Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Трансуретральные эндоскопические методы лечения инвазивного рака мочевого пузыря

Актуальность проблемы

Рак мочевого пузыря и его лечение остаётся одной из актуальных проблем современной онкоурологии. По данным Всемирной Организации Здравоохранения рак мочевого пузыря составляет около 3% от всех злокачественных образований или 70% от всех опухолей мочевого тракта (одиннадцатая по частоте встречаемости форма рака в мире) [60]. В России среди злокачественных новообразований на долю рака мочевого пузыря приходится 2,4% [4]. При этом в 30% случаев переходно-клеточного рака мочевого пузыря наблюдается инвазивный характер течения заболевания.

Основным методом лечения рака мочевого пузыря остается хирургическое вмешательство. Для лечения поверхностного рака мочевого пузыря приоритетное значение получили трансуретральные эндоскопические операции, в то время как для лечения больных мышечно-инвазивными формами заболевания (Т2 - Т4) ведущее значение имеют цистэктомия с использованием того или иного способа отведения мочи.

Несмотря на преимущества цистэктомии, многие авторы считают, что данный хирургический метод является сложновыполнимой и тяжелопереносимой операцией, существенно снижающей качество жизни пациента на фоне его социальной дезадаптации вследствие утраты мочевого пузыря и самостоятельного мочеиспускания, а также большого риска развития обострений пиелонефрита, хронической почечной недостаточности, нарушений электролитного, витаминного (В 12) обмена при некоторых способах деривации мочи [6,7,36,37,40,53,54]. Отсутствие идеального способа отведения мочи после цистэктомии оставляет проблему хирургического лечения инвазивного рака мочевого пузыря открытой и не позволяет отказаться от других резекционных методических пособий [38].

В настоящее время многие исследователи в связи с развитием новых современных технологий считают возможным использование трансуретральных эндоскопических методов в лечении больных с инвазивными стадиями рака мочевого пузыря (Матвеев Б.П., 2001) [14].

Появился широкий спектр инструментального обеспечения, позволяющий решать самые сложные хирургические задачи (электрохирургические генераторы нового поколения, вапоризирующие электроды, эндоскопический лазер и др.). За последние годы накоплен значительный опыт их использования в трансуретральном хирургическом лечении урологических заболеваний.

Трансуретральная электровапоризация является одним из наиболее часто используемых эндоскопических методов лечения инвазивного рака мочевого пузыря. Технические принципы и преимущества, которые представляет электровапоризация - надежный гемостаз, условия улучшенной эндоскопической видимости и ориентации, крайне малая вероятность возникновения «ТУР-синдрома» и предположительно более высокая абластичность (по аналогии с лазерным воздействием), являются важнейшими условиями эндохирургии инвазивных опухолей мочевого пузыря [9].

В научной литературе появились публикации о предварительных результатах эндоскопического хирургического лечения ивазивного рака мочевого пузыря в специально отобранных группах больных, сопоставимых с результатами эффективных открытых резекций и радикальной цистэктомии (Матвеев Б.П., Hall R.R., SolsonaE. et al.) [14,37,83].

Трансуретральная хирургия также может применяться в качестве паллиативного метода при невозможности проведения радикального лечения (высокая стадия, возраст, сопутствующие болезни) или при отказе больного от такового. При этом достигается эффективный гемостаз и уменьшаются размеры первичной опухоли, а также, как представляется, происходит замедление местного прогрессирования опухоли.

Все описанные выше методики являются примером классической монополярной электрохирургии и несут в себе все присущие этой технологии удаления тканей особенности. Прохождение тока через тело пациента снижает электробезопасность и может привести к возникновению таких осложнений как ожоги ягодичной области и уретры с последующим образованием стриктур, неконтролируемая утечка тока может вызвать эректильную дисфункцию в послеоперационном периоде, существует возможность неконтролируемой перфорации стенки мочевого пузыря в результате электростимуляции запирательного нерва. Использование монополярного электрода диктует необходимость применения неэлектропроводных ирригационных сред. Несмотря на постоянное совершенствование их состава, сохраняется возможность развития синдрома водной интоксикации и возрастает себестоимость самого вмешательства. Эффективность гемостаза и удаления ткани при использовании монополярной хирургии в значительной степени зависит от изменения электрического импеданса ткани, что требует постоянной коррекции характеристик подаваемого тока. Это приводит к необходимости использования генератора с постоянной обратной связью.

С целью снижения количества вышеуказанных осложнений, улучшения результатов лечения рака мочевого пузыря и расширения показаний для оперативного лечения соматически отягощенных пациентов, было нацелено создание нового направления в эндоскопии — биполярной хирургии. Это новое направление получило свое развитие в создании новой технологии — биполярной электрорезекции и электровапоризации, которая подразумевает использование в качестве ирригационной жидкости солевых растворов. Другой важной особенностью этого метода является отсутствие прохождения тока через тело пациента, ввиду расположения двух электродов в самом инструменте, в отличие от стандартной монополярной резекции, при которой пассивный электрод находится на нижней конечности пациента [1,27].

Необходимо отметить, что до настоящего времени работы по данной проблеме крайне малочисленны как в России, так и за рубежом. Практически не изучена клиническая эффективность данного метода, не разработаны показания и противопоказания к его применению. Так же не освещены вопросы, касающиеся техники выполнения операции, ведения больных в послеоперационном периоде. Неизвестны специфические осложнения метода, не разработаны методы их профилактики и лечения.

В настоящее время появились новые химиотерапевтические препараты, разработаны современные схемы адъювантной и неоадъювантной химио- и радиационной терапии, позволяющие существенно улучшить результаты трансуретрального оперативного лечения инвазивного рака мочевого пузыря путём комбинированного их использования [27,28,29,43,63].

Органосохраняющее лечение инвазивного рака мочевого пузыря является новым направлением, недостаточно описанным в зарубежной литературе, а также малоизученным в нашей стране.

Все вышеперечисленное определяет актуальность проблемы, как с научной, так и с практической точки зрения и необходимость глубокого ее изучения.

Цель исследования

Определить место трансуретральных эндоскопических операций в комплексном лечении больных с инвазивным раком мочевого пузыря.

Задачи исследования

1. Изучить результаты трансуретрального лечения больных с инвазивным раком мочевого пузыря и их 5-ти летнюю выживаемость в зависимости от клинико-морфологических характеристик опухоли.

2. Изучить результаты трансуретрального лечения больных с инвазивным раком мочевого пузыря и их 5-ти летнюю выживаемость в зависимости от способа эндоскопического оперативного вмешательства.

3. Изучить результаты трансуретрального лечения больных с инвазивным раком мочевого пузыря и их 5-ти летнюю выживаемость в зависимости от вида комбинированного органосохраняющего лечения.

4. Оценить влияние фотодинамической диагностики и ранней повторной цистоскопии, биопсии мочевого пузыря на результаты трансуретрального эндоскопического лечения инвазивного рака мочевого пузыря.

5. Определить показания и противопоказания к применению трансуретральных эндоскопических методов лечения инвазивного рака мочевого пузыря.

Научная новизна

Научной новизной данной работы является изучение возможностей органосохраняющих трансуретральных методов в диагностике и лечении инвазивного рака мочевого пузыря. Выявлены закономерности возникновения рецидивирования инвазивного рака мочевого пузыря в зависимости от морфогистологических и эндоскопических характеристик исходных опухолей, видов применённого трансуретрального оперативного вмешательства и комбинированной химио- и лучевой терапии. Оценка эффективности методов определена путем изучения 5-летней выживаемости пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря. Определены возможные показания к выполнению трансуретральных оперативных вмешательств в зависимости от стадии заболевания, локализации опухоли. Определено место и роль эндоскопических методов в своевременном выявлении истинной стадии заболевания. Разработан алгоритм комбинированного трансуретрального оперативного лечения и химио- и лучевой терапии пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря.

Практическая ценность

Внедрен в клиническую практику новый малоинвазивный метод органосохраняющего лечения инвазивного рака мочевого пузыря - биполярная трансуретральная резекция.

Разработана методика применения биполярной электрорезекции при инвазивных опухолях мочевого пузыря. Определена группа больных, которым предпочтительнее проводить биполярную трансуретральную электрорезекцию при инвазивной опухоли мочевого пузыря.

Разработан алгоритм предоперационного обследования и послеоперационного ведения больных, основанный на возможности своевременной оценки рецидива заболевания и контроля в отдаленные сроки после операции.

Разработаны относительные показания к выполнению органосохраняющего лечения инвазивного рака мочевого пузыря.

Определена значимость органосохраняющих методов в лечении и улучшении качества жизни больных с инвазивным раком мочевого пузыря.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Рецидив инвазивного рака мочевого пузыря был отмечен в 25,39% случаев, а пятилетняя выживаемость после применения органосохраняющего комбинированного лечения с выполнением трансуретральной резекции мочевого пузыря составила 70,63%.

2. В стадии опухоли Т2 наилучшими прогностическими факторами явились: одиночный рост опухоли, размеры опухоли менее 3 см., высокая и умеренная степень дифференцировки опухолевых клеток, отсутствии сопутствующей дисплазии и внутриэпителиального рака мочевого пузыря.

3. Использование комбинированной трансуретральной резекции и вапоризации и биполярной резекции мочевого пузыря позволяет более тщательно удалить опухоль и приводит к меньшему количеству рецидивов и лучшей пятилетней выживаемости.

4. Комбинированное использование трансуретральных эндоскопических методов, лучевой и химиотерапии позволяет достичь лучших показателей пятилетней выживаемости и уменьшить количество рецидивов.

5. Использование фото динамической диагностики во время трансуретральной резекции позволяет более четко установить границы резекции, исключить внутриэпителиальный рак и снизить количество рецидивов рака и улучшить пятилетнюю выживаемость.

6. Выполнение ранней повторной цистоскопии, биопсии, ТУР-биопсии мочевого пузыря в сроки от 2 до 6 недель после первичной трансуретральной резекции позволяет снизить количество рецидивов и отобрать пациентов для последующего проведения лучевой и химиотерапии.

7. Комбинированное органосохраняющее лечение является методом выбора в лечении строго отобранных больных со стадией Т2 и является методом выбора в лечении инвазивного рака мочевого пузыря при невозможности выполнения более радикального оперативного вмешательства больных с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями.

143 ВЫВОДЫ

1. Наименьшая частота рецидивирования (13-20%) и наилучшая пятилетняя выживаемость (70-80%) были достигнуты в группе больных с одиночной опухолью размерами до Зсм., имевшую стадию Т2 и умеренную степенью дифференцировки опухолевых клеток, при отсутствии сопутствующей дисплазии или внутриэпителиального рака мочевого пузыря.

2. Наименьшая частота рецидивирования и наибольшая пятилетняя выживаемость были получены путем сочетания трансуретральной резекции и вапоризации мочевого пузыря (21,59% и 72,72% против 34,21% и 65,79% при использовании трансуретральной резекции мочевого пузыря в виде монотерапии), а также в результате использования биполярной резекции мочевого пузыря (20,63% и 80,77% против 79,37% и 68% при использовании монополярной трансуретральной резекции мочевого пузыря в виде монотерапии).

3. Наилучшие результаты комбинированного лечения инвазивного рака мочевого пузыря (частота рецидивирования - 14,28%, 5-ти летняя выживаемость - 78,57%) получены при максимальном использовании всех трёх рассматриваемых нами методов лечения (оперативного трансуретрального вмешательства, химио- и лучевой терапии). При выполнении только трансуретральных оперативных вмешательств уровни рецидивирования и пятилетняя выживаемость составили 42,85% и 61,91%, при использовании эндоскопической операции и химиотерапии — 25,42% и

71,18%, при оперативном вмешательстве и лучевой терапии - 18,74% и 71,88%.

4. Использование фотодинамической диагностики во время трансуретральной резекции мочевого пузыря позволило уменьшить количество рецидивов мочевого пузыря (16,6% против 26,85% р<0,05) и улучшить показатели пятилетней выживаемости (77,77% против 69,64%, р<0,05).

5. Выполнение ранней повторной цистоскопии и биопсии мочевого пузыря в сроки от 2 до 6 недель после первичной трансуретральной резекции позволило уменьшить частоту рецидивов рака (13,33% против 27,03%, р<0,05) и незначительно увеличить пятилетнюю выживаемость (73,33% против 70,27%, р<0,05).

6. Применение комплекса трансуретральных эндоскопических методов диагностики и лечения рака мочевого пузыря показано во всех случаях первичной диагностики рака мочевого пузыря. В стадии Т2 при соблюдении строгих критериев отбора и последующего пожизненного послеоперационного наблюдения эндоскопические методы являются альтернативными по отношению к радикальной операции. При распространённом раке мочевого пузыря в стадиях ТЗ-Т4 применение комбинированной химио- и лучевой терапии, а также трансуретральных оперативных методов целесообразно только при невозможности выполнения более радикального хирургического вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Цистоскопия при подозрении на наличие инвазивной опухоли должна включать в себя полный осмотр уротелия, желательно под фотодинамическим контролем (выявление внутриэпителиального рака, установление границ резекции опухоли), полифокальную «холодную» биопсию или ТУР-биопсию, обязательную биопсию задней уретры.

2. При выявлении объемного образования необходимо выполнить трансуретральную биопсию экзофитной части, и, по достижении основания опухоли - «холодную» биопсию из основания опухоли.

3. Выполнение биполярной трансуретральной резекции позволяет произвести данную операцию без риска стимуляции запирательного нерва, развития «ТУР-синдрома», снижает риск интра- и послеоперационного кровотечения, позволяет улучшить ориентацию во время операции, уменьшить риск перфорации мочевого пузыря и повреждения устьев мочеточника.

4. Трансуретральную резекцию следуют дополнять электровапоризацией, что ведёт к более радикальному удалению опухоли.

5. После эндоскопического удаления опухоли в стадии Т2 в сроки от 2 до 6 недель рекомендуется выполнить раннюю повторную цистоскопию, биопсию, ТУР-биопсию мочевого пузыря для исключения рецидивов опухоли, выявления неудаленных фрагментов первичной опухоли, более четкого стадирования заболевания.

6. При отсутствии рецидива опухоли на ранней повторной контрольной цистоскопии, биопсии мочевого пузыря применение мультимодальной химио- и лучевой терапии позволяет улучшить пятилетнюю выживаемость и уменьшить риск рецидивирования мочевого пузыря.

7. После применения мультимодального лечения пациенты должны быть информированы об обязательном пожизненном выполнении контрольных цистоскопий и биопсий мочевого пузыря.

147