Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Значение гиперергической чувствительности к туберкулину в диагностике туберкулеза органов дыхания и формировании групп риска у детей и подростков

КУЗЬМИНА ИННА КАМИЛЬЕВНА

ЗНАЧЕНИЕ ГИПЕРЕРГИЧЕСКОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К ТУБЕРКУЛИНУ В ДИАГНОСТИКЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И ФОРМИРОВАНИИ ГРУПП РИСКА У ДЕТЕЙ И

ПОДРОСТКОВ

14.00.26 - ФТИЗИАТРИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

Работа выполнена в Государственном учреждении Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН (директор - чл.-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, профессор Ерохин Владислав Всеволодович)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Губкина Марина Федоровна Научный консультант

Доктор медицинских наук Авербах Михаил Михайлович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Свистунова Анна Семеновна Доктор медицинских наук, профессор Чеботарева Татьяна Викторовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Ярославская Государственная медицинская академия Россздрава

Защита состоится «9» июня 2009 года в 1300 часов на заседании Диссертационного Совета Д.001.052.01 при ГУ Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН Адрес: 107564, г.Москва, Яузская аллея, д.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Центрального НИИ туберкулеза РАМН

ПО

Автореферат разослан « _ » апреля 2009г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета ПриГУЦНИИТ РАМН, Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Фирсова В. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Своевременное выявление больных туберкулезом детей и подростков остается одной из основных задач фтизиатрии, так как способствует лучшему излечению и прогнозу заболевания.

Основным методом раннего выявления туберкулеза у детей и, отчасти, подростков была и остается массовая туберкулинодиагностика (ТД) - ежегодное внутрикожное введение туберкулина. Еще из работ прошлых лет доказана специфичность и результативность туберкулинодиагностики в детской фтизиатрии [Эйнис B.JL, 1934; Похитонова М.П., 1947; Модель Л.М., 1947; Дюканова М.Я., 1967; Митинская JI.A., 1974, 1996; Lee Elsie, Holzman S., 2002].

По данным ряда авторов, при хорошо поставленной работе по туберкулинодиагностике возможно раннее выявление заболевания у 70-75% детей дошкольного и школьного возраста и в 45-67% у детей старшего и подросткового возраста [Касаткин В.М.,1972; Митинская JI.A., 1974, 1996; Аксенова В.А., 2002; Барышникова JI.A., 2003].

Лица с гиперергической чувствительностью к туберкулину являются группой повышенного риска по заболеванию туберкулезом [Эйнис В.Л., 1934; Митинская Л.А, 1962; Яндарова В.В., 1972; Оспанова С.Я., 1976; Шуцкая Е.И., 1973; Рябцева В.Г., 1981]. Риск их заболевания в 8-10 раз выше по сравнению с детьми с нормергической реакцией на туберкулин [Гинзбург Е.А., 1965; Лебедева Л.В., 1971; Меве Е.Б., 1970,1982; Митинская Л.А., 2004].

При этом ряд исследователей считают, что гиперергическая реакция не всегда этиологически связана с туберкулезом. Она может быть свидетельством общей сенсибилизации организма [Шмелев H.A., 1960; Перельман P.M., Шуцкая Е.И., Дробикова Т.И., 1973; Шилова М.В., 2003] или являться вариантом индивидуальной, генетически обусловленной реакции макроорганизма на специфический антиген [Boras Z., Juretic A., Rudolf M. et al., 1995].

В связи с этим требует уточнения вопрос о значении гиперергической чувствительности к туберкулину в диагностике туберкулеза и формировании групп риска по заболеванию туберкулезом у детей и подростков.

В литературе последних лет мы не встретили работ, отражающих клинические проявления и рентгенологические

характеристики туберкулезных процессов у детей и подростков, сопровождающихся гиперергической чувствительностью к туберкулину.

Противоречивы литературные данные об иммунологической реактивности у пациентов с гиперергической реакцией на туберкулин [Чернушенко Е.Ф. с соавт., 1983; Овчинникова Ю.Э. с соавт., 2002; Александрова Е.Н, с соавт., 2003; Губкина М.Ф., 2004; Поддубная Л.В., 2006].

Не изучена роль специфических иммуноглобулинов класса ^О, подклассов 1§01 и ^04 в диагностике туберкулеза органов дыхания и оценке эффективности лечения у детей и подростков с гиперергической чувствительностью к туберкулину. Поиск ответа на эти вопросы также составляет предмет нашего исследования.

Цель исследования

Совершенствование ранней диагностики туберкулеза органов дыхания у детей и подростков с гиперергической чувствительностью к туберкулину.

Задачи исследования

1. Изучить структуру, клинико-рентгенологические и лабораторные признаки туберкулеза органов дыхания у детей и подростков с гиперергической чувствительностью к туберкулину.

2. Изучить методы выявления туберкулеза органов дыхания у детей и подростков, сопровождающегося гиперергической чувствительностью к туберкулину.

3. Разработать алгоритм обследования детей и подростков с гиперергической чувствительностью к туберкулину.

4. Изучить информативность определения специфических иммуноглобулинов класса подклассов и ^СА в диагностике и оценке эффективности лечения туберкулеза органов дыхания у детей и подростков с гиперергической чувствительностью к туберкулину.

Научная новизна

Впервые изучена клинико-рентгенологическая и лабораторная характеристика туберкулезных процессов с гиперергической чувствительностью к туберкулину в сравнении с процессами,

сопровождающимися более низкой туберкулиновой чувствительностью.

Впервые изучена роль специфических иммуноглобулинов класса подклассов и ^04 в диагностике и оценке

эффективности лечения туберкулеза органов дыхания у детей и подростков с гиперергической чувствительностью к туберкулину.

Разработан алгоритм обследования детей и подростков с гиперергической чувствительностью к туберкулину, способствующий совершенствованию диагностики «малых форм» внутригрудного туберкулеза и формированию групп диспансерного учета (У1-Б, «О» группы).

Практическая значимость

Предложенный алгоритм обследования детей и подростков с гиперергической чувствительностью к туберкулину позволяет своевременно диагностировать «малые формы» внутригрудного туберкулеза и более четко сформировать диспансерные группы риска по заболеванию туберкулезом (У1-Б, «О» группы).

Доказана информативность иммуноферментного анализа по определению специфических иммуноглобулинов классов ^01 и в диагностике ограниченных и «малых форм» внутригрудного туберкулеза у детей и подростков с гиперергической чувствительностью к туберкулину.

Доказана информативность иммуноферментного анализа по определению специфических иммуноглобулинов класса и 1§01 в оценке эффективности химиотерапии у больных инфильтративным туберкулезом с гиперергической чувствительностью к туберкулину.

Основные положения, выносимые на защиту

1. По структуре клинических форм, рентгенологическим характеристикам (объем поражения, фаза процесса), выраженности клинической и лабораторной симптоматики впервые выявленные туберкулезные процессы с гиперергической чувствительностью к туберкулину не отличаются от процессов с более низкой чувствительностью.

2. Выявление туберкулеза органов дыхания у пациентов с гиперергической чувствительностью к туберкулину преимущественно происходит активными методами: у детей по

результатам массовой туберкулинодиагностики, у подростков - при проведении проверочных флюорографических обследований.

3. Разработанный алгоритм обследования детей с гиперергической чувствительностью к туберкулину способствует совершенствованию диагностики «малых форм» внутригрудного туберкулеза и более четкому формированию групп диспансерного учета (У1-Б, «О» группы).

4. Определение уровня специфических иммуноглобулинов класса ^О, подклассов и может быть использовано в качестве дополнительного лабораторного метода диагностики и оценки эффективности лечения туберкулеза органов дыхания у детей и подростков с гиперергической чувствительностью к туберкулину.

Внедрение работы

Результаты исследования внедрены в практику лечебно-диагностической работы детско-подросткового отдела ГУ ЦНИИТ РАМН.

Апробация работы

По теме диссертации сделано 8 сообщений на конгрессах, конференциях, семинарах.

Основные результаты исследования доложены на XV и XVI Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания и на 1-ом и 2-ом Учредительных Конгрессах Евроазиатского респираторного общества (2003, 2006); на детских секциях фтизиатров г.Москвы (2005, 2006, 2008); на конференции в Московском областном ПТД (2006); на V конгрессе педиатров-инфекционистов России (2006), на конференции ГУ ЦНИИТ РАМН (2007).

Работа апробирована на совместном заседании детско-подросткового отдела, отделов фтизиатрии, иммунологии, консультативно-диагностического, научно-организационного ГУ ЦНИИТ РАМН 26 марта 2009 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 5 в центральной печати, 2 в зарубежной печати.

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием клинического материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 177 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами, 68 рисунками. Список литературы содержит 146 источников отечественных и 62 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Методы и материалы исследования

В соответствии с поставленной целью и задачами проведено обследование 306 пациентов с различным характером туберкулиновой чувствительности в возрасте 4-17 лет. Подростков было 71 чел., детей - 235, в т.ч. детей дошкольного возраста - 68 чел. Соотношение мальчиков и девочек было равное: девочек - 158 чел., мальчиков -148 чел. Больные туберкулезом органов дыхания составили 221 чел.: с гиперергической туберкулиновой чувствительностью - 146 человек, с другой чувствительностью - 75 чел. Все туберкулезные процессы были впервые выявленными, активными, в т.ч. «малые формы» туберкулеза диагностированы у 62 чел.

Также в исследование вошли дети и подростки здоровые инфицированные МБТ с гиперергической чувствительностью к туберкулину (85 чел.), у которых методом компьютерной томографии исключена локальная форма туберкулеза.

Все пациенты находились на обследовании в детско-подростковом отделе ГУ ЦНИИТ РАМН с 2001 по 2006гг.

Всем пациентам обследование проводилось в соответствии с обязательным диагностическим минимумом.

В качестве дополнительных методов применялась компьютерная томография органов грудной клетки у 147 человек. Исследование выполнялось на спиральном компьютерном томографе «Somatom Smile» фирмы Siemens. При задержке дыхания от 10 до 30 секунд, при скорости движения стола 5 мм/сек, и коэффициентом смещения (Pitch) 1,5мм, толщина каждого томографического среза составляла 5мм, при необходимости толщина томографического слоя уменьшалась до 2мм. Этот метод был выбран как наиболее

информативный метод диагностики «малых форм» внутригрудного туберкулеза.

Иммунологическое исследование венозной крови по определению уровня специфических иммуноглобулинов класса IgG, подклассов IgGl и IgG4 методом иммуноферментного анализа (ЙФА) было проведено у 66 пациентов с гиперергической чувствительностью к туберкулину: 39 больных туберкулезом органов дыхания и 27 здоровых инфицированных МБТ. ИФА проводился с моноклональными антителами против иммуноглобулинов G, Gl, G4. Исследование было выполнено на базе лаборатории биотехнологии ГУ ЦНИИТ РАМН.

Статистическая обработка материала производилась с помощью компьютерной программы для статистического анализа, Excel «Биостатистика» по методам, описанным в книге Стентона А. Гланца «Медико-биологическая статистика», 1999г. При статистической обработке материала учитывались средние величины, их ошибки и коэффициент корреляции Пирсона (г). Достоверность разницы средних величин и показателей оценивались с помощью t - критерия, учитывая различия с достоверностью 95% и выше (р<0,05).

Результаты исследования и их обсуждение

Изучение клинико-рештенологических. и лабораторных параметров в зависимости от характера туберкулиновой чувствительности было проведено у 159 пациентов. Больные туберкулезом органов дыхания с гиперергической чувствительностью к туберкулину (84 чел.) составили 1 группу, пациенты с более низкой чувствительностью к туберкулину вошли во 2 группу (75 чел.).

Анализ возрастной структуры показал, что в обеих группах пациентов детского возраста (1 группа - 60,7±5,3%, 2 группа -54,7±5,7%) было больше, чем подростков (1 группа - 39,3±5,3%, 2 группа - 45,3±5,7%). Соотношение мальчиков и девочек в группах было равное. По возрасту и полу различий между группами не было.

Результаты исследования показали, что в структуре клинических форм впервые выявленного туберкулеза органов дыхания у детей и подростков с гиперергической чувствительностью к туберкулину в равных соотношениях встречались туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ) - 9,3% и инфильтративный туберкулез (ИТ) - 37,0%, несколько реже очаговый туберкулез (ОТ) - 11,9%. Другие клинические формы (первичный туберкулезный комплекс

(ПТК), плеврит) встречались значительно реже - 11,8%. Группа больных туберкулезом с более низкой туберкулиновой чувствительностью к туберкулину повторяла структуру клинических форм у больных с гиперергической чувствительностью: чаще встречались ТВГЛУ - 28,0%, ИТ - 33,3%, ОТ - 20,0%, реже другие формы (18,7%). Данные представлены на рис. 1. и 2.

9,4% 2,4%

11,9%

39,3%

37,0%

втвглу аит аот

&ПТК В Плеврит__

Рис. 1. Структура клинических форм туберкулеза у больных 1 группы

8,0%

4,0%

6,7%

28,0%

!0,0°/

33,3%

га твглу вит йот

■ ПТК ® Плеврит ВДТ

Рис. 2. Структура клинических форм туберкулеза у больных 2 группы

Как в 1, так и во 2 группе инфильтративный и очаговый туберкулез чаще встречались у пациентов подросткового возраста (1 группа - 71,0±8,1% и 80,0±12,6% соответственно, 2 группа -72,0±9,0% и 80,0±10,3% соответственно). Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов и первичный туберкулезный комплекс преимущественно отмечались у детей (1 группа - 90,9±5,0% и 100% соответственно, 2 группа - 100% и 66,7±16,7%). Это вполне закономерно, т.к. для пациентов детского возраста характерны первичные формы туберкулеза, для подростков - вторичные.

Установлено, что впервые выявленный туберкулез органов дыхания, сопровождающийся гиперергической чувствительностью к туберкулину, по своим клинико-рентгенологическим и лабораторным данным не отличался от туберкулезных процессов с другой, более низкой чувствительностью, и характеризовался малосимптомным течением заболевания у 66,1% больных, наличием интоксикационного синдрома в 83,3% случаев чаще незначительной (51,4%) и умеренной (37,1%) степени выраженности. У больных с другой, более низкой туберкулиновой чувствительностью, данные симптомы встречались в 60,0%, 96,0%, 61,1%, 20,8% случаев соответственно. Клинико-рентгенологическая и лабораторная характеристика пациентов с

гипёрергической и более низкой чувствительностью к туберкулину представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Частота встречаемости клинических, рентгенологических и лабораторных изменений у пациентов сравниваемых групп

Исследуемые параметры Всего п=147 1 группа п = 84 2 группа п= 75

Объем поражения: - ограниченный 72 45,3±3,9% 39 46,4 ±5,4% 45 44,0 ±5,7%

- распространенный 87 54,7 ±3,9% 33 53,6 ±5,4% 42 56,0 ±5,7%

Наличие деструкции легочной ткани 49/98 50,0 ±5,1% 23/41 56,1 ±7,8% 26/43 60,5 ±8,1%

Фазы процесса - инфильтрации 104 68,4 ±5,3% 53 64,6 ±5,3% 51 72,8 ±5,3%

-уплотнения и/или неполной кальцинации 48 31,6 ±5,3% 29 35,4 ±5,3% 19 27,2±5,3%

Типы начала заболевания: -острое 29 19,5±3,1% 12 14,3±3,8% 17 22,7±4,8% ■

- подострое 29 18,2±3,1% 16 19,0±4,3% 13 17,3±4,4%

- малосимптомное 101 62,3±3,8% 56 66,7±5,1% 45 60,0±5,7%

Наличие астено-невротических реакций 142 89,3±2,5% 70 83,3 ±4,1% 72 96,0±2,3%

Наличие функциональных нарушений 36 22,6±3,3% 20 23,8±4,6% 16 21,3±4,7%

Изменения в гемограмме 113 71,1±3,б% 55 65,5±5,2% 58 77,3±4,8%

Повышение уровня острофазных белков 91 57,2±3,9% 47 56,0±5,4% 44 62,9±5,8%

Ограниченные (1 группа - 46,5±5,4%, 2 группа - 44,0±5,7%) и распространенные (1 группа - 53,6±5,4%; 2 группа - 56,0±5,7%) процессы у пациентов сравниваемых групп встречались в равных соотношениях.

Деструкция легочной ткани отмечалась у каждого второго больного с туберкулезным поражением легких (1 группа - 56,1±7,8%; 2 группа - 60,5±8,1%). Как у пациентов 1, так и у больных 2 группы туберкулезные процессы, выявленные в фазе инфильтрации, встречались достоверно чаще (64,6±5,3% и 72,8±5,3%), чем с признаками обратного развития (35,4±5,3 и 27,2±5,3%), Р1<0,001,

Р2<0,001. Это связано с преобладанием легочных туберкулезных процессов в каждой группе. Среди больных ТВГЛУ независимо от чувствительности к туберкулину преобладали процессы в фазе неполной кальцинации (1 группа - 72,7±7,8%, 2 группа - 81,0 ±8,6%).

В большинстве случаев у пациентов сравниваемых групп наблюдались изменения в гемограмме и повышение уровня белков острой фазы воспаления. Различий по каждому параметру между группами не отмечено (табл.1).

Различия в клинической симптоматике и выраженности лабораторных изменений были отмечены только у больных с различными клиническими формами туберкулеза, независимо от степени выраженности туберкулиновой чувствительности. Более яркая клиническая картина и более заметные отклонения в гемограмме и уровне белков острой фазы воспаления отмечались у больных инфильтративным туберкулезом. При очаговом туберкулезе и ТВГЛУ имела место скудная клинико-лабораторная симптоматика. Эти различия отражали в первую очередь превалирование при различных клинических формах того или иного типа воспалительной реакции (экссудативного при инфильтративном туберкулезе, продуктивного - при очаговом туберкулезе и туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов).

Это свидетельствует о том, что кожная реакция на туберкулин отражает только степень сенсибилизации макроорганизма микобактериями туберкулеза, а не степень выраженности воспалительного ответа, что подтверждается отсутствием корреляции между степенью выраженности туберкулиновой чувствительности и лабораторными показателями выраженности воспалительного ответа (СОЭ: г = 0,02, Р>0,05; лейкоциты: г = - 0,03, Р>0,05; гаптоглобин: г = 0,15, Р>0,05; а,-АТ: г = 0,08, Р>0,05).

Выявление туберкулеза у пациентов с гиперергической чувствительностью к туберкулину преимущественно происходило активными методами (79,8±4,4%), такими как массовая туберкулинодиагностика (44,0±5,4%), проверочные

флюорографические обследования (21,5±4,5%), рентгенологическое обследование детей и подростков из очагов туберкулезной инфекции (14,3±3,8%) и достоверно реже при обращении за медицинской помощью (20,2±4,4%), Р<0,01. На рис. 3 и 4 представлены методы

выявления туберкулеза у детей и подростков с различной степенью выраженности туберкулиновой чувствительности.

ТД ФГ по контакту при

_________обращении

Эдети Ш подростки

Рис. 3. Методы выявления туберкулеза у детей и подростков с гиперергической чувствительностью к туберкулину

ТД ФГ по контакту при обращении

[ 0 дети ШЗ подростки

Рис. 4. Методы выявления туберкулеза у детей и подростков с более низкой чувствительностью к туберкулину

Доля детей с гиперергической чувствительностью, выявленных методом массовой туберкулинодиагностикой, была в 1,5 раза больше, чем среди пациентов данной возрастной категории с более низкой чувствительностью к туберкулину (64,7±6,7% и 41,5±7,7% соответственно, Р<0,05).

Большая часть подростков в обеих группах была выявлена при проведении проверочных флюорографических обследований (ФГ) (1 группа - 54,6±8,7%, 2 группа - 47,1±8,6%, Р>0,1). Выявление по контакту с больным туберкулезом и при обращении за медицинской

помощью не зависело от возраста и выраженности туберкулиновой чувствительности.

Таким образом, метод массовой туберкулинодиагностики, как метод скринингового обследования детей и подростков на туберкулез, в большей степени был реализован у детей, особенно с гиперергической чувствительностью к туберкулину. Среди подростков массовая туберкулинодиагностика отступает на второй план, т.к. в этой возрастной категории начинает активно использоваться проверочное флюорографическое обследование.

В 56,0% случаев у заболевших туберкулезом детей и подростков с гиперергической чувствительностью была использована индивидуальная туберкулинодиагностика. У этих пациентов ТД предшествовало плановое флюорографическое обследование (21,4%), рентгенологическое обследование при обращении за медицинской помощью (20,2%) и при обследовании по контакту с больным туберкулезом (14,3%).

Проведен анализ динамики туберкулиновой чувствительности у больных с гиперергией с той целью, чтобы установить давность появления гиперергической реакции и наличие показаний для обследования у фтизиатра по результатам предшествующей (за 1 год до выявления заболевания) пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л.

Было установлено, что у большинства больных туберкулезом гиперергическая реакция была выявлена впервые (81,0%), в том числе единственный результат пробы Манту с 2ТЕ имели 21,4% больных. У 52,4% пациентов отмечалось усиление туберкулиновой чувствительности до гиперергической (ранее инфицированные МБТ), Преимущественно это были больные инфильтративным туберкулезом (52,0±7,1%). В 7,2% случаев пациенты находились в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции на момент выявления у них заболевания.

У каждого пятого больного (16 чел. - 19,0%) наблюдалась монотонная гиперергическая реакция на протяжении 2-3 лет подряд. В большинстве случаев это были больные ТВГЛУ (93,7±6,1%), у которых в 75,0±10,8% туберкулезные изменения имели признаки обратного развития (фаза неполной кальцинации).

Таким образом, самую многочисленную группу составили пациенты инфицированные МБТ на протяжении ряда лет с усилением туберкулиновой чувствительности до гиперергической за последний год (52,4%).

При оценке результатов предыдущих проб Манту с 2ТЕ установлено, что показания для обследования у фтизиатра по поводу гиперергической реакции имели только 16 чел. с монотонной туберкулиновой чувствительностью. Большинство из этих больных (12 чел.) наблюдались в ПТД по У1-Б группе за 2-3 года до выявления заболевания. Им проводилось регулярное рентгенологическое обследование, но из-за минимальных изменений во ВГЛУ поставить диагноз на ранних этапах не представлялось возможным. Диагностировать туберкулез в этих случаях удалось только при появлении кальцинации во ВГЛУ. В 4 случаях больные не были обследованы своевременно (3 детей из семей мигрантов, 1 подросток), что было связано с дефектами организационного характера.

В соответствии с поставленными задачами было проведено обследование 147 пациентов с гиперергической чувствительностью к туберкулину, как уже наблюдающихся в ПТД г.Москвы по У1-Б (22 чел.) или IV группе (27 чел.) диспансерного учета, так и впервые направленных из общей лечебной сети (ОЛС) (98 чел.) после проведения массовой туберкулинодиагностики. Все пациенты имели результаты традиционного рентгенологического исследования (обзорная рентгенограмма, 3 томограммы через проекции корней легких). Достоверных патологических. изменений на рентгенотомограммах не определялось. Поводами для направления на обследование являлось наличие 1-2 косвенных рентгенологических признаков увеличения внутригрудных лимфатических узлов (1 поток - 116 чел.) и подозрение на парааллергическую реакцию на туберкулин (2 поток - 31 чел.). При этом основной целью обследования являлось выявление больных туберкулезом из общей группы пациентов. Поэтому план обследования был единым с обязательным проведением компьютерной томографии органов грудной клетки.

Данные анамнеза показали, что дети из 1 потока чаще имели эпидемические и социальные факторы риска (наличие контакта с больным туберкулезом, социально-дезадаптированные семьи), тогда как у пациентов 2 потока на первый план выходили медико-биологические факторы риска (наличие аллергических и соматических заболеваний), рис.5.

По частоте встречаемости и по степени выраженности клинико-лабораторных проявлений нельзя было разграничить обследуемых пациентов на больных туберкулезом и здоровых, в связи с чем всем детям и подросткам была проведена компьютерная томография органов грудной клетки.

77%

1 2_3_____4

Ш поток 132 поток j

1 - наличие аллергопатологии

2 - наличие соматической патологии

3 - контакт с больным туберкулезом

4 - наличие социальных факторов риска

Рис. 5. Частота встречаемости различных факторов риска у пациентов с гиперергической чувствительностью к туберкулину

В результате у 62 человек из 147 (42,2%) выявлена локальная форма туберкулеза (1 поток - 51 чел., 2 поток - 11 чел.), у 85 пациентов (57,8%) диагноз туберкулеза был исключен. Дети с установленным диагнозом туберкулеза были госпитализированы для проведения лечения в детское отделение ГУ ЦНИИТ РАМН. При этом на момент выявления локальной формы туберкулеза в ПТД г.Москвы наблюдалось: по У1-Б группе -10 чел., по IV группе -12чел.

Второй задачей являлось установление влияния парааллергии (ПАА) на туберкулиновую чувствительность у детей с аллергопатологией (пациенты из 2 потока - 20 чел.). Данные дети и подростки были дополнительно обследованы у аллерголога (иммунологическое исследование венозной крови на аллергены и определение уровня ^Е). По назначению специалиста всем пациентам проводилась необходимая терапия

(мембраностабилизирующие препараты, антигистаминные, в ряде случаев противовоспалительная терапия, пациентам с бронхиальной астмой ингаляционные глюкокортикоиды). Повторная ТД проводилась в индивидуальном порядке и с предварительной подготовкой, включающей гипоаллергенную диету, назначение

сорбентов за 5 дней до проведения пробы и антигистаминных препаратов за 3 дня до пробы и 3 дня после проведения пробы. Наряду с этим учитывались сезон времени года, период последнего обострения аллергического заболевания, эффект от проводимой базовой терапии. В результате у 12 пациентов отмечалось снижение туберкулиновой чувствительности в среднем с 19,8±2,8мм до 10,5+1,5мм (Р<0,05), что позволило подтвердить парааллергическую реакцию на туберкулин. В последующем данной категории пациентов было рекомендовано проведение индивидуальной ТД.

Таким образом, доля лиц с парааллергическими реакциями на туберкулин в целом была невелика (8,2%), но среди пациентов с аллергическими заболеваниями оказалась в 4,7 раз выше (38,7%).

В 8 случаях характер туберкулиновой пробы не изменился (до подготовки - 19,7±3,5мм, после - 18,8±2,3мм), а у 3 детей появилась экссудативная реакция на месте введения туберкулина. Данные пациенты имели аллергические заболевания легкой степени с нормальными показателями иммунологического исследования (нормальный уровень содержания ^Е и отсутствие аллергенов в венозной крови). Последнее обострение аллергического заболевания отмечалось за 8-10 месяцев до постановки пробы Манту с 2ТЕ. Ранее превентивная химиотерапия этим детям не проводилась. Опираясь на эти факты, гиперчувствительность к туберкулину у данных пациентов была расценена как инфекционная. Эти дети вошли в группу инфицированных МБТ с гиперергической чувствительностью к туберкулину. В целом инфицирование МБТ с гиперергической чувствительностью к туберкулину было установлено у 73 чел.: у 8 пациентов с аллергопатологией из 2 потока и у 65 чел. из 1 потока. Данным пациентам была проведена превентивная химиотерапия в течение 3-х месяцев двумя противотуберкулезными препаратами (изониазид + пиразинамид). При снижении туберкулиновой чувствительности дети были сняты с учета через 12 мес. наблюдения.

Таким образом, результаты исследования показали, что из 147 пациентов с гиперергической чувствительностью к туберкулину у 62 (42,2%) выявлена локальная форма туберкулеза, у 73 (49,6%) установлено инфицирование МБТ с гиперергической чувствительностью к туберкулину, у 12 пациентов (8,2%) -парааллергическая реакция на туберкулин. Результаты обследования детей и подростков с гиперергической чувствительностью к туберкулину представлены на рис.6.

Рис. 6. Результаты обследования детей и подростков с гиперерптаеской чувствительностью к туберкулину

При этом не удалось выявить различий по частоте встречаемости основных факторов риска развития туберкулеза у больных и инфицированных МБТ. Объясняется это тем, что все включенные в исследование пациенты составляли группу повышенного риска развития заболевания туберкулезом. Так, в контакте с больным туберкулезом проживало 32,2±5,9% из числа заболевших и 24,6+5,0% инфицированных МБТ; социальные факторы риска имели 37,1±6,1% больных туберкулезом и 23,3±4,9% здоровых инфицированных МБТ.

В то же время, у пациентов с ПАА обнаружен ряд различий по сравнению с больными туберкулезом и здоровыми инфицированными МБТ: отсутствие контакта с больным туберкулезом и социальных факторов риска, наличие аллергических заболеваний в 100,0% случаев и в 2,3 раза чаще (42,0%) наличие монотонной гиперергической чувствительности к туберкулину. Это позволило считать сочетание данных факторов, определяющим при прогнозировании парааллергической реакции на туберкулин (рис.7).

—♦•"больные туберкулезом инфицированные МВТ

пациенты с ПАА

1 - соматическая патология

2 - аллергопатология

3 - социальные факторы риска

4 - контакт с больным туберкулезом 5-РППТИ

6 - монотонная туберкулиновая чувствительность

7 - нарастание туберкулиновой чувствительности

Рис. 7. Частота встречаемости дополнительных факторов риска среди больных туберкулезом, инфицированных МБТ и среди пациентов с ПАА

Полученные результаты исследования позволили предложить алгоритм обследования детей и подростков с гиперергической чувствительностью к туберкулину (схема 1). Применение разработанного алгоритма дает возможность дифференцированного подхода к обследованию детей и подростков с гиперергической чувствительностью к туберкулину и способствует более ранней диагностике «малых форм» внутригрудного туберкулеза и более четкому формированию групп диспансерного учета (У1-Б, «О» группы). А также помогает из числа детей с монотонной гиперергической реакцией на туберкулин выделить пациентов с подозрением на парааллергическую реакцию на туберкулин.

Результаты иммунологического исследования венозной крови по определению специфических иммуноглобулинов класса ^О, подклассов ^О! и ^04 методом ИФА у пациентов с гиперергической чувствительностью к туберкулину представлены в табл. 2.

Уровень содержания в крови всех изучаемых классов иммуноглобулинов ^С], ^04) у больных туберкулезом детей и подростков с гиперергической чувствительностью к туберкулину был

достоверно выше, чем у пациентов инфицированных МБТ с гиперергической чувствительностью к туберкулину.

Таблица 2.

Средний уровень содержания иммуноглобулинов класса О, подклассов 01, у инфицированных МБТ и больных туберкулезом с различными клиническими формами

№ п/н Группы пациентов Уровень содержания иммуноглобулинов (мкг/мл) (до начала лечения) Уровень содержания иммуноглобулинов (мкг/мл) (к окончанию лечения)

1кО 1й01 1ЙС 4 ГкО 1йО!

1. Здоровые инфицированные МБТ п=27 293,2±50,0 84,4±21,3 69,4±11,6 - -

2. Больные туберкулезом п=39 (в целом) 431,5±53,8* 601,9±195* 250,3±53,0* 502,7±51,1 587,04:163,0 310,9±67,2

3. Больные ИТ п=11 840,4±95,6 1326,3±95* 412,4±42,3* 524,3±44,1 780,2±98,2 343,4*65,1

4. Больные ТВГЛУ п=19 367,5±53,5 174,0*38,6* 145,2±32,5* 441,0±55,1 205,0±95,3 141,2±43,7

5. Больные ОТ п=6 288,8±5б,{ 386,0±123* 323,4±135,3* 348,2±96,С 371,8±169,2 415,2±92,3

Достоверность, Р Рз.4<0,001 Р3.5<0,001 Рз-6<0,001 Рз.4<0,001 Р3.5<0,001 Рз-б<0,001 Р34<0,001 Р4-б<0,05

Примечание: * различия достоверны по сравнению со здоровыми инфицированными МБТ

Относительно эти различия получились исключительно за счет больных инфильтративным туберкулезом, при котором среднее значение данного класса иммуноглобулина, было достоверно выше, чем при других клинических формах туберкулеза. У больных туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов, очаговым туберкулезом и первичным туберкулезным комплексом начальный уровень соответствовал уровню здоровых инфицированных МБТ.

Таким образом, результаты нашего исследования по определению специфического у больных туберкулезом

подтвердили литературные данные о том, что чувствительность метода ИФА по определению специфического выше у больных с распространенными инфильтративными процессами, чем у больных с ограниченными процессами, и тем более у детей с «малыми формами» внутригрудного туберкулеза [Овчинникова Ю.Э. с соавт.,

2002;, Александрова Е.Н.с соавт., 2003; Губкина М.Ф., 2004; Поддубная Л.Б., 2006].

При этом уровень 1д01 и ^04 бьш выше у больных туберкулезом по сравнению со здоровыми инфицированными МБТ, независимо от клинической формы.

Полученные нами данные свидетельствуют, об информативности определения уровня специфических и ^04 в диагностике ограниченных процессов, и что, особенно важно, при диагностике «малых форм» внутригрудного туберкулеза у детей и подростков с гиперергической чувствительностью к туберкулину.

Оценивая уровень иммуноглобулинов в процессе лечения, мы установили, что отчетливая динамика С^в: до лечения -840,4±95,6мкг/мл, после лечения - 524,3±44,1мкг/мл, Р<0,02; до лечения - 1326,3±95,1мкг/мл, после лечения - 780,2±98,2мкг/мл, Р<0,05) прослеживалась только у больных инфильтративным туберкулезом. Полученный результат может быть использован как дополнительный критерий оценки эффективности химиотерапии у пациентов с данной клинической формой.

У больных туберкулезом при всех клинических формах к окончанию основного курса лечения уровень и

оставался достоверно более выраженным, чем у здоровых инфицированных МБТ, несмотря на эффективный результат химиотерапии. Мы связываем это с особенностью туберкулезного воспаления: медленный регресс морфологических изменений с постепенно снижающейся, но длительно сохраняющейся активностью туберкулезного процесса.

Проведенный полицевой анализ уровня иммуноглобулинов в процессе лечения показал, что часть пациентов имели стабильные показатели иммуноглобулинов (46,1%), у части больных отмечалось их повышение (35,9%), а у части - снижение (18,0%). У больных ИТ практически в равных соотношениях встречались все три варианта динамических изменений уровня иммуноглобулинов. При ТВГЛУ снижение уровня ^О наблюдалось в 2,3 раза реже, чем повышение и в 3 раза реже, чем отсутствие динамических изменений, но различия не достоверны (Р<0,2 и Р>0,05). У больных ОТ и ПТК ни в одном случае не отмечалось снижение уровня ^О в процессе лечения.

Тот факт, что идентичные по своим клинико-рентгенологическим характеристикам туберкулезные процессы сопровождались различным начальным уровнем специфических

иммуноглобулинов (^в, ^01, различными вариантами

изменения их концентрации в процессе эффективной химиотерапии позволили нам предположить, что степень выработки специфических антител во многом зависит от индивидуального ответа макроорганизма на туберкулезную инфекцию. Подтверждением чему является отсутствие корреляционной связи между уровнем содержания иммуноглобулинов с показателями воспалительного ответа (СОЭ, количество лейкоцитов, уровень белков острой фазы воспаления) у больных туберкулезом детей и подростков с гиперергической чувствительностью к туберкулину.

ДО - СОЭ: г =0,2, Р>0,1; лейкоциты: г = - 0,1, Р>0,1; гаптоглобин: г = 0,2, Р>0,1; агАТ: г = 0,02, Р>0,1.

- СОЭ: г =0,3, Р>0,1; лейкоциты: г = 0,2, Р>0,1; гаптоглобин: г = 0,3, Р>0,1; а, -АТ: г = 0,4, Р>0,1.

- СОЭ: г = 0,2, Р>0,1; лейкоциты: г = 0,1, Р>0,1; гаптоглобин: г = 0,2, Р>0,1; агАТ: г = 0,2, Р>0,1.

Схема 1. Алгоритм обследования пациентов с гиперергической чувствительностью к туберкулину

ВЫВОДЫ

1. По структуре клинических форм, рентгенологическим характеристикам (объем поражения, фаза процесса), выраженности клинической и лабораторной симптоматики впервые выявленные туберкулёзные процессы с гиперергической чувствительностью к туберкулину не отличаются от процессов с более низкой чувствительностью. Независимо от выраженности туберкулиновой чувствительности заболевание протекает преимущественно малосимптомно (62,3%) с незначительно (56,3%) или умеренно выраженными симптомами интоксикации (28,9%).

2. Кожная реакция на туберкулин отражает только степень сенсибилизации макроорганизма микобактериями туберкулёза и не свидетельствует о степени выраженности воспалительного ответа, что подтверждается отсутствием корреляционной зависимости между степенью выраженности туберкулиновой чувствительности и лабораторными критериями воспалительного ответа (СОЭ - г = 0,02, Р>0,05; лейкоциты - г = - 0,03, Р>0,05; Нр- г = 0,15, Р>0,05; а,-АТ - г = 0,08, Р>0,05).

3. Выявление туберкулеза органов дыхания у детей и подростков с гиперергической чувствительностью к туберкулину преимущественно происходит активными методами - 75,5%. При этом выявление детей методом массовой туберкулинодиагностики достоверно чаще наблюдается среди пациентов с гиперергической чувствительностью (64,7±6,7%) по сравнению с пациентами с более низкой чувствительностью (41,5±7,7%), Р<0,05. Выявление туберкулеза у подростков почти в половине случаев происходит методом проверочного флюорографического обследования как при гиперергической чувствительности - 54,6%, так и при более низкой чувствительности - 47,1 %.

4. Комплексное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование пациентов с гиперергической реакцией, включая компьютерную томографию органов грудной клетки и индивидуальную туберкулинодиагностику у детей с аллергопатологией, позволяет: диагностировать «малую форму» внутригрудного туберкулеза у 42,2% пациентов, установить наличие парааллергической реакции на туберкулин в 8,2% случаев, подтвердить инфицирование МБТ у 49,6% пациентов (формирование У1-Б группы диспансерного учета).

5. При наличии гииерергической чувствительности к туберкулину уровень специфических иммуноглобулинов ^01 и у больных туберкулезом независимо от клинической формы и распространенности процесса (601,9±195,7 мкг/мл и 250,3±53,0 мкг/мл) достоверно выше по сравнению с уровнем у здоровых инфицированных МБТ (84,4±21,3 мкг/мл и 69,4±11,6 мкг/мл), Р<0,01; Р<0,05.

6. У больных инфильтративным туберкулезом с гиперергической чувствительностью к туберкулину в процессе эффективной химиотерапии отмечается достоверное снижение уровня специфических иммуноглобулинов (с 840,4±95,6 мкг/мл до 524,3±44,1 мкг/мл, Р<0,02) и (с 1326,3±95,1 мкг/мл и 780,2±98,2 мкг/мл, Р<0,05), уровень ^04 не меняется (412,4±42,3 мкг/мл и 343,4±65,1 мкг/мл соответственно). При других клинических формах (туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, первичный туберкулезный комплекс, очаговый туберкулез) уровень специфических иммуноглобулинов (^в, ^01, остается стабильным на протяжении всего курса химиотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с впервые выявленной гиперергической чувствительностью к туберкулину из очагов туберкулезной инфекции и/или из социально неблагополучных условий проживания с целью раннего выявления «малых форм» внутригрудного туберкулеза показано проведение компьютерной томографии.

2. Вопрос о туберкулинодиагностике у пациентов с подозрением на парааллергическую реакцию на туберкулин должен решаться в индивидуальном порядке. Вероятность наличия парааллергической гиперергической реакции на туберкулин у детей с аллергопатологией возрастает при сочетании следующих факторов: сохранение гиперергии после проведения превентивной химиотерапии (в течение 2-3 лет подряд), при отсутствии контакта с больным туберкулезом и социальных факторов риска.

3. С целью раннего выявления «малых форм» внутригрудного туберкулеза и более четкого формирования диспансерных групп (У1-Б, «О» группы) рекомендовано использовать разработанный алгоритм обследования детей и подростков с гиперергической чувствительностью к туберкулину, включающий применение

компьютерной томографии органов грудной клетки, а также индивидуалыгую туберкулинодиагностику у детей с аллергопатологией.

4. Определение уровня специфических иммуноглобулинов IgGl и IgG4 может быть использовано в качестве дополнительного критерия при диагностике «малых форм» внутригрудного туберкулеза у детей с гиперергической чувствительностью к туберкулину.

5. Снижение специфических иммуноглобулинов IgG и IgGl в процессе лечения у больных инфильтративным туберкулезом может служить дополнительным критерием оценки эффективности химиотерапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Губкина М.Ф., Овсянкина Е.С., Газизова И.К., Петракова И.Ю. Клинико-рентгенологическая характеристика туберкулеза органов дыхания у детей с гиперергической чувствительностью к туберкулину // XV Национальный Конгресс по болезням органов дыхания, 1-ый Учредительный Конгресс Евроазиатского респираторного общества: Сб.резюме. - М., 2005. -581. - С.162.

2. Газизова И.К., Губкина М.Ф. Особенности туберкулеза органов дыхания у детей с гиперергической чувствительностью к туберкулину // VI съезд фтизиатров и пульмонологов Узбекистана: Сб. научн. трудов. - Ташкент, 2005. - С. 142-144.

3. Газизова И.К., Петракова И.Ю., Губкина МФ., Овсянкина Е.С. Причины длительно сохраняющейся выраженной и гиперергической чувствительности к туберкулину у детей из групп риска // XVI Национальные конгресс по болезням органов дыхания, 2-ой Учредительный Конгресс Евроазиатского респираторного общества: Сб. резюме. - С.-Петербург, 2006. - 620. - С. 173.

4. Губкина М.Ф., Газизова И.К., Овсянкина Е.С., Ершова Н.Г. Особенности туберкулиновой чувствительности у больных туберкулезом детей и подростков // Проблемы туберкулеза и болезней органов дыхания. - 2007. - №6. - С.53-56.

5. Кузьмина И.К., Губкина М.Ф., Авербах М.М. Роль специфических иммуноглобулинов (классов IgG, IgE, подклассов IgGl, IgG4) в

оценке состояния иммунной системы у детей с латентно протекающей туберкулезной инфекцией // Российский аллергологический журнал, - М., 2007. - № 3. - С. 282. Приложение 1 (Труды VIII Конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии»).

6. Кузьмина ИХ, Губкина М.Ф., Бородина Н.Н., Залетина Е.Ю., Кириллова В.Н. Эффективность превентивной химиотерапии у пациентов VI группы диспансерного наблюдения // XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». -М., 2007. - С.558.

7. Овсянкина Е.С., Губкина М.Ф., Кузьмина И.К., Стахеева Л.Б. Принципы проведения превентивной химиотерапии у детей и подростков из VI группы диспансерного учета // Проблемы туберкулеза и болезней органов дыхания. - 2007. - №8. - С.25-28.

8. Губкина М.Ф., Авербах М.М., Авдиенко В.Г., Овсянкина Е.С., Кузьмина И.К., Петракова И.Ю. Роль специфических иммуноглобулинов классов IgG, IgE, подклассов IgGl, IgG4 в диагностике туберкулеза у детей с гиперергической чувствительностью к туберкулину // Проблемы туберкулеза и болезней органов дыхания. - 2007. - №7. - С. 3-5

9. Кузьмина И.К., Губкина М.Ф. Диагностические «маршруты» больных туберкулезом детей и подростков с гиперергической чувствительностью к туберкулину // IV Конгресс Евро-Азиатского респираторного общества, V международный Конгресс пульмонологов Центральной Азии: Сб. научн.трудов. - Ташкент, 2008.-362.-С. 106-107.

10. Кузьмина И.К. Методы выявления туберкулеза органов дыхания у детей и подростков с гиперергической чувствительностью к туберкулину // Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулеза и других заболеваний легких: Материалы научно-практической конференции молодых ученых. - М., 2008. -С. 15-17.

И. Кузьмина И.К., Губкина М.Ф. Клинико-рентгенологическая характеристика и методы выявления туберкулеза органов дыхания у детей и подростков с гиперергической чувствительностью к

туберкулину // Проблемы туберкулеза и болезней органов дыхания -2009. №1.-С. 20.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВГЛУ внутригрудные лимфатические узлы

ДУ диспансерный учет

ИТ инфильтративный туберкулез

ИФА иммуноферментный анализ

КТ компьютерная томография

МВТ микобактерии туберкулеза

ОДМ обязательный диагностический минимум

ОЛС общая лечебная сеть

ОТ очаговый туберкулез

ПАА парааллергия

ПТД противотуберкулезный диспансер

ГГГК первичный туберкулезный комплекс

РППТИ ранний период первичной туберкулезной инфекции

ТВГЛУ туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

ТД туберкулинодиагностика

ФГ флюорография ■

1^0 иммуноглобулин в

1{>01 иммуноглобулин в 1

1^04 иммуноглобулин 04

агАТ альфарантитрипсин

Отпечатано в типографии ООО «Гипрософт» г. Москва, Ленинский пр-т, д.37А Тираж 100 экз.

Своевременное выявление больных туберкулезом детей и подростков остается одной из основных задач фтизиатрии, так как способствует лучшему излечению и прогнозу заболевания.

Основным методом раннего выявления туберкулеза у детей и отчасти подростков была и остается массовая туберкулинодиагностика — ежегодное внутрикожное введение туберкулина. Еще из работ прошлых лет доказана специфичность и результативность туберкулинодиагностики в детской фтизиатрии [Эйнис В.Л., 1934; Похитонова М.П., 1947; Модель Л.М., 1947; Дюканова М.Я., 1967; Митинская Л.А., 1974, 1996, Lee Elsie, Holzman Robert, 2002].

По данным ряда авторов, при хорошо поставленной работе по туберкулинодиагностике возможно раннее выявление заболевания у 70-75% детей дошкольного и школьного возраста и в 45-67% детей старшего и подросткового возраста [Касаткин В.М., 1972; Митинская JT.A., 1974, 1996; Аксенова В.А., 2002; Барышникова Л.А., 2003].

По мнению многих авторов, лица с гиперергической чувствительностью к туберкулину являются группой повышенного риска по заболеванию туберкулезом [Эйнис В.Л., 1934; Митинская Л.А, 1962; Яндарова В.В., 1972; Оспанова С.Я., 1976; Шуцкая Е.И., 1973; Рябцева В.Г., 1981]. Риск их заболевания в 8-10 раз выше по сравнению с детьми с нормергической реакцией на туберкулин [Гинзбург Е.А., 1965, Лебедева Л.В., 1974, Меве Е.Б., 1970, 1982, Митинская Л.А., 2004].

Другие исследователи считают, что гиперергическая реакция не всегда этиологически связана с туберкулезом. Она может быть свидетельством общей сенсибилизации организма [Перельман P.M. с соавт., 1973; Шилова М.В., 2003] или являться вариантом индивидуальной, генетически обусловленной реакцией макроорганизма на специфический антиген [Boras Z., Juretic A., Rudolf М. et al., 1995].

В связи с этим требует уточнения вопрос о значении гиперергической чувствительности к туберкулину в диагностике туберкулеза и формировании групп риска по заболеванию туберкулезом у детей и подростков.

В доступной литературе последних лет мы не встретили работ, отражающих клинические проявления и рентгенологические характеристики туберкулезных процессов у детей и подростков, сопровождающихся гиперергической чувствительностью к туберкулину.

Противоречивы литературные данные об иммунологической реактивности у пациентов с гиперергической реакцией на туберкулин [Чернушенко Е.Ф. с соавт. (1983); Овчинникова Ю.Э. с соавт. (2002); Александрова Е.Н.с соавт. (2003); Губкина М.Ф. (2004); Поддубная JI.B. (2006)].

Не изучена роль специфических иммуноглобулинов класса IgG, подклассов IgGl и IgG4 в диагностике туберкулеза органов дыхания и оценке эффективности лечения у детей и подростков с гиперергической чувствительностью к туберкулину.

Цель исследования

Совершенствование ранней диагностики туберкулеза органов дыхания у детей и подростков с гиперергической чувствительностью к туберкулину.

Задачи исследования

1. Изучить структуру, клинико-рентгенологические и лабораторные признаки туберкулеза органов дыхания у детей и подростков с гиперергической чувствительностью к туберкулину.

2. Изучить методы выявления туберкулеза органов дыхания у детей и подростков, сопровождающегося гиперергической чувствительностью к туберкулину.

3. Разработать алгоритм обследования детей и подростков с гиперергической чувствительностью к туберкулину.

4. Изучить информативность определения специфических иммуноглобулинов класса IgG, подклассов IgGl и IgG4 в диагностике и оценке эффективности лечения туберкулеза органов дыхания у детей и подростков с гиперергической чувствительностью к туберкулину.

Научная новизна

Впервые изучена клинико-рентгенологическая и лабораторная характеристика туберкулезных процессов с гиперергической чувствительностью к туберкулину в сравнении с процессами, сопровождающимися более низкой туберкулиновой чувствительностью.

Впервые изучена роль специфических иммуноглобулинов класса IgG, подклассов IgGl и IgG4 в диагностике и оценке эффективности лечения туберкулеза органов дыхания у детей и подростков с гиперергической чувствительностью к туберкулину.

Разработан алгоритм обследования детей и подростков с гиперергической чувствительностью к туберкулину, способствующий совершенствованию диагностики «малых форм» внутригрудного туберкулеза и формированию групп диспансерного учета (VI-Б, «О» группы).

Практическая значимость'

Предложенный алгоритм обследования детей и подростков с гиперергической чувствительностью к туберкулину позволяет своевременно диагностировать «малые формы» внутригрудного туберкулеза и более четко сформировать диспансерные группы риска по заболеванию туберкулезом (VI-Б, «О» группы).

Доказана информативность иммуноферментного анализа по определению специфических иммуноглобулинов классов IgGl и IgG4 в диагностике ограниченных и «малых форм» туберкулеза у детей и подростков с гиперергической чувствительностью к туберкулину.

Доказана информативность иммуноферментного анализа по определению специфических иммуноглобулинов классов IgG и IgGl в оценке эффективности химиотерапии у больных инфильтративным туберкулезом с гиперергической чувствительностью к туберкулину.

Основные положения, выносимые на защиту

1. По структуре клинических форм, рентгенологическим характеристикам (объем поражения, фаза процесса), выраженности клинической и лабораторной симптоматики впервые выявленные туберкулезные процессы с гиперергической чувствительностью к туберкулину не отличаются от процессов с более низкой чувствительностью.

2. Выявление туберкулеза органов дыхания у пациентов с гиперергической чувствительностью к туберкулину преимущественно происходит активными методами: у детей по результатам массовой туберкулинодиагностики, у подростков — при проведении проверочных флюорографических обследований.

3. Разработанный алгоритм обследования детей с гиперергической чувствительностью к туберкулину способствует совершенствованию диагностики «малых форм» внутригрудного туберкулеза и более четкому формированию групп диспансерного учета (VI-Б, «О» группы).

4. Определение уровня специфических иммуноглобулинов класса IgG, подклассов IgGl и IgG4 может быть использовано в качестве дополнительного лабораторного метода диагностики и оценки эффективности лечения туберкулеза органов дыхания у детей и подростков с гиперергической чувствительностью к туберкулину.

Внедрение работы Результаты исследования внедрены в практику лечебно-диагностической работы детско-подросткового отдела ГУ ЦНИИТ РАМН.

Апробация работы

По теме диссертации сделано 8 сообщений на конгрессах, конференциях, семинарах.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 5 в центральной печати, 2 в зарубежной печати.

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием клинического материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 171 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами, 68 рисунками. Список литературы содержит 160 источников отечественных и 55 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. По структуре клинических форм, рентгенологическим характеристикам (объем поражения, фаза процесса), выраженности клинической и лабораторной симптоматики впервые выявленные туберкулёзные процессы с гиперергической чувствительностью к туберкулину не отличаются от процессов с более низкой чувствительностью. Независимо от выраженности туберкулиновой чувствительности заболевание протекает преимущественно малосимптомно (62,3%) с незначительно (56,3%) или умеренно выраженными симптомами интоксикации (28,9%).

2. Кожная реакция на туберкулин отражает только степень сенсибилизации макроорганизма микобактериями туберкулёза и не свидетельствует о степени выраженности воспалительного ответа, что подтверждается отсутствием корреляционной зависимости между степенью выраженности туберкулиновой чувствительности и лабораторными критериями воспалительного ответа (СОЭ: г = 0,02, Р>0,05; лейкоциты: г = - 0,03, Р>0,05; Hp: г = 0,15, Р>0,05; arAT: г = 0,08, Р>0,05).

3. Выявление туберкулеза органов дыхания у детей и подростков с гиперергической чувствительностью к туберкулину преимущественно происходит активными методами — 75,5%. При этом выявление детей методом массовой туберкулинодиагностики достоверно чаще наблюдается среди пациентов с гиперергической чувствительностью (64,7±6,7%) по сравнению с пациентами с более низкой чувствительностью (41,5±7,7%), Р<0,05. Выявление туберкулеза у подростков почти в половине случаев происходит методом проверочного флюорографического обследования как при гиперергической чувствительности - 54,6%, так и при более низкой чувствительности - 47,1%.

4. Комплексное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование пациентов с гиперергической реакцией, включая компьютерную томографию органов грудной клетки и индивидуальную туберкулинодиагностику у детей с аллергопатологией, позволяет: диагностировать «малую форму» внутригрудного туберкулеза у 42,2% пациентов, установить наличие парааллергической реакции на туберкулин в 8,2%) случаев, подтвердить инфицирование МБТ у 49,6% пациентов (формирование VI-Б группы диспансерного учета).

5. При наличии гиперергической чувствительности к туберкулину уровень специфических иммуноглобулинов IgGl и IgG4 у больных туберкулезом независимо от клинической формы и распространенности процесса (601,9± 195,7 мкг/мл и 250,3±53,0 мкг/мл) достоверно выше по сравнению с уровнем у здоровых инфицированных МБТ (84,4±21,3 мкг/мл и 69,4±11,6 мкг/мл), Р<0,01; Р<0,05.

6. У больных инфильтративным туберкулезом с гиперергической чувствительностью к туберкулину в процессе эффективной химиотерапии отмечается достоверное снижение уровня специфических иммуноглобулинов IgG (с 840,4±95,6 мкг/мл до 524,3±44,1 мкг/мл, Р<0,02) и IgGl (с 1326,3±95,1 мкг/мл и 780,2±98,2 мкг/мл, Р<0,05), уровень IgG4 не меняется (412,4±42,3 мкг/мл и 343,4±65,1 мкг/мл соответственно). При других клинических формах (туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, первичный туберкулезный комплекс, очаговый туберкулез) уровень специфических иммуноглобулинов (IgG, IgGl, IgG4) остается стабильным на протяжении всего курса химиотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с впервые выявленной гиперергической чувствительностью к туберкулину из очагов туберкулезной инфекции и/или из социально неблагополучных условий проживания с целью раннего выявления «малых форм» внутригрудного туберкулеза показано проведение компьютерной томографии.

2. Вопрос о туберкулинодиагностике у пациентов с подозрением на парааллергическую реакцию на туберкулин должен решаться в индивидуальном порядке. Вероятность наличия парааллергической гиперергической реакции на туберкулин у детей возрастает при сочетании следующих факторов: сохранение гиперергии после проведения превентивной химиотерапии (в течение 2-3 лет подряд), при отсутствии контакта с больным туберкулезом и социальных факторов риска.

3. С целью раннего выявления «малых форм» внутригрудного туберкулеза и более четкого формирования диспансерных групп (VI-Б, «0» группы) рекомендовано использовать разработанный алгоритм обследования детей и подростков с гиперергической чувствительностью к туберкулину, включающий применение компьютерной томографии органов грудной клетки, а также индивидуальной туберкулинодиагностики у детей с аллергопатологией.

4. Определение уровня специфических иммуноглобулинов IgGl и IgG4 может быть использовано в качестве дополнительного критерия при диагностике «малых форм» внутригрудного туберкулеза у детей с гиперергической чувствительностью к туберкулину.

5. Снижение специфических иммуноглобулинов IgG и IgGl в процессе лечения у больных инфильтративным туберкулезом может служить дополнительным критерием оценки эффективности химиотерапии.