Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Значение топической рентгенодиагностики в оценке анатомо-функциональных изменений анастомозов толстой кишки для практики врачебно-трудовой экспертизы

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК МЕДИЦИНСКИЙ РАДИОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

РГ6 од

На правах рукописи

я л АВГ 1393

ОРЁЛ Александр Михайлович

ЗНАЧЕНИЕ ТОПИЧЕСКОЙ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКИ В ОЦЕНКЕ АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ АНАСТОМОЗОВ толстой кишки ДЛЯ ПРАКТИКИ ВРАЧЕБНО-ТРУДОВОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

14.00.19 — Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Обнинск —

1993

Работа выполнена в Центральном ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов Министерства социальной защиты населения РоссшУкпп Фопп-рации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор — В. А. Дёмин Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор — Н. А. Рабухина доктор медицинских наук, профессор — В. М. Араблинский

Ведущая организация — Российский Государственный

медицинский университет.

Защита состоится «/« » у 1993 г. в _час.

на заседании Специализированного совета Д 001.11.01 в Медицинском радиологическом научном центре Российской Академии медицинских наук (249020, г. Обнинск Калужской обл., ул. Королева, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского радиологического научного центра РАМН.

Автореферат разослан « »__1993 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, доктор медицинских наук

В. А. Куликов

Актуальность темы. За последние годи значительно увеличилось количество больных, перзнессЕХ операции на толстой юшке с наложением анастомозов. Это вызвано ростом заболеваемости раком толстой и пршшЗ кгпюк (Е).М.Ынлитарев,1984; З.Д.Зедоров,1987; В.З.ДвоЗрин с соавт.,19Э1;5ап11 ег а?,1933; и лр.) 7.ро1ле того, приходится экстренно оперировать до 145» больных с повреждениями прямой я ободочноЗ кишок из-за травмы органов бршноЗ полоста (С.ЗЛохзицкиЗ с соавт.,1990;, и до 23,6$ с осложненными длвврглхулама сбодочноЗ кипка (З.М.Тииербулатов с соазт., 1990;.

''Более 80£ больных после радлкальноЗ операции по поводу опухслеЗ на толстоЗ ккпке зозвращаются к активной трудозоЗ деательностл (В.Н.ГерасЕменно с соавт., 1933).

С течением временя область кишечного соустья претерпевает изменения: в 9,7? случаев з неЗ развяжется рубцовая стриктура, а в более поздние послеоперационное сроки у 4,5^ больных диагностируется анастомсзкт. В 10-352 случаев в области апастомотачеокого зва возни:саст рецидива рака {И.О. Петроза с соавт., 1935; Н.У.Шяигер, 1989 и др.;.

РентгенологическлЗ мят од исследования ссноэяоЗ в диагностике изменений области анастомоза. Бресте с тем анализ работ по рентгенодиагностике акастомозоз толстоЗ киеке показал, что изучение рентгеяозскоЗ картины соустья основывается преимущественно на визуальном определении к&честзеняых признаков. Количественные не показатели морфологического н функционального состояния зоны соустья з процессе его заживления практически не разработана. Вопросам зрачебно-трудозой экспертиза после операций на толстой кивке такга поснящеЕы

г.

единичные публикации (Б.Н.Ыалаев, 1970; А.А.Нарычев с л"пат , 11 I П.11 м| м.ппп, тпдяу д, ,р,Водяов с соаэт.,

1991; А.А.Агэамов, 1992).

Пелъ работы. Соэерзенствование методов лучевой диагностики заболеваний иеякашечных анастомозов путем комплексного обследования 6одьеых с использованием количественных показателей для решения задач медико-социальной экспертизы и реабилитации.

Задачи исследования:

- разработать новые диагностические подходы к исследовании зона анастомоза на основе современного комплексного обследования больных, перенесших операции на толстой кишке;

- выявить характерные рентгенологические признаки пато-функциональша изменений в зависимости от давности операции а развившихся осложнений;

- оценить количественные показатели как диагностически значимые в связи с-клиническими факторами;

- показать значение предложенного диагностического комплекса для медико-социальной экспертиза и реабилитации.

Научная новизна.5 процессе исследования разработаны показания и новые методические подходы к применению комплекса методов лучевой диагностики для всестороннего и объективного анализа всех анатомических структур'стенок толстой кишки в зоне межкишэчного анастомоза и ранней, уточнённой диагностики заболеваний этой области. Детализированы возможности полипозиционной методики первичного двойного контрастирования с изучением рекомбинации слизистой, фармакологиче-

зко2 релаксации, а такде методики анализа показателя элас-гичноста стенок кикса в сочетании с хсмпьвтершш ультраззу-говш исследованием и учётом дашшх других кдгзических ис-:ледованпа.

Практическая значимость работн. Предлагаемый диагкости-1еский комплекс способствует выявлению пато£уЕК5иояалъшх 1зменэнлЗ зоны анастомоза, это улучпает качество диагностики, сокращает время исследования, позволяет точнее определить :тгдиа заболевания с учетом мендународноЗ классификации TFJM i ген сам-гм повысить качество реабилитационных программ.

.Ииссертацся связана с научно-зсслэдовательскоЗ работоЛ 5КЭТКНа по теме "Зрачебно-трудозая экспертиза к соцпэлько-грудозаа реабилитация болыах л инвалидов вследствие онко-югзческих заболзЕашхЗ толсто! катки", запланированноЗ Пиня-¡терстзом социаяькоЗ защиты России (но:;ер государственной ¡вгистрацзл 01.90.0009358?.

Апробация работн и внесение за в практику. Результата юследозания используются в практической деятельности рзнт-•енологического отделения объединенной клиники Центрального ЗШ экспертизы трудоспособности и организации труда инззли-;оз и Центрального НИИ протезирования л протезострозния. [о теме диссертации опубликовано 4 научных работа, в тогз [ислв методические рекомендации, обзорная пнфорг.ацгя з 5КТИ; две работа сданы в печать. Усовершенствован ряд мвто-:ин лучевой диагностики, новизна которых подтверждена В удо-тонвревллмз на'рационализаторское предложение.

Основные положения диссертации долокены и обсуддены:

- на 1ттпт1г ттг щгг гп~~ hiiiiti |и ипги "ТГгггрч^кпй и органа -зационныа аспекты врач ебно-трудовой экспертизы и реабилитации инвалидов" 'з Центральном НИИ экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов (Москва, 1992);

- на научно-практической конференции рентгенологического отделения 79 городской клинической больницы (Москва,1992);

- на научно-практической конференции врачебно-трудовой экспертной комиссии Л 2 Раменского района Московской области (г.Чуковский, 1992);

- на научно-практической конференции врачебно-трудовой экспертной комиссии й I Раыеяского района Московской области (г.Раыенское, 1992);

- на научно-практической конференции ренгтенологичаского отделения келезкодорокной больница станции Черновцы (г.Черновцы, I993J;

- на научно-практической конференции для врачей ВТЭК г.шосквы (Москва, 1993;.

Объем и структура работы» Диссертация изложена на

ш

страницах машинописного текста и состоит из введения, литературного обзора, четырех глав, которые посвящены применявшимся методикам исследования, рентгеносемиотике анастомозов толстой кишки, клинико-социальной характеристике больных, анализу результатов данного исследования и значению топической рентгенодиагностики для практики медико-социальной экспертизы больных с анастомозами толстой кишки. Завершают работу заключение, выводы, практические рекомендации,

список литературы и прилокение.

Указатель литературы содержит 110 отечественных и 32 иностранных источника. Работа иллюстрирована II таблицами и 30 рисунками.

Материалы и методы исследования. Обследованы 105 больных, перенесших различные операции на толстой и прямой кишках. Среди них - г&нщин 68 (64,7%;, ыунчия 37 (35,3$;. Больнкэ находились в возрасте от 20 до 83 лет, причем большинство из них - в возрасте от 50 до 70 лет (53,352;, остальные -от 20 до 49 и от 71 дЪ 83 лет (соответственно 25 или 23,8$? и 24 челозека или 22,3%). Причиной для операции послужили опухолевые заболевания у большей части больных - у 92 (87,6$;А Из них рак толстой кишки различных локализаций диагностирован у 88 больных (83,8/2;, дизертикулез сигмозадной и нисходящей кишок с явлениями дизертикулита - у 7 (6,5$;, траама толстой кишки у 5 (4,8$;. У 35 больных (23,4$; злокачественные новообразования локализовались в слепой а восходящей, у 50 (47,7%) - в сигмовидной и прямой кисках.

Была проведены следуизие операции: резекция слепой и восходящей кишок (5;, правосторонняя гекиколэктомия (33;, резекция. участка поперечной ободочной кишки при устранении трансверзостока (15 больных;. Левосторонняя гемиколэктемия проводилась 10 больнш, резекция петель ситовидной кишки -44, передняя резекция прямой кишки - 13. Всего было сформировано 120 анастомозов: бок в бок - 31 (29,6%), конец в бон - 15 (14,5&, конец в конец - 59 ( 55,9$;, 15 больным

в холе нескольких восстановительных операций после :шрур-

ыовгдной или прямой кишок одновременно с наложением сигмо-сигыоидных анастомозов конец в конец формировали трансвер-зостому, которую в последствии удаляля созданием зтораго, поперечно-поперечного анастомоза конец з конец.

Рентгенологические исследования были выполнены на диагностическом аппарате ЕДР-750В (Венгрия). Часть больных (2&,6%) обследована на отечественном рентгеновском аппарате РУМ-ЯСМ с усилителем изобрагения "Сапфир* и флюорографической каыз-рой "Гранат". Ультразвуковые исследования прозодились на аппарате "Алока ССД-630" (Япония), работавшем з режиме реаль-еого времени. При этом применялся конвексный датчик 3,5 МГц. Заполнение толстой кишки при одномоментном двояком контрастировании и ультраззуконол! сканировании осуществлялось с помощью модифицированного нами аппарата Еоброза. Цветовая обработка диагностического изображения выполнена на аппарате "Периколор 2000е" (фракция) с телевизионном устройством вво-» да. Часть рентгенограмм изучена с помощью отечественной оптико-телевизионной система УАР-Ш.

Большинство больных (99 человек или 94,352; обследованы в сроки от 3 месяцев до 3 лет с момента операции. Однократно обследованы 27 человек (25,7$), дважды - 59 (56,три и более раз - 19 (18,2^). Всего проведено 218 обследований.

Диагностическое исследование проводилось в три этапа: первый - подготовка больного, второй - полипозиционное комплексное лучевое исследование, третий - апостериорная' обработка изображения толотокишечного анастомоза.

Подготовка больных к ирригоскопии осуществлялась путем приема слабительных средств и очистительными клизмами. Дйя части больных (.27%) применялось очищение толстой киеки с использованием таблеток и свечей бисакодила и солевых слабительных при'обильном приеме жидкости (до 3-4 литров за сутки;. Больным с колостомой при очищения кнсечника, а затем и во зремя ирригоскопии, з ее просвет вводила трехка-калънкй килечный обтуратор тееэ катетера Оаллея. Чтобы предупредить потерю минеральных солей после кишечных промываний, .пациентам назначала, по дае таблетки пакзнгина, а а растворы для ш:тья добавляли препараты, содерхазпе комплекс солей калия, натрия и глюкозу - цптроглюкосолан (Россия) или оралит, регидрон (Финляндия;. Отмечалось, что больные, принимавшие препараты кадия, при рентгенологическом исследовании чувствовали себя бодрее, легче переносили процедуру.

Б качестве препарата, зызазавзвго эффективную релаксация шаечной стенка, назначались 3—1 таблетки аэрона, которые га 15-20 минут до исследования пациент разкэзнэал и помещал юд язык. Критерием наступления действия спазмолитика слуни-ю появление легкой сухости во рту. Особое внимание обращаюсь создаваемо?. гипотонии, стандартизирующей условия про-¡одимого исследования в разные сроки посла операции у сдно-•о и того ^е больного, а такяе устраняющей влияние централь-¡ой нерзной системы. Зто поззолило более уверенно разграки-нзать функциональные и органические изменения з зоне со-стья и проводить- функциональные пробы.

Для стандартизации рентгенологического исследования нами ыли определены специальные позиции больного, при которых

кокграстнруемый анастомоз занимал возвышенное положение и

^||'И||.11ПГ, чглпм гтрг. тупо-таыэт» ^ря^УХЭ В ПСОСВеТ

толстой кц^ки. Стандартизованная программа исследования толстой кишки, разработанная э рентгенологическом отделе КОНИКИ а НИИ проктологии, была взята в качестве прототипа. В ходе комплексного многопроекцаонного исследования уточнялись важные моменты для клиника и экспертизы: определялись тип оперативного вмешательства и локализация анастомоза, его анатомические особенности и функциональные возможности. Кроме зоны соустья, на рентгеяозской пленке фиксировались и все остальные отделы оперированной толстой киски. Удалось получить представление об особенностях изменения слизистой, мышечного и серозного слоев, в случаях рецидива - о выходе инфпльтра-ционного процесса за' пределы органа.

Для изучения функционального состояния зоны толстокишечного анастомоза в условия* двойной контрастности и искусственной гипотонии нами разработана методика пневмополиграфии. После обмазывания стенок соустья контрастный веществом и перемещения больного в оптимальное положение производилась первая рентгенограмма анастомоза на пленку 24X30 см. Штатив аппарата фиксировался. В просвет толстой кишки вводили воздух. Не меняя положения 'больного, на ту же пленку делали второй снимок. На полученной рентгенограмме зона анастомоза фиксировалась одновременно и в спавшем и в раздутом состоянии.

Эта методика, примененная в 50 исследованиях, позволила уверенно диагностировать не только изменение контуров соустья, но и смещение всей зоны анастомоза, в бршцой полости,

а также внутрипросветных структур, что и отличает нашу методику от предлокенной ранее методики полиграфии толстой кишки при тугом заполнении.

Для детального изучения изменений рельеф слизистой при раздувании зоны анастомоза нами в 80 исследованиях использовалась методика дубль-снимков. Не меняя положения больного при рентгенографии, зона соустья фиксировалась на двух отдельных пленках - сначала до, а затем посла введения в просвет толстоЗ кишки воздуха.

Исследование анастомозов, состоящих из большого количества структурных элементов, наложенных по типу бок в бок или конец в бок, оказалось "наиболее эафектизннм на отечественном рентгеновском аппарате РУУ-ЙО'«': аппарат оснапзн флюорографической пристаакоЗ "Гранат", которая способна делать снимки с экрана УРИ в рехиме непрерывной съемки. У 29 больных область анастомоза при введении в просвет толстоЗ кизиш воздуха фиксировалась на четырех флюорографах с частотой одна флюорограмма а секунду.

Части пациентам, обследованным для изучения смецаемости соустий в боковых направлениях (26 больных), применена лате-рогр-4йя. Анастомозы у них располагались в средней трети нисходящей или восходящей кишок. У 54 больных функциональное состояние толстой киджи после оперативного вмешательства изучалось по картине заполнения ее барием через рот. При этом у двух больных с рецидивами рака по линии кишечного пэа и у больного с рубцовоЗ стриктурой анастомоза отмечалась задернка контраста визе места сужения более 72 часов и расЕирение просвета толстоЗ киеки. У остальных оперированных опороннекие проходило более или менее своевременно.

патологических изменений в толстой юшке не было обнаружено.

Функциональные методики применены в 184 исследованиях. У 54 больных обследование дополнено рентгенографией органоа грудной клетки, у II - снимками костей скелета для исключения метастазов. У одного больного обнаружен метастаз опухоли э ыетафиз правого бедра.

. При компьютерном ультразвуковом сканировании органов брюшной полости и забрюшияного пространства, выполненном 82 больным, обнаруаены метастазы рака в печень у 12, конкременты з келчном пузыре - у 7, в почках - у 6, кисты в почках - у 6, проявления холецистита - у 12 больных. У 17 пациентов ультразвуковое сканирование сопровождалось исследованием анастомозов после заполнения толстой кишки теплым физиологическим раствором в условиях.гипотонии.

Изучены 10 анастомозов конец'в конец, два соустья конец в бок и пять - бок в бок. У всех больных исследование позволило дифференцировать основные структурные элементы анастомоза: место соединения, приводящий и отводящий отделы. У 7 из 10 больных с анастомозами конец в'конец удалось измерить толщину кишечной стенки, которая оказалась равной 2-3 мм. У трех больных с анастомозами бок в бок и у одного пациента с анастомозом конец в бок в просвете слепых концов соустья удалось обнарунить вштые края резецированных участков в виде зхопозитивных образований неправильной округлой формы на фене эхонегатизной водной среды. Ориентиром послугили зхопозитивные металлические швы на их вершине.

Для более полного описания и облегчения анализа результатов апостериорной обработки рентгенологического изображения толстокишечных соустий ыы ввели понятие "зона анастомоза". В строении любого типа анастомозов ми различали: область формирования толстокишечных швов, сегмент приводящей кишки, расположенный прокоимальнее , и отдел отводящей кишки, находящийся дистальнее места соединения. Считаем 2а>.ж:м выделить услознув плоскость, пересекащуэ соустье по линии 1;ало".энгл швов, обозначенную в тексте как "плоскость сечения анастомоза".

Изучение сменяемости анзстомозоз проводилось рзнтгзно-зкопнчзсни и по функциональным ре.чтг-знограммам в трех надраз-1еш1ях: каудо-краниальном, латзро-латеральном и вентро-дар-зальном. По ним же фиксировалась амплитуда качания плоскости ;ечеяия анастомозов конец в конец, показиза:х':ал, на какой ггол смещается плоскость сечения анастомоза з результате ведения в его просвзт воздуха. Нами установлено, что велкчи-га смещаеыости анастомозов г- брюшной полости зависит от вида шеративного вмешательства, особенностей хирургической тех-шки и времени, прошедшего с момента оперении. Так, у 10 бо-ьных после левосторонней гемиколэктомни, сопровождавшейся юбилизацией левого.изгиба, смещаемость в каудо-краниальком аправлеяии была максимальной - от 5 до 10 см. Амплитуда ачаяия плоскости сечения такие была наибольшей - до 76°. настомозы конец в конец в ректоспгмокднсм отделе, при формовании которых проводилось подшивание тазовой брюшины, зменяли положение меньше соустий других локализаций. Зели-ана. пх смещения в трех направлениях у 10 обследованных

составила 1-1,5 см. Амплитуда качания плоскости сечения

да пррпст'цттр Т7° V 00 rfnirpm.iv лматцао^лт! сиортпи^пв-

конец в конец в области сигмовидной кишки по всем направлениям г-ей яг. а сь 1-3 см. Амплитуда качания плоскости сечения доходила до 20°. От 3 до 6 месяцев с момента операции смецаемость анастомозов любых локализаций была снижена до 1-3 см. После полного заживления (через 1-2 года с момента операции) величина смепакия анастшозов увеличивалась от I до 5 см и более в зависимости от вида проведенной операции и наличия сращений.

Для количественного анализа эластичности стенок толстой киши в зоне анастомоза коаец в конец нами предложен объективный показатель - коэффициент эластичности. На сневмополи-граммах, дубль-снимках или на двух флюорографах измеряли ширину просвета сегмента швов. Коэффициент вычислялся как отношение максимальней величины просвета анастомоза к его ке ширине до введения газа и показывал, во сколько раз увеличился просвет соустья в результате его пассивного растяке-ч ния в условиях фармакологической гипотонии.

Изучены рентгенограммы 48 оперированных (16 мукчин и 32 яекцины в возрасте от 28 до 77 лет) и 68 пациентов контрольной группы, которым были сделаны функциональные исследования дистальных отделов толстой кишки. Б контрольную группу входили: 32 человека в возрасте от 24 до 7Б лет без признаков патологических изменений - 13 мукчин, 19 женщин; 12 больных в возрасте от 43 до 68 лет с диагностированным стенозируодим раком сигмовидной кишки - 5 муячин, 7 женщин; 24 .больных с клнЕИЕО-оентгенологическиыи признаками воспалительных из-

менений в нисходящей, сигмовидной и прямой кисках, из которых 5 с неспецифическим язвенным колитом - один мухчина и 4 кенщияы (возраст - 28-56 лет;» 12 больных в возрасте от 43 до 64 лет с дивертикулёзом и дизертикулитом - 6 мужчин и 6 яенщян и 7 больных в возрасте от 32 до 61 года с рентгенологическими признаками колита - 2 мукчины, 5 яензпн.

Из 48 оперированных анастомозы конец в конец были сформированы у 5 больных мезду поперечной ободочной и сигмовидной кишкой, у 7 з ректосигмоиднон отделе, у 36 После резекции петель сигмовидной кишки. Из общего числа обследованных у 2 пд-циентоз диагностирован рецидив опухоли по линии толстокпсеч-ного шза, у 4 - явления анастомозита. При обследовании остальных 42 больных патологических изменений не обнаружено.

3 результате проведенной апостериорной обработки рентгенограмм установлено, что коэффициент эластичности, рассчитанный у практически здоровых лиц, был равен 2,34+0,79, а у оперированных без патологических изменений в зонз соустья 2,65+0,69; у 12 болыих со стенозируодим раком сигмовидной кишки коэффициент эластичности составил 1,24нЮ,11, а у двух больных с рецидизал рака по линии шва анастомоза 1,12 и 1,26; у 24 больных о рентгэнологическими признаками воспалительных изменений толстой киеки коэффициент эластичности равнялся 1,62+0,34, а у 4 больных с анастомоза ом находился з пределах от 1,56 до 1,84.

С целью детального изучения рентгеновского изобрамння трех типов толстокииечных анастомозов рентгенограммы 92 больных были подвергнуты цветовой дешифровке по разработанной

нам:: методике..Наиболее объективным оказалось изучение анастомозов бок в бок и конец в бок. В процессе цветовой дев-ситоыетрии у 8 больных с анастомозами бок в бок идентифицирована дополнительные тени з просвете ушитых концов, не обнаруженные при первичном анализе рентгенограмм. У 10 больных с анастомозами конец в бок цветовая дешифровка позволила уточнить локализацию просвета вшитого конца и измерить его величину.

Методика одномоментного двойного контрастирования в условиях фармакологической релаксации позволила выявить тип, локализацию и особенности анатомического строения всех видов толстоюшечных соединений. Уточнены и дополнены и рентгено-семпотические данные о характере строения внутрипросветных структур соустий, достоверно различимых на фоне прозрачной воздушной среды.

Проведено изучение ¡формы, протяженности и ширины просвета сегмента швов анастомозов конец в конец четырех локализаций на разных этапах их 'заживления. Поперечно-поперечные анастомозы у 15 больных через 3-3 месяцев после операции имели ' £орму двояковогнутой линзы - расположенно": поперек длкнника кишки, с нечеткими, розными контурами. Протяженность сегмента швов равнялась 12-2?. ым, ширина просвета - 20-S0 ш. У 12 больных, обследованных через 1-2 года после операции, сегмент швов по форме приближался к цилиндру. У 8 больных он с трудом различался на рентгенограммах по наличию на рельефе слизистой циркулярной поперечной полосы шириной 1-2 мм на рельефе с четким контуром. Протяаенность сегмента стала 7-12 ым, ширина просвета - 25-40 мьи

Анастомозы мезду поперечной и сигмовидной кишками были изучены у 10 больных. В сроки от 3 до 6 месяцев после оперативного лечения сегмент швов шел вид двояковогнутой линзы, с неровными, нечеткими контурами, располокенной продольно. Протяженность сегмента швов составляла 15-20 мм, ширина просвета - 10-14 мм. На пневморельефе и при его рекомбинации у всех обследованных дифференцировались короткие неравномерные складки слизистой. После полного закивления анастомозы у 8 оперированных приобретали вид, характерный для нисходящей кишки. Через зону кишечных швов проходили длинные тонкие складки слизистой, а сама линия соединения распознавалась только на пневморельефе по циркулярной поперечной полосе шириной 1-2 мм. Протяженность сегмента сокращалась до 7-10 мм, а ширина просвета увеличивалась до 20-30 мм. Контуры участка

становились более четкими и имели вид плавных пологих дуг, » #

Рентгенограммы соустий конец в конец, образованных после резекции петель -сигмовидной или участка нисходящей кишок, были подвергнуты апостериорной обработке у 18 больных через 3-6 месяцев после операции. 7 14 больных сегмент швов протяженностью 14-22 мм и шириной 7-15 мм по форме напоминал двояковогнутую линзу, расположенную продольно к длиннику кишки. 3 его просвете мы смогли у II больных различить поперечную циркулярную полосу - место сопряжения двух резецирозакяых концов толстой кишки шириной 2-3 мм. Были изучены рентгенограммы 19 больных через 1-3 года после операции. 7 8 из них зона анастомоза распознана только при изучении рельефа, линия соединения имела вид узкой складки слизистой, поперечно

пересекающей изображение кишки. У остальных II больных сег-

.у.ент до форме приближался к цилиндру, вмел протяженность_

2-5 ж и ширину просвета 19-32 мм.

Ректосигмоидные анастомозы в сроки от 3 до 6 месяцев после операции были изучены у 10 больных. Рентгеновская картина сегмента кишечных швов имела: вид полого цилиндра с четкими симметричными контурами. Ширина просвета была уке окружающих сегментов и достигала 10-40 ш, а протяженность - 12-20 ш. Еще через 1-2 года у 12 обследованных анастомоз этой локализации шел протяженность 10-18 ш и ширину просвета 19-43 мм. Место соединения двух резецированных участков кишки не отличалось от циркулярных складок прямой кишки.

Подвергнуты анализу рентгенограммы 30 больных с тонко-толстокишечными анастомозами, сформированными по типу бок в бок, обследовавшихся в(сроки от 3 месяцев до 3 лет с ысиента операции. К преимуществам анастомозов, формируемых по типу бок в бог или конец в бок, относится возможность полностью исключить рецидив рака по линии толстокишечного шва. Вместе с тем сохраняется вероятность появления рецидива опухоли в области ввернутых внутрь резецированных краев кишки в просвете слепых концов, где могут сохраниться метаплазирован-ные клетки. При двойном контрастировании вшитые края диффе- 1 ренцирозались наш как дополнительные тени в просвете слепых концов анастомоза. Они имели окрувдув форму 15-24 мм в диаметре, четкие, иногда неровные контуры. Уы сумели различить структуру этих образований. У 6053 больных по периметру дополнительных теней проходила замкнутая циркулярная складка (симптом кольца; шириной 1-2 мм, а в центре у 46,752 пациен-

тов обнаружены тени металлических швов.,

йесто соединения боковых стенок тонкой и толстой кишок у 20 больных имело вид длинной равномерной изогнутой полосы просветления шириной 3-5 мм и протяженностью 50-70 мм. 7 12 больных анастомоз формировался механическим способом, л в просвете полосы были обнаругены металлические изы в виде горизонтально расположенных восьмерок.

Нами проведено измерение величины просвета вбитого конца анастомозов конец в бок у 15 больных. Сегмент килечных швов на снимках у П больных имел вид овального кольца просветления величиной 15-20 мм с ровным, контрастным контуром. Дифференцированные у 12 больных дополнительные тени вшитых резецированных краев в слепом конце по форме, размерам и структуре, не отличались от таких se образований анастомозов бок в бок.

Комплексное клинико-лучевое исследование позволило получить подробную характеристику анатомо-функциональных. изменений зоны анастомоза, наблюдать их.динамику и распознать основные заболевания: анастомозит, рецидив опухоли по линии шва, ыетостазы во внутренние органы. Все это помогало корректировать ход медико-социальной экспертизы.

Анализ сопровождающей документации показал, что до операции физическиг/1 трудом были заняты 40 человек, из них со значительным физическим напряжением 9, с умеренным - 10, с незначительным физическим напряжением - 21. Б основном это люди молодого возраста со средним и среднетехническим образованием. Умственным трудом до операции занимались 34 челозека, из них со значительным нервно-психическим напря-

гением 7, с умеренным - 15, с незначительным - 12. Остальные (31 человек) не работали. Я ппнпяяпм ■ ятл ттипя гтррлппттстпгл возраста (старше 60 лет; и две женщины - инвалиды от общего заболевания.

После операции к периоду обследования: из 105 человек инвалидами III группы были признаны 8, П группы - 36 человек. Из 19 больных, до операции занятых физическим трудом со значительным или умеренным напряжением, ни один не смог вернуться к своей прекней работе. Три человека (молодого возраста; перешли на работу с незначительной физической нагрузкой без снижения уровня квалификации.

В результате проведенного комплексного клинико-лучевого обследования 105 больных, перенесших операции на толстой кишке, которые сопровождались формированием анастомозов, у 22 (20,9/5; были изменены решения ВХЭК в связи с уточнением диагноза и клинического, прогноза. У двух больных, инвалидов П группы, были обнарукекы рецидивы рака по линии шза анастомоза. Еще у двух инвалидов П группы при ультразвуковом обследовании были .выявлены метастазы рака в печень. Всем им определена I группа инвалидности. Одна больная, инвалид П группы, оперированная по поводу травматического повреждения прямой1 кивки, после 'восстановительной операции и клннпко-лучезого обследования была признака трудоспособной. У 10 больных П группа инвалидности была изменена на Ш. Из 8 инвалидов Ш группы шестеро были признаны трудоспособными.

Комплексное клинико-лучевое обследование позволило усовершенствовать критерии оценки трудоспособности больных, оперированных на ободочной и прямой кишках с формированием ана-

стомозов, дополнив их объективными количественными показателями.

Распространение ригидности кишечной стенки при значении коэффициента эластичности 1-1,3 свидетельствовало об инфи-тративном процессе в анастомозе. Отсутствие смещаемоста соустья в брюшной полости часто подтверждало выход процесса за пределы органа - проявление рецидива опухоли по линии толсто-кишзчного шва. Такие больные нуждались в постоянном постороннем уходе, поэтому им было рекомендовано определить I группу инвалидности.

Зыракенный функциональный спазм в зоне соустья, снижение эластичности кишечной стенки со значением коэффициента 1,5-1,9 спустя I год после операции нередко свидетельствовали о существенных изменениях зоны анастомоза и акастомози-те. Таким больным мы рекомендовали продлить срок инвалидности по П группе.

Умеренйые нарушения функции зоны анастомоза, проявлявшиеся функциональным спазмом, отеком складок слизистой, но без значительного снижения эластичности кишечной стенки при значении коэффициента 1,9-2,0 служили поводом (при наличии про-тивопоказанных'факторов труда; для рекомендации больным Ш группы инвалидности.

3 сроки свыше 9 месяцев с момента операции при исчезновении явлений функционального спазма зоны анастомоза и отека складок слизистой толстой кишки, вызванных хирургическим воздействием, когда коэффициент эластичности был равен 2 и выше, а признаки отдаленного метастазирозания не были

обнарукены, прд удовлетворительном общем состоянии больного

п пшпу-пг.тлгг' ттрпнчгагмтгчгаоаитпг *атгтпрт» Р ряПпТй ми рекОМеН*

дозали признать его трудоспособным.

Таким образом, комплексное клинико-лучевое обследование позволяет осуществить более точную диагностику заболеваний анастомозов и охарактеризовать выраженность функциональных нарушений, что способствует повышению качества медико-социальной экспертизы и реабилитации данной категории больных.

ВЫВОДЫ.

Разработанный нами комплекс клинико-лучевого обследования включает: полипозиционное рентгенологическое исследование методом первичного двойного контрастирования с фармакологической гипотонией; компьютерное ультразвуковое сканирование зоны анастомоза, заполненного физиологическим раствором, органов брюшной полости и забрюшинного пространства; апостериорную обработку лучевых изобракений, позволившую у 98/5 больных уточнить рентгенологические и ультразвуковые признаки морфологического и функционального состояния зоны анастомозов, изучить рельеф слизистой, шеечный слой и связи сегмента кишки с соседними анатомическими образования:.'!:.

2. Искусственная гипотония позволяет исследовать разные этапы закизления в одинаковых, сравнимых, стандартных условиях, а в 96^ дифференцировать функциональные и органические пзменевия в зоне анастомоза.

3. Нетодики пневмополиграфии и дубль-снимков у 74,9£ больных позволили документировать объеи-смещаемости и элас-

тичности кишечноЗ стенка зоны анастомоза. Количественный показатель - коэффициент эластичности у 81,4$? обследуемых позволил получить объективную оценку функционального состояния соустиЗ и дифференцировать диагностику поздних осложнений. В зоне анастомозов без патологических изменений он был равен 2,55+0,69, при анастомозитах - 1,56-1,34, при рецидиве рака по линии толстокишечных швов - 1,12-1,25.

4. Методика флюорографии позволяет изучить функциональное состояние анастомозов у.больных с любым типом соустья, но имеет преимущества при исследовании внутрипросвегных структур-соединений, сформированных по типу конец в бок или бок

в бок.

5. Оценка сменяемости анастомозоз конец в конец в брюшноЗ полости доляна проводиться по трём направлениям (вентро-дор-зальном, каудо-краниальном, латеро-латеральном; и по отношению к первоначальному положению, что ысено проследить по величине отклонения плоскости сечения анастомоза.

6. Компьютерное ультразвуковое исследование зоны толстокишечного соустья, заполненного физиологическим раствором, у 58,8$ больных позволило выявить анастомоз, его топографию и толщину стенок.

7. Электронная математическая дешифровка рентгенограмм с анастомозами бок в бок и конец в бок у 70,1$ обследованных уточнила морфологическое строение и величину дополнительных тенеЗ в просвете слепых концов толстой кишки.

8. Проведенное научное исследование и вытекающие из него предложения, выводы и рекомендации способствуют повышению

качества и эффективности медико-социальной экспертизы к

реабилитации.__.______

ПРИТ11ЧЕСККЕ РЖИЕНД&ЩИ

1. Для всестороннего изучения патоморфологического и функционального состояния анастомозов болккых, оперированных на толстой и прямой кишках, целесообразно прозодить комплексное клинико-лучевое обследование, включающее (с учетом клинических данных; одномоментное двойное контрастирование в условиях искусственной гипотонии с использованием функциональных проб, комяъютеркое ультразвуковое сканирование при заполнении толстой кишки теплым физиологически:.; раствором, и апостериорную обработку полученного изобракения.

2. На этапе подготовки к исследованию в принимаемые пациентом накануне напитки необходимо добавлять соли калия. Это улучшает их самочувствие и ускоряет процедуру исследования. Освобождение толстого кишечника у больных с колостомой эффективно при обтурации ее катетером Фаллея. Оптимальные условия искусственной гипотонии достигаются сублпнгвальннм приемом 3-4 измельченных таблеток аэрона за 15-20 минут до ирригоскопии.

3. Для получения сравнимых результатов рентгенологического исследования зоны анастомозов п проведения функциональных проб в условиях двойного контрастирования и фармакологической релаксации рекомендуется помещать больных в стандартные позиции, избираемые в зависал ости от месте формирования соустья.

4. Сменяемость анастомозов конец з конец в брюшной полости следует анализировать по трем направлениям: каудо-кра-нпальному, зентро-дорзальному и латеро-латеральному, а также по величине отклонения плоскости сечения анастомоза по отношению к её первоначальному положению.

5. Вычисление коэффициента эластичности у больных с анастомозами конец в конец позволяет объективизировать дифсерея-циальную диагностику рзцадива рака и аяастомозита по лнии кишечных швов.

6. Прижизненное измерение толпиеы кишечной стенки з зоне анастомоза возмогло при ультразвуковом сканировании после заполнениатолстой кишки теплым физиологическим растзорсм в услозиях фармакологической релаксации.

7. Цветовая денситометрия рентгенограмм анастомозов бок в бок и конец з бок на оптико-телевизионных системах "Пери-колор-2000е" (фракция} или УАР-1М (Россия; способствует выявлению диагностически значимых внутрппросветных структур с трудом различимых при обычном осмотре.

3. При изучении рентгенологической картины врачам-рентгенологам мы рекомендуем пользоваться предлокеяной схемой строения анастомозов.

9. Использование предложенных количественных и качественных показателей анатомического и функционального строения анастомозов толстой кишки при проведении медико-социальной экспертизы позволяет объективно оценить состояние больных и повышает достоверность медицинского прогноза. .

Список работ, опубликованных по теме диссертации

- I. Орёл A.M., Волков A.B. Значение топической'рентгенодиагностики в оценке анатомо-функциональных изменений анастомозов' толстой кашки для практики врачебно-трудозой экспертизы. (Зрачебно-трудозая экспертиза и социально-трудозая реабилитация инвалидов;. Обзорная информация.-^., ЦБНТИ Министерства социальной защиты населения Российской Федерации. 1992. - Вып.23. - 34 с.

2. Орёл А.!«., Чишков Н.В., Волков A.B. Рациональное трудоустройство больных и инвалидов сельской местности после радикального хирургического лечения рака ободочной кишки.// Актуальные вопросы В1Э и медико-социальной реабилитации инвг лидоз. IL, ЧПТК "Логос", 1992. - 8 с.

3. Орел A.M., Горбунов И.С..Электронная цветовая дешифровка рентгеновских изображений зоны анастомозов. -// "Электронная промышленность". Медицинский выпуск, £ 2, 1993, -С .12.

4. Орёл A.U., Волков А.В.Дгзомов A.A., Чиешсов Н.Э., Ге] длина М.К. (ЦКЭТИН); Одарюк Т.С.,Царьков П.З.,£ролов С.А. (НИИ проктологии); Артомонова Т.К. (онкологическая ВТЭК ß 2 г.Москвы). Медико-социальная экспертиза и рациональное, трудоустройство больных и инвалидов после радикального хирурги ческого лечения рака толстой кишки. Методические рекомендации для врачей ЗГЭК. Ы., 1992. - 15 с.

Список рационализаторских предложений по теме • * диссертации

I. Орёл A.M., Агзамов A.A., МиралишЕГЦ.М. Рентгенологическая методика пневмополиграфии для оценки морфофункцио-

зального состояния анастомозов толстой юшки// Удостоверение за рацпредложение 15 0792. - L!.: Щ'ЗТИН. - 1992. - I с.

2. Орёл А.М.,Мальшаков С.П..Полякова К.З..Агзамоз А.А.,Ми-ралимов М.М. Ультразвуковое сканирование анастомозов толстой кишки,расположенных выше ректосигмоидного перехода//Удостозере низ на рац.предложение й 0892.-!.'.:ЦИЭТПН, 1992. - I с.

' З.Орёл А.:.;., Парме нов А.П.,Агзамов А.А. .Миралимоз ил.'.Цвето-вая дешифровка рентгенограмм области толстокишечного анастомоза с помощь» оптико-телевизионной системы УАР Ш/Ддостозерение на рац.предложение В 0592. - L'.: ЦИЭТШ. - 1992. - I с.

4. Орёл A.M. Методика дубль-снимков для изучения функционального состояния анастомозов толстой кишки// Удостоверение на рац. предложение К И92.4Л.:ЦИЭТИН. - 1992. - I с.

5. Орёл A.M. Методика количественной оценки аластичнссти стенок анастомозов толстой кишки конец в конец // Удостозерение на рацпредложение 5 1292. - ГЛ.: ЦИЭТИН. - 1992. - I с.

6. Орел А.М.,Агзамов А.А.,Киралимоз !*.М. модификация аппарата Боброва для проведения толстокишечных ирригаций и ирриго-скопии методом двойного контрастирования// Удостоверение на рац. предложение П 0392. - Ц.: ЩГЭТКН. - 1992. - I с.

7-, Орёл A.LU .Мпралимов M.1I. .Агзамов А.А. Трёхканальный балон-ный кишечный катетер для двойного контрастирования оперирозан-ной толстой кишки//Удостозерение на рац.предложение 0692. -М.: ЦИЭТШ. - 1992. - I с.

3. Орёл A.M.i .М.Дгзамоз А.А. Контрастная взвесь для первичного двойного контрастирования толстой кишки с улучшенными свойствами// Удостоверение на рац.предложение Й 0491. -М.: ЦИЭТШ. - .1992. - Г с.

Зак. 32 Тир. НО. .ШК "Логос". Москза, Маломосковская, 3.