Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Значение тромбофилии в формировании ранних эмбрионических потерь при проведении экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов

На правах рукописи /¡и /ьи^Л/^И-О

□03400 г

Пилипенко Мария Александровна

ЗНАЧЕНИЕ ТРОМБОФИЛИИ В ФОРМИРОВАНИИ РАННИХ ЭМБРИОНИЧЕСКИХ ПОТЕРЬ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ И ПЕРЕНОСА ЭМБРИОНОВ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 3 ДЕК 2009

Омск-2009

003488719

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Рудакова Елена Борисовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Безнощенко Галина Борисовна

ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

доктор медицинских наук, профессор Пасман Наталья Михайловна

ГОУ ВПО Новосибирский государственный университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится « » Г) 8 £]) ,22009 г. в ^ часов на заседании диссертационного Совета Д.268.065.01 при ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (644043, г. Омск, ул. Ленина, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « Л 0 ¿¡¿У2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета

диссертационного совета —ч

доктор медицинских наук, профессор /г-

В.К. Федотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования: По данным ВОЗ, частота бесплодного брака составляет 10 - 15%, и в настоящее время имеется тенденция к росту этой патологии. Внедрение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), в частности экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбрионов (ПЭ), значительно улучшило результаты лечения бесплодия в браке. Частота наступления беременности, по данным разных центров ЭКО, находится в пределах 30 - 40% (Амирова A.A., Назаренко Т.А. и др. 2009). Большинство исследований подтверждают, что более 50% беременных после ЭКО и ПЭ сталкиваются с проблемой невынашивания беременности, особенно в первом триместре (Кулаков В.И., Леонов Б.В., 2005). При наступлении беременности происходят физиологические изменения в функционировании систем организма, в том числе в системе гемостаза в сторону возрастания коагулянтного потенциала (Пасман Н.М., 2007, Сидельникова В.М. 2009, Момот А.П. 2006). Особенностью программы ЭКО и ПЭ является применение массивных доз гормональных препаратов, в том числе аналогов го-надолиберина и гонадотропинов, что сопряжено с выработкой эндогенных яичниковых гормонов и может оказывать негативное влияние на параметры системы гемостаза. (Пшеничникова Т.Б., Макацария А.Д. 2004).

Наиболее уязвимым этапом программы ЭКО, с точки зрения вынашивания беременности, являются период имплантации и ранние сроки беременности. Частота самопроизвольных выкидышей в первом триместре при беременности после ЭКО и ПЭ достигает 21%. Известно, что среди причин, приводящих к потере беременности, одно из важных мест занимают тром-бофилии (Макацария А.Д., 2004, Bick R.L. 2006, Kitchens K.S.). Частота потери беременности при приобретенной форме тромбофилии - антифосфоли-пидном синдроме достигает 50 - 75% (Khamashta М.А., 2006). Врожденная форма тромбофилии среди причин невынашивания составляет 10 - 30% (В.В. Долгов, 2005).

Данные литературы позволяют предположить, что потери беременности после ЭКО и ПЭ в определенной мере также могут быть связаны с различными формами тромбофилии. Однако данная проблема исследована недостаточно. Особенно малоизученными представляются ранние эмбриониче-ские потери после ЭКО и ПЭ. Определение роли тромбофилии в генезе потерь беременности после ЭКО и ПЭ, изыскание эффективных методов профилактики данного осложнения могло бы улучшить исходы беременности после проведения программ ВРТ.

Цель исследования: Снижение эмбрионических потерь после ЭКО и ПЭ у пациенток на фоне тромбофилии путем оптимизации прегравидарной подготовки, ведения фертильного цикла и гестационного периода.

Задачи исследования:

1. Оценить частоту встречаемости и структуру эмбрионических потерь после ЭКО и ПЭ.

2. Представить «медицинский портрет» пациенток с ранними эмбриониче-скими потерями после ЭКО и ПЭ с оценкой наиболее значимых факторов риска.

3. Выявить частоту различных форм тромбофилии, охарактеризовать состояние системы гемостаза, у пациенток с ранними эмбрионическими потерями после ЭКО и ПЭ.

4. Разработать алгоритм профилактики ранних эмбрионических потерь на фоне тромбофилии при проведении ЭКО и ПЭ и оценить его эффективность.

Научная новизна работы: В результате проведенного исследования определена структура эмбрионических потерь после ЭКО и ПЭ. Представлен «медицинский портрет» группы пациенток с ранними эмбрионическими потерями после ЭКО и ПЭ. Показана роль различных форм тромбофилии в формировании ранних эмбрионических потерь после ЭКО и ПЭ. Выявлено, что наличие врожденной гематогенной тромбофилии и осложненный семейный тромботический анамнез являются наиболее значимыми факторами риска ранних эмбрионических потерь после ЭКО и ПЭ. Доказано, что патогенетически обоснованная терапия на прегравидарном этапе, в фертильном цикле программы ЭКО и в течение эмбрионального периода у пациенток при наличии врожденной гематогенной тромбофилии и нарушений в системе гемостаза, позволяет сохранить беременность после ЭКО и ПЭ и преодолеть эмбрионический порог.

Практическая значимость: Предложены принципы формирования групп риска по ранним эмбрионическим потерям среди пациенток, вступающих в программу ЭКО и ПЭ. Разработан алгоритм эффективной профилактики репродуктивных потерь у пациенток с наличием различных форм врожденной гематогенной тромбофилии на прегравидарном этапе, в программе ЭКО и ПЭ и в эмбриональном периоде, с использованием антиагре-гантов (с определением аспиринорезистентности), низкомолекулярных гепа-ринов, антиоксидантов и витаминов.

Внедрение результатов исследования в практику: Полученные данные внедрены в практику Омского центра репродуктивной медицины.

Положения, выносимые на защиту: 1. В структуре эмбрионических потерь после ЭКО и ПЭ более половины составляют ранние эмбрионические потери. Наиболее значимыми факторами риска ранних эмбрионических потерь при проведении программы ЭКО и ПЭ являются наличие врожденной гематогенной тромбофилии и осложненного семейного тромботического анамнеза, что сопровождается сочетанием патологических изменений в системе гемостаза в виде гиперагрегационного синдрома, патологической активации внут-

рисосудистого свертывания крови, циркуляции антикоагулянта волча-ночного типа, повышения уровня антикоагулянта антитромбина III. 2. Эффективной профилактикой ранних эмбрионических потерь у пациенток после проведения программы ЭКО и ПЭ на фоне наличия врожденной гематогенной тромбофилии, является предложенный трехэтапный алгоритм (на прегравидарном этапе, в фертильном цикле программы ЭКО, в эмбриональном периоде) коррекции нарушений в системе гемостаза.

Апробация работы: Основные положения работы доложены на конференции «Здоровье девочки, девушки, женщины» (Томск, 2008 г.), межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы здоровья женщин репродуктивного возраста» (Омск, 2009 г.), расширенном межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, акушерства и гинекологии №2, акушерства и гинекологии ПДО, ГОУ ВПО Омской государственной медицинской академии (Омск, 2009 г.), съезде Российской ассоциации репродукции человека (Иркутск, 2009 г.); международном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009 г.), международной конференции «Ранние сроки беременности» (Москва, 2009 г).

Публикации: По материалам диссертации опубликованы 7 работ, 5 из которых - в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК.

Объем и структура диссертации: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения (обсуждения полученных результатов исследования), выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.

Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 37 рисунками и 20 таблицами.

Библиографический указатель включает 76 работ отечественных и 111 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования: Работа проводилась на базе Омского центра репродуктивной медицины (директор - Бесман И.В.)

Исследование было проведено в дизайне ретроспективного обсервационного исследования и открытого когортиого проспективного контролируемого исследования (рис. 1).

С целью определения частоты и структуры эмбрионических потерь было проанализировано 495 медицинских карт пациенток, прошедших программу ЭКО и ПЭ, с известными исходами беременности.

Для решения задачи выявления наиболее значимых факторов риска эмбрионических потерь, из 495 медицинских карт были отобраны и ретроспективно изучены медицинские карты 44 пациенток, прошедших процедуру ЭКО и ПЭ с известными результатами о вынашивании или потери беременности.

выводы

Рис. 1. Дизайн исследования 6

Критерии включения:

- наличие положительного результата хорионического гонадотропина после проведения программы ЭКО и ПЭ;

- возраст от 20 до 45 лет;

- наличие клинических признаков присутствия тромбофилии;

- добровольное информированное согласие пациентки на исследование. Критерии исключения: пациентки с хромосомными аберрациями, анатомическими дефектами и выраженными эндокринными нарушениями, наличием острого течения инфекционного процесса, а также с наличием мужского фактора бесплодия. Все пациентки были дообследованы на предмет наличия или отсутствия генетических форм тромбофилии (мутация FV Leiden (Gl691 А), мутация протромбина G2021 ОА, мутация MTHFR (С677Т), полиморфизм генаРАЫ («675 4G/4G», «675 4G/5G»).

Двадцати девяти пациенткам, у которых при ретроспективном анализе медицинских карт были выявлены ранние эмбрионические потери после ЭКО и ПЭ, проводилось дополнительное исследование системы гемостаза, которое включало: агрегатограмму, коагулограмму, наличие антикоагулянта волчаночного типа, определение уровня гомоцистеина, D-димера, антитромбина III.

У всех обследованных пациенток было зарегистрировано наличие врожденной гематогенной тромбофилии. С целью разработки алгоритма профилактики ранних эмбрионических потерь после ЭКО и ПЭ у 89 пациенток с наличием врожденной гематогенной тромбофилии и изменениями текущих параметров системы гемостаза, проведено проспективное контролируемое исследование.

Критерии включения:

- наличие врожденной гематогенной тромбофилии.

- наличие нарушений текущих параметров системы гемостаза

- возраст от 20 до 45 лет.

- получение беременности после программы ЭКО и ПЭ.

- добровольное информированное согласие пациентки на исследование. Критерии исключения:

Неудача в программе ЭКО и ПЭ;

- Возраст до 20 и после 45 лет.

По результатам исследования хорионического гонадотропина на 14 сутки после переноса эмбрионов в полость матки, 74 пациенткам проводилось лечение в соответствии с выявленными гемостазиологическими нарушениями. Пятнадцать пациенток отказались от лечения. ПЭ был совершен 88 женщинам (1 пациентка была исключена из исследования вследствие развившегося синдрома гиперстимуляции яичников тяжелой степени). У 33 женщин зарегистрирована неудача ЭКО. У 45 пациенток беременность наступила. Эти пациентки с наличием врожденной гематогенной тромбофилии имели отклонения показателей по гемостазиограммам (для данной ос-

новной группы по трём временным периодам: до лечения, в цикле стимуляции овуляции и после наступления беременности).

Группу контроля составили 10 пациенток, имеющие генетические дефекты гемостаза и изменения при контроле текущих параметров, но отказавшиеся от лечения.

Методы исследования: на базе Омского центра репродуктивной медицины проводилось клинико-лабораторное исследование (сбор анамнестических данных, эндокринологическое исследование, традиционное гинекологическое исследование - аппаратное и инструментальное), в соответствии с приказом №50 МЗ РФ от 10 февраля 2003 года «О совершенствовании аку-шерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях», с приказом № 67 МЗ РФ от 26 февраля 2003 года «О применении вспомогательных репродуктивных технологий в терапии женского и мужского бесплодия».

Методы лабораторной диагностики. Гемостазиологическое обследование пациенток проводилось в лаборатории гемостаза Омской областной клинической больницы (главный врач к.м.н., Полежаев K.JL, врач клинической лабораторной диагностики, к.м.н., Файль И.Л.), которое включало в себя оценку следующих звеньев этой системы:

1. Сосудисто-тромбоцитарного гемостаза;

2. Коагуляционного гемостаза;

3. Противосвертывающей системы;

4. Определение антикоагулянта волчаночного типа в кровотоке;

5. Маркеров активации системы гемостаза.

Исследование агрегации тромбоцитов проводилось на лазерном анализаторе агрегации тромбоцитов АЛАТ2-«Биола», модель JIA230-2 при помощи метода ФСП (флуктуация светопропускания). Определение основных коагуляционных тестов проводили на анализаторе показателей гемостаза Sysmex SA-50 (Япония). Измерение активности антитромбина III, уровня плазминогена осуществляли на спектрофотометре JENWAY 63050 (Япония), D-димеров - на рефлектометре NycoCard Reader II. АЧТВ и концентрацию фибриногена исследовали с использованием наборов фирмы «DADE BEHRING».

Определение гормонов крови проводилось с помощью иммунофермент-ных тест-систем.

Исследование полиморфизма генов проводили в генетической лаборатории Академического центра патологической анатомии ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава (руководитель- доктор мед. наук, профессор A.B. Кононов, врач-исполнитель, к.м.н., Поморгайло Е.Г.).С помощью полимеразной цепной реакции проводили исследование полиморфизмов генов на амплификаторе «Терцик» (фирма «ДНК-Технология», Россия). Анализ амплификационных смесей проводили с помощью электрофореза в 3%-м агарозном геле с бромистым этидием.

Определение антител классов IgM и IgG в плазме к возбудителям Toxoplasma Gondi, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes simplex (тип 1 и 2), проводилось с помощью ИФА.

Статистический анализ: При анализе полученных данных использовался пошаговый дискриминантный анализ с предварительной проверкой нормальности распределения числовых признаков. Для дискриминантного анализа был выбран пошаговый анализ с включением. Критическое значение F для включения было принято 4,05 - табличное значение, исходя из уровня значимости р=0,05 с межгрупповым числом степеней свободы, равном 1 (рассчитанном по формуле \жж = ш-1, где m - число групп) и внутригруп-повым числом степеней свободы равным 46 (рассчитанным по формуле vBHy = m (n-1), где m - число групп, п - значение каждой из групп). Соответствие данных закону нормального распределения проверялось с применением графического метода с построением гистограмм частот и оценивалось при помощи критериев Колмогорова-Смирнова и критерия /_2. В ходе пошагового дискриминантного анализа определялись 2 линейные классификационные функции (ЛКФ) для ЭП и продолжения вынашивания беременности вида у = а + bi*X| + ... +bk*Xk (где у - значение функции, а - константа, bk-коэффициент при соответствующем независимом признаке, Ху - значение независимого признака). Методы описательной статистики были использованы при исследовании параметров системы гемостаза в ретроспективном исследовании. Данные, имеющие нормальное распределение показателя, были представлены в виде М±95% ДИ, где М - среднее арифметическое, 95% ДИ - 95-ти процентный доверительный интервал. В случае несоответствия данных закону нормального распределения, вместо среднего арифметического использовалась медиана (Me), с указанием межквартильного размаха (интервал между 25-ым и 75-ым процентилями).

Для оценки корреляционной связи между показателями гемостаз ио-грамм и индексом ВГТФ был использован непараметрический ранговый корреляционный анализ Спирмена (rs). В проспективной части исследования выделенные группы были проверены на однородность. С этой целью для дихотомических данных были использованы критерий с поправкой Йетса или точный критерий Фишера (в случае, когда ожидаемые значения в какой-либо из ячеек таблицы сопряженности были меньше 5). Для числовых данных подходил однофакторный ANOVA, однако к нему прибегали только в случае выполнения условий его применимости: нормальность распределения и однородность дисперсий в сравниваемых группах. В случае несоблюдения указанных условий применялся его непараметрический аналог - U критерий Манна-Уитни.

Для обработки и статистической оценки данных использовался пакет статистических программ Statistica 6.0 и стандартные математические таблицы MS Excel.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка частоты и структуры эмбрионических потерь после проведения программы ЭКО и ПЭ. При анализе 495 медицинских карт пациенток, прошедших программу ЭКО и ПЭ (рис, 2), было выявлено, что неудачи ЭКО составили 329 случаев (66,5%). После установления факта беременности по уровню хорионического гонадотропина, ранние эмбрионические потери наблюдались у 54 пациенток (10,9%). Эмбрионические потери были зарегистрированы по данным УЗИ у 51 пациентки (10,3%). В двух случаях (0,4%), в связи с развитием истмико-цервикальной недостаточное?™ после 10 недель было зафиксировано прерывание беременности. У двух пациенток (0,4%), после подтверждения внематочной беременности оперативным путем произведено прерывание беременности. Выносить беременность удалось 57 женщинам (11,5%).

«Медицинский портрет» пациеток с ранними эмбрионическими потерями после ЭКО и ПЭ. У 26 пациенток данной группы (83,9%) попытка проведения ЭКО была впервые. Возраст пациенток данной группы составил 33,4±4,3 лет. Искусственное прерывание беременности в анамнезе было отмечено у 8 (25,8%) пациенток. При обследовании семейного акушерского анамнеза интересным результатом оказалось состояние репродуктивной функции ближайших родственников (мать, бабушки, сестры). Самопроизвольные выкидыши у родственников первой группы имели место у 10 (32,3%) человек, бесплодие у 7 (22,6%), а мертворождения у 2 (6,5%) женщин. Анализ гинекологического анамнеза показал, что из женщин с потерей беременности у 5 (16,1%) обследованных имела место миома матки, у 5 (16,1%) пациенток гиперплазия эндометрия, у 4 (12,9%) - эндометриоз, у 3 (9,7%) - аденомиоз. Хронический эндометрит встречался у 9 (29%) пациенток. Оперативные вмешательства в объеме резекции яичников были у 4 (12,9%) женщин, у 18 (58,1%) проведена тубэктомия. В данной группе цито-мегаловирусная инфекция в стадии латенции встречалась у 25 (80,6%) пациенток, инфицирование вирусом простого герпеса наблюдалось в латентной стадии у 30 (96,8%), токсоплазмоз в латентной фазе встречался у 10 (32,3%) человек. Нарушения микробиоценоза влагалища встречалось в виде ассоциированных вагинитов и бактериального вагиноза у 13 (41,9%) пациенток.

0,4%

□ Преэмбрионнческие потери

0 Ранние

эмбрионические

потери ИЭмбрионичесие

потери

0 Внематочная беременность

0 Потеря беременности после 10 недель

□ Выносившие беременность

Рис. 2. Структура ранних эмбрионических потерь

При проведении пошагового дискриминантного анализа было выявлено, что все перечисленные выше характеристики у данной группы пациенток, не имели статистически значимого влияния на формирование ранних эмбрионических потерь после ЭКО и ПЭ.

Оценка факторов риска ранних эмбрионических потерь после ЭКО и ПЭ. При анализе 44 медицинских карт с известными результатами после ЭКО и ПЭ было сформировано 2 группы. Первую группу (п=31) составили женщины, потерявшие беременность после ЭКО в эмбриональном периоде: из них у 4 произошла собственно эмбрионическая потеря (12,9%), у 27 (87,1%) - ранняя эмбрионическая потеря. Во вторую группу вошли 13 пациенток, благополучно преодолевшие эмбрионический порог. Статистическая значимость ведущих факторов риска определялась следующим образом:

Номинальные данные, характеризующие наличие гентических форм тромбофилии, были обобщены и преобразованы в числовые - «индекс ВГТФ»: при наличии гетерозиготной мутации одного гена присваивался индекс I, гомозиготной - 2, мультигенной - 3.

В модель были включены следующие показатели: врожденная гематогенная тромбофилия и тромботический анамнез семьи (табл. 1, 2, 3). Исходя из уровня частной лямбды Уилкса (показывающей одиночный вклад соответствующей переменной в дискриминацию между совокупностями), несколько больший вклад в дискриминацию дает переменная ВГТФ.

Линейные классификационные функции (вида: у = а + Ь|*Х| + ... +Ьк*хк): для эмбрионических потерь: у =-3,555 + 1,420*Х| + 4,527*х2; для вынашивания беременности: у = -1,308 + (-1,1 18*х,) + 1,21 В*х2.

Таблица I

Оценка информативности показателей, включенных в модель

показатель частная лямбда Уилкса Р Р

ВГТФ (х,) 0,830 8,419 0,006

тромботический анамнез (х2) 0,868 6,243 0,017

Примечание: жирным шрифтом выделены статистически значимые переменные (р<0,05).

Коэффициенты ЛКФ Таблица 2

коэффициенты ЭП р=0,705 беременность р=0,295

ВГТФ (х,) 1,420 | -0,118

тромбоанамнез (х2) 4,527 1,218

константа -3,555 -1,308

Проверка полученной модели на обучающей выборке (таблица 3) показала, что модель позволяет с 83,9%-й точностью предсказывать наступление ЭП, и с 84,6%-й точностью пролонгирование беременности.

Таблица 3

Проверка модели на обучающей выборке___

Прогноз фактический результат

ЭП беременность

ЭП 26 I 5

беременность 2 П

всего 28 16

По точному методу Фишера р=0,000 Чувствительность = 100 * а / (а + Ь) = 83,9 %; Специфичность = 100* ё / (с + с!) = 84,6 %; Безошибочность = 100*(а + <1) / (а + Ь + с + (1) =84,1 %; Ложноотрицательный ответ (ошибка первого рода) = 100*Ь / (а + Ь) = 16,1%; Ложноположительный ответ (ошибка второго рода) = 100*с /(с + с!) - 15,4%.

Различия между предсказанными и фактическими случаями как ЭП, так и пролонгирования беременности, были в высшей степени статистически значимы: р=0,000 по точному методу Фишера.

Прежде, чем приступить к проверке эффективности разработанной математической модели на контрольной выборке, необходима проверка её репрезентативности по отношению к обучающей выборке (на основании параметров, включенных в модель: ВГТФ и тромботический анамнез). С этой целью были применены тест Манна - Уитни (числовые данные - индекс

ВГТФ) и х2 (дихотомические данные - наличие или отсутствие осложненного тромботического анамнеза семьи).

Из 15 женщин контрольной группы у Н (73,3%) произошла ЭП. Четыре пациентки (26,7%) продолжали вынашивать беременность. Из группы женщин, имеющих ЭП, 10 (90,9%) имели осложненный тромботический анамнез семьи и ВГТФ (гетерозиготную мутацию - 3 , гомозиготную - 2, мульти-генную - 5 женщин). 1 (9,1%) женщина не имела ВГ'ГФ и осложненного тромботического анамнеза. Все 4 женщины, продолжающие вынашивать беременность, не имели осложненного тромботического анамнеза семьи, ВГТФ была только у 1 (25%) женщины в гетерозиготной форме.

Исходя из результатов проверки исследуемых групп на однородность (таблица 4), контрольную выборку можно признать репрезентативной по отношению к обучающей.

Таблица 4

Результаты оценки однородности обучающей (п - 44) _ и контрольной выборок (п = 15)_______

параметр тест Р

ВГТФ Манна - Уитни и=298,5 0,565

тромботический анамнез Х2с поправкой Йетса -0,01 0,920

Проверка полученной модели на контрольной выборке дала результат, схожий с проверкой на обучающей, но с несколько большей чувствительностью и меньшей специфичностью (таблица 5). Связь между предсказанными и фактическими случаями как ЭП, так и пролонгирования беременности, была статистически значима: по точному Критерию Фишера р=0,033.

Таблица 5

прогноз ЭП фактический результат

ЭП беременность

10 1

беременность 1 3

всего 11 4

по точному критерию Фишера р=0,033

Чувствительность — 100 * а / (а + Ь) = 90,9 %

Специфичность = 100* <1 / (с + с)) = 75,0 %

Безошибочность = 100*(а + <1) / (а + Ь + с + с!> = 86,7 %

Ложноотрицательный ответ (ошибка первого рода) = 100 * Ь / (а + Ь) = 9,1 %

Л^жноположител^ный ответ (ошибка второго рода) = (00*с /(с:_+_с1] г_25,0_%_

Таким образом, исходя из проведенных расчетов, следует, что на основании таких параметров, как врожденная гематогенная тромбофнлия (ВГТФ) и тромботический анамнез семьи, можно в среднем в 85,4% случаев определить прогноз наступления эмбрионической потерн или продолжения вынашивания беременности.

Анализ структуры врожденной гематогенной тромбофилии у пациенток с ранними эмбрионическими потерями после ЭКО и ПЭ. При анализе структуры тромбофилии у пациенток с ранними эмбрионическими потерями видно (рис.3), что мутация гена MTHFR С677Т была выявлена у 22 (75,8%), из них гомозиготная форма - у 4 (13,8%), а гетерозиготная форма у 18(62,0%) пациенток. Распространенной формой тромбофилии оказался также тромбогенный ДНК-полиморфизм PAI-I, он был диагностирован у 20(66,9%) пациенток. Полиморфизм гена РА1-1 «675 4G/5G» (гетерозиготная форма) был обнаружен у 15 женщин (51,7%), а «675 4G/4G» (гомозиготная форма) - у 5 обследованных (17,2%). Мутация протромбина G20210A была выявлена у 1 женщины (3,4%) в гетерозиготной форме. Мутация FV Leiden не была обнаружена ни у одной пациентки.

80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0%

4

<S

3,4%

0,0%

7,2°/

¡1,7°/

Ж

У

л4

<г>

□ гомозиготная мутация

□ гетерозиготная мутация

Рис. 3. Анализ структуры врожденной гематогенной тромбофилии

Для характеристики показателей использовались методы описательной статистики. Данные, имеющие нормальное распределение показателя, были представлены в виде М±95% ДИ, где М - среднее арифметическое, 95%ДИ -95-ти процентный доверительный интервал. В случае несоответствия данных

закону нормального распределения, вместо среднего арифметического использовалась медиана (Ме), с указанием межквартильного размаха (интервал между 25-ым и 75-ым процентилями).

Для оценки корреляционной связи между показателями гемостазио-грамм и индексом мутаций ВГТФ был использован непараметрический ранговый корреляционный анализ Спирмена (rs), не требующий нормальности распределения, линейной зависимости между данными, применяемый как к количественным, так и порядковым данным. Значимость корреляции в данном случае определялась на основе %2 статистики.

Характеристика состояния системы гемостаза у пациенток с ранними эмбрионическими потерями на фоне врожденной гематогенной тромбофилии после ЭКО и ПЭ. Циркуляция антикоагулянта волчаночного типа наблюдалась у 8 (27,6%) пациенток с ранними эмбрионическими потерями после ЭКО и ПЭ. У 1 пациентки (3,4%) была выявлена гипергомоци-стеинемия, учитывая наличие у нее мутации гена MTHFR С677Т в гомозиготной форме. У 8 человек (27,6 %), было выявлено укорочение АЧТВ, что свидетельствовало о патологической активации внутреннего механизма свертывания крови. У 7 человек, что соответствовало 24,1 %, было выявлено увеличение уровня фибриногена.

В группе пациенток, потерявших беременность, уровень РФМК превышал верхние границы нормы у 17 пациенток, что соответствует 58,6%. У 4 (13,8%) пациенток регистрировался высокой уровень тромбинемии, у 13(44,8%) - умеренная тромбинемия , у 12(41,4%) женщин тромбинемии не было. Состояние патологической активации внутрисосудистого свертывания крови, выявленное у большего количества пациенток являлось тромбоопас-ным и оказывало воздействие на ранние этапы эмбриогенеза. Высокий уровень D-димера выявлен у одной пациентки, что соответствовало 3,4%. Гиперагрегация тромбоцитов была выявлена у 15 (51,7%) женщин, у 14 (48,3%) агрегатограмма соответствовала показателям нормоагреации.

Данные гемостазиологических исследований свидетельствуют о том, что имеется сильная корреляционная связь (rs=0,7) между уровнем антитромбина III и индексом ВГТФ, с высоким уровнем значимости (р=0,001). Таким образом, чем выше степень предрасположенности к развитию тромбозов, тем более выражен уровень антикоагулянтной защиты в виде антитромбина, являющегося естественным первичным ингибитором свертывания крови, на долю которого приходится 75% антикоагулянтной активности.

Алгоритм коррекции нарушений системы гемостаза при наличии вромзденной гематогенной тромбофилии после проведении ЭКО и ПЭ. С учетом результатов обследования пациенток с ранними эмбрионическими потерями после ЭКО и ПЭ на фоне врожденной гематогенной тромбофилии (выявленные нарушения в сосудисто-тромбоцитарном и коагуляционном звеньях системы гемостаза), нами был предложен трехэтапный алгоритм

коррекции нарушений в системе гемостаза (на прегравидарном этапе, в фер-тильном цикле программы ЭКО, в эмбриональном периоде).

Гиперагрегационный синдром, выявляемый при первичном обследовании и сопровождающий пациентку в течение всего периода лечения, имеет сложную комбинированную этиологию. Учитывая ряд медикаментозных препаратов, используемых при проведении программы ЭКО и ПЭ, не всегда удается купировать данное состояние. Оказываемое антиагрегантное воздействие необходимо для остановки активации сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и прекращения запуска активации патологического коагуляционного каскада на фоне имеющейся генетической тромбофилии. При выявлении ги-перагрегационного синдрома необходимо назначение аспирина 75 мг. При контрольном исследовании через 7 дней определение наличия аспириноре-зистентности по критерию уровня адреналин-агрегации. При выявлении данного состояния необходимо назначение клопидогреля для антиагрегант-ного действия с параллельным назначением аспирина для ЦОГ-независимого эффекта. (Момот А.П., 2006 год)

При выявлении активации внутрисосудистого свертывания крови (укорочения параметра АЧТВ) и наличии повышенного уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) базисной является противотромботиче-ская терапия низкомолекулярным гепарином (НМГ). Коррекция состояния системы гемостаза препаратами данной группы требует контроля исходного уровня тромбоцитов и динамического контроля этого показателя, учитывая возможное развитие гепарининдуцированной тромбоцитопении. При выявлении активации внутрисосудистого свертывания крови фраксипарин в дозе 0,3 подкожно назначается пациенткам без факта внутрисосудистого фибринообразо-вания. Лечебную дозу НМГ (фраксипарин 0,6) необходимо назначать пациенткам при наличии присутствия внутрисосудистого фибринообразова-ния(высокий уровень Б-димера), с учетом массы тела. Коррекция состояния системы гемостаза должна осуществляться на прегравидарном этапе, в фер-тильном цикле программы ЭКО и при наступлении беременности. Снижение уровня маркеров тромбинемии является показателем положительной динамики коррекции выявленных нарушений. Контроль необходимо проводить через 10 дней от начала лечения. Дополнительная терапия: фолиевая кислота (у пациенток с гипергомоцистеинемией не менее 4 г/сутки, а также Омега-3 (полиненасыщенные аминокислоты).

Результаты внедрения предложенного алгоритма коррекции нарушений системы гемостаза при наличии врожденной гематогенной тромбофилии после проведении ЭКО и ПЭ. В проспективном контролируемом исследовании были проанализированы исходы программы ЭКО и ПЭ у 89 пациенток с наличием факторов риска ранних эмбрионических потерь (наличие врожденной гематогенной тромбофилии и осложненного семейного тромботического анамнеза), выявленных при предварительном исследовании. Из 89 пациенток, 74 прошли предложенный алгоритм, а 15 отка-

запись. В первой группе пациенток из 74, у 45 факт имплантации был зарегистрирован по уровню хорионического гонадотропина в крови после переноса эмбрионов в полость матки на 14 сутки в программе ЭКО. Данные женщины наблюдались до 10 недель беременности. Во второй группе из 15 пациенток этап переноса эмбрионов прошли в программе ЭКО 14 человек (1 пациентка была исключена из исследования в связи с развитием синдрома гиперстимуляции яичников). Десять пациенток второй группы получили беременность по уровню хорионического гонадотропина в крови после переноса эмбрионов в полость матки на 14 сутки в программе ЭКО. Мультиген-ность различных форм врожденной гематогенной тромбофилии представлена в табл.6.

Оценка эффективности проводимой терапии производилась исходя из полученных исходов циклов ЭКО (эмбрионическая потеря или вынашивание беременности). Выделенные группы (получавшие лечение: п=45 и контрольная группа: п=10) были проверены на однородность. С этой целью были использованы: для дихотомических данных - с поправкой Йетса или точный критерий Фишера, для числовых данных и-критерий Манна-Уитни, которому было отдано предпочтение в связи с тем, что не выполнялись условия для использования однофакторного АЫОУА - нормальность распределения и равенство дисперсий в сравниваемых группах.

Таблица 6

мутация МТНРЯ мгп лм РА1-1

группа тип N. мутации\ 1 2 1 2 1 2 1 2

Гетерозиготная 28 (62,2%) 6 (60,0%) 3 (6,7%) 1 (10,0%) 1 (2,2%) (0,0%) 24 (53,3%) (40,0%)

Гомозиготная 4 (8,9%) 0 (0,0%) 1 (2,2) 0 (0,0 %) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 10 (22,2%) 5 (50,0%)

всего 32 (75,8%) 6 (60,0%) 4 (8,9%) 1 (10,0%) 1 (2,2%) 0 (0,0%) 34 (75,5%) 9 (90,0%)

Для анализа динамики гемостазиограмм за 3 временных периода (до начала лечения, после начатого лечения в цикле стимуляции овуляции и после наступления беременности) был применен непараметрический дисперсионный анализ Фридмана с конкордацией Кенделла, так как не выполнялось основное условие для применения АЖ)УА для повторных измерений - нормальность распределения (как видно из таблицы 7, ни в одном случае не было нормального распределения показателей для всех трех временных периодов). Для уточнения, между какими именно временными периодами различия были статистически значимы, применялся критерий Вилкоксона (учитывая поправку Бонфер-

рони для множественных сравнений, как достоверные должны быть расценены уровни р<0,017).

Увеличение уровня АЧТВ было статистически значимым для временных периодов до лечения и после наступившей беременности, в то время как в цикле стимуляции овуляции этот показатель принимал промежуточные значения и статистически не отличался от других временных периодов. Гиперкоагуляция по внутреннему механизму свертывания до лечения имела место у 7 (15,6) женщин, в цикле стимуляции у 3 (6,7%), а во время наступления беременности не отмечалась.

Таблица 7

Результаты проверки числовых показателей для сравниваемых групп _ на нормальность распределения _

параметр до лечения в цикле стимуляции овуляции беременность

х2 Р х2 Р х2 Р

АЧТВ 31,749 0,000 5,816 0,668 32,516 0,000

ПТИ 26,996 0,019 14,361 0,572 6,199 0,401

фибриноген 13,107 0,218 15,529 0,343 25,321 0,021

РФМК 15,428 0,281 37,489 0,000 26,415 0,023

Б-димер 37,298 0,000 74,943 0,000 912,184 0,000

антитромбин-Ш 17,298 0,503 10,068 0,345 36,743 0,000

Примечание: жирным шрифтом выделены статистически значимые связи (р<0,05).

Проводимая терапия оказала положительное влияние на изменение уровня АЧТВ в динамике. В связи с наличием физиологической гиперкоагуляции, возникающей при беременности и изменением нормативов РФМК для беременных женщин (до 11,5мг/100мл), имеется необходимость в сравнении гемостазиограмм в анализируемых периодах по наличию или отсутствию тромбинемии с учетом физиологических изменений.

При сравнении частоты встречаемости тромбинемии в сравниваемые временные интервалы С)-тестом Кохрана выявлены достоверные отличия (р=0,002). Причем статистически значимые отличия были между периодами до лечения и после наступления беременности, в период стимуляции овуляции показатель частоты тромбинемии принимал промежуточные значения и достоверных отличий с другими временными периодами не имел. Суммируя полученные данные, можно сделать вывод о том, что проводимое лечение способствовало положительной динамике в снижении тромбинемии. Различия в уровне Б-димера было статистически значимым между периодом в цикле стимуляции овуляции и после наступившей беременности, в то время как до лечения этот показатель статистически значимо не отличался от дру-

гих временных периодов. При динамическом контроле за данным параметром и увеличении дозы вводимого препарата (антикоагулянта), была достигнута цель по коррекции внутрисосудистого фибринообразования. В контрольных анализах уровень данного параметра находился в интервале допустимых значений.

При сравнении частоты встречаемости гиперагрегации в сравниваемые временные интервалы С>-тестом Кохрана достоверных отличий не выявлено (р=0,368). После обследования системы гемостаза и выявленных нарушений пациенткам была назначена комплексная терапия.

При наличии гиперагрегационного синдрома у 43 (95,6%) пациенток, был назначен аспирин 75 мг. У 1 (2,2%) женщины зарегистрирована аспири-норезистентность, учитывая неадекватное угнетение адреналин-агрегации через 7 дней от начала лечения аспирином. После наступления беременности Курантил 25 принимала 41 (91,1%) пациентка с целью антиагрегантного эффекта и улучшения кровотока на ранних этапах эмбриогенеза. Препарат был назначен с момента переноса эмбрионов в полость матки пациенткам, имеющим по результатам обследования гиперагрегационный синдром и получавших ранее аспирин.

Базисной являлась противотромботическая терапия низкомолекулярным гепарином (НМГ) фраксипарином при выявлении активации внутрисосудистого свертывания крови (укорочения параметра АЧТВ) и наличии повышенного уровня РФМК. Фраксипарин в дозе 0,3 подкожно назначался 32 (71,1%) женщинам при описанных выше изменениях без факта внутрисосудистого фибринообразования. Лечебную дозу НМГ (фраксипарин 0,6) принимали 10 (22,2%) пациенток при наличии присутствия внутрисосудистого фибринообразования. Доза препарата корректировалась в зависимости от уровней маркеров тромбофилии, агрегационной активности тромбоцитов, веса женщины. Гепариноиды (сулодексид Вессел Дуэ Ф) - оральный антикоагулянт был назначен 7 (15,6%) пациенткам, учитывая их отказ от инъекционного ведения препарата и отсутствие внутрисосудистого фибринообразования. Параметр АТЗ находился на уровне нормативных значений в течение периода лечения пациенток. Учитывая, что «точкой приложения» для действия НМГ является именно этот фактор, была возможность осуществления их терапевтических эффектов и тем самым улучшение параметров гемостаза.

Дополнительная терапия: фолиевая кислота (у пациенток с гипергомо-цистеинемией не менее 4 г/суток.

' В группе женщин, которым проводилась коррекция выявленных гемо-стазиологических нарушений, беременность прервалась только у 1 (2,2%) пациентки, остальные женщины перешагнули эмбрионический порог. В группе пациенток, отказавшихся от лечения у всех женщин произошла эм-брионическая потеря. Отличия в группах по частоте прерывания и вынаши-

вания беременности были в высшей степени статистически значимы (точный критерий Фишера р = 0,000).

Подводя итоги исследования, следует отметить, что тщательный сбор личного и семейного анамнеза способствует выявлению протромботической направленности у пациентки и отнесении ее в группу риска репродуктивных потерь.

Результаты сравнительного анализа показали, что предложенный алгоритм коррекции нарушений системы гемостаза, при наличии врожденной гематогенной тромбофилии у пациенток с факторами риска по ранним эм-брионическим потерям в программе ЭКО и ПЭ, является эффективным. Это проявляется положительной динамикой параметров сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев системы гемостаза после проведении ЭКО и ПЭ и преодолением эмбрионического порога в 97,8% случаев.

ВЫВОДЫ

1. Частота эмбрионических потерь после ЭКО и ПЭ составляет 21,2%. В сруктуре эмбрионических потерь, ранние эмбрионические потери составляют 52 %.

2. Наиболее значимыми факторами риска ранних эмбрионических потерь у пациенток, прошедших программу ЭКО и ПЭ, являются врожденная гематогенная форма тромбофилия в 93,5% случаев (р<0,05) и осложненный семейный тромботический анамнез у родственников в 83,9% (р<0,05) случаях. Остальные характеристики этой группы пациенток (нарушения микробиоценоза влагалища, латентное течение вирусной инфекции, гиперпластические и хронические воспалительные процессы внутренних гениталий, а также наличие в анамнезе оперативных вмешательств) являются менее значимыми.

3. Среди причин тромбофилии у пациенток с ранними эмбрионическими потерями после ЭКО и ПЭ доминировали мутация гена МТНРЯ С677Т у 22 (71%) пациенток и ДНК - тромбогенный полиморфизм РА1-1 у 20 (64,5%) женщин. При этом циркуляция антикоагулянта волчаночного типа наблюдалась только у 8 (27,6%) женщин в группе пациенток с ранними эмбрионическими потерями после ЭКО и ПЭ.

4. Состояние системы гемостаза пациенток с ранними эмбрионическими потерями после ЭКО и ПЭ характеризуется сочетанием патологических изменений в виде гиперагрегационного синдрома, патологической активации внутрисосудистого свертывания крови, циркуляции антикоагулянта волчаночного типа с одной или несколькими формами генетической тромбофилии.

5. Предложенный трехэтапный алгоритм коррекции у пациенток группы риска по ранним эмбрионическим потерям (с наличием различных форм врожденной гематогенной тромбофилии и осложненного семейного тромботического анамнеза), эффективен и позволяет повысить уровень преодоления эмбрионического порога у пациенток, получивших беременность после ЭКО и ПЭ до 97,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. До вступления в программу ЭКО и ПЭ всем пациенткам необходимо исследование на наличие скрытой генетической гематогенной тромбофилии и тщательный сбор личного и семейного тромботического и акушерского анамнеза, в связи с влиянием этих факторов на репродуктивные потери и возможность развития тромботических осложнений.

2. Проведение скрининга состояния системы гемостаза является обязательным, так как определяет тактику ведения и показывает выраженность тромботического статуса и риска репродуктивных потерь у пациенток с наличием скрытых форм тромбофилии, вступающих в программу ЭКО.

3. Для профилактики эмбрионических потерь при проведении ЭКО у пациенток с наличием тромбофилии и изменений в системе гемостаза в сторону патологической активации внутрисосудистого свертывания крови рекомендуется:

- назначение эластической и градуированной компрессии венозного кровотока с помощью компрессионных чулок;

- назначение полиненасыщенных жирных кислот (омега-3)

- Фолиевой кислоты (фолибер) 1 таблетка в сутки, у пациенток с мутацией гена МТИБК С677Т и гипергомоцистеинемией не менее 4 г/сутки

- Аспирина 75 мг 1 раз в сутки при наличии гиперагрегационного синдрома с периода предгравидарной подготовки, а при выявлении аспиринорезистентности в контрольной агрегатограмме добавление клопидогреля в схему коррекции. После переноса эмбриона в полость матки отмена клопидогреля.

- НМГ (фраксипарина) в профилактической дозе 0,3 мл п/к 1 раз в сутки при наличии тромбинемии (повышенный уровень РФМК) без факта внутрисосудистого фибринообразования.

- НМГ (фраксипарина) в лечебных дозах 0,6 мл п/к и прогрессирующее увеличение доз при наличии внутрисосудистого фибринообразования, а также отсутствия снижения тромбинемии по показателю РФМК на фоне лечения в более низкой дозе.

- при наличии внутрисосудистого фибринообразования. проводить УЗИ-УЗДГ брахиоцефальных сосудов и дуплексного исследования вен нижних конечностей

4. Коррекцию доз вводимых препаратов следует проводить с учетом показателей маркеров тромбинемии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рудакова Е.Б. Патология гемостаза и хронический эндометрит как причины неудач и эмбрионических потерь при экстракорпоральном опло-дотворении/Е.Б. Рудакова, O.A. Лобода, Е.В. Полторака, О.М. Бурова, М.А. Пилипенко // Вестник Уральской Медицинской Академической Науки (выпуск № 2(20). - Екатеринбург, 2008. - С. 59-60.

2. Рудакова Е.Б. Факторы риска неудач и эмбрионических потерь при экстракорпоральном оплодотворении / Е.Б. Рудакова, O.A. Лобода, Е.В. Полторака, О.М. Бурова, М.А. Пилипенко. Сибирский медицинский журнал. - № 4, том 23. - Томск, 2008. - 14-16.

3. Рудакова Е.Б. Влияние патологии эндометрия и нарушений в системе гемостаза на исходы вспомогательных репродуктивных технологий / Е.Б. Рудакова, М.А. Пилипенко, Е.В. Полторака, A.A. Лузин, O.A. Лобода // Вестник Российского университета дружбы народов (выпуск №7). -Москва, 2009. - 95-101.

4. Рудакова Е.Б. Роль тромбофилии в структуре эмбрионических потери при проведении ВРТ. / Е.Б. Рудакова, М.А. Пилипенко//Проблемы здоровья женщин репродуктивного возраста. Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Омск, 2009. - С. 81-83.

5. Рудакова Е.Б. Хронический эндометрит и репродуктивные нарушения. / Е.Б. Рудакова, Е.В. Полторака, М.А. Пилипенко, O.A. Лобода, О.М. Бурова // Проблемы здоровья женщин репродуктивного возраста. Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Омск, 2009. - С. 84-92

6. Рудакова Е.Б. Хронический эндометрит: от совершенствования диагностического подхода к оптимизации лечения / Е.Б. Рудакова, A.A. Лузин, О.Н. Богданова, С.И. Мозговой, O.A. Лобода, М.А. Пилипенко, О.М. Бурова // Лечащий врач. - 2008. - №10. -С. 6-10.

7. Рудакова Е.Б Роль витаминно-минеральных комплексов в профилактике осложнений беременности / Е.Б. Рудакова, М.А. Пилипенко, О.М. Бурова // Лечащий врач. - 2008. - № 5. - С. 72-74.

На правах рукописи

Оилшгенко Мария Александровна

ЗНАЧЕНИЕ ТРОМБОФИЛИИ В ФОРМИРОВАНИИ РАННИХ ЭМБРИОНИЧЕСКИХ ПОТЕРЬ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ И ПЕРЕНОСА ЭМБРИОНОВ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск - 2009

Подписано в печать 14.11.2009 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П. л. -1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98

Актуальность исследования. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), частота бесплодного брака составляет 10 — 15% и в настоящее время имеется тенденция к росту этой патологии. Внедрение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), в частности экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбрионов (ПЭ), значительно улучшило результаты лечения бесплодия в браке. Частота наступления беременности, по данным разных центров ЭКО, находится в пределах 20 - 40% (В.И. Грищенко, Петрушко М.П., Пинаев В.И., 2000). Большинство исследований подтверждают, что более 50% беременных после ЭКО и ПЭ сталкиваются с проблемой невынашивания беременности, особенно в первом триместре (Кулаков В.И., Леонов Б.В., 2005). При наступлении беременности происходят физиологические изменения в функционировании систем организма, в том числе в системе гемостаза в сторону возрастания коагулянтного потенциала (Пасман Н.М., 2007, Сидельникова В.М. 2009, Момот А.П. 2006). Особенностью программы ЭКО и ПЭ является применение массивных доз гормональных препаратов, в том числе аналогов го-надолиберина и гонадотропинов, что сопряжено с выработкой эндогенных яичниковых гормонов и может оказывать негативное влияние на параметры системы гемостаза. (Пшеничникова Т.Б., Макацария А.Д. 2004).

Наиболее уязвимым этапом программы ЭКО, с точки зрения вынашивания беременности, являются период имплантации и ранние сроки беременности. Частота самопроизвольных выкидышей прерывания в первом триместре при беременности после ЭКО и ПЭ достигает 21%. Известно, что среди причин, приводящих к потере беременности, одно из важных мест занимает тромбофи-лия (Макацария А.Д., 2004, Bick R.L. 2006, Kitchens K.S.). Частота потери беременности при приобретенной форме тромбофилии - антифосфолипидном синдроме - достигает 50 - 75% (Khamashta М.А., 2006). Наличие врожденной гематогенной тромбофилии среди причин невынашивания составляют 10 — 30% (В.В. Долгов, 2005).

Данные литературы позволяют предположить, что потери беременности после ЭКО и ПЭ в определенной мере также могут быть связаны с тромбофи-лией. Однако данная проблема исследована недостаточно. Особенно малоизученными представляются ранние эмбрионические потери после ЭКО и ПЭ. Определение роли тромбофилии в генезе потерь беременности после ЭКО и ПЭ, изыскание эффективных методов профилактики данного осложнения могло бы улучшить исходы беременности после проведения программ ВРТ.

Цель исследования. Снижение эмбрионических потерь после ЭКО и ПЭ у пациенток на фоне тромбофилии путем оптимизации прегравидарной подготовки, ведения фертильного цикла и гестационного периода. Задачи исследования:

1. Оценить частоту встречаемости и структуру эмбрионических потерь после ЭКО и ПЭ.

2. Представить «медицинский портрет» пациенток с ранними эмбрионически-ми потерями после ЭКО и ПЭ с оценкой наиболее значимых факторов риска.

3. Выявить частоту различных форм тромбофилии, охарактеризовать состояние системы гемостаза, у пациенток с ранними эмбрионическими потерями после ЭКО и ПЭ.

4. Разработать алгоритм профилактики ранних эмбрионических потерь на фоне тромбофилии при проведении ЭКО и ПЭ и оценить его эффективность.

Научная новизна работы. В результате проведенного исследования определена структура эмбрионических потерь после ЭКО и ПЭ. Представлен «медицинский портрет» группы пациенток с ранними эмбрионическими потерями после ЭКО и ПЭ. Показана роль различных форм тромбофилии в формировании ранних эмбрионических потерь после ЭКО и ПЭ. Выявлено, что наличие врожденной гематогенной тромбофилии и осложненный семейный тромбо-тический анамнез являются наиболее значимыми факторами риска ранних эмбрионических потерь после ЭКО и ПЭ. Доказано, что патогенетически обоснованная терапия на прегравидарном этапе, в фертильном цикле программы ЭКО и в течение эмбрионального периода у пациенток при наличии врожденной гематогенной тромбофилии и нарушений в системе гемостаза, позволяет сохранить беременность после ЭКО и ПЭ и преодолеть эмбрионический порог.

Практическая значимость. Предложены принципы формирования групп риска по ранним эмбрионическим потерям среди пациенток, вступающих в программу ЭКО и ПЭ. Разработан алгоритм эффективной профилактики репродуктивных потерь у пациенток с наличием различных форм врожденной гематогенной тромбофилии на прегравидарном этапе, в программе ЭКО и ПЭ и в эмбриональном периоде, с использованием антиагрегантов (с определением ас-пиринорезистентности), низкомолекулярных гепаринов, антиоксидантов и витаминов.

Положения, выносимые на защиту:

1. В структуре эмбрионических потерь после ЭКО и ПЭ более половины составляют ранние эмбрионические потери. Наиболее значимыми факторами риска ранних эмбрионических потерь при проведении программы ЭКО и ПЭ являются наличие врожденной гематогенной тромбофилии и осложненного семейного тромботического анамнеза, что сопровождается сочетанием патологических изменений в системе гемостаза в виде гиперагрегационного синдрома, патологической активации внутрисосудистого свертывания крови, циркуляции антикоагулянта волчаночного типа, повышения уровня антикоагулянта антитромбина-Ш.

2. Эффективной профилактикой ранних эмбрионических потерь у пациенток после проведения программы ЭКО и ПЭ на фоне наличия врожденной гематогенной тромбофилии, является предложенный трехэтапный алгоритм (на прегравидарном этапе, в фертильном цикле программы ЭКО, в эмбриональном периоде) коррекции нарушений в системе гемостаза.

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные данные внедрены в практику Омского центра репродуктивной медицины.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на конференции «Здоровье девочки, девушки, женщины» (Томск, 2008 г.), межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы здоровья женщин репродуктивного возраста» (Омск, 2009 г.), расширенном межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, акушерства и гинекологии №2, акушерства и гинекологии ПДО, ГОУ ВПО Омской государственной медицинской академии (Омск, 2009 г.), съезде Российской ассоциации репродукции человека (Иркутск, 2009 г.); международном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009 г.), международной конференции «Ранние сроки беременности» (Москва, 2009 г).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 7 работ, 5 из которых - в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК.

выводы

1. Частота эмбрионических потерь после ЭКО и ПЭ составляет 21,2%. В срук-туре эмбрионических потерь, ранние эмбрионические потери составляют 52 %.

2. Наиболее значимыми факторами риска ранних эмбрионических потерь у пациенток, прошедших программу ЭКО и ПЭ, являются врожденная гематогенная форма тромбофилия в 93,5% случаев (р<0,05) и осложненный семейный тромботический анамнез у родственников в 83,9% (р<0,05) случаях. Остальные характеристики этой группы пациенток (нарушения микробиоценоза влагалища, латентное течение вирусной инфекции, гиперпластические и хронические воспалительные процессы внутренних гениталий, а также наличие в анамнезе оперативных вмешательств) являются менее значимыми.

3. Среди причин тромбофилии у пациенток с ранними эмбрионическими потерями после ЭКО и ПЭ доминировали мутация гена MTHFR С677Т у 22 (71%) пациенток и ДНК-тромбогенный полиморфизм PAI-1 у 20 (64,5%) женщин. При этом циркуляция антикоагулянта волчаночного типа наблюдалась только у 8 (27,6%) женщин в группе пациенток с ранними эмбрионическими потерями после ЭКО и ПЭ.

4. Состояние системы гемостаза пациенток с ранними эмбрионическими потерями после ЭКО и ПЭ характеризуется сочетанием патологических изменений в виде гиперагрегационного синдрома, патологической активации внутрисосудистого свертывания крови, циркуляции антикоагулянта волчаночного типа с одной или несколькими формами генетической тромбофилии.

5. Предложенный трехэтапный алгоритм коррекции у пациенток группы риска по ранним эмбрионическим потерям (с наличием различных форм врожденной гематогенной тромбофилии и осложненного семейного тромбо-тического анамнеза), эффективен и позволяет повысить уровень преодоления эмбрионического порога у пациенток, получивших беременность после ЭКО и ПЭ до 97,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. До вступления в программу ЭКО и ПЭ всем пациенткам необходимо исследование на наличие скрытой генетической гематогенной тромбофилии и тщательный сбор личного и семейного тромботического и акушерского анамнеза, в связи с влиянием этих факторов на репродуктивные потери и возможность развития тромботических осложнений.

2. Проведение скрининга состояния системы гемостаза является обязательным, так как определяет тактику ведения и показывает выраженность тромботического статуса и риска репродуктивных потерь у пациенток с наличием скрытых форм тромбофилии, вступающих в программу ЭКО.

3. Для профилактики эмбрионических потерь при проведении ЭКО у пациенток с наличием тромбофилии и изменений в системе гемостаза в сторону патологической активации внутрисосудистого свертывания крови рекомендуется:

- назначение эластической и градуированной компрессии венозного кровотока с помощью компрессионных чулок;

- назначение полиненасыщенных жирных кислот (омега-3);

- Фолиевой кислоты (фолибер) 1 таблетка в сутки, у пациенток с мутацией гена MTHFR С677Т и гипергомоцистеинемией не менее 4 г/сутки

- Аспирина 75 мг 1 раз в сутки при наличии гиперагрегационного синдрома с периода предгравидарной подготовки, а при выявлении аспиринорези-стентности в контрольной агрегатограмме добавление клопидогреля в схему коррекции. После переноса эмбриона в полость матки отмена клопидогреля;

- НМГ (фраксипарина) в профилактической дозе 0,3 мл п/к 1 раз в сутки при наличии тромбинемии (повышенный уровень РФМК)без факта внутрисосудистого фибринообразования;

- НМГ (фраксипарина) в лечебных дозах 0,6 мл п/к и прогрессирующее увеличение доз при наличии внутрисосудистого фибринообразования, а также отсутствия снижения тромбинемии по показателю РФМК на фоне лечения в более низкой дозе; - при наличии внутрисосудистого фибринообразования проводить УЗИ-УЗДГ брахиоцефальных сосудов и дуплексного исследования вен нижних конечностей.

4. Коррекцию доз вводимых препаратов следует проводить с учетом показателей маркеров тромбинемии.