Значение сосудистых механизмов в патогенезе головных болей напряжения

Щербанина, Вероника Юрьевна

Диссертации по медицине → Патологическая физиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Значение сосудистых механизмов в патогенезе головных болей напряжения

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Щербанина, Вероника Юрьевна Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.16

Автореферат диссертации по медицине на тему Значение сосудистых механизмов в патогенезе головных болей напряжения

На правах рукописи

ЩЕРБАНИНА Вероника Юрьевна

ЗНАЧЕНИЕ СОСУДИСТЫХ МЕХАНИЗМОВ В ПАТОГЕНЕЗЕ ГОЛОВНЫХ БОЛЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ

14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Научные руководители:

Доктор медицинских наук, старший научный сотрудник Юрий Михайлович Есилевский

Кандидат медицинских наук, доцент Валерий Владимирович Алексеев Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Евгений Аркадьевич Демуров Доктор медицинских наук, профессор Владимир Сергеевич Шинкаренко

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «_» _ 2004 г. в_часов на заседании

Диссертационного Совета Д.208.040.08 при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (119992, г. Москва, ул. Большая Пироговская, д.2, строение 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49)

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета Доктор медицинских наук, профессор

Андрей Юрьевич Миронов

4-Ш

'ЛЪЬ 'iff

Список принятых в тексте сокращений.

АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление АКI - аномалия Киари I типа ВАШ - визуальная аналоговая шкала ВГ - внутричерепная гипертензия ВСА - внутренняя сонная артерия

ВСС - верхний сагиттальный синус твердой мозговой оболочки

ГБ - головная боль

ГБН - головная боль напряжения

КТ - компьютерная томография

ЛПС - левый поперечный синус твердой мозговой оболочки

JICK - линейная скорость кровотока

МАГ - магистральные артерии головы

МРТ - магнитно-резонансная томография

НСА - наружная сонная артерия

ОСА - общая сонная артерия

ПА - позвоночная артерия

ГГГТС - правый поперечный синус твердой мозговой оболочки

ТВС - тромбоз внутричерепных венозных синусов

ТКДГ - транскраниальная допплерография

ТМО - твердая мозговая оболочка

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ХГБН - хроническая головная боль напряжения

ЦСЖ - цереброспинальная жидкость

ЭГБН - эпизодическая головная боль напряжения

Актуальность проблемы.

Головная боль - одно из наиболее частых болезненных состояний человека. По данным различных эпидемиологических исследований головные боли периодически испытывают около 80% населения (Bonica J.J.,1990; Rasmussen В.К.,1995; Bank J., Marton S.,2000; Вейн A.M.,2001). Проблема ГБ является мультидисциплинарной медицинской проблемой, так как она может быть не только симптомом патологических процессов, локализующихся в области головы, но и ведущим проявлением многих соматических и психогенных заболеваний. Хронические и периодически повторяющиеся ГБ доставляют значительные страдания пациенту, ограничивают его трудоспособность, поэтому головная боль представляет собой серьезную медико-социальную проблему (Olesen J.1997; Schwartz B.S. et al.,1997).

Головная боль напряжения (ГБН) является наиболее частым вариантом цефалгий и составляет приблизительно 70% всех случаев головной боли (Olesen J., Bonica J.J.,1990; Lipton R.B. et al.,1997; Roh J.K. et al.,1998; Schwartz B.S. et al.,1998). В последние годы отмечается неуклонный рост числа детей, страдающих ГБН (Abu-Arafeh I., Russell G. 1994; Barea L.M.et al., 1996; Krasnik А.,1999). ГБН относится к первичным головным болям, однако ее клиническая картина может "маскировать" симптоматический вариант ГБН (при гипертонической болезни, черепно-мозговой травме, внутричерепной гипертензии и др.) (Обухова A.B.,2001; Шварева И.С.,2002; Silberstein S.D. et al.,1998).

К факторам, способствующим развитию и хронизации ГБН, относят реакции на психосоциальный стресс и аффективные состояния (тревога и депрессия), длительное напряжение мышц шеи и сухожильного шлема, избыточный прием анальгетиков.

контролем 1-й ветви тройничного нерва (т.н. тригемино-васкулярная система). С недавнего времени обсуждается значение тригемино-васкулярной системы в развитии приступа мигрени (Zagami A.S.,1994; Вейн A.M. с соавт.,2001). Так как в ядре спинномозгового пути тройничного нерва возможно переключение на моторные нейроны передних рогов С1-СЗ сегментов спинного мозга, а также на ядро добавочного нерва, под контролем которых находятся трапециевидная и грудино-ключично-сосцевидной мышцы, то ответом на длительное болевое раздражение со стороны внутримозговых сосудов (преимущественно венозных) может быть напряжение этих мышц и развитие приступа ГБН. В процессе хронизации ГБН играет роль и сенситизация центральной нервной системы к длительной болевой импульсации (Jensen R.,2001,2003), а также недостаточность антиноцицептивный системы (Martin P.R. et al., 1992; Jensen R. et al.,1998; Jensen R., Olesen J.,2000).

В настоящее время идет активное изучение нейрохимических процессов при ГБН, в частности касающихся метаболизма оксида азота (Ashina M. et al.,2000; Zicari A. Et al.,2001). В большинстве случаев ГБН сопровождается депрессивными расстройствами. Существуют предположения о дефектах норадренергической и серотонинэргической систем у больных с хронической болью и депрессией (Вейн A.M.,2001). Поэтому, имея дело с изменениями на медиаторном уровне, можно предположить, что это отражается на системной гемодинамике, в частности на мозговом кровообращении.

В литературе не уделено достаточного внимания сосудистым факторам, которые, как представляется, могут вносить свой вклад в патогенез ГБН. В попытке восполнить этот пробел проводилась настоящая работа.

Цель исследования.

Определить значение сосудистого механизма при хронических головных болях напряжения.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние артериальной и венозной систем мозгового кровообращения при ГБН;

2. Определить степень изменения гемодинамических показателей в зависимости от возраста пациентов и длительности головных болей;

3. Оценить состояние артериальной и венозной систем мозгового кровообращения на моделях патологии артериальной системы (пациенты с артериальной гипертензией, атеросклерозом), венозной системы (пациенты с нарушением кровотока в синусах твердой мозговой оболочки) и нарушения ликвородинамики (пациенты с аномалией Киари I типа);

4. Сопоставить группы пациентов с головными болями на фоне артериальной гипертензии, патологии венозных синусов твердой мозговой оболочки, аномалии Киари I типа, с первичными ГБН и с мигренью по клиническим характеристикам и показателям мозгового кровообращения по данными ультразвуковой допплерографии.

Научная новизна и практическая значимость.

В работе впервые проведен анализ факторов развития и хронизации ГБ, формально соответствующих диагностическим критериям головных болей напряжения Международной ассоциации по изучению головной боли (1988 г.). Впервые показано, что в основе внешне общих клинических проявлений, соответствующих ГБН, могут лежать различные патогенетические факторы, такие как развитие артериальной гипертензии, патология венозных синусов твердой мозговой оболочки, ликвородинамические нарушения. Впервые проведен сопоставительный анализ клинических характеристик и данных ультразвуковой допплерографии у пациентов с первичными ХГБН и у пациентов с головными болями на фоне артериальной и венозной патологии церебрального кровообращения, нарушения ликвородинамики. Показано, что при наличии разных путей хронизации ГБ, имеются общие механизмы, которые связаны, преимущественно, с нарушением венозного оттока.

Выявленные различия по показателям мозговой гемодинамики у пациентов с головными болями, схожими по своим клиническим характеристикам, диктуют необходимость дифференцированного подхода к терапии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Выявляется различная роль сосудистых факторов в процессе развития и хронизации ГБ, формально соответствующих критериям диагностики ГБН, принятым Международной ассоциацией по изучению головной боли.

2. ГБН детского, среднего и старшего возрастов проявляются различной степенью вовлеченности в патогенез нейрогенных, сосудистых и психогенных механизмов.

3. Несмотря на соответствие критериям ГБН, диагностика этого типа ГБ должна строиться путем исключения возможности вторичного ее происхождения на фоне какого-либо органического процесса, несвоевременная диагностика которого пролонгирует во времени постановку диагноза и способствует хронизации ГБ.

Апробация работы.

Диссертационная работа апробирована на заседании Лаборатории клинико-электрофизиологических исследований лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова. Основные положения научной работы доложены и обсуждены на IX Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине «Ангиодоп-2002» (Сочи, 2002 г.) и на Научно-практической конференции, посвященной 199-й годовщине со дня рождения Х.А. Допплера, «Современные достижения ультразвуковой допплеровской диагностики» (Москва, Зеленоград, 2002 г.).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, включает введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации, приложение и список литературы. Работа иллюстрирована 18 графиками, 28 таблицами и 4 рисунками. Список литературы содержит 168 наименований, из них 71 отечественный и 97 иностранных источников.

Материал и методы исследования.

Дня решения поставленных задач было обследовано 223 пациента в возрасте от 7 до 63 лет, страдающих головными болями, в том числе 54 ребенка в возрасте от 7 до 15 лет и 169 взрослых пациентов в возрасте от 32 до 63 лет (пациенты проходили стационарное или амбулаторное лечение в Клинике нервных болезней им. А.Я. Кожевникова). Обследовано 32 ребенка (13 мальчиков, 19 девочек, средний возраст 12.3±0.9 лет), страдающих хроническими ГБН (ХГБН) и 22 ребенка (16 мальчиков, 6 девочек, средний возраст 11,5±2,4 лет), страдающих мигренью с аурой и без ауры. Обследовано также 45 пациентов (5 мужчин, 40 женщин, средний возраст - 53.5±7.2 лет) с сопутствующей артериальной гипертензией (группа "АР'); 23 пациента (7 мужчин, 16 женщин, средний возраст 39,1±8,3 лет), у которых при магнитно-резонансной томографии (МРТ) в венографическом режиме было выявлено нарушение кровенаполнения поперечных и сагиттального венозных синусов твердой мозговой оболочки (группа "ВС"); 25 пациентов (10 мужчин, 15 женщин, средний возраст 44.1 ±6.2 года) с аномалией Киари 1 типа (группа "АК"); 54 пациента (10 мужчин, 44 женщины, средний возраст 53,3±5.6 лет), страдающих ХГБН и не имеющих сопутствующей органической патологии ЦНС (группа "ХГБН"); 22 пациента (2 мужчин, 20 женщин, средний возраст 40,1±8.1 лет) страдающих мигренью (группа "М").

Диагноз головной боли ставился на основании диагностических критериев Международной ассоциации по изучению головной боли («Классификация и диагностические критерии головных болей, краниальных невралгий и лицевой боли», 1988 г.). Анализировались частота, длительность, интенсивность ГБ. Интенсивность ГБ измерялась по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Для изучения состояния шейного отдела позвоночника у детей и подростков проводилась его рентгенография с функциональными пробами.

Исследование церебральной гемодинамики проводилось с помощью метода ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) на приборе "АНГИОДИН-К" НПФ "БИОСС" (Россия). По стандартной методике лоцировался кровоток в общей (ОСА), внутренней (ВСА), наружных (НСА) сонных артериях, МТ и Mil сегментах средних мозговых артерий (MI СМА, МП СМА), передних мозговых артериях (ПМА), задних мозговых артериях (ЗМА), в экстра- и интракраниальных отделах позвоночных артерий (ПА) и в основной артерии. Кровоток в артериях оценивался по качественным (форма и соотношение элементов допплерограммы, распределение частот в спектре) и количественным (пиковая систолическая скорость кровотока (S), конечная диастолическая скорость кровотока (D), систоло-диастолическое соотношение (S/D), индекс периферического сопротивления (IR), индекс пульсации (PI)) характеристикам.

Для исключения органической патологии головного мозга (опухоль, нарушение мозгового кровообращения) пациентам проводились компьютерная или магнитно-резонансная томография. Группе пациентов была проведена МРТ головного мозга в венографическом режиме на томографе Magnetom-Garmony (Siemens, Германия) 1 Тл (совместно с Пановым В.О. Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН).

Обработка полученных результатов проводилась в применением пакета статистических программ "Statistica 6.0". Применялись параметрические (t -критерий Стьюдента) и непараметрические (критерий Манна-Уитни) методы статистического анализа.

Результаты исследования и их обсуждение.

В группе детей с ХГБН возраст начала головных болей в среднем составлял 9.712.1 лет, и на момент обследования средняя длительность заболевания была 2,5±1,5 лет. У большинства пациентов (81.7%) развитию ХГБН предшествовали приступы эпизодической ГБН (ЭГБН), у 18.3% больных наблюдалась быстрая хронизация заболевания. Интенсивность ГБ составляла в среднем 5 баллов по ВАШ (максимум 10 баллов). Для больных с ХГБН характерна диффузная боль, распространяющаяся по поверхности головы (45%) и в лобно-височной области (52%). У большинства пациентов ГБ носила давяще-сжимающий характер (65%), реже - ноющий (35%). Латерализации боли, в отличие от мигрени, не наблюдалось. На высоте головной боли у 29% больных ХГБН отмечалась тошнота, у 16% - фонофобия, у 10% - фотофобия. У всех больных ХГБН и мигренью наблюдался рефлекторный мышечно-тонический синдром с вовлечением трапециевидных, грудино-ключично-сосцевидных, подзатылочных, ременных мышц и мышц апоневроза головы.

Обращает на себя внимание большая представленность психических расстройств у детей с ГБН, как депрессивных, так и тревожно-фобических и неврастенических, по сравнению с детьми, страдающими мигренью. При психологическом исследовании у 28% детей с ХГБН выявлены депрессивные расстройства, у 34% - тревожные и фобические расстройства, у 37% -неврастения. У 13% пациентов с мигренью выявлялись тревожные расстройства. Эти изменения эмоционально-личностной сферы вносят свой вклад в формирование болевого синдрома. Целенаправленный психологический анализ, проведенный у этих детей с ХГБН и мигренью (Роговина Е.Г., 2000; Маневич Т.М., 2002) показал, что эмоционально-личностные особенности у детей с ХГБН приводят к нарушению личностной и социальной адаптации, мешают выбору адекватных стратегий преодоления боли, что способствует ее хронизации.

Рентгенография шейного отдела позвоночника с функциональными пробами показала изменения у 75% детей. Эти изменения были представлены

выпрямлением шейного лордоза (71%), нестабильностью каких-либо сегментов шейного отдела позвоночника (66%), образованием кифоза (12%), гипертрофией С7 позвонка (21%). Статистически достоверных отличий между детьми с ХГБН и мигренью по представленности нейроортопедических изменений не получено. Больные, имеющие изменения на рентгенограмме, не отличались по клиническим и психологическим особенностям от остальных пациентов. Не получено достоверной корреляции между наличием изменений в шейном отделе позвоночника и клиническими данными.

При УЗДГ почти у всех детей с ХГБН и мигренью выявлялись ангиодистонические проявления - варьирование на протяжении исследования частоты сердечных сокращений (ЧСС), линейной скорости кровотока и формы допплеровской волны. У детей с ХГБН и мигренью выявлялись достоверные различия по гемодинамическим показателям в экстракраниальных отделах сонных и позвоночных артерий. У пациентов с ХГБН систолические скорости кровотока и индексы периферического сопротивления в общих и внутренних сонных артериях и в позвоночных артериях достоверно ниже, чем у пациентов с мигренью (р<0.05). В интракраниальных артериях эти различия по показателям кровотока не достоверны (см. графики 1-3).

Ни в одной из обследованных групп не было выявлено достоверной асимметрии скоростей кровотока по ОСА, ВСА, М1 и МП сегментам СМА и ЗМА по правой и левой сторонам. У 9 пациентов с ХГБН асимметрия ЛСК по позвоночным артериям составила от 25 до 45%. В группе пациентов с мигренью у 3 пациентов асимметрия ЛСК в ПА составляла от 20 до 35 %. У 15-ти пациентов с ХГБН и у 6 пациентов с мигренью была выявлена асимметрия формы допплеровской волны, что рассматривалось нами как возможное экстравазапьное воздействие на позвоночные артерии.

График 1. Пиковые систолические скорости кровотока у пациентов с ХГБН и мигренью по данным УЗДГ.

График 2. Конечные диастолические скорости кровотока у пациентов с ХГБН и мигренью по данным УЗДГ.

График 3. Индексы периферического сопротивления у пациентов с ХГБН и мигренью по данным УЗДГ.

При сопоставлении данных рентгенографии шейного отдела позвоночника с данными УЗДГ было получено, что такие асимметрии скорости кровотока и индексов периферического сопротивления сочетались с нестабильностью каких-либо сегментов шейного отдела позвоночника. Однако значимых закономерностей выявлено не было. У 75% пациентов с ХГБН и у 56% пациентов с мигренью выявлялись признаки венозной дисциркуляциии по

ретробульбарным или паравертебрапьным сплетениям (лоцировался кровоток по глазничным и позвоночным венам из полости черепа в положении лежа).

В группе детей с ХГБН чаще выявляются нарушения в артериях вертебро-базилярного бассейна, причем эти изменения обусловлены изменениями в шейном отделе позвоночника или являются отдельной патологией (гипоплазия артерии). Но данные изменения являются неспецифическими. У 75% детей с ХГБН при УЗДГ лоцировался кровоток в глазничных и позвоночных венах из полости черепа в положении лежа, что косвенно свидетельствует о затруднении венозного оттока и включении компенсаторных механизмов.

Таким образом, у детей с ХГБН нами выявлены разнообразные, достаточно выраженные, но хорошо компенсируемые (до известного предела) патологические изменения сосудистой системы, а именно: ангиодистония, венозная дисфункция, изменения артерий вертебро-базиллярного бассейна. Однако психологические изменения являются доминирующими в клинической картине, так как дети с ХГБН имеют характерологические особенности, способствующие появлению и хронизации головной боли, а также выбору неадаптивных стратегий преодоления боли.

Анализ анамнеза и клинической картины у взрослых пациентов с головными болями выявил следующее. Среди обследованных пациентов с артериальной гипертензией средняя длительность ГБ составила 19.3 лет, а гипертонической болезни - 12.9 лет. У 45% пациентов возникновение ГБ предшествовало началу гипертонической болезни, у 35% больных ГБ возникла одновременно с развитием гипертонической болезни. У 55% пациентов ГБ дебютировала как эпизодическая, а затем под влиянием различных факторов (становление гипертонической болезни, злоупотребление лекарственными препаратами) произошла трансформация в хроническую форму. В группе пациентов с нарушением кровотока в венозных синусах ТМО (по данным МРТ) длительность ГБ составляла в среднем 1.8 года и отмечалась наиболее быстрая хронизация головной боли. В группе пациентов с аномалией Киари I типа ГБ к

моменту осмотра в среднем длилась 6.8 лет. В группе больных с первичными ХГБН средняя длительность головных болей составила 22.5 лет. У трети больных этой группы ГБ дебютировала как ХГБН, в остальных случаях они начинались как ЭГБН и с течением времени под воздействием эмоциональных факторов и медикаментозного злоупотребления произошла их трансформация в ХГБН.

Пациенты с АГ жаловались на боль, распространяющуюся по поверхности головы (61%), в затылочной (33%), теменной (24%) и височной (24%) областях. У пациентов с патологией венозных синусов ТМО боль распространялась по всей голове, у некоторых пациентов акцентировалась в затылочной (15%), в височной (9%), периорбитальной (6%) и лобной (3%) областях. У пациентов в группе "АК" головные боли локализовались в шейно-затылочной области (100%) и в затылочно-теменной области (45%), у некоторых распространялась на лобную часть (9%). У пациентов с первичными ХГБН головные боли были диффузные и распространялись на височную (87%), затылочную (86%), теменную (85%), и лобную (70%) области.

Пациенты с АГ, первичными ХГБН и патологией венозных синусов описывали свои головные боли как тупые, постоянные, сдавливающие. У 29% пациентов группы "АР' боли периодически усиливались, становились выраженными и приобретали пульсирующий характер. У большинства пациентов (89%) с аномалией Киари боль была постоянной, у части пациентов (60%) носила сжимающий, распирающий характер, у 23% - была глубинной тянущей, мозжащей.

Большинство обследованных пациентов оценивали интенсивность ГБ по ВАШ как умеренную (4-7 баллов) и сильную (8-10 баллов).

ГБ, возникающая у пациентов с АГ, сопровождалась головокружением (72%), фонофобией (57%), ознобом (29%), тошнотой (36%), рвотой (14%). 38% пациентов отмечали болезненность кожи головы, 24% - отмечали возникновение отечности периорбитальных тканей на фоне головной боли. У пациентов с патологией ВС головная боль сопровождалась тошнотой или

рвотой (15%), фото- или фонофобией (15%), головокружением (9%), отечностью лица (35%). У пациентов с первичными ХГБН приступ ГБ сопровождался головокружением (85%), фонофобией (57%), тошнотой (43%), болезненностью кожных покровов. У пациентов всех обследованных групп ГБ были практически постоянными.

Таким образом, клинические характеристики ГБ у пациентов обследованных групп формально соответствовали критериям диагностики Международной ассоциации по изучению головной боли (соответствие не менее чем двум из следующих характеристик боли: сжимающая или сдавливающая боль, легкой или умеренной интенсивности, двусторонняя, не усиливающаяся при хождении или другой физической нагрузке; соответствие двум характеристикам: отсутствие тошноты или рвоты, отсутствие сочетания фото- и фонофобии). Однако в каждой группе ХГБН имели свои особенности. АГ способствует возникновению нетипичных для ГБН симптомов: пульсирующего характера боли, отечности периорбитальных тканей, рвоты, фонофобии. При АК I типа акцент боли смещается в шейно-затылочную область, она более интенсивная и имеет больше цервикогенный характер. ГБН при патологических изменениях венозных синусов имеет склонность к латерализации.

При обследовании эмоционально-личностной сферы у всех больных выявлялись различной степени выраженности эмоциональные нарушения (повышенная возбудимость, тревога, депрессия). У большинства из них имеются указания на психотравмирующие ситуации в жизни.

При МРТ в венографическом режиме у пациентов группы «ВС» было выявлено нарушение кровенаполнения поперечных и сагиттального венозных синусов твердой мозговой оболочки, что трактовалось как тромбоз, окклюзия или атрезия синуса. У 4 пациентов (17%) выявлялось снижение кровотока в верхнем сагиттальном синусе, у 9 (39%) - в левом поперечном синусе, у 5 (22%) - в правом поперечном синусе и у 5 (22%) выявлялось сочетанное снижение кровотока в верхнем сагиттальном и в одном из поперечных синусов.

Ha MPT у 82% пациентов этой группы выявлены MP-признаки внутричерепной гипертензии или гидроцефалии разной степени выраженности, признаки аномалии Киари I типа (40%), заболевания придаточных пазух (33%). Диагностическим критерием аномалии Киари I типа на МРТ являлось опускание миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. У всех пациентов с АК I типа определялись MP-признаки внутричерепной гипертензии.

По результатам ультразвуковой допплерографии среди обследованных пациентов в группе с нарушением кровотока в венозных синусах ТМО (группа "ВС") выявлены наибольшие систолические и диастолические скорости кровотока в сонных и позвоночных артериях при наименьших показателях, характеризующих периферическое сопротивление (S/D, IR, PI). По своим скоростным показателям по данным УЗДГ эта группа близка к группе пациентов с первичными ХГБН (группа "ХГБН") и достоверно отличалась только по систоло-диастолическому соотношению и индексу периферического сопротивления во ВСА и ПА (в группе "ВС" эти показатели ниже) (см. графики 4-6).

У пациентов с АГ и мигренью по данным УЗДГ выявлены наименьшие систолические и диастолические скорости кровотока в сонных и позвоночных артериях. Систоло-диастолическое соотношение и индекс периферического сопротивления в этих группах достоверно выше, по сравнению с остальными группами (р<0.01).

У пациентов с ГБ и аномалией Киари I типа скоростные показатели и индексы периферического сопротивления при УЗДГ сонных и позвоночных артериях занимают промежуточное положение среди обследованных групп больных.

501

т Мигрень

□ АГ

□ АК ОХГБН

■ ВС

ОСА ВСА

ПА

График 4. Пиковые систолические скорости кровотока у обследованных пациентов по данным УЗДГ.

График 5. Конечные диастолические скорости кровотока у обследованных пациентов по данным УЗДГ.

График 6. Индексы периферического сопротивления у обследованных пациентов I по данным УЗДГ.

При сравнении показателей церебрального кровотока у пациентов с " нарушением кровотока в левом поперечном (ЛПС), правом поперечном (ППС)

и верхнем сагиттальном (ВСС) синусах твердой мозговой оболочки достоверных различий не было получено.

По данным УЗДГ пациенты, страдающие ГБ на фоне АГ и первичными ХГБН, были разделены на группы с признаками атеросклеротического

поражения артериальной стенки и с относительно интактными артериями. При сравнении скоростных показателей у пациентов с ХГБН на фоне АГ и без АГ в группах без атеросклеротических изменений сосудистой стенки были получены достоверные различия. Пиковая систолическая и конечная диастолическая скорости кровотока были достоверно ниже, индексы, отражающие периферическое сопротивление, были выше в группе с АГ.

В группах пациентов с атеросклеротическим изменениями артерий достоверных различий по гемодинамическим показателям между пациентами с сопутствующей артериальной гипертензией и без нее выявлено не было.

У пациентов с атеросклеротическими изменениями сосудистой стенки пиковая систолическая и конечная диастолическая скорости кровотока были ниже, чем у пациентов с относительно интактными артериями.

Основной причиной ГБН являются психотравмирующие ситуации, хронический стресс, эмоциональные переживания. Эти состояния требуют высокого уровня метаболизма головного мозга, который может обеспечиваться высоким уровнем артериального притока, который, в свою очередь, требует адекватного венозного оттока. В нашей работе ситуации изменения артериального притока и венозного оттока были представлены на примере вышеуказанных "клинических моделей". Это, с одной стороны, изменения церебральной гемодинамики при АГ и атеросклерозе, с другой стороны -нарушение венозного оттока на фоне патологических изменений в синусах ТМО (верифицированных по МРТ). Различные формы патологии церебрального кровообращения в результате представлены похожими головными болями (соответствующими критериям диагностики ХГБН). Следовательно, различные патогенетические механизмы приводят к раздражению болевых рецепторов тройничного нерва, иннервирующих большую часть интракраниальных структур, в частности стенки венозных синусов ТМО.

Особенностью церебрального кровообращения является то, что кости черепа ригидны и при отсутствующих изменениях в паренхиме головного мозга

(опухоли, кровоизлияния) сохраняется постоянство жидких сред (артериальная и венозная кровь, ликвор). В нашей работе показано снижение скорости кровотока у пациентов с АГ и увеличение индексов периферического сопротивления по результатам УЗДГ. В работах, посвященных гемодинамике в сонных и позвоночных артериях при АГ, также показано снижение объемного кровотока и увеличение периферического сосудистого сопротивления. Следовательно, в связи с недостаточностью притока крови может развиваться затруднение венозного оттока. Эти изменения усугубляются при развитии атеросклеротических поражений сосудов.

В свою очередь, органическое затруднение оттока крови из полости черепа (тромбоз, окклюзия или атрезия венозных синусов ТМО) приводят к компенсаторному сужению магистральных артерий, чтобы ограничить приток крови и, в то же время, развитию дополнительных (компенсаторных) путей оттока крови. При УЗДГ у пациентов с такими нарушениями получены более высокие скорости кровотока, по сравнению с другими группами, однако, они не выходили за рамки принятых нормативных значений. Отсутствие увеличения индексов периферического сосудистого сопротивления у этих пациентов свидетельствует о включении коллатеральных путей оттока крови, возможно, и механизма "транскраниального венозного оттока".

Следовательно, воздействие на систему тройничного нерва при артериальной патологии (АГ, атеросклероз) и венозной патологии является результатом переполнения синусов ТМО, и, возможно, током крови через систему диплоических вен.

Исследованиями многих авторов отводится главная роль механизмам центральной и периферической сенситизации (Schoenen J.,1991; Bendtsen L., 2000; Jensen R.,2003). Длительное раздражение структур, иннервированных чувствительными ветвями тройничного нерва, а также первого и второго корешков спинного мозга, приводят к рефлекторному напряжению перикраниапьной мускулатуры. Под контролем верхних шейных сегментов находятся т.н. мышечные "жомы" внутренних яремных вен, участвующие в

регуляции венозного оттока. Кроме того, напряженные грудино-ключично-сосцевидные мышцы (иннервируемые моторными волокнами добавочного нерва) также могут сдавливать внутренние яремные вены, тем самым затрудняя отток крови из полости черепа (Лавров А.Ю., 2002). В свою очередь, длительная ноцицептивная импульсация от напряженных перикраниальных мышц приводит к сенситизации центральной нервной системы, что способствует хронизации головной боли.

В двух разных возрастных группах в нашем исследовании получилась разная картина при сравнении показателей гемодинамики у пациентов с ГБН и у пациентов с мигренью. У детей с ХГБН скорости кровотока и индексы, отражающие периферическое сопротивление, в экстракраниальных артериях достоверно ниже, чем у пациентов с мигренью. У взрослых пациентов с ХГБН скорость кровотока достоверно выше, а индексы периферического сопротивления ниже, чем в группе пациентов с мигренью, что свидетельствует о том, что в межприступный период ГБН и мигрени у детей и у взрослых имеется разная степень участия нейрогенных и сосудистых влияний. Этиология мигрени, генетически детерминированная, реализуется у детей преимущественно сосудистыми механизмами, тогда как у взрослых играют роль и сосудистые и нейрогенные факторы.

Таким образом, в нашей работе показано, что в основе клинически похожих проявлений, соответствующих ХГБН, лежат различные патогенетические механизмы. Не проведенное в достаточной мере клиническое и инструментальное обследование пациентов с ГБ может приводить к неправильной или недостаточной лекарственной терапии.

Важной особенностью ГБН является диффузная локализация боли, что отличает эту форму от других первичных ГБ, которые, как правило, односторонние. Латерализация боли объясняется активным включением нейрогенного и васкулярного компонентов (тригемино-васкулярной системы). Диффузность ГБН, по-видимому, можно объяснить включением механизма

транскраниального венозного оттока или недостаточностью антиноцицептивных систем.

Как нами показано, артериальная и венозная составляющие церебрального кровообращения и ликвородинамика тесно взаимосвязаны между собой и изменение одного из них влечет изменение других. Но ауторегуляторные и компенсаторные механизмы сохраняются и работают до определенного момента, после которого наступает декомпенсация. Срыв компенсации может быть спровоцирован эмоциональным стрессом или изменением эласто-тонических свойств артериальной стенки (атеросклероз).

Анализируя клинические данные и показатели УЗДГ нам удалось показать, что сосудистые факторы, в особенности венозный компонент мозгового кровообращения, в той или иной степени выраженности вносят свой вклад в хронизацию ГБН. Возможно, дальнейшие исследования, направленные на изучение именно венозного компонента мозгового кровообращения смогут конкретизировать пути формирования этого механизма патогенеза ГБН.

Выводы.

1. У детей с ХГБН отмечаются ангиодистонические явления (нестабильность частоты сердечных сокращений, линейной скорости кровотока и формы допплеровской волны) и мышечно-скелетные изменения в шейном отделе позвоночника, которые служат дополнительными факторами хронизации ГБН, при ведущих в клинической картине эмоциональных нарушениях.

2. Возрастные аспекты сосудистых характеристик мигрени и ГБН представлены разнонаправленными показателями церебральной гемодинамики по данным УЗДГ. У детей с ХГБН систолическая скорость кровотока и индексы периферического сопротивления в экстракраниальных артериях ниже, чем у детей с мигренью, а у взрослых с ХГБН - систолическая и диастолическая скорости кровотока выше, а индексы периферического сосудистого сопротивления ниже, чем у взрослых пациентов с мигренью. Это объясняется

разным значением нейрогенных и сосудистых изменений у детей и взрослых в межприступном периоде ГБН и мигрени.

3. Головные боли у пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией при соответствии диагностическим критериям ХГБН, имеют ряд атипичных черт, касающихся длительности, интенсивности, характера головной боли, сопутствующих симптомов. При УЗДГ у этих пациентов систолическая и диастолические скорости кровотока в МАГ достоверно ниже, а индексы, отражающие периферическое сопротивление достоверно выше, по сравнению с другими обследованными пациентами (кроме пациентов с мигренью). Клинические особенности ГБН при артериальной гипертензии объясняются участием сосудистого фактора - изменениями эласто-тонических свойств артериальной стенки и затруднением венозного оттока, преимущественно в вертебробазиллярном бассейне. Указанные изменения усугубляются при наличии атеросклеротических изменений сосудов.

4. У больных с артериальной гипертензией и мигренью в межприступный период показатели церебральной гемодинамики по исследуемым показателям не имеют достоверных различий, несмотря на то, что их кризовые состояния различаются по клиническим характеристикам.

5. Головные боли у пациентов с обструктивными изменениями венозных синусов твердой мозговой оболочки формально соответствуют диагностическим критериям ГБН. Отсутствие увеличения индексов периферического сопротивления по данным УЗДГ у этих пациентов свидетельствует о развитии коллатеральных путей оттока крови, как одной из форм компенсации в пределах физиологически допустимых механизмов, или патологических механизмов, способствующих хронизации головных болей.

6. Показатели церебральной гемодинамики у пациентов с аномалией Киари I типа занимают промежуточное положение среди обследованных групп. Возникновение головных болей у этих больных во взрослом состоянии свидетельствует о начальных процессах декомпенсации, которые реализуются в

большей мере за счет ликвородинамики, чем за счет сосудистых компонентов мозгового кровообращения.

7. Первичные ХГБН характеризуются более высокими скоростями кровотока и более низким периферическим сосудистым сопротивлением по сравнению с вторичными формами ГБ при артериальной гипертензии, аномалии Киари I типа, и мигренью, но аналогично ГБ при обструктивных процессах в венозных синусах твердой мозговой оболочки, что говорит об общности патогенетических механизмов развития цефалгического синдрома, связанных с нарушением венозного оттока.

8. Среди различных этиопатогенетических факторов ГБН сосудистый механизм является одним из значимых как при первичных ГБН, так и вторичных ее формах (ГБ при артериальной гипертензии, патологии венозных синусов твердой мозговой оболочки и аномалии Киари I типа).

Практические рекомендации.

1. Диагностика ГБН должна включать ретроспективный анализ времени хронизации головных болей и поиск объективных причин, способствующих этому.

2. Необходима оценка состояния мозгового кровообращения по общепринятым характеристикам с акцентом на состоянии венозного оттока.

3. Точность диагностики ГБН требует всестороннего анализа и активного исключения возможности вторичного ее генеза, так как неточность диагностики может приводить к неправильной или недостаточной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Алексеев В.В., Маневич Т.М., Ростиславина O.A., Хомак Е.Б., Шашкова Е.В., Щербанина В.Ю. Клинические, рентгенологические и допплерографические сопоставления у больных хроническими первичными цефапгиями (головные боли напряжения, мигрень) // Межвузовский сборник стран СНГ. - Великий Новгород-Алматы, 2002.- С.180-185.

2. Алексеев В.В„ Щербанина В.Ю., Хомак Е.Б., Шварева И.С., Егоров O.E., Панов В.О. Сосудистые аспекты хронических и эпизодических головных болей // Тезисы докладов IX Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине «Ангиодоп - 2002». - Россия, Сочи, 16-20 мая 2002 г. - С. 13-16.

3. Щербанина В.Ю., Алексеев В.В., Хомак Е.Б., Маневич Т.М. Особенности церебрального кровообращения у детей при ХГБН и мигренях // Сборник тезисов Международной конференции по ультразвуковой диагностике, приуроченной к 10-летию кафедры ультразвуковой диагностики РМАПО МЗ РСФСР. Журнал "Ультразвуковая и функциональная диагностика",- 2002.- № 2.

4. Ронкин М.А., Максименко И.М., Щербанина В.Ю. Оценка состояния микроциркуляции у больных с головными болями напряжения по данным лазерной доплеровской флоуметрии // Тезисы докладов IV Всероссийского симпозиума «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике»,- Пущино, Моск.обл., 14-16 мая 2002 г. - С.97-99.

5. Щербанина В.Ю., Алексеев В.В., Есилевский Ю.М., Шварева И.С., Маневич Т.М., Хомак Е.Б. Клинико-допплерографические сопоставления при головных болях напряжения // Тезисы докладов X Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине «Ангиодоп - 2003». - Россия, Сочи, 16-21 мая 2003 г. - С.100-102.

6. Щербанина В.Ю., Мхитарян Э.А., Хомак Е.Б. Роль сосудистых церебральных нарушений в патогенезе болезни Альцгеймера // Тезисы докладов X Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине «Ангиодоп - 2003». - Россия, Сочи, 16-21 мая 2003 г. -С.102-104.

7. Сидоров В.В., Ронкин М.А, Максименко И.М., Щербанина В.Ю., Уколов И.А. Физические основы метода лазерной доплеровской флоуметрии и его применение в неврологической практике // Биомедицинские технологии и радиоэлектроника. - 2003. - №12. - С. 26-35.

РНБ Русский фонд

2006-4 4561

Заказ № 590 Подписано в печать 28 04 04 Тираж 100 экз

ООО "Цифровичок", тел 741-18-71, 505-28-72

/« с '1

13 / 1

V V-V

Оглавление диссертации Щербанина, Вероника Юрьевна :: 2004 :: Москва

Список сокращений.

Введение. б

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Эпидемиология головной боли.

1.2. Классификация головных болей.

1.3. Головная боль напряжения: эпидемиология, определение и классификация.

1.4. Общие патофизиологические механизмы головной боли.

1.5. Патогенетические механизмы развития головных болей напряжения.

1.5.1. Патогенетическое значение миогенного фактора.

1.5.2. Патогенетическое значение психогенного фактора.

1.5.3. Патогенетическое значение сосудистого фактора.

1.5.4. Центральные механизмы патогенеза ГБН.

1.6. Особенности патогенеза ГБН у детей.

Введение диссертации по теме "Патологическая физиология", Щербанина, Вероника Юрьевна, автореферат

Головная боль - одно из наиболее частых болезненных состояний человека. По данным различных эпидемиологических исследований головные боли периодически испытывают около 80% населения [2, 19, 70, 83, 136, 138]. Проблема головной боли является мультидисциплинарной медицинской проблемой, так как она может быть не только симптомом патологических процессов локализующихся в области головы, но и ведущим проявлением многих соматических и психогенных заболеваний.

Хронические и периодически повторяющиеся головные боли доставляют значительные страдания пациенту, ограничивают его трудоспособность, поэтому головная боль представляет собой серьезную медико-социальную проблему.

Головная боль напряжения (ГБН) является наиболее частым вариантом цефалгий и составляет приблизительно 70% всех случаев головной боли [2, 127, 136. 144, 154]. ГБН относится к первичным головным болям, однако ее клиническая картина может "маскировать'1 симптоматический вариант ГБН (гипертоническая болезнь, черепно-мозговая травма и др.).

Большая часть паренхимы головного мозга не имеет болевой рецепции и источниками головной боли могут являться отдельные участки твердой мозговой оболочки (основание черепа, стенки больших венозных синусов), артерии основания мозга, внечерепные артерии, которые иннервируются 1-ой ветвью тройничного нерва (т.н. тригемино-васкулярная система). С недавнего времени обсуждается значение тригемино-васкулярной системы в развитии приступа мигрени [19]. Однако, гак как в ядре спинномозгового пути тройничного нерва возможно переключение на моторные нейроны передних рогов С1-СЗ сегментов спинного мозга, а также на ядро добавочного нерва, под контролем которых находятся трапециевидная и грудино-ключично-сосцевидная мышцы, то ответом на длительное болевое раздражение со стороны внутримозговых сосудов (преимущественно венозных) может быть напряжение этих мышц, и развитие приступа ГБН. В процессе хронизации ГБН играет роль и сенситизация центральной нервной системы к длительной болевой импульсации [117, 118], а также недостаточность антиноцицептивный системы [114, 131, 116].

Основной причиной развития ГБН считаются индивидуально значимые психотравмирующие ситуации и связанные с ними аффективные расстройства (тревога и депрессия) [19]. В свою очередь, любой хронический болевой синдром (в частности, хроническая ГБ) может привести к развитию депрессивного синдрома. Существуют предположения о дефектах норадренергической и серотонинергической систем у больных с хронической болью и депрессией. 1 кптому. имея дело с изменениями на медиаторном уровне, можно предположить, что что отразится на системной гемодинамике, в частности на мозговом кровообращении. Длительный стресс приводит к увеличению мозгового метаболизма, и, следовательно, увеличению артериального притока, который в свою очередь требует адекватного венозного оттока. Органическое или функциональное нарушение венозного оттока может приводить к переполнению венозных синусов и раздражению тройничного нерва.

Таким образом, нарушение взаимоотношения между артериальной и венозной системами кровообращения головного мозга может быть одним из факторов, приводящих к возникновению и хронизации головной боли.

В литературе не уделяется достаточного внимания сосудистым факторам, которые, как представляется, могут вносить свой вклад в патогенез ГБН. В попытке восполнить этот пробел проводилась настоящая работа.

Цель работы.

Определить значение сосудистого механизма при хронических головных болях напряжения.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние артериальной и венозной систем мозгового кровообращения при ГБН;

Научная новизна и практическая значимость.

В работе впервые проведен анализ факторов развития и хронизации ГБ, формально соответствующих диагностическим критериям головных болей напряжения Международной ассоциации по изучению головной боли (1988 г.). Впервые показано, что в основе внешне общих клинических проявлений, соответствующих ГБН, могут лежать различные патогенетические факторы, такие как артериальная гипертензия, патология венозных синусов твердой мозговой оболочки, ликвородинамические нарушения. Впервые проведен сопоставительный анализ клинических характеристик и данных ультразвуковой допплерографии у пациентов с первичными ХГБН и у пациентов с головными болями на фоне артериальной и венозной патологии церебрального кровообращения, нарушения ликвородинамики. Показано, что при наличии разных путей хронизации ГБ, имеются общие механизмы, которые связаны, преимущественно, с нарушением венозного оттока. Выявленные различия по показателям мозговой гемодинамики у пациентов с головными болями, схожими по своим клиническим характеристикам, диктуют необходимость дифференцированного подхода к терапии.

Заключение диссертационного исследования на тему "Значение сосудистых механизмов в патогенезе головных болей напряжения"

Выводы,

1. У детей с ХГБН отмсчанмся ангиодистонические явления (нестабильность частоты сердечных сокращений, линейной скорости кровотока и формы допплеровекой волны) и мышечно-скелетные изменения в шейном отделе позвоночника, кчпорые служа! дополнительными факторами хронизации ГБН. при ведущих в клинической картине эмоциональных нарушениях.

Головные боли у пациентов с обструктивными изменениями венозных синусов твердой мозговой оболочки формально соответствуют диагностическим критериям ГБН. Отс\ гетвие увеличения индексов периферического сопротивления по данным УЗДГ у 'лих пациентов свидетельствует о развитии коллатеральных путей опта крови, как одной из форм компенсации в пределах физиологически допустимых механизмов, или патологических механизмов, способствующих хронизации головных болей.

Практические рекомендации.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Щербанина, Вероника Юрьевна

1. Алексеев В.В. Головные боли//Справочиик поликлинического врача. 2001. -Пилотный выпуск.

2. Алексеев В.В. Диагностика и лечение головных болей // РМЖ. -2001. Т.9. -№7-8 (126-127). -С.330-333.

3. Алексеев В.В. Диагностика и лечение мигрени // РМЖ. 2002. - Т. 10. - № 28.

4. Алексеев В.В., Яхно H.H. Основные синдромы поражения нервной системы. Боль. В кн.:Болезни нервной системы ¡Руководство для врачей: В 2-х т./Под ред. H.H. Яхно, Д.Р. Штульмана. -2-2 изд., перераб и доп. -М.:Медицина, 2001.- Т.1 -С. 106-123.

5. Алексеев В.В., Яхно H.H. Головная боль. В кн.:Болезни нервной системы ¡Руководство для врачей: В 2-х т./Под ред. H.H. Яхно, Д.Р. Штульмана. -22 изд., перераб. и доп. -М.:Медицина, 2001.- Т.2 С. 240-278.

6. Анатомия человека. В 2-х томах. Э.И.Борзяк, В.Я. Бочаров, М.Р. Сапин и др. Под ред. М.Р. Санина. М.-.Медицина. 1997. -560 с.

7. Андреев A.B. Ультразвуковая допплерография в детской неврологии. В кн.: Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний'ТПод ред. Никитина Ю.М., Труханова А.И. М.:Видар, 1998. С. 115-127.

8. Банкиров М.В., Шахнович А.Р., Лубнин А.Ю. Внутричерепное давление и внутричерепная гипертензия // Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии. Журнал №1.

9. Бердичевский М.Я. Венозная дисциркуляторная патология головного мозга. -М. Медицина, 1989. -224 с.

10. Бокерия JI.A., Бузиашвили Ю.И., Шумилина М.В. Нарушения церебрального венозного кровообращения у больных с сердечно-сосудистой патологией. Москва, 2003. Изд. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.

11. Боконжич Р. Головная боль. М.:Медицина, 1984. 200 с.

12. Болезни нервной системы: Руководство для врачей: В 2-х т./Под ред. H.H. Яхно, Д.Р. Штульмана. -2-е изд., перераб и доп. -М.:Медицина, 2001.- С.480.

13. Бургасова Б.И. Церебральная гемодинамика при головных болях у детей. -Автореф.дис.канд.мед.наук. -М.-2000. -24 с.

14. Бурцев Е.М. Тромбозы внутричерепных венозных синусов//Журнал Неврологии и психиатрии. 1999. - №7. - С.55-59.

15. Вейн A.M., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л., Дюкова Г.М. Депрессия в неврологической практике. -М.: 1998. 128 с.

16. Вейи A.M., Вознесенская Т.Г., Данилов А.Б., Колосова O.A., Табееева Г.Р., Филатова Е.Г. "Болевые синдромы в неврологической практике". М.:МЕДпресс-информ, 2001. 368 с.

17. Вейн A.M., Данилов А.Б., Данилов Ал.Б. Ноцицептивный флексорный рефлекс: метод изучения мозговых механизмов контроля боли//Журн. невропатол.и психиатр.им.С.С. Корсакова. 1996. -№1. - С.101-107.

18. Вейн A.M., Колосова O.A., Фокина Н.М., Рябус М.В. Головная боль напряжения // Журнал неврологии и психиатрии. 1997. - №11.- С.4-7.

19. Вейн A.M., Колосова O.A., Яковлев H.A., Каримов Т.К. Головная боль. М.Медицина, 1994. 286 с.

20. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертензии. -М.: Медицина, 1997. 287 с.

21. Вознесенская Т.Г., Вейн A.M. Головная боль напряжения // Consilium medicum. 1999. -T.l. - №2. - С.63-66.

22. Гаппушкшт И.В. Коллатеральное кровообращение в мозге. -М.:Медицина, 1973.-255 с.

23. Данилов А.Б. Биологические и патологические аспекты боли. В кн. Болевые синдромы в неврологической практике. Ред. А.М.Вейн. М.: МЕДпресс, 1999. С.13-33

24. Данилов А.Б., Данилов Ал.Б., Вейн A.M. Экстероцептивная супрессия произвольной мышечной активности//Журн. Неврол. И психиатр. Им. С.С. Корсакова. 1995. - №3. - С.90-95.

25. Жмуркип В.П. Ангиодистонии в клинике внутренних болезней//Дис. доктора мед.наук, 1983.

26. Исмагилов М.Ф., Якупов P.A., Якупова A.A. Головная боль напряжения. -Казань: Медицина, 2001. 132 с

27. Карлов В.А., Стулин И.Д., Богин Ю.И. Ультразвуковая и тепловизионная диагностика сосудистых поражений нервной системы. -.Медицина, 1986. 176 с.

28. Клиническая допплерография окклюзирующих поражений артерий мозга и конечностей. Под ред. Куперберга Е.Б. М.:Из-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1997.

29. Коллектив авторов. Обозрение иностранной литературы. XVII Всемирный Неврологический конгресс. Сообщение 2.//Неврологический журнал. №2. -2002. -С.53-55.

30. Колосова O.A., Осипова В.В. Современные аспекты клиники и патогенеза мигрени (обзор) // Журнал невропатологии и психиатрии. -1991. Т.91. - №5. -С.104-106.

31. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии. -М.:Видар, 1997. 472 с.

32. Корниенко В.И., Шубин B.C. Влияние положения тела на мозговое кровообращение у нейрохирургических больных//Вопр. Нейрохир. 1978. -№4. -С.25-31.

33. Лавров А.Ю. Характеристика церебральной гемодинамики при дисциркуляторной энцефалопатии//Дис.канд.мед.наук. -М. -2002.

34. Лелюк С.Э., Лелюк В.Г. Основные принципы дуплексного сканирования магистральных артерий//Ультразвуковая диагностика. -1995. №3. - С.65-77.

35. Лелюк С.Э., Лелюк В.Г. Основные принципы гемодинамики и ультразвукового исследования сосудов // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / под ред. Митькова В.В. Т.1. М.:Видар, 1997. - С.185-194.

36. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология // М.:Реальное время, 1999. -288 с.

37. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Цереброваскулярный резевр при атеросклеротическом поражении брахиоцефальных артерий. Этюды современной ультразвуковой диагностики. Выпуск 2. -К.:Укрмед, 2001. 180 с.

38. Лесницкая В.Л., Яровая И.М., Петровский И.Н., Завгородняя Г.П. Венозная система головного и спинного мозга в норме и патологии. М.Медицина, 1970. -224 с.

39. Логачева В.А., Третьякова Е.Е., Филиппов М.Э. Клинико-психологическая характеристика хронической головной боли напряжения//Тезисы Российской иаучпо-практичеекой конференции "Патологическая боль'\ 14-16 октября , Новороссийск. 1999 г. С.51-52.

40. Макаров АЛО. Клиническая ликворология. -Л.:Медицина,1984. -216 с.

41. Маневич Т.М. Хронические головные боли напряжения у детей и подростков. Клиническая и психологическая оценка. Дис.канд.мед.наук. -М.,2002.

42. Меньшикова Е.Б., Зенков Н.К., Реутов В.П. Оксид азота и NO-синтазы в организме млекопитающих при различных функциональных состояниях // Биохимия. -2000. -Том 65. -Вып.4. С.485-503.

43. Никитин Ю.М. Ультразвуковая допплерография: Учебное пособие. М.: Спектромед., 1995.-47 с.

44. Никитин Ю.М. Ультразвуковая допплерография в диагностике поражений артерий дуги аорты и основания мозга. // Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний / Под ред. Ю.М. Никитина, А.И. Труханова. -М.:Видар. 1998.-С.64-114.

45. Никитин Ю.М. Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний нервной системы. В кн.: Зенков Л.Р., Ропкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней (Руководство для врачей). -3-е изд., перераб. И доп. М.:МЕДпресс-информ, 2004. 488 с.

46. Парфенов В.А., Горбачева Ф.Е. Гемодинамика в сонных артериях в период повышения артериального давления // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. 1992. - №1. - С.24-27.

47. Практическое пособие по церебральной допплерографии. Под ред. проф. М.М. Одинака. Спектромед, 1997.

48. Раздольский И .Я. Опухоли головного мозга. -М. Медицина, 1954.

49. Ратнер АЛО. Нарушения мозгового кровообращения у детей. Из-во Казанского унив-та, 1983.

50. Рачин А.П. Головная боль напряжения у школьников (эпидемиология, клиника, лечение):Авторсф. дис.канд.мед.наук. -М.-2002. -26с.

51. Роговина Е.Г. Особенности мигрени в детском и подростковом возрасте //Неврологический журнал. -1999. -Т.4. -№4. -С.27-31.

52. Рябус М.В., Колосова O.A., Вейн A.M. Лечение головных болей напряжения методом биологической обратной связи //Журн.невропатол. и психиатр.- 1997. -№11. -С.67-70.

53. Семенов С.Е., Абалмасов В.Г. Особенности гемодинамики и ультразвуковой визуализации брахиоцефальных вен в норме и патологии// Эхография. 2000. - Т.1 - №3. -С.295-303.

54. Синельников Р.Д., Синельников Я.Р. Атлас анатомии человека. Т.4. -М.:Медицпна, 1996.-320с.

55. Фокин В.Ф., Пономарева Н.В. "Энергетическая физиология мозга". -М.Гантидолр", 2003 . 288 с.:илл.

56. Холоденко М.И. К учению о рефлексах с вен и мозговых оболочек//Физиологическип журн. СССР. 1952. -Т.1, №38. -С.46-52.

57. Холоденко М.И. Расстройства венозного кровообращения в головном мозге. -М.:Медгиз, 1963.-227 с.

58. Шварева И.С., Алексеев В.В., Яхио H.H. Головные боли при гипертонической болезни // Биомсдицинские технологии и радиоэлектроника. -2002. №8. - С.4-10.

59. Шевченко О.П., Яхно H.H., Праскурничий Е.А., Парфенов В.А. Артериальная гипертепзия и церебральный инсульт. -М. Реафарм, 2001. 200с.

60. Шотеков Г1. Ультразвуковая допплерова сонография. -София: Медицина и физкультура, 1986. 119 с.

61. Шток В.Н. Атеросклероз. М.:"Медицина'\ 1987.

62. Якупова A.A., Исмагилов М.Ф., Якупов P.A. Клинико-электромиографическая характеристика эпизодической головной боли напряжения//Неврологический вестник. Казань: Медицина, 1996. - С.12-15.

63. Яхно H.H., Парфенов В.А., Алексеев В.В. Головная боль. Справочное руководство для врачей. М.: Ремедиум, 2000. 150 с.

64. Aaslid R., Markwalder Т., Norves Н. Noninvasive transcranial Doppler ultra-sound receding of flow velocities in basal cerebral arteries // J.Neurosurg. 1982.- V. 57. -P.769-774.

65. Abu-Arafeh 1., Russell G. Prevalence of headache and migraine in schoolchildren//BMJ. -1994. -V.309. -P.765-769.

66. Adler C.S., Adler S.M. Clinical and psychodymamic aspects of tension headache. In: Adler C.S., Adler S.M., Packarrd R.C. eds. Psychiatric aspects of headache. -Baltimore: Williams&Wilkins, 1987. P.l 11-23.

67. Alamoudi N. Farsi N.O., Salalco N., Feteih R. Temporomandibular disorders among school children//.! Clin Pediatr Dent. -1998. -V.22 (Suppl.4). -P.323-8.

68. Ameri A., Bousser M.G. Cerebral venous thrombosis//Neurol Clin. 1992. -V.10. -P.87-111

69. Andersen A.R., Langemark M., Olesen J. Regional cerebral flow in chronic tensiontype headache. In: Olesen J ed Migraine and other headaches. The vascular mechanisms. Frontiers in Headache Research, vol. 1. New York: Raven Press, 1991: 319-21.

70. Anttila P., Metsahonkala L„ Aromaa M., Sourander A., Salminen A., Salminen J., Helenius H., Alanen P., Sillanpaa M. Determinants of tension-type headache in children//Cephalalgia. -2002. -V.22. -P.401-408.

71. Ashina M., Bendtsen L., Jensen R., Sakai F., Olesen J. Muscle hardness in patients with chronic tension-type headache: relation to actual headache state//Pain. -1999. -V.79. -P.201-205.

72. Ashina M., Lassen L.H. Jensen R., Olesen J. Nitric oxide-induced headache in patients with chronic tension-type headache//Brain. -2000. -V.123. P.1830-1837.

73. Ashina M. Lassen L.H. Bendtsen L„ Jensen R„ Olesen J. Possible mechanisms of action of nitric oxide synthase inhibitors in chronic tension-type headaehe//Brain. 1999. -V. 122.-P. 1629-163*5.

74. Bandell-HocLstra I., Abu-Saad H.H., Passchier J., Enipschtld P. Recurrent headache, coping and quality of life children: a rcview//Headache. -2000. Vol.40 (5). - P.357-370.

75. Bank J. Marlon S. Hungarian migraine epidemiology // Headache. -2000. V.40. -P. 164-169.

76. Barea L.M., Tannhauser M., Rotta N.T. An epidemiologic study of headache among children and adolescents of southern Brazil. //Cephalalgia. 1996. - V.16. - P.545-9.

77. Bendtsen L. Central sensitization in tension-type headache possible pathophysiological mechnisms//CephaIaIgia. -2000. -V.20. -P.486-508.

78. Bienfait H.P., van Duinen S., Tans J.T.J. Latent cerebral venous and sinus thrombosis// J Neurol. -2003. -V. 250. -P.436-439.

79. Blumer D., Heiborn M. Chronic pain as a variant of depressive disease: the pain prone disorder//J.Nerv.Ment.Dis. -1981. -Vol.170. -P.381-406.

80. Bousser M.G. Chiras J., Bories J., Castaigne P. Cerebral venous thrombosis a review of 38 cases//Stroke.-1985. -V.16. -N.2. -P.199-205.

81. Bousser M.G. Cerebral venous thrombosis: diagnosis and management//J Neurol. -2000. -V. 247. P.252-258.

82. Breteau G., Mounier-Vehier F„ Godefroy O., Gauvrit J.-Y., Mackowiak-Gordoliani M.-A., Girot M. Etc. Cerebral venous thrombosis. 3-year clinical outcome in 55 consecutive patienis//J Neurology. -2003. -V.250. -P.29-35.

83. Cantu C., Barinagarrementeria F. Cerebral venous thrombosis associated with pregnancy and puerperium. A review of 67 cases//Stroke. -1993. -V.24. P.1880-1884.

84. Carlsson J. Prevalence of headache in schoolchildren:relation to family and school factors//Acta Peadiatr. -1996. -V.85. -P.692-6.

85. Einhaupl K.M., Villringer A., Haberl R.L. Clinical spectrum of sinus venous thrombosis//Cerebral sinus thrombosis: experimental and clinical aspects (eds. -Einhaupl K.M., Kempinsld O., Baethman A. -New York, Plenum. -V.l.

86. Evans R.W., Baskin D.S., Yatsu F.M. Prognosis of neurological disorder. Oxford Univ. Press, 1992.

87. Daif A.Z., Awada A., Al-Rajeh S., Abduljabbar M., A1 Taman A.R., Obeid T., Malibary T. Cerebral venous thrombosis in adults: a study of 40 cases from Saudi Arabia//Stroke. -1995.

88. Dawson T.M., Dawson V.L. Nitric oxide: actions and pathological roles // Neuroscientist. -1995. -Vol. 1. P.7-18.

89. De Bruijn S.F.T.M., Stam J. Randomised placebo-controlled trial of anticoagulant treatment with low molecular weight heparin for cerebral sinus thrombosis//Stroke. -1999. -V.30. P.484-485.

90. Dejung B., Angerer B., Orasch J. Chronische Kopfschmerzen (Chronic headaches)//Physiotherapie. 1992. -V.12. -P.121-126.

91. Diamond S., Solomon G.D., Freitag F.G. Handbook of chronic pain. Management ed.C.D., Tollison, Baltimore. -1989. -Ch.19. P.238-274.

92. Elide D.M. Holm J.E. Stress and headache: comparisons of migraine, tension and headache-free subjects//Headache Q. -1992. №3. -P.54-60.

93. Fields H. Depression and pain: a neurobiological model//Neuropsychol. Behav. Ther. 1991. - V.4. - P.83-92.

94. Gebhart G.F. Visceral pain mechanisms: relevance to migraine. In: Experimental headache models. (Ed. J.Olesen, M.A.Moskowitz).,1995. V.5. - P.39-47

95. Goadsby P.G. "Update of the anatomy and physiology of headache." (Abs.) // 2nd Congress Eur. Fed. Chapt. oflASP. Barselona, Spain, 1997. P.79.

96. Gardella L. Tacconi J., Pcndino A.M. Epidemiological study of headache in childhood // Headache. 1996. - V.36. -№4. - 1996.

97. Graham D.l. // Ibid. P.6e-10c.

98. Granella F., Sandrini G., Maccaluso G., Lantranchi S., Manzoni G.C., Nappi G. Possible causative factors of tension-type headache, a case-control study (Abs).// Cephalalgia.- 1997. -V.17. P.275.

99. Flatch J.P., Moore P.J., Cyr-Provost M., Boutros N.N., Seleshi E., Borcherding S. The use of electromyography and muscle palpation in the diagnosis of tension-type headache with and without pericranial muscle involvement//Pain. -1992. -V.49. P.

100. Headache Classification Committe of the International Headache Society. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain.//Cephalalgia. 1998. -V.8 (Suppl.7). - P. 96.

101. Heyck H. Headache and facial pain. Stuttgart. Georg Thieme Verlag, 1981.

102. Jaeger B. Differential diagnosis and management of craniofacialpain. In: J.I. Ingle and L.K.Bakland (Eds.), Endodontics, 4th edn., Chap. 11, Williams ana Wilkins, Baltimore, MD, 1994. P.550-607.

103. Jensen R. Mechanisms of spontaneous tension-type headaches: an analysis of tenderness, pain thresholds and EMG//Pain. -1996. -V.64. P.251 -256.

104. Jensen R. Pathophysiological mechanisms of tension-type headache: a review of epidemiological and experimental studies // Cephalalgia. 1999. -V.19. -N.6. - P.602-21.

105. Jensen R., Bendtsen L., Olesen J. Muscular factors are of importance in tensiontype headache//Headachc. -1998. V.38. - №1 -P.10-17.

106. Jensen R., Olesen J. Initiating mechanisms of experimentally induced tension-type headache//Cephalalgia.- 1996. V.16. -№4. - P.175-182.

107. Jensen R., Olesen J. Tension-type headache: an update on mechanisms and treatment//Curr. Opin. Neurol. -2000. V.13. - P.285-289.

108. Jensen R. Mechanisms of tension-type headache // Cephalalgia. -2001. V.21. -P.786-789.

109. Jensen R. Peripheral and central mechanisms in tension-type headache: an update // Cephalalgia. 2003. -V23 (Suppl.l). -P.49-52.

110. Karakalios D.G. Rekate H.L., Khayata M.H., Apostolides P.J. //Neurology.-1996.- V.46. -P.198-202.

111. Kindgen-Milles D., Arndt J.O. Nitric oxide as a chemical link in the generation of pain from veins in humans // Pain. -1996. -Vol.64. -P.139-142.

112. King J.O., Mitchell P.J., Thompson K.R., Tress B.M. Cerebral venography and manometry in idiopathic intracranial hypertension // Neurology. 1995. - V.45. -P.2224-2228.

113. Krasnik A. Headaches in the population of school children in Poznan.//Neurol Neurochir Pol. 1999,- V.33. - Suppl.5. - P.l 11-25.

114. I.andemark M., Jensen K., Olesen J. Temporal muscle blood flow in chronic tension-type headache//Arch Neurol. 1990. -V.47. -P.654-658.

115. Larsson B. The role of psychological, health-behavior and medical factors in adolescent headache.//Dev Med Child Neurol. -1988. -V.30. P.616-25.

116. Letson J.A. Migraine and tension-type headache are not separate disorders // Cephalalgia. -1996. -Vol.16. -P.220-222.

117. Lipchik G.L., Ilolroyd K.A., France C.R., Kvaal S.A., Segal D., Cordingley G.E., Rokicki L.A., McCool H.R. Central and peripheral mechanisms in chronic tension-type headache. Pain. -1996. V.64. - N.3. - P.467-475.

118. Lipton R.B., Schwartz B.S., Stewart W.F. Epidemiology of tension-type headache (Abs)//Cephalalgia. 1997. - V.17. - P.233.

119. Loeser J.D., Melzack R. Pain: an overview// Lancet. 1999. - V. 353. - P.1607-1609.

120. Lous I., Olesen J. Evaluation of pericranial tenderness and oral function in patients with common migraine, muscle contraction headache and 'combination headache//Pain. -1982. -V.12. P.385-393.

121. Marcus D.A. Serotonin and its in headache pathogenesis and treatment // Clin. J. Pain.- 1993.-Vol.9.-P.159-167.

122. Martin P.R., Marie G.V., Nathan P.R. Psychophysiological mechanisms of chronic headaches: investigation using pain induction and pain reduction procedures//J Psychosom Res.- 1992. V.36. - P.137-148.

123. Meller S.T., Gebhart G.F. Nitric oxide (NO) and nociceptive processing in the spinal cord//Pain. -1993. V.52. -P.127-136.

124. Moskowitz M.A. Migrain: new concepts, new mechanisms, new drugs. In: Towards Migraine 2000, F.C.Rose (Ed.), Elsevier, 1996. P.219-228

125. Olesen J. Clinical and pathophysiological observations in migraine and tensiontype headache explained by integration of vascular, supraspinal and myofascial inputs // Pain. 1991. - Vol.49. -P.914-918.

126. Olesen J. uThe burden of headache from patient to health economy."//Abs. Symp. 10-14 June, 1997, Amsterdam, Netherland.

127. Olesen J., Bonica J.J. "Hcadache". The management of pain/Bonica J.J.(ed), 1990. Vol.1. P. 687-726.

128. Olesen J., Jensen R. Getting away from simple muscle contration as a mechanism of tension-type headache (editorial)//Pain. 1991. - V.46. - P.123-124.

129. Peterson A.L., Talleott G.W., Kelleher W.J., Haddock C.K. Site specificity of pain and tension in tension-type headaches//Headache. -1995. -V.35(2).- P. 89-92.

130. Rasmussen B.K. Epidemiology of Headache in Europe. In: "Headache Classification and Epidemiology". Ed. J.Olesen. 1994. - P.231-237

131. Rasmussen B.K. Epidemiology of headache // Cephalalgia. -1995. V.15. -P.45-68.

132. Rasmussen B.K., Jensen R., Olesen J. Impact of headache on sickness absence and utilization of medical services: a Danish population study. // J Epidemiol Health. -1992.-V.46.-P.443-446.

133. Rasmussen B.K., Jensen R., Scholl M., Olesen J. Epidemology of headache in a general population. A prevalence study.// J Clin Epidemiol. 1991. - V.44. - P.1147-1157.

134. Rasmussen B.K., Jensen R. Schroll M., Olesen J. Interrelations between migraine and tension-type headache in the general population // Arch. Neurol. -1992. -Vol.49. -P.914-918.

135. Roh J.K., Kim J.S., Ahn Y.O. Epidemiologic and clinical characteristics of migraine and tension-type headachc in Korea//Headache. 1998. - V.38. - P.356-65.

136. Rosen N.B. Myofasial pain: the great mimicker and potentiator of other diseases in the performing artist//Md. Med. J. 1993. - V.4 2. - P.261-266.

137. Rudy D.M., Kerns R.D., Turk D.C. Chronic pain and depression: toward a cognitive behavioral mediation model//Pain. -1988. -V.35. - P.129-140.

138. Russell M.B., Ostergaard S., Bendtsen L., Olesen J. Famillial occurence of chronic tension-type headache.//Cephalalgia. 1999. -V.19. - P.207-10.

139. Sakai F., Ebihara S. Akiyama M., Horikawa M. Pericranial muscke hardness in tension-type headache. A non-invasive measurement method and its clinical application//Brain. 1995. - V.l 18 (2). -P.523-531.

140. Sandrini Ci., Antonaci F., Pucci E., Bono G., Nappi G. Comparative study with EMG, pressure algometry and manual palpation in tension-type headache and migraine//Cephalalgia. -1994. -V.14. -P.451-457.

141. Sandrinin G. Ruiz L., Alfonsi et al. Antinociceptive system in primary headache disorders: a neurophysiological approach. In: Nappi G. Et al. Eds. Headache and depression: serotonin pathways as a common clue. New York: Raven Press. 1991. -P.61-78.

142. Schoenen J., Gerard P., De Pasgua V., Jupelle M. EMG activity in pericranial muscules during postural variation and mental activity in healthy volunteers and patients with chronic tension type headache//Headache. 1991. -V.31. - P.321-324.

143. Schoenen J., Gerard P., De Pasqua V., Sianard-Gainko J. Multiple clinical and paraclinical analyses of chronic tension-type headache associated or unassociated with disorder of pericranial muscules//Cephalalgia. -1991. -V.ll. -P.135-139.

144. Schoning M., Walter J., Scheel P. Estimation of cerebral blood flow through color duplex sonography of the carotid and vertebral arteries in healthy adults // Stroke. -1994. -V.25. P. 17-22.

145. Schwartz B.S., Stewart W.F., Lipton R.B. "Lost workdays and decreased work effectiveness associated with headache in the workplace." //J Occup. Environ. Med. -1997.-V.39.-P. 320-7.

146. Silberstein S.D., Lipton R.B., Goadsby P.J. Headache in clinical practice. Isis Medical Media, Oxford, 1998. Pp. 143-156.

147. Sillanpaa M., Piekkala P., Kero P. Prevalence of headache at preschool age in an uns elected child population//Cephalalgia. -1991. -V. 11. -P .239-42.

148. Simons D.G. Mense S. Understanding and measurement of muscle tone as related to clinical muscle pain. Pain, Vol. 75, N 1, (1998), pp. 1-17 Review Article

149. Slooter A.J., Ranos L.M., Kappelle L.J. Migraine-like headache as the presenting symptom of cerebral venous sinus thrombosis//J Neurol. -2002. -V.249. -P.775-776.

150. Sternbach R.A. Chronic pain as a disease entity // Triangle/ -1981. -V.20. №1/2. -P.27-32.

151. Tessitore E., Schonauer C., Fera F., Tessitore A. Suprior sagittal sinus thrombosis as unusual cause of headache: case report//J Headache Pain. -2000. -V.2. -P.97-99.

152. Towbin A. The syndrome of latent cerebral venous thrombosis: its frequency and relation to age and congestive heart failure// Stroke. -1973. V.4. -P.419-430.

153. Wallasch T.M. Transcranial Doppler ultrasound features in episodic tension-type headache//Cephalalgia. -1992. -V.12. P.293-296.

154. Wallasch T.M. Transcranial Doppler ultrasound features in chronic tension-type headache/zCephalalgia. -1992. -V.12. P.385-386.

155. Williams 3. A critical appraisal of posterior fossa surgery for communicating syringomyclia//Brain. -1978. -Vol.101. -Pp.223-250.

156. Wolff II.G. Headache and other head pain. 2nd ed. OxfordA Oxford University Press, 1963. P.269.

157. Woodside D., Chronic pain clinics: practical problems.//Schmerz.,Pain, Douleur. -1989. V.9. - N 4. - P.296-300.

158. Zagami A.S. Pathophysiology of migraine and tension-type headache // Curr. Opin. Neurol. -1994. -Vol.7. P.272-277.

159. Zicari A., Giacovazzo M., Martelletti P. Nitric oxide: emerging implications for headachc mechanics//.! Headache Pain. -2001. -V.2. P. 67-72.