Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Липидно-липопротеиновые нарушения и липазная активность желчи и крови при хронических калькулезных и некалькулезных холециститах, их лекарственная коррекция

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР. БЕЛОРУССКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

РОЗУМ Людмила Александровна

УДК 616.366-002-08:616.153.915

ЛИПВДНО-ЛИПОПРОТЕИНОВЫЕ НАРУШЕНИЯ И ЛИПАЗНАЯ АКТИВНОСТЬ ЖЕЛЧИ И КРОВИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ КАЛЬКУЛЕЗНЫХ И НЕКАЛЬКУЛЕЗНЫХ ХОЛЕЦИСТИТАХ, ИХ ЛЕКАРСТВЕННАЯ КОРРЕКЦИЯ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Минск - 1990

Работа выполнена в Витебском ордена Дружбы народов медицинском институте

Научный руководитель: доктор медицинских: наук,

профессор И.В.Козловский

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

Ведущее учредцение: 1-й Московский ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт им. И.М.Сеченова

Защита состоится 19 декабря 1990 г в 14.00 часов на заседании специализированного совета К 074.24.01 при Белорусском ордена Трудового ¡'фасного Знамени государственном институте усовершенствования врачей (220714, г.Минск, ул. П.Бровки, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Белорусского государственного института усовершенствования врачей.

профессор И.Н.Вроновец

доктор медицинских наук, профессор В.К.Кухто

Автореферат разослан

ноября

1990 г

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

С.А.Петро

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Все увеличивающаяся заболеваемость желчнокаменной болезнью, рост числа холецистэктомий и дней нетрудоспособности представляют собой серьезную социально-медицинскую проблему, поэтому решение вопросов профилактики является чрезвычайно актуальной задачей Ш.А.Скуя, 1981; Ю.й1. Дедерер с соавт., 1903; Л.С.Логинов, 1905; Х.Х.Мансуров, 1932, 1905; Р.А.Иванченкова, 1986; M.J.Allen etal., 1935).

Накопление обширной информации свидетельствует о весьма сложном патогенезе желчнокаменной болезни с продолжительным и многоэтапный характером развития процесса, в котором участвуют как общие (в основном метаболические) сдвиги, так и местные (желчнопузырные) факторы (Я.В.Ганиткевич, Я.И.Карбач, 1935; О.Н.Шнушкин, Е.Г.Вурдина, 1990; í/.H.Admirand, D.M.SmalJ963; L.Ha'lpern et al., 1936).

Диагностика липидных нарушений в желчи имеет большое значение для уточнения патогенеза и профилактики камнеобразования (В.А.Галкин, В.В.Максимов, 1975; В.В.Горбачев, Н.И.Броновец, 1978; А.В.Фролькис с соавт., 1901; И.И.Шелекетина, 1935; М.С. Carey, D.E.Oohen, 1937), Кроме количественной оценки уровня главных билиарных липидов (холестерина, фосфодипидов, триацил-глицеридов и желчных кислот), определение которых широко используется в клинической практике, а также рассчета их соотношений (коэффициентов лигогенности), приобретает все большее значение исследование транспортных форм этих липидов, то есть ли-пид-белковых комплексов (А.Ф.Гарифджанова, 1983; И.И.Гончарик с соавт., 1964; Ю.Х.Мараховский, 1906; S.Gallinger et al., 1987; 11.1'.Larusco, 1984).

Однако, роль липопротеинового комплекса желчи в патогенезе желчнокаменной болезни выяснена недостаточно. При изучении доступной нам литературы у нас не сложилось единого мнения о качественном и количественном составе липопротеинов желчи. Не изучено распределение холестерина в липопротеиновнх фракциях желчи.

Вместе с тем, выяснение этих вопросов может иметь важное значение для уточнения патогенеза заболевания и разработки ранних критериев диагностики камнеобразования, так как белки значительно влияют на физико-химические характеристики липосомаль-

ных частиц желчи. Свойства везикул меняются в зависимости от белков, которые к ним присоединились ( K.T.Hoizbacli, 1986)^

Исключительно важную роль в обмене липидов играют липоли-тические ферменты. Они вовлечены во все стадии метаболизма липидов и липопротеинов (Х.Брокерхоф, Р.Джепсен, 1978; Ю.М.Лопухин С соавт., 1983; К.Ъ.Hamilton, II.J.Hayden, 1974; M.Hamosh, ^•Hamosh, 1933). Тем не менее активность липолитических ферментов, особенно липопротеинлипазы, изучены недостаточно при хронических заболеваниях желчевыводящей системы и данные проти воречивы (П.А.Бэнс, 1982; Р.А.Гуляева с соавт., 1985; М.И.Криш топайтис с соавт., 1980; Г.Д.Тимошенко, 1990; G.Mingrone et а. 1983).

Изучение активности общей липазы сыворотки крови и желчи, а также липопротеинлипазы сыворотки крови может способствовать уточнению механизма камнеобразования в желчном пузыре и служить дополнительным критерием ранней диагностики желчнокаменной болезни.

По-прежнему актуальной остается проблема коррекции ранних нарушений в липидном составе желчи, так как существующие исследования (Т.К.Луговкина, 1986; Н.А.Скуя, Д.П.Рубенс, Э.В.Юрика, 1907; G.Mazzella et al. , 1936; U.G.Ruppin et al., 1986) пока не решили данную проблему.

Исходя из вышеизложенного целью настоящей работы явилось установление особенностей изменений липопротеинового и холестеринового состава желчи, имеющих существенное значение для уточнения патогенеза, осуществления ранней диагностики холелитиаза и изучение возможности коррекции этих нарушений с помощью никотиновой кислоты и эссенциале.

При проведении исследований решались следующие основные задачи:

1. Изучить уровень главных билиарньгх липидов, липопротеинов желчи и распределение в них холестерина в сопоставлении с клиническими данными и микроскопией желчи у здоровых и больных хроническим калькулезным и бескаменным холециститами.

2. Определить активность общей липазы желчи и сыворотки крови и липопротеинлипазы сыворотки у больных хроническим калькулезным и бескаменным холециститами, а также в группе практически здоровых лиц.

3. На основании результатов проведенные исследований разработать комплекс диагностически;: тестов для диагностики холе-литиаза на стадии дискринии.

4. Изучить состояние липидного обмена в желчи под влиянием лечения никотиновой кислотой и эссенциале.

Научная новизна работы заключается в следующем. Полученные результаты настоящего исследования углубили представления о патогенезе камнеобразования. Выявленные биохимические изменения: преобладание транспортной формы холестерина в желчи в виде ли-попротеинов низкой плотности (или электрофоретически медленно мигрирующей фракции) и повышение уровня общей липазы сыворотки крови и желчи и липопротегашшазы сыворотки крови в сопоставлении с клинико-микроскопическими данными и индексами литогенносот позволяют диагностировать холелитиаз на ранней его стадии.

Впервые произведено количественное определение распределения холестерина в лилопротеиновьтх фракциях желчи.

Впервые произведено сопоставление уровня липидов, липопро-теинов, распределения в них холестерина и липолитических ферментов в желчи и сыворотке при хроническом калькулезном и бескаменном холециститах.

Впервые изучено влияние на билиарнке липиды препаратов никотиновой кислоты и эссенциале и установлена возможность воздействия на ранние липидные нарушения с помощью этих препаратов.

Практическая значимость работы заключается в том, что показана целесообразность определения холестерина в липопротеиновых фракциях яелчи, что позволяет при выявлении преобладания липо-протеинов низкой плотности и при сопоставлении с клиникой заболевания, микроскопическим исследованием желчи, уровнем липаз сыворотки и желчи (общей и липопротеинлипазы), а также индексов литогенности диагностировать холелитиаз на ранней его стадии.

Выявленные биохимические изменения позволят разработать мероприятия по первичной профилактике холелитиаза.

Предложено применение в клинике для лечения больных хроническим холециститом с нарушением химизма желчи и угрозой камнеобразования препаратов никотиновой кислоты и эссенциале, воздействующих на липидный статус желчи.

С целью усиления терапевтического эффекта препарат никотиновой кислоты предложено вводить методом внутритканевого элект-

рофореза.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Изменения в липвдном, липопротеиновом и липаэном спектре желчи и сыворотки крови, выраженные в разной степени у больных хроническим калькулезным и бескаменным холециститами имеют существенное значение в патогенезе камнеобразования.

2. Применение предложенной констелляции клинических и биохимических данных у больных хроническим бескаменным холециститом позволяет диагностировать холелитиаз на ранней стадии

(стадии дискринии).

3. Использование а лечении препаратов никотиновой кислоты и эссенциале позволяет коррегировать нарушения в липидном составе желчи на ранних стадиях их возникновения.

Внедрение результатов исследования. Исследование холестерина в липопротеиновых фракциях и активности липолитических ферментов осуществляется в Витебской областной клинической больнице .

Данные работы о нарушениях липопротеинового состава желчи и распределении холестерина в липопротеинах желчи, а также активности липолитических ферментов при хроническом бескаменном и калькулеэном холециститах используются в учебном процессе на кафедрах внутренних болезней № I, внутренних болезней № 2 Витебского ордена Дружбы народов медицинского института.

Издана справка Республиканского отдела медицинской и медико-технической информации ЫЗ БССР.

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на итоговых научных конференциях Витебского медицинского института (1937-1990), на научно-практических конференциях Витебской областной клинической больницы (1987-1990), на республиканском симпозиуме по гастроэнтерологии в г.Гродно (1990).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 3 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (72 отечественных и 132 иностранных источников). Работа изложена на 120 страницах машинописного текста, иллюстрирована II рисунками и 13 таблицами.

о

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Обследовано 130 больных хроническими холециститами, из них: 87 больных хроническим бескаменным холециститом, 43 больных хроническим калькулезным холециститом.Возраст обследованных колебался от 18 до 62 лет. Мужчин было 37, женщин - 93. Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц, в возрасте от 18 до 60 лет, мужчин - 9, женщин - 21.

Хронические заболевания желчевыводящей системы диагностировались на основании анамнеза, клинических проявлений, данных лабораторных исследований и инструментальных.

Лабораторные исследования включали в себя общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови на содержание в сыворотке холестерина, триглицеридов, общего белка и белковых фракций, билирубина, ферментов (трансаминаз, гамма-глютамилтранс-пептидазы), альфа-амилазы сыворотки и мочи.

Из инструментальных методов использовали шюгофракционное гастродуоденальное зондирование, холецистографию, ультразвуковую эхо-томографию, фиброгастроскопию и колоноскопиго для выявления сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта.

В процессе лечения больные получали энтерально холензим, но-шпу, диету № 5. Эти больные составили контрольную группу. В одну из опытных групп дополнительно к лечению внутримышечно назначался 1% раствор никотиновой кислоты I мл, введение которой для усиления местного (печень) эффекта сочеталось с гальванической процедурой на правое подреберье (метод внутритканевого электрофореза), лечение длилось 10-15 дней; во второй опытной группе дополнительно назначался эссенцмале по 2 капсулы 3 раза в день на протяжение трех недель.

При выполнении гаетродуоденального зондирования производилась регистрация пятиминутных порций с последующим вычислением общего количества желчи в порциях А, В и С. Фиксировалась длительность каждой фазы в минутах, а также оценивалось напряжение выделения желчи во всех порциях (то есть выделенное количество желчи в течение одной минуты).

Биохимическое исследование желчи производилось сразу же

после окончания дуоденального зондирования. У части больных желчнокаменной болезнью желчь из пузыря забиралась во время холе-цистэктомии путем пункции желчного пузыря и сразу же исследовалась. По общепринятой методике изучались физико-химические свой ства желчи, затем выполнялось микроскопическое исследование оса дка порций Л, В и С.

Взятие крови на исследование активности липолитических ферментов производилось утром, натощак, через 14 часов после последнего приема пищи. Обследуемым вводился внутривенно гепарин в дозе 100 ЕД на кг массы, затем через 113-20 минут снова производился забор крови из вены.

В порциях В и С желчи производились следующие исследования

1) определялся фракционный состав липопротеинов желчи методом электрофореза в многослойном нолиакриламидном геле по методике Е.ЯЛЛаграчевой, 1973;

2) содержание общего холестерина и суммарных желчных кислот определялось по методу В.П.Мирошниченко и Л.Л.Громашевской в модификации для спектрофотометра, 1970;

3) фосфолипиды в желчи определялись по методу Stewart,

1930;

4) триацилглицериды в желчи определялись при помощи унифицированной методики с использованием стандартных наборов "Jlaxe-ма" (ЧССР);

5) общий билирубин в желчи по унифицированной методике с диазореактивом по Ендрасику;

6) перекисное окисление липидов желчи оценивалось по реакции малонового диальдегида с тиобарбитуровой кислотой.

Для желчи вычислялись следующие коэффициенты: холато-холе-стериновый, отношение холестерина к фосфолипидам, индекс насыщения желчи холестерином.

Распределение холестерина в лигюпротеинах желчи определяли после выделения липопротеинов высокой плотности методом преципитации апо-В содержащих липопротеинов под действием гепарина в присутствии солей марганца и последующим определением содержания холестерина методом В.П.Мирошниченко с соавт.

Активность общей липазы желчи и сыворотки определялась по методу 0 cherry et Grandall в модификации Л.И.Дедекторской (1930) и выражалась в липазных единицах. Активность липопроте-

инлипазы плазмы определяли по методу, описанному киязоп et Ектап , 1977. За единицу энзимологической активности приня то освобождение I нмоль олеиновой кислоты в I мл сыворотки за минуту при температуре 37 °С.

¡Спинико-биохимические параллели у больных хроническими поражениями желчного пузыря

В процессе обследования нами выделены три основные групп; I - здоровые; П - больные хроническим бескаменным холецистите! Ш - больные хроническим калькулезным холециститом. При подроб^ ном рассмотрении клинико-микроскопическхгх и инструментальных данных у обследованных больных П группы представилась возможность разделить их на две подгруппы:

ПА - лиц неугрожаемых по камнеобразовашш. В нее вошли 2 человек из 37 обследованных (33,7$), длительность заболевания у них менее и лет, умеренно выраженный болевой синдром в прав подреберье, незначительная патология желчного осадка, как прэ вило, нормальная масса тела, холецистографически и при ультр? звуковом исследовании выявлялись признаки холецистита, однакс они не сопровождались изменением толщины стенки желчного пузь ря, а лишь дискинетическими процессами;

ПБ - лиц угрожаемых по камнеобразовании, оЗ человек (66,3$), больные хроническим бескаменнш холециститом с выраженным болевым синдромом в правом подреберье и, нередко, прш тупообразного характера; давность заболевания свыше й-7 лет, часто отягощенная наследственность по желчнокаменной болезни частые обострения в течение года, у большей части больных из быточная масса тела, при ультразвуковом исследовании у всех больных признаки хронического холецистита, при этом утолщени стенки желчного пузыря и изменение ее тонуса, наличие спаек окружающими тканями, а такие наличие патологического билиарн го осадка у всех больных (кристаллы холестерина, билирубина? кальция, жирных кислот, увеличенное количество лейкоцитов, с зи).

Больных ¡1! группы в зависимости от вида лечения раздели/ на две подгруппы: ША - 20 больных хроническим калькулезным > лециститом, лечившихся консервативными методами и которым щ изводилось многофракционное дуоденальное зондирование и ШБ -

о

которым выполнена холецистэктомия.

Биохимические исследования желчи и сыворотки крови, выпо; ценные нами, производились с учетом выделенных клинических грз

У пациентов всех вышеуказанных групп произведено определи главных билиарных липидов желчи в порциях В и С (холестерина, сфолипидов, триглицеридов), желчных кислот. Результаты иэобрал ны на рисунке 3.1, откуда видно, что во ПА группе показатели I, ло отличаются от таковых в группе здоровых, а во ПБ группе урс вень холестерина в порции В почти в 2 раза превышает норму и ь 60/Ь уровень холестерина во ПА группе. Уровень фосфолипидов и желчных кислот в порции В несколько повышены во ПВ группе, а г порции С - снижены. В группе 111А направленность изменений подоС таковой в группе ПБ, хотя увеличение .содержания холестерина в порциях В и С выражено меньше, а снижение количества фосфолиш-дов и желчных кислот отмечается в обеих порциях; содержание т{ глицеридов увеличено в обеих порциях. Эти данные подтверхдакгг мысль, что в формировании конкрементов большое значение имеют такие нарушения метаболических процессов, в результате которые происходит перенасыщение холестерином желчи. В связи с болыао{ вариабельностью концентрации определенных в желчи компонентов вызванной этим недостаточной информативностью полученных вели' липидов желчи, нами были рассчитаны коэффициенты литогенности, Согласно полученным данным, холато-холестериновый коэффициент достоверно (Р<0,05) снижается при хроническом калькулезном хс лецистите и у больных группы, угрожаемой по камнеобразованию ; 5,14+0,45 и 6,55+0,71 соответственно в порции В и до 6,00+0,4! и 7,83+0,72 в порции С (при норме в порции В - 9,1+0,54 и С -10,07+0,42). В этих же группах достоверно (Р< 0,05) повышалис] индекс отношения холестерина к фосфолипвдам до 0,83+0,19 и 0,( 0,04 в порции В, и 0,67+0,1 - 0,59+0,06 в порции С (норма в п< ции В - 0,39+0,02, в С - 0,37+0,02); индекс насыщения желчи х< лестерином, по нашим данным, во ПБ и ША и Б группах колебался порции В от 1,43+0,1 до 2,29+0,83 соответственно, в порции С ■ от 1,27+0,11 до 1,5+0,16 (норма в порции В - 0,04+0,04, в пор ции 0 - 0,77+0,04). Содержание конечных продуктов перекисного окисления липидов в желчи, по нашим данным, оказалось достове. но увеличенным до 5,16 ммоль/10 мл только у больных, которым произведена холецистэктомия.

Липопротеины желчи при электрофорезе в многослойном поли

Рис. 3.1. Количество главных бклкарнкх липидов в группе больных хроническим бескамекным холециститом, неугрожаемой по камнеобразованию (ПА),в группе больных хроническим'бескамен-ным холециститом, угрожаемой по камнеобразованию (ПБ) и у больных желчнокаменной болезнью США)

- фосфэлкпидь: Ш11[11 - холестерин -желчные кислоты ~ триглииериды

Р*<0,р5, Р**<0,001

го

риламидном геле у большинства обследованных (88,1%) выявлялись в виде двух фракций. Быстро мигрирующая фракция на электрофореграмме имела подвижность липопротеинов высокой плотности в сыворотке крови и двигалась вместе с пигментным комплексом. Медленно мигрирующая фракция по электрофоретической подвижности совпадала с ли-попротеинами низкой плотности. Полученные нами результаты исследования липопротеинового комплекса желчи изображены на рисунке 3.2. Отмечается достоверное (Р<0,001) увеличение белков с электрофоретической подвижностью липопротеинов низкой плотности у больных хроническим калькулезным холециститом в порции В (медленно мигрирующая фракция) во ША и ШБ группах и снижение содержания фракции белков с подвижностью липопротеинов высокой плотности. В порции С снижение уровня быстро мигрирующей фракции оказалось достоверным, тогда как содержание медленно мигрирующей фракции повысилось мало. Подобные изменения имели место в группе больных с хроническим бескаменным холециститом, угрожаемой по камнеобра-зованию (ПБ группа), а во ПА группе - неугрожаемой по камнеобра-зованию - результаты мало отличались от группы здоровых. Между показателями последних двух групп (ПА и ПБ) тлелись достоверные различия.

Для получения более глубокого представления о метаболизме холестерина в желчи нами исследовано распределение холестерина в ее липопротеиновых фракциях. Полученные результаты представлены в таблице I. Из нее видно, что распределение холестерина оказалось следующим: у больных хроническим калькулезным холециститом ША группы и у больных хроническим бескаменным холециститом ПБ группы достоверно увеличено количество холестерина, содержащегося в липопротеинах низкой плотности порций В и С (Р<0,01). У больных ШБ группы прослеживается такая же тенденция, несмотря на более высокие уровни холестерина из-за большей концентриро-ванности желчи.

Таким образом, в желчи больных хроническим калькулезным холециститом, кроме имеющих место нарушений в содержании холестерина, желчных кислот, фосфолипидов и триацилглицеридов, выявлены нарушения в распределении липопротеиновых фракций, главным образом в виде повышения уровня ЛП11П. На это же указывает характер изменений содержания холестерина в липопротеинах. Желчные камни формируются не только из холестерина. По-ви-д и м о м у, л и п о п р о т е и н ы имеют не

от».

\ НА \\ь ША

Рис. 3.3. Липоиротеппи и порциях В и С дуоденального содержимого в группе здоровых (I), пеугрожаемой по камнеобразопанию группа больных хроническим холециститом (ПА), угрожаемой по кашеобразоаашш (ПС), у болььых желчнокаменной болезнью (ША и ШБ)

| - быстри мигрирующая фракции липиприл-.иов УУ/Х - медленно мигрирующая фракции липоиротыииов Р*<0,(Ъ, Р*'^0,001

Таблица I

Распределение холестерина в липопротеинах желчи (М + т)

Клини-: Холестерин липопротеинов :Холестерин липопротеинов ческие:высокой плотности, ммоль/л :низкой плотности, ммоль/л группы; в С : В : С

I 1,89+0,18 0,71+0,07 0.67+0,08 0,29+0,03

ПА 2,08+0,32 0,58+0,12 0,57+0,05 0,21+0,03

Р1 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

ПБ 2,69+0,23 0,68+0,09 1,93+0,2 0,61+0,08

<0,05 >0,05 <0,001 <0,01

Р2 >0,05 >0,05 <0,001 <0,001

ША 1,52+0,21 0,56+0,08 2,08+0,4 0,87+0,2

Р1 >0,05 >0,05 <0,01 <0,01

ШБ 7,33+2,04 - 3,7 +0,57 -

Примечание: В и С - порции желчи; Р^ - достоверность различий по сравнению с группой здоровых; Р£ - достоверность различий между ПА и ПБ клиническими группами.

менее важное значение в этом сложном процессе. В группе больных хроническим бескаменным холециститом, угрожаемой по камне-образованию прослеживается аналогичная тенденция в содержании липопротеинов и распределении в них холестерина.

Активность липолитических ферментов в крови и желчи

при хроническом бескаменном и калькулезном холециститах

Активность общей липазы желчи изучалась в трех порциях (А, В и С), полученных при гастродуоденальном зондировании у всех обследованных лиц. Результаты представлены в таблице 2.

Активность общей липазы желчи достоверно увеличена во всех трех порциях у больных ША группы и в порциях В и С больных Г1Б группы. Во ПА группе активность общей липазы желчи оказалась достоверно ниже, чем у здоровых и больных ПБ группы. Активность общей липазы желчи в ШБ группе (взятой при холецист-эктомии) оказалась равной 14,92+2,82 липаэных единиц.

Активность липолитических ферментов в сыворотке крови

Таблица 2

Активность общей липазы желчи у больных хроническим бескаменным и калькулеэным холециститом и у здоровых 0.1 + т )

Клини-: Активность общей липазы желчи (липаэнне единицы)

ческие:" группы: А : В : С

I 246,40+11,83 134,98+6,73 110,23+5,6

ПА 142,29+20,79 99,00+9,Г32 74,90+13,037

<0,01 <0,01 <0,01

ПБ 262,7 +36,09 172,64+16,04 144,7и+14,04

>0,05 <0,0 и <0,05

Р2 <0,01 <0,001 <0,001

ША 367,89+31,4 213,34+11,2 135,09+7,25

о Ч <0,05 <0,001 <0,05

Примечание: А, В и С - порции желчи; Р^ - достоверность различии с группой здоровых; Р£ - достоверность различий меаду ПА и ПБ клиническими группами.

представлена в таблице 3. Как видно из таблицы, активность общей липазы сыворотки оказалась достоверно увеличенной у больных хроническим калькулеэным холециститом (ША и ШБ группы), и у больных ПБ группы. Активность липопротеинлипазн определялась только у здоровых и у больных хроническим калькулеэным холециститом и оказалась достоверно увеличенной у больных, страдающих калысулезом. Уровень активности липопротеинлипазы положительно коррелировал ( г = + 0,85) с количеством лнпопротешюв с электрофоретической подвижностью липопротеинов низкой плотности в желчи.

Таким образом, выявленная повышенная активность липопротеинлипазы сыворотки крови ыоу/.ет /.виться одним из патогенетических моментов кашеобразовашш в желчном пузыре, а повышенная активность общей липазы желчи и сыворотки крови реакцией компенсат.орно-приспособптельного типа, связанной с вовлечением в процесс поджелудочной желез».

Коррекция ранних липидннх нарушений в желчи у больных

хроническим бескаменным холециститом при помощи никотиновой кислоты и эссенциале

Лечение проведено в двух опытных группах, в которые вошло

Таблица 3

Показатели активности общей липазы и липопротеинлипазы сыворо крови у здоровых, больных хроническим бескаменным и калькулез холециститаш П« + т)

Клинические группы ;Активность общей липазы :сыворотки крови (лип.ед) :Активность липопротеинлипа-:зк крови, нмоль/мии мл

I 1,143+0,09 39,65+6,72

ПА 1,69 +0,213 -

Р >0,05

ПВ 2,25 +0,37 -

Р < 0,01

ША 3,57 +0,61 99,11+11,03

Р <¿0,001 <0,001

ШБ 4,83 +0,93 95,93+13,35

Р 0,001 <0,001

Примечание: Р - достоверность различий с группой здоровых.

по 25 больных хроническим бескаменным холециститом, в основно из ПБ группы. Контрольная группа состояла из 23 человек. При проведении лечения изучалось проявление как клинических, так биохимических симптомов заболевания.

У больных всех групп под влиянием проведенного лечения о мечено клиническое улучшение (уменьшились боли в правом подре берье, горечь во рту), микроскопическим методом изменений жел до и после терапии не отмечено. У четырех больных отмечалась бочная реакция на введение никотиновой кислоты в виде покрасн ния лица и головокружения.

В контрольной группе достоверных изменений в липидном сс таве желчи не выявлено, только в порции С желчи достоверно (ё 0,05) увеличилось содержание желчных кислот.

В опытной группе при лечении никотиновой кислотой отмече увеличение содержание фосфолипкдов в порции В на 25,3%, а в г ции С на 40%. Уровень общего холестерина практически не измер ся. В распределении холестерина в липопротеинах произошло дос верное снижение холестерина липопротеинов низкой плотности (I 0,05). Достоверно увеличился холато-холестериновый коэффициеу в порции В после лечения, уменьшился индекс отношения холестг на к фосфолипидам в порции В, и уменьшился индекс насыщения у

лестерином желчи в обеих порциях (Р<0,03). Активность перекис-ного окисления липидов и содержание билирубина в желчи при лечении никотиновой кислотой не изменились.

Лечение эссенциале вызвало тенденцию к увеличению содержания в желчи в порциях В и С фосфюлипидов (на 20%), общего холестерина (преимущественно за счет включенного в липопротеины высокой плотности), а также желчных кислот, преимущественно в порции В. Индексы литогенности и активности перекисного окисления липидов достоверно не изменились.

Обсуждение результатов исследования

Имеются основания считать, что роль липопротеинов и липо-литических ферментов в образовании желчных конкрементов явно недооценивалась. Лишь в последнее время появились работы, раскрывающие отдельные стороны этого процесса (М.Ф.Пестерин с соавт., 1965; А.Ф.Гарифджанова, 1903; И.М.Синицина, 1933; Ю.Х. Мараховский, 1989; А.йеиЬеп , 1934). Данные литературы по этому вопросу достаточно разноречивы; что, вероятно, связано с применением различных методик исследования и значительной вариабельностью состава желчи. Полученные нами результаты наиболее близки к данным Ю.ХЛЛарачовского и А.Ф.Гарифддановой. мы, как и вышеуказанные авторы, пользовались методикой Маурера в модификации Е.ЯЛДаграчевой. Основная масса липопротеинограмм содержит две фракции, совпадающие по электрофоретической подвижности с липопротеинами высокой и низкой плотности. Ка некоторых липо-протеинограммах присутствовала только одна из фракций. В небольшом количестве случаев были дополнительные фракции, чаще совпадающие с подвижностью липопротеинов очень низкой плотности. Как и в исследованиях А.Ф.Гарифджановой, нами выявлено у больных с хроническим калькулезным холециститом преобладание фракции с электрофоретической подвижностью липопротеинов низкой плотности. Это может явиться одним из патогенетических моментов образовании камней.

Фракция с электрофоретической подвижностью липопротеинов высокой плотности достоверно снижалась в порциях В и С у больных хроническим калькулезным холециститом и у части больных хроническим бескаменным холециститом. Авторы, которые изучали липидный комплекс методом электрофореза на бумаге (У.Ф.Несте-рин с соавт., 1965; В.А.Галкин, В.В.Максимов, 1975) также выя-

вили его снижение при желчнокаменной болезни. Понятием липидно-го комплекса обозначают быстро мигрирующую фракцию (она соответствует липопротеинам высокой плотности с высокой электрофоре-тической подвижностью). А.Ф.Гарифджанова не выявила снижения фракции с электрофоретической подвижностью липопротеинов высокой плотности при хроническом калькулезном холецистите.

Работ по исследованию распределения холестерина в липопро-теиновых фракциях желчи в литературе нами не найдено. Тем не менее, выявление нарушений холестеринового обмена может иметь значение в ранней диагностике камнеобразования. В результате проведенные нами исследований, выявлено преобладание содержания холестерина при хроническом калькулезном холецистите в составе липопротеинов низкой плотности. У части больных хроническим бескаменным холециститом также выявлено увеличение холестерина липопротеинов низкой плотности. Это, наряду с другими известными критериями болезни, может указывать на угрозу образования камней в желчном пузыре у этой категории больных и служить дополнительным, легко выполнимым лабораторно, методом ранней диагностики холелитиаза на стадии дискринии.

Исследованные нами липолитические ферменты (общая липаза сыворотки и желчи и липопротеинлиназы сыворотки) также протер певают определенные изменения в процессе литогенеза и могут служить индикатором метаболических гарушений липидного обмена при хроническом бескаменном и калькулезном холециститах. Нами исследовалась базальная (нестимулированная) секреция общей липазы, вьщеляющейся в двенадцатиперстную кишку с желчью, панкреатическим соком. Выявленное повышение активности общей липазы во всех трех порциях (А, В и С) дуоденального содержимого может указывать на процессы адаптационно-компенсаторного характера со стороны поджелудочной железы. Подобные данные получены исследованиями Р.А.Гуляевой с соавт., 1985; Г.Д.Тимошенко, 1990.

Активность общей липазы сыворотки крови при хроническом калькулезном холецистите также почти в 3 раза превышала норму. Несколько в меньшей степени ее активность была повышена при хроническом бескаменном холецистите в группе больных, угрожаемой по камнеобразованию.

Активность липопротеинлипазы сыворотки крови у больных хроническим калькулезнкм холециститом оказалась достоверно по-

вишенной. Нам не встретилось работ по изучению активности этого фермента при калькулезном холецистите. Фермент в основном исследован при патологии печени и атеросклерозе (А.Б.Косухип, Б.П. Никитин, 1937 и другие). Его активность при этих формах патологии снижена. Липопротеинлипаза воздействует на липопротеины очень низкой плотности сыворотки крови. После воздействия фермента на эти соединения образуются липопротеины промежуточной плотности. Как те, так и другие соединения частично удаляются печенью с желчью. Все это вместе взятое может явиться одной из причин, создающих условия для патологической кристаллизации холестерина.

Проведенное нами лечение препаратами никотиновой кислоты и эссенциале указывает на положительное влияние обоих препаратов на липиды желчи. Препараты действуют, по-видимому, не непосредственно на обмен холестерина, а на метаболизм липопроте-инов и фосфолипиды. Местом их активного действия является печень. И их можно рекомендовать использовать в комплексном лечении хронического бескаменного холецистита и для коррекции ли-пидньгс нарушений в желчи.

Настоящими исследованиями внесены новые представления о патогенезе кашеобразования, подтверждена целесообразность выделения группы лиц, угрожаемых по камнеобразованию, уточнены критерии диагностики такого состояния, обоснованы способы лечения калькулеза желчных путей препаратами, активно влияющими на липидный обмен в печени, уточнены механизмы влияния на печень никотиновой кислоты и эссенциале. Эти исследования подтверждают необходимость дальнейших фундаментальных и клинических исследований по вопросу этиологии, патогенеза и консервативного лечения желчнокаменной болезни.

ВЫВОДЫ

1. У больных хроническим калькулезным холециститом наблюдается повышение липолитической активности желчи и сыворотки крови, высокая активность липопротеинлипазы сыворотки, повышенное содержание в порциях В и С желчи общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности.

2. IIa основании выявления у больных хроническим бескаменным холециститом нарушений в липопротеиновом и холестериновом составе желчи в виде возрастания уровня липопротеинов низкой

плотности, а также увеличения активности липолитических ферментов в сыворотке крови и желчи, можно диагностировать раннюю стадию холелитиаза.

3. Выявленные нарушения в липопротеином, холестериновом и липазном составе желчи и сыворотки крови у больных хроническим калькулезным и бескаменным холециститами могут указывать на участие этих механизмов в патогенезе камнеобразования в желчном пузыре.

4. При лечении никотиновой кислотой отмечено увеличение со держания фосфолипидов в порции Вив большей мере в порции С; наступило перераспределение холестерина в липопротеинах желчи

В и С порций; индексы литогенности изменились положительно, что свидетельствует прежде всего об улучшении метаболических процес сов в печени.

¡3. Лечение эссенциале вызвало повышение содержания в порциях В я С желчи общих фосфолипидов, холестерина, содержащегося преимущественно в составе липопротеинов высокой плотности и желчных кислот преимущественно в порции В, однако, индексы литогенности свпде'гельстяуют о меньшем влиянии этого препарата на печень и на химический состав желчи.

б. Никотиновую кислоту и эссенциале можно использовать для индивидуального тест-лечения больных с нарушенном липидным составом желчи с целью решения вопроса о возможности и целесообразности длительного применения этих препаратов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОЖЗДАЦИИ

1. Для выявления склонности к камнеобразованию, наряду с ранее известными биохимическими показателями, целесообразно определять содержание холестерина в липопротеиновых фракциях.

2. Исследование активности липолитических ферментов может применяться для более ранней диагностики нарушений в липидном обмене у больных хроническим бескаменным холециститом.

3. Для коррекции липидных нарушений в желчи на ранней стадиях их возникновения целесообразно применение препаратов никотиновой кислоты и эссенциале.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

I. Роэум Л.А. Липиды и липопротеиды желчи при хронических холециститах / Витебский мед.ин-т. - Витебск, 1983. - и с. -

Рукопись деп. во ВШШИ Щ СССР, № 6131-38.

2. Розум Л.А., Огризко H.H., Веремеева З.И., Козловский В.И., Полуян Ю.С., Рак H.H. Показатели липидного комплекса желчи в оценке ее литогенности и прогноз трудоспособности // Утрата трудоспособности. - Ленинград, 1933. - С. 90-95.

3. Розум Л.А., Козловский И.В. Холестерин и его транспортная форма в желчи при хроническом калысулезном и бескаменном холециститах. - Минск, 1990. - 9 с. - {^копись деп. во ВНЖМ ИЗ СССР,

4. Розум Л.А. Липопротеины и активность липолктических ферментов в крови и желчи у больных желчнокаменной болезнью // Физиологические и биохимические аспекты патологических процессов. - Ленинград, 1990. - С. 85-87.

5. Розум Л.А. Справка РОНЖ LI3 БССР "Липидно-липазная ди-скриния в желчи и сыворотке как ранний признак калькулеза". -Минск, 1990. - 9 с.