Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Состояние щитовидной железы у больных с доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами женских половых органов и оптимизация тактики ведения этих больных с учетом выявленнойтиреоидной патологии

На правах рукописи

РГБ ОД

Руднев Сергей Викторович / ^ О КТ 1389

Состояние щитовидной железы у больных с доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами женских половых органов и оптимизация тактики ведения этих больных с учетом выявленной тиреоидной патологии.

(14.00.01- акушерство и гинекология) (14.00.19-рентгенология и радиология)

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Москва-1999

работа выполнена в научном центре акушерства,гинекологии и перинатологии российской академии медицинских наук.

Научные руководители:

Член-корр.РАМН,проф., доктор медицинских наук Л.В.Адамян проф., доктор медицинских наук А.И.Волобуев

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,профессор В.П.Сметник

Доктор медицинских наук В.И.Филатов

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится «_»_ 1999 г.

часов на заседании диссертационного совета К 074.06.01

Научного центра акушерства,гинекологии и перинатологии РАМН. Адрес: 117815, Москва,ул. Академика Опарина, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦАГиП РАМН. Автореферат разослан «_»_1999 г.

в

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Т.Н.Назаренко

РЫЧ- II - У'1/°

рУ/5. II -¿V

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы. Доброкачественные опухоли и гиперпластические процессы женских половых органов являются распространенным видом гинекологической патологии и по данным разных авторов встречаются у 15-40 % всех гинекологических больных разных возрастных групп(СавельеваГ.М.,1980,Вихляева Е.М., 1981, Стрижаков А. Н., 1992).

Эти заболевания относят к дисгормональным,Основу концепции возникновения пролиферативного роста ткани в органах-мишенях составляют представления о нарушениях гипо-талямо-гипофизарно-яичниковых отношений .изменения рецеп-торной чувствительности ткани,нарушения в иммунной системе организма (Старцева Н.В. ,1983, Савицкий Г.А., 1985, Алексеева Н.П.,1986,8иггеу Е.5.,1989)

Известно,что такие заболевания,как эндометриоз,миома матки, гиперпластические процессы эндометрия, доброкачественные опухоли яичников и др. сопровождаются расстройством деятельности различных органов и систем организма, в том числе, и тиреоидной системы,оказывающей существенное влияние на репродуктивную систему и гомеостаз в целом (Грязнова И.М., 1977,Соколова З.П., 1982,Тумилович Л.Г., 1987)

В немногочисленных работах,связанных с изучением состояния тиреоидной системы у больных с доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами женских половых органов,оценивалась в основном функциональная активность щитовидной железы (Цариковская Н.Г.,1968,Весг ^Р., 1972,Ульянов Ю.Н.,1984, Трубникова Л.И.,1984,Соснова Е.А.,1988, Тетелютина Ф.Н.,1992). Полученные результаты противоречивы.Авторы отмечали у обследуемых больных как гипер-,так и гипофункцию щитовидной железы. В литературе практически отсутствуют данные о структурных изменениях щитовидной железы,не освящена проблема субклинических

форм тиреоидной патологии.Несмотря на ряд проведенных исследований,до настоящего времени перед гинекологами не поставлен вопрос о необходимости коррекции проводимой терапии у больных с доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами гениталий с учетом состояния щитовидной железы.В связи с вышесказанным возникла необходимость в данном исследовании.

Цель исследования.

Выявление особенностей состояния щитовидной железы у женщин репродуктивного возраста с доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами гениталий и разработка тактики ведения больных с учетом сочетанной патологии щитовидной железы и женских половых органов.

Задачи исследования.

1. Изучить частоту изменений состояния щитовидной железы у больных репродуктивного возраста с доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами женских половых органов.

2.Изучить структуру тиреоидной патологии у больных с различными видами доброкачественных опухолей и гиперпластических процессов гениталий.

З.Оценить эффективность диагностических методов, используемых для изучения состояния щитовидной железы у данных больных.

4.Разработать тактику ведения больных с доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами гениталий до и после оперативного лечения с учетом состояния щитовидной железы. Научная новизна.

В настоящей работе изучена частота структурной патологии щитовидной железы в виде очаговых образований и гиперплазии щитовидной железы у женщин с доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами гениталий,оценена частота взаимосочетания этих изменений с гинекологической патологией,разработана тактика ведения больных с сочетанной патологией при консерватив-

ном ведении доброкачественных опухолей и гиперпластических процессов и в процессе реабилитации после оперативного лечения. Практическая значимость.

Своевременная диагностика как клинически выраженных, так и субклинических форм тиреоидной патологии у женщин с доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами гениталий, а также коррекция тактики ведения этих больных с учетом выявленной тиреоидной патологии позволят улучшить прогноз основного заболевания и ускорят реабилитацию женщин после проведенного оперативного лечения.

Внедрение результатов исследования.

Результаты, полученные в итоге выполнения данной работы,используются в практической деятельности врачами-гинекологами НЦ АГ и П РАМН, московского центра "Семья и брак»,а также рядом женских консультаций Западного округа г.Москвы. Апробация диссертационного материала.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании апробационной комиссии НЦ АГ и П РАМН 22 октября 1998 года.

Структура и объём диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературных источников, описания материала и методов исследования, изложения результатов собственных исследований,обсуждения результатов исследования,выводов,практических рекомендаций.Работа изложена на 156 страницах текста, содержит 12 диаграмм, 16 таблиц, 10 рисун-ков.Указатель литературы содержит 222 источника,из них 156 на русском языке и 66 на иностранном . Положения,выносимые на защиту.

^Доброкачественные опухоли и гиперпластические процессы гениталий в зависимости от их характера в 37-82 % сочетаются с патологией тиреоидной системы, которая проявляется как различными структурными изменениями щитовидной железы,так и функциональными нарушениями в виде клинического и субклинического гипотиреоза.

2. Больным с доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами гениталий необходимо проводить обследование тиреоидной системы,включая спектр методов,позволяющих оценить как функциональные и структурные изменения щитовидной железы,так и стертые формы тиреоидной патологии.

3.При выявлении тиреоидной патологии у больных с доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами женских половых органов необходима коррекция состояния тиреоидной системы с последующим динамическим наблюдением. Комплексная коррекция нарушений гомеостаза позволит улучшить состояние больных и прогноз основного гинекологического заболевания.

Материал и методы исследования.

Работа выполнена на базе рентгено-радиологического отделения (руководитель отделения проф.А.И.Волобуев) и отделения оперативной гинекологии (руководитель отделения член-корр.РАМН,проф.Л.В.Адамян) НЦ АГ и П РАМН.

Обследованы 162 женщины-пациенты НЦ АГ и П РАМН.Возраст обследуемых составил в среднем -39+ 0,3 года, колеблясь от 35 до 44 лет. Важным моментом при отборе больных служил регион проживания обследуемых. С целью нивелировки различий в уровне йодного обмена нами отбирались для исследования женщины,постоянно или длительное время (более 10 лет),проживающие в Москве.

На основании гинекологического диагноза больные были разбиты на следующие клинические группьг.больные с миомой матки-50,больные с генитальным эндометриозом-38,больные с гиперплазией и полипами эцдометрия-16,больные с сочетанием миомы матки, генитального эндометриоза и гиперпластической патологией зндо-метрия-11 .больные с доброкачественными опухолями яичников-12.

19 женщин составили группу больных, перенесших оперативное лечение с удалением яичников и матки(со сроком после операции от 1 до 3 лет). 16 женщин с отсутствием гинекологической патологии составили группу сравнения.

Гинекологический диагноз у больных основывался на результатах таких диагностических исследований,как ультразвуковое исследова-4

ние гениталий,гистероскопическое исследование полости матки с раздельным диагностическим выскабливанием,диагностическая лапароскопия и данные гистологического исследования,полученные после проведения оперативного вмешательства на органах малого таза с удалением матки и придатков.

Для изучения состояния тиреоидной системы применялись следующие методы:общеклиническое обследование,подразумевающее под собой сбор и оценку анамнеза жизни,болезней.Сюда также относился сбор жалоб,свидетельствующих о нарушении деятельности тиреоидной системы.Далее проводился внешний осмотр женщины,при котором оценивалось состояние кожных покровов,выраженность под-подкожно-жировой клетчатки,степень оволосения, состояние глазных яблок и т. п. Проводился осмотр и пальпация области шеи. Важной пальпаторной характеристикой служила не только консистенция щитовидной железы,но и степень ее увеличения.Для оценки степени увеличения железы использована общепринятая в нашей стране классификация^ В.И.Кандрор).

Для инструментальной оценки анатомо-топографических особенностей щитовидной железы проводилось ультразвуковое сканирование и динамическая тиреосцинтиграфия.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы позволило визуально оценить внешнее и внутреннее строение органа.Для этих целей использованы приборы, работающие в реальном масштабе времени с частотой датчиков 5-7,5 Мгц.При эхографии оценивались следующие параметрьгдлина,ширина и передне-задний размер каждой доли,ширина перешейка. После определения размеров оценивалась эхоструктура щитовидной железы, ее однородность. При наличии очагового образования оценивались его контуры,наличие капсулы, гипоэхогенного ободка.В завершение исследования изучалось состояние регионарных зон лимфооттока.

Проводимая нами динамическая тиреосцинтиграфия включала в себя анатомо-топографическое исследование щитовидной железы в сочетании с поглотительным тестом.Применялся тиреотропный радиофармпрепарат пертехнетат 99М-Тх, вводимый внутривенно в дозе

30-50 МБк в зависимости от веса пациентки. Использована Pro/GAMMA LFOV SCINTILLATION CAMERA SYSTEM фирмы S EARLE. Обработка полученных данных проводилась с использованием системы обработки данных фирмы ГОЛД-РАДА.

При динамической тиреосцинтиграфии учитывались следующие параметры.характеристика Тх-поглотительного теста,визуализация щитовидной железы,определение объема функционирующей ткани железы,определение коэффициента соотношения объема функционирующей ткани железы к весу пациентки.

Поглотительный тест с 99-М-Тх-пертехнетатом рассматривался как показатель, близко коррелирующий с йодзахватывающим тестом. Наиболее часто он являлся отражением состояния кровенаполнения щитовидной железы,проницаемости клеточных мембран(что важно при диагностике аутоиммунных заболеваний),а также косвенно отражал нерганическую фазу обмена йода в щитовидной железе.

Для визуализации щитовидной железы оценивались следующие параметры:анатомическая форма органа,место расположения на шее,наличие эктопий,состояние контуров изображения (ровные, »изъеденные»), Важной характеристикой явились особенности распределения радиофармпрепарата в тканях железы (равномерное, »мозаичное»,дефекты накопления в виде очагов).

Объем щитовидной железы определялся по форму-ле:\/=(0,523хА1хВ1хС1+0,523хА1хВ1хС1)+ 10 %, где 0,523-поправочный коэффициент, А1-длина правой доли, В1-ширина правой доли, С1 -толщина правой доли, А2, В2, С2-показатели левой доли, 10 %-объем перешейка.

Для оценки функции щитовидной железы проводилось определение концентрации трийодтиронина(ТЗ),тироксина(Т4),тиреотропного гормона гипофиза(ТТГ).Больным с подозрением на различные формы тиреоидитов проводилось определение титра антител к тиреогло-булину.Определение тиреоидных и тиретропного гормонов осуществлялось радиоиммунологическим методом с применением наборов фирмы Cis bio international (Франция) и Immunotech (Че-

хия).Определение титра антител проводилось наборами фирмы Cis bio International.

С целью проведения сравнительного анализа состояния тиреоид-ной системы у больных различных гинекологических групп использованы сравнительные коэффициенты.коэффициенты отношения концентрации ТЗ и Т4 к объему щитовидной железы,а также коэффициент отношения ТТГ к объему щитовидной железы.

С целью верификации очаговых образований щитовидной железы и различных форм тиреоидитов проводилось цитологическое исследование клеточного материала,полученного в результате тонкоигольной биопсии щитовидной железы. Исследование осуществлялось на базе НИИ ЭЭ и ХГ.

Все женщины с выявленной тиреоидной патологией консультированы эндокринологом.

Проводилась статистическая обработка результатов исследования. Полученные цифровые результаты обработаны с использованием методов вариационной статистики.

Результаты исследований и их обсуждение.

Проведенные исследования показали,что доброкачественные опухоли и гиперпластические процессы женских половых органов у 57,4 % женщин репродуктивного возраста сочетаются с различной патологией тиреоидной системы.

В таблице 1 показана частота тиреоидной патологии в различных группах гинекологических больных. Высокая частота тиреоидной патологии выявлена у больных с одновременным сочетанием миомы матки.генитапьного зндометриоза и гиперпластических процессов зн-дометрия-82 %.В группе больных с миомой матки и в группе с гени-тальным эндометриозом данный показатель составил 72 и 60 % соответственно. У больных с доброкачественными опухолями яичников и у больных с гиперпластической патологией эндометрия частота тиреоидной патологии составила соответственно 50 и 37 %.

Большое число нарушений деятельности щитовидной железы выявлено у женщин,перенесших оперативное лечение по поводу доброкачественных опухолей и гиперпластических процессов гениталий, с

удалением матки и придатков-94,7 % (обследование тиреоидной системы проводилось спустя 1-3 года после проведения оперативного лечения). До оперативного лечения частота тиреоидной патологии у женщин данной группы составляла 68,4 %.

Частота тиреоидной патологии в различных группах гинекологических больных превышает аналогичный показатель в группе здоровых женщин,где он составил 31 %.

Таблица 1. Частота тиреоидной патологии у различных групп гинекологических больных.

Группы Группа Женщи- Женщи- Женщи- Женщин Женщи- Женщины

гинеко- гинеко- ны с ны с ны с ы с ны с , перенес-

Ло- ло- мио- гени- гиперп- сочетан- доброка- шие

гичес гически мой таль- ла-зией ной чествен- оператив-

ких здоро- матки ным или по- патоло- ными ное

боль- вых п=50 эндо- липами гией опухо- лечение

ных женщин мет- эндо- генитали ля-ми п=19

П—16 риозом п=38 мет-рия п=16 й п=11 яичников п=12

Частота

тиреоид

-ной 31 % 72% 60% 37% 82% 50% 94,7 %

патоло-

гии(%)

Досто- Р]-2<0.05 Р2-3<0,05 РЗ-4<0,05 Р4-5<0,05 Р5-6<0.05 Рб-7<0,05

верность Р1-3<0,05 Р2-4<0,05 РЗ-5<0,05 Р4-6<0.05 Р5-7<0,05

Р1-4<0,05 Р2-5<0,05 Р3-6<0,05 Р4-7<0,05

Р1-5<0,05 Р2-6<0,05 РЗ-7<0,05

разли- Р1-6<0,05 Р2-7<0,05

чий Р1-7<0,05

У всех групп больных изменение функции щитовидной железы про-

явилось только ее снижением -гипотиреозом. Ни у одной из обследованных женщин не выявлено повышенной функции.Характерным клиническим признаком гипотиреоза у 112 женщин явился комплекс жалоб: немотивированная слабость,адинамия,склонность к гипотонии,повышенная зябкость и некоторые другие.Однако только у 33 из этих женщин данные жалобы сопровождались изменением концентрации тиреоидных и тиреотропного гормонов. По данным гормо-

нального обследования у 24 женщин концентрация ТЗ оказалась ниже нормативного показателя,колеблясь в пределах от 0,6 до 0,9 нмоль\л при норме 1,0-3,0 нмоль\л. Концентрация Т4 у 33 женщин была снижена и колебалась от 45 до 72 нмоль\л при норме 80-140 нмольУл.Ни у одной из обследованных концентрации ТЗ и Т4 не превышали нормативных значений.При этом концентрация ТТГ оказалась выше нормативного значения у 29 женщин,колеблясь от 4,0 до 16 мМЕ\л при норме 1,0-3,8 мМЕ\л.

У 79 из 112 больных с характерными для состояния гипотиреоза жалобами концентрации тиреоидных и тиреотропного гормонов находились в пределах нормативных значений. Однако у 61 из этих больных диагностирован увеличенный объем(по сравнению с нормативным показателем) щитовидной железы. Сравнительный анализ коэффициентов отношения концентрации тиреоидных и тиреотропного гормонов к объему щитовидной железы показал следующее: Значения коэффициентов Т3\\/ и Т4\\/ у этих больных оказались ниже,чем у здоровых женщин,а аналогичный показатель для ТТГ\\/-выше,чем у здоровых женщин.Данная особенность расценена нами как признак скрытого гипотиреоза.

Использование при анализе данных коэффициентов отношения концентрации тиреоидных гормонов в крови к объему щитовидной железы позволило установить,что средние значения этих коэффициентов во всех группах, кроме группы больных с доброкачественными опухолями яичников,были достоверно снижены по сравнению с показателями у здоровых

женщин(таблица2). Снижение коэффициентов по группам было различным,особенно низким оно было в группе больных с сочетанием миомы матки,генитального эндометриоза и гиперпластической патологии эндометрия Полученные результаты подтверждают тот Таб:шца2. Средине шачепия коэффициентов Т3\ V, Т4\ V и 7ТЛ V у ролл

ичиих групп гинекологических больных.

Показатели Т3\ V Т4\ V ТТГЛ V

Группы больных

1 Группа гинекологически здоровых женщин п=16 0,081 + 0,006 4,61+0,47 0,105+0,011

2 Миома матки п = 50 0,042±0,004 2,23±0,21 0,212±0,026

3 Гснптальньш эндомет-рпоч п=38 0,045+0,007 2,35±0,29 0,221 ±0,031

•1 Гиперплазия и полипы эндометрия п 16 0,033±0,007 2,48±0,40 0,174±0,032

5 Соче1анная паго-¡Ю1ИЯ гениталий п-11 0,03 9±0,006 1,82±0,39 0,532+0,031

6 Добро качесп венные опухоли яичников п=12 0,078±0,007 3,98±0,35 0,098±0,014

7 Больные после оперативного лечения п=19 0,036±0,005 1,92±0,27 0,073+0,009

PI-P2 PI-P3 Р1-Р4 Р1-Р5 PI-P6 PI-P7 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 >0,05 <0,05

факт,что у женщин с доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами гениталий способность ткани щитовидной железы продуцировать гормоны снижена, и это снижение зависит от характера патологического процесса. Отсутствие различий между коэффициентами у здоровых женщин и больных с доброкачественными опухолями яичников говорит,возможно,об отсутствии глубоких нарушений гомеостаза вследствие ранней диагностики патологического процесса яичников.

Увеличение средних значений коэффициентов отношения концентрации ТТГ к объему щитовидной железы у групп гинекологических больных по сравнению со здоровыми женщинами показало адекватную реакцию гипоталямо-гипофизарной системы на снижение концентрации тиреоидных гормонов.Данное повышение было выражено в разной степени, особенно в группе больных с сочетанием миомы матки,генитального эндометриоза и гиперпластических процессов эн-дометрия.В группе больных,перенесших оперативное лечение,данный коэффициент был ниже,чем у группы здоровых женщин,что,очевидно,отражает нарушение взаимодействия между щитовидной железой и гипофизом при выключении эндокринной функции яичников.

Наибольшее количество женщин с установленным диагнозом клинического гипотиреоза пришлось на группы больных с генитальным эндометриозом.с сочетанной патологией гениталий и группу больных,перенесших оперативное лечение-26-27 % .У больных с миомой

матки гипотиреоз диагностирован в 14 % случаев, в других группах на уровне 6-8 %.

Увеличение щитовидной железы у обследованных больных отмечалось значительно чаще,чем в группе сравнения-72 % при миоме матки,в пределах 50-60 % у женщин с генитальным эндомет-риозом.у женщин с сочетанной патологией гениталий,с доброкачественными опухолями яичников,и в фуппе больных,перенесших оперативное лечение. Исключение составила группа больных с гиперплазией или полипами эндометрия, где показатель не отличался от показателя в группе сравнения-25 %.При этом средние значения объема щитовидной железы у групп гинекологических больных,кроме группы с доброкачественными опухолями яичников, имели выраженные отличия от группы сравнения(таблица 3).

При сравнительном анализе таких изменений структуры щитовидной железы,как очаговые поражения(аденомы,кисты и др.) выявлено,что они наиболее часты у больных с миомой матки и у больных с сочетанием миомы матки, генитального эндометриоза и гиперпластических процессов эндометрия.Отсутствие единой теории патогенеза очаговых образований щитовидной железы не позволяет объяснить данную закономерность. Если принять во внимание одну из теорий,которая рассматривает очаговые образования щитовидной железы как следствие гипотиреоза,становится понятным преобладание таких изменений структуры щитовидной железы у больных данных фупп.У них имеет место большое число гипотиреозов.как клинических,так и скрытых,в виде гиперплазии щитовидной железы.

Таблица З.Средпие значения объема щитовидной железы у различных групп гинекологичесних больных.

ПОКАЗАТЕЛИ ОБЪЕМ ЩИТО ВИДНОИ ЖЕЛЕЗЫ /СМЗ/

ГРУППЫ

1 Группа женщин.не страдающих гинекологической патологией п=16 22,4+0,9

2 МИОМА МАТКИ п=50 28,3±1,1

3 ГЕНИТАЛЬНЫИ ЭН-ДОМЕТРИОЗ п=38 29,1+1,1

4 ГИПЕРПЛАЗИЯ И ПОЛИПЫ ЭНДОМЕТРИЯ п=16 26,8+2,4

5 СОЧЕТАННАЯ ПАТОЛОГИЯ ГЕНИТАЛИЙ п=11 29,1+0,9

6 ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ п=12 23,5+1,4

7 БОЛЬНЫЕ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ п=19 29,8±1,9

Р1-Р2 Р1-РЗ Р1-Р4 Р1-Р5 Р1-Р6 Р1-Р7 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 >0,05 <0,05

Особой формой тиреоидной патологии, проявляющейся комплексом нарушений в виде изменения функциональных показателей,а также структурными нарушениями,являются тиреоиди-ты.Диагностическими критериями служили анамнестические данные, жалобы, ультразвуковое исследование щитовидной желе-зы(неоднородная эхогенность тканей), динамическая тиреосцинти-графия(«мозаичность» накопления РФП),особенности теста поглощения технеция,данные пункционной биопсии. Нами отмечена следующая особенность^ больных, перенесших оперативное лечение по поводу патологии гениталий,наблюдается максимально высокое количество хронических тиреоидитов по сравнению с другими группами.Не до конца изученные звенья патогенеза хронических тиреоидитов, не позволяют сделать вывод о причине данной закономерности Однако,хорошо известно,что одной из причин возникновения хронического тиреоидита на фоне дефицита йода является ятроген-ное воздействие. Применение большого количества различных медикаментозных средств: седативных, нейролептических, наркозных и др. препаратов способствует срыву защитных иммунных механизмов и развитию заболевания. Длительное консервативное лечение гинекологических заболеваний, оперативное вмешательство.возможно,становятся провоцирующим фактором для развития хронических тиреоидитов.

Таким образом, наше исследование показало,что частота тиреоидной патологии у больных с доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами гениталий заметно выше,чем у

здоровых женщин.Причем,имеется общая тенденция в формировании тиреоидной патологии:функциональные и структурные изменения состояния щитовидной железы говорят о преобладании гипотиреоза.

В нашем исследовании все больные с выявленной тиреоидной патологией консультированы эндокринологом.91 больной начата коррекция патологических состояний тиреоидной системы,требующих консервативной терапии.У 33 больных с клиническим гипотиреозом проводилась коррекция препаратами тиреоидных гормонов под контролем концентрации тиреоидных и тиреотропного гормонов Для коррекции гормональной функции использовался препарат Ьтироксин.У 41 больной при увеличении щитовидной железы без измеиения концентрации тиреоидных гормонов использовались различные анти-струмогенные препараты(антиструмин и др.)16 женщинам с хроническим тиреоидитом и 1 больной с подострым тиреоидитом проведено лечение под контролем уровня тиреоидных гормонов,титра антител к тиреоглобулину, ультразвуковой картины щитовидной железы. 10 больным с очаговыми образованиями щитовидной железы проведена консультация эндокринологом-хирургом.В необходимых случаях (7 больных) проведена тонкоигопьная биопсия щитовидной железы с цитологическим исследованием биоптата.В отдельных случаях (4 больных) по показаниям проведено оперативное лечение: субтотальная резекция щитовидной железы с последующим гистологическим исследованием.Всем гинекологическим больным .учитывая регион их проживания (Москва-зона слабой йодной эндемии)для нормализации

йодного обмена рекомендован длительный прием комплексных витаминных препаратов,содержащих профилактическую дозу йода.

В процессе лечения отмечено улучшение общего состояния больных, нормализация гормональных показателей(Т31Т4,ТТГ), уменьшение количества специфических жалоб,характерных для гипотиреоза,уменьшение массы тела у тучных больных, улучшение общего качества жизни.Отмечена нормализация менструального цикла у тех женщин,причиной нарушения которого послужил гипотиреоз.У больных с посткастрационным синдромом лечение сопутствующего гипотиреоза привело к улучшению общего состояния .отмечено уменьшение приливов,стабилизация артериального давления,исчезновение депрессивных состояний.

Выводы.

1 Доброкачественные опухоли и гиперпластические процессы женских половых органов у 57,4 % женщин репродуктивного возраста сочетаются с патологией тиреоидной системы. Наибольшая частота ти-реоидной патологии наблюдается у больных с одновременным сочетанием миомы матки, генитального эндометриоза и гиперпластических процессов эндометрия-82 %.У больных с миомой матки и гени-тальным эндометриозом она составляет соответственно 72 и 60 %.У больных с доброкачественными опухолями яичников и гиперпластическими процессами эндометрия-соответственно 50 и 37 %.У женщин,обследованных через 1-3 года после оперативного лечения по поводу доброкачественных опухолей и гиперпластических процессов

гениталий, с удалением матки и придатков,тиреоидная патология составляет 94,7 %(до оперативного лечения-68,4 %).

2.Преобладающим нарушением функциональной деятельности щитовидной железы у больных с доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами гениталий является гипотиреоз. Он проявляется как характерной клинической картиной и соответствующими ей изменениями концентрации тиреоидных и тиреотропного гормонов,так и в виде субклинических форм(гиперплазия щитовидной железы).Очаговая патология щитовидной железы (кисты, аденомы, узловые образования) встречаются в зависимости от характера гинекологической патологии от 4,9 до 12 %,

3.В связи с высокой частотой тиреоидной патологии больным с доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами женских половых органов показано обследование состояния тиреоидной системы, используя для этого комплекс диагностических методов,включающий в себя определение концентрации тиреоидных и тиреотропного гормонов, ультразвуковое исследование щитовидной железы,динамическую тиреосцинтиграфию с тестом поглощения технеция и др.Это позволит оценить как функциональные нарушения,так и структурные изменения щитовидной железы Для объективной оценки таких структурных нарушений щитовидной железы, как ее увеличение, необходимо использование волюмометрии.

4.Использование волюмометрии,анализ коэффициентов отношения концентрации тиреоидных и тиреотропного гормонов к единице

объема щитовидной железы позволяют выявить субклинический гипотиреоз,проявившийся гиперплазией щитовидной железы.

5. Больным с сочетанием гинекологической и тиреоидной патологии необходимо проводить своевременную и адекватную коррекцию нарушений состояния тиреоидной системы, что способствует стабилизации гомеостаза и улучшению прогноза основного заболевания. Следует обращать внимание не только на явные клинические формы тиреоидной патологии,но и на стертые,в том числе,субклинический гипотиреоз.Больным с очаговыми образованиями щитовидной железы показана консультация эндокринолога-хирурга для выработки дальнейшей тактики ведения.

6. В связи с высокой частотой тиреоидной патологии у женщин, перенесших оперативное лечение по поводу доброкачественных опухолей и гиперпластических процессов гениталий (у женщин, обследованных через 1-3 года после операции,она составила 94.7 % по сравнению с дооперационным обследованием,где она составляла 68,4 % ),в процессе послеоперационной реабилитации необходим контроль за состоянием тиреоидной системы и коррекция проводимой терапии с учетом выявленных нарушений.

7.При определении объема операции по поводу доброкачественных опухолей и гиперпластических процессов гениталий необходимо строго подходить к показаниям для удаления яичников,учитывая.что при удалении данных органов количество тиреоидной патологии возрастает, а возникшие после оперативного лечения проявления гипотиреоза требуют более массивной и длительной коррекции.

Практические рекомендации.

1. Больные с миомой матки,генитальным эндометри-зом,гиперпластическими процессами эндометрия, при консервативном ведении с применением различных методов лечебного воздействия,включая гормональные методы лечения,должны подвергаться обследованию тиреоидной системы не реже 1 раза в год, что позволит своевременно выявить патологические изменения деятельности щитовидной железы.

2. Обследование тиреоидной системы должно проводиться с привлечением методов,оценивающих как функцию щитовидной железы,так и ее структурные изменения.Рекомендуем придерживаться указанного нами алгоритма обследования.

3. Больным,перенесшим оперативное лечение по поводу патологии гениталий с удалением матки и яичников, рекомендуем проводить обследование тиреоидной системы не реже,чем каждые 6 месяцев.

4.При выявлении заболеваний тиреоидной системы должно быть начато лечение эндокринологом в соответствии с характером выявленной патологии.Очаговые поражения щитовидной железы подлежат цитологическому контролю путем анализа клеточного содержимого,полученного при помощи пункционной биопсии щитовидной железы, проведенной в хирургическом стационаре или специализированном эндокринологическом отделении,с последующим решением вопроса о дальнейшей тактике ведения.После проведения оперативного вмешательства на щитовидной железе необходимо последующе наблюдение эндокринологом с целью предотвратить развитие после-

операционного гипотиреоза. При выявлении функциональных нарушений щитовидной железы необходима постоянная заместительная терапия тиреоидными гормонами под контролем гормональных показателей.

5.Больные,получавшие лечение по поводу гипотиреоза заместительными дозами тиреоидных гормонов,не должны прекращать прием препарата до предполагаемого оперативного лечения по поводу заболевания гениталий. После проведения оперативного лечения с удалением матки и придатков необходима консультация эндокринологом для уточнения дозы препарата.Направлять больных в гинекологический стационар на оперативное лечение необходимо с указанием в направлении патологии щитовидной железы и выпиской эндокринолога о проведенных лечебных воздействиях с целью предотвратить возможные осложнения во время проведения анестезиологических мероприятий и в раннем послеоперационном периоде. Решение вопроса о противопоказаниях к оперативному вмешательству со стороны тиреоидной системы должно осуществляться терапевтом совместно с эндокринологом.

6.Все мероприятия.связанные с изменением тактики лечения тиреоидной патологии: изменение дозы препарата при заместительной терапии.назначение или отмена приема глюкокортикоидов при лечении тиреоидитов. решение вопроса о целесообразности оперативного лечения щитовидной железы,должны решаться непосредственно эндокринологом с учетом течения основной гинекологической патологии.

7.С учетом того,что в настоящее время учащение случев гипотиреоза как у гинекологических больных,так и вообще в популяции,рекомендуем помнить о крайнем выражении гипотиреоза-гипотиреоидной коме. При низком метаболическом балансе легко возникают передозировки сердечных гликози-дов,диуретиков,транквилизаторов и других препаратов.Сосгтояние ги-потиреоидной комы у послеоперационных больных относится к экстремальным состояниям и требует неотложных вмешательств.

8. С особой осторожностью необходимо применять различные методы гормонального и физиотерапевтического воздействия на больных с гинекологической патологией при сочетании с тиреоидной патологией. Особое внимание следует уделять больным с различными формами тиреоидитов, которым далеко не безразлична гормональная терапия. Больным с очаговыми поражениями щитовидной железы с осторожностью нужно назначать физитерапевтические мероприя-тия.Учитывая все возрастающее число в популяции рака щитовидной железы,решение о возможности проведения физиолечения у такого контингента больных должно осуществляться при участии врача-физиотерапевта и эндокринолога.

Э.Учитывая то,что большинство регионов России являются зонами йодной эндемии различной степени выраженности, рекомендуем с целью профилактики возникновения тиреоидной патологии и улучшения прогноза описываемой нами гинекологической патологии, прием адекватных доз йода.По нашим оценкам литературных источников,в московском регионе такой дозой может стать 100-200 meg йода в су-

тки в виде таблетированных препаратов, в составе витаминных комплексов и пищевых добавок. Прием йода в такой дозировке можно осуществлять длительное время, не рискуя вызвать определенные изменения тиреоидной системы в связи с передозировкой йода.

10. Расширение объема гинекологической операции с неоправданным удалением яичников усугубляет течение уже имеющегося гипотиреоза и способствует появлению клинической симптоматики у больных с субклиническим гипотиреозом.В связи с этим при проведении радикальных операций реабилитацию следует начинать безотлагательно,совместно с эндокринологом, проводить длительно, разработав индивидуальную программу реабилитационных мероприятий.

Список работ,опубликованных по теме диссертации.

1.Руднев C.B. «Состояние щитовидной железы у больных с доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами женских половых органов»,в кн. «Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин»,Ростов, 1998 г.. стр.110-111.

2.Руднев C.B. «Эволюция представлений о состоянии тиреоидной системы у женщин с доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами гениталий», 10 стр, рук. депонир.в ГЦНМБ за N 26182 от 17.03.99.

3.Данилов В.,Волобуев А.,Руднев С. «Щитовидная железа у больных с миомой матки, генитальным эндометриозом, патологией эндометрия» в кн. «Эндокринные заболевания среди женщин.Конгресс», Тель-Авив, 1998 г.,стр.34.

4. Л.В.Адамян,А.И.Волобуев,В.А.Малышева,Руднев C.B. «Состояние щитовидной железы у больных с доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами женских половых органов»,Акушерство и гинекология,рукопись,принято в печать,8 печ.стр.