Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Значение трансуретральной электрорезекции в диагностике и лечении больных инвазивным раком мочевого пузыря

На правах рукописи

РГБ ОД

1 5 ИЮП 7002

НОВИКОВ Павел Борисович

ЗНАЧЕНИЕ ТРАНСУРЕТРАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОРЕЗЕКЦИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ИНВАЗИВНЫМ РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

14.00.40 - Урология 14.00.14 - Онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена в Санкт-Петербургском Научно-исследовательском институте Онкологии им. проф. H.H. Петрова

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук Б.К. Комяков

доктор медицинских наук, профессор Н.Н. Симонов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.В. Михайличенко доктор медицинских наук, профессор А.С. Барчук

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова.

Защита диссертации состоится

"<"У\ 2002 года в часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.05 в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. акад. Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан "^Р' 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Ю.В. ЦВЕЛЕВ

6 в Г 6 Росъ. о

Актуальность проблемы

Рак мочевого пузыря является одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний мочеполового тракта, занимает по частоте второе место среди онкоурологических заболеваний и третье по смертности от них [Фигурин K.M. и соавт., 1993; Parker S.L.et al.,1996; Parkin D.M. et al., 1995]. Несмотря на то, что 80% всех вновь диагностируемых опухолей мочевого пузыря поверхностные образования (Та-Т^, более половины из них рецидивируют с нарастанием степени анаплазии, а 10-15% образований приобретают инвазивный характер [Карякин О.Б. и соавт., 1997; Holmang S. et al.,1995; Kurth K.H. et al.,1995; Skinner D.G.et al.,1995]. С развитием современной эндоскопической техники наиболее привлекательными становятся диагностические методы, способные in vivo оценить состояние тканей полости мочевого пузыря на основе индуцированной флюоресценции.

С точки зрения Moore M.J. et al. (1988) имеется значительное расхождение мнений по вопросам лечения инвазивного рака мочевого пузыря. В Северной Америке наиболее популярно радикальное хирургическое вмешательство - цистэктомия [Frieha F. et al.,1996; Skinner D.G. et al., 1995]. Ряд европейских урологов отдают предпочтение органо-сохраняющим вмешательствам в сочетании с лучевой и неоадьювантной химиотерапией [Kachnic L.A. et al.,1997; Sternberg C.N. et al.,1995; Tester W. et al.,1996]. В России основным методом лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря остается открытая резекция и ее сочетание с лучевой и полихимиотерапией [Борисова А.Г. и соавт., 1998; Джабаров А.Ф. и соавт., 1997; Журавлев В.Н. и соавт., 1998; Поляничко М.Ф. 1994, 1997; Ситдыкова М.Э. и соавт., 1997]. На сегодняшний день ТУР стенки мочевого пузыря с последующей внутрипузырной иммунотерапией считается методом выбора в лечении поверхностных опухолей. Отношение же к этому методу лечения при инвазивном течении заболевания неоднозначно. Ряд авторов считает ТУР необоснованным оперативным вмешательством при инвазивном раке мочевого пузыря, основываясь на фактах рецидивирования опухоли, другие, комбинируя ТУР с химио- и лучевой терапией, достигли показателей сходных с результатами радикального хирургического лечения [Комяков Б.К. и соавт., 1997,1998; Лопаткин H.A. и соавт., 1998; Мартов А.Г. и соавт.,1995; Hall R.R. et al., 1996; Sternberg C.N. et al., 1995]. Спорным остается вопрос о показаниях, возможности выполнения и степени радикальности ТУР при инвазивных опухолях и мультифокальном поражении мочевого пузыря. Недостаточно полно изучены особенности техники ТУР при инвазивных опухолях.

Мало исследований посвящено изучению зависимости частоты рецидивов опухоли от степени анаплазии опухолевых клеток.

Таким образом, определение роли трансуретральной электрорезекции в диагностике и лечении инвазивного рака мочевого пузыря является актуальной проблемой современной урологии.

Цель исследования: определить место трансуретральной электрорезекции в диагностике и лечении больных инвазивным раком мочевого пузыря. Задачи исследования:

1. Определить значение эндоскопических методов исследования в диагностике инвазивного рака мочевого пузыря.

2. Оценить значение диапевтики рака мочевого пузыря в выборе хирургической тактики лечения данных больных.

3. Определить показания, противопоказания и изучить особенности техники выполнения трансуретральной электрорезекции у больных инвазивным раком мочевого пузыря.

4. Изучить состояние верхних мочевыводящих путей и почек при органосохраняющем оперативном лечении больных инвазивным раком мочевого пузыря.

5. Определить возможности адьювантной полихимиотерапии при органосохраняющем лечении больных инвазивным раком мочевого пузыря.

6. Оценить ближайшие и отдаленные результаты органосохраняющего оперативного лечения у больных инвазивным раком мочевого пузыря.

Научная новизна

Впервые выявлено, что большинство больных (86,2%) с инвазивным раком мочевого пузыря поступают в стационар со степенью распространенности бластоматозного процесса рТ2А и рТ2в- Определена целесообразность и диагностическая ценность ТУР под флюоресцентным контролем при инвазивном раке мочевого пузыря. Созданная методика позволила на основании отличительных спектральных характеристик опухолевой ткани и неизмененной слизистой мочевого пузыря, а так же данных гистологического исследования определить характер предполагаемого хирургического вмешательства и его объем. На основании данных эндоскопического исследования и в зависимости от степени дифференцировки опухолевых клеток определена оптимальная хирургическая тактика лечения больных с начальной инвазией опухоли в мышечный слой стенки мочевого пузыря.

Впервые проведена сравнительная оценка результатов ТУР и открытой резекции у больных инвазивным раком мочевого пузыря в сопоставимых группах исследования. Установлено, что трансуретральная электрорезекция является эффективным методом лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря при глубине инвазии рТ2д с высокой пятилетней выживаемостью и небольшим числом рецидивов опухоли. Разработаны методики ТУР, ТУР-вапоризации и электровапоризации при инвазивной опухоли мочевого пузыря, позволившые сократить время оперативного вмешательства и снизить кровопотерю. Доказано, что лечение по схеме ТУР - адьювантная полихимитерапия является эффективным методом комбинированной терапии инвазивного рака мочевого пузыря.

Практическая значимость работы

На основании данных исследования определена целесообразность и информативность ТУР и флюоресцентной цистоскопии в диагностике инвазивного рака мочевого пузыря. Разработана техника ТУР, ТУРВ и электровапоризации больших по объему и мультилокулярных экзофитных новообразований. Комбинация ТУР, ТУРВ и электровапоризации оказалась наиболее щадящим эндоскопическим методом лечения. При трансуретральных операциях применен экспресс-метод определения кровопотери модифицированным колориметрическим способом, что позволяет постоянно контролировать кровопотерю, как во время вмешательства, так и в послеоперационном периоде.

Основные положения выносимые на защиту:

1. ТУР в сочетании с флюоресцентной цистоскопией является одним из наиболее достоверных методов диагностики рака мочевого пузыря.

2. Диапевтика рака мочевого пузыря с применением фотодинамических методов исследования позволяет выбрать адекватную тактику лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря.

3. Впервые выявленный у больных инвазивный рак мочевого пузыря наиболее часто имеет глубину инвазии рТ2А. При данной степени распространенности и высокой степени дифференцировки опухолевых клеток ТУР стенки мочевого пузыря в сочетании с адьювантной полихимиотерапией следует считать одним из основных методов лечения, позволяющим полностью удалить опухоль в пределах здоровых тканей.

4. По результатам ближайших и отдаленных наблюдений ТУР стенки мочевого пузыря при инвазивной опухоли целесообразнее открытой резекции.

5. При глубине инвазии опухоли мочевого пузыря рТ2В и выше ТУР может использоваться как диагностический и паллиативный метод лечения.

6. В структуре органосохраняющего лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря должна применяться полихимиотерапия.

Внедрение в практику результатов исследования

Разработанные в диссертации тактические и технические решения при оперативном лечении урологических заболеваний внедрены в клиническую практику урологических отделений городских больниц №№ 2,3,9,16, ЦМСЧ №122 Санкт-Петербурга.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на 784-м заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов им. С.П.Федорова (Санкт-Петербург, 1997); 2-й Всероссийской конференции с участием стран СНГ «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний» (Обнинск,1997); 1-й, 2-й и 3-й научно-практических конференциях многопрофильной городской больницы № 2 (Санкт-Петербург, 1997, 1998, 1999); конференции «Рак мочевого пузыря» (Ростов-на-Дону, 1998).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ. Структура и объем работы. Диссертационная работа изложена на 169 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 47 таблицами и 24 рисунками. Список литературы содержит 323 источника, из них 147 отечественных и 176 иностранных авторов.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование основано на результатах обследования и лечения 224 больных инвазивным раком мочевого пузыря госпитализированных ГМПБ № 2, ЦМСЧ №122 и городскую онкологическую больницу №8 Санкт-Петербурга. 152 (67,8 %) больных поступили в плановом порядке и 72 (32,2 %) по экстренным показаниям.

Основанием к экстренной госпитализации в 42 (58,3 %) случаях являлась макрогематурия, в 14 (19,5 %) - обострение хронического пиелонефрита, в 16 (22,2 %) случаях боли различного характера и интенсивности, а также дизурия. Среди поступивших больных преоб-

ладали мужчины 182 (81,3 %). Соотношение мужчин и женщин составляло 4,3 : 1. Возраст обследованных больных колебался от 31 до 83 лет и в среднем составлял 64,2±1,2 года. Из вновь поступивших больных у 146 (65,2%) заболевание было диагностировано впервые, у 78 (34,8%) пациентов наблюдался рецидив опухоли.

Для уточнения дооперационной стадии опухоли мочевого пузыря (TNM) все больные были обследованы. В процессе обследования, подготовки к оперативному вмешательству и послеоперационного наблюдения применялись следующие методы: лабораторные исследования крови, мочи; УЗИ органов брюшной полости, почек, предстательной железы, мочевого пузыря, в том числе с использованием внутриполостных датчиков (трансуретральная ультрасонография); рентгенологическое исследование (экскреторная урография, нисходящая цистография); КТ и/или МРТ мочевого пузыря и области малого таза; прямая нижняя лимфография; остеосцинтиграфия; уретроцистоскопия; биопсия опухолевой ткани и стенки мочевого пузыря, в том числе ТУР-биопсия; флюоресцентная диагностика рака мочевого пузыря с использованием 5-аминолевулиновой кислоты; бимануальное исследование; гистологическое исследование биоптатов и операционного материала.

Для изучения функционального состояния ВМП и почек, а также течения пиелонефрита были использованы лабораторные клиренс-тесты; экскреторная урография и ее рентгеностатические (инфузионная урография) и рентгенокинетические (уроскопия) модификации; статическая и динамическая сцинтиграфия;

Все обследованные больные раком мочевого пузыря были оперированы. ТУР стенки мочевого пузыря выполнена у 158 (70,5%) больных, открытая резекция стенки мочевого пузыря у 66 (29,5%). Непосредственные и ближайшие результаты проведения оперативного лечения оценивались на основании следующих параметров: продолжительности проведения оперативного вмешательства; интраопера-ционной кровопотери; частоте возникновения интраоперационных и постоперационных осложнений; интра - и послеоперационной летальности; продолжительности послеоперационной госпитализации. Отдаленные результаты проведенного лечения оценивались на основании частоты рецидивирования опухолей, пятилетней выживаемости, а так же функциональному состоянию почек и течению пиелонефрита у оперированных больных.

При обработке материала были использованы метод достоверности выборки, показатель соответствия (х2), критерий Стьюдента, общая выживаемость рассчитывалась по прямому методу.

Результаты исследования и их обсуждение Проведен анализ результатов обследования 37 больных инвазивным раком мочевого пузыря, эндоскопическое обследование и лечение которых проводилось с применением фотодинамической диагностики (ЦС, ФЦС, рандомизированная биопсия и ТУР под фотодинамическим контролем). Среди обследованных больных, у 11(29,7%), по данным ЦС и ФЦС, не было обнаружено дополнительных к основному опухолевых образований в мочевом пузыре. Множественный рост опухолей отмечен у 17 (45,9 %) пациентов по результатам ЦС и у 26 (70,3%) по данным ФЦС. Дополнительные экзофитные образования выявлены у 20(54,0%) больных, из них при ЦС - у 14 (37,8 %). Еще у 6(16,2%) больных небольшие (до 0,5 см) экзофитные образования дополнительно обнаружены лишь при ФЦС. Только у 1(2,7%) больного дополнительные опухоли, выявленные при ЦС и других методах исследования, не флюоресцировали при ФЦС. При диагностике папиллярных образований чувствительность ЦС по нашим данным составила 70,0%, ФЦС - 95,0%. Из 37 больных, у 26 (70,3%) при ЦС обнаружены участки гиперемии слизистой, гистологическое исследование которых у 22 больных выявило неспецифическое воспаление (зернистый и гландулярный цистит), у 4 - CIS среди участков с неспецифическим воспалением. Дополнительно у 7 пациентов в участках неизменённой при ЦС слизистой во время ФЦС обнаружены флюоресцирующие участки. При их гистологическом исследовании диагностирована CIS. Ложноотрицательных результатов у этих больных получено не было. Таким образом, сочетание CIS и инвазивной опухоли при ЦС обнаружено у 4(10,8 %) пациентов, а при ФЦС -у 11(29,7%) больных. Чувствительность в диагностике плоских эндотелиальных поражений слизистой мочевого пузыря составила: при ЦС- 30,8%, при ФЦС- 84,6%. Совместное использование в диагностическом алгоритме ФЦС, ТУР-биопсии, КТ или МРТ, трансуретральной ультрасонографии позволило сократить величину диагностической ошибки при определении стадии рака мочевого пузыря до 13,6%. Применение ТУР-биопсии позволило на дооперационном этапе определить гистологический характер опухоли и степень гистопатологической градации с достоверностью 92,8+2,7%. Более того, методика картирования стенки мочевого пузыря по результатам ФЦС и рандомизированной ТУР-биопсии позволила выявить ряд пациентов с

ранее недиагностируемым полифокальным поражением стенки мочевого пузыря, что послужило основанием к применению у них расширенного оперативного вмешательства.

Нами проведена сравнительная оценка частоты и тяжести послеоперационных осложнений, возникающих после эндоскопического удаления опухоли (ТУР, электровапоризация и ТУРВ) и открытой резекции произведенных по поводу инвазивного рака мочевого пузыря в сопоставимых группах наблюдения (таблица 1). Послеоперационная летальность при открытой резекции составила 6,0%, тогда как после ТУР она была равна нулю. После открытой резекции в три раза (39,4%) чаще, чем после ТУР (12,1%) наблюдались различные послеоперационные осложнения. Средняя длительность эндоскопического вмешательства составила 57,7±3,2 мин., что втрое меньше, чем время, затраченное на открытую резекцию (148,7±12,6 мин.). Объем кровопотери при ТУР не превышал 133,8±17,6 мл. или 2,73±0,36 % к ОЦК, при открытой резекции 294,5±19,5 мл. или 6,01+0,39 % к ОЦК. После открытой резекции активная фаза хронического пиелонефрита в ближайшем послеоперационном периоде была диагностирована у 18,2% больных, тогда как после ТУР -только у 5,7%. Кроме того, после открытой резекции мочевого пузыря у 4,5% больных были отмечены такие осложнения, как мочевые затеки, уросепсис, перитонит и нагноение послеоперационной раны, у больных после ТУР такие осложнения не наблюдались вообще. Послеоперационный койко-день после открытой резекции составил 23,7±3,4, а после ТУР 10,8±2,1, что в два раза меньше чем после открытой резекции мочевого пузыря. Таким образом, с точки зрения непосредственных результатов лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря эндоскопическое удаление опухоли оказалось более целесообразным.

При анализе частоты рецидивирования инвазивного рака мочевого пузыря в зависимости от стадии заболевания и способа оперативного вмешательства выявлено, что наиболее эффективной ТУР стенки мочевого пузыря оказалась у больных с глубиной инвазии опухоли рТгд- В этой группе больных рецидив опухоли был отмечен в 43,3 % случаев. В группе пациентов с аналогичной степенью инвазии (рТ2А ) перенесших открытую резекцию стенки мочевого пузыря, рецидив был отмечен у 70,8% больных, что на 27,5 % больше, чем при ТУР (р<0,05) (таблица 2). Рак мочевого пузыря с низко - и недифференцируемой структурой опухолевых клеток рецидивировал в 100% случаев, наименьшее количество рецидивов было отмечено в группах больных с рТглв!

Таблица 1

Непосредственные результаты оперативного лечения больных инвазнвным

раком мочевого пузыря

Критерии оценки результатов операции Глубина инвазии рака мочевого пузыря и способ оперативного вмешательства

рТ2А рТ2 в рТЗА рТэв

ТУР (п-101 ) Резекция (п-39 ) ТУР (п-33 ) Резекция (п-20 ) ТУР (п-17 ) Резекция (п-6 ) ТУР (п-7 ) Резекция (п-1 )

Длительность операции (в мин.) 53,7± 4,3 142,3+ 8,9 55,5± 4,2 137,1± 8,3 59,9± 6,2 139,7+ 7,7 64,3± 7,4 170

Объем крово-потери (% к ОЦК) 2,61± 0,36 6,32± 0,42 3,44± 0,57 6,72± 0,74 3,94± 0,75 7,32± 0,71 4,17± 0,74 7,17

Послеоперац. осложнения (%) 9,9 38,5 15,1 40,0 17,6 33,3 14,3 100

Послеоперац. летальность (%) 0 0 0 5,0 0 33,3 0 100

Послеоперац. койко-день 8,7± 2,1 20,5± 2,7 9,4± 1,9 24,7± 3,2 13,6± 2,2 29,3± 6,3 12,3± 2,7 -

Частота рецидивирования инвазивного рака мочевого пузыря в зависимости от глубины инвазии опухоли, степени дифференцировки опухолевых клеток и вида оперативных вмешательств (в %)

Глубина инвазии и диф. опухолевых клеток Вид оперативного вмешательства

ТУР стенки мочевого пузыря (п=102) Открытая резекция мочевого пузыря (п=36) ТУР стенки мочевого пузыря +ПХТ (п=56) Открытая резекция мочевого пузыря + ПХТ (п=26)

рТ2А (п=140) С1(п=67) 43,3 30,3 70,8 58,3 23,5 18,8 46,6 33,3

в2 (п=52) 44,4 75,0 23,1 50,0

С3-04(П=21) 100,0 100,0 40,0 60,0

рТ2в (п=52) С1(п=21) 63,6 50,0 90,0 80,0 27,3 20,0 55,5 33,3

02(П=21) 55,5 100,0 25,0 50,0

Сз-04(п=10) 100,0 100,0 50,0 100,0

рТЗА (п=21) С,(п=4) 81,8 50,0 100,0 - 66,6 - 100,0 -

02(п=11) 100,0 100,0 50,0 -

С3-С4(п=6) 100,0 - 100,0 100,0

рТзв (п=7) С,(п=0) 100,0 - - - 100,0 - - -

С2(п=6) 100,0 - 100,0 -

С3-С4(п=1) - - 100,0 -

Таблица 3

Общая пятилетняя выживаемость больных инвазивным раком мочевого пузыря в зависимости от глубины инвазии опухоли, степени дифференцировки опухолевых клеток

Вид оперативного вмешательства

Глубина инвазии и диф. опухолевых клеток ТУР стенки мочевого пузыря (п=78) Открытая резекция мочевого пузыря (п=31) ТУР стенки мочевого пузыря + ПХТ (п=44) Открытая резекщм мочевого пузыря + ПХТ (п=21)

0|(п=54) 61,5±3,6 45,5±3,5 83,3±3,2 58,9±3.3

рТ2А (п=112) в2 (п=43) 55,7±4,1 54,5±4,2 38,1±2,1 42,8+3,8 74,1±3,6 72,7±3,4 58,3±3,9 64,1±4,3

0з-04 (п=14) 25,2±3,8 0 49,8+3,8 49,6+3,7

0,(п=18) 66,6±3,9 51,4+3,6 79,8±3.3 65,2±4,4

рТ2в (п=39) 02(П=15) 42,8±3,7 39,9±3,3 23,9+3,9 0 66,2+3,9 66,6±4,0 42,8±3,7 25,3 ±3,6

05-04(п=6) 0 0 0 0

0,(п=4) 25,3±3,3 - - -

рТзл (п=17) 02(п=10) 22,2±3,9 21,7±2,7 0 0 49,8±4,3 66,7±4.1 0 -

0з-04(п=3) 0 - 0 0

0,(п=0) - - - -

рТзв (п=6) 02(п=6) 0 0 - 23,8±4,2 25,2±3,8 -

03-04(п=1) - - 0 -

стадиями заболевания. В то же время установлено, что течение рецидивного рака мочевого пузыря значительно агрессивнее, чем первичного. Так, при рецидивном раке повторный рецидив возникает на 28,3% чаще, чем при первичном (р<0,05). Таким образом, наиболее предпочтительными для органосохраняющего лечения являются больные с первичной рТ2А опухолью мочевого пузыря и степенью дифференцировки опухолевых клеток 0,-02. При этом более перспективным является ТУР, как дающая значительно меньшее количество рецидивов, чем открытая резекция. При множественных поражениях стенки мочевого пузыря рецидив возник у 64,2% больных, при локализации опухоли в области треугольника Льето у 58,4% больных, при локализации опухоли на боковых стенках у 68,5% больных, при локализации на задней стенке у 48,5%, и у 53,8% больных при локализации опухоли по передней стенке и верхушке мочевого пузыря (р<0,05).

При анализе успешности проведения лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря наибольший интерес представляют данные пятилетней выживаемости: из всех больных, перенесших ТУР, в течение пятилетнего срока наблюдения остались живы 47,4 ±2,1% больных, а из всех больных после открытой резекции 32,3±1,8% (р<0,05). В группах больных, которым органосохраняющее оперативное вмешательство было проведено при глубине инвазии рТ2д показатель пятилетней выживаемости после ТУР составил 55,7+4,1% , а после открытой резекции 38,1 ±2,1%, что достоверно ниже, чем после ТУР (р<0,05). При более инвазивных формах заболевания (рТ2В, рТЗА и рТзв) результаты применения ТУР (пятилетняя выживаемость при рТ2В - 42,8±3,7%, рТЗА -22,2±3,9% и при рТзв выживаемость равна нулю) и открытой резекции (при рТ2В - 23,9±3,9%, при рТЗА пятилетняя выживаемость равна нулю) оказались неудовлетворительными (таблица 3).

Кроме глубины инвазии рака мочевого пузыря и способа оперативного лечения наибольшее влияние на показатель выживаемости оказала степень гистопатологической градации опухоли: при степени дифференцировки опухоли 03-04 выжило только 25,2±3,8% больных при глубине инвазии рТ2А (после ТУР). Локализация опухоли достоверно не влияла на пятилетнюю выживаемость ( р<0,05).

С 1995 года наряду с традиционной ТУР нами широко использовалась методика электровапорнзации и ТУРВ стенки мочевого пузыря с инвазивной опухолью (59 больных). Наиболее эффективной оказалась последовательная комбинация этих методов. Было отмечено, что применение электровапоризации и ТУРВ значительно снижает время

проведения оперативного вмешательства (32+7 мин. против 72±5 мин. при стандартной ТУР), объем кровопотери (92,4±13,4 мл. (1,88±0,21 % к ОЦК) против 160,7±20,1 мл (3,28±0,41 % к ОЦК) при стандартной ТУР), и частоту возникновения интраоперационных и ближайших послеоперационных осложнений (5,0% против 10,7%). При выполнении электровапоризации и ТУРВ не было отмечено таких осложнений, как неконтролируемая перфорация, возникновение ТУР-синдрома, интер- и послеоперационные кровотечения. В тоже время, при выполнении традиционной ТУР мы наблюдали эти осложнения у 6,0% оперированных больных. При анализе отдаленных результатов применения электровапоризации и ТУРВ отмечено, что этот метод недостоверно снижает частоту рецидивов опухоли (47,1% против 56,7% при традиционной ТУР) (р>0,05) и увеличивает длительность безрецидивного периода (25,5±1,1 мес. против 21,4±1,2 мес) (р<0,05). Общая пятилетняя выживаемость больных, перенесших электровапоризацию и ТУР-вапоризацию, составила 56,1%±2,8, а традиционную ТУР 43,3%+2,3 (р<0,05).

Нарушения уродинамики различной степени были зарегистрированы у 54,2% больных раком мочевого пузыря при глубине инвазии рТгд, У 73,5% - при рТ2в, у 82,6% - при рТЗА и у 100% больных при рТзв. Через 6-12 месяцев после выполненных оперативных вмешательств уродинамика верхних мочевых путей значительно улучшилась. Она осталась нарушенной только у 15,3% больных при степени распространенности рТ2А, и у 37,5% больных при рТ2в (р<0,05). Однако, в отдаленные сроки наблюдения (3-5 лет) мы не отметили дальнейшей тенденции к улучшению уродинамики. В предоперационном периоде пиелонефрит оказался у 71,4% больных инвазивным раком мочевого пузыря. Пиелонефрит наблюдался у 62,4% больных после ТУР по поводу рака мочевого пузыря при степени распространенности рТ2л, что достоверно реже, чем у больных после открытой резекции - 92,4% при этой же степени инвазии опухоли (р<0,05). При степени распространенности рака мочевого пузыря рТ2В, рТЗА и рТзв соотношение больных пиелонефритом в разных группах оказалось примерно равное. Перед операцией хроническая почечная недостаточность была выявлена у 59,9% больных инвазивным раком мочевого пузыря, в том числе у 55,4% больных при степени распространенности опухоли рТгд. Через 6-12 месяцев после ТУР функция почек оказалась нарушенной у 8,7% больных. В то же время после открытой резекции мочевого пузыря почечная недостаточность была отмечена у 34.4% больных (р<0,05). Через 3 -5 лет после оперативного вмешательства показатели функционального состояния почек были примерно на том же уровне. Значительно хуже

оказались результаты функционального состояния почек в отдаленном периоде после аналогичных оперативных вмешательств у больных при степени распространенности опухоли рТ2в, рТЗА и рТзв. Таким образом, ТУР опухоли мочевого пузыря при глубине инвазии рТ2А позволяет не только удалить опухоль в полном объеме, но и улучшить состояние уродинамики верхних мочевых путей, улучшить функциональное состояние почек, а хронический пиелонефрит перевести в стадию стойкой ремиссии.

Необходимость применения химиотерапии при раке мочевого пузыря во многом обусловлена спецификой течения этого заболевания. Частота возникновения рецидивов опухоли после комбинированного лечения составила 41,5%, а после только хирургического 50,2% (р<0,05). Пятилетняя выживаемость пациентов также улучшилась - после только хирургического лечения этот показатель составлял 48,4±3,4%, а при проведении комбинированного - 62,3±3,1% (р<0,05). Наименьшее число рецидивов было зарегистрировано в группе больных со степенью инвазии рТ2А рака мочевого пузыря, подвергнутых эндоскопическому удалению опухоли, - 23,5% (таблица 2). Причем, методика трансуретрального вмешательства не оказала статистически значимого влияния на частоту рецидивирования (р>0,05). В той же степени инвазии при выполнении открытой резекции в составе комбинированного лечения рецидив наблюдался в 46,6% случаев, что в два раза чаще, чем после ТУР. При сопоставлении частоты рецидивирования опухолей после ТУР и ТУР + полихимиотерапии оказалось, что при комбинированном лечении рецидивы опухоли возникали на 41,2% реже, а длительность безрецидивного периода увеличилась на 86,2% (р<0,05). Применение адьювантной полихимиотерапии после открытой резекции позволило снизить частоту рецидивов на 23,9% по сравнению с только хирургическим лечением, и увеличить продолжительность безрецидивного периода на 54,2% (р<0,05). Более того, повторное рецидивирование, возникающее после комбинированного лечения, сопровождается увеличением степени инвазии и/или анаплазии только в 21,4% случаев, тогда как при хирургическом вмешательстве в 68,2% случаев (р<0,05). При сравнительном анализе результатов органосохраняющего комбинированного лечения и цистэктомии (по данным литературы) в группе больных с глубиной инвазии рТ2А оказалось, что показатель пятилетней выживаемости после органосохраняющего комбинированного лечения выше или сопоставим с тем, что наблюдается при цистэктомии. Так, пятилетняя выживаемость после ТУР и химиотерапии при рТ2А составила 74,1+3,6%, после

открытой резекции и химиотерапии 58,3±3,9%, а после цистэктомии 7075% (по данным литературы). При глубине инвазии опухоли рТ2в 66,2±3,9% , 42,8±3,7% и 60-70% соответственно. У больных инвазивным раком мочевого пузыря при глубине инвазии рТЗА и рТзв также наблюдалось некоторое снижение частоты рецидивирования и прогрессирования опухоли при применении комбинированного лечения. Так, при использовании эндоскопического метода лечения и адьювантной полихимиотерапии частота рецидивирования снизилась с 81,8% до 66,6%.

Применение адьювантной полихимиотерапии привело к развитию побочных действии препаратов у 81,7% больных, которые имели в основном первую и вторую степень токсичности (29,3% и 32,9%). В связи с развитием осложнений, соответствующих третей и четвертой степеням токсичности, химиотерапию пришлось отменить у 6,1% пациентов. Самыми значимыми являлись осложнения, возникающие вследствие токсического действия химиопрепаратов на гемопоэз, которые мы наблюдали у 69,5% больных. Наиболее часто повреждался лейкоцитарный и тромбоцитарный ростки, эритроцитарный росток повреждался меньше. Однако эти осложнения носили обратимый характер, что подтверждается восстановлением картины крови через 2-3 недели после применения химиотерапии. Появления нефротоксичности, описываемой при применении полихимиотерапии, содержащей препараты платины, в большинстве случаев нам удалось избежать, используя методику форсированного диуреза. Так снижение дозы препаратов потребовалось только 14,6% пациентам. Таким образом, адьювантная полихимиотерапия по схеме МУАС является относительно безопасным и эффективным методом цитостатической терапии в составе комбинированного лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря.

Выводы

1. Основным методом на заключительном этапе диагностики инвазивного рака мочевого пузыря является ТУР под флюоресцентным контролем. Этот метод позволяет определить не только величину, структуру, глубину инвазии опухоли, но и ее вид и степень анаплазии опухолевых клеток.

2. Данные, полученные в результате ТУР и флюоресцентной диагностики, позволяют надежно верифицировать опухоль и являются определяющими в выборе дальнейшей тактики лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря.

3. ТУР в пределах здоровых тканей в сочетании с адьювантной полихимиотерапией следует считать одним из основных методов лечения

больных с первичными опухолями мочевого пузыря при глубине инразии рТ2д и высокой степени дифференцировки опухолевых клеток.

4. Отдаленные результаты ТУР при инвазивном раке мочевого пузыря достоверно зависят от глубины инвазии и степени анаплазии опухоли. Локализация опухоли мочевого пузыря и количество отсевов не влияют на пятилетнюю выживаемость и частоту рецидивирования опухоли.

5. Трансуретральная электрорезекция при инвазивном раке мочевого пузыря имеет несомненные преимущества по сравнению с открытой резекцией, как на основании ближайших (частота послеоперационных осложнений ниже в 3 раза), так и отдаленных результатов (пятилетняя выживаемость выше в 1,5 раза).

6. При глубине инвазии рТ2в и выше ТУР носит паллиативный характер и может быть использован как метод получения гистологического материала, уменьшения размеров опухоли, остановки кровотечения, а так же ликвидации супра - и инфравезикальной обструкции.

7. ТУР опухоли мочевого пузыря при глубине инвазии рТ2А позволяет не только удалить опухоль в полном объеме, но и улучшить состояние уродинамики верхних мочевых путей, функциональное состояние почек, а хронический пиелонефрит перевести в стадию стойкой ремиссии.

Практические рекомендации

1. В современном диагностическом алгоритме новообразований мочевого пузыря должны быть использованы компьютерная или магнитно-резонансная томография, флюоресцентная цистоскопия, ТУР-биопсия, а также трансуретральная ультрасонография, что позволяет значительно сократить величину диагностической ошибки при определении стадии рака мочевого пузыря.

2. Методика картирования стенки мочевого пузыря по результатам ФЦС и рандомизированной ТУР-биопсии позволяет выявить пациентов с ранее не диагностируемыми полифокальными поражениями стенки мочевого пузыря, что является основанием к применению у них расширенного оперативного вмешательства.

3. Важными техническими приемами успешного радикального удаления больших экзофитных опухолей мочевого пузыря являются: использование резектоскопа с постоянным притоком и оттоком промывной жидкости; введение раствора индигокармина для идентификации устьев мочеточников; электровапоризация или традиционная ТУР экзофитной части опухоли, затем ТУР-вапоризация

основания опухоли и 1-2 см. окружающей интактной слизистой в пределах здоровых тканей; установка в мочеточник стента при поверхностной резекции его устья; динамический контроль за показаниями гемоглобина, гематокрита, электролитного состава крови и объемом кровопотери.

4. Экспресс-метод определения кровопотери модифицированным колориметрическим способом наиболее оправдан и удобен при трансуретральных резекциях. Постоянный отток промывной жидкости с кровью позволяет легко контролировать абсолютную и относительную кровопотерю, как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Значение трансуретральной электрорезекции в диагностике и лечении больных инвазивным раком мочевого пузыря // Новые методы диагностики, лечения и организации работы. Материалы научно-практической конференции посвященной пятилетию со дня основания ГМПБ № 2,- Спб., 1998 г.- С. 55-56.(соавт. Комяков Б.К., Новиков А.И., Солоухина A.C.)

2. Возможности трансуретральной электрорезекции при инвазивном раке мочевого пузыря // Рак мочевого пузыря. Материалы Конференции. -Ростов-на-Дону.-1998 г.-С.46-47.(соавт. Комяков Б.К., Новиков А.И., Идрисов Ш.Н.)

3. Трансуретральная электрорезекция при инвазивном раке мочевого пузыря. // Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: Материалы 2-ой Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ,- Обнинск: Медицинский радиологический научный центр РАМН., 1997,- С.42-43 (соавт. Комяков Б.К., Новиков А.И.)

4. Ведущие аспекты диагностики и лечения в условиях современной клинической больницы. - Материалы 1 научно-практической конференции. - СПб.- 1997 г. - С. 11-12 (соавт. Аль-Шукри С.Х. Комяков Б.К., Новиков А.И.)

5. Возможности применения ITT в урологии и гинекологии // Труды конференции " Лазеры для медицины, биологии и экологии " СПб. -2000. Академия инженерных наук РФ. - С. 8-10 (соавт. Ф.В. Баллюзек, С.И. Горелов, С.А. Жигалов, A.A. Иванов)

Список сокращений и условных обозначений:

ВМП - верхние мочевыводящие пути

РМП - рак мочевого пузыря

ОЦК - объем циркулирующей крови

ТУР - трансуретральная электрорезекция

ТУРВ - ТУР-вапоризация

ПХТ - полихимиотерапия

ХП - хронический пиелонефрит

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ФЦС - флюоресцентная цистоскопия

ЦС - цистоскопия

КТ -компьютерная томография

МРТ -магнитно-резонансная томография

CIS -carcinoma in situ