Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Значимость некоторых инструментальных методов для диагностики и оценки результатов лечения хронического бескаменного холецистита

МИНИСТЕРСТВО здрпышхмиеий* !ч САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДХЦИИСкЯЯ ИНСГ11Т»п

• DAPftlíKOB йикаил Яикьлайн«')

адк 6i6.3ftô;OûLi -ш.--0ö(04

значимость некоторых инструмы1ш1.ш s1etöüc5 для диагностики и оценки результатов

ХРОНИЧЕСКОГО БЕСКЯУКННСГО ШЕЦИСШй.

14.00.05 - внутренние болаэчн

. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата модициискнх наук

• CñPñToá ts'9'á

Рабогл вииояйвна «а коядре сакультетской терапии ледиа.рическогп озкульуете Слиатовгког'о государственного пе„ицииского инстй-г„'?а Сррктир - просйссор К.С.Кмричук). Научные руководители: •• доктор медицински« тук,

Официальные оппонент: - доктор яедиц^.нских неук.

нрофессор И. й. (1р данат скиа; - доктор иодицинских наук, 1рофессор.Григорьев.

на за-едании специализированного Ученого Совета Д 064.57.0 при Саратовском государственной вгедицинскок институте (41060!, г.Саратов, ул. б.Каачья 812).

С диссертацией мовно ознакомится ь библиотеке Саратовского государственного медицинского института (ул. Соколове

асессор й.к.Рабшюнчч:

доктор медицинских наук, [фц$|>.сс(|р ¿1.6.Иванов.

В«дупее учреядение

Московская медицинская академия ям. И.К.Сеченова

Завита состоялся "21" 1993 г. в часо

87).

Ученый секретарь специализированного совета профессор

Л.С.Юдадо^а

Wfc.....-

i "í

'"* Актуальность проблемы. Хронический бвсканенный хоря-цистит ( XКX ) относится к наиболее распространенным заболеваниям систеии пищеваренш ( ¡O.G.Никитинский и др., 1930; Н.Номеров, i S 3 0 ; Поломениев и др./ 1390 Р. Herket -зиь 11er. i So Э ). Но данным О.Галеева ( 1875 ), Г.И.Бурчимского и др,. ( 1978 ) ХбХ регистрируется у 10 - 20 У. взрислш а населения, при этом фактическая заболеваемость преьиыает данное па обращаемости более чем в 8 ¿аз ( И.Т.Абасов и дрл, 1984, 1385 ). Последнее десятилетие характеризуется тенденцией к значительному расту'заболеваемости и.увеличении'затрат здравоохранения на обследование и лечонио указанной категорми пациеыов ( А.П.Доценко и др., 1S30; А.А.Ирнюс и др., ¡990; В.А.Гал:.ин, 1392 ). К 2010 году планируется рост* заболэваенос, и Х5Х еце з 2,5 риза, а урск'ьнь мчриичной инвалидности из за болезней ч'елчнпго нцзирл увеличится на 32 - 86 У. ( З.Н.Галегко и др,, 1990; З.-ДЛк^де.на и др., 1930 >. .

Ьн.-ст с'¡'fini, количество случагв расхзвдеты диагноза XhX по гонким .юлнклииини и стационара достигает 21,1—64.2 У. (У.И.Носил, 1.47?; „.Il.'iô-jacob, 1У?8; И.Т.Абаспв. и др.. 1983), что сьид.ет елье rßует с недостаточной ¡^формативное™ ¡.плодов диапш.стикн .мимического воспалении • з ¿алчных Путях отсутствии омии.чльного алгоритма наследований, гзрантирцвще-го правильную постdHOiik'i диагноза забалпвания ( Л.И. Кравченко и др., l'.irtO; И.п.ЭльитеГ.н, 1981, 198 t, 1986 ). Ile разрабо-. тони так«« и..л-íSHiée критерии оценки эффективности юрапии ХйХ ( A.B. H.iit.-.MtiiiiíOfi, tJÎÎ4 J,

ÍiJiiiiM oñpaniM, ünnbUuj j)ó."ирйстранвнность хронического бескаыеи'пч и лочйциг'та, недостаточная информа^высть пето-нов, 111..... iiíivm.k для его диагни тики, отсутствие достооерньх

- 2 - •

критериев эффективное, и лечения определят поиск оптимальных вариантов исследований, способны;; не только гаранп.ровать правильную постановку диагноза основного заболевания, но и дающих возможность оценить эффективность проводимых лечебных мероприятий.

Цель исследования. Изучение эффективности неинвазирних инструментальных методов при диагностике ХБХ, разработка инструментальных критериев оценки результатов ого терапии.

Задачи исследования.

1. -Разработать ультразвуковые критерии обострения хронического бескаменного ;.олецистита.

2. Разработать термографические критерии "БХ.

3. Изучить возможности аурикулярной диагностики для выявления КЧХ.

4. Определить активность неточной фосфатазн нейтрофилов у больных ХЕХ и выявить ее зависимость от фаз хронического воспаления в велчном пузыре.

5. Изучить динамику пструментальных и лабораторных пр.;э)'эксл ХБп под рлий"ном лекарственной терапии.

Научная човиэно рабо-тг.. Впервые доказано, что инструментальные ( ультраэву ;оеые и термографические ) и лабораторные ( цепочная фосфатазэ нейтрофилов прч-'чаки хроничесчого воспаления в желчном пузыре з; н-.сят от и« ••••и. ни^сти обострения ХП", Толщина сгенки келчио; о пузыре я сократительная способность, ГГ' ре-)уль •" "гон динамический *хоходецистог_рафии, зависала от виравенности воспалтелч^го промесса,'По мере ^тихония обострения количеству колчи, выделяемой при сокращении нелчног.1 пузыря, возрастало, голыша -тн стенки уменьшалась, При аурикулярной днагпосп'че наркоцон ХИХ является из-

ыекение электропроводности в одной или нескольких точках;' располовенних в хи топографической зоне обеих ушных раковин. Впервые доказано, что цвлочная фосситаэа црйтрофилов чувствителышй гистохимический мгтод диагностики фазы обострения хронического холецистита. Ь результате проэед&пного исследования получены новые данные, н,1 основании которых составлен алгоритм диагностического поиска при ХОХ.

Практической значимость работа, -

В результате проведенных исследований разработан комплексный подхид к инструментальной диагностики ХБХ, позвгляю-ций выявить объективными методами три ( отек, пооыиение тем- • ператури органа и .нарушение его функции ) из пяти классических признаков воспаления в велчнон пузыра и больнмх хрони,-чйскин йвскаменнии холециститом, Предлоаенный вариант обсле-' дотация обеспечивает как эффективное выявление болышх ХБХ на амбулаторном приеме и при проведении массовых обследований, так и объективный контроль за эффективно :тыа лечебных и про-тиворацидивкых мероприятий,

Основные положения, выносимые ка зациту.

1. Наиболее характерными ультразвуковыми признаками обострения ХБХ являются утолщение стенки яелчного пуэнря, снижение объема выделяемой пузырной яелчи и уие11ьыение скорости ее изгнаний.

2. Сокичгнпв аелчннго пузыря при обострении ХБХ, по ре- ' зультатаы яинл|.нне..къй эхохолецйсгогра^ин, качественно отличалось ог аналогичного процесса у здоровых лиц отсутствием Фазы релаксации пузыря в ..роцессз изгнания яелчи.

3. Термографическим признаком ХБХ являете локальное но-1)1ыение теиниратури.коян передней о^шиной стенки в области

проекции яелчного гуэнря, вырааенность которого находится в прямой сьязи с обострением холецистита.

4. При аурикуляр ой диагностике и больных ХБХ повышается электрическое соьротивленче активных точек на обеих увных раковинах, расг.оловенных э ХУ топографической зоне.

5. Активность щелочной фосфатазн нейтрофллов является чувствитильнчм гистохимическим маркером обострения хронического бесканенного холецистита.

6. Вырагенность ультразвуковых, термографических, аури-кулярних признаков ХБХ зависит от результатов терапии.

Внедрение результатов Ри боты. Методы и результаты иссле-довагяя внедрена в лечебпо-диагностическув практику мег.икоса-нитарных частях Сараевского завода свинцовых аккумуляторов, Саратовского электроагрегатного производственного объединения, используются при проведении заняткД со студентами - су-бординатс,1ани и курсантами факультета усовериенствоьания врачей Саратовского ордена Трудового Красного 3;;акеии "-осу-дарственного медицинского института.

Результаты работы использованы при составлении методических рекомендаций "Инструментальные методы • исследования «елчн"х путей", утверядеклнх учебно - научно - методическим центром ИЗ РФ. •

Апробация диссертации, Основные полокения работу долояе-ны и обсуяденн на заседаниях Саратовского областного научного общества гастроэнтерологов ( 1907, . 1988, 1989, 1990 ), заседании Саратовского областного научного обкества, терапевтов ( 1987 ). на 3-й областной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов НИИ сельской гигиены Сг.Саратов, 1587): пленуме правления Всесоюзного научного обаесгва "

Гастроэнтерологов ( г.Смоленск, 1988 ), 4-ом симпозиуме JCCP - ГДР "Хронобиология и хрономедицина" ( i .Астрахань 1988 ), 1-ой научно-..рактической конференции "Современные тенденции развития гастроэнтерологи:'" ( -.Иь-вск, 1989 ), научно-практической конференции "Эпидемиология заболеваний органов пиме-варения в Сибирг: и.на Дальнем Востоке С г.Краснаярск. 1189 ), 4-ом Всесоюзном съезде гастроэнтерологов (г.Ленинград, 1990);

- 1-ом Всесоюзной съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине ( Москва, 199t ).

Публикации, По теме диссертации опубликовано в печати ß работ.

Объем и структура работ. Диссертация излоиьна на 163 страницах и состоит из введения. 4 глав и заключения, вклвча-

■ I

ет 31 таблицу и 25 рисунков. В библиографическом указателе 2бь отечественных и 89.зарубе*ных источников.

КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Материалам для настояцего исследования послумили результаты обследования 186 больных хроническим бескаменным холециститом, из них 63 мумчинн и 123 яенцины в возрасте от 18 до . 65 лет. Наблюдав«:еся бальные разделены на четыре клинический группы в зависимости от интенсивности объективных клинических признаков обострения ХБХ. Внраиенность 5 "пдзьрных" симптомов ( Гаугсмана, Ортнера, Ке?а, Мерфи, Мюсси-ГеоргиовскоГо ) оцег , нивалась по трехбальной системе. При сумме баллов ст 13 до 15 обострение ХБХ расценивалось как выраженное, от 8 до 12 - как умеренно вноашенное, от 4 до 7 - как минимально выра«еньое, менее 4 - клиническая ремиссия. Контрольнуи группу составили 36 практически здоровых лидвй в возрасте от 19 до 62 лет.

У всех больных методом ультразвуковой динамической хлле-

- в -

цистогралии с использованием установки (Ж-35А "То51Ьа" оч'.-нивалм состояние стенки челчмоге пузыря и характер его г^ «чиия в течени" часа после введения нелч*гонноги эмт,--на, методом дмстлнционной инфракрасной термографии теплого 'ром "?бду| а - ХТ" определяя;! температуру дородней брюмной стенки, лечебно -диагност и ч с скип приборе:: " Э.пито -Л" измеряли электрическое сопротивление биологических актинннч точек нмн^й раковину, Уровень целочкой оой.Сатаз» «еПтрг-с^лог» ппределячн и мазке крови, после обработки целлоидине»'и дизэолеч 0, по критериям Ь. К о р I о'.» «1955 ), Вольным такче проводилось кдпни-•1нг,;о,;, лабораторное. яндоск&ническое нсслг-ДАватя', ремтге-келчного пузкря, исследование келчн.

После проведения терапии тетрациклином >< дезе 0,-'« г в сутки ь течение 20 ,"чей. »¡»¡ьвалоном р дозе 0,3 г е сутки и ттбакаи" через дет:1 р течение 30 дней перечисленные рь-нч исследования провоя.члнсь поыорно. Часть больнкх по.-учала только один препарат. Результат лечения оценивались по ячна-чнке клинических сичптомов обострения ХСХ. Отсутствие клинических признаков •бострения после окончания лечения оценивалось как xopoov.fi эффект, выявление дэ 50 У. набранных признаков обострение - как удовлетворительны*!. от 50 до 75 '/. - как' незначитольний. Если количество баллов при оценке клиничес.,их симптомов по окончании лечения превышало 75 7. исходного "ровня, то эффект от лечения отсутствовал. Больные с хорошим и удовлетворительным эффектом терапии были разделен« на две групп«, в одной из которых проводил...;ь протинорециливная те-Рипия холесекретиками ( циквалон, фламин) в терапевтической дозе в течение явух недель каждого месяца. В другой группе противорецидивное лечение не проводилось. Исследования в этих

- 7 - ; •

группах проводились двамды - через 3 и Й месяцев] <»

Статистическая обработка полученных результатов проводилась пи стандартный программам расчетов средних величин, ошибок средних величии, достоверности различий по критерия Сгь- |

I

едеита, приведением парного и множественного корреляционього | анализа. Для вычислений использовали ПЭВМ типа 1ВИ ?С АТ. ' | Результаты исследования и их обсундение.. • {

Анализ результатов ультразвукового исследования иелчного ; пузыря показал, что при хроническом бескамрнном холееисмте утолщение стенки иелчного пузыря более 2 мм было выявлено практически у всех больных в периоде обострения. В то яе время такие признаки, как наличие осадка и Езвеаенных элементов в полости пузыря, изменение формы пузыря и эхоструктури перепузырной печеночной ткани встречалось не более ч:ы у 20 % • ! обследовании* больных. Выявлена зависимость толцины стенки I аелчного пузыря от фазы хронического бескаменного- холецистита ХБХ. В группах больных с обострение« ХБХ стенка пузыря била | достоверно тплце, чем у больных, и периоде ремиссии и в конт- ! рольной группе ( р<0,05 и р<0,001 соответственно). Отмечав.ся | такге зависимость толцины стенки от выра^ени'стиТГлиничвских | признаков обострения - в группе больных с вирамеМым обострение« стенка «елчного пузыря толке, чем в группе больных с ми- / нимальным обострением { . р.,0,05), Как по-:азали проведенные исследования, характерным признаком при ультразвуковом иссле-доиании является утолщение стенки аелчного пузыря, как аквН"> валент ее воспалительного отека. Выявление указанного эхогра-Фическогп симптома стало возможно только при введении в кли- ' ническую практику двумерного ультразвукового исследования Г;равной полости. В литературе ийёьтбя , упоминания об атом

признак^ воспаления мелчиого пузыря ( О.П.Ротанов и др.,1989; Р.0.Алексе, 1990 ), однако не сущеструеч единого мнения о количественных критериях лризнака при хроническом холецистите, отсутствуют данные о взаимосвязи степени утолцения стенки яелчного пузыря с фазами и интенсивность» воспаления в ней.

Проведенные исследования позволяет утверждать, что об . утолчении сченки желчного пузыря у больных ХБХ иояно говорить, когда ее толщина достигает 2,5 - 3 мм,

Увеличение толщины стенке яелчного пузыря у больных с обострением ХБХ пройсходи'1 преимущественно за счет отека, что подтверядаетса результатами морфологического исследования (СЖХолин И дрм 1990), Выявление «того признака стаго возг можно только при введении в клиническую практику двумерного ультразвукового исследования органов бромной полости. Однако, среди специалистов, изучаввих этот поизк^к у больных с хроническим холециститом существуют.различные мнения о его количественных показателях* По данным разных aвтJpoв то-щина стенки яелчного пузыря при ультразвуковом исследовании больных ХЯХ колеблется в весьма «ироких пределах - от 2 до 8 мм ( З.А.Лемеяко и дг.. 1^82: Л.И,Портной, А.Н.Рослов, 1988: О.П.Прокопенко и др., 1ЭЬО ), Обнаружить в литературе данные . о взаимосвязи стелейн толщины стенку ьузыря с фазами и выра-яегностьи воспаления в нем не. удалось. Полученные в ходе ультразвукового исследования данные свидетельствует, что при анализе количественной характеристики эпго признака наиболь-вал его вели"инг у обследованных больных достигала 5 мм, причем встречалась только у больных с выраженными клиническими признаками обострения холецистита. В группах больных с менее выраженным воспалением в яелчном пузыре толчина его стенки

была пеньке, В результате проведенного исследования выявлена прямая зависимость мешду вырашенностьч» хронического воспаления в н лчном пузире и , степенью утолцения его ствики (г=+0,56). Зти результаты в определенной мере объясняет сточь значительное различиэ результатов некоторых исследователей при анализе что,го показателя.

Для оценки сократительн:й способности «алчного пузыря у больных ХБХ использован метод ул^траэвуковой'динамической хо-лецистографии, позволявший проводить непрерывный мониторинг иелчного пузыря после стимуляции $го двигательной активности ■ёлчегонным завтраком. Полученные ' прй этом данные свидетельствуют, что у большинства здйрорцк дядей отмечается возрастание объема шедчного пузыря к концу латентного периода. У больных, с выраженным обострением ХБХ начальное увеличение объема велчного пузыря к кончу латентного периода отмечалось в 16Х наблюдений, с умеренно выра*енннм обострением - в 31 X, в то время пак при наступлении ремисЬии этот признак отмечался у 72 X больных, Снишение способности «еячного пузыря к растяненип в конце латентного периода свидетельствует о восстановлении эластичности стенки келчного пузыря по Нерв стихания обострения. Полученные результаты соответствует Ха-]~ ным других исследователей о значении уме^ькениа ра'тявимости селчного пузыря в л?тентном периоде, ка>й. характерного признака ХБХ,. обуслозлеш'йгб воспалительно-склеротическими изменениями его стенки ( П.Глоуцал, 13.67; Б.А Королева, Д.Н.Псковский, 1971; А.ВДапоаников, 19^4; С.И, Лиманов, i940 i

При анализе сокращения «елчного пузыря в течение часа после введения «ел1,егонного завтрака у практически здоровых людей быстрое сокращение пузыря сменялось его : релаксацией с

' - 1С -

последующим^появлением волны более медленного изгнания иелчи т.е. определялся трехфазный график ".окращения, Установлено, чтогу больных с випаяенными и умеренно вираиенными признакам) обострения ХБл гробик сокращения пузыря в 35 У. наблюдений Ш ' монофа^нш,;, в 61-65 дифференцировались фазы быстрого \ медленного изгнания мелчп. У больных ХБХ в периоде .ремиссии монофизнИ график сокращения пузнря встречался » 19 У., двухфазный - в 47 У., а .рехфазный - в 34 У. наблюдений.

Изучение количественных показателей динамической ультразвуковой холецистографии показало, что обострение ХБХ приводит к уменьиению,. по сравнению с периодом ремиссии и группой здоровых лиц, количества выделенной пузырной к-^лчи (р < О,ООП, и средней скорости ее изгнания ( р<0,05 ). По мере уменьшения выраяенности клинических признаков обострения хронического холецистита отмечается возрастание количества виде, ленной яелчи и средней скорости ее изгнания. В группе больных с клинической ремиссией ХБХ данные показатели 'или ни-е, чр« у здоровых лвдеЯ ( р < О.О'и >, коэффициент корреляции мекду ними составил + 0,77. Представленные данные позволяют утвери-дать, что "при обострении ХБХ отмечается снижение способности мепчного пузыря к растьзению в латентное периоде, уменьшение випеления пузырной яелчи и бнииенис скорости ее изгнания. Качественно меняется >.арйктер сокрацения - исчезает фаза релаксации, * а в ряде случаев и дифференцировка фаз быстрого и медленного гокращения.

Такой признак воспаления, как нарушение сократительной способности яелчного пузыря, используется для диагностики хронического холецистита многими исследователями ( О.С.Аверьянова и др., 1990; Л,Е.Смирнова, 1990; ll.fi. Ардаматский,

Ii -

1931 ). Однако в литературе не наила отражения связь меаду функцией иелчного пузыря и фазами хронического воспаления (обострения и ремиса и ), a Tai:¡>te интенс..вностью его обострения. Подавляющее большинство авторов оценивало функции желчного пузыря по разнице исходного и '?он<ч»юго его объема в результате стимуляции активности пузыря стандартным яелчегопнин завтраком ( Г.А.Зубовский, 1988; О.Б.Динник и др., '990; В.Б.Куинир и др., 1990 ). В то ив вр(>мя доказано, что' келчннй пузырь имеет «более елочный, чем простая линейная зависимость, характер сокращение, а его объем достигает мчнимума через различное время после мчала сокращения ( О.С.Йнгонов, 0.П.Ротонов, 1986; С.Ü.Лиманов, 1910 ). Кроме того, сократимость иелч'нпго пузыря зависит от морфологических изменений его стенки, сопутствующих воспалении ( Ф.И.«омутов и др., 1903; Berk, Leopold, 1978; Halan е.а., 1987 ).

Классическим признаком воспаления мелется повышение температуры пораненного органа, гднако по данны.., литррат ,рн Диагностические возиомности терме-рафии при ХБХ оцениваются весьма противоречиво - от 0 до 90 7. ( К.В Панкин, Ю.Ф.Паут-кин, 1989; Л.Г.иолрвина и др., 1990; П.Я.Григорьев, З.П.Яко-венко, 1993; й.Л.Соколов, С.И. Петий, 1990 ).В данной работе для исследования температуры передней бркшной стенки при сро--ническом в^палении желчного пузырь использовалась дистанционная инфракрасная тегмография, отражающая температуру в келчном пузырр по температуре прилегавших к нему тканей. Г!ри термографический диагностике оценивались такие показатели, как разница температур передирй йрчшнпй стечки в правом и ле-вог подреберьях ( А Т ) и площадь участка пони с Пипкменной температурой. Ч подавляющего число Пчлчшх XП>Т, независимо от

гго стадии отмечалась зона локальней гипертермии ком в области правого подреберья, Н 44 X больных форма этого участка была округлой, & 39 % - реальной, у 1? X - неправильной. В 31,4 X наблюдений плотность.инфракрасного излучения в проекции аелчного пузыря была гомогенной, в 27,8 X - ячеистой, а в 41,1 X -.имела усиление в центре. При анализе уровня температурной асимметрии (*Т ) в этой области у больных ХБХ с вы-раненниы и умеренно вырамвнним обострением составил 1,26 и 1,02 градуса соответственно и достоверно отличался от аналогичного показателя в ремиссии ХБХ ( р < 0,001 ). Присравне-нии АТ в периоде ремиссии с контрольной группой различия такие были достоверны (р < 0,001),

Полученные результату свидетельствует о взаимосвязи уровня гипер1ермии в правом подреберье с выраженностью клинических признаков воспаления, С уменьшением признаков обострения холецистита Уровень гипертермии в правом подреберье достоверно снииадся, не догтигвя, однако, показателей здоровых лицей и при полной исчезновении клинических симптомое обостренна ХВХ. Размер зоны гипертермииуменьиалса существенно меньые, Чем * Т. Это неснолыш расходится с мнение! А.Л.Соколова и С.И. НеТий ( 1990 ), о том, что при .наступлении ремиссии ХБХ происходит полная нормализация термографи ческой картин».

Таким образом, г.ри использовании ультразвукового иссле доьания мелчного пузцряитермографии передней брюшной стенк удалось гнавить три из пяти классических признаков воспаяени в телчном пузире: ' увеличение толщины стенки велчного пузир как проявление отека, снниеиие сократительной сппсобност велчного пузыря как проявление нарувениз его функции, повише

ние температуры коми в проекции яелчного пузыря. Выраменность этих признаков находилась в пряной зависимости от клинических проявлений болезни.

Однако показатели, полученные ч результате применения перечисленных Вше методов требуют существенных затрат времени, предварительной подготовки пациента и соблюдения иестких условий при проведении исследования, В этой связи Использование ультразвуковго и Тэривграфиче"Ного метода для скрининга хронического воспаления в иелчном пузыре не всегда представляется возмовньги.

Исходя из Требований, Предъявляемых к методам, пригодным для сьринингового исследования бол^вих групп населения ( высокая скорость исследования, небольшие материальные затраты, возмояность использования медицинскогь Персонала, не имеющего врачебной квалификации, применена двкевого и доступного оборудования ); была исследована возмокност!, использования длг диагностики хронического воспаления в яелчном пуэйре электрических показателей биологически е.ч йвНых тйЧвН уяной раковины ( Я.С.Винник и др., 1984 ). Срглагно теорий Нод1ег ( 1972 каядый орган, в том числе И иелчнйй пузырь, имеет Представительство нь унной раковине в виде биологически активной, точки, электрические характеристики которой изменяются г1ри возникновении в соответствующем органе патологического процесса. Мод1ег считает, чтокзлчный пузнрв представлен только одной тичкой, распоюиенной в пятой зоне пр^ой уяной раковчин, При исследовании электрического сопротивления точе»' ушной раковины у больных хроническим бегучкенным холециститом выявлено изменение сопротивления. 2-5 точек XV топографической зоны на обеих ушных раковинах. Их суммарное сопротивление в группе

больных с выражении« обострением ХБХ в четыре раза превыиало аналогичный показатель у больных без признаков обострения (р < 0.001). Полученные результаты совпадают с мнением Р.А.Дуриняна ( (963 ) о.возыошности изменения сопротивления в любой точке топографической зоны умной раковины, *арактерной для .юраиенни-о органа.

Для подтверждения того факта, что изменечиа в иелчном узырь обусловлены воспалением, нами исследовался уровень цепочной фссфатази непрофильных лейкоцитов как достаточно чувствительный, хотя и неепецнфичнай, иетод выявления в организме хронического воспаления (И.Г.Йубич, Б.С.Нагоев, 1980). Активность ЦФН у больных Х6Х б периоде ремиссии и у здоровых лиц суцественно не отличалась ( р > .0,05 ). При обострении ХБХ уровень ЦФП возрастал в 1.5 - 2,2 раза ( р < 0,05 ) и находился в ьрямой зависимости от интенсивности воспаления. По ыньнию Л.П.Воробьева и др.. ( 1990 ), возрастание активности №11 поено рассматривать как доказательство наступления фазы обострения у больных ХБХ. Полученные даннгз позволяют считать возрастание активности достоверны* диагностическим кдаге-рием обострения при ХБХ.

Прсведенные исслелавашга возиовность ъспаль-

зовання признаков восналенля б пузыре, выявляемых щ>м.

помоци неинвазньных методов-, & качестве тестов для каыяраля: за зффективностьв тераш* обострения. у больных ХБХ. По мере стихашы воспалены» в мелшдем аузыре практически все исследц-емие параые"р4 иеинвазивыих методов диагностики поибдиаались ¡; нормальному уровне, од шлю щедсчша фосфатаза нейтрофилов -динстьенпий из изученных нами пвкйэанелеА,. который полностью нормализовался при досгивении хороиего клинического эФФ( ;та

Когреляципнние связи инструментальных и Лабораторных признаков обострения у больных хроническим бсска-нениим холециститом.'

терапии оиострония, Признаки воспаления, получении? в результате применения перечислении* выме инстр»'ментальннх методов" диагностики изменялись по-; воздепстгием терапии п сторону нормализации, но отличались на 20 - 407. от уровня показателей' р контрольной группе,даке при хпрслеч клиническом эффекте,

- 16 -

Так как электрическое сопротивление умной раковины I [вйпер^тура коки ".ивота в области правого подреберья пр! исчезновении клинических признаков обастретш ХБХ достовернс отличались от показателей контрольной группы, то представляется воэиокным использовать их для выявления ХБХ вне периода обострения.

На основании результатов работы предлосен алгоритм диагностики ХБХ, на первом этапе которого проводится аурикулярное исследование, дающее экспресс-подтверждение поражения билиар-ной системы. С целью выявления признаков воспаления в иелчном пузыре и утешения его функциональной способности на втором этапе проводится термографическое и ультразвуковое исследования келчного пузыря, дла подтверждения воспалительного характера процесса определяет уровень цело жой фосфатазы в нейтро-Филах, Необходгчость в разработки и применения таких диагностических программ, позволяющих в кратчайиие сроки с минимальной инвазивность» достигать максимального диагностическо- • го эффекта отмечают Л.И.Портной и др, (.1390 ).

В работе проведен анализ воздействия лекарственных препаратов на различные показатели воспаления, выявляемые у больных ХБХ неинвазивными методами.

Изучалось действие на инструментальные признаки хронического воспаления в мелчном пузыре тетрациклина в дозе 0,1 г 3 раза в сутги, ^иквалона по 0,1 г в сутки, тибавей через день. Наибольшее влияние на динамику инструментальных признаков воспаления в желчном пузыре оказала терапия тетрацикли-нои: толцина стенки яеячниго пузыря и температура мви в области его проекции на переднвь брниную стенку уменьмились в 1,4 раза ( р < 0,05 ). Количество выделенной иелчи возросло в

4J раза ( p < 0,05 ). При применении тюбаней толщина стенки |эырд и температура нови в области его проекции уменьшились 1,3 и 1,2 раза соответственно, а количество выделенной жел-I существенно не изменилось. Наиболее *е выраженный эффект I инструментальные признаки воспаления в яелчном пузыре оказало сочетанное воздействие препаратов рсех iрех изучавшей фармакологических групп, в результате которого в конце ока лечения толщина стенки пузыря уменьшилась в 1.6 раза,-мпература кожи в его проекции - в 1,5 раза, а количество деленной нелчи возросла в 1,9 раза ( р < 0,05 ).

Таким образом, в результате сравнения действия препара-в удалось установить, что применение антибиотика'в наиболь-й, чем холесекретика и холекинетика, степени снимало отек енки келчного пузыря, восстанавливало эластичность и сокра-мость желчного пцэыря, а сочетание препаратов этих трех упп ока. мвало еце более значительный ?Оект. Частичное становление сократительной фунгции яелчного п^'знря и :го особности к »застяяению под воздействием терапии тогько ан-биотиком свидетельствует о том, что в механизмах нарушения кратительноГ. Функции яелчноГо пузыря при хроническом бесканном холецистите значительное место занимает микробное спадение. Результаты наблюдения за больннми хроническим скаменннм холециститом в фазе региссии в течение б месяцев идетвльствуют о теид"чции к увеличению показателей инстру-!1тальннх признаков воспаления в иелч ом пузыре: ^мпература проекции келчного пузыря возросла, а количество выделяемой и его сокращении келчк уменьшилось в 1,2 раза, умеренно по--илась активность ЩФН ( в 1,1 раза 3 то кг? врам^,, у груп-болышх, получэяших противпрчт'пипн'.'е лечепе холесекрети-

- 18 -

нами и лолекинйтикаии эти показатели остаются стабильными.

выводи. ,

1, Утолщение стенни нелчного пузыря, снижение количест выделенной нелчи и средней скорости се изгнания являются х рактерными , ультразвукоыши признаками хронического бескаце тго холецистита.

2,- При обострении ХБХ отсутствует -период релакеац великого пузыря ыеаду фазами быстрого и медленного изгнан нелчи, выявляемый при ультразвуко::й динамической- колецисто рафии и здоровых лидей.

3, Термографическим критерием ХБХ является локальное п

» -

вышенив температуры в 'проекции велмного пузыря, пропорцн нальное вырааенности клинических п.изнаков обострения,

4, Хронические бесканенний холецистит приводит к изиет нии электрического ¡сопротивления группы биологически актнвш точек ХУ топографической зоны ушшх раковин.

5, При обострении ХБХ активность «елочной фосфатазы во: растает и зависит от интенсивности воспадешя в иелчном пу^ ре. ■ - -

6, Терапия .обострения ХБХ тетрациклином, циквалоноы твбааами приводит к частичной нормализации инстрцментальш признб^ов оАистрэиияХБХ, а рротиворецидивное лечение хс лесекретиками и холек ¡нетиками - к стабилизации зтих показе телей на уровне ремиссии. :.

- :э -

Список работ, опубликованных по«теме диссертации,

1. Ультразвуковое исследование желчи то пузыря у больных роническим бескпиенным холециститом п фазах обострения и ре-

иссии. В кн.: Материалы пленума правления ВНОГ. Москва*

моленск, tУао г., - с.347-S4«.

2. Оцннка часового выделения пузирной желчи у больных роническим бескаменннм холециститом. В кн.: Хронобиология и рономедицина. Тезисы докладов IV симпозиума СССР -страхань, 1988 г.,- с. 115, 'Совместно с В.П.Лебедевым, .И.Лосевым ).

3. Использование точек акупунктуры уиной раковины в ди-гностике оескаменного холецистита. В кн.: Современные тен-енции развития гастроэнтерологии, Ижевск, 1989 г., - с. 0.

'f! Опыт применения дистанционной инфракрасной термограни в диагностике бескаменного холецистита. Р кн.: Материалы U Всесоюзного съезда гастроэнтерологов. М.-Л., 1990 г., -

: юг-юз. ■ _

5. Использование ультразвуковой локации желчного пузыря пя лценки его совратительной способности. В кн.: Эпидемиологе заболевчний органов пищеварения в Сибири и на Дальнем -токе. Красноярск, 1989 г. '

6. К методике оценки Функциг желчного пузыря при уль-1 ^рукивом исследовании R кн.: Материалы 1 съезда эссоциа-н специалистов ультразвуковой диагнс тики в чедиаине. М., Э91 г.. - с. ( Совместно с И.В.Козловой ).