Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и лечение синдрома диабетической стопы на догоспитальном этапе

на правах рукописи

СЕЛЕЗНЕВА ЕЛЕНА ВАСИЛЬЕВНА

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

14.0027 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ВЛАДИВОСТОК - 2004

Работа выполнена во Владивостокском государственном медицинском университете

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Малышек А.Ф.

Научный консультант: Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

кандидат медицинских наук, Раповка В.Г.

доктор медицинских наук, профессор Сотниченко Б. А.

кандидат медицинских наук, Галстян Г.Р.

Амурская государственная медицинская академия

Защита состоится «___»_2004 г. в

Заседании диссертационного совета К

_часов на

208.007.01 при

Владивостокском государственном медицинском университете (690990, г. Владивосток, проспект Острякова, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета (г. Владивосток, проспект ОстряковаД). Автореферат разослан «__»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, К 208.007.01, кандидат медицинских наук,

Г

доцент

Шестакова Н.В.

?

2005-4 3

12916

Легальность темы. Сахарный диабет (СД) относится к числу наиболее распространенных заболеваний, характеризующихся развитием тяжелых осложнений, приводящих к ранней инвалидизации и высокой смертности больных. По данным ВОЗ в мире к 1996 году число зарегистрировано больных сахарным диабетом составляло около 150 миллионов человек. К 2025 году это число, как ожидается, должно удвоиться [Дедов И.И., Шестакова М.В. 2002, Балаболкин М.И. 2000]. В Российской Федерации на конец 2001 г. число больных сахарным диабетом составляло в среднем 2 млн. 90 тыс. человек. В Приморском крае на 1000 приходится 14,4 больных СД [Вершинин Э.Н. 1997].

Одним из наиболее грозных осложнений СД является синдром диабетической стопы (СДС). Каждый четвертый больной СД входит в группу риска развития диабетической стопы, а у 6-15% больных возникают язвы стоп на той или иной стадии заболевания СД [Миронова И.В., Строков A.A., Гурьева И.В. 1998]. У больных данной категории выполняются каждые 5 из 6 ампутаций, не связанных с травмой. [Астахова И.Н. 2002, Газетов Б.М., Калинин А. П. 1991, Apelqvist J. 1998]. По данным статистики в Российской Федерации в год около 15 тысяч больных СД подвергаются высоким ампутациям нижних конечностей.

В настоящее время достаточно большим остается процент необоснованных ампутаций нижних конечностей [Токмакова А.Ю, Галстян Г.Р., Анциферов М.Б. 2002]. Еще совсем недавно выполнялось до 60-80% высоких ампутаций больным СД, у которых развились гнойно -некротические осложнения, хотя процесс ограничивался областью основной фаланги или другими локальными поражениями [Калинин А.П. и Газетов Б.М. 1991г].

По данным российских ученых, больше половины больных СД, перенесших ампутацию нижних конечностей, умирают в течение первых двух лет [Дедов И.И., Анциферов М.Б, Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. 1998]. Если ампутации выполняются на уровне верхней трети бедра, то смертность через 5 лет возрастает до 80% [Калинин А.П., Газетов Б.М., Ахунбаев М.И. 1996].Многое достигнуто в лечении и диагностике СДС. Но в настоящее время до сих пор недостаточно изучены такие вопросы, как ранняя диагностика и лечение СДС на амбулаторно - поликлиническом уровне. В связи с этим главным в предотвращении развития язвенно- некротических дефектов стоп и ампутаций нижних конечностей у больных с сахарным диабетом является разработка комплекса последовательных мероприятий, направленных на раннюю диагностику и своевременное лечение синдрома диабетической стопы на догоспитальном этапе.

Таким образом, тяжелое течение сахарного диабета, быстрое прогресси-рование его осложнений, высокий процен|1 ам^^щ^^^^ШКЗоонечностей

БИБЛИОТЕКА С 08

IMiHUIW I I

делают СДС важнейшей медицинской и социально-экономической проблемой. Все вышеизложенное позволяет считать рассматриваемые в данном исследовании проблемы весьма актуальными для клинической медицины. Цель исследования - улучшение диагностики и лечения синдрома диабетической стопы на догоспитальном этапе. Задачи исследования

1.Изучить основную симптоматику СДС, выявить путем проведения скрининга группу больных, входящих в группу риска развития СДС и определить у них степень риска данного заболевания.

2.Изучить состояние периферической чувствительности и кровоснабжения нижних конечностей у больных СДС.

3.Изучить эффективность применения регионарной лимфотропной антибио-тикотерапии при лечении больных с деструктивными формами СДС.

4.Обосновать применение разработанного нами метода регионарной лимфотропной антибиотикотерапии при лечении больных с деструктивными формами СДС.

5.Провести анализ результатов лечения больных с синдромом диабетической стопы при использовании общепринятых и предлагаемых нами подходов к лечению данной патологии на догоспитальном этапе.

5.Разработать алгоритм диагностики синдрома диабетической стопы на догоспитальном этапе.

Научная новизна. Впервые в комплексном лечении больных с деструктивными формами СДС разработан и применен метод регионарной лимфотропной антибиотикотерапии. Проведена клиническая, цитологическая, микробиологическая оценка течения раневого процесса при использовании этого метода. Доказана возможность применения данного метода на догоспитальном этапе. Установлено, что внутриартериальное введение лекарственных препаратов в сочетании с внутривенными инфузиями значительно уменьшает прогрессирование ишемии нижних конечностей у больных СДС. Положения, выносимые на защиту:

1.Основными клиническими проявлениями СДС является диабетическая нейропатия и ишемия сосудов нижних конечностей.

2.Проведение скрининга позволяет выявить больных СД, входящих в группу риска развития СДС и определить у них степень риска данного заболевания.

3. Использование регионарной лимфотропной антибактериальной терапии в комплексном лечении язвенных дефектов у больных СДС на амбулаторном этапе сокращает сроки заживления язвенных дефектов. Практическая значимость работы. Разработана безопасная и эффективная методика проведения регионарной лимфотропной антибиотикотерапии при лечении больных с деструктивными формами СДС. Разработан и внедрен алгоритм обследования больных СД, направленный на выявление пациентов,

входящих в группу риска развития СДС. Разработан алгоритм диагностики синдрома диабетической стопы на догоспитальном этапе. Использование данных алгоритмов способствует выявлению диабетической нейропатии и ишемии нижних конечностей на ранних стадиях развития. Внедрение в практику: результаты исследования внедрены в практику работы хирургических кабинетов поликлиник г. Владивостока. Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены на IV Международном конгрессе по клинической патологии (Бангкок, Таиланд, февраль 2004г.), международной научно-практической конференции молодых учёных по экспериментальной медицине (Владивосток, 2004г.), Приморском краевом научно-практическом обществе хирургов (Владивосток, 2004г.).

Публикации. По теме диссертация опубликовано 3 печатные работы. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, включает таблиц - 40, рисунков-7, фотографий - 4, схем -2. Работа состоит из введения, обзора научной литературы, четырех глав собственных наблюдений, заключения и выводов.

Указатель литературы включает ссылки на 143 отечественных и 63 зарубежных авторов.

Содержание работы Характеристика клинического материала. Для решения первой задачи мы обследовали произвольно взятых 255 больных СД 1 и 2 типа (соответственно 22 (8,6%) и 233 (91,4%) пациента), длительность которого составляла от 5 до 25 лет. Среди больных было 58(22,7%) мужчин и 197(77,3%) женщин, средний возраст их равнялся 59,3 года. Нам необходимо было оценить состояние их периферической иннервации, магистрального кровоснабжения нижних конечностей у данных больных и выявить среди них группу риска развития СДС. Уровень риска определяли по разработанным критериям. Клиническим наблюдением охвачены 120 больных СДС, находившихся на обследовании и лечении в поликлинике № 9 г. Владивостока и в клинике общей хирургии с курсом морской медицины ВГМУ на базе ГУЗ ККБ № 2 г. Владивостока за период 1998- 2003гг. Из 120 больных, среди которых были 43 (35,8%%) мужчин и 77 (64,2%) женщины, СД 1 типа страдали 12(10%) человек, СД 2 типа - 108(90%). Средней тяжести СД имели 74(61,7%) пациентов, тяжелой-108(90%).Возраст пациентов составлял от 26 до 80 лет (средний 64 года). Большинство больных (78,4%) имели диабетический анамнез свыше 15 лет. Продолжительность заболевания СД до возникновения СДС у большинства больных составила 15 и более лет. Первые клинические проявления диабетической нейропатии в 72% случаев отмечались через 8-9 лет от начала заболевания СД, а деструкция мягких тканей стопы в виде язвы появилась через 12 лет. Клинико- морфологические признаки диабетической ангиопатии

у 64% больных с нейроишемической формой СДС возникли в первые 5 лет существования СД и в этот же период в 52,4% случаев у больных появились язвенные дефекты стоп

Инсулинотерапию получали 34(28,3%) пациента, пероральные сахаросни-жающие препараты из группы сульфанилмочевины и бигуанидов получали 86(71,7%) больных. Сопутствующие заболевания имели 98(81,7%) больной. Наиболее часто отмечались гипертоническая болезнь, ИБС, хроническая цереброваскулярная недостаточность.

В соответствии с поставленными задачами исследования все пациенты были разделены на 2 клинические группы: 1 группа - больные СДС без язвенных дефектов стоп, 2 группа - больные СДС с язвенными дефектами.

Первую группу составили 64 пациента (28больных с нейропатической формой СДС и 36- с нейроишемической), из которых были 26 мужчин и 38 женщин.

Для лечения больных, как с невропатической, так и нейроишемической формой СДС, применяли препараты а-липоевой кислоты, учитывая современные представления о патогенезе диабетической нейропатии, центральным звеном которого является окислительный стресс. При лечении диабетической макро-ангиопатии назначали дезагреганты, препараты улучшающие микроциркуляцию, спазмолитики. При Ш стадии ишемии внутривенное введение лекарственных препаратов сочетали с внутриартериальным введением данных препаратов.

В контрольной группе (п=64) проводили традиционное лечение. При лечении диабетической нейропатии назначали нестероидные противовоспалительные препараты, витамины группы В, трициклические антидепрессанты. При лечении диабетической макроангиопатии назначали внутривенно ка-пельно в условиях дневного стационара дезагреганты, препараты, улучшающие микроциркуляцию, спазмолитики. Затем больных переводили на табле-тированные формы препаратов, которые они получали длительными курсами.

В данной группе прослежены отдаленные результаты лечения за период 2000- 2003гг.

Вторую группу составили 56 пациентов (36 больных с нейропатической формой и 20- с нейроишемической). Данные пациенты имели язвенные дефекты стоп, которые соответствовали 1-Пстадии по классификации Вагнера (поверхностная и глубокая язва без вовлечения в процесс костной ткани). Средняя площадь язв составила 5,2+0,1 см.

У больных с деструктивными поражениями стоп язвы преимущественно располагались на плантарной поверхности стопы в области выступающих головок метатарзальных костей, на тыльной поверхности I пальца, т.е. в точках наибольшего давления.

Для оценки эффективности проводимой терапии вторая группа пациентов была разделена на две подгруппы:

1.Основная - 28 больных. Данным пациентам проводилось традиционное комплексное лечение в сочетании с регионарной лимфотропной антибиоти-котерапией.

2.Контрольная - 28 больных. Данные пациенты получали традиционное комплексное лечение, без регионарной лимфотропной антибиотикотерапии.

Больные исследуемых и контрольных групп были сравнимы по всем анализируемым показателям: возраст, пол, тип СД, коррекция гликемии, степень нейропатии и ишемии, локализация и глубина деструкции тканей стоп.

До получения результатов чувствительности микрофлоры, назначали антибиотики широкого спектра действия. С целью санации ран проводили иссечение пшеркератоза, некрэктомию, дренирование раны. Местное лечение выполнялось в зависимости от стадии раневого процесса. Лечение проводили на фоне разгрузки стопы. При отсутствии противопоказаний больным проводилось физиолечение, лазеротерапия. Диспансерное наблюдение осуществлялось согласно разработанным планам индивидуально для каждого пациента.

Методы исследования. Всем пациентам проведено обследование (гликеми-ческий профиль, креатинин, фибриноген, ачтв, общий холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды, холестериновый коэффициент, а также общий анализ мочи, ЭКГ, флюорография органов грудной полости). О степени компенсации углеводного обмена судили по HbAlc.

Для оценки состояния периферической нервной системы применялись клинические и инструментальные методы исследования. При опросе больного выясняли характер жалоб. Вибрационную, болевую, тактильную, температурную чувствительность исследовали при помощи градуированного камертона с частотой 128 Гц, медицинской иглы, монофиламента Юг, термического наконечника Thip-term соответственно, определяли состояние коленных и ахилловых рефлексов. Дня количественной оценки периферических сенсомоторпых нарушений мы использовали модифицированную шкалу нейропатического дисфункционального счета (НДСм> Инструментальные исследования периферической иннервации нижних конечностей проводили при помощи компьютерной электромиографии (аппарат «Sapphiere Premier»). Вычислялись следующие параметры: амплитуда мышечного (М) ответа, терминальная латенция (TJI), скорость проведения возбуждения по двигательным и чувствительным нервам. Клиническими методами оценки макроциркуляции нижних конечностей служило пальпаторное определение пульсации на артериях нижней конечности, аускультация артерий в типичных точках. Основными инструментальными методами оценки состояния периферического кровотока являлась ультразвуковая допплерография нижних конечно-

стей, которую мы проводили с помощью ультразвукового аппарата «Aloka SSD-2000 Multi-Vien (Япония), допплерометрия и реовазография. По данным допплерографии анализировались такие параметры как минимальная (систолическая) и средняя скорость кровотока. Качественная оценка основывалась на определении типа кровотока в артериях голени и стопы, при этом кровоток рассматривался как магистральный неизмененный, магистральный изменённый и коллатеральный. Важной количественной характеристикой кровотока был лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), который определялся как отношение систолического давления в артериях голени (Par) к давлению в плечевой артерии (Рпа). В норме ЛПИ равен 1. Уровень ЛПИ ниже 0,8 свидетельствовал о наличии окклюзионного поражения сосудов нижних конечностей, а уменьшение лодыжечно-плечевого индекса до 0,5 расценивали как критическую ишемию в нижней конечности. Реовазографию мы проводили на отечественном четырехканальном аппарате РГ-1-01. При качественной оценке реограмм сравнивали характер изменения реовазографических кривых, зарегистрированных с различных сегментов нижней конечности. При количественной оценке реограмм вычисляли и анализировали реовазогра-фический индекс (РИ), который характеризует величину и скорость систолического притока крови в исследуемую область и в норме равен 1,0.

Фазы раневого процесса определяли по классификации М.И. Кузина (1990). Для измерения площади язвенной поверхности, наружные контуры её переносили на прозрачную плёнку, а затем вычисляли площадь язвенного дефекта по палетке. Измерение повторяли через 7 дней и вычисляли процент уменьшения площади раневой поверхности за сутки по отношению к предыдущему результату. При нормальном течении заживления суточное уменьшение площади раны составляло около 4%. Оценку динамики раневого процесса проводили методом цитологического исследования. Исследование клеточного состава раневого отделяемого в мазках-отпечатках выполнялось на 1, 3 и 7-е сутки лечения.

В ходе исследований проводилось изучение микрофлоры язвенных дефектов. Материал для посева на флору мы брали из глубины раны и тут же засевали на чашки Петри на слабощелочной (рН=7,3) кровяной агар. Все посевы инкубировали в термостате при t = 37°С в течение 24-48 часов, а в случае отсутствия роста - до 5 суток. Количественная оценка бактериологической обсеменённости раны проводилась при подсчете микробных тел в ней. Чувствительность микрофлоры раны к антибактериальным препаратам определяли диско - диффузионным методом.

Клиническая форма СДС выставлялась по совокупности данных клинического обследования и при этом использовалась классификация, предложенная на 1-м Международном симпозиуме по диабетической стопе (Нидерланды, 1991). При определении стадии глубины поражения тканей стопы ориен-

тировались на классификацию Вагнера: о ст.- отсутствие язвенных дефектов, наличие трещин, гиперкератозов, сухости, мацерации кожи; I ст.- поверхностные неинфицированные язвенные дефекты; 2 ст.-глубокие язвенные дефекты без вовлечения кости; Зет. - глубокие язвенные дефекты с вовлечением кости, абсцедирование; 4ст,- локальная гангрена; 5ст. - гангрена всей стопы.

Статистическая обработка материала проведена методом вариационной статистики. Различия между исследуемыми группами, рассчитанные по ь критерию Стьюдента, признавали достоверными при р < 0,01, р <0,05 или р < 0,001.

Результаты исследования и их обсуждение

При проведении скрининга, направленного на выявление больных СД, входящих в группу риска развития СДС, у 145 (56,9%) пациентов из 255 отмечалось достоверное снижение порога вибрационной чувствительности, у 91 (35,7%) - регистрировалось снижение или отсутствие тактильной чувствительности. Нарушение болевой и температурной чувствительности было обнаружено у 70 (27,5%) больных.

Нарушение периферического кровоснабжения на артериях стоп и голеней отмечалось значительно реже, по нашим наблюдениям, примерно 9,8% случаев. Из 255 больных, мы провели электромиографию и ультразвуковое исследование состояния периферического кровотока нижних конечностей 65 пациентам, у которых при клиническом обследовании были обнаружены нарушения сенсомоторной чувствительности и кровоснабжения нижних конечностей. У 53 (81,5%) отмечалось значительное снижение скорости проведения возбуждения по двигательному и чувствительному нервам. При допплерографии у 8 (12,3%) больных из 65 было выявлено снижение средней скорости кровотока до 0,96 см/с (при норме 1,6 см/с). Кроме того, в 64% случаев пациенты имели различные поражения кожи стоп. Так, согласно данному обследованию, из 255 больных СД мы выявили 113 (44,3 %) пациентов, которых отнесли к группе риска развития диабетической стопы, причем 47 (18,4 %) из них имели низкую, 36 (14,1 %) - умеренную, 22 (8,7%) - высокую и 8 (3,1%) - очень высокую степень риска развития данного заболевания, что дало возможность своевременно начать проводить соответствующее лечение и наблюдение данной категории больных.

По нашему мнению, ежегодному обследованию для выявления группы риска развития СДС должны подлежать больные с сахарным диабетом I типа, которые имеют длительность заболевания свыше 7 лет, а также все больные сахарным диабетом II типа с момента его выявления.

Изменения периферической нейропатии у больных СДС

Основными субъективными проявлениями нарушения функции периферической нервной системы у обследованных нами больных СДС были постоян-

ная ноющая боль различной интенсивности в области пальцев и подошвы, чувство онемения, судороги. При осмотре стоп у больных отмечались следующее изменения: деформацию ногтей - 31%, микоз межпальцевых промежутков - 23%, сухость кожи - 51,1%, трещины кожи - 31,8%, гиперкератоз -33,3%, деформация стоп - 48,3%, вросший ноготь - 39,7%. Нарушение вибрационной чувствительности наблюдалось в 78% случаев, температурной и тактильной - в 52% и 43% случаев соответственно. У подавляющего большинства пациентов степень нарушения чувствительности по шкале НДСм была больше 5 баллов (табл.1).

Таблица 1

Степень нарушения чувствительности у больных с СДС по шкале НДСм

Клин, группа Кол-во больных Степень нарушения всего

Отсутст. признаки (0 баллов) Начал. (0-1 балл) Умерен. (24 балла) Выражен. > 5 баллов

I 64 - 14 27 23 64

П 56 - - 18 38 56

всего 120 - 14 (11,7%) 45 (37,5%) 61 (50,8%) 120 (100%)

У больных отмечалась преимущественно умеренная и выраженная степень нарушения сенсо-моторной чувствительности в соответствии со шкалой НДСм., Выраженные изменения были характерны для больных с невропатической формой диабетической стопы (>5 баллов), умеренные - для пациентов с патологией периферического кровоснабжения нижних конечностей (от 2 до 4 баллов). У 89% обследованных нами больных выявлены при ЭНМГ изменения, характерные для полинейропатии (снижение амплитуды, замедление моторных или сенсорных ответов, снижение скорости распространения возбуждения, увеличение времени латентного периода), табл. 2.

У абсолютного большинства больных с невропатической формой СДС (26 больных из I и 36 из II клинических групп) отмечалось значительное снижение скорости проведения возбуждения по двигательным и чувствительным нервам, уменьшение терминальной латенции (те), амплитуды М- ответа (ту).

и

Таблица 2

Электрофизиологические показатели функции нервов нижних конечностей у больных с нейропатической формой СДС_

Показатели

Клин, группа Терминальная латенция, (ms) норма 3,72 Амплитуда М-ответа (mv), норма 3,9-7,96 С ПВ по двигательным волокнам, норма 44,6-0,7 м/с СПВ по чувствительным волокнам, норма 40,2-51,2 м/с

I (п=28) 5,56±1,01 2,18±0,1 25,3±4,21 18,4±5,12

II (п=36) 5,32±1,02 2,11±0,1 26.214,11 19,3±4,21

Примечание: р< 0,001

У 89% обследованных нами больных выявлены при ЭНМГ изменения характерные для грубых изменений диабетической полинейропатии.

Состояние периферического кровоснабжения ниясних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы

Анализ предъявляемых жалоб показал, что клиническая картина ишемии нижних конечностей у многих больных СД имеет нетипичное проявление. В большинстве случаев у больных СДС перемежающая хромота и «боли покоя» в пораженной конечности либо отсутствуют, либо слабо выражены. Лишь в 12% случаев клиника ишемии нижних конечностей имела типичную картину. Варианты клинических проявлений артериальной недостаточности нижних конечностей можно объяснить, по всей видимости, наличием сопутствующей диабетической нейропатии у большинства больных СД. Пальпа-торное исследование пульсации артерий нижних конечностей дало следующие результаты: не определялась пульсация на тыльной артерии стопы у 24(20%) пациентов из 120 больных, была снижена у 34(28,3%) больных.

Таблица 3

Показатели допплерографии и допплерометрии у больных СДС

Показатели Больные с ишемией сосудов нижних конечностей (п=56) Больные с микроангио-патией, без ишемии (п=64)

Па,(п=18) Ш, (п-20) Шст, (п=18)

Плече-лодыжечный индекс давления (ЛПИ), норма-1,0 0,77±0,04 0,68±0,02 0.6i0,01 0,95±0,03

Средняя скорость, см/с (1,62 см/с) 0,98±00,3* 0,88±0,03* 0,79±0,02* 1,54±0,04*

*- разница достоверна с вероятностью Р<0,05

Пульсация на задней большеберцовой и подколенной артериях не определялась у 16(13,3%) и 16(13,3%) больных из 120 соответственно. Пульсация

бедренной артерии не определялась у 9(7,5%) пациентов, была снижена у 34(28,3%) пациентов. Получепные данные при допплерографии и допплеро-метрии указывают на достоверное снижение определяемых параметров в пораженной конечности при окклюзии сосудов нижней конечности (табл. 3). По данным ультразвуковой допплерографии поражение артерий дистальнее подколенной имело место у 43 (76,8%) больных из 56. Из них у 39 пациентов (69,6%) кровоток по передней и задней большеберцовой артериям был снижен, а у 11 (19,6%) больных - не определялся. У данных больных был зафиксирован коллатеральный кровоток.

Нами были выявлены у 7 (12,5%) из 56 больных с ишемией нижних конечностей ложноповышенные цифры ЛПИ. При наличии ишемической боли в покое (Ш степень ишемии) ЛПИ у 3 больных соответствовал 0,79-0,8 (при норме 1), а у 4 больных при II стадии ишемии ЛПИ - в пределах 0,95- 0,9. Данные примеры подтверждают возможность недостоверной информативности ЛПИ у больных СД. Это объясняется, вероятно, наличием у ряда пациентов СД развития кальциноза среднего слоя артерий, который при наложении манжеты тонометра уменьшает способность артерии к сдавлению. Па стадия ишемии по Покровскому была выявлена у 18(32,2%) больных, Пб- у 20(35,7%), Ш стадия - у 18(32,2%).

К сожалению, до сих пор в хирургическом аспекте СДС рассматривается преимущественно только тогда, когда у больных появляются гнойно - некротические поражения стоп, требующие уже длительного лечения, в основном в стационарных условиях. Поэтому, кроме больных с деструктивными изменениями стоп, мы целенаправленно включили в исследование группу пациентов, у которых отсутствовали язвенные дефекты, но отмечались уже выраженная диабетическая нейропатия и патология периферического кровоснабжения нижних конечностей, а также различные изменения кожи стоп. Цель: выяснить, возможно ли предотвращение развития деструктивного поражения стоп при своевременном проведении комплекса диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

Достоверным покаашелем эффективности лечения и наблюдения больных I клинической группы являлись нормализация гликемии, отсутствие прогрессирования ишемии и сенсомоторных расстройств, отсутствие возникновения деструктивных изменений стоп или максимальное снижение их количества, а также уменьшение числа рецидивов язвенных дефектов. Помимо вышеуказанного лечения, мы не менее 1 раз в 3 месяца проводили регулярный осмотр стоп у больных, обучали пациентов правильному уходу за ногтями и кожей стоп, подбору обуви. Проводили лечение микоза стоп и ногтей, трещин кожи, иссекали гиперкератозы, проводили разгрузку стопы с помощью стелек, ортезов, защитной обуви.

При анализе непосредственных результатов лечения больных с невропатической формой СДС без деструктивных изменений стоп выяснилось, что лучшие результаты имели место в тех группах, где применялись препараты ^-липоевой кислоты. Это выражалось в уменьшении болевого синдрома, улучшении чувствительности и в увеличении скорости проведения возбуждения по чувствительным и двигательным нервам.

У 8 (80%) больных с умеренной степенью диабетической нейропатии из 10, получавших лечение препаратами ^-липоевой кислотой, скорость проведения возбуждения по чувствительному и моторному нервам возросла на 2,1 м/сек и 0,6 м/с соответственно. В контрольной группе анализ показателей электромиографии (ЭКМГ) не выявил достоверных различий по сравнению с исходным уровнем (табл. 4).

Таблица 4

Оценка состояния периферической нервной системы у больных СДС в зависимости от проводимого лечения

Показатель Основная группа, и = 28 Контрольная группа, п = 28

До лечения После лечения До лечения После лечения

Болевой синдром 21 13 р,<0,01 19 17 р,<0,01 Р2>0,5

Баллы по шкале НДСм 5,4±1,12 3,7±1Д 1 Р1<0,01 5 4,6 р!<0,01 Р2>0,5

СПВ по двигат. волокнам (м/с), умеренная степень ДН 31,1±1,13 33,2±1,12 Р1<0,01 32,1±1,12 32,2±1,11 Р1<0,01 Р2>0,5

СПВ по двигат. волокнам (м/с), выраженная степень ДН 25,3±1,12 25,9±1,11 Р1<0,01 28,2±1,13 28,7±1,12 Р1<0,01 Р2>0,5

СПВ по чувст. волокнам (м/с) умеренная степень да 29,2*1,21 25,9*1,11 р,<0,01 28,2±1,13 28,7±1,14 р1<0,01 Р2>0,5

СПВ по чувст. волокнам (м/с) выраженная степень ДН 18,4±1,14 18,7±1,13 Р1<0,01 19,7±1,21 18,3±1,13 Р1<0,01 Р2>0,5

р1-достоверность различий при сравнении с исходной величиной, рг-достоверность различий при сравнении данных в группах дн -диабетическая нейропатия, епв-скорость проведения возбуждения

У 9 (50%) из 18 больных с выраженной степенью ДН достоверного увеличения скорости проведения возбуждения по двигательному и чувствительному нервам не отмечалось. Полученные результаты, по всей видимости, связаны с наличием выраженной диабетической нейропатией у данных боль-

ных, которая привела к развитию глубоких структурных изменений периферической нервной системы. Данные результаты подтверждают целесообразность назначения окпипоевой кислоты на ранних стадиях развития диабетической нейропатии, когда возможны ещё обратимые процессы в нервах.

В основной группе больных с невропатической формой СДС за период наблюдения язвы на стопах образовались у 1 (3,6 %) пациента из 28 в результате сдавления стопы узкой обувью (табл. 5). Высокая ампутация была выполнена больной 68 лет, у которой через 9 дней после развившегося крупноочагового инфаркта миокарда, был зафиксирован острый тромбоз глубокой бедренной артерии. Рецидивы язвенных дефектов в данной клинической группе не наблюдались.

В контрольной группе язвы образовались у 5 (17,8%) больных из 28.У двух больных из них развилась гангрена пальцев, в результате чего была выполнена их ампутация. Окклюзия «концевой артерии» на стопе у данных больных развилась при абсцессе подошвенного пространства стопы. Причиной развития локальных гангрен у двух больных являлось повреждение кожи стопы. Рецидивы язвенных дефектов в последующем отмечались у двух пациентов из данной группы.

Таблица 5

Отдаленные результаты лечения больных невропатической формой СДС _

Показатель основная группа, п=28 контрольная группа, п=28

образование язв 1(3,6%) 5(17,5%)

рецидивы язв - 2(7,1%)

ампутации пальцев - 2(18,1%)

высокие ампутации 1(3,6%) -

Нами были проанализированы также результаты лечения 28 больных с нейроишемической формой СДС при наличии у них ишемии Пб стадии, ко-шрым в комплексное лечение были включены препараты q-липоевой кислоты и 28 больных, которым проводилось только традиционная терапия. Оказалось, что у больных основной группы в 82% случаев отмечались лучшие результаты лечения, чем в контрольной. Прежде всего это проявилось в уменьшении неврологической симптоматики.

При оценке дистанции безболевой ходьбы больных основной группы отмечалось достоверное увеличение данного параметра на 30% от исходного (150 метров до лечения, 207метров - после лечения). В контрольной группе данный показатель вырос на 22% (140 метров до лечения, 173метра - после лечения). Увеличение дистанции безболевой ходьбы мы связывали с улуч-

шением реологических свойств крови, микроциркуляции, а также метаболических процессов в тканях нижних конечностей.

В то же время у 4(22,2%) из 18 больных со Пб стадией ишемии на фоне лечения препаратами %-липоевой кислоты клиническая картина приобрела иной характер, что проявилось в уменьшении дистанции безболевой ходьбы. Если до начала лечения препаратами ^-липоевой кислоты указанные четверо больных могли не останавливаясь проходить 160-170 метров, то после проведенной терапии дистанция безболевой ходьбы у них уменьшалась и была равна 90-110 метров. С прогрессированием ишемии этот факт не был связан, что подтверждали данные инструментального исследования. Через 2-3 месяца после окончания терапии расстояние, проходимое без боли, вновь увеличилось у данных пациентов. Этот факт является, вероятно, следствием регресса клинических проявлений диабетической нейропатии, которая маскировала симптоматику соответствующей стадии ишемии сосудов нижних конечностей у больных СДС. Важно отметить, что неверная интерпретация клинических проявлений артериальной недостаточности у больных СД, при наличии у них сопутствующей нейропатии, нередко ведет к диагностическим ошибкам и к неправильному выбору тактики лечения.

При оценке показателей, характеризующие реологические свойства крови, у большинства наблюдаемых нами больных до начала лечения была выявлена гиперкоагуляция. После проведенного курса лечения у больных в обеих группах отмечалось достоверное снижение значений фибриногена. В состоянии липидного обмена у больных основной и контрольной группы группы наблюдалась незначительная тенденция к улучшению, что выразилось в достоверном снижении уровня общего холестерина сыворотки крови (в основной группе 6,55±0,25 ммоль/л до лечении и 5,6 ±0,22 ммоль/л после, р<0,05; в контрольной группе - 6,45±0,15 ммоль/л до лечения и 5,4 ±0,22 ммоль/л). Концентрация других составляющих липидного спектра (тригли-цериды, ЛПВП и ЛПНП) достоверно не изменялись. В целом, по группе, отмечена тенденция к нормализации содержания липидов крови у 53% больных (табл. 6).

При сравнении показателей ультразвуковой допплерометрии, реовазогра-фии было получено достоверное увеличение плечелодыжечного и реовазо-графического индекса в основной группе больных. В контрольной группе данные параметры не изменились. Динамика показателей инструментальных исследований подтвердила эффективность лечения. Из таблицы 7 видно, что по всем показателям имелась положительная динамика в основной группе наблюдения: плечелодыжечный индекс увеличился на 16%, реовазографиче-ский-на 17%.

Таблица б

Динамика показателей углеводного, липидного обмена и системы гемо-_стаза у больных нейроишемической формой СДС_

Показатель Основная группа, п=18 (Пб стадия ишемии) Контрольная группа, п=18 (Пб стадия ишемии)

До лечения после До лечения после

Глюкоза крови ммоль/л 8,7±0,П 7,8±0,25 Р1<0,01 8,4±0,12 7,4±0,11 Р!<0,01; рг>0,5

общий холестерин, ммоль/л 6,55±0Д5 5,6±0,22 Р1<0,01 6,45±0,15 5,4±0Д2 Р1<0,01; р2>0,5

лпнп, ммоль/л 3,2±0,13 ЗД± 0,23 Р1<0,01 3,3±0Д1 3,2£0,12 р!<0,01; рг>0,5

лпвп, ммоль/л 0,9 ±0,18 1,0* 0,12 р,<0,01 0,8 ±0,18 0,9 ±0,18 Р1<0,01; р2>0,5

фибриноген, г/л 6Д5± 0,12 5,68±0,5 Р1<0,01 6,22±0Д4 5,71± 0,01 Р1<0,01; рг>0,5

р1 -достоверность различий при сравнении с исходной величиной. р2-достоверность различий при сравнении данных в группах

В контрольной группе плечелодыжечный индекс увеличился на 1,7% и рео-вазографический индекс не изменился. При оценке отдаленных результатов лечения и клинического наблюдения основной и контрольной групп больных с нейроишемической формой диабетической стопы при наличии ишемии сосудов нижних конечностей Пб стадии были получены следующие результаты.

Таблица 7

Динамика показателей, характеризующих гемодинамику у больных до и после проведенного лечения в зависимости от способа

показатель Основная ¿1=18 Пб ст ишемии Контрольная, п=18 Пб ст ишемии

до лечения после до лечения после

ЛИИ 0,68 р!<0,01 0,75 0,68 0,75 Р1<0,01; р2>0,5

РИ 0,48 р!<0,01 0,57 0,49 0,48 р,<0,02; рг>0,5

р1-достоверность различий при сравнении с исходной величиной, рг-достоверность различий при сравнении данных в группах

Трансформация Пб стадии ишемии в П1 и IV стадии наблюдалась в основной группе у 3(16,6%), в контрольной - у 6(33,3%) больных. Ампутации пальцев и образование язв наблюдались в 11,1% и в 5,6% случаев только у пациентов контрольной группы (табл. 8).

При анализе причин прогрессирования ишемии и образования язвенных дефектов стоп у наблюдаемых нами больных выяснилось, что ухудшение течения заболевания находилось в прямой зависимости от гипергликемии. У

всех больных отмечалась некорригированная гипергликемия тяжелой степени (12,1 ммоль/л и более), которая, вероятно, способствовала ухудшению течения ишемии и развитию осложнений.

Таблица 8

Отдаленные результаты лечения больных нейроишемической формой СДС (116 стадия ишемии)_ _

Показатель I клиническая группа, п=18 Группа сравнения, п=18

образование язв - 2(11,1%)

рецидивы язв - 1(5,6%)

количество реконструктивных операций на сосудах 2(11,1%) -

ампутации пальцев - 2(11,1%)

высокие ампутации - -

прогрессирование ишемии 3(16,6%) 6(33,3%)

Анализ непосредственных результатов лечения больных с нейроишемической формой диабетической стопы (ишемии Ша и Шб стадии) показал, что применение в комплексном лечении внутриартериальных инфузий лекарственных препаратов в сочетании с внутривенным введением данных препаратов дает лучшие результаты, чем традиционное лечение. Это выражалось в уменьшении количества случаев прогрессировать ишемии, сокращении числа выполняемых ампутаций нижних конечностей, уменьшении летальности. Внутриартериальное введение препаратов возможно при сохраненной проходимости общей бедренной артерии. Данный метод лечения показан больным с облитерирующим атеросклерозом, сочетающимся с декомпенсацией магистрального кровообращения и дистальным типом поражения в конечности, когда отсутствуют условия для выполнения прямой реваскуляри-зации.

Для изучения механизмов, лежащих в основе положительного клинического эффекта при данном методе лечения, были изучены основные показатели, характеризующие состояние макрогемодинамики в пораженной конечности, а также реологические, коагуляционные свойства крови, липидного обмена.

При определении безболевой дистанции ходьбы в основной группе отмечалось достоверное увеличение дистанции безболевой ходьбы на 30% от исходного уровня (67±5м до лечения, 87±4м - после лечения, р<0, 01) в 70,6% случаев. В контрольной группе данный показатель возрос на 12% от исходного (69±6м до лечения, 77±3м после лечения, р<0,01) и отмечался в 41,2% случаях. При сравнении показателей ультразвуковой допплерографии, реовазографии было получено достоверное увеличение плечелодыжечного и реовазографического индекса в основной группе больных (табл. 9).

Таблица 9

Динамика показателей инструментальных методов исследования в зависимости от способа лечения

Показатель Основная группа, п=18 Ш ст ишемии Контрольная группа, п=18 Ш ст ишемии

до лечения после до лечения после

ЛПИ 0,59 0,65 р!<0,01 0,60 0,61,Р1<0,01; рг>0,5

РИ 0,34 0,39 р!<0,01 0,33 0,33, р!<0,01; рг>0,5

рьдостоверность различий при сравнении с исходной величиной.

рг-досто верность различий при сравнении данных в группах

В основной группе плечелодыжечный индекс вырос на 12% от исходного, реовазографический - на 15%. В контрольной группе изменений данных параметров не наблюдалось. В основной группе на 48,4% отмечалось снижение уровня фибриногена в периферической крови (с 6,65 ± 3,12 до 5,48±2,5г/л, р<0,001), в контрольной - на 11,6% (с 6,72±2,14 до 6,02 ± 3,01, р<0,001). В липидном спектре у больных обеих групп достоверного снижения уровня общего холестерина сыворотки крови, триглицеридов и ЛПНП выявлено не было (табл. 10).

Таблица 10

Динамика показателей углеводного, липидного обмена и системы гемо-

стаза у больных нейроишемической формой СДС

Показатель основная, п=18 (Ш ст ишемии) контрольная, п=18 (Ш ст шпемии)

До лечения после До лечения после

глюкоза ммоль/л 7,9 ±0,11 7,1± 0,12 Р1<0,01 8,1±0,11 6,9±0,11 р,<0,01; Р2>0,5

общий холестерин, ммоль/л 7,4±0,12 7,1± 1,12 Р1<0,01 7,0 ±1,11 7,1± 1,13 Р1<0,01; р2>0,5

лпнп, ммоль/л 3,8±0,11 3,6±0,11 Р1<0,01 3,9±0,11 3,7±0,11 Р1<0,01;р2>0,5

лпвп, ммоль/л 0,71 ±0,13 0,72± 0,1 Р1<0,01 0,73 ±0,11 0,72± 0,11 Р1<0,01; р2>0,5

Фибриноген, г/л 6,65±3,12 5,48±2,5 Р1<0,01 6,72±2,14 6,02 ±3,01 Р1<0,01; Р2>0,5

р1-достоверность различий при сравнении с исходной величиной. р2-достоверность различий при сравнении данных в группах

При оценке непосредственных результатов лечения больных с нейроишемической формой диабетической стопы (ишемия Ш стадии) были получены следующие результаты. Положительный клинический эффект, проявляющийся увеличением дистанции безболевой ходьбы, исчезновением или уменьшением «боли покоя», отека голени и стопы, улучшением углеводного обмена и реологических свойств был достигнут у 16 (88,8%) из 18 пациен-

тов основной группы, а у 2 (11,1%) больных изменений в процессе лечения не наблюдалось. Положительная динамика в контрольной группе отмечалась только у 9(50%) пациентов, у 7(38,9%)- изменений в состоянии после проведенного лечения получено не было. У 2-х больных ишемия продолжала прогрессировать, в результате чего в среднем через 6 месяцев была выполнена ампутация нижней конечности.

Мы провели анализ отдаленных результатов лечения. В основной группе у 14(77,8%) из 18 пациентов ухудшение не отмечалось. Ампутация нижней конечности в связи с прогрессированием артериальной недостаточности и развитием гангрены была выполнена 2(11,1%) больным. В течение 3 лет наблюдения ухудшение в контрольной группе не отмечалось у 9(50%) больных из 18, высоким ампутациям подверглись 4(22,2%) пациентов (табл. 11.)

ТаблицаИ

Отдаленные результаты лечения больных с нейроншемнческой формой

СДС (III а и Ш б стадия ишемии)

Группа больных Без ухудшения Ухудшение и ампутация

Основная группа, п=18 14(77,8%) 4(22,2%)

Контрольная группа, п=18 9(50%) 9(50%)

В основной группе летальность составила 1(5,5%) случай, в контрольной -3(16,7%). Основными причинами её являлись осложнения со стороны сердечно- сосудистой системы и основного заболевания.

Клиническое обоснование применения метода регионарной лимфо-тропной антибактериальной терапии у больных с язвенными дефектами стоп при СДС

Гнойные поражения мягких тканей у больных СД характеризуются длительно протекающей высокой микробной обсемененностью раны, что обусловливает полиморфизм, атипизм и вялое течение раневого процесса. Традиционные способы введения антибиотиков не обеспечивают создание в лимфатической системе и регионарных лимфатических узлах достаточных и стабильных концентраций этих препаратов. Эффективность действия антибиотиков значительно повышается при их направленном введении в лимфатическую систему, в результате чего концентрация антибиотиков в патологическом очаге достигает максимальных значений. Непрямое эндолимфатиче-ское введение антибиотиков позволяет эффективно насыщать лимфатическую систему при значительно меньшей их дозировке.

Техника выполнения метода регионарной лнмфотропной антибактериальной терапии у больных с синдромом диабетической стопы

Выбор места инъекции мы определяли по анатомо-физиологическому принципу строения лимфатических сосудов и узлов, а также исходя из того, что кожа и подкожная клетчатка отличаются более развитой сетью лимфати-

ческих капилляров. В проекцию соответствующей группы поверхностных лимфатических коллекторов под кожу тала стопы под углом 45° вводили иглу для подкожных вливаний, через которую вначале вводили 32ед. свежеприготовленного раствора лидазы (в 1 мл 0.5% -го раствора новокаина), а затем через 5 минут - антибиотик. Разовую терапевтическую дозу антибиотика разводили в 0,25% растворе новокаина (при непереносимости препарата можно использовать лидокаин или изотонический раствор КаС1). Объём растворителя был не менее 2,0 мл. Затем на среднюю треть голени накладывали давящую манжету от аппарата для измерения кровяного давления, в которой создавали давление 40 мм рт. ст. и не снимали её в течение 1 часа. Кратность процедуры-1 раз в сутки. Длительность курса лечения- 5-7 дней.

Данный метод лечения был изучен в группе из 28 больных с поражениями стоп, которым антибиотик широкого спектра действия вводили лимфо-тропно под кожу тыла стопы на стороне поражения. 28 больных контрольной группы получали антибиотик традиционным способом.

При микробиологическом исследовании раневого отделяемого в сравниваемых группах был обнаружен полимикробный характер микрофлоры с преобладанием в микробном пейзаже стафилококка, как в виде монокультуры, так и в ассоциации с другими видами. При определении чувствительности микрофлоры к антибиотикам была обнаружена высокая чувствительность патогенной флоры к цефалоспоринам.

Эффективность лечения больных оценивали по общим, местным, клини-ко-лабораторным; цитологическим, бактериологическим критериям. Общее состояние больных в обеих группах расценивалось как удовлетворительное. Температура тела у больных основной группы в 82% случаев соответствовала нормальным показателям, а в 18% случаев - субфебрильным. В контрольной группе наблюдалась аналогичная картина: 83,5% и 16,5% случаев соответственно. Температура тела нормализовалась в основной группе на 3-е сутки лечения у подавляющего большинства больных, в контрольной - на 5 (р < 0,05). Изменения в периферической крови выражались в умеренном повышении лейкоцитоза и СОЭ у больных основной группы в 94% случаев и в контрольной в 91% случаев.

Количество лейкоцитов в периферической крови у больных, получавших регионарную лимфотропную антибактериальную терапию, нормализовалось на 4-5 день лечения, а в контрольной - на 6-7 день. Скорость оседания эритроцитов достоверно снижалась в основной группе на 9 день после начала лечения и приближалась к нормативным значениям на 12 день, а в группе сравнения на 11 и 15 день соответственно. В основной группе наиболее отчетливо прослеживалось увеличение относительного и абсолютного числа лимфоцитов до нормативных значений.

Микробный пейзаж раневой микрофлоры был выделен в 82,1% случаев и имел полимикробный характер (табл. 12). Анализ результатов бактериологических исследований показал, что ассоциации микроорганизмов в язвенных дефектах у больных с СДС включали от 2 до 7 видов аэробных, факультативно - анаэробных и облигатно - анаэробных неспорообразующих бактерий. В виде монокультур микроорганизмы высевались в 10,4% случаев. У 4 больных (7,1%) посевы раневого содержимого роста микробной флоры не дали.

Таблица 12

Изменение характера микрофлоры в процессе лечепия у больных СДС с язвенными дефектами в зависимости от метода (%)

Выделенная культура Основная подгруппа n=28 Контрольная подгруппа п=28

Срок от начала лечения, сутки

1 3 7 10 1 3 7 10

Staphylococcus aureus* 45,3 13,1 4,3 - 48,4 36,6 29,2 5,2

St. aureus** 28,7 16,2 5,3 - 27,4 18,5 15,3 -

Staphylococcus epidermidis * 33,5 11,8 3,2 - 31,5 29,4 18,4 4,5

St. epidermidis * 21,3 12,5 2,2 - 20,3 16,4 11,3 6,6

Streptococcus spp. ** 112,1 5,1 - - 10,8 8.4 6,5 4,3

Proteus mirabius** 3.3 2,5 - - 3,6 2,7 - -

Enterobacter** 2,5 - - - 2,9 2,3 - -

Pseudomonas aeruginosa** 2,9 - - - 2,7 2,2 - -

Bacteroides flagilis** 3,6 2.1 - - - - - -

Примечание:* - монокультура; ** - в ассоциации с другими видами

В основной группе у 18(64,3%) больных показатели степени обсемененности снизились до 103'104 микробных тел в 1г ткани. В контрольной группе у 19(67,8%) пациентов уровень микробной контаминации по-прежнему оставался в пределах 104-105" микробных тел в 1г ткани. На 7 сутки после начала лечения показатели степени бактериальной обсеменённости в основной группе были у 24(85,7%) больных в пределах 10'-10^ микробных тел в 1г ткани, в контрольной же группе они оставались у 13(46,4%) на уровне 103-104 микробных тел в 1г ткани. На 3 сутки от начала лечения у 61,3% больных в основной группе посевы были стерильными, на 7день - у 84,5%. В контрольной группе на 7-е сутки лечения стерильные посевы выявлены только у 48,5% пациентов. В 28 случаях была дана оценка цитологической картины на фоне регионарной лимфотропной антибактериальной терапии. Полученные данные сопоставлены с 28 случаями традиционного лечения. В случаях регионарной лимфотропной антибактериальной

терапии цитологическая картина в мазках-отпечатках характеризовалась рядом особенностей. В частности, на третий день отмечалось снижение относительного содержания нейтрофильных лейкоцитов на 13 ± 3%, а при традиционном лечении - на 5±2%. Дальнейшее отчетливое уменьшение относительного содержания палочкоядерных нейтрофилов на 7 день лечения на 18 ± 1% (для лимфотропной терапии) и на 9 ± 2% (для традиционного лечения) сопровождалось общим снижением цитоза (р < 0,05). Рост относительного количества макрофагальных клеток в мазках-отпечатках к 5-м сут лечения сопровождался уменьшением количества дегенеративно измененных лейкоцитов. Возрастание количества фибробластов к 7-м сут лечения превысило показатели в основной подгруппе на 8±1 % и 3±1% соответственное контрольной. Данный показатель указывает на преобладание процессов регенерации и эпителизации в эти сроки лечения.

Фаза воспаления раны у больных основной группы была в среднем короче на 3 суток, чем у пациентов контрольной группы (табл.13). Это выражалось в уменьшении отёка, количества гнойного отделяемого, гиперемии вокруг раны. Появление грануляций в основной группе наблюдалось на 7-8 суток раньше, чем в контрольной группе. Начало эпителизации у больных основной группы наступило быстрее на 14±0,6 дней, чем в контрольной. Сроки лечения в основной группе сократились на 15±0,7 дней.

Таблица 13

Динамика заживления ран у больных СДС в зависимости от вида

лечения

Показатель (дни М±т) Основная группа, п=28 Контрольная группа, п=28

Стихание воспаления 6,2±0,3 р < 0,05 9,4±0,4 р <,02

Появление грануляций 12,5±0,4 р <0,01 19,5±0,5 р <,01

Полное заживление 28,2±1,2 р<0,01 42±1,1 р<0,01

Примечание: р-достоверность различий при сравнении показателей в группах

Болезненность в области инъекции возникала в редких случаях и сохранялась в течение 2-6 часов. У 2 больных (7.6%) имело место возникновение инфильтратов в области введения препарата, которые самостоятельно полностью купировались в течение 1-2 суток. Результаты проведенных нами исследований показали, что применение регионарной лимфотропной антибактериальной терапии в комплексной лечении больных СДС является эффективным методом лечения.

Выводы

1.Основными клиническими проявлениями СДС является диабетическая нейропатия и ишемия сосудов нижних конечностей,

2.Проведение скрининга позволяет выявить больных СД, входящих в группу риска развития СДС и определить у них степень риска данного заболевания.

3.Диабетическая нейропатия маскирует клинические проявления ишемии нижних конечностей, неправильная интерпретация которых может привести к диагностическим ошибкам на догоспитальном этапе.

4.Применение регионарной лимфотропной антибиотикотерапии в комплексном лечении СДС позволяет эффективнее купировать воспалительный процесс в ране, ускорить сроки её заживления, улучшить клиническое состояние больного.

5.Разработанный алгоритм диагностики позволит выявить на ранних стадиях диабетическую нейропатию и патологию периферического кровоснабжения нижних конечностей.

6.Предлагаемые нами методы лечения СДС позволяют улучшить результаты лечения по сравнению с традиционными.

Практические рекомендации 1 .Применение предложенного алгоритма диагностики СДС на амбулаторно-поликлиническом уровне позволит сократить число ампутаций нижних конечностей, уменьшить число инвалидизаций и высокой смертности больных.

2.Применение препаратов а-липоевой кислоты более целесообразно на более ранних стадиях развития диабетической нейропатии, когда возможны ещё обратимые процессы в нервах.

3.В комплексном лечении язвенных дефектов у больных СДС рекомендуем использовать регионарную лимфотропную антибактериальную терапию.

Основные публикации по теме диссертации

1.Причины поздней диагностики и лечения синдрома диабетической стопы на догоспитальном этапе /ЛГихоокеан. мед. журн. - 2004,- Т.15, № 1.- С. 5758 (соавт. Малышев А.Ф.).

2.Факгоры риска развития диабетической стопы. Профилактика гнойно-нскротических поражений стоп у больных сахарным диабетом // Материалы IX Международного конгресса по клинической патологии.- Бангкок, Таиланд (15-23 февраля)), International Journal on Immunorehabilitation, 2004, том 6, №1,C. 161, № 349 (соавт. Малышев А.Ф., Педяш Ю.И.)

3.Диагностика и лечение синдрома диабетической стопы на догоспитальном этапе //Актуальные проблемы экспериментальной клинической и профилактической медицины. Тезисы докладов V тихоокеанской научно-практической конференции молодых учёных с международным участием. Владивосток, 22 апреля 2004г.- С.140-141 (соавт. Педяш Ю.И.).

Приложение

Схема 1

Алгоритм обследования больных с сахарным диабетом для выявления группы риска развития

диабетической стопы

Схема 2

Алгоритм обследования больных с синдромом диабетической стопой на догоспитальном этапе

ДЛЯ ЗАМЕТОК

Формат 60x84/(6.'Гарнитура «Times». Бумага офсетная 65 г/м2 Объем 1Л п. л. Зак. 5701. Тир. 110 экз.

Отпечатано в ОАО «Приморский полиграфкомбинат» г. Владивосток, Океанский пр-т, 69. 45-07-33; 45-07-07

¿19 3 38

РНБ Русский фонд

2005-4 12916

Сахарный диабет (СД) относится к числу наиболее распространенных заболеваний, характеризующихся развитием тяжелых осложнений, приводящих к ранней инвалидизации и высокой смертности больных, в том числе лиц молодого возраста. В течение последних 40-50 лет отмечается неуклонный рост заболеваемости сахарным диабетом. Так, по данным ВОЗ, если в 1956г. число зарегистрированных больных сахарным диабетом составляло около 10 миллионов человек, то к 1996г. эта цифра возросла до 150 миллионов, а к 2010 году, как ожидается, удвоится [18,143].

В Российской Федерации на конец 1999г. число больных сахарным диабетом составляло в среднем 2 млн. 10 тыс. человек. В Приморском крае на 1000 приходится 14,4 больных СД [30]. В числе причин, объясняющих столь значительное увеличение числа больных, страдающих сахарным диабетом, ученые называют успехи в диагностике и лечении данного заболевания, увеличение продолжительности жизни больных, а также издержки повышения благосостояния людей такие, как гиподинамия, переедание, ожирение [18, 74, 185]. В настоящее время, по разным оценкам, сахарным диабетом страдает до 6,0% населения земного шара, однако среди исследователей существует мнение, что истинные цифры в три, а то и в четыре раза выше [18, 113]. Одним из наиболее грозных и дорогостоящих осложнений сахарного диабета, нередко заканчивающимся ампутацией нижних конечностей, является синдром диабетической стопы, который, по данным литературы, становится причиной смерти у 76,6% больных сахарным диабетом [55,113].

В структуре летальности больных сахарным диабетом доля диабетических гангрен нижних конечностей и обусловленных ими ампутаций составляет 3035%. [175]. Каждый четвертый больной, страдающий нарушением углеводного обмена, входит в группу риска развития синдрома диабетической стопы, а у 615% больных возникают язвы стоп на той или иной стадии заболевания сахарного диабета [87,191]. По данным некоторых исследователей, синдром диабетической стопы встречается у 30-80% больных сахарным диабетом [51, 55, 91].

Анализ частоты ампутаций показал, что каждые 5 из 6 ампутаций, не связанных с травмой, выполняются у больных с нарушением углеводного обмена [12,34,145]. Как указывают другие исследователи, от 50 до 83,1% всех нетравматических ампутаций производятся у больных именно с сахарным диабетом [42,145,166]. Как указывают многие авторы, частота ампутаций у больных сахарным диабетом увеличивается с возрастом и значительно чаще отмечается в группе лиц 45-64 лет [166,189].

Кроме того, ампутации нижних конечностей чаще выполняются мужчинам, чем женщинам, а также лицам, злоупотребляющих алкоголем и табакокурением [71,166, 190]. По данным статистики, в Российской Федерации выполняются в год около 15 тысяч высоких ампутаций нижних конечностей, причем, достаточно большим остается процент необоснованных оперативных вмешательств, что связано часто с поздней диагностикой сахарного диабета [51, 122].

Так, еще совсем недавно, как указывают Калинин А.П. и Газетов Б.М. [34], выполнялось до 60-80% высоких ампутаций больным сахарным диабетом, у которых развились гнойно-некротические осложнения, хотя процесс ограничивался областью основной фаланги или другими локальными поражениями. Данные операции приводили к инвалидизации больных, и, нередко, к их высокой смертности.

В то же время об истинном состоянии проблемы диабетической стопы в нашей стране судить нельзя, так как в принятой отчетности отсутствует нозологическая форма «диабетическая стопа» [49,79]. Летальность, по данным литературы, в течение 1 года после ампутации составляет от 11 до 41%, в течение 3 лет - от 20 до 50%, а в течение 5 лет - от 31 до 68% [18]. По данным российских ученых, больше половины больных сахарным диабетом, перенесших ампутацию нижних конечностей, умирают в течение первых двух лет. Если ампутации выполняются на уровне верхней трети бедра, то смертность через 5 лет возрастает до 80% [65,74]. Чаще всего причиной столь высокой летальности являются сердечно-сосудистые и почечные осложнения [18,55,65,74].

Таким образом, тяжелое течение сахарного диабета, быстрое прогрессирование его осложнений, высокий процент ампутаций нижних конечностей делают синдром диабетической стопы актуальнейшей медицинской и социально-экономической проблемой.

Указанные аргументы позволили нам сформулировать цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования - улучшение диагностики и лечения синдрома диабетической стопы на догоспитальном этапе. Задачи исследования

1. Изучить основную симптоматику СДС. Выявить путем проведения скрининга больных, входящих в группу риска развития СДС, и определить у них степень риска данного заболевания.

2. Изучить состояние периферической чувствительности и кровоснабжения нижних конечностей у больных СДС.

3. Разработать алгоритм диагностики синдрома диабетической стопы на догоспитальном этапе.

4. Изучить эффективность применения регионарной лимфотропной антибиотикотерапии при лечении больных с деструктивными формами СДС.

5. Провести анализ результатов лечения больных с синдромом диабетической стопы при использовании общепринятых и предлагаемых нами подходов к лечению данной патологии на догоспитальном этапе.

Научная новизна. Разработан и внедрен алгоритм обследования больных СД, направленный на выявление пациентов, входящих в группу риска развития СДС. Впервые в комплексном лечении больных с деструктивными формами СДС разработан и применен метод регионарной лимфотропной антибиотикотерапии. Проведена клиническая, цитологическая, микробиологическая оценка течения раневого процесса при использовании этого метода. Установлено, что внутриартериальное введение лекарственных препаратов в сочетании с внутривенными инфузиями при лечении артериальной недостаточности нижней конечности III стадии значительно уменьшает прогрессирование ишемии нижних конечностей у больных СДС. Практическая значимость работы. Разработан алгоритм диагностики синдрома диабетической стопы на догоспитальном этапе. Разработан и внедрен алгоритм обследования больных СД, направленный на выявление пациентов, входящих в группу риска развития СДС. Использование данных алгоритмов способствует выявлению диабетической нейропатии и ишемии нижних конечностей на ранних стадиях развития.

Разработана безопасная и эффективная методика проведения регионарной лимфотропной антибиотикотерапии при лечении больных с деструктивными формами СДС.

Положения, выносимые на защиту:

1. Основными клиническими проявлениями СДС является диабетическая нейропатия и ишемия сосудов нижних конечностей.

2. Проведение скрининга позволяет выявить больных СД, входящих в группу риска развития СДС, и определить у них степень риска данного заболевания.

3. Ранняя диагностика, своевременное лечение диабетической нейропатии и ишемии нижних конечностей на догоспитальном этапе позволяет предотвратить развитие язвенно - некротических дефектов стоп у больных СД.

4. Использование регионарной лимфотропной антибактериальной терапии в комплексном лечении язвенных дефектов у больных СДС на амбулаторном этапе сокращает сроки заживления язвенных дефектов.

Внедрение в практику: результаты исследования внедрены в практику работы хирургических кабинетов поликлиник г. Владивостока.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены на IV Международном конгрессе по клинической патологии (Бангкок, Тайланд, февраль 2004г.), международной научно-практической конференции молодых учёных по экспериментальной медицине (Владивосток, 2004г.), Приморском краевом научно-практическом обществе хирургов (Владивосток, 2004г.).

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены на IV Международном конгрессе по клинической патологии (Бангкок, Тайланд, февраль 2004г.), международной научно-практической конференции молодых учёных по экспериментальной медицине (Владивосток, 2004г.), Приморском краевом научно-практическом обществе хирургов (Владивосток, 2004г), проблемной комиссии «Хирургия органов брюшной полости и другие вопросы хирургии (2004г.)

Публикации. По теме диссертация опубликовано 3 печатные работы. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, включает таблиц- 40, рисунков -8, фотографий -4, схем-2. Работа состоит из введения, обзора научной литературы, четырех глав собственных наблюдений, заключения и выводов.

120 Выводы

1. Основными клиническими проявлениями СДС являются диабетическая нейропатия и ишемия сосудов нижних конечностей.

2. Проведение скрининга позволяет выявить- больных СД, входящих в группу риска развития СДС и определить у них степень риска данного заболевания.

3. Этиопатогенетический подход к проблеме диабетической стопы улучшает диагностику синдрома и результаты лечения.

4. Применение регионарной лимфотропной антибиотикотерапии в комплексном лечении СДС позволяет эффективнее купировать воспалительный процесс в ране, ускорить сроки её заживления и снизить суточную дозу антибиотиков.

5. Разработанный алгоритм диагностики позволит выявить на ранних стадиях диабетическую нейропатию и патологию периферического кровоснабжения нижних конечностей у больных СДС.

6. Предлагаемые нами методы лечения СДС на догоспитальном этапе позволяют улучшить результаты лечения по сравнению с традиционными.

Практические рекомендации

1. Больные СДС при III стадии ишемии конечности нуждаются в обязательном проведении консервативной терапии с внутриартериальным введением лекарственных препаратов.

2. Применение препаратов а-липоевой кислоты целесообразно на более ранних стадиях развития диабетической нейропатии, когда возможны ещё обратимые процессы в нервах.

3. В комплексном лечении язвенных дефектов у больных СДС рекомендуем использовать регионарную лимфотропную антибактериальную терапию.