Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Значение туберкулинодиагностики в выявлении туберкулезной инфекции у детей с аллергической патологией

На правил рукописи

Серебрякова Татьяна Викторовна

Значение туберкулинодиагноетики в выявлении туберкулёзной инфекции у детей с аллергической патологией

14.00.26 фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой стспсни кандидата медицинских паук

ООЗА

Москва - 2009

003470533

Работа выполнена в ГУ Центральном научно - исследовательском институте туберкулёза Российской академии медицинских наук

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Овсянкина Елена Сергеевна

Научный консультант: Доктор медицинских наук Авербах Михаил Михайлович

Официальные оппопенты:

Доктор медицинских наук, профессор Свистунова Анна Семёновна Доктор медицинских наук Еренеев Владимир Витальевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Московский государственный медико - стоматологический университет

Защита состоится « » 2009 г. В часов на заседании диссертационного совета Д 001.052.01 при Государственном учреждении Центральном научно -исследовательском институте туберкулёза Российской академии медицинских наук

Адрес: 107564 г. Москва, Яузская аллея, д.2

С диссертацией можтго ознакомиться в библиотеке ГУ Центрального научно -исследовательского института туберкулёза РАМН

2009г.

Учёный секретарь диссертационного совета Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

В.А. Фирсова

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы. В настоящее время сохраняется стабильно тяжёлая эпидемическая ситуация по туберкулёзу в стране. Известно, что наиболее подвержены заболеванию лица, не инфицированные МБТ, не имеющие иммунитета, дети, подростки, женщины (Шилова М.В., 2005; Сельцовский П.П., 2005; Аксёнова В.А., 2007; Белиловский Е.М., 2007; Цыбикова Э.Б., 2007). В условиях эпидемического неблагополучия возникает необходимость изыскания новых методов активного выявления и защиты детей от заболевания в группах риска (Платонова В.А., 1999; Антонова J1.B., 2001; Стаханов В.А., 2003; Скрягина Е.М., 2004; Демехова О.В., 2007).

Ведущим методом раннего выявления туберкулёза у детей и подростков по-прежнему остаётся туберкулинодиагностика (Овсянкина Е.С., 2002; Барышникова JI.A, 2004; Митинская J1.A., 2004 ; Губкина М.Ф., 2005).

Информативность туберкулиновых проб зависит от многих факторов, определяющих общую реактивность организма. Многие авторы указывают, что люди с высокой чувствительностью к туберкулину заболевают локальной формой туберкулёза в несколько раз чаще, чем с умеренными или слабыми реакциями на туберкулин. Однако нередко высокая и гиперергическая чувствительность к туберкулину на пробу Манту с 2 ТЕ ППД - Л связана с влиянием параспецифических наслоений, усиливающих сенсибилизацию инфицированного МБТ организма (Козлова О.Ф., 2003; Бородулина Е.А., 2007). Следовательно, выявление причин, ведущих к усилению чувствительности к туберкулину на пробу Машу с 2 ТЕ у детей с аллергическими заболеваниями, крайне важно для определения тактики дальнейшего наблюдения за этой категорией пациентов. Характер чувствительности к туберкулину у детей с A3, заболевших туберкулезом, не

з

достаточно полно отражён в литературе (Мачарадзе Д.Ш., 2003; Martinati L., 1997; Shirakawa Т., 1997; von Mutius Е., 2000; Omar М.Т., 2005).

Проблема иммунодиагностики туберкулёза занимает важное место в научных исследованиях по фтизиатрии. Специфические антитела — AT к МБТ определяются методом иммуноферментного анализа (ИФА) (Баенский A.B., 1995; Черноусова JI.H., 2001; Маренина Е.А., 2003; Гучетль Е.В., 2004; Поддубная JI.B., 2006). Значимость метода в настоящее время оспаривается (Некрасов С.В., 1998; Вычужанина Е.Ю., 2001; Овсянкина Е.С., 2004). Работ, посвящённых значению диагностической ценности AT к МБТ различных классов и подклассов у детей, имеющих сопутствующую аллергическую патологию, в отечественной литературе не встретилось.

Эта вопросы легли в основу нашего научного исследования. Ответы на них. с нашей точки зрения, позволят повысить эффективность туберкулинодиагностики у детей с аллергической патологией.

Цель исследования. Изучение диагностической ценности туберкулинодиагностики и повышение эффективности ее использования у детей с аллергической патологией (аллергические заболевания или аллергические реакции в анамнезе) для формирования групп риска и раннего выявления локальных форм туберкулёза.

Задачи исследования:

1). Оценить результативность туберкулинодиагностики у детей, инфицированных МБТ, с аллергической патологией.

2). Оценить причины развития, методы выявления, характер течения туберкулёза у детей с аллергическими заболеваниями.

3). Изучить диагностическую ценность определения концентрации АТ к МВТ различных классов методом ИФА в сыворотке крови у детей с аллергическими заболеваниями.

4). Разработать алгоритм туберкулинодиагностики у детей с аллергической патологией с целью повышения её эффективности для формирования групп риска и своевременного выявления заболевания.

Научная новизна.

Научно обосновано, что туберкулинодиагностика у детей с аллергическими заболеваниями не приводит к обострению аллергического заболевания, имеет диагностическую ценность для формирования групп риска и своевременного выявления туберкулёза.

Установлено, что оценка наследственности и анамнеза по аллергической патологии (аллергические заболевания или аллергические реакции в анамнезе) имеет значение для выбора тактики проведения пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

Доказано, что информативность пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л у детей с аллергическими заболеваниями в период ремиссии и при соблюдении алгоритма ее проведения, разработанного на основе результатов настоящего исследования, идентична таковой у здоровых детей.

Практическая значимость.

Разработан алгоритм, позволяющий проводить

туберкулинодиагностику у детей с аллергическими заболеваниями и аллергическими реакциями в анамнезе. Полученные данные могут быть использованы в практической работе детских поликлиник, противотуберкулезных диспансеров и консультативно-диагностических центров педиатрии и аллергологии.

Результаты исследования позволили установить, что чем больше стаж аллергического заболевания и частота его обострений в течение года, тем больше внимания, в плане проведения противотуберкулезных мероприятий и выявления заболевания, требуют пациенты, входящие в группы риска по туберкулезу.

Уточнена диагностическая значимость определения АТ к МБТ по различным классам и подклассам методом ИФА у детей с аллергическими заболеваниями. У детей с аллергическими заболеваниями при инфицировании МБТ вне зависимости от чувствительности к туберкулину наиболее информативным является определение АТ к МБТ подкласса ^ 01 и класса Е, таге как различие показателей статистически достоверно по сравнению с показателями у пациентов, не инфицированных МБТ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Туберкулинодиагностика у детей с аллергическими заболеваниями в период ремиссии не ведёт к их обострению, имеет диагностическую ценность для формирования групп риска и своевременного выявления заболевания. Информативность пробы Манту с 2 ТЕППД-Л у детей с АЗ в период ремиссии и при соблюдении алгоритма ее проведения, разработанного на основе результатов настоящего исследования, идентична таковой у здоровых детей.

2. Оценка наследственности и анамнеза по аллергической патологии (аллергические заболевания или аллергические реакции в анамнезе) имеет значение для выбора тактики проведения пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

3. Локальные формы туберкулеза органов дыхания чаще выявляются у детей с АЗ из групп риска, так как маска аллергического заболевания обуславливает нарушение сроков плановых обследований,

б

в том числе туберкулинодиагностики, при наблюдении у фтизиатра, прежде всего из-за отказа родителей. У 45% детей с туберкулезом органов дыхания и АЗ выявлены распространенные формы специфического процесса, у 19% наблюдалось осложненное течение туберкулеза.

4. У детей с аллергическими заболеваниями при инфицировании МБТ вне зависимости от чувствительности к туберкулину наиболее информативным является определение АТ к МБТ класса Е и подкласса 01, так как различие показателей статистически достоверно по сравнению с показателями у пациентов, не инфицированных МБТ.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в практику работы противотуберкулёзного кабинета ФГУ «Поликлиника детская» Управления делами Президента Российской Федерации, детско -подросткового отдела ГУ ЦНИИТ РАМН. Материалы исследования включены в лекции для повышения квалификации врачей в учебном центре ГУ ЦНИИГ РАМН и на кафедре фтизиопульмонологии ШУ ДПО РМАПО.

Апробапия диссертационной работы.

По теме диссертации сделано сообщение на заседании детско -подростковой секции Московского городского общества фтизиатров (2007), на конференции в ГУ ЦНИИТ РАМН (2008). Заслушан доклад на медицинском совете ФГУ «Поликлиника детская» УД Президента РФ и научно - практической конференции, посвященной 40 — летиго ФГУ «Поликлиника детская» УД Президента РФ (2008).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе в центральной прессе - 1, 5 - в материалах национальных конгрессов и съездов, юбилейных сборниках.

Структура и объём работы.

Работа изложена на 204страницах машинописного текста, состоит яз введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Иллюстрирована 64 рисунками, 20 таблицами, В клиническими примерами. Список использованной литературы содержит 216 источника: 132 отечественных и 84 - зарубежных.

Содержание работы Характеристика собственных наблюдений и методы исследования.

Для решения поставленных задач проведено наблюдение и обследование 285 детей и подростков в возрасте от 4 до 18 лет, основную часть которых составили школьники - 236 детей, (82,8%). Все пациенты были распределены на 4 группы наблюдения. Основные группы составили 114 детей инфицированных микобактериями туберкулёза (МВТ) с аллергическими заболеваниями (АЗ) - I группа, инфицированные МБТ без АЗ - 104 ребёнка (II группа) и 31 пациент с локальной формой специфического процесса и АЗ (III группа). Группа детей инфицированных МБТ без АЗ была не однородной по наличию аллергических реакций (АР) в анамнезе (у 57 детей отмечались АР, у 47 детей группы АР отсутствовали). В групп}' сравнения было включено 36 пациентов не инфицированных МБТ как с АЗ (14 детей), так и без них -22 ребёнка (IV груша). В исследовании преобладали лица мужского пола -180 детей (63,1%).

Среди локальных форм специфического процесса превалирующим был туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов - 15 детей (49%), инфильтративный и очаговый туберкулёз встречались в равных долях - по 16% (10 пациентов), 111К составил - 10% (3 ребёнка), туберкулёзный плеврит - 6% (2 пациента), очага Гона - 3% (1 человек). Большая доля первичных процессов обусловлена возрастным составом наблюдаемых больных - преобладали дети до 12 лет.

56% (159 человек) в исследуемой популяции имели аллергические заболевания (A3). A3 были представлены как изолированными формами, так и в сочетаниях. Среди изолированной аллергической патологии (126 детей) в исследовании большую долю составили поллиноз (38%) и бронхиальная астма (30%).

Среди сочетанных форм A3 (33 ребёнка) отмечались чаще других сочетание бронхиальной астмы с поллинозом (31%) и бронхиальной астмы с атопическим дерматитом (27%).

Проведён анализ сопутствующей соматической патологии во всех группах наблюдения - обращает на себя внимание отсутствие практически здоровых детей. По данным проведённого исследования только 7,7% детей (8 человек) из И группы наблюдения и 1 ребёнок из ГУ группы (2,7%) не имели сопутствующей соматической патологии. Во всех группах наблюдения ведущей была патология желудочно - кишечного тракта. По распределению нозологических форм соматической патологии (кроме A3) в группах наблюдения достоверных различий не было. В группах I и III все дети имели A3, в IV группе аллергические заболевания отмечались у 14 из 36 детей.

Оценивалось физическое развитие детей в группах наблюдения. Дефицит массы тела наблюдался в основном у детей с локальной формой специфического процесса - 25,8% (8 детей).

Дети с избыточным весом одинаково часто встречались в I и II группах (9,6 и 9,9 %, соответственно 11 и 10 детей). Следует отметить, что при ожирении чаще отмечалась высокая и гаперергаческая чувствительность к туберкулину на пробу Манту с 2 ТЕ ППД - Л как при наличии АЗ так и при его отсутствии.

Все дети, инфицированные МБТ как с АЗ так и с аллергическими реакциями в анамнезе были обследованы врачом - аллергологом на базе ФГУ «Поликлиника детская» Управления делами Президента РФ, дети с локальной формой туберкулёза - на базе детско - подросткового отдела ГУ ЦНИИТ РАМН. Иммунологические исследования проведены в отделе иммунологии ГУ ЦНИИТ РАМН.

Локальная форма туберкулёза диагностировалась на основании клинических, анамнестических данных, лабораторных и функциональных методов исследования.

Современная диагностика АЗ включает два основных этапа: неспецифическая диагностика - установление у больного аллергического заболевания и определение этиологического фактора т.е. причинно -значимых аллергенов (специфическая диагностика).

На первом этапе используют методы, включающие в себя сбор анамнеза, клинические данные и результаты лабораторно — инструментального обследования, определяющие аллергическую реактивность организма. К последнему относились: определение эозинофилии периферической крови (более 5%), определение уровня ^ в сыворотке крови (положительным считался результат при содержании 1цЕ более 100 МЕ/ мл), определение уровня содержания эозинофилов в назальном секрете (назальная цитология) -положительным считался результат содержании более 13% эозинофилов в мазке.

На втором этапе в нашем исследовании был использован наряду с постановкой кожных скарификационных проб, наиболее информативный метод исследования - MAST - тест множественная диагностика аллергии (определение аллерген - специфических Ig Е in vitro методом хемилюминесцентного анализа).

Нами также была оценена эффективность проведённой аллерген -специфической иммунотерапии (АСИТ) на динамику чувствительности к туберкулину у 15 детей инфицированных МБТ с нормергической чувствительностью к туберкулину детей с Ig Е - опосредованными A3 ( бронхиальная астма, поллиноз, аллергический ринит и аллергический конъюнктивит). Проведение пробы Манту с 2 ТЕ ППД - Л и рентгенологическое исследование органов грудной клетки осуществлялось в соответствии с Приказом №109 от 21 марта 2003 года «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации».

Туберкулинодиагностику ( проба Манту с 2 ТЕ ППД - Л) проводили в период ремиссии аллергического заболевания (A3). Вероятность наличия парааллергии была оценена в группах инфицированных МБТ у 57 пациентов с A3 и 35 ~ без A3 по результатам подготовки детей к туберкулинодиагностики антигистаминными препаратами. Подготовка к пробе Манту проводилась антигистаминными препаратами как I так II поколений по стандартной схеме - 5 дней до проведения пробы Манту с 2 ТЕ ППД — Л и 3 дня после её постановки, до оценки результата.

Изучалось влияние сезона года при проведении пробы Манту с 2 ТЕ ППД — Л на чувствительность к туберкулину в группе детей инфицированных МБТ с сопутствующей АП и без неё.

Во всех группах нами были изучены факторы риска по заболеванию туберкулёзом:

эпидемиологический - контакт с больным туберкулёзом зарегистрирован только в группах детей с сопутствующими A3. Двое детей (1,75%) инфицированных МБТ имели контакт с больным туберкулёзом без бацилловыделения, у 11 детей (35,5%), больных локальной формой специфического процесса, был выявлен контакт с больным туберкулёзом, причём в 10 случаях (91%) с бацилловыделителем, р=0,000 two tailed.

- медико - биологический - эффективность вакцинации Б13Ж (при наличии прививочного знака среднего и большого размера), различий в размере прививочного рубца по группам наблюдения не получено.

- социальные (полнота семьи, уровень благосостояния, занятость родителей). В группах I, II и IV - отмечался высокий и выше среднего уровень жизни, о чём свидетельствовал высокий процент не работающих матерей в семьях (от 35,6 до 43%). В группе III (дети и подростки с локальной формой туберкулёза) отмечался средний и ниже среднего уровень жизни; 4 семьи из 31 в группе характеризовались как асоциальные.

Иммунологическое обследование включало определение концентрации специфических противотуберкулёзных антител различных классов и подклассов в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) у 184 пациентов. Среди них 133 - инфицированных МБТ, из них 83-е нормергической чувствительностью к туберкулину (с A3 - 28, без A3 - 55); 50 детей с гиперергической чувствительностью к туберкулину, ( с A3 - 12, без A3 - 38); 15-е локальной формой специфического процесса, 36 - не инфицированных МБТ).

ИФА проводили в стандартной модификации непрямого твёрдофазного анализа (ELISA). Во всех представленных группах проводилось определение AT к МБТ класса IgG, среди детей без локальной форм специфического процесса подклассов IgGl, IgG4 и класса IgE. В оценке значимости результатов количественного содержания AT к МБТ в сыворотке исходили

из внутреннего стандарта, принятого в ГУ ЦНИИТ РАМН для специфических антител класса IgG (отрицательный результат - ниже 220 мкг/мл; слабоположительных результат — 220-290 мкг/мл; положительный результат 290-360 мкг/мл; резко положительный результат - выше 360 мкг/мл). Для подклассов IgG (Ig G 1 и Ig G 4) и класса IgE подобный стандарт отсутствует и, в связи с этим, сравнение проводили с группой не инфицированных МБТ (туберкулиноотрицательных и имеющих сомнительную туберкулиновую чувствительность на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л) детей.

Статистический анализ данных выполнялся с использованием пакета программ Statistica 6.1 (StatSoft, Inc., США). Описательная статистика количественных признаков представлена средними и стандартными отклонениями (в формате M+s; в случае нормальных распределений) либо медианами и квартилями (в формате Me [Qi; Q3]). Описательная статистика качественных признаков представлена абсолютными и относительными частотами. Для анализа соответствия распределений количественных признаков нормальному закону применялся критерий Шапиро-Уилка. Для сравнения несвязанных групп по количественным и порядковым признакам использовался тест Машш-Уитпн. Для сравнения несвязанных групп по качественным признакам использовались тест Хи-квадрат и точный критерий Фишера.

Результаты проведённых исследований.

На основании данных анамнеза подтверждена роль наследственного фактора в развитии A3 у детей в группе инфицированных с A3 (в 53,5%) по сравнению с инфицированных МБТ детей без A3 (в 22,1%)- различия высоко достоверны (р= 0,0001 jc 2 Пирсон). Среди детей с локальной формой туберкулёза имеющих A3, лишь в 19,4% случаев удалось выявить родственников с A3, что связано с дефектами сбора анамнеза среди пациентов этой группы.

Изучены анамнестические данные по аллергическим реакциям (ЛР) в группах наблюдения. При наличии АЗ в анамнезе (I и III группы наблюдения) преобладали сочетанные аллергические реакции (в 67,6% и 60% соответственно), р=0,02 ^Пирсон.

В группе инфицированных МБТ детей (II) без аллергической патологии (104 человека) АР в анамнезе отмечались в 54,8% (57 детей). Из них, в изолированном виде в 51% (у 29 детей), в сочетанном - в 49 % ( у 28 детей). Этот факт мы сочли необходимым учесть, прежде всего, при интерпретации чувствительности к туберкулину у лиц, имевших аллергические реакции в анамнезе без манифестированной АП.

При анализе видов аллергических реакций выявлено, что среди детей с АЗ (I и Ш группы наблюдения) ведущее место занимал БОС (38,3% и 32%) соответственно, затем по распространённости отмечалась непереносимость пищевых продуктов - 21,9 и 28%. Только по результатам обследования у аллерголога у детей, инфицированных МБТ, в 16,2% отмечался РКС. Таким образом, у детей с АЗ, заболевших туберкулёзом, виды аллергических реакций достоверно не отличались от таковых у лиц, инфицированных МБТ с АЗ. Среди детей без установленного аллергического заболевания ( II группа наблюдения) самыми многочисленными были реакции на пищевые продукты - 18 детей (31,6%), второе место занимал БОС - 15 детей (26,3%).

По результатам не специфической диагностики аллергических заболеваний эозинофилия периферической крови (по данным анамнеза) в I группе (дети с АЗ) не встречалась в 16,7% (19 детей), встречалась однократно в 15,8% (18 детей), повторно - в 67,5% (72 ребёнка). У 5 детей анамнестические данные отсутствовали. Во второй группе (дети без установленной аллергической патологии) соответственно в 50% (52 ребёнка), и по 25 % (по 26 детей) однократно и повторно. Средний показатель эозинофилии периферической крови в группе детей с аллергическими

заболеваниями составил 9% (7,5; 11,5), в труппе детей без установленного аллергической патологии - 7% (6,5; 9), р=0,001. На момент обследования регистрировались изменения в общем анализе крови (OAK) в виде эозикофилии в I группе у 53 детей (46,5%), среднее значение - 5 (1; 20); во второй группе у 22детей (21,1%), среднее значение - 2 (1; 5), различие по группам высоко достоверно, р =0,000. При сравнении средних показателей эозинофилии периферической крови у детей с локальной формой специфического процесса и A3 с детьми , инфицированными МБТ с A3 как по данным анамнеза (10,5 (7,5; 14,5) и 9 (7,5; 11,5), р-0,071) так и на момент обследования (43 (1,5; 8) и 5 (4; 8),р=0,119) различий получено не было.

Результаты исследования назальной слизи показали, что наличие содержания эозинофилов носовой слизи достоверно выше (р =0,006) было у пациентов I группы (обследовано 76 детей), чем во II группе - 3 i пациент (31,6% (0; 72) и 13,3% (0; 27)).

Кожные скарификационкые пробы с аллергенами (пыльцевые, бытовые, эпидермальные, пищевые) у I группы пациентов были положительными в 85,3% случаев (58 детей из 68 обследованных). У пациентов II группы положительных результатов кожных тестов зарегистрировано не было (24 обследованных).

MAST - тест (стандартная аллергологическая панель) проведены у 108 пациентов I группы и 43 детей из П группы, 11 детям из III группы наблюдения. У пациентов I группы положительный результат получен в 89,8% случаев (97 человек из 108), во II группе положительный результат был получен у 13 детей из 43 (30,2 %).р=0,000 х * Пирсон .Среди детей с локальной формой туберкулёза органов дыхания сенсибилизация выявлена в в 90,9% случаев ( у 10 из 11 детей), статистических различий по сравнению с I группой не получено. 0,83 хгПирсон._

На основании данных MAST - теста подтверждено наличие полисенсибилизации у детей с A3 - (I и Ш группы наблюдений) - 64(69 детей) и 72,7% (8 детей) соответственно, различия высоко достоверны по сравнению с детьми без установленного диагноза A3 (3 человека из 43 — 7% -р= 0,0000 лс г Пирсон). Таким образом, наиболее информативным в плане выявления сенсибилизации, в том числе латентной, является MAST - тест. Обращает внимание на себя тот факт, что у детей II группы наблюдения в 30% (13 детей) была выявлена латентная сенсибилизация, из них полисенсибилизацию имело 7% детей (3 человека).

Вид сенсибилизации не оказывал влияние на чувствительность к туберкулину. Установлено, что при БА чаще отмечалась цолисенсибилизация, при поллинозе — моносеисибнлизация.

Нами изучены показатели чувствительности к туберкулину у инфицированных МБТ детей при бронхиальной астме и поллинозе.

Выявлено, что различий в чувствительности к туберкулину на пробу Манту с 2 ТЕ - ППД - Л при изолированном варианте течения БА и поллиноза не отмечалось (средний размер папулы составил 11 и 9 мм соответственно, р=0,43). Сочетание с другой нозологической формой A3 (на примере представленных нозолошй) даёт более высокую чувствительность к туберкулину, чем их изолированные варианты течения. При сочетанных нозологических формах представленных A3 отмечался больший стаж A3, чем при изолированных, (соответственно 5 и 2 года), различия достоверны (р=0,022).

Нами оценена эффективность проведённой аллерген -специфической иммунотерапии (АСИТ) на чувствительность к туберкулину у инфицированных МБТ детей с сопутствующими A3.

АСИТ является наиболее эффективным методом лечения аллергических заболеваний у детей и проводится только при атонических, Ig Е -

опосредованных заболеваниях (БА, П, аллергический ринит, аллергический конъюнктивит). Оценена динамика туберкулиновой пробы после повторных курсов АСИТ у 15 детей с нормергической чувствительностью к туберкулину. Стабильную реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ после многократно (2 и более раз) проведённых курсов АСИТ отмечали у 11 пациентов.

Вероятность наличия парааллергин была оценена о группах инфицированных МБТ детей по результатам подготовки к туберкулинодиагностнке антнгистамшшыми препаратами. В 84,2% случаев чувствительность к туберкулину у пациентов I группы была истинной (у 17 детей нарастание чувствительности к туберкулину (29,8%), чувствительность к туберкулину без изменений отмечена у 31 (54,4%) пациента). Только в 1 случае в этой группе детей отмечен побочный эффект на пробу Манту с 2 ТЕ ИПД-Л в виде обострения аллергического трахеобронхита, проявившегося кашлем. Снижение чувствительности к туберкулину установлено у 9 детей I группы (15,8%), причем чаще при гиперергической чувствительности (у 2 из 7 чел.), что можно оценить как проявления параллергии.

Среди пациентов II группы доля пациентов с истинной чувствительностью к туберкулину составила 57.1%. Парааллергия наблюдалась в 15 случаях из 35 (42,9 %) , что вероятно обусловлено скрытой аллергической настроенностью организма и, соответственно, отсутствием динамического наблюдения и лечения у аллерголога.

Условия проведения пробы Манту с 2 ТЕ ПГТД - Л при наличии аллергических реакций в анамнезе зависят от характера причинно -значимого аллергена. Так, при выявленной моносенсибилизации у пациентов I группы преобладали растительные антигены (в 92% случаев), у детей без установленного аллергопптм диягнпза^—но—с—ядлергичесуими-реакциями в анамнезе в 60% случаев обнаруживались бытовые и

эпидермальные, а в 40% - растительные. Превалирующее влияние растительных аллергенов связано с сезоном цветения и пыления деревьев и трав. Активность бытовых и эпидермальных аллергенов не коррелирует с сезонностью, их влияние круглогодично.

Таким образом, при наличии в анамнезе указаний на сенсибилизацию к пыльце деревьев и трав у детей с АЗ или имеющих в анамнезе аллергические реакции, целесообразно проведение пробы Манту с 2 ТЕ ППД - Л в осенне -зимний период года. При наличии сенсибилизации к прочим аллергенам (кроме растительных) выбор сезона значения не имеет. Условия проведения пробы Манту с 2 ТЕ ППД - Л легли в основу разработанного нами алгоритма туберкулинодиагностики у изучаемой группы пациентов.

Алгоритм повышения диагностической ценности туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л у детей с аллергической патологией

отягощена

Наследственность по аллергическим заболевания«

Наблюдение и лечение у аллерголога

Условия проведения пробы:

• Период ремиссии АЗ

• Выбор сезона

• Дополнительная антигистаминная подготовка по показаниям

У

Определение характера аллергических реакций в анамнезе

Пищевая аллергия

=0= Условия проведения

пробы:

• Гипоаллергенная диета

• АГ подготовка

Бытовые и эпидермальные аллеогены

У

НЕ

Условия проведения пробы:

• Консультация аллерголога

• Подготовка к пообе

У

При наличии отягощенной наследственности по A3 риск развития АП у ребёнка возрастает. Манифестация A3 требует активного наблюдения аллерголога и проведение специфического лечения. Условия постановки пробы требуют - период ремиссии, выбор сезона, АГ подготовку по показаниям. При отсутствии больных с A3 пробандов в семье, ко отмеченных АР у ребёнка в анамнезе, необходимо проведение дообследования у аллерголога с целью определения спектра причинно -значимых аллергенов. При наличии пищевой аллергии, условиями постановки пробы Манту с 2 ТЕ Г1ПД - JI являются соблюдение гипоаллергенной диеты и проведение предварительной антигистаминной подготовки. При наличии сенсибилизации к бытовым и эпидермальным аллергенам, требуется соблюдение эллиминационного режима, выполнение рекомендаций полученных на консультации аллерголога.

Результаты исследования свидетельствуют о том, что чем больше стаж аллергического заболевания ( в группе детей с туберкулёзом органов дыхания он составил 4,5 (4; 8) года, у инфицированных МБТ - 2 (1; 5) года, р= 0,018) и чем больше частота обострений A3 в течение года, тем больше внимания, в плане выявления заболевания, требуют пациенты, входящие в группы риска по туберкулёзу. Анализ частоты обострений A3 выявил, что у детей с локальной формой специфического процесса достоверно чаще отмечалось обострение A3 в течение всего года, по сравнению с инфицированными МБТ и A3, где чаще отмечалось сезонное обострение A3, р=0,01 з^г Пирсон). У 3 детей в 9,7% A3 ( из них 2 случая бронхиальной астмой и 1 поллиноза) были выявлены впервые только при нахождении в детско - подростковом отделе института.

Шанс развития локальной формы специфического процесса выше при наличии социальных факторов риска (о наличии контакта с больным туберкулёзом в группах наблюдения было сказано выше) и

дефектах плановых профилактических мероприятий, в том числе туберкулинодиагностики.

Маска АН создаёт трудности для своевременного диспансерного наблюдения в группах риска по туберкулёзу. Так, по нашим данным, среди впервые выявленных больных у 32,2% пациентов (10 человек) заболевание выявлено только по результатам туберкулинодиагностики, ири потенциальной возможности - 61,3% (19 пациентов).

Регулярность проведения туберкулиновой пробы у детей с локальной формой заболевания составила 38,7% (12 детей), что достоверно отличалось от регулярности проведения туберкулинодиагностики среди здоровых инфицированных МБТ(70%) и детей с A3 как инфицированных МБТ (64% - 73 ребёнка), так и не инфицированных - (72%), р = 0,013 two-tailed.

В группе детей с туберкулёзом органов дыхания преобладала высокая и гиперергическая чувствительность к туберкулину - 74,2% (23 ребёнка из 31 имели размер инфильтрата на пробу Манту при обследовании 15-22 мм), нормергическая чувствительность к туберкулину отмечена у 8 детей (25,8%). Различия по группам высоко достоверны.

Выявлено, что A3 или аллергические реакции в анамнезе значительно затрудняли проведение превентивного лечения (особенно при высокой или гиперергической чувствительности к туберкулину), в силу объективных и субъективных обстоятельств. Однако, когда курс ПХТ проводился, отмечено уменьшение среднего размера инфильтрата на пробу Манту с 2 ТЕ ППД - Л в группе инфицированных МБТ детей, несмотря на наличие или отсутствие A3. Напротив, среди пациентов, у которых впоследствии был диагностирован туберкулёз, отмечалось дальнейшее усиление чувствительности к туберкулину в 71,4%, несмотря на проведённый курс превентивного лечения, различия высоко

достоверны (р=0,0000 х. * Пирсон). После курса ПХТ средний размер папулы в группе детей с локальной формой туберкулёза составил 15,5 мм по сравнению с 12 мм у детей с АЗ инфицированных МБТ.

Манифестация туберкулёзного процесса характеризовалась в основном малоснмптомным (18 детей - 58,1%) и бессимптомным началом (9 детей-29%).

В целом, при сборе апамнеза, различные жалобы на состояние здоровья независимо от метода выявления заболевания отмечены у 22 детей из 31 человека (71%). Среди них ведущее место занимал синдром общих нарушений: бледность кожного покрова, повышенная утомляемость, периферическая лимфаденопатия, головные боли (12 детей - 54,5%). У 5 детей (22,7%) отмечался субфебрилитет, у 1 ребёнка (4,6%) - снижение массы тела. Ровно у половины детей (11 человек) отмечались «грудные жалобы», из них кашель - у 7(31,8%) пациентов, боли в грудной клетке у 4 детей (18,2%). У 5 детей (16%) обнаружено бактериовыделение.

Качественная характеристика процесса характеризовалась наличием распространённого процесса в 45% случаях наблюдений (14 человек) (распространёнными считались процессы с поражением 2-х и более сегментов лёгких или более 2-х групп ВГЛУ, а также случаи с двусторонней локализацией). Осложнённое течение специфического процесса (определяли лучевыми методами обследования по наличию очагов отсева, деструкции лёгочной ткани, плеврита) в группе имело 19 % пациентов (6 человек).

Подтверждено, что БА у детей с туберкулёзом органов дыхания протекает в более тяжёлом варианте (4 ребёнка нз 12 - 33,3%) , по

сравнению с инфицированными МБТ у которых тяжелые варианты течения -БАле-наблюдалисьгр=05049-4\¥о-1аНе(Ь---

При определении количественным методом уровня концентрации АТ к микобактериям туберкулёза класса выявлено, что при АЗ как при

нормергии так и при гиперергии к туберкулину на пробу Манту с 2 ТЕ ППД -Л уровень АТ к МБТ класса был достоверно выше по сравнению с не инфицированными без АП. Не получено статистически подтверждённых различий внутри идентичной чувствительности к туберкулину в зависимости от наличия или отсутствия АЗ. При отсутствии инфицирования МБТ встречались ложноположителъные результаты (в 25% - 9 человек из 36).

При нормергической чувствительности к туберкулину средний уровень концентрации АТ к МБТ класса в превышал верхнюю границу нормы у инфицированных МБТ без АЗ и составлял 225 мкг/мл. В остальных группах, в том числе при наличии высокой или гиперергической чувствительности к туберкулину, концентрация в сыворотке крови АТ к МБТ класса в находилась на уровне концентрации АТ к МБТ не инфицированных МБТ по стандартам, принятым в институте ( среднее значение уровня концентрации составило от 150 до 220 мкг/мл).

Инфицирование МБТ при АП достоверно повышало концентрацию АТ к микобактериям туберкулёза подкласса С1 в сыворотке крови при нормергии к туберкулину (среднее значение уровня концентрации АТ к МБТ данного подкласса ^ составило 32 мкг/мл и 24 мкг/мл), р=0,02, что можно использовать в качестве дополнительного критерия диагностики. АП повышала концентрацию данного подкласса в сыворотке крови при высокой и гиперергической чувствительности к туберкулину (среднее значение уровня концентрации АТ к МБТ данного подкласса 1§ составило 43 мкг/мл и 10,7 мкг/мл), р=0,000.

Концентрация АТ к микобактериям туберкулёза класса была выше во всех группах вне зависимости от чувствительности к туберкулину и наличия АЗ по сравнению с не инфицированными МБТ без АЗ (среднее

значение уровня концентрации АТ к МБТ класса % Е составило от 42 до 67 мЕд), р=0,00001.

С учётом изолированности АЗ или его сочетанности проведён анализ уровня специфических АТ к МБТ по классам и Гц Е и подклассам и 1ц04 у инфицированных МБТ детей с нормергической чувствительностью к туберкулину (п= 28). Достоверных различий при сравнении групп не получено. Влияния сочетанного или изолированного характера АЗ на уровень АТ к МБТ различных классов в пределах идентичной чувствительности к туберкулину на примере нормергической чувствительности к туберкулину на пробу Манту с 2 ТЕ Г1ПД - Л не обнаружено.

Отдельно при изолированных и сочетанных нозологических формах АЗ оценен уровень концентрации специфических АТ к МБТ класса О у инфицированных МБТ детей и детей с локальной формой специфического процесса. Причём в последней группе концентрация АТ к МБТ класса ^ в оценена в динамике. Проведённый анализ показал, что при выписке пациентов из стационара отмечалось нарастание уровня АТ к МБТ класса в у детей с изолированными нозологическими формами АЗ, перенесших туберкулёз органов дыхания (средний уровень концентрации АТ к МБТ класса составил 225 и 325 мкг/мл соответственно). Однако

статистически достоверными эти различия не были (р=0,34).

Выявлено, что у детей с туберкулёзом органов дыхания и сочетанных нозологических формах АЗ исходный уровень АТ к МБТ класса О был достоверно выше, чем у детей инфицированных МБТ, имеющих сочетанную АП - средний уровень концентрации АТ к МБТ данного класса составил 476 мкг/мл и 200 мкг/мл соответственно, р=0,004. Наличие сочетанных нозологических форм АЗ у детей с туберкулёзом органов дыхания может не специфически повышать уровень противотуберкулезных антител в сыворотке крови класса 1§0.

Выводы.

1). Проведение туберкулинодиагностики (проба Машу с 2 ТЕ ПОД - Л) у детей с АЗ в период ремиссии не ведёт к обострению аллергических заболеваний. По сравнению с детьми без установленного аллергического заболевания, но с наличием аллергических реакций в анамнезе адекватный ответ на туберкулиновый тест наблюдался соответственно в 84,2 и 57,1 % соответственно, парааллергия в 15,8 и 42,1% случаев соответственно.

2). Выбор условий проведения туберкулиновой пробы зависит от преобладания причинно - значимых аллергенов - у детей с аллергическими заболеваниями при сенсибилизации растительными аллергенами (90% случаев) требуется выбор сезона, дополнительная антигистаминная подготовка, а также проведение курсов аллерген - специфической иммунотерапии (по назначению аллерголога). У детей с наличием аллергических реакций в анамнезе (без установленного аллергического заболевания) преобладали бытовые, эпидермальные и пищевые аллергены что не требует выбора сезона для проведения пробы, но определяет необходимость консультации аллерголога и подготовки к проведению пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

3). Аллергическая патология создаёт трудности для диспансерного наблюдения в группе риска по туберкулёзу (нарушаются сроки планового обследования, в том числе из-за отказа родителей от туберкулинодиагностики и превентивного лечения). Среди впервые выявленных больных только у 32,2% пациентов заболевание выявлено по результатам туберкулинодиагностики, при потенциальной возможности -61,3%.

4). Нарастание чувствительности к туберкулин}' после курса превентивного лечения у детей с АЗ может быть признаком манифестации заболевания и подразумевает использование дополнительных методов обследования. Так, при развитии локальной формы заболевания нарастание чувствительности к

туберкулину отмечалось в 71,4%, у детей без локальной формы туберкулёза в 16,5%, различия высоко достоверны.

5). В группе детей с локальной формой внутригрудного туберкулёза при наличии аллергического заболевания преобладала высокая и гиперергическая чувствительность к туберкулину - 74,2%, у детей, инфицированных микобахтериями туберкулёза, с аллергическими заболеваниями ~ нормергическая чувствительность к туберкулину •- 86,8%, различия между группами высоко достоверны.

6). У 45 % детей с туберкулёзом органов дыхания и АЗ выявлены распространённые формы специфического процесса, у 19% наблюдалось осложнёшюе течение туберкулёза. При этом в 9,7% случаев аллергическое заболевание и в 16,1% случаев различного вида аллергические реакции у детей впервые были выявлены в туберкулёзном стационаре.

7).Серологическая диагностика туберкулеза у детей с наличием аллергических заболеваний (определение АТ к МБТ класса О) недостаточно информативна, поскольку ложноположительные результаты могут отмечаться у туберкулиноотрицательных детей и у детей с наличигм сочетанных АЗ. У детей с АЗ при инфицировании МБТ вне зависимости от чувствительности к туберкулину наиболее информативными является определение АТ к МБТ подкласса и класса

Практические рекомендации.

1. Для повышения эффективности туберкулинодиагностики у детей с аллергической патологией (аллергические заболевания и аллергические реакции) целесообразно использовать алгоритм проведения пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л, основанный на изучении анамнеза, характеристике выявленного аллергена и предложениях по подготовке к проведению пробы.

2. Перед проведением пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л детям с АЗ, а также при назначении превентивного лечения детям из групп риска необходимо

проводить разъяснительную работу с родителями для предупреждения отказов от проведения этих мероприятий.

3. Пациенты с большим стажем аллергического заболевания и высокой частотой его обострений в течение года, входящие в группы риска по туберкулёзу, требуют особого внимания, при обследовании на туберкулёз как со стороны фтизиатров, так и со стороны аллергологов и педиатров. Высокая и гиперергическая чувствительность к туберкулину, симптомы интоксикации, отставание в физическом развитии, частые ОРВИ, дальнейшее нарастание чувсгвительности к туберкулину после курса превентивного лечения могут быть признаками манифестации заболевания и определяют необходимость обследования на туберкулёз.

4. Отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям, частота и наличие нескольких видов аллергических реакций в анамнезе у ребёнка (прежде всего бронхо - обструктивный и рино ~ конъюнкгивалышй синдромы, проявления экссудативного диатеза на первом году жизни) определяют необходимость обследования у врача - аллерголога для выявления аллергического заболевания, что имеет значение для выбора тактики проведения пробы Манту с 2 ТЕ ППД - Л.

5.У детей с аллергическими заболеваниями при инфицировании МБТ вне зависимости от чувствительности к туберкулину целесообразно определять АТ к МБТ подкласса 1% и класса 1§Е, так как различие показателей статистически достоверно по сравнению с показателями пациентов, не инфицированных МБТ. Определение АТ к МБТ класса 1ц О у детей с туберкулёзом органов дыхания и сочетанными нозологическими формами АЗ не информативно из-за неспецифического повышения уровня АТ к МБТ в сыворотке крови.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 .Овсянкина Е.С,, Серебрякова Т.В., Авербах М.М., Губкина М.Ф.

Результативность туберкулинодиагностики у детей с аллергической патологией // Сборник трудов XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания II Конгресса евроазиатского респираторного общества. -С. - Петербург 2006.-С. 192.

2.Авербах М.М., Серебрякова Т.В., Овсянкина Е.С., Авдиенко В.Г. Содержание противотуберкулёзных антител классов G и Е у детей из групп риска с сопутствующей аллергической патологией;'/ Тезисы VIII Российского съезда фтизиатров. - Москва 2007.С.86 - 87. 3.Овсянкина Е.С., Серебрякова Т.В. Губкина М.Ф., Авербах М.М. Туберкулинодиагностика у детей с отягощенным аллергическим анамнезом// Проблемы туберкулёза и болезней лёгких. - 2008. № 5 . С.22-25.

4. Серебрякова Т.В., Овсянкина Е.С. Туберкулинодиагностика у детей с отягощённым аллергическим анамнезом// Юбилейный сборник статей к 40 - летаю детской поликлиники, под редакцией проф., д.м.н. Захаровой И.Н. - М.; «Медпракгика - М», 2008. С. 85 - 88.

5. Серебрякова Т.В., Авербах М.М., Авдиенко В.Г. Содержание специфических антител классов G и Е у детей из групп риска с сопутствующей аллергической патологией.// Юбилейный сборник статей к 40 - летию детской поликлиники, под редакцией проф., д.м.н. Захаровой И.Н. - М.; «Медпракгика - М», 2008. С. 89 - 90.

6. Лебедева Г.А., Дубровкина Л.Н., Серебрякова Т.В. Использование новых технологий в диагностике туберкулёза у детей в амбулаторных условиях И Юбилейный сборник статей к 40 - летию детской поликлиники, под редакцией проф., д.м.н. Захаровой И.Н. - М.; «Медпракгика - М», 2008. С. 91 - 92.

Список сокращений

AI' препараты - антигистаминные препараты

АД - атопический дерматит

A3 - аллергические заболевания

АП - аллергическая патология

АР - аллергические реакции

АСИТ - аллерген - специфическая иммунотерапия

AT к МВТ - антитела к микобакгериям туберкулёза

БА - бронхиальная астма

БП - библиотечная пыль

БОС - бронхо - обструктивный синдром

БЦЖ - вакцина Кальметта - Герепа

ВГЛУ - внугригрудные лимфатические узлы

ГОУ ДНО РМАПО - Государственное образовательное учреждение департамента профессионального образования Российская медицинская академия последипломного образования

ГУ ЦНШГГ РАМН - Государственное учреждение Центральный научко-исследовательский институт туберкулёза Российской академии медицинских наук

ДП - домашняя пыль

ИФА - иммуноферментный анализ

KT - компьютерная томография

МВТ - михобактерии туберкулёза

MAST - множественная диагностика аллергии методом хемилюминеецентного анализа OAK - общий анализ крови ОЛС - общая лечебная сеть П-поллиноз

ПТК - первичный туберкулёзный комплекс ПХТ—превентивная химиотерапия РКС - рино - конъюнкпшальный синдром

ФГУ «Поликлиника детская» УД Президента РФ - Федеральное Государственное учреждение управления делами Президента Российской Федерации

2 ТЕ ПОД - Л - 2 туберкулиновые единицы очищенного деривата Линниковой

*2-хи квадрат

Серебрякова Татьяна Викторовна

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 30.04.2009 г. Формат 60x90, 1/16. Объем 1.75 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №656

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Краснопрудная, вл.13. т. (499) 264-30-73

wvvw.firmablok.ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций.

Причины, обуславливающие значительное увеличение распространенности туберкулёзной инфекции, приведшие к ухудшению эпидемиологической обстановки по туберкулёзу как в России, так и во всём мире, известны и хорошо изучены. Рост заболеваемости различных групп населения связан с ухудшением социально-экономических условий жизнедеятельности, распространенностью штаммов микобактерий, устойчивых к различным противотуберкулезным химиопрепаратам, недостаточным качеством медицинской помощи больным туберкулезом и дисбалансом в системе выявления и диспансерного мониторинга больных туберкулезом.

Известно, что наиболее подвержены заболеванию лица, не вакцинированные БЦЖ, дети, подростки, женщины (Аксёнова В.А., 2007; Белиловский Е.М., 2007; Сельцовский П.П., 2005; Цыбикова Э.Б., 2007; Шилова М.В., 2005). Таким образом, одним из своеобразных индикаторов, отражающих эпидемическую ситуацию в стране, является заболеваемость туберкулёзом и смертность от него у детей.

В условиях эпидемического неблагополучия возникает необходимость изыскания новых подходов к формированию групп риска для активного выявления заболевания.

Ведущим методом раннего выявления туберкулёза у детей и подростков по-прежнему остаётся туберкулинодиагностика.

Информативность туберкулиновых проб зависит от многих факторов, определяющих общую реактивность организма: от наличия соматической патологии, общей аллергической настроенности организма, индивидуального характера чувствительности кожи, сбалансированности питания ребёнка, от массивности и вирулентности инфекции. Ряд заболеваний — бронхиальная астма, базедова болезнь, ревматизм, грипп, обострение хронического тонзиллита, бронхит, а также осложненное течение вакцинации БЦЖ - повышают чувствительность к туберкулину. Установлено, что при применении больших доз туберкулина через короткие промежутки времени также повышается туберкулиновая чувствительность.

Изучено влияние фактора сезонности на чувствительность к туберкулину (в весеннее время отмечается более высокая чувствительность по сравнению с осенне-зимним периодом).

Многие авторы указывают, что люди с высокой чувствительностью к туберкулину заболевают туберкулёзом в несколько раз чаще, чем с умеренными или слабыми реакциями на туберкулин. Однако туберкулёзная инфекция не всегда является единственной причиной проявления высоких и гиперергических реакций на пробу Манту с 2 ТЕ ППД - JI. Нередко вышеуказанные пробы Манту связаны с влиянием параспецифических наслоений, усиливающих сенсибилизацию инфицированного МВТ организма. Особое внимание для исключения гипердиагностики инфицирования МВТ следует обратить на детей с отягощённым аллергическим анамнезом, так как трудность интерпретации реакций на туберкулин у них зачастую связано с феноменом парааллергии. У каждого пятого человека на Земле хотя бы однажды в жизни возникали аллергические реакции, более того, они стали встречаться всё чаще. Аллергические реакции являются гиперергическими реакциями организма в ответ на воздействие некоторых факторов внешней среды, которые принимаются им как потенциально опасные. Наличие аллергической настроенности организма, связанное не только с индивидуально обусловленной реакцией на туберкулин, но и влиянием многочисленных экзо и эндоаллергенов, значительно затрудняет интерпретацию туберкулиновых проб и соответственно установление диагноза туберкулёза. Следовательно, выявление причин, ведущих к усилению чувствительности к туберкулину на пробу Манту с 2 ТЕ ППД -Л, крайне важно для определения тактики дальнейшего наблюдения за ребёнком.

Проблема иммунодиагностики туберкулёза занимает важное место в научных исследованиях по фтизиатрии. Существование проблемы объясняется наличием целого ряда заболеваний, имеющих сходную клинико - рентгенологическую симптоматику с туберкулёзом, вакцинацией БЦЖ, широким инфицированием атипичными микобактериями, имеющих перекрёстные антигены с МБТ.

Одним из методов определения специфических (противотуберкулёзных) антител AT к МБТ является иммуноферментный анализ (ИФА). Значимость его в настоящее время оспаривается. ИФА — скрининг, по мнению некоторых авторов, наиболее целесообразен для применения в массовых осмотрах на туберкулёз с профилактической целью, а также для определения тактики дальнейшего наблюдения у детей из групп риска и при наличии локальной формы специфического процесса. Работ, посвящённых значению отдельных классов и подклассов AT к МБТ у детей, имеющих сопутствующую аллергическую патологию, в отечественной литературе нет.

Итак, до настоящего времени не выработано достаточно четких критериев, позволяющих дифференцировать кожные реакции, связанные с микобактериальными антигенами, от реакций, обусловленных иными аллергическими факторами; не ясна диагностическая ценность туберкулинодиагностики для установления диагноза туберкулеза у детей и подростков с наличием аллергических заболеваний и не выработана тактика диспансерного наблюдения этого контингента детского населения.

Цель исследования

Изучение диагностической ценности туберкулинодиагностики и повышение эффективности ее использования у детей с аллергической патологией (аллергические заболевания или аллергические реакции в анамнезе) для формирования групп риска и раннего выявления локальных форм туберкулёза.

Задачи исследования

1). Оценить результативность туберкулинодиагностики у детей, инфицированных МБТ, с аллергической патологией.

2). Оценить причины развития, методы выявления, характер течения туберкулёза у детей с аллергическими заболеваниями.

3). Изучить диагностическую ценность определения концентрации AT к МБТ^различ^ методом ИФА в сыворотке крови у детей с аллергическими заболеваниями.

4). Разработать алгоритм туберкулинодиагностики у детей с аллергической патологией с целью повышения её эффективности для формирования групп риска и своевременного выявления заболевания.

Научная новизна

Научно обосновано, что туберкулинодиагностика у детей с аллергическими заболеваниями не приводит к обострению аллергического заболевания, имеет диагностическую ценность для формирования групп риска и своевременного выявления туберкулёза.

Установлено, что оценка наследственности и анамнеза по аллергической патологии (аллергические заболевания или аллергические реакции в анамнезе) имеет значение для выбора тактики проведения пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

Доказано, что информативность пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л у детей с аллергическими заболеваниями в период ремиссии и при соблюдении алгоритма ее проведения, разработанного на основе результатов настоящего исследования, идентична таковой у здоровых детей.

Практическая значимость

Разработан алгоритм, позволяющий дифференцированно подходить к проведению туберкулинодиагностики у детей с аллергическими заболеваниями и аллергическими реакциями в анамнезе. Полученные данные могут быть использованы в практической работе детских поликлиник, противотуберкулезных диспансеров и консультативно-диагностических центров педиатрии и аллергологии.

Результаты исследования позволили установить, что чем больше стаж аллергического заболевания и частота его обострений в течение года, тем больше внимания, в плане проведения противотуберкулезных мероприятий и выявления заболевания, требуют пациенты, входящие в группы риска по туберкулезу.

Уточнена диагностическая значимость определения AT к МВТ по различным классам Ig методом ИФА у детей с аллергическими заболеваниями. У детей с аллергическими заболеваниями при инфицировании МБТ вне зависимости от чувствительности к туберкулину наиболее информативным является определение AT к МБТ классов Ig Gl, ^ Ig Е, так как различие показателей статистически достоверно по сравнению с показателями пациентов, не инфицированными МБТ. Определение AT к МБТ класса Ig G у детей с туберкулезом органов дыхания и сочетанными нозологическими формами A3 не информативно из-за неспецифического повышения уровня AT к МБТ в сыворотке крови.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Туберкулинодиагностика у детей с аллергическими заболеваниями в период ремиссии не ведёт к их обострению, имеет диагностическую ценность для формирования групп риска и своевременного выявления заболевания. Информативность пробы Манту с 2 ТЕ^ЛЦД-Л у детей с A3 в период ремиссии и при соблюдении алгоритма ее проведения, разработанного на основе результатов настоящего исследования, идентична таковой у здоровых детей.

2. Оценка наследственности и анамнеза по аллергической патологии (аллергические заболевания или аллергические реакции в анамнезе) имеет значение для выбора тактики проведения пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

3. Локальные формы туберкулеза органов дыхания чаще выявляются у детей с A3 из групп риска по развитию туберкулеза, так как маска аллергического заболевания обуславливает нарушение сроков плановых обследований, в том числе туберкулинодиагностики, при наблюдении у фтизиатра, прежде всего из-за отказа родителей. У 45% детей с туберкулезом органов дыхания и A3 выявлены распространенные формы специфического процесса, у 19% наблюдалось осложненное течение туберкулеза.

4. У детей с аллергическими заболеваниями при инфицировании МВТ вне зависимости от чувствительности к туберкулину наиболее информативным является определение AT к МВТ класса Ig Е и подкласса IgGl, так как различие показателей статистически достоверно по сравнению с показателями пациентов, не инфицированных МВТ.

Внедрение работы

Результаты исследования внедрены в практику работы фтизиатрического отделения ФГУ «Поликлиника детская» Управления делами Президента Российской Федерации. Материалы исследования включены в лекции для повышения квалификации врачей в учебном Центре ГУ ЦНИИТ РАМН и на кафедре фтизиопульмонологии ГОУ ДПО РМАПО.

Апробация работы

По теме диссертации сделано сообщение на заседании детско -подростковой секции Московского городского общества фтизиатров (2007), на конференции в ГУ ЦНИИТ РАМН (2008). Заслушан доклад на медицинском совете ФГУ «Поликлиника детская» УД Президента РФ и научно - практической конференции, посвящённой 40 - летаю ФГУ «Поликлиника детская» УД Президента РФ (2008). Материалы исследования используются в лекционных программах и на курсах повышения квалификации.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе в центральной печати - 1, в материалах национальных конгрессов и съездов, юбилейном сборнике -5.

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 203 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами, 65 рисунками, 8 клиническими примерами. Список литературы содержит 132 источника отечественных и 84 - зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1). Проведение туберкулинодиагностики (проба Манту с 2 ТЕ ППД — Л) у детей с A3 в период ремиссии не ведёт к обострению аллергических заболеваний. По сравнению с детьми без установленного аллергического заболевания, но с наличием аллергических реакций в анамнезе адекватный ответ на туберкулиновый тест наблюдался соответственно в 84,2 и 57,1 % соответственно, парааллергия в 15,8 и 42,1% случаев соответственно.

2). Выбор условий проведения туберкулиновой пробы зависит от преобладания причинно — значимых аллергенов - у детей с аллергическими заболеваниями при сенсибилизации растительными аллергенами (90% случаев) требуется выбор сезона, дополнительная антигистаминная подготовка, а также проведение курсов аллерген - специфической иммунотерапии (по назначению аллерголога). У детей с наличием аллергических реакций в анамнезе (без установленного аллергического заболевания) преобладали бытовые, эпидермальные и пищевые аллергены что не требует выбора сезона для проведения пробы, но определяет необходимость консультации аллерголога и подготовки к проведению пробы Манту с 2 ТЕ ППД - Л.

3). Аллергическая патология создаёт трудности для диспансерного наблюдения в группе риска по туберкулёзу (нарушаются сроки планового обследования, в том числе из—за отказа родителей от туберкулинодиагностики и превентивного лечения). Среди впервые выявленных больных только у 32,2% пациентов заболевание выявлено по результатам туберкулинодиагностики, при потенциальной возможности -61,3%.

4). Нарастание чувствительности к туберкулину после курса превентивного лечения у детей с A3 может быть признаком манифестации заболевания и подразумевает использование дополнительных методов обследования. Так, при развитии локальной формы заболевания нарастание чувствительности к туберкулину отмечалось в 71,4%, у детей без локальной формы туберкулёза в 16,5%, различия высоко достоверны.

5). В группе детей с локальной формой внутригрудного туберкулёза при наличии аллергического заболевания преобладала высокая и гиперергическая чувствительность к туберкулину - 74,2%; у детей, инфицированных микобактериями туберкулёза, с аллергическими заболеваниями — нормергическая чувствительность к туберкулину - 86,8%, различия между группами высоко достоверны.

6). У 45 % детей с туберкулёзом органов дыхания и A3 выявлены распространённые формы специфического процесса, у 19% наблюдалось осложнённое течение туберкулёза. При этом в 9,7% случаев аллергическое заболевание и в 16,1% случаев различного вида аллергические реакции у детей впервые были выявлены в туберкулёзном стационаре.

7).Серологическая диагностика туберкулеза у детей с наличием аллергических заболеваний (определение антител к микобактериям туберкулёза класса G) недостаточно информативна, поскольку ложноположительные результаты могут отмечаться у туберкулиноотрицательньгх детей и у детей с наличием сочетанных A3. У детей с A3 при инфицировании МБТ вне зависимости от чувствительности к туберкулину наиболее информативными является определение AT к МБТ подкласса IgGl и класса IgE.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности туберкулинодиагностики у детей с аллергической патологией (аллергические заболевания и аллергические реакции) целесообразно использовать алгоритм проведения пробы Машу с 2 ТЕ ППД-Л, основанный на изучении анамнеза, на характеристике выявленного аллергена и предложениях по подготовке к проведению пробы.

2. Перед проведением пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л детям с A3, а также при назначении превентивного лечения детям из групп риска необходимо проводить разъяснительную работу с родителями для предупреждения отказов от проведения этих мероприятий.

3. Пациенты с большим стажем аллергического заболевания и высокой частотой его обострений в течение года, входящие в группы риска по туберкулёзу, требуют особого внимания, при обследовании на туберкулёз как со стороны фтизиатров, так и со стороны аллергологов и педиатров. Высокая и гиперергическая чувствительность к туберкулину, симптомы интоксикации, отставание в физическом развитии, частые ОРВИ, дальнейшее нарастание чувствительности к туберкулину после курса превентивного лечения могут быть признаками манифестации заболевания и определяют необходимость обследования на туберкулёз.

4. Отягощённая наследственность по аллергическим заболеваниям, частота и наличие несколько видов аллергических реакций в анамнезе у ребёнка (прежде всего бронхо - обструктивный и рино — конъюктивальный синдромы, проявления экссудативного диатеза на первом году жизни) определяют необходимость обследования у врача — аллерголога для выявления аллергического заболевания, что имеет значение для выбора тактики проведения пробы Манту с 2 ТЕ ППД - Л.

5.У детей с аллергическими заболеваниями при инфицировании МБТ вне зависимости от чувствительности к туберкулину целесообразно определять AT к МБТ подкласса Ig G1 и класса IgE, так как различие показателей статистически достоверно по сравнению с показателями пациентов, не инфицированных МБТ. Определение AT к МБТ класса Ig G у детей с туберкулёзом органов дыхания и сочетанными нозологическими формами A3 не информативно из-за неспецифического повышения уровня AT к МБТ в сыворотке крови.