Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Современные подходы у управлению эпидемическим процессом туберкулеза в условиях патоморфоза инфекции

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

05201351912

АКСЮТИНА ЛЮДМИЛА ПАВЛОВНА

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К УПРАВЛЕНИЮ ЭПИДЕМИЧЕСКИМ ПРОЦЕССОМ ТУБЕРКУЛЕЗА В УСЛОВИЯХ ПАТОМОРФОЗА ИНФЕКЦИИ

14.02.02 - эпидемиология

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор В.В. Далматов

Омск - 2013

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

гинк

DOTS

DOTSYPLUS

ИТУ

ЛУ

ЛПУ

МБТ

МЛУ

ПВА

птд птп

СИЗО

УФСИН

УИН

ФГУЗ

СФО

- гидразид изоникотиновой кислоты

- Directly Observed Treatment (стандартизированная система бесплатной химиотерапии укороченным курсом под тщательным контролем при всех новых и повторных случаях бациллярных форм туберкулеза легких)

- Directly Observed Treatment (усовершенствованный вариант Directly Observed Treatment для лечения больных туберкулезом, вызванным микобактериями устойчивыми к лекарственным препаратам)

- исправительно-трудовые учреждения

- лекарственная устойчивость

- лечебно-профилактическое учреждение

- микобактерии туберкулеза

- множественная лекарственная устойчивость

- поствакцинальная аллергия

- противотуберкулезные диспансеры

- противотуберкулезные препараты

- следственно-изоляционное отделение

- Управление федеральной службой исполнения наказаний

- учреждения исполнения наказания

- Федеральное государственное учреждение здравоохранения

- Сибирский федеральный округ

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений................................................................... 2

Введение................................................................................. 5

Глава 1. Современные эпидемиологические и медико-социальные аспекты туберкулеза (обзор литературы)..........................................................16

1.1. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в мире и в Российской Федерации.................................................... 16

1.2. Эпидемиологическое значение широкого распространения лекарственно-устойчивых форм МБТ и других факторов, определяющих патоморфоз инфекции................................. 26

1.3. Современные международные и национальные программы борьбы с туберкулезом.................................................... 33

1.4.Особенности национальной системы управления

заболеваемостью туберкулезом............................................. 35

Глава 2. Материалы и методы исследования.................................... 40

2.1 Материалы исследования............................................ 40

2.2 Методы обработки и анализа материалов

исследования................................................................ 52

Глава 3. Современные тенденции эпидемического процесса туберкулезной инфекции (на примере Омской области)........................ 58

3.1 Тенденции основных характеристик эпидемического процесса туберкулеза. Мониторинг распространенности туберкулезной инфекции в регионе................................... 58

3.2 Эпидемиологическая оценка заболеваемости туберкулезом в разных возрастных и социальных группах

населения....................................................................................... 77

3.3 Источники возбудителя туберкулезной инфекции и медико-социальные особенности очагов туберкулеза........................ 77

3.4 Характеристика возбудителя туберкулезной инфекции на территории региона....................................................... 82

Глава 4. Эпидемический процесс туберкулеза в группах высокого профессионального риска заболевания........................................................................102

4.1. Эпидемический процесс туберкулеза у сотрудников противотуберкулезных учреждений и медицинских организаций нетуберкулезного профиля.............................. 102

4.2. Заболеваемость туберкулезом пациентов и сотрудников учреждений с длительным сроком пребывания больных.......... 114

Глава 5. Оценка качества и эффективности противоэпидемических

мероприятий в очагах туберкулеза..................................................................................120

5.1. Критерии оценки качества и эффективности противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза...... 120

5.2. Заболеваемость туберкулезом в семейных очагах с чувствительными и устойчивыми к противотуберкулезной

терапии штаммами возбудителя....................................... 136

Глава 6. Особенности эпидемического процесса туберкулезной

инфекции у детей..................................................................... 145

6.1. Факторы эпидемического процесса и влияние специфической профилактики на заболеваемость детей......... 145

6.2. Оценка эффективности противоэпидемических мероприятий и профилактики туберкулеза у детей................ 157

Глава 7. Совершенствование системы противотуберкулезных

мероприятий на основе модели системы эпидемиологического

контроля туберкулеза............................................................... 166

7.1. Эпидемиологический контроль как стратегическое направление борьбы с туберкулезом........................................... 166

7.2. Влияние социально-экономических факторов на заболеваемость туберкулезом в современных условиях.......... 181

7.3. Организация противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза с учетом патоморфоза инфекции....................... 185

7.4. Критерии и оценка эффективности эпидемиологического надзора и контроля туберкулезной инфекции в современных условиях..................................................................... 188

Заключение

................................................................................................................................................191

Выводы

............................................................................ 211

Практические рекомендации

........................................................................................................214

Список использованной литературы

......................................................................................................................................217

Приложения

1.2......................................................................................................................................................249

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

В последние годы прошлого столетия эпидемиологическая ситуация по туберкулезу во всем мире и в России начала резко ухудшаться [18, 149, 162, 240]. В Западной Сибири, в том числе и в Омской области, в это время произошел беспрецедентный рост туберкулеза - показатель заболеваемости повысился в 2 раза [59, 82].

Ряд авторов в публикациях, касающихся в основном морфологии и клинических проявлений заболевания, указывают на отрицательные черты патоморфоза туберкулеза [37, 41, 94, 140, 180].

Ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу в России в последнее время обусловлено как социально-экономическими причинами (снижением государственного контроля, сокращением объема противотуберкулезных мероприятий, повышением уровня хронической патологии, увеличением потоков миграции, появлением новых групп риска среди населения), так и изменением свойств возбудителя болезни.

Современные исследования свидетельствуют о молекулярно-биологической мутации возбудителя: появлении дополнительного структурного гена, ранее неизвестной делеции, отвечающей за вирулентность и появление более агрессивных штаммов микобактерий туберкулеза (МБТ), устойчивых к противотуберкулезным препаратам [50, 85, 147 190, 274, 285].

В этой связи большую актуальность приобретает проблема накопления резервуара инфекции за счет больных, выделяющих МБТ с устойчивостью к противотуберкулезным препаратам [95, 188,281].

Наряду с ростом заболеваемости туберкулезом всего населения, взросло число заболевших лиц из групп «повышенного риска», к коим относятся и медицинские работники. Заражение резистентными к противотуберкулезным препаратам штаммами микобактерий туберкулеза представляет для них

первоочередную угрозу. Для решения госпитального аспекта проблемы необходимы дополнительные меры борьбы с туберкулезом, как с внутрибольничной инфекцией [66, 100].

Многие исследователи указывают на высокий риск инфицирования лиц, находящихся в тесном семейном или родственном контакте с больными туберкулезом, особенно детей и подростков [88, 128]. Показатели заболеваемости в очагах туберкулеза в 6-10 раз превышают общий уровень заболеваемости населения [58, 79]. Однако, данные официальной статистики не полно отражают состояние заболеваемости туберкулезом в очагах инфекции. По мнению ряда авторов, рост заболеваемости населения туберкулезом свидетельствует о дефектах в оздоровительной работе в очагах инфекции [5, 63], заключающихся в некачественном проведении дезинфекции, изоляции, профилактического, стационарного и санаторного этапов лечения больных туберкулезом и «контактных» лиц.

Современные информационно-аналитические системы являются основой успешной профилактики заболеваемости [15, 29, 91]. В настоящее время в медицине широко используются подходы таких междисциплинарных областей знаний, как учение о системах, общая теория управления, появились новые понятия: «управление здоровьем населения», «управление заболеваемостью». Функционирование систем эпидемиологического надзора и эпидемиологического контроля, по мнению ряда авторов, является необходимым условием успешной борьбы с любой инфекцией [12, 29, 143].

Существующую систему анализа и оценки эпидемиологической ситуации по туберкулезу в настоящее время нельзя считать завершенной, она требует коррекции в соответствии с изменившимися параметрами эпидемического и инфекционного процессов туберкулеза [31, 69, 56].

Совершенствование системы эпидемиологического надзора за туберкулезом, научное обоснование подходов к управлению туберкулезной инфекцией является в настоящее время одной из приоритетных научных

проблем профилактической медицины, имеющей важное социально-экономическое и хозяйственное значение, что определило актуальность нашего исследования.

Цель исследования: совершенствование системы эпидемиологического надзора и контроля заболеваемости туберкулезом в условиях патоморфоза инфекции.

Основные задачи исследования:

1 .Определить тенденции эпидемического процесса на территории с высоким уровнем распространенности туберкулеза (1992-2011 г.г.).

2.На основе анализа эпидемического процесса выявить особенности современного патоморфоза туберкулезной инфекции.

3.Пред ставить эпидемиологическую и медико-социальную характеристику источников возбудителя туберкулезной инфекции.

4.Провести оценку эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза.

5. Оценить риск заболевания туберкулезом «контактных» лиц в эпидемических очагах туберкулезной инфекции в зависимости от лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

6.Разработать алгоритм противоэпидемической работы в очагах туберкулеза.

7.На основе анализа заболеваемости туберкулезом групп высокого риска, предложить дополнительные критерии для определения профессионального характера заболевания туберкулезом.

8.Обосновать и разработать модель системы управления эпидемическим процессом туберкулеза (эпидемиологического надзора и контроля) в условиях современного патоморфоза туберкулезной инфекции. Научная новизна

Сформулировано представление о современных тенденциях развития

туберкулеза, характеризующихся значительными изменениями количественных и качественных характеристик эпидемического процесса, определяющихся изменениями социально-экономических условий, системы профилактических и лечебных мероприятий и эволюцией патогенных свойств возбудителя.

Предложены дополнительные меры профилактики и критерии определения профессионального характера заболевания туберкулезом, учитывающие возможность заражения медицинских работников неспециализированных медицинских организаций.

Установлены количественные характеристики зависимости заболеваемости лиц из эпидемических очагов туберкулезной инфекции от объема и качества противоэпидемических мероприятий, а также лекарственной устойчивости возбудителя.

Выявлена неадекватность противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза современной эпидемиологической ситуации, сформулированы требования к системе и организации противоэпидемических мероприятий в условиях патоморфоза инфекции.

Обоснованы и предложены подходы к информационно-методическому обеспечению системы эпидемиологического надзора за туберкулезом, на основе межведомственного взаимодействия медицинской, фтизиатрической служб и учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителя и благополучия человека в целях реализации эффективной системы эпидемиологического надзора.

Разработанная современная модель эпидемиологического надзора и контроля туберкулеза, учитывающая особенности патоморфоза инфекции и структурно-функциональные изменения в системе здравоохранения, является научно обоснованной частью стратегии борьбы с туберкулезом в настоящее время.

Практическая значимость

Реализация предложенной регионально-ориентированной системы эпидемиологического надзора за туберкулезной инфекцией позволила проводить мониторинг эпидемиологической ситуации, обосновывать эпидемиологический диагноз и использовать его для принятия действенных противоэпидемических мер.

Внедрение в практику работы фтизиатрической службы методических рекомендаций, касающихся эпидемиологического надзора и контроля инфекции позволило повысить уровень знаний и умений медицинских работников в области применения терминологии и подходов к организации профилактической и противоэпидемической работы.

Реализация предложений по совершенствованию противотуберкулезных мероприятий у детей способствовала повышению их эффективности в связи с более полным выявлением источников туберкулезной инфекции у детей.

Использование в оперативной работе электронных баз данных на лиц, заболевших активными формами туберкулеза, в том числе детей, значительно снизило трудозатраты на всех этапах прохождения и обработки информации, повысило качество оперативного анализа.

Постоянный мониторинг (microbiological monitoring) спектра устойчивости МБТ к ПТП, у бактериовыделителей на территории Омской области позволяет назначать соответствующие режимы лечения больных и контактных с ними лиц, а также планировать достаточное обеспечение противотуберкулезными препаратами.

Предложенный нами метод обнаружения микобактерий в воздушной среде служит дополнительным критерием, подтверждающим профессиональный характер заражения сотрудников, медицинских учреждений.

По результатам исследования разработаны:

1. Нормативные документы региональных и муниципальных органов

власти, Министерства здравоохранения Омской области и управления здравоохранения г. Омска, Центра эпидемиологии и гигиены, Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителя и благополучия человека:

- Постановление Главы администрации г. Омска №111 «О мерах по профилактике распространения заболевания туберкулезом» (1993);

- Программа неотложных мероприятий борьбы с туберкулезом в г. Омске на 1997-2000 гг.» ;

Ведомственная целевая программа Омской области «Совершенствование противотуберкулезной службы Омской области на 2010-2012 гг.».

Приказы:

• №354 от 24.12.1992 г. «Об организации профилактических осмотров на туберкулез в г. Омске»;

• №194 от 2.07.1993 г. «О совершенствовании помощи больным внелегочными формами туберкулеза в г. Омске»;

• №411/34 от 02.12.1994 г. «По учету и статистической отчетности впервые выявленных форм туберкулеза»;

• №97/434 от 07.12.1995 г. «Дополнительные меры по раннему профилактическому выявлению больных туберкулезом»;

• №326/35 от 16.10.1996г. «О мерах профилактики заболеваний туберкулезом среди медицинских работников»;

• №79/2 от 25.02.1999 г. Об организации профилактических осмотров на туберкулез в г. Омске» и др.

2. В соответствии с данными приказами в практику здравоохранения внедрены следующие предложения:

-организация ежегодных плановых профилактических

флюорографических осмотров населения с 15-ти летнего возраста, с 1992 года;

-сохранение 3-х кратной схемы противотуберкулезной иммунизации: вакцинации и ревакцинаций в возрасте 7 и 14 лет с 1996 года, вместо 2-х кратной по национальному календарю прививок;

-проведение 1 ревакцинации БЦЖ-вакциной детям до поступления в школу в период с 1993 по 1996 годы;

-повторная туберкулинодиагностика детям с сомнительными пробами перед ревакцинацией БЦЖ через 2-3 месяца;

-методика анализа результатов повозрастной туберкулинодиагностики и показателя первичного инфицирования, двойной контроль за своевременным дообследованием детей в ПТД со стороны педиатрической и фтизиатрической служб;

-схемы лечения больных туберкулезом без бактериовыделения и «контактных» с учетом лекарственной устойчивости к ПТД у источника инфекции;

-система контроля ежегодных флюорографических осмотров и введение дополнительных групп «риска» по туберкулезу (мигранты, беженцы, родильницы, неорганизованное население, проч.).

3. Определены задачи госпитальных эпидемиологов, разработан и внедрен комплекс мероприятий по профилактике нозокомиальных «вспышек» туберкулеза в лечебных учреждениях туберкулезного и нетуберкулезного профиля;

4. �