Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Бесплодие неясного генеза. Значение внутриматочной перфузии.

На правах рукописи

ТРОСКИНА ЕКАТЕРИНА ЮРЬЕВНА

БЕСПЛОДИЕ НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА. ЗНАЧЕНИЕ ВНУТРИМАТОЧНОЙ ПЕРФУЗИИ

14.01.01- акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2014

005547965

005547965

Работа выполнена в Федеральном государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Панина Ольга Борисовна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Давыдов Александр Ильгизирович

кафедры акушерства, гинекологии и

перинатологии ГБОУ ВПО «Первый

МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава

России, профессор

доктор медицинских наук, профессор Геворкян Марияна Арамовна

кафедры акушерства и гинекологии

лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ

имени А.И. Евдокимова Минздрава

России, профессор

Ведущая организация:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области

Защита диссертации состоится «_»_2014 года в 14.00 на

заседании Диссертационного совета Д 208.072.12 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан « »_ 2014 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Хашукоева Асият Зульчифовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Нарушения репродуктивной функции отмечаются у каждой шестой супружеской пары. На сегодняшний день более пяти миллионов человек были рождены при помощи вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), однако эффективность ЭКО/ИКСИ в последнее десятилетие остается достаточно стабильной и не превышает 35,5% даже в ведущих клиниках мира [ESHRE, 2013]. Неудачи имплантации считаются одной из основных причин снижения фертильности и эффективности лечения, в том числе в циклах ВРТ, что обусловлено большим числом разнообразных и малоизученных факторов, влияющих на репродуктивую функцию. Успех имплантации определяет высокая степень синхронности молекулярно-иммунологических процессов в эндометрии и эмбрионе, адекватности гормонального фона, генетических особенностей [Кострова А.И., 2007; Белокурова М.В., 2013; Fatemi Н.М., 2013; Suman Р., 2013], физиологически полноценных анатомических условий, невозможных без активного кровоснабжения эндометрия и субэндометриального слоя [Achache Н., 2006; Riad О.Н., 2014]. Надо полагать, что столь разнообразные системные и местные процессы могут оказывать влияние на рецептивность эндометрия через различные патогенетические механизмы, что затрудняет оценку качества эндометрия едиными стандартизированными методами функциональной диагностики.

Таким образом, большой интерес представляют методы дифференцированного подхода к оценке рецептивности эндометрия, где ведущая роль принадлежит эхографии и допплерометрии как единственно возможным методам неинвазивной диагностики состояния слизистой оболочки матки и внутриматочной перфузии - необходимых компонентов полноценной имплантации и последующего развития беременности.

Цель исследования Повысить эффективность диагностики причин нарушения имплантации при бесплодии неясного генеза.

Задачи исследования

1. Выявить характер нарушений внутриматочной перфузии у пациенток с различными формами бесплодия.

2. Изучить взаимосвязь толщины эндометрия и внутриматочной перфузии у пациенток с бесплодием неясного генеза и с трубно-перитонеальным бесплодием.

3. Оценить частоту и структуру наследственного полиморфизма генов, предрасполагающих к нарушению ангиогенеза (0(-1154)А гена УЕСР, Т(-604)С и А1719Т гена К1Ж и С(-735)А гена Ап£-2) и развитию тромбофилии (С1691А гена БУ, 020210А гена БП, 675 4С/50 гена РАН, С677Т гена МТНРЯ) у пациенток с бесплодием неясного генеза, с трубно-перитонеальным бесплодием и у фертильных женщин.

4. Сопоставить влияние аллельного полиморфизма генов предрасположенности к нарушению ангиогенеза и развитию тромбофилии на внутриматочную перфузию у пациенток с бесплодием неясного генеза.

5. На основании полученных данных разработать алгоритм обследования эндометрия у пациенток с бесплодием различной этиологии.

Научная новизна

Впервые проведен сравнительный анализ особенностей кровоснабжения матки в секреторной фазе менструального цикла методом допплерометрии у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием и нарушением репродуктивной функции неясной этиологии.

Установлено, что у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием нарушения эндометриальной перфузии сопровождаются снижением толщины эндометрия. При бесплодии неясного генеза взаимосвязи между толщиной эндометрия и внутриматочной гемодинамикой не выявлено.

У женщин, страдающих бесплодием неясного генеза, нарушения внутриматочной перфузии обусловлены влиянием полиморфизма генов, предрасполагающих к развитию тромбофилии и нарушению ангиогенеза.

Практическая значимость работы

Для выявления возможных причин нарушения имплантации предложена схема дифференцированного подхода (в зависимости от формы бесплодия) к неинвазивному исследованию эндометрия и генотипированию.

Установлено, что толщина эндометрия в секреторную фазу цикла у пациенток с бесплодием неясного генеза не является информативным критерием его рецептивности. Для оценки качества эндометрия необходимо проводить исследование эндометриальной и субэндометриальной перфузии. У пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием толщина эндометрия соответствует уровню его кровоснабжения.

При наличии нарушений эндометриального кровотока у пациенток с нарушением репродуктивной функции неясной этиологии целесообразно проводить генотипирование по генам, предрасполагающим к развитию тромбофилии и нарушению ангиогенеза. Результаты обследования позволяют наметить пути коррекции, направленные на нормализацию внутриматочной гемодинамики и состояния эндометрия.

Положения, выносимые на защиту

1. Толщина эндометрия у пациенток с бесплодием неясного генеза недостаточно информативна и не является критерием его адекватной рецептивности.

2. Для пациенток с бесплодием (трубно-перитонеальным, неясного генеза) в период «окна имплантации» характерно снижение внутриматочной перфузии.

3. У пациенток с бесплодием неясного генеза причиной инфертильности может являться снижение уровня васкуляризации эндометрия, обусловленное полиморфизмом генов, предрасполагающих к развитию тромбофилии и нарушению ангиогенеза.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в лечебную практику отделения ЭКО ГБУЗ ЦПСиР ДЗ г. Москвы, родильного дома №10 ДЗ г. Москвы, ФГБУЗ КБ №84 ФМБА России. Материалы диссертации используются в учебном процессе при подготовке студентов, ординаторов и аспирантов на кафедре акушерства и гинекологии Факультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова».

Апробация работы Основные результаты работы доложены и обсуждены на XI «Всемирном конгрессе перинатальной медицины» (Москва, 2013); апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии Факультета фундаментальной медицины МГУ имени М.В. Ломоносова, кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и сотрудников ГБУЗ Центр планирования семьи и репродукции ДЗ г. Москвы 11 декабря 2013 г., протокол №6.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 работы, из них 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Личное участие автора Автором проведена работа по клиническому и инструментальному обследованию 136 пациенток с бесплодием различной этиологии и 40 фертильных женщин, анализу клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования, изучению полиморфизма генов. Самостоятельно выполнялись ультразвуковые исследования органов малого таза с последующей допплерометрией сосудистой сети матки, проводилась статистическая обработка полученных данных и результатов исследования.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 143 страницах печатного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 31 таблицей и 16 рисунками. Список литературы содержит перечень 203 работ: 58 отечественных и 145 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа проводилась на кафедре акушерства и гинекологии Факультета фундаментальной медицины МГУ имени М.В. Ломоносова (зав. кафедрой -академик РАМН, д.м.н., профессор Г.М. Савельева), клинической базой которой является Центра планирования семьи и репродукции ДЗ г. Москвы (главный врач - Латышкевич O.A.) с 2010 по 2013 г.

Было обследовано 176 женщин, удовлетворяющих критериям включения/исключения и давших письменное информированное согласие на участие; 136 из них обратились с жалобами на бесплодие. Были сформированы 2 группы: I группа - 76 (43,2%) пациенток с бесплодием трубно-перитонеального генеза; II группа — 60 (34,1%) пациенток с бесплодием неясной этиологии. Контрольную группу составили 40 (22,7%) женщин с реализованной репродуктивной функцией (с 1 и более срочными родами здоровыми детьми в анамнезе), проходившие обследование в Центре планирования семьи и репродукции при подготовке к повторной беременности, а также по поводу различных гинекологических заболеваний (эктопия шейки матки, миома матки малых размеров и т.д.).

Критерии включения пациенток в I и II группы исследования: отсутствие наступления беременности в течение 1 года регулярной половой жизни без контрацепции; возраст от 18 до 40 лет; нормальный овариальный резерв; фертильная сперма мужа; наличие овуляции; для пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием - отсутствие или доказанная непроходимость маточных труб.

Критерии исключения из I и II групп исследования: эндокринные нарушения (ановуляция, НЛФ, гиперпролактинемия, гиперандрогения, СПКЯ);

7

диффузная форма аденомиоза, крупные миоматозные/аденомиозные узлы (более 2,5 см в диаметре) или миоматозные узлы с субмукозной локализацией; патология эндометрия (гиперпластические процессы, синехии); мужское бесплодие; пороки развития половых органов; опухоли яичников; острые воспалительные заболевания любой локализации; злокачественные новообразования; аномалии кариотипа супружеской пары. Для пациенток II группы (бесплодие неясного генеза), помимо вышеуказанного, критериями исключения являлись хронический сальпингоофорит, гидросальпинксы, подтвержденная непроходимость маточных труб, хламидиоз в анамнезе.

Критерии включения пациенток в контрольную группу: наличие в анамнезе, по меньшей мере, одной самопроизвольной беременности, закончившейся рождением здорового ребенка; возраст пациенток от 18 до 40 лет; нормальный овариальный резерв; наличие овуляции.

Критерии исключения для контрольной группы: те же, что и для I и II групп; наличие в анамнезе бесплодия, 2-х и более самопроизвольных выкидышей или неразвивающихся беременностей. Таким образом, в случае определения явной причины бесплодия (кроме пациенток с трубно-перитонеальным генезом инфертильности) или нарушения маточной перфузии, пациентку исключали из исследования.

Всем пациенткам было проведено комплексное клинико-лабораторное и гинекологическое обследование; в программу обследования было включено изучение полиморфизма генов, предрасполагающих к развитию тромбофилии (G1691A гена FV, G20210A гена FII, 675 4G/5G гена PAI-1, С677Т гена MTHFR) и нарушению ангиогенеза (G1154A гена VEGF, его рецептора KDR А1719Т, KDRT(-604)C,G735A гена Ang-2) методом ПЦР.

Эхографическое исследование органов малого таза осуществляли с помощью ультразвукового аппарата экспертного уровня Siemens Antares трансвагинальным датчиком 6,5 МГц с необходимым программным обеспечением — B-режимом в сочетании с цветовым и импульсным допплером в реальном времени.

Исследования проводили во второй фазе менструального цикла во время окна имплантации - на 5-8 день после произошедшей овуляции, что соответствует 19-22 дню нормального менструального цикла.

Подробно изучалось срединное маточное М-эхо: толщина, структура, симметричность эндометрия, контуры смыкания полости матки. При цветовом допплеровском картировании (ЦДК) и допплерометрии кровотока в сосудах матки оценивались интенсивность кровообращения, характер распределения цветовых эхосигналов; сосудистая сеть матки изучалась последовательно от крупных (восходящие ветви маточных артерий, радиальные артерии) к мелким сосудам (базальные и спиральные артерии). При количественной оценке КСК мы уделяли внимание максимальной скорости кровотока (Рб), пульсационному индексу (ПИ), индексу резистентности (ИР) и систоло-диастолическому отношению (СДО).

При анализе результатов допплерометрического исследования сосудистой сети матки использованы нормативные показатели, полученные при обследовании контрольной группы (табл.1).

Таблица 1

Показатели допплерометрии у здоровых фертильных женщин

Измеряемые показатели Маточные артерии Радиальные артерии Базальные артерии Спиральные артерии

Урэ (м/с) 0,46±0,13 0,09±0,02 0,06±0,02 0,05±0,02

СДО 5,22±2,35 3,05±0,66 2,21±0,56 1,70±0,48

ПИ 1,72±0,52 1,22±0,31 0,82±0,08 0,68±0,08

ИР 0,75±0,04 0,67±0,08 0,50±0,07 0,48±0,05

Внутриматочная перфузия оценивалась нами как патологическая при выявлении аваскулярных зон в миометрии и/или эндометрии, при отсутствие систолической или диастолической составляющей КСК, повышении уголнезависимых индексов и снижении скорости кровотока.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета прикладных программ М8Ехсе1 2007 и Мес1Са1с 11 с использованием методов непараметрического анализа. Для сравнения параметрических данных использовали ^критерий Стьюдента для 2-х независимых выборок. Для категориальных данных рассчитывался точный двусторонний критерий %2 и Фишера, критерий у2 Пирсона. Для оценки достоверности различий в двух выборках между непрерывными показателями был использован критерий Манн-Уитни и методы Круаскела-Уоллиса. С целью оценки влияния аллельного полиморфизма генов на внутриматочную перфузию вычислялось отношение шансов (СЖ) с расчетом 95% доверительного интервала, для построения которого применялась модель однофакторной бинарной логистической регрессии; достоверными (р<0,05) признавались значения, если границы доверительного интервала не включали 1. Для оценки взаимосвязи качественных признаков мы рассчитывали ранговую корреляцию по Спирмену. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Все обследованные женщины находились в репродуктивном возрасте. Средний возраст достоверно между группами не различался, составив 31,8±3,2 года (трубно-перитонеальное бесплодие) и 32,6±3,4 года (бесплодие неясного генеза), [р<0,05].

При сборе семейного анамнеза у женщин с бесплодием неясного генеза обращала на себя внимание высокая частота заболеваний сердечно-сосудистой системы (31,7%) у родственников по сравнению со здоровыми женщинами (11,7%) и пациентками с трубно-перитонеальной причиной нарушения репродуктивной функции (15,8%) [р>0,05].

Индекс массы тела (ИМТ) у обследуемых существенно не различался и

составил 22,3±1,7 и 23,3±1,2 в группах женщин с бесплодием соответственно и

21,3±2,2 - в контрольной группе. Нарушение жирового обмена наблюдалось не

чаще, чем у каждой восьмой пациентки во всех группах.

ю

Изучение гинекологического анамнеза показало, что у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием чаще отмечалось воспаление половых органов в анамнезе (I группа - 76,3%; II группа - 56,7%; контрольная группа 57,2%) [р<0,05], 20,4% пациенток перенесли хламидиоз (II группа, контрольная группа - 0,0%); спаечный процесс в малом тазу был диагностирован у половины женщин этой группы (46,1%), что, безусловно, объясняется особенностью отбора наблюдаемых в эту группу. Известно, что у большинства женщин причиной окклюзии маточных труб является воспалительный процесс, инициируемый генитапьной инфекцией, среди которой высока частота хламидийной и мико- уреаплазменной [Никонов А.П., 2006; Шуршалина A.B., 2007].

Анализ структуры нарушений репродуктивной функции показал, что пациентки чаще страдали вторичным бесплодием (68,4% - в I группе и 56,6% -во II группе). Средняя продолжительность бесплодия составила 5,8±0,6 лет в I группе и 6,1,±0,6 лет - во II группе. Программы лечения бесплодия методами ВРТ имели в анамнезе 70 (92,1%) пациенток с трубно-перитонеальной причиной бесплодия и 58 (96,7%) пациенток с бесплодием неясного генеза. Количество проведенных циклов ЭКО колебалось от 1 до 6. Средний показатель количества попыток ЭКО на одну пациентку был равен 1,6±0,9 и 2,6±0,8 соответственно в группах с бесплодием. Самопроизвольное прерывания беременности в анамнезе пациенток с неизвестной этиологией бесплодия встречались достоверно чаще (18,3%), по сравнению с контрольной группой (6,8%) и пациентками с трубно-перитонеальной причиной нарушения фертильной функции (5,3%) [р<0,05].

При исследовании толщины М-эхо нами установлено снижение толщины эндометрия у пациенток с бесплодием, однако достоверных различий в толщине эндометрия у пациенток с различным генезом нарушения репродуктивной функции и фертильными женщинами нами выявлено не было (I группа - 8,5 (7; 10) мм, II группа - 9 (8; 10) мм; контрольная группа - 10 (9,2;10,5) (рис. 1).

и

□ Median

I I 25%-75% i

I Non-Outlier Range j

j

1 группа - трубно-перитонеальное бесплодие ;

2 группа - бесплодие неясного генеза

3 группа — контрольная группа

Рис.1. Толщина М-эхо у пациенток с бесплодием и у фертильных женщин

Тонкий эндометрий (меньше 7-8 мм на 21 день менструального цикла) считается прогностически неблагоприятным в отношении наступления беременности [Singh N., 2011; Casius А., 2014]. В то же время ряд исследователей описывает наступление беременности при 6 мм и даже при 4

мм [Wang L., 2010.]. Некоторые авторы отрицают значение толщины М-эхо как f

j

параметра, отражающего его рецептивность, но подчеркивают важность оценки уровня внутриматочной перфузии и структуры эндометрия как критериев его функциональной полноценности [Richter К.S. 2007; Bonilla-Mousoles F., 2013].

Маточные и радиальные артерии визуализировались у пациенток всех трех групп, тогда как базальные (БА) и спиральные артерии (CA), характеризующие кровоток в субэндометриальном и эндометриальном слоях, регистрировались достоверно реже у пациенток с бесплодием по сравнению с фертильными женщинами (р<0,05). У 5 (12,5%) здоровых женщин спиральные артерии также не определялись, однако это может быть вариантом нормы и описано в работах, посвященных исследованию кровотока в матке [Белоусов М.Д. 2007; Каменецкий Б.А., 2011; Wang L., 2010]. При ЦДК обнаружено, что на уровне радиальных артерий (РА) интенсивность васкуляризации была снижена у бесплодных пациенток (I группа - 9,3%; II группа — 11,7%, р>0,05), в тоже время качественные характеристики кровоснабжения миометрия у всех

1 2

группы пациенток

здоровых, женщин оставались в пределах нормы (р>0,05). Интенсивность перфузии субэндометриального и эндометриального слоев была также достоверно чаще снижена у пациенток с нарушением репродуктивной функции неясной этиологии (25,0% - для БА и 61,7% - для СА) и трубно-перитонеальной причиной (23,7% - для БА, 68,4% - для СА) по сравнению с контрольной группой (0% и 27,5% соответственно) [табл.2]. Различий в интенсивности перфузии между группами с бесплодием на всем протяжении сосудистого древа матки не было получено (р>0,05) [рис. 2].

2а 26

Рис.2. Эхограмма внутриматочной перфузии пациентки контрольной группы (2а) и пациентки с бесплодием неясного генеза (26).

Таблица 2

Структура нарушения интенсивности внутриматочной васкуляризации у

пациенток с бесплодием и фертильных женщин

Группы пациенток Миометриальная перфузия Субэндометриальная перфузия Эндометриальная перфузия

(п=176) достаточная сниженная достаточная сниженная достаточная сниженная

I группа 69 (90,7%) 7 (9,3%) 58(76,3%) 18(23,7%) 24 (31,6%) 52 (68,4%)

(п=76)

11 группа 53 (88,3%) 7(11,7%) 45(75,0%) 15(25,0%) 23 (38,3%) 37(61,7%)

(п=60)

Контроль 40(100,0%) 0 (0,0%) 40(100,0%) 0 (0,0%) 29 (72,5%) 11(27,5%)

(п=40)

При подсчете параметров КСК кровотока в базальных и спиральных артериях обращало на себя внимание повышение показателей сосудистой резистентности у 18,4% пациенток с бесплодием неясного генеза и у 28,9% с трубно-перитонеальным бесплодием.

Васкуляризация эндометрия в значительной степени зависит от состояния гемодинамики в главных стволах маточных и радиальных артериях миометрия. В настоящем исследовании у бесплодных пациенток показатели сопротивляемости сосудов также были повышены на уровне крупных сосудов (I группа МА - 27,6%, РА - 9,3%, р<0,05; II группа МА - 45,0%, РА - 11,7%, р<0,05) [ рис. 3].

Рис.За Рис. 36

Рис.3 Допплерограммы кровотока в радиальных артериях у пациенток контрольной группы (а) и с трубно-перитонеальным бесплодием (б)

Известно, что на гемоперфузию оказывают влияние коагуляционный потенциал крови, гормональный профиль, морфологические особенности эндометрия и другие факторы. В связи с этим нами была оценена взаимосвязь эхографических характеристик эндометрия и допплерометрических показателей сосудистой сети матки у пациенток с различным генезом бесплодия.

При сравнении толщины эндометрия и численных значений ПИ на уровне крупных сосудов (восходящих ветвей маточных и радиальных артерий) у пациенток с бесплодием различного генеза корреляции выявлено не было.

14

Сканирование мелких, терминальных ветвей маточных артерий позволило выявить достоверную связь между толщиной эндометрия и характеристиками кровотока в спиральных и базальных артериях у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием. Так, при нормальной толщине эндометрия (>7 мм) уровень эндометриальной и субэндометриальной перфузии был в пределах нормы, при нарушенной внутриматочной гемодинамике на уровне терминальных ветвей сосудистой сети матки толщина М-эхо была снижена (рис. 4).

Р>0,05

ПИ

Толщина эндометрия, мм Толщина эндометрия, мм

Рис. 4а. Рис, 46.

Рис. 4. Толщина эндометрия и значение ПИ в базальных (а) и спиральных артериях (б), где 1,0 по оси У - его нормальное значение, а 2,0 — патологический кровоток у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием. В отличие от пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, при бесплодии неясного генеза зависимости между толщиной эндометрия и показателями допплерометрии обнаружено не было. При одной и той же толщине эндометрия уровень внутриматочной перфузии на всем протяжении сосудистой сети матки был различным (рис.5). Выявленная нами особенность позволяет заключить, что толщина М-эхо у таких пациенток не отражает уровень кровоснабжения ткани эндометрия, в связи с этим оценка функциональной активности эндометрия при эхографическом исследовании у пациенток с бесплодием неясного генеза неинформативна.

пи

Толщина эндометрия, мм

Толщина эндометрия, мм

Рис. 5а. Рис. 56.

Рис. 5. Толщина эндометрия и значение ПИ в базальных(а) и спиральных артериях (б), где 1,0 по оси У - его нормальное значение, а 2,0 -патологический кровоток у пациенток с бесплодием неясного генеза.

На основании полученных данных нами предложен следующий алгоритм обследования пациенток с различными формами бесплодия (рис. 6).

Г

Бесплодие

Трубно-перитонеальное

Неясного генеза

Рис. 6. Схема обследования эндометрия при бесплодии

У пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием эхографическое исследование эндометрия на прегравидарном этапе является достаточно информативным методом для ультразвуковой оценки рецептивности эндометрия. При бесплодии неясного генеза, помимо рутинного ультразвукового исследования необходимо детальное исследование эндометрия с применением допплерометрии, что поможет снизить число возможных имплантационных потерь.

Результаты нашего исследования продемонстрировали неоднородность этиопатогенетических механизмов повреждения структуры и функции эндометрия у пациенток с различным генезом бесплодия.

Механизмы повреждения эндометрия у пациенток с бесплодием неясного генеза, вероятно, находятся под влиянием аутоиммунных комплексов, эндотелиопатий, процессов активации свертываемости крови в местах предполагаемой имплантации вследствие активации процессов свертывания крови и др. [Сидельникова В.М., 2013]. Среди пациенток с неудачными попытками ЭКО широко распространен наследственный полиморфизм генов предрасположенности к развитию тромбофилии, что способствует более частой и выраженной активации внутрисосудистого свертывания [Сазас1е1 Ь., 2011; М1ег1аБ., 2012].

В нашем исследовании мы проводили определение полиморфизма 4 генов развития тромбофилии - 01691А гена V фактора свертывания крови, 020210А гена протромбина, 675 50/40 гена РА1-1, С677Т гена МНРРЯ. При анализе распределения генотипов нами были выявлены мутации гена V фактора свертываемости (фактор Лейдена) только у пациенток с бесплодием неясного генеза (11,6% - в гетерозиготной форме и 1,6% - в гомозиготном варианте генотипа); мутация гена протромбина была диагностирована у трех пациенток (в гетерозиготной форме) - 8,3%. В то же время ни у здоровых женщин, ни у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием данные мутации не были обнаружены.

При исследовании гена метилентетрагидрофолатредуктазы (МТНРЯ) нами отмечено, что полиморфизм как в гетерозиготной форме, так и в гомозиготной встречался с практически одинаковой частой во всех группах: I группа - 46,1% и 11,8% соответственно; II группа - 40,1% и 16,7% соответственно; контрольная группа - 42,5% и 15% соответственно (р >0,05).

Также нами не выявлено различий в распространенности полиморфизма 675 40/50 в гене РА1-1: гетерозиготные полиморфизмы встречались у 44,7% и 46,7% в группах с бесплодием (трубно-перитонеальное, неясного генеза, соответственно) и у 32,5% фертильных женщин (р>0,05). То же касается и гомозиготных форм полиморфизма, частота встречаемости которых достоверно не различалась (р>0,05): 25,0% - в I группе, 30,0% - во II и 20,0% - в контрольной группе. Наши результаты соответствуют средней частоте встречаемости полиморфизма 675 5САЮ в популяции и у женщин с неудачными попытками ЭКО [Охтырская Т.А., 2011].

Анализируя данные генотипирования у обследованных пациенток, мы выявили наиболее неблагоприятные (с высоким риском тромбофилии) сочетания форм полиморфизмов - наличие мутаций генов протромбина и V фактора свертываемости, а также сочетание гомозиготных форм полиморфизма генов РА1 675 4в/50 и МТНТ11 С677Т. Данные полиморфизмы связывают с высоким риском развития нарушения процессов имплантация и развития беременности [Билецкая С.Л., 2009; Пилипенко М.А., 2010].

Наиболее часто генотипы с высоким риском развития мультигенной тромбофилии были отмечены у пациенток с бесплодием неясного генеза (35,0%), что достоверно отличалось от контрольной группы и группы с трубно-перитонеальным бесплодием (р<0,05), где этот показатель составил 3,9% и 2,5% соответственно. На несколько большую частоту встречаемости генов развития тромбофилии у пациенток с неудачными попытками ЭКО, чем в среднем в популяции - от 57,7% до 92,0% - указывают и другие исследователи [Джанджгава Ж.Г., 2006; Кирегшап А., 2011].

Для анализа влияния полиморфизма генов, предрасполагающих к развитию тромбофилии, на внутриматочную перфузию мы сочли целесообразным оценить гемодинамику у пациенток с бесплодием неясного генеза (60), разделив их на 2 подгруппы в зависимости от генотипа. IIa группу составила 21 пациентка (35,0%) с наличием мутаций и/или сочетанием гомозиготных форм полиморфизма генов PAI-1 и MTHFR); во IIb группу вошли 39 пациенток (65,0%), у которых в генотипе не определялось полиморфных аллелей, либо полиморфизм генов PAI-1 и MTHFR встречались в гетерозиготной форме.

При оценке влияния генов предрасположенности к тромбофилии на внутриматочную перфузию с помощью вычисления отношения шансов (OR) обнаружено, что у пациенток с бесплодием неясного генеза при нарушениях кровотока в спиральных артериях в 5,9 раз чаще отмечалось наличие полиморфизма генов развития тромбофилии и в 3,6 раза чаще - при аналогичных нарушениях на уровне базальных артерий. В то же время шанс выявления полиморфизма генов тромбофилии не изменялся при нарушенной гемодинамике в крупных сосудах - маточных и радиальных артериях. Результаты нашего исследования возможно объяснить тем, что полиморфизм генов развития тромбофилии приводят к генерализованным нарушениям функции эндотелия, увеличению прокоагулянтной, проагрегантной, антифибринолитической и противовоспалительной активности эндотелиального слоя, что согласуется с данными литературы [Самоходская Л.М., 2009].

Как было отмечено выше, среди пациенток с бесплодием неясного генеза у 39 (65,0%) не было выявлено значимых для развития тромбофилии сочетаний мутаций и полиморфизмов исследуемых генов, то есть причина инфертильности осталась по-прежнему неясной. В поисках неизвестных причин нарушения функциональных свойств эндометрия мы проанализировали распространенность полиморфизма генов, нарушения ангиогенеза (VEGF — Gl 154А, KDR А1719Т, KDR Т(-604)С, Ang-2 G735A) и оценили его влияние на

19

внутриматочную перфузию у пациенток с бесплодием неясного генеза.

Считается, что полиморфизм 0(-1154)А гена УЕСР приводит к снижению его экспрессии в эндометрии, что ведет к нарушению рецептивных свойств эндометрия [Рараго§1ои Б., 2005; ВоифепаЬ Я. 2012].

В нашем исследовании частота встречаемости гомозиготного полиморфного варианта гена УЕСБ А(-1154)А составила 36,5% у пациенток с бесплодием неясного генеза, что более чем в 2 раза превышало распространенность данного генотипа среди фертильных женщин (12,7%)[р>0,05].

Полиморфные аллели 1719Т и -604С гена К1Ж встречались с примерно одинаковой частотой у исследуемых групп (р>0,05).

При анализе полиморфизма в(735)А гена Агщ-2 было отмечено, что у пациенток с бесплодием неясного генеза гомозиготный полиморфный генотип А/А зафиксирован в 2 раза чаще (15,0%) по сравнению с контрольной группой (7,5%), однако результаты статистически не достоверны.

В дальнейшем нами был изучен характер внутриматочной перфузии с учетом наличия (гомозиготных или двух и более гетерозиготных форм) полиморфизма — подгруппа Ис, и отсутствия либо носительства единичного полиморфного аллеля в исследуемых генах ангииогенеза - подгруппа 1Ы; и проведена оценка уровня внутриматочной перфузии для выявления клинических проявлений. Существенных различий между группами при оценке кровотока на уровне главных маточных и радиальных артерий нами выявлено не было, тогда как нарушения внутриматочной перфузии на уровне спиральных и базальных артерий эндометрия отмечены у 76,9% пациенток в Ис группе и у 30,8% пациенток Ш группы (различия статистически достоверны, р<0,05).

При оценке влияния генов ангиогенеза на внутриматочную перфузию с помощью вычисления отношения шансов (СЖ) обнаружено, что при нарушениях кровотока в спиральных артериях у пациенток с бесплодием неясного генеза в 7,5 раз чаще отмечалось наличие полиморфных аллелей в генах ангиогенеза, а при патологическом кровотоке в базальных артериях - в

4,6 раза. Данная закономерность была выявлена лишь на уровне конечных ветвей сосудистого древа, при анализе гемодинамики в маточных и радиальных артериях, шанс выявления генетической предрасположенности к нарушению ангиогенеза не изменялся.

Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют с большой вероятностью заключить, что снижение внутриматочной перфузии, а, следовательно, и нарушение рецептивности эндометрия, обусловлено аллельным полиморфизмом генов, предрасполагающим к нарушению ангиогенеза и развитию тромбофилии. Правомочно предположить, что патология кровоснабжения эндометрия, развивающаяся на фоне нарушений процесса ангиогенеза или коагуляционных каскадов, может быть одной из причин имплантационных потерь при так называемом бесплодии неясного генеза. В связи с этим у данной категории пациенток с целью снижения числа имплантационных потерь на этапе прегравидарной подготовки целесообразно проводить комплексную ультразвуковую оценку качества эндометрия, включая ЦДК и допплерометрию сосудов эндометрия, а при выявлении нарушений внутриматочной перфузии, целесообразно генотипировать по генам ангиогенеза и предрасположенности к развитию тромбофилии.

выводы

1. У пациенток с бесплодием неясного генеза причиной инфертильности могут служить нарушения эндометриальной и субэндометриальной перфузии, обусловленные полиморфизмом генов, предрасполагающих к нарушению ангиогенеза и развитию тромбофилии.

2. Толщина эндометрия не является критерием его адекватного кровоснабжения у женщин с нарушением репродуктивной функции неясного генеза, в отличие от пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием.

3. В нарушениях рецептивности эндометрия у пациенток с бесплодием неясного генеза значимую роль играют достоверное увеличение частоты встречаемости полиморфизма гена УЕвИ и генов, предрасполагающих к развитию тромбофилии (сочетание гомозиготных полиморфизмов по генам РА1-1 и МТЫИ^ и/или мутаций Лейдена и протромбина).

4. Частота выявления полиморфизма генов, предрасполагающих к развитию тромбофилии и нарушению ангиогенеза в 3,5 и 4,6 раза выше при нарушениях субэндометриального кровотока; в 5,9 и 7,5 раз выше при нарушениях эндометриального кровотока.

5. Пациенткам с бесплодием неясного генеза при нарушениях кровотока в терминальных ветвях маточных артериях показано генотипирование по генам, предрасполагающим к нарушению ангиогенеза и тромбофилии, что способствует проведению адекватной прегравидарной подготовки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На этапе обследования пациенток с бесплодием неясного генеза помимо рутинного ультразвукового исследования необходимо оценка эндометрия с применением допплерометрии.

2. При выявлении нарушений эндометриального и субэндометриального кровотока у пациенток с бесплодием неясного генеза целесообразно проводить генотипирование по генам, предрасполагающим к развитию тромбофилии и нарушению ангиогенеза.

3. Наличие полиморфизма генов, обусловливающих нарушение эндометриальной и субэндометриальной перфузии (ангиогенеза и предрасположенности к тромбофилии), является основанием для осуществления прегравидарной коррекции.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ РАБОТ:

1. Троскина, Е.Ю. Оценка внутриматочной перфузии при аллельном полиморфизме генов ангиогенеза у пациенток с неудачными попытками экстракорпорального оплодотворения / Троскина Е.Ю., Белокурова М.В., Бугеренко Е.Ю. и др. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - М., 2012 - №5 - С.36-40.

2. Троскина, Е.Ю. Особенности внутриматочной перфузии у пациенток с бесплодием различного генеза / Троскина Е.Ю., Андреева И.Г., Бугеренко Е.Ю. и др. // Вестник РГМУ, специальный выпуск.-М., 2013. - №2. - С. 7-11.

3. Troskina, E.U. Endometrial and subendometrial blood flow and polymorphisms in agiogenesis-related genes in women with repeated impanation failure following IVE-ET / Troskina E.U., Belokurova M.V., Bugerenko E.U. etc.// Poster 643 Proven strategic to improve outcome. XI World Congress of perinatal medicine. J.Perinat. Med.-41 (2013)3.

Заказ № 66-Р/04/2014 Подписано в печать 10.04.14 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2

000 "ЦиФРовичок"< тел- (495) 797-75-76 ' ' 'У/ www.cfr.ru; е-тай: info@cfr.ru