Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Значение топической ренгтенодиагностики в оценке анатомо-функциональных изменений анастомозов толстой кишки для практики врачебно-трудовой экспертизы

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК МЕДИЦИНСКИЙ РАДИОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

РГ6 ОД {_[а Правах рукописи

3 0 лог 1093

ОРЕЛ Александр Михайлович

ЗНАЧЕНИЕ ТОПИЧЕСКОЙ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКИ В ОЦЕНКЕ АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ АНАСТОМОЗОВ ТОЛСТОЙ КИШКИ ДЛЯ ПРАКТИКИ ВРАЧЕБНО-ТРУДОВОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

14.00.19 — Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Обнинск — 1993

/ <;

Работа выполнена в Центральном ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов Министерства социальной защиты населения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор — В. А. Дёмин Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор — Н. А. Рабухина доктор медицинских наук, профессор — В. М. Араблинский

Ведущая организация — Российский Государственный

медицинский университет.

Защита состоится « /У» 1993 г. в _час.

на заседании Специализированного совета Д 001.11.01 в Медицинском радиологическом научном центре Российской Академии медицинских наук (249020, г. Обнинск Калужской обл., ул. Королева, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского радиологического научного центра РАМН.

Автореферат разослан « ¿т» Ой 1993 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, доктор медицинских наук

В. А. Куликов

Актуальность теин. За последние годы значительно увеличилось количество боль.яых, перенесся* операций на толстой кишка с налокение» знаетоиозоз. Это вызвано ростом заболеваемости раком толстой л прямоа кивоз (О.К.Мидитарев,1984; В.Д.Эвлоров,1987; В.З.Двойрин с соазт.,1991^ага» Qt а?,1933; з др.) Трот того, приходятся экстренно оперировать до 14> больных с повреждениями пряло! з об од очно 2 кишок из-за траз-мы органов брюшной полоста (С.З.ЛохвицкиЗ с соазт.,1990), и до 23,6% с осложненными двзерглхулама ободочной клшки (З.Ъ5.Гшлербуяатов с соазт., 1990;.

''Более 80$ боль них после радикальной операции по поводу оцухелвй ка толсто! яшкв возвращаются к активной трудовой деятельности (В.Н.Гераскменко с соазт., 1933).

С течением временя область кишечного соустья цретерпеэа-ет изменения: в 9»7% случаев э ней развивается рубцовая стриктура, а з более поздние посдеопзрационкле сроки у 4,5^ болзшгх диагностируется аяасгомоэиг. В 10-55^ случаев в области апастомотического два возникает рецядиан рака (И.С. Петроза с соазт., 1935; Н.ТЛзагер, 1989 и др.).

Рентгенологический мягод исследования сокозноЗ э диагностике изменения области анастомоза. Вместе с тал анзляз работ по рентгенодиагностике анастокозоз толстой кишки показал, что изучение рентгеновской картины соустья основывается преагдуцественЕО на визуальном определении к&честзеЕншс признаков. Количественные гэ показатели морфологического и фуня-циональлого состояния зона соустья з процессе его заживления практически не разработаны. Вопросам зрачебно-трудозой экспертизы после операций на толстой казне такнэ посвящены

г

единичные публикации (Б.Н.Малаеэ, 1970; А.А.Нарычев с соавт., 1975; Е.В.Грагореяко, 1988; А.В.Волков с соазг., 1991; А.А.Агзаиоз, 1992}.

Цель работы. Совераенсгвозанаа методов лучевой диагностика заболеваний ывгпишачннх анастомозов путем комплексного обследования большие с использованиегл количественных показателей для решения задач шдико-социальноа экспертизы и реабилитации.

Задача исследования;

- разработать новые диагностические подходы к исследовании зона анастомоза на основе современного комплексного обследования больных, перенесших операции на толсгоЗ кнаке;

- выявить характерные рентгенологические признаки пато-функцаональЕых изменений в зависимости от давности операции и развившихся осложнений;

- оценить количественные- показатели как диагностически значимые в связи с-клиническими факторами;

- показать значение предложенного диагностического комплекса для медико-социальной экспертизы и реабилитации.

Научная новизна.3 процессе исследования разработаны показания а новые методические подхода к применение комплекса методов лучевой диагностики для всестороннего и объективного анализа всех анатомических структур'стенок толстой кишки в зоне межкишачного анастомоза и ранней, уточнённой диагностики заболеваний этой области. Детализированы возможности полипозиционной методики первичного двойного контрастирования с изучением рекомбинации слизистой, «армакологиче-

;хо2 релаксации, а танке методики анализа показателя элас-ичноста стенок юшки в сочетают с компьютерен! ультразву-:овнм исследозанкем я учётом данных других тлгшческгх ис-ледований.

Практическая значимость работы. Предлагаемых дяагясстк-есяай комплекс способствует выявлендв патофувкдиовальншс зменениЗ зоны анастомоза, это улучглет качество ддэгносте-и, сокращает время исследования, позволяет точнее определить гадко заболезазая с учетом ыегадунеродЕоЗ клессга.икациз ТГ?ь*1 гец самим повысить :-'а честно рэабллдгацлонгах программ.

НассергацЕя связала с лаучяо-зсслздовательсноЗ работоЛ й'ЭГйЕа по теме "¿рачебпо-трудозая экспертиза и соцпэльно-рудовая реабилятащи болыих и инвалидов вследствие онко-огжческпх забодзЕоняЗ толсто?! юкки", запяанарзвапноЗ П;:нп-герством социальной защлги России (номер государственной эгистрацдй 01.90.0009353}.

Адробаадя работы д вкеюенвэ зз в практят?. Результат-:! ¡¡следования лсаользустся в практической деятельности рзнт-шолошческого отделенгя объединенной Центрального

Ш экспертизы трудоспособности з оргаддза-тгг чруда гяззлк-5в 2 Центрального НШ протезирования а протезсстсозЕия. з теме двссертацпя опубликована 4 научных работы, в той юле ыетодпческ-19 рекомендации, обзорная лафорг/лция в ЖТИ; две работа сданы з печать. 7согзраенстзозан ряд ;,:зто-1Е лучевой ддзгяостзкг, новизна котора: подтверждена 8 удо-¡оверенллмд на' раянсзализгторское прзддогеяде-.

Основные положения диссертации долокекы а обсуждены:

- на меготделенческой конференции "Клинические и организационные аспекты врачебно-трудовой экспертизы и реабилитации инвалидов" "э Центральной НИИ экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов (Москва, 1992;;

- аа научно-практической конференции рентгенологического отделения 79 городской клинической больницы (Ыссква,1992);

- на научно-практической конференции врачебно-грудовой экспертной комиссии й 2 Раменсного района Московской области (г.Еуковскай, 1992);

- на научно-практической конференции врачебно-грудовой экспертной комиссии & I Раменекого района ¡Лоскозской области (г.Рамеяское, 1992),* .

- аа научно-практической конференции ренгтевологическоп отделения келезаодорокной больница станции Черновцы (г.Черновцы, 1993);

- на научно-практической конференции для врачей ВТЭК г.Москвы (Москва, 1993).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на -/¿У страницах машинописного текста и состоит из введения, литературного обзора, четырех глав, которые посвящены применявшимся методикам исследования, рентгеносемиотике анастомозо толстой кивки, клинико-социальной характеристике больных, анализу результатов данного исследования и значению тогшче сяой рентгенодиагностики для практики медико-социальной эк спертгзы больных с анастомозами толстой кишки.-Завершает работу заключение, выводы, практические рекомендации,

зписок литературы и приложение.

Указатель литературы содержит 110 отечественных и 32 иностранных источника. Работа иллюстрирозана II таблицами и 30 рисунками.

Материалы и методы исследования. Обследованы 105 больных, перенесших различные операции на толстой и прямой кисках. Среда них - аващин 68 (64,7Й, «уэтин 37 (35,3^;. Больные находились в возрасте от 20 до 83 лет, причем больсинство из нах - в возрасте от 50 до 70 лет (53,35»;, остальные -от 20 до 49 и от 71 дЬ 33 лет (соответственно 25 или 23,8£ и 24 человека или 22,8%). Причиной для операции послуяали опухолевые заболевания у большей части больных - у 92 (87,6^;^ Из нсх-рак толстой кипки различных локализация диагностирован у 88 больных (83,8$;, дявзртикулез спгмовадной и нисходящей кшпок с явлешш.ш дизергпкулита - у 7 (6,5^), травма толстой кишки у 5 (4,8/2;- У 35 больных (23,4$; злокачественные новообразования локализовались в слепой и восходящей, у 50 Í47,7%) - в свтыозжлвой ж прямой касках.

Быля проведены следующие операции: резекция слепой и восходящей кишок (5;, правосторонняя гег/лколэктошш (33;, резекция участка поперечной ободочзой киски при устранении трансверзостокн (15 больных). Левосторонняя гемиколэктемия проводилась 10 больныл, резекция петель сигмовидной кишки -41, передняя резекция прямой кисти - 13. Всего было сформировано 120 анасгомозоз: бок в бок - 31 (29,6/?), конец в бок - 15 (14,5&), конец в конец - 59 (55,9$;, 15 больным

в ходе нескольких восстановительных операций после хирургического лечения патологических цроцессов в области сигмовидной или прямой кишок одновременно с калоканием сегмо-сягмоиднкх анастомозов конец в конец формировали трансвар-зостому, которую в последствии удаляли созданием -зторзго, поперечно-поперечного анастомоза конец з конец.

Рентгенологические исследования были выполнены на диагностическом аппарате ЕДР-750В (Венгрия). Часть больных (25,62») обследована на отечественном рентгеновском аппарате РУМ-20М с усилителем язобрагения "Сап$ир" и флюорографической камз-рой "Гранат". Ультразвуковые исследования проводились на аппарате "Алока ССД-530" (Япония), работавши а режиме реального времени. При этом применялся конвекскый датчик 3,5 МГц. Заполнение толстой кишки при одномоментном двойном контрастировании и ультразвуковом сканировании осуществлялось с по-ыоцью модифицированного нами аппарата Боброва. Цветовая обработка диагностического изображения выполнена на аппарате "Периколор 2000ев ("фракция) с телевизионном устройством вво-' да. Часть рентгенограмм изучена с помощью отечественной оптико-телевизионной системы УАР-Ж.

Большинство больных (99 человек или 94,3/2) обследозаяы з сроки от 3 месяцев до 3 лег с момента операции. Однократно обследованы 27 человек (25,двавды - 59 (56,1/Ь), три и более раз - 19 (18,2$). Всего проведено 218 обследований.

Диагностическое исследование проводилось в три этапа: первый - подготовка больного, второй - полипозиционное комплексное лучевое исследование, третий - апостёриорная' обработка изобракекия толотоюшечкого анастомоза.

Подготовка больных к ирригоскопии осуществлялась путей 1риема слабительных средств и о чиститель ша-п клизмами. Ляя гасти больных (27%) применялось очидение толстой кишки с ^пользованием таблеток и свечей бисакодила и солевых слабительных при'обильном приеме вдкости (до 3-4 литров за ;утки). Большм с колостомой при очищении кишечника, а за-•ем и во зремя ирригоскопии, з ее проезег вводила трехка-<альный кишечный обтуратор типа катетера Саллея. Чтобы пре-упредить потери минеральных солэй после кишечных промыза-нй, .пациентам назначала ло две таблетки пакангина, а в астзоры для питья добавляли препараты, содергнаппе комплекс о л ей калия, натрия и глюкозу - цктроглюкосолан (Ро.ссия) ли оралит, регядроя (Фпкляеипя) . Отмечалось, что больные, ринимазяие препараты калия, при рентгенологическом исследована чувствовали себя бодрее, легче переносили процедуру.

Б качестве препарата, зызазаЕ.ъего эффективную релаксация ашечноЗ стенка, назначались 3-1 таблетки аэрона, г.с;орыэ î 15-20 ::.инут до исследования пациент раз".э*знэал и помечал зд язык. Критерием наступления действия спазмолитика слуги-) появление легко! сухости во рту. Особое внимание обрепа-)сь создаваемой гипотонии, стандартизирующей условия про-ппмого Есследозаняя в разные сроки после операции у одзо-> и того "se больного, а такхе устраняющей влгя:-пе централь->Ё керзной системы. Это поззолило более уверенно разграни-[вать Сункцкональнне и органические изменения в зоне со-;тья л проводить- -хуккоиональкыа проба.

Для стандартизации рентгенологического исследования вагг ли определены специальные позиции больного, при которых

контрастируешь анастомоз занимал возвьшенное положение и максимально заполнялся газом при введении воздуха в просвет толстой кпгки. Стандартизованная програ:/д*л исследования толстой клаки, разработанная з рентгенологическом отделе 1ЮКИКЙ и НШ1 проктологии, была взята в качестве прототипа, В ходе комплексного многопроекционного исследования уточнялись важные моменты для клиники и экспертизы: определялись тип оперативного вмешательства п локализация анастомоза, его анатомические особенности и {уняцаональные возыокности. Кроме зоны соуотьл, на рентгеновской пленке фиксировались и все остальные отделы оперированной толстой киска. Удалось получить представление об особенностях изменения слизистой, мышечного и серозного слоев, в случаях рецидива - о выходе ин^ильтра-ционного процесса за пределы органа.

Лла изучения функционального состояния зоны толстокишечного анастомоза в условиях двойной контрастности и искусственной гипотонии нами разработана методика пневмополиграфии. После обмазывания стенок соустья контрастным веществом и перемещения больного в оптимальное положение производилась первая рентгенограмма анастомоза на пленку 24X30 см. Штатив аппарата фиксировался. В просвет толстой кишки взодили воздух. Не меняя положения 'больного, на ту же пленку делали второй снимок. На полученной рентгенограмме зона анастомоза фиксировалась одновременно и в спавшем и в раздутом состоянии.

Эта методика, примененная в 50 исследованиях, позволила уверенно диагностировать не только изменение контуров соустья, но и смещение всей зоны анастомоза, в брюшцой полости,

а также внутрипросветных структур, что и отличает нашу методику от предложенной ранее методика полиграфии толстой кишки при тугом заполнении.

Лля детального изучения изменений рельефа слизистой при раздувании зоны анастомоза нами в 80 исследованиях использовалась методика дубль-снимков. Не меняя положения больного при рентгенографии, зона соустья фиксировалась на двух отдельных пленках - сначала до, а затеи посла введения в просвет толстой кишки воздуха.

Исследование анастомозов, состоящих из большого количества структурных элементов, наложенных по типу бок в бок или конец в бок, оказалось наиболез эффективным на отечественном рентгенозском аппарате ГУ!"-2ОМ: аппарат сснацзн флюорографической праставкоЗ "Гранат", которая способна делать снимки с экрана УТК в рехиме непрерывной съемки. У 23 больных область анастомоза при введения в просвет толстой кашки воздуха фиксировалась на четырех флворограимах с частотой одна флтэорограмма в секунду.

Части, пациентам, обследованным для изучения скецаемости соустий з боковых направлениях (25 больных}, применена лате-рогрзфкя. Анастомозы у них располагались в средней трети нисходящей или восходящей кишок. У 54 больных функциональное состояние толстой клики после оперативного вмешательства изучалось по картине заполнения ее барием через рот. При этом у двух больных с рецидивами рака по линии кишечного шва и у больного с рубцовоЗ стриктурой анастомоза отмечалась задержка контраста визе места сукенпя более .72 часов и расширение просвета толстой кишки. I остальных оперированных опорокнение проходило более ели менее своевременно,

патологических изменений э толстой юшке не было обнаружено.

Функциональные ыетсдикк применены в 184 исследованиях. У 54 больных обследование дополнено рентгенографией органов грудной клетки, у II - снимками костей скелета для исключения метастазов. У одного больного обнаружен метастаз опухоли з ыетафиз правого бедра.

. При компьютерном ультразвуковом сканировании органов брюшной полости и забрюшинного пространства, выполненном 82 больным, обнаружены метастазы рака в печень у 12, конкременты з яелчном пузыре - у 7, в почках - у 6, кисты в почках - у б, проявления холецистита - у 12 больных. У 17 пациентов ультразвуковое сканирование сопровождалось исследованием анастомозов после заполнения толстой кишки теплым физиологическим раствором в условиях.гипотонии.

Изучены 10 анастомозов конец'з конец, два соустья конец в бок к пять - бок в бок. У всех больных исследование позволило дифференцировать основные структурные элементы анастомоза: место соединения, приводящий и отводящий отделы. У 7 из 10 больных с анастомозами конец в"конец удалось измерить толщину кишечной стенки, которая оказалась равной 2-3 мм. У трех больных с анастомозами бок в бок и у одного пациента с анастомозом конец в бок в просвете слепых концов соустья удалось обнарукить вшитые края резецированных участков в виде эхопозитивных образований неправильной округлой формы на фоне эхонегативной зодной среды. Ориентиром послужили эхояозитивыые металлические швы на их вершине.

Для более полного описания и облегчения аначиза резуль-■атов апостериорной обработки рентгенологического изобране-1ия толстокшзечных соустий ш ввели понятие "зона анастомо-а". В строении любого типа анастомозов ми различали: область ■ормарованил толстокишечных швов, сегмент приводящей кишки, асзолокеннай проксимальнее , и отдел отводящей теки, нахо-ящийся дистальнее места соединения. Считаем вакнцм зыделить словнув плоскость, пересекапцуэ соустье по линии нало:.:екпд вов, обозначенную в тексте как "плоскость сечения акастсмо-а".

Изучение сменяемости анастомозов проводилось рэктгзно-копичзски я по функциональным ре.чгг-зпогра:.',\:ам в трах напроз-зниях: каудо-кранкалыю;:., лэтзро-латеральном л зентро-дор-альном. По ним ке флксирсвелась амплитуда качания плоскости зченпя анасгокозоз конец з конец, показа загадал, на кеко."! юл смезаегся плоскость сечена анастомоза э результате ¡едения з его проснот зоздуха. На:.:и установлено, что велкчд-I смещаеыости анастомозов г- брашной полости зависит от вида гератизного вмешательства, особенностей хирургической тех-:ки и времена, прошедшего с момента операции. Так, у 10 бонах после левосторонней геииколэктомип, сопровождавшейся •билазацией левого.изгиба, смещаемость в каудо-краниальнсм правлении была максимальной - от 5 до 10 см. Амплитуда чания плоскости сечения такие была наибольшей - до 76°. астомозы конец з конец в ректоеппгоидном отделе, при фор-ровании которых проводилось подшивание тазовой брюшины, меняли положение меньше соустий других локализаций. Зели-на. их смешения в трех направления:: у 10 обследованных

составила 1-1,5 см. Амплитуда качания плоскости сечения не превышала 17°. У 29 больных смещаеиость анастомозов конец в конец в области сягмовлднсй кишки по вези направлениям г^внядась 1-3 с.м. Амплитуда качания плоскости сечения доходила до 20°. От 3 до 6 месяцев с момента операции смещаемосгь анастомозоБ любых локализаций была еннкена до 1-3 си. После полного заживления (через 1-2 года с момента .операции; величина смецания анастомозов увеличивалась от I до 5 см и более в завдсимости от вида проведенной операции и наличия сращений.

Для количественного анализа эластичности стенок толстой кшки в зоне анастомоза конец в конец наш предложен объективный показатель - коэффициент эластичности. На сневмополи-граммах,дубль-снимках или на двух флюорограммах измеряли ширину просвета сегмента швов. Коэффициент вычислялся как отношение максимальной величины просвета анастомоза в его ке ширине до введения газа и показывал, во сколько раз увеличился просвет соустья в результате его пассивного растяке-ч кия в условиях фармакологической гипотонии.

Изучены рентгенограммы 48 оперированных (16 мужчин ж 32 женщины в возрасте от 28 до 77 лет; и 68 пациентов контрольной группы, которым были сделаны функциональные исследования дистальных отделов толстой кишки. В контрольную группу входили: 32 человека в возрасте от 24 до 7Б лет без признаков патологических изменений - 13 мужчин,. 19 женщин; 12 больных з возрасте от 43 до 68 лет с диагностированным стенозирупцлм раком сигмовидной кишки - 5 мунчин, 7 яенщин; 24 .больных с нлЕнпко-рентгенологическимЕ признаками воспалительных из-

ыенений в нисходящей, сигмовидной и прямой кивках, из которых 5 с неспецифическим язвенным колитом - один мухчина и 4 кенщины (возраст - 28-56 лет;, 12 больных в возрасте от 43 до 64 лет с дивертакулёзои и дизертккулитои - 6 мужчин и 6 женщин и 7 больных з возрасте от 32 до 61 года с рентгенологическими признаками колита - 2 мухчвны, 5 келпин.

Из 48 опердрованных анастомозы конец в конец были сформированы у 5 больных мезду поперечной ободочной и сигмовидной кишкой, у 7 в ректосигаоиднон отделе, у 56 йосле резекции петель сигмовидной кишки. Из общего числа обследованных у 2 пациентов диагностирован рецидив опухоли по линии толстокисеч-яого шва, у 4 - явления аяастомозата. При обследовании остальных 42 больных патологических изменений не обнаружено.

3 результате проведенной апостериорной обработки рентгенограмм установлено, что коэффициент эластичности, рассчитанный у практически здоровых лиц, был равен 2,34+0,79, а у оперированных без патологических изменений в зона соустья 2,65+0,69; у 12 бОльгах со стенозируидшл раком сигмовидной кишки коэффициент эластичности составил 1,2410,11, а у двух Зольных с рецидивом рака по линии шва анастомоза 1,12 и [,25; у 24 больных с рентгзяологическими признаками воспа-ательных изменений толстой кеени коэффициент эластичности равнялся 1,62+0,34, а у 4 больных с анастомози^ом находился г пределах от 1,56 до 1,84.

С цельо детального изучения рентгеновского изображения :рех типов толстокииечных анастомозов рентгенограммы 92 бо-шных были подвергнуты цветовой деоифровке по разработанной

нам:; методе..Наиболее элективным оказалось изучение анастомозов бок в бок к конец в бок. В процессе цветовоЗ ден-ситометрш у 8 больных с анастомозами бок в бок идентифицированы лслолкятелъные теки в просвете ушитых концоз, не обнаруженные яри первичном анализе рентгенограмм. 7 10 больных с анастомозами конец в бок цветовая дешифровка позволила уточнить локализацию просвета впитого конца и измерить его величину.

Методика одномоментного двойного контрастирования в условиях £армакологической релаксации позволила выявить тип, локализацию и особенности анатомического строения всех видов толстоюшечных соединений. Уточнены и дополнены и рентгено-сеылотпческие данные о характере 'строения вяутрипросзетных структур соустиЗ, достоверно различиях на фоне прозрачной воздушной среды.

Проведено изучение £орш, протяженности и ширины, просвета сегмента швов анастомозов конец в конец четырех локализаций на разных этапах их заживления. Поперечно-поперечные акз-стомозы у 15 больных через 3-6 месяцев после операции имели ' (¿орцу двояковогнутой линзы - расположенной поперек длинника кишки, с нечеткими, ровна/и контурами. Протяженность сегмента швов равнялась 12-2?, мм, ширина просвета - 20-30 ш. У 12 больных, обследованных через 1-2 года после операции, сегмент швов по форме приближался к цилиндру. Г 8 больных он с трудом различался на рентгенограммах по наличию на рельефе слизистой циркулярной поперечной полосы шириной 1-2 мм на релье.'е с четким контуром. Протяженность сегмента -стала 7-12 мм, ширина просвета - 25-40 мм..

Анастомозы менду поперечной и сигмовидной кишками были изучены у 10 больных. В сроки от 3 до 6 месяцев после оперативного лечения сегмент швов имел вид двояковогнутой линзы, с неровными, нечеткими контурами, расположенной продольно. Протяженность сегмента швов составляла 15-20 мм, ширина просвета - 10-14 им. На пневкорельефе и при его рекомбинации у всех обследованных дифференцировались короткие неравномерные складка слизистой. После полного закивления анастомозы у 8 оперированных приобретали вид, характерный для нисходящей кшпки. Через зону к;шечных швов проходили длинные тонкие складки слизистой, а сама линия соединения раслсзназалась только на пневморельефе по циркулярной поперечной полосе шириной 1-2 мм. Протяженность сегмента сокращалась до 7-10 мм, а ширина просвета увеличивалась до 20-30 мм. Контуры участка становились 'более четкими и имели вид плавных пологих дуг.

Рентгенограммы соустий конец в конец, образованных после резекции петель сигмовидной или участка нисходящей ккпок, были подвергнуты апостериорной обработке у 18 больных через 5-6 месяцев после операции. У 14 больных саг-мент швов протяженностью 14-22 мм К аир иной 7-15 мм по форме напоминал двояковогнутую линзу, расположенную продольно к длиннику кишки. В его просвете мы смогли у II больных различить поперечную циркулярную полосу - место сопрякения двух резецированных концов толстой кишки шириной 2-3 мм. Были изучены рентгенограммы 19 больных через 1-3 года после операции. I 8 из них зона анастомоза распознана только при изучении рельефа, линия соединения.имела вид узкой складки слизистой, поперечно

пересекакщеЗ изображение кишки. У остальных II больных сегмент по форме приближался к цилиндру, шел протяженность 2-5 мм и ширину просвета 19-32 мы.

Рекгосигшддные анастомозы в сроки от 3 до б месяцев после операции были изучены у 10 больных. Рентгеновская картина сегмента нииечных швов тела: ввд полого цилиндра с четкими симметричными контурами. Ширина цросвета была уке окружающих сешектов и достигала 10-40-ш, а протяженность - 12-20 ш. Еще через 1-й года у 12 обследованных анастомоз этой локализации шел протяженность 10-18 мм и ширину цросвета 19-43 мм. Место соединения двух резецированных участков кишки не отличалось от циркулярных складок прямой кишки.

Подвергнуты анализу рентгенограммы 30 больных с тонко-толстокишечными анастомозами, сформированными по типу бок в бок, обследовавшихся в(сроки от 3 месяцев до 3 лет с мсиента операция. Е преимуществам анастомозов, формируемых по типу бок в бок или конец в бок, относится возможность полностью исключить рецидив рака по линия толстокишечного шва. Вместе с тем сохраняется вероятность появления рецидива опухоли в области ввергнутых внутрь резецированных краев кишки в просвете слепых концов, где могут сохраниться ыетаплазигован-ные клетки. При двойном контрастировании вшитые края диффе- ' ренцирозались нами как дополнительные тени в цросвете слепых концов анастомоза. Она имели округлую форму 15-24 мм в диаметре, четкие, иногда неровные контуры. Иы сумели различить структуру этих образований. 7 80$ больных по периметру дополнительных теней проходила замкдугая циркулярная складка (симптом кольца) шириной 1-2 мы, а в центре у 46,пациен-

гов обнаружены тени металлических швоз..

Место соединения боковых стенок тонкой и толстой, кишок у 20 больных шлеяо вид длинной равномерной изогнутой полосы просветления шириной 3-5 ми и протяженностью 50-70 мм. 1 12 больных анастомоз формировался механически:.! способом, и в просвете полосы были обнаружены металлические швы в вице горизонтально расположенных восьмерок.

Наш проведено измерение величины просвета вшитого конца анастомозов конец в бок у 15 больных. Сегмент кишечных швов на снимках у П больных имел над овального кольца просветления величиной 15-20 мы с ровным, контрастным контуром. Дифференцированные у 12 больных дополнительные тени ввттых резецированных краев в слепом конце по форме, размерам и структуре, не отличались от таких не образований анастомозов боя в бок.

Комплексное клинико-лучезое исследование позволило получить подробную характеристику анагомо-функциональных изменений зоны анастомоза, наблюдать их. динамику и распознать основные заболевания: анастоыозит, рецидив опухоли по линии шва, метостазы во внутренние органы. Все это помогало корректировать ход медико-социальной экспертизы.

Анализ сопрово.тданцеЗ документации показал, что до операции физическим трудом были заняты 40 человек, из них со значительным физическим напряжением 9, с умеренным - 10, с незначительным физическим напряжением - 21. В основном это люди молодого возраста со средним и среднетехническим образованием. Умственным трудом до операции занимались с4 человека* из них со значительным нервно-психическим напр. г-

гением 7, с умеренным - 15, с незначительным - 12. Остальные (31 челозек; не работали. В основном это лица пенсионного возраста (старше 60 лет) и две кепщины - инвалиды от общего заболевания.

После операции к периоду обследования: из 105 человек инвалидами Ш группы были признаны 8, И группы - 36 человек. Из 19 больных, до операции занятых физическим трудом со значительным или умеренна! напряжением, ни один не шог вернуться к своей прекней работе. Три человека (молодого возраста; перешли на работу с незначительной физической Еагрузкой без снижения уровня квалификации.

В результате проведенного комплексного клинико-лучевого обследования 105 больных, перенесших операции на толстой кишке, которые сопровождались формированием анастомозов, у 22 (20,$%) были изменены решения ЗХЭК в связи с уточнением диагноза и клинического, прогноза. У двух больных, инвалидов П группы, были обнаружены рецидивы рака по линии шва анастомоза. Еще у двух инвалидов П группы при ультразвуковом обследовании были.выявлены метастазы рака в печень. Всем им определена I группа инвалидности. Одкс больная, инвалид П группы, оперированная по поводу травматического повреждения прямой' швки, после 'восстановительной операции и клинико-лучевого обследования была признана трудоспособной. У 10 больных П группа инвалидности была изменена на Ш. Из 8 инвалидов Ш группы шестеро были признаны трудоспособными.

Комплексное клинико-лучевое обследозание позволило усовершенствовать критерии оценки трудоспособности больных, оперированных на ободочной и прямой кишках с формированием ана-

гтомозов, дополняв их объективными количественными показателями.

Распространение ригидности кишечной стенки яри значении коэффициента эластичности 1-1,3 свидетельствовало об инфи-гративном процессе в анастомозе. Отсутствие смещаемости со-Fcтья в брюшной полости часто подтверждало выход процесса за 1ределы органа - проявление рецидива опухоли по линии толсго-шпечного шва. Такие больные нуждались в постоянном постороннем уходе, поэтому т было рекомендовано определить I группу швалидности.

Зыраяенный функциональный спазм з зоне соустья, снижение эластичности кишечной стенки со значением коэффициента [,5-1,9 спустя I год после операции нередко свкдетельство-зали о существенных изменениях зоны анастомоза и акастомози-ге. Таким больным мы рекомендовали продлить срок инвалидно-5ти по П группе.

Умеренные нарушения функции зоны анастомоза, проявлявшиеся функциональным спазмам, отеком складок слизистой, но без шачительного снижения эластичности кишечной стенки при зна-гении коэффициента 1,9-2,0 слукили поводом (при наличии противопоказанных 'факторов труда) для рекомендации больным Ш 'руппы инвалидности.

В сроки свыше 9 месяцев с момента операции при исчезновении явлений функционального спазма зоны анастомоза и оте-?а складок слизистой толстой кишки, вызванных хирургическим юздействием, когда коэффициент эластичности был равен 2 и !ыше, а признаки отдаленного метастазированая не были

обнаружены, при удовлетворительном общем состоянии больного и отсутствии противопоказанных факторов в работе мы рекомендовали признать его трудоспособным.

• Таким образом, комплексное клпнико-лучевое обследование позволяет осуществить более точную диагностику заболеваний анастомозов и охарактеризовать выраженность функциональных нарушений, что способствует повышению качества медико-социальной экспертизы и реабилитации данной категории больных.

выводы.

Разработанный нами комплекс клиннко-лучевого обследования включаетполипозициснное рентгенологическое исследование методом первичного двойного контрастирования с фармакологической гипотонией; компьютерное ультразвуковое сканирование зоны анастомоза, заполненного физиологическим раствором, органов брюшной полости и забрюшинного пространства; апостериорную обработку лучегых изображений, позволившую у 98% больных уточнить рентгенологические и ультразвуковые признаки мор/дологического и функционального состояния зоны анастомозов, изучить рельев слизистой, мышечный слой и связи сегмента кишки с соседними анатомическими образованиями.

2. Искусственная гидотсиия позволяет исследовать разные этапы заживления в одинаковых, сравнимых, стандартных условиях, а в 95% дифференцировать функциональные и органически изменения в зоне анастомоза.

3. Методики пневмополиграфяи и дубль-снимков у 74,9% Зольных позволили документировать объегл-емещаемостк и элас-

•ичности кишечной стенки зоны анастомоза. Количественный ¡сказатель - коэффициент эластичности у 81,4/5 обследуемых ¡озволал получить объективную оценку функционального состояния соустий и дифференцировать диагностику поздних осяое-1ений. В зоне анастомозов без патологических изменений он 5ыл равен 2,65±0,89, при анастомозитах - 1,56-1,84, при рецидиве рака по линии толстокашечных ивов - 1,12-1,23.

4. Методика флюорографии позволяет изучить функциональное зостояние анастомозов у.больных с любым типом соустья, но амеет преимущества при исследовании внутрипросветных структур-соединений,- сформированных по типу конец в бок или бок

8 бок.

5. Оценка смещаемости анастомозов конец в конец в брюшной полости долина проводиться по трём направлениям (вентро-дор-зальном, каудо-краниальном, латеро-латеральнсм; и по отношению к первоначальному положению, что моено проследить по величине отклонения плоскости сечения анастшоза.

6. Компьютерное ультразвуковое исследование зоны толстокишечного соустья, заполненного физиологическим раствором,

у 53,8/о больных позволило выявить анастомоз, его топографию и толщину стенок.

7. Электронная математическая дешифровка рентгенограмм с анастомозами бок в бок и конец в бок у 70,1/5 обследованных уточнила морфологическое строение и величину дополнительных теней в просвете слепых концов толстой кишки.

8. Проведенное научное исследование и вытекаицие пз него предложения, выводы и рекомендации способствуют повышению

качесгза и эффективности ыедико-соцпальной экспертизы и реабилитации.

ПРШИЧЕСШЗ РВКОЖШПИИ

1. Для всестороннего изучения патоморфологического и функционального состояния анастомозов больтагх, оперированных на толстой и прямой кишках, целесообразно проводить комплексное клиаихо-лучевое обследование, включающее Сс учетом клинических данных) одномоментное двойное контрастирование в условиях искусственной пшогоягл с использованием функциональных проб, компьютерное ультразвуковое сканирование при заполнении толстой кишки теплым физиологически:.; раствором, и апостериорную обработку полученного изображения.

2. На этапе подготовки к исследованию в принимаемые пациентом накануне напитки необходимо добавлять соли калия. Это улучшает их самочувствие и ускоряет процедуру исследования, Освобождение толстого кишечника у больных с колостомой эффективно при обгурацни ее катетером 5аллея. Опткмальше условия искусственной гипотонии достигаются сублингвальным приемом 3-4 измельченных таблеток аэрона за 15-20 минут до ирригоскопии.

3. Для получения сравнимых результатов рентгенологического исследования зоны анастомозов ц проведения функциональных проб в условиях двойного контрастирования и фармакологической релаксации рекомендуется помещать больных в стандартные позиции, избираемые в зависимости от места формирования соустья»

4. Сменяемость анастомозов конец з конец з брсшной пололи следует анализировать по трем направлениям: каудо-кра-шальноыу, вентро-дорзальноглу и латеро-латеральному, а так-:е по величине отклонения плоскости сечения анастомоза по иношензю к её первоначальному положению.

5. Вычисление коэффициента эластичности у больных с ана-¡томозами конец в конец позволяет объективизировать дифферея-щадьяую диагностику рецздива рака и аяастомозита по лнии ¡ишечных швов.

6. Прижизненное измерение толцинз кишечной стенки в зоне шастомоза возмокяо при ультразвуковом сканировании после ¡алолнениятолстоЗ кишки теплым физиологическим растзором з головнях фармакологической релаксации.

7. Цветовая денситометрия рентгенограмм анастомозов бок

з бок и конец в бок на сптико-телевиздонных система:: "Пэря-шлор-2000е" (Фракция) или ХАР-Ш (Россия) способствует выявлению диагностически значимых внутршхросветных структур с :рудом различимых при обычном осмотре.

3. При изучении рентгенологической картины врачам-рентге-юдогам мы рекомендуем пользоваться преддохенной схемой ;тро"ения анастомозов.

9. Использование предложенных количественных и качественных показателей анатомического и функционального строе-шя анастомозов толстой кишки при проведении медико-социаль-юй экспертизы позволяет объективно оценить состояние боль-шх и повышает достсзерность медицинского прогноза. .

Список работ, опубликованных по теме диссертации

- I. Орёл A.U., Волков A.B. Значение топической' рентгенодиагностики в оценке анатоыо-функциокальшх изменений анастомозов 'толстой кишки для практики зрачебно-трудозой экспертизы. (Врачебно-трудозая экспертиза и социально-трудовая реабилитация инвалидов;. Обзорная информация.-М., ЦБНТИ Министерства социальной заящта населения Российской Федерации 1992. - Вып.23. - 34 с.

2. Орёл А.!.!., Чикиков Н.Б.. Волков A.B. Рациональное тру-доустройстзо больных и инвалидов сельской местности после радикального хирургического лечения рака ободочной кишки.// Актуальные вопросы ВТЭ и медико-социальной реабилитации пнв лидов. Ц.» ШПК "Логос", 1992. - 8 с.

3. Орел А.U., Горбунов К.С..Электронная цветовая дешифровка рентгеновских изображений зоны анастомозов. -// "Электронная промышленность*. Медицинский выпуск, £ 2, 1923, -С.12.

4. Орёл А.Н., Волков А.В.,Агзоыов A.A., Чияьсов Н.Э., Ге длина I.UI. (1ШЭТШ); Одарюх Т.С. .Царьков П.В.,гролов С.А. (KJffi проктологии;; Артомонова Т.Н. (онкологическая ЗТЭЯ Js 2 г .Москвы}. Медико-социальная экспертиза и рациональное, трудоустройство больных и инвалидов после радикального хирурги ческого лечения рака толстой юшки. Методические рекомендации дад врачей ЗТЭК. К., 1992. - 15 с.

Список рационализаторских предложений по теме ■ ' диссертации

I. Орёл А.!Л., Агзамов A.A., НиралимовГМ.Ц. Рентгенологическая методика гшезмополиграфаи для оценки морфофункцио-

альаого состояния анастомозов толстой кишки// Удостоверение а рац.предложение Л 0792. - U.: ПЮТШ. - 1992. - I с.

2. Орёл А.1Д.,Малыааков С.П.,Полякова К.З.Дгзамов А.А.,Ыи-аламов !•".'.!, Ультразвуковое сканирование анастомозов толстой :з1лки,расположенных выше ректосигмоидного перехода/Ддостове-1вние на рад.предложение Л 0892.-!Л.:ЩаИ1Н,1992. - X с.

З.Орёл A.LI.,Парме нов А.К.,Агзамов A.A..Миралимов М.М.Цаето-1ая дешифровка рентгенограмм области толстокишечяого анастомоза i помощью спгико-телезлзаояной система УАР П.!//Удостозерение [а рац.предложение £ 0592. - М.: ЦИЭТИН. - 1992. - I с.

4. Орёл A.M. Методика дубль-снимков для изучения функциональ-гого состояния анастомозов толстой киики// Удостоверение на рац. [редлохение JS И92.-Ы.:НЕЭШ. - 1992. - I с.

5. Орёл A.M. Методика количественной оценки эластичности стэ-юк анастомозов толстой кишки конец в конец // Удостоверение на рац.предложение 5 1292. - IL: ЦЙЭТЙН. - 1992. - I с.

6. Орёл АЛ..Агзамоз А.А.,Ь1ирал1И0з I.1.1A. Модификация аппарата Боброва для проведения толстокшаечных ирригаций и ирриго-зкопии методом двойного контрастирования// Удостоверение на рац. 1редло;.:еш:е П 0392. - П.: ЦИЭТИН. - 1992. - I с.

7. Орёл А-ГЛI ¿дралимов !.".Ы.,Агзаыов A.A. Трёхканальный балон-шй кишечный катетер для двойного контрастирования оперирований толстой нишки//Удостозереяие на рац.яредлояение if 0692. -

I.: ЦИЗТЕН. - 1992. - I с.

8. Орёл А.Ы.Миралимов М.!Л.,Агзамов A.A. Контрастная взвесь хля первичного двойного контрастирования толстой кишки с улуч-пенными свойствами// Удостоверение на рац.предложение Л 0491. -.!.: ЦИЭТИН. - .1992. - I с.

Зак. 92 Тир. XI0. ИНГК "Логос", .'.оскза, Ыаломосковская, 8.