Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Полипы и полипозы кишечника в детском возрасте

РОССИЙСКАЯ АКАДЕЛ\ИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ

На правах рукописи

ЛУКИН Вячеслав Владимирович

полипы и полипозы кишечника

в детском возрасте

(14.00.35 — Детская хирургия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук .

' /

Москва

Работа выполнена в ордена Ленина и ордена Трудовогс Красного Знаменн научно-исследовательском институте педиатрии Российской АМН.

заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор А. И. Ленюшкин.

доктор медицинских наук, профессор Э. А. Степанов, доктор медицинских наук, профессор С. И. Воздвиженский, доктор медицинских наук, профессор В. Г. Цуман.

Ведущая организация — Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей.

в 13 часов на заседании специализированного совета Д 001.24.01 в Научно-исследовательском институте педиатрии Российской АМН по адресу: 117963, ГСП-1, Москва, х Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии Российской АМН.

Научный консультант

Официальные оппоненты

Защита диссертации состоится

. 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Р. Н. Рылеева

общая характеристика работы.

^Актуальность проблемы. За последние два-три десятилетия дос-нут заметный прогресс в лечении детей с проктологическими забо-аниями. особенно с аноректальными пороками развития и болезнью шпрунга. этому в большой степени способствовали исследования чественных авторов - г, А. Баирова. с. я. долеикого. Ю, Ф. Исакова. .Куша. н. Б. Снтковского. А. И. Леншкшш. именно работы этих авто-| поддерживают интерес-хирургов к проблемам детской проктологии и ¡уждают их совершенствовать разработашше способы и методы диаг-:тики и лечения детей с проктологической патологией, искать новые :и и исследовать малоизученные вопросы.

Однако, несмотря на обшие успехи в проктологии детского воз-:та. до настоящего времени практически не изучены вопросы, святые с поражением полипами желудочно-кишечного тракта, особенно случаи., где имеется их диффузное распространение. Работы отдель-х авторов (Моисе'ев В. А. . 1981: Долеикий с. Я. с соавт. 1984. Веек 1?. е1 а1.. 1972) посвяшены в основном единичным полипам толстой и ямой кишок. Тем не менее, анализипуя эти работы. ' можно сделать ключение о необходимости более детального изучения полипов сигмо-дной ободочной кишки, которые по частоте стоят на втором месте еле полипов прямой кишки и наиболее трудны для диагностики из-за ¡полиительных петель в этом отделе толстой кишки. Кроме того, по !нным'литературы чаше всего осложнения (перфорация, кровотечения) (зникают при .эндоскопическом удалении полипов сигмовидной ободоч->й кицнш у детей. Имеются указания на возможность малигнизации !ких полипои в детском возрасте (Ыелик-Багдасаров Г, Ы. с соавт.. ?63; £агепа .р. е. е! а!.. 1981; Нага!! Е.' ег а!.. 1981: Р1и1ЬеП

- 2, -

M. et al.. 1984: Rossi Th.. 1968: Carpió G. et al., 1969: Habr-< A. et al.. 1989). .

Проблеме диффузного полипоза толстой кишки у детей в оте1 твеннбй. и зарубежной лит&ратуре уделено недостаточное внина! между тем. высокий процент диагностических ошибок, отсутствие oí нованных показаний к лечению и реабилитации таких больных полче] вает актуальность этой проблемы. В отличие от единичных пол! диффузный полипоз толстой кишки относится к группе тяжелых xpi ческих заболеваний, которые трудно поддаются лечению, множестве: поражение полипами слизистой оболочки различных отделов или i толстой и пряной кишок, а в некоторых случаях и всего желудочно шечного тракта, характеризует своеобразную клиническую картину : го заболевания. Ведущими симптомами при ювенильной Форме диффуз! полипоза толстой кишки являются изнуряющие поносы, частые kpobi чения из кишечника, которые быстро приводят к нарушениям обме! процессов в организме больного,..резкой задержке Физического ра тия и. нередко, к летальному исходу.

Наличие патологических примесей в кале^ изменение харак

ст.ула у детей с таким заболеванией чаше всего расцениваются пед: , «

рами как проявления дизентерии или неспецифического язвенного к та. по поводу чего больные получают длителыпо. неэффективную т>

пию.

По мнению большинства авторов, наблюдавших взрослых боль: наиболее часто диффузный полипоз толстой кишки встречается У м дых людей, а на Фоне поражения слизистой оболочки толстой к множеством полипов практически всегда происходит их ьалигниз (Никитин А. м.. 1961: Семиошин Е. Н.. 1984: Федоров в. Д. с coa 1985: MorsoriB.c.. 1968; Bussey Н. J. R.. 1975).

К диффузному полипозу толстой кишки относится гамартоиный по-)3 (синдром пейтна - Егерса). ведущими симптомами при этом син-<е принято считать боли в кивоте, связанные с возникновением 1гинаиий из-за полипов по ходу тонкой кишки, умеренно выраженную кию. реке - кишечные кровотечения (Амннев A. U. с соавт. . 1976; »тин А. И. с соавт.. 1931: Федоров В. Д. с соавт.. 1965: Foley . et al.. 1900).

Лечение Сольных с диффузным полипозом толстой кишки является олыю сложной проблемой, в литературе нет единого мнения о вранной и хирургической тактике при этих заболеваниях не только у •ей. но и у взрослых. Рекомендованные некоторыми авторами методы 1ения "'Г"тотелон (Аминев A.M.. 19711 или поэтапной эндоскопичес-1 полипэктомией СТрефильев и. Е.. 19Вз: Долецкий с. Л. с соавт.. 34; Stevenson R. J.. 1935} нельзл признать самостоятельными мето-№ из-за их неэффективности.

В настоящее время единственным методом лечения диффузного полоза толстой кишки у взрослых принято считать хирургическое вме-тельство. Однако вопрос о выборе метода операции и его объеме тается спорным. Предложено большое количество операций. направ-нных на удаление наиболее, пораженных отделов толстой юглки или ей толстой и прямой кишок с наложением постоянной илеостомы. или здание различных резервуаров из сегмента подвздошной кишки (Рив-[Н В, Л.. 1966: Никитин А. ы.. 1961: Балтайтис ю. В. с соавт.. 1965: choiis R. J.. 1965: Dozois' R. R. . 1966; FonKalsrud E. W. et al.. '691.

все операции y больных с диффузным полипозом толстой кишки зляюгся технически очень сложными и неудивительно, что количество :ложнений после операций составляет от.40 до 65 и более процентов.

остается высокой летальность (Никитин A. U., 1961: Федоров В. Д 1983. okamura T. et al.. 1963: Mortensen H.. 19вв).

Значительные трудности, которые встречаются при лечении взро лых 6d,iьных с диффузным полипозои толстой кишки, тяжесть само заболевания, большое количество осложнений после операций являютс по-видимому, своеобразным тормозом, который сдерживает детских х рургов. в отечественной и зарубежной литературе последних лет мои найти лишь отдельные работы, где представлены результаты хирург ческого лечения детей с ювенилььой Формой диффузного полипоза то стоп кишки (Perrault л. et al.. 1980: Fonkalsrud Е.W. et al 1990). к сожалению, авторы объединяют этих больных и больных с не

пеииФическим язвенным колитом, так что при детальном изучении лит • •

ратурного источника детей с полипозои оказывается не более г-3 s ловек в группе, становится очевидным, что такого клинического мат риала явно недостаточно для обобщавших выводов.'

Еше менее изучены воприou рлиники. диагностики и лечения бот

ных с гамартомным полипозом (синдромом Пейтиа - Егерса).

/

Все изложенное и послужило основанием к, проведению настоял

, \

исследований.

«

пель работы - разработать оптимальную врачебную тактику, направленную на улучшение результатов хирургического ле* ния детей с полипами сигмовидной ободочной кишки и диффузным noj

позом толстоя кишки.

в соответствии с указанной целью поставлены следующие конкр* ные задач я:

1) усовершенствовать метод эндоскопического обследования дет л заболеваниями толстой кишки с помощью ректоскопа:

' 2'. разработать оригинальную методику удаления полипов сип

иной ободочной кишки:

3) изучить особенности клинического течения диффузного полипо-толстой кишки у детей:

4) оценить информативность рентгеноконтрастного. эндоскопичес-го. функциональных, гистохимических, ультразвукового методов исс-аования у больных с ювенильной Формой диффузного полипоза толстой пки и гамартомным полипозом (синдромом пейтиа-Егерса):

5) разработать программу лечебных мероприятии, направленных на ирекшпо вторичных и сопутствующих нарушений в организме больных с Рфузным полипозом толстой кишки в период предоперационной подго-зки и послеоперационного лечения:

ы определить показания и сроки хирургического лечения больных щффузным полипозом толстой кишки:

7) разработать оптимальные варианты хиру:гического вмешатель-за для детей с ювенилыюи формой диффузного полипоза толстой киши с гамартомным полипозом 1синдромом Пеитпа - Егерса):

8) изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического 1ения детей с полипами и полипозами желудочно-кишечного тракта и гь оценку надежности предложенных методов и их эффективности.

научная новизна. Впервые на основе длительного наблюдения и тцексиого обследования детей, страдающих ювенильной формой диф-шого полипоза толстой кишки, уточнены особенности течения . этого '.елого заболевания, выделены компенсированная, субкомпенсирован-1 и лекомпенсированн&л стадии диффузного полипоза в зависимости степени нарушения гомеостаза. Впервые получеш данные о функции ;шнего дыхания, бодиплетизмографии. эхокардиографиь. функпиональ-I состоянии поджелудочной железп у больны:, с ювенильной Формой >фузнпго полипоза и гамартомным по.ипозоы (синдромом Пейтпа -

- ь -

Егерса).

Получены новые данные о возможности применения ультразвуке диагностики у больных с гамартомным полипозом (синдромом Пейтш Егерса) с целью обнаружения хронических инвагинатов в брюшной лости.

в плане предоперационной подготовки сольный с диффузным ш позо" толстой кишки проводилась диетотерапия с включением в Рв1 энпитов и метаболитная терапия.

На основании длительного динамического наблюдения пока необходимость полного удаления толстой и прямой кишок при »вен: ной форме диффузного полипоза, как наиболее радикального не' лечения таких больных.

Разработаны и внедрены в практику новые оригинальные не создания илеоректального и илеоанального анастоиозов у боль страдаюших ювенильной формой диффузного полипоза толстой кишки.

Впервые разработан и апробирован новый метод повторного ни дения кишечника после частичной резекции толстой кишки и демук

пии прямой кишки (авторское свидетельство н. 1621093).

\

Разработанные методы оперативных вмешательств у детей с нилькой формой диффузного полипоза толстой кишки позволили с заться от превентивного наложения энтеростомы.

предложен новый врачебный подход при лечении больных, ст! юших гамартомным полипозом (синдромом Пейтиа - Егерса) с испо: ванием активной хирургической тактики.

При изучении отдаленных результатов хирургического ле' больных с диффузным полипозом толстой кишки доказана его деле* разность и адекватность. '

обоснована необходимость ллительного наблюдения за бол

ле операции и их реабилитация.

доказана возможность трансгектального удаления полипов сигмо-шои ободочной кишки с помощью ректоскопа. Разработанная ориги-иьная методика позволяет удал..ть полипы любого диаметра вне зави-лости от толщины ножки похзпа (авторское свидетельство N 39425).

Практическая значимость работы заключается во внедрении в клику новых методов диагностики и лечения больных с полипами н полисами желудочно-кишечного тракта.

Разработан и предложен оригинальный метол проведения ректоро-1носкопии у летен, позволяющий осматривать практически левую полошу ободочной кишки (авторское свидетельство и 1225516). Лиагнос-лческая пенност метода заключается в его информативности, доступ-ости и безопасности.

для практического здравоохранения предллжен новыи способ тран-ректального удаления полипов сигмовидной ободочной кишки, сводяшии (о минимума возможности возникновения осложнений.

Установлено, что в настоящее время единственным радика..ьнын »етодом лечения детей с ювенильно'и ¡^рмой диффузного полипоза толпой кишки необходимо признать хирургическое вмешательство, причем предпочтение следует отдать тотчльнои колпгок, эктомин. cj>okh проведения .операции выбираются индивидуально, но оптимальными можно считать те. когда у оольноп. имеется компена.?оЕанное и суокомпенсиро-ванное течение заоолевания.

При обследовании больных с гамаг >мшм лолипозом i чыдромом Пейтиа - Егерса) помимо рентгенологических и эндоскопических методов. необходимо проводить ультразвуковое исследование орюшнои полости аа предмет обнаружения и"вагикшии.

- 8 -

Обоснована активная хирургическая тактика у больных с синдр' мон нейтиа - Егерса. заключавшаяся в проведении планового операти! ного вмешательства с обязательной ревизией тонкой кишки.

доказана необходимость длительного динамического наблюдения реабилитации больных после хирургического лечения по поводу диффу ного полипоза толстой кишки.

внедрение результатов в практику, разработанные методы рект романоскопии и трансректального удаления полипов сигмовиднои об дочнои кишки, обследование и лечение детей с диффузным полипоз толстой кишки используются в отделении плановой хирургии НИИ пел атрии амн . детской городской клинической больнице N J г. Алма-Ат , в отделении детской хирургии Самаркандской областной больницы N на кафедре детской хирургии туркменского государственого мсдиии ского института г. Ашхабада: в отделении детской хирургии республ канскои детской больницы г. Чебоксары.

Материалы диссертации по диагностике и лечению сольных с пол пами и полипозами кишечника у детей включены в учебный курс д студентов кафедр детской хирургии Андижанск<?го. Актюбинского гос дарственных медипинских институтов, кафедр детской хирургии h 1 и 2 самаркандского государственного медицинского института, кафе детской хирургии чувашского государственного университета и ту кменского государственного медицинского института, включены в про рамму обучения ординаторов и аспирантов НИИ педиатрии АМН .

материалы диссертации зашишены авторскими свидетельства "способ удаления полипов толстой кишки у детей" - а. с. N11394H "способ проведения ректороманоскопии у детей" - а.с. N122551 "Способ резекпии низведенной кишки" - а. с. Шб21в93. В пропес работы зарегистрировано рационализаторское предложение N116 в H

- о -

1едиатрии АМН СССР на "Способ комбинированной резекции толстой киш-:и при диффузном полипозе толстой кишки у детей".

Основные положения диссертации обсуждались на I всесоюзной сонференшш проктологов (Москва. 1976). заседании общества детских сирургов (Москва, сентябрь 1980). XXX Всесоюзном съезде хирургов (Минск. 1981). XXXI всесоюзном сьезде хирургов (Ташкент. 1966). зсесоюэной школе -Актуальные вопросы детской хирургии" (Москва, 1987). VI всесоюзной конференции детских хирургов (Суздаль. 1988). материалы диссертации были представлены на вднх СССР в 1983 и 1981 гг.

Метод ректороманоскопии может быть использован в любом детском учреждении при различных заболеваниях прямой и толстой кишок. Разработанный способ трансректального удаления полипов сигмовидной ободочной кишки рекомендуется внедрить в практику детских хирургических отделений страны. Хирургическое лечение больных с ювенильной Формой диффузного полипоза толстой кишки целесообразно проводить в специализированных отделениях, больных с синдромом пейтиа - Егерса необходимо обследовать и лечить в проктологических отделениях страны.

диссертация выполнена по проблеме союзного значения 19. 09 "Хирургия детского возраста" в рамках научно-технической программы на 1981-85 гг. 0.69.06 : "Разработать эффективные методы профилактики и лечения основных заболеваний матери и ребенка" и в рамках научно-технической программы на 1936-90 гг. 0.69.06 "Разработать и внедрить средства профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний матери и ребенка" и была связана с НИР НИИ педиатрии АМН СССР "Реабилитация детей при пороках развития толстой кишки" (Н Гос. регистрации 018Н001Ч62) и с темой "Разработать и внедрить в

практику методы оперативного лечения и реабилитации детей с хир гич°ской патологией органов системы пищеварения" (N Гос. регист шш 01860020264).

структура диссертации: Диссертационная работа изложена на %£> стр нииах машинописного текста, состоит из введения, 6 rj выводов, практически* рекомендаций и указателя литератури. соде) 12 таблиц и 93 рисунка. Указатель литературы включает 707 работ, них 239 отечественных и 468 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал, методы и объем собственных исследований, основ нашей работы составляет анализ результатов комплексного обслед ния и лечения 215 дет^й с полипами и полипозами желудочшнштеч тракта, находившихся в отделении плано1ой хирургии НИИ педиа АМН ссср с января 1971 года по февраль 1"91 года. .

Распределение больных по нозологическим единицам и полу г ставлены в таблице 1.

одиночные полипы чаше встречаются у мальчиков, а ювенш

Фо: мой полипоза страдает больше' девочек. Гамартомным полш

\ i •

'синдромом Пелтна - Егерей) в равной степени болеют мальчики и вочки. Очень редко в детском возрасте bctpi тется пролиФерир: Форма диффузнс-о полипоза, соотношения заболеваний. представл! в таблице, по нашему мнению, можно считать условными. Если же сматривать со тношение одиночных полипов и диффузного полипоза стой кишки, то может показаться, что, состгчляь 38, бя от общего наблюдений, диффузный полипоз встречается довольно часто. Те менее, это не соответствует действительности. Здесь сл ;честч что наг клинический материал подбирался спеиигпьно на п

- и -

нии длительного времени и в него не были включены больнне с таким спространешшм заболеванием, как полип прямой кишки. Поскольку

таблица 1.

Распределение больных по нозологическим единицам и полу.

Число больных Все-

мальчики девочки го

одиночные полипы нисходящей 2 3 5 d. 3

ободочной кишки

одиночные полипы сигмовидиой 71 58 129 60. 0

ободочной кишки

Ювенильнгя Форма диффузного 23 40 63 29. 3

полипоза толстой кишки

ПролнФелируюиая форма диффузного — 1 1 0. 5

полипоза толстой кишки

¡лшершшстическая стадия)

Гамартомныя полипоз 9 8 17 7. 9

(синдром Пейтаа-Егерса)

Всего: 105 110 215

г. 48. 6 51. 2 100

научного и практического интереса больные с такими полипами не представляют, так как клинические и лечебные аспекты подробно описаны в многочислейных монографиях и диссертациях, мы сочли возможным не включать эти данные в работу, основной акцент в нашем исследовании был сделан на полипах. расш)".оженных в сигморидной -итке, как наиболее трудных для диагностики и лечения, и на диффузном полипозе толстой кишки.который до настоящего времени остается практически ."белым пятном" в педиатрии и детской хирургии, в ходе проводимых исспедований были разработаны новые методы диагностики и лечения таких больных. Некоторые из этих методов не имеют пока аналогов в мировой практике.

в процессе выполнения работы и решения поставленных задач проводилось комплексное обследование больных с использованием обшекли-нических, эндоскопических, рентгенологических, функциональных, гис-

- 12 -

тохимических. гистоморФологических исследований. Полный объем т ледочаний проводился, как правило, больным с диффузным полнпо; толстой кишки. Обследование больных с одиночными полипами ограшг валось обшеклиническимя. эндоскопическими (обязательно!), рентге! логическими (по показаниям), гистонорфологическими методакл исс] дования.

Общеклинические исследования выполнялись по стандартной сх< и включали выяснение анамнестических данных и жалоб больного. < осмотр, в ходе осмотра обращали особое внимание на антропометрич< кие показатели, наличие или отсутствие деформаций ногтей и конце] Фаланг пальцев рук и ног. Клинико-лабораторные исследования вклю' ли исследования анализов крови и мочи, копрологию. биохимичеа показателей крови, определение иммуноглобулинов.

Эндоскопические обследования больннх проводились с целью то1 ческой диагностики и определения объема поражения полипами верх! и нижних отделов желудочно-кишечного тракта и выполнялись фнбро! локонными П1 -борами фирмы *01утприз". Было проведено 108 эзофагогг тродуоденоскопий и 250 Фиброколоноскопий. причем до 1985 года I исследования проводил;'' самостоятельно, а затем часть эндоско!

■I

выполнял в дет кой клинической б;льниие Н 3 г. Москвы кандидат не наук г. Б, гершыан. В этой же больнице произгэдили эндоскопичес! полипэктомию. осложнений в ходе обследования и л .чения больных

■ было.

Ректоромалоскопию проводили отечественным приборон всен бо1 ным по оригинальной методике, которая позволяет осматривать учас1 ободочной и прямой кишок вдвое и более превышающий длину тубэ ректоскопа. Суть метода заключается в постепенном расправлении шпборивании петель сигмовидной ободочной кишки на ту^'с ректос!

. В ходе исследования осматривают псе стенки кишки, этот метод гко выполним в любом лечебном учреждении, где имеются современные ктоскопы. всего выполнено более 2000 ректоромано. копий у паниен-в от в,5до 21 года, осложнений не было.

Рентгенологическое исследсзание желудка применяли у части шьных с ювенилььой Формой диффузного полипоза толстой кишки и картонным полипозом (синдромом Пейтиа - Егерса) (20 больных). :нтгеноскопия тонкой кишки проводилась только больным с синдромом >йтпа - Егерса (7 человек).

Ирригографию проводили всем больным с диффузным полипозом тол-гой кишки и 12 детям с полипами нисходящей ободочной и гигмовидно1. бодоч;:^.-. кишок. При изучении рентгено. рамм оценивали не только арактер и объем поражения полипами толстой кишки, но и ее анатоми-еские особенности, как один из элементов подготовки к оперативному мешательству. всего проведено 135 исследований совместно с канди-атом мед. наук в. А. Марковым.

Исследование*функции внешнего дыхания проводилось на отечес-венных приборах СГ-1М и поол-1. Изучали динамические и статические [егочные объемы, в ходе исследования функции внешнего дыхания опре-1еляли концентрацию гемоглобина и оксигемоглобина. газы крови и ;ислотно-основное состояние. Обследовано 33 больных с диффузным юлипозом толстой кишки.

Исследование бронхиального сопротивления и статических легоч-шх объемов методом обшей плетизмографии (бодиплетизмографии) выполнены у 25 болы'чх. страдавших диффузным полипозом толст й кишки, с использованием бодиплетизмограФа с регистрируемым давлением ("Бо-дитест •'-. Фирма "Егер". ФРГ. с объемом кабины 920 л). Исследование функции внешнего дыхания п бодг 1лети.мограФии проведено кандидатом

- -

мед. наук 0. Ф. Лукиной в отделении Функциональной диагностики ВД педиатрии АМН СССР (руководитель-проф. И.С.Ширяева).

Ультразвуковое исследование сердца (секторное и 11-сканировав выйолняли на приборе "311! - 5000" у 25 больных с диффузным по; позом толстой кишки (кандидат мед. наук А. П. Иванов, отделе!-ю УЛ1 развуковои диагностики, руководитель - проф. и. В. Дворяковский). этом же отделении у 38 больных с ювенильной Формой диффузного по; поза сделано ультразвуковое исследование печени, поджелудочной : лезы. почек. Шести больным с гаычртомным полипозои (синдром Лей' - Егерса) вы.юлнено ультразвуковое исследование тонкой кишки предмет обнаружения инвагинации, подобное исследование у та: # больных проведено впервые в нашей стране.

Для суждения о состоянии кровообращения в печени провод: реогепатографию с использованием отечественного реографа 4РГ-выход которого подключали к шестиканальному электрокардиогр "Кардиовар-6" (фирма Альвар). Исследование выполнено 21 больному диффузным пс шпозоы толстой кишки с регистрацией и анализом '>2 огепатограмч при консультативной помоши \$«андилата мед. н О.Р Куприяновой (лаборатория функциональной диагностики НИИ цеди рии АМН СССР. 'Уковод'.пшь - проФ. И.С.Ширяева).

Гистохимические исследования включали определение активно окислительно-во-становительных Ферментов количественным гистохи ческим методом. Исследовали активность сукпинатдегидрогеназы (С1 а- глицерофосфатдегидрогеназы (а-ГФДГ). глутаматдегидрогеназы ( в поперечнополосатой мышые (прямая мышца живста), взятой при рас чении тканей в ходе операции. В лимфоцитах периферической м количественным цитохимическим методом определяли активность су» нптдегидрогена~н (СДГ) в мазках крови, взятых перед огерапией.

гчениые данные сопоставляли с помошыо корреляционного анализа с яинико-лабогаторными показателями. Обследование проведено у и ольных с ювенильнои Формой диффузного полипоза толстой кишки при етодической и консультативной помощи доктора биологических наук .Ф.Сусловой в лаборатории цитохимии (руководитель - проф. '. П. Нарциссов) НИИ педиатрии АМН СССР.

оценку функционального состояния поджелудочной железы пророди-m определением активности трипсина в сыворотке крови методом Эр-пангера в модификации в, А. Шатерникова. определением общего ингибитора трипсина в сыворотке крови методом хавербека в модификации В, А. шатерникова и определением активности липазы в сыворотке крови по в. А. Иатерникову и Л. А. Савчук в модификации А. в. Сирота. . обследовано 11 больных с ювенильной формой диффузного полипоза толстой кишки. Работа осушествлена совместно с кандидатом мед. наук Е.Д.Пинзур в отделении по изучению питания больного ребенка института питания АМН СССР (руководитель-проФ. к. С.Ладодо).

ГистонорФолоТ,ические исследования удаленных полипов, сегментов толстой кишки или всей толстой кишки выполнены у .всех 215 больных, причем обрашали особое внимание на раличие признаков злокачественного перерождения полипов, изготовление и анализ препаратов проводили в лаборатории патоморФологии (руководитель-проф. адиатрии АМН СССР.

И. Н. Потапова

НИИ пеЬ

функциональные исследования ректоанальной зоны выполняли на аппара|те МБА-гюо (Дания) с проведением непрерывной профилометрии ректоашального давления в покое и при произвольном сокращении на-

ружног или т

о сфинктера: записи моторной активности участка прямой кишки зведенной подвздошной кишки, внутреннего и наружного сфинкте-

ров: одномоментной сочетанной электромиографии и манометрии внут-

- 16 -

реннего и наружного сфинктеров и с исследованием ректоанальноп рефлекса. Обследовано 60 детей (125 исследований), в том числе ( больных с ювенильной Формой диффузного полипоза толстой кишки.посл( радикальной операции и две контрольные группы: 25 детей с функциональными запорами и 27 здоровых пациентов.

Результаты исследований и их обсуждение, в обшей структуре поражений полипани желудочно-кишечного тракта как у взрослых, так и у детей, первое место по частоте принадлежит единичным полипам прямой и сигмовидной ободочной кишок (дс 85-90*). Своевременная диагностика единичных полипов очень важна. _так как ведущим симптомом при этой патологии является кишечное кровотечение. интенсивность которого может быть весьма различной. £ некоторых случаях вместе с кровянистыми выделениями в кале появляется слизь, что наводит педиатров на мысль о наличии у больного кишечной инфекции (дизентерия, сальмонеллез) или неспепиФическогс язвенного колита, по поводу чего дети получают длительное и необоснованное лечение. \

стали появляться сообщения о 'злокачественном перерождении та-

I

ких полипов, особенно полипов сигмовидной ободочной кишки.

Диагностика полипов, расположенных выше ректосигмоштого отдела. в отличие от полипов прямой кишки, более сложна. Выделение из всех отделов ободочной кишки, сигмовидной не случайно, так как именно здесь чаше всего локализуются высоко расположенные полипы, которые представляют наибольшую трудность для эндоскопической диагностики и лечения. Эти полипы, как правило, больших размеров (от 2 до .5 см и более в диаметре) с выраженной толстой ножкой. До .внедрения в педиатрическую практику эндоскопов широко использовали рентгено-

югический метод двойного контрастирования. Но при этом не всегда 'давалось обнаружить полип в сигмовидной ободочной кишке, поскольку юполнительные петли кишки очень трудно бывает расправить и вывести 13 малого таза, кроме того, рентгенологическое исследование всегда >граничено по времени из-за лучевой нагрузки.

наиболее информативными при диагностике полипов толстой и пря~ <ой кишок в настояшее время принято считать эндоскопические методы исследования (ректороманоскопия. Фиброколоноскопия). Следует отметить. что данные, полученные с помощью ректороманоскопии. значительно легче интерпретировать, чем результаты исследований с помощью аппаратов, снабженных оптическими устройствами - фиброколо-носкопами. Разработанный оригинальный метод проведения ректороманоскопии у1 детей всех возрастных групп позволяет значительно расширить его диагностические и лечебные возможности. При ректороманоскопии у 131 больных с высоко расположенными полипами ни в одном случае не было диагностических ошибок. Даже у больных с полипами в нисходяшем отделе-ободочной кишки (5 человек), удалось обнаружить полипы, которые находились в 50-60 см от заднего прохода, у остальных больных полипы локализовались Н£1 расстоянии от 15 до 45 см от ануса,I причем наиболее часто в 20-25 см (82 ребенка - 61. 2И). Мы в своей практике не применяли обезболивания не только при ректорома-

I

носко1)ии. но даже при Фиброколоноскопии. и при бережном проведении

I -

ректо$копа и Фиброколоноскопа не отмечали выраженной болевой реакции у ¡пациентов в возрасте от 2 до 20 лет. Осложнений'при проведе-

I

нии эндоскопических обследований не отмечено.

Любой полип подлежит удалению, если он обнаружен и проведена

I

его топическая диагностика. Для практического здравоохранения раз-

I

работай оригинальный метод удаления полипов сигмовидной ободочной

- 18 -

кишки. Техника удаления таких полипов заключается в следующем. Че гез ректоскоп типцами захватывают ножку полипа и плавным натягиве нием вместе с ректоскопом полип низводят в ампулу прямой кишки.' затем.' после расширения заднего прохода, и на промежность, пос. выведения полипа его ножку захватывают зажимом, прошивают, перев зывают и полип удаляют. Такое низведение полипа достигается те что сигмовидная ободочная кишка у детея очень подвижная, так к имеет дополнительные петли и длинную брыжейку. При выведении поли на промежность искусственно создается временная инвагинация сигм видной ободочной кишки в прямую кишку, инвагинацию легко ликвидиг ют после удаления полипа повторным введением ректоскопа с поякач* , воздуха. Одновременно при повторной ректороманоскопии произво; осмотр места операции, важной особенностью при этой манипула! является то. что ножку полипа следует захватывать щипцами как мо) ближе к кишке, а не к самому полипу, так как последний очень гы: соединен с ножкой и при его отрыве'может возникнуть обильное кро: течение, которое не позволит найти ножку. На следующий день по операции больных выписывают домой с рекомендацией повторного энд копического обследования через 6 кесяиев. существенным достоинст данного метода является возможность удалять полипы любого диамет с любой толщиной ножки. Больные после опера) ш не нуждаются в с циальном послеоперационном режиме. Эффективность данного мет подтверждена удалением полипов сигмовидной ободочной кишки у больных в возрасте от 8 месяцев до 16 лет, осложнений не отмече!

у 5 больных с полипами нисходящего отдела ободочной кишки < проведена ланаготомия, колотомия с полипэктомией.

В отличие от единичных полипов толстой кишки, диффузный п* поз относится к числу тяжелых хронических заболеваний желудочно

-19 -

¡много тракта. Среди различных Форм диФФузного полипоза в детцком »зрасте наиболее часто встречается ювенильная. Изнуряющие поносы у 1ких больных, частые кровотечения быстро приводят к нарушению об-зн1шх процессов в организме, резкой задержке Физического развития, иогда и к гибели больных. Наличие неустойчивого или жидкого стула, римесь слизи и крови в кале являются доминирующими симптомами у олышх ДИФФУЗНЫМ полипозом толстой кишки и эти симптомы проявдяют" я практически у всех больных по мере развития заболевания, этот ывод можно сделать на основании 20-ти летнего личного опыта изучены и лечения 64 больных с длительным динамическим наблюдением в :роки от 5 до 15 лет. как оперированных нами, так и неоперирован-шх. Большая угроза для жизни больных заключается еше и в том. что шдекс малигнизацин полипов при диффузном полипозе толстой кишки вставляет практически »00* у взрослых больных.

В течении ювенильной Формы диффузного полипоза можно выделить компенсированное, субкоипенсировапное и декомпенсированное. в зависимости от общего' состояния больных и степени нарушения гомеостаза (таблица 2).

наиболее часто <25 болышх - ад. Т'Л наблюдалось компенсированное течение полипоза, когда первые признаки заболевания появлялись довольно поздно, в возрасте ю-12 лет и старше, однако это не исключает возможность начала заболевания в более раннем возрасте. поскольку все больные поступали уже с выраженной клинической картиной заболевания, У всех больных этой группы стул был регулярным, оформленным, тем не менее, отмечались эпизоды учащенного стула (до 3-5 раз в сутки) в течение 1-2 дней. Все больные указывали на наличие в кале крови, по поводу чего они чаше всего и обращались к врачу. Пациенты не отставали в.Физическом развитии от сверстников, у

них не было выраженных изменений в анализах крови, содержания иммуноглобулинов. показателей водно-электролитном балансе.

У 22 больных (34.4*) диффузный полипоз проявился в возрасте о 3 до Ю лет. Клиническая картина у таких детей была разнообразна но обшим можно считать наличие примеси крови и слизи в кале на фон неустойчивого стула (до 8-Ю раз в сутки), анемию гипохромного ти па. показатели белкового обмена, иммуноглобулинов, электролито держались на нижних границах нормы. В целом нарушение обменных про пессов у таких больных происходило довольно медленно и большинств детей не отставали в физическом развитии от сверстников, такое те чение заболевания можно считать субкомпенсированным. но стабиль ность его бывает неустойчивой.

Под декомпенсированным течением ювенильной формы диффузного полипоза толстой кишки мы понимаем такое состояние, когда у больного имеются значительные изменения водно-электролитного баланса, выраженная гипохромная анемия и стойкая гипопротеине-мия. стул у-таких больных частый, жидкий, пенистый, до 15-20 раз в сутки, с большим количеством слизи и примесью крови. Всего под

наблюдением находилось Н больных'с декомпенсированным течением.

«

заболевания (21.9*>. При переходе заболевания в декомпенсирован-ную стадию довольно быстро появляются призне-и хронической ги-поксемии. выражающиеся в изменении ногтей в виде "часовых стекол" и деформации концевых фаланг рук и ног в Форме "барабанных палочек", эти изменения имели место у всех больных с декомпенсированным течением диффузного полипоза, но они могут встречаться и при субкомпенсированном течении заболевания. Появление таких признаков следует прогностически расценивать как неблагоприятное. вольные с декомпенсированным течением ювенильной Формы диФ-

1>узного полипоза толстой кишки резко отстают в Физическом развитии. у них отмечаются признаки инфантилизма, часто происходит выпадение пряной кишки с полипами.

таблица

2.

НЕКОТОРЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ И СЫВОРОТКИ У ВОЛЬНЫХ С ЮВЕНИЛЫЮИ ФОРМОЙ ДИФФУЗНОГО ПОЛИПОЗА толстой кишки.

Показатели течение заболевания

компенсированное (п= 28) субкомпенсиро-ванное <n=22) декоипенсиро-ванное (n=i4>

Гемоглобин 80. 32±2. 02 71. 05*2. 2 52. 43*2. 47

Цветной показатель 0, 96*0. 02 0. 93*0. 02 0. 8*0. 02

1 Эритроциты 3. 87*0. 08 3.73*0.08 3. 13*0. 08

б. 24*о. гг 6. 00*0. 39 9, 58*1. 50

соз 6. 75* 1. 09 7. 27*1. 79 16. 36*2. 24

Ыочевина 26. 51*1, 37 27. 05*1. 43 27. 64*2. 01

1 ACT 26, 17tl, 65 22. 9*2. 41 36. 61*6, 00

1 АЛТ 17. 20*2, 19 14. 10*1. 18 21. 38*1. 95

1 Калий 4. 45*0. 06 4. 46*0. 09 3. 98*0. 18

1 Натрий 146. 18*1, 07 144. 64*1. 33 139. 14*2. 05

1 Обший белок 78. 5*0. 10 74. 7*0. 15 55. 3*0. 24

1 Альбумины 53. 21*1. 13 54. 37*1. 66 51. 48*1. 66

Глобулины а I 4. 26 + 0. 34 3. 64 + 0. 41 4. 53 + 0. 47

а гг u. 61+0, 66 10. 05 + 0. 64 13. 32 + 0. 57

ь 13. 79*0. 50 13. 06 + 0. 61 13. 47 + 0. 79

у 17. 30*0. 87 18. 07 + 0. 95 17. 87+1. 51

Иммуноглобулины G 1155, 91 ±, 1097. 67* 940. 50*

1 .-«- 1 205. 75 89. 22 1 192.97

1 А 1 158.13*33.62 1 154, 67*23, 63 159.63*44.59

1 .1 м 1 169.73*31.75 1 136,87*25.41 1 145.25*34.78

)

I

I

Иммуноглобулины определяли у и больных с компенсированным течением ювенильной Формы диффузного полипоза толстой кишки, у 15 больных с субкомпенсированным и у 8 больных с декомпенсированным течением заболевания.

ЕЬтественно. что подобное разделение течения заболевания несколько условно. Наш опыт свидетельствует, что, к сожалению, все больные, одна - быстрее, другие - медленнее. проходят постепенно от компенсированной стадии заболевания к субконпенсированной и декон-пенсированной. несмотря гт массивную консервативную терапию. Неуди-

- гг -

вительно, что из 21 неоперированного нами больного умерло 5 челов (23. вя). ювенильная Форма диффузного полипоза толстой кишки у дет может проявляться в любом возрасте. Но следует' отметить, что ч раньшё она проявляется, тем тяжелее протекает и быстрее наступа декомпенсация.

Семейный характер ювенильной формы диффузного полипоза толст кишки был четко прослежен только у 13 больных (20, зи). в двух сем ях было по два больных ребенка, таким образом, родителей наш больцых. • страдавших диффузным полипозом, было и человек, из кот рых 7 (63.би) умерли от ракового перерождения полипов в возрасте 23 до 39 лет.

диагностика ювенильной Формы диффузного полипоза у детей представляет значительных трудностей. Подозрение на это заболевай должно возникать;в тех случаях, когда у больного имеется приме крови и слизи в кале, особенно на Фоне неустойчивого стула. Часто кале таких больных можка обнаружить полипы, самопроизвольное отто жение полипов при акте деФекации отмечено хотя бы однажды у вс больных с с/скомпенсированным и декомпенсированныи течением забол в алия. ^

Из инструментальных методов предпочтение следует отдать эндо Л-

копическим методам исследования (ректоромано копия. Фиброколоноск пия). поскольку только этими методами можно объективно оценить х рактер поражения желудочно-кишечного тракта при ювенильной Фог диффузного полипоза. Рентгенологическое исследование в этих случа менее информативно, хотя и дополняет эндоскопическую картину. Вс больным с диффузным полипозом показано эндоскопическое обследован верхних отделов желудочно-кишечного тракта, так как при этом зае левании можно обнаружить полипы в желудке и двенадцатиперстной ки

г (19 больных - 26,7У.).

Из дополнительных спепиальных методов исследования больных- с венильной формой диффузного полипоза толстой кишки следует выде-ить реогепатограФию, изучение эндокринной Функции поджелудочной елезы, исследование функции внешнего дыхания и эхокардиографию.

Данные реогепатограФии позволили установить, что даже у боль-:ых с компенсированным течением полипоза гае имеются сдвиги • коли-¡ественных показателей (уменьшение амплитудно-частотного показателя АЧП - на 20-10у.). При субкомпенсированном течении заболевания шело место значительное снижение показателей интенсивности крово-тполнения печени: реографический систолический индекс (РИС) сни-

кался в среднем на 70*. реографический диастолический индекс (РИД)

»

1а 68у.. АЧП - на 58И и почти у всех обследованных детей- отмечали замедление оттока кгови. Наиболее выраженное уменьшение кровопос-гупления и интенсивности кровообращения в печени с замедлением эт-тока крови наблюдали у больных с декомпенсированным течением заболевания (РИС уменьшился на 90'/.. РИД на 5гх. АЧП - на аэг, было снижено значение продолжительности быстрого подъема систолической волны (ХА) и увеличен межамплитудный коэффициент (|),

Впервые у больных с ювенильной формой диффузного полипоза было проведено исследование внешнесекреторной деятельности поджелудочной-железы (П больных). Было установлено , что у таких больных средняя величина активности трипсина в сыворотке крови почти в два, раза превышала нормальные показатели. Одновременно такое повышение уровня трипсина сопровождалось снижением общего ингибитора трипсина к трипсину в г. 9 раза меньше нормативных показателей. Отмечено значительное изменение активности поджелудочной железы, которое проявлялось не только нарушением равновесия в системе трипсин-ингибитор..

но и повышением активности липазы в 1.2 раза.

Для выяснения причины, вызвавшей хроническую гипоксию и ш явившуюся в деформации концевых Фаланг пальпев в виде "барабаш палочек" и изменения ногтевых пластин по типу "часовых стеко; было проведено исследование функции внешнего дыхания у 28 больны) юренильной Формой диффузного полипоза. Зхокардиография выполнена детям из этой группы. у всех больных ни по данным спирограФическ< метода, ни по результатам бодиплетизмографии нарушений Функции Л< ких не обнаружено, что дало основание исключить легочную патоло! как возможную причину гипоксии. Исследование газов крови и . кислс но-основного состояния позволило предположить, что у больных С Ю1 нильнои формой диффузного полипоза толстой кишки длительная пос янная кровопотеря является причиной хронической гемической гит сии. Проведение кислородной пробы (вдыхание гипероксической сме позволило заподозрить у 9 из 14 обследованных наличие шунта спр; налево, так как ингаляция кислорода не увеличила процентное сод жание гемоглобина, связанного с кислородом, и величина нвОг у этих больных оставалась сниженной.

по данным эхокардиографии наиболее значительные изменения н людались у больных с декомпенсировашшм течением заболевания, изменения выражались в увеличении конечнодиастолического и конеч систолического объемов левого желудочка, причем с явным преобЛа нием увеличения последнего. Указанные изменения в сочетании уменьшением фракции изгнания (до о. 53) свидетельствуют о снижен а возможно и нарушении, сократительной способности миокарда. В же время' у больных этой группы зарегистрировано увеличение пока •гелей насосной функции сердца <уо = 153, ох), сочетание дилята левого желудочка, повышение ударного объема и снижение фракции и

ния указывают на неадекватность реакции сердца на гипоксемию. .жнейшим Фактором дискордантности основных функций миокарда (на-

1Сной и сократительной) является нарушение контрактильной способ-

•

>сти. причиной которого может быть длительно существующая гемичес-1Я гипоксия. Обнаруженные нарушения могли усугубить состояние >льных. а в некоторых случаях явиться причиной летального исхода.

Проведенные дополнительные исследования пЬзволили установить, го ювепильнал Форма диффузного полипоэа - это не только заболева-ае толстой кшзви. но и всего организма, причем степень норугаеши; ункпии органов во нпогон зависит от течения болезни. .

Лечение больных с ювенилыюй Формой диффузного полипоза тол-той кишки - довольно сложная проблема. В литературе нет единого

I ■ %

нения о хирургической тактике при таких заболеваниях не только у етей. но и у взрослых, что связано в первую очередь с незначит'ель-ым клиническим материалом.

На основании собственного опыта и длительного наблюдения за ольныии. проходившими курсы лечения в других лечебных учреждениях. 1Ы убедились в полной неэффективности лечения чистотелом и поэтап-юго проведения эндоскопической санапии толстой кишки, эти методы ;е имеют самостоятельного значения.

В настоящее время единственным методом лечения таких больных :ледует признать только хирургическое вмешательство, причем в пос-тдние годы большинство авторов склоняются к мысли о необходимости тотального удаления толстой и прямой кишок.

Для успешного проведения операции очень важное значение приобретает подготовка больных, поскольку выраженные стойкие патологи-^ские изменения в организме могут в некоторых случаях усугусить течение послеоперационного периода, а иногда и полностью исключить

- ¿ь -

возможность проведения оперативного вмешательства.

Предоперационная подготовка должна быть направлена на корре пию нарушений водно-электролитного обмена, ликвидацию или уыеньп

ние гипопротеииении. гипохромной анемии, повышение защитных с ^ *

организма.

на фоне интенсивной парентеральной терапии с переливанием к1 ви и кровезаменителей, плазмы, альбумина, липофундина, амино! смеси аминокислот, солевых растворов и т.д.. больным назначали сг пиальную диету с включением в пищевой рацион ЭНПйТов. Введение рапион этих смесей, приготовленных на основе молочно-кислого бе: - казепита. положительно сказывалось на состоянии больных. Прак1 чески у всех детей с ювенильной Формой диффузного полипоза на Ф< лечения ЭНПИТами частота стула уменьшалась и улучшалась его кона тенция. показатели общего белка в сыворотке крови и соотноше] белковых фракций изменялись в сторону нормализации. Естествен] что все эти изменения нельзя отнести только к диетотерапии. п< кольку параллельно проводили довольно масривную парентеральную ■ рапию. тем не менее, в предоперационной подготовке диетотерапия включением ЭНПИТов моает быть рекомендована для широкого приме] ни я. . .

То же самое моино сказать и о метаболитной терапии. Провед ные-гистохимические исследования в операционной биопсии мышц больных с ювенильной формой диффузного'полипоза толстой кишки п волили установить, что имеется заметное снижение активности сук натдегидрогеназы. такие же изменения обнаружены и в лимфопи больных! Полученные данные позволили разработать комплекс мета .литной тьрапии. направленной на регуляцию обменных процессов кле и. в частности, улучшению обмена энергией, устранению тканевой

|ксии. В комплекс кофакторов и субстратов, улучшающих энергетику 1еток и тканей, входят несколько препаратов, представленных в Таб-ше 3.

«

Курс лечения рассчитан на 7-1 о дней до операции и 7-ю дней в эслеопераиионном периоде. Затем в течение года после операции урсы повторяют каждые 1.5-2 месяца по 7-ю дней.

Второй комплекс, в который входят следующие препараты: внутри-ышечно - пяридоксальФосФат. пианокобалакин. гистилин и внутрь" фо-иевая кислота, пангамат кальция, витамин И. глутаминовая кислота, |ротат калия, рибоксин в возрастных дозировках по 5?-7 дней. Утили-18пия препаратов второго комплекса требует обеспечения клеток энергией и его целесообразно проводить после проведения в течение 7-ю

»

аней лечения метаболитами и кофакторами первого комплекса;

На первом этапе работы были выполнены различные виды обширных, но частичных резекций толстой и прямой кишок с учетом наибольшей локализации полипов, Показаниями к операции служили декомпенсиро-ванное течение заболевания и наследственный (семейный) его характер, Были проведены следующие оперативные вмешательства у 16 больных: Резекция сигмовидиой ободочной кишки (1): правосторонняя геми-колэктомия с созданием илеотрансверзоанастомоза коней в бок по ан-тирефлюксной методике (3); левосторонняя гемиколэктомия с демукоза-пней прямой кишки и созданием анастомоза по соаве - Леншкину (6): комбинированная резекция правых отделов толстой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза и с демукозапией дисгального отдела толстой кишки и созданием анастомоза по Соаве - Ленюшкину (5): субтотальная колзктомия с демукозапией прямой кишки я созданием асиендо-анального анастомоза (1).

мы не случайно шигоко используем метод демукозапии в дисталь-

таблиц

СХЕМА МЕТАБОЛИТНОИ ТЕРАПИЙ

- Название препарата способ введения Возраст (лет) Разовая доза кратност введения

Кокарбоксилаза л в/м или в/в 1 - 3 4-7 8 -14 о. oia • 0. 025 0.05 1 - г 1 - г 1 - 2

ЕеиФотианин (аналог) пер- орально после еды 1 - 5 б - 10 11 - И 0. 005 0. 005 0. 025 г - з 4 2

Рибофлавин нонопуклеотид в/м 1 - 3 4 - 7 8 -14 1 Кр-р -0.25 1ZP-P - 0. 5 Г/р-р - 1. 0 1 - 2 1 - г 1 - 2

СУбЛИНГ-вально ИЛИ за губу 1 - 3 4-7 8 -14 1 Ир-р - 0. 25 1У.Р-Р - 0. 5 1У.Р-Р - 1.0 1 - 2 1 - г 1 - г.

влавинат в/м медленно 1 - 3 4-7 8 -14 0. 001 0.001 0.002 1 2 1 - 2

Нинотинанид в/и ИЛИ в/в 1 - 3 4-7 8 -14 1ХР-Р - 1.0 1ХР-Р - 1. 0 2. 5Яр-р -1.0 2. 5ZP-P -1.0 t 2 1 1 - 2

пер-орально 1 - 3 4-7 6 -14 0. 01 0. 25 0. 05 2 - 3 2 - 3 2-3

Лидоевая кислота в/м 1 - 3 4-7 8 -14 0. 5zp-P-1. 0 . 0. 5ЯР-Р-2. 0 0. 5/р-р-3. 0 1 - 2 1 - 2 1 - г

Лилоевая кислота или липамяд пер- орально после еды 1 - 7 8 -;14 0.012 0. 025 2-3 2-3

Кальция пантотенат дополнительный эффект препарата профилактика и 'лечение после операционной атонии кишечника. в/м ИЛИ В/в 1 - 3 4 - 7 8 -14 20яр-р -0. 5 го/.ртр -1.0 гояр-р -г. о 1 1 - г 1 - 2

пер-орально 1 - 3 4-7 8 -14 0. 1 0. 1 0. 2 2-3 3-4 3

Панангин противопоказан при острой и хронической недостаточности почек. в/в капельно С 5Хр-рОМ глюкозы 1 - 3 4 - 7 8 -14 2. 0 - 4. 0 5. 0 - 6. 0 7. 0 -10. 0 1 1 1

Аспаркам пер-орально 1 - 3 ' 4 - 7 8 -14 1/4 драже г/г драже 1 драже г - г 2 - 2 2 - 2

; отделах толстой кишки. ■Известно, как плохо идет заживление в [астй анастомоза при диффузном полипозе, а данная методика позро-¡Y сохранить анальный канал и сформировать анастомоз за его пре-[ами. Кроме того, метод демукозашш гарантирует от возможности >ушения функнии тазовых органов у больных, что очень часто наблю-¡тся при полной экстирпации прямой кишки, а дублирование мншечно-слоя улучшает, по-видимому, сократительную• способность вновь >данной ампулы. Принцип демукозации основан на отделении слизис-! оболочки от циркулярного мышечного слоя кишки, а полипы при №узном полипозе исходят только из слизистой оболЬчки и не затра-зают мышечный слой,

В ближайшем послеоперационном периоде у одного больного возник :цесс в области илеотрансверзоанастомоза, а у двух-абсцессы в печных футлярах. Абсцессы были ликвидированы. Летальных исходов было.

При изучении отдаленных результатов установлено, что в ближай-з год-два после операции состояние всех оперированных детейг за-гно улучшилось: увеличилась масса тела. рост, изменился характер ула в сторону нормализации, явления анемии, гипопротеинемии стали нее выраженными или полностью исчезли, кроме того, выяснилось, о у 9 больных количество единичных полипов, оставшихся в толстой вке, не увеличилось, а у 3 детей они полностью исчезли, однако, пее длительное катамнестическое наблюдение за больными показало, о практически у всех больных стали появляться новые полипы не лько в толстой кишке, но й в желудке. Если обшее состояние- 7 льных оставалось стабильным, то у в пациентов стали быстро нарас-ть явления декомпенсации. Попытки проводить эндоскопическую сьна-ю оставшихся отделов толстой кишки оказались безрезультатными. В

ходе таких опорав:;:1 у некоторых Оолышх удалялось до 50 полипоз

более, но заметного улучшения состояния или даже его стабилиза!

не было отмечено. Такие попытки предпринимались у некоторых болы

неоднократно на фоне соответствующей консервативной терапии, к

В последние годы мы стали широко применять для лечения боль с. ювенильной Формой диффузного полипоза тотальную колпроктэктом На первом этапе показаниями к такой операции служили декомпенси ванное течение заболевания, тотальное поражение всех отделов т стой кишки, наследственный характер заболевания при любом объ поражения толстой и прямой кишок, неэффективность ранее проведен оперативных вмешательств, в настоящее время показания к прсведс ншо радикального огеративного вмешательства расширены и его вы1 няют сразу же после установления диагноза, причем желательно наступления декомпенсации.

Характерно.' что большинство . хирургов, выполняющих тотал! колэктомию у взрослых и детей по-поводу различных заболеваний • стой кишки, в том числе и при диффузном полипозе, с созданием 1 мого илеоанального анастомоза или с формированием различных ре вуаров из подвздошной кишки, превентивно накладывают илеост Некоторые хирурги после удаления всей толстой кишки заканчи операцию наложением стационарной эптеростомы.

'■ в нии педиатрии АЫН разработаны я апробированы оригинал методы создания илеоректального и илеоанального анастомозов, од следует отметить, что такие операции относятся к У-той сте анестезиологического и операционного риска, т. е, чрезвычайной.

опе'рашш) начинает с мобилизации толстой кишки от илеоцек ного угла до ректосигмоидного отдела, затем кишку пересекают в минальном отделе подвздошной кишки и на 3-4 см выше перехс

!лалки брюшины, и толстую.кишку удаляют. Дистальный участок тол-гой кш|ки и прямую кишку демукозируют. Уровень демукозапии зависит г локализации .полипов и типа создаваемого анастомоза. Если в анпут

«

ярной части прямой кишки полипов нет. то граница демукозации . про-одит в 5-6 см от заднего прохода, то есть в 2-3 см от внутреннего финктера прямой кишки, и Формируют илеоректальный анастомоз. Если ¡е поли>ш в ампуле прямой клаки есть, то демукозацию заканчивают по провню внутреннего сфинктера, и Формируют илеоанальный анастомоз.. Удаление слизистой оболочки из анального канала, как это рекоменду-эт некоторые авторы, нецелесообразно, поскольку полипов в анальном канале не бывает.

После окончания демукозапии выделенную слизистую оболочку выворачивают на промежность, но не удаляют полностью. Через мышечный Футляр протягивают терминальный отдел мобилизованной подвздошной кишк... участок выделенной слизистой оболочки прямой кишки. длиной 2-3 см под швают к низведенной тонкой кишке по всей окружности узловыми кетгутовыми швами.

Таким образом, в зависимости от уровня демукозации. Формируют илеоректальный или илеоанальный анастомоз, который располагается за пределами анального отверстия вне полости малог> таза. ЯажвоД осо-бешостьа таких анастомозов является то. что исключается пйобхохи-иость накладывать дреиспптп ляеостонг. Больные в послеоперационном периоде начинают получать обшна стол со 2-3 суток, так как у них нет кпаечных анастомозов или поврежденных . участков хисечника в брюшной полости.

Второй этап операции - отсечение выведенной кишки - проводят через 12-18 дней после первого этапа. К этому моменту края ректальной слизистой оболочк., хорошо срастаются с низведенной тонкой киш-

кой. После отсечения избытка ректальной слизистой и низведепн кишки края слизистых оболочек сшивают несколькими узловыми кетгут выми швами, на этом окончательно заканчивают Формирование илеоре тального или илеоанального анастомозов.

Всего за период с 1982 по 1991 гг. выполнено 26 илеоанальных 8. илеоректальных анастомозов. Возраст больных был от 3. 5 лет до года. Важно отметить, что 5 больным были проведены повторные опег тивные вмешательства с созданием илеоанального анастомоза, прич трем больным при первой операции была проведена демукозапия пряк кишки и низведения левых отделов ободочной кишки через мышеч!: Футляр. Для выполнения такой операции разработана оригинальная ^ тодика повторного низведения кишечника с демукозаиией ранее низ1 денной кишки. В ходе оперативного вмешательства мобилизованную тс кую кишку проводили на промежность через двойной мышечный футл* что является отличительной особенностью операции, дальнейшие ее эч пы аналогичны'уже описанным методикам создания илеоанального аш томоза.

В ближайшем послеоперационном периоде -огибло 5 детей (14.7! У 4 из них развился перитонит, а одна де ;очка умерла от почеч! недостаточности и частичной кишечной непроходимости. Характер! что у всех умерших больных было декомпенсированное течение ювени; ной'формы диффузного полипоза толстой кишки, из других ослокне! :ледует выделить кишечную непроходимость, особенно механическ: причиной которой может быть большой сальник.

При диффузном полипозе толстой кишки у больных часто мо: обнаружить полипы в же /дке. как правило, ■'то отдельные полипы ] ;эльших размеров с бессимптомным течением. Однако встречаются у] кальные случаи. У опной больной был обнаружен гигантский подлип ;

1/дка размером 15»15 см. Полип имел толстую ножку и в этом случае фиилось пойти на резекпию участка тела желудка, несущего полип;, с тложениен анастомоза конец в коней.

При изучении отдаленных результатов в сроки от одного года до I лет установлено, что все дети после тотальной колэктомии с . дему-:озацией прямой кишки и созданием илеоректального или илеоана :ьного шастомозов чувствуют себя хорошо, масса тела их заметно увеличится биохимические показатели крови были в пределах нормы, элек-'ролитных нарушений нет (таблица 4). Частота стула в среднем сос-'авляла 2-5 раз в сутки, хотя в первые месяцы у ; более взрослых зольных частота стула достигала 12-16 раз в сутки. Однако консистенция кала была кашицеобразной, а не жидкой, как до операции. Не-

I

соторым больным проводилось лечение антидиаррейными препаратами :имодиумом>. которые урежали частоту стула и способствовали Фогми->ова..ию более твердых каловых масс. Как правило, период адаптации дотекал от б месяцев до 2 лет. Следует отметить, что этот период 5ыл более коротким у детей младшего возрасте и первично опегирован-гых. чем у остальных больных, особенно с декомпенсированным течени-!М заболевания.

Исследование ректоанальной зоны после такк.; травматичных опе-■аций не выявило значительных повреждений сфинкт^рного аппара/а 1рямой к.-шки. Все больные хорошо удерживают кал и газы. При контрольном рентгенологическом исследовании определялась небольшая шпула в нижних отделах низведенной подвздошной кишки, бол^е отчет-шво выраженная при илеоректальных анастомозах. Однако у больных с глеоректальными анастомозами через 2-4 года после операции пришлось удалять полипы из ни-чего сегмента прямой кишки.

Все больные посл^ таких операций нуждаются в реабилитационном

лечении и длительном диспансерном наблюдении.

Таблицам

НЕКОТОРЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ И СЫВОРОТКИ У БОЛЬНЫХ С ЮВЕНИЛЬНОИ ФОРМОЙ ДИФФУЗНОГО ПОЛИПОЗА ТОЛСТОЙ кишки * ПОСЛЕ ТОТАЛЬНОЙ КОЛПРОКТЭКТОМИИ.

Показатели через 6 мес. через 1 год через г года

(п = гг) (п -- 22) <П = 22) •

• Гемоглобин 89.9±1, г 126. 1*0. 92 134. £11. г

эритроциты г, бв*о. 05 3. 90*0. 60 4. 2*0. 7

Лейкоциты ю.г*о. з 7. 4*0. 2 7. г±0. 5

СОЗ 11.2*0. 5 I 4, 5*0. 5 4. 2*0. 6

. Общий белок . бг.г±г.ч 72. 1*2. 1 74. з±г. 3

Альбумины 46, 4*1. 8 49. 1*2. 0 52, 6*1. 7

глобулины а i 6.6 + 0,6 6, 9+1. 0 6. "+0. 7

а п 12. 1 + 1.8 12. 5+0. 9 10. 5+1.7

„ н _ ъ 10.4+1. 6 11.2+1.5 12. 5 + 0. 6 ■

- " - v 24.5+2.4 20. 3 + 2. 1 18. 0+1. 8

калий - плазма 3. 80*0. 12 4. 1*0, 2 Н. 4*0. 5

Калия - эритроциты 76, 6*1. 3 86, 5*2. 5 88. 9*2. 1

Натрий - плазма 136. 2*0. 2 140. 1*2. 1 143, 0*2. 2

Натрий - эритроциты i гг. о*о. о 14. 6*1. 5 14. 6*1.4

К полипозам желудочно-кишечного тракта относится синдром Пе тпа - Егегса (гам^ртомныв полипоз). Это - особая Форма полипоэ для которой характерно наличие единичных полипов по ходу желуде но-кишечного тракта и внекишечные проявления - мелашшовая пигм« таиия слизистой оболочки рта и губ. третьим признаком этого забо; вания большинство авторов считают наследственность, однако, по 1 шим данным, наследственный характер заболевания прослеживается » всех больных (у в из 17 больных - 47. IX).

Ведущими симптомами при синдроме Пейтпа - Егерса являетет б в животе, связанные с возникновение!' инвагинаций, умеренно выраж ная анемия и реже - кишечные кровотечения, механизм обр£.зова инвагинации во всех случаях довольно' простой. Перистальтикой пол являясь своею рода инороднк I телом в просвете кишки. проталкиЕа ся в д..стальные отделы юш-чника. однако. Фиксированный к стс кишки, как правило, толстой ножкой полип тянет за собой проксиме

ый участок кишки, который-и внедряется вслед за полипом. Так яоз-икает инвагинация у больных с синдромом Пейтца - Егерса. которая аше бывает тонко-тонкокишечной, но иногда возможно образование и олсто-толстокишечной инвагинации.

Из дополнительных методов исследования предпочтение следует 1тдать эндоскопии желудочно-кишечного тг^кта. В последние годы для »бнаружения инвагинатов в брюшной полости нами с успехом применяет-:я ультразвуковая диагностика.

До настоящего времени не определены четкие показания и конкретный обьем оперативного вмешательства у больных с синдромом Пей-гпа - Егерса. На .сновании собственных исследований можно сделать вывод, что показания к хирургическому лечепшо больных с гаиартоншм пожипоэон являются абсолютными, пак только этот диагноз устаповлеп. В зависимости от локализации полипов были проведены комбинированные оперативные вмешательства: гастротомия с полипэктомией. множествен" ная полипь.;томия из двенадцатиперстной и тонкой кишок, резекция наиболее пораженных участков толстой кишки, важным этапом в ходе оперр-ши должна быть ревизия тонкой кишки, где, как правило, локализуются довольно крупные полипы, вызывающие инваг.лапию. При необходимости следует проводить множественную полшэктомию из тонкой кишки, что служит надежной профилактикой развития пзвторных инвагинаций у таких больных. У оперированных болышх на операции было обнаружено резкое расширение приводящего отдела тонкой кишки в местах инвагинации и выраженные застойные явления в сосудах брыжейки, что говогт'т о хроническом процессе, количество ингвагинатов у одного больного было различным - от одного до трех. Если два полипа располагались на небольшом расстоянии друг от друга, то образовывался двойной и даже многослойный инвагинаты.

fj ходе операции все инвагинаты в тонкой кишке удалось расг вить, но у трех сольных пришлось произвести резекцию участка toi кишки, поскольку ножка полипа была больших размеров и при удале полипа в этом месте кишка могла быть деформирована, в одном нас дении влагалище и инвагинат в поперечной ободочной кишке были -i только плотно спаяны, что пришлось резецировать этот участок, серозной поверхности толстой кишки имелся дефект.

удаление полипов из верхних отделов желудочно-кишечного тре и из толстой кишки желательно проводить с помощью эндоскопов.

Послеоперационный период у всех оперированных больных прот« без осложнений, отдаленные результаты в сроки от одного года до лет хорошие: больные развиваются нормально, жалоб нет. приступс разные боли в животе не возобновлялись, пигментация губ у i больных сохраняется, однако у одного больного при контрольном доскопическом обследовании через 9 лет после операции были обш жены новые полипы в аелудке и толстой кишке, что потребовало эш копической санации. В последующем больной погиб по месту жителы от перитонита, причину которого не удалось установить.

в заключении можно сказать, что проблема полипов и полипе желудочно-кишечного тракта у детей остается актуальной. • Некотс вопросы до настоящего времени нуждаются в изучении, в частно! связанные с реабилитацией больных после тотального удаления тол< и прямой кишок. Важным в этой связи, по нашему мнению. явля< выработка преемственности лечения больных с диффузным полиш толстой кишки иеаду детскими и взрослыми проктологами.

- 37 -ВЫВОДЫ.

1. Ювенильная форма диффузного полипоза толстой кишки у детей

с

тяжелое хроническое заболевание, сопровождавшееся метаболическими рушениями, изменениями сократительной способности сердца и. ■ гемо-намики печени. По степени выраженности этих нарушений можно видеть компенсированное, субкомпенсированное и' декомпенсированное чение заболевания.

г. в настоящее время единственным методом лечения детей с юве-льной формой диффузного полипоза толстой кишки следует признать рургическое вмешательство, направленное на удаление всей толстой прямой кишок, которое необходимо проводить у больных с компенси-

i

ванным или субкомпенсированным течением заболевания.

3. Предоперашючм-л подготовка и послеоперационное лечение льных с ювенильной формой диффузного полипоза толстой кишки долы быть направлены на уменьшение или ликвидацию водно-электролит-:х нарушений, анемии, гипопротеинении. улучшение обменных пропес-в в клетках и тканях, повышение защитных сил организма, в схему чения рекомендуется включать комплекс кофакторов энергетического ¡мена (кокарбоксилазу. рибофлавин-мононуклеатид. никотинамид, ли-1евую кислоту, кальция пантотенат. панангин). а также диетотерапию использованием ЗНПИТа.

4. При полипах сигмовидной ободочной кишки у детей операцией [бора является разработанная и апробированная нетодика трансрек-|Льиого удаления полипов с созданием временной инвагинации сигмо-[дной ободочной кишки. Этот метод отличается технической простотой надежностью, его использование позволяет удалять полипы любого 1змера и сокрашает сроки пребывания больных в стационаре.

5. Оригинальные методики создания пряных илеоректальных илеоаналышх анастомозов с использованием способа соаве - Ленюшк выгодно отличаются от других методик ввиду отказа от наложения п вентивнои илеостомы у больных после тотальной колэктомии с дему запиен прямой кишки, что является более Физиологичным и сокраш сроки хирургического лечения.

6. При повторных оперативных вмешательствах предпочтение с дует отдавать разработанной методике низведения кишечника с дем! запиеи ранее низведенного отдела толстой кишки и созданием 1 оанального анастомоза с двойным мышечным Футляром.

7. После радикального хирургического лечения больных с и нильной формой диффузного полшюза толстой кишки летальность < тавляет 14. 7и наблюдается у больных с декомпенсированным тече! заболевания, среди которых еопогибают от перитонита.

8. Изучение отдаленных результатов свидетел!-ствует об от ствни выраженных изменений в водно-электролитном балансе, белк ->бмене и нарушений сфннктерного аппарата прямой кишки у боль что доказывает адекватность выполгэнных оперативных вмешательст

9. Детям с меланиновой пигментаии й на слизистых о^оло губ. шек и коже липа необходимо обязательное обследование желу но-кишечного тракта с "елью выявления полипов даже при отсутс данных о наследственной предрасположенности к заболеванию гама! ным полипозом (синдрому пейтиа - ЕГерса). Приоритетное значен диагностике приобретают эндоскопический а ул1тразвуковой не исследования, направленные на топическую диагностику полипов в лудочно-кииечном трак э и выявление ииеагичашт в тонкой кишк<\

ю. Больные с синдромом Пейтиа - Егерсп (гамагтомиым по; зом) подлежат плановому хирургическому лечению, объем которого

ределяют индивидуально в зависимости от локализации полипов. Для надежной профилактики гепидива инвагинация обязательным условием при проведении .лапаротомии яьляется ревизия тонкой кишки с обяза-

«

тельной полипэктомией.

11. Бее больные с диффузным полилозом толстой кишки (ювениль-ная Форма, ганартомный полипоз) после хирургического лечения нуждаются в длительном диспансерном наблюдении с регулярным (1-2 раза в год) эндоскопическим и ультра;мгковым контролем за состоянием желудочно-кишечного тракта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

*

1. Все дети с наличием патологических примесей в кале (кровь, слизь) нуждаются в обследовании на предмет выявления полипов и по-липозов желудочно-кишечного тгакта. для ювенильной Формы диффузного полипоза толстой кишки характерно изменение частоты и консистенции стула.

г. В качестве первой диагностической процедуры можно рекомендовать проведение ректороманоскопии по нашей методике, позволявшей осмотреть прямую и сигмовидную ободочную кишки.

3. После установления диагноза у больных с единичными полипами, сигмовидной ободочной кишки показано их удаление, в тех случаях, где нет возможности проведения эндоскопической полипэктомии. предпочтение следует отдать трансректальному удалению полипов по разработанной оригинальной методике.

4. Больные с ювенильной формой диффузного полипоза толстой кишки требуют дополнительного обследования с нелью уточнения объема поражения желудочно-кишечного тракта, степени нарушения обменных

процессов в организме, состояния сердца, печени, поджелудочной ж лезы.

5. В качестве предоперационной подготовки и послеопераиионно; лечения можно рекомендовать комплекс метаболитной терапии по разр! ботанной'схеме, диетотерапию с включением в рацион ЭНПИТов.

6. Хирургическое лечение больных с ювенильной Формой диФФузн го полипоза толстой кишки должно заключаться в тотальной колэктом: с демукозаиией прямой кишки и созданием илеоректальпого или ил оанального анастомозов. Такие операции следует проводить только специализированных центрах из-за их технической сложности.

7. в послеоперационную реабилитацию больных после тотальн колпроктэктомии рекомендуем включать в комплекс медикаментозн терапии Имодиум (хлористоводородный лопегамид). который способств ет нормализации стула и уменьшению числа актов дефекации.

в. Диагноз. Гамартомного полипбза толстой кишки (синдрома Пе. тпа - Егерса) -у.ст-лтвливают на основании меланиновой пигментации слизистых оболочках губ. шек, коже лииа. клинической картины (бо в животе! анемия) и в некоторых случаях наследственной предраспол женности.к заболеванию, в качестве дополнительного метода исслед -лания у таких больных, помимо эндоскопии, можно рекомендовать уль развуковое исследование брюшной полости с целью обнаружения инваг наций.

9. Для проведения планового оперативгэго вмешательства у бол ных с синдюмом пейтпа - Егерса особое внимание следует ,деля ревизии тонкой кишки, где. как правило, локализуются множественн полипы, вызывающие инвагинацию.

ю. после оперативного лечения все больные с диффузным полип зон толстой кишки (ювенильная Форма, гамартомныГ: полипоз . синдр

гятпа - Егерса) должны находиться под строгим диспансерным ньблю-¡нием у проктолога в "группе риска" на предмет выявления новых элипов в других отделах пищеварительного тракта.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. К вопросу о лечении полипов толстой кишки у детей // Тези-а докладов 1-й Всесоюз. конференции проктологов. - Москвг 1976. -, 40-41. (соавт. А. и. Ленюшкии)

2. Организационные и лечебно-тактические аспекты повторных .

г

перативных вмешательств у детей // тезисы докладов XXX Всесоюз. ьезда хирурюв, - Минск, 1981. - С. 263-264. (соавт. А. и. Ленюш-ин. т. А. Атагельдыев, Д. О, Атакулов, А. 9. Леонтьев. В. п. Майоров. . Д. сотникова. Р. Ш. Хананов). ' •

3. особенности внутрипеченочной гемодинамики больных с порока-и развития толстой кишки //Тезисы докладов VI ВсероС. съезда дет-ких врачей, - Горький, 1981.-С, 273-274. (соавт. О.О.Куприянова. . А. Красига. А. И, Ленюшкин).

4. О задачах и методах клинической и социальной реабилитации роктологических больных детского возрасти // Восстановительное ечение (медицинская реабилитация) и долечивание проктологических ольных. - и.. 1981. - С. 97-юг, (соавт. А. И. леншкин,

. А. Лепарский. Н. П. Макельская. П. Яиык. Т. А. Атагельдыев. . о. Атакулов. Б. К. Дженалаев).

5. Спонтанные наружные кишечные свищи // Пог-торные операции а органах грудной и брюшной полости у детей. - м,. 1982. с. 71-77.' соавт. А.Г.Пугачев. А. И. Ленюшкин. В. К. Дженалаев).

6. Полипы и полипоз кишечника / Хирургическая гагтоэнтероло-ия детского возраста. - М.. Медицина. 1982. - С. 164-173. (соавт.

и. Ленюшкин)

7. кровотечения из пишеварительного тракта у детей // Тезисы [окладов IV съезда хирургов Средней Азии и Казахстана. Алма-Ата. 981. - С. "i 12-113. (соавт. А. Г. Пугачев. А. И. Ленюшкин. ..«.Леонтьев, В. М. Сенякович).

6. А. С. 1139425 СССР, ыки3 А ¿1 В П/ОР. способ удаления полипов томтой кишки у детей / Л. И. Леиюи.кин, В.В.Лукин (СССР). 3608630/26-13: заявлено 17.06.63: опубл. 15. ог. е5. бюл. ыб. • - гс.

9. А. с. 1225516 СССР. ЫКИ3 А 61 в 1/00. Способ проведенш ректороманоскошш у детей / В.В.Лукин (СССР). - N 3721033/28-1' Заявлено 04. оч. 64: Опубл. 23.04. 86. Бюл. N 15. - 2е.

Ю. 4Ганартоннш1 полипоз желудочно-кишечного тракта у дет! (синдром пейтиа - Егерса) // Хирургия. - 1986. - N 8. - с. 54-5' (соавт. А. И. Ленюшкин)

И, Хирургическое лечение полипозов желудочно-кишечного трак у детей // Тезисы докладов XXXI Всесоюз. съезда хирургов, ташкен 1986. - с. 98-99. (соавт. а. И. ленюшкин)

12. Полипы и полипозы желудочно-кишечного тракта // Сов. п диатрия. - М. . Медицина. 1987. - Т. 5. - С. 126-144.

13. Хирургические проблемы в лечении диффузного полипоза то стой кишки у детей // Материалы 6-й Всесоюз. конференции детей хирургов. - Суздаль 1968. - с. 170-171, (соавт. А. и. Ленюшкин)

14. Клиника ювенильного полнпоза толстой кишки //. Тезисы до ладов 3-го съезда детских врачей Узбекистана. - Ташкент. 1988. -357 - 358.

15. диффузный полипоз толстой кишки у детей. (Клиника, дне ностика. лечение) // Проблемы проктологии. - М.. Медицина. 1988. т. 9. - с. Ю7-'п1. (соавт, А. и. Ленюшкин)

16. некоторые аспекты обширных резекций толстой кишки у лете // Клиническая хирургия. - 1989, - н 2. - с. и-14. (соа! А. и. Ленюшкин, д. 0. Атакулов. 3. И. зольников)

17. Трансректалыюе удаление полипов сигмовидной ободоч! кишки у детей // Клиническая хирургия. - 1990. - N 6. • - с. б5-б(

18. Диффузный полипоз толстой кишки в детском возрасте. /Болезни органов пищеварения у детей. - Ташкент. 1990. - с. 27-3(

19. Диагностические возможности ректороманоскошш у детей //педиатрия. - 1990. - N ю. - С. 93-95.

20. а. с. 1621893 СССР, ыки3 а 61 в 17/00. способ резек: низведенной кишки. / а. и. Ленюшкин. В.В.Лукин (СССР). 4443077/14: Заявлено 20.06. 88: Опубл. 23.01,91. Бюл. НЗ. - 2с.

21.. лечение детей с диффузным полипозом толстой киш //Хирургия. - 1991. - и 8. - с. 67-71. (соавт. А. И. Ленюшкин)