Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Функциональное состояние кишечника после правосторонней гемиколэктомии в зависимости от вида анастомоза

Б

01\ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО

^ 4 ОБРАЗОВАНИЯ

На правах рукописи

КАЗ ЬМИН Юрий Викторович

>УНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ КИШЕЧНИКА ПОСЛЕ ПРАВОСТОРОННЕЙ ГЕМИКОЛЭКТОМИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА АНАСТОМОЗА.

14.00.27 -Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-1997

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования (ректор - доктор медицинских наук, профессор Л.К.Мошвтова)

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Лауреат Государственной премии Российской Федерации, член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор ВОРОБЬЕВ Г.И.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Лауреат Государственной Премии СССР доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Московский медицинский стоматологический институт

БРЕХОВ Е.И. ПРОЦЕНКО В.Н.

Защита диссертаиии состоится:

"_"_ 1997 г. в "_" часов на заседании специализированног

ученого совета (К-084.55.01) при Государственном Научном Центр колопрокгологии МЗ РФ.

Адрес: 123448, г. Москва, ул. Салям Адиля, д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного научного центра колопроктологт

Автореферат разослан"_"_1997 I

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

ТАНасыринг

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Более 100 лет в литературе обсуждаются методики формирования

>азличных межкишечных соустий, но проблема восстановления кишечной юпрерывности остается актуальным вопросом абдоминальной хирургии до (астоящего времени. Уже первая, успешно выполненная правосторонняя емиколэктомия, показала необходимость изысканий вариантов тонко-олстокишечных анастомозов, так как возникающие функциональные крушения связаны с потерей илеоцекального отдела и правой половины »бодочной кишки. По данным литературы, функциональные результаты после »той операции во многом зависят от вида формируемого илеотрансверзо-жастомоза (ЕАДыскин, 1956; Я.Д.Витебский, 1968; В.Н.Буценко с соавт., 1988; И.М.Генри, 1988).

По своему строению илеоцекальный отдел представляет единое ¡натомическое образование, в котором все составляющие его компоненты 1аходятся в строгой взаимосвязи (ЕАДыскин, 1956; П.П.Кулик, 1956; 1Д.Витебский, 1973; Васа-Б. е1 а1., 1995). Это важная рефлексогенная зона, юуществляющая функциональную взаимосвязь между желудком, тонкой и олстой кишкой, а также печенью и поджелудочной железой (Э.Ш. Айрапетянц с ;оавт., 1950; ААКиров, 1951; 1_ауег-Р. е1 а1., 1992). В терминальном отделе онкой кишки в основном завершаются процессы пищеварения и всасывания киров, белков, углеводов, большинства витаминов и целого ряда макро- и ликрозлементоб (Л.П.Мягкова, 1996). В начальном отделе толстой кишки >собенно интенсивно происходит всасывание воды и растворенных в ней »лектролитов. Микрофлора толстой кишки частично синтезирует необходимые »рганизму витамины. Функция илеоцекального отдела многогранна, он является >дним из регуляторов деятельности желудочно-кишечного тракта (Г.М.Давыдов, 934; А.М.Ганичкин, 1951; В.М.Гуц, 1969; ЕАДыскин, 1969; Я.Д.Витебский, 973; А.А.Баулин,1979).

Илеоцекальный отдел кишечника и правая половина ободочной кишки шляются частым местом локализации различных патологических процессов и функциональных расстройств (П.Е.Подкар с соавт., 1994; ОапйараШС. е1 11.1990; ТЬеиег-С. е1 а1., 1991; Рогагю-А. е! а1. 1995). Одно из центральных мест

среди этих заболеваний занимают злокачественные новообразования Значимость этой проблемы обусловлена тем, что в последние годь заболеваемость раком ободочной кишки заметно растет как у нас в стране, та1 и в большинстве экономически развитых государствах (В.К.Змеул, 1984 И.И.Малиновский с соавт., 1986; В.В.Двойрин.с соавт., 1993; В.С.Ананьев с соавт., 1995; Г.В.Рвачева, 1996; В.И.Чисов с соавт., 1996; Сгигс1тапп ^ е1 а1. 1984; Кетепу-М., 1987). В структуре онкологической заболеваемости населени? рак ободочной кишки занимает 3 - 4 место среди всех онкологически) заболеваний (В.И.Кныш с соавт., 1981; М.И.Брусиловский с соавт., 1982 В.И.Юхтин, 1988; В.В.Двойрин с соавт., 1993).

Основным методом лечения рака ободочной кишки остается хирургический. При правосторонней локализации опухоли, что встречается в 34 40% случаев, операцией выбора считается правосторонняя гемиколэктомия ( одновременным формированием илеотрансверзоанастомоза (Р.Т.Панченков ( соавт., 1985; А.М.Ганичкин с соавт., 1988; Б.С.Данзанов ссоавт., 1987; Тис11тап1 А. е1 а!., 1985). Разнообразие способов анастомозирования тонкой кишки с толсто; ("конец в конец", "конец в бок", "бок в бок", инвагинационные илеотрансверзо анастомозы и т.п.) свидетельствуют о неудовлетворенности хирургов как ближай шими, так и отдаленными результатами этих операций (Вокеу-Е1_. е1 а1., 1995).

Многие пациенты, перенесшие правостороннюю гемиколэктомию отмечают у себя различные проявления кишечного дискомфорта (боли I вздутие живота, частый жидкий стул и др.). Это причиняет им значительны! неудобства и мешает возвратиться к активной трудовой деятельное™ (Я.Д.Витебский, 1983; Г.И.Воробьев с соавт., 1990; И.Н.Кабанова, 1990 М.В.Елисеева, 1992; А.В.Волков с соавт., 1995; иитепег-А1уаге2-С et а!., 1990 СауаНагоЛ/ е1 а!., 1993; итог-Т^ап-! е* а1., 1995). Выпадение функци! илеоцекального отдела и правой половины ободочной кишки ведет различным нарушениям в пищеварении, всасывании, моторике и как следстви! к ухудшению общего состояния больного (К.К.Кирибжанов, 1981; В.Н.Ребров I соавт., 1984; Б.К.Гиберт, 1986; Ттс1е1 М. е1 а1„ 1981; Кипке! е1 а1„ 1986] Поэтому тонко-толстокишечные анастомозы должны восполнять функци! резецированной баугиниевой заслонки, способствовать сокращению срош компенсации и улучшению отдаленных результатов (РюЬ-А. е1 а1„ 1992).

В настоящее время внимание хирургов привлекают инвагинационные леотрансверзоанастомозы, так как они моделируют подобие илеоцекального тдела кишечника. Немаловажную роль в популяризации данного варианта настомоза сыграли М.А.Кимбаровский, А.М.Ганичкин, Я.Д.Витебский, .В.Бондарь и другие. Внедрение в хирургическую практику инвагинационных настомозов в различных модификациях позволило улучшить функциональные езультаты после правосторонней гемиколэктомии. Но, несмотря на это, анная методика формирования илеотрансверзоанастомоза имеет ряд торных, недостаточно разрешенных и вызывающих дискуссию вопросов, роблема эта мало изучена, а имеющиеся в литературе данные достаточно ротиворечивы. Объективная оценка степени нарушения морфо-»ункционального состояния оставшихся отделов кишечника и связанные с этим пинические проявления позволят осуществлять выбор формирования соустья, пучшить функциональные результаты и повысить уровень решения вопросов едицинской и социальной реабилитации пациентов перенесших равостороннюю гемиколэктомию

Возникновение функциональных нарушений после правосторонней ;миколэктомии требует разработки и внедрения новых видов анастомозов, зторые бы способствовали коррекции этих расстройств. Все это и послужило эводом для проведения нашей работы: сравнительной оценке наиболее эименяемых и распространенных видов илеотрансверзоанастомозов и эзработки нового, функционально обоснованного способа формирования знко-толстокишечного анастомоза.

ЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Учитывая изложенное, целью настоящей работы является изучение функционального состояния оставшихся отделов кишечника у больных, эренвсших правостороннюю гемиколэктомию в зависимости от вида юрмирования анастомоза.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие щачи:

1. Провести сравнительный анализ послеоперационного периода и

осложнений у больных, перенесших правостороннюю гемиколэктомию, различными видами илеотрансверзоанастомоза.

2. Провести сравнительную оценку отдаленных результате клинического проявления, морфофункционального состояния межкишечны анастомозов и оставшихся отделов кишечника после правосторонне; гемиколэктомии.

3. Определить, является ли инвагинационный анастомо функционально обоснованным, и сохраняет ли он свою клапанную функцию отдаленные сроки после операции.

4. Разработать в эксперименте, изучить и внедрить в клиническуь практику новый способ фомирования илеотрансверзоанастомоза, которы позволил бы в какой то мере восполнить функции утраченной баугиниево заслонки и слепой кишки после правосторонней гемиколэктомии.

5. Определить показания к выбору способа формирования соусть после правосторонней гемиколэктомии

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате клинико-функционального исследования больны) перенесших правостороннюю гемиколэктомию, проведен анализ и оценк непосредственных и отдаленных результатов клинических проявлений морфофункционального состояния терминального отдела тонкой кишки, зож анастомоза и оставшихся отделов толстой кишки.

Наряду с такими общепринятыми методами исследования ка рентгенологический, эндоскопический и морфологический, для изучени функционального состояния оставшихся отделов кишечника нами впервы применен метод радиоизотопного исследования (энтероколосцинтиграфия позоляющий дать наиболее объективную количественную оценк функциональных результатов.

Одним из итогов нашей работы на кафедре колопроктологи Российской медицинской академии последипломного образования явилас экспериментальная разработка нового, функционально обоснованного способ формирования концебокового однорядного резервуарно-клапанног илеотрансверзоанастомоза, который частично восполняет утраченные функци

члеоцекального отдела ободочной кишки (клапанную и регулирующую) и юзволяет избежать синдрома "слепого мешка".

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

• Изучены и выявлены особенности функционального состояния терминального отдела подвздошной кишки, зоны анастомоза и оставшихся этделов толстой кишки у больных, перенесших правостороннюю гемиколэктомию с различными видами анастомозов.

• Экспериментально разработан и внедрен в клиническую практику Государственного научного центра колопроктологии МЗ РФ новый способ формирования илеотрансверзоанастомоза. За разработку нового способа формирования тонко-толстокишечного анастомоза получена приоритетная справка за N 028634/96121948 от 14.XI.96r.

• Определены показания к выбору способа наложения изученных анастомозов у больных, перенесших правостороннюю гемиколэктомию;

• Доказана целесообразность применения в клинической практике предложенного нового метода восстановления кишечной непрерывности после правосторонней гемиколэктомии.

• Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры колопроктологии РМАПО.

Полученные результаты показали, что внедрение в клиническую практику предложенного способа формирования соустья уменьшает травматичность операции, позволяет сформировать функционально обоснованный, надежный и доступный в техническом исполнении анастомоз. Все это имеет большое значение в профилактике послеоперационных осложнений и улучшении функциональных результатов.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. В ближайшее время после правосторонней гемиколэктомии, у всех пациентов, вне зависимости от вида наложения анастомоза, возникает дискоординация моторной активности оставшихся отделов кишечника, клинически проявляющаяся частым жидким стулом.

2. При формировании тонко-толстокишечных анастомозов,

моделирующих резецированный илеоцекальный клапан, сокращается время развития компенсаторно-приспособительных процессов, выражающихся I нормализации частоты и консистенции стула.

3. Ретроградный заброс толстокишечного содержимого через тонко толстокишечный анастомоз в тонкую кишку, после правостороннек гемиколэктомии, не сопровождается воспалительными изменениями [ подвздошной кишке.

4. После резекции илеоцекального отдела кишечника современнымь средствами нельзя добиться полного замещения регулирующей I разграничительной функции баугиниевой заслонки. Анастомозы с элементамк инвагинации лишь частично и ограниченно во времени восполняют утраченные функции баугиниевой заслонки.

5. Предложенная нами методика формирования резервуарно^ клапанного илеотрансверзоанастомоза, в сравнении с "инвагинационным" к анастомозом по типу "конец в конец", позволяет достичь лучши> функциональных результатов.

МАТЕРИАЛЫ ДИССЕРТАЦИИ ДОЛОЖЕНЫ И ОБСУЖДЕНЫ

По материалам диссертации сделано два доклада на научно-практической конференции в ГНЦ колопроктологии. Результаты диссертационной работы внедрены в педагогическую практику кафедры колопроктологии РМАПО с 1 сентября 1996г.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Тема диссертации утверждена на заседании Ученого Совет; хирургического факультета Российской медицинской академж последипломного образования от 16 января 1995 г.

Диссертация апробирована на совместной научной конференци! кафедры колопроктологии Российской медицинской академии последипломногс образования и Государственного научного центра колопроктологии МЗ РФ Москва (сентябрь 1997г.).

ПУБЛИКАЦИИ: по теме диссертации опубликовано 4 работы.

¡ТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ: Диссертация написана на русском языке, остоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических юкомендаций и указателя литературы. Работа изложена на страницах 1ашинописного текста, иллюстрирована 65 рисунками 33 таблицами и 3 ротоколами. Список литературы содержит 272 источника, из которых 155 течественных и 117 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ И КЛИНИКЕ

В диссертации анализируются результаты проведенных кспериментальных исследований на 15 беспородных собаках, а также епосредственные и отдаленные результаты исследований 97 больных, еренесших правостороннюю гемиколэктомию с формированием различных идов анастомозов.

кспериментальное обоснование и техника формирования онцебокового резервуарно-клапанного анастомоза.

Для улучшения функциональных результатов и качества жизни больных !ы стали перед проблемой разработки функционально обоснованного леотрансверзоанастомоза после правосторонней гемиколэктомии. азрабатывая новый вид тонко-толстокишечного анастомоза, мы исходили из педующих требований к межкишечному соустью;

• Анастомоз должен возможно полно воссоздавать утраченную >ункцию илеоцекального отдела ободочной кишки.

• Надежность.

• Доступность технического выполнения.

Исходя из поставленных задач, нами разработан новый способ конце-окового резервуарно-клапанного илеотрансверзоанастомоза с созданием 1апанного резервуара, имитирующего функции утраченной баугиниевой зслонки и слепой кишки после правосторонней гемиколэктомии (получена эиоритетная справка за N 028634/96121948 от 14.XI.96 г.).

Методика операции отработана в эксперименте на 15 взрослых, ранее з оперированных беспородных собаках обоего пола, массой от 12 до 17 кг. уть операции состоит в следующем: после правосторонней гемиколэктомии

формируют культю поперечной ободочной кишки. Отступая на 3 см от нее выполняют продольный разрез ободочной кишки по тении длиной 8см.

Начиная с центра выполненного разреза, непрерывный, швом (полисорб ООО) адаптируют брыжеечный кра£ подвздошной кишки со стенкой ободочной, формируют заднюю стенку илеотрансверзоанастомоза.

Той же нитью продолжают формирование передней стенки илеотрансверзоанастомоза, адаптируя его размеры под диаметр подвздошной кишки.

Оставшийся неушитым противоположный разре: ободочной кишки ушивают этой же нитью в поперечной направлении с захватом в шов серозно-мышечного слоя стенки подвздошной кишки.

Таким образом, сформированный тонко-толстокишечный анастомоз приобрел форму слепой кишки, а подвздошная кишка инвагинируется в просвет ободочной. Брюшную полость послойно зашивали наглухо.

После операции животные наблюдались в течение месяца с рентгенологическим (контрастная клизма и пассаж бария), эндоскопическим V, физиологическим контролем. В ходе эксперимента не было ни одного случая несостоятельности швов анастомоза. Предложенный анастомоз позволил

создать слизисто-мышечный клапан, обладающий антирефлюксной и зегулирующей функцией. В послеоперационном периоде у животных юнтролировалась частота стула и консистенция каловых масс. После начала сормления животных (с 3 дня), частота стула была 4-6 раз в день, жидкой сонсистенции. Через 8 - 10 дней после операции наблюдался стул сашицеобразной консистенции с частотой до 4 раз в день. К 3 неделе после операции стул приобрел устойчивые характеристики: оформленный, до 2 раз в ;ень. Животные быстро восстановливали активность и первоначальный вес.

При рентгенологическом исследовании на 20 сутки после операции контрастная клизма), анастомоз обеспечивал хорошую заслоночную функцию с этсутствим рефлюкса в тонкую кишку. При исследовании желудочно-кишечного гракта методом пассажа бариевой взвеси отмечено, что через 5 - 5,5 часов <онтрастная взвесь достигала сформированного соустья и начинала поступать з начальный отдел поперечной ободочной кишки. При эндоскопическом ^следовании через 15 дней после операции (колоноскопия) анастомоз по своему внешнему виду напоминал утраченный илеоцекальный клапан.

Таким образом, полученные данные экспериментального исследования свидетельствуют, что предложенный илеотрансверзоанастомоз предупреждает эефлюкс содержимого из толстой кишки в тонкую (восполняет заслоночную функцию) и препятствует быстрому сбросу кишечного содержимого из тонкой шшки в толстую (восполняет регулирующую функцию).

Через 1 месяц после операции и выполнения комплекса исследований, собакам выполнялась релапаротомия, при которой визуально выясняли состояние области соустья, после чего область анастомоза резецировали. При зсмотре брюшной полости животных наблюдался незначительный спаечный 1роцесс в области анастомоза, который не приводил к деформации и сужению зго просвета. Отека, гиперемии, кровоизлияний, краевого некроза по линии сформированного соустья не отмечено. При исследовании макропрепарата этмечено хорошее заживление зоны соустья с образованием нежного рубца. При микроскопическом исследовании зоны анастомоза между краями мышечного слоя сопоставленных отрезков тонкой и толстой кишки эпределяется небольшой, нежный рубец представленный склерозированной соединительной тканью с наличием в ней фибробластов и фиброцитов.

Со стороны серозной оболочки отмечается увеличенное количество мелки артерий, вен и капилляров. Таким образом, в сроки до 1 месяца гюш операции в зоне анастомоза отмечается формирование нежноп соединительнотканного рубца.

Полученные благоприятные экспериментальные результаты позволил! нам применить предложенный метод формирования тонко-толстокишечноп анастомоза в клинической практике.

Кроме экспериментального исследования, настоящая работ; основана на результатах комплексного клинико-инструментальноп обследования и анализа оперативного лечения 97 больных, перенесши: правостороннюю гемиколэктомию с формированием различных видо! анастомозов, по поводу заболеваний правой половины ободочной кишки н; базе Государственного научного центра колопроктологии МЗ РФ Наибольшую группу составили больные, оперированные по поводу раю правой половины ободочной кишки - 93 (95,9%). На основани! предоперационного обследования выявлено преобладание поражения ракол восходящего отдела ободочной кишки (41,9%). Все больные оперированы i плановом порядке. У 14 пациентов (15,1%) из 93 оперированных выявлень метастазы в регионарные лимфатические узлы. Отдаленных метастазов ка до операции, так и интраоперационно у этих пациентов не выявлено. Е зависимости от вида выполненного тонко-толстокишечного анастомоза, все больные были подразделены на три исследуемые группы: две основных I одну контрольную (группа сравнения). В основные группы вошли 24 пациент, с концебоковым резервуарно-клапанным илеотрансверзоанастомозом и 2; пациента, которым выполнено формирование концебоковоп инвагинационного анастомоза. В контрольную группу мы включили 5( пациентов с илеотрансверзоанастомозом "конец в конец". Оперативны« вмешательства пациентам основных групп выполнены в период с 1994 - 199« гг. Пятнадцать пациентов из контрольной группы оперированы в эти же сроки а 35 больных - в период с 1990 по 1994 гг. Пациенты были в возрасте от 3' до 83 лет. Средний возраст больных составил 60,7± 1,2 лет. Среди ни: женщин - 52 (53,6%), мужчин - 45 (46,4%).

)собенности техники формирования "инвагинаиионного" илеотрансверзо-1настомоза и анастомоза и "конец в конец".

инвагинационный" концебоковой илеотрансверзоанастомоз.

Формирование конце-бокового инвагинационного анастомоза пациентам ¡ыполнялось по следующей методике: после правосторонней гемиколэктомии (нормировалась культя поперечной ободочной кишки. Затем мобилизовывался ¡настомозируемый конец подвздошной кишки на 20 - 25 мм, при этом контролировалась адекватность интрамурального кровотока на данном участке. Иобилизованный участок тонкой кишки выворачивался в виде муфты на 10-12 лм и фиксировался четырьмя серо-серозными швами. Формирование теотрансверзоанастомоза выполнялось по принципу "конец в бок", рассекая олстую кишку в поперечном направлении, отступая от культи на 2,0 - 2,5 см. Сформированная муфта тонкой кишки внедрялась в просвет толстой кишки и юдшивалась к краям ее стенки, используя для 'добства ранее наложенные четыре серо-;ерозных шва. Анастомоз укрывался вторым )ядом погружных узловых серозно-мышечных ивов на атравматичной игле с таким расчетом, )тобы тонкая кишка инвагинировалась в фосвет толстой кишки.

теотрансверзоанастомоз "конец в конец".

После правосторонней гемиколэктомии при формировании теотрансверзоанастомоза "конец в конец" мы используем следующие -ехнические приемы: 1) пересечение стенки подвздошной кишки производиться

под углом в косом направлении к противобрыжеечному краю сегмента кишки так, чтобы угол, получившийся после пересечения стенки кишки, был меньше 90 градусов; 2) захватывая в шов толстую кишку, делаем большой "шаг", слегка как бы гофрируя ее стенку. Накладывем двухрядный анастомоз: »нутренний ряд непрерывным серозно-мышечным швом без захвата слизистой

оболочки на атравматичной игле полисорбом, наружный ряд отдельным! серозно-мышечными швами.

Все больные были обследованы в сроки - в первый год после операцм ближайший послеоперационный период, затем - через 6 и 12 месяцев, с второго года после операции - один раз в год.

До начала заболевания правой половины ободочной кишки (приводятс данные за последние 5 лет, предшествовавших началу заболевания большинство пациентов (79,4%) имели самостоятельный ежедневный сту/ 17,5% пациентов отмечали склонность к запорам и 3,1% кашицеобразный ил жидкий стул (в зависимости от употребляемых продуктов). Начало! заболевания мы считали появление первых клинических симптомо характерных для той или иной патологии в дальнейшем потребовавше хирургического вмешательства на толстой кишке (таблица 1).

Таблица'

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ ДО НАЧАЛА ЗАБОЛЕВАНИЯ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ПРАВОСТОРОННЮЮ ГЕМИКОЛЭКТОМИЮ В ЗАВИСИМОСТИ О

ВИДА АНАСТОМОЗА.

Клинические симптомы резервуарно-клапанный (п = 24) инвагина-ционный <п = 23) конец в конец (п = 50) % к общ. числу больных (п - 97)

жалобы: Боли в животе Метеоризм 4 3 8 15,5 2 2 4 8,2

Частота эвакуации кишечного содержимого: Ежед.самост.стул Склонность к запорам ¡Жидкий стул 18 20 39 79,4 5 3 9 17,5 1 - 2 3,1

Отмечено, что наибольшее количество жалоб на изменение частоты характера стула до операции имели больные с сопутствующим заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта как холецисти-панкреатит и дивертикулез ободочной кишки. Из 97 больных 11 пациентов был ранее оперированы по поводу холецистита и дивертикулярной болезни толсто кишки, у 5 из них наблюдался жидкий стул, возникающий как правило поел

погрешности в диете или при употреблении молочной пищи.

Обследование больных начинали с подробного изучения предъявляемых жалоб, анамнеза заболевания и клинического осмотра. Всем пациентам выполнялся клинический осмотр, клинико-лабораторные исследования, рентгенологические (ирригоскопия и пассаж бария), эндоскопические (ректороманоскопия, колоноскопия с осмотром терминального отдела подвздошной кишки и множественной биопсией слизистой оболочки оставшихся отделов ободочной и терминального отдела подвздошной кишки), физиологическое (многоканальная электроколография) и морфологические исследования слизистой оболочки оставшихся отделов тонкой и толстой кишки после правосторонней гемиколзктомии. Кроме того, нами впервые применен метод радиоизотопного исследования (энтероколосцинтиграфия) оставшихся отделов кишечника.

Полученные данные подвергнуты статистической обработке. Достоверность разницы средних величин рассчитывали по коэффициенту Стьюдента.

СОБСТВЕННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ближайшем послеоперационном периоде несостоятельности швов не отмечено. Только в двух случаях у пациентов, которым был сформирован инвагинационный тонко-толстокишечный анастомоз, послеоперационный период осложнился анастомозитом, после лечения которого воспалительные явления стихли. Все больные перенесшие правостороннюю гемиколэктомию предъявляли жалобы на слабость, чувство тошноты, умеренные боли в животе, метеоризм и частый жидкий стул, которые сохранялись в течение 4 - 6 недель после операции. При оценке клинических данных, у всех больных, вне зависимости от вида формирования анастомоза, ухудшения общего состояния не отмечено, аппетит оставался хорошим а самочувствие удовлетворительным. К 3 - 4 месяцам после операции пациенты восстанавливали свой первоначальный вес.

При исследовании общего и биохимического анализов крови отклонений от нормы не выявлено. Полученные результаты говорят лишь об успешном функционировании адаптационных механизмов и ни в коей мере не характеризует роль конкретного илеотрансверзоанастомоза в проявлении тех или иных нарушений.

Пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопия являлись

обязательным исследованием каждого больного. Ни в одном случае признакое проктосигмоидита, проявляющиеся в виде отека, гиперемии, инъецированик сосудов, повышенного слизеобразования и атрофии слизистой оболочки нг любом сроке после операции не отмечено.

Клинико-функииональная оценка больных, перенесших правостороннюк гемиколэктомию с формированием различных видов анастомозов.

К трем месяцам после операции большинство больных жалоб на боли е животе и метеоризм не предъявляли. В 12 (12,4%) случаях, больные с сопутствующей патологией внепеченочных желчных путей и поджелудочной железы отмечали боли в животе, которые связывали с физической нагрузкой к нарушением диеты.

Основным симптомом, позволяющим субъективно оценить моторно-эвакуаторную функцию оставшихся отделов кишечника является частота стулг и консистенция каловых масс. В таблице 2 приведены данные характеристт стула в сроки от 3 месяцев до 1 года после операции.

Таблица 2

ХАРАКТЕР И ЧАСТОТА СТУЛА У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ПРАВОСТОРОННЮЮ ГЕМИКОЛЭКТОМИЮ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА АНАСТОМОЗА.

характер и частота эвакуации стула резервуарно-клапанный (п = 24) инвагинационный (п = 23) конец в конец (п = 50)

3 мес. б мес. 1 год 3 мес. 6 мес. 1 год 3 мес. 6 мес. 31 (62%) 1 год 11 (22%)

жидкий 2 р/Д Зр/д 4 р/д 2 (8,3%) 3 (12,5%) 1 (4,2%) 3 (13,1%) 2 (8,7%) 1 (4,3%) 37 (74%)

- - - - 1 (4,3%) - 7 (14%) 5 (10%) 3 (6%)

- - - - - - - - 2 (4%)

кашицеобразный 1р/Д 2 р/Д - - - - - - - - -

16 (66,7%) 13 (54,3%) 14 (58,3%) 15 (65,2%) 12 (52,2%) 15 (65,2%) 6 (12%) 14 (28%) 31 (62%;

оформленный 1р/Д 2 р/Д 6 (2,5%) 8 (33,3%) 7 (29,2%) 5 (21,7%) 7 (30,5%) 6 (26,2%) - - 3 (6%)

■ - 2 (8,3%) 1 (4,3%) 1 (4,3%) - - -

Как видно из таблицы, нормализация (ежедневный самостоятельный

стул, кашицеобразной или оформленной консистенции) характеристик стула за счет приспособительно-компенсаторных изменений оставшихся отделов <ишечника происходит от 3 до 9 месяцев после операции и зависит от вида наложения илеотрансверзоанастомоза. Так, после правосторонней гемикол-эктомии с формированием резервуарно-клапанного и инвагинационного анастомоза к году после операции жидкий стул наблюдался у 2 пациентов, а у Зольных с анастомозом конец в конец в 16 (32%) случаях.

Суммируя данные, полученные при изучении клинического состояния пациентов, мы получаем, что из 97 оперированных больных частый жидкий стул наблюдался у 18 (18,5%) пациентов, причем у 12 (66,7%) из них были выявлены сопутствующие заболевания гепатопанкреатодуоденальной области, ^ибольший дискомфорт это причиняло работающим пациентам, которые были зынуждены по 3 - 4 раза в течении рабочего дня опорожнять кишечник. Частота 1 консистенция стула у них во многом зависила от характера питания, так при употреблении молочных продуктов, больные отмечали, что консистенция стула была более жидкой.

Рентгенологическое исследование (ирригоскопия) пациентов с тонко-голстокишечными анастомозами моделирующими резецированный члеоцекальный клапан показало, что анастомозы лишь частично восполняют эегулирующую и заслоночную функции баугиниевой заслонки до 1 года, после юга ее утрачивают. У больных с инвагинационным тонко-толстокишечным анастомозом длина культи поперечной ободочной кишки составляла в среднем > - 6 см, в тоже время у пациентов, с резервуарно-клапанным анастомозом, упина культи поперечной ободочной кишки сохранялась прежней 3,5 - 4 см. Задержки контрастной взвеси в культе ни в одном случае не отмечено. 1ризнаков илеита не выявлено. При исследование желудочно-кишечного ■ракга методом пассажа бариевой взвеси отмечено увеличение времени ранзита кишечного содержимого по тонкой кишке: через 8-9 часов от начала ксследования контрастная масса определялась в оставшихся отделах толстой ;ишки. Контрастная масса из тонкой кишки в толстую поступала порционно и >итмично. Проходимость анастомоза была нормальной. Расширения просвета юдвздошной кишки перед анастомозом ни в одном случае не отмечено, функциональная активность анастомоза у всех больных была

удовлетворительной. При использовании пробы с пищевой нагрузкой выявляется усиление двигательной активности тонкой кишки с интенсивныи пробросом контрастной массы в оставшиеся отделы толстой кишки, чтс являлось подтверждением сохранения гастро-илеального рефлекса.

При илеотрансверзоанастомозе конец в конец бариевая взвеа беспрепятственно поступала через анастомоз в подвздошную кишку на любы; сроках исследования. При исследовании тонкой кишки продвижение бариево! взвеси по ней было обычным, признаков нарушения поступления контрастно! массы в оставшиеся отделы толстой кишки не отмечено. Бариевая взвеа поступала в оставшиеся отделы толстой кишки через 6-7 часов от началг исследования. Тонкая кишка на всем протяжении не расширена, заполнение е< равномерное. В зависимости от сроков после операции изменялось лиш1 функциональное состояние зоны анастомоза: так в раннем пocлeoпepaциoннo^ периоде чаще отмечали гипертонус зоны соустья. Признаков илеита нет Гастроилеальный рефлекс сохранен у всех пациентов.

При эндоскопическом исследовании в ближайшем послеоперационнол периоде (15-20 дней) у всех пациентов, вне зависимости от вид; сформированного соустья, отмечена эндоскопическая картина характерная дл! "физиологического" анастомозита. У больных, с инвагинационныг илеотрансверзоанастомозом, инвагинат подвздошной кишки, выступал i просвет толстой кишки на 2,0 - 3,5 см с более выраженной картино! воспалительных явлений (по сравнению с илеотрансверзоанастомозом конец I конец и резервуарно-клапанным). Просвет тонкой кишки в облает! выступающего инвагината во всех наблюдениях был резко сужен за счет отека слизистая оболочка резко гиперемирована с багровым оттенком и налетои фибрина у основания.

При осмотре пациентов через 6 месяцев после операци! воспалительных явлений в области анастомоза ни в одном случае Н( отмечалось: слизистая оболочка розовая, без грануляций и контактно! ранимости. У пациентов с резервуарно-клапанным анастомозом, длина культ! поперечной ободочной кишки составляла в среднем 3 - 3,5 см, представлялаа в виде полушаровидной полости, имеющий больший диаметр даже ш сравнению с оставшимися отделами толстой кишки. Анастомоз т

ндоскопической картине напоминал утраченный илеоцекальный клапан. У (ациентов с инвагинационным анастомозом отмечено уменьшение вступающего в просвет толстой кишки инвагината до 1,5 см. В 8 наблюдениях ыявлено снижение тонуса поперечной ободочной кишки, анастомоз имел вид ияющего соустья - в этих случаях мы не наблюдали его смыкания. Длина ульти поперечной ободочной кишки составляла 4,5 - 5,5 см. При илеоскопии лизистая оболочка во всех случаях имела нормальный вид: бархатистая со мазанным сосудистым рисунком. Воспалительных явлений в тонкой и толстой ишке не выявлено.

При осмотре через 1 год и более после операции у пациентов с |езервуарно-клапанным анастомозом эндоскопическая картина оставалась режней. У больных с инвагинационным илеотрансверзоанастомозом в 12 лучаях выступающая часть инвагината тонкой кишки в толстую составляла коло 0,5 - 1,0 см. Диаметр анастомоза был около 1,0 - 1,7 см, свободно роходимого для эндоскопа. В 8 случаях инвагинат отсутствовал. В 1 случае мелось рубцовое сужение анастомоза до 1,0 см, за который, однако, удалось ровести педиатрический колоноскоп, при этом смыкания устья тонкой кишки не >тмечалось. Культя поперечной ободочной кишки в среднем составляла около | см. В эти же сроки, при осмотре пациентов с илеотрансверзоанастомозом онец в конец анастомоз свободно проходим для эндоскопа. Воспалительных влений в терминальном отделе подвздошной кишки и оставшихся отделах олстой кишки не выявлено. Просвет подвздошной кишки не расширен.

При исследовании биоптатов слизистой оболочки подвздошной кишки и ставшихся отделов толстой кишки в сроки от 6 месяцев и более, независимо т способа формирования илеотрансверзоанастомоза, воспалительные зменения отсутствовали. Умеренная лимфоидная инфильтрация собственной ластинки слизистой оболочки оставшихся отделов кишечника и небольшое олнокровие сосудов не расценивались нами как признаки воспаления, так как то может быть обусловлено непосредственно щипцовой биопсией слизистой болочки и подготовкой больных к эндоскопическому осмотру (воздействие чистительных клизм и слабительных). Эти умеренно выраженные юрфологические изменения слизистой оболочки тонкой и толстой кишки ,олжны квалифицироваться как элементы нормы. В связи с этим, данные

отдельных авторов интерпретирующих эти изменения как воспаление, можнс считать преувеличенными.

Изучение анатомо-функционапьного состояния оставшихся отдело! кишечника методом энтероколосцинтиграфии выполнено у 16 пациентов. И: них, у 7 был сформирован анастомоз по типу конец в конец, у 5 инвагинационный и у 4 - резервуарно-клапанный. Пациенты были обследовань через 10 -14 месяцев после операции.

При визуальном анализе сцинтиграфических изображений оставшиес? отделы толстой кишки во всех случаях были расположены как обычно а петль подвздошной кишки смещены в правую мезогастральную область. При оценке общей динамики перемещения кишечного содержимого, через 24 часа от начала исследования отмечено, что у всех пациентов 90% радиоактивногс содержимого определялось в оставшихся отделах толстой кишки, что говорит с хорошей проходимости зоны соустья. В то же время, у больных с резервуарно-клапанным и инвагинационным илеотрансверзоанастомозом имело местс длительная задержка 5 - 10% радиофармпрепарата в дистальном отделе подвздошной кишки.

Сравнительный анализ показателей тонкокишечного транзита пр|^ разных типах илеотрансверзоанастомоза представлен в таблице 3.

Таблица 3

СРЕДНИЕ ПОКАЗАТЕЛИ СКОРОСТИ ТОНКОКИШЕЧНОГО ТРАНЗИТА ПРИ РАЗНЫХ ТИПАХ АНАСТОМОЗА У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ПРАВОСТОРОННЕЙ ГЕМИКОЛЭКТОМИИ.

Вид анастомоза п показатель скорости транзита (М±м) Р

конец в конец 7 403 ± 57,8 <0,05

инвагинационный 5 402 ±71,7 <0,05

резервуарно-клапанный 4 643 ±31,4 < 0,001

При этом, эвакуация основного количества радиоактивного содержимого из тонкой кишки была замедленной у 4 (57 %) пациентов с анастомозом конец в конец и у 3 (60%) пациентов с инвагинационным анастомозом. У всех

ациентов с резервуарно-клапанным анастомозом степень замедления ранзита кишечного содержимого была достоверно большей. В тоже ремя, при исследовании пациентов с анастомозом конец в конец не тмечено ускорения времени транзита по тонкой кишке. Общее время ранзита (ОВТ) было несколько меньше, чем в норме, составляя в реднем 48 ± 7,3 (М+м) часов.

Таким образом, у пациентов с резервуарно-клапанным [настомозом по сравнению с другими сравниваемыми группами, в ¡ольшей степени замедляется время транзита по тонкой кишке а юделирующий илеоцекальный клапан способствует более физиоло-ичному перемещению кишечного содержимого.

Не найдя зависимости между забросом контрастной взвеси при [рригоскопии через анастомоз и частотой воспалительных изменений в онкой кишке мы попытались выяснить особенности двигательной 1ктивн0сти оставшихся отделов толстой кишки. Изучение особенностей >иоэлектрической активности (БЭА) различных отделов кишечника, арактеризующей его моторную активность, проведено методом жогоканальной электроколографии у 72 больных из 97 перенесших ¡равостороннюю гемиколэктомию. Илеотрансверзоанастомоз по типу онец в конец наложен у 37 больных, инвагинационный анастомоз - у 17 и >езервуарно-клапанный у 18 пациентов.

Изучение функционального состояния кишечника с помощью четода электроколографии позволило сделать вывод, что в сроки до 6 1есяцев после операции, вне зависимости от вида формирования теотрансверзоанастомоза, наблюдалась дискоординация моторной 1ктивн0сти оставшихся отделов кишечника, более выраженная со стороны онкой и поперечной ободочной кишки, что проявлялось изменением 1астоты и консистенции стула. Моторная активность оставшихся отделов ишечника нормализуется к году после операции. Отмечено, что у юльных с резервуарно-клапанным и инвагинационным анастомозом в ;роки от 6 до 12 месяцев после операции, функциональная компенсация вступает быстрее чем у больных с илеотрансверзоанастомозом конец в онец (таблица 4).

Таблица <

КОМПЕНСАЦИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ОСТАВШИХСЯ ОТДЕЛОВ КИШЕЧНИКА В СРОКИ 6 -12 МЕСЯЦЕВ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ РАЗНЫХ

КЛИНИЧЕСКИХ ГРУПП.

Вид анастомоза тонкая кишка п-обод.кишка нисходящая кишк;

резервуарно-клапанный (п = 18) 14 (77,8%) 12 (66,7%) 11 (61,1%)

инвагинационный (п = 17) 11(64,7%) 8(47,1%) 9 (52,9%)

конец в конец (п-37) _ 12(32,2%) 14 (37,8%)

У больных с нормальными характеристиками стула выявлен ослабление биоэлектрической активности оставшихся отделов кишечникг Данную особенность можно объяснить как проявление компенсаторнс приспособительных реакций, выражающихся в замедлении пассажа кишечног содержимого по оставшимся отделам толстой кишки. У больных с жалобами н частый жидкий стул преобладает нормоактивный, а порою гиперактивный ти биоэлектрической активности, при сохранности реакции на пищеву! стимуляцию. Это приводит к быстрому продвижению кишечного содержимого п оставшимся отделам толстой кишки и следовательно нарушению процессо всасывания жидкости.

Таким образом, на основании проведенного анализа биоэлекгрическо активности оставшихся отделов кишечника мы считаем, что одним и определяющих моментов, способствующих возникновению той или ино частоты и консистенции стула, является характер моторной активности. Та1 преобладание гипоактивного типа БЭА свидетельствует об ослаблени моторики оставшихся отделов толстой кишки, в результате чего происходи замедление пассажа кишечного содержимого по оставшимся отделам толсто кишки и как следствие - улучшение процессов всасывания жидкости. Гипер-нормоактивный типы БЭА приводят к ускоренному продвижению кишечног содержимого и возникновению частого жидкого стула. Это было подтвержден данными исследования пассажа бария и радиофармпрепарата по тонкой толстой кишке. При сопоставлении данных рентгенологическогс радиоизотопного и физиологического исследований отмечалась достоверна

орреляция между типом биоэлектрической активности оставшихся отделов ишечника и характером продвижения бария по кишке: гиперактивный тип юторики всегда сопровождался ускоренной эвакуацией бариевой взвеси из онкой и толстой кишки, гипоактивный - задержкой контрастной взвеси в ставшихся отделах поперечной и нисходящей кишки. Так же, при ентгенологическом и радиоизотопном исследовании оставшихся отделов ишечника, у больных, которым выполнялось моделирование удаленных лементов илеоцекального отдела, отмечено замедление транзита бариевой звеси и накопление радиофармпрепарата проксимальнее тонко-олстокишечного анастомоза.

При оценке клинико-инструментальных результатов исследования становлено, что применение резервуарно-клапанного и инвагинационного настомозов более физиологично по сравнению с илеотрансверзоанастомозом сонец в конец", так как они частично восполняют регулирующую и клапанную )ункции утраченной баугиниевой заслонки. В результате моделирования цаленных элементов илеоцекального отдела происходит увеличение времени ранзита кишечного содержимого по тонкой кишке. Бариевая взвесь поступала ерез соустье в толстую кишку порционно и равномерно. Можно предположить, то замедление транзита кишечного содержимого улучшает процессы ереваривания и всасывания. В следствии этого, сокращается время развития риспособительно-компенсаторных процессов оставшихся отделов кишечника о 3 - 6 месяцев (вместо 8-12 при илеотрансверзоанастомозе конец в конец).

ыводы

1. После правосторонней гемиколэктомии, у всех больных, вне эвисимости от вида формирования анастомоза, в сроки до двух месяцев осле операции, возникают функциональные нарушения на фоне искоординации моторной деятельности.

2. Моторная активность оставшихся отделов кишечника нормализуется году после операции. Восстановление устойчивых характеристик стула

роисходит в сроки от 3 до 9 месяцев после операции и зависит от вида пеотрансверзоанастомоза.

3. Ретроградный заброс толстокишечного содержимого через

илеотрансверзоанастомоз в тонкую кишку, после правосторонне! гемиколэктомии, не сопровождается воспалительными изменениями I подвздошной кишке. Дискоординация моторной деятельности подвздошно! кишки обусловлена нарушением нервно-рефле!сгорных связей в результат утраты илеоцекального отдела.

4. Существующими методиками формирования тонко-толстокишечны анастомозов с элементами инвагинации нельзя добиться полного восполнени клапанной и регулирующей функции резецированного илеоцекального отделг Илеотрансверзоанастомозы, моделирующие илеоцекальный клапан, лиш частично восполняют утраченные функции баугиниевой заслонки в сроки до года, после чего ее утрачивают.

5. У больных, без сопутствующих заболеваний органов желудочнс кишечного тракта, функциональные нарушения после правосторонне гемиколэктомии не зависят от вида формирования анастомоза (конец в коне! инвагинационный, резервуарно-клапанный). При наличие в анамнезе больны склонности к учащенному стулу и сопутствующих заболеваний органе желудочно-кишечного тракта, преимущество следует отдавать формировани резервуарно-клапанного илеотрансверзоанастомоза.

6. Формирование резервуарно-клапанного илеотрансверзоанастомоз не приводит к увеличению послеоперационных осложнений, в том числе несостоятельности анастомоза.

7. Формирование резервуарно-клапанного илеотрансверзоанастомо: сокращает время развития компенсаторно-восстановительных процессов р трех месяцев, вместо 8 - 12 месяцев при анастомозе "конец в конец", чт выражается в нормализации частоты и консистенции стула.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных, без сопутствующих заболеваний органов желудочн' кишечного тракта и склонности к учащенному жидкому стулу, следу« формировать более доступный в выполнении и надежный тонк толстокишечный анастомоз.

2. У пациентов, с сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечно тракта и склонности к учащенному жидкому стулу, после правосторонне

миколэктомии, следует отдавать предпочтение выполнению анастомозов эделирующих баугиниевую заслонку.

3. При наличии показаний к оперативному вмешательству в объеме юширенной правосторонней гемиколэктомии или ее сочетания со 1ачительной резекцией терминального отдела подвздошной кишки, следует ■давать предпочтение резервуарно-клапанному илеотрансверзоанастомозу, iK как полученные хорошие функциональные результаты способствуют »шению вопроса медицинской и социальной реабилитации пациентов.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Воробьев Г.И., Саламов К.Н., Капуллер Л.Л., Вышегородцев Д.В., ушникова В.В., Веселов В.В., Назаров В.А., Казьмин Ю.В., Калиновский А.А. эзервуарный конце - боковой илеотрансверзоанастомоз. В сборнике: эоблемы колопроктологии. Москва, 1996, стр. 16-20.

2. Корнева Т.К., Киркин Б.В., Казьмин Ю.В., Давыдова Е.Н., Снегова Д., Лягина И.А. Бифидобактерии в функциональном питании при |болеваниях толстой и прямой кишки. В сборнике: Проблемы колопроктологии. осква, 1996, стр. 31-34.

3. K.N.Salamov, G.I.Vorobyov and Y.V.Kazmin. Modified pouch-valvular lotransversoanastomosis. ECCP biennial Meeting 1997. European council of iloproctology.

4. К.Н.Саламов, Г.И.Воробьев, Ю.В.Казьмин. Резервуарно-клапанный юотрансверзоанастомоз. В кн.: Актуальные проблемы колопроктологии. злгоград, 1997, стр. 212-214.