Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Клинико-морфологические изменения роговицы у больных с первичной глаукомой

На правах рукописи

Малахова Анна Ивановна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ РОГОВИЦЫ У БОЛЬНЫХ С ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМОЙ

14.01.07- глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2013

005537942

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Смоленская государственная академия» Минздрава РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Деев Леонид Алексеевич

Официальные оппоненты:

Кочергин Сергей Александрович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения РФ, профессор кафедры офтальмологии

Федоров Анатолий Александрович, кандидат медицинских наук, ФГБУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук, заведующий лабораторией морфологической диагностики.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения РФ.

Защита состоится « 9 » декабря 2013 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук по адресу: 119021, Москва, ул. Россолимо, д. 11, корп. Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИГБ» РАМН.

Автореферат разослан 2013 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

М.Н. Иванов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Одной из наиболее важных медико-социальных задач современного общества является охрана зрения населения и профилактика слепоты. По данным Всемирной организации здравоохранения, в настоящее время в мире имеется около 105 млн. лиц, больных глаукомой, из них слепых на оба глаза 9,1 млн. Глаукома занимает одно из ведущих ранговых мест среди причин утраты зрительных функций в РФ (Либман Е.С., Шахова Е.В., 2000,2006).

В своей практике врач-офтальмолог часто встречается с различными изменениями роговицы на фоне разных стадий глаукомы, таких как отек, эпителиопатии, дистрофии, кератиты, язвы роговицы, перфорации роговицы. При патентном поиске нами было найдено лишь небольшое количество исследований, касающихся изменений роговицы на фоне глаукомного процесса.

На протяжении многих лет происходило изучение структур глазного яблока на разных уровнях: органном, тканевом, клеточном и молекулярном с помощью различных методик исследования. Было показано, что при глаукоме изменения соединительной ткани накапливаются постепенно и связаны с нарушением баланса между образованием и потерей коллагеновых волокон. Предполагается, что увеличение экспрессии матричных металлопротеиназ может быть причиной глаукомного ремоделирования стромы роговицы (Rammer J., 2007).

С появлением современных технологий, позволяющих прижизненное исследование отдельных структур глаза (конфокальная микроскопия, оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза), были найдены значительные изменения в эндотелии роговицы у больных с первичной глаукомой (Марченко JI.H., Рожко Ю.И. 2010, Cho S.W., Kim J.M., Choi C.Y., Park K.H. 2009).

По данным Л.А. Деева (2009, 2010), в 100% случаев терминальной глаукомы наблюдаются изменения роговицы в диапазоне от кератопатий до язв роговицы, а в 30,79 % случаев причиной энуклеаций по поводу терминальной стадии глаукомы явилась перфорации роговицы.

В доступной литературе не было обнаружено данных о зависимости клинических изменений роговицы от стадии глаукомного процесса, от уровня ВГД и фармакологического состава применяемых глазных капель.

Имеются отдельные и разноречивые патоморфологические данные об изменениях состояния роговицы в динамике глаукомного процесса. Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости дальнейшего комплексного изучения этой проблемы, для правильного понимания причинно-следственных связей между структурными изменениями роговицы и стадией глаукомного.

Цель работы

Проведение комплексного клинико-морфологического исследования, позволяющего систематизировать патологические изменения в роговице больных с первичной открытоугольной глаукомой.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить клинические изменения роговицы при первичной открытоугольной глаукоме.

2. Выявить изменения роговицы на различных стадиях первичной глаукомы с помощью метода конфокальной микроскопии.

3. Разработать малоинвазивную методику исследования чувствительности роговицы, доступную для практических офтальмологов.

4. Изучить гистологические и гистохимические особенности роговицы пациентов с терминальной стадией глаукомы.

5. На основании полученных результатов клинико-морфологических исследований систематизировать изменения роговицы на фоне развития первичной открытоугольной глаукомы.

Научная новизна

1. Определен комплекс клинических методов исследования роговицы, включающий в себя, кроме стандартных офтальмологических методов, определение чувствительности роговицы по оригинальной методике, конфокальную микроскопию роговицы, позволяющие оценить степень структурных повреждений роговицы. Показана корреляционная зависимость морфологических изменений в роговице от стадии развития ПОУГ.

2. Впервые представлена систематизация динамики развития патологических изменений в роговице у больных с ПОУГ.

3. Доказано, что субъективные и объективные данные, характерные для патологических изменений роговицы достоверно увеличиваются в зависимости от стадии ПОУГ, уровня ВГД, а также от вида применяемых гипотензивных капель. Статистически значимые результаты клинического обследования в сравнении с контрольной группой выявлены на II, III, IV стадиях ПОУГ. Статистически значимые результаты снижения плотности эндотелиальных клеток роговицы с помощью конфокальной микроскопии отмечены уже на I стадии ПОУГ по сравнению с контрольной группой.

4. Подробно изучены патоморфологические и гистохимические изменения роговицы на фоне терминальной стадии глаукомы. Предложена клинико-морфологическая систематизация изменений роговицы у больных ПОУГ.

5. Разработан неинвазивный способ исследования чувствительности роговицы на различных стадиях первичной открытоугольной глаукомы.

Практическая зпачимость работы ¡.Проведенное комплексное исследование этапов развития патологического процесса в роговице на фоне первичной глаукомы, выявленные закономерности и особенности развития изменений роговицы расширяют возможности диагностики и лечения больных ПОУГ.

2. Разработанный алгоритм исследования и критерии оценки состояния слоев роговицы у пациентов с ПОУГ способствуют повышению качества диагностики осложнений со стороны роговицы у больных первичной

глаукомой, а также могут являться одним из ранних методов выявления ПОУГ в комплексе с общепринятыми методиками обследования.

Положения, выносимые на защиту

1. Выраженность клинических изменений роговицы при ПОУГ зависит от стадии заболевания, уровня ВГД, а также от вида применяемых гипотензивных капель. Их можно разделить на: дистрофические изменения роговицы без признаков синдрома «сухого глаза»; дистрофические изменения роговицы с признаками синдрома «сухого глаза»; воспалительные изменения роговицы (кератиты, язвы роговицы).

2. Статистически значимые результаты клинического обследования в сравнении с контрольной группой выявлены на П, III, IV стадиях ПОУГ. Статистически значимые результаты снижения плотности эндотелиальных клеток роговицы с помощью конфокальной микроскопии выявлены уже на I стадии ПОУГ по сравнению с контрольной группой.

3. Патоморфологические изменения роговицы на фоне терминальной стадии первичной глаукомы, локализующиеся преимущественно в центральной зоне, можно разделить на три вида: дистрофии (кератопатии); воспалительные изменения без изъязвления (кератиты); воспалительные изменения с изъязвлением (язвы роговицы без прободения и с прободением).

Внедрение в практику Результаты исследования применяются в работе глазных отделений ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница» и на кафедре глазных болезней ГБОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия Минздрава РФ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 6 в журналах, рекомендованных ВАК. Получен 1 патент РФ на изобретение.

Апробация результатов исследования Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях межрегионального отделения общества офтальмологов России (Смоленск,

2009, 2010, 2011); на Областных конференциях врачей - офтальмологов (Смоленск, 2010, 2011, 2012); Межрегиональной научно-практической конференции «Первичная глаукома: современный взгляд на этиопатогенез, клинические проявления, лечение» (Рязань, 2010); IX Международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (Москва, 2011), Смоленском областном отделении Российского общества врачей-патологоанатомов (Смоленск, 2012).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 55 рисунками. Список литературы содержит 139 источников, из них 91 отечественный и 48 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы клинического исследования

Исследование базируется на клинико-морфолошческом обследовании 228 глаз пациентов с ПОУГ и группы контроля (43 глаза). В соответствии с поставленными задачами все пациенты были разделены на 5 групп. В 4 первые рабочие группы вошли 114 пациентов (228 глаз) с диагнозом «первичная открытоугольная глаукома» на разных стадиях. Группы были разделены по наличию стадии глаукомного процесса в данном глазу. В группу I вошли 48 глаз с начальной стадией ПОУГ, в группу II- 66 глаз с развитой стадией ПОУГ, в группу П1 - 68 глаз с далеко зашедшей стадией ПОУГ, в группу IV -46 глаз с терминальной стадией ПОУГ. Контрольную группу составили 43 глаза пациентов с диагнозом «незрелая катаракта». Отдельно была набрана группа больных, поступивших по экстренным показаниям. В нее вошли 12 пациентов с кератитом (фон ПНУ стадия ПОУГ) и 15 пациентов с гнойной язвой роговицы (фон IV стадия ПОУГ).

Были исследованы 276 энуклеированных глаз, из них 109 удалено по поводу терминальной стадии первичной открытоуголъной глаукомы, 85 глаз- по поводу перфорации роговицы на фоне ПОУГ, 82- удаленны по другим причинам (из них 20 глаз по поводу меланомы сосудистой оболочки были взяты в качестве группы контроля).

Всем пациентам проводили комплексное обследование, включающее сбор анамнеза, оценку жалоб в баллах, исследование остроты зрения и офтальмотонуса, биомикроскопию переднего отрезка глаза, оценку слезопродукции (тест Ширмера), исследование стабильности слезной пленки (ВРСП, проба Норна), оценку состояния эпителия роговицы (окраска ФЛ), конфокальную микроскопию роговицы с подсчетом плотности эндотелиальных клеток «ConfoScan - 4» (Nidek, Япония), исследование чувствительности роговицы по оригинальной методике.

Статистическая обработка данных проводилась в программе для статистической обработки информации «Statgraph Windows 2.2». Для каждой выборки, в целях определения достоверности статистических параметров, проведены оценка репрезентативности на уровне значимости у = 0,05, общестатистические параметры, а также характеристики распределения на числовой оси и показатели сгруппированности, что свидетельствует о границах разброса параметров. Анализ достоверности различий оценивался методом расчета критерия Стьюдента для параметрических данных и точным методом Фишера и критерием Манна-Уитни для оценки достоверности различий обобщающих коэффициентов для непараметрических данных.

Из энуклеированных глаз готовили микропрепараты. Забор материала осуществлялся в день проведения оперативного вмешательства. После энуклеации глаза фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина в течение 24-48 часов. Далее материал подвергали стандартной гистологической проводке.

Депарафинированные срезы толщиной 3-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином; пикрофуксином по ван Гизону. Нервы роговицы

изучали методом импрегнации азотнокислым серебром по Гросс-Билъшовскому.

Различные типы ГАГ роговицы выявляли с помощью гистохимических методов: кислые ГАГ - окрашиванием альциановым синим (по Хейлу), нейтральные ГАГ с помощью ШИФ-реакции.

Результаты собственных исследований Глаза больных ПОУГ, распределенные на 4 рабочие группы, представлены в таблице 1.

Таблица 1

Средние значения возраста пациентов, срока заболевания, тонометрических показателей рабочих и контрольной групп (М±т), (р<0,05)

I группа 11 группа Ш группа IV группа контрольна« группа

Количестео глаз <") 48 66 68 46 43

средний возраст (Хер ±Д), лет- 63,40 ±1,91 р=0.20 66,28 ±1,52 р=0.02» 67,65 ±1,85 р=А.02* 68,80±1,74 р=001' 66.84 ±1.57

срок заболевания ПОУГ, (Хер ±Д), лет 1.90 ± 0,37 3,78 10,72 4,80 ± 1,18 5,60±1,04 -

Тонометрия, (Хср±Д), мм рт.ст. 23.62 ±1,11 р=0,40 28,24 ±1,65 р=0,37 28,75 ±1,26 Р=0Д5 29.70 ±2,10 р=0,10 21.20±2,35

• Примечание: * - достоверное отличие от контрам (р<0,05)

При анализе применяемых пациентами групп гипотензивных капель, было выявлено, что все гипотензивные препараты, применяемые пациентами, содержали консервант бензалкония хлорид. Данные представлены в таблице2.

Таблица 2

Применяемые пациентами гипотензивные капли по стадиям ПОУГ, %

\Каплн Ттнмолал Ббстакеолол ИКА ПГ Ттамолол + ПГ Ттимолал

ладик ^^ +ИКА

50 % 25% 25% - -

24 глаза 12 глаз 12 глаз

19.70% 15,15% 18,18% 15,15 % 16,67 % 15,15%

13 глаз 10 глаз ь 12 глаз 10 глаз 11 глаз 10 глаз

22,06% 14,70 % 14,70 % 16,18% 14,70 % 17,66%

15 глаз 10 глаз 10 глаз 11 глаз 10 глаз 12 глаз

1У(П=46) 26,09 % 12 глаз 39,13% 18 глаз 34,78 % 16 глаз

Жалобы

Спектр жалоб пациентов основных групп включал в себя целый комплекс, характерный для синдрома «сухого глаза» и корнеального синдрома. Данные по количеству жалоб в баллах в каждой группе представлены в таблице 3.

Таблица 3

Средние значения показателей жалоб у пациентов основных и контрольной групп (М±т), баллы, (р<0,05)

Ннепереносим остъ ветра, кондиционера, баллы Оощущение сухости, баллы Жхженне, резь в глазах, баллы Сслезотечение баллы Плохая переносимость яркого солнечного света, баллы Среднее количество жалоб, баллы Сумма баллов

I(0=48) 0,8б±0,10 0,54±0.01 0,95±0,02 0,73±0.12 0,54±0,09 0.76±0,04 р=0,50 3,6210,07

11<п=66) 1,2510,07 0,97±0,02 1,5 ±0,07 1.41±0,30 0,7910,08 1.1910,10 р=0.04* 5,9210,12

Ш(п=68) иг±о,12 1,30±0,14 1,54Ю,03 1,6310,14 1,0510.40 1,4610,16 р=0,01* 6,8411,17

1У(п=46) 1,8710,27 1.5410,15 1,6910,15 1,4710,14 1.9210.34 1,74*0,18 р=0,02* 8,4910,21

Контрольн. (п=43) 0.53Ю.02 0,53±0.11 0,8510,21 1.06Ю.02 0,9710,10 0,7910,09 3,9410,09

* Примечание: • - достоверное отличие от контроля (р<0,05)

Количество баллов по каждому виду жалоб увеличивается с прогрессией глаукомного процесса. Однако не выявлено достоверных различий между I группой и группой контроля.

В своем исследовании мы определяли зависимость жалоб от уровня ВГД в каждой группе. На рисунке 6 была отмечена прямая зависимость увеличения суммы жалоб в баллах от уровня ВГД. Чем выше был показатель ВГД на данной стадии ПОУГ, тем больше определялось количество жалоб у пациентов (рис.1).

Рис. 1. Зависимость жалоб (сумма жалоб в баллах) от ВГД у пациентов в рабочих и контрольной группах

Пациенты в каждой группе были разделены на подгруппы по применяемым гипотензивным каплям. При анализе полученных данных обнаружено, что при применении гипотензивной монотерапии меньше жалоб выявлено у пациентов, использовавших препараты ИКА. При использовании в лечении комбинации препаратов меньше жалоб было у пациентов, использующих тимолол 0,5% с ИКА. Также была выявлена прямая зависимость увеличения субъективных ощущений от стадии заболевания (табл.4).

Таблица 4

Жалобы пациентов в зависимости от применяемых гипотензивных капель по стадиям ПОУГ, баллы

\Капли Стадии N. Ттимолол Бстаксолол ИКА ПГ Ттимолол + ПГ Ттимолол +ИКА

I (п=48) 3,85 балла 24 глаза 4 балла 12 глаз 3 балла 12 глаз

И(п=66) 6,32 балла 13 глаз 5,2 балла 10 глаз 4,52 балла 12 глаз 6,89 балла 10 глаз 6,95 балла 11 глаз 5,64 балла 10 глаз

Ш(п=б8) 7,74 балла 15 глаз 6,45 балла 10 глаз 5,74 балла 10 глаз 7,25 балла 11 глаз 8,2 балла 10 глаз 5,7 балла 12 глаз

1У(п=46) 8,2 балла 12 глаз 9,15 балла 18 глаз 8,12 баяла 16 глаз

Клинические данные Тест Ширмера, проба Норна

В каждой группе у пациентов были исследованы параметры теста Ширмера и пробы Норна. Данные средних показателей представлены в таблице 5.

Таблица 5

Средние значения показателей функциональных тестов основных и контрольной групп (М±т), (р<0,05)_

Основная группа Контрольная группа

I п=48 П п=66 Ш п=68 IV п=4б п=43

Возраст, лет (Хср±Д) 63,40 ±1,91 р=0,20 66,28±1,52 р=0,02* 67,65±1,85 р=0,02* 68,8±1,74 р=0,01* 66,84 ±1,57

Тонометрия, (Хср±Д), мм рт.ст. 23,62 ±1,11 р=0,42 28,24+1,65 р=0,03* 28,75±1,26 р=0,04* 29,70 ±2,10 р=0,04* 21,20±2,35

Тест Ширмера I, мм (Хср±Д) 15,65±1,7 р=0,20 11,13±1,25 р=0,02* 10,76±1,80 р=0,01* 9,73±1,30 р=0,01** 15,70±1,32

ВРСП, сек (Хср±Д) 13,57±1,98 р=0,23 10,78+1,34 р=0,02* 8,59+1,85 р=0,02* 7,57+1,68 р=0,01** 14,35±1,50

Примечание: • - достоверное отличье от контроля (р<0,05); ** - р<0,01

При сравнении средних показателей теста Ширмера в группе I выявленная разница по сравнению с контрольной группой оказалась статистически недостоверной (р=0,20). Разница показателей в группе II (р=0,02), группе Ш (р=0,01), в группе IV (р=0,01) оказалась статистически значимой.

Полученные данные свидетельствуют о том, что значения теста Ширмера и пробы Норна прогрессивно уменьшаются с каждой последующей стадией ПОУГ. Получены достоверные различия показателей между контрольной группой и группами пациентов с П, Ш, IV стадиями ПОУГ.

При анализе средних значений теста Ширмера у пациентов, применяющих различные виды гипотензивных глазных капель, было

выявлено, что отмечается тенденция к снижению показателей с каждой последующей стадией ПОУГ. Были рассчитаны показатели теста Ширмера и пробы Норна для каждого вида гипотензивных капель, применяемых пациентами основных групп (табл.6).

Таблица 6

Средние значения показателей функциональных тестов основных групп в зависимости от применяемых гипотензивных капель (М±т)_

ИКЛ ПГ Ты+ИКЛ Тин

Тм ИКЛ ПГ Т-.ИКА Т-.ПГ

Тм Тм+ИКА Тм+ПГ

При применении всех видов гипотензивных капель прослеживается тенденция уменьшения показателей с каждой последующей стадией ПОУГ.

При анализе значений теста Ширмера и пробы Норна было обнаружено, что наибольшие показатели данных тестов отмечались при применении пациентами капель ИКЛ при монотерапии на I - П1 стадиях ПОУГ. При использовании комбинированной шпотензивной терапии более высокие показатели тестов определялись при использовании комбинации тимолол 0,5% с ИКА. Оценка состояния эпителия роговицы

При исследовании ОСЭР были определены показатели прокрашивания эпителия роговицы флюоресцеином в баллах (табл. 7).

Таблица 7

Оценка состояния эпителия роговицы у пациентов рабочих и контрольной групп при окрашивании ФЛ (М±т), (р<0,05)

Группы Параметры Основная группа Контрольная группа

I II п=6б 111 □=68 IV п=46 11=43

1озраст, г 63,40 ±1.91 Р=0.20 66,28 ±132 р=0.02* 67,65 ±1,85 р=0.02» 68,80 ±1,74 р=0.01* 67,24 ±1,71

Окраске ФЛ, реднее кол-во баллов 0,45 ± 0,22 р= 0,2 0,79 ± 0,28 р=0,015* 0,82 ±0,35 р=0,02* 1,35±0,42 р=0,008" 0,19±0,08

Примечание: * - достоверное отличие от контроля (р<0,05); ** - р<0,01

Статистически достоверной разницы показателя прокрашивания эпителия роговицы между I рабочей и контрольной группой выявлено не было (р=0.2). Но обнаружена статистически значимая разница между данным показателем во П (р=0,015), Ш р=(0,02), IV р=(0,008) группах и группой контроля.

На рисунке2 отмечается прямая зависимость увеличения прокрашивания роговицы ФЛ от увеличения ВГД в каждой группе. По нашему мнению, это связано с большим отрицательным воздействием уровня повышенного ВГД на целостность эпителия роговицы.

Для большей показательности данных результаты прокрашивания роговицы ФЛ умножили на 10.

Рис. 2. Оценка зависимости прокрашивания эпителия и уровня ВГД у пациентов основных и контрольной групп

Определение чувствительности роговицы

В таблице 8 представлены данные о чувствительности роговицы пациентов основных и контрольной групп, определявшейся по оригинальной методике.

Таблица 8

Средние показатели чувствительности роговицы пациентов основных и контрольной групп, в баллах (М±т), (р<0,05)

Группы Основная [рулпа Котрольная группа

I и III IV

11=48 п=66 п=46 п=43

Параметры

Возраст, лет 63.40ll.91 66,2811,52 67,6511,85 68,8011,74 66.84il.57

р=0.20 р=0.02* р=0.02* р-0.01*

Концеотрацня сульфацила Ка Чувствительность роговицы в баллах

5% 1,110,1 1,010,07 1,010,0 1,0 ±0,0 1,1 ±0.1

7,5% 1410,8 1,2310,01 1,010,0 1,0 ±0,0 1,58±0Д

10% 1,810.19 1.610.2 1.4 ±0.2 1Д 10,2 2,541 ОД

12.5% 2,7910,16 2.5 10,7 2.1 ±0,3 1,610,3 3,4810,3

15% 3.4610,19 3,1 ±0,2 2.8 ± 0,2 2,3 10.3 3,98± 0.3

17.5% 3,83 ±0.16 3,45 ± ОД 3.3210,3 2,510.3 4Д 10,3

20% 4,2310,16 4,12 ± ОД 3.781 ОД 2,6 ±0.3 4,89 ЮЗ

Р 0.04' 0,024» 0,01» 0,012* -

Примечание: • - достоверное отличие от контроля (р<0,05); - р<0.01

Из данных таблицы видно, что умеренные ощущения пощипывания глазных капель (3 балла) возникают на I стадии ПОУГ между закапыванием 12,5 и 15% раствора сульфацила натрия, на II стадии 15 % раствора, на Ш стадии между 15 и 17,5 % растворами, на IV стадии пациент ощущает только легкое пощипывание при закапывании даже 20 % раствора.

В норме первые ощущения возникают в глазу при закапывании 7,5% раствора и вырастают до максимума при закапывании 12,5% раствора. В контрольной группе ощущения умеренного пощипывания возникают между закапыванием 10 и 12,5 % раствора сульфацила натрия. Незначительное отклонение показателей контрольной группы от нормальных значений можно объяснить некоторым снижением чувствительности роговицы в связи с возрастными изменениями.

Полученные данные еще раз подтверждают тот факт, что исследование чувствительности по нашей методике позволяет определить снижение чувствительности роговицы на начальной стадии ПОУГ.

Конфокальная микроскопия роговицы

Было исследовано 130 глаз, из них: на I стадии - 30 глаз, средний возраст пациентов 65,5+2,2 года, на II стадии - 36 глаз, средний возраст 69,3+3,4 года, на Ш стадии - 34 глаза, средний возраст - 67,8+3,7 года, на IV стадии - 30 глаз, средний возраст 70,1+4,1 года, ВГД было некомпенсированным. Группа контроля - пациенты с диагнозом «незрелая катаракта» 18 человек - 36 глаз, средний возраст 67,15 + 2,2 года. Группы были идентичны по половому составу.

При исследовании роговицы методом конфокальной микроскопии отмечены изменения эпителиального слоя, которые характеризовались десквамацией эпителиальных клеток, их отеком, наличием участков кератинизированного эпителия, неравномерностью его толщины. Изменения стромы определялись в виде снижения ее прозрачности, нарушения архитектоники фибриллярных структур, нарушения ориентации волокон стромы, наличия единичных депозитов; снижения количества кератоцитов, их отражательной способности, изменения формы ядер. В средних и глубоких слоях стромы визуализировалось сниженное количество активных кератоцитов, в отдельных случаях невозможно было выявить структурные элементы стромы вследствие выраженного отека. Изменения эндотелия выражались полимегатизмом, плеоморфизмом эндотелиоцитов, а на поздних стадиях появлением гигантских клеток с увеличенными ядрами, нередко в состоянии фрагментации, наличием апоптоза, прогрессивным снижением плотности эндотелиоцитов.

При подсчете эндотелиальных клеток было отмечено, что плотность клеток эндотелия в группе контроля была выше, чем у пациентов с ПОУГ на начальной стадии. У пациентов с последующими стадиями глаукомного процесса количество клеток эндотелия прогрессивно снижалось (табл. 9).

Таблица 9

Подсчет эндотелиальных клеток в рабочих и контрольной группах (М±ш), (р<0,05)

I гр Пгр Шгр IV гр Контроль

1араметры ^ . в= 30 0=3« п=34 11=30 11=36

Возраст, лет 65Д±2,20 69.3+3.4 67.8+3.7 70,1 ±4,1 67,15±2.2

ПЭК, кп на им1 2410+418 2205±385 204б±249 1901+302 2569±218

Р 0,03' 0.03' 0.01" 0,005« -

Примечание: * - достоверное отличие от контроля (р<0,05); ** - р<0,01

Выявлено, что разница в показателях количества клеток эндотелия уже с начальной стадией заболевания является достоверно значимой по сравнению с контрольной группой пациентов (р<0,05), а в Ш и IV стадиях достоверность изменений от контроля возрастает (р<0,01 и р<0,005, соответственно).

Статистическая обработка результатов исследования

Для перенесения отмеченных в исследовании закономерностей с выборки на генеральную совокупность обрабатывали экспериментальные данные статистическими методами. Проводили вычисления средней арифметической (М), стандартной ошибки средней (т), среднего квадратичного отклонения (а). При сравнении статистический значимости параметрических данных использовался критерий Стьюдента. При сравнении непараметрических данных использован точный метод Фишера для непараметрических признаков. Проведен тест на гомогенность различий выборок. Результаты теста свидетельствуют о достоверности различий между рабочими и контрольной группами. Оценка достоверности различий между контрольной и рабочими группами проводилась для ТШ, пробы Норна и средних показателей БМ с окрашиванием ФЛ.

При сопоставлении оценки жалоб, данных ТШ, ВРСП, окрашивания роговицы ФЛ в рабочих группах с группой контроля определяли уровень статистической значимости (р). Результат исследования оказался

статистически значимым (р<0,05) между контрольной группой и II, III, IV рабочими группами, что говорит о статистический значимости полученных результатов.

3.4. Систематизация изменений роговицы на фоне первичной глаукомы Изменения, выявленные при клиническом исследовании и конфокальной микроскопии роговицы у больных с первичной глаукомой, не являются специфичными для глаукомы и типичны для дистрофических изменений в роговице, ССГ и корнеального синдрома.

Систематизация клинико-морфологических изменений основана на следующих критериях: БМ роговицы, БМ роговицы с окрашиванием ФЛ, данных теста Ширмера и пробы Норна, определении чувствительности роговицы по оригинальной методике, данных КМ.

1. Дистрофические изменения роговицы без признаков синдрома «сухого глаза» (I - II стадия ПОУГ)

При БМ изменения отсутствуют или отмечается точечная эпителиопатия, при окраске ФЛ выявляются дефекты эпителия на ограниченном участке. Показатели слезопродукции: ТШ-1 от 15 до 25 мм за 5 мин, ВРСП от 15 до 45 сек. При КМ in vivo наблюдаются изменения высоты и структуры поверхностного эпителия, изменение структуры собственного вещества и повышение рефлективности (отражающей способности) фибробластов, незначительное нарушение прозрачности экстрацеллюлярного матрикса, плеоморфизм и полимегатизм клеток эндотелия. Нервный аппарат морфологически сохранен. Чувствительность роговицы - умеренный уровень 3-4 балла достигается на 12,5 — 15% растворе сульфацила натрия. Максимальный уровень чувствительности не достигается.

2. Дистрофические изменения роговицы с признаками синдрома «сухого глаза» (II -III -IV стадия ПОУГ)

При БМ выявляются эпителиальные микродефекты, в некоторых случаях невыраженный отек роговицы, при окрашивании ФЛ выявляются дефекты эпителия, охватывающие один и более сегментов роговицы. ТШ-1-в диапазоне «10 — 15 секунд» до «менее 10 мм» за 5 мин, ВРСП — в диапазоне «от 10 - 15 секунд» до «менее 10 сек».

При КМ визуализируются снижение плотности эпителиальных клеток, их отек, повышенная адгезия эпителиоцитов, участки кератинизированного эпителия. В строме наблюдаются нарушение прозрачности, складчатость и исчерченность глубоких слоев стромы, изменение формы ядер кератоцитов, отек экстрацеллюлярного матрикса. Полимегатизм и полиморфизм клеток эндотелия. Уменьшение плотности нервных волокон, ход их прерывистый, неравномерность толщины.

Чувствительность роговицы — умеренный уровень 3-4 балла достигается на 12,5 — 15% растворе сульфацила натрия, максимальный уровень чувствительности не достигается.

3. Воспалительные изменения роговицы (кератит, язва роговицы) (III —

IV стадия ПОУГ)

При БМ отмечаются перикорнеальная инъекция, инфильтрат (центральная и парацентральная локализация). Картина КМ характеризуется выраженным отеком всех слоев роговицы, инфильтрацией, субэпителиалыюй фиброплазией роговицы. Выявляются отек эпителия, наличие обширных эпителиальных дефектов, отек пограничных мембран, экстрацеллюлярного матрикса, эндотелия, гиперцеллюлярность стромы за счет большого количества «активных» клеток и морфологически измененных кератоцитов или, наоборот, появление интрастромальной ацеллюлярной зоны. Определяются уменьшение плотности и неравномерность толщины нервных волокон. Тесты слезопродукции не проводятся. Тест на чувствительность не проводится.

При язве роговицы наблюдаюся биомикроскопические изменения в виде дефекта эпителия разной площади. Локализация центральная или

парацентральная. При воспалительных изменениях стромы роговицы задняя пограничная пластинка образует более или менее заметные складки. Строма роговицы становится менее прозрачной. КМ, тесты слезопродукци и на чувствительность роговицы не проводятся.

При анализе причин энуклеаций, по данным клиники глазных болезней, глазных отделений Смоленской областной клинической больницы. Смоленского областного института патологии, нами было отмечено, что в 30,79 % случаев причиной энуклеаций явилась перфорация роговицы на фоне терминальной стадии глаукомы. Во всех глазах, удаленных по поводу терминальной стадии ПОУГ, были выявлены патоморфологические изменения роговицы различной степени выраженности. По нашему мнению, все морфологические изменения, выявленные при гистологическом исследовании роговицы в глаукомных глазах, можно разделить на несколько видов, которые при развитии глаукомного процесса являются стадиями одного процесса, т.е. каждая предыдущая стадия при определенных условиях переходит в последующую.

Рабочая систематизация изменений роговины на фоне терминальной стадии первичной глаукомы:

I. Дистрофические (кератопатии). П. Воспалительные (кератиты): -острые; -хронические.

Ш.Язвенные (язва роговицы):

- без прободения;

- с прободением и выпадением внутренних оболочек.

Установлено очевидное совпадение данных, полученных при исследовании методом конфокальной микроскопии, и патоморфологической картины изменений роговицы при терминальной первичной глаукоме, что позволяет рассматривать конфокальную микроскопию как адекватный

прижизненный метод исследования роговицы при глаукоме, в том числе на ранних стадиях заболевания.

Изучая характер накопления ГАГ в роговице, по результатам гистохимических исследований было установлено, что при терминальной стадии ПОУГ происходят патологические изменения в роговице, преимущественно в центральных отделах стромы, дезорганизация и нарушения метаболизма в соединительнотканных структурах роговицы. В области перфорационного отверстия все вышеперечисленные изменения имеют наиболее выраженный характер.

Выводы

1. На основании полученных результатов комплексного обследования 228 глаз пациентов с ПОУГ, на фоне некомпенсированного ВГД, доказано, что по мере прогрессирования глаукомного процесса с каждой последующей стадией ПОУГ нарастают клинически выявляемые признаки поражения роговицы, подтвержденные данными биомикроскопии, флюоресцеиновой пробы; снижались показатели тестов Ширмера, Норна, чувствительности роговицы; усиливались характер и частота жалоб пациентов, характерных для изменения роговицы. Результаты были достоверно значимыми (р < 0,05) во И, Ш, IV группах по сравнению с группой контроля (43 глаза пациентов с диагнозом «незрелая катаракта»).

Наблюдения за пациентами, длительно получавшими гипотензивные препараты различных фармакологических групп, свидетельствуют о большей безопасности ингибиторов карбоангидразы как в качестве монотерапии, так и в составе комбинированных фиксированных форм.

2. На основании обследования методом конфокальной микроскопии 130 глаз пациентов с ПОУГ и некомпенсированным уровнем ВГД установлен факт, позволяющий прижизненно с высокой достоверностью (р < 0,05) судить о степени морфологических изменений роговицы, лежащих в основе ее клинического состояния. Статистически значимое снижение количества эндотелиальных клеток роговицы с помощью конфокальной микроскопии выявлено уже на I стадии ПОУГ по сравнению с контрольной группой.

21

3. Предложен новый неинвазивный способ (патент № 2448654 от 27 апреля 2012 года) экспресс-диагностики чувствительности роговицы, позволяющий выявить самые ранние изменения ее чувствительности. Способ прост в применении, не требует специальной аппаратуры, дорогостоящих реактивов и может быть использован врачом для мониторинга чувствительности роговицы на разных стадиях глаукомы.

4. В терминальной стадии глаукомы наиболее значимые патоморфологические изменения в виде разной степени выраженности кератопатии локализуются в центральной зоне роговицы. При несвоевременном и неадекватном лечении эти изменения потенциально опасны инфицированием и развитием воспаления (кератиты), нередко осложняющегося язвенным (без прободения и с прободением) процессом.

5. В роговице больных с терминальной стадией первичной глаукомы наблюдается снижение количества как кислых, так и нейтральных ГАГ, что свидетельствует о реструктуризации экстрацеллюлярного матрикса стромы роговицы и снижении ее функциональных, а также компенсаторно-приспособительных возможностей.

Практические рекомендации

1) Для повышения уровня диагностики и выявления начальных признаков изменений роговицы у больных ПОУГ в комплекс клинического обследования целесообразно включать метод конфокальной микроскопии и исследования чувствительности роговицы.

2) При диспансерном мониторинге состояния зрительных функций у больных с ПОУГ врачам-офтальмологам необходимо уделять внимание состоянию роговицы и для предупреждения развития патологических изменений назначать гипотензивные капли с меньшим повреждающим влиянием на состояние роговицы.

3) Пациентам, имеющим патологические изменения со стороны роговицы, рекомендовать осмотры врачом-офтальмологом с целью проведеши

комплексных мероприятий, включающих консервативное лечение, и ограничить измерения ВГД контактными методами (тонометр Маклакова).

4) Целесообразность применения неинвазивных методов исследования, позволяющих оценить степень морфологических изменений в роговице на фоне первичной глаукомы, является неоспоримой. Предлагается использование метода конфокальной микроскопии в ранней диагностике глаукомы в совокупности с общепринятыми методиками, в том числе в затруднительных ситуациях (например, после фоторефракционных операций).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Деев Л.А., Молчанов В.В., Малахова А.И Причины энуклеации глаз у больных на фоне терминальной стадии глаукомы И VIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения - 2009»: Тез. по материалам конференции.- Москва, 2009,- С. 209.

2. Малахова А.И.. Деев JI.A., Чемодурова JI.H., Молчанов В.В. Сравнительное исследование белка крови у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и катарактой // Актуальные проблемы офтальмологии, общероссийская конференция молодых ученых на английском языке,-Москва, 2009,- С.46-47.

3. Деев JI.A., Малахова А.И., Чемодурова JI.H., Молчанов В.В. Результаты исследования белка крови и белковых фракций в крови у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой в развитой стадии заболевания и катарактой // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины», посвященной 25-летию факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия».- Смоленск, 2009.-С.90-93.

4. Деев JI.A., Молчанов В.В., Малахова А.И. Случай келоида роговицы у пациента на фоне терминальной глаукомы // Глаукома.-2009.- №4.-С.65-66.

5. Деев JI.A., Молчанов В.В., Малахова А.И. Изменение строения сосудистой оболочки глаза на фоне терминальной стадии глаукомы // IX съезд офтальмологов России: Тез. докл.- Москва, 2010.-С.144.

6. Деев Л.А., Молчанов В.В., Малахова А.И. Структура энуклеаций и патоморфологическое исследование глаз, удаленных по поводу терминальной глаукомы // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Первичная глаукома: современный взгляд на этиопатогенез, клинические проявления и лечение».- Рязань, 2010.-С.14-19.

7. Деев JI.A., Молчанов В.В., Малахова А.И. Результаты патоморфологического исследования энуклеированных глаз // Офтальмологические ведомости.- 2010.- Т. 3.- №1.-С.31-35.

8. Деев Л.А., Молчанов В.В., Малахова А.И., Андреева О.В. Морфология сосудистой оболочки при первичной открытоугольной глаукоме // Глаукома.- 2010,- №3.-С.5-9.

9. Деев Л.А., Молчанов В.В., Малахова А.И., Андреева О.В. Классификация патоморфологических изменений роговицы на фоне терминальной стадии первичной глаукомы // Глаукома .- 2010.- №4.-3-9.

10. Малахова А.И Исследование структуры энуклеаций и патоморфологическое исследование глаз, удаленных по поводу терминальной глаукомы // Медицинские вести регионов,- 2010.- №2,- С.55-56.

11. Деев Л.А., Молчанов В.В., Малахова А.И.., Белькова А.Г. Войтова С.П. Клинико-патоморфологические изменения роговицы на фоне терминальной стадии глаукомы Глаукома: теории, тенденции, технологии // HRT Клуб России.-2010.- С. 105-112.

12. Страхов В.В., Деев Л.А., Алексеев В.В., Ярцев A.B., Корчагин Н.В., Малахова А.И. Молчанов В.В. Сравнительный анализ ретинотомографического и гистологического исследования сетчатки в норме и при первичной открытоугольной глаукоме // Вестник офтальмологии.-2011.- №2.-С.8-15

13. Деев Л.А., Малахова А.И. Исследование чувствительности роговицы в норме и на фоне первичной глаукомы // XI Всероссийская школа офтальмолога.- 2012.-С.55-62.

14. Малахова А.И. Комплексное изучение морфологических и гистохимических свойств роговицы при терминальной стадии первичной глаукомы // Глаукома.- 2012.- №2.-С.5-9.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Б — бетаксолол

БМ — биомикроскопия

ВГД - внутриглазное давление

ВРСП - время разрыва слезной пленки (проба Норна)

ГАГ - гликозаминогликаны

ИКА- ингибиторы карбоангидразы

КМ - конфокальная микроскопия

М - среднее арифметическое

ш — статистическая ошибка среднего (среднеквадратичное отклонение среднего по группе) О СЭР - оценка состояния эпителия роговицы п - количество р - уровень значимости ПГ- простагландины

ПОУГ — первичная открьгтоугольная глаукома ПЭК — плотность эндотелиальных клеток ССГ - синдром сухого глаза Тм — тимолол ТШ - тест Ширмера ФЛ - флюоресцеин

Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Печ. листов 1,0. Дата сдачи в печать 28.10.2013 г. Заказ № 7020/1.

Отпечатано в ООО «Принт-Экспресс», г. Смоленск, пр-т Гагарина, 21. Тел.: (4812) 32-80-70