Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-трудовой прогноз и вопросы медико-социальной реабилитации у больных и инвалидов после радикального хирургического лечения рака ободочной кишки

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО

ОБРАЗОВАНИЯ

Р Г Б ОД

На правах рукописи

ЧИЖИКОВ Николай Васильевич

КЛИНИКО-ТРУДОВОЙ ПРОГНОЗ И ВОПРОСЫ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ У БОЛЬНЫХ И ИНВАЛИДОВ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

14.00.27. - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1994

У

¥ С/ )

■сх

Работа выполнена в Центральном Ордена Трудового Красного Знамени научно - исследовательском институте экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов

Кандидат медицинских наук, доцент А. В. Волков

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Доктор медицинских наук, профессор Э. П. Рудин Доктор медицинских наук П. В. Еропкин

Ведущее учреждение - Научный Центр хирургии РАМН

Защита состоится ^L i-lXiiX^L^i 1994г. в / ( часов на заседании специализированного сотета (К - 074.04.02) при Российской медицинской академии последипломного образования по адресу: 123836, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования.

(ЦИЭТИН)

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

В. И. Лакомкин

Актуальность риы. В последние годы отмечается существенное нарастание количества больных раком ободочной кишки, которое в настоящее время достигает 22,2 случая на 100 тыс. населения. Удельный вес рака толстой кишки составляет 7,7% и занимает 5 место в структуре злокачественных новообразований /Э.П.Рудин, 1985; В.И.Юхтин, 1988; Н.У.Шнигер, 1990/.

В отдельных регионах Европы и Америки это заболевание занимает второе место после рака легких среди злокачественных опухолей. В США ежегодно регистрируют около 140 тыс. впервые выявленных случаев рака толстой кишки, а во всем мире ежегодно выявляют около 500 тыс. новых больных /З.А.Ъопы, 1982; Л.Могеаих, 1985/.

Радикальные хирургические вмешательства : т раке толстой кишки выполняются в настоящее время почти у 90% больных. Основной контингент больных /60-95%/ находится в активном трудоспособном возрасте 40-60 лет. Пятилетняя выживаемость после радикального хирургического лечения рака ободочной кишки составляет от 26,3% до 93%. Шансы на радикальное излечение в последние годы повысились с 10% до 50%, а число больных, у которых возможно прогнозирование течения болезни, увеличилось с 20% до 37% /О.П.Амелина, 1985; Э.П.Рудин, 1985; В.И.Юхтин, 1988; Г.И.Воробьев, 1990; К.5.РЬШрзе1 а1,1986; ХР.Ьепгк^, 1988/. Инвалидность вследствие злокачественных новообразований во многих регионах СНГ делит в структуре общей инвалидности 1-3 место с сердечно-сосудистыми заболеваниями или травмами /В.Н.Герасименко, 1992/.

Известно, что рак ободочной кишки характеризуется медленным течением и поздним метастазированием в сравнении с другими злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта, что позволяет надеяться на возможность полного избавления от данного заболевания /Г.А.Ефимов, 1988; Г.И.Воробьев, 1990/.

После выписки из стационара менее половины оперированных возвращаются к трудовой деятельности. В 95% случаев, у впервые освидетельствованных во ВТЭК больных, врачи-эксперты устанавливают 1-И группу инвалидности. Половина больных, несмотря на признание их нетрудоспособными, самостоятельно возвращаются к трудовой деятельности уже в течение первого года после операции. В дальнейшем на протяжении ряда лет ВТЭК продлевает им II группу инвалидности, зачастую несмотря на положительную трудовую направленность освиде-тельствуемых. При этом врачи ВТЭК, руководствуясь показателем 5-летней выживаемости, считают всех пациентов до достижения этого

срока нетрудоспособными /Н.И.Артемкина, 1987; Л.В.Донская, 1987; В.Н.Герасименко, 1^88/.

Применяющиеся в практике ВТЭ критерии инвалидности в связи с развитием клинической онкопроктологии в настоящее время в научно-практическом отношении устарели /Л.У.Нарычев, Б.Н.Малаев, 1975/.

В настоящее время клиницистов все больше интересуют не только непосредственные результаты хирургического лечения, но и возвращение таких пациектов к прежней активной социальной и трудовой жизни. В связи с этим социальная и медицинская реабилитация лиц, перенесших радика.ьные операции, является одной лз актуальнейших проблем современной медицины.

Цель исследования - улучшить качество медико-социальной экспертизы на основании научно-обоснованных критериев и социально-медицинской реабилитации больных и инвалидов после радикального хирургического лечения рака ободочной кишки.

Задачи исследования.

1. Изучать клинико-соииальную характеристику больных, перенесших различные виды хирургического лечения рака ободочной киш-

■ ки.

2. Изучить характер и степень выраженности функциональных нарушений и органических изменений, возникающих после радикальных операций на ободочной кишке по поводу рака.

3. Оценить современные принципы медицинской и социально-трудовой реабилитации после хирургического лечения рака ободочной кишки.

4. Усовершенствовать существующие критерии инвалидности больных и инвалидов с учетом клинических проявлений послеоперационных осложнений и характера, и условий труда обследованных.

Научная новизна исследования. В результате комплексного . клинико-функционального обследования больных после хирургического лечения рака ободочной кишки получены научные данные, имеющие теоретическое и практическое значение для медико-социальной экспертизы и клинической хирургии:

- определен клинический прогноз больных раком ободочной кишки;

- уточнены характеристики функциональных нарушений органов пищеварения и других систем у больных с указанной патологией, их зависимость от степени тяжести, клинического течения заболевания и влияние на трудоспособность в зависимости от характера и конкретных условий труда;

-3- 011

- дана оценка наиболее информативным методам исследования /УЗИ, ирригография, колонофиброскопия, - копрология/, позволяющим определить степень тяжести нарушений функций органов пищеварения и других систем у больных раком ободочной кишки после радикального хирурпг*!£кого лечения для медико-социальной экспертизы. ! >;

Практическая значимость работы. Разработан^ научно-обоснованные медико-социальные критерии инвалидности после радикального лечения больных'раком ободочной кишки, даны рекомендации по профессиональной и бытовой реабилитации.

Опубликованы методические рекомендации и информационное письмо для врачей МСЭК и лечебно-профилактических учреждений.

Положения, выносимые на защиту.

1. Комплексная оценка патофункциональных нарушений деятельности кишечника после различных видов радикального хирургического лечения рака ободочной кишки.

2. Показания к рациональному трудовому устройству, показанные и противопоказанные виды и факторы труда у больных, радикально оперированных по поводу рака ободочной кишки.

3. Критерии оценки состояния трудоспособности больных и инвалидов, перенесших различные виды радикального хирургического лечения рака ободочной кишки.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены на международной выставке "Реабилитация-91", г.Москва, февраль 1991 г.; доложены и обсуждены на научно-практической конференции "Актуальные проблемы проктологии" в г.Красноярске, октябрь 1991 г.; на научно-практической конференции для врачей ВТЭК в г.Пензе, январь 1992 г.; на 11 научно-практической конференции хирургов "Новое в хирургии", г.Пенза, 1992 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 1 обзорная информация и 1 методические рекомендации.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литература, 3-х глав собственного материала, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 3 рисунками и 22 таблицами. Список литературы включает 158 работ, из них 108 на русском языке.

А. Характеристика клинических наблюдений и кетодов исследования.

В Пензенском областном госпитале ИОВ было обследовано 118 больных, пере лесших радикальные операции по ловоду рака ободочной кишки, в сроки от 4 до 19 лет после операциСреди наблюдаемых мужчин было 64 и женщин 54 в возрасте от 23 ко 63 лет. На момент обследования большинство 105 /89%/ человек находилось в активном трудоспособной возрасте.

Среди обследованных преобладали лица, занимавшиеся до операции преимущественно физическим трудом - 63 /55,9%/, в том числе 46 /38,9%/ - Со значительным напряжением. '

Работу, связанную с нервно-психическим напряжением, выполняли 52 /44,1%/ больных, со значительным - 28 /23,8%/, с умеренным - 24 /20,3%/.

Во ВТЭК обратилось 80 больных, из них 49 /41,5%/ пациентов имели начальное образование, 22 - среднее, 5 - средне-специальное и высшее образование - 4 больных.

Благоприятный трудовой прогноз установлен для 44,1% больных. В основном это лица, имеющие высокий образовательный уровень, преимущественно умственный характер выполняемой работы и по социальной категории - служащие.

По локализации опухоли больных распределили следующим образом: в правой половине ободочной кишки рак обнаружен у 39 /33%/ пациентов, в поперечной ободочной кишке у 4 /3,4%/, а у остальных 75 /63,6%/ - расположен в левой половине, включая сигмовидную кишку.

Правосторонняя гемиколэктомия выполнена 39 /33,1%/ пациентам, резекция поперечной ободочной кишки - 4 /3,4%/, левосторонняя гемиколэктомия - 10 /8,4%/, левосторонняя гемиколэктомия с формированием трансверзостомы - 5 /4,2%/, резекция сигмовидной кишки - 23 /19,6%/ и операция Гартмана - 37 /31,3%/ обследуемым' больным.

Основной гистологической структурой опухоли была аденокар-цинома, выявленная у 116 /98,4%/ больных и лишь у 2 /1,6%/ обнаружен карциноид червеобразного отростка.

При изучении макроскопической формы роста опухоли установлено, что у больных с расположением рака в правой половине ободочной кишки преобладала экзофитная - у 33 /84,7%/, а с левосторонним расположением - эндофит'ная и инфильтративная формы опухоли

у 54 /72,9%/ пациентов.

При микроскопическом исследовании удаленного препарата установлена 3 стадия распространения опухоли у 113 /96%/, из них у 51 /43,2%/ пациента обнаружены метастатические поражения регионарных лимфатических узлов, что существенно ухудшило клинический прогноз у 50 /42,4%/ больных, которые были оперированы неоднократно из-за развившихся осложнений в п;■; ;леоперационном периоде.

Большинству - 76 /64,4%/ больным оперативные вмешательства выполнены по экстренным показаниям, из-за развившихся осложнений основного заболевания. Ведущей формой осложнения рака ободочной кишки явилась о ■фая обтурационная кишечная непроходимость у 45 /38%/ больных, реже перифокалыгое воспаление и анемия, соответственно у 17 /14,4%/ и 14 /12%/ пациентов.

В отдаленном послеоперационном периоде у 32 /27,1%/ больных выявлены следующие поздние послеоперационные осложнения: у 11 /9,3%/ обнаружена послеоперационная вентральная грыжа, у 7 /5,9%/ - лигатурные свищи послеоперационного рубца, у 6 /5%/ -анастомозит, у 4 /3,4%/ - абсцессы живота, у 3 /2,5%/ - спаечный процесс брюшной полости и у 1 /0,8%/ больного - стриктура колос-томы.

Многие наши больные - 50 /42,4%/ человек оперированы неоднократно. Из них 42 /35,6%/ перенесли 2 операции, трижды оперированы 6 /5%/ больных и двое /1,6%/ пациентов перенесли четыре операции.

При обследовании мы использовали общеклинические и специальные методы исследования органов пищеварения и других физиологических систем.

Основным из них был клинико-катамнестический, включающий методики клинического наблюдения и экспертной оценки, интервьюирование, а также бытовое и производственное обследование.

Результаты исследования по каждому больному сводили в разработанную нами тематическую карту и подвергали анализу.

Анатомо-топографические и патофункциокальные изменения в оставшейся части толстой кишки и брюшной полости, а также осложнения в зоне анастомоза выявляли при рентгеноконтрастном исследовании - ирригоскопии и при эндоскопии: колоно- и ректоскопии.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза позволило выявить метастатические поражения и диагностировать хронические воспалительные изменения в печени, желчном пузыре и поджелудочной железе, которые развивались у больных в

послеоперационном периоде и могли влиять на клинико-трудовой прогноз и мероприя+ия медицинской реабилитации.

Клинико-биохимические показатели кройи и копрологическое исследование осуществляли по общепринятым кс-тодикам.

Упадок питания /дефицита веса/, который нередко выявляли у больных после радикального хирургического лечения рака ободочной кишки, определяли по формуле:

Вес х 100 = к Рост

где К - коэффициент, равный 30 и менее, указывал на резкий упадок питания, 31-33 - умеренный упадок питания, 34-37 - незначительный упадок питания.

Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики. Для этого была выделена контрольная группа из 11 человек .радикально оперированных по поводу рака ободочной кишки. На момент исследования эти пациенты не предъявляли жалоб, не имели осложнений и последствий операции и выполняли прежнюю работу как и до операции. Вероятность р < 0,05 считали достаточной для вывода достоверности различий между вариационными рядами. При р > 0,05 разница между величинами расценивалась как статистически незначимая.

Б. Результаты исследований и их обсуждение.

1. Анализ отдаленных результатов радикального хирургического лечения рака ободочной кншкя.

В результате обследования 118 больных и инвалидов, после радикального хирургического лечения рака ободочной кишки, мы разделили все осложнения и последствия лечения на три группы.

Для первой группы характерны патофункциональные изменения деятельности оставшейся части толстой кишки в виде диареи или запоров, астено-невротических синдромов, упадка питания и гипохром-ной анемии различной степени, явлений колита и проктита.

Ко второй группе отнесли осложнения, встречающиеся при выполнении полостных операций: анастомозит, вентральная грыжа, кишечные и лигатурные свищи, рубцово-спаечный процесс брюшной полости, а также осложнения со стороны колостомы, некроз стомы,параколостомические грыжи и др.

Третью группу составили специфические осложнения для онкологических больных: рецидив рака толстой кишки, полипы в оставшейся части толстой кишки, отдаленные метастазы и др.

Мы сочли возможным выделить 4 группы больных в зависимости

от вида произведенного оперативного вмешательства, так как осложнения и последствия после каждого из видов операций имели специфические особенности и различались между собой.

Правосторонняя гемнколэктомня произведена 39 /33,1%/ больным. При этом у 30 больных подвздошно-толстокишечный анастомоз наложен по типу "конец в бок", а у 9 выполнен "бок в бок". Из 30 больных с подвздошно-толстокишечным анастомозом по типу "конец в бок" у 29 пациентов соустье имело широкий просвет, контрастная взвесь в нем не задерживалась, и лишь у одного больного анастомоз был шириной 1 см, при этом наблюдали утолщение складок слизистой оболочки, что проявлялось клинической картиной анастомо-зита. Из всех больных после правосторонней гемиколэктомии у 23 больных слепые карманы подвздошной и толстой кишок не превышали нескольких сантиметров и быстро освобождались от контрастной взвеси. У 15 пациентов складки слизистой оболочки в соустье были несколько утолщены, у остальных имели обычную картину. Установлено, что у 15 больных повышен тонус стенки кишки, а функция анастомоза была ускоренная и у 1 - замедленная.

При колоноскопии у больных после правосторонней гемиколэктомии выявлены эндоскопические признаки обострения хронического колита у 20 пациентов, полипы - у 2 и анастомозит - у 1.

По истечении 4 и более лет после операции у половины обследованных отмечали диарею: у 8 /20,5%/ - легкой, у б /15,4%/ - средней степени. У 1 пациента выявлена диарея тяжелой степени, что было обусловлено развитием генерализации ракового процесса. Один пациент страдал хроническими запорами, а у 23 /58,9%/ человек был привычный ритм деятельности кишечника.

При ультразвуковом исследовании органов брюшнрй полости у 30 /77%/ больных обнаружили изменения в печени, желчном пузыре и поджелудочной железе в виде хронического персистирующего гепатита, хронического холецистита и панкреатита или сочетание их. У 2 /5,2%/ пациентов нам удалось диагностировать метастазы в печень.

Лабораторные показатели крови позволили выявить у 8 пациентов гипоальбуминемию, повышение глобулиновых фракций и снижение альбумино-глобулипового коэффициента. У 15 пациентов отмечено снижение гемоглобина: анемия легкой степени установлена у 13 обследуемых, средней - у 1 и тяжелой степени у 2 больных, имевших отдаленные метастазы.

Копрологичесг се исследование выявило у 14 /35,9%/ больных дисбиотические изменения II степени.

У 14 /35,9%/ пациентов в послеоперационном периоде потеря массы тела составила от 5 до 30 кг, незначительный упадок питания отмечен у б /15,4%/ больных, умеренный -у 7 /17,9%/ и значительный упадок питания у 1 /2,6%/ обследуемого.

Нарушения нервно-психической сферы у данных больных носили функциональный характер: у 19 /48,7%/ пациентов выявлена легкая, у 2 /5,2%/ - средняя и у 1 /2,6%/ - тяжелая степень астено-невротического синдрома.

Общехирургические осложнения диагностированы у 6 /15,4%/ пациентов в виде послеоперационной вентральной грыжи /размеры от 3x4 см до 10x15 см/ и у 1 /2,6%/ - лигатурные свищи послеоперационного рубца. Эти осложнения ограничивали больных в трудоспособности.

У 9 /23%/ обследованных больных никаких осложнений и последствий правосторонней гемиколэктомии не отмечено, а у 7 /17,9%/ имелись.незначительные изменения, которые не отразились на трудоспособности.

Резекцию поперечной ободочной кншки перенесли 4 больных. В отдаленном послеоперационном периоде были выявлены незначительные клинико-функциональные нарушения в виде астенизации легкой степени у 2, послеоперационной вентральной грыжи у 1 пациента. После инструментального обследования диагностированы явления колита у 3 и полипы оставшейся части толстой кишки у 1 больного. Все эти функциональные изменения не ограничивали больных в трудоспособности.

Левосторонняя геинколэктомня выполнена 15 /12,7%/ пациентам. Из них 5 больным, после резекции ллэой половины ободочной кишки вместе с опухолью, была наложена трансверзостома. Впос-ледствие, в сроки до одного года, 3 больным выполнена восстановительная операция' /снятие колостомы и восстановление естественного кишечного пассЪка/.

При изучении рентгенологической картам у 13 человек после левосторонней .'миколэктомии отмечено, что' 1межкишечное соустье наложено по тапу "конец в конец". У 1 больного вывлено рубцовое сужение анастомоза, его контуры были ровными, рельеф слизистой оболочки деформирован, стенки сохраняли эластичность, отмечено умеренное супрастенотическое расширение кишки. У 1 больного выявлен рецидив рака ободочной кишки в области анастомоза. Данный диагноз подтвержден патогистологическим иследованием при эндоскопической щипцовой биопсии.

При эндоскопическом исследовании оставшейся части толстой кишки и отключенной части толстой кишки выявили следующие изменения: явления атрофического колита и прокгс у 7 пациентов, анастомозит у 1 и местный рецидив рака в отключенной культе толстой кишки у 1 больного. При выполнении щипцовой биопсии с патогисто-логическим исследованием ткани установлена низкодифференцирован-ная аденокарцинома.

У 2 пациентов в звили нарушения функции оставшейся толстой кишки в виде хронических запоров средней степени, пр^иной которых явились рубцовое сужение анастомоза и развитие местного рецидива рака в области анастомоза.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости позволило выявить метастатическое поражение печени у 1 пациента, хронический гепатит и жировую дистрофию печени у 4, хронический холецистит у 1 и хронический панкреатит у 1 больного.

Биохимические показатели крови в виде диспротеинемии и гипопротеинемии были характерны для 4 пациентов с развитием отдаленных метастазов и местного рецидива рака, для 1 больного после восстановителной операции в ближайшем послеоперационном периоде и для 1 больного с колостомой и тяжелой сопутствующей патологией. У 4 больных выявлена гипохромная анемия легкой степени, анемия средней степени - у 1, анемия тяжелой степени развилась у 1 больного с местным рецидивом рака в отключенной культе толстой кишки. У 6 больных отмечен упадок питания: легкой степени - у 4, средней - у 1 и тяжелой степени у 1 пациента.

У 11 пациентов имелись функциональные изменения со стороны нервной системы в виде астено-невротического синдрома легкой степени у 8, средней - у 2 и тяжелой степени у 1 больного. Наиболее значительные изменения выявлены у 4 пациентов с генерализацией ракового процесса и у 1 пациента после восстановительной операции.

Хирургические осложнения отмечены у 6 обследованных: у 2 -послеоперационная вентральная грыжа, у 2 - лигатурные свищи послеоперационного рубца, у 1 - рубцовая стриктура анастомоза и у 1 пациента абсцесс брюшной полости. Эти осложнения заставляли больных ограничивать себя в поднятии тяжестей, длительном стоянии и т.д.

У 4 больных выявлены значительные клинико-функциональные нарушения, у 1 - умеренные, которые отразились на трудоспособности, у 8 - отмечены незначительные патофункциональные изменения и только у 3 больных изменений не выявлено.

Резекцня сигмовидной кишки по поводу рака выполнена 60 /50,8%/ пациентам. Среди них у 23/19,5%/ больных выполнена резекция сигмовидной кишки с первичным анастомозом. После проведения рентгено-эндоскопических исследований отмечены следующие изменения: явления атрофического колита и проктита - у 6 больных, полипы толстой кишки - у 2, явления анастомозита - у 2, развитие рецидива рака в области анастомоза - у 2 и у 1 пациента развилась стриктура анастомоза.

' Клинико-функциональные нарушения в виде астено-невротичес-кого синдрома легкой степени отмечали у 2 и тяжелой степени у 4 больных, упадок питания тяжелой степени выявлен у 2, хронические запоры легкой и средней степени у 6 пациентов. Эти изменения наиболее выражены у больных с органическими нарушениями ободочной кишки /анастомозит, рубцовая стриктура анастомоза, рецидив рака и т.д./.

37 /31,3%/ больным по поводу осложненного рака сигмовидной кишки выполнена операция Гартмана. В результате эндоскопического обследования'у 15 /42,8%/ из них выявили усиление тонуса клапанного аппарата в оставшейся части толстой .. пики, что клинически проявлялось нормализацией перистальтической деятельности толстой кишки (частота опорожнения составляла от 1 до 4 раз в сутки) спустя 6 месяцев после операции. У 1 больного с колостомой диагностирован хронический колит в стадии обострения, у 1 - мелкие полипы ободочной кишки, а у остальных 33 пациентов эндоскопическая картина была неизмененной/Этим же больным была выполнена ректоскопия отключенной культи толстой кишки, что позволило диагностировать у 7 больных явления атрофического проктита, у 2 - местный рецидив рака, подтвержденный щипцовой биопсией с патогистологическим заключением - аденокарцинома.

Патофункциональные нарушения у больных с временной колостомой, носили временный характер и зависили от степени нарушения опорожняемости кишечника. У 2 /5,4%/ пациентов опорожнение кишечника было ритмичным /1-2 кратный стул в утренние часы/. В первые 3-6 месяцев у большинства больных - 35 /94,6%/ выделения кала и газов были неконтролируемые. У этих пациентов нами выделены 3 степени нарушения опорожняемости кишечника, которые зависили от частоты опорожняемости и времени ухода за стомой. I степень нарушения опорожняемости выявленау 13 /35,1%/ больных, Нстепень - у 15 /40,5%/ и III степень - у 7 /19%/ пациентов.

Упадок питания легкой степени был отмечен у 11 и средней

-11-

степени у 1 пациента данной группы.

Общехирургические осложнения диагностированы у 4 больных: у 2 - лигатурные свищи, у 1 - стриктура колостомы и у 1 - абсцесс брюшной полости.

Впоследствие в сроки от 4 месяцев до 1 года 32 /86,5%/ больным произведена восстановительная операция /снятие колостомы и восстановление естественного кишечного пассажа А'5 пациентам II этап операции не выполнен, так как у 2 больных развился местный рецидив рака, 2 отказались от операции и 1 страдал ишемической болезнью сердца, не позволившей осуществить II этап оперативного лечения из-за высокой степени риска оперативного вмешательства.

У этих больных изучены отдаленные результаты оперативного лечения. У 3 больныл сохранились астено-невротический синдром и упадок питания. В дальнейшем у 2 пациентов появилг ;ь хронические запоры.

В отдаленном послеоперационном периоде общехирургические осложнения диагностированы у 8 больных: у 2 - послеоперационная вентральная грыжа, у 2 - рубцово-спаечный процесс брюшной полости, у 2 - анастомозит, у 1 - лигатурные свищи послеоперационного рубца, абсцесс брюшной полости - у 1 пациента.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости у 60 больных после резекции сигмовидной кишки позволило обнаружить у 1 /1,6%/ больного метастазы в печень, а у 11 /18,3%/ диагностировать хронические воспалительные заболевания в печени, поджелудочной железе и желчном пузыре.

Лабораторными показателями у 5 больных с генерализацией ракового процесса установлена гипопротеинемия, повышение осадочных проб, снижение гемоглобина от 90 до 80 г/л. У остальных 55 пациентов анализы были в пределах нормы.

У 5 /8,2%/ больных имелись значительные клинико-функцио-нальные нарушения, у 12 /20%/ - умеренные, которые отразились на трудоспособности, у 8 /13,3%/ - незначительные и у 45 /75%/ больных изменений не выявлено.

Таким образом, анализ осложнений и последствий у больных после различных видов радикальных операций по поводу рака ободочной кишки показал, что наибольшая часть клинико-функциональных нарушений, рентгено-эндоскопических и ультразвуковых изменений выявлена у больных после правосторонней гемиколектомии.

Наибольшую частоту генерализации ракового процесса отмечали у больных с расположением рака в левой половине ободочной

кишки, включая сигмовидную.

Следовательно, клинико-трудовой прогноз наиболее благоприятный у больн'.Гл после резекции поперечной ободочной кишки, у 45 /75%/ - после резекции сигмовидной кишки, у 2/3 пациентов после левосторонней и у 16 /41%/ - после правосторонней гемиколэктомии.

2. Врачебно-трудовая экспертиза и вопросы мсдико-со-цнальной реабилитации у больных и инвалидов после ради- * кального хирургического лечения рака ободочной кишки.

Восстановление трудоспособности оперированных.

Совокупность клинической симптоматики с результатами клини-ко-лабораторных, инструментальных и других методов исследования позволили нам в экспертной практике выделить 3 степени нарушений функций оперированной ободочной кишки: легкую, умеренную и выраженную.

К легкой степени патофункциональных нарушений мы относим: легкую степень диареи в виде жидкого стула 2-3 раза в сутки; запоры легкой степени. При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании отмечали признаки атрофического колита, проктита или полипы оставшейся части толстой кишки без признаков малигнизации. Общее состояние больных удовлетворительное, падение веса после операции не превышает 5-10 кг. У больных выявляли астено-невротический синдром легкой степени. Со стороны общеклинических анализов возможна умеренная гипохромная анемия от 90 до 110 г/л, однако белковый обмен в большинстве случаев не нарушен. По данным копрограммы изменения в микрофлоре кишечника незначительные. Следует отметить, что в эту группу не входят пациенты с местными осложнениями со стороны анастомоза, колостомы.

Умеренная степень нарушений характеризуется учащением стула в виде диареи до 3-5 раз в день или хроническими запорами до 3-5 суток; астено-невротическим синдромом средней степени, падением веса от 10 до 15 кг. В анализах крови имеют место гипопротеинемия, гипохромная анемия от 84 до 90 г/л; дисбиотические показатели достигают II степени нарушения. Возможно развитие местных осложнений, которые, однако, поддаются консервативной коррекции.

При выраженных патофункциональных нарушениях клинические проявления протекают на фоне глубоких функциональный расстройств и нередко органических изменений кишечника. Стул у таких больных частый до 10-15 раз в сутки или, наоборот, отмечаются

хроничсские стойкие запоры /по 5-7 дней/, не поддающиеся медикаментозной коррекции. Со стороны нервной системы отмечали астено-невротический синдром тяжелой степени. Потеря веса составляет более

16 кг. В клинических анализах выявляется значительная гипопротеи-немия, гипоальбуминемия, гипохромная анемия, в копрограммах -дисбиотические изменения крайней степени с исчезновением сапрофитной микрофлоры.

Исходя из экспертной оценки обследованных, мы установили, что у 38 /32,3%/ больных отсутствуют клинико-функциональные нарушения. Эту группу составили 23 /19,5%/ пациента после резекции сигмовидной кишки, 9 /7,6%/ - после правосторонней и 4 /3,4%/ - после левосторонней гемиколэктомии, а также 2 /1,8%/ -после резекции поперечной ободочной кишки. Эти больные начали работать спустя 2-4 месяца после операции по своей специальности. Из них 20 пациентов до операции занимались умственным трудом со значительным нервно-психическим напряжением, а после операции у

17 человек характер труда изменился в сторону умеренного нервно-психического напряжения. 1 больной в связи с предпенсионным возрастом оформил пенсию и прекратил трудовую деятельность. Больным был доступен широкий круг профессий, кроме труда, связанного со значительным нервно-психическим напряжением.

Легкие патофункциональные нарушения отмечены у 52 /44,1 %/ пациентов. В этой группе 29 /24,6%/ больных перенесли резекцию сигмовидной кишки (23 пациентам из них выполнен II этап операции), 17 /14,4%/ -правостороннюю, 4 /3,4%/ -левостороннююгемиколэктомии и 2 /1,7%/ - после резекции поперечной ободочной кишки. Из всех больных 3 возобновили трудовую деятельность без ограничений по своей профессии, являясь работниками умственного труда со значительным нервно-психическим напряжением, а 2 сменили работу на более легкую. Из 43 /36,4%/ человек, занятых физическим трудом до операции, 10 смогли вернуться к своей специальности, а остальные сменили работу на более легкую. Из 15 челове::, не вернувшихся к труду, 4 являлись пенсионерами по возрасту, что послужило причиной прекращения трудовой деятельности; 3 пациентов не смогли найти работу в сельской местности; а 8 человек отказались приступить к работе, опасаясь ухудшения состояния здоровья.

Пациентам с легкими функциональными нарушениями доступен широкий круг работ, не связанных с тяжелым физическим трудом или с трудом со значительными нервно-псйхическими нагрузками.

Умеренные патофункциональные нарушения были диагноста-

рованы у 17 /14,5%/ пациентов. Из них 11 перенесли правостороннюю, 3 - левостороннюю гемиколэктомии и 3 - резекцию сигмовидной кишки. 7 человек возобновили в различные сроки после операции трудовую деятельность. При этом 2 сменили работу на более легкую, не содержащую противопоказанные факторы труда, а 5 человек выполняли труд на дому /швея, вязальщица, картонажница, часовщик и др./. Не смогли трудиться 10 больных, из них 5 - в связи с предпенсионным возрастом оформили пенсию, а 5 - прошли освидетельствование во ВТЭК, где им определена II группа инвалидности без трудовых рекомендаций. Из 5 человек, не вернувшихся к труду, были инвалидами II группы- 3, пенсионерами - 2. Они выполняли посильную работу по домашнему хозяйству, включая и работу на приусадебном участке. 7 больных с умеренными клинико-функциональными нарушениями возобновили трудовую деятельность, при этом решающую роль сыграла индивидуальная беседа с больными, которая заключалась в разъяснении возможности и целесообразности включения их в трудовую деятельность.

Пациентам с умеренно выраженными клинико-функциональны-ми нарушениями необходимо проводить реабилитационные мероприятия, в противном случае возможности интеграции в социально-трудовой деятельности у них не высоки.

У 11 /9,3%/ пациентов патофункциональные нарушения после радикальных операций были выраженными. Среди них были лица с местными рецидивами рака и отдаленными метастазами: 5 - после резекции сигмовидной кишки, 4 - после левосторонней и 2 - после правосторонней гемиколэктомии.

Наличие выраженных патофункциональных нарушений заставляло больных отказываться от какого-либо труда, включая и домашний. Они нуждались в постоянном уходе и симптоматическом лечении. Следовательно, больным данной группы противопоказан любой труд.

Меджцннская реабилитация больных и инвалидов после радикальных операций на ободочной кишке но поводу рака.

Нами изучены возможности реабилитационных мероприятий у 118 больных, радикально оперированных по поводу рака ободочной кишки, в зависимости от характера оперативных вмешательств и степени клинико-функциональных нарушений.

Эти мероприятия были основаны на разработке индивидуального режима и рациона питания больных с целью регуляции деятель-

ности кишечника; хирургической коррекции общехирургических осложнений; эндоскопической полипэктомии; медикаментозной терапии, включающей ферментативные, бактериальные, седативные и общеукрепляющие препараты; санаторно-курортном лечении с применением минеральных вод в условиях местного санатория.

Наиболее трудную группу составили 42 /35,6%/ пациента с резекцией пораженного опухолью участка ободочной кишки с формированием временной колостомы. Для этих больных, кроме вышеперечисленных мероприятий, проводили обучение методам ухода за стомой (ватно-марлспые прокладки, кишечные ирригации, калоприемники).

После подготовки, в сроки от 4 до 6 месяцев, произведена восстановительная операция 13 больным, и в сроки до одного года - 22 пациентам.

Применение комплекса медицинских мероприятий у больных с временной колостомой позволило у 27 /64,3%/ пациентов после восстановительной операции устранить патофункциональные нарушения и возобновить трудовую деятельность, у 12 /28,6%/ больных -уменьшить степень клинико-функциональных нарушений. Больные стали выполнять домашнюю работу, а 2 из них (с постоянной колостомой) вернулись к трудовой деятельности в кабинетных условиях. 3 /7,1%/ пациента с генерализацией ракового процесса нуждались в постоянном постороннем уходе. При очередном освидетельствовании во ВТЭК они признаны инвалидами I группы.

Среди 76 /64,4%/ больных, которым резекция различных отделов ободочной кишки была выполнена в один этап, мы отметили у 38 /32,2%/ пациентов клинико-функциональные нарушения, но проведение разработанного нами комплекса медицинских мероприятий позволило 22 /18,6%/ пациентов после очередного освидетельствования во ВТЭК перевести на III группу инвалидности и разрешить посильный труд с использованием 2 выходных дней.

У 26 /22%/ обследованных диагностированы общехирургические осложнения: у 11 - послеоперационная вентральная грыжа, у 5 -лигатурные свищи, у 6 - анастомозит, у 2 - абсцесс брюшной полости и у 2 - рубцово-спаечный процесс. Хирургическая реабилитация была проведена 15 /12,7%/ пациентам: у 8 - грыжесечение с вентропласти-кой, у 2 - вскрытие и дренирование абсцессов брюшной полости и у 5 - иссечение лигатурных свищей. Проведение консервативного лечения у 8 больных с анастомозитом и рубцово-спаечным процессом брюшной полости позволило уменьшить болевой синдром и улучшить деятельность кишечника. При очередном освидетельствовании во ВТЭК

-1620 /17%/ пациентов признаны трудоспособными и ограниченно трудоспособными в связи с исчезновением или уменьшением степени тяжести патофункциональных нарушений. 6 /5%/ больных при повторном освидетельствовании признаны инвалидами II группы, так как у них сохранились умеренные нарушения.

8 /6,7%/ пациентов с генерализацией ракового процесса нуждались в постоянном постороннем уходе и симптоматическом лечении. При очередном освидетельствовании во ВТЭК они признаны инвалидами I группы.

Таким образом, восстановление трудоспособности и повышение социально-бытовой активности больных и инвалидов, перенесших радикальное хирургическое вмешательство по поводу рака ободочной кишки, подтверждало эффективность разработанных нами лечебно-профилактических мероприятий.

Экспертиза трудоспособности и анализ расхождения экспертных заключений ВТЭК и ЦИЭТИНа.

Из 118 больных, 80 /67,7%/ человек после окончания лечения прошли освидетельствование во ВТЭК. При первичном освидетельствовании большинство - 77 /65,2%/ больных признано инвалидами II группы и 3 /2,5%/ пациента - инвалидами III группы. При последнем освидетельствовании во ВТЭК число инвалидов II группы снизилось до 30 /25,4%/, III группу составили 25 /21,1%/ пациентов и 7 /5,9%/ больных признаны инвалидами I группы.

Среди 118 больных 38 /32,2%/ пациентов вернулись к трудовой деятельности самостоятельно спустя 2-4 месяца после операции, через год их число увеличилось до 63 /53,4%/ и к концу 3 года после операции составило 81 /68,6%/ человек.

Несмотря на то, что 30 /25,4%/ больных работали на протяжении ряда лет, ВТЭК при повторных освидетельствованиях признавала их инвалидами II группы, что, несомненно, являлось экспертной ошибкой.

После целенаправленного обследования и установления степени патофункциональных нарушений у больных и инвалидов, оперированных по поводу рака ободочной кишки, выносилось консультативно-экспертное заключение ЦИЭТИНа.

Нами выявлены расхождения экспертных решений ЦИЭТИНа и ВТЭК. Только у 85 /72,1%/ пациентов экспертные решения были вынесены правильно, у 27 /22,9%/ - отмечена переоценка состояния

болыгого с определением более высокой группы инвалидности и у б /5%/ - недооценка состояния больного с определением более низкой группы инвалидности. После заключения ЦИЭТИНа число больных, признанных ограниченно трудоспособными и трудоспособными, возросло с 81 /68,7%/ до 95 /80,6%/. Вместе с тем, в два с лишним раза уменьшилось число пациентов, признанных нетрудоспособными /было 30 /25,4%/, стало 12 /10,2%/. Увеличилось количество больных, признанных инвалидами I группы /с 7 /5,9%/ до 11 /9,2%/, что объясняется более тщательным обследованием пациентов. Причина расхождения в экспертных заключениях БТЭК и ЦИЭТИНа не столько в преимуществах стационарного обследования перед однократным приемом во ВТЭК, сколько в разном подходе к оценке трудоспособности больных. При освидетёлг ствовании во ВТЭК врачи-эксперты руководствуются в основном показателем 5-летней выживаемости н сомнительным онкологическим прогнозом.

Мы считаем, что врачи-эксперты должны исходить из общего состояния больного в момент осмотра, выраженности клинико-функци-ональных нарушений и профессиональных факторов, а не от стадии основного заболевания.

С целью выяснения эффективности вынесенных трудовых рекомендаций нами проведено динамическое наблюдение за пациентами в течение 2-х лет после обследования. Из 16 нерабогавших больных 8 человек смогли вернуться к труду спустя 2-4 месяца, 2 из них по своей прежней специальности, а 6 сменили работу на более легкую. Небольшое количество пациентов, вернувшихся к труду после рекомендаций ЦИЭТИНа, очевидно, объясняется длительным нахождением их на инвалидности, развитием отрицательной социально-трудовой направленности.

Показанные н противопоказанные факторы и виды труда.

Критерии трудоспособности.

Мы считаем, что традиционно закрепившиеся в практике ВТЭК признание всех пациентов после резекции различных отделов ободочной кишки с сохраненным естественным кишечным пассажем нетрудоспособными в течение первых 2-х лет, а временно колостомированных и с постоянной колостомой больных вообще нетрудоспособными в обычных производственных условиях требует пересмотра. На основании нашего исследования можно сделать вывод, что всем больным, радикально оперированным по поводу рака ободочной кишки, проти-

вопоказан тяжелый физический труд и умственный труд со значительными нервно-психическими нагрузками. Больным с противоестественным задним проходом противопоказан также умеренно выраженный физический труд.

К противопоказанным факторам труда относятся: вынужденное положение и сотрясение тела, контакт с канцерогенными и токсическими веществами, высокой температурой, необходимость постоянного напряжения мышц передней брюшной стенки, невозможность соблюдения режима питания. Больным с колостомой противопоказаны работы, связанные с частыми командировками, ночными дежурствами, предписанным темпом работы с нормированными нагрузками, с отсутствием возможности по уходу за стомой. Из-за невозможности контролировать выделение кала и газов и из-за отсутствия надежных приспособлений для сбора кишечного содержимого, колостомированным больным противопоказана работа на предприятиях общественного питания, торговли, в дошкольных учреждениях, в кондитерской, хлебопекарной и мясомолочной промышленности.

Важное значение при медико-социальной экспертизе имеет желание освидетельствуемых трудиться, особенно для больных с колостомой.

При невозможности трудоустройства колостомированных больных в обычных производственных условиях им можно рекомендовать труд в специально созданных условиях /с индивидуальным графиком рабочего дня, с возможностью частых перерывов в ходе рабочего времени/. Также они могут работать на дому: например, швеей, вязальщицей, дешифровщиком ЭКГ, специалистами-консультантами (для лиц врачебной специальности), переводчиком, корректором, машинисткой, мастером по ремонту часов, бытовых приборов. При обеспечении стомированных больных доступными, надежными и современными средствами ухода за стомой возможно расширение и активизация их трудовой и социально-бытовой активности.

Проведенное исследование показало, что лица с удовлетворительной компенсацией патофункциональных нарушений через 2-4 месяца после операции при благоприятном клиническом течении возвращаются на прежнюю работу при отсутствии противопоказанных факторов. При необходимости лечебными учреждениями могут быть рекомендованы ограничения по линии ВКК, не ведущие к сокращению объема производственной деятельности.

Через год после операции лицам, имеющим легкие функциональные нарушения, могут быть доступны многие виды работ, кроме

тсх, которые имеют противопоказанные факторы труда. У больных при наличии умеренных нарушений также противопоказан труд с умеренным физическим напряжением. Данный контингент больных может выполнять обязанности административно-хозяйственного работника среднего объема, научного работника, врача (кроме хирурга стационара, анастезиолога и реаниматолога, рентгенолога), юрисконсульта, педагога, искусствоведа, редактора, переводчика, станочника по мелким деталям, мастера производственного обучения, счетного работника, вахтера, лифтера, сторожа и т.д.

Линам, в работе которых имеются противопоказанные факторы, следует рекомендовать профессиональное переобучение.

При выраженных функциональных нарушениях после радикальных операций по поводу рака ободочной кишки труд в обычных производственных условиях противопоказан.

ВЫВОДЫ

1. До настоящего времени 96% больных оперируется при высоких стадиях опухолевого процесса и 64,5% - с осложнениями основного заболевания, что имеет существенное значение для клинико-трудового прогноза.

2. После радикального хирургического лечения по поводу рака ободочной кишки у 44% оперированных выявляются клинико-функци-ональные нарушения, у 21,2% - общехирургические и у 9,3% - онкологические осложнения. В послеоперационном периоде у 44% пациентов развиваются легкие патофункциональные нарушения, у 14,5% - умеренные и у 9,3% - тяжелые, снижающие трудовую и социально-бытовую активность.

3. Для повышения трудовой и социально-бытовой активности мы провели мероприятия медико-социальной реабилитации. Это позволило у 22,8% больных полностью ликвидировать последствия заболевания и лечения, у 40,7% - уменьшить тяжесть их проявления, у 31,5% -возобновить трудовую деятельность.

4. Трудоспособными признаются пациенты с отсутствием пато-функциональных нарушений или с легкими функциональными нарушениями. При этом должны отсутствовать противопоказанные факторы и условия труда.

5. III группу инвалидности устанавливают больным, занятым до заболевания трудом со значительной степепыо физической нагрузки. Им необходима перепрофилизация и изг^енение качества труда в сто-

рону снижения профессиональных навыков. У этих больных отмечается легкая, а по некоторым параметрам, умеренная степень патофункциональных нарушений, не требующих специального лечения.

6. II группу инвалидности устанавливают пациентам с тяжелыми нарушениями функций оперированной ободочной кишки; упадком питания и астено-невротическим синдромом тяжелой степени; пациентам с временной колостомой, нуждающимся в реконструктивно-восста-новительной операции и хирургической коррекции послеоперационных нарушений. Инвалиду данной группы при положительной трудовой направленности можно разрешить работу с умеренной нервно-психической нагрузкой или легким физическим трудом в специально созданных условиях или на дому. Пациентам предпенсионного возраста при резко отрицательной социально-трудовой направленности (при первичном освидетельствовании) можно установить данную группу инвалидности.

7. I группу'инвалидности устанавливают больным с наличием рецидива заболевания с клиническими признаками генерализации опухолевого процесса или метастазов рака и невозможности проведения радикального лечения. Этот контингент больных и инвалидов, как правило, нуждается в постоянном постороннем уходе.

8. Сравнение экспертных решений, вынесенных ВТЭК и после консультации в ДИЭТИНе, показало, что у 72,1% больных расхождения в оценке трудоспособности не было, у 22,9% - отмечена переоценка состояния пациентов с определением более высокой группы инвалидности, у 5% - недооценка состояния больных с определением более низкой группы инвалидности. Это объясняется разным подходом к оценке трудоспособности больных во В'ГЭК и ЦИЭТИНе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях профилактики увеличения инвалидности среди контингента больных, радикально оперированных по поводу рака, ободочной кишки, рекомендуем проводить комплекс мероприятий по медико-социальной реабилитации, основанный на результатах клинико-ин-струментального исследования, начиная с ближайшего послеоперационного периода.

2. Для адекватного проведения ВТЭ больных, перенесших различные виды хирургического лечения рака ободочной кишки, врачам лечебно-профилактических и врачебно-трудовых экспертных комиссий рекомендуем использовать разработанную нами схему

оценки патофункционалытых нарушений.

3. При решении вопросов ВТЭ больных и инвалидов, радикально-оперированных по поводу рака ободочной кишки, следует руководствоваться предложенными критериями определения состояния трудоспособности.

4. Освидетельствование больных и инвалидов, перенесших радикальные операции по поводу рака ободочной кишки, во ВТЭК следует проводить при условии обязательного полного клинико-инструмен-тального обследования с привлечением врачей-специалистов.

5. Опубликованы методические рекомендации и информационное письмо для врачей ВТЭК.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О перфорациях кишечника. В кн. "У 1 научные чтения памяти академика Н.Н.Бурденко." Сборник тезисов научн.-практ.конф. Пенза, 1988, с.77-79 /соавт. В.Д.Кремницкий, А.Ю.Сапожков/.

2. Программа реабилитации больных и инвалидов после операций на толстой кишке. Международная выставка "Реабилитация-91". Москва, 1991,2стр./соавт. А.В.Волков, И.В.Безруков, А.А.Агзамов/.

3. Хирургическая реабилитация больных и инвалидов с колосто-мами. В кн. "Рак толстой кишки". Сборник тезисов научн.-практ.конф. Красноярск, 1991, с. 51-52 /соавт. А.В.Волков/.

4. Клинико-трудовой прогноз у больных и инвалидов после радикального лечения рака ободочной кишки. Врачебно-трудовая экспертиза и социально-трудовая реабилитация инвалидов. Обзорная информация. Москва, ЦБНТИ МСО РСФСР, 1991, Вып. 6,31 стр. /соавт. А.П.Кочетова, А.В.Волков/.

5. Результаты эндоскопического наблюдения и врачебно-трудо-вая экспертиза больных и инвалидов после радикального хирургического лечения рака ободочной кишки. Информационное письмо. Пенза, ЦНТИ, 1991, 2 стр. /соавт. Ю.С.Мельничук, И.Б.Белоусова/.

6. Медико-социальная экспертиза и рациональное трудоустройство больных и инвалидов после радикального хирургического лечения рака ободочной кишки. Методические рекомендации для врачей ВТЭК. Москва, 1992, Вып. 6, 15 стр. /соавт.А.В.Волков, А.А.Агзамов и др./.

7. К вопросу о реабилитации больных после радикального хирургического лечения рака ободочной кишки. В кн. "Новое в хирургии". Сборник тезисов научн.-практ.конф. Пенза, 1992, с.44-45

/соавт. Ю.С.Мельничук/.

8. Социально-медицинские проблемы больных и инвалидов, радикально оперированных по поводу рака ободочной кишки. В кн. "Проблемы проктологии". Республиканский сборник научных трудов. Москва, 1994, Вып. 14, с.21-29 /соавт. П.Н.Олеш.дков, А.В.Волков/.