Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Значение тренировок аккомодационной функции в комплексном лечении детей с различными видами гиперметропической амблиопии

ІНСТИТУТ ОЧНИХ ХВОРОБ і ТКАНИННОЇ ТЕРАПІЇ ім. В.П.ФІЛАТОВА

БУБАКЕР ХАФЕДХ БЕН АХМЕД

УДК 617.751.6-085-053.4/.6

ЗНАЧЕННЯ ТРЕНУВАННЯ АКОМОДАЦІЙНОЇ ФУНКЦІЇ В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ З РІЗНИМИ ВИДАМИ АМБЛЮПІЇ ПРИ ГІПЕРМЕТРОПІЇ

14.01.18 - Очні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ОДЕСА - 1998

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України

Науковий керівник: доктор медичних наук, старший науковий

співробітник Сердюченко Віра Іванівна, Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова, керівник лабораторії розладу бінокулярного зору і функціональних методів дослідження

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор,

член-кореспондент АМН України Сергієнко Микола Маркович,

- Київська медична акдемія післядипломної

освіти, завідувач кафедри очних хвороб

кандидат медичних наук Коломієць Володимир Олександрович,

Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова, старший науковий співробітник лабораторії медико-технічних розробок

Провідна установа: Харківський інститут удосконалення лікарів,

кафедра очних хвороб, МОЗ України, м. Харків

С

1998 р. о Аг', годині

Захист відбудеться п ” І/ґ^Ос на засіданні спеціалізованої вченої ра^и Д 41.556.01 в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України за адресою: 270061, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова (270061, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51).

Автореферат розісланий

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор

1998 р.

Попомарчук В.С.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ

Аномалії рефракції і різноманітні види амбліопії є основними причинами зниження гостроти зору (ГЗ) в дитячому віці.

Серед причин зниження зору у дітей гіперметропія складає 21,9%, причому у школярів - 19,5%, у дошкільному віці - 31,4% (Є.І.Аніна, В.І.Левтюх, 1989).

Адаптація зорової системи до аномалій рефракції здійснюється завдяки нормальній діяльності акомодаційно-конвергенційно-зінич-ної системи (АКЗС), сумісне функціонування окремих ланок якої зумовлено спільністю іннервації.

Найбільш частими видами дезадаптації до гіперметропії є рефракційна амбліопія та супутня збіжна косоокість, яка супроводжується дисбінокулярною амбліопією (найчастіше в поєднанні з рефракційною чи анізометропічною амбліопією).

Наявність амбліопії на тлі гіперметропічної рефракції є причиною порушення зорової працездатності у зв’язку зі зниженням ГЗ для далі і особливо зблизька, порушенням діяльності акомода-ційно-конвергенційної системи, глибинно-стереоскопічного зору, підвищенням втомлюваності. Особливої ваги це набуває в наш час у зв’язку зі зростанням кількості зорово-напружених професій (Сердюченко В.І. з співавт., 1993, Блужене А.І., 1989, 1990).

Основними методами лікування амбліопії вважаються наступні: 1) корекція аномалій рефракції; 2) пряма оклюзія; 3) різноманітні види пеналізації; 4) стимуляція сітківки білим чи хроматичним світлом; 5) лазерстимуляція; 6) подразнення сітківки рухомими зображеннями з різноманітною просторовою частотою (КЕМ-сти-муляція); 7) використання методик, що поєднують спільне подразнення різних органів відчуття. Крім того, останнім часом вивчається ефективність таких методів, як фосфенстимуляція, магні-тостимуляція, хірургічне лікування.

Ефективність перелічених методів різна і залежить від віку дитини, тривалості й характеру лікування, вихідного стану фіксації амбліопічного ока, тривалості віддалених спостережень.

Лише небагато хто з офтальмологів намагається застосувати при амбліопії розвиток акомодаційної спроможності. Разом з тим, дослідженнями ряду офтальмологів показано порушення функції

акомодації в осіб з амбліопією та гіперметропією: зниження акомодаційних відповідей на слабкі й середні діоптричні стимули, анормальні акомодаційно-конвергентні рухи, зниження резервів акомодації для далекого та близького бачення, порушення ергог-рафічних кривих і гемодннаміки циліарного тіла та ін. (К.А.Аді-гезалова-Полчаєва з співавт., 1989, А.І.Блужене, 1990; Нокосіа, Сіиіїгесіа, 1982; икаі аі аі., 1986; Сііагтап, Уоізіп, 1993, таін.)

Враховуючи факт порушення акомодаційної функції при амбліо-пії на тлі гіперметропічної рефракції, можна припустити, що розвиток акомодації міг би сприяти підвищенню ефективності лікування амбліопії.

Існують дані, що при лікуванні амбліопії відомими традиційними засобами досить часто досягають нормальної ГЗ для далі, однак зблизька вона залишається суттєво зниженою. Відомо також, що ГЗ зблизька тісно корелює з такими показниками акомодаційної спроможності, як резерви абсолютної та відносної акомодації (М.М.Тимофеєв, 1987; Т.В.Балезіна, 1987).

Це також свідчить про доцільність розвитку акомодаційної функції для поліпшення зорової адаптації зблизька у дітей з гіперметропією та амбліопією.

Про результати тренування акомодації при амбліопії наявні лише окремі повідомлення, які свідчать про доцільність включення до комплексу лікувальних заходів при амбліопії розвитку резервів акомодації (К.А.Адігезалова-Полчаєва з співавт., 1989, 1993; О.І.Мороцька, 1986; В.І.Сердюченко, 1995; Н.Б.Мартинюк з співавт., 1996; А.А.Гарибжданян, А.А.Шакарян, 1997). Разом з тим, в літературі практично відсутні дані про ефективність комплексного лікування амбліопії з включенням тренування акомодації залежно від вихідної фіксації амбліопічного ока і виду амбліопії; не встановлено мінімальну тривалість вправ, необхідних для досягнення максимального ефекту; вимагає вдосконалення методика дослідження стану акомодаційного апарату при амбліопії; не вивчено взаємозв’язок між станом абсолютної акомодації і ступенем амбліопії залежно від віку дітей та ступеня гіперметропії; недостатня увага звертається на стан некоригова-ної ГЗ для далекого бачення, коригованої та некоригованої ГЗ для близького бачення, акомодаційної здатності в процесі лікування амбліопії.

з

ЗВ’ЯЗОК РОБОТИ З НАУКОВИМИ ПРОГРАМАМИ, ПЛАНАМИ, ТЕМАМИ

Матеріали даної роботи є фрагментом НДР, зареєстрованої в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України: шифр ВН 31.00.0048.90 (1990-1993) “Розробити нові і вдосконалити існуючі способи раннього виявлення та лікування розладів адаптаційних механізмів (акомодаційно-конвергенційно-зіничної системи), що передують розвиткові міопії, рефракційної амбліопії, акомодаційної співдружньої збіжної косоокості".

МЕТА ДОСЛІДЖЕННЯ

Підвищення ефективності лікування рефракційної, анізометро-пічної та дисбінокулярної амбліопії при гіперметропії шляхом внесення в комплекс лікувальних заходів тренувань акомодаційної здатності ока.

ЗАДАЧІ ДОСЛІДЖЕННЯ

1. Вивчити стан функції акомодації у дітей з гіперметропічною амбліопією залежно від віку хворих, ступеня гіперметропії, виду амбліопії та вихідної ГЗ.

2. Вивчити ефективність комплексного лікування гіперметро-пічної амбліопії (рефракційної, анізометропічної та дисбінокулярної) традиційними способами (засвічування за Кюпперсом, вправи на тестері, КЕМ-стимуляція) в поєднанні з використанням тренувань акомодаційної здатності залежно від виду амбліопії та вихідного стану фіксації.

3. Порівняти ефективність вищезазначеного комплексного лікування з ізольованим застосуванням тренувань акомодаційної здатності при гіперметропічній рефракційній та анізометропічній амбліопії.

НАУКОВА НОВИЗНА ОТРИМАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

1. За допомогою простих, доступних та інформативних методик вперше проведено комплексне дослідження функції акомодації (положення найближчої точки ясного зору, резерв абсолютної акомодації та резерв відносної акомодації) при гіперметропічній амбліопії залежно від її виду (рефракційна, анізометропічна та дисбінокулярна) і виявлено істотне зниження цих показників у порівнянні з віковою нормою.

2. Вперше проведено дослідження найближчої точки ясного зору як одного з найважливіших показників акомодації у дітей з рефракційною, анізометропічною та дисбінокулярною амбліопією при гіперметропічній рефракції залежно від віку дітей, ступеня гіперметропії і вихідної ГЗ.

3. Вперше встановлена значна ефективність комплексного лікування гіперметропічної амбліопії традиційними методами (засвічування за Кюпперсом, вправи на тестері, КЕМ-стимуляція) в поєднанні з тренуванням акомодаційної здатності відносно підвищення некоригованої ГЗ для далі, корегованої й некорегованої ГЗ зблизька та основних показників акомодації (найближча точка ясного зору, резерв абсолютної акомодації для далі, резерв відносної акомодації).

4. Вперше вивчено ефективність вищезазначеного комплексного лікування у порівнянні з ізольованим застосуванням вправ з розвитку резервів акомодації при рефракційній амбліопії і показано, що ізольоване застосування даних вправ не поступається по ефективності комплексному лікуванню.

ПРАКТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ОТРИМАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

1. Виявлення порушень акомодаційної функції і різке зниження ГЗ зблизька у дітей з рефракційною, анізометропічною та дисбінокулярною амбліопією при гіперметропії є підставою для включення до комплексу лікувальних заходів вправ з розвитку акомодаційної здатності.

2. Тренування акомодації можуть бути використані як самостійний патогенетично обгрунтований вид терапії у дітей з гіпер-метропічною рефракційною та анізометропічною амбліопією. Це лікування не потребує складного обладнання і може бути застосоване в будь-якому очному кабінеті і в домашніх умовах.

ОСОБИСТИЙ ВНЕСОК ЗДОБУВАЧА

Комплексне офтальмологічне обстеження дітей з різноманітними видами гіперметропічної амбліопії до і після курсу лікування; спостереження в динаміці хворих, які проводили неодноразовий курс лікування; статистична обробка й аналіз отриманих результатів.

АПРОБАЦІЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДИСЕРТАЦІЇ

Результати роботи доповідалися й обговорені на Міжнародній конференції офтальмологів, присвяченій 90-річчю академіка

Н.О.Пучковської (травень 1998 р.); на засіданні вченої ради Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова (1997-1998 рр.).

ПУБЛІКАЦІЇ

За темою дисертації опубліковано 4 друковані роботи, з них З статті в спеціальних журналах і 1 - в тезах конференції.

ОБСЯГ І СТРУКТУРА ДИСЕРТАЦІЇ

Дисертація написана російською мовою і складається з вступу, чотирьох розділів, заключения, висновків та списку використаних літературних джерел. Ілюстрована 49 таблицями і 1 малюнком. Список використаних літературних джерел - 185.

Робота викладена на 129 сторінках машинопису, з них таблиці займають - 10, список використаних літературних джерел - 16 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Всього під наглядом знаходилось 127 хворих віком з 4 до 15 років (186 очей) з різними видами гіперметропічної амбліопії. За видом амбліопії хворі розподілялись таким чином: рефракційна амбліопія - 33 хворих (66 очей), анізометропічна амбліопія - 39 хворих (39 очей), дисбінокулярна - 55 хворих (55 очей). У хворих з анізометропічною та дисбінокулярною амбліопією на 26 домінуючих очах відзначено рефракційну амбліопію.

Найбільш інформативними показниками акомодації є: резерв абсолютної акомодації (РА), резерв відносної акомодації (РВА) та найближча точка ясного зору (НТЯЗ).

РА були досліджені на 74 очах з рефракційною амбліопією, на 32 очах - з анізометропічною і на 43 очах - з дисбінокулярною.

РВА були визначені у 33 дітей з рефракційною амбліопією і в 21 дитини з анізометропічною амбліопією.

Для дослідження НТЯЗ при всіх трьох видах амбліопії на тлі гіперметропічної рефракції використовувались проксиметр та модифікована гратчаста діафрагма І.О.В’язовського-В.І.Сердюченко

(1985), що забезпечило високу точність та достовірність досліджень. Вимірювання проведені у 124 дітей (185 очей) віком з 4-х до 15 років.

Уперше було проведено поглиблене комплексне дослідження акомодаційної функції при трьох ступенях гіперметропії (слабкої, середньої та високої) у дітей двох основних вікових груп: у дошкільнят (4-6 років) та школярів (7-15 років) з гіперметропіч-ною рефракційною, анізометропічною та дисбінокулярною амбліо-пією.

В результаті було виявлено: при проведенні комплексного обстеження основних показників акомодаційної функції при гіпер-метропічній амбліопії відзначено її суттєве зниження у порівнянні з нормальними величинами (таблиця 1):

Таблиця 1

Показники акомодації в діоптріях у дітей з різними видами гіперметропічної амбліопії

Вид амбліопії Положення НТЯЗ М±ш РА М±т РВА М+т

Рефракційна 6,10 ±0,14 (п=92) 2,53±0,18 (п=74) 3,87±0,34 (п=33)

Анізометропічна 5,86 ±0,24 (п=39) 2,47±0,22 (п=32) ' 3,51±0,37 (п=21)

Дисбінокулярна 5,40 ±0,22 (іі=54) 1,9210,23 (п=43) -

В середньому 5,84 ±0,11 (п=185) 2,39±0,14 (п=149) 3,64±0,18 (п=54)

Установлено, що найбільш вираженим зниження акомодаційної функції виявилось при дисбінокулярній амбліопії: порівняння середніх значень НТЯЗ при рефракційній та дисбінокулярній амбліопії у дітей віком 4-15 років показує, що різниця між ними є значною (Р<0,05).

Різниця між середніми значеннями НТЯЗ у школярів та дітей дошкільного віку з кожним видом амбліопії виявилась статистично недостовірною; це ж стосується і порівняння резерву акомодації у дітей дошкільного віку та школярів (Р<0,3). Дослідження некоригованої ГЗ для далекого та близького бачення при трьох основних видах амбліопії на тлі гіперметропічної рефракції пока-

зало, що ГЗ для близького бачення у порівнянні з ГЗ для далекого бачення більш низька.

Співставлення середніх величин ГЗ з корекцією для далекого та близького бачення показало, що при всіх видах амбліопії цей показник для близького бачення також нижчий, ніж для далекого бачення: при рефракційній амбліопії Р=0,02, при анізометропічній

- Р=0,03, при дисбінокулярній - Р=0,31.

Вивчення взаємозв’язку між різними ступенями некоригованої і коригованої ГЗ для далекого і близького бачення і НТЯЗ показало, що більш низьким величинам ГЗ відповідають більш низькі значення положення найближчої точки ясного зору. Положення НТЯЗ в діоптріях корелює з ГЗ для далекого і близького бачення з корекцією і без корекції. Коефіцієнт кореляції г складає при ГЗ зблизька без корекції +0,30, при ГЗ зблизька з корекцією +0,31, при ГЗ для далі без корекції +0,31, при ГЗ для далі з корекцією +0,32 (Р<0,0001). Положення НТЯЗ і ГЗ для близького бачення без корекції пов’язані лінійною залежністю (Р<0,00001).

Положення НТЯЗ в діоптріях корелює зі ступенем гіперметропії у дітей віком 4-15 років з гіперметропічною рефракційною, анізомет-ропічною та дисбінокулярною амбліопією (г = -0,33, І = -4,80, Р<0,00001), тобто чим вище ступінь гіперметропії, тим нижче діоптрійні значення положення найближчої точки ясного зору. Однак при розгляданні цієї залежності у віковому аспекті ці кореляції не настільки виразні.

Динамічна вікова крива акомодації при гіперметропічній амбліо-пії у дітей віком 5-13 років має ті ж закономірності, що й у дітей -гіперметропів того ж віку при нормальній ГЗ, тільки відрізняється більш низьким рівнем: підйом кривої у віці 5-7 років, пік кривої у віці 7 років і наступне зниження акомодації після 7 років з тенденцією збереження приблизно на одному рівні у віці 8-12 років, відхиляючись у межах від (5,87±0,62) до (5,43±0,50) дптр (Р>0,3). У дітей віком 4 роки середнє значення положення НТЯЗ було вище від інших (6,53±0,34). Можливо, це пояснюється тим, що відповіді деяких дітей віком 4 років не завжди точні, позначається також недостатній інтелектуальний розвиток дитини, що утруднює розуміння завдання дослідження і обумовлює затримку відповіді.

Проведені дослідження свідчать про існування істотних пору-

шень функції близького бачення при гіперметропічній рефракційній, анізометропічній та дисбінокулярній амбліопії. З метою підвищення ефективності лікування вказаних видів амбліопії нами використані тренування резервів акомодації з допомогою змінних позитивних і негативних лінз зростаючої сили.

Лікування проведено при трьох видах гіперметропічної амбліопії: рефракційній, анізометропічній та дисбінокулярній. Проводилось лікування в трьох варіантах: 1) комплексне лікування, яке включає як традиційну плеоптику (засвічування по Кюпперсу, заняття на тестері, КЕМ-стимуляцію), так і вправи з розвитку акомодації (при всіх трьох видах амбліопії); 2) ізольоване застосування вправ з розвитку акомодації (при рефракційній та анізометропічній амбліопії); 3) включення до комплексу лікування тренувань акомодаціїї у тих дітей, в яких попереднє плеоптичне лікування традиційними методами не давало бажаного ефекту (при дисбінокулярній амбліопії).

У 30-ти хворих (44 ока) з рефракційною амбліопією проводилось комплексне лікування (засвічування за Кюпперсом, вправи на тестері, КЕМ-стимуляція, вправи з розвитку акомодації). ГЗ з корекцією підвищилась у середньому на (0,50±0,03) для далекого бачення і на (0,29±0,02) - для близького; без корекції - на (0,40±0,04) для далекого бачення і (0,21±0,02) - для близького. ГЗ з корекцією 1,0 і вище для далекого бачення і 0,9-1,0 для близького одержана відповідно у 59,09% і 15,91%. Середня кількість днів для досягнення ГЗ з корекцією 1,0 і вище для далекого бачення і 0,9-1,0 для близького бачення складає (24,6±2,6).

У 21 хворого (37 очей) з рефракційною амбліопією проводились тільки вправи з розвитку акомодації. В результаті лікування ГЗ з корекцією підвищилась у середньому на (0,46±0,03) для далекого бачення і (0,23±0,02) - для близького; без корекції

- на (0,37±0,02) для далекого бачення і (0,24±0,02) - для близького. ГЗ з корекцією 1,0 і вище для далекого бачення і 0,9-1,0 для близького бачення досягнута відповідно у 70,27% і 47,67%. Середня кількість днів у хворих для досягнення ГЗ з корекцією

1,0 і вище для далекого бачення становила (15,0±1,3).

У 23 хворих (23 ока) з анізометропічною амбліопією проводилось комплексне лікування (засвічування за Кюпперсом, вправи

на тестері, КЕМ-стимуляція, вправи з розвитку акомодації). ГЗ з корекцією підвищилась в середньому на (0,49±0,05) для далекого бачення і (0,34±0,03) - для близького; без корекції - на (0,43±0,06) для далекого бачення і (0,25±0,04) - для близького. ГЗ з корекцією 1,0 і вище для далекого бачення і 0,9-1,0 для близького отримана відповідно у 52,17% і 17,39% хворих. Середня кількість днів для досягнення ГЗ з корекцією 1,0 і вище для далекого бачення і 0,9-1,0 для близького становила (26,6±4,1).

У 12 хворих (12 очей) з анізометропічною амбліопією проводились тільки вправи з розвитку акомодації. В результаті лікування ГЗ з корекцією підвищилась в середньому на (0,48±0,07) для далекого бачення і (0,24±0,06) для близького; без корекції -на (0,44+0,06) для далекого бачення і (0,33±0,06) для близького. ГЗ з корекцією 1,0 і вище для далекого бачення і 0,9-1,0 для близького отримана відповідно у 66,67% і 41,67% хворих. Середня кількість днів у хворих з досягнутою ГЗ з корекцією 1,0 і вище для далекого бачення і 0,9-1,0 для близького становила (17,5±4,1).

При гіперметропічній дисбінокулярній амбліопії в осіб з вихідною парафовеолярною фіксацією при комплексному лікуванні з включенням вправ з розвитку акомодації ГЗ з корекцією підвищилась в середньому на (0,50±0,03) для далекого бачення і (0,34±0,04) - для близького; без корекції - на (0,40±0,04) для далекого бачення і (0,28±0,04) - для близького. ГЗ з корекцією для далекого бачення 0,85 і вище була отримана у 77,78% дітей. Відновлення центральної фіксації у хворих з вихідною парафовеолярною фіксацією склало 100%. Середня кількість днів для досягнення ГЗ з корекцією 1,0 і вище для далекого бачення і 0,9-

1,0 для близького склала (30,8+3,2).

При гіперметропічній дисбінокулярній амбліопії в осіб з вихідною макулярною фіксацією при комплексному лікуванні з включенням вправ з розвитку акомодації ГЗ з корекцією підвищилась в середньому на (0,36±0,04) для далекого бачення і (0,23±0,04)

- для близького; без корекції - на (0,23+0,03) для далекого бачення і (0,18±0,03) - для близького. ГЗ з корекцією для далекого бачення 0,8 і вище була отримана у 17,39% хворих. Відновлення центральної фіксації у хворих з вихідною макулярною фіксацією становило 69,56%. Середня кількість днів для досягнення

ГЗ з корекцією 1,0 і вище для далекого бачення і 0,9-1,0 для близького склала (40,9±4,4).

Ізольоване лікування тренуванням акомодаційної здатності при рефракційній та анізометропічній амбліопії виявилось не менш ефективним, ніж комплексне лікування. Це свідчить про те, що при цих видах амбліопії можуть бути використані тільки тренування резервів акомодації як самостійний вид лікування без використання інших методів, що потребують складного обладнання, яке дорого коштує.

В результаті лікування дітей з рефракційною, анізометропіч-ною та дисбінокулярною амбліопією відзначено дійсне підвищення всіх показників акомодаційної здатності при проведенні комплексного лікування як з включенням вправ з розвитку акомодації, так і лікування тільки із застосуванням вправ з розвитку акомодації, що виразилось в наближенні до амбліопічного ока НТЯЗ та збільшення РА і РВА. При рефракційній амбліопії середнє діоптрійне значення НТЯЗ ясного зору збільшилось з (6,03±0,15) до (7,81±0,19) дптр, РА - з (2,68±0,16) до (5,29+0,20) дптр і РВА

- з (3,91±0,40) до (6,21±0,40). При анізометропічній амбліопії -відповідно з (5,90+0,26) до (7,39±0,30), з (2,57+0,26) до (5,34+0,46), з (3,47+0,33) до (5,84+0,39) дптр. При дисбіноку-лярній амбліопії середнє діоптрійне значення НТЯЗ збільшилось з (5,21+0,21) до (6,44+0,25) дптр, РА - з (1,83+0,21) до (3,43+0,34) дпгр.

Нами, на відміну від інших авторів, ефективність лікування оцінювалась одночасно за кількома показниками: це коригована і не-коригована ГЗ для далекого і близького бачення, положення НТЯЗ, РА та РВА. Слід підкреслити, що на такий важливий показник, як ГЗ для близького бачення, офтальмологи при лікуванні амбліопії практично не звертають уваги. Однак, у наш вік колосального технічного прогресу і масової комп’ютеризації всіх галузей народного господарства ця функція набуває великого значення. Нами встановлено істотне підвищення коригованої та некоригованої ГЗ для далекого та близького бачення при всіх трьох видах гіперметропічної амбліопії, що свідчить про безсумнівну ефективність використання тренувань акомодації як у поєднанні з традиційною плеоптикою, так і при їх застосуванні як самостійного виду лікування при рефракційній та анізометропічній амбліопії.

Критеріями оцінки функції акомодації ми використали три показники акомодації, що стало визначальною особливістю нашого методу, тому що вони є високоінформативними і легковтілювани-ми на практиці методиками дослідження.

Загалом, у результаті проведеного нами лікування при центральній фіксації (при рефракційній та анізометропічній амбліо-пії) підвищення ГЗ до 1,0 і вище досягнуто у 62,1% хворих. При неправильній фіксації (при дисбінокулярній амбліопії) відновлення центральної фіксації становить 77,3% (у тому числі при парафовеолярній фіксації - 100%; при макулярній - 69,6%). Підвищення ГЗ до 0,4 і вище складає 87,8% (у тому числі при парафовеолярній фіксації - 100%, при макулярній - 78,3%).

Нами встановлено, що при дисбінокулярній амбліопії комплексне лікування з застосуванням тренування акомодації виявилось ефективним у дітей, у яких раніше запроваджуване лікування без цих вправ не давало бажаного ефекту. Так, середній ступінь підвищення ГЗ для далекого і близького бачення (з корекцією і без корекції) був значно вищим при включенні тренувань акомодації (Р<0,05), ніж без таких.

Зведені дані ефективності лікування дітей з гіперметропічною амбліопією наведені в таблиці 2, де відображені також такі показники, як кратність підвищення ГЗ і кратність підвищення показників акомодації.

У порівнянні з найбільш поширеними способами лікування (за Кюпперсом, за Е.С.Аветисовим, КЕМ-стимуляція), результати нашого лікування виявились більш ефективними як для відновлення центральної фіксації, так і для досягнення ГЗ 0,4 і вище, повного вилікування амбліопії, підвищення показників акомодації і ГЗ для близького бачення.

Більш високу ефективність комплексного лікування гіперметро-пічної амбліопії з включенням тренувань акомодації у порівнянні з традиційнім лікуванням без даних вправ можна пояснити, на нашу думку, таким чином: 1) “розхитування” акомодації поперемінним пред’явленням позитивних і негативних лінз сприяє збільшенню акомодаційної амплітуди, що, в свою чергу, повинно сприяти зростанню “акомодаційної точності", тобто більш точному фокусуванню зображень на сітківці; 2) сильніша акомодація активізує високочастотний фільтр, що приводить до підвищення ГЗ; 3) розгля-

' Таблиця 2

Зведені дані ефективності лікування дітей з гіперметропічною амбліопією

Вид амбліопіі Вид лікування Частота підвищення ГЗ с корекцісю Ефективна тривалість лікування для досягнення нормальної Г3(дні) Кратність підвищення ГЗ Кратність підвищення показників акомодації

для далекого бачення 1,0 і вище (%) для близького бачення до 0,9 і вище (%) для далекого бачення для близького бачення РА РВА НТЯЗВ НТЯЗГ

з/к б/к з/к б/к

Рефрак- ційна А 59,0717,50 15,9115,59 24,612,6 2,1110,02 2,3310,02 1,7810,01 1,7110,01 1,9710,13 1,5910,16 1,ЗОЮ,04 1,3710,05

Б 70,2717,63 41,6718,22 15,011,3 1,7910,02 1,86+0,02 1,4310,02 1,6810,02

Анізомет- ропічна А 52,17+10,65 17,3918,00 26,614,1 2,25±0,02 2,72±0,03 2,0610,02 2,0810,02 2,08 0.21 1,6810,17 1.2510,05 1,1010,06

Б 66,67114,18 41,67±14,88 І7,5±4,І 1,8510,04 2,4310,03 1,4710,03 1,9110,03

Дисбін.1 А 44,44112,04 11,1117,59 30,813,2 2,2810,02 2,3010,02 2,0210,02 2,0310,02 1,8710,22 - 1,2310,05 !,!ЗЮ.06

Дисбін.2 А 8,6916,10 4,5514,28 40,914,4 3,2510,02 2,9110,02 2,6410,02 2,8810,01

Примітка. А - комплексне лікування (засвічування за Кюпперсом, вправи на тестері, КЕМ-стимуляція та вправи розвитку акомодації); В - ізольоване лікування (вправи з розвитку акомодації); РА - резерв абсолютної акомодації; РВА -резерв відносної акомодації; НТЯЗВ - положення найближчої точки ясного зору по вертикальному меридіану; НТЯЗГ -положення найближчої точки ясного зору по горизонтальному меридіану; з/к - з корекцією; б/к - без корекції; Дисбін.1

- дисбінокулярна амбліопія з парафовеолярною фіксацією; Дисбін.2 - дисбінокулярна амбліопія з макулярною фіксацією.

дання амбліопічним оком під час вправ найдрібніших знаків на таблиці також сприяє тренуванню високих частот; 4) величина ретинального зображення, яка змінюється з певними часовими інтервалами завдяки “розхитуванню” акомодації, приводить до додаткового подразнення колбочкового апарату, що також має неабияке значення для тренування ГЗ; 5) враховуючи синергізм окремих ланок акомодаційно-конвергенційно-зіничної системи, можна припустити, що покращення акомодаційної здатності приводить до підвищення зіничної функції, а більше звуження зіниці в момент напруження при акомодації зменшує явища аберації, що благотворно позначається на ГЗ; 6) тренування акомодації сприяє поліпшенню кровопостачання циліаркого тіла, а значить, і судинної оболонки, що також сприятливо позначається на ГЗ.

Метод тренування акомодації в лікуванні амбліопії фізіологічний, патогенетично обгрунтований і простий, доступний в амбулаторних і домашніх умовах, може проводитись без відриву від навчання.

ВИСНОВКИ

1. На основі комплексного дослідження функції акомодації при гіперметропічніїй амбліопії встановлено її суттєве зниження у порівнянні з нормою: резерви абсолютної акомодації, резерви відносної акомодації, положення найближчої точки ясного зору при рефракційній амбліопії складали відповідно (2,53±0,18), (3,87±0,34), (6,10+0,14) дптр, при аиізометролічній амбліопії - відповідно (2,47+0,22), (3,51+0,37), (5,26±0,24) дптр. При дисбінокулярній амбліопії резерв абсолютної акомодації рівнявся (1,92+0,23), положення найближчої точки ясного зору - (5,40±0,22) дптр.

2. Положення найближчої точки ясного зору при гіпермет-ропічній амбліопії корелює з ГЗ. Коефіцієнт кореляції (г) становив при ГЗ для далекого бачення з корекцією +0,32, при ГЗ для далекого бачення без корекції +0,31, при ГЗ для близького бачення з корекцією +0,31, при ГЗ для близького бачення без корекції +0,30 (Р<0,0001). Положення найближчої точки ясного зору корелює зі ступенем гіперметропії (г = -0,33, Р<0,00001).

3. Виявлена значна ефективність застосування вправ з розвитку акомодаційної здатності в сполученні з традиційним плеоптич-ним лікуванням (засвічування за Кюпперсом, вправи на тестері, КЕМ-стимуляція) у дітей з гіперметропічною амбліопією: середній

ступінь підвищення ГЗ для далекого і близького бачення з корекцією при рефракційній амбліопії складає відповідно (0,50+0,03) і (0,29±0,02), при анізометропічній амбліопії - відповідно (0,49±0,05) і (0,34+0,03), при дисбінокулярній амбліопії з пара-фовеолярною фіксацією (0,50±0,03) і (0,34±0,04); з макулярною фіксацією - (0,36±0,04) і (0,23+0,04).

4. Установлена істотня ефективність ізольованого застосування тренувань акомодаційної здатності у дітей з гіперметропічною амбліопією. Середній ступінь підвищення ГЗ для далекого і близького бачення з корекцією при рефракційній амбліопії рівнявся відповідно (0,46±0,03) і (0,23±0,02), при анізометропічній амбліопії відповідно (0,48±0,07) і (0,24+0,06). За показниками частоти відновлення нормальної ГЗ з корекцією для далекого і близького бачення ізольоване застосування даних вправ не поступалося по ефективності комплексному лікуванню (засвічування за Кюппер-сом, вправи на тестері, КЕМ-стимуляція та вправи з розвитку акомодації).

5. Відзначено достовірне підвищення всіх показників акомо-

даційної здатності (резерв абсолютної та відносної акомодації, положення найближчої точки ясного зору) при проведені як комплексного, так і ізольованого лікування з розвитку резервів акомодації. ,

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Бубакер Хафедх Б.А., Сердюченко В.И. Эффективность лечения рефракционной и анизометропической амблиопии при ги-перметропии путем использования тренировок аккомодационной функции // Офтальмол. журн.- 1998.- №1.- С. 52-56.

2. Сердюченко В.И., Бубакер Хафедх Б.А. Результаты комплексного лечения дисбинокулярной амблиопии с включением упражнений по развитию аккомодационной способности // Офтальмол. журн- 1998.- №2 - С. 112-116.

3. Сердюченко В.И., Голубенко Ю.Є., Бубакер Хафедх Б.А., Дегтярева Н.М. Некорригированная острота зрения для дали и для близи при различных степенях сферической гиперметропии у детей дошкольного и младшего школьного возраста / / Офтальмол. журн,- 1998.- №3.- С. 210-214.

4. Бубакер Хафедх Б.А., Сердюченко В.И. Острота зрения для близи и проксиметрия как критерии оценки эффективности использования тренировок аккомодации при лечении гипермет-ропической амблиопии // Тези наукової конференції офтальмологів, присвяченої 90-річчю акад. Н.О.Пучковської.- Одеса, Україна, 1998. - С. 355.

АНОТАЦІЯ

Бубакер Хафедх Б.А. Значення тренування акомодаційної функції в комплексному лікуванні хворих з різними видами гіперметропічної амбліопії. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18 - очні хвороби.- Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова Академії медичних наук України, Одеса, 1998.

Досліджено значення тренувань акомодаційної здатності в комплексному лікуванні хворих на гіперметропічну амбліопію. Установлено зниження основних показників акомодації (РА, РВА,' НТЯЗ) при гіперметропічній амбліопії (рефракційній, анізомет-ропічній та дисбінокулярній). Показана значна ефективність комплексного лікування (засвічування за Кюпперсом, вправи на тестері, КЕМ-стимуляція в поєднанні з розвитком РА) при всіх трьох видах амбліопії в напрямі підвищення коригованої і некоригова-ної ГЗ, поліпшення функції акомодації. Встановлено, що ізольоване застосування тренувань акомодації при рефракційній та анізо-метропічній амбліопії не поступається в ефективності комплексному лікуванню, що свідчить про обгрунтованість даного виду лікування.

Ключові слова: акомодація, гіперметропія, амбліопія.

АННОТАЦИЯ

Бубакер Хафедх Б.А. Значение тренировок аккомодационной функции в комплексном лечении детей с различными видами ги-перметропической амблиопии. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.00.18 - глазные болезни. Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П.Филатова Академии медицинских наук Украины, Одесса, 1998.

Изучено значение тренировок аккомодационной способности в комплексном лечении больных гиперметропической амблиопией. Установлено снижение основных показателей аккомодации (резерв абсолютной и относительной аккомодации, положение ближайшей точки ясного зрения) при гиперметропической амблио-пии (рефракционной, анизометропической и дисбинокулярной). Показана существенная эффективность комплексного лечения (засветы по Кгопперсу, упражнения на тестере, КЭМ-стимуляция в сочетании с развитием резервов аккомодации) при всех трех видах амблиолии в плане повышения корригированной и некорри-гированной остроты зрения и улучшения функции аккомодации. Установлено, что изолированное применение тренировок аккомодации при рефракционной и анизометропичекой амблиопии не уступает по эффективности комплексному лечению, что свидетельствует об обоснованности данного вида лечения.

Ключевые слова: аккомодация, гиперметропия, амблиопия.

ANNOTATION

Boubaker Hafedh В.A. Significance of accommodation therapy in complex treatment of children with different kinds of hypermetropic amblyopia. - Manuscript.

Thesis for a candidates degree by speciality 14.01.18 - eye diseases.-Filatov Institute of Eye Diseases and Tissue Therapy, Academy of Medical Science of Ukraine, Odessa, 1998.

The significance of accommodation therapy in complex treatment of children with hypermetropic amblyopia was studied. It is establised that the principle indicators of accommodation are decreased (reserve of absolute and relative accommodation, punctum proximum) in hypermetropic amblyopia (refractive, anisometropic and strabismic). It is shown that effectivity of complex treatment (after Cupper’s, CAM- stimulation, trainings on a tester, accommodation therapy) in all cases in the form of increased visual acuity with and without correction and increased indicators of accommodation. Hence it is proved that accommodation therapy alone is as effective as complex therapy in anisometropic and refractive amblyopia and it is evident that accommodation therapy is the fundamental in treatment of above cases.

Key words: accommodation, hypermetropia, amblyopia.