Значение симбиотических взаимодействий пиогенного стрептококка при хроническом тонзиллите

Товмасян, Анна Семеновна

Диссертации по медицине → Болезни уха, горла и носа

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Значение симбиотических взаимодействий пиогенного стрептококка при хроническом тонзиллите

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Товмасян, Анна Семеновна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Значение симбиотических взаимодействий пиогенного стрептококка при хроническом тонзиллите

На правах р^срписи^.

Товмасян Анна Семеновна

ЗНАЧЕНИЕ СИМБИОТИЧЕСКИХ ВЗАИМОДЕЙСТВИЙ ПИОГЕННОГО СТРЕПТОКОККА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ТОНЗИЛЛИТЕ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа 03.00.07 - микробиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009

003474835

Работа выполнена в ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор

Кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Крюков Андрей Иванович Жуховицкий Владимир Григорьевич

Панкова Вера Борисовна Быков Анатолий Сергеевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Защита диссертации состоится се^т^с^2009 г. в часов на

заседании Диссертационного Совета Д 850.003.01 при ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18а, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы.

Автореферат разослан «¿2^» 2009 г

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук (

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Проблема хронического тонзиллита (ХТ) остается одной из наиболее актуальных проблем современной оториноларингологии.

Количество видов бактерий, ассоциированных с ХТ, колеблется от 100 до 160 (Боровский Е.В., Леонтьев В.К., 1991). Хотя микробный пейзаж, сопутствующий ХТ, и отличается пестротой, с клинико-бактериологической и прогностической точек зрения наибольшее значение имеет ß-гемолитический стрептококк группы А (БГСА - пиогенный стрептококк), рассматривающийся в качестве важнейшего этиопатогенетического фактора ХТ и его осложнений.

Однако бактериологически обоснованная антибактериальная терапия ХТ, вызванного БГСА, в 20% случаев не приводит к санации нёбных миндалин, что способствует рецидивирующему течению заболевания, а также возникновению таких осложнений, как паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, парафарингит, флегмона шеи, передний медиастинит, тонзиллогенный сепсис (Brook I. et al., 2001).

Попытки установления связи между тяжестью течения ХТ и фенотипическими характеристиками соответствующего штамма БГСА остаются безуспешными: ни антигенная структура (Watanabe-Obnishi R. et al., 1995), ни способность к продукции суперантигенов (Gunter Е. et al., 1997) и пирогенных токсинов (Chatellier S. et al., 2000) не демонстрируют корреляции с клиническими проявлениями ХТ.

Вместе с тем, в течение последних десятилетий накопилось достаточное количество экспериментальных данных, свидетельствующих о сложной организации микробных сообществ в естественных условиях обитания. На смену концепции единственного микробного возбудителя

заболеваний ротоглотки пришли теории ассоциации микробных сообществ -биоплёнок.

Было показано, что одной из возможных причин низкой эффективности антибиотикотерапии определенных форм ХТ является способность колонизирующих нёбные миндалины микроорганизмов, в том числе БГСА, к существованию в форме биоплёнки - структурированного сообщества бактериальных клеток, заключённого в продуцируемый им самим полимерный матрикс и адгезированного к инертным или живым поверхностям (С^еЛоп et а1., 1999).

Из многочисленных свойств биопленки клиническое значение имеют:

1. физиологическая и функциональная стабильность;

2. выраженная механическая прочность;

3. устойчивость к разнообразным внешним воздействиям;

4. высокая устойчивость к факторам естественной резистентности организма;

5. повышенная резистентность к антибактериальным средствам.

На сегодняшний день микробиологическое исследование при ХТ ограничивается лишь выделением чистой культуры возбудителя и оценкой её чувствительности к антибактериальным средствам (АБС). При этом, оценка биологических свойств выделенных культур, в том числе её факторов патогенности, как правило, не проводится, и микробиологические критерии оценки степени тяжести и прогнозирования течения заболевания остаются неустановленными.

Вышеизложенное предопределило направление нашей работы, целью которой явилось изучение способности Р-гемолитического стрептококка группы А к образованию биоплёнки и оценка влияния данной способности на клиническое течение и эффективность антибактериальной терапии хронического тонзиллита.

Задачи исследования:

1. Оптимизация методики бактериологической диагностики хронического тонзиллита, уточнение влияния на высеваемость р-гемолитического стрептококка группы А внелабораторных факторов преаналитического этапа исследования.

2. Клинико-бактериологическая оценка роли пиогенного стрептококка при различных формах хронического тонзиллита.

3. Моделирование in vitro способности пиогенного стрептококка к образованию биоплёнки на абиогенных носителях.

4. Изучение антибиотикорезистентности культур пиогенного стрептококка, выделенных при хроническом тонзиллите. Сравнение антибиотикорезистентности планктонных культур и биоплёнок штаммов пиогенного стрептококка, выделенных при различных формах хронического тонзиллита, к ряду антибактериальных средств.

5. Бактериологическое обоснование критериев оценки тяжести течения хронического тонзиллита с учётом биологических свойств выделенных штаммов пиогенного стрептококка.

Научная новизна

Впервые проведена микробиологическая диагностика различных форм хронического тонзиллита и его осложнений с учётом биологических признаков выделенных культур пиогенного стрептококка. Показано, что частота высеваемости Р-гемолитического стрептококка группы А определяется как формой хронического тонзиллита, так и особенностями техники отбора проб из лакун миндалин, а также адекватностью выбора искусственных питательных сред.

Доказана принципиальная способность пиогенного стрептококка к образованию биоплёнки на абиогенных носителях в условиях in vitro.

Доказана зависимость течения хронического тонзиллита от следующих микробиологических характеристик инфекционно-воспалительного процесса:

1. способности пиогенного стрептококка к образованию биоплёнки на стеклянном носителе;

2. способности пиогенного стрептококка к образованию биоплёнки на пластиковом носителе;

3. показателя активности инфекционного процесса.

Впервые изучена корреляция между степенью образования биоплёнки пиогенным стрептококком и течением хронического тонзиллита.

Изучена связь между способностью к биоплёнкообразованию штаммов пиогенного стрептококка и их антибиотикорезистентностью.

На основании проведенных исследований разработаны прогностические критерии течения хронического тонзиллита, основанные на предоперационном микробиологическом исследовании изменённых нёбных миндалин.

Практическая значимость

Разработанные нами прогностические критерии хронического тонзиллита, основанные на микробиологическом исследовании нёбных миндалин в предоперационном периоде, являются существенным дополнением к широко использующейся в настоящее время системе показаний к тонзиллэктомии и способствуют оптимизации выбора способа лечения больных хроническим тонзиллитом с учётом индивидуальных особенностей пациента.

Результаты работы позволяют оценить вероятность возникновения осложнений у больных различными формами хронического тонзиллита, оптимизировать показания для хирургического вмешательства, основанные на результатах микробиологических исследований.

Реализация результатов исследования

Разработанная схема микробиологических критериев оценки течения ХТ и возникновения осложнений внедрена в клиническую практику отделения патологии верхних дыхательных путей и ринофациальной эстетической хирургии, отделения реконструктивной хирургии полых органов шеи ГКБ им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения г. Москвы, ЛОР - отделения ГКБ № 1 Департамента здравоохранения г. Москвы, отделения оториноларингологии ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы и находит успешное практическое применение при лечении ХТ, являясь существенным дополнением к системе показаний для тонзиллэктомии. Результаты работы внедрены в педагогический процесс при обучении врачей-интернов, ординаторов, аспирантов.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на VI и VII Всероссийских конференциях оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2007 г., 2008 г.), на V и VI научно-практических конференциях Департамента здравоохранения города Москвы «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (Москва, 2007 г., 2008 г.), VII Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2008 г.). Апробация диссертации состоялась 22 мая 2009 года на заседании научно-практической конференции сотрудников ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы (протокол заседания № 12).

Публикация материалов исследования

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 -в центральной печати.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Различные формы хронического тонзиллита и его осложнений существенно разнятся по уровню высеваемости Р-гемолитического стрептококка группы А.

2. Способность пиогенного стрептококка к формированию биоплёнки различной степени выраженности - один из факторов, определяющих течение хронического тонзиллита.

3. Течение хронического тонзиллита зависит от микробиологических характеристик инфекционно-воспалительного процесса: способности к образованию биоплёнки Р-гемолитическим стрептококком группы А на абиогенных носителях различного типа, показателя активности инфекционного процесса.

4. Резистентность биоплёнки пиогенного стрептококка к антибактериальным средствам зависит от способности штамма к формированию биоплёнки in vitro и in vivo. Планктонная культура и биоплёнка одного и того же штамма пиогенного стрептококка отличаются друг от друга по уровню антибиотикорезистентности к антибактериальным средствам.

Структура и объем диссертации

Материал диссертационной работы изложен на 155 страницах машинописного текста, проиллюстрирован 81 рисунком и 23 таблицами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследований, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 199 источников, из них 65 отечественных и 134 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических групп и методов исследований

В основу исследования легли результаты обследования и лечения 240 больных ХТ, находящихся на стационарном лечении в отделении патологии верхних дыхательных путей и ринофациальной эстетической хирургии (руководитель отделения - к.м.н. Туровский А.Б., заведующий отделением -к.м.н. Завгородний А.Э.) на базе ГКБ им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач - действительный член РАЕН, д.м.н., профессор Яковлев В.Н.) за период с 2006 по 2009 гг.

Основную группу составили 136 (56,7%) больных с токсико-аллергической формой (ТАФ) II ХТ, осложненным паратонзиллярным абсцессом. Контрольную группу I составили 84 (35,0%) пациента с ТАФ I ХТ, контрольную группу II - 20 (8,3%) пациентов с простой формой ХТ.

В исследование были включены пациенты в возрасте от 16 до 59 лет. И в основной, и в контрольных группах преобладали больные молодого возраста (от 20 до 44 лет), которые составили 67,5% от общего числа пациентов. Мужчины преобладали во всей группе анализа в целом (72,9% против 27,1%). Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту

Группа больных пол возраст

м ж юношеский 16-19 лет молодой 20-44 лет зрелый 45-59 лет Общее количество

Контрольная I 59 25 25 58 1 | 84

Контрольная II 15 5 2 13 5 20

Основная 101 35 28 91 17 136

Всего 175 65 55 162 23 240

Всем больным, помимо общеклинических исследований, проводились специальные - микроскопическое и бактериологическое исследование содержимого лакун нёбных миндалин, патоморфологическое исследование ткани удалённых нёбных миндалин.

Бактериологическое исследование выполняли в классической аранжировке (Брико H.H., Ещина A.C., 2000) с использованием кровяного агара на основе "Columbia Agar" ("bioMerieux", Франция) с 5% (об/об) цельной дефибринированной бараньей крови (ООО "ЭКОлаб", Россия), приготавливавшегося по общепринятой методике. С целью повышения эффективности бактериологической диагностики XT в ходе обследования в технику посева на кровяной агар были внесены собственные модификации: на поверхности традиционного горизонтально залитого агарового слоя толщиной 4 мм по застывании последнего создавалась дополнительная площадка скошенного кровяного агара, вплотную примыкающая к борту чашки Петри и занимающая около 1А площади последней; поперечник полученной наклонной плоскости оказывался сопоставимым по размеру с длиной тампона, использующегося для отбора проб исследуемого биологического материала. Конструкция подобного типа позволяла повысить эффективность переноса исследуемого материала на поверхность кровяного агара.

Из материала изолированных колоний, отобранных по признаку наличия у них ß-гемолиза, выделялись чистые культуры, идентифицировавшиеся биохимически посредством идентификационной панели "rapid ID 32 STREP" ("bioMerieux", Франция).

Серологическое типирование БГСА (по Лэнсфилд) осуществлялось при помощи латексной агглютинирующей тест-системы "Pastorex® Strep А" ("Bio-Rad", Франция).

Для бактериоскопического исследования содержимого лакун миндалин также использовалась стерильная транспортная система на основе среды Эймеса ("Copan Inn.", Италия). Материал помещался на стерильное

предметное стекло и эмульгировался в 0,5 мл 0,9% физиологического раствора, высушивался, фиксировался и окрашивался 1% водным раствором метиленового синего либо по Граму. Микроскопическое исследование осуществлялось с применением микроскопа "Axiostar Plus" ("Carl Zeiss") при увеличении х 960 с иммерсией.

Способность к формированию биоплёнки in vitro изучалась на модели 25 штаммов БГСА: эталонного штамма S. pyogenes АТСС 19615 и 24 штаммов S. pyogenes, выделенных из клинического материала при XT и хранившихся при -70°С на среде с криопротектором в режиме камеры глубокого замораживания MDF-392 ("Sanyo", Япония).

Способность БГСА к биоплёнкообразованию на различных носителях изучали по общепринятым методикам (Тец Г.В., 2007; Steiner I., Sedlacek В., 1997). В качестве носителей использовали: 1) стерильные обезжиренные покровные стёкла; 2) стандартные диски диаметром 6 мм и высотой 2 мм, изготовленные из нержавеющей стали; 3) пластиковые плоскодонные микротитровальные планшеты с диаметром дна 6 мм ("Sarstedt", Австрия).

Чувствительность выделенных планктонных культур БГСА к рекомендованному CLSI набору АБС оценивали посредством набора тест-системы "АТВ® STREP 5" ("bioMerieux", Франция).

Сравнительное изучение антибиотикорезистентности планктонных культур и биоплёнок БГСА осуществлялось с помощью микробиологического анализатора "BioTrack 4250" ("SY-LAB GmbH", Австрия).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ходе диагностического бактериологического исследования 240 больных XT культуры БГСА были выделены от 68 пациентов. Общая высеваемость БГСА при XT составила, таким образом, 28,3%. Всего при XT было обнаружено 9 видов микроорганизмов.

В группе больных с простой формой ХТ БГСА обнаружен не был, что косвенным образом свидетельствует о том, что присутствие БГСА всегда сопровождается как локализованными, так и общими токсико-аллергическими реакциями, характерными для токсико-аллергических форм ХТ, а также развитием сопряженных с ХТ ТАФ И заболеваний.

Высеваемость БГСА от больных ТАФ II ХТ, осложнившегося паратонзиллярным абсцессом, в 2,4 раза превышает таковую при ТАФ I ХТ -39,7% (54 культуры у 136 пациентов) против 16,7% (14 культур БГСА у 84 пациентов). Таким образом, оптимизация методики бактериологической диагностики ХТ (Крюков А.И. 2008) позволила существенно повысить уровень высеваемости БГСА относительно известных из литературы данных (Крюков А.И., Лучшева Ю.В., 2007) с 10,9% до 16,7% при ТАФ I ХТ и с 11,5% до 39,7% при ТАФ II ХТ. Очевидно, что достоверность бактериологической диагностики ХТ существенно возрастает вследствие оптимизации вне- и внутрилабораторных процедур на преаналитическом этапе исследования. Кроме того, отмечается доминирование S.aureus при ТАФ I ХТ - 24,3% против 5,8% при ТАФ II ХТ. Наконец, если при ТАФ I ХТ БГСА в монокультуре и в ассоциации с иными микроорганизмами высевался с сопоставимой частотой (54% и 46% соответственно), то при ТАФ II ХТ отмечалось явное доминирование (р < 0,05) монокультур (77% против 23%).

Средний возраст больных, у которых был обнаружен БГСА, в основной группе больных составил 22,6±4,6 лет, в контрольной группе - 26,3±3,2 года.

Результаты клинических наблюдений показали, что рецидивы паратонзиллярных абсцессов у больных с ТАФ II ХТ, ассоциированным с БГСА, встречаются чаще, нежели у больных, у которых БГСА не был обнаружен (26% и 18% случаев соответственно).

Все выделенные культуры БГСА обладали в той или иной степени выраженности способностью к образованию биоплёнки на стеклянном носителе. Изучение процесса биоплёнкообразования БГСА на стеклянном носителе позволило разработать собственную систему полуколичественной

оценки такой способности. Так, в экспериментальных целях нами выделено четыре степени формирования биоплёнки:

• I степень ("1+") - отдельные, не связанные между собой "островки" биоплёнки, размером 2Х3 мм, обнаруживающиеся не менее чем в трёх полях зрения и не формирующие непрерывного слоя;

• II степень ("2+") - отдельные, зачастую связанные между собой, однако, не формирующие непрерывного слоя фрагменты биоплёнки, размером от 2x3 мм до 6x10 мм, обнаруживающиеся в каждом из изученных полей зрения;

• III степень ("3+") - крупные, как правило, связанные между собой фрагменты биоплёнки, не достигающие структуры непрерывного слоя: размеры фрагментов сопоставимы с размерами дефектов;

• IV степень ("4+") - непрерывный (сплошной) слой биоплёнки, покрывающий всю поверхность покровного стекла; редкие единичные мелкие дефекты слоя носят, по-видимому, артефициальный характер.

Штаммы БГСА, выделенные от больных различными формами ХТ и распределённые по способности к образованию биоплёнки на покровном стекле, представлены в таблице 2.

Таблица 2. Распределение штаммов БГСА по способности к образованию биоплёнки на покровном стекле

Группы больных Степень образования биоплёнки Всего

I степень II степень III степень IV степень

Контрольная группа I (ХТТАФ1) 5 3 2 2 12

Основная группа (ХТ ТАФ II) 1 2 4 5 12

Всего 6 5 6 7 24

Примечание: коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rsJ = -0,85.

В контрольной группе больных с ТАФ I ХТ преобладали штаммы БГСА, способные к образованию биоплёнки I и II степени выраженности, тогда как в основной группе больных с ТАФ II ХТ наблюдалась обратная картина: здесь преобладали штаммы БГСА, способные к образованию биоплёнки III и IV степени выраженности.

Клиническая оценка полученных данных позволила утверждать, что выделение четырёх степеней биоплёнкообразования имеет исключительно формально-бактериологический смысл, в полной мере востребованный лишь в рамках эксперимента in vitro. Клинический же смысл приобретает дискриминация штаммов БГСА по признаку способности к биоплёнкообразованию на две группы - штаммов, обладающих способностью к образованию биоплёнки низкой степени выраженности, соответствующей описанной нами I и II степени биоплёнкообразования (I группа), и штаммов, обладающих способностью к образованию биоплёнки высокой степени выраженности, соответствующей описанной нами III и IV степени биоплёнкообразования (II группа). Соответственно, биоплёнки, образованные на стеклянных носителях штаммами БГСА группы I могут быть охарактеризованы как "слабые", а биоплёнки, образованные штаммами БГСА группы II - как "выраженные".

Так, при ТАФ I ХТ штаммы БГСА, способные к образованию "слабой" биоплёнки, преобладали над штаммами, способными к образованию "выраженной" биоплёнки (66,7% против 33,3%), тогда как при ТАФ II ХТ, напротив, преобладали штаммы БГСА, способные к образованию "выраженной" биоплёнки (75% против 25%).

Таким образом, имела место очевидная корреляция между степенью образования биоплёнки БГСА на покровных стеклах и течением ХТ. Иными словами, штаммы БГСА с высокой способностью к биоплёнкообразованию ассоциируются с более тяжёлой формой течения ХТ.

С учетом того, что фибронектин поверхностного эпителия является рецептором адгезии для липотейхоевых кислот БГСА - на долю этого

адгезина приходится около 60% всей адгезивной активности бактериальной клетки (Neeman R. et al., 1998) - нами была предпринята попытка изучения влияния фибронектина на способность БГСА к образованию биоплёнки in vitro. Так, на сенсибилизированном фибронектином покровном стекле, по сравнению с обычным стеклом, образовалась значительно более выраженная, заметно утолщенная биоплёнка.

Процесс образования биоплёнки на стальном носителе был изучен на модели штамма S. pyogenes 426/08, выделенного от больной с ТАФ I XT и образовавшего на покровном стекле биоплёнку III-IV степени, в соответствии с предложенной нами градацией расценивавшуюся как "выраженная". В фазе инициации процесса биоплёнкообразования, соответствующей одному часу инкубации, отмечалось прикрепление бактериальных клеток к поверхности носителя с сохранением свойственной БГСА и типичной для стрептококков цепочечной ориентации; в сформировавшейся в течение 24 часов биоплёнке отмечалось скопление кокковых клеток, частично заключённых в структурированный матрикс и частично утративших типичное для БГСА цепочечное расположение. Таким образом, данные биоплёнкообразования БГСА, полученные на стеклянном носителе, согласуются с результатами, полученными на стальном носителе.

Поскольку высеваемость Streptococcus viridans при XT достигала 56%, нами была оценена способность к биоплёнкообразованию у иных, отличных от S. pyogenes, видов рода Streptococcus - S. mutans, S. parasangvinus, S. oralis, S. salivarius, S. pneumoniae, выделенных при ТАФ II XT, осложнившегося паратонзиллярным абсцессом. Способность к образованию биоплёнки III—IV степени в данной группе стрептококков отсутствовала. Способность к образованию биоплёнки не более чем II степени выраженности демонстрировали лишь S. salivarius и S. parasangvinus.

S. pneumoniae, по данным литературы, расценивается в качестве классической модели биоплёнкообразования (Тец Г.В., 2007). По-видимому,

этой способностью характеризуются лишь "легочные" штаммы пневмококка, выделенные от больных пневмонией. В рамках выполненного нами исследования "глоточный" штамм пневмококка, выделенный при ТАФ II ХТ, был фактически лишён способности к образованию биоплёнки - на разработанной нами модели он демонстрировал способность к образованию биоплёнки не более чем I степени выраженности. Таким образом, столь низкая способность к образованию плёнки у "глоточных" штаммов пневмококка существенной роли в патогенезе ХТ, по всей видимости, не играет.

Помимо изучения способности БГСА к биоплёнкообразованию на стеклянных носителях нами была предпринята попытка фотометрического изучения биоплёнок БГСА на пластиковом носителе. В зависимости от величины условного показателя оптической плотности А, биоплёнки БГСА были распределены на три группы:

1) низкой оптической плотности - до 0,110 А;

2) средней оптической плотности - от 0,110 до 0,120 А;

3) высокой оптической плотности - выше 0,120 А.

Так, при ТАФ I ХТ преобладали штаммы БГСА, образующие биоплёнки низкой оптической плотности - 75% против 8,3% штаммов БГСА, образующих биоплёнки высокой оптической плотности. В то же время, при ТАФ II ХТ преобладали штаммы БГСА, образующие биоплёнки высокой оптической плотности (75%), тогда как штаммы БГСА, образующие биоплёнки низкой оптической плотности не встречались вовсе.

Исходя из вышеизложенного, низкую оптическую плотность биоплёнки БГСА можно расценивать в качестве благоприятного прогностического критерия течения ХТ. Очевидно, что при ТАФ II ХТ, как в период обострения, так и при ремиссии, имеется явное достоверное (р < 0,05) преобладание штаммов БГСА, способных образовать биоплёнку высокой оптической плотности, над штаммами, способными образовать биоплёнку низкой оптической плотности. Таким образом, высокую оптическую

плотность биоплёнки, образованной БГСА, можно расценивать в качестве неблагоприятного прогностического критерия течения ХТ.

Следует отметить, что столь высокие показатели оптической плотности биоплёнок БГСА в основной группе больных коррелировали с выраженной способностью к образованию биоплёнки на стеклянных носителях, тогда как штаммы БГСА, образующие на стеклянных носителях слабую биоплёнку, демонстрировали низкую оптическую плотность биоплёнок на пластиковом носителе.

Обнаружив способность БГСА к образованию биоплёнки на абиогенных носителях т \'Цго, мы поставили перед собой задачу обнаружения биоплёнки в нативных мазках-отпечатках, взятых от больных ХТ, у которых в ходе диагностического бактериологического исследования был выделен БГСА.

В ходе бактериоскопического исследования мазков, взятых от больных ТАФ I ХТ и ТАФ II ХТ, осложнившегося паратонзиллярным абсцессом, мы анализировали зависимость течения ХТ от активности инфекционного процесса, критериями которой считали:

1) степень обсемененности миндалин БГСА;

2) наличие очагов адгезии;

3) наличие биоплёнки.

Ввиду того, что в доступной литературе шкал для полуколичественной оценки степени активности инфекционного процесса при ХТ нами обнаружено не было, с целью объективизации оценки активности воспалительного процесса при ХТ мы воспользовались оригинальными шкалами собственной разработки, в которых выраженность нескольких независимых критериев активности инфекционного процесса оценивалась в баллах (таблица 3).

Таблица 3. Шкала полуколичественной оценки микробиологической активности инфекционного процесса при ХТ

Признак 1 балл 2 балла 3 балла

Степень обсемененности миндалин бактериями низкая умеренная выраженная

Наличие очагов адгезии бактерий нет единичные множественные

Наличие "островков" биоплёнок нет единичные множественные

Степень общей микробиологической активности инфекционного процесса определялась по сумме баллов: низкая - 3-4 балла; умеренная - 5-6 баллов; высокая - 7-9 баллов.

В основной группе преобладала высокая активность (65%), тогда как в контрольной группе I - низкая активность инфекционного процесса (60%). Чувствительность такого показателя как высокая активность инфекционного процесса составила 65%, специфичность - 80%, точность - 96,7%.

Резюмируя сказанное, отметим, что такие бактериоскопические критерии, как степень обсемененности нёбных миндалин, наличие очагов адгезии и наличие биоплёнки, в совокупности с показателями биоплёнкообразования на абиогенных носителях могут быть использованы в качестве прогностических критериев течения ХТ, а также служить показателями эффективности лечения ХТ.

По мере систематизации результатов собственных исследований нами была предпринята попытка разработки прогностических критериев течения ХТ по соответствующим микробиологическим параметрам. Так, объективная оценка способности выделенного штамма БГСА к образованию биоплёнки требует учёта всех вышеназванных критериев в совокупности. С этой целью нами была предложена оригинальная шкала, где выраженность различных критериев биоплёнкообразования БГСА оценивается в баллах (таблица 4).

Таблица 4. Шкала оценки способности БГСА к образованию биоплёнки

Признак 1 балл 2 балла 3 балла

Степень образования биоплёнки на стеклянном носителе биоплёнка отсутствует слабая выраженная

Оптическая плотность бноплёнки на пластиковом носителе низкая средняя высокая

Уровень активности инфекционного процесса низкий умеренный высокий

Способность БГСА к образованию биоплёнки оценивалась по сумме баллов: низкая - 3-4 балла (прогноз благоприятный); умеренная - 5-6 баллов (прогноз удовлетворительный); высокая - 7-9 баллов (прогноз неблагоприятный).

В экспериментах по динамическому культивированию штаммов БГСА продемонстрирована, в целом, более высокая резистентность биоплёнок исследованных штаммов к АБС по сравнению с соответствующими планктонными культурами. Вместе с тем, было установлено, что отмеченная тенденция зависит от ряда факторов: штаммовых особенностей БГСА - в первую очередь, его способности к формированию биоплёнки, а также вида АБС. С целью сравнения резистентности БГСА к различным АБС, а также выявления связи между способностью к формированию биоплёнки и антибиотикорезистентностью мы, помимо эталонного штамма S. pyogenes АТСС 19615, избрали два диаметрально отличающихся друг от друга по способности к формированию биоплёнки штамма клинического происхождения: S. pyogenes 98/09 и S. pyogenes 83/09, выделенных при ТАФ II XT, осложненного паратонзиллярным абсцессом, и ТАФ I XT соответственно. Штамм S. pyogenes 98/09 отличался максимальными показателями оптической плотности на пластиковых носителях (0.204А), и формировал на покровных стеклах биоплёнку IV степени выраженности; в

противоположность ему, штамм S. pyogenes 83/09 демонстрировал оптическую плотность биоплёнки не более 0Д05А, и формировал на стеклянном носителе биоплёнку I-II степени выраженности. Все три испытуемых штамма БГСА демонстрировали низкую резистентность к цефотаксиму и ампициллину (0,015 мкг/мл и 0,03 мкг/мл соответственно), тогда как к пенициллину и эритромицину их резистентность достигала более высоких значений (до 0,06 мкг/мл).

Результаты наших исследований показали, что по сравнению с планктонной культурой, штамм S. pyogenes 98/09 в составе биоплёнки обладает высокой антибиотикорезистентностью ко всем испытуемым АБС р-лактамового ряда (пенициллину, ампициллину, цефотаксиму). Резистентность ко всем испытуемым АБС штамма S. pyogenes 83/09, существующего в виде биоплёнки на стальном носителе, была сравнима с таковой для соответствующей планктонной культуры, что хорошо согласуется со слабо выраженной способностью этого штамма к формированию биоплёнки на пластиковых и стеклянных носителях. Оба испытуемых штамма стрептококка клинического происхождения проявляли резистентность к эритромицину не только в составе биоплёнки, но и в составе планктонной культуры, что ставит под сомнение целесообразность применения данного АБС при лечении XT.

Изучение кривых роста БГСА на микробиологическом анализаторе "BioTrack 4250" в присутствии различных АБС показало, что не только отдельные штаммы БГСА, но и планктонная культура и биоплёнка одного и того же штамма отличаются друг от друга по уровню антибиотикорезистентности к определенному АБС: резистентность биоплёнки БГСА к АБС в 2-4 раза выше таковой для его планктонной культуры, причём способность штамма БГСА к формированию биоплёнки в условиях in vitro и in vivo пропорциональна степени резистентности его биоплёнки к АБС.

Таким образом, использование в клинической практике результатов микробиологического исследования может стать существенным дополнением к широко использующейся в настоящее время системе показаний для тонзиллэктомии и способствовать строго индивидуальному подбору оптимального метода лечения у больных XT.

ВЫВОДЫ

1. Частота высеваемости Р-гемолитического стрептококка группы А определяется как формой хронического тонзиллита, так и особенностями техники отбора проб биологического материала, а также составом и способом приготовления искусственных питательных сред.

2. Определяется достаточно высокий уровень высеваемости р-гемолитического стрептококка группы А (39,7%) при токсико-аллергической форме II хронического тонзиллита, осложнившегося паратонзиллярным абсцессом, что подчеркивает доминирующую роль р-гемолитического стрептококка группы А в генезе тонзиллярной патологии.

3. Доказана способность р-гемолитического стрептококка группы А к формированию биоплёнки на поверхности абиогенных носителей, что отражает его способность к детерминированию хронизации и рецидивирования тонзиллита в естественных условиях.

4. Резистентность биоплёнки Р-гемолитического стрептококка группы А к антибактериальным средствам in vitro достоверно превышает таковую у соответствующей планктонной культуры, причём степень резистентности пропорциональна степени выраженности способности к формированию биоплёнки.

5. При токсико-аллергической форме II хронического тонзиллита, осложнившегося паратонзиллярным абсцессом, отмечается преобладание

штаммов пиогенного стрептококка, способных к образованию выраженной биоплёнки (75%), над штаммами пиогенного стрептококка, способными к образованию слабой биоплёнки (25%), тогда как при токсико-аллергической форме I хронического тонзиллита преобладают штаммы, способные к образованию слабой биоплёнки (66,7%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Достоверность бактериологической диагностики хронического тонзиллита существенно возрастает вследствие оптимизации вне- и внутрилабораторных работ на преаналитическом этапе исследования.

2. Разработанная нами методика полуколичественной оценки способности ß-гемолитического стрептококка группы А к формированию биоплёнки in vitro может быть положена в основу систематического изучения феномена биоплёнкообразования на абиогенных носителях.

3. При прогнозировании течения хронического тонзиллита у БГСА-позитивных больных необходимо учитывать следующие микробиологические показатели биоплёнкообразования: степень выраженности биоплёнки на стеклянном носителе, степень выраженности биоплёнки на пластиковом носителе, степень активности инфекционного процесса.

4. При прогнозировании течения хронического тонзиллита у БГСА-позитивных больных и определении показаний к хирургическому вмешательству необходима полуколичественная оценка способности выделенного штамма ß-гемолитического стрептококка группы А к образованию биоплёнки в соответствии со шкалой биоплёнкообразования.

5. Полусинтетические пенициллины и цефалоспорины III поколения могут быть расценены в качестве препаратов выбора при антибактериальной терапии тонзиллита.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Крюков А.И., Товмасян A.C., Антонова H.A., Драбкина И.В., Лясникова O.E., Куделина М.А., Жуховицкий В.Г. Роль бактериологического исследования в диагностике хронического тонзиллита // Вестник оториноларингологии. - 2008. -№ 3. - С. 35-39.

2. Крюков А.И., Товмасян A.C., Жуховицкий В.Г. Биоплёнки в этиологии и патогенезе хронического тонзиллита // Вестник оториноларингологии. -2008. -№3.-С. 71-74.

3. Жуховицкий В.Г., Туровский А.Б., Товмасян A.C. Биоплёнки и их место в лабораторной клинико-диагностической практике // Материалы V научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии». Москва 2007. - С.23.

4. Крюков А.И., Жуховицкий В.Г., Товмасян A.C. Факторы, влияющие на высеваемость ß-гемолитического стрептококка группы А при хроническом тонзиллите // Вестник оториноларингологии. Материалы VII Всероссийской конференции оториноларингологов. Приложение № 5.- 2008. - С. 247-248.

5. Крюков А.И., Жуховицкий В.Г., Товмасян A.C. Роль биоплёнок в патогенезе хронического тонзиллита // Вестник оториноларингологии. Материалы VII Всероссийской конференции оториноларингологов. Приложение №5. - 2008,- С. 248-249.

6. Жуховицкий В.Г., Товмасян A.C. Роль бактериологического исследования в диагностике этиологии хронического тонзиллита // Тез. докл. VII Московская ассамблея «Здоровье столицы». - М.: ГЕОС, 2008. - С.233-234.

7. Крюков А.И., Жуховицкий В.Г., Товмасян A.C. Способность ß-гемолитического стрептококка группы А (БГСА) к формированию биоплёнки в качестве причины толерантного, осложненного течения хронического тонзиллита // Материалы VII научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии». Москва 2009. - С.29-30.

8. Крюков А.И., Жуховицкий В.Г., Товмасян A.C., Драбкина И.В., Сухина М.А. Способность ß-гемолитического стрептококка группы А (БГСА) к формированию биоплёнки - одна из причин развития тонзиллита // Российская оториноларингология. Приложение № 2. - 2009. -С. 97-102.

Заказ №120/06/09 Подписано в печать 22.06.2009 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5

¿г^ ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 649-83-30 www.cfr.ru; e-mail:info@cfr.ru

Оглавление диссертации Товмасян, Анна Семеновна :: 2009 :: Москва

Оглавление

Список сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

Глава 2. Общая характеристика клинических групп и методов исследований

2.1. Характеристика клинических групп

2.2. Характеристика оперативных вмешательств

2.3. Характеристика методов исследований

2.3.1. Бактериологическое исследование

2.3.2. Бактериоскопическое исследование

2.3.3. Получение биоплёнок

2.3.4. Изучение антибиотикорезистентности выделенных культур БГСА в составе планктонных культур и биоплёнки

2.3.5. Статистические исследования

Глава 3. Результаты исследований

3.1. Показатели высеваемости БГСА у больных XT

3.2. Оценка способности БГСА к образованию биоплёнки на абиогенном носителе — покровном стекле

3.3. Характеристика способности к биоплёнкообразованию стрептококков, отличных от БГСА

3.4. Фотометрическое изучение биоплёнок БГСА

3.5. Результаты изучения биоплёнкообразования БГСА на стальном носителе

3.6. Бактериоскопическое изучение биоплёнки в естественных условиях

Глава 4. Изучение антибиотикорезистентности выделенных культур БГСА 4.1. Изучение антибиотикорезистентности планктонических и плёночных культур БГСА к {3-лактамам

4.1.2. Изучение антибиотикорезистентности БГСА к бензилпенициллину

4.1.3. Изучение антибиотикорезистентности штаммов

БГСА к ампициллину

4.1.4. Изучение антибиотикорезистентности штаммов

БГСА к цефалоспоринам

4.1.5. Изучение антибиотикорезистентности БГСА к макролидам

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Товмасян, Анна Семеновна, автореферат

Актуальность проблемы

Проблема хронического тонзиллита (XT) сохраняет свою актуальность для современной оториноларингологической практики. Низкая эффективность антибактериальной терапии при обострениях XT является одной из наиболее значимых составляющих этой проблемы.

По данным Е.В. Боровского, В.К. Леонтьева [5], количество видов бактерий при XT, включая анаэробные, колеблется от 100 до 160. Невзирая на пестроту сопутствующего XT пейзажа, с клинико-бактериологической и прогностической точек зрения наибольшее значение имеет (3-гемолитический стрептококк группы А (БГСА - пиогенный стрептококк), рассматривающийся в качестве важнейшего этиопатогенетического фактора в развитии XT и его осложнений.

Ассоциация XT с БГСА не носит видоспецифичного характера: при условии одинаковой реактивности организма у одного контингента больных XT, вызванный БГСА, проходит бесследно, у второго - ограничивается токсико-аллергической формой I (ТАФ I) XT, у третьего - возникают сопряженные заболевания местного и общего характера в рамках токсико-аллергической формы II (ТАФ II).

Попытки установления связи между течением XT и фенотипическими характеристиками соответствующего штамма БГСА остаются безуспешными: ни антигенная структура [193], ни способность к продукции суперантигенов [111] и пирогенных токсинов [88] не демонстрируют корреляции с клиническими проявлениями XT [88].

Накопившиеся в последние десятилетия факты свидетельствуют о способности микробных популяций к формированию в естественных условиях обитания сложно организованных сообществ — биоплёнок [53, 67, 95, 100, 152, 194]. На смену концепции единственного микробного возбудителя заболеваний ротоглотки пришли теории ассоциации микробных сообществ.

В последнее время появилось достаточное количество данных, свидетельствующих о существенной роли бактериальных биоплёнок при инфекциях JIOP-органов, которые снижают чувствительность возбудителей к антибиотикам [158]. Многочисленные исследования продемонстрировали, что бактерии в составе биоплёнок менее восприимчивы к действию антибиотиков, нежели те же виды бактерий, существующие в планктонной форме [86, 126, 150]. Это относится как к грамнегативным, так и грампозитивным бактериям, в том числе и к различным видам стрептококков [86, 150].

Имеются доказательства образования биоплёнок в ткани хронически воспалённых и гипертрофированных миндалин при XT [90], на поверхности слизистой оболочки среднего уха при хроническом среднем отите [102, 157, 158, 165], в матриксе холестеатомы [89]. Биоплёнки ответственны за развитие острых и хронических персистирующих инфекций: гингивита, периодонтита, эндокардита, простатита [112, 198].

Было показано, что одной из возможных причин низкой эффективности антибиотикотерапии при XT может быть способность колонизирующих нёбные миндалины микроорганизмов, в том числе БГСА, к существованию в форме биоплёнки [143, 144].

В связи с вышеизложенным, исследование способности БГСА к образованию биоплёнки, выполненное на современном методическом уровне, является весьма актуальным.

На сегодняшний день бактериологическое исследование при XT ограничивается выделением чистой культуры возбудителя и оценкой её чувствительности к антибактериальным средствам (АБС). При этом, оценка биологических свойств выделенных культур, в том числе факторов патогенности, как правило, не проводится, и микробиологические критерии оценки степени тяжести и прогнозирования течения заболевания остаются неустановленными.

Настоящая работа посвящена изучению способности БГСА к образованию биоплёнки in vitro и разработке микробиологических критериев оценки течения XT, клиническое применение которых могло бы служить существенным дополнением к применяющейся в настоящее время системе показаний для тонзиллэктомии и способствовать строго индивидуальному подбору оптимального метода лечения при XT.

Цель работы

Изучение способности (3-гемолитического стрептококка группы А к образованию биоплёнки и оценка влияния данной способности на клиническое течение и эффективность антибактериальной терапии хронического тонзиллита.

Задачи исследования:

1. Оптимизация методики бактериологической диагностики хронического тонзиллита, уточнение влияния на высеваемость (3-гемолитического стрептококка группы А внелабораторных факторов преаналитического этапа исследования.

3. Моделирование in vitro способности пиогенного стрептококка к образованию биоплёнки на абиогенных носителях.

4. Изучение антибиотикорезистентности культур пиогенного стрептококка, выделенных при хроническом тонзиллите. Сравнение антибиотикорезистентности планктонных культур и биоплёнок штаммов пиогенного стрептококка, выделенных при различных формах хронического тонзиллита, к некоторым антибактериальным средствам.

Научная новизна

Впервые проведена микробиологическая диагностика различных форм хронического тонзиллита и его осложнений с учётом биологических признаков выделенных культур пиогенного стрептококка. Показано, что частота высеваемости р-гемолитического стрептококка группы А определяется как формой хронического тонзиллита, так и особенностями техники отбора проб из лакун миндалин, а таюке адекватностью выбора искусственных питательных сред.

1. способности пиогенного стрептококка к образованию биоплёнки на стеклянном носителе;

2. способности пиогенного стрептококка к образованию биоплёнки на пластиковом носителе;

3. показателя активности инфекционного процесса.

Практическая значимость

Реализация результатов исследования

Разработанная схема микробиологических критериев оценки течения XT и возникновения осложнений внедрена в клиническую практику отделения патологии верхних дыхательных путей и ринофациальной эстетической хирургии, отделения реконструктивной хирургии полых органов шеи ГКБ им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения г. Москвы, JIOP - отделения ГКБ № 1 Департамента здравоохранения г. Москвы, отделения оториноларингологии ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения г. Москвы и находит успешное практическое применение при лечении XT, являясь существенным дополнением к системе показаний для тонзиллэктомии. Результаты работы внедрены в педагогический процесс при обучении врачей-интернов, ординаторов, аспирантов.

Апробация диссертации

Москва, 2007 г., 2008 г.), VII Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2008 г.). Апробация диссертации состоялась 22 мая 2009 года на заседании научно-практической конференции сотрудников ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы (протокол заседания № 12).

Публикация материалов исследования

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 -в центральной печати.

Основные положения, выносимые на защиту

2. Способность пиогенного стрептококка к формированию биоплёнки различной степени выраженности — один из факторов, определяющих течение хронического тонзиллита.

Структура и объем диссератации

Заключение диссертационного исследования на тему "Значение симбиотических взаимодействий пиогенного стрептококка при хроническом тонзиллите"

выводы

2. Определяется достаточно высокий уровень высеваемости Р~ гемолитического стрептококка группы А (39,7%) при токсико-аллергической форме II хронического тонзиллита, осложнившегося паратонзиллярным абсцессом, что подчеркивает доминирующую роль Р-гемолитического стрептококка группы А в генезе тонзиллярной патологии.

3. Доказана способность Р-гемолитического стрептококка группы А к формированию биоплёнки на поверхности абиогенных носителей, что отражает его способность к детерминированию хронизации и рецидивирования тонзиллита в естественных условиях.

5. При токсико-аллергической форме II хронического тонзиллита, осложнившегося паратонзиллярным абсцессом, отмечается преобладание штаммов пиогенного стрептококка, способных к образованию выраженной биоплёнки (75%), над штаммами пиогенного стрептококка, способными к образованию слабой биоплёнки (25%), тогда как при токсико-аллергической форме I хронического тонзиллита преобладают штаммы, способные к образованию слабой биоплёнки (66,7%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Разработанная нами методика полуколичественной оценки способности (3-гемолитического стрептококка группы А к формированию биоплёнки in vitro может быть положена в основу систематического изучения феномена биоплёнкообразования на абиогенных носителях.

4. При прогнозировании течения хронического тонзиллита у БГСА-позитивных больных и определении показаний к хирургическому вмешательству необходима полуколичественная оценка способности выделенного штамма БГСА к образованию биоплёнки в соответствии со шкалой биоплёнкообразования.

5. Полу синтетические пенициллины и цефалоспорины III поколения могут быть расценены в качестве препаратов выбора при антибактериальной терапии тонзиллита.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Товмасян, Анна Семеновна

1. Артеменко K.JL Антимикробная терапия больных абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой локализации с использованием препаратов, проникающих в биопленки. Автореф дис. канд. мед. наук.-Санкт-Петербург, 2007. 21 с.

2. Барлет Д.Д. Инфекции дыхательных путей. М.: Бином, 2000. - 192 с.

3. Белов Б.С. Современные аспекты А-стрептококковых инфекций // Инфекции и антимикробная терапия. 2001.- Том 3.- № 4. - С. 104-108.

4. Беляков В. Д. Сюрпризы стрептококковой инфекции // Вестн. РАМН. -1996.-№ 11.-С. 24-28.

5. Боровский Е.В., Леонтьев В.К. Биология полости рта. М.: Медицина, 1991.-301 с.

6. Брико Н.И., Ещина Л.А., Ряпис Л.А. Лабораторная диагностика стрептококковых инфекций. Пособие для врачей и научных работников. -М.:Хризостом, 2000. 64 с.

7. Бурова Л.А. Нужна ли диагностика стрептококковой инфекции в России? // Terra Medica.- 1996.-№ 3(4). С. 9-11.

8. Бут А., Гудфеллоу М., Демейн А. и соавт. Современная микробиология. Прокариоты. Т.2 ч. VIII, IX. М.: Мир, 2005. - 496 с.

9. Быкова В.П. Современный аспект тонзиллярной болезни // Архив патологии. 1996. № 58(3). - С. 23-30.

10. Ю.Гаращенко Т. И., Богомильский М. Р., Шишмарева Е. В. Новые подходы к лечению обострений хронического тонзиллита у детей // Детские инфекции. 2004. - № 1. - С. 24-27.

11. Гатиятуллин Р. Ф. Роль патологии верхних дыхательных путей в генезе некоторых соматических заболеваний у часто болеющих детей. Автореф. дис. докт. мед. наук. Самара, 2000. - 32 с.

12. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. М.: Практика, 1998. - 459с.

13. Головина Н.Ф., Жданова М.П. Влияние микробных ассоциаций на течение хронического тонзиллита и его осложнений: Тез. докл. Третий съезд оториноларингологов Украины. Украина, 1964. - С. 44-46.

14. Гречухина Ю.А. Клинико-патогенетические особенности формирования неревматических заболеваний сердечно-сосудистой системы при ангине. Автореф. дис. канд. мед. наук. Казань, 2003. - 23 с.

15. Грузина В.Д. Коммуникативные сигналы бактерий // Антибиотики и химиотерапия. 2003. - 48 (10). - С. 32-39.

16. Данилова Т.А. Инвазивная инфекция стрептококка группы А и синдром стрептококкового токсического шока // Журнал микробиол. 2001.- № 3. -С. 99-105.

17. Данилова Т.А. Fc-рецепторы на клетках эндотелия клапанов сердца. Сопоставление IgG Fc-связывающей активности этих рецепторов стрептококков группы А // Журнал микробиол. 2003.- № 2. - С. 46-51.

18. Жуховицкий В.Г. Бактериологическое обоснование рациональной антибактериальной терапии в оториноларингологии // Вестник оториноларингологии. 2004. - № 1. - С. 5-14.

19. Заболотный ДИ. Вопросы иммунодиагностики хронического тонзиллита // Вестник оториноларингологии. 1999.- № 5. - С. 17-20.

20. Заболотный Д.И., Мельников О.Ф. Теоретические аспекты генеза и терапии хронического тонзиллита. К.: Здоров'я, 1999. - 140 с.

21. Иоффе В.И., Воловик А.Б. Острая и хроническая стрептококковая инфекция (клинико-экспериментальные исследования). Д.: Медицина, 1967.-340 с.

22. Костюкова Н. Н. Начальный этап инфекционного процесса -канонизация и пути ее предотвращения // Журнал микробиол. — 1989. -№9.-С. 103-110.

23. Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Туровский А.Б. Стрептококковые заболевания глотки // Русский медицинский журнал. — 2006. Том 14. № 27.-С. 1973-1977.

24. Крюков А.И., Лучшева Ю.В., Баландин А.В., Димова А.Д. Рациональная антибиотикотерапия при ангине и хроническом тонзиллите // Consilium medicum. 2005. - № 4. - С. 297-300.

25. Крюков А.И., Товмасян А.С., Антонова Н.А., Драбкина И.В., Лясникова О.Е., Куделина М.А., Жуховицкий В.Г. Роль бактериологического исследования в диагностике хронического- тонзиллита // Вестник оториноларингологии. 2008. - № 3. - С. 35-38.

26. Крюков А.И., Шостак Н.А., Туровский А.Б., Жуховицкий В.Г., Елисеев О.В. Анализ эффективности консервативного лечения простой формы хронического тонзиллита // Вестник оториноларингологии. 2005. - № 3. -С. 50-51.

27. Кунельская В.Я. Микозы в оториноларингологии. М.: Медицина, 1989. -320 с.

28. Кунельская В.Я. Роль грибковой флоры в патологии ЛОР-органов и современные методы терапии ЛОР-микозов // Достижения клинической оториноларингологии. М., 1985. - С.68-73.

29. Кунельская В.Я., Касымов К., Челидзе Н.Д., Старосветский Т.В. Микозы ротоглотки. Методические рекомендации. М., 1989. - 15 с.

30. Леонтьев В.К. Об особенностях минерализующей функции слюны // Стоматология. 1983 - № 6. - С. 5-8.

31. Мальцева Г.С., Бурова Л.А. Бета-гемолитические стрептококки в этиологии хронического тонзиллита // Российская оториноларингология. -2008. Приложение № 3. - С. 65-69.

32. Механизмы старения // Резолюция симпозиума. К., 1963. - С. 489-493.

33. Насонова В.А. Ревматическая лихорадка (ревматизм): настоящее и будущее// Врач. 1999,- № 5.- С. 4-6.

34. Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология. Руководство для врачей / АМН СССР. М.: Медицина, 1989. - 592 с.

35. Насонова В.А., Белов Б.С., Страчунский JI.C. и др. Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита и фарингита // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 1999. №1. — С. 78-82.

36. Пальчун В.Т. Ангина, хронический тонзиллит и сопряженные с ними заболевания (современная оценка проблемы) // Терапевтический архив. -1988.-№ 10.-С. 56-60.

37. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. — М.: Литера, 1997. -512 с.

38. Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Крюков А.И. Воспалительные заболевания глотки. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007. - 288 с.

39. Пальчун В.Т., Сагалович Б.М. Роль и место учения об очаговой инфекции в патогенезе и современных подходах к лечебной тактике при хроническом тонзиллите // Вестник оториноларингологии. -1995.- № 5. -С. 5-12.

40. Петрова Е.И. О микробной и вирусной флоре при хроническом тонзиллите // Вестник оториноларингологии. 1966. - № 3. — С. 82-85.

41. Петровская В.Г., Бондаренко В.М. Влияние катионных белков клеток крови человека на Е coli // Журнал микробиол., эпидемиол., иммунол. — 1990.-№ 5.-С. 110-117.

42. Поволоцкий Я.JI. О латентной аденовирусной инфекции миндалин // ЖУНГБ.- 1970. № 2. - С. 80-84.

43. Покровский В.И., Брико Н.И., Ряпис Л.А. Стрептококки и стрептококкозы. М.: «ГЭОТАР - Медиа», 2006. - 544 с.

44. Полякова Р.А. Ревмокардит и кардиопатии у детей. — М., 1983. 142 с.

45. Ройт А., Бростофф Дж., Мейл Д. Иммунология. М.: Медицина, 2000. - С. 581-592.

46. Рязанцев С.В., Ковалева Л.М, Тимофеева Г.И. Опыт применения нового макролидного антибиотика рокситромицина (Рулид) в оториноларингологии // Новости оторинолар. и логопатол. — 1998. №1. — С. 14-16.

47. Славский А.Н., Овчинников Ю.М.,. Побединский Н.М. и др. Влияние тонзиллогенной интоксикации на нарушение менструального цикла у женщин детородного возраста // Вестник оториноларингологии. — 1999. -№ 5. С. 21-26.

48. Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии / 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1997.- 608 с.

49. Тетерин Ф.Н., Щевичкин Г.А., Горбунов В.А., Кодица Н.И. К диагностике безангинных форм хронического тонзиллита // Военно-медицинский журнал. 1983. - № 9. - С. 54-55.

50. Тец В.В. Бактериальные сообщества. / В кн. Клеточные сообщества. Под ред. В.В. Теца. СПб., 1998. - С. 15-73.

51. Тец В.В., Артеменко К.Л., Кнорринг Г.Ю., Заславская Н.В. Оценка влияния ферментов и антибактериальных препаратов на бактерии / Российская научно-практическая конференция «Узловые вопросы борьбы с инфекцией». Санкт-Петербург, 2004. - С. 3-4.

52. Тец В.В., Заславская Н.В. Выживаемость бактерий, растущих диффузно и образующих газон, в присутствии геитамицина и ионов металлов. Тр. РАЕН, 2000. - С. 77-82.

53. Тец В.В., Заславская Н.В. Эффективность действия антибиотиков на бактерии в биопленках // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2005. - № 5. - С. 24-26.

54. Тец В.В., Кнорринг Г.Ю., Артеменко Н.К. и соавт. Влияние экзогенных протеолитических ферментов на бактерии // Антибиотики и химиотерапия. 2004. - № 12. - С. 9-13.

55. Тец Г.В. Роль внеклеточной ДНК и липидов матрикса во взаимодействии бактерий биопленок с антибиотиками. Автореф. дис. канд. мед. наук. -Санкт-Петербург, 2007. 21с.

56. Тец Г.В., Артеменко K.JI. Совместное действие антибиотиков и дезоксирибонуклеазы / Сборник «Дезоксирибонуклеаза в терапии бактериальных и вирусных гепатитов». Под ред. В.В. Теца, Д.Д. Генкина. Санкт-Петербург, 2006. - С.7-14.

57. Тец Г.В., Артеменко K.JI. Совместное действие антибиотиков и дезоксирибонуклеазы на бактерии // Антибиотики и химиотерапия. — 2006. -Том 51. №6.-С. 3-6.

58. Тотолян А.А., Беляков В.Д. Стрептококки группы А-возбудители тяжелых инвазивных инфекций. // Здоровье населения и среда обитания. Октябрь, 1994. -№ 10(19).-С. 1-3.

59. Тотолян А.А., Бурова JI.A. Критический анализ предполагаемых механизмов патогенеза постстрептококкового гломерулонефрита // Клин, микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2001. — Том 3. № 4.- С. 316-323.

60. Хмельницкая Н.М., Власова В.В., Косенко В.А. Оценка функционального состояния нёбных миндалин у больных хроническим тонзиллитом // Вестник оториноларингологии. 2000. - № 4. - С. 33-39.

61. Хмельницкая Н.М., Ланцов А.А. Клинико-морфологическая оценка функционального состояния нёбных миндалин при клинических проявлениях хронического тонзиллита // Вестник оториноларингологии. — 1998. -№ 5. -С. 38-39.

62. Ялфимова Е.Ю., Пронин А.В. Суперантигены и их роль в патологии // Журнал микробиол. 1999. - № 3. - С. 98-104.

63. Adam В., Baillie G.S., Douglas L.J. Mixed species biofilms of Candida albicans and Staphylococcus epidermidis. Journal of Medical Microbiology 2002; 51: 4: 344-349.

64. Amano A., Nakagawa I., Hamada S. Studying initial phase of biofilm formation: molecular interaction of host proteins and bacterial surface components. Methods Enzymol. 1999; 310: 501-513.

65. Anderl J.N., Franklin M.J., Stewart P.S. Role of antibiotic penetration limitation in Klebsiella pneumoniae biofilm resistance to ampicillin and ciprofloxacin. Antimicrob Agents Chemother. 2000'Jul; 44(7): 1818-1824.

66. Anker P., Stroun M. Circulating DNA in plasma or serum. Medicina (B Aires). Review. 2000; 60: 699-702.

67. Anker P., Zajac V., Lyautey J. et al. Transcession of DNA from bacteria to human cells in culture: a possible role in oncogenesis. Ann N Y Acad Sci 2004 Jun; 1022: 195-201.

68. Arbuthnott J.P., Smith С J. Bacterial adhesion by host/pathogen interaction in animals / Adhesion of microorganisms to surface. London - New York, 1979. -P. 165-198.

69. Bergsmedh A., Szeles A., Spetz A.L., Holmgren L. Loss of the p21 (Cipl/Wafl) cyclin kinase inhibitor results in propagation of horizontally transferred DNA. Cancer Res. 2002 Jan; 15: 62(2): 575-579.

70. Bessen D.E., Sotir C.M., Readdy T.L, Hollingshead S.K. Genetic correlates of throat and skin isolates of group A streptococci. J. Infect. Dis.,1996; 173: 896900.

71. Bessen D.E., Veasy L.G., Hill H.R. et al. Serologic evidence for a class I group A streptococcal infection among rheumatic fever patients // J: Infect. Dis. 1995; 172: 1608-1611.

72. Biedlingmaier J., Samaranayake R., Whelan P. Resistance to biofilm formation on otologic implant materials. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1998; 118: 444451.

73. Bisno A.L. Non-suppurative poststreptococcal seguelae: rheumatic fever and glomerulonephritis / In G.L. Mandell, J.E. Bennett, R. Dolin. Priciples and practice of infectious diseases. Vol. 2 Churchill Livingstone. New York, N. Y., 1995.-P. 1799-1810.

74. Bisno A.L., Gerber M.A., Gwaltlney J.M. et al. Diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: a practical guideline. Clin. Infect. Dis. 1997; 25: 574-583.

75. Bisno A.L., Stevens D.L. Streptococcal infections of skin and soft tissues. N. Engl. J. Med. 1996; 334: 240-245.

76. Bisno A.L., Stevens D.L. Streptococcal infections of skin and soft tissues. New Engl. J. Med. 1999; 334: 240-245.

77. Blair K.M., Turner L., Winkelman J.T. et al. A molecular clutch, disables flagella in the Bacillus subtilis biofilm. Science 2008 Jun; 20: 320(5883): 16361638.

78. Brook I. Failure of penicillin to eradicate group A beta-hemolytic streptococci tonsillitis: causes and management. J Otolaryngol. 2001; 30: 324-329.

79. Burke D.A, Axon A.T. Hydrophobic adhesin of E coli in ulcerative colitis. Gut 1988; 29: 41-43.

80. Burova L.A., Koroleva I.V., Ogurtzov R.P. et al. Role of IgG Fc receptor in tissue deposition of IgG in rabbits immunized with Streptococcus Pyogenes. APMIS 1992; 100: 567-574.

81. Ceri H., Olson M.E., Stremick C., Read R.R., Morck D., Buret A. The Calgary biofilm device: new technology for rapid determination of antibiotic susceptibilities of bacterial biofilms. J. Clin. Microbiol. 1999; 37: 1771-1776.

82. Characklis W.G., Marshall K.C. Biofilms: a basis for an interdisciplinary approach. In W.G. Characklis and K.C. Marshall (ed.), Biofilms. John Wiley & Sons, New York, N.Y., 1990. P. 3-15.

83. Chatellier S., Ihendiane N., Kansal R.G. et al. Genetic relatedness and superantigen expression in Group A streptococcus M 1 isolates from patients with severe and nonsevere invasive diseases. Infect. Immun. 2000; 68: 35233534.

84. Chole R.A., Faddis B.T. Evidence for microbial biofilms in cholesteatomas. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002; 128: 1129-1133.

85. Chole R.A., Faddis B.T. Anatomical Evidence of Microbial Biofilms in Tonsillar Tissues. A Possible Mechanism to Explain Chronicity Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003; 129: 634-636.

86. Costerton J.W., Geesey G.G., Cheng G.K. How bacteria stick. Sci. Am. 1978; 238: 86-95.

87. Costerton J.W., Cheng K.-J., Geesey G.G. et. al. Bacterial biofilms in nature and disease. Annu. Rev. Microbiol. 1987; 41: 435-464.

88. Costerton, J.W., Lappin-Scott H.M. Introduction to microbial biofilms. In H.M. Lappin-Scott and J.W. Costerton (ed.) Microbial biofilms. Cambridge University Press, Cambridge, United Kingdom, 1995. P. 1-11.

89. Costerton J.W., Lewandowski Z., Caldwell D.E., Korber D.R., Lappin-Scott H.M. Microbial biofilms.-Annu. Rev. Microbiol 1995; 49: 711-745.

90. Costerton J.W., Stewart P.S., Greenberg E.P. Bacterial biofilms: a common cause of persistent infections. Science 1999; 284: 1318-1322.

91. Courtney H.S., Dale J.B., Hasty D.L. Strategies for prevention of group A streptococcal adhesion and infection. In Y.H. An and R.J. Friedman (ed.)

92. Handbook of bacterial adhesion: principles, methods, and applications. Humana Press, Totowa, N.J., 1999. P. 553-579.

93. Courtney H.S., Podbielski A. Group A streptococcal invasion of host cells. In R.J. Lamont (ed.) Bacterial invasion of host cells. Cambridge University Press, Cambridge, United Kingdom, 2004. P. 239-273.

94. Cunningham C.M., Watson D.W. Alteration of clearance function by group A streptococcal pyrogenic exotoxin and its relation to suppression of the antibody response. Infect Immun. 1978 Jan; 19(1): 51-57.

95. Cunningham M.W. Pathogenesis of group A streptococcal infections. Clin. Microbiol. Rev. 2000; 13: 470-511.

96. Davey M.E., CTToole G.A. Microbial biofilms: from ecology to molecular genetics. Microbiol.Mol.Genet. 2000; 64: 847-867.

97. Descheemaeker P., Van Loock F., Hauchecome M. et al. Molecular characterization of Group A streptococci from invasive and non-invasive disease episodes in Belgium during 1993-1994. J. Med. Microbial. 2000; 49: 467-471.

98. Dingman J.R., Rayner M.G., Mishra S. et al. Correlation between presence of viable bacteria and presence of endotoxin in middle-ear effusions. J Clin Microbiol. 1998; 36: 3417-3419.

99. Donlan R.M., Costerton J.W. Biofilms: Survival Mechanisms of Clinically Relevant Microorganisms. Clinical Microbiology Reviews 2002 April; 15(2): 167-193.

100. Facklam R.R. Screening for streptococcal pharyngitis: current technology. Infect Med 1997; 14: 891-898.

101. Fischetti V.A. Streptococcal M protein. Sci Am. 1991; 264: 58 -65.

102. Fluckiger U., Jones K.F., Fischetti V.A. Immunoglobulins to group a streptococcal surface molecules decrease adherence to and invasion of human pharyngeal cells. Infect. Immun. 1998; 66: 974-979.

103. Free R.H., Busscher H.J., Elving G.J. et al. Biofilm formation on voice prostheses: in vitro influence of probiotics. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2001; 110: 946-951.

104. Ghannoum M., O'Toole G.A. Microbial biofilms. ASM Press, Washington, DC, 2004. 426 p.

105. Greco R., DeMartino L., Donnarumma G. et al. Invasion of cultured human cells by Streptococcus Pyogenes. Res. Microbiol. 1995; 146: 5551-5560.

106. Hall-Stoodley L., Costerton J.W., Stoodley P. Bacterial biofilms: from the natural environment to infectious diseases. Nat. Rev. Microbiol. 2004; 2: 95108.

107. Hardie J.M., Smith T.M. Estimation of salivary streptococcus mutants and lactobacillus levels. J Dent Res 1988; 67: 644.

108. Harrison J.J., Ceri H., Badry E.A., Roper N.J., Tomlin K.L., Turner RJ. Effects of the twin-arginine translocase on the structure and antimicrobial susceptibility of Escherichia coli biofilms. Can J Microbiol. 2005 Aug; 51(8): 671-683.

109. Hasty D.L., Courtney H.S. Group A streptococcal adhesion. All of the theories are correct. Adv Exp Med Biol, 1996; 408: 81-94.

110. Jacks Weis J., Kim Y., Cleari P. Restricted deposition jf C3 on M+group A streptococci: correlation with resistance to phagocytosis. J Immunol. 1982; 128: 1897-1902.

111. Jadoun J., Ozeri V., Bustein E. et al. Protein F1 is reguired for efficient entry of Streptococcus pyogenes into epithelial cells. J. Infect. Dis. 1998; 178: 147158.

112. Jenkinson H.F. Cell surface protein receptors in oral streptococci. FEMS Microbiol. Lett. 1994; 121: 133-140.

113. Ji Y., Carlson В., Kondagunta A., Cleari P.P. C5a peptidase alters clearance and trafficking of group A streptococci by infected mice. Infect. Immun. 1996; 64: 503-510.

114. Ji Y., McLandsborough L., Kondagunta A., Cleari P.P. Intranasal immunization with C5a peptidase prevents nasopharyngeal colonization of mice by the group A streptococcus. Infect. Immun. 1997; 65: 2080-2087.

115. Kaplan S.H. Behavioral science. Epidemiology, public health notes. S.H. Kaplan Educational Center. New York, N.Y., 1993. 155 p.

116. Keren I., Kaldalu N., Spoering A. et al. Persister cells and tolerance to antimicrobials. FEMS Microbiol Lett. 2004 Jan; 15: 230(1): 13-18.

117. Kotb M. Bacterial exotoxins as superantigens. Clin. Microbiol. Rev.: 1995;. 8: 411-426.

118. Lancefield R.C. A serological differentiation of human and other groups of hemolytic streptococci. Journal of Experimental Medicine 1933; 57: 571-595.

119. La Penta D., Rubens C., Chi E., Cleari P.P. Group A streptococci efficienthy invade human respiratory epithelial cells. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1994; 91: 12155-12199.

120. Larsen Т., Fiehn N.-E. Resistance of Streptococcus sanguis biofilms to antimicrobial agents. APMIS 1996; 104: 280-284.

121. Lawrence J.R., Neu T.R. Confocal laser scanning microscopy for analysis of microbial biofilms. Methods Enzymol. 1999; 310: 131-144.

122. Lembke C., Podbielski A., Hidalgo-Grass C., Jonas L., Hanski E., Kreikemeyer B. Characterization of Biofilm Formation by Clinically Relevant Serotypes of Group A Streptococci. Applied and Environmental Microbiology 2006 April; 72(4): 2864-2875.

123. Lewandowski Z. Structure and function of biofilms. In L.V. Evans (ed.), Biofilms: recent advances in their study and control. Harwood Academic Publishers, Amsterdam, 2000. P. 1-17.

124. Lewis K. Multidrug resistance pumps in bacteria: variations on a theme. Review. Trends Biochem Sci 1994 Mar; 19(3): 119-123.

125. Lewis K. Multidrug resistance: Versatile drug sensors of bacterial cells. Review. Curr Biol 1999 Jun; 3: 9(11): R403-407.

126. Lewis K. Riddle of biofilm resistance. Review. Antimicrob Agents Chemother 2001 Apr; 45(4): 999-1007.

127. Lewis K. Persister cells and the riddle of biofilm survival. Review. Biochemistry (Mosc). 2005 Feb; 70(2): 267-274.

128. Markowitz A.S., Lange C.F. Streptococcal related glomerulonephritis. Journal of Immunology 1964; 92: 565-575.

129. Marshall K.C. Interfaces in microbial ecology. Harvard University Press, Cambridge, Mass., 1976. P. 44-47.

130. Molinari G., Talay S.R., Valentin-weigand P. et al. The fibronectin-binding protein of Streptococcus pyogenes, Sfbl, is involved in the internalization of group A streptococci bi epithelial cells. Infect. Immun. 1997; 65: 1357-1363.

131. Molinari G., Chhatwal G.S. Invasion and survival of Streptococcus pyogenes in eukaryotic cells correlates with the sourse of the clinical isolates. J. Infect. Dis. 1998; 177: 1600-1607.

132. Mollick J.A., Miller J.J. Musser J.M. et al. A novel superantigen isolated from pathogenic strains of Streptococcus pyogenes with aminoterminal homology to staphylococcal enterotoxins В and C. J Clin. Invest. 1993; 92: 710-719.

133. Moses A.E.,Wessels M.R., Zalkman K. et al. Relative contributions of hyaluronic acid capsule and M protein to virulence in a mucoid strain of the group A streptococcus. Infect. Immun. 1997; 65: 64-71.

134. Needham C.A., McPherson K.A., Webb K.H. Streptococcal pharyngitis; impact of a high-sensitivity antigen test on physician outcome. J Clin Microbiol 1998; 36(12): 3468-3473.

135. Ml.Neeman R., Keller N., Barzilai A.S. Prevalence of the internalization-associated gene, prtFl, among persisting group A Streptococcus strains isolated from asymptomatic carriers. Lancet 1998; 352: 1974-77

136. Nickel J.C., Costerton J.W. Coagulase-negative staphylococcus in chronic prostatitis. J Urol. 1992 Feb; 147(2): 398-400.

137. Niederman M.S., Mandell L.A., Anzueto A. et al. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001 Jun; 163(7): 1730-1754.

138. Niederman M.S., Sarosi G.A., Glassroth J. eds. Respiratory Infections. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins, 2001. 620 p.

139. Norgren M., Norrby A., Holm S.E. Genetic diversity in T1M1 group A streptococci in relation to clinical outcome of infection. J Infect. Dis. 1992; 166: 1014-1020.

140. Norrby-Tegland A., Chatellier S., Low D.E. et al. Host variation in cytokine responses to superantigens determine the severity of invasive group A streptococcal infection. Eur. J. Immunol. 2000; 30: 3247-3255.

141. Norrby-Tegland A., Ibendiane N., Kansal R. et al. Relative neutralizing activity in policpecific IgM, IgA and IgG preparations against group A streptococcal superantigens. Clin. Infect. Dis. 2000; 31: 1175-1182.

142. Okada N., Pentland A.P., Falk P., Caparon M.G. M protein and protein F act as important determinant of cell-specific tropism of Streptococcus pyogenes in skin tissue. J. Clin. 1994; 94: 965-977.

143. Olson M.E., Ceri H., Morck D. et al. Biofilm bacteria: formation and comparative susceptibility to antibiotics. Can J Vet Res 2002 April; 66(2): 8692.

144. Papageorgiou A.C., Collins C.M., Gutman D.M. et al. Structural basis for the recognition of superantigen streptococcal pyrogenic exotoxin A (Spe Al) by MHC class 11 molecules and T cell receptors. EMBO J. 1999; 18: 9-21.

145. Parsek M.R., Singh P.K. Bacterial biofilms: an emerging link to disease pathogenesis. Annu. Rev. Microbiol. 2003; 57: 677-701.

146. Perez-Casal J., Okada N., Caparon M., Scott J.R. Role of the concerved С repeal region of M protein of Streptococcus pyogenes. Mol. Microbiol. 1995; 15: 907-916.

147. Pichichero M.E. The rising incidence of penicillin treatment failures in group A streptococcal tonsillopharyngitis: an emerging role for the cephalosporins? Pediatr. Infect. Dis. J. 1991; 10: S50-55.

148. Post J.C. Direct evidence of bacterial biofilms in otitis media. Laryngoscope. 2001;111:2083-2094.

149. Post J.C., Stoodley P., Hall-Stoodley L., Ehrlich G.D.The role of biofilms in otolaryngologic infections. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2004 Jun; 12(3): 185-190.

150. Potera C. Forging a link between biofilms and disease. Science 1999; 283(5409): 1837-1839.

151. Proft Т., Fraser J. Superantigens: just like peptides only different. J. Exp. Med. 1998; 187:819-821.

152. Proft Т., Moffatt S.L., Berkahn С J. et al. Identification and characterization ' of novel superantigens from Streptococcus pyogenes. J. Exp. Med. 1999; 189:89.101.

153. Proft Т., Moffatt S.L., Weller K.D. The streptococcal superantigen SMEZ exhibits wide allelic variation, mosaic structure and significant antigenic variation. J. Exp. Med. 2000; 191: 1765-1776.

154. Proft Т., Sriskanan S., Yang L., Fraser J.D. Superantigens and Streptococcal Toxic Shock Syndrome. Emerging Infectious diseases 2003; 9(10): 1211-1218.

155. Raad I., Costerton W., Sabharwal U. et al. Ultrastructural analysis of indwelling vascular catheters: a quantitative relationship between luminal colonization and duration of placement. J. Infect. Dis. 1993; 168: 400-407.

156. Rayner M.G., Zhang Y., Gorry M.C. et al. Evidence of bacterial metabolic activity in culture-negative otitis media with effusion. JAMA 1998; 279: 296299.

157. Rice S.A., McDougald D., Kumar N., Kjelleberg S. The use of quorum-sensing blockers as therapeutic agents for the control of biofilm-associated infections. Curr Opin Investig Drugs 2005 Feb; 6(2): 178-184.

158. Rotta J., Facklam R.R. Manual of microbiological diagnostic methods for streptococcal infections and their sequelae. Bull World Health Organ. 1980; 1: 1-50.

159. Rotta J., Tikhomirov E. Streptococcal diseases worldwide: present status and prospects. Bull World Health Organ. 1987; 65(6): 769-77.

160. Saidi I.S., Biedlingmaier J.F., Whelan P. In vivo resistance to bacterial biofilm formation on tympanostomy tubes as a function of tube material. Otolaryngol Head Neck Surg. 1999; 120: 621-627.

161. Schoolnik G.K., O'Hanley P., Lark D. et al. Uropathogenic Escherichia coli: molecular mechanisms of adherence. Adv Exp Med Biol. 1987; 224: 53-62.

162. Schwartz В., Marcy S.M., Phillips W.R., Gerber M.A., Dowell S.F. Pharyngitis principles of judicious use of antimicrobial agents. Pediatrics 1998; 101: S171-174.

163. Seth A., Stern L.J., Ottenhoff Т.Н. et al. Binary and ternary complexes between T-cell receptor, class II MHC and superantigen in vitro. Nature 1994; 369: 324-327.

164. Smoot J.C., Korgenski E.K., Daly J.A. et al. Molecular analysis of group A Streptococcus type emml8 isolates temporally associated with acute rheumatic fever outbreaks in Salt Lake City, Utah. J Clin Microbiol. 2002 May; 40(5): 1805-1810.

165. Stegmayr В., Bjorck S., Holm S. et al. Septic shock indused by group A streptococcal infection: clinical and theraheutic aspects. Scand. J Infect. Dis. 1992; 24(5): 589-597.

166. Stegmayr B.G. The presence of superantigens and complex host responses.in severe sepsis may need a broad therapeutic approach. Ther. Apher. 2001 April; 5(2): 111-114.

167. Steiner I., Sedlacek В., Schikinger M. et al. Determination of microbicidal, activity of chemical disinfectants by the impedance method; Proceed- Euro. Food. Chem. IX. 1997. -Vol. 3. P. 717-722.

168. Stevens D.L., Yan S., Bryant A.E. Penicillin binding protein expression at different growth stages determines penicillin efficacy in vitro and in vivo: an explanation of the inoculum effect. J. Infect. Dis. 1993; 167: 1401-1405".

169. Stevens D.L. The flesh-eating bacterium: what is next? J. Infect. Dis. 1999; 179: Suppl 2: S366-374. :

170. Stewart P.S. Theoretical aspects of antibiotic diffusion into microbial biofilms. Antimicrob Agents Chemother 1996; 40: 2517-2522.

171. Stewart P.S., Costerton J.W. Antibiotic resistance of bacteria in biofilms. Lancet 2001 Jul; 14: 358(9276): 135-138.

172. Stollerman G.H. Rheumatic fever. Lancet 1997; 349: 935 -942.

173. Stoolmiller A.C., Dorfman A. The biosynthesis of hyaluronic acid: by Streptococcus. J Biol Chem 1969; 244(2): 236-246.

174. Tetz V.V. The effect of antimicrobial agents and mutagen on bacterial cells in colonies. Med. Microbiol. Lett. 1996; 5: 426-436.

175. Tetz V.V., Rybalchenko O.V., Savkova G.A. Ultrastructure of surface film of bacterial colonies. J. Gen. Microbiol. 1993; 137: 1081-1086.

176. Thomson C., Blake P. The increasing incidence of hospital admission for acute tonsillitis: a 5 year review of the Wellington experience. N Z Med J 1996 Aug 9; 109(1027): 298-299.

177. Van der Mei H.C., Free R.H., Elving G.J. et al. Effect of probiotic bacteria on prevalence of yeasts in oropharyngeal biofilms on silicone rubber voice prostheses in vitro. J Med Microbiol 2000; 49: 713-718.

178. Veasy L.G., Wiedmeier S.E., Orsmond G.S. et al. Resurgence of acute rheumatic fever in the intermountain area of the United States N Engl J Med 1987; 316: 421-427.

179. Veasy L.G. Time to take soundings in acute rheumatic fever. Lancet 2001 Jun; 357(9273): 1994-1995.

180. Veasy L.G. Rheumatic fever. Lancet Infect Dis 2004 Nov; 4(11): 661.

181. Watnick P.I., Kolter R. Steps in the development of a Vibrio cholerae El Tor biofilm. Mol. Microbiol. 1999; 34: 586-595.

182. Weeks C.R., Ferretti J.J. The gene for type A streptococcal exptoxin (erytrogenic toxin) is located in the bacteriophage T12. Infect. Immunol. 1984; 46: 531-536.

183. Wessels M.R., Mosses A.E., Goldberg J.B., DiCesare T.J. Hyaluronic acid capsule is a virulence factor for mucoid group A streptococci. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1991; 88: 8317 8321.

184. Wessels M.R., Bronze M.S. Critical role of group A streptococcal capsule in pharyngeal colonization and infection in mice. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 1994; 91: 12238-12242.

185. Wilson M. Bacterial biofilms and human disease. Sci Prog. 2001; 84: 235254.

186. Yu C.E., Ferretti J.J. Freguency of the erytrogenic toxin В and С genes (spe В and spe C) among clinical isolates of group A streptococci. Infect. Immun. 1991;59:211-215.