.И., 1982).

Широко известно высказывание С.А. Рейнберга о том, что остеосаркома - «болезнь всегда ведущая к смерти» (Еремина Л.А., 1979). Мировая литература содержит только немногочисленные безупречно доказанные случаи спонтанного излечения больных остеосаркомой (Еремина Л.А., 1981). Бурное

развитие клинической картины, раннее гематогенно!

' г

С. Петербургу.

оэ wpttffbi/,

■'5-

4 i

95% случаев в ближайшие месяцы (Еремина JI.A., 1979; Rosen G., 1987), ставит остеосаркому в ряд чрезвычайно злокачественных новообразований (у нелеченных собак уже при первичном клиническом исследовании метастазы в легких обнаруживают в 10% (Rue S.M., 1986), тогда как при секции животных в эти сроки метастазы остеосаркомы находят в 30% случаев (M'isdorp W., 1979). '

Любой из методов локального воздействия на опухоль не предупреждает гематогенного метастазирования. Первичный очаг, расположенный у большинства больных в длинных трубчатых костях конечностей, удается излечить хирургическим удалением опухоли или комбинированными методами (Трапезников H.H., 1986). Однако короткие сроки диссеминации процесса, у человека не превышающие всего 8-12 месяцев, делают профилактику легочных метастазов основной проблемой лечения остеосаркомы.

Другой стороной проблемы является то, что саркомы костей - это относительно редкие заболевания и поэтому недостаточно известны широкому кругу практических врачей. Большинство хирургов общего профиля не знакомы с деталями диагностики и оперативного лечения сарком костей, и поэтому зачастую должные лечебные мероприятия запаздывают. Вместе с тем, адекватное выполнение правильно выбранной операции играет важную роль в улучшении качества жизни и выживаемости больных саркомой. Активная хирургическая тактика, направленная на резекцию метастазов в легких при саркомах, обеспечивает выживаемость в отдаленные сроки 25% больных.

При этом чрезвычайно важен междисциплинарный подход к этой проблеме. Решение о выборе метода лечения должно быть принято после того, как химиотерапевт, радиолог, физиотерапевт, специалист по реабилитации, хирург и патологоанатом ознакомятся с конкретной клинической ситуацией и получат возможность ее оценить.

Хотя, на первый взгляд, это может показаться и парадоксальным, но относительно низкая частота опухолей костей в общей структуре онкологических заболеваний делает этот вид новообразований весьма удобной моделью для проведения аналитических эпидемиологических исследований.

Сочетание подобных кпинико-морфологических данных с учетом разнообразных факторов эпидемиологического характера может обеспечить получение более четких представлений не только о естественной эволюции этих опухолей, но и пролить свет на их этиологию и патогенез. В свою очередь, это может послужить наиболее прочной основой для поиска и разработки методов целенаправленной (патогенетической) терапии и проведения эффективных профилактических мероприятий.

Указанные обстоятельства диктуют настоятельную необходимость всестороннего клинико-морфологического изучения сарком костей и выдвигают эту проблему в разряд важнейших проблем современной онкологии. Знания этиологии, патогенеза и опыт лечения опухолевых заболеваний скелета у животных являются базовыми для получения вспомогательной информации, полезной в практической медицине.

Цель и задачи исследования.

Цель исследования - определить возможность использования собак с остеосаркомой как «терапевтической модели» и провести скрининговый анализ результатов традиционных и новых методов лечения опухолей костей для установления рациональных подходов к терапии этого заболевания.

Задачи исследования.

1. Провести статистический анализ продолжительности жизни и выживаемости у животных с остеосаркомой без лечения. Сравнить эти показатели с группами хирургического, лучевого и других видов лечения.

2. Оценить показатели выживаемости и продолжительности жизни животных с остеосаркомой при проведении монохимиотерапии и полихимиотерапии, а также простого, комбинированного и комплексного лечения.

3. Сравнить эффективность традиционных методов лечения остеосаркомы и иммунотерапии путем трансфузии аллогениого костного мозга.

4. Определить сравнительную эффективность иммунохимиотерапии остеосаркомы.

5. Дать заключение о возможности использования первичной спонтанной остеосаркомы у собак как модели для разработки новых методов терапии этого заболевания у человека.

6. Разработать программу дальнейших исследований на основе рационального подхода к лечению остеосаркомы, ставя конечной целью получение запрограммированного результата «на заказ».

Научная новизна результатов.

На основании анализа общей продолжительности жизни и безрецидивной выживаемости определены и статистически достоверно обработаны сравнительные характеристики эффективности лечения костных сарком у собак в различных терапевтических группах.

Впервые показаны возможности использования собак со спонтанной остеосаркомой как терапевтической модели для разработки новых методов лечения этого заболевания у человека.

Представлены результаты продолжительности жизни животных без лечения (истинный контроль).

Получены достоверные данные, что остеосаркома у молодых (1-3 года) животных имеет изначально неблагоприятный прогноз в сравнении с остальными животными более старшего возраста.

Убедительно доказаны преимущества полихимиотерапии перед монохимиотерапией в лечении остеосарком у собак.

Впервые предложен экспериментально и теоретически обоснованный патогенетический подход к профилактике гематогенных легочных метастазов остеосаркомы, заключающийся в сочетании иммунологического и хирургического воздействий, находящихся во временной взаимосвязи.

Впервые с применением трансфузии костного мозга достигнуто достоверное увеличение продолжительности безметастатического периода у собак со спонтанной остеосаркомой по сравнению с контрольной группой.

Отмечены преимущества предоперационной трансфузии сепарированного костного мозга перед трансфузией цельного костного мозга.

Впервые показана принципиальная возможность резекции пораженной опухолью кости с одномоментным облучением резецированного фрагмента вне организма и последующей его реплантацией.

Теоретическая и практическая значимость.

Разработана методологическая программа комплексного мультифакторного исследования животных, больных остеосаркомой. Доказана предрасположенность к заболеваемости остеосаркомой крупных пород собак. В результате определены факторы риска, факторы индукции заболевания и сформулировано новое научное направление в области комплексной иммунохимиотерапии остеосаркомы у собак. Показана возможность использования животных в качестве терапевтической модели остеосаркомы для разработки новых методов лечения этой опухоли у человека.

На основании выполненных исследований и полученных данных об эффективности предоперационной трансфузии аллогенного костного мозга разработан метод лечения людей, больных остеосаркомой, апробированный в отделении опухолей опорно-двигательного аппарата Онкологического научного центра Российской академии медицинских наук (Есартия Е.Т.,1993).

Разработанные концепции экстракорпорального облучения пораженных резецированных фрагментов кости у животных послужили базовой основой для выполнения аналогичных реплантаций детям, больным остеосаркомой, в Медицинском радиологическом научном центре РАМН города Обнинска (Бизер В.А., 1998).

В результате выработана программа дальнейших исследований и оптимизированного подхода к лечению остеосаркомы у животных и людей с целью получения результата «на заказ».

Реализация результатов исследований.

Новые сведения об этиологии и патогенезе остеосаркомы у животных, а также методы исследования онкологических заболеваний внедрены в практику

лечебных ветеринарных учреждений города Москвы. Результаты исследований используются в ходе учебного процесса при чтении лекций и проведении практических занятий по курсу «Ветеринарная хирургия и морфология животных» в Саратовском государственном аграрном университете им. Н.И. Вавилова, в Белгородской государственной сельскохозяйственной академии и в ФГОУ ВПО «МГАВМиБ им. К.И. Скрябина».

Результаты диссертационной работы по разработке методов лечения остеосаркомы используются онкологическими клиниками как у нас в стране, так и за рубежом.

Рекомендации по использованию научных положений.

Результаты диссертации необходимо учитывать' в практике работы кафедр гистологии, морфологии и патологии человека и животных высших учебных заведений страны. Полученные данные могут быть использованы при составлении учебных пособий, монографий, руководств по биологии, медицине, их целесообразно включать в учебный процесс биологических, медицинских и ветеринарных вузов.

Результаты диссертации представляют интерес для фундаментальных исследований, связанных с изучением механизмов онкогенеза и иммунных реакций биологических тканей, влияния на организм патологических факторов окружающей среды.

Результаты диссертации следует использовать при разработке новых методов лечения остеосаркомы у человека и животных.

Разработанный метод реплантации облученного фрагмента кости следует взять на вооружение в костно-пластической хирургии и использовать как метод выбора при онкологических операциях.

Связь исследований с научной программой.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с Программой ГКНТ по «разработке новых методов лечения злокачественных новообразований» шифр № 295 и в рамках НИР РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН; планами «Клиническое изучение возможности профилактики гематогенных легочных

метастазов при спонтанной остеогенной саркоме у собак с помощью однократной предоперационной трансфузии неактивированных клеток аллогенного костного мозга здоровых доноров» (номера Государственной регистрации 01.9.10001723 и 01.93.0 009898) и «Клиническое изучение возможности использования облученных реплантатов кости при онкологических операциях» (номер Государственной регистрации №420 01.9. 80 009321).

Апробация работы.

Основные результаты диссертационной работы изложены в отчетах НИР, доложены и одобрены на заседаниях ученого Совета РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН (с 1981 по 2001 гг.); на международных конференциях по ветеринарной медицине мелких домашних животных (Москва, I-IX, 1991-2001; Киев, 2001; Краснодар, 2001); в материалах Всесоюзной конференции «Современные возможности клинической терапии злокачественных новообразований» (Вильнюс, 1984); на Всесоюзной конференции по магнитным жидкостям (Плес, 1985); на семинаре ВДНХ «Технические средства сорбции биологических жидкостей и ее применение в медицине» (Москва, 1987); на I Международном Симпозиуме по реконструктивной и пластической хирургии в онкологии и I Всероссийском съезде онкологов (Москва, 1997, 1998); на 2-ом Дальневосточном международном симпозиуме мультимодапьного лечения рака (Владивосток, 1994); на Международных Конгрессах по лечению остеосарком (Berlin, 1993; Dresden, 1994; Bologna, 1996; Lyon, 1997; Norge, 1998; Giessen, 1999 и 2002).

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и библиографии. Работа изложена на 240 страницах машинописного текста, содержит 35 таблиц, 63 рисунка. Библиографический указатель включает 505 источников, из них 413 иностранных авторов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

• собаки со спонтанной остеосаркомой длинных трубчатых костей, являясь идеальным объектом для проведения испытаний и отбора рациональных схем лечения этого заболевания, представляют собой адекватную «терапевтическую модель» для предклинических испытаний в медицине;

• однократная предоперационная трансфузия аллогенного костного мозга дает схожие результаты с группой химиотерапии, в плане увеличения продолжительности жизни и выживаемости животных; при этом нет различий в эффекте от трансфузии цельного или сепарированного костного мозга;

• при сохранных операциях у животных одномоментное замещение дефекта кости облученным реплантатом - операция выбора, в медицине -строго по показаниям (хондро- и остеостеосаркомы плечевой и лучевой костей, паростальная саркома бедра);

• наилучшие перспективы лечения остеосаркомы ожидаются от комплексного иммунохимиолучевого и консервативного лечения;

• комплексная программа дальнейших исследований, построенная на основе деления опухолей на резистентные к предоперационной химиотерапии формы остеосарком и нерезистентные.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 29 работ.

II. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

2.1. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Основой работы является клиническое наблюдение над 241 собаками со спонтанной остеосаркомой костей конечностей, находившихся на лечении в Клинике экспериментальной терапии Российского Онкологического научного центра им. Н. Н. Блохина Российской Академии медицинских наук с 1980 по 2001 год.

Для решения вопроса о тактике лечения остеосаркомы и с целью выбора оптимального объема и вида хирургического вмешательства, выработки показаний и противопоказаний к выполнению различных операций, предварительно был проведен анализ ряда важных клинических признаков и лабораторных показателей, таких как пол и возраст больных животных, локализация, диаметр и объем опухоли, темп (скорость) роста опухоли, наличие « патологического перелома, связь возникновения опухоли с генетическими предпосылками, вид предоперационного лечения, морфологические признаки опухоли, степень анаплазии и стадия процесса, степень терапевтического патоморфоза и другие. Дополнительно, помимо традиционных клинико-рентгенологического и морфологического исследований на каждом этапе выполняли альтернативные диагностические исследования, такие как компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и радионуклидная сцинтиграфия. В отдельных труднодиагностируемых случаях для обнаружения отдаленных метастазов остеосаркомы, а также для определения и оценки противоопухолевого эффекта выполняли позитронно-эмиссионное исследование.

Общая характеристика группы. Распределение животных по полу было следующим: самки - 115 собак (48%), самцы - 126 собак (52%); распределение по возрасту приведено в таблице 1. Средний возраст больных собак - 7 лет.

Таблица I.

Распределение по возрасту собак со спонтанной

остеосаркомой

Возраст Чпсло наблюдений %

до 5 лет 80 33,2

от 5 до 10 лет 153 63.49

старше 10 лет 8 3.32

Анализ данных распространенности остеосаркомы среди пород собак популяции города Москвы представлен в таблице 2.

I (

Как следует из таблицы 8 наибольшее распространение остеосаркома получила в породах ротвейлер, дог, ньюфаундленд, овчарка, т.е. животных крупных и гигантских пород.

Таблица 2.

Частота распространения остеосаркомы в породах собак

Порода ' Число наблюдений %

Ротвейлер 25 10,37

Дог 41 17,01

Овчарка 33 13,69

Сенбернар 16 6,6

Ньюфаундленд 14 5,8

Московская сторожевая 14 5,8

Доберман пинчер 8 3,3

Ризеншнауцер 22 9,13

Черный терьер 7 2,9

Эрдельтерьер 3 1,2

Ирландский сеттер 9 3,73

Колли 10 4,15

Боксер 11 4,56

Бульмастиф 2 0,82

Метис 8 3.3

Мастино неополитано 2 0,82

Пудель 3 1,2

Русская борзая 5 2,7

Блатхаунд 1 0,41

Болонка 1 0,41

Волкодав 1 0,41

Лайка 2 0,82

Ретривер 1 0,41

Лабрадор 1 0,41

Тибетский терьер 1 0,41

ИТОГО:

241

100

Таблица 3.

Локализация опухоли в костях конечностей

Название пораженной кости Число наблюдений %

обе кости голени 6 2,5

большеберцовая кость 34 14,11

малоберцовая кость 1 0,41

бедро 35 14,52

плечо 57 23,65

обе кости предплечья 5 2.07

лучевая кость 103 42,74

Для исследований были отобраны 241 животное с остеосаркомой длинных трубчатых костей. Остеосаркома верифицирована гистологически у всех животных, а особенности локализации отражены в таблице 3.

Из 241 больного животного локализация первичного очага отмечена: в обеих костях голени - 6 случаев (2,5%), в большеберцовой кости - 34 (14,1%), малоберцовой кости - 1 (0,41%), бедро - 35 случаев (14,5%), плечевая кость - 57 случаев (23,6%), лучевая кость - 102 (42,7%), обе кости предплечья - 5 (2,07%). Наиболее типичной локализацией новообразования в длинных трубчатых костях была область метафиза и метаэпифиза, причем чаще были поражены дистальный отдел лучевой кости и проксимальный отдел плечевой кости.

Левостороннее поражение - 124 наблюдения (51,45%), правостороннее поражение - 117 наблюдений (48,55%).

При рентгенографии первичного очага определяли распространенность опухоли по кости и три максимальных поперечных промера (по двум проекциям). Согласно классификации М1сЫогр&На11 первой стадии остеосаркомы соответствует опухоль объемом до 125 см3, второй - до 700 см1, третьей - более 700 см3, четвертой - метастазы в легких. Рентгенологический объем был точно определен у 241 собаки с остеосаркомой и колебался от 15 до 4576 см3. Таким образом, распределение по стадиям выглядит следующим образом (табл. 4):

Таблица 4.

Распределение групп животных по стадиям остеосаркомы

(Midsdorp & Hart)

Стадия Число наблюдений

I 71

II 156

III 14

IV -

По классификации Всемирной Организации Здравоохранения - ВОЗ (BULL. WORLD HEALS ORGAN., Vol. 53, 1976) у всех животных, с учетом одинаково высокой степени злокачественности опухолей, классифицирована II б клиническая стадия процесса (табл. 5).

Таблица 5.

Классификация стадий осггеосаркомы (ВОЗ, 1995)_

Стадия | Степень злокачественности | Локализация

1А низкая (01) в пределах одной структуры (Т1)

1В низкая (01) выходящая за пределы одной

структуры (Т2)

НА высокая (02) в пределах одной структуры (Т1)

ПВ высокая (02) выходящая за пределы одной

структуры (Т2)

III любая 0 любая Т

регионарные или отдаленные метастазы

О - степень злокачественности: а - любая опухоль ншкой степени злокачественности; С2 -любая опухоль высокой степени злокачественности. Т- локачизация: Т1 - опухоли в пределах одной структуры; Т2 - опухоль, выходящая за пределы одной структуры. М - регионарные г пи отдаленные метастазы: МО—метастазы отсутствуют; М1 - любые метастазы.

Отрицательный онкологический анамнез родословной точно зафиксирован у 222 собак. В анамнезе у 6 собак опухоль кости имелась у матери, у 3 собак был болен отец, и у 1 собаки - один из сибсов. В остальных случаях точно установить онкологический анамнез не удалось.

Травма в качестве провоцирующего момента отмечена всего лишь в 33 случаях (13,8%).

Предшествующее лечение включало в себя в 18 случаях антибиотикотерапию, гормонотерапию СПВС (13), физиотерапию (9), другие неспецифические мероприятия (38), хирургические вмешательства у 2 собак и химиотерапию у 1 собаки.

Специфическое противоопухолевое лечение проводили 148 животным, без лечения под наблюдением остались 93 «отказника». Операцию по сохранению конечности выполнили 66 животным, у 74 произведена ее ампутация или экзартикуляция.

Из 241 собаки на момент обработки данных умерло 202, 16 собак живы, судьба 23 животных неизвестна.

Среди причин смерти на первом месте стоит эутаназия - 90 случаев (44,55%), смерть от прогрессирования заболевания - 77 случаев (38,12%). У 35 (17,33%) собак смерть наступила от сопутствующих патологий, которые, однако, могли усугубиться под влиянием опухолевого процесса или проводимого лечения.

Далее представлены данные по выживаемости и средней продолжительности жизни собак с остеосаркомой длинных трубчатых костей в каждой терапевтической группе. Анализ выживаемости проведён после исключения из групп тех животных, продолжительность жизни которых составила менее 30 дней от начала лечения. Поэтому при подведении окончательного итога число животных в каждой группе оказалось меньше.

Выполнен мультифакторный статистический анализ «status presence» при спонтанной остеосаркоме у собак. При сравнении эффективности лечения в 7 терапевтических группах анализировали продолжительность безметастатического периода, безрецидивную выживаемость, общую продолжительность жизни и процент долгожителей (переживших 1 год) в аналитической программе «Paradox» по методу Каплана-Мейера.

2.2. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.2.1 Характеристика отдельных терапевтических групп. Оценка непосредственных и отдаленных результатов лечения.

В зависимости от применяемого лечения животные с остеосаркомой длинных трубчатых костей были разделены на 7 терапевтических групп.

Без лечения - самая большая группа - 93 собаки (38,59%); 19 собак получили только хирургическое лечение (7,88%); 2 собакам (0,83%) проведена химиолучевая терапия и 6 собакам (2,49%) - только лучевая терапия; 47 животных (19,5%) получили предоперационную трансфузию аллогенного костного мозга с последующей ампутацией конечности; еще у 7 собак (2,9%) трансфузия костного мозга в послеоперационном периода была выполнена повторно; одному животному с остеосаркомой после ампутации конечности проводили адъювантную химиотерапию (0,4%) и 46 собак (19,09%) получили предоперационную химиотерапию, хирургическое лечение в различном объеме и адъювантную химиотерапию; а 20 собак (8,3%) - предоперационную химиотерапию и операцию в сочетании с пред- или послеоперационной

трансфузией аллогенного костного мозга (группа комплексной иммунохимиотерапии) (табл. 6).

Подавляющее большинство собак принадлежали к крупным и гигантским породам. Масса тела определена у 176 собак и колебалась в пределах от 5 до 89 кг (в среднем 42,6±2,0).

Анализ выживаемости проведен после исключения из групп тех собак, продолжительность жизни которых составила менее 30 дней от начала лечения. Поэтому в некоторых группах число собак, подвергнутых окончательному анализу, расходится.

Таблица 6.

Распределение животных с остеосаркомой

на разные терапевтические группы_

Вид лечения Число наблюдений %

без лечения 93 38,5

хирургическое лечение 19 7.9

лучевая терапия 8 3,3

предоперационная химиотерапия, операция, адъювантная химиотерапия 47 19,5

предоперационная трансфузия аллогенного костного мозга с последующей радикальной операцией 47 19,5

трансфузия аллогенного костного мозга, операция, повторная трансфузия костного мозга 7 2,9

пред- или постоперационная х/т, пред- или постоперационная трансфузия аллогенного костного мозга, операция (комплексная иммунохимиотерапия) 20 8,3

2.2.2. Животные без лечения.

Общая численность группы составила 93 животных, из них: самки - 45, самцы - 48 наблюдений.

Возраст животных до 5 лет - 26 случаев, от 5 до 10 лет - 62 наблюдения, собаки старше 10 лет - 4 наблюдения.

Средняя масса тела была определена у 39 собак и составила 35±12 кг (от 5 до 57 кг). Определена у 39 собак.

Предшествующее лечение включало в себя антибиотики у 11 собак, гормонотерапию у 5 собак, операцию у 1 собаки, физиотерапию у 4 собак.

Таблица 7.

Локализация опухоли в трубчатых костях скелета

Название пораженной кости Число наблюдений

обе кости голени 2

большеберцовая кость 13

бедренная кость 15

лучевая кость 34

плечевая кость 27

обе кости предплечья 2

В качестве провоцирующего момента у 14 собак отмечена травма. Локализация опухоли представлена в таблице 7.

Рентгенологический объем опухоли определен у 41 собаки: 8 животных имели первую, 26 собак - вторую и 7 - третью стадию остеосаркомы по классификации М1«Ыогр&НаЛ. У 14 собак отмечен остеосклеротический вариант опухоли, у 13 - остеолитический и у 9 - смешанный.

Контроль за продолжительностью жизни животных и прогрессированием основного заболевания осуществляли при непосредственном контакте на амбулаторном приеме, а также со слов владельцев животных.

При первом анализе этой группы: 8 собак живы, 74 умерло, 11 собак потеряны из-под наблюдения. К моменту окончательной обработки данных 3 собаки живы, 79 умерло, судьба 11 собак неизвестна.

Эутаназия стала причиной смерти в 37 случаях, в 8 случаях причиной смерти стала сопутствующая неопухолевая патология, в остальных 63 случаях -прогрессирование основного процесса.

Продолжительность жизни этих собак колебалась в пределах от 32 до 547(!) дней. Медиана продолжительности жизни составила 78,6 дней, средняя продолжительность жизни - 112,7±33,4 дней.

На основании проведенных исследований нам удалось проследить продолжительность жизни животных с остеосаркомой без лечения (2 месяца) -истинный контроль (для популяции животных, которой мы владеем). Относительно высокая продолжительность жизни отдельных животных может быть объяснена влиянием на статистику либо гистологически

18 |

неподтвержденных диагнозов остеосаркомы (во всех этих наблюдениях ! диагноз было подтвержден цитологически, что допустимо критериями ВОЗ) в небольшом количестве случаев и, следовательно, попаданием в группу отдельных собак с ошибочным диагнозом, либо различной степенью злокачественности остеосаркомы. Остеосаркомы у животных примерно все одинаковой злокачественности и имеют при этом специфический маркер резистентности к химиотерапии HER2 NEW. Это означает возможность поиска , маркера для снижения агрессивности лечения у отдельных индивидуумов с опухолями низкой степени злокачественности, что особенно важно для животных, ввиду их невысокой толерантности к химиотерапии цитостатиками.

2.2.3. Хирургическое лечение

Общее количество животных в группе, получавших хирургическое лечение было - 19 (самок - 10, самцов - 9).

Четыре собаки принадлежали к возрастной группе до 5 лет, 12 - от 5 до 10 лет и 2 собаки были старше 10 лет. Возраст одного животного неизвестен.

Масса тела определена у 17 собак и колебалась от 5 до 76 кг (в среднем 38,8±8,1).

Травма в качестве провоцирующего фактора отмечена у 4 собак. Предшествующее лечение, в основном, отсутствовало. Исключением была антибиотикотерапия в 1 случае, гормонотерапия СПВС в 2 случаях, физиопроцедуры у 1 животного.

Рентгенологически локализация опухоли в кости определена у 19 собак, и стадия процесса-у 12 (табл. 8,9, 10).

Таблица S.

Локализация опухоли в костях скелета

Название пораженной кости Число наблюдений

болыиеберцовая кость 3

бедренная кость 3

лучевая кость 6

плечевая кость 7

Таблица 9.

Стадии остеосаркомы по Midsdorp & Hart

в группе хирургического лечения_

Стадия процесса Число наблюдений

I 2

11 5

III 5

IV -

Таблица 10 Распространенность опухоли по длиннику кости

Распространенность, см Число наблюдений

до 5 1

5-10 6

10-15 2

более 15 3

Остеосклеротический вариант опухоли наблюдали у 6, остеолитический у 6 и смешанный у 4 собак, телеангиоэктатический у 2 животных.

Всем собакам проведено хирургическое лечение. Объем операций отражен в таблице (табл. 11).

Таблица II.

Характер калечащих операций в группе животных, получавших _хирургическое лечение_

Название операции Число наблюдений

ампутация плеча (бедра) 8

межлопаточно-грудная ампутация 6

экзартикуляция бедра 5

Как видно из данных таблицы животным выполняли радикальные калечащие операции - ампутации и экзартикуляции. У четырнадцати животных заживление операционной раны произошло первичным натяжением, у 5 -развились осложнения, связанные с несостоятельностью шва, чго последующими лечебными мероприятиями удалось корректировать. Физическая активность животных восстанавливалась на 1-5 дни, «качество жизни» при этом оставалось нормальным.

Все 19 собак умерли. Причины смерти: эутаназия (4 случая), другая патология (2 случая), осложнения лечения (5 случаев), прогрессирование заболевания - 8 собак.

Пережили 1 месяц 14 собак. Продолжительность жизни в пределах от 36 до 193 дней. Медиана продолжительности жизни составила 87,0 дней, средняя продолжительность жизни - 93,9±28,5 дня. При сравнении результатов в первых двух группах достоверных различий в медиане продолжительности жизни и средней продолжительности жизни не установлено (78,6 и 87,0 дн.; 112, 7 и 93,9 дн. соответственно, р = 0,5,1 = 0,688). Это позволяет подвергнуть сомнению бытующее ранее в литературе мнение, что операция ускоряет развитие метастазов остеосаркомы. Обе группы, в дальнейшем, могут быть равнозначной точкой отсчета и в одинаковой степени служить контролем для оценки эффективности различных методов лечения.

2.2.4. Лучевая терапия

Эту группу составили 8 животных (5 самок и 3 самца).

Из этих животных 7 принадлежали к возрастной группе от 5 до 10 лет, и одна собака была старше 10 лет.

Масса тела больных животных находилась в пределах от 27 до 58 кг, в среднем 41±8 кг.

У всех 8 собак диагностирована остеосаркома во второй стадии по М^сЫогр&НаЛ. В четырех случаях была поражена лучевая кость и в четырех -плечевая; в четырех случаях локализация была дистальной, в четырех -проксимальной; в семи случаях - левостороннее поражение, в одном -правостороннее.

Предшествовавшего лечения не было ни у одной собаки.

Проведена дистанционная гамма-терапия СОД = 40 - 70 Гр, фракциями по РОД=4-5 Гр два-три раза в неделю. Двум животным лучевую терапию проводили на фоне химиотерапии цисплатином, что привело к возрастанию эффекта лучевого воздействия на опухолевые клетки в 1,7 раза и вызывало дополнительно местное противовоспалительное действие в тканях. Оба

наблюдения - остеосаркома левостороннее поражение (в одном случае -дистальный отдел лучевой кости, и в другом - проксимальный отдел плечевой кости). Перед каждым сеансом дистанционной гамма-терапии за 30 минут до облучения животным системно внутривенно вводили цисплатин в дозе 10 * мг/м2. Проводили всего 8 сеансов по 3 фракции в неделю, до накопления суммарной дозы препарата (80 мг/м2) и суммарной очаговой лучевой дозы 32 , Гр-

На фоне лучевой терапии отмечали уменьшение перифокального отека тканей, размеров опухоли, болей, восстановление опороспособности конечности. Эффект лучевого воздействия был более выражен при дистапьных локализациях опухолей и менее - при проксимальных локализациях, что в последнем случае может быть связано с их анатомическими особенностями: большой массой мягких тканей и, соответственно, невозможностью равномерно подвести дозу к очагу поражения в кости. У 7 животных констатировали частичную регрессию опухоли, у одного прогрессирование на фоне лечения. У 3 животных проявились симптомы осложнения лучевой терапии: у одной собаки с белым окрасом кожи - язвенно-некротический лучевой дерматит, у двух — на фоне химиолучевой терапии - развитие мезангиопролиферативного гломерулонефрита с нефротическим синдромом в одном случае и тяжелой миелосупрессией — в другом.

У всех 8 собак был летальный исход, у 7 от прогрессирования основного заболевания, у одной - от осложнений лечения.

I

Продолжительность жизни составила от 41 до 139 дней. Медиана продолжительности жизни 90,0 дней. Средняя продолжительность жизни -96,0±29,3 дней. Достоверных различий в медиане продолжительности жизни и средней продолжительности жизни в этой группе, по сравнению с двумя первыми, не обнаружено (р > 0,05).

Отдельно было оценено состояние двух животных, получивших химиолучевое лечение. Обе собаки умерли: одна от прогрессирования

заболевания, другая - от осложнений. При этом продолжительность жизни одной собаки составила 104, второй - 106 дней.

На основании полученных данных можно полагать, что лучевая терапия малоэффективна в отношении остеосаркомы, она показывает результаты, характерные для ампутаций (локальное лечение) и как самостоятельный метод ее можно использовать в исключительных случаях. Применение же цитостатиков в комбинации с лучевым воздействием весьма перспективно для задач предоперационного лечения. Более того, эта группа наблюдений также может служить контролем для сравнительного анализа эффективности различных методов лечения.

2.2.5. Предоперационная химиотерапия, операция, адъювантная химиотерапия.

Эта группа была самой многочисленной из числа животных, получавших какое-либо лечение. Она насчитывала 47 собак, что составляет 19,5% всей базы данных, из них самки - 18, самцы - 29 наблюдений; 24 собаки вошли в первую возрастную группу (до 5 лет) и 23 собаки - во вторую (от 5 до 10 лет).

Масса тела определена у 43 животных и колебалась в пределах от 25 до 80 кг (в среднем 42,7±3,5 кг). В костях скелета опухоль имела дистапьную локализацию (36 собак), проксимальную (11 собак) (табл. 12). Левостороннее поражение отмечено у 23 собак и правостороннее - у 24.

Таблица 12. Локализация опухоли__

Название пораженной кости Число наблюдении

большеберцовая кость б

бедренная кость 7

лучевая кость ^ 25

плечевая кость 9

Травма в качестве провоцирующего фактора зафиксирована у 8 собак. Онкологический анамнез родословной у большинства собак оказался не отягощенным, однако у дочери одной из собак (дог, самец, остеосаркома)

впоследствии также диагностирована остеосаркома. Стадии процесса отражены в таблице 13.

До поступления в клинику 4 собак лечили антибиотиками, 1 собаку стероидными противовоспалительными средствами (СПВС), физиотерапию I получали два животных.

Таблица 13.

Стадии остеосаркомы в соответствии с классификацией ' _Midsdorp & Hart__

Стадия Число наблюдений

I 5

11 28

III 14

IV -

Предоперационно 26 животным проводили внутриартериальную регионарную химиотерапию цисплатином (70 мг/м2) и 24 - системную внутривенную химиотерапию адриамицином (25-30 мг/м2) и цисплатином (5060 мг/м2). Количество курсов предоперационной химиотерапии - один - (19 наблюдений), три - (7 наблюдений). Два курса предоперационной химиотерапии получили 16 животных. У 4 собак количество курсов осталось незафиксированным.

При анализе этапного эпикриза химиотерапии предоперационного периода установлено, что при монохимиотерапии имеет место стабилизация роста (СР = 20%) опухоли, но чаще прогрессирование заболевания (ПЗ = 80%); при сочетанной химиотерапии чаще наблюдали СР и частичную регрессию опухоли (ЧР = 95,8%) и только в одном случае выявлена полная регрессия опухоли (ПР = 4,2%). На фоне проводимой химиотерапии почти у всех животных опухоль уменьшилась, исчезала хромота. Клиническими признаками положительной терапевтической динамики были стабилизация роста опухоли и частичная ее регрессия, уменьшение перифокального отека мягких тканей, контурирование границ новообразования. Возникновение тяжелой миелосупрессии было связано, по нашему мнению, с использованием карбоплатина. Алопеция, как одно из возможных побочных явлений, отмечена

только у собак с выраженным нижним ярусом волосяного покрова. У других пород собак происходила задержка его роста на постриженных участках тела, например, в месте имплантации катетера. Установлено, что собаки с небольшой массой тела больше других были подвержены риску осложнений при химиотерапии и за ними вели особенно тщательное наблюдение. |

Таблица 14.

Характер выполняемых хирургических вмешательств

Вид операции Число наблюдений

ампутация плеча (бедра)

межлопаточно-грудная ампутация 1

экзартикуляция бедра -

широкая сегментарная резекция 46

иссечение рецидива 1

иссечение метастаза в лимфатическом узле 1

краевая резекция легкого 3

В этой группе радикальная операция - межлопаточно-грудная ампутация была выполнена 1 животному, и 46 собакам - сохранная операция в объеме широкой сегментарной резекции кости. В таблице 14 представлены все операции, выполненные в этой группе собак, включая операции по поводу рецидивов и метастазов.

Трансплантацию кости и эндопротезирование'суставов выполняли 19 животным общепринятыми методами (табл. 15). У 27 животных этой группы использовали особую методику замещения дефектов - реплантацию облученной резецированной кости. После данного хирургического вмешательства собаки начинали опираться на больную конечность уже на следующий день после операции, хромота у них была выражена в разной степени, функция оперированного сустава сохранялась удовлетворительной. Операционные раны зажили первичным натяжением.

Таблица 15.

Замещение дефектов длинных трубчатых костей_

Способ замещения дефекта Число наблюдений

гомотрансплантация 12

реплантация облученной кости 27

эндопротезирование 7

Непосредственные и ближайшие морфологические наблюдения продемонстрировали благоприятную инкорпорацию облученных реплантатов кости в окружающих тканях. Продолжительность жизни этих животных без метастазов опухоли была не меньше, чем при ампутации конечности.

► В 14 наблюдениях для фиксации трансплантатов был применен аппарат

Илизарова, интрамедуллярный остеосинтез - в 5, накостный остеосинтез пластиной - в 13. У остальных животных эти методы сочетали. На основанин анализа наблюдений можно заключить, что принципиально возможно одномоментное резецирование фрагмента кости со злокачественной опухолью, замораживание и облучение его ионизирующей радиацией в дозе не менее 100 Гр вне организма и последующая реплантация. При этом прочность реплантата достаточна для его нормальной фиксации и несения конечностью опорной функции. Более того, такая операция является более щадящей по сравнению с гомотрансплантацией и эндопротезированием.

Уточненная послеоперационно гистологическая форма остеосаркомы определена у 20 собак (табл. 16).

При послеоперационном морфологическом исследовании резецированной ткани у 15 животных удалось определить степень химиотерапевтического патоморфоза: 1-11 она была в 12 наблюдениях, 111 - в 2, IV - в 1 наблюдении, при этом последние существенные изменения (ПНУ степени) были более характерны для сочетанной химиотерапии.

Таблица 16.

Уточненное х<истолотческое заключение

Уточненный гистологический тип остеосаркомы Число наблюдений

недифференцированная 1

мелкоклеточная 3

остеопластическая 9

хондробластическая 1

смешанный морфологический вариант 6

Послеоперационная системная внутривенная химиотерапия была выполнена 39 собакам; 1 курс - 18 собакам, 2 курса - 8 собакам, 3 курса - 5 собакам и 6 курсов - 8 собакам. Восьми животным проводили адыовантную

монохимиотерапию адриамицином, 9 - цисплатином, 22 - животным сочетанную химиотерапию цисплатином и адриамицином в вышеуказанных дозах.

При анализе результатов лечения в этой группе внимание обращали на характер и интенсивность осложнений химиотерапии цитостатиками. 4 Основным синдромом, при этом, был диспептический (II-III ст. - 90%), развивавшийся в первые 1-3 дня: анорексия 50%

снижение массы тела 10% рвота 70%

I

диарея 90%

Другим ведущим синдромом, наблюдаемым со 2х суток, был миелотоксический, с острым течением и гипопластической семиотикой:

I ст. 6% 1

II ст. 39% :

III ст. 51%

IV ст. 4%

I

К мало распространенным проявлениям интоксикации при терапии цисплатином относили атаксию, потерю слуха, периферическую нейропатию. 1

В ходе лечения адриамицином в 3 случаях констатировали кардиотоксические проявления: токсический альтеративный миокардит (1), ' острые нарушения ритма сердца (2).

Анализируя непосредственные результаты лечения в этой группе, есть основание полагать, что животные (собаки) менее толерантны к цитостатикам, чем человек (ниже дозы лекарств, ниже противоопухолевый эффект, менее < разнообразны, но более часты осложнения лечения). Более эффективно сочетанное применение цитостатиков, а операцией выбора можно считать широкую сегментарную резекцию кости с замещением дефекта облученным вне организма костным реплантатом.

Из 47 собак этой группы на момент анализа живо 3, умерло 41, не прослежено 3 собаки.

Причины смерти: эутаназия - 16 случаев, сопутствующая патология - 7 случаев, естественное прогрессирование болезни - 9 случаев, осложнения лечения - 8 случаев.

Пережили 1 месяц 43 собаки, продолжительность жизни составила от 34 > до 873 дней. Медиана безметастатического периода - 116 дней, медиана продолжительности жизни - 145,9 дней (87,0 дней - контроль «хирургическое лечение»), средняя продолжительность жизни - 185,1±47,5 дня (93,9±28,5 дней - контроль «хирургическое лечение»); 18% собак - долгожители (в группе контроля - долгожителей нет) (рис. 1). Одно животное,, включенное в общий обзор группы, прошло лечение по схеме: ампутация + адьювантная химиотерапия. Спустя 2 недели после ампутации конечности животному системно сочетанно вводили цисплатин и адриамицин. Животное погибло на 62 ' день лечения от гематотоксических и гастроинтестинальных осложнений.

Резюмируя результаты, полученные в этой группе животных, можно сделать вывод о том, что, также как и в практической медицине, предоперационная и адьювантная химиотерапия значительно увеличивают продолжительность жизни пациентов с остеосаркомой. Причем выявленный параллелизм гуманной медицины с ветеринарной наблюдали только при решении общих задач, при решении частных задач, необходимо учитывать различия человека и животных в реакции на химиопрепараты, их переносимость и др. Однако, прослеживалась корреляция между числом курсов химиотерапии и продолжительностью жизни животных. Например, средняя продолжительность жизни животных увеличивалась в зависимости от количества курсов химиотерапии: при 2 курсах химиотерапии она составляла всего лишь 185 дней, при 6 - она стала составлять 250 дней, тогда как при 9 курсах - 450 дней и более. Таким образом, это дает основание полагать, что собаку как модель для экспериментов нужно рассматривать в первую очередь в

отношении стратегической оценки различных схем терапии или новых методологических подходов.

График выживаемости животных ■ группах хирургического печении и предоперационной химиотерапии, операции, адъювантной химиотерапии % Медианы продолжительности жизни а этих группах

(р-0,0002,1-13,3)

50

100

150 200

Дни

250

300

350

2.2.6. Предоперационная трансфузия аллогенного костного мозга с последующей радикальной операцией.

Эта группа на момент обработки данных насчитывала 47 животных (23 самки и 24 самца). К первой возрастной группе (до 5 лет) было отнесено 14 животных, ко второй - 33 собаки.

Масса больных животных определена у 43 собак и колебалась в пределах от 9 до. 89 кг (в среднем 41,1 ±4,3 кг).

Дистальное расположение опухоли зафиксировано в 35 случаях, проксимальное - в 12; левая сторона - 22 собаки, правая - 25 собак. Локализация опухоли отражена в таблице 17.

В анамнезе у 5 животных была травма.

Онкологический анамнез родословной у всех отрицательный.

I [

До поступления в клинику двух собак лечили антибиотиками, одной

I

собаке проводили гормонотерапию СПВС и одна собака получала | физиотерапию.

Таблица 17.

Локализация опухоли в костях скелета

Название пораженной кости - Кол-во наблюдений

обе кости голени 2

большеберцовая кость 11

бедренная кость 9

лучевая кость 18

плечевая кость 5

обе кости предплечья 2

I

I

Рентгенологически стадия процесса точно определена у 37 собак (табл. 18,19).

Таблица 18.

I Стадии остеосаркомы в соответствии с классификацией

_Mldsdorp & Hart_

Стадия процесса Число наблюдений

I 2

II 12

III 23

IV -

Остеолитический рентгенологический вариант опухоли диагностирован у 13 собак, остеоскперотический - у 18 и смешанный - у 16 животных.

Таблица 19.

Распространенность опухоли по длиннику кости

N __

Распространенность опухоли, см Число наблюдений

до 5 см 4

5-10 см 24

10-15 см 8

более 15 см 1

В предоперационном периоде 27 собак получили трансфузию сепарированного костного мозга, 20 животных - цельного костного мозга от здоровых доноров.

Через 1 - 3 дня им были выполнены следующие операции (табл. 20,21):

Таблица 20.

Характер онкологических операций

Название операции Число наблюдений

ампутация плеча (бедра) 30

межлопаточно-грудная ампутация 8

экзартикуляция бедра 9

Таблица 21 Уточненный послеоперационный гистологический диагноз остеосаркомы у животных

Уточненный гистологический тип Число наблюдений

мелкоклеточная 3

остеобластическая 3

смешанный 4

хондробластический 1

Изначально выполняли трансфузию цельного костного мозга. При этом были выявлены осложнения, связанные с эмболотромбозом легочного ствола, который развивался в первые дни после трансфузии, и некоторые животные погибали при явлениях острой дыхательной недостаточности и нарушении кровообращения. В последствии, для снижения риска подобных осложнений, по рекомендации ведущего научного сотрудника, к.м.н. Д.М. Мхеидзе, заведующего банком костного мозга РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН, для трансфузии использовали сепарированный и концентрированный аплогенный костный мозг, что позволило избежать обязательного определения совместимости крови и многих постгрансфузионных осложнений:

Послеоперационная реабилитация животных, как и в группе хирургического лечения, происходила в течение 1-5 дней.

В начале выполняли трансфузию цельного костного мозга. При этом были выявлены осложнения, связанные с эмболотромбозом легочного ствола. В данной подгруппе медиана безметастатического периода составила 129 дней. В ч последствии применяли только сепарированный костный мозг, что избавило в дальнейшем от осложнений. В подгруппе с трансфузией сепарированного костного мозга медиана безметастатического периода составила 119 дней, но статистически различия показателей в этих двух подгруппах недостоверны

(р=0,1; 1=2,5). В дальнейшем, они были объединены и еще раз проверены на достоверность сравнений с контролем (рис. 2).

Для определения эффективности проводимого лечения в зависимости от возраста животных проанализированы также показатели двух подгрупп животных: в возрасте до 2 лет и в возрасте от 2 до 10 лет. В группе молодых животных медиана безметастатического периода была равна 77 дням, а в группе старшего возраста - 259 дней. Статистические различия между этими подгруппами достоверны (р < 0,05; I = 3,5).

Из 47 животных генеральной совокупности живы - 3, 42 собаки умерли и 2 потеряны из наблюдения.

Причинами смерти стали: эутаназия (9 случаев), осложнения лечения (12 случаев), сопутствующая патология (11 случаев), естественное прогрессирование (10 случаев).

Пережили 1 месяц 33 собаки. Продолжительность жизни от 30 до 1916 дней, медиана безметастатического периода 122 дня, медиана продолжительности жизни 125,0 дней, средняя продолжительность жизни 255,5±121,4 день, 20% собак — долгожители. В сравнение с группой химиотерапевтического лечения медиана продолжитёльности жизни составила 125 дней к 145 дням, соответственно, но достоверных различий в этих наблюдениях нет (р > 0,05).

Дополнительный анализ достоверности полученных данных был выполнен на выборочных совокупностях в группах с трансфузией костного мозга (две большие подгруппы объединены) и группе хирургического лечения (ампутация и экзартикуляция), рандомизированных по возрасту, локализации опухоли и стадии процесса. При этом в выборочной совокупности с использованием трансфузии костного мозга медиана безметастатического периода составила 152 дня, а в группе контроля - 53 дня. Между этими двумя показателями статистические различия имели очень высокую степень достоверности (р=0,00009; 1=24).

График выживаемости животных в группах хирургического лечения и трансфузии костного мозга с последующая ампутацией

% Медианы продолжительности жизни в лих группах

(р> 0,0002,1 >13,3)

Дни

Предоперационная трансфузия аллогенного костного мозга здоровых доноров, являясь нетоксичным патогенетическим адъювантом к ампутации, подняла планку средней продолжительности жизни животных на уровень адъювантной химиотерапии и при определенных показаниях может служить методом выбора. При этом нами показана одинаковая противоопухолевая эффективность трансфузий цельного и сепарированного костного мозга. Отмечен изначально неблагоприятный прогноз у молодых животных (моложе двух лет), поскольку они, вероятно, имеют генетические нарушения в механизмах противоопухолевой защиты.

2.2.7. Трансфузия аллогенного костного мозга, операция, повторная трансфузия костного мозга.

Мотивом к созданию этой группы было стремление улучшить результаты, полученные в группе однократной трансфузии костного мозга. В группе было 7 самок с остеосаркомой длинных трубчатых костей конечностей. Возраст до 5 лет - 2 собаки, и 5 животных были в возрасте от 5 до 10 лет.

Масса тела больных собак колебалась в пределах от 18 до 45 кг (в среднем 33,4±7,4 кг).

У всех собак опухоль имела дистальную локализацию в пораженной кости (табл. 22). У 2 собак зафиксировано левостороннее поражение, у 5 -правостороннее.

Таблица 22.

Локализация опухоли в костях скелета

Название пораженной кости Число наблюдений

лучевая кость 4

бедренная кость 1

большеберцовая кость 1

обе кости голени 1

До поступления в клинику одна собака получала лечение антибиотиками.

У одной собаки остеосаркомой страдал отец.

При рентгенологическом анализе опухоли была установлена II стадия у трех животных, III стадия у четырех (по классификации Midsdorp&Hart). Распространенность опухоли по кости до 5 см у одной собаки, от 5 до 10 - у 4 собак, от 10 до 15 см - у двух собак. Остеосклеротический рентгенологический вариант выявлен у одного животного, остеолитический - у трех и смешанный -у трех собак.

При послеоперационном гистологическом исследовании была диагностирована остеобластическая остеосаркома у трех собак и мелкоклеточная - у двух.

Пять животных за день до операции и через один месяц после операции получали трансфузию сепарированного костного мозга, две собаки -трансфузию цельного костного мозга. Послеоперационные наблюдения были аналогичны предыдущей группе.

Все 7 животных умерли: эутаназия (2 случая), сопутствующая патология (2 случая), прогрессирование (3 случая). В этой небольшой группе анализа

достоверности результатов не проводили. < pocTi¡дцйо 1Ш)ьная

I БИБЛИОТЕКА } С.Петер6ург

1 OS МО акт I

)

Продолжительность жизни составила от 74 до 997 дней. Медиана продолжительности жизни - 94,5 дней, средняя продолжительность жизни 255,5±230,3 дней.

Таким образом, анализируя и сопоставляя данные продолжительности жизни в двух последних группах можно заключить, что повторная трансфузия û костного мозга не влияет на повышение показателя выживаемости у животных в сравнении с однократной процедурой. -»

2.2.8. Пред- или послеоперационная химиотерапия, пред- или послеоперационная трансфузия аллогенного костного мозга, операция.

В основу истории создания этой группы было также положено желание повысить эффективность предоперационных трансфузий аллогенного костного мозга здоровых доноров одновременно с целью профилактики «sarcoma's metastatic disease и persistent in-transit cell disease». Трансфузии выполняли или в предоперационном периоде, в соответствии с вышеописанным протоколом после проведения двух курсов химиотерапии, или через месяц после сохранной операции как альтернативу адъювантной химиотерапии. В эту группу вошли 20 животных, из них самки - 9 наблюдений, самцы -11.

К первой возрастной группе отнесены 12 собак в возрасте до 5 лет, ко второй - 8 собак в возрасте от 5 до 10 лет.

Масса больных собак находилась в пределах от 31 до 70 кг (в среднем 46,9±2,0 кг). J

Дистальная локализация отмечена у 16 собак, проксимальная - у 4 животных (табл. 23). Левостороннее поражение - 13 наблюдений, « правостороннее - 7 случаев.

Таблица 23.

Локализация остеосаркомы в костях скелета_

Название пораженной кости Число наблюдений

лучевая кость 13

малоберцовая кость 1

плечевая кость 5

обе кости предплечья 1

До обращения в клинику двух животных лечили антибиотиками и одну собаку -СПВС.

У трех собак этой группы в качестве провоцирующего фактора в анамнезе отмечена травма.

Таблица 24.

Стадии опухолевого процесса по Midsdorp & Hart_

Стадия процесса Число наблюдении

I 1

II 7

III 5

IV -

При онкологическом анализе родословной выявлено, что у одной собаки опухолью кости болела сестра.

Таблица 25.

Распространенность опухоли по длиннику кости_

Распространенность, см Число наблюдений

до 5 1

от 5 до 10 8

от 10 до 15 4

более 15 -

У 7 собак стадия процесса по классификации М1сЫогр&На!1 не была установлена.

Остеосклеротический рентгенологический вариант остеосаркомы обнаружен у 6 собак, остеолитический у 3, смешанный у 4 животных. У 7 собак рентгенологический вариант не определен.

Предоперационную химиотерапию проводили у всех 20 собак: 17 собакам регионарную и 3 собакам системную. Десять животных получили один курс предоперационной химиотерапии, два курса получили 8 собак, три курса -2 собаки.

Всем животным после химиотерапии была выполнена широкая сегментарная резекция пораженной опухолью кости (табл. 26).

Таблица 26.

Характер выполненных онкологических операций_

Вид операции Число наблюдений

ампутация плеча (бедра) -

межлопаточио-грудная ампутация -

экзартикуляция -

широкая сегментарная резекция 20

Костный дефект у большинства из них замещали облученными вне организма реплантатами кости. И этот метод использовали как операцию ■» выбора. Однако в 5 наблюдениях распространенность процесса определила значительный дефект покровных тканей, когда трансплантация была невозможна. Этим животным провели сегментарную резекцию в аппарате Илизарова, затем кортикотомию опилков матерински* костей и заместили костный дефект (12-18 см) регенератом кости путем дистракционного метода Илизарова (табл. 27,28).

Таблица 27.

Способ Замещения дефекта при широких сегментарных _резекциях_

Способ замещения дефекта Число наблюдений

гомотрансплантация 2

аутотрансплантация 2

реплантация облученного резецированного фрагмента 11

дистракция кости по Илизарову 5

Степень терапевтического патоморфоза опухоли определена только у одной собаки и была - II (мелкоклеточный вариант).

Послеоперационная химиотерапия проведена системно 7 собакам: один курс 5 собакам, два курса - 1 и три курса - 1 собаке.

Таблица 28.

Фиксация реплантатов (трансплантатов) в тканях_

Способ фиксации Число наблюдений

интрамедуллярный штифт 3

накостная пластина МаШув 6

аппарат Илизарова 6

Дополнительно к химиотерапии всем животным была выполнена трансфузия аллогенного костного мозга: 13 животным в послеоперационном периоде (через 1 месяц после операции) без химиотерапии и 7 животным в предоперационном периоде накануне операции. Девяти животным проведена трансфузия сепарированного аллогенного костного мозга, 11 собакам -цельного костного мозга. ,

Характер реакции первичной опухоли на химиотерапию и характер осложнений были такими же, как в группе химиотерапевтического лечения.

Из 20 собак две живы, 15 умерло, и 3 не прослежены.

Причины смерти: эутаназия (6 собак), сопутствующая патология (1 собака), осложнения лечения (3 собаки), прогрессирование болезни (5 собак).

Пережили 1 месяц 18 животных, продолжительность жизни составила от 97 до 1583 дней. Медиана безметастатического периода 214 дней, медиана продолжительности жизни 292 дня, средняя продолжительность жизни 345±125,5 дней, 33% -долгожители (рис. 3).

% 100

График сравнительной выживаемости животных в группах контроля и группе иммунохимиотерапии с операцией Медианы продолжительности жизни в этих группах (р- 0,00003,1 «30,7)

•Ампутация

•Химиотерапия + операция + химиотерапия •Трансфузия костного мозга + ампутация •Иммунохимиотерапия + операция - Медиана продолжительности жизни

В этой группе получена самая высокая продолжительность жизни, что может быть закономерным следствием синергизма адоптивной иммунотерапии и химиотерапии. Получена очень высокая медиана продолжительности жизни (292 дня), равная средней продолжительности жизни (300 дней), фигурирующей в литературе в .отчетах по химиотерапии. Без учета эффективности химиотерапии и деления на группы по степеням лечебного патоморфоза, 33% животных были долгожителями.

Медицине известны подобные наблюдения в лечении острых лимфобластных лейкозов. В рамках настоящего эксперимента иммунохимиотерапия оказалась наиболее перспективным и менее токсичным методом. Если собак рассматривать как потенциальную терапевтическую модель для лечения остеосаркомы у человека, то можно предположить, что иммунохимиотерапия в данном случае даст наилучшие результаты.

В диссертационной работе суммированы результаты всех наших наблюдений.

III. ВЫВОДЫ

1. Остеосаркома у собак характеризуется общими с человеком биологическими закономерностями возникновения и развития: преимущественно метастазирует в легкие, но в 4-6 раз быстрее;, имеет общую клинико-рентгенологическую семиотику (припухлость, боль, хромота), и локализуется в метадиафизах длинных трубчатых костей; течение и прогноз заболевания улучшаются при комбинированной терапии противоопухолевыми препаратами.

2. Факторами риска развития остеосаркомы у животных являются: крупная порода, мужской пол, наследственность, хронические остеопатии. К индуцирующим остеосаркому факторам следует отнести: тотальное облучение, травма, нестабильный остеосинтез и неправильно срастающиеся переломы костей.

3. Разработанная методологическая программа комплексного мультифакторного исследования животных, включающая основные (клинико-

! 39

1"

рентгенологическое и гистологическое исследования) и альтернативные методы диагностики (компьютерная, магнитнорезонансная томография, радионуклидная сцинтиграфия, позитронная эмиссия), позволяющие объективно оценить распространенность процесса и более точно определить

* терапевтический эффект.

4. Статистический компьютерный анализ показал, что при отсутствии лечения остеосаркомы у собак медиана продолжительности жизни составила всего 78,6 дней, а в группе ампутации - 87 дней (достоверность различий р=0,5 1=0,688), это может свидетельствовать о том, что ампутация конечности не ускоряет развитие метастазов.

5. Однократная предоперационная трансфузия костного мозга здоровых доноров предотвращает развитие легочных метастазов остеосаркомы, способствуя увеличению средней продолжительности жизни (255,5 дней) и выживаемости (долгожители - 20%) больных животных в сравнении с группой хирургического лечения (93,9 дня, долгожителей нет; достоверность различий р=0,0002, 1=13,3). При этом различий в эффекте от трансфузии цельного или сепарированного костного мозга не обнаружено, а повторная трансфузия костного мозга не дает преимуществ.

6. По терапевтической эффективности трансфузия костного мозга незначительно уступает традиционной химиотерапии, где медиана продолжительности жизни составила 145,9 дней, а в группе с трансфузией костного мозга медиана продолжительности жизни равнялась 125 дням (достоверность различий р > 0,05). Процент долгожителей составил и в той, и другой группе 18-20%. Поэтому, трансфузия костного мозга в сочетании с

* ампутацией имеет прерогативу при местно распространенных процессах, когда эффективность химиотерапии сомнительна.

7. Комплексная иммунохимиотерапия: (пред- или послеоперационная химиотерапия, операция, пред- или послеоперационная трансфузия аллогенного костного мозга) показывает лучшие результаты в плане профилактики метастазов и увеличения продолжительности жизни. Медиана

продолжительности жизни животных составила 292 дня, и 33% были долгожителями (достоверность различий с группой контроля - р=0,00003, 1=30,7). Данный подход может являться методом выбора при лечении большинства опухолей костей.

8. Наиболее высокий противоопухолевый эффект на первичный опухолевый узел остеосаркомы в предоперационном периоде выявили при сочетанном применении двух цитостатиков: цисплатина и адриамицина (ПР=4,2%, ЧР=95,8%), в сравнении с монохимиотерапией этими цитостатиками (СР=20%, П3=80%). Первичная реакция опухоли при этом не сказывалась на отдаленных результатах лечения остеосаркомы.

9. Ответные противоопухолевые реакции на введение цитостатиков у животных и человека видоспецифичны (у животных ниже дозы, выше темпы роста опухоли, другая аффектация), поэтому для испытаний противоопухолевой активности новых препаратов собака не может быть использована в качестве объекта исследований, в то же время она является адекватной терапевтической моделью остеосаркомы для разработки комплексных методов лечения этой опухоли у человека.

10. Показано, что сохранные и радикальные операции, в плане выживаемости, дают одинаковые результаты, однако при сохранных операциях повышается качество жизни. Разработанный нами новый метод — реплантация экстракорпорально облученных фрагментов кости из областей осевого и периферического скелета может явиться методом выбора при остеосаркоме и человека, и животных.

Сведения о практическом использовании полученных результатов.

Пациентам с гистологически подтвержденным диагнозом остеосаркомы, на первом этапе в предоперационном и, затем, в послеоперационном периодах необходимо обязательно проводить сочетанную системную химиотерапию с кратностью введений препаратов 1 раз/14-24 дня, не более 2-3 введений на этапе лечения.

Целесообразно комбинировать химиотерапию, в предоперационном периоде лечения первичной опухоли, с дистанционной гамма-терапией в противовоспалительных режимах облучения и использованием разовых очаговых доз не выше 3,2 Гр.

Накануне операции, важно проводить трансфузию сепарированного и концентрированного аллогенного костного мозга здоровых доноров в общей дозе не менее нескольких миллиардов ядросодержащих клеток, способствуя затем, элиминации отторгнутых клеток костного мозга непродолжительным введением иммуномодуляторов.

При выборе операций предпочтительнее избирать сохранные хирургические вмешательства, а в качестве пластического материала, для замещения больших дефектов кости, возможно использовать замороженные и облученные вне организма реплантаты.

Подробные рекомендации по использованию научных выводов описаны в диссертационной работе.

«

V

V. СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Голубева В.А., Митин В.Н.. О возникновении остеогенной саркомы у собаки на месте металлоостеосинтеза. - «Арх. патол.», т.56, №8,1984, с. 34-36.

2. Кушлинский Н.Е., Митин В.Н. Рецепторы андрогенов в цитозольной фракции спонтанной остеогенной саркомы у собак. -«Вопр. онкологии», 1992, №5, с.571-576.

3. Митин В.Н. Рекомендации по клиническому обследованию собак со спонтанными опухолями, испытанию новых противоопухолевых препаратов, лечению осложнений экспериментальной химиотерапии и острых неотложных состояний. Методические рекомендации ВОНЦ АМН СССР, М., 1986,120 с.

4. Митин В.Н., Саутин E.H., Соловьев Ю.Н., Ягников С.А. Попытка сохранения конечности при лечении опухолей костей у собак с использованием облученных костных реплантатов. - «Ветеринарный журнал», т. 2, 1995, с.3-6.

5. Митин В.Н., Д.М. Мхеидзе, Ю.Н.Соловьев, С.А. Ягников, Н.Г. Козловская, Д.В. Гаранин, H.A. Пирогова. Новый терапевтический подход к профилактике легочных метастазов спонтанной остеогенной саркомы. - «Бюлл. экспериментальной биологии и медицины», 1998, т. 126, № 10, с.448-452.

6. Митин В.Н., Соловьев Ю.Н., Гаранин Д.В., Фролов В.И. Развитие вторичной остеогенной саркомы (у собаки) на месте перелома, сросшегося по вторичному типу. - «Арх. патол.», №4, 1998, с.41-44.

7. Митин В.Н., Соловьев Ю.Н., Ягников С.А., Гаранин Д.В., Якунина М.Н. Послеоперационные рецидивы остеогенной саркомы у собак при дистракции кости по методу Илизарова. - «Арх. патол.», т. 60, №4, 1998, с.44-47.

8. Митин В.Н., Славина C.B., Какпакова Е.С., Календо Г.С., Тырсина Е.Г. Сохранение туморогенности у радиорезистентных потомков клеток, выживших после воздействия ■у-излучения в больших дозах. М., «Радиационная биология. Радиоэкология», 2002, с.37.

I ►

I «

9. Митин В.Н., Брусенцов Н.А. Получение магнитовосприимчивых противоопухолевых соединений и попытка иммобилизации их в опухолевой ткани. IV Всесоюзная конференция по магнитным жидкостям, Плес, 1985, с.5-6.

10. Митин В.Н., Пономарьков В.И., Голубева В.А., Илюхин А.В., • Кпючанская Н.В. Предклиническое .изучение противоопухолевых препаратов

на спонтанных опухолях у собак. Сб. «Современные возможности клинической ^ терапии злокачественных новообразований». Материалы IV Всесоюзной конференции, Вильнюс, 1984, с.67-68.

11. Митин В.Н., Соловьев Ю.Н., Тепляков В.В., Ягников С.А. Пятнадцатилетний опыт использования облученных реплантатов костей при онкологических операциях. The First International symposium plastic and reconstructive surgery in oncology, M., 1997, c.49.

12. Митин B.H., Соловьев Ю.Н., Гаранин Д.В., Фролов В.И., Пирогова Н.А. Злокачественные опухоли костей у собак. 6-ая Международная Конференция по Проблемам Ветеринарной Медицины Мелких Домашних Животных, Москва, 1998, с.53.

13. Митин В.Н., Ягников С.А., Гаранин Д.В., Якунина М.Н. Сохранные операции на конечностях при опухолях костей у собак. Шестая Международная Конференция по Проблемам Ветеринарной Медицины Мелких Домашних Животных, Москва, 1998, с.54.

14. Митин В.Н., Ягников С.А., Гаранин Д.В., Якунина М.Н. . Использование внеочагового остеосинтеза при лечении злокачественных

опухолей костей у собак. 6-ая Международная Конференция по Проблемам Ветеринарной Медицины Мелких Домашних Животных, Москва, 1998, с.89.

V

15. Митин В.Н., Железняк Е.Б. Спонтанная остеогенная саркома у собак как модель остеогенной саркомы у человека. 6-ая Международная Конференция по Проблемам Ветеринарной Медицины Мелких Домашних Животных, Москва, 1998, с. 55.

16. Митин В.Н., Козловская Н.Г., Гаранин Д.В., Ягников С.А. Профилактика гематогенных легочных метастазов путем трансфузии

аллогенного костного мозга при спонтанной остеогенной саркоме у собак. 6-ая Международная Конференция по Проблемам Ветеринарной Медицины Мелких Домашних Животных, Москва, 1998, с.88.

17. Митин В.Н., Кушлинский Н.Е., Любимов В.А., Лякина Л.Т. Чувствительность спонтанной остеосаркомы собак к андрогенам. - Y1 Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», 1999, с.51.

18. Митин В.Н., Соловьев Ю.Н., Гаранин Д.В., Фролов В.И., Якунина М.Н. Двадцатилетний опыт использования экстракорпорально облученных реплантатов кости при лечении спонтанной остеосаркомы длинных трубчатых костей у собак. - «Вестник ветеринарной медицины», т. 1, 2001, с. 12-15.

19. Пономарьков В.И., Митин В.Н. Вероятность наследственной природы опухолей костей у собак. - «Вопр. онкологии», т. XXXV, № 12, Л., «Медицина», 1989, с.1488-1489.

20. Митин В.Н., Саутин E.H. Испытания на собаках со спонтанными опухолями костей различных способов обработки реплантатов кости. -«Ветеринария», №1,1987, с. 14-16.

21. Саутин E.H., Митин В.Н. Замещение больших дефектов кости замороженными и облученными реплантатами при опухолях у собак. -«Ветеринария», №2, 1991, с.64-65.

22. Mitin V.N., Mheidze D.M., Kozlovskaya N.G., Yagnikov S.A., Garanin D.V., Pirogova N.A.. Prevention of lung metastasis by allogenic bone marrow transfusion in spontaneous canine osteosarcoma. Towards the eradication of osteosarcoma metastases. An Odyssey, Wyeth Lederle Norge, Oslo, 30.08-01.09 1998, p.l 19.

23. Mitin V.N. Chemotherapeutische und chirurgische Behandlung des Osteosarcoms beim Hund eine neue Strategie in der Behandlungstakik. Jahres-Tagund der Deutschen Veterinärmedizinischen Gesellschaft vom 15. bis 18. September 1994 - Dresden, 1994, p. 78.

24. Mitin V.N., Sautin E.N., Solovjev A.K., Chrucshev S.A., Yagnikov S.A., Wainson A.A. Extracorporeal irradiation and replantation'of bones in the treatment of

f 45

i

dogs with osteosarcoma. The 2nd Far-Eastern International Symposium Multimodality Treatment of Cancer, 26 September - 2 October, 1994. - Vladivostok, 1994, p. 189.

25. Mitin V.N., Solovjev Y.N., Sautin E.N. Fifteen years experience of the application of extracorporeal irradiated bone's replantâtes in oncologic surgery. 7'1' Annual Congress, ESVIM, Lyon, 11-13 September 1997, p. 118.

» 26. Mitin V.N., Solovjev Y.N., Tepljakov V.V., Yagnikov S.A. Extracorporeal

irradiation and replantation of bones in the treatment of dogs with osteosarcoma. 2nd Osteosarcoma Research Conference, Bologna - Italy, November 19-22,1996, p. 20

27. Mitin V.N., Aliev M.D., V.V. Teplyakov, Y.N. Soloviev, I.I. Balayev, G.N. Machak Characteristics of metastasizing and recurrence of osteogenic sarcoma in Ilizarov compression-distraction osteosynthesishak. 2nd Osteosarcoma Research Conference, Bologna, Italy, 1996, p. 47.

28. Mitin V.N. The treatment of dogs with osteosarcoma: 20-years experience of extracorporeal irradiation and replantation of bones. 45. Jahrestagung, Giessen, 07.-10.10.1999, p.50

29. Tepliakov V., Mitin V., Tkatchev S., Matchak G., Bokhian В., Abbasov F., Abalian A. Treatment of primary and metastatic bone tumors, complicated with pathological fracture (PF). 1-ая Всеукраинская конференция no проблемам онкологии и ортопедии, Киев, 1986, с.28.

t

Служба множптелыгоП техники ГУ РОНЦ им. H.H. Блохнна РАМН

Заказ 246 Тираж 100 экз.

\

»

V

1

»

р 190 5 Ú 0.OQJ-/1

19050

'1

г О

i

г

i\

\ I I

! 1

hI

У\ IУ ь/ ii

/

Актуальность темы

Злокачественные опухоли скелета представляют собой самую древнюю и фактически документированную форму опухолей животных и человека. Опухоли костей были обнаружены у некоторых видов древних животных, существовавших еще задолго до появления человека.124

Сегодня новообразования скелета, особенно злокачественные опухоли костей, занимают весьма важное место в клинической онкологии. Саркомы костей отличаются агрессивным течением, во многих случаях плохо поддаются лечению, нередко требуют выполнения тяжелых, калечащих хирургических операций. Кроме того, ряд злокачественных опухолей костей поражает преимущественно детей и людей молодого возраста.

Опухоли костей у человека в структуре онкологической заболеваемости со

70 ставляют 1-4%, примерно. Из всех сарком костей, остеосаркома развивается в 30-50% случаев у взрослых и в 60% у детей.70,157' 424 У животных (собак), почти без исключений, отмечаются злокачественные опухоли скелета и чаще всего остеосаркома в 80 - 90% случаев.129

Общий показатель смертности от злокачественных опухолей костей на один миллион населения составляет 5,3 в год, причем при пересчете на население в возрасте до 15 лет этот показатель равен 9,93, а для возраста 15-19 лет - 7,84 . На долю остеосаркомы, по данным авторов, приходится 31,8% случаев среди всех других случаев смерти, связанных со злокачественными новообразованиями ске

201,23 лета.

Остеосаркома является основной нозологической единицей в этой группе новообразований, и только в этом следует искать причины тех трудностей, которые возникают при проведении диагностики и лечения.71 Широко известно высказывание С.А. Рейнберга о том, что остеосаркома - «болезнь всегда ведущая к смерти».29 Мировая литература содержит лишь немногочисленные безупречно доказанные случаи спонтанного излечения больных остеосаркомой.30 Бурное развитие клинической картины, раннее гематогенное метастазирование, в 75%-95% случаев в ближайшие месяцы,29'405 ставит остеосаркому в ряд чрезвычайно злокачественных новообразований (у нелеченных собак уже при первичном клиническом исследовании метастазы в легкие обнаруживают у 10% ,4П тогда как при о секции животных в эти сроки метастазы остеосаркомы находят в 30% случаев ).

Любой из методов локального воздействия на опухоль не предупреждает гематогенного метастазирования. Первичный очаг, расположенный у большинства больных в длинных трубчатых костях конечностей, удается излечить хирургическим путем или комбинированными методами.86 Однако короткие сроки диссе-минации процесса, у человека не превышающие всего 8-12 месяцев, делают профилактику легочных метастазов основной проблемой лечения остеосаркомы.

Другой стороной проблемы является то, что саркомы костей относительно редкие заболевания и поэтому недостаточно известны широкому кругу лечащих врачей. Большинство хирургов общего профиля не знакомы с деталями диагностики и оперативного лечения сарком костей, и поэтому зачастую должные лечебные мероприятия запаздывают. Адекватное выполнение правильно выбранной операции играет важную роль в улучшении качества жизни и выживаемости больных саркомой. Активная хирургическая тактика, направленная на резекцию метастазов в легких при саркомах, обеспечивает выживаемость в отдаленные сроки 25% больных.

При этом чрезвычайно важен междисциплинарный подход к этой проблеме. Решение о выборе метода лечения должно быть принято после того, как химиотерапевт, радиолог, физиотерапевт, специалист по реабилитации, хирург и патолог ознакомятся с конкретной клинической ситуацией и получат возможность оценить ее.

Хотя, на первый взгляд, это может показаться и парадоксальным, но относительно низкая частота опухолей костей в общей структуре онкологических заболеваний делает этот вид новообразований весьма удобной моделью для проведения аналитических эпидемиологических исследований. Сочетание подобных клинико-патологических данных с учетом разнообразных факторов эпидемиологического характера могут обеспечить получение более четких представлений не только об естественной эволюции этих опухолей, но и пролить свет на их этиологию и патогенез. Естественно, что, в свою очередь, это может послужить наиболее прочной основой для поиска и разработки методов целенаправленной (патогенетической) терапии и проведения эффективных профилактических мероприятий.

Указанные обстоятельства выдвигают всестороннее клинико-морфологическое изучение сарком костей в разряд важнейших проблем современной онкологии. Здесь знания этиологии, патогенеза и опыт лечения опухолевых заболеваний скелета у животных являются базовыми для получения вспомогательной информации, полезной медицине.

Цель и задачи исследований

Цель исследования - определить возможность использования собак с остео-саркомой как «терапевтической модели» и провести скрининговый анализ результатов традиционных и новых методов лечения опухолей костей для установления рациональных подходов к терапии этого заболевания.

Задачи исследования.

1. Провести статистический анализ продолжительности жизни и выживаемости у животных с остеосаркомой без лечения. Выполнить сравнительный анализ этих показателей с группами хирургического, лучевого и других видов лечения.

2. Сравнить показатели выживаемости и продолжительности жизни при монохимиотерапии и полихимиотерапии, а также простого, комбинированного и комплексного лечения.

3. Сравнить эффективность традиционных методов лечения остеосаркомы и иммунотерапии путем трансфузии аллогенного костного мозга.

4. Определить сравнительную эффективность иммунохимиотерапии остео-саркомы.

5. Дать заключение о возможности использования первичной спонтанной остеосаркомы у собак как модели терапии этого заболевания у человека.

6. Разработать программу дальнейших исследований на основе рационального подхода к лечению остеосаркомы, ставя конечной целью получение запрограммированного результата «на заказ».

Научная новизна

Определены и статистически достоверно обработаны сравнительные характеристики эффективности лечения костных сарком у собак, такие как продолжительность жизни и выживаемость в различных терапевтических группах.

На основе этого впервые показаны возможности использования собак со спонтанной остеосаркомой как терапевтической модели для разработки новых методов лечения у человека.

Показаны наблюдения продолжительности жизни животных без лечения (истинный контроль).

Получены достоверные данные, что остеосаркома у молодых (1-3 года) животных имеет изначально неблагоприятный прогноз в сравнении с остальными животными.

При этом определены преимущества полихимиотерапии перед монохимиотерапией в лечении остеосарком у собак.

Впервые предложен экспериментально и теоретически обоснованный патогенетический подход к профилактике гематогенных легочных метастазов остеосаркомы, заключающийся в сочетании иммунологического и хирургического воздействий, находящихся во временной взаимосвязи.

Впервые с применением трансфузии костного мозга достигнуто достоверное увеличение продолжительности безметастатического периода у собак со спонтанной остеосаркомой по сравнению с контрольной группой.

Отмечены преимущества предоперационной трансфузии сепарированного костного мозга перед трансфузией цельного костного мозга.

Впервые показана принципиальная возможность резекции пораженной опухолью кости с одномоментным облучением резецированного фрагмента вне организма и последующей его реплантацией.

Теоретическая и практическая значимость

Показана заболеваемость и предрасположенность к остеосаркоме крупных пород собак. При этом разработана методологическая программа комплексного мультифакторного исследования животных. В результате определены и сформулированы факторы риска и факторы индукции заболевания. Показана возможность использования животных в качестве терапевтической модели остеосарко-мы для разработки новых методов лечения человека.

На основании выполненных исследований и полученных данных об эффективности предоперационной трансфузии аллогенного костного мозга разработан метод лечения людей, больных остеосаркомой, апробированный в отделении опухолей опорно-двигательного аппарата Онкологического научного центра Российской академии медицинских наук.31

Разработанные концепции экстракорпорального облучения пораженных резецированных фрагментов кости у животных послужили базовой основой для выполнения аналогичных реплантаций детям, больным остеосаркомой, в Медицинском радиологическом научном центре РАМН города Обнинска.8

В результате выработана программа дальнейших исследований и оптимизированного подхода к лечению остеосаркомы у животных и людей с целью получения результата «на заказ».

Связь исследований с научной программой

Диссертационная работа выполнена в соответствии с Программой ГКНТ по «разработке новых методов лечения злокачественных новообразований» шифр № 295 и в рамках НИР РОНЦ РАМН планами «Клиническое изучение возможности профилактики гематогенных легочных метастазов при спонтанной остеогенной саркоме у собак с помощью однократной предоперационной трансфузии неактивированных клеток аллогенного костного мозга здоровых доноров» (номера Государственной регистрации 01.9.10001723 и 01.93.0 009898) и «Клиническое изучение возможности использования облученных реплантатов кости при онкологических операциях» (номер Государственной регистрации №420 01.9. 80 009321).

Апробация материалов диссертации

Основные результаты диссертационной работы изложены в отчетах НИР, доложены и одобрены на заседаниях ученого Совета РОНЦ РАМН (с 1981 по 2001 гг.); на Международных конференциях по ветеринарной медицине мелких домашних животных (Москва, I-IX, 1991-2001; Киев, 2001; Краснодар, 2001); в материалах Всесоюзной конференции «Современные возможности клинической терапии злокачественных новообразований» (Вильнюс, 1984); на Всесоюзной конференции по магнитным жидкостям (Плес, 1985); на семинаре ВДНХ «Технические средства сорбции биологических жидкостей и ее применение в медицине» (Москва, 1987); на I Международном Симпозиуме по реконструктивной и пластической хирургии в онкологии и I Всероссийском съезде онкологов (Москва, 1997, 1998); на 2-ом Дальневосточном международном симпозиуме мультимодального лечения рака (Владивосток, 1994); на Международных Конгрессах по лечению остеосарком (Berlin, 1993; Dresden, 1994; Bologna, 1996; Lyon, 1997; Norge, 1998; Giessen, 1999 и 2002).

На защиту выносятся следующие положения:

• собаки со спонтанной остеосаркомой длинных трубчатых костей, являясь идеальным объектом для проведения испытаний и отбора рациональных схем лечения этого заболевания, представляют собой адекватную «терапевтическую модель» для предклинических испытаний в медицине;

• однократная предоперационная трансфузия аллогенного костного мозга дает схожие результаты с группой химиотерапии, в плане увеличения продолжительности жизни и выживаемости животных; при этом нет различий в эффекте от трансфузии цельного или сепарированного костного мозга;

• при сохранных операциях у животных одномоментное замещение дефекта кости облученным реплантатом - операция выбора, в медицине — строго по показаниям (хондро- и остеостеосаркомы плечевой и лучевой костей, паростальная саркома бедра);

• наилучшие перспективы лечения остеосаркомы ожидаются от комплексного иммунохимиолучевого и консервативного лечения;

• комплексная программа дальнейших исследований, построенная на основе деления опухолей на резистентные к предоперационной химиотерапии формы ос-теосарком и нерезистентные.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 29 работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и библиографии. Работа изложена на 240 страницах машинописного текста, содержит 35 таблиц, 63 рисунка. Библиографический указатель включает 505 источников, из них 413 иностранных авторов.

6. ВЫВОДЫ

1. Остеосаркома у собак имеет те же общие биологические закономерности возникновения и развития, что и у человека; так же преимущественно ме-тастазирует в легкие, но в 4-6 раз быстрее. Имеет общую клинико-рентгенологическую семиотику (припухлость, боль, хромота), локализуясь в метадиафизах длинных трубчатых костей. Как и у человека, прогноз заболевания улучшается при комбинированной терапии цитостатиками.

2. Факторами риска развития остеосаркомы у животных являются: крупная порода, мужской пол, наследственность, хронические болезни костной ткани. К факторам индукции остеосаркомы относятся: тотальное облучение, травма, нестабильный остеосинтез и неправильно срастающиеся переломы костей.

3. Разработана методологическая программа комплексного мультифактор-ного исследования животных, включающая основные (клинико- рентгенологическое и гистологическое исследования) и альтернативные методы диагностики (компьютерная, магнитнорезонансная томография, радио-нуклидная сцинтиграфия, позитронная эмиссия), позволяющие объективно оценить распространенность процесса и более точно определить терапевтический эффект.

4. Статистический компьютерный анализ показал, что при отсутствии лечения остеосаркомы у собак медиана продолжительности жизни составила всего 78,6 дней, а в группе ампутации - 87 дней (достоверность различий р=0,5 t=0,688). Следовательно, ампутация конечности не ускоряет развитие метастазов, что соответствует данным медицины.

5. Однократная предоперационная трансфузия костного мозга здоровых доноров предотвращает развитие легочных метастазов остеосаркомы, способствуя увеличению средней продолжительности жизни (255,5 дней) и выживаемости (долгожители - 20%) больных животных в сравнении с группой хирургического лечения (93,9 дня, долгожителей нет; достоверность различий р=0,0002, t=13,3). При этом различий в эффекте от трансфузии цельного или сепарированного костного мозга не обнаружено, повторная трансфузия костного мозга преимуществ не дает. По терапевтической эффективности трансфузия костного мозга незначительно уступает традиционной химиотерапии, где медиана продолжительности жизни составила 145,9 дней, а группе трансфузии костного мозга медиана продолжительности жизни равнялась 125 дням (достоверность различий р >0,05). Процент долгожителей составил и в той и другой группе 18-20%. Поэтому, трансфузия костного мозга с ампутацией имеет прерогативу при местно распространенных процессах, когда эффективность химиотерапии сомнительна.

Комплексная иммунохимиотерапия:(пред- или послеоперационная химиотерапия, операция, пред- или послеоперационная трансфузия аллогенного костного мозга) показывает лучшие результаты в плане профила-тики метастазов и увеличения продолжительности жизни. Медиана продолжительности жизни животных составила 292 дня, и 33% были долгожителями (достоверность различий с группой контроля - р=0,00003, t=30,7). Данный подход к лечению может являться методом выбора для большинства онкологических клиник.

Наиболее высокий противоопухолевый эффект на первичный опухолевый узел остеосаркомы в предоперационном периоде наблюдали при сочетан-ном применении двух цитостатиков: цисплатина и адриамицина (ПР=4,2%, ЧР=95,8%), в сравнении с монохимиотерапией этими цитоста-тиками (СР=20%, П3=80%). Первичная реакция опухоли не сказывалась на отдаленных результатах лечения остеосаркомы.

Ответные противоопухолевые реакции на введение цитостатиков у человека и животных различны (у животных ниже дозы, выше темпы роста опухоли, другая аффектация), поэтому для испытаний противоопухолевой активности новых препаратов нельзя использовать собак в качестве объекта исследований. Показана возможность использования животных в качестве терапевтической модели остеосаркомы для разработки комлекс-ных методов лечения человека.

Показано, что сохранные и радикальные операции, в плане выживаемости, дают одинаковые результаты, но при сохранных операциях повышается качество жизни. В качестве метода выбора при остеосаркоме в ветеринарии и медицине можно рекомендовать новый, разработанный нами метод - реплантацию экстракорпорально облученных фрагментов кости в областях периферического и осевого скелета.

7. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ НАУЧНЫХ ВЫВОДОВ.

Разработанная схема рациональной терапии остеосаркомы для получения результата «на заказ» включает:

1. системное введение основных противоопухолевых средств первой линии (адриамицин, цисплатин, циклофосфан/ифосфамид) сочетанно в расчетных дозах один раз в 2 недели;

2. введение в предоперационном периоде не более 2-х циклов цитостатиков с обязательной протекцией химиотерапии гематогормонами (нейпоген, эритропо-этин) со второго дня лечения;

3. предоперационную полихимиотерапию следует дополнять лучевой терапией первичной опухоли (склерозирование сосудов с нарушением путей метаста-зирования) в суммарной очаговой дозе не более 30,0 Гр и разовой очаговой дозе не более 3,2 Гр;

4. после 2-го цикла введения химиопрепаратов не позднее 14-18 дня выполнять трансфузию сепарированного и концентрированного костного мозга от здорового донора с целью уничтожения разрозненных опухолевых клеток непосредственно в легочном кровотоке, планируя хирургическое вмешательство;

5. на следующий день или через день после трансфузии костного мозга и не позднее 21-го дня после 2-го цикла введения химиопрепаратов необходимо провести широкую сегментарную резекцию пораженной кости;

6. замещение костных дефектов целесообразно выполнять эндопротезами или трансплантатами (область тазобедренного сустава, коленного сустава - эндо-протезы; плечо, предплечье, таз, дистальный отдел голени - облученные костные реплантаты);

7. примечание: на этом этапе необходима уточненная гистологическая верификация опухоли с оценкой химиотерапевтического патоморфоза по степени некроза опухолевых клеток (95% -высокая степень, 90-95% -умеренная);

8. далее, с 21 по 30 день важно использовать иммуномодуляторы для активации процессов элиминации опухолевых клеток и клеток костного мозга донора;

9. на 30 день после 2-го цикла введения есть все основания возобновить полихимиотерапию: III-IV степень патоморфоза - та же схема САР + миноциклин, как антиангиогенный препарат; I—II степень патоморфоза - высокие дозы метот-рексата + вепезид;

10. циклы адъювантной полихимиотерапии повторять каждые 14 дней, но всего не более 3 циклов;

11. при появлении рецидива опухоли или отдаленных метастазов, выполнять простую резекцию, без адъювантной химиотерапии. В плане «попыток отчаяния» - химиолучевая терапия или перфузия легких цитостатиками.