Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Значение йодной дотации при беременности у пациенток с аутоиммунным тиреоидитом

На правах рукописи

Капустина Екатерина Юрьевна

ЗНАЧЕНИЕ ЙОДНОЙ ДОТАЦИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ У ПАЦИЕНТОК С АУТОИММУННЫМ ТИРЕОИДИТОМ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 СЕН 2015

Казань - 2015

005562434

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Сандакова Елена Анатольевна Официальные оппоненты:

Ходжаева Зульфия Сагдуллаевна - доктор медицинских наук, главный научный сотрудник Федерального государственного бюджетного учреждения "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Шилин Дмитрий Евгеньевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины факультета повышения квалификации медицинских работников Федерального государственного автономного учреждения высшего образования «Российский университет дружбы народов».

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится:« 2015 г. в Л? часов

на заседании диссертационного совета Д 208.033.01 при Государственном бюджетном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 420012, г.Казань, ул. Бутлерова, д.36.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г.Казань, ул. Бутлерова, д.36).

Автореферат разослан « » _ 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Тухватуллина Лилия Мухаметзяновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Известно, что заболевания эндокринной системы, в том числе, щитовидной железы (ЩЖ), входят в пятерку лидеров среди экстрагениталыюй патологии при беременности [Ногаева М.Г., 2011]. Одной из распространенных форм тиреопатий является аутоиммунный тиреоидит (АИТ), частота которого в популяции составляет 3-4 % [Дедов И.И., 2002; Caturegli Р., 2014]. Описан широкий спектр патологических состояний у беременных и новорожденных, ассоциированный с аутоиммунным тиреоидитом: невынашивание, угроза прерывания беременности, преэклампсия, плацентарная недостаточность, гипоксия плода и др., у детей - перинатальное поражение ЦНС, кардиопатия, морфофункциональная незрелость, нарушение интеллекта и др. [Зильбер H.A., 2009; Касаткина Э.П., 2005; Колендо С.А., 2012; Мельниченко Г.А., 2003; Мусаева Т.Т., 2009; ШаповалД.Н., 2011; Ходжаева З.С., 2013; Boogaard Е., 2011; Lazzarin N., 2012]. Это объясняет повышенный интерес к проблемам ведения беременных женщин с данной патологией. Поиск путей совершенствования медицинской помощи пациенткам с АИТ осуществляется по нескольким направлениям: внедрение скрининга на тиреоидную патологию, оптимизация схем заместительной гормональной терапии гипотиреоза, разработка референсных диапазонов для тиреоидных гормонов в период гестации, решение вопроса о целесообразности назначения препаратов йода при беременности и др.. [Шилин Д.Е., 2009; Debieve F., 2009; Lazarus J.H., 2014; Lepoutre Т., 2012]. Последний вопрос является крайне актуальным для беременных с АИТ, проживающих в йодцефицитных регионах. С одной стороны, известно, что в условиях дефицита йода имеется высокий риск спонтанного прерывания беременности и врожденных аномалий плода, а у родившихся детей - гипотиреоза и отставания физического и умственного развития [Баранова Т.И., 2010; Дедов И.М., 2006; Курмачева H.A., 2011; Никитина И.Л., 2007; Brantseter A.L., 2013; Breathnach F.M., 2013]. С другой стороны, известны данные о стимулирующем влиянии избытка йода на развитие аутоиммунных заболеваний щитовидной железы [Latrofa F., 2013; Leung A.M., 2014]. Так, отмечена высокая частота аутоиммунного тиреоидита в регионах с высоким потреблением йода [Miranda D., 2014; Teng X., 2008]; установлен факт повышения заболеваемости тиреотоксикозом и аутоиммунным тиреоидитом после массовой йодной профилактики в эндемичных районах [Laurberg Р., 2006; Leung 2012]; в экспериментах на животных показана возможность йод-индуцированного тиреоидита [Bonita R.E., 2003; Vecchiatti S.M., 2013]. Все это определяет неоднозначное отношение эндокринологов и акушеров-гинекологов к вопросу йодной профилактики у пациенток с аутоиммунным тиреоидитом. В частности,

в национальном руководстве по акушерству [Айламазян Э.К., 2009] в разделе, касающемся медикаментозного лечения гипотиреоза в исходе аутоиммунного тиреоидита при беременности, рекомендуется использовать только левотироксин, «так как препараты йода могут активизировать аутоиммунный процесс». Таким образом, отсутствие единого подхода в вопросах коррекции йодного статуса у беременных с аутоиммунным тиреоидитом требует более углубленного изучения всех аспектов этой проблемы, что обуславливает актуальность настоящей работы.

Цель исследования. Оценить значение йодной дотации в профилактике акушерских и перинатальных осложнений у беременных с аутоиммунным тиреоидитом, а также ее влияние на характер течения заболевания.

Задачи исследования:

1. Оценить распространенность тиреоидной патологии, в том числе аутоиммунного тиреоидита, у беременных города Перми; сопоставить реальный и регистрируемый уровень заболеваемости.

2. Определить потребность в йодной дотации у беременных с аутоиммунным тиреоидитом, проживающих в условиях природного йодного дефицита.

3. Изучить особенности течения беременности и родов у пациенток с аутоиммунным тиреоидитом в зависимости от времени начала применения йодида калия.

4. Оценить показатели здоровья детей, рожденных у пациенток с аутоиммунным тиреоидитом, в раннем неонатальном периоде и в течение первого года жизни в зависимости от длительности антенатальной йодной профилактики.

5. Изучить динамику тиреоидного статуса на протяжении периода гестации у пациенток с аутоиммунным тиреоидитом, проживающих в условиях умеренного йодного дефицита, в зависимости от времени начала антенатальной йодной профилактики.

Научная новизна.

Впервые после принятия современных критериев диагностики заболеваний щитовидной железы при беременности (2011-2012 г.г.) проведена оценка распространенности тиреопатий у беременных г. Перми, а также дана характеристика степени йодной обеспеченности беременных данного региона.

На основании данных йодурии впервые проведена оценка потребности в йодной дотации у беременных с аутоиммунным тиреоидитом, проживающих в йодцефицитном регионе.

Впервые научно обоснована целесообразность проведения антенатальной йодной профилактики у пациенток с аутоиммунным тиреоидитом: показано положительное значение йодной дотации в профилактике акушерских и перинатальных осложнений при отсутствии ее стимулирующего влияния на

активность аутоиммунного процесса в щитовидной железе. Подтверждена зависимость эффективности антенатальной йодной профилактики от своевременности ее назначения.

Дополнены данные о влиянии аутоиммунного тиреоидита при беременности на здоровье детей: показано, что они имеют более низкую оценку по Апгар при рождении, чаще подвергаются внутриутробному инфицированию, имеют большую склонность к инфекционно-воспалительным заболеваниям в младенчестве и входят в группу риска по развитию субклинического гипотиреоза в раннем детском возрасте.

Получены новые данные о положительном влиянии препаратов йода на эффективность лечения гипотиреоза у беременных с аутоиммунным тиреоидитом.

Практическая значимость.

Результаты предварительного исследования, показавшие высокую заболеваемость щитовидной железы у беременных г. Перми (29,6 %), являются основанием для планирования полноценного эпидемиологического исследования в Пермском крае.

Подтверждена необходимость проведения лабораторного скрининга на гипотиреоз у беременных и женщин, планирующих беременность, проживающих в условиях крупного промышленного города, расположенного в зоне природного йодного дефицита.

Разработаны рекомендации по оптимизации ведения беременных с аутоиммунным тиреоидитом, которые включают коррекцию дозы левотироксина для достижения низконормальных значений ТТГ накануне беременности, коррекцию йодного статуса путем назначения йодида калия в дозе 200 мкг/сут начиная с прегравидарного этапа, ведение пациенток с АИТ в группах риска по невынашиванию, преэклампсии, внутриутробному инфицированию и несвоевременному родоразрешению. Выполнение предложенных рекомендаций позволит снизить частоту осложнений беременности у пациенток с аутоиммунным тиреоидитом и улучшить исходы для плода.

Внедрение результатов работы в практику. Практические рекомендации по результатам диссертационного исследования внедрены в практику работы женских консультаций г.Перми: ЖК №1 и №2 ГБУЗ ПК «ГКП №5», а также медицинских центров ООО «КДЦ Профимед» и ООО «Линия жизни». Материалы исследования используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии факультета ДПО ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им. ак.Е.А.Вагнера» МЗ РФ.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации и результаты проведенного исследования были представлены на Научно-практических конференциях врачей акушеров-гинекологов ГКБ №6, МСЧ №4,

ГКБ № 2 (Пермь, 2010 г.г.), Научной сессии ПГМА им. Е.А.Вагнера (Пермь, 2011 г.), XVII Международной выставке «Медицина и здоровье - 2011» (Пермь, 2011г.), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Пермь, 2012 г.), Научной сессии ПГМА им. Е.А.Вагнера (Пермь, 2013 г.), Международной научно-практической конференции «Информационные технологии в медицине и фармакологии» (Ростов-на-Дону, 2014 г.), Краевой конференции «Актуальные вопросы экстрагенитальной патологии при беременности» (Пермь, 2015 г.), совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ и кафедры №2 ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ (Казань, 2015).

Публикации. По материалам исследования опубликовано 7 печатных работ, в том числе 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 169 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы, 26 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 78 отечественных и 117 зарубежных источников.

Положения, выносимые на защиту:

1. Раннее начало антенатальной йодной профилактики у пациенток с аутоиммунным тиреоидитом улучшает качество течения беременности, снижая частоту невынашивания, угрозы прерывания, преэклампсии и отеков, вызванных беременностью, а также способствует оптимизации сроков родоразрешения, уменьшая процент запоздалых родов.

2. Своевременное начало йодной профилактики у беременных с аутоиммунным тиреоидитом положительно влияет на здоровье младенцев, снижая вероятность рождения детей с полярной массой тела, уменьшая частоту перинатального поражения центральной нервной системы, восприимчивость к инфекционно-воспалительным заболеваниям и риск развития гипотиреоза в раннем детском возрасте.

3. Назначение йодида калия в дозе 200 мкг/сут в дополнение к гормонотерапии препаратами левотироксина беременным с аутоиммунным тиреоидитом при некомпенсированном гипотиреозе повышает эффективность его лечения, не оказывая при этом негативного влияния на активность аутоиммунного процесса в щитовидной железе.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

На первом этапе для оценки распространенности тиреоидной патологии у беременных города Перми, а также в целях выявления доли АИТ в структуре тиреопатий была обследована группа женщин в количестве 115 человек, сформированная методом случайной выборки из беременных, обратившихся для взятия на учет в I триместре в одну из женских консультаций г. Перми в 200920010 г.г.. В данной группе было проведено клинико-лабораторное и инструментальное исследование ЩЖ.

Второй этап представлял собой проспективное, наблюдательное, нерандомизированное, контролируемое клиническое исследование, основную группу которого составили беременные с АИТ, (п=94), группу сравнения -беременные без патологии ЩЖ (п=31). Все пациенки являлись жительницами г. Перми и наблюдались в женских консультациях краевого центра в 2009-2013 г.г.. Основная и контрольная группы были сопоставимы по возрасту, образованию, месту жительства, гинекологической патологии, паритету в родах и наличию экстрагенитальной патологии. Пациентки основной группы были разделены на две подгруппы в зависимости от времени начала проведения йодной профилактики: I группа (п=52) - с ранним началом (на прегравидарном этапе или в сроке до 12 недель беременности) и II группа (п=42) - с поздним началом (после 12 недель беременности). В группе сравнения все пациентки принимали препараты йода с раннего срока беременности. Антенатальная йодная профилактика осуществлялась путем назначения препаратов йодида калия в дозе 200 мкг/сут. Первая и вторая группы были сопоставимы по возрасту, уровню образования, соматической патологии, наличию гинекологических заболеваний, репродуктивному анамнезу и тиреоидному статусу. Средний возраст в сравниваемых группах составил 28,81 ± 0,68 лет в I группе, 28,14 ± 0,7 лет — во II группе и 27,5 ± 0,84 лет - в III группе. При постановке на учет по беременности у 30 (57,7 %) человек из первой группы и 27 (64,3 %) из второй был диагностирован гипотиреоз (р>0,05). На момент наступления беременности 22 человека (42,3%) в I группе и 15 человек (35,7 %) - во II - ой получали заместительную гормонотерапию препаратами левотироксина (р>0,05). Средние показатели ТТГ в I и II группах в I триместре статистически не отличались: 4,06±0,41 и 4,38±0,58 мкМЕ/мл (р>0,05).

Методы исследования: 1. Изучение особенностей соматического, наследственного и акушерско-гинекологического анамнеза методом анкетирования.

2. Оценка тнреондного статуса: выявление жалоб, указывающих на наличие характерных для тиреоидной патологии синдромов; осмотр и пальпация щитовидной железы (для оценки размеров ЩЖ использовалась классификация ВОЗ 1994 г.); определение в крови уровня гормонов: ТТГ, Т4св., антител к тиреопероксидазе и антител к тиреоглобулину. Исследование проводилось на иммуно-хемилюминисцентном анализаторе закрытого типа «Immulite 2000» с использованием диагностических наборов фирмы «Siemens». Референтный интервал значений ТТГ принимался равным 0,1 - 2,5 мЕд/л в первом триместре, 0,2 - 3,0 мЕд/л - во втором, 0,3 - 3,0 мЕд/л - в третьем, Т4св. - 0,8-1,9 нг/дл, антител к ТПО - 0 - 35 ME/мл, антител к ТГ-0-100 ME/мл. Ультразвуковое исследование ЩЖ с цветным допплерометрическим картированием проводилось на аппарате Sonoscape SS 1-5000 линейным многочастотным датчиком L 5-9 ЕС (5-9 мГц). При исследовании оценивались размеры, структура, эхогенность и васкуляризация паренхимы щитовидной железы. Объем ЩЖ рассчитывался по формуле J. Brunn (1981г.). Нормальным считался объем 4,4-18 смЗ (ВОЗ, 2001г.).

3. Определение концентрации йода в моче арсенитно - цериевым методом.

4. Изучение особенностей течения беременности, родов и послеродового периода: динамическое наблюдение за течением беременности с регистрацией осложнений беременности в индивидуальной карте беременной и родильницы (форма № 111/у); общеклинические, биохимические и инструментальные методы исследования согласно алгоритму обследования беременных; изучение особенностей течения родов по данным выписки из роддома; динамическое наблюдение в послеродовом периоде с регистрацией послеродовых гнойно-септических осложнений и наличия гипогалактии в индивидуальной карте беременной и родильницы.

5. Оценка состояния здоровья новорожденных по данным выписки из роддома в детскую поликлинику и скрининга на врожденный гипотиреоз.

6. Оценка здоровья детей на первом году жизни: изучение данных истории развития ребенка (форма № 112/у), нейросонографии и ультразвукового исследования внутренних органов в возрасте 1 месяца; ультразвукового исследования ЩЖ с цветным допплерометрическим картированием у детей в возрасте 1 года на аппарате Sonoscape SS1-5000 с применением линейного многочастотного датчика L 5-9 ЕС (5-9 мГц).

Клиническое обследование беременных проводилось на базе кафедры акушерства и гинекологии ДПО ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им. ак.Е.А.Вагнера» МЗ РФ (завкафедрой д.м.н., профессор Е.А.Сандакова), лабораторные исследования - в клинико-диагностической лаборатории ООО «МедЛабЭкспресс» (зав. лабораторией — С.В.Шевченко), ультразвуковое исследование ЩЖ беременных и детей — в ООО

«КДЦ Профимед» (врач ультразвуковой диагностики высшей категории Н.Е.Залесная).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета прикладных электронных таблиц (ППЭТ) "Stat2000". Статистическая достоверность разности средних и относительных величин в независимых совокупностях (опыт-контроль, ранняя-поздняя профилактика) оценивалась с помощью пакета анализа табличного процессора Microsoft Excel на основе двухвыборочного t-теста с различными дисперсиями, при сравнении зависимых совокупностей (одна группа в начале и в конце беременности) использовался парный t-тест. Различия считались достоверными при уровне значимости р < 0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

По результатам обследования беременных, обратившихся на учет в ЖК, у 29,6% из них была выявлена патология ЩЖ, что значительно превышало регистрируемый уровень заболеваемости, который в 2009-2010 г.г. составлял 3,7 -6 % (по данным Управления здравоохранения г. Перми). В структуре тиреопатий преобладали первичный гипотиреоз неиммунной этиологии (17,4 %), гипотиреоз в исходе АИТ (8,7%) и эутиреоидный зоб (3,5 %). У 32,2 % беременных имелись те или иные отклонения в структуре ЩЖ по данным ультразвукового исследования: неоднородность эхоструктуры, гипо- или гиперэхогенность паренхимы, кистозные включения, кисты и узловые образования преимущественно небольшого размера (от 2-4 мм до 10 мм). Это свидетельствует о высокой степени напряженности в тиреоидной системе у женщин, проживающих в г. Перми, что, вероятно, обусловлено неблагоприятными факторами внешней среды, каковыми являются природный дефицит йода и техногенное загрязнение. Перечисленным эхографическим изменениям в ткани ЩЖ чаще всего (в 81,1 % случаев) сопутствовало эутиреоидное состояние. Полученные данные о высокой распространенности тиреопатий, в том числе сопровождающихся гипотиреозом, среди обследованных беременных, с одной стороны, и отсутствие специфической симптоматики субклинических форм гипофункции ЩЖ с другой стороны, позволяют сделать вывод о необходимости внедрения скрининга па тиреоидную патологию у беременных женщин, проживающих в промышленном мегаполисе в условиях природного йодного дефицита. В качестве скринингового теста наиболее информативным является определение уровня ТТГ.

Степень йодного обеспечения беременных оценивалась на основе одного из эпидемиологических критериев - средней концентрации йода в моче. Медиана йодурии среди беременных г. Перми составила 102,5 мкг/л, что характеризует недостаточный уровень йодного обеспечения, так как, согласно критериям ВОЗ

(2007 г.), адекватному потреблению йода при беременности соответствует йодурия в пределах 150-249 мкг/л. Таким образом, несмотря на то, что в Пермском крае, как и во всей России, массовая йодная профилактика была возобновлена с 2000 года, и антенатальная йодная профилактика является обязательным условием в протоколах ведения беременных, исследование показало, что проблема йодного дефицита среди населения Пермского края, в частности среди беременных, на сегодня до конца не решена.

Изучение качества течения беременности и родов у пациенток основной и контрольной групп выявило следующие особенности. Беременные с АИТ имели высокий процент невынашивания. У 10 из них (10,6 ±3,4%) беременность закончилась самопроизвольным выкидышем, или имела место неразвивающаяся беременность, в отличие от группы сравнения, где не было ни одного случая прерывания (р<0,05). Большая часть потерь (80 %) приходилась на I триместр. Угроза невынашивания при беременности также чаще отмечалась у пациенток с АИТ, но не достоверно (66,7 ±5,1% и 48,4 ±9,0%, р>0,05). У 19,0 ±4,3% пациенток основной группы и 3,2 ± 3,2 % контрольной группы симптомы угрозы прерывания сохранялись перманентно на протяжении всей беременности (р<0,05). На фоне АИТ беременность достоверно чаще осложнялась преэклампсией средней степени тяжести (11,9 ± 3,5 % и 0 ±2,9 %, р<0,05) и отеками, вызванными беременностью, (19,0 ± 4,3 % и 6,5 ± 4,4 %, р<0,05). Отмечена тенденция к большей частоте внутриутробного инфицирования у пациенток с АИТ, однако, не достигающая степени достоверности: клинические, эхографические и лабораторные маркеры внутриутробного инфицирования имели место у 25 ±4,7% беременных основной и 12,9 ±6,0% контрольной групп (р>0,05). Признаки плацентарной недостаточности и хроническая гипоксия плода регистрировались примерно с одинаковой частотой: 19,0 ±4,3% и 16,1 ±6,6% (р>0,05). Из экстрагенитальной патологии при наличии АИТ достоверно чаще наблюдались анемия (61,9 ±5,3% и 38,7 ±8,1%, р<0,05) и заболевания ЛОР-органов (20,2 ± 4,4 % и 6,5 ± 4,4 %, р<0,05).

При сравнении I и II групп отмечена тенденция к меньшей частоте невынашивания в группе с ранней йодной профилактикой, не достигающая однако, степени достоверности (7,7 ±3,7% и 14,3 ±5,4%, р>0,05). Течение беременности характеризовалось значительной частотой угрозы прерывания во всех сравниваемых группах. При этом в группе с поздней йодной профилактикой количество пациенток, имевших признаки угрозы невынашивания, было достоверно больше, чем в контрольной группе и существенно больше, чем в первой группе, хотя это различие не достигало степени достоверности: 58,3 ±7,1%, 77,8 ±6,9% и 48,4 ±9,0% соответственно в I, II и контрольной группах (р1,2 >0,05, Р1,к>0,05, р2,к<0,05). (Здесь и далее: р,,2 характеризует

достоверность различий между группами I и II, Pi k - между группами I и III, ргд между группами II и III) (рис.1).

Кол-во пациенток (всего)

1 триместр : 25,8

II триместр Ч 29 1 I

III триместр ят^ш 16,7 I ,, 22,6 — 14,6 L 3,2 i Т_ 42

Перманентная угроза прерывания

^58,31

48,4|

7soj

|77,8

35,6'

■ I группа (п=48)

II группа (п=36)

ШГруппа сравнения (п=31)

О 10 20 30 40 50 60 70 80 90 - статистически достоверное различие с группой сравнения (р<0,05) * - статистически достоверное различие с 1 группой (р<0,05)

Рис. 1. Частота клинических признаков угрозы прерывания на протяжении периода гестации у пациенток с АИТ в зависимости от времени начала йодной профилактики (%)

Общее количество пациенток с угрозой невынашивания и с прервавшейся беременностью составило 32 (61,5 ± 6,7 %) в первой группе и 34 (81,0 ± 7,0 %) во второй (р<0,05). Таким образом, более раннее назначение препаратов йода пациенткам с АИТ позволяло достоверно снизить риск данного осложнения в 1,3 раза. Частота других осложнений беременности не имела значимых отличий в I и II группах, однако относительно контрольной группы при поздней йодной профилактике достоверно чаще отмечалась преэклампсия средней степени тяжести (13,9 ± 5,8 % , 0 ± 2,9 %, р2>к<0,05).

Для разграничения степени влияния гипотиреоза и собственно дефицита йода на частоту осложнений беременности, мы сравнили между собой группы с ранней и поздней йодной профилактикой при исходном эутиреозе (группы I Э и II Э) и при исходном гипотиреозе (группы I Г и II Г). Средний уровень ТТГ составил 1,62 мкМЕ/мл и 1,49 мкМЕ/мл - в группах I Э и II Э (р>0,05), и 4,85 и 5,27 мкМЕ/мл в группах IГ и IIГ (р>0,05). В случае поздней йодной профилактики частота невынашивания была больше как при исходном эутиреозе, так и при исходном гипотиреозе. Т.е. при одинаковом функциональном состоянии ЩЖ выкидыши чаще имели место при отсутствии своевременной йодной дотации. При этом максимальное различие с контрольной группой, достигающее степени достоверности, наблюдалось в группе, где было сочетание гипотиреоза с поздней йодной профилактикой (рис.2).

; 1

/й£Г ШИа.З

...................17.6

10 17,2*

0 1 ! 1 .................

10

20 %

Я Группа IЭ (п=22) НГруппа И Э (п=15) Группа I Г (п=В0) а Группа II Г (п=27) к Группа сравнения (п=31)

' - статистически достоверное различие с контрольной группой (р<0,05)

Рис. 2. Частота невынашивания беременности у пациенток с АИТ в зависимости от

времени начала йодной профилактики и исходного функционального состояния ЩЖ

(Примечание: здесь и далее при расчете относительных величин для выборок малого объема (п<30) использовалась поправка Ван дер Вардена)

Частота угрозы прерывания при исходном эутиреозе не зависела от времени начала йодной профилактики и была сопоставима с группой сравнения (рис. 3). При исходном гипотиреозе частота угрозы прерывания была достоверно больше при поздней йодной профилактике (в 1,4 раза). Этот факт позволяет предположить, что роль йода в профилактике угрозы невынашивания опосредуется, в первую очередь, через нормализацию функционального состояния ЩЖ, что подтверждается данными исследования тиреоидного статуса (см. ниже). Таким образом, своевременное назначение препаратов йода в дополнение к гормонотерапии препаратами левотироксина пациенткам с АИТ при исходном гипотиреозе позволяет достоверно снизить частоту угрозы прерывания беременности и нивелировать различие по данному осложнению с контрольной группой.

48,4

60

80

100 %

Я Группа I Э (п=21) г Группа II Э (п=13) : Группа I Г (п=27) Ш Группа II Г (п=23) В Группа сравнения(п=31)

- статистически достоверное различие с группой I Г и группой сравнения(р<0,05)

Рис. 3. Частота угрозы прерывания у пациенток с АИТ в зависимости от времени начала йодной профилактики и исходного функционального состояния ЩЖ (%)

Позднее назначение препаратов йода усугубляло негативное влияние гипотиреоза и в отношении других осложнений беременности. Так, частота почти всех из них была наибольшей в группе II Г, где имело место сочетание гипотиреоза с поздней йодной профилактикой (рис.4). Причем преэклампсия и

отеки в этой группе встречались достоверно чаще относительно группы сравнения.

Преэклампсия легкой и средней степени тяжести

Отеки, вызванные беременностью

Плацентарная недостаточность

Хр. гипоксия плода

ВУИ

13,3 I

17,2

■; 20*

13,31

17,4

24,1

32»

¡7,4 20 20,7

|,1 ' 18,2

14,3 16,1

28

I 31 129,2

26,1 ! 27,6

10

12?Г 20

32

■ Группа IЭ (п=21) й Группа II Э (п—13)

■ Группа! Г (п=27) ШГруппаИГ (п=23)

/А Группа сравнения (п=31)

30

■ статистически достоверное различие с группой сравнения (р<0,05)

Рис. 4. Частота осложнений беременности у пациенток с АИТ в зависимости от времени начала йодной профилактики и исходного функционального состояния ЩЖ (%)

В структуре родов у пациенток с АИТ значительное место занимали запоздалые роды - 10,7 ± 3,4 %, что было достоверно выше аналогичного показателя в группе сравнения (рис.5).

% 15

ю

5 о

13,9*

I .....о □

¡¡яда»

Преждевременные роды

□ Основная группа (п=84) ■ I группа (п=48) II группа (п=36) а Группа сравнения (п=31)

Запоздалые роды - статистически достоверное различие с группой сравнения (р<0,05)

Рис. 5. Частота запоздалых и преждевременных родов у пациенток с АИТ в зависимости от времени начала йодной профилактики

Значимого различия между первой и второй группами не было, хотя относительно группы сравнения, процент запоздалых родов все же достоверно выше был в группе с поздней йодной профилактикой. Частота преждевременного родоразрешения достоверно не отличалась в сравниваемых группах. Таким образом, более раннее назначение йодной профилактики у пациенток с АИТ способствовало оптимизации сроков родоразрешения за счет уменьшения процента запоздалых родов. Длительность периодов родов, количество осложнений в родах и послеродовом периоде, частота абдоминального родоразрешения были сопоставимы в группах с АИТ и здоровых беременных и не зависели от времени начала йодной профилактики и функционального состояния ЩЖ в начале беременности, вероятно, в связи с тем, что к моменту наступления родов все пациентки были компенсированы как по гипотиреозу, так и по йодной недостаточности.

Для изучения роли антенатальной йодной профилактики у беременных с АИТ в формировании потенциала здоровья детей были проанализированы две группы новорожденных от матерей с АИТ: в I группу (п=46) вошли дети, чьи мамы получали антенатальную йодную профилактику с раннего срока беременности (до 12 недель), во II группу (п=36) — дети тех матерей, у кого йодная профилактика была начата в позднем сроке (после 12 недель). Группу сравнения (п=31) составили дети от матерей, не имеющих патологии ЩЖ и получавших препараты йода с раннего срока беременности. У большинства женщин с АИТ дети родились в удовлетворительном состоянии, с оценкой по Апгар 8-9 баллов. Ту или иную степень асфиксии имели 22,8 ± 4,6 % новорожденных основной группы и 0 ± 2,9 % контрольной (р<0,05). В подавляющем большинстве случаев асфиксия имела легкую степень тяжести, т.е. соответствовала 6-7 баллам по шкале Апгар. В основной группе средняя оценка по Апгар на первой минуте была достоверно ниже, чем в контрольной (7,84 и 8,39 баллов, р<0,01). Состояние детей при рождении не зависело от времени начала антенатальной йодной профилактики: оценка по Апгар на первой минуте составляла 7,84 ±0,21 и 7,86 ±0,14 баллов в I и II группах (р>0,05). Антропометрические характеристики доношенных новорожденных достоверно не отличались во всех сравниваемых группах, хотя средний рост новорожденных был все же ниже в группе с поздней йодной профилактикой: 51,61 ± 0,33 (51; 53) см в первой группе, 50,81 ± 0,68 (49; 54) см во второй группе и 51,77 ± 0,34 (50; 53) см в контрольной группе (в скобках указаны 25-й и 75-й перцентили). Средний вес доношенных новорожденных был практически одинаков во всех сравниваемых группах: 3457 ± 69 (3246; 3660) г в первой, 3441 ± 89 (2952; 3774) г во второй и 3457 ±70 (3180; 3633) г в контрольной. Важно отметить, что при одинаковых средних показателях веса во II группе была больше доля как маловесных, так и крупных детей. В частности, задержка внутриутробного

развития детей встречалась с частотой 13,3 ±4,2%, 24,2 ±7,5% и 9,7 ±5,3% соответственно в I, II и III группах (ри>0,05, р1Д>0,05, р2Д>0,05). Крупных детей (с массой тела при рождении более 4 кг) среди доношенных оказалось 11,1 ± 4,7 % в I группе, 15,2 ± 6,2 % - во II группе и 9,7 ± 5,3 % - в контрольной (р! 2>0,05, р1д>0,05, р2,к>0,05). В целом, частота рождения доношенных детей с так называемой полярной массой тела, т.е. с весом < 2800 г или > 4000 г, составила 21,7 ±6,1 %, 38,8 ±8,1 % и 12,9 ±6,0% соответственно в I, II и III группах, т.е. в группе с поздней йодной профилактикой таких детей оказалось достоверно больше относительно контрольной группы (р1_2>0,05, р1;К>0,05, Р2,к<0,05). Учитывая, что дети с полярной массой тела при рождении входят в группу риска по развитию в будущем определенной соматической и эндокринной патологии, а также нарушений в репродуктивной сфере, можно говорить о том, что отсутствие своевременной антенатальной йодной профилактики является одним из факторов, снижающих потенциал здоровья ребенка. Частота различных парафизиологических состояний в раннем неонатальном периоде, таких как физиологическая желтуха, токсическая эритема и неонатальное расстройство пищеварения, а также врожденных заболеваний, родовой травмы и функциональной кардиопатии у детей от матерей с АИТ достоверно не отличалась от таковой в группе сравнения и не зависела от длительности йодной профилактики. Перинатальное поражение ЦНС достоверно чаще регистрировалось у детей от матерей с АИТ, получавших йодную профилактику с позднего срока беременности: в 46,3 ±7,8% и 70,0 ± 8,4 % случаев соответственно в I и II группах (р<0,05) (рис.6).

Перинатальное поражение ЦНС

Внутриутробная инфекция

ОРВИ более 2 раз в год Бронхит ИМП

70*

48.1

1,7

46,7**

]..... :-.у.'22,2

14,6

Г".................... 26,/ Г - 114;8

¡12,4 ■Ив 13,3 0

11 группа (п=41)

II группа (п=30)

Ш Группа сравнения (п=25)

О 20 40 60 80 %

* - статистически достоверное различие с группой I (р<0,05) ** - статистически достоверное различие с группой сравнения (р<0,05)

Рис. 6. Заболеваемость детей от матерей с АИТ на 1-ом году жизни в зависимости от длительности антенатальной йодной профилактики (%)

При этом в случае поздней йодной профилактики частота данного осложнения была больше как при исходном эутиреозе у матери, так и исходном гипотиреозе (рис. 7). В подавляющем большинстве случаев перинатальное поражение ЦНС имело гипоксический генез и проявлялось синдромом двигательных дисфункций легкой и средней степени тяжести.

48

68,4

48,1

О 20 40 60 80 %

Я Группа I Э (п=18) @ Группа II Э (п=13) Группа I Г (п=23) Ш Группа II Г (п=17) El Группа сравнения (п=25) р > 0,05

Рис. 7. Частота перинатального поражения ЦНС в зависимости от времени начала

йодной профилактики и исходного функционального состояния ЩЖ у матери (%)

В группе детей с поздней йодной профилактикой, по данным нейросонографии, достоверно чаще выявлялись субэпендимальные кисты, этиология которых связана с гипоксией или небольшими кровоизлияниями в область желудочков мозга, и которые можно рассматривать как эхографические маркеры перинатального поражения ЦНС гипоксического генеза. Данные кисты были диагностированы у 0 ± 2,3 % детей первой группы, 12,9 ± 6,0 % детей второй и 4,0 ±3,9 % детей контрольной группы (pi,2<0,05, pi,K >0,05, р2,к>0,05). Анализ заболеваемости детей на первом году жизни выявил достоверно высокую распространенность внутриутробной инфекции среди детей от матерей с АИТ: в 19,7 ± 4,7 % случаев против 7,4 ± 4,9 % в контрольной группе (р<0,05). При этом длительность йодной профилактики при беременности не оказывала значимого влияния на частоту данной патологии. Дети, рожденные от матерей с АИТ, достоверно чаще болели простудными заболеваниями: частота ОРВИ на первом году жизни составила 2,48 и 1,5 случаев на человека в год соответственно в основной и контрольной группах (р<0,01). При этом в группе с поздней йодной профилактикой заболеваемость ОРВИ была несколько выше, чем в группе с ранней йодной профилактикой, и достоверно выше, чем в контрольной: 2,19, 2,86 и 1,50 случаев на человека в год соответственно в I, II и III группах (р12>0,05, Pi,k>0,05, р2,к<0,05). Обращает внимание также, что во II группе значительно чаще, чем в других, респираторные заболевания протекали в более тяжелой форме. В частности, у 26,7 ±8,1% детей второй группы ОРВИ осложнились бронхитом или бронхо-обструктивным синдромом, потребовавшим госпитализации, в то время как в первой и контрольной группах процент таких детей составил соответственно 14,6 ± 5,5 % и 14,8 ±6,1% (pi,2>0,05, pi,K>0,05, Р2,к>0,05). Инфекции мочевых путей достоверно чаще регистрировались также во

II группе - у 13,3 ±6,2% детей против 2,4 ±2,4% в первой и 0 ±3,6% в контрольной группах (р1>2>0,05, piiK>0,05, р2>к<0,05) (рис. 6). В целом, можно говорить о высокой склонности к инфекционным и воспалительным процессам, указывающей на несостоятельность противоинфекционной защиты, у детей, рожденных от матерей с АИТ. Одним из факторов, снижающих вероятность инфекционных заболеваний у данной категории детей, является своевременное начало антенатальной йодной профилактики.

Изучение катамнеза по заболеваемости гипотиреозом у детей в возрасте до 5 лет показало, что у детей, чьи матери получали йодид калия с позднего срока беременности, достоверно чаще диагностировался гипотиреоз легкой степени тяжести - в 16,7 ± 6,8 % случаев против 0 ± 2,3 % в первой группе (р<0,05). Почти у всех детей гипофункция ЩЖ характеризовалась легкой степенью тяжести: уровень ТТГ незначительно превышал верхний предел возрастного референсного диапазона. Негативное влияние позднего начала йодной профилактики на тиреоидный статус ребенка подтверждается и данными ультразвукового исследования ЩЖ у детей в возрасте 1года: у четырех человек из 13 обследованных (33,3 ± 13,1 %) во II группе имелись те или иные структурные изменения ЩЖ (неоднородность эхоструктуры, наличие узлового образования, усиление васкуляризации), что существенно отличалось от I группы, где у всех детей регистрировалась нормальная структура ЩЖ, однако это различие не достигало степени достоверности (р>0,05).

Для оценки возможного негативного влияния препаратов йода на активность аутоиммунного процесса в ЩЖ был изучен тиреоидный статус у пациенток с АИТ на протяжении периода гестации. Исследование показало, что в начале беременности медиана йодурии составила 100 мкг/л в основной группе и 102,5 мкг/л - в контрольной (р>0,05). При этом концентрация йода менее 150 мкг/л была отмечена в подавляющем большинстве проб мочи - у 89 % пациенток. Из них у 5 % женщин йодурия была менее 50 мкг/л, а у 41 % - соответствовала значениям 50-100 мкг/л. Таким образом, беременные с АИТ, также как и здоровые, употребляют недостаточное количество йода с продуктами питания и нуждаются в дополнительной йодной дотации.

Анализ динамики ультразвуковой картины ЩЖ на протяжении периода гестации выявил, что у пациенток контрольной группы к концу беременности происходило достоверное увеличение размеров ЩЖ, в среднем, на 1,94 смЗ, что составляло 20,7 % от исходного объема. Это согласуется с представлением о том, что повышенная стимуляция ЩЖ при беременности в норме приводит к увеличению объема ЩЖ и повышению синтеза тироксина, что отражает механизмы физиологической адаптации ЩЖ к беременности. У беременных с АИТ динамика объема ЩЖ была разнонаправленной: у большей части (63,9 %)

происходило увеличение размеров ЩЖ к концу беременности, у остальных (36,1 %) - уменьшение. В группах с ранней и поздней йодной профилактикой это соотношение было примерно одинаково (табл.1).

Таблица 1

Изменение объема щитовидной железы на протяжении периода гестации у пациенток с АИТ в сравнении с контрольной группой

Исходный объем Изменение объема ЩЖ к концу беременности

ЩЖ I группа (п=25) II группа (п=11) III группа (п=10)

(в I триместре) 1 Г 4 Г 4 Г

Нормальный 6 (25,9 %) 14 (55,6 %) 2 (23,1 %) 8 (61,5%) 0 (8,3 %) 10(91,7%)

Увеличенный 3 (14,8 %) 2 (11,1 %) 1 (15,4%) - - -

Увеличение размеров ЩЖ наблюдалось преимущественно у пациенток с исходно нормальными размерами ЩЖ и эутиреозом, в т.ч. медикаментозным, сохраняющимся на протяжении всей беременности. Увеличение объема ЩЖ в среднем составляло 18 % от исходного уровня, что было сопоставимо с группой здоровых беременных. Это может свидетельствовать о том, что у большей части пациенток с АИТ сохраняются компенсаторные возможности ЩЖ, следовательно, «здоровые», т.е. не поврежденные аутоиммунным процессом, тироциты нуждаются в достаточном количестве йода для покрытия возрастающей при гестации потребности в тиреоидных гормонах, что обусловливает целесообразность йодной дотации у беременных с АИТ. Уменьшение размеров ЩЖ к концу беременности чаще регистрировалось у пациенток с исходно увеличенным объемом ЩЖ и/или гипотиреозом, компенсированным ко II триместру беременности, что можно расценивать как положительную динамику в течении аутоиммунного тиреоидита на протяжении периода гестации.

Анализ ультразвуковых симптомов тиреоидита выявил тенденцию к снижению неоднородности структуры ЩЖ к концу беременности в обеих подгруппах пациенток с АИТ, что можно расценивать как эхографическое подтверждение снижения активности АИТ при беременности. Со стороны других ультразвуковых симптомов АИТ не было выявлено существенных изменений как в первой, так и во второй группе (рис. 8).

100 80 60 40 20 0

■ I группа

82,6 ..........................~ (п=25)

J2Z-

-щ --67,9-----

■ _ 61,6 61,561,1 II группа

52,2^-56-50-И®-■ -Щ-—вГ"--(п=Ц)

, I I ':! f И "Г!

Iii Группа

13,3........ сравнения

(п=10)

1трим. Штрим. 1трим. Штрим. I трим. Штрим. Гипоэхогенность Неоднородность Усиление васкуляризации

Рис. 8. Динамика эхографической картины щитовидной железы при гестации

у пациенток с АИТ в зависимости от длительности йодной профилактики

На подавление активности АИТ при гестации указывало также достоверное снижение уровня антител к ТПО к концу беременности. В первой группе концентрация АТ-ТПО уменьшилась в 4,1 раза (парный t = 5,652, р<0,01), во второй группе - в 3,2 раза (парный t = 3,154, р<0,01). Среднее снижение уровня АТ-ТПО было практически одинаково в обеих группах: разность значений средних геометрических в I и III триместрах составила 276,93 ME/мл в первой группе и 273,72 ME/мл - во второй (р>0,05). Отсутствие различия позволяет сделать вывод о том, что физиологические дозы йода не оказывают стимулирующего влияния на активность АИТ.

Изучение функционального состояния ЩЖ у беременных с АИТ выявило высокую частоту гипотиреоза в первом триместре беременности - у 60,6 % пациенток. В подавляющем большинстве случаев (89,5 %) имела место субклиническая форма. Высокий процент гипотиреоза в раннем сроке беременности связан, во-первых, с поздней диагностикой данной патологии из-за отсутствия лабораторного скрининга у женщин, планирующих беременность, и, во-вторых, с недостаточной компенсацией гипотиреоза на прегравидарном этапе у пациенток с АИТ, диагностированным до беременности.

Раннее назначение йодида калия способствовало более стабильному функциональному состоянию ЩЖ на протяжении беременности. В частности, при гипотиреозе, медикаментозно компенсированном на момент наступления беременности, для поддержания эутиреоидного состояния в I группе потребовалось менее значительное увеличение дозы левотироксина, в среднем на 16,5 % от исходной, в отличие от II группы, где увеличение дозы составило 29,2 %, однако, это различие не было достоверным (р>0,05), вероятно, в силу малого объема выборок. Кроме того, при исходном некомпенсированном гипотиреозе на фоне раннего назначения препаратов йода происходило более

быстрое достижение эутиреоидного состояния. Так, в I триместре при исходном гипотиреозе уровень ТТГ был сопоставим в первой и второй группах и достоверно отличался от такового в группе сравнения (рис. 9).

мкМЕ/мл 6 5 4 3 2 1 0

I триместр II триместр III триместр

—♦—Группа I Г (п=30)

-в—Группа II Г (п=27)

Группа

сравнения

(п=31)

* - достоверность различийс группой сравнения (р<0,05)

Рис. 9. Динамика показателей ТТГ на протяжении беременности у пациенток с АИТ при исходном гипотиреозе (в мкМЕ/мл)

Ко II триместру на фоне терапии препаратами левотироксина нивелировалось различие между первой и контрольной группами, но сохранялось достоверное различие между второй и контрольной. К концу беременности средние показатели ТТГ не имели значимых различий во всех трех группах. Таким образом, в I группе достижение оптимального уровня ТТГ происходило быстрее - ко II триместру, в то время как во II группе - только к III триместру. При этом среднесуточная дозировка левотироксина, принимаемого на протяжении беременности, достоверно не различалась в I Г и II Г группах: 1,29 ±0,14 мкг/кг и 1,20 ±0,13 мкг/кг (р1>2>0,05). По всей видимости, именно раннее назначение йодной профилактики в дополнение к гормонотерапии препаратами L-тироксина позволяло быстрее достигать эутиреоидного состояния у пациенток с исходным гипотиреозом. Следовательно, назначение йодида калия в дозе 200 мкг/сут в дополнение к гормонотерапии препаратами левотироксина пациенткам с АИТ при некомпенсированном гипотиреозе повышает эффективность его лечения. Возможно, своевременное поступление йода, способствует более эффективному функционированию «здоровых» тироцитов, что позволяет повышать выработку тиреоидных гормонов в условиях повышенной стимуляции щитовидной железы при беременности.

Таким образом, назначение препаратов йода беременным с аутоиммунным тиреоидитом, проживающим в условиях природного йодного дефицита, является обоснованным в силу доказанного дефицита йода у данной категории беременных и целесообразным, т.к. способствует снижению риска невынашивания и угрозы

прерывания беременности, преэклампсии и отеков, вызванных беременностью, а также положительно влияет на здоровье детей, снижая вероятность рождения детей с полярной массой тела, уменьшая частоту перинатального поражения ЦНС, восприимчивость к инфекционно-воспалительным заболеваниям и риск развития гипотиреоза в раннем детском возрасте. При этом антенатальная йодная профилактика является безопасной в отношении активности аутоиммунного процесса в ЩЖ, что подтверждается положительной динамикой эхографической картины ЩЖ (уменьшение исходно увеличенного объема и повышение однородности структуры), а также снижением уровня антитиреоидных антител в сыворотке крови к концу беременности у пациенток с АИТ независимо от длительности применения препаратов йода. Более того, раннее назначение йодида калия пациенткам с АИТ повышает эффективность лечения гипотиреоза при беременности, благодаря чему требуется менее значительное увеличение дозы левотироксина у пациенток с компенсированным гипотиреозом, и происходит более быстрое достижение эутиреоидного состояния у пациенток с некомпенсированным гипотиреозом.

Выводы

1. При постановке на учет в женскую консультацию у 29,6 % беременных, проживающих в г. Перми, выявляется патология щитовидной железы, что значительно превышает регистрируемый уровень заболеваемости. В структуре тиреопатий преобладает гипотиреоз неиммунной и аутоиммунной этиологии.

2. Беременные с аутоиммунным тиреоидитом, проживающие в зоне умеренного йодного дефицита, имеют недостаточную степень йодного обеспечения, что подтверждается низким уровнем медианы йодурии (100 мкг/л).

3. Своевременное назначение йодной профилактики (в сроке до 12 недель беременности) в комбинации с левотироксином пациенткам с гипотиреозом в исходе аутоиммунного тиреоидита снижает частоту невынашивания и угрозы прерывания беременности в 1,4 раза, а также уменьшает частоту преэклампсии и отеков, вызванных беременностью. Раннее применение препаратов йода у пациенток с аутоиммунным тиреоидитом оптимизирует сроки родоразрешения за счет снижения процента запоздалых родов.

4. Своевременная антенатальная йодная профилактика у беременных с аутоиммунным тиреоидитом снижает вероятность рождения детей с полярной массой тела, в 1,5 раза уменьшает частоту перинатального поражения центральной нервной системы у новорожденных, а также повышает устойчивость к инфекционно-воспалительным заболеваниям у детей на первом году жизни. Позднее начало йодной профилактики у беременных с аутоиммунным тиреоидитом является одним из факторов риска развития гипотиреоза у детей в раннем детском возрасте.

5. Прием физиологических доз йода во время беременности не оказывает негативного влияния на активность аутоиммунного процесса в щитовидной железе. Назначение йодида калия в дозе 200 мкг/сут в дополнение к препаратам левотироксина пациенткам с аутоиммунным тиреоидитом при некомпенсированном гипотиреозе повышает эффективность его лечения.

Практические рекомендации

1. Не только беременным, но и женщинам, планирующим беременность, проживающим в условиях крупного промышленного города, расположенного в зоне природного йодного дефицита, необходимо проводить скрининг на гипотиреоз с целью своевременной компенсации функции щитовидной железы.

2. Следует акцентировать внимание врачей и пациентов с аутоиммунным тиреоидитом на необходимости прегравидарной коррекции функции щитовидной железы и профилактического увеличения дозы Ь-тироксина с раннего срока беременности для поддержания низконормального уровня ТТГ как на этапе планирования беременности, так и на протяжении всего периода гестации.

3. При наличии аутоиммунного тиреоидита антенатальная йодная профилактика должна проводиться в стандартных дозировках и своевременно, начиная с периода прегравидарной подготовки.

4. Беременные с аутоиммунным тиреоидитом должны быть отнесены к группе риска по невынашиванию, преэклампсии, внутриутробному инфицированию и несвоевременному родоразрешению.

5. Детям, рожденным от матерей с аутоиммунным тиреоидитом, целесообразно рекомендовать консультацию иммунолога и эндокринолога в связи с высоким риском реализации внутриутробной инфекции и склонности к тиреоидной патологии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Капустина Е.Ю. Акушерские и перинатальные аспекты аутоиммунного тиреоидита / Е.Ю.Капустина, Е.А.Сандакова // Пермский медицинский журнал. -2010. -№2.-С. 139-145.

2. Капустина Е.Ю. Особенности ведения беременности у женщин с аутоиммунным тиреоидитом в г. Перми / Е.Ю.Капустина, Е.А.Сандакова // Материалы научной сессии ПГМА. - Пермь. - 2011. - С. 149-151.

3. Сандакова Е.А. Влияние дефицита йода на течение беременности у женщин с аутоиммунным тиреоидитом / Е.А.Сандакова, Е.Ю. Капустина // Здоровье семьи - 21 век. [эл. ресурс] ЬЦр://П1-21.регт.ги/агЬ!у.рЬр?пит=15 -2013.- №1. - С.173-183.

4. Сандакова Е.А. Влияние йодной профилактики на активность аутоиммунного тиреоидита при беременности / Е.А. Сандакова, Е.Ю.

Капустина, Н.Е.Залесная, Н.В.Чудинов // Акушерство и гинекология,- 2014 -№1.- С.78-82.

5. Сандакова Е.А. Влияние йодной профилактики на качество течения беременности у пациенток с аутоиммунным тиреоидитом / Е.А.Сандакова, Е.Ю. Капустина // Информационные технологии в медицине и фармакологии (Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции). -Ростов-на-Дону. - 2014. - С.8-13.

6. Сандакова Е.А. Влияние антенатальной йодной профилактики на рост и развитие детей первого года жизни / Е.А.Саидакова, Е.Ю.Капустина, Р.Н.Трефилов, Л.В.Сафронова // Российский вестник перинатологии и педиатрии.- 2015.- №1.- С.71-76.

7. Сандакова Е.А. Влияние аутоиммунного тиреоидита у беременных на состояние здоровья младенцев / Е.А.Сандакова, Е.Ю.Капустина // Акушерство и гинекология. - 2015. - №2. - С.81-86.

Список сокращений:

АИТ — аутоиммунный тиреоидит

ВУИ — внутриутробное инфицирование

ЖК — женская консультация

ИМП - инфекция мочевых путей

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ТТГ - тиреотропный гормон

ЦНС - центральная нервная система

ЩЖ - щитовидная железа

Подписано в печать 03.08.2015. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ № 664/2015.

Отпечатано с готового оригинал-макета

в издательстве «Книжный формат» Адрес: 614000, г. Пермь, Пушкина, 80.