Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Варианты клинического течения и эффективность лечения периферического увеита у детей и подростков

На правах рукописи

ШКРЕБЕЦ Галина Васильевна

ВАРИАНТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО УВЕИТА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.00.08 - Глазные болезни

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

/

о

л

Москва-2009 '

Л

003462121

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовском государственном медицинском университете федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

ДОЛЖИЧ Галина Ивановна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

ТЕПЛИНСКАЯ Людмила Евгеньевна

доктор медицинских наук ЗУБАРЕВА Людмила Николаевна

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

Защита состоится " 2009 года в_ часов

на заседании диссертационного совета Д. 208.014.01 при ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад.С.Н.Федорова Росмедтех-нологии» по адресу: 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, Д.59А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии» по адресу: 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, д.59 А.

Автореферат разослан " " 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук АГАФОНОВА В.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

впг - вирус простого герпеса

ИРИ - иммунорегуляторный индекс (С04/С08)

МКАТ - моноклональные антитела

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РФ - ревматоидный фактор

сж - слёзная жидкость

ск - сыворотка крови

сод - супероксиддисмутаза (фермент антиокислительной сис-

темы)

СРБ - С-реактивный белок

ФИ - фагоцитарный индекс

ФЧ - фагоцитарное число

цмв - цитомегаловирус

цпз - центральное поле зрения

с - коэффициент лёгкости оттока жидкости

CDi - Т-лимфоциты

сэ4 - Т-хелперы (индукторы)

со8 - Т-супрессоры (цитотоксические клетки)

си22 - В-лимфоциты (зрелые)

¥ - минутный объем внутриглазной жидкости

НЬА1с - гликозилированный гемоглобин

- иммуноглобулины класса в

1ЕА - иммуноглобулины класса А

1§М - иммуноглобулины класса М

Р1 - тонометрическое внутриглазное давление для 10 г тоно-

- метра Маклакова

Ро - истинное внутриглазное давление

Ро/с - коэффициент Беккера

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Эндогенные увеиты относятся к числу актуальных, социально важных проблем в офтальмологии в связи со значительной распространённостью этого заболевания, многообразием этиологических факторов, сложностью патогенеза, высокой частотой осложнений, приводящих к слабовидению у 17,7 %, монокулярной слепоте у 19,2% пациентов. Частота периферического увеита (ПУ) в структуре всех эндогенных увеитов колеблется от 4,6 до 27,5% (Ермакова H.A., 1989; Теплинская JI.E., 1992; Катаргина Л.А., 2005; Дроздова Е.А., 2006; Forrester J.V., 1990). При этом авторы подчеркивают, что с большой частотой (15 - 27,5%) ПУ диагностируется у детей и подростков.

Социальная значимость проблемы определяется тем, что поражаются, в основном, лица молодого возраста, ограничивается выбор профессии и возможности индивидуальной самореализации.

Проблема периферического увеита привлекает внимание офтальмологов, т.к. протекая длительное время с незначительными изменениями, диагностируется часто при развитии осложнений (Танков-ский В.Э., 1992; Катаргина JI.A. и соавт., 2003; Хватова A.B., 2005; Nus-senblat R., 1996).

В настоящее время неясны патогенетические механизмы, приводящие к поражению увеального тракта при ПУ, что, в свою очередь, определяет отсутствие достоверных критериев оценки потенциальной угрозы развития осложнений. Таким образом, возможности прогнозирования течения ПУ являются весьма ограниченными.

На фоне значительного числа публикаций, посвященных иммунологическим нарушениям при эндогенных увеитах с частичной ссылкой на периферический увеит, очень скромно представлены в литературе результаты исследования антиоксидантной системы, окислительно-восстановительных процессов в организме. В единичных работах приводятся данные о взаимосвязи между тяжестью клинического течения эндогенного увеита и снижением активности ферментов антиоксидантной системы (Гусева М.Р., 1996; Хорошилова -Маслова И.П. и соавт., 2002).

В связи с изложенным разработка клинической классификации периферического увеита на основании данных современных методов

исследования клинических симптомов заболевания в сочетании с им-мунобиохимическими показателями является актуальной задачей офтальмологии, которая позволит осуществлять диагностику этой патологии на ранних этапах заболевания и обосновать дифференцированный выбор лечения с учетом преобладания изменений в отдельных звеньях сложного патогенеза этой офтальмопатологии.

Анализ данных специальной литературы и высказанные выше предпосылки позволили сформулировать цель и определить задачи настоящей работы.

Цель работы: повысить достоверность диагностики и эффективность лечения периферического увеита за счет изучения клини-ко-иммуно-биохимических корреляций в соответствии с разработанной клинической классификацией.

Задачи исследования

1) Сформировать комплекс обязательных клинико-лабораторных исследований у пациентов с периферическим увеитом.

2) Изучить показатели Т-, гуморального звена иммунитета, анти-оксидантной системы и их корреляцию с тяжестью клинического течения ПУ.

3) На основании сформированного клинико-диагностического комплекса изучить особенности и определить формы клинического течения ПУ у детей и подростков.

4) Предложить дифференцированную схему терапии в зависимости от формы ПУ и оценить её эффективность.

Научная новизна

Впервые проведены комплексные клинико-лабораторные исследования у детей и подростков с ПУ с использованием количественной оценки акустической плотности витреальных изменений по данным УЗ сканирования.

Установлена взаимосвязь между степенью угнетения антиокси-дантной и иммунологической защиты организма и активностью про-

лиферативного процесса в интраокулярных структурах при ПУ.

На основании выявленных отклонений в показателях клинико-функционального состояния глаз, клеточного и гуморального звена иммунитета, антиоксидантной системы предложена клиническая классификация ПУ у детей и подростков.

Практическая значимость

Представленное в работе описание клинико-ультразвуковых проявлений различных форм ПУ позволило офтальмологам оптимизировать проведение диагностики данного заболевания глаз.

Установлена необходимость использования УЗ исследования стекловидного тела в сочетании с показателями антиоксидантной и иммунной систем для прогнозирования клинического течения ПУ.

Обоснованный дифференцированный подход к выбору медикаментозного и (или) лазерного, хирургического лечения больных с ПУ в зависимости от формы и тяжести клинического течения заболевания позволил уменьшить осложнения и снизить инвалидизацию и слепоту у детей и подростков с ПУ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1) На основании акустической плотности и локализации патологических изменений стекловидного тела, степени выраженности осложнений заднего сегмента глаза и угнетения антиоксидантной и иммунной систем определены 3 формы клинического течения ПУ: цили-арная, витреальная и витреоретинальная.

2) Степень снижения активности антиоксидантной системы на системном и органном уровне коррелирует с развитием ретинальных осложнений при ПУ.

3) Сочетание угнетения клеточного звена иммунитета с активацией гуморального звена являются ведущими патогенетическими факторами в клиническом течении ПУ у детей и подростков.

Внедрение в практику

Комплекс лечебно-диагностических мероприятий с 2007г. внедрён в практику глазного кабинета поликлиники и глазного отделения Областной детской больницы.

Теоретические аспекты диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий клиническим ординаторам и врачам-слушателям циклов повышения квалификации, включены в программу ТУ "Актуальные вопросы офтальмологии" на кафедре глазных болезней ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 2 в журналах, рецензируемых ВАК РФ. Приоритетность исследований подтверждена 1 патентом РФ.

Апробация результатов исследования

Основные материалы диссертации доложены на Юбилейной научно-практической конференции «Фёдоровские чтения - 2007» (Москва, 2007), на региональной офтальмологической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения воспалительных заболеваний глаза» (г.Ростов-на-Дону, 2007), на совместном заседании научной конференции ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова Росмедтехнологии и Московского государственного медико-стоматологического университета им. H.A. Семашко (2008).

В завершённом виде диссертация обсуждена на совместной конференции сотрудников кафедры глазных болезнй № 1 и № 2 Рост-ГМУ, а также врачей глазного отделения Областной детской и клинической больницы (Протокол № 5 от 08.04.2008 г.).

Апробация работы проведена на межотделенческой конференции ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова Росмедтехнологии совместно с кафедрой глазных болезней Московского государственного медико-стоматологического университета им. H.A. Семашко (2009).

Объем и структура диссертации

Диссертация содержит 123 стр. печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 38 рисунками. Библиографический указатель содержит 199 источников, из них 123 отечественных и 76 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа проводилась с 2005 по 2008 год в глазном отделении Областной детской больницы г. Ростова-на-Дону.

Представлены результаты клинико-биохимического и иммунологического обследования, лечения и диспансерного наблюдения 76 пациентов (152 глаза) с ПУ. Возраст пациентов варьировал от 7 до 17 лет. В возрасте до 10 лет было 39,5% больных, до 14 лет - 35,5% больных, до 17 лет - 25%, т.е. подавляющее число больных были лица младшего школьного возраста. Заболевание примерно одинаково часто встречалось среди мальчиков и девочек. Сроки наблюдения составили от 2 до 9 лет. Заболевание, в основном, одновременно поражало оба глаза (63,2%). Интервал между заболеванием одного и другого глаза варьировал от 1 месяца до 9 лет (в среднем 2 года 4 месяца). Кнтрольную группу составили 30 человек (60 глаз) соматически здоровых без глазной патологии в возрасте, аналогичном больным с ПУ.

Офтальмологическое обследование включало: визо- и рефрактометрию, биомикро-, гонио- и офтальмоскопию ( прямую и биомик-роофтальмоскопию с бесконтактной асферической линзой (+) 90 дптр на фоне медикаментозного мидриаза), тонометрию, тонографию. Ультразвуковую эхографию выполняли на аппарате "икгаБсап" фирмы А1соп (США), снабжённом чёрно-белым и цветным дисплеем.

Комплексная оценка интравитреальных изменений у больных ПУ проводилась по 3 степеням, которые мы обозначили в баллах:

1 балл - наличие низкоамплитудных эхосигналов, подвижных помутнений различной конфигурации в переднем отделе стекловидного тела (10-15 мм по аксиальному размеру витреальной полости) с

эхогенной плотностью от 40 до 50 ёВ;

2 балла - наличие низко- и среднеамплитудных эхосигналов, фрагментированных или плёнчатых малоподвижных помутнений, расположенных в переднем и среднем отделах стекловидного тела (10 - 20 мм по аксиальному размеру витреальной полости) с эхоплотно-стью в пределах 51-65 ёВ);

3 балла - наличие множественных средне- и высокоамплитудных эхосигналов, неподвижных конгломератов и мембран, фиксированных к оболочкам глаза, занимающих всю витреальную полость (от 10 до 25 мм и более) с акустической плотностью 66 - 80 <1В.

Поле зрения исследовали на сферопериметре Гольдмана или на компьютерном периметре "Периком" по различным программам с определением периферических границ поля зрения, уровня световой чувствительности в ЦПЗ.

Иммунологические исследования включали 2 этапа

На долабораторном этапе проводился скрининг признаков иммунных нарушений на основе специально разработанных анкет, вопросы которой позволили определять наличие инфекционного, аллергического или аутоиммунного синдрома (Петров Р.В., 1989).

Содержание Т-лимфоцитов и их субпопуляций, В-лимфоцитов определяли методом иммунофлюоресценции с помощью монокло-нальных антител производства НПП «Препарат» (г. Нижний Новгород).

Иммуноглобулины А, М, б в плазме и ^ А в слёзной жидкости определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини с помощью моноспецифических антител.

Количество циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в плазме крови определяли методом преципитации в полиэтиленглико-ле (ПЭГ - 6000) - 4 % при длине волны 280 нм.

Фагоцитарную активность нейтрофильных гранулоцитов оценивали по определению фагоцитарного индекса, фагоцитарного числа и в НСТ-тесте.

Биохимические исследования

Для характеристики показателей антиоксидантной системы определяли активность фермента супероксиддисмутазы (СОД) в сыворотке крови (СК) и слёзной жидкости (СЖ) спектрофотометрическим методом на фотоэлектрокалориметре.

Уровень гликозилированного гемоглобина (НЬА1с) определяли

на анализаторе гемоглобина фирмы "Shimadzu-Europe GmbH" (Германия) с использованием метода высокоэффективной ионообменной хроматографии в автоматическом режиме с использованием набора реактивов и стандарта гликозилированного гемоглобина той же фирмы.

Биохимические и иммунологические исследования проводились в клинических лабораториях Ростовского государственного медицинского университета и Областной детской больницы.

Общее клиническое обследование

Для выяснения этиологии заболевания всем пациентам проводили лабораторное обследование: ревмопробы (С-реактивный белок -СРБ, ревматоидный фактор - РФ), выявление вирусов простого герпеса (ВПГ), цитомегаловируса (ЦМВ) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), иммуноферментный анализ (ИФА) сыворотки крови на наличие антител к антигенам хламидий, туберкулёза, по показаниям - токсокароза.

Инструментальные методы включали ЭКГ, флюорографию, ультразвуковое исследование почек, печени.

Все пациенты были проконсультированы ревматологом, JIOP, кардиологом, урологом. Заключительный осмотр и диагностика общей патологии проводилась педиатром.

Методы статистической обработки результатов исследования

При статистической обработке результатов исследования использовали программу «Medstat». Полученные данные обработаны методом вариационной статистики. Математическая обработка выполнялась по стандартным статистическим алгоритмам с применением лицензионных программных средств Microsoft Excel. Достоверность различий (р) между сравниваемыми величинами определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Уровень достоверности (р) принимали значимым при 95% вероятности (р < 0,05).

Результаты исследования

Изученная структура глазной патологии у детей и подростков по обращаемости в поликлинику областной детской больницы г. Ростова-на-Дону за период 2005 - 2007 гг. свидетельствует о том, что увеиты в течение 3-х лет наблюдений составляли 22% - 27% в структуре впервые диагностированной офтальмопатологии у детей и под-

ростков г Ростова-на-Дону и районов области. Из них половина случаев приходилась на передний увеит, около 30% составляли задние увеиты. Периферический увеит варьировал в структуре всех увеитов от 13% до 20,8%. Сравнительный анализ данных поликлиники и глазного отделения показал, что госпитализируется половина или 1/3 больных с периферическим увеитом в случаях развития осложнений, снижающих остроту зрения у детей и подростков.

Данные анамнеза, ретроспективный анализ амбулаторных историй болезни с описанием офтальмологического статуса пациентов и собственные наблюдения позволили констатировать, что для всех обследованных пациентов с ПУ было характерно хроническое течение заболевания с поражением обоих глаз с разной частотой обострения и длительности ремиссии.

Результаты офтальмологического исследования

Совокупность отличительных офтальмологических признаков при обследовании больных с ПУ позволила выделить 3 клинические группы.

1-ю группу составили 32 пациента (64 глаза), которые обращались к офтальмологу с жалобами на "летающие мушки" или "плавающие помутнения". Визометрия показала, что у большинства обследованных (84,4%) острота зрения 0,8 - 1,0 . Причиной снижения зрения в 6,3% случаев было помутнение в задней коре хрусталика, в 9,3% случаев - помутнения стекловидного тела. Ультразвуковое исследование в совмещенном А и В режиме позволило установить, что у всех пациентов этой группы в переднем отделе стекловидного тела регистрировалось большое количество низко- и среднеамплитудных эхосигналов, подвижных, светло-серого цвета при серошкальном исследовании и синего цвета при цветном сканировании помутнений с эхогенной плотностью в пределах 40-50 ёВ, которые оценивались нами как 1 балл. При офтальмоскопии у всех пациентов отмечалось наличие мелких пигментированных хориоретинальных очагов, которые были видны при биомикроофтальмоскопии на крайней периферии глазного дна Давность выявленного заболевания варьировала от 4-х до 9 лет.

Во 2-ю группу вошли 26 пациентов (52 глаза), которые отмечали прогрессирующее снижение остроты зрения. Во 2-й группе полной остроты зрения не было ни в одном случае. Острота зрения с коррекцией была снижена от 0,7 до 0,2. При биомикроскопии у 1/4 пациен-

тов выявлялились мелкие полупрозрачные преципитаты на эндотелии роговицы, влага передней камеры прозрачна. На радужной оболочке у (9,6%) пациентов была выявлена экзогенная пигментация на стро-мальной поверхности. В хрусталике в 17,3% случаев определялось помутнение, преимущественно в заднем полюсе. За хрусталиком в передних отделах стекловидного тела наблюдалось большое количество помутнений разной конфигурации и плотности, малоподвижных, которые затрудняли осмотр глазного дна. УЗИ стекловидного тела демонстрировали наличие среднеамплитудных эхо-сигналов, светло-и тёмно-серых (при серошкальном или сине-зелёных на цветном дисплее) малоподвижных конгломератов с эхо плотностью в пределах 5165 dB, в переднем и среднем отделе стекловидного тела, т.е. в пределах 2 баллов. Офтальмоскопия и биомикроофталъмоскопия с высокодиоптрийной (+90,0 дптр) линзой выявила у всех пациентов наличие очагов округлой формы с гиперпигментацией в области ora serrata. На 9 глазах (17,3%) были обнаружены наложения в виде хлопьев сероватого цвета на крайней периферии сетчатки в меридиане 6-8 часов, из них в 4-х случаях (7,7%) наблюдался отёк в макуляр-ной области сетчатки.

Причиной снижения зрения явилось помутнение стекловидного тела на 34 глазах (65,4%), катаракта - на 9 глазах (17,3%), глаукомная оптическая нейропатия - на 5 глазах (9,6%), транзиторная макулопа-тия - на 4 глазах (7,7%). Давность заболевания отмечалась от 2-х до 7 лет.

В 3-ю группу мы объединили 18 пациентов (36 глаз). При первом обращении к офтальмологу visus был не выше 0,5 с коррекцией. Начало заболевания пациенты связывали с перенесённой вирусной инфекцией или обострением ювенильного ревматоидного артрита. В половине случаев острота зрения была 0,3 - 0,2, а у 1/3 пациентов острота зрения - 0,1 и ниже. Биомикроскопически отсутствовали признаки раздражения. Роговая оболочка была прозрачной. На стро-мальном листке радужной оболочки в нижней половине в 16,7% случаев определялся экзогенный пигмент. Помутнение в задней коре хрусталика определялось в 8,3% случаев. В стекловидном теле выявлено наличие крупных плотных конгломератов и мембран, затрудняющих осмотр глазного дна. УЗИ стекловидного тела позволили выявить наличие большого количества средне- и высокоамплитудных эхо-сигналов, неподвижных конгломератов и мембран, фиксирован-

ных к оболочкам и распространяющихся от передней плоской части цилиарного тела к заднему полюсу глаза. Акустическая плотность патологических включений варьировала от 66 до 80 с!В, т.е. оценивалась в 3 балла. Макулярная область сетчатки была поражена в 44,5% случаев (16 глаз) в виде транзиторного, а в последующем постоянного отёка с переходом в дистрофию. Клиника папиллита наблюдалась в 38,8% случаев (14 глаз). Увеальная глаукома диагностирована в 16,7% случаев (6 глаз). Давность заболевания была от 2-х до 4-х лет.

Наблюдение за пациентами и данные ретроспективного изучения амбулаторных карт позволили заключить, что в 1-й группе сохранялась высокая острота зрения до 9 лет (в 84,4% - 54 глаза). Во 2-й группе снижение остроты зрения наблюдалось в течение 2-3-х лет (в 65,4% случаев). Симптоматическое лечение позволяло повысить остроту зрения на 0,1-0,3, но через несколько месяцев больные вновь обращались к офтальмологу с жалобой на снижение зрения. В 3-й группе острота зрения была низкой при первом осмотре. Клиническое течение характеризовалось преимущественно патологией заднего сегмента глаза с быстрым и значительным снижением зрения. На фоне проводимого лечения ремиссии сохранялись в пределах 4-5 месяцев у больных 2-й и 3-й групп.

Таким образом, эти данные позволили нам высказать предположение о возможности "благоприятного" течения ПУ с длительным сохранением высокой остроты зрения.

Результаты общесоматического и лабораторного обследования детей и подростков с ПУ позволили констатировать преобладание ревматоидной и вирусной этиологии. Верификация ревматоидной природы заболевания, которая наблюдалась в 36,8% случаев, подтверждалась данными общесоматического обследования и результатами биохимических исследований (положительной реакцией на С-реактивный белок и наличие РФ у большинства обследованных). Вирусная этиология ПУ установлена по выявлению вируса простого герпеса и цитомегаловируса в 26,3% случаев. Хронические воспалительные заболевания неревматоидного характера в виде нефрита, ме-зотимпанита, тонзиллита диагностированы специалистами в 19,8% случаев. В 17,1% случаев этиология не установлена.

Исследование активности СОД у больных ПУ показало достоверное (р<0,05) снижение данного показателя по отношению к контрольной группе и составило на системном уровне в 1-й группе

13,2%, во 2-й группе - 41,5%, в 3-й группе - 48,7%; на локальном, глазном уровне - соответственно - 14,7%, 42,2% и 51,1%. Эти данные свидетельствуют о значительном угнетении антиоксидантной защиты организма, в целом, и органа зрения, в частности (табл. 1).

Таблица 1

Показатели СОД и гликозилированного гемоглобина у больных с ПУ

Показатели Контр, группа (п=30) 1 группа (п=64) 2 группа (п=52) 3 группа (п=36) Р

СОД в СК 205,5±3,7 178,4±1,23 120,3±2,02 105,46±2,65 <0,05

СОД в СЖ 36,8±0,56 31,4±0,38 21,3±0,33 18,01 ±0,41 <0,05

НЬА1с в СК 4,45±0,10 5,0±0,07 5,8±0,14 6,2±0,09 <0,05

Показатель гликозилированного гемоглобина был снижен на 12,3% у больных 1-й группы, на 30,3% - 2-й группы, на 39,3% - 3-й группы, что, в свою очередь, свидетельствует о нарушении окислительно-восстановительных процессов на уровне клетки с развитием гипоксии ткани.

Таким образом, значительное снижение активности антиоксидантной защиты сочетается с достоверным повышением уровня гликозилированного гемоглобина, что свидетельствует об ухудшении трофики внутриглазных структур, т.к. данные показатели находятся в корреляционной связи (г! = 0,68; г2 = 0,70) с увеличением частоты патологических конгломератов в стекловидном теле и развитием осложнений в заднем сегменте глаза.

Исследование ^А в слёзной жидкости

Уровень ^А в СЖ: - контрольная группа - 0,69 ± 0,08 г/л.

Среднестатистическое значение ^ А в СЖ у больных 1-ой группы составило 0,86 ± 0,05 г/л., 2-ой группы - 0,91 ± 0,06 г/л., 3-й группы - 0,94 ±0,012 г/л., что достоверно (р<0,05) выше на 24,6% контрольного значения в 1-й группе, на 31,8% - во 2-ой группе, на 36,3% - соответственно в 3-й группе. Это подтверждает наличие корреляции между повышением ^Ав слёзной жидкости с активностью пролиферативного процесса в интраокулярных структурах у больных ПУ.

Исследование показателей клеточного и гуморального звена иммунной системы выявило угнетение клеточного звена, которое характеризовалось достоверным (р<0,05) снижением количества клеток, обладающих хелперно-индукторным потенциалом (С04) на 14,0% у больных 1-ой группы, на 32,8% - 2-ой группы и на 36,0% - 3-й группы, снижением содержания лимфоцитов с супрессорно-цитотоксическим потенциалом (СЭ8) на 9,0% у больных 1-ой группы и агрессией данного показателя на 9,0% у больных 2-ой группы и на 23,0% - 3-й группы, что привело к снижению иммунорегуляторного индекса на 11,0% у больных 1-ой группы, на 37,4% - 2-ой группы и на 91,0% - 3-й группы (табл.2). Однако, увеличение Т-аутосенсибилизированных лимфоцитов на 42,8% у больных 1-ой группы, на 71,4% - 2-ой группы и на 85,7% - 3-й группы указывает на роль аутоиммунного фактора в усилении пролиферативных процессов в стекловидном теле, что сочетается с активацией гуморального звена в виде повышения концентрации ЦИК на 30,4% у больных 1-ой группы, на 63,6% - 2-ой группы и на 104,4% - 3-й группы и гиперконцентрацией в на 15,0% у больных 1-ой и 2-ой группы и на 20,0% - 3-й группы по отношению к показателям лиц контрольной группы (табл. 3).

Показатели фагоцитарной активности свидетельствовали о достоверном (р<0,05) повышении фагоцитарного числа на 9,2% в 1-й группе, на 6,0% - во 2-ой группе, на 5,0% - в 3-й группе; фагоцитарного индекса на 17,9% в 1-ой группе, на 9,6% - во 2-ой группе, на 7,5% - в 3-й группе по отношению к контролю. У больных 1-ой группы достаточно высокий функциональный резерв нейтрофильных гранулоци-тов, т. к. индекс активации увеличился на 35,2%, что является благоприятным фактором для стабилизации или купирования воспалительной реакции. Незначительная фагоцитарная активность у больных 2-ой (15,4%) и 3-й групп (7,3%) свидетельствует о снижении неспецифических факторов защиты организма по сравнению с 1-ой группой (табл. 4).

Таблица 2

Показатели клеточного звена иммунитета у больных с ПУ

Показатели Контр, группа (п =30) 1 группа (п =64) 2 группа (п =52) 3 группа (п=36) Р

СБ3 Абс.ч. 1443,5 ± 18,6 1269,5 ± 14,4 1220,2 ± 15,5 1222,6 ± 14,4 <0,05

% 66,0 ± 2,4 58,1 ± 1,2 47,7 ± 1,3 54,1 ±1,9 <0,05

сб4 Абс.ч. 857,4 ±16,2 745,6 ±13,5 591,2 ± 17,4 576,2 ±14,7 <0,05

% 38,7 ±0,89 32,8 ±0,60 26,0 ± 0,73 24,8 ± 0,66 <0,05

сб8 Абс.ч. 551,3 ± 10,8 506,9 ± 7,6 628,1 ±7,9 656,7 ±12,3 <0,05

% 20,2 ±0,58 18,4 ±0,37 21,8 ±0,42 24,6 ±0,81 <0,05

со4/со8 (ИРИ) 1,91 ±0,006 1,51 ±0,02 1,19 ±0,008 1,01 ±0,004 <0,05

Т-а-сенс. Абс.ч. 0,07 ± 0,002 0,10 ±0,006 0,12 ±0,004 0,13 ±0,005 <0,05

Таблица 3

Показатели гуморального звена иммунитета у больных с ПУ

Показатели Контр, группа (п =30) 1 группа (п =64) 2 группа (п =52) 3 группа (п=36) Р

В-лимфоц, % 13,0 ±0,23 13,6 ±0,27 13,78 ± 0,23 13,5 ± 0,19 >0,05

^ А, г/л 1,43 ±0,06 1,24 ±0,09 1,20 ±0,08 1,18 ± 0,11 >0,05

^ в, г/л 11,4 ±0,22 13,1 ±0,18 13,11± 0,26 13,68±0,17 <0,05

1% М, г/л 2,08 ± 0,04 1,96 ±0,06 1,93 ±0,09 1,82 ±0,09 >0,05

ЦИК, усл.ед. 43,4 ±0,85 56,5 ± 0,82 71,0 ±0,38 88,7 ± 1,3 <0,05

Таблица 4

Показатели фагоцитоза у больных с ПУ

Показатели Контр, группа (п=30) 1-я группа (п =64) 2-я группа (п =52) 3-я группа (п=36) Р

ФЧ - фагоцитарное число 57,7 ± 1,15 63,0±1,58 61,2 ±1,22 60,6±0,87 <0,05

ФИ - фагоцит. индекс 3,56 ±0,09 4,2±0,12 3,91 ±0,10 3,83±0,10 <0,05

НСТ-спонтанный 6,24 ± 0,23 6,73±0,26 6,82 ±0,19 6,79±0,12 <0,05

НСТ-активирован. 7,60 ± 0,25 7,60±0,25 8,25 ± 0,20 8,11±0,16 <0,05

Индекс активации 1,22 ±0,06 1,22±0,06 1,42 ±0,08 1,32±0,08 <0,05

Изучение взаимосвязи между клиническими и лабораторными данными у больных ПУ

В прогрессирующем снижении остроты зрения (особенно в 1-й и 2-й группе) больных основной причиной было помутнение стекловидного тела. Количественная оценка эхогеной плотности деструктивных конгломератов стекловидного тела находилась в корреляционной связи с остротой зрения. У больных 1 группы острота зрения в пределах 0,8 - 1,0 коррелировалась с эхоплотностью помутнений стекловидного тела в пределах 40-50 ёВ (г = 0,58). У больных 2-ой группы острота зрения в пределах 0,5 - 0,3 коррелировалась с эхоплотностью деструктивных включений в стекловидном теле в диапазоне 51-65 ¿В (г = 0,61). У больных 3-й группы снижение остроты зрения от 0,2 и ниже коррелировалось с эхоплотностью фиксированных помутнений и мембран в пределах от 66 до 80 с!В (г = 0,64).

Основные показатели клеточного звена (ИРИ - соотношение Т-хелперов к Т-супрессорам, отражающее их равновесие или нарушение в виде иммунологической недостаточности со снижением Т-хелперов) и гуморального - ЦИК также имели рубежные показатели в сравниваемых группах и находились в корреляционной связи с усилением эхоплотности витреальных структур. У больных 1 группы

снижение ИРИ менее чем на 15% с увеличением ЦИК до 60 усл. ед. коррелировалось с эхоплотностью витреальных структур в диапазоне 40-50 с!В (Г] = 0,65; г2 = 0,70). У больных 2-ой группы снижение ИРИ до 40% и увеличение ЦИК до 80 усл.ед. коррелировалось со средней эхоплотностью витреальных включений в пределах 51-65 с1В (п = 0,68; г2 = 0,71). У больных 3-й группы снижение иммунорегуляторно-го индекса на 90% и более с повышением ЦИК до 100 усл.ед. коррелировалось с эхогенной плотностью фиксированных помутнений и мембран от 66 до 80 с!В.

Нами изучены взаимосвязи между такими осложнениями ПУ как макулярный отёк, папиллит и активностью СОД в СК и СЖ, уровнем НЬА1с и некоторыми показателями иммунной системы (ИРИ, ЦИК). Результаты статистической обработки показали, что у больных с макулярным отёком сетчатки определялись следующие рубежные показатели: активность СОД в СК в среднем - 102,8±1,87 акт/ед/млн, что на 49,9% ниже контрольных данных. Активность СОД в СЖ составила 17,2±0,26 акт/ед/млн, что на 53,3% ниже данных контрольной группы. Уровень гликозилированного гемоглобина у этих больных составил в среднем 6,51±0,17%, что на 46,3% выше контроля. Имму-норегуляторный индекс в этой группе был снижен до 1,1±0,06, что на 42,2% ниже данных лиц контрольной группы. Концентрация ЦИК была повышена до 92,0±4,4 усл.ед., что в 2,2 раза выше нормы. Полученные результаты выше средних значений для 2-й и 3-й группы, в целом, у больных ПУ. Высокая степень изменений приведенных показателей свидетельствует об их патогенетической роли в развитии макулопатии.

У больных ПУ с осложнением в виде папиллита в большей степени определялись иммунологические изменения: концентрация ЦИК составила 103,1±6,2 усл.ед., которая в 2,4 раза превышала контрольные показатели. ИРИ был снижен до 0,96±0,08, что на 50% ниже контроля.

Полученные результаты показывают значительную роль снижения антиоксидантной и иммунологической защиты организма в развитии осложнений ПУ.

Разработка классификации ПУ

Комплексное изучение клинико-функциональных показателей и данных лабораторных исследований позволило разработать классификацию периферического увеита у детей и подростков (табл. 5)

Лечение пациентов

На основании результатов комплексных исследований разработан алгоритм лечения детей и подростков с ПУ, который включает медикаментозную терапию (патогенетическую и симптоматическую), а также дополнительные хирургические вмешательства по показаниям в зависимости от характера возникших осложнений.

В качестве противовирусной терапии при реактивации ВПГ и ЦМВ использовали ацикловир по 1г в день в течение 5-10 дней. Лечение при ревматоидной природе ПУ включало диклофенак натрия по 1,0 мл в/м №10 в сочетании с инсталляцией 0.1% индоколлира по

1 кап. 4 раза в день. Кортикостероидная терапия включала назначение препарата пролонгированного действия (дипроспан") в виде парабуль-барных инъекций 1 раз в неделю в течение 2-3 месяцев. У пациентов с выраженными проявлениями иммунодефицита (на системном и локальном уровне) назначали иммуномакс по 100 Ед в/м в течение 3-х дней, затем повторяли эти инъекции с перерывом в 3 дня 1-2 раза в сочетании с инсталляцией препарата "Суперлимф" по 1 кап. 4 раза в день (3 недели), который является комбинацией гетерологиеских ци-токинов, эффективно моделируя иммунологические показатели на глазном уровне. Для активации антиоксидантной системы периодически назначали:

- Мульти-Табс по 1 таб. 2 р. в день до 1 мес.;

- эмоксипин по 0,5 суббульбарно №10 при ретинальной патологии. Поскольку в клинике ПУ наблюдалась выраженная патология стекловидного тела, рекомендовали базисный препарат энзимотерапии - Во-бэнзим. который содержит растительные и животные ферменты, обеспечивающие рассасывающее действие препарата. При цилиарной и витреальной форме Вобэнзим назначали по 3 табл. 3 раза в день до 2-х месяцев. При витреоретинальной форме Вобэнзим назначали по 5 табл. 3 раза в день в течение 1 месяца. Курсовое лечение повторяли

2 раза в год.

Обязательным условием успешного проведения лечения явилась своевременная хирургическая коррекция возникших осложнений (лазерный барраж макулярной области, витреоретинальная микрохирургия с удалением витреальных шварт и преретинальных мембран, экстракция катаракты, антиглаукомная операция).

Таблица 5

Классификация периферического увеита у детей и подростков

Форма Клинические признаки Патогенетические признаки

Цилиарная Патология стекловидного тела: подвижные помутнения разной конфигурации в передних отделах с эхоп-лотностью 40-50 с1В. Осложнения переднего сегмента глаза: - катаракта - 6,3% Иммунологические нарушения: - ЩРИ до 15%; - |ЦИК до 60 усл.ед.; - jig А в СЖ до 25% по отношению к норме. Снижение активности акшоксидантаой системы: - |СОД в СК и СЖ не более 15%.

Витреальная Патология стекловидного тела: малоподвижные помутнения в передних и средних отделах с эхопло-тостью 51-65 с1В. Осложнения переднего сегмента: - катаракта - 17,3% Осложнения заднего сегмента: - макулопатия - 7,7%; - увеальная глаукома - 9,6%. Иммунологические нарушения: - |ИРИ до 40%; - ЩИК до 80 усл.ед.; - |Ig А в СЖ до 30% по отношению к норме. Снижение активности антиоксидантной системы: - |СОД в СК и СЖ до 45% по сравнению с нормой.

Витреорети-нальная Патология стекловидного тела: фиксированные к оболочкам помутнения и мембраны, распространяющиеся до заднего полюса глазного яблока с эхоплотностью 66 - 80 сЮ. Осложнения переднего сегмента: - катаракта - 8,3% Осложнения заднего сегмента: - папиллит- 38,8%; - макулопатия - 44,5%; - увеальная глаукома -6,7%. Иммунологические нарушения: - |ИРИ на 90% и более; - |ЦИК до 100 усл.ед.; - tig А в СЖ до 35% и более по отношению к норме. Снижение активности антиоксидантной системы: - |СОД вСКиСЖбо-лее 45% по сравнению с нормой.

Эффективность лечения ПУ оценивали по следующим критериям: ультразвуковая оценка стекловидного тела; динамика основных показателей антиоксидантной и иммунной систем, динамика остроты зрения, длительность ремиссии. Сравнительную оценку показателей проводили через 1 год после лечения в состоянии ремиссии.

При ультразвуковой диагностике стекловидного тела установлено достоверное (р<0,05) снижение эхогенной плотности включений стекловидного тела на 8,3% у больных с цилиарной формой во всех случаях, на 21,2% - с витреальной в 80,7% случаев и на 22,4% у больных с витреоретинальной формой ПУ в 66,6% случаев.

Патогенетическая направленность предложенной схемы лечения подтверждалась повышением активности СОД:

- на 8,2% в СК и 9,1% в СЖ при цилиарной форме ПУ в 90,6% случаев;

- на 26,5% в СК и 22,4% в СЖ при витреальной форме ПУ в 69,2% случаев;

- на 26,7% в СК и 29,1% в СЖ при витреоретинальной форме ПУ в 61,1% случаев.

Снижение уровня гликозилированного гемоглобина в СК на 6,2% при цилиарной, на 23,6% при витреальной и на 29,2% при витреоретинальной форме ПУ характеризует улучшение трофики тканей.

В результате проведенного лечения отмечается значительное улучшение баланса клеточного иммунитета с повышением иммуноре-гуляторного индекса на 5,8% при цилиарной, на 22,2% при витреальной и на 55,9% при витреоретинальной форме ПУ.

Существенное значение в стабилизации клиники ПУ имело достоверное снижение Т-аутосенсибилизированных лимфоцитов на 19,8% при цилиарной форме, на 39,2% при витреальной и на 49,4% при витреоретинальной форме ПУ, т.к. полученные данные указывают на снижение активности аутоиммунного компонента в патогенезе ПУ.

Результаты исследования гуморального звена иммунной системы показали достоверное снижение концентрации ЦИК в СК на 15,2% при цилиарной форме ПУ, на 35,6% при витреальной форме и в 1,5 раза при витреоретинальной форме ПУ.

Большое патогенетическое значение в стабилизации воспалительного процесса у детей и подростков с ПУ имеет достоверное снижение продукции ^А в слёзной жидкости:

- на 14,3% при цилиарной форме;

- на 17,8% при витреальной форме;

- на 20,5% при витреоретинальной форме ПУ.

Результаты визометрии показали, что острота зрения повысилась на 0,1 - 0,2 в 17,2% случаев при цилиарной форме ПУ, в 46,1% -при витреальной форме, в 44,4% - при витреоретинальной форме ПУ. Ремиссия клинических симптомов наблюдалась в течение 10-12 месяцев.

Анализ полученных результатов подтверждает патогенетическую направленность и значительный клинический эффект предложенной схемы лечения ПУ и целесообразность следующего алгоритма диагностики (рис. 1).

1. Основной этап диагностики

2. Заключительный этап диагностики

Рис. 1. Алгоритм диагностики больных периферическим увеитом

выводы

1. Сформированный комплекс клинико-лабораторных исследований при ПУ, состоящий из стандартных и дополнительных (УЗ эхография в совмещённом А и В режиме, исследования иммунной и ан-тиоксидантной систем) методов, позволил доказательно определить 20,8% периферических увеитов в структуре эндогенных увеитов у детей и подростков.

2. Маркерами прогрессирования патологии стекловидного тела и сетчатки при периферическом увейте у детей и подростков следует считать: снижение активности СОД в СК и СЖ в сочетании с угнетением клеточного иммунитета, активацией Т-аутосенсибилизированных лимфоцитов, ЦИК в СК и ^А в СЖ.

3. На основании результатов клинико-лабораторных исследований разработана классификация ПУ у детей и подростков, включающая: цилиарную - 42,1%, витреальную - 34,2%, витреоретинальную -23,7% формы.

4. Разработанный алгоритм лечения детей и подростков с периферическим увеитом позволил повысить остроту зрения у 44 - 46% больных, снизить эхоплотность патологических образований стекловидного тела на 20% и более, сократить сроки лечения и увеличить длительность ремиссии в 2 раза, улучшить показатели иммунной и антиоксидантной систем на 20% и более.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования характера клинического течения ПУ следует оценивать: состояние стекловидного тела методом ультразвуковой эхографии в совмещенном А и В режиме; центральные и периферические отделы сетчатки; основные показатели иммунной и антиоксидантной систем.

2. При выявлении иммунодефицита и снижении антиоксидантной активности рекомендовано проведение комплексного лечения, включающего иммуномодулирующую и антиоксидантную терапию в зависимости от изменений показателей при лабораторном исследовании, с целью повышения зрительных функций и достижения ремиссии клинического течения периферического увеита у детей и подростков.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. «Вобензим» в повышении гипотензивного эффекта хирургии глаукомы у лиц молодого возраста / Г.В. Шкребец // Тез. докл. 60-й Итоговой научной конференции молодых учёных. - Ростов-на-Дону,

2006. - С.133-134.

2. Результаты иммунологических исследований у пациентов с периферическим увеитом / Г.В. Шкребец // Тез. докл. 61-й Итоговой научной конференции молодых учёных. - Ростов-на-Дону, 2007. -С.145-146.

3. Анатомо-топографические и клинико-функциональные предпосылки развития глаукомы при периферическом увейте ревматоидной этиологии / Г.В. Шкребец // Тез. докл. 61-й Итоговой научной конференции молодых учёных. - Ростов-на-Дону, 2007. - С. 146.

4. Динамика клинических офтальмологических признаков у больных с увеитом на фоне комплексного лечения с применением ин-доколлира / Г.В. Шкребец // Материалы Юбилейной научно-практической конференции «Фёдоровские чтения 2007» - М., 2007. -С.359.

5. Клинико-иммунно-биохимические параллели при периферическом увейте / Г.В. Шкребец // Материалы Юбилейной научно-практической конференции «Фёдоровские чтения 2007» - М., 2007. -С.360.

6. Клинико-иммунологические прогностические критерии развития глаукомы при периферическом увейте / Г.В. Шкребец, Г.И. Должич // Глаукома. - 2007. - № 2. - С.28-31.

7. Периферический увеит как одна из причин слабовидения у детей и подростков / Г.В. Шкребец, З.Д. Беркен-Хаева, И.А. Ефимова // Материалы Международной конференции «Рефракционные и глазодвигательные нарушения». - М., 2007. - С.268-270.

8. Алгоритм этиопатогенетической терапии периферического увеита / Г.И. Должич, Г.В. Шкребец, В.П. Ганзин // Материалы II Северо-Кавказской научно-практической конференции. - Нальчик,

2007. -С.44-46.

9. Эффективность лечения больных периферическим увеитом на фоне иммуномодуляторов с учётом этиологии заболевания /

Г.В. Шкребец // Материалы II Северо-Кавказской научно-практической конференции. -Нальчик, 2007. -С.151-153.

10. Квантитативная эхография в оценке состояния стекловидного тела при выборе рациональной терапии периферического увеита / Г.В. Шкребец, С.Н. Акулов, Н.В. Сагатовская // Материалы Международной научно-практической конференции. - Казань, 2008. -С.231-234.

11. Квантитативная эхография в оценке состояния стекловидного тела при периферическом увейте / Г.В. Шкребец // Материалы научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2008» - М., 2008. - С.214-216.

12. Взаимосвязь клинических и лабораторных показателей при периферическом увейте / Г.В. Шкребец, Г.И. Должич // Вест. Оф-тальм. - 2008. - № 4. - С. 19-21.

СПИСОК ПАТЕНТОВ НА ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Способ дифференциальной диагностики степени тяжести периферического увеита. Должич Г.И., Шкребец Г.В. Патент РФ №2327998 от 09.04.2007.

Автобиография

Шкребец Галина Васильевна, 1974 г. рождения, в 1997 г. окончила Ростовский государственный медицинский университет по специальности «Лечебное дело».

С 1997 по 1998 гг. проходила интернатуру по глазным болезням на базе Центральной городской больницы г. Ростова-на-Дону.

С 1998 по 2005 гг. работала в должности врача-офтальмолога 73 военной поликлиники МО РФ в г. Миллерово.

С 2005 по 2007 гг. проходила обучение в клинической ординатуре кафедры глазных болезней № 2 ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета.

С 2007 по 2008 гг. проходила обучение в очной аспирантуре на кафедре глазных болезней № 2 ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета.

С 2008 г. по настоящее время работает ассистентом кафедры глазных болезней № 2 ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л.

Заказ № 1133. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Актуальность исследования

Воспалительные заболевания сосудистого тракта глаза являются частой офтальмопатологией у детей и подростков. По данным ряда авторов, эндогенные увеиты составляют в структуре детской офтальмопатологии от 15 до 27% [16, 51, 108].

Среди клинических форм эндогенных увеитов авторы выделяют периферический увеит (ПУ), который может сопровождаться развитием осложнений в сетчатке, зрительном нерве и вызывать значительное снижение остроты зрения.

В литературе, посвященной эндогенным увеитам, основное внимание офтальмологов обращено к проблеме переднего и заднего увеита.

Первые описания клиники ПУ относятся к 60-м годам прошлого века, в которых, как правило, делается акцент на осложнениях ПУ, приводящих к развитию отслойки сетчатки [130, 148]. В литературе приводятся разрозненные данные о частоте патологии зрительного нерва и макулярной области сетчатки при периферическом увейте [48,144]. В последние годы опубликовано несколько работ, посвященных изучению иммунных нарушений в патогенезе ПУ у детей и подростков [9, 32, 68] и оценивается эффективность им-мунокорректоров в лечении больных с ПУ.

Основным клиническим проявлением ПУ является патология стекловидного тела, что констатируется авторами и характеризуется по данным биомикроскопии и офтальмоскопии [20, 31]. Однако, в настоящее время в практику офтальмологов внедрены новые ультразвуковые методы диагностики интраокулярной патологии в разных А и В режимах.

Информации о количественной оценке патологии стекловидного тела у детей и подростков с ПУ в литературе нет. Кроме этого, в литературе нет данных о взаимодействии иммунной и антиоксидантной системы и их нарушениях с определением роли в патогенезе ПУ.

Для определения прогноза заболевания, выбора тактики лечения детей и подростков с ПУ большое значение имеет классификация, отражающая рубежные клинические и патогенетические показатели. До настоящего времени такой классификации нет.

В связи с изложенным, мы решили провести комплексные исследования у детей и подростков с ПУ, включая современные ультразвуковые методы диагностики стекловидного тела, иммунно-биохимические показатели, отражающие активность антиоксидантной системы и состояние клеточного и гуморального звена иммунитета, т.к. это позволит расширить знания о патогенезе ПУ, разработать алгоритм диагностики и лечения такой категории больных.

Цель работы: повысить достоверность диагностики и эффективность лечения периферического увеита за счет изучения клинико-иммуно-биохимических корреляций в соответствии с разработанной клинической классификацией.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1) Сформировать комплекс обязательных клинико-лабораторных исследований у пациентов с периферическим увеитом.

2) Изучить показатели Т-, гуморального звена иммунитета, антиоксидантной системы и их корреляцию с тяжестью клинического течения ПУ.

3) На основании сформированного клинико-диагностического комплекса изучить особенности и определить формы клинического течения ПУ у детей и подростков.

4) Предложить дифференцированную схему терапии в зависимости от формы ПУ и оценить её эффективность.

Научная новизна результатов исследований

Впервые проведены комплексные клинико-лабораторные исследования у детей и подростков с ПУ с использованием количественной оценки акустической плотности витреальных изменений по данным УЗ сканирования.

Установлена взаимосвязь между степенью угнетения антиоксидант-ной и иммунологической защиты организма и активностью пролиферативно-го процесса в интраокулярных структурах при ПУ.

На основании выявленных отклонений в показателях клинико-функционального состояния глаз, клеточного и гуморального звена иммунитета, антиоксидантной системы предложена клиническая классификация ПУ у детей и подростков.

Научная новизна исследования защищена патентом'Российской-Федерации № 2327998 «Способ дифференциальной диагностики степени тяжести периферического увеита».

Практическая значимость работы

Представленное в работе описание клинико-ультразвуковых проявлений различных форм ПУ позволило офтальмологам оптимизировать проведение диагностики данного заболевания глаз.

Установлена необходимость использования УЗ исследования стекловидного тела в сочетании с показателями антиоксидантной и иммунной систем для прогнозирования клинического течения ПУ.

Обоснованный дифференцированный подход к выбору медикаментозного и (или) лазерного,- хирургического лечения больных с ПУ в зависимости от формы и тяжести клинического течения заболевания позволил уменьшить осложнения и снизить инвалидизацию и слепоту у детей и подростков с ПУ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1) На основании акустической плотности и локализации патологических изменений стекловидного тела, степени выраженности осложнений заднего сегмента глаза и угнетения антиоксидантной и иммунной систем определены 3 формы клинического течения ПУ: цилиарная, витреальная и вит-реоретинальная.

2) Степень снижения активности антиоксидантной системы на системном и органном уровне коррелирует с развитием ретинальных осложнений при ПУ.

3) Сочетание угнетения клеточного звена иммунитета с активацией гуморального звена являются ведущими патогенетическими факторами в клиническом течении ПУ у детей и подростков.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены:

- на конференции молодых учёных Ростовского государственного медицинского университета(г. Ростов-на-Дону, 2006, 2007), на Юбилейной научно-практической конференции «Фёдоровские чтения - 2007»(Москва, 2007), на научно-практической конференции «Рефракционные и глазодвигательные нарушения» (Москва, 2007), на II Северо-Кавказской научно-практической конференции «Современные методы лечения в офтальмологии» (Нальчик, 2007), на региональной офтальмологической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения воспалительных заболеваний глаза» (г.Ростов-на-Дону, 2007), на научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии» (Казань, 2008), на научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Москва, 2008).

- в завершённом виде материалы работы доложены и обсуждены на совместной конференции кафедры глазных болезней № 1 и № 2 РостГМУ и сотрудников глазного отделения Областной детской и клинической больницы (Протокол №5 от 08.04.2008 г.), на совместном заседании научной конференции ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова Рос-медтехнологии совместно с кафедрой глазных болезней Московского государственного медико-стоматологического университета им. Н.А. Семашко (2008).

Апробация работы проведена на межотделенческой конференции ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова Росмедтехнологии совместно с кафедрой глазных болезней Московского государственного медико-стоматологического университета им. Н.А. Семашко (2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе в журналах, рецензируемых ВАК.

Комплекс лечебно-диагностических мероприятий с 2007г. внедрён в практику глазного кабинета поликлиники и глазного отделения Областной детской больницы, офтальмологического отделения клиники РостГМУ.

Теоретические аспекты диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий клиническим ординаторам и врачам-слушателям циклов повышения квалификации, включены в программу ТУ "Актуальные вопросы офтальмологии" на кафедре глазных болезней ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета.

Структура и объем диссертации. Диссертация содержит 123 стр. печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 38 рисунками. Библиографический указатель содержит 199 источников, из них 123 отечественных и 76 зарубежных.

выводы

1. Сформированный комплекс клинико-лабораторных исследований при ПУ, состоящий из стандартных и дополнительных (УЗ эхография в совмещённом А и В режиме, исследования иммунной и антиоксидантной систем) методов, позволил доказательно определить 20,8% периферических увеитов в структуре эндогенных увеитов у детей и подростков.

2. Маркерами прогрессирования патологии стекловидного тела и сетчатки при периферическом увейте у детей и подростков следует считать: снижение активности СОД в СК и СЖ в сочетании с угнетением клеточного иммунитета, активацией Т-аутосенсибилизированных лимфоцитов, ЦИК в СК и IgA в СЖ.

3. На основании результатов клинико-лабораторных исследований разработана классификация ПУ у детей и подростков, включающая: цилиарную — 42,1%, витреальную - 34,2%, витреоретинальную - 23,7% формы.

4. Разработанный алгоритм лечения детей и подростков с периферическим увеитом позволил повысить остроту зрения у 44 - 46% больных, снизить эхоплотность патологических образований стекловидного тела на 20% и более, сократить сроки лечения и увеличить длительность ремиссии в 2 раза, улучшить показатели иммунной и антиоксидантной систем на 20% и более.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования характера клинического течения ПУ следует оценивать: состояние стекловидного тела методом ультразвуковой эхографии в совмещенном А и В режиме; центральные и периферические отделы сетчатки; основные показатели иммунной и антиоксидантной систем.

2. При выявлении иммунодефицита и снижении антиоксидантной активности рекомендовано проведение комплексного лечения, включающего иммуномодулирующую и антиоксидантную терапию в зависимости от изменений показателей при лабораторном исследовании, с целью повышения зрительных функций и достижения ремиссии клинического течения периферического увеита у детей и подростков.