Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Оптимизация хирургического лечения больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря

На правах рукописи

ЭЛЬ АТТАР ТАЛАТ ХАССАН МОХАММЕД

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МЫШЕЧНО-ИНВАЗИВНЫМ РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

14.00.40-УРОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт- Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Комяков Борис Кириллович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Шпиленя Евгений Семенович

Доктор медицинских наук, профессор

Александров Валерий Павлович

Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.акад.И.П.Павлова.

Зашита диссертации состоится «23» декабря 2004 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.05 при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Цвелев Юрий Владимирович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы Рак мочевого пузыря (РМП) является одним из самых распространенных онкоурологических заболеваний и занимает среди них второе место [Матвеев Б.П., и соавт., 2001; Переверзев А.С., и Петров СБ., 2002; Lui L., et. al. 1996; Marberger M, et. al. 2001;]. Ежегодно в мире диагностируется более 220000 новых случаев заболевания. По данным различных авторов, новообразования мочевого пузыря встречаются с частотой от 7 до 20 случаев на 100 тысяч населения [Лопаткин Н.А., и соавт., 1999; 2003; Parkin D.M., et. al., 1992; Silveiman D.T., et. al., 1992; Parker S.L., et. al., 1996]. В структуре онкологической заболеваемости населения России они находятся на 8 месте среди мужчин и 18 - среди женщин.

Лечение больных РМП по сей лень остается сложной и далеко не решенной задачей. Особенно это касается его инвазивных форм, которые, по данным Б.П.Матвеева и соавт. [1993; 2001], имеют место у 75% больных с впервые установленным диагнозом. Трудности оперативного лечения больных с новообразованиями мочевого пузыря обусловлены многими причинами: запоздалым выявлением заболевания, частыми рецидивами опухоли и рано развивающимися осложнениями. НеС.Мотря на постоянное совершенствование хирургических и комплексных методов лечения показатели пятилетней выживаемости у больных инвазивным раком значительно хуже, по сравнению с пациентами, страдающими поверхностными опухолями [Коган М.И., и соавт. 1998; 2002; Изгейм В.П. и соавт., 2003; Parker S.L., et. al., 1996; Lerner S.P., et. al., 1996; Kachnic L.A., et. al., 1997; Junemann K.P., et. al., 2003;]. Это во многом связано как с более агрессивным течением заболевания, так и с отсутствием в мировой урологической практике четких критериев отбора пациентов для различных видов лечения. Важным является тот факт, что при неполной инвазии опухоли в стенку мочевого пузыря имеется возможность ее полного удаления различными оперативными методами. Иными словами, зачастую хирург оказывается перед нелегким выбором — что выполнить больному: органосохраняющую операцию или цистэктомию. В литературе по этому вопросу существуют крайне ргзноречивые суждения.

С точки зрения M.J. Moore et al. [1988] имеется значительное расхождение мнений по вопросам лечения инвазивного РМП, как среди специалистов занимающихся этим вопросом, так и среди национальных медицинских школ. Так, в США

А

хирургическое вмешательство - цистэктомия (53-60%) и ее сочетание с лучевой и химиотерапией (20-32%) [Freiha F.S., 1992, 1993; Skinner E.C, et. al. 1998]. В Великобритании достаточно широкое распространение получила лучевая терапия [De Neve W., et. al., 1992; Chauvet В., et. al., 1993; Given R.W., et. al., 1995;]. Другие европейские урологи отдают предпочтение оперативному лечению в сочетании с лучевой или неоадьювантной химиотерапией [Hautmann R.E. 2001.2003; Lee K.S., et. al. 2003; Muller E., et. al. 2003]. В России основным методом лечения больных мышечно-инвазивным РМП все еще остается открытая резекция мочевого пузыря и ее сочетание с полихимиотерапией и лучевой терапией [Поляничко М.Ф. 1994, 1997; Рубцов Ю.С. и соавт., 1995, Тиктинский О.Л, и соавт., 1995]. Трансуретральная электрорезекция (ТУР) стенки мочевого пузыря с последующей внутрипузырной иммунотерапией обоснованно считается методом выбора в лечении поверхностных новообразований [Ткачук В.Н., и соавт., 1996; Лопаткин Н.А., и соавт., 1998; Ситдыков Э.Н., и соавт., 1998; Hall R.R., 1996; Palou J., et. al., 2002]. Однако, при инвазии опухоли в мышечный слой стенки мочевого пузыря данный метод лечения применяется не часто. Некоторые авторы в таких случаях считает ТУР необоснованным оперативным вмешательством [Mameghan H., et. al., 1992; Marberger M., et. al., 2001], другие, комбинируя эндоскопическую электрорезекцию стенки мочевого пузыря с опухолью в пределах здоровых тканей с химио- и лучевой терапией, достигли показателей, сходных с результатами открытого радикального хирургического лечения [Мартов А.Г., и соавт., 1995; Комяков Б.К., 2000; Prout G.R., et. al., 1990; Kondas J., et. al., 1993; Solsona E., et. al., 1998].

Мышечную инвазию опухоли в стенку мочевого пузыря большинство авторов считают абсолютным показанием к радикальной цистэктомии (РЦ). Основная проблема этого, и без того непростого, оперативного вмешательства остается выбор адекватного способа суправезикальной деривации мочи. Прогрессом в данном направлении стала разработка и внедрение в клиническую урологию методов желудочно-кишечной реконструкции мочевого пузыря [Комяков Б.К., 1996; 2003; Морозов А.В., и соавт., 2000,2004; Carney M., et. al. 1992; Hauri D. 1996; Studer U.E., et. al., 1997, 1998, 2000]. Однако, этот вопрос и в настоящее время требует дальнейшего изучения.

Мало исследований посвящены изучению зависимости частоты рецидивов опухоли от степени анаплазии опухолевых клеток. Стремление к

максимально возможному использованию наиболее эффективных методов лечения больных инвазивным РМП связано, в первую очередь, с желанием улучшить такие показатели как выживаемость и качество жизни пациентов, а также сделать эти методы лечения более доступным для широкого круга урологов.

Таким образом, необходимость выработки современной оптимальной хирургической тактики лечения больных мышечно-инвазивным РМП определяет актуальность настоящей работы.

Цель исследования: улучшить результаты оперативного лечения больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря.

Задачи:

1. Определить значение трансуретральной электрорезекции в диапевтике опухолей мочевого пузыря.

2. Изучить результаты трансуретральной электрорезекции и открытой резекции мочевого пузыря при инвазии опухоли в его мышечную стенку.

3. Определить возможности адьювантной полихимиотерапии при органосохраняющем лечении больных мышечно-инвазивным РМП.

4. Изучить результаты радикальной цистэктомии у больных раком мочевого пузыря.

5. Сравнить ближайшие и отдаленные результаты органосохраняющих операций и радикальной цистэктомии у больных мышечно-инвазивным РМП.

6. Установить место органосохраняющих операций и радикальной цистэктомии в комплексом лечении больных мышечно-инвазивным РМП.

Научная новизна. Впервые выявлено, что мышечно-инвазивная форма РМП является наиболее частой среди поступающих в урологический стационар пациентов с этим заболеванием. Установлено, что трансуретральная электрорезекция с адьювантной полихимиотерапией является радикальным методом лечения больных инвазивным РМП в стадии Результаты ее

оказались значительно более лучшими, чем при открытой резекции мочевого пузыря. На основании данных эндоскопического исследования, в зависимости

от глубины проникновения образования в стенку мочевого пузыря и от степени дифференцировки опухолевых клеток, определена оптимальная хирургическая тактика лечения больных С.Мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря. На большом клиническом материале установлено, что экстирпация мочевого пузыря является основным, расширенным и радикальным методом лечения больных мышечно-инвазивным РМП.

Практическая значимость работы. На основании проведенной сравнительной оценки результатов ТУР, открытой резекции мочевого пузыря и РЦ определена современная тактика лечения больных при различной степени инвазии РМП в его мышечную стенку. Разработана и внедрена техника ТУР больших по объему мультифокальных новообразований мочевого пузыря. Доказана целесообразность использования полихимиотерапии в составе комбинированного лечения больных инвазивным РМП. Установлено, что радикальную цистэктомию с желудочно-кишечной реконструкцией мочевого пузыря следует чаще использовать в лечение больных мышечно-инвазивным РМП. Это оперативное вмешательство оправдано, как в медицинском, так и в социальном аспектах.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Мышечно-инвазивная форма РМП является наиболее частой среди больных, поступающих в урологический стационар с данным заболеванием.

2. При инвазии опухоли в мышечную стенку мочевого пузыря могут быть использованы как органосохраняющие операции, так и РЦ.

3. При первичном РМП со степенью инвазии рТ2А и высокой дифференцировкой опухолевых клеток трансуретральную электрорезекцию в сочетании с адьювантной полихимиотерапией следует считать одним из основных методов лечения данных больных.

4. Открытую резекцию мочевого пузыря нельзя считать абластичным, а значит, и радикальным методом лечения больных мышечно-инвазивным РМП.

5. При более глубокой инвазии опухоли, ее рецидивных формах и низкой дифференцировке опухолевых клеток единственным радикальным методом лечения является экстирпация мочевого пузыря с тазовой

лимфаденэктомией.

6. Наиболее оправданным методом деривации мочи после радикальной цистэктомии является создание ортотопического мочевого пузыря из сегментов желудка или подвзошной кишки.

7. Пациенты после органосохраняющих операций и РЦ с различными методами деривации мочи должны пожизненно наблюдаться в центре, специализированно занимающемся проблемой РМП, с целью мониторинга и, при необходимости, коррекции возникших осложнений.

Внедрение в практику результатов исследования. Разработанные в диссертации тактические и технические решения при оперативном лечении больных мышечно-инвазивным РМП внедрены в клиническую практику урологических отделений городских больниц №№ 2, 3, ЦМСЧ № 122 Санкт-Петербурга, клиники урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова.

Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседании проблемно-экспертного Совета Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова по хирургии и С.Межным специальностям (2004); 851-м, 865-м заседаниях Санкт-Петербургского научного общества урологов им.С.П.Федорова (2001, 2003); 2202-ом заседании Хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2002); Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почки, мочевого пузыря и предстательной железы» (Уфа, 2001); научно-практической конференции «Диагностика и комбинированное лечение больных раком мочевого пузыря» (Москва, 2002); научно-практической конференции в честь 10-летия Городской многопрофильной больницы № 2 (Санкт-Петербург, 2003); XI научно-практической конференции урологов С.Международным участием

«Рак мочевого пузыря» (Харьков, 2003); 5-ой Всероссийской научно-практической конференции С.Международным участием «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний» (Обнинск, 2003), XXI Международном конгрессе по эндоурологии (Монреаль, 2003).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 22 рисунками и 2 формулами. Библиографический указатель включает 303 источника, из них 121 отечественный и 182 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование основано на изучении клинических данных 225 больных мышечно-инвазивным РМП, госпитализированных в урологическую клинику Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им.И.И.Мечникова на базах урологических отделений городской многопрофильной больницы № 2 и городского клинического онкологического диспансера в период с 1996 по 2004 годы. В плановом порядке поступили 154 (68,4%) и в экстренном - 71 (31,6%) пациент. Возраст больных колебался от 42 до 81 года и в среднем составил 65,7± 1,9 лет. Мужчин было 193 (85,8%) и женщин-32 (14,2%).

Степень мышечной инвазии опухоли у 132 (58,7%) была рТ2А и у 93 (41,3%) - рТ2А. Метастазы в тазовые лимфатические узлы выявлены у 16 (7,1%) больных. Таким образом, II стадия опухоли имела место у 209 (92,9%) и IV - у 16 (7,1%) пациентов. Единичное образование выявлено у 130 (57,8%) и множественные поражения стенки мочевого пузыря опухолью отмечено у 95 (42,2%) больных. Среди обследованных больных у 148 (65,8%) заболевание было диагностировано впервые, а у 77 (34,2%) пациентов наблюдался рецидив опухоли. У подавляющего большинства, 203 (90,2%) больных, верифицирован переходноклеточный РМП, плоскоклеточный оказался у 6 (2,7%), недифференцированный рак - у 15 (6,7%) и аденокарцинома обнаружена у 1 (0,4%) больного. При анализе

гистопатологической градации мышечно-инвазивных опухолей выяавлено, что с наибольшей частотой встретился умеренно-дифференцированный РМП - у 108 (48,0%) больных, высокодифференцированный (С|) обнаружен у 75 (33,3%) и низко- и недифференцированный рак (Сз-С4) - у 42 (18,7%) пациентов. Нарушения уродинамики ВМП выявлены у 83 (36,9%), ХП - у 144 (64,0%) и хроническая почечная недостаточность (ХПН) диагностирована у 74 (32,9%) больных.

Все больные были оперированы. 91 (40,4%) произведена ТУР стенки мочевого пузыря с опухолью в пределах здоровых тканей, 60 (26,7%) -открытая резекция мочевого пузыря и 74 (32,9%) больным была выполнена РЦ. Послеоперационные осложнения развились у 54 (24,0%) больных, летальность составила 2,2%.

При обследовании применялись клинические, лабораторные, радионуклидные, рентгенологические, ультразвуковые, инструментальные, эндоскопические и морфологические методы исследования. Для изучения функционального состояния ВМП и почек были использованы лабораторные клиренс-тесты, экскреторная урография, статическая и динамическая сцинтиграфия.

Сравнительный анализ количественных переменных, характеризующих клинико-лабораторное и функциональное состояние мочевыделительной системы, проводили методом описательной статистики с использованием критерия Вилкоксона. Если по критерию Вилкоксона М1 ^ М2 (р<0.05), то изучаемые признаки из разных генеральных совокупностей, что указывает на значимость данного признака при исследовании его влияния на исход оперативного лечения.

Результаты исследования и их обсуждение

ТУР в качестве основного метода лечения выполнена нами у 91 больного мышечно-инвазивным РМП. Стадия была у 72 (79,1%) и - у 19 (20,9%) больных. При первичном обращении в клинику у 12 (13,2%) из них опухоль была рецидивной. У всех больных она была полностью удалена в пределах здоровых тканей стенки мочевого пузыря, в ряде случаев - до паравезикальной клетчатки. Дооперационное обследование ни у одного из этих пациентов не выявило метастазов в лимфатических узлах и органах. В общей сложности,

данным больным, с учетом повторных вмешательств по поводу рецидива опухоли, произведено 134 трансуретральных электрорезекций. С целью обезболивания у 8 (8,8%) больных использован эндотрахеальный наркоз, у 42 (46,2%) - эпидуральная и у 41 (45,1%) - спинномозговая анестезия.

В ближайшем послеоперационном периоде после ТУР стенки мочевого пузыря с опухолью в пределах здоровых тканей осложнения развились у 12 (13,2%) больных. Сведения о них приведены в таблице 1.

Таблица 1

Характер ближайших осложнений после трансуретральной электрорезекции стенки мочевого пузыря по поводу опухоли

Характер лослеоперационных осложнений Количество больных

абс. %

Кровотечение 3 3,3

Перфорация стенки мочевого пузыря 1 1,1

Обострение хронического пиелонефрита 5 5,5

Острый эпидидимит 1 1,1

ТУР- синдром 1 1Д

Желудочное кровоизлияние 1 1,1

Всего 12 13,2

Мы проанализировали частоту рецидивирования РМП в стадиях рТгв и рТг, после ТУР в зависимости от степени дифференцировки опухолевых клеток. Эти данные, включающие сроки рецидивирования и, в целом, процент рецидивирования РМП в зависимости от глубины мышечной инвазии опухоли после ТУР, отражены в таблице 2. Как видно из таблицы, рецидивы РМП после ТУР в стадиях рТг, И рТг,соответственно составили 38,9% и 63,2%. Тем самым, прослеживается хорошо известная закономерность - чем выше стадия заболевания, тем чаще рецидивирует РМП. Вместе с тем, оказалось, что степень рецидивирования РМП прямо пропорционально и статистически достоверно возрастала со степенью дифференцировки опухолевых клеток. Так, в стадии рТг, при G1 рецидивы составили 26,9%, при G2 - 37,5%, а при Gз рецидивы опухоли мочевого пузыря выявлены у 64,3 % (р<0,01) оперированных больных. Соответственно в стадии рТ2в. и высокой степени

Таблица 2

Частота рецидивирования мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря после трансурстальной электрорезекции в зависимости от глубины мышечной инвазии и степени дифференцировки опухолевых клеток

Степень Количество Сроки рецидивирования Общее количество рецидивов

анаплазии больных 6 месяцев от 0,5 до 1 года От 1 до 3 лет рг2. рТ2,

рТ2, рт>, рТ2. рт2. рТ2, рТ2. рТ2. рТ2. абс. % абс. %

26 3 - - 2 - 5 1 7 26.9 1 33,3*

02 32 8 1 1 4 1 7 2 12 37,5 4 50,0*

03 14 8 2 1 4 3 3 3 9 64,3 7 87.5*

Всего 72 19 3 2 10 4 15 6 28 38,9 12 63,2*

*-р<0.01

дифференцировки опухолевых клеток рецидивы оказались у 33,3% больных, при умеренной степени дифференцировки - у 50,0%, а при низкой степени дифференцировки опухолевых клеток рецидивы РМП были отмечены у 87,5% оперированных больных, то есть в два с лишним раза чаше, чем в стадии рТг,

с,.(р<0,01).

В послеоперационном периоде в течение года 15 (16,5%) пациентам проводилась иммунопрофилактика рецидивов опухоли вакциной БЦЖ, а 43 (47,3%) - химиотерапия по схеме МУЛС. Иммунопрофилактику в основном проводили больным, у которых, помимо основного очага, имелись отсевы опухоли в стадиях рТа, рТ1 или рТ^Э. Критерием результатов проведенного лечения является частота рецидивирования опухоли мочевого пузыря в стадиях рТг,И рТ^,. Эти сведения приведены в таблице 3. Так, у больных, которым ТУР была выполнена в качестве монометода лечения, рецидивы опухоли в стадиях рТг, И рТ2. оказались соответственно в 55,6% и 83,3% случаев, при ТУР с послеоперационной иммунотерапией - в 45,5% и 75,0%, а при ТУР в сочетании с адьювантной химиотерапией — у 23,5% и 44,4% больных (р<0,05). Эта же закономерность прослеживается и у пациентов в стадиях рТ2в, где частота рецидивов опухоли оказалась в два раза реже при проведении ТУР в сочетании с адьювантной терапией в сравнении с больными раком, которым ТУР была выполнена как единственный метод лечения.

Открытую резекцию стенки мочевого пузыря с опухолью мы выполнили у 60 (26,7%) больных. Из них стадия рТ2а была у 39 (65,0%) и рТг, - у 21 (35,0%) пациента. Рецидивная опухоль оказалась у 15 (25,0%). 43 (71,7%) больным произведена секторальная резекция, а 17 (28,3%) резекция мочевого пузыря с уретероцистоанастамозом. Адьювантная терапия по схеме МУЛС проведена 25 (41,7%) пациентам. Послеоперационные осложнения развились у 23 (38,3%), летальность составила 5,0%. В последнее время мы значительно сузили показания к данной операции. Это связано с большими возможностями ТУР в лечении больных РМП и расширением показаний к РЦ. Полученные положительные результаты при указанных оперативных вмешательствах практически не оставили места открытой резекции в структуре оказания хирургической помощи больным РМП. Обусловлено это еще и тем, что в ряде случаев резекция мочевого пузыря является не менее травматическим и длительным вмешательством, чем цистэктомия, а

Таблица 3

Частота рецидивирования мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря после трансуретральной электрорезекции и комбинированного лечения

Метод лечения Количество больных Количество больных с рецидивом опухоли в сроки до 3 лет

рТ2. рТ2. рТ2. рТз.

абс. % абс. %

ТУР 27 6 15 55,6* 5 83,3*

ТУР + внутри пузырная 11 4 5 45,5* 3 75,0*

иммунотерапия

ТУР + адьювантная 34 9 8 23,5* 4 44,4*

химиотерапия по схеме мулс

Всего 72 19 28 38,9* 12 63,2*

*-р<0,01

манипуляции на широко вскрытом мочевом пузыре существенно снижают абластичность операции.

Эту позицию подтверждает сравнительная оценка ближайших результатов ТУР и открытой резекции мочевого пузыря в стадиях рТ2а и рТ2в, когда опухоль была удалена полностью в пределах здоровых тканей. Так, длительность операции у больных РМП в стадиях рТ2а при ТУР и открытой резекции его соответственно составили 38,6±4,2 и 118,3±7,6 минуты (р<0,01), относительная к ОЦК кровопотеря 3,2±О,1% и 7,3±0,2% (р<0,05). В результате послеоперационный койко-день в среднем составил при ТУР - 6,7±1,1 дня, а при открытой резекции мочевого пузыря - 18,5±2,3 дня (р<0,01). Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде при глубине инвазии опухоли рТ2а . развились после ТУР у 9 (12,5%), а при резекции мочевого пузыря у 14 (35,9%) больных (р<0,01), что привело в двух случаях (5,1%) к летальным исходам. Аналогичная закономерность прослеживается и у оперированных больных РМП в стадии рТ2в. (табл.5).

РЦ мы выполнили у 74 больных РМП. Глубина мышечной инвазии опухоли рТЛбыла выявлена у 21 (28,4%) и рТ2в - у 53 (71,6%) больных. У 44 (59,5%) из них имелся рецидивный РМП. Неоадьювантная терапия по схеме MVAC проведена 14 (18,9%), и лучевая - 3 (4,1%) больным. Деривацию мочи осуществляли путем создания ортотопического мочевого пузыря. С этой целью сегмент желудка был использован у 16 (21,6%) и детубуляризированный участок подвздошной кишки - у 58 (78,4%) пациентов. 8- и ""-образная тонкокишечная реконструкция мочевого пузыря произведены 34 (58,6%) и по методу 8Ш(1ег - 24 (41,4%) больным. Ближайшие осложнения после РЦ с ортотопической цистопластикой развились у 19 (25,7%) больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря. Характер их приведен в таблице 4.

Как следует из таблицы, наиболее частым ранним осложнением после РЦ оказалась спаечная кишечная непроходимость, которая возникла у 7 (9,4%) больных. Во всех случаях мы были вынуждены выполнить релапаротомию, рассечение спаек, интубацию кишечника зондом Эббота и дренирование брюшной полости. Несостоятельность мочеточниково-резервуарного анастомоза имела место у 2 (2,7%) больных. У 1 пациента это осложнение удалось ликвидировать путём ЧПНС, а у другого возникла необходимость в экстренной релапаротомии. Несостоятельность анастомоза между

мочеиспускательным каналом и кишечным резервуаром была отмечена у 1 (1,4%) пациента, что потребовало выполнения повторного анастомоза.

Таблица4

Характер ближайших осложнений после радикальной цистэктомии с

ортотопической реконструкцией мочевого пузыря

Ближайшие осложнения Количество больных (п-74) Способ лечения Исход

абс. % Выздоровело Умерло

Спаечная кишечная непроходимость 7 9,4 релапаротомия 7 -

Частичная несостоятельность мочеточниково-резер-вуарного анастомоза 2 2,7 ЧПНС, релапаротомии 2 -

Несостоятельность уретро-резервуарного анастомоза 1 14 Реанастомози-рование 1 -

Нагноение раны 2 2,7 консервативная терапия 2 -

Обострение хронического пиелонефрита 3 4,0 консервативная терапия 3 -

Пневмония 1 1,4 консервативная терапия 1 -

Острый инфаркт миокарда 1 1,4 консервативная терапия 1 -

Тромбоэмболия легочной артерии 2 2,7 консервативная терапия - 2

Всего 19 25,7 Соответствующее лечение 17

Инфекционно-воспалительные осложнения (нагноение раны, обострение ХП, пневмония) наблюдались у 6 (8,1%) больных. Тромбоэмболия легочной артерии развилась у двух пациентов и явилась причиной их С.Мерти. Послеоперационная летальность составила 2,7%. В целом повторные операции по поводу ранних осложнений были выполнены 10 (13,5%) больным. Все они увенчались успехом. Поздние осложнения в сроки через год и более после РЦ имели место у 9 (14,5%) из 62 оперированных пациентов. Все они были связаны С.Методом деривации мочи.

Сравнительную оценку результатов лечения больных мышечно-инвазивным РМП проводили на основании изучения уродинамики ВМП и функции почек, частоты и вида ближайших и отдаленных осложнений оперативных вмешательств, послеоперационной летальности, частоты рецидивов опухоли, пятилетней выживаемости и качестве жизни больных.

Следствием обструкции устьев мочеточников мышечно-инвазивной опухолью мочевого пузыря является нарушение уродинамики ВМП. Состояние ее до и после операции считается важным показателем эффективности выполненного вмешательства. Так, исходное состояние уродинамики ВМП до ТУР в стадиирТ2аа было нормальным у 55 (76,4%) из 72 оперированных этим методом больных. Через 6-12 месяцев после операции нормальный тонуС.Мочевых путей оказалс 60 (92,3%) из 65 обследованных через данный период времени больных (р<0,01). Существенно в меньшей степени было отмечено улучшение уродинамики в этой же стадии РМП у больных после его открытой резекции. До операции среди 39 больных этой группы уродинамика была нормальной у 30 (76,9%). Через 6-12 месяцев после операции у 29 (78,4%) из 37, а через 1-3 года у 20 (71,4%) из обследованных в эти сроки 28 пациентов. Таким образом, состояние уродинамики ВМП у больных при стадии опухоли мочевого пузыря рТ2а а в отдаленном периоде после ТУР оказалось существенно более лучшим (р<0,05), чем у пациентов, которым была выполнена открытая резекция мочевого пузыря. Мы связываем это с тем. что открытая резекция мочевого пузыря, в сравнении с ТУР, является более травматичным и сопровождающимся большим числом осложнений оперативным вмешательством.

При стадии опухоли рТ2а обращают на себя внимание более лучшие показатели состояния уродинамики в отдаленный период у пациентов после РЦ

в сравнении с органосохраняюшими оперативными вмешательствами. Так, нормальный тонуС.Мочевых путей перед цистэктомией имел место только у 21 (39,6%) из 53 больных, однако через 6-12 месяцев после операции он оказался нормальным уже у 38 (73,1%) из 52, а через 1-3 года у 34 (75,6%) из 45 обследованных больных. В то же время через 1-3 года после ТУР и открытой резекции мочевого пузыря в этой стадии уродинамика была ненарушенной соответственно у 69,2% и 60,0% больных. Лучшее состояние уродинамики в отдаленном периоде после цистэктомии в сравнении с органосохраняющими операциями у больных РМП в стадии рТ2в следует связывать с тем, что цистэктомия является в этой стадии более абластичным вмешательством и сопровождается значительно меньшим (р<0,01) числом рецидивов опухоли в отдаленном периоде.

Наиболее значимыми покаютелями оценки результатов оперативных вмешательств является частота и тяжесть послеоперационных осложнений и летальность, а в онкологии - это еще частота рецидивов опухоли и выживаемость. Сравнительный анализ операций, основанный на этих критериях, приведен в таблице 5, в которой также имеются сведения и о среднем послеоперационном койко-дне. Этот показатель не является основным, однако он свидетельствует о том, что трансуретральная электрорезекция является гораздо менее травматичным вмешательством, в сравнении с открытыми операциями, выполняемыми при РМП. Так, средний койко-день при ТУР стенки мочевого пузыря с опухолью в стадии рТ2аа составил 6,7±1,1 день, а при открытой резекции мочевого пузыря и цистэктомии соответственно - 18,5±2,3 и 30,7±2,9 дня (р<0,01). Подобное же соотношение прослеживается и в группе оперированных больных при стадии опухоли рТ2в. Таким же, только более весомым свидетельством тяжести и травматичности операции являются послеоперационные осложнения. Они тоже указывают на то, что эндоскопическая операция является наиболее щадящим методом лечения больных РМП. Ближайшие осложнения после ТУР оказались в 3 раза реже, чем после открытых оперативных вмешательств у больных в стадии опухоли рТ2а и в 2,5 раза - при стадии рТ2в. Следует отметить, что и в структуре осложненный наиболее тяжелые из них наблюдались в группах больных, перенесших открытые хирургические вмешательства.

Таблица 5

Сравнительная оценка результатов оперативных вмешательств у больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря

Стадия рака мочевого пузыря и характер оперативных вмешательств

рТь рт2.

Критерии оценки результатов ТУР Резекция Радикальная ТУР Резекция Радикальная

Операции (п=72) мочевого цистэктомия (п=19) мочевого цистэктомия

пузыря (п=21) пузыря (п=53)

(п=39) (п=21)

Длительность операции (в мин) 38,6±4,2* 118,3±7,6* 312±24,3* 47,1 ±3,2* 121,3±6,4* 331 ± 19,4*

Объем кровопотери (в % к ОЦК) 3,2±0,1* 7,3±0,2* 20,4±0,8* 3,4±0,2* 7,5±0,3* 19,5±0,7*

Послеоперационный койко-день б,7±1,1* 18,5±2,3* 30,7±2,9* 7,3±1,4* 19,3±2,7* 28,6±2,5*

Послеоперационные осложнения в% 12,5* 35,9* 23,8* 15,8* 42,8* 26,4*

Послеоперационная летальность в "А - 5,1 4,8 - 4.8* 1.9*

* р<0,05

Таблица6

Оценка частоты рецидивирования и выживаемости больных мышечно-инвазивным

раком мочевого пузыря после органосохряняющих операций и радикальной цистэктомии

Критерии оценки эффективности оперативных вмешательств Глубина инвазии опухоли и метод оперативного лечения

рТ2. рТ2.

ТУР стенки мочевого пузыря с опухолью (п=72) Резекция мочевого пузыря (п=37) Радикальная цистэктомия (п=20) ТУР стенки мочевого пузыря с опухолью (п=19) Резекция мочевого пузыря (п=20) Радикальная цистэктомия (п=52)

Рецидивы опухоли (%) 38,9 50,4 5,2* 63,2 57,8 12.4*

Среднее время появления первого рецидива (мес) 14,5±1,6 9,6±1,2 31,2±2,8* 7,2±1,1 6,9±1,2 24,6±2,1*

Трехлетняя выживаемость (%) 87,5 73,7 90,9* 44,4 36,4 81,5*

Пятилетняя выживаемость (%) 71,4 54,5 85,7* 20,0 25,0 72,2*

* р<0,05

Наиболее серьезными из них были длительно незаживающие мочевые свищи, внутреннее кровотечение, кишечная непроходимость, уросепсис, тромбоэмболия легочной артерии. Два последних из них оказались причиной летальных исходов после секторальной резекции мочевого пузыря и РЦ.

Наиболее достоверными показателями эффективности методов лечения у онкологических больных является частота рецидивирования и пятилетняя выживаемость больных. Также оценивали время появления первых рецидивов и трехлетнюю выживаемость больных. Эти данные представлены в таблице 6. Рецидивы после органосохраняющих операций у больных мышечно-инвазивным РМП, как правило, выявляются в мочевом пузыре, реже - в виде метастазов в лимфатических узлах и органах. Из таблицы 6 видно, что частота рецидивирования РМП при рТ2а составила после ТУР мочевого пузыря с опухолью у 38,9% пациентов, после открытой резекции мочевого пузыря у 50,4%, а после РЦ у 5,2% больных. (р<0,0001). Соответственно после указанных оперативных вмешательств отличалось и время первого рецидива: 14,5± 1,6, 9,6±1,2, 31,2±2,8 (р<0,01). Показатели трех- и пятилетней выживаемости соответственно после ТУР стенки мочевого пузыря с опухолью оказались 87,5% и 71,4%, после открытой резекции мочевого пузыря - 73,7% и 54,5%, а после РЦ - 90,9% и 85,7% (р<0,05). Более значимые отличия выживаемости больных после органосохраняющих операций и РЦ оказались у больных с более глубокой мышечной инвазией опухоли (рТ2в). Так, показатели трех и пятилетней выживаемости соответственно после ТУР были 44,4% и 20,0%, после резекции мочевого пузыря - 36,4% и 25,0% и после РЦ - 81,5% и 72,2%(р<0,01).

ВЫВОДЫ

1. Мышечно-инвазивная форма заболевания имеет место у 47,3% больных раком мочевого пузыря, госпитализированных в урологическую клинику с впервые установленным диагнозом.

2. Полное удаление опухоли в пределах здоровых тканей при инвазии ее в мышечную стенку мочевого пузыря (рТ2а) может быть достигнуто органосохраняюшими операциями (трансуретральная электрорезекция и открытая резекция стенки мочевого пузыря) или радикальной цистэктомией.

3. Трансуретральная электрорезекция показана при первичном ворсинчатом раке мочевого пузыря с начальной степенью инвазии его в мышечную стенку и высокой степенью дифференцировки опухолевых клеток (рТ2а 01). Выполненная в этой стадии трансуретральная электрорезекция с адьювантной химиотерапией может быть одним из основных методов лечения данных больных. Она является высокоэффективным и малотравматичным вмешательством, а также единственным методом, который позволяет абластично удалить опухоль больным с тяжелой сопутствующей патологией.

4. Открытая резекция мочевого пузыря не является абластичным, а, значит, и радикальным методом лечения больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря.

5. Экстирпация мочевого пузыря с тазовой лимфаденэктомией является единственным радикальным методом лечения больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря в стадии рТ2а 02 и выше, при рецидивных образованиях и низкой дифференцировке опухолевых клеток.

6. Лучшим методом деривации мочи после радикальной цистэктомии, как в медицинском, так и в социальном аспектах, является создание ортотопического мочевого пузыря из детубуляризированного участка подвзошной кишки или сегмента желудка.

7. Пациенты после органосохраняющих операций и радикальной цистэктомии должны пожизненно наблюдаться в центре, специализированно занимающемся данной проблемой, с целью мониторинга и, при необходимости, коррекции возникших осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Чрескожную пункционную нефростомию под ультразвуковым контролем следует шире выполнять при нарушении уродинамики верхних мочевыводящих путей и функционального состояния почек вследствие мышечного-инвазивного рака мочевого пузыря. Применение её расширяет возможности диагностических исследований, позволяет быстро осуществить декомпрессию почки, купировать обострение хронического пиелонефрита и уменьшить число осложнений.

2. У больных раком мочевого пузыря после органосохраняющих операций и радикальной цистэктомии состояние уродинамики, с учетом исходной степени ее нарушения, приходит к определенному стабильному состоянию в сроки до одного года. Дальнейшее восстановление тонуса верхних мочевыводящих путей происходит крайне незначительно или не происходит вообще и даже ухудшается из-за того, что с течением времени возникающие рецидивы опухоли и предпринимаемые по поводу них повторные оперативные вмешательства, а также малофизиологичные методы суправезикальной деривации мочи при цистэктомии, пагубно влияют на анатомо-функциональное состояние уретеровезикальных сегментов и мочеточников.

3. При выполнении внутритазовых операций посредством эпидуральной и, особенно, спинномозговой анестезии достигается наиболее глубокая анальгезия и нейровегетативная блокада. С целью предупреждения электростимуляции запирательного нерва и резкого непроизвольного сокращения мышц нижней конечности во время трансуретральной резекции пункцию эпидурального пространства или спинномозгового канала целесообразно производить под местной анестезией в положении больного на боку, соответствующем стороне поражения, удерживая его в таком положении до достижения эффекта анестезии. Для более глубокой блокады запирательного нерва больным, которым производится резекция больших по объему образований, необходимо дополнять анестезию путем введения 0,5% раствора новокаина в область выхода запирательного нерва из малого таза.

4. Важными техническими приемами успешного удаления больших экзофитных опухолей мочевого пузыря в пределах здоровых тканей являются: введение раствора индигокармина для идентификации устьев мочеточников; улучшение ориентации в тканях периодическим увеличением потока промывной жидкости; достаточный опыт эндоскописта-уролога для максимально быстрой резекции большой опухолевой массы с целью скорейшего достижения ее основания и окончательной остановки кровотечения; широкая и глубокая (до паравезикальной клетчатки) электрорезекция стенки мочевого пузыря в области основания опухоли; установка в мочеточник стента при поверхностной резекции его устья; динамический контроль за

показателями гемоглобина, гематокрита, электролитного состава крови и объема кровопотери; по окончании операции - внутривенное введение 1020 мл гипертонического раствора и 20 мг лазикса.

5. При выполнении органосохраняющих операций у больных раком мочевого пузыря необходимо также устранять инфравезикальную обструкцию, как один из факторов, способствующих более частому возникновению опухоли мочевого пузыря у мужчин. Среди таких вмешательств наиболее оправданной и абластичной является одновременная трансуретральная электрорезекция стенки мочевого пузыря с опухолью и увеличенной предстательной железы.

6. Для предотвращения обсеменения раны опухолевыми клетками при выполнении открытой резекции мочевого пузыря целесообразно использовать предложенный троакар-эвакуатор.

7. При выборе сегмента желудочно-кишечного тракта для замещения мочевого пузыря следует руководствоваться анатомо-функциональным состоянием органов брюшной полости и забрюшинного пространства, техническими особенностями планируемой операции и результатами уродинамического исследования данных больных.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Результаты радикальной цистэктомии. // Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почек, мочевого пузыря и предстательной железы: Материалы Всероссийской научно-практ. конф. Уфа., 2001.-С.207 (соавт. Комяков Б.К., Горелов А.И., Новиков А.И., Горелов СИ., Фадеев ВА Новиков П.Б., Воскресенский М.А., Гулиев Б.Г., Сергеев А.В.)

2. Оперативное лечение больных инвазивным раком мочевого пузыря. // Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний: Труды городской много-профильной больницы №2 СПб.-Вып.11.-2002.- С.132-134. (соавт. Комяков Б.К., Новиков А.И., Гулиев Б.Г., Горелов А.И., Сергеев А.В., Фадеев В.А.)

3. Анализ хирургических осложнений у урологических и гинекологических больных в ГМПБ №2 с 1995 года. // Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний: Труды городской много-профильной больницы №2 СПб.- Вып.И.-2002.- С. 144-146. (соавт.

Комяков Б.К., Олейник В.В., Морозов А.Б., Бойцова С.С., Ельцин С.С., Хохлов Н.В., Новиков А.И., Гулиев Б.Г., Сергеев А.В.)

4. Возможности ТУР при поверхностном и инвазивном раке мочевого пузыря. // Диагностика и комбинированное лечение больных раком мочевого пузыря: Тезисы научно-практической конференции. М., 2002.-С.27. (соавт. Комяков Б.К., Горелов А.И., Горелов СИ.)

5. Желудочно-кишечная реконструкция мочевыводящих путей. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.2002. Т.161, №5.- С. 117-118. (соавт. Комяков Б.К., Горелов СИ., Новиков А.И., Горелов А.И., Гулиев Б.Г., Сергеев А.В., Фадеев ВА, Кириченко ОА.)

6. Ближайшие результаты радикальных цисгэктомий. // Урология.-2003, №4.-СЛ5-18. (соавт. Комяков Б.К., Горелов СИ., Новиков А.И., Горелов А.И., Гулиев Б.Г., Идрисов Ш.Н., Прохожее А.Ю., Воскресенский М.А., Сергеев А.В., Фадеев В.А., Оде М.)

7. Возможности трансуретральной электрорезекции при инвазивном раке мочевого пузыря. // Рак мочевого пузыря: Материалы трудов XI Международной научно-практической конференции, Харьков, 2003.-С.57-63. (соавт. Комяков Б.К., Горелов СИ., Новиков А.И., Горелов А.И., Новиков П.Б., Строкова Л.А., Дорофеев С.Я.)

8. Континентные бесфистульные методы деривации мочи после радикальной цистэктомии у больных раком мочевого пузыря. // Рак мочевого пузыря: Материалы трудов XI Международной научно-практической конференции, Харьков, 20-03 .-С90-99. (соавт. Комяков Б.К., Горелов СИ., Новиков А.И., Горелов А.И., Гулиев Б.Г., Сергеев А.В., Фадеев В.А., Прохожее А.Ю., Воскресенский М.А., Рябинов Е.В., Оде М.)

9. Пластика мочевого пузыря сегментом желудка после радикальной цистэктомии. // Рак мочевого пузыря: Материалы трудов XI Международной научно-практической конференции, Харьков, 2003.-С.116-120. (соавт. Комяков Б.К., Горелов А.И., Новиков А.И., Гулиев Б.Г., Воскресенский М.А., Рябинов Е.В., Оде М., Дорофеев СЯ.)

10.Эндоскопическое лечение больных раком мочевого пузыря. // Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний: Материалы трудов Городской многопрофильной больницы № 2 СПб. Выпуск III. СПб, 2003.-С222-224. (соавт. Комяков Б.К.,

Горелов С. И. , Новиков А.И., Горелов А.И., Строкова Л.А., Солоухина А.С., Каган О.Ф.)

11.Радикальная цистэктомия: ближайшие результаты операций. // Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний: Материалы трудов Городской многопрофильной больницы № 2 СПб. Выпуск III. СПб, 2003.-С.225-227. (соавт. Комяков Б.К., Горелов СИ., Новиков А.И., Горелов А.И., Гулиев Б.Г., Воскресенский М.А., Сергеев А.В., Фадеев ВА., Прохожее А.Ю., Рябинов Е.В., Оде М.)

12.Место органосохраняющих операций в комплексном лечении больных инвазивным раком мочевого пузыря. // Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: Материалы V Всероссийской научно-практической конференции С.Международным участием. Обнинск, 2003,-С.73-74 (соавт. Комяков Б.К., Горелов А.И.)

13.0пыт 165 радикальных цистэктомий. // Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: Материалы V Всероссийской научно-практической конференции С.Международным участием. Обнинск, 2003.-С.74-75. (соавт. Комяков Б.К., Новиков А.И., Горелов А.И., Горелов СИ., Гулиев Б.Г., Сергеев А.В., Воскресенский МА., Фадеев В.А., Прохожее А.Ю., Оде М.).

14.The value of TUR as part of combined therapy for treatment of patients with invasive bladder cancer. // Journal of endourology.-2003.-Vol. 17, №7.-(Suppl.l).-CA-142 (at all Komyakov B.K., Gorelov A.I..)

Список сокращений и условных обозначений. ВМП - верхние мочевыводящие пути РМП - рак мочевого пузыря РЦ - радикальная цистэктомия ТУР - трансуретральная электрорезекция ХП - хронический пиелонефрит ЧПНС - чрескожная пункционная нефросгомия ОЦК - объем циркулирующей крови

Подписано в печать <3 Формат 60x84 '/|4.

Объем /Уд пл._Тираж/ее экз._Заказ №УУ5"д

Типография ВМсдА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность проблемы. Рак мочевого пузыря (РМП) является одним из самых распространенных онкоурологических заболеваний и занимает среди них второе место [6, 68, 79, 223, 230]. Ежегодно в мире диагностируется более 220000 новых случаев заболевания. По данным различных авторов, новообразования мочевого пузыря встречаются с частотой от 7 до 20 случаев на 100 тысяч населения [60, 61, 245, 246, 263]. В структуре онкологической заболеваемости населения России они находятся на 8 месте среди мужчин и 18 - среди женщин. Лечение больных РМП по сей день остается сложной и далеко не решенной задачей. Особенно это касается его инвазивных форм, которые, по данным Б.П.Матвеева и соавт. [66, 68], имеют место у 75% больных с впервые установленным диагнозом.

Трудности оперативного лечения больных с новообразованиями мочевого пузыря обусловлены многими причинами: запоздалым выявлением заболевания, частыми рецидивами опухоли и рано развивающимися осложнениями. Несмотря на постоянное совершенствование хирургических и комплексных методов лечения показатели пятилетней выживаемости у больных инвазивным раком значительно хуже, по сравнению с пациентами, страдающими поверхностными опухолями [12, 39, 46, 47, 60, 204, 205, 219, 223, 245]. Это во многом связано как с более агрессивным течением заболевания, так и с отсутствием в мировой урологической практике четких критериев отбора пациентов для различных видов лечения. Важным является тот факт, что при неполной инвазии опухоли в стенку мочевого пузыря имеется возможность ее полного удаления различными оперативными методами. Иными словами, зачастую хирург оказывается перед нелегким выбором - что выполнить больному: органосохраняющую операцию или цистэктомию. В литературе по этому вопросу существуют крайне разноречивые суждения.

С точки зрения M.J. Moore et al. [234] имеется значительное расхождение мнений по вопросам лечения инвазивного РМП, как среди специалистов занимающихся этим вопросом, так и среди национальных медицинских школ. Так, в США и Канаде наиболее популярно радикальное хирургическое вмешательство - цистэктомия (53-60%) и ее сочетание с лучевой и химиотерапией (20-32%) [178, 179, 270]. В Великобритании достаточно широкое распространение получила лучевая терапия [147, 156, 163, 203]. Другие европейские урологи отдают предпочтение оперативному лечению в сочетании с лучевой или неоадьювантной химиотерапией [191, 192, 215, 238]. В России основным методом лечения больных мышечно-инвазивным РМП все еще остается открытая резекция мочевого пузыря и ее сочетание с полихимиотерапией и лучевой терапией [85, 86, 94, 107]. Трансуретральная электрорезекция (ТУР) стенки мочевого пузыря с последующей внутри пузырной иммунотерапией обоснованно считается методом выбора в лечении поверхностных новообразований [59, 100, 109, 187, 243]. Однако, при инвазии опухоли в мышечный слой стенки мочевого пузыря данный метод лечения применяется не часто. Некоторые авторы в таких случаях считают ТУР необоснованным оперативным вмешательством [79, 227, 230], другие, комбинируя эндоскопическую электрорезекцию стенки мочевого пузыря с опухолью в пределах здоровых тканей с химио- и лучевой терапией, достигли показателей, сходных с результатами открытого радикального хирургического лечения [51, 53, 60, 63, 210, 251, 273].

Мышечную инвазию опухоли в стенку мочевого пузыря большинство авторов считают абсолютным показанием к радикальной цистэктомии (РЦ). Однако, проблема этого, и без того непростого оперативного вмешательства остается в выборе адекватного способа суправезикальной деривации мочи. Прогрессом в данном направлении стала разработка и внедрение в клиническую урологию методов желудочно-кишечной реконструкции мочевого пузыря [50, 54, 71, 72, 140, 183, 184, 185, 189]. Однако, этот вопрос и в настоящее время требует дальнейшего изучения.

Мало исследований посвящены изучению зависимости частоты рецидивов опухоли от степени анаплазии опухолевых клеток. Стремление к максимально возможному использованию наиболее эффективных методов лечения больных инвазивным РМП связано, в первую очередь, с желанием улучшить такие показатели как выживаемость и качество жизни пациентов, а также сделать эти методы лечения более доступным для широкого круга урологов.

Таким образом, необходимость выработки современной оптимальной хирургической тактики лечения больных мышечно-инвазивным РМП определяет актуальность настоящей работы.

Цель исследования: улучшить результаты оперативного лечения больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря.

Задачи:

1. Определить значение трансуретральной электрорезекции в диапевтике опухолей мочевого пузыря.

2. Изучить результаты трансуретральной электрорезекции и открытой резекции мочевого пузыря при инвазии опухоли в его мышечную стенку.

3. Определить возможности адьювантной полихимиотерапии при органосохраняющем лечении больных мышечно-инвазивным РМП.

4. Изучить результаты радикальной цистэктомии у больных раком мочевого пузыря.

5. Сравнить ближайшие и отдаленные результаты органосохраняющих операций и радикальной цистэктомии у больных мышечно-инвазивным РМП.

6. Установить место органосохраняющих операций и радикальной цистэктомии в комплексом лечении больных мышечно-инвазивным РМП.

Научная новизна. Впервые выявлено, что мышечно-инвазивная форма РМП является наиболее частой среди поступающих в урологический стационар пациентов с этим заболеванием. Установлено, что трансуретральная электрорезекция с адьювантной полихимиотерапией является радикальным методом лечения больных инвазивным РМП в стадии pT2aGl. Результаты ее оказались значительно более лучшими, чем при открытой резекции мочевого пузыря. На основании данных эндоскопического исследования в зависимости от глубины проникновения образования в стенку мочевого пузыря и от степени дифференцировки опухолевых клеток определена оптимальная хирургическая тактика лечения больных с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря. На большом клиническом материале установлено, что экстирпация мочевого пузыря является основным, расширенным и радикальным методом лечения больных мышечно-инвазивным РМП.

Практическая значимость работы. На основании проведенной сравнительной оценки результатов ТУР, открытой резекции мочевого пузыря и РЦ определена современная тактика лечения больных при различной степени инвазии РМП в его мышечную стенку. Разработана и внедрена техника ТУР больших по объему мультифокальных новообразований мочевого пузыря. Доказана целесообразность использования полихимиотерапии в составе комбинированного лечения больных инвазивным РМП. Установлено, что радикальную цистэктомию с желудочно-кишечной реконструкцией мочевого пузыря следует чаще использовать в лечение больных мышечно-инвазивным РМП. Это оперативное вмешательство оправдано, как в медицинском, так и в социальном аспектах.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Мышечно-инвазивная форма РМП является частой среди больных, поступающих в урологический стационар с данным заболеванием.

2. При инвазии опухоли в мышечную стенку мочевого пузыря могут быть использованы как органосохраняющие операции, так и РЦ.

3. При первичном РМП со степенью инвазии рТ2а и высокой дифференцировкой опухолевых клеток трансуретральную электрорезекцию в сочетании с адьювантной полихимиотерапией следует считать одним из основных методов лечения данных больных.

4. Открытую резекцию мочевого пузыря нельзя считать абластичным, а значит, и радикальным методом лечения больных мышечно-инвазивным РМП.

5. При более глубокой инвазии опухоли, ее рецидивных формах и низкой дифференцировке опухолевых клеток единственным радикальным методом лечения является экстирпация мочевого пузыря с тазовой лимфаденэктомией.

6. Наиболее оправданным методом деривации мочи после радикальной цистэктомии является создание ортотопического мочевого пузыря из сегментов желудка или подвзошной кишки.

7. Пациенты после органосохраняющих операций и РЦ с различными методами деривации мочи должны пожизненно наблюдаться в центре, специализированно занимающемся проблемой РМП, с целью мониторинга и, при необходимости, коррекции возникших осложнений.

Внедрение в практику результатов исследования. Разработанные в диссертации тактические и технические решения при оперативном лечении больных мышечно-инвазивным РМП внедрены в клиническую практику урологических отделений городских больниц №№ 2, 3, ЦМСЧ № 122 Санкт-Петербурга, клиники урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова.

Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседании проблемно-экспертного Совета Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова по хирургии с смежным специальностям (2004); 851-м, 865-м заседаниях Санкт-Петербургского научного общества урологов им.С.П.Федорова (2001, 2003); 2202-ом заседании Хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2002); Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почки, мочевого пузыря и предстательной железы» (Уфа, 2001); научно-практической конференции «Диагностика и комбинированное лечение больных раком мочевого пузыря» (Москва, 2002); научно-практической конференции в честь 10-летия Городской многопрофильной больницы № 2 (Санкт-Петербург, 2003); XI научно-практической конференции урологов с международным участием «Рак мочевого пузыря» (Харьков, 2003); 5-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний» (Обнинск, 2003), XXI Международном конгрессе по эндоурологии (Монреаль, 2003).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ.

ВЫВОДЫ

1. Мышечно-инвазивная форма заболевания имеет место у 47,3% больных раком мочевого пузыря, госпитализированных в урологическую клинику с впервые установленным диагнозом.

2. Полное удаление опухоли в пределах здоровых тканей при инвазии ее в мышечную стенку мочевого пузыря (рТ2а) может быть достигнуто органосохраняющими операциями (трансуретральная электрорезекция и открытая резекция стенки мочевого пузыря) или радикальной цистэктомией.

3. Трансуретральная электрорезекция показана при первичном ворсинчатом раке мочевого пузыря с начальной степенью инвазии его в мышечную стенку и высокой степенью дифференцировки опухолевых клеток (рТ2а G1). Выполненная в этой стадии трансуретральная электрорезекция с адьювантной химиотерапией может быть одним из основных методов лечения данных больных. Она является высокоэффективным, малотравматичным и абластичным вмешательством, а также единственным методом, который позволяет удалить опухоль больным с тяжелой сопутствующей патологией.

4. Открытая резекция мочевого пузыря не является абластичным, а значит, и радикальным методом лечения больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря.

5. Экстирпация мочевого пузыря с тазовой лимфаденэктомией является единственным радикальным методом лечения больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря в стадии рТ2а G2 и выше, при рецидивных образованиях и низкой дифференцировке опухолевых клеток.

6. Лучшим методом деривации мочи после радикальной цистэктомии, как в медицинском, так и в социальном аспектах, является создание ортотопического мочевого пузыря из детубуляризированного участка подвзошной кишки или сегмента желудка. 7. Пациенты после органосохраняющих операций и радикальной цистэктомии должны пожизненно наблюдаться в центре, специализированно занимающимся данной проблемой, с целью мониторинга и, при необходимости, коррекции возникших осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Чрескожную пункционную нефростомию под ультразвуковым контролем следует шире выполнять при нарушении уродинамики верхних мочевыводящих путей и функционального состояния почек вследствие мышечного-инвазивного рака мочевого пузыря. Применение её расширяет возможности диагностических исследований, позволяет быстро осуществить декомпрессию почки, купировать обострение хронического пиелонефрита и уменьшить число осложнений,

2. У больных раком мочевого пузыря после органосохраняющих операций и радикальной цистэктомии состояние уродинамики, с учетом исходной степени ее нарушения, приходит к определенному стабильному состоянию в сроки до одного года. Дальнейшее восстановление тонуса верхних мочевыводящих путей происходит крайне незначительно или не происходит вообще и даже ухудшается из-за того, что с течением времени возникающие рецидивы опухоли и предпринимаемые по поводу них повторные оперативные вмешательства, а также малофизиологичные методы суправезикальной деривации мочи при цистэктомии, пагубно влияют на анатомо-функциональное состояние уретеровезикальных сегментов и мочеточников.

3. При выполнении внутритазовых операций посредством эпидуральной и, особенно, спинномозговой анестезии достигается наиболее глубокая анальгезия и нейровегетативная блокада. С целью предупреждения электростимуляции запирательного нерва и резкого непроизвольного сокращения мышц нижней конечности во время трансуретральной резекции пункцию эпидурального пространства или спинномозгового канала целесообразно производить под местной анестезией в положении больного на боку, соответствующем стороне поражения, удерживая его в таком положении до достижения эффекта анестезии. Для более глубокой блокады запирательного нерва больным, которым производится резекция больших по объему образований, необходимо дополнять анестезию путем введения 0,5% раствора новокаина в область выхода запирательного нерва из малого таза.

4. Важными техническими приемами успешного удаления больших экзофитных опухолей мочевого пузыря в пределах здоровых тканей являются: введение раствора индигокармина для идентификации устьев мочеточников; улучшение ориентации в тканях периодическим увеличением потока промывной жидкости; достаточный опыт эндоскописта-уролога для максимально быстрой резекции большой опухолевой массы с целью скорейшего достижения ее основания и окончательной остановки кровотечения; широкая и глубокая (до паравезикальной клетчатки) электрорезекция стенки мочевого пузыря в области основания опухоли; установка в мочеточник стента при поверхностной резекции его устья; динамический контроль за показаниями гемоглобина, гематокрита, электролитного состава крови и объемом кровопотери; по окончанию операции внутривенное введение 10-20 мл гипертонического раствора и 20 мг лазикса.

5. При выполнении органосохраняющих операций у больных раком мочевого пузыря необходимо также устранять инфравезикальную обструкцию, как один из факторов, способствующих более частому возникновению опухоли мочевого пузыря у мужчин. Среди таких вмешательств наиболее оправданной и абластичной является одновременная трансуретральная электрорезекция стенки мочевого пузыря с опухолью и увеличенной предстательной железы.

6. Для предотвращения обсеменения раны опухолевыми клетками при выполнении открытой резекции мочевого пузыря целесообразно использовать предложенный троакар-эвакуатор.

7. При выборе сегмента желудочно-кишечного тракта для замещения мочевого пузыря следует руководствоваться анатомо-функциональным состоянием органов брюшной полости и забрюшинного пространства, техническими особенностями планируемой операции и результатами уродинамического исследования данных больных.

120