Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Значение сульфатированных гликозаминогликанов в патогенезе и диагностике диабетической ангиопатии

на правах рукописи

Каменева Екатерина Александровна

Значение сульфатированных гликозаминогликанов в патогенезе и диагностике диабетической ангиопатии

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 2008

003448758

Работа выполнена в Волгоградском государственном медицинском университете.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Бабаева Аида Руфатовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Бакумов Павел Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор Гриценгер Виктор Романович

Ведущее учреждение: Ростовский государственный

медицинский университет

Защита состоится _ 2008 в «_» часов на заседании

диссертационного совета Д 208.008.02 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу. 400131, г. Волгоград, Площадь Павших Борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2008 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.008.02

доктор медицинских наук, профессор А.Р. Бабаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования:

Сосудистые осложнения сахарного диабета (СД) стоят на первом месте среди причин ранней инвалидизации и смертности больных СД, и являются проблемой, актуальность которой растет с каждым годом (Балаболкин М.И. и др., 2000, Анциферов М.Б., 2005, С.А. Шестакова и соавт., 2005 ) . По данным экспертов ВОЗ, продолжительность жизни больных при развитии диабета в детском возрасте составляет в среднем 30 лет от момента выявления заболевания, при СД 2 типа — 70% от продолжительности жизни здоровых людей (Аметов A.C., 1994). По данньм зарубежных исследователей у больных, страдающих СД летальность вследствие инфаркта миокарда в возрасте 55 лет составляет 35% по сравнению с 6% у лиц того же возраста, но не страдающих диабетом (Framing-ham study, 1993). Риск ампутаций по поводу заболеваний периферических сосудов у больных СД значительно выше, чем у здоровых людей. Более 40% не обусловленных травмой ампутаций нижних конечностей проводится в связи с синдромом диабетической стопы и гангреной нижних конечностей (Дедов И.И. и др., 2001, Неймарк М.И., Калинин А.П., 2000, Дибиров М.Д. 2003 ). У 40-45 % больных СД развивается диабетическая нефропатия, которая является основной причиной смертности больных с СД 1 типа (Шестакова М.В. и др, 2000 г., Gri-maldi A, Heurtier А., 1999).

Из этого следует, что проблема СД превратилась в проблему сосудистой патологии: судьбу и прогноз, трудоспособность и качество жизни больного определяют ангиопатии. Хотя компенсация углеводного обмена не предотвращает развития и прогрессирования тяжелых осложнений, таких как диабетическая нефропатия, ретинопатия, поражение сердечно-сосудистой системы, исследованиями последних лег было доказано, что появление клинических признаков ангиопатии находится в прямой зависимости от уроня гликемии и качества компенсации диабета (The Diabetes Control and Complications Trial Research Group, 2003, Жидков C.A., 2003, Шестакова M. В., Кошель Л. В., 2006).

В основе диабетической ангиопатии лежит хроническая гипергликемия. Ее повреждающее воздействие на микроциркуляторное русло происходит за счет активации биохимических процессов, таких как неферментативное гликози-лирование белков, полиоловый путь метаболизма глюкозы, прямая глюкозоток-сичность. При этом продукты реакции необратимо связываются с белками сосудистой стенки (Аметов A.C., 2001, Балаболкин М.И.,2000). Это изменяет их структуру с одной стороны, а с другой - меняет их свойства, что приводит к синтезу протеогликанов с измененной структурой. При прогрессировании процессов происходит изменение структуры базальной мембраны. В норме она имеет отрицательный заряд, который обеспечивается сульфогруппами гликозаминоглика-нов (ГАГ), в частности, гепарансульфата, входящих в состав протеогликанов (Hamman R.F.,1997). При сахарном диабете содержание гепарансульфата в базальной мембране сосудов снижается за счет деградации компонентов соедини-

тельной ткани и увеличения выхода в кровеносное русло сульфатированных форм ГАГ, что приводит к потере отрицательной заряженности базальной мембраны. Кроме того, в стенку сосуда откладываются гликозамины с измененной структурой. В результате повышается проницаемость сосудов, усиливается пролиферация гладкомышечных и мезангиальных клеток, увеличивается матрикс соединительной ткани. Появление в сосудистом русле ГАГ с измененной структурой приводит к патологическим иммунным реакциям и вызывает антителооб-разование к ним (Расовский Б. Л., 1999, Салтыков Б.Б., 2000).

Развитие и прогрессировать ангиопатий происходит и при других заболеваниях, прежде всего при артериальной гипертензии (АГ). Повышение артериального давления увеличивает интенсивность механического воздействия на эндотелий, активирует его тромботический потенциал, вазомоторные констрик-торные механизмы, усиливает экспрессию адгезивных молекул, образование митогенов, факторов роста, цитокинов, увеличивает проницаемость сосудистой стенки для окисленной формы липопротеидов низкой плотности (Жиляев С.Ю., 2002, Верещагин Н.В., 2004). Вследствие этих процессов происходит стимуляция гладкомышечных клеток артерий, изменяется состав межклеточного матрикса (увеличивается количество коллагена, уменьшается — эластина), что в конечном итоге приводит к его гипертрофии и гиперплазии. Указанные нарушения метаболизма соединительной ткани играют важную роль в процессе ремоделирова-ния сосудов приАГ.

К сожалению, до настоящего времени не разработаны методы, позволяющие выявлять сосудистые поражения на доклинической стадии. Как известно, в диагностике диабетической микро- и макроангиопатии ведущую роль играют инструментальные методы, такие как фундоскопия, ЭКГ, Эхо-КГ, доппле-рография сосудов, исследование сосудистой жесткости. Что касается лабораторных методов, то они информативны в плане диагностики клинических стадий ангиопатии, в частности, 3 стадии нефропатии по 1Ук^епБеп.

Вместе с тем, учитывая универсальность поражения при ангиопатии сосудов разного калибра и строения, а также единство патогенетических механизмов, существует необходимость разработки лабораторных маркеров диабетической ангиопатии, объективно отражающих повреждение сосудистой стенки и коррелирующих с тяжестью сосудистых осложнений.

В современной литературе имеются публикации, подтверждающие изменения уровня полисахаридов в крови пациентов с СД, а также изменения их экскреции с мочой. При этом следует подчеркнуть, что, несмотря на важную роль нарушений метаболизма соединительной ткани в патогенезе диабетической ангиопатии, до настоящего времени не проводилось исследований, направленных на оценку количественного содержания сульфатированных ГАГ в крови больных сахарным диабетом. Этот аспект представляется чрезвычайно важным не только с патогенетических позиций, но и в связи с возможностью практического использования для ранней и объективной диагностики сосудистых поражений, а также оценки их тяжести.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования является повышение качества диагностики и уточнение патогенеза диабетической ангиопатии на основании оценки лабораторных признаков поражения сосудистой стенки с помощью количественного определения сульфатированных ГАГ (с-ГАГ) сыворотки крови.

Задачи исследования:

1. Провести анализ частоты и характера хронических осложнений СД, в том числе диабетической ангиопатии в исследуемой группе больных СД.

2. Разработать метод лабораторной диагностики диабетической ангиопатии путем определения количественного содержания с-ГАГ в сыворотке крови пациентов СД.

3. Провести сравнительный анализ количественного содержания уровня с-ГАГ в сыворотке крови у больных СД, АГ и здоровых лиц.

4. Оценить частоту обнаружения повышенного содержания с-ГАГ в крови больных СД в сравнении с больными АГ и здоровыми лицами.

5. Выполнить анализ взаимосвязи уровня с-ГАГ в сыворотке крови у пациентов с СД 1 и 2 типа и степени тяжести заболевания, его длительности, а также особенностей и выраженности сосудистых поражений.

6. Провести корреляционный анализ между уровнем с-ГАГ сыворотки крови пациентов с СД и общепринятыми показателями, отражающими течение и тяжесть СД.

Научная новизна исследования:

Впервые было проведено количественное определение уровня с-ГАГ в сыворотке крови у больных СД 1 и 2 типа для диагностики диабетической ангиопатии. Впервые было обнаружено значительное повышение уровня с-ГАГ в сыворотке крови у пациентов с СД по сравнению с группой здоровых лиц, а также по сравнению с пациентами с АГ. Установлено, что повышенное содержание с-ГАГ имеет место у 91% больных СД.

Впервые проведен анализ зависимости повышения уровня с- ГАГ от наличия и выраженности клинических признаков ангиопатии. Впервые выявлено то, что степень повышения уровня с-ГАГ в сыворотке крови зависит от тяжести и распространенности поражения сосудистого русла.

Впервые проведен корреляционный анализ уровня с-ГАГ и некоторых лабораторных показателей, таких как НЬа1с, ПТИ, холестерин крови, протеину-рия, а также среднего артериального давления. Впервые выявлено, что между уровнем с-ГАГ в сыворотке крови пациентов с СД отмечается корреляция высокой степени с НЬа1с, уровнем среднего АД, корреляция умеренной степени с уровнем холестерина, среднесуточной гликемией, протеинурией.

Впервые разработан метод лабораторной диагностики диабетической ангиопатии на ранних, доклинических стадиях путем количественного определения уровня с-ГАГ в сыворотке крови пациентов с СД.

Практическая значимость работы.

Практическая значимость настоящего исследования заключается в повышении качества диагностики диабетической ангиопатии. Установлено, что повышение уровня с-ГАГ в сыворотке крови пациентов с СД отмечается задолго до выявления клинических признаков ангиопатии. Это позволяет рекомендовать количественное определение уровня с-ГАГ сыворотки крови как метод лабораторной диагностики диабетической ангиопатии на ее доклинических стадиях, а также как способ объективной оценки тяжести СД.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При СД 1 и 2 типа выявлены нарушения метаболизма мукополисахаридов, заключающиеся в повышении уровня с-ГАГ в сыворотке крови, превышающие уровень с-ГАГ у пациентов с АГ и у здоровых лиц.

2. Степень повышения уровня с-ГАГ при СД 1 и 2 типа зависит от длительности заболевания, тяжести диабета, наличия и клинических форм хронических осложнений.

3. Наиболее выраженное повышение с-ГАГ в крови происходит при тяжелой форме СД 2 типа и у пациентов, имеющих сочетание микро- макроанпюпа-тии.

4. Степень повышения уровня с-ГАГ в крови больных с СД коррелирует с уровнем гликемии, гликозилированным гемоглобином, холестерином, протеину-рией, коагулограммой, повышением АД, что свидетельствует о возможности использования разработанного метода для объективной диагностики диабетической ангиопатии, а также для оценки качества проводимой терапии.

Апробация работы.

Результаты исследования представлены на X Региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области, Волгоград. 2005г, Научно-практической конференции «Состояние здоровья населения Волгоградской области и современные медицинские технологии его коррекции», Волгоград. 2005г., I Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока., Новосибирск. 2005г., Межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука: итога и перспективы» (''Young people and Science: Results and Perspective"), Саратов 2006, Втором национальном конгрессе терапевтов, Москва, 2007.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, их которых 4 публикации в материалах Всероссийских и региональных научных конференций, 1 статья в издании, рекомендованном ВАК для опубликования материалов диссертационных исследований.

Внедрение в практику.

Разработанный метод лабораторной диагностики диабетической ан-гиопатии путем количественного определения с-ГАГ сыворотки крови в качестве дополнительного метода обследования пациентов с СД используется в лечебных учреждениях г. Волгограда: МУЗ клиническая больница № 4 и МУЗ клиническая больница № 7.

Объем п структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, части первой - обзора литературы и второй - собственных исследований, которая представлена 4 главами: клиническая характеристика включенных в исследование больных, методы исследования, 2 главы, содержащие результаты собственных исследований, а также обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации. Диссертация изложена на - 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами, рисунками, диаграммами. Библиографический указатель состоит из - 239 источников, из них 77 источников отечественной и 162 зарубежной литературы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика обследованных лиц.

В работу включено 173 пациента с СД 1 и 2 типов, 30 пациентов с АГ и 30 здоровых доноров отделения переливания крови. Диагноз сахарного диабета устанавливали в соответствии с общепринятой классификацией и номенклатурой (ВОЗ, 1999). Клиническая характеристика пациентов групп СД 1 и 2 типов представлена в табл. 1.

Таблица 1 Клиническая характеристика группы пациентов с СД 1 и 2 типов.

Сахарный диабет 1 тип Сахарный диабет 2 тип

Абс. % Абс. %

Всего 60 34.68 113 65.32

Мужчины 27 45.00 40 35.40

Женщины 33 55.00 73 64.60

Средний возраст 31.75±5.34 53.02±5.65

Длительность СД 8.67±4.75 8.98±4.53

Микроангиопатия 19 31.66 21 18.58

Макроангиопатия 8 13.33 29 25.66

Сочетание микро- и макроангиопатии 21 35.00 51 45.13

Без ангиопатии 12 20 12 10.61

Легкая форма - - 12 10.61

Средней тяжести 28 46.67 39 34.51

Тяжелая форма 32 53.33 62 54.80

Среди обследованных пациентов с СД было 72 мужчины и 101 женщина в возрасте от 19 до 72 лет. Средний возраст обследованных больных составил 48.40±6.51 лет. В общей группе обследованных пациентов с СД более 50% пациентов составили лица до 60 лет. Анализ клинической картины заболевания показал, что у большинства пациентов в обеих группах СД выявляются клинические признаки сосудистых осложнений. Среди пациентов СД 1 типа наиболее часто встречающимися являются такие осложнения, как диабетическая нефропатия и ретинопатия, в группе СД 2 типа - поражение сердечно-сосудистой системы в виде ИБС. В обеих группах СД у 80% были выявлены признаки сенсорной полинейропатии.

Компенсация сахарного диабета по показателю Hb Ale имела место лишь у 20 % включенных в исследование пациентов. Средний уровень исследуемого показателя составил 7.89±0.73%, что свидетельствовало о наличии у пациентов декомпенсации углеводного обмена. Распределение пациентов в зависимости от уровня Hb А1 с представлено на диаграмме (рис.1)

Рис. 1 Распределение пациентов с СД 1 и 2 типов, включенных в исследование, в зависимости от уровня Hb Ale

У большинства пациентов отмечалось ожирение различной степени выраженности (1-3 степени). Степень ожирения определяли путем вычисления индекса массы тела - индекс Кетле. ИМТ =вес/рост 2 (кг/м2). Значения, превышающие 25 кг/м2 у женщин и 28 кг/м2 у мужчин расценивались как избыточная масса тела, значения превышающие 30 кг/м2 свидетельствовали об ожирении. В среднем в общей группе пациентов с СД ИМТ составил 33. 23±0.45 кг/м2.

Пациенты с установленным диагнозом артериальной гипертонии (АГ) набраны в качестве группы сравнения в количестве 30 человек, из них 13 мужчин (43.3%) и 17 женщин (56.6%) в возрасте от 38 до 71 года, средний возраст 51,9±3.72 лет. Средняя длительность заболевания составила 7,2±3,2 года. У 5 пациентов (16.66%) установлена 1 стадия АГ, у 15 пациентов (50.00%) - 2 стадия АГ, у 10 пациентов (33.33%) - 3 стадия. АГ 1 степени диагностирована у 5 человек (16.66%), 2 и 3 степени - у 11 (36.66%) и 14 (46.66%) человек, соответственно. Наличие ангиопатии выявлено у 100% обследованных по данным осмотра офтальмолога - у всех 30 пациентов были

7

обнаружены признаки гипертонической ангиопатии сетчатки различной степени выраженности, и невропатолога (признаки дисциркуляторной энцефалопатии - 18 человек (60%), последствия ОНМК- 4 пациента (13.33%)).

В контрольную группу были включены доноры станции переливания крови МУЗ КБ № 4, в количестве 30 человек, из них мужчин - 21 человек (70%) и женщин 9 (30%), возрасте от 32 до 48 лет. Средний возраст составил 38.12±3.54 лет.

Методы обследования.

Всем пациентам проводилось стандартное общеклиническое обследование, включающее в себя сбор анамнеза, физикальный осмотр, инструментальные исследования. В комплекс проводимого лабораторного обследования входили общий анализ крови и мочи, обследование крови на RW, СПИД, гепатиты В и С, общий белок крови и белковые фракции, электролиты, билирубин, трансаминазы, мочевина, креатинин, С-пептид. Указанные параметры оценивались при включении в исследование с использованием стандартных общепринятых методик. Кроме того, всем участникам исследования проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, щитовидной железы, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, Эхо-КГ. Все пациенты были осмотрены специалистами: кардиологом, неврологом, офтальмологом.

Оценка показателей углеводного обмена проводилась путем измерения уровня гликозилированного гемоглобина - Hb Ale методом жидкостной катионообменной хроматографии. Кроме того, использовали данные шестикратного измерения глюкозы в течении суток (сумма значений / 6) - для оценки среднесуточного уровня гликемии.

Состояние жирового обмена оценивали при включении пациентов в исследование измерением различных фракций липидов в сыворотке крови: ОХС, ТГ, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП и ХС-ЛПОНП -энзиматическим фотометрическим методом с помощью набора реактивов «Холестерин ФС ДДС» (Dia Sys, Германия). Нормальные показатели липидограммы были выявлены у 14,45% пациентов, включенных в исследование (25 человек), у остальных выявлялись различные нарушения липидного обмена. В большинстве случаев нарушения в липидном спектре были представлены гиперхолестеринемией -48.34% (84 пациента).

С целью диагностики диабетической ангиопатии всем пациентам проводились следующие исследования.

1. Диагностика диабетической нефропатии. Всем пациентам проводилось исследование микроальбуминурии. Для диагностики микроальбуминурии (МАУ) использовали тест-полоски «Микраль-тест» (фирмы «La Roche», Швейцария») для определения альбумина в моче. Экскрецию альбумина до 30 мг/сутки принимали за нормоальбуминурию; от 30 до 300 мг/сутки считали микроальбуминурией; более 300 мг/сутки - протеинурией.

Определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) проводили по клиренсу эндогенного креатинина (метод Реберга). Концентрация креати-нина в крови и моче определялась методом Яффе при помощи биохимического анализатора ROKI ("Ольвекс Диагностикум", Россия). Повышение СКФ расценивали как признак диабетической нефропатии на стадии гиперфильтрации.

2. Диагностика диабетической ретинопатии. Для диагностики ретинопатии проводили осмотр глазного дна на фоне мидриаза методом прямой офтальмоскопии и исследование с 3-зеркальной линзой.

3. Диагностика диабетической полинейропатии. Для оценки выраженности и мониторирования субъективных симптомов нейропатии были использованы следующие шкалы NSS (ЯСС - Невропатический Симптоматический Счёт) (Гурьева И.В.и соавт., 2004) и NIS (Neuropathy Impairment Score; прежнее название Neuropathy Disabilithy Score — NDS) или НДС (Ней-ропатичесюш Дисфункциональный Счёт), рекомендованная исследовательской группой Neurodiab при Европейской Ассоциации по Изучению Диабета.

4 Обследование сердечно-сосудистой системы включало в себя продолжительную регистрацию ЭКГ (от 6 до 24 часов) при обычном образе жизни больного (Холтеровское мониторирование), а также исследование ЭКГ на фоне физической нагрузки (велоэргометр Shiller CS-200). При анализе ЭКГ учитывали наличие или отсутствие смещения сегмента ST относительно изолинии, динамические изменения зубца Т, признаки формирования патологического зубца Q, острое возникновение блокады левой ножки пучка Гиса, наличие нарушений сердечного ритма и проводимости. Признаками ишемии миокарда являлись депрессия сегмента ST, нарушения ритма, систолический шум или симптомы сердечной недостаточности при мониторирова-нии ЭКГ на фоне физической нагрузки. Эхокардиографическое исследование проводили на аппарате ECHO CAMERA ALOCA SSD-2000 с допплеровским датчиком, позволяющим работать в М- и В-режимах. Учитывали наличие стойких зон гипокинеза, признаки аневризмы стенки левого желудочка, систолическую и диастолическую дисфункцию, признаки перикардита. Всем пациентам проводилось суточное мониторирование АД с помощью монитора Mediteck АВРМ (Венгрия), после чего рассчитывалось среднее артериальное давление.

5. Диагностика диабетической ангиопатии нижних конечностей. Оценка состояния артериального кровотока осуществляли с помощью ультразвуковой допплерографии, в ряде случаев - ангиографии. Определяли такие показатели как пиковая скорость кровотока, линейную скорость кровотока, наличие, степень и протяженность атеросклеротиче-ских бляшек, наличие и протяженность зон окклюзии. Ультразвуковая допплерография проводилась на двухканальном флоуметре Биомед 2 (БИОСС, Россия). Критерием окклюзии артерии являлось отсутствие артериального кровотока в месте локации окклюзии или наличие сглажен-

ного (демпфированного) кровотока ниже пораженного участка. Критерием стеноза артерии являлось резкое увеличение скорости кровотока с признаками турбулентности в месте стеноза (N.De Lucca et al., 1992). Степень нарушения гемодинамики сохранившейся конечности определялась по величине лодыжечного индекса. Плече-лодыжечный индекс исследовался у всех больных в целях скрининга патологии магистральных сосудов.

Наряду с общепринятым обследованием, всем участникам исследования проводили определение уровня сульфатированных гликозами-ногликанов в сыворотке крови по методике Farndale . Образцы сыворотки крови разводили в 10 раз натрий фосфатным буфером (рН - 7.0). Аликво-ты образцов переносили в полиэстероловые тубы и в каждую добавляли по 0.13 ед папаина (Fluka) в 100 мкл натрийфосфатного буфера, содержащего 2 мМ ацетилцистеина (Merck), тщательно перемешивали и инкубировали при температуре 65 градусов в течение 2 часов. В дальнейшем, папаин инактивировали добавлением 50 мкл иодацетата (Merck)(20 мМ в 2.5 М хлорида натрия). Затем в каждую тубу вносили по 2.5 мл красителя - 1,9-диметиленового синего. Раствор метиленового синего готовили перед каждым экспериментом путем растворения 16 мг красителя, 3.04 г глицина, и 2.37 г хлорида натрия в 1л деионизированной воды. РН приготовленного раствора доводили до 3.0 путем добавления 1 М соляной кислоты.

Через 15 секунд после внесения красителя пробы фотометрирова-ли на фотоколориметре КФК-2МП при длине волны 525 нм против раствора состоящего из красителя и фосфатного буфера. Расчет количества ГАГ проводили по калибровочной кривой, построенной на основании цветной реакции с диметилметиленовым синим и данных фотометрирова-ния стандартных образцов чистого препарата хондроитин сульфата (Serva). Стандарты содержали хондроитинсульфат в концентрации от 9,5 мкг/мл до 300 мкг/мл.

Обработка результатов исследования проводилась методами параметрической и непараметрической статистики, а также корреляционного анализа (Гублер Е.В.,1978; Лукьянова Е.А., 2003).

Статистическую обработку результатов проводили методом параллельных рядов вариационной статистики с вычислением среднего арифметического (М), стандартного отклонения, стандартной ошибки, ошибки среднего арифметического (т). Достоверность различий экспериментальных данных рассчитывали с использованием t - критерия Стью-дента. Различия считали достоверными при р < 0,05. Вероятность различий составляла 95 %. Обработку результатов производили с использованием пакета компьютерных прикладных программ на PC IBM Intel Pentium IV 2000 с использованием программного пакета Microsoft Excel ХР и Statistica-6.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

1. Уровень с-ГАГ в обследованных группах.

С помощью пробы с диметилметиленовым синим определяли уровень с-ГАГ в сыворотке крови в группе СД и в дальнейшем сравнивали с показателями в группах больных с АГ и здоровых лиц . На основании исследования уровня с-ГАГ в сыворотке крови здоровых лиц нами были установлены границы нормальных значений по формуле М ± 2а. За нормальные показатели принимали следующие значения от 73. 00 до 96.50 мкг/мл. Значения, превышающие 96.50 мкг/мл, рассматривались как свидетельство повышенного содержания с-ГАГ в сыворотке крови обследуемых лиц. Исходя из этого, нами был произведен расчет количества положительных проб в сравниваемых группах здоровых лиц и пациентов с СД и АГ. Результаты количественного определения уровня с-ГАГ в исследуемых группах, а также частота выявления повышенного уровня с-ГАГ представлены в табл.2.

Табл. 2. Уровень сулы >атированных ГАГ в обследованных группах.

Обследованные группы Количество исследований, п Средний уровень с-ГАГ, мкг/мл Процент выявления повышенного уровня с-ГАГ, %

Группа здоровых лиц 30 87.67 ±2.38 6.66±3.40

Пациенты с СД 173 183.39 ±4.56 91.32±0.68

Пациенты с АГ 30 117.37 ±2.12 52.33±6.70

Из приведенной таблицы видно, что уровень с-ГАГ в группе здоровых лиц был наименьшим, в то время как в группах пациентов с СД и с АГ он оказался значительно выше. Наиболее высокий уровень с-ГАГ обнаружен у пациентов с СД - 183.39 ±4.56 мкг/мл. Он был достоверно выше, чем у здоровых лиц (t= 18.67, р< 0.001), а также значительно выше, чем в группе пациентов с АГ (t= 11.15, р< 0.01). Хотя у пациентов с АГ уровень с-ГАГ был достоверно выше, чем у здоровых лиц (t=9.46, р< 0.01), по сравнению с группой больных СД он оказался существенно ниже.

Процент положительных проб в группе пациентов с СД был достоверно выше, чем у здоровых лиц и пациентов с АГ (t=27.39, t=8.46 соответственно, р< 0.01). Следует отметить, что высокая частота положительных проб в группе СД (91.32%), указывает на высокую чувствительность метода, а низкий процент положительных проб в контрольной группе (6.66%) говорит о его специфичности.

Таким образом, при СД наблюдалось повышение уровня с-ГАГ в сыворотке крови, более выраженное, чем при АГ, что свидетельствует о взаимосвязи нарушений углеводного обмена и метаболизма соединительной ткани.

2. Анализ уровня с-ГАГ в группе пациентов с СД 1 и 2 типов

Нами был проведен анализ зависимости уровня с-ГАГ от типа СД. В таблице 3 представлены средние значения показателей с-ГАГ в группах с СД 1 и 2 типов и частота выявления повышенного содержания с-ГАГ в указанных группах.

Таблица 3. Уровень с-ГАГ в группах пациентов с СД 1 и 2 типов.

Количество исследований, п Средний уровень с-ГАГ, мкг/мл Частота положительных проб, %

Сахарный диабет 1 типа 60 164.80 ±7.11 90.05±1.29

Сахарный диабет 2 типа 113 199.97 ±9.32 93.44±1.62

Артериальная гипертензия 30 117.37 ±2,12 52.33±6.70

Контрольная группа 30 87.61 ±2,3 6.66±3.40

Наиболее высокое значение среднего уровня с-ГАГ выявлено в группе пациентов СД 2 типа - 199.97 ± 9.32 мкг/мл, он достоверно превышал этот показатель в контрольной группе здоровых лиц (t=l 2.33, р< 0.01) и в группе пациентов с АГ (t=8.58, р< 0.01) . Достоверное увеличение уровня с-ГАГ имело место и в группе пациентов с СД 1 типа по сравнению с контрольной группой здоровых лиц (t=10.38, р< 0.01) и с группой пациентов с АГ (t=6.34, р< 0.01). При сравнении исследуемого показателя между группами пациентов СД 1 и СД 2 типа, установлено более существенное увеличение уровня с-ГАГ в группе пациентов с СД 2 типа, причем, выявленное различие было статистически достоверно (t= 2.98). Обнаруженное повышение уровня с-ГАГ у пациентов СД 2 типа свидетельствует о более выраженном поражении сосудистого русла.

При анализе частоты выявления повышенного уровня с-ГАГ в обследованных группах, установлено, что процент положительных проб у пациентов с 1 и со 2 типами СД оказался достоверно выше, чем в контрольной группе здоровых лиц (t=23.09 и 25.58, соответственно, р< 0.001), а также выше, чем в группе пациентов с АГ (t=3.95 и 4.45, соответственно, р< 0.05). Частота обнаружения повышенного уровня с-ГАГ между группами СД 1 и 2 типов достоверно не различалась.

3. Анализ зависимости уровня с-ГАГ у пациентов с СД 1 и 2 типов от длительности заболевания.

При анализе количественного содержания с-ГАГ в сыворотке крови пациентов с различной длительностью СД были получены следующие результаты (табл. 4).

Тип диабета Длительность заболевания Количество обследований, п Частота выявления повышенного уровня с-ГАГ, % Уровень с-ГАГ, Мкг/мл

СД 1 тип До 5 лет 18 77.77 ±5.23 140.28 ±5.61

5-15 лет 32 93.75 ± 1.22 161.67 ±4.82

Свыше 15 лет 10 90.00 ±3.16 174.87 ±3.34

СД 2 тип До 5 лет 37 86.48 ±2.13 156.89 ±5.98

5-15 лет 58 94.82± 0.65 189.75 ±6.21

Свыше 15 лет 18 100.0 203.13 ±4.32

Артериальная гипертензия 30 52.33±6.70 117,37 ±2,12

Здоровые лица 30 6.66 ± 3.40 87,61 ±2,31

С увеличением длительности заболевания происходит повышение уровня с-ГАГ, причем это характерно для СД обоих типов. В группе СД 1 типа при увеличении длительности заболевания имело место четкое нарастание уровня с-ГАГ (малая продолжительность заболевания/средняя 1=2.86, средняя/длительная - 1=3.9, р< 0.05). В группе СД 2 типа выявлено достоверное различие уровня с-ГАГ между группами с малой и средней продолжительностью заболевания (1= 3.83, р<0.05), а также между группами с малой и большой продолжительностью заболевания (1=6.36, р<0.05). В то время как различия между группами средней и большой длительности заболевания у пациентов с СД 2 типа оказались недостоверными (1= 1.85, р> 0.05). Следует отметить, что средний уровень с-ГАГ у пациентов даже при малой длительности СД оказался значительно выше, чем у пациентов с АГ и здоровых лиц. Полученные результаты согласуются с данными ГВе155\уеп£ег й а1., (1995), о том что начальные поражения сосудистой стенки, в виде утолщения базальной мембраны капилляров могут быть обнаружены у пациентов с длительностью заболевания около 2 лет при отсутствии декомпенсации углеводного обмена.

Наряду с этим обнаружено значительное увеличение уровня с-ГАГ у пациентов с СД 2 типа длительностью от 5 до 15 лет, а также свыше 15 лет в сравнении с аналогичными группами СД 1 типа (1- 3.56 и 5,32 - соответственно, р< 0.05). Между группами пациентов СД 1 и 2 типов малой длительности заболевания достоверных различий не обнаружено, хотя отмечается тенденция к повышению уровня исследуемого показателя у пациентов СД 2 типа.

Анализ частоты выявления повышенного уровня с-ГАГ в зависимости от длительности заболевания у пациентов СД 1 и 2 типов показал, что в группах пациентов СД и 1 и 2 типов, независимо от длительности заболевания отмечается значительное превышение процента повышения уровня с-ГАГ над группой здоровых лиц и пациентов с АГ (табл.4).

Наименьшая частота выявления повышенного уровня с-ГАГ зафиксирована в группе пациентов СД 1 типа с длительностью заболевания до 5 лет, однако она была выше данного показателя в группе АГ и здоровых лиц. С увеличением продолжительности заболевания отмечалось увеличение частоты обнаружения повышенного уровня с-ГАГ у пациентов с СД 1 типа. Более выраженные сдвиги выявлены в группе СД 2 типа. При сравнении между собой групп с малой, средней и большой продолжительностью заболевания обнаружено достоверное увеличение частоты положительных результатов с увеличением длительности заболевания (Ч - 3.6 и 7.35, соответственно, р<0.05).

При сравнении частоты выявления положительных результатов между группами СД 1 и 2 типов с малой и средней длительностью заболевания существенных различий не выявлено, однако имело место достоверное увеличение этого показателя в группе пациентов с длительным течением СД 2 типа по сравнению с аналогичной группой СД 1 типа 3.16, р<0.05)

4. Анализ зависимости уровня с-ГАГ от наличия клинических признаков ангнопатии.

В ходе настоящего исследования нами был проведен анализ зависимости уровня с-ГАГ от выявленных сосудистых поражений. В группы СД обоих типов были включены пациенты без признаков ангиопатии, с признаками микроангиопатии, макроангиопатии и сочетания микро- и макроангио-патии. Полученные результаты приведены в табл. 5.

Таблица 5 . Зависимость уровня сульфатированных ГАГ от наличия сосудистых осложнений у пациентов с СД 1 и 2 типов__

Тип диабета Тип ангиопатии Количество исследований, п % положи- Уровень с-ГАГ,

тельных проб Мкг/мл

СД 1 тип Нет сосудистых осложнений 12 75.00±8.30 138.34 ±5.63

Микроангиопатия 19 84.21±3.44 149.45 ±4 12

Макроаншопатия 8 87.50±4.24 159.24 ±4.47

Сочетание микро- и макроангиопатии 21 95.23±0.87 174.21 ±5.62

СД 2 тип Нет сосудистых осложнений 5 80.00±8 94 152.32 ±7.84

Микроангиопатия 21 90.47±2.07 181.67 ± 5.97

Макроангиопатия 30 86.66±2.37 198.45 ±4.28

Сочетание микро- и макроангиопатии 57 98.24±0.26 202.25 ± 3.79

Артериальная гипертензия 30 52.33±6 70 117.37 ± 2.12

Здоровые лица 30 6.66± 3.40 87.61 ±2.31

У пациентов без признаков ангиопатии при обоих типах диабета уровень с-ГАГ был существенно ниже, чем группах пациентов, имеющих клинические проявления сосудистых поражений. При этом, значения уровня с-ГАГ в группах пациентов СД 1 и 2 типа без признаков сосудистых осложнений оказались достоверно выше, чем в группе здоровых лиц (1=8.34 и 7.93 соответственно, р<0.01) и в группе пациентов с АГ (1=3.49 и 4.80, соответственно, р<0.05).

Обращает на себя внимание, что даже при отсутствии клинических признаков поражения сосудистой стенки имело место повышение уровня с-ГАГ, причем, частота выявления повышенного уровня с-ГАГ у больных СД 1 и 2 типов значительно превышала частоту обнаружения повышенного уровня с-ГАГ у здоровых лиц и пациентов с АГ. Это говорит о том, что сдвиги, приводящие к нарушению метаболизма соединительной ткани и повышению уровня с-ГАГ в сыворотке крови пациентов с СД, происходят на ранних стадиях развития ангиопатии. Так как изменения уровня с-ГАГ происходят на доклинических стадиях ангиопатии, уровень с-ГАГ может служить маркером, позволяющим выявлять развитие сосудистых поражений у пациентов с СД.

В группе пациентов с клиническими признаками ангиопатии уровень с-ГАГ повышался более значительно. Наиболее высокие показатели зафиксированы у пациентов с признаками макроангиопатии, а также при сочетании микро- и макроангиопатии в обеих группах СД.

В группе пациентов СД 1 типа при наличии признаков микроанпю-патии уровень с-ГАГ оказался выше, чем в группе пациентов с СД 1 типа без признаков ангиопатии, однако выявленные различия не были достоверными 0=1.57). При наличии признаков макроангиопатии уровень с-ГАГ оказался достоверно выше, чем у пациентов без признаков сосудистых осложнений 0=2.92, р<0.05). При сочетании клинических признаков микро- и макроангиопатии выявлен наиболее высокий для СД 1 типа уровень с-ГАГ, оказавшийся достоверно выше, чем у пациентов с признаками макроангиопатии 0=2.08, р<0.05), у пациентов с признаками микроангиопатии 0=3.59, р<0.05) а также у пациентов без клинических признаков ангиопатии 0=4.41, р<0.05).

В группе пациентов СД 2 типа с клиническими признаками микроангиопатии уровень с-ГАГ оказался значительно выше, чем у пациентов без признаков сосудистых осложнений, выявленное различие статистически достоверно 0=2.94, р<0.05). У пациентов, имеющих признаки макроангиопатии, средний уровень с-ГАГ оказался достоверно выше, чем у пациентов без признаков сосудистых осложнений и у пациентов с проявлениями микроангиопатии (1= 4.92 и 2.32, соответственно, р<0.05). Максимальное повышение уровня с-ГАГ выявлено у пациентов с признаками сочетания микро- и макроангиопатии, при этом уровень с-ГАГ оказался достоверно выше, чем в группе пациентов без признаков сосудистых осложнений, а также у больных с признаками микроангиопатии 0=5.74 и

2.83 соответственно, р<0.05). При сравнении группы пациентов, имеющих клинические признаки сочетания микро- и макроангиопатии, с пациентами, имеющими признаки только макроангиопатии, достоверных различий не выявлено (1=0.87).

При сравнении уровня с-ГАГ между группами СД 1 и 2 типа без признаков сосудистых осложнений статистически достоверных различий не было обнаружено (1=1.45). Среди групп с признаками микроангиопа-тии уровень с-ГАГ у пациентов с СД 2 типа оказался достоверно выше аналогичной группы СД 1 (1=4.28, р<0.05). Статистически достоверное повышение уровня с-ГАГ обнаружено у больных СД 2 типа с признаками макроангиопатии и с признаками сочетания микро - и макроангиопатии по сравнению с аналогичными группами СД 1 типа (1=6.14 и 4.13, соответственно, р<0.05).

Частота выявления повышенного содержания с-ГАГ у пациентов без признаков сосудистых осложнений при обоих типах диабета оказалась достоверно выше, чем у здоровых лиц (1=12.69 и 7.73, соответственно, р<0.01), а также достоверно выше чем в группе АГ (1=2.15 и 2.5, р<0.05).

При этом наибольшая частота обнаружения повышенного уровня с-ГАГ имела место при сочетании микро- и макроангиопатии. В группе СД 1 типа процент положительных проб оказался достоверно выше, чем в группе пациентов с АГ (1=4.74, р<0.05) и в группе здоровых лиц (1=25.35, р<0.001). Кроме того, при сочетанном сосудистом поражении частота оказалась достоверно выше, чем в группах без признаков сосудистых осложнений и с признаками микроангиопатии (1=2.40 и 3.10, соответственно, р<0.05). При сравнении с группой макроангиопатии достоверных различий не было обнаружено (1=1.84). В группе СД 2 типа частота положительных проб при сочетании микро- и макроангиопатии оказалась достоверно выше это показателя в группах без признаков сосудистых осложнений (1=2.04, р<0.05), с признаками микроангиопатии (1=3.75, р<0.05) и с признаками макроангиопатии (1=5.00, р<0.05) ,а также выше, чем в группах пациентов с АГ и здоровых лиц (1=5.22 и 26.98 соответственно, р<0.01).

При сравнительном анализе частоты обнаружения повышенного уровня с-ГАГ между соответствующими по типу ангиопатий группами пациентов с СД 1 и 2 типов обнаружено достоверное увеличение положительных результатов в группе пациентов СД 2 типа с признаками сочетания микро и макроангиопатии по сравнению с аналогичной группой СД 1 типа 0= 3.33, р<0.05). В остальных группах статистически значимых различий не было обнаружено.

5. Анализ зависимости уровня с-ГАГ в сыворотке крови пациентов с СД от степени тяжести сахарного диабета.

Нами проведен анализ зависимости уровня с-ГАГ от степени тяжести заболевания. Полученные результаты приведены в табл.6.

Таблица 6. Зависимость уровня с- ГАГ от степени тяжести СД 1 и 2 типов.

Тип Степень тяжести Количество исследований, п % положительных проб Уровень с-ГАГ, Мкг/мл

СД1 типа Средней тяжести 28 82.14±3.37 151.83 ±4.87

Тяжелая форма 32 93.75±1.10 187.65 ± 5.72

СД 2 типа Легкая форма 12 83.33i4.80 152.64 ±4.32

Средней тяжести 39 89.74±1.64 189.83 ±6.01

Тяжелая форма 62 96.77±0.41 205.71 ±5.03

Артериальная гипертензия 30 52.33±6.70 117.37 ±2.12

Здоровые лица 30 6.66 ±3.40 87.61 ±2.31

В группе пациентов СД 1 типа отмечалось более выраженное повышение уровня с-ГАГ у пациентов с тяжелой формой заболевания, достоверно отличающееся от аналогичного показателя пациентов со среднетяжелым СД 1 типа (1=4.77, р<0.05). В группе пациентов СД 1 типа со средней степенью тяжести заболевания уровень с-ГАГ был достоверно выше, чем в группе пациентов с АГ (1= 6.40, р<0.05), а также чем в группе здоровых лиц (1=11,87,р<0.01).

В группе пациентов с СД 2 типа средней степени тяжести уровень с-ГАГ оказался выше, чем у пациентов с легкой формой заболевания (1=4.90, р<0.05). Однако даже при легком течении диабета 2 типа повышение уровня с-ГАГ было статистически значимым по сравнению с контрольными группами. Наиболее высокий уровень с-ГАГ выявлен у пациентов с тяжелой формой СД 2 типа. Исследуемый показатель значительно превышал средний уровень в контрольных группах АГ и здоровых лиц (1=16.12 и 20.68 соответственно, р<0.001). Кроме того, он оказался выше, чем у пациентов со средней степенью тяжести СД 2 типа (1=2.09, р<0.05), а также выше, чем у пациентов с легкой формой заболевания (<=7.99, р<0.01). Выявленные различия указывают на то, что у пациентов с тяжелой формой диабета происходят более выраженные нарушения метаболизма соединительной ткани, приводящие к значительному повышению с-ГАГ в крови.

При сравнительном анализе уровня с-ГАГ между группами средней тяжести 1 и 2 типов диабета выявлено достоверное увеличение этого показателя при СД 2 типа (1=4.91, р<0.05). Такая же закономерность наблюдалась в группах с тяжелой формой диабета: выявлено большее увеличение уровня с-ГАГ у пациентов с СД 2 типа (1=2.34, р<0.05).

При анализе частоты выявления повышенного уровня с-ГАГ в зависимости от степени тяжести СД установлено, что во всех анализируемых группах при обоих типах СД частота обнаружения повышенного уровня с-ГАГ была значительно выше, чем в контрольной группе здоровых лиц и пациентов с АГ.

У пациентов со средней тяжестью СД 1 типа частота выявления повышенного уровня с-ГАГ оказалась значительно выше, чем в группе здоровых лиц (1=15.66, р<0.01), а также чем в группе пациентов с АГ (1=4.00, р<0.05). У пациентов с тяжелой формой СД 1 типа частота выявления положительных проб была достоверно выше, чем у пациентов со средней тяжестью заболевания (1=3.10, р<0.05).

17

В группе пациентов СД 2 типа даже при легкой форме заболевания повышение уровня с-ГАГ наблюдалось достоверно чаще, чем у пациентов с АГ и группе здоровых лиц (1=2.56 и 13.09, соответственно, р<0.05). Максимальная частота выявления повышенного уровня с-ГАГ выявлена у пациентов с тяжелой формой СД 2 типа. Она достоверно превышала этот показатель в группе больных с легкой формой заболевания (1=2.39, р<0.05), а также чем в группе со средней степенью тяжести диабета (1=6.62, р<0.05).

При сравнении частоты выявления повышенного уровня с-ГАГ между группами СД 1 и 2 типов было обнаружено, что у пациентов с тяжелой формой СД 2 типа повышенный уровень с-ГАГ выявлялся чаще, чем у пациентов аналогичной группы 1 типа СД, причем указанное различие статистически значимо (1=2.55, р<0.05). В груше пациентов средней тяжести СД 2 типа этот показатель также был несколько выше, чем у пациентов СД 1 типа, однако разница оказалась недостоверной (1=1.86).

6. Корреляционный анализ взаимосвязи уровня с-ГАГ и основных лабораторных показателей у пациентов с СД.

В ходе настоящего исследования нами был проведен корреляционный анализ взаимосвязи уровня с-ГАГ у пациентов с СД обоих типов с некоторыми лабораторными показателями. Нами были использованы показатели, повышение которых приводит к прогрессированию ангиопатии - НЬа1с, холестерин крови, ПТИ, среднесуточный уровень гликемии. Кроме того, мы оценивали корреляцию с уровнем протеинурии - как одним из проявлений диабетической нефропатии, а также с уровнем среднего АД, расценивая подъем АД как проявления поражения сердечно-сосудистой системы на фоне СД.

Табл. 7 Значения коэффициента корреляции между уровнем с-ГАГ и общепринятыми лабораторными показателями и средним АД у больных С Д 1 и 2 типов.

Тип диабета Сопоставляемый показатель Коэффициент корреляции

СД 1 тип Уровень гликемии 0.540

Гликозилированный гемоглобин 0.711

Холестерин крови 0.653

Протромбиновый индекс 0.704

Фибриноген 0.545

Протеинурия 0.492

Среднее АД 0.840

СД 2 тип Уровень гликемии 0.572

Гликозилированный гемоглобин 0.721

Холестерин крови 0.710

Протромбиновый индекс 0.634

Фибриноген 0.568

Протеинурия 0.445

Среднее АД 0.782

При проведении корреляционного анализа нами выявлена прямая корреляция с указанными лабораторными показателями в обеих группах СД. Выявлена высокая степень корреляции с уровнем НЬа1с при обоих типах СД. Высокая степень корреляции может быть объяснена тем, что длительная и выраженная декомпенсация углеводного обмена приводит к значительным нарушениям метаболизма соединительной ткани, что может быть установлено при определении с-ГАГ сыворотки крови.

Для группы пациентов СД 2 типа характерна высокая степень зависимости уровня с-ГАГ от уровня холестерина, при СД 1 типа степень зависимости является умеренной. СД 2 типа характеризуется выраженной инсулинорезистентностью, при этом происходят нарушения липидного обмена. Повышение уровня холестерина оказывает существенное влияние на прогрессирование ангиопатии и, соответственно, повышение уровня с-ГАГ в сыворотке крови больных с СД, преимущественно при 2 типе.

Корреляция высокой степени характерна для уровня с-ГАГ и среднего уровня АД. Это повторно указывает на то, что уровень с-ГАГ отражает степень прогрессирования ангиопатии, проявляющееся в подъеме АД.

Табл. 8 Значения коэффициента корреляции между уровнем с -ГАГ и общепринятыми лабораторными показателями при различной длительности СД.

Тип диабета Сравниваемые показатели Коэффициент корреляции

Длительность менее 5 лет От 5 до 15 лет Свыше 15 лет

СД 1 тип Уровень гликемии 0.394 0.589 0.406

НЬа1с 0.671 0.722 0.681

Холестерин крови 0.457 0.690 0.711

Фибриноген 0.423 0.563 0.690

ПТИ 0.530 0.687 0.734

Среднее АД 0. 340 0.612 0.801

Протеинурия 0.234 0.498 0.683

СД 2 тип Уровень гликемии 0.402 0.563 0.689

НЬа1с 0.680 0.734 0.765

Холестерин крови 0.569 0.651 0.788

Фибриноген 0.478 0.673 0.711

ПТИ 0.461 0.569 0.652

Среднее АД 0.679 0.736 0.830

Протеинурия 0.289 0.471 0.487

При проведении корреляционного анализа уровня с-ГАГ с указанными показателями в зависимости от длительности СД было выяв-

лено, что в группе пациентов 1 типа имеется высокая степень корреляции уровня с-ГАГ с уровнем НЬа1с у пациентов с длительностью СД от 5 до 15 лет, а у пациентов с длительностью заболевания выше 15 лет корреляционная зависимость умеренная (табл.8). Этот факт может быть объяснен следующим образом. Сосудистые осложнения, развивающиеся на фоне СД, могут регрессировать при условии компенсации углеводного обмена лишь на ранних, доклинических стадиях. После появления их клинических признаков обратное развитие ангиопатии невозможно. У большинства пациентов с длительностью диабета более 15 лет имелись выраженные проявления ангиопатии. При этом даже нормализация показателей НЬа1с не приводила к обратному развитию ангиопатии и, соответственно, к снижению уровня с-ГАГ.

При увеличении длительности диабета обоих типов свыше 15 лет отмечалась прямая корреляция высокой степени с уровнем холестерина. В группах меньшей продолжительности высокой зависимости не отмечалось. Также, в группе с длительностью СД 1 типа более 15 лет отмечалась высокая корреляция с уровнем ПТИ. Повышение уровня ПТИ отражает характерную для СД гиперкоагуляцию, являющуюся доказанным фактором формирования ангиопатии. У пациентов с малой длительностью заболевания изменение уровня ПТИ не оказывает существенного значения на уровень с-ГАГ, но при увеличении длительности заболевания выявляется выраженная корреляция уровня с-ГАГ с уровнем ПТИ. Также, с увеличением длительности заболевания происходит усиление корреляции с уровнем протеинурии и средним уровнем АД в обеих группах СД. Так как протеинурия является следствием прогрессирования ангиопатии, это подтверждает, что с увеличением длительности заболевания происходит прогрессирование степени тяжести ангиопатии, и соответственно, повышается уровень с-ГАГ.

При проведении анализа корреляции уровня с-ГАГ с исследуемыми показателями в зависимости от степени тяжести СД (табл. 9) нами было отмечено, что при любой степени тяжести отмечается высокая степень корреляции с уровнем НЬа1с, за исключением СД 2 типа легкой формы. Этот факт повторно указывает на наличие взаимосвязи хронической гипергликемии с формированием диабетической ангиопатии. Отмечается корреляция умеренной степени с уровнем холестерина и ПТИ. При легкой форме СД 2 типа высокой корреляции с исследуемыми показателями не отмечается - то есть при отсутствии клинических признаков ангиопатии и в условиях удовлетворительной компенсации СД не выявлено выраженных нарушений метаболизма соединительной ткани. Возрастание степени корреляции с уровнем с-ГАГ таких показателей, как протеинурия и АД у пациентов с тяжелой формой СД обоих типов повторно указывает на то, что степень повышения с-ГАГ адекватно отражает тяжесть ангиопатии.

Таблица 9. Значения коэффициента корреляции между уровнем с-ГАГ и общепринятыми показателями при различной степени тяжести СД._

Тип диабета Сравниваемые показатели Коэффициент ко эреляшш

я о. о -Э- « я а и и ^ Средняя тяжесть Тяжелая форма Без признаков ангиопатии Микроангиопатия Макроангиопат ия Сочетание

СД 1 тип Уровень гликемии - 0.654 0.689 0.491 0.532 0.610 0.609

НЬа1е - 0.779 0.780 0.512 0.690 0.678 0.797

Холестерин крови - 0 610 0.630 0.421 0.453 0.625 0.677

Фибриноген - 0.579 0.602 0.367 0.564 0.578 0.698

ПТИ - 0.272 0.692 0.433 0.453 0.654 0.697

Среднее АД - 0.651 0.852 0.425 0.467 0.899 0.811

Протеин>рия - 0.251 0.720 0 0.678 0.435 0.690

СД 2 тип Уровень гликемии 0.431 0 675 0.658 0.445 0.563 0.479 0.514

НЬа1с 0.482 0.712 0.723 0.479 0.687 0.690 0.734

Холестерин крови 0.234 0.657 0.687 0.480 0.679 0.698 0.711

Фибриноген 0.276 0.562 0.643 0.314 0.598 0.691 0.697

ПТИ 0.143 0.578 0.658 0.347 0.435 0.512 0.681

Среднее АД 0.435 0.718 0 708 0.509 0.582 0.733 0.822

Протеинурия 0 0.293 0.643 0 0.542 0 0.598

В заключение следует отметить, что полученные нами данные подтверждают информативность метода определения с-ГАГ в сыворотке крови в диагностике диабетической ангиопатии. Уровень с-ГАГ не только адекватно отражает наличие ангиопатии, но и обнаруживает связь между тяжестью и распространенностью процесса. Выявлена корреляционная зависимость уровня с-ГАГ с основными лабораторными сдвигами, определяющими формирование ангиопатии. В связи с этим использованный метод количественного определения с-ГАГ в сыворотке крови пациентов с СД может быть использован для лабораторной диагностики диабетической ангиопатии.

Выводы.

1. Клинические проявления диабетической ангиопатии выявлены у 80% больных сахарном диабетом 1 типа и 88% больных сахарным диабетом 2 типа. Наиболее частыми хроническими осложнениями при СД 1типа были - диабетическая ретинопатия, нефропатия. При СД 2 типа чаше выявлялась диабетическая макроангиопатия и сочетание микро- и макроангиопатии

2. В крови пациентов с СД было обнаружено достоверное повышение уровня сульфатированных гликозаминогликанОв (с-ГАГ) по сравнению с контрольными группами больных с артериальной гипертензией и здоровых доноров. Средний уровень с-ГАГ у больных СД оказался в 2,13 раза выше, чем у здоровых лиц и в 1,56 раза выше, чем у больных АГ. Более существенное увеличение уровня с-ГАГ наблюдается при сахарном диабете 2 типа. Уровень с-ГАГ в крови больных АГ оказался выше, чем у здоровых лиц, однако степень нарастания была меньшей, чем у больных СД 1 и 2 типа.

3. Статистически значимое повышение уровня с-ГАГ отмечалось даже при небольшой длительности диабета и при отсутствии клинических признаков сосудистых осложнений. Содержание с-ГАГ при длительности СД 1 и 2 типа до 5 лет превышало уровень с-ГАГ у здоровых лиц в 1.60 и 1.79 раз соответственно.

4. Степень повышения уровня с-ГАГ зависит от длительности СД, тяжести заболевания, наличия хронических осложнений. Эти изменения характерны для диабета и 1 и 2 типа. Наиболее выраженное повышение с-ГАГ имело место при сахарном диабете 2 типа, тяжелой форме заболевания, при сочетании микро- и макроангиопатии.

5. В общей группе пациентов с сахарным диабетом выявлена прямая корреляционная зависимость средней силы между повышением с-ГАГ с одной стороны и среднесуточной гликемией, гликозилированным гемоглобином, холестерином, протеинурией, фибриногеном, ПТИ, повышением АД с другой стороны.

6. При тяжелом течении СД 1 и 2 типа имела место тесная прямая корреляционная связь между уровнем с-ГАГ и такими показателями, как протеинурия (г -0.720 и 0.643, соответственно) и уровнем АД (г -0.825 и 0.708, соответственно)

7. Обнаруженные сдвиги свидетельствуют о нарушениях метаболизма основного вещества соединительной ткани при СД и участии с-ГАГ в механизмах повреждения сосудистой стенки. Полученные результаты позволяют рассматривать с-ГАГ как биохимические маркеры сосудистых осложнений при СД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Рекомендуется использовать метод количественного определения уровня с-ГАГ в крови больных СД с помощью цветной реакции с диметилме-тиленовым синим, так как это позволяет повысить качество диагностики диабетической ангиопатии на ранних стадиях заболевания в отсутствие клинических проявлений поражения сосудистой стенки.

2. Метод определения с-ГАГ может быть рекомендован для объективизации оценки тяжести заболевания в связи с тем, что уровень с-ГАГ отражает тяжесть течения СД 1 и 2 типов, а также наличие микро- и макрососу-дистых осложнений,.

3. Метод определения с-ГАГ может быть рекомендован как тест для оценки качества компенсации СД , в связи с тем что выявлена корреляционная зависимость между уровнем с-ГАГ и уровнем гликозилированного гемоглобина.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Каменева Е.А. Сульфатированные гликозаминогликаны в диагностике диабетической ангиоиатии// Сборник статей, посвященного 60-летию Государственного учреждения здравоохранения «Волгоградский областной центр медицинской профилактики». «Современные здоровьесбере-гающие технологии в системе обеспечения здоровья населения Волгоградской области» 2005, С.- 124

2. Каменева Е.А., Захарьина O.A. Антитела к компонентам соединительной ткани в диагностике диабетической ангиопатии. //Научно-практическая конференция «Состояние здоровья населения Волгоградской области и современные медицинские технологии его коррекции». Волгоград. 2005г.-С.-154-155

3. Каменева Е.А. Определение сульфатированных гликозаминоглика-нов в сыворотке крови больных сахарным диабетом в диагностике диабетической ангиопатии. //Межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы» ("Young people and Science: Results and Perspective", Саратов 2006, С.- 194-195.

4. Каменева Е.А. Сульфатированные гликозаминогликаны как маркеры поражения сосудистой стенки при сахарном диабете.// Второй национальный конгресс терапевтов, 2007, С. - 342.

5. Бабаева А.Р., Каменева Е.А., Захарьина O.A. Сывороточные гликозаминогликаны и антитела к ним как маркеры сосудистых поражений при сахарном диабете. // Вестник ВолГМУ, 2008, № -2, С.-50-53

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Hbalc - гликозилированный гемоглобин. АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление ЗЛ - здоровые лица

КПГ -конечные продукты гликозилирования

МАУ - микроальбуминурия

ОХС — общий холестерин сыворотки

ПТИ - протромбиновый индекс

С-ГАГ - сульфатированные гликозаминогликаны

СД - сахарный диабет

ТГ -триглицериды

ХС-ЛПВП - холестерин липопротеинов высокой плотности ХС-ЛПНП - холестерин липопротеинов низкой плотности ХС-ЛПОНП — холестерин липопротеинов очень низкой плотности ЭКГ- электрокардиография Эхо-КГ - эхокардиография

Каменева Екатерина Александровна

Значение сульфатировапных гликозаминогликаиов в иагогенезс и диагпоаике диабс1ичсской апгиопагии

Автореферат

Подписано в печать 17.09.2008г. Формат 60x84/16. Бум.офс Усл.печл. 1.4 Уч.изд.л. 1,5. Тираж 100 экз Заказ № 709 Отпечатано с готового оригинала-макета в типографии РГ «Пилот».

Актуальность исследования:

Сосудистые осложнения сахарного диабета (СД) стоят на первом месте среди причин ранней инвалидизации и смертности больных СД, и являются проблемой, актуальность которой растет с каждым годом (4, 1, 21, 73). По данным экспертов ВОЗ, продолжительность жизни больных при развитии диабета в детском возрасте составляет в среднем 30 лет от момента выявления заболевания, при СД 2 типа — 70% от продолжительности жизни здоровых людей (1). По данным зарубежных исследователей у больных, страдающих СД, летальность вследствие инфаркта миокарда в возрасте 55 лет составляет 35% по сравнению с 6% у лиц того же возраста, но не страдающих диабетом (Framingham study, 1993). Риск ампутаций по поводу заболеваний периферических сосудов у больных СД значительно выше, чем у здоровых людей. Более 40% не обусловленных травмой ампутаций нижних конечностей проводится в связи с синдромом диабетической стопы и гангреной нижних конечностей (21, 27). У 40-45 % больных СД развивается диабетическая нефропатия, которая является основной причиной смертности больных с СД 1 типа (76, 221,235).

Из этого следует, что проблема СД превратилась в проблему сосудистой патологии: судьбу и прогноз, трудоспособность и качество жизни больного определяют ангиопатии. Хотя компенсация углеводного обмена не предотвращает развития и прогрессирования тяжелых осложнений, таких как диабетическая нефропатия, ретинопатия, поражение сердечно-сосудистой системы, исследованиями последних лет было доказано, что появление клинических признаков ангиопатии находится в прямой зависимости от уровня гликемии и качества компенсации диабета (16, 27, 73, 83, 84).

В основе диабетической ангиопатии лежит хроническая гипергликемия (3, 84). Ее повреждающее воздействие на микроциркуляторное русло происходит за счет активации биохимических процессов, таких как неферментативное гликозилирование белков, полиоловый путь метаболизма глюкозы, прямая глюкозотоксичность. При этом продукты реакции необратимо связываются с белками сосудистой стенки (54, 83). Это изменяет их структуру с одной стороны, а с другой - меняет их свойства, что приводит к синтезу про-теогликанов с измененной структурой. При прогрессировании процессов происходит изменение структуры базальной мембраны. В норме она имеет отрицательный заряд, который обеспечивается сульфогруппами гликозами-ногликанов (ГАГ), в частности, гепарансульфата, входящих в состав проте-огликанов (97). При сахарном диабете содержание гепарансульфата в базальной мембране сосудов снижается за счет деградации компонентов соединительной ткани и увеличения выхода в кровеносное русло сульфатированных форм ГАГ, что приводит к потере отрицательной заряженности базальной мембраны. Кроме того, в стенку сосуда откладываются гликозамины с измененной структурой. В результате повышается проницаемость сосудов, усиливается пролиферация гладкомышечных и мезангиальных клеток, увеличивается матрикс соединительной ткани. Появление в сосудистом русле ГАГ с измененной структурой приводит к патологическим иммунным реакциям и вызывает антителообразование к ним (64).

Развитие и прогрессирование ангиопатий происходит и при других заболеваниях, прежде всего при артериальной гипертензии (АГ). Повышение артериального давления увеличивает интенсивность механического воздействия на эндотелий, активирует его тромботический потенциал, вазомоторные констрикторные механизмы, усиливает экспрессию адгезивных молекул, образование митогенов, факторов роста, цитокинов, увеличивает проницаемость сосудистой стенки для окисленной формы липопротеидов низкой плотности . Вследствие указанных реакций происходит стимуляция гладкомышечных клеток артерий, изменяется состав межклеточного матрикса (увеличивается количество коллагена, уменьшается — эластина), что в конечном итоге приводит к его гипертрофии и гиперплазии. Указанные нарушения метаболизма соединительной ткани играют важную роль в процессе ремоделирования сосудов при АГ.

К сожалению, до настоящего времени не разработаны методы, позволяющие выявлять сосудистые поражения на доклинической стадии. Как известно, в диагностике диабетической микро- и макроангиопатии ведущую роль играют инструментальные методы, такие как фундоскопия, ЭКГ, Эхо-КГ, допплерография сосудов, исследование сосудистой жесткости. Что касается лабораторных методов, то они информативны в плане диагностики клинических стадий ангиопатии, в частности, 3 ст. нефропатии по Мо§епэеп.

Вместе с тем, учитывая универсальность поражения при ангиопатии сосудов разного калибра и строения, а также единство патогенетических механизмов, существует необходимость разработки лабораторных маркеров диабетической ангиопатии, объективно отражающих повреждение сосудистой стенки и коррелирующих с тяжестью сосудистых осложнений.

В современной литературе имеются публикации, подтверждающие изменения уровня полисахаридов в крови пациентов с СД, а также изменения их экскреции с мочой. При этом следует подчеркнуть, что, несмотря на важную роль нарушений метаболизма соединительной ткани в патогенезе диабетической ангиопатии, до настоящего времени не проводилось исследований, направленных на оценку количественного содержания с-ГАГ в крови больных сахарным диабетом. Этот аспект представляется чрезвычайно важным не только с патогенетических позиций, но и в связи с возможностью практического использования для ранней и объективной диагностики сосудистых поражений, а также оценки их тяжести.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования является повышение качества диагностики и уточнение патогенеза диабетической ангиопатии на основании оценки лабораторных признаков поражения сосудистой стенки с помощью количественного определения суль-фатированных ГАГ (с-ГАГ) сыворотки крови.

Задачи исследования:

1. Провести анализ частоты и характера хронических осложнений СД, в том числе диабетической ангиопатии в исследуемой группе больных СД.

2. Разработать метод лабораторной диагностики диабетической ангиопатии путем определения количественного содержания с-ГАГ в сыворотке крови пациентов СД.

3. Провести сравнительный анализ количественного содержания уровня с-ГАГ в сыворотке крови у больных СД, АГ и здоровых лиц.

4. Оценить частоту обнаружения повышенного содержания с-ГАГ в крови больных СД в сравнении с больными АГ и здоровыми лицами.

5. Выполнить анализ взаимосвязи уровня с-ГАГ в сыворотке крови у пациентов с СД 1 и 2 типа и степени тяжести заболевания, его длительности, а также особенностей и выраженности сосудистых поражений.

6. Провести корреляционный анализ между уровнем с-ГАГ сыворотки крови пациентов с СД и общепринятыми показателями, отражающими течение и тяжесть СД.

Научная новизна исследования:

Впервые было произведено количественное определение уровня с-ГАГ в сыворотке крови у больных СД 1 и 2 типов для диагностики диабетической ангиопатии. Впервые было обнаружено значительное повышение уровня с-ГАГ в сыворотке крови у пациентов с СД по сравнению с группой здоровых лиц, а также по сравнению с пациентами с АГ. Установлено, что повышенное содержание с-ГАГ имеет место у 91% больных СД.

Впервые проведен анализ зависимости повышения уровня с- ГАГ от наличия и выраженности клинических признаков ангиопатии. Впервые выявлено то, что степень повышения уровня с-ГАГ в сыворотке крови зависит от тяжести и распространенности поражения сосудистого русла.

Впервые проведен корреляционный анализ уровня с-ГАГ и некоторых лабораторных показателей, таких как Hbalc, ПТИ, холестерин крови, про-теинурия, а также среднего артериального давления. Впервые выявлено, что между уровнем с-ГАГ в сыворотке крови пациентов с СД отмечается корреляция высокой степени с Hbalc, уровнем среднего АД, корреляция умеренной степени с уровнем холестерина, среднесуточной гликемией, протеинури-ей.

Впервые разработан метод лабораторной диагностики диабетической ангиопатии на ранних, доклинических стадиях путем количественного определения уровня с-ГАГ в сыворотке крови пациентов с СД.

Практическая значимость работы.

Практическая значимость настоящего исследования заключается в повышении качества диагностики диабетической ангиопатии, Установлено, что повышение уровня с-ГАГ в сыворотке крови пациентов с СД отмечается задолго до выявления клинических признаков ангиопатии. Это позволяет рекомендовать количественное определение уровня с-ГАГ сыворотки крови как метод лабораторной диагностики диабетической ангиопатии на ее доклинических стадиях, а также как способ объективной оценки тяжести СД.

Апробация работы.

Результаты о исследования представлены на X Региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области.(Волгоград. 2005г), Научно-практической конференции «Состояние здоровья населения Волгоградской области и современные медицинские технологии его коррек-ции».(Волгоград. 2005г.), I Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока. (Новосибирск. 2005г.)3 Межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы» ("Young people and Science: Results and Perspective", Саратов 2006), Втором национальном конгрессе терапевтов, (Москва, 2007).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, их которых 4 - в материалах Всероссийских конференций и научных форумах, из них 1 статья в издании, рекомедованном ВАК для опубликования материалов диссертационных исследований.

Внедрение в практику.

Разработанный метод лабораторной диагностики диабетической ан-гиопатии путем количественного определения с-ГАГ сыворотки крови в качестве дополнительного метода обследования пациентов с СД используется в лечебных учреждениях г. Волгограда: МУЗ клиническая больница № 4 и МУЗ клиническая больница № 7.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, части первой - обзора литературы и второй — собственных исследований, которая представлена 4 главами: клиническая характеристика включенных в исследование больных, методы исследования, 2 главы, содержащие результаты собственных исследований, а также обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами, рисунками, диаграммами. Библиографический указатель состоит из - 239 источников, из них 77 источников отечественной и 162 зарубежной литературы.

Выводы.

1. Клинические проявления диабетической ангиопатии выявлены у 80% больных сахарном диабете 1 типа и 88% больных с диабетом 2 типа. Наиболее частыми хроническими осложнениями при СД 1типа были - диабетическая ретинопатия, нефропатия, артериальная гипертензия. При СД 2 типа чаще выявлялась диабетическая макроангиопатия и сочетание микро- и мак-роангиопатии.

2. В крови пациентов с СД было обнаружено достоверное повышение уровня сульфатированных гликозаминогликанов (с-ГАГ) по сравнению с контрольными группами больных с артериальной гипертензией и здоровых доноров. Средний уровень с-ГАГ оказался в 2,13 раза выше чем у ЗЛ и в 1,56 раза выше чем у больных АГ. Более существенное увеличение уровня с-ГАГ наблюдается при сахарном диабете 2 типа. Уровень с-ГАГ в крови больных АГ оказался выше, чем у здоровых лиц, однако степень нарастания была меньшей, чем у больных СД 1 и 2 типа.

3. Статистически значимое повышение уровня с-ГАГ отмечалось даже при небольшой длительности диабета и при отсутствии клинических признаков сосудистых осложнений. Содержание с-ГАГ при длительности СД 1 и 2 типов до 5 лет превышало уровень с-ГАГ у ЗЛ в 1.60 и 1.79 раз соответственно.

4. Степень повышения уровня с-ГАГ зависит от длительности СД, тяжести заболевания, наличия хронических осложнений. Эти изменения характерны для диабета и 1 и 2 типа. Наиболее выраженное повышение с-ГАГ имело место при сахарном диабете 2 типа, тяжелой форме заболевания, при сочетании микро- и макроангиопатии.

5. В общей группе пациентов с сахарным диабетом выявлена прямая корреляционная зависимость средней силы между повышением с-ГАГ с одной стороны и среднесуточной гликемией, гликозилированным гемоглобином, холестерином, протеинурией, ПТИ, повышением АД с другой стороны.

6. При тяжелом течении СД 1 и 2 типов имела место тесная прямая корреляционная связь между уровнем с-ГАГ и такими показателями, как про-теинурия (г -0.720 и 0.643, соответственно) и уровнем АД (г -0.825 и 0.708, соответственно)

7. Обнаруженные сдвиги свидетельствуют о нарушениях метаболизма основного вещества соединительной ткани при СД и участии с-ГАГ в механизмах повреждения сосудистой стенки. Полученные результаты позволяют рассматривать с-ГАГ как биохимические маркеры сосудистых осложнений при СД.