Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Значение РО-теста в диагностике и послеоперационном мониторинге при опухолях гениталий

л.

V #

> #

На правах рукописи

«V

ПЕТРОСЯН ЛННЛ СЕРГЕЕВНА

ЗНАЧЕНИЕ РО-ТЕСТА В ДИАГНОСТИКЕ И ПОСЛЕОПРЕАЦИОННОМ МОНИТОРИНГЕ ПРИ ОПУХОЛЯХ ГЕНИТАЛИЙ

14.00.01- Акуршество и гинекология

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Л.В.Адамян

Москва-1997

Работа выполнена в Научном Центре акушерства,гинекологии и перинатологии РАМН.

НАУЧНЫЙ Р У КОДИТЕЛЬ: д.м.н., профессор Л.В.Адмамяп

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: д.м.н., профессор Е.А. Богданова д.м.н., профессор А.П.Кирющенков

Ведущее учреждение - Российский Государственный Медицинский Университет им. Н.И. Пирогова.

Защита состоится " "_199 г. в_часов на заседании

Диссертационного Совета (К 074. 06. 01) при Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН ( Адрес : 117815 .Москва, ул. Опарина ,4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ АГиП РАМН. Автореферат разослан " "_199 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, к.м.н.

Т.А.Назаренко

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Опухоли половых органов занимают значительное место в структуре гинекологической заболеваемости. Хотя основным методом лечения как доброкачественных, так и злокачественных опухолей гениталий является хирургический, радикальность его выполнения при этом существенно различается, а эффективность лечения зависит от стадии развития процесса. На ранних стадиях развития опухолевый процесс мо-. жет протекать бессимптомно. Согласно данным литературы (Вишневская Е.Е.. Бохман Я.В., 1994г.) , при первом обращении к гинекологу неточный диагноз при раке яичников устанавливается в 50% и матки в 23% случаев. Большое число диагностических ошибок свидетельствует о том, что вопросы разработки и поиска новых методов исследования, позволяющих не только диагностировать опухолевый процесс на ранних стадиях, но и определять риск развития злокачественного процесса является актуальными .

В последние три десятилетия ультразвуковая диагностика нашла широкое применение в гинекологии, однако ее возможности также ограничены при диагностике опухолей гениталий, так в 10-12% случаев допускается гиподиагностика, и почти в 29% случаев гипердиагностика. Методы ультразвуковой диагностики оказались эффективными для определения размеров при выраженных процессах и при наличии объемного образования (Демидов В.Н., Зыкин Б.И.,1990г.). Эндоскопическая диагностика имеет ряд ограничений и противопоказаний, особенно в случаях чревосечений в анамнезе и обширного спаечного процесса (Кулаков В. И., Селезнева Н.Д.,Краснопольский В.И.,1990г.).

Таким образом, использование выше перечисленных методов (ультразвуковая диагностика, лапароскопия) с целью ранней диагностики рецидивов, контроля за течением послеоперационного периода в ряде случаев затруднено или невозможно из-за выраженного спаечного процесса.

В последнее десятилетие благодаря успехам иммунохимии в лабораторную практику прочно вошли методы иммуноанализа, позволяющие определять специфические белки, син-

тезируемые опухолями различного генеза, так называемые опухолевые маркеры. В учреждениях неонкологического профиля с целью ранней дифференциальной диагностики опухолевых процессов используется определение опухольассоциированных антигенов СА-125, РЭА, СА19-9, МСА. Наиболее практически значимым, по данным литературы, является СА-125 (Фанченко Н.Д., Андреева E.H., 1992г.). Специфичность теста СА-125 при доброкачественных опухолях гениталий составляет 73,2% , а при злокачественных процессах она достигает 99,3%. Онкофетальный антиген РЭА бывает повышен у больных с опухолями желудка, поджелудочной железы, желчевыводящих путей, шейки матки, а также при воспалительных заболеваниях. СА19-9 нередко повышается в сыворотке крови больных хроническим панкреатитом, раком желудка, прямой кишки, при метастазах в печень, рака легких и молочный железы (Мороз Г.С.Дрыжак В.И. и др.,1991г.; Schwartz А.,1989г.). Следует отметить, что одновременное определение нескольких онкологических маркеров повышает надежность выявления опухолевого процесса. В связи с этим понятен и обоснован интерес к разработке новых совершенных методов ранней диагностики опухолей гениталий, которые отличались бы высокой чувствительностью и простотой технического выполнения. Особенно важна проблема разработки и внедрения в клиническую практику онкомаркеров отечественного производства, чтобы эти методы диагностики смогли быть более широко внедрены в практику здравоохранения.

В целях улучшения и упрощения диагностики злокачественных опухолей на ранних стадиях процесса в 1994 году Агеенко А.И. и Ерховым B.C. в лаборатории Иммуномонито-ринга МНИОИ им. Герцена был разработан новый универсальный диагностический тест на опухолевый рост - РО-тест. Данный метод основан на фиксировании изменений параметров гемагглютинации, определяемой в реакции иммуно-СОЭ (рис.1). Агглютинация эритроцитов, происходящая под влиянием антиидиопатической, антиэмбриональной сыворотки вызывает изменение параметров СОЭ. Эмпирически удалось подобрать (и оценить в форме коэффициента) такое изменение СОЭ, которое коррелирует с фактором злокачественности опухолевого роста.

Рис. 1 Схема реакции РО-теста.

Согласно исследованиям лаборатории Иммуномониторинга МНИОИ им. Герцена, РО-тест является высокочувствительным и специфичным методом при диагностике рака легкого, молочной железы, желудка ; а также применяется для дифференциальной диагностики гиперплазии и рака простаты. Предлагаемый метод имеет высокую чувствительность и специфичность соответственно 85-93% и 80-94%, в зависимости от локализации и клинической стадии развития процесса.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повышение эффективности выявления опухолей гениталий и их рецидивов с использованием диагностического теста на опухолевый рост (РО-теста).

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить эффективность использования результатов РО-теста для диагностики гени-тального эндометриоза, миомы матки, доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников и злокачественных опухолей гениталий.

2. Оценить чувствительность и специфичность РО-теста при опухолях гениталий.

3. Провести сравнительный анализ результатов комплексного применения РО-теста и онкологических маркеров (СА-125, РЭА, СА19-9,МСА) при диагностике гинекологических заболеваний.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые установлена эффективность использования РО-теста как скринингового метода для выявления и формирования групп опухолеобразования.

Получены данные о чувствительности и специфичности РО-теста при миоме матки, кистах и кистомах яичников, генитальном эндометриозе различной локализации, злокачественных опухолях гениталий.

Проведен корреляционный анализ уровня РО-теста и морфотипа образования у женшин с различными гинекологическими заболеваниями, в том числе с миомой матки: ге-нитальным эндометриозом различной локализации, доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников.

Наиболее высокие поаказатели РО-теста были выявлены при наличии миомы матки с нарушением кровообращения в узлах, при узловатой форме аденомиоза, при эидометрио-идных кистах яичников размерами более 5 см, при серозных кистомах яичников и , естественно, при злокачественных опухолях гениталий .

Показано, что использование РО-теста в комбинации с онкологически-ми маркерами (СА-125, РЭА, СА19-9.МСА) позволяет более точно диагностировать опухоли гениталий.

Дана сравнительная оценка эффективности использования РО-теста и онкологических маркеров (СА-125,РЭА, СА19-9,МСА) при диагностике опухолей гениталий.

Выявлены особенности динамики уровня РО-теста в сыворотке крови больных с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников, миомой матки, эндометриозом различной локализации после хирургического лечения и в течение длительной медикаментозной терапии.

Доказано, что динамическое определение РО-теста и СА-125 в отдаленные сроки после операции может свидетельствовать о состоянии половой сферы и появлении рецидива заболевания при повышении РО-теста и СА-125.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Впервые обосновано использование РО-теста в диагностике опухолей гениталий. Выявлены особенности определения РО-теста до и после оперативного вмешательства и в течение длительной медикаментозной терапии. Установлены критерии доклинической диагностики рецидивов опухолей гениталий на основании результатов РО-теста. Обосновано определение РО-теста в комбинации с онкологическими маркерами для диагностики опухолей гениталий. Однократное исследование РО-теста в послеоперационном периоде является недостаточно информативным, поэтому наиболее ценным является динамический контроль. При появлении достоверного повышения РО-теста по сравнению с предыдущими показателями , требуется полное обследование больных с целью обнаружения рецидива заболевания.

ВНЕДРЕНИЕ

Определение РО-теста и контроль за изменениями его показателя перед операцией, п ранний послеоперационный период и в процессе динамического контроля за состоянием больных с генитальным эндометриозом различной локализации, миомой матки, опухолями и опухолевидными образованиями придатков, воспалительными заболеваниями гениталий и злокачественными образованиями внедрено в Научном Центре акшерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения диссертации доложены на межклинической конференции отделения оперативной гинекологии и отделения эндокринологии Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН 30 октября 1996г.. Диссертация обсуждена на апробационной комиссии НЦ АГиП РАМН 26 декабря 1996 г..

ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликованы 3 научные работы.

СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 8 рисунками

и графиками. Указатель литературы содержит 36 работ отчественных и 130 зарубежных авторов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Определение РО-теста способствует выявлению и формированию групп риска опухолеобразования.

2. Использование РО-теста способствует ранней диагностике таких заболеваний как генитальный эндометриоз, миома матки, доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников и злокачественные опухоли гениталий.

3.Использование РО-теста способствует раннему выявлению рецидивов заболеваний.

4.Комплексное использование РО-теста и онкологических маркеров СА-125, РЭА, СА19-9, МСА повышает результаты как диагностики опухолей гениталий, так и раннего выявления рецидивов .

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования

Поставленные задачи решались в ходе комплексного клинико- лабораторного обследования и лечения пациенток с различной гинекологической патологии . Обследовано 212 пациенток ,из них: 40 с воспалительными заболеваниями , 12 со злокачественными опухолями гениталий, 38 с миомой матки,54 с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников, 68 с эндометриозом ( из них эндометриоидные кисты -35, ретроцервикальный эндометриоз-13, внутренний эндометриоз -20).

Группу контроля составили 52 пациентки.В нее вошли больные, оперированные по поводу несостоятельности мышц тазового дна и пороков развития гениталий.

Всем 212 больным до операции определяли РО-тест и онкологические маркеры (СА-125,РЭА.СА19-9,МСА). Для оценки данных маркеров в определении эффектив

ности лечения и своевременного распознавания рецидивов заболевания 145 больным проводилось повторное определение их в послеоперационном периоде ( через 10-12 дней , 3-6-12 месяцев после операции).

Изучали зависимость уровня РО-теста и онкомаркеров от длительности и характера заболевния, размеров и распространенности патологического процесса, клинического течения заболевания,объема оперативного вмешательства, данных гистологического исследования.Особое внимание обращали на выявление рецидива заболеваний и сопоставления их с результатами РО-теста и опухолевых маркеров.

Определение РО-теста основано на фиксировании изменений параметров гемагглютинации,определяемой в реакции иммуно-СОЭ. Агглютинация эритроцитов под влиянием антиидиопатической, антиэмбриональной сыворотки вызывает изменение параметров СОЭ, а эмпирически удалось подобрать и оценить в форме коэффициента такое изменение СОЭ,которое коррелирует с фактором злокачественности опухолевого роста.

Для производства РО-теста необходимо и достаточно стандартное лабораторное оборудование:капилляры для СОЭ, микропипетка, пробирки, термостат.Для постановки данного теста необходимо иметь 3 порции свежей цитратной крови пациента,приготовленной из расчета 1 мл венозной крови и 200 мкл 5% раствора цитрата натрия в фосфатном буферном растворе(РВЗ) 0,02М, рН 7,2-7,4 по 100 мкл каждая порция.В первую порцию крови вносится 20 мкл контрольной сыворотки, во вто-рую -20 мкл контрольной сыворотки, и третью- 20 мкл рабочей сыворотки.

Полученные смеси крови с сыворотками забираются в капилляры СОЭ до отметки 50мм. Спустя 1 час после инкубации данных капилляров (в вертикальном положении в термостате при 37 °С) учитывается результат: разницу между средним арифметическим СОЭ контрольных проб (1 и 2 пробы) и СОЭ рабочей пробы(3 проба) в мм умножают на большую из этих двух величин и делят на 50. Результат превышающий 1,5 свидетельствует о наличии опухолевого роста.

Опухолевые маркеры определяли в сыворотке крови, для чего охлажденную до +6 градусов Цельсия кровь из вены центрифугировали при 2500 об/мин. Сыворотку разливали в стеклянные пробирки и закрывали. Пробирки хранили в морозильной камере при температуре - 20 градусов Цельсия.Определение концентрации он-комаркеров в сыворотке крови производили с помощью стандартных наборов реактивов для иммуноферментного анализа фирмы " ДИАшпос".

Исследование информативности определения уровней CA-125, РЭА.СА19-9 и МСА в контрольной группе и при различных гинекологических заболеваниях проведено Андреевой E.H. и сотрудниками лаборатории эндокринологии Центра ( руководитель профессор Фанченко Н.Д.). Для сравнения полученных результатов онкомарке-ров нами взяты верхние границы их доверительных интервалов в контрольной группе, полученных Андреевой E.H. (1992): для СА-125-34,9 Ед/мл, для РЭА-2,5 нг/мл, для CA 19-9-31,2 Ед/мл,для МСА-11 Ед/мл.

Для статистической обработки результатов настоящего исследования использовали персональный компьютер IBM PC 486 DX.

Возраст больных колебался от 16 до 77 лет. Средний возраст больных злокачественными образованиями был достоверно больше, чем во всех остальных группах ( р < 0,05) и составил 59,1±8,6 . Возраст пациенток в группе с воспалительными заболеваниями был достоверно наименьший ( р < 0,05) и в среднем составил 30,3±5,1.

Сопутствующие хронические воспалительные процессы придатков и матки встречались достаточно часто во всех исследуемых группах больных- при генитальном эндометриозе у 54,4% пациенток, при доброкачественных опухолях и опухолевидных образованиях яичников у 59,2%, при миоме матки у 63,2%, при злокачественных опухолях гениталий у 75% пациенток.

Из сопутствующей экстрагенитальной патологии наиболее часто встречались заболевания желудочно- кишечного тракта - гастриты, холециститы, колиты (34,1%) , дыхательной сиситемы - бронхиты, пневмония (32,2%).

Заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта носили характер функциональных вегето-сосудистых расстройств и дискинезий.

Аллергические реакции на лекарственные препараты были выявлены у 72 ( 33,9%) женшин.

Наиболее частыми жалобами у больных ( 79,7% ( 169) больных) представленных клинических групп были боли внизу живота и пояснично- крестцовой области, более или менее выраженные в зависимости от характера патологического процесса, преимущественно тянущие с иррадиацией в прямую кишку. Выраженный болевой синдром, носящий циклический характер, отмечался у больных различными формами эн-дометриоза и доброкачественными опухолевыми процессами.

Обильные менструации наблюдались чаще всего у больных миомой матки (31,6%), а у пациенток с эндометриозом различной локализации в 52,9% случаев отмечались скудные кровянистые выделения до и после менструации.

Исследование генеративной функции выявило, что из 212 пациенток 84 пациентки ( 32,1%) страдали бесплодием как первичным, так и вторичным (70,2% и 29,8% соответственно).

До операции во всех случаях проводилось ультразвуковое исследование, что позволило установить предоперационный диагноз у 93,5% больных.

Всем пациенткам было проведено оперативное лечение. Операции проводились путем чревосечения, лапароскопии, влагалищным или сочетанным доступом с применением современных технических средств (лазера , электрокоагуляции), современного ареактивного шовного материала (викрил, монокрил).

Больным проведено оперативное лечение: резекция одного яичника у 40 пациенток, удаление одного яичника у 13-ти, резекция обоих яичников у 22-х, удаление придатков с одной стороны у 7 пациенток, иссечение ретроцервикального эндометри

оза у 13-ти, консервативная миомэктомия у 17-ти, надвлагалищная ампутация матки у 17-ти, гистерэктомия у 52-х пациенток, пангистерэктомия у 17-ти, пластика маточных труб у 20-ти, операции по поводу пластики промежности у 18-ти. кольпопоэз у 20-х, диагностическая лапароскопия у 3-х пациенток.

Окончательный диагноз устанавливался на основании данных гистологического исследования удаленного препарата. Гистологическое исследование проводилось в лаборатории патоморфологии Центра .

О течении послеоперационного периода судили на основании общего состояния больных,гемодинамических показателей,выделений из половых путей, характера температурной кривой, данных влагалищного исследоваия,клинического анализа крови и мочи,биохимического исследования крови и гемостазиограммы.

Интраоперационных осложнений не наблюдалось . Частота послеоперационных осложнений составила 3,03%.

Отдаленные результаты изучали на основании данных менструальной, половой,детородной функций, влагалищного исследования, тестов функциональной диагностики,ультразвукого исследования половых органов с использованием влагалищного датчика.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Показатель РО-теста в периферической крови в обследуемых груп-пах варьировал от 0,7±0,03 до 2,1 ±0,06 (рис.2).

Рис.2 ~

Уровень РО - теста в периферической крови у женшин с гинекологическими заболеваниями

К - контроль В - косяжлениа ЗО - 1ЛОКЯЧ. обр-*« ДО -дббракхч. оСр-яя

М.

Исследование РО-теста у больных группы контроля, показало,что его уровень у больных с неопухолевыми заболеваниями гениталий достоверно ниже показателя " нормы", предложенной авторами РО-теста и и в среднем равен 0,9+0,02.

У больных с воспалительными заболеваниями уровень РО-теста не отличался от таковой в предыдущей группе.

Сравнительный анализ со значениями онкомаркеров, у данной группы больных выявил, что в целом они не превышали дискриминационных значений.

У пациенток со злокачественными опухолями гениталий уровень РО- теста был достоверно выше показателя данного маркера у женщин контрольной группы , а также по сравнению с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников и в среднем был равен 2,1 ±0,06 ) (рис.3) .

Рис.3

Уровень РО - теста в периферической крови у женщин со злокачественными опухолями гениталий

2,5 г

Контроль Злокачественные опухоли

Доброкачественные опухоли

Исследование РО-теста у больных со злокачественными опухолями гениталий проводилось у 12 пациенток, из них у 7 была диагностирована аденокарцинома яичников, у 3-х аденокарцинома эндометрия, и у 2-х пациенток- плоскоклегочный неороговевающий рак эндометрия. Из 12 больных у 11 результат РО-теста был повышенным .

Чувствительность РО-теста при злокачественных опухолях гениталий составила 92,3%, а специфичность 98,9%.

Результаты исследования онкомаркеров СА-125.РЭА , СА-19-9, МСА у больных со злокачественными опухолями свидетельствуют о том , что уровни почти всех маркеров до

стоверно отличались от нормативных показателей и в среднем были равны 79,6±1,1; 5,1±1,2 ; 45,7 + 1,02; 7,9+0,6 соответственно.

При изучении уровня РО-теста у больных с миомой матки было установлено, что его уровень был достоверно выше уровня этого маркера в контрольной группе и в среднем был равен 1,3±0,08 . Однако, анализ уровня РО-теста и морфоструктуры опухоли показал, что при наличии лейомиомы показатель РО-теста в пределах нормы и в среднем равен -0,9 ±0,03 ; при лейомиоме с нарушением кровообращения ( отек , некроз) отмечено достоверное по сравнению с лейомиомой повышение РО-теста в 2 раза( 1,8+0,05) , что можно объяснить наличием острого воспалительного процесса (рис.4).

Рис.4

Средние значения уровня РО-теста в сыворотке крови больных миомой матки в зависимости от морфотипа

опухоли матки

Леймиома с дегенер. измен-ми Чувствительность РО-теста при миоме матки составила 76,4%, а специфичность-

56,7%.

Следует отметить, что значения некоторых онкомаркеров , а именно СА-125, РЭА, также достоверно повышались при дегенеративных изменениях в миоматозном узле ( в среднем их уровень при этом составил 33,8 +14,4 и 2,0± 0 ,3 соответственно), тогда как при лейомиоме , уровни всех онкомаркеров оставались в пределах нормы.

Результаты исследования РО-теста у больных с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников, свидетельствовали о том ,что его уровень был достоверно выше уровня РО-теста в контрольной группе и в среднем равен 1,2±0,04. В дан-

ую группу вошли пациентки с серозной и муцинозной кистомой яичников, тератомой , истой желтого тела, паровариальной кистой и фибромой яичника.

Наиболее высокий уровень РО-теста отмечен у пациенток с серозной кистомой яични-:ов и составил 1,6±1,1. При этом, в 57,1% случаев повышение РО-теста отмечалось при па-[иллярной серозной цистаденомой, а в 42,8% случаев при грубососочковой серозной циста-[еноме. Однако, различия показателя РО-теста у пациенток указанных групп были статисти-[ески недостоверными.

При анализе результатов определения РО-теста в зависимости от размеров опухоли и >т одно- или двустороннего поражения яичников корреляция не выявлена.

Чувствительность РО-теста при доброкачественных опухолях и опухолевидных обра-ованиях яичников составила 52,3 % , а специфичность- 47,8 %.

При сравнительном анализе значений РО-теста и онкомаркеров было установлено, [то в целом они не превышали дискриминационных значений . Однако, нужно отметить, что штенсивность синтеза СА-125 у больных с доброкачественными опухолями и опухолевид-1ыми образованиями яичников неодинакова. Наиболее активный синтез этого маркера на-¡людался у пациенток с паровариальными кистами, тогда как показатель РО-теста при этом голебался в пределах нормы.

Исследование РО-теста у больных с эндометриозом различной локализации показа-го,что уровень его достоверно не различается между собой. Так, уровень РО-теста при эн-(ометриоидных кистах в среднем составил 1,3±0,09 ; при внутреннем эндометриозе -1,2±0,09; фи ретроцервикальном эндометриозе -1,2±0,08.

Однако, в группе больных эндометриозом ( в целом) концентрация РО-теста оказа-[ась достоверно выше (р < 0,01) уровней этого маркера, определяемых в группе контроля в ,4 раз .

Чувствительность и специфичность РО-теста при эндометриозе оказалась различной в ависимости от локализации.Так, чувствительность при эндометриоидных кистах яичников оставила 71,4 % , а специфичность - 52,1 % ; чувствительность при внутреннем эндометрио-

озе составила 54,5%, а специфичность-37,8%; чувствительность РО-теста при РЦЭ - 52,9%,

а специфичность - 46,7% (рис.5). Рис.5 -

Чувствительность и специфичность РО-теста при генитальном эндометриозе различной локализации

Чувствительность

'""-чь рцэ

Специфичность

ЩЭ

экя

Исследование РО-теста у больных с эндометриоидными кистами . показало, что его уровень был достоверно выше уровня этого маркера в контрольной группе. При проведении анализа результатов определения уровня РО-теста у больных с эндометриоидными кистами в зависимости от размеров ее удалось выявить корреляцию между уровнем РО-теста и величиной эндометриоидных кист, так при величине эндометриоидных кист до 5 см показатель РО-теста в среднем равен 1,2±0,06, при эндометриоидных кистах более 5 см показатель РО-теста достоверно увеличивается в среднем до 1,7±0,08 (рис.6), что, по-видимому, связано с реактивными процессами в очагах эндометриоза, а также с дистрофическими изменениями выстилающего эпителия.

При анализе данных о взаимосвязи уровня РО-теста от одно- или двустороннего поражения яичников зависимость не выявлена.

Исследование онкомаркеров при эндометриоидных кистах выявило достоверное повышение концентраций СА-125 и СА19-9 приблизительно в 1,5 раза. Достоверно более высо кие значения уровня этих маркеров отмечены при величи-не эндометриоидных кист 5см и более, а также при двустороннем поражении яичников.

При исследовании РО-теста у больных внутренним эндометриозом было становлено, что его уровень при данном заболевании был достоверно выше данного пока-ателя в контрольной группе в 1,3 раза.

Сравнительный анализ уровня РО-теста и морфологической структуры новообразо-ания свидетельствует о том , что наиболее высокий уровень РО-теста был при узловатой юрме аденомиоза (табл.3).

Табл.3 Средние значения РО-теста в периферической крови больных внутренним эцдо-гетриозом в зависимости от формы внутреннего эндометриоза ( по гистологическому исследо-анию).___

, Внутренний тда ' ,Штпашл)пф'Т'л

метрит /-// спи рас. - 'уУтттая фирма:., футая форма

РО-тест 1,1 ±0.06 1,5±0,09 1,2±0,02 _р<0,01_._ р<0,01

У больных с внутренним эндометриозом 1-Н степени распространения, а также у па-иенток с очаговой формой аденомиоза уровни РО-теста оказались достоверно ниже уров-я этого маркера в группе с узловатой формой аденомиоза. Однако, уровни РО-теста при нутреннем эндометриозе 1-Н степени распространения и при очаговой форме аденоми-оза , .остоверно не различались между собой.

Анализ уровней онкомаркеров при внутреннем эндометриозе, выявил повышение ровня СА-125 при узловатой форме аденомиоза, уровни остальных онкомаркеров дос-оверно не различались.

Исследование уровня РО-теста у больных с РЦЭ выявило,что уровень РО-теста был остоверно выше показателей в контрольной группе .

При проведении анализа результатов определения уровня РО-теста у больных с рет-оцервикальным эндометриозом в зависимости от размеров эндометриоидных очагов не далось выявить корреляции между уровнем РО-теста и размерами эндометриоидных оча-ов при ретроцервикальном эндометриозе , так при размерах очагов до 1 см уровень РО-

теста в среднем составил 1, ¡±0,07; до 2см- 1,2±0,06 и до 3 см 1,2±0,04 . Однако, результаты исследования онкомаркеров при РЦЭ выявили достоверное повышение СА-125,СА19-9, особенно при размерах эндометриоидных очагов более 2 см.

При проведении динамического исследования уровня РО-теста в послеоперационном периоде и в течении длительного комплексного лечения, было установлено, что на 10-12 сутки после операции уровень РО-теста достоверно снижается во всех обследуемых группах , однако при исследовании уровня РО-теста в раннем послеоперационном периоде у больных с миомой матки снижение его уровня оказалось недостоверным по сравнению с доопера-ционным периодом (табл.5).

Таблица 5. Уровень РО-теста в раннем послеоперационном периоде.

- Группы До операции Через 10-12 дней Р

■¿поем операции 1:2

Злокачественные опухоли 2,14±0,06 ; . <0,05

гениталий

Доброкачсснмшные 5 1,09±0,04 • ь,шм <0,001

обра?, яичников

Миома матки 1,2±0,08 у 1,Ш,08 и. Д.

Внутренний 1,2±0,09 г 0,62±0,08 <0,001

эидоиетрш»

Ретроцерякка яьный 1,2+0,08 0,41-0,09 <0,001

эндометряоз

Увдомечриоидлые 1,3±0,09 0,0910,06 <0,001

кисты яичников

Определение уровня РО-теста было проведено также для выявления зависимости его уровня от течения послеоперационного периода. У большинства больных ( 96,2%) послеоперационный период протекал без осложнений. В 8 (3,8%) случаях отмечены осложнения инфекционного характера: нагноение шва передней брюшной стенки у 5, перикультит у 3. Однако, при осложнениях послеоперационного периода ( нагноение послеоперационного шва передней брюшной стенки, перикультит) достоверного повышения уровня РО-теста не отме чено (рис.6).

Рис.6.

Средние значения уровня РО-теста в сыворотке крови обследуемых групп больных в зависимости от течения послеоперационного периода

Мюма

Добр. опух, эндоывтриоз ГЧгтроч|ервик. знзэмвтрмоз

Эцаомегриоидная киста

Ослоот. течете Несхукют течение

Нужно, отметить ,что в отличие от СА-125 при наличии осложнений воспалительного характера после операции не происходило достоверного повышения уровня РО-геста.При определении уровня РО-теста отмечено, что в течении 3-6-12 месяцев после ус-чешной операции уровень РО-теста достоверно снижался и соответствовал таковому у пациенток контрольной группы (табл.6).

Таблица 6. Уровень РО-теста в отдаленном послеоперационном периоде.

Группы До операции Через 6 месяцев Через 1год пос-ле Р1 Р 2

Цоброкапест ~' 1 меле операции 2 операции 3 1:2 1:3

1,09±0,04 0 5±0,07 0,7+0,07 <0.05 <0,05

збрахвкч1Шх,ов ;

Миома матки 1,2±0,08 0.5910,02 0,75±0,04 <0,001 <0,001

Внутренний : 1,2±0,09 (КШ06 0,9+0,03 Н.Д.

»ндометрио?

Рстроцерви- 1,2±0,08 0,7+0,05 <0,001

ольный э»що-

иетрйоз

^ндометриенднь:, 1,3±0,09 0,9*0,0? 0,86±0,04 <0,001 <0,001

' кисты

В случае повышения уровня РО-теста в динамике при повторном определении его в этдаленном послеоперационном периоде, были выявлены рецидивы заболевания. Рецидив ;аболевания в течение 12 месяцев диагностирован у 3-х больных : 2- после операции по пово-(у эндометриоидных кист яичников и 1- после операции по поводу двусторонних кистом

яичников. Во всех трех случаях отмечалось достоверное повышение уровня РО-теста до появления клинических признаков заболевания.

В целях сравнения были проанализированы также изменения уровней РО-теста и он-комаркеров в послеоперационном периоде.При этом установлено,что динамика СА-125 и РО-теста являются наиболее показательными при послеоперационном мониторинге больных,так выявлению рецидивов эндометриоидных кист яичников, обнаруженных в двух случаях, предшествовало достоверное повышение уровней РО-теста и СА-125.При этом уровни остальных онкомаркеров оставались в пределах нормы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ полученных данных свидетельствует о том, что у всех обследованных больных, за исключением пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями показатель РО-теста достоверно превышал таковой в контрольной группе.

Средний уровень РО-теста в контрольной группе составил 0.9+0,02, что значительно ниже показателя "нормы", предложенной авторами РО-теста Агеенко А.И. и Ерхо-вым B.C.. По их данным, уровень РО-теста в периферической крови при наличии опухоли выше 1,5 . Результаты нашего обследования больных показали ,что уровень РО-теста при различных гинекологических заболеваниях варьировал от 0,9±0,02 до 2,14±0,06, так при хронических воспалительных заболеваниях гениталий уровень РО-теста в среднем составил 0,7±0,03 ; при злокачественных опухолях гениталий уровень РО-теста составил 2,1±0,06 (р<0,001), при доброкачественных опухолях яичников 1,2±0,04, при миоме матки 1,3±0,08, при эндометриоидных кистах-1,3±0,09, внутреннем эндометриозе 1,2±0,09 и при ретроцерви-кальном эндометриозе 1,2+0,08. Наиболее высокие концентрации РО-теста выявлены при злокачественных опухолях гениталий , при миоме матки , эндометриоидных кистах.

Уровень РО-теста при злокачественных опухолях гениталий достоверно отличался по сравнению с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников, а также с результатами в контрольной группе , и колебался от 1,65 до 3,5 (2,1±0,06).

У пациенток с миомой матки уровень РО-теста достоверно отличался от эрмативных показателей и колебался от 1,62 до 2,2 (1,3 ±0,08). Однако, нужно отметить , го повышение уровня РО-теста отмечено у пациенток с осложнением миомы матки: нару-[ение кровообращения в узле, сочетании миомы матки и острого аппендицита, что можно 5ъяснить возникновением острого воспалительного процесса в миоматозных узлах , а так-е сопутствующих изменений .

Анализ результатов РО-теста в зависимости от морфотипа доброкачественных опухо-гй и опухолевидных образований показал,что наиболее высокий показатель РО-теста отечен у пациенток с серозной кистомой яичников, уровень РО-теста при этом колебался от ,9 до 2,2. Однако, различия уровня РО-теста у пациенток с доброкачественными опухолями опухолевидными образованиями яичников с разным морфотипом были статистически не-остоверными из-за большой вариабельности индивидуальных значений.

При анализе зависимости уровня РО-теста от размеров эндометриоидных кист выяв-ена корреляция между его уровнем и размерами эндометриоидных кист. При размерах эн-ометриоидных кист до 5 см средний уровень РО-теста составил 1,2±0,0б. При размерах ист более 5 см уровень РО-теста был выше 1,5 (1,7±0,08) , колебался от 1,1 до 2,1 и досто-ерно превышал уровень РО-теста при размерах опухоли до 5 см в 1,4 раза. Однако, зави-имость показателя уровня РО-теста от одно-или двустороннего поражения яичников не становлена.

При внутреннем эндометриозе уровень РО-теста оказался наиболее высок при узло-атой форме аденомиоза и колебался от 1,1 до 2,1 (1.2+_0,09).

Для определения информативности использования РО-теста, нами были определены увствительность и специфичность данного теста при различных гинекологических заболе-аниях. Наиболее высокая чувствительность РО-теста обнаружена при злокачественных пухолях гениталий и составила 92,3%, а специфичность составила 98,9%. При миоме матки /вствительность РО-теста составила 76,4%, а специфичность 56,7%; чувствительность при эброкачественных опухолях яичников - 52,3%,а специфичность 47,8 %;при эндометриоид-IX кистах яичников чувствительность составила 71,4%,а специфичность 52,1%; при внут-

реннем эндометриозе чувствительность РО- теста составила 54,5%, а специфичность 37,8% и при ретроцервикальном эндометриозе чувствительность 52,9%,а специфичность составила 47,8%.

Для сравнительной характеристики информативности определения РО-теста у гинеко логических больных нами параллельно с определением РО-теста проводилось исследование онкомаркеров (CA-125,РЭА,СА 19-9,МСА).

Начиная с 1989 года в отделении оперативной гинекологии Центра широко используется диагностическая тест-система фирмы Hoffman La Roche для определения содержания онкомаркеров в крови пациенток с эндометриозом,миомой матки, воспалительными заболе ваниями и доброкачественными опухолями яичников . Полученные нами данные об уровне онкомаркеров у обследованных групп больных согласуются с таковыми ис-следований отечественных и зарубежных авторов (Tolino и соавт.,1989; Е.Н.Андреева, 1992) . Анализ результатов свидетельствует о том, что у всех обследованных больных, за исключе-нием пациенток с воспалительными заболеваниями, уровень СА-125 достоверно превышал таковой в контрольной группе; уровни РЭА и МСА были сравнимы во всех группах обследо-ванных .уровень СА19-9 был достоверно повышенным только в группе больных эндометри-оидны-ми кистами яичников.

Следует отметить, что повышение уровня СА-125 совпадало с повышением уровня РО-теста при дегенеративных изменениях при миоме матки,при эндометриоидных кистах яичников размерами более 5 см, а также при узловатой форме аденомиоза. Полученные в данной работе результаты свидетельствуют о том, что у больных с доброкачественным опухолевым процессом высокие значения СА-125 и РО-теста в сыворотке крови встречаются достоверно реже, чем при злокачественных опухолях. Это позволяет считать, что определение СА-125 в сочетании с РО-тестом можно использовать при дифференциальной диагнос тике доброкачественных опухолей гениталий, генитального эндометриоза и злокачественных новообразований.

У больных с миомой матки,отягощенных некрозом и отеком, уровень СА-125 и РО-теста превышали таковые у пациенток без осложнения миомы, этот факт согласуется с лит^

гурными данными(Маргиани Ф.А.,1996г.) о диагностической ценности СА-125 при оме матки.

Таким образом, анализ данных об информативности РО-теста и онкологических мартов (СА-125,РЭА,СА19-9,МСА) у гинекологических больных свидетельствует о том, РО-гг и СА-125 являются наиболее показательными и чувствительными тестами при опухоле-м процессе.

В данном исследовании особое внимание было уделено динамике концентраций РО-:та и онкологических маркеров (СА-125,РЭА,СА19-9,МСА) в послеоперационном периоде I отдаленном периоде наблюдений.

При динамическом контроле за уровнем РО-теста до и после операции (на 10-12 сут-) установлено,что уровень РО-теста достоверно снижается по сравнению с таковым до ерации в 2,5-3,8 раза, что свидетельствует об эффективности оперативного вмешатель-за.

В целях сравнения были проанализированы также изменения уровней онкологических ркеров. При этом результаты наших исследований показали, что динамика СА-125 и РО-:та являются наиболее показательными при послеоперационном мониторинге больных, тя отмечены случаи одновременного снижения уровней РО-теста,СА-125,РЭА и СА-19-9. (алогичные результаты получены Андреевой Е.Н.(1992г. ),Яроцкой Е.Л. (1995г. ), Марги-и Ф.А.(1996г.) и рядом зарубежных исследователей при наблюдении за больными в процес лечения.

При динамическом наблюдении за состоянием больных после длительной медикамен-зной терапии (3-6-12 месяцев после операции), установлено, что при наличии рецидивов овень РО-теста достоверно повышается до клинического обнаружения . Во всех 3 случаях цидивов заболевания, выявленных при проведении настоящего исследования было отме-но повышение уровня РО-теста . В связи с этим, мониторинг уровня РО-теста в процессе слеоперационного контроля за больными можно рекомендовать как достоверный и высо-чувствительный тест для прогнозирования и доклинической диагностики рецидивов забо-чаний.

Сравнительный анализ изменения онкологических маркеров (СА-125, РЭА,

CA 19-9, MCA) при динамическом послеоперационном наблюдении показал, что определение лишь CA-125 можно считать информативным для оценки проведенного оперативного лечения. Повышение уровня CA-125 в течение 1 года после операции можно расценивать как досго-верный признак рецидива заболевания. На основании выше изложенного, следуе рекомен-довать определение РО-теста и СА-125 для контроля за течением послеоперационного пери-ода и своевременного выявления рецидивов заболеваний.

Таким образом, для своевременной диагностики опухолей гениталий, определения эффективности оперативного вмешательства и прогнозирования рецидивов заболевания, целесообразно определение РО-теста в динамике в комплексе с СА-125.

ВЫВОДЫ

1.Определение РО-теста целесообразно использовать в скрининге для формировани групп повышенного риска опухолеобразования,а также у гинекологических больных с целью ранней диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей.

2. Наиболее высокие показатели РО-теста наблюдаются при злокачественных опухолях гениталий(2,1±0,0б), миоме матки с нарушением кровообращения в узлах ( 1,9±0,5), npt узловатой форме аденомиоза (1,8±0,09) и при эндометриоидных кистах яичников ( 1,7+0,08)

3. Чувствительность и специфичность РО-теста определяется характером и локализацией патологического процесса. Учитывая высокую чуствительность -92,3% и специфичность 98,9% РО-теста при злокачественных опухолях гениталий, определение его позволяв: выявить ранние формы рака,а также использовать его при иммуномониторинге лечения оп холей ( контроль проводимой терапии), при выявлении рецидивов и метастазов после хиру] гического лечения.

4. Исходно высокие показатели РО-теста при доброкачественных опухолях генитал» могут свидетельствовать о сочетанном характере заболевания, осложненном течении его ( некроз, воспаление), а также служить косвенным признаком неблагоприятного прогноза те чения заболевания.

5.Динамика изменений РО-теста может служить критерием эффективности гративного лечения, понижение РО-теста свидетельствует о ликвидации патологического оцесса , а повышение его уровня является показанием для дальнейшего детального об-здования, что может позволить диагностировать рецидивы заболеваний в доклиническом риоде.

6.Комплексное определение РО-теста и онкологических маркеров (СА-125, •А,СА19-9) повышает достоверность ранней доклинической диагностики опухолей гени-тий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

РО-тест является новым универсальным диагностическим тестом на опухолевый рост ечественного производства; РО-тест технически прост: не требует специальной аппара-ры- для его производства необходимо и достаточно стандартное лабораторное оборудо-ние , 5% раствор цитрата натрия в фосфатном буферном растворе и специальные анти-иопатические антиэмбриональные сыворотки , которые можно приобрести в лабо-тории Иммуномониторига МНИОИ им.Герцена. Постановку РО-теста можно осущес-ить не только в специализированных медицинских учреждениях , но и в условиях полик-ники, для этого не требуется специальной подготовки и может быть выполнена средним дицинским персоналом .

РО-тест выигрышно отличается от всех других маркеров на опухолевый рост по своей шевизне, а также по быстроте ответа ( через один час).

Определение РО-теста целесообразно использовать у гинекологических больных до рургического лечения с целью формирования групп повышенного риска опухолеобразо-ния. Это обусловлено тем , что чуствительность РО-теста при злокачественных опухолях шталий составляет 92,3%, а специфичность - 98,9%; при миоме матки чувствительность-4% , а специфичность- 56,7% ; при доброкачественных опухолях и опухолевидных обра-ганиях яичников чувствительность составляет 52,3% , а специфичность - 47,8%; при внут-шем эндометриозе чувствительность- 54,5%, а специфичность 37,8%; при эндометриоид-

ных кистах яичников чувствительность - 71,4% , а специфичность- 52,1% ; при ретроцерви-кальном эндометриозе чувствительность- 52,9%, а специфичность - 47,8%.

РО-тест следует использовать для выявления онкологических процессов гениталий, пациенток с осложненной миомой матки: нарушением питания узла, при узловатой форме аденомиоза, эндометриоидных кистах размерами более 5 см.

Для определения эффективности оперативного лечения необходимо исследовать ур вень РО-теста, его повышение является показанием для дальнейшего детального обследо вания пациентки.что может позволить диагностировать рецидивы заболеваний в доклиническом периоде. Для повышения информативности РО-теста необходимо динамическое определение его уровня, как до оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде.

Для повышения эффективности диагностики опухолей гениталий, а также для контр ля за течением послеоперационного периода, целесообразно, при возможности использова комбинацию РО-теста и онкологических маркеров (СА-125.РЭА, СА19-9) .

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностическое значение РО-теста в оперативной гинекологии .// Акушерство и гинекология .- 1995r.-N 5-стр. 33-34 .( в соавт. с С.Е.Белоглазовой, А.И. Агеенко , B.C. Ер-хов).

2. РО-тест и опухолевые маркеры при хирургическом лечении гинекологических больных .//В сб."Пути развития современной гинекологии"1995.стр.205 / в соавт. с С.Е.Белоглазовой, А.И. Агеенко,В.С.Ерховым,М.Л.Алексеевой,Ф.А.Маргиани).

3. Диагностическая ценность определения РО-теста и онкологических маркеров у больных с эндометриозом. // Тезисы докл. Международного конгресса по эндометрио-зу, 1996, стр.175 (в соавт. с Л.В.Адамян, С.Е.Белоглазовой ,М.Л. Алексеевой,

А.И. Агеенко,B.C.Ерховым).