Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Клинические проявления и особенности течения аденогенного туберкулеза легких нижнедолевой локализации
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.26
Автореферат диссертации по медицине на тему Клинические проявления и особенности течения аденогенного туберкулеза легких нижнедолевой локализации
На правах рукописи
Чистякова Наталья Ивановна
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АДЕНОГЕННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ НИЖНЕДОЛЕВОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
14.00.26. - фтизиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва - 2004
Работа выполнена в Государственном учреждении Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН (директор - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Ерохин В. В.)
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Валентин Иванович Чуканов
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Анна Семеновна Свистунова Доктор медицинских наук, профессор Вячеслав Михайлович Коломиец
Ведущая организация - Российский государственный медицинский университет
Защита состоится 13 апреля 2004 года в 13.00 часов на заседании диссертационного Совета Д 001.052.01. при ГУ Центральном НИИ туберкулеза РАМН.
Адрес: 107564 г.Москва, Яузская аллея, д.2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Центрального НИИ туберкулеза РАМН.
Автореферат разослан " " 2004 года.
Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук,
профессор В.А.Фирсова
Актуальность проблемы. В настоящее время в связи с ростом остропрогрессирующих форм туберкулеза вновь стали появляться отдельные работы о лимфо-бронхогенном генезе туберкулезной инфекции, характеризующейся тяжелым течением (Гамашакина Г.Н.,2000).
Ярким проявлением патоморфоза туберкулеза является аденогенный туберкулез с его особенностями.;
Под аденогенным туберкулезом понимают туберкулезный процесс, развившийся в результате лимфо-бронхогенной диссеминации из внутригрудных лимфатических узлов (Л.В.Озерова, 1974; М.С.Беленький и соавт.,1984; Р.Г.Буйко и соавт. 1997; Н.КБорисова и соавт.2001; ИА. Шульга, 2002).
Более полно отражает своеобразие патогенеза и наиболее частые локализации патологического процесса при этой форме туберкулеза термин "аденогенный бронхо-легочный туберкулез" (И.А. Шульга, 1977).
Это своеобразие связано с возникшим оживлением туберкулезной инфекции в лимфатических узлах грудной полости. Дальнейшее развитие процесса при этом характеризуется распространением туберкулезного поражения с лимфатического узла на окружающие ткани, в частности, на легкие и бронхи (М.А.Чистович,1993; Т.И. Казак и А.В. Клейн , 1997).
Своеобразие клинического течения аденогенного туберкулеза, особенно нижнедолевой локализации, часто приводит к диагностическим ошибкам, и больные с этой формой заболевания долго находятся на излечении в терапевтических стационарах, прежде чем будет установлен диагноз туберкулеза.
Трудности диагностики обусловлены у большинства больных олигосимптоматикой, генерализованным характером поражения и усугубляются наличием осложнений в виде ателектазов и циррозов, а также
рубцов и стенозов бронхов.
РОС'НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С.Пстербгрг.Л!/ оа ъоцш^Уг
Выявление патологии внутригрудных лимфатических узлов у больных среднего и пожилого возраста, даже при отсутствии изменений в легких также вызывает значительные диагностические затруднения и не случайно туберкулез внутригрудных лимфатических узлов принимается за саркоидоз, лимфогранулематоз и другие аденопатии.
Вместе с тем многие вопросы аденогенного туберкулеза в современных условиях недостаточно освещены.
Так, остается открытым вопрос, у каких больных чаще всего инфекция < распространяется-по лимфогенному пути-из лимфатических'узловЛ средостения, связано ли это с массивным инфицированием, социально-экономическими условиями, недостаточной профилактикой и лечением • первичного туберкулеза. Мало данных об особенностях клинического течения аденогенного туберкулеза; о его рентгенологических вариантах, о состоянии бронхов, о состоянии иммунной системы. Не освещены вопросы лечебной тактики в зависимости от массивности бактериальной популяции и наличия лекарственно-устойчивых МБТ. Решение этих вопросов * ставших актуальной проблемой фтизиатрии, послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования заключается в изучении клинических проявлений и особенностей течения аденогенного туберкулеза нижнедолевой локализации у взрослых в современных эпидемических условиях.
Задачи исследования
1. Охарактеризовать, клинические проявления аденогенного туберкулеза нижнедолевой локализации.
2. Изучить возможные пути раннего распознавания аденогенных процессов туберкулезной этиологии.
3. Оценить эффективность комплексного лечения больных аденогенным туберкулезом.
Научная новизна
1. Впервые изучены клинические проявления и особенности течения впервые выявленного и рецидивного аденогенного туберкулеза легких нижнедолевой локализации в современных эпидемических условиях с учетом клинических, микробиологических, рентгенологических, иммунологических характеристик процесса.
2. Показано, что аденогенный туберкулез характеризуется, как правило, нижнедолевой локализацией специфических изменений в легких, поражением бронхов, своеобразием клинических проявлений болезни.
3. Установлена важная диагностическая роль сцинтиграфии с использованием цитрата 67 Ga для определения выраженной активности процесса во внутригрудных лимфатических узлах и обоснования аденогенного генеза специфических изменений в легких.
Практическая значимость работы
1. Разработан алгоритм диагностики аденогенного туберкулеза на этапе первичного обращения больного в лечебные учреждения общемедицинского профиля.
2. Дополнительное использование пневмоперитонеума позволяет повысить эффективность лечения больных аденогенным туберкулезом нижнедолевой локализации.
Положения, выносимые на защиту:
1. Аденогенный туберкулез возникает в результате обострения специфического процесса во внутригрудных лимфатических узлах и распространяется лимфо-бронхогенным путем, преимущественно в нижние и средние отделы легких.
2. У подавляющего большинства (72,8%) больных аденогенный туберкулез проявляется острой клинической картиной по типу пневмонии и больные, как правило, выявляются в терапевтических стационарах в
результате отсутствия эффекта от применения препаратов широкого спектра действия или обнаружения в мокроте микобактерий туберкулеза.
3. Диагностика аденогенного туберкулеза осуществляется на основе изучения рентгенологических данных (нижнедолевая локализация процесса: в легких, увеличение внутригрудных лимфатических узлов, их частичное обызвествление, реакция плевры), а также на, результатах бронхологического обследования (свежие воспалительные изменения в бронхах, лимфобронхиальные свищи, остаточные изменения) и данных сцинтиграфического исследования с цитратом 67 Ga (накопление радиофармпрепарата во внутригрудных лимфатических узлах). Косвенным; признаком аденогенного туберкулеза может служить гиперергическая реакция кожи на туберкулин;
Внедрение в практику.
Методика обследования и диагностики аденогенного туберкулеза легких у взрослых внедрена в работу отдела фтизиатрии ГУ ЦНИИТ-РАМН;.в работу ТРО "Фтизиатрия" (667003 Республика Тыва, г.Кызыл, ул.О.Курседи д. 159) , городской муниципальной поликлиники №1 г. Кызыла,- республиканской консультативно-диагностической поликлиники, г.Кызыл.
Апробация работы.
Материалы исследования доложены на научно-практической конференции Тувинского республиканского объединения "Фтизиатрия" г. Кызыл 10.10.03. Работа апробирована на заседании отдела фтизиатрии ГУ ЦНИИТ РАМН (18.12.03).
Публикации. По материалам исследования опубликовано 4 статьи. Подписано в печать 2 статьи.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на Г75 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 240 источников, в том числе 154 отечественных и 76 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 45 таблицами и 20 рисунками.
ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для решения поставленных задач нами проведено исследование клинических проявлений и особенностей течения специфического процесса у 211 больных с впервые выявленным и рецидивным туберкулезом легких.
Перед началом лечения проводилось детальное общеклиническое обследование больных, включавшее в себя изучение жалоб, анамнеза жизни и заболевания, физикальные методы исследования, комплексное-рентгенологическое исследование, расширенную микробиологическую диагностику (микроскопия мазка, посев мокроты на плотные питательные: среды, определение чувствительности микобактерий туберкулеза, к г химиопрепаратам, количественный учет массивности бактериовыделения), определение чувстви-тельности к туберкулину, иммунологические исследования, анализы крови и мочи, бронхологические методы исследования, исследования функции печени, почек, легких и сердца.
Среди 211 больных 50,2% составляли мужчины и 49,8% - женщины, лиц в возрасте до 50 лет было 80,6% (рис. 1).
Рис.1.
Характеристика больных по полу и возрасту (в %)
до 20 лет 20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50 и старше Ш мужчины □женщины
Инфильтративный туберкулез легких был у 148 (70,1%) больных, кавернозный - у 23 (10,9%); туберкулема - у 10 (4,7%); очаговый - у 9 (4,4%); туберкулез ВГЛУ—у 9 (4,4%); фиброзно-кавернозный - у 6 (2,8%); казеозная пневмония - у 4 (1,8%); диссеминированный - у 2 (0,9%).
Из 211 больных диагноз туберкулеза установлен впервые у 158 (74,9%) и у 53 (25,1%) - ранее получавших лечение по поводу туберкулеза.
Клинические проявления туберкулеза среди форм разнообразны. 191 (90,5%) больной предъявлял различные по выраженности жалобы. У большинства больных наблюдалось сочетание нескольких клинических проявлений.
При рентгенологическом обследовании односторонних процессов было 88,6%, двусторонних процессов - 8,1%. Деструктивные изменения в легких определялись у 167 (79,1%) больных.
Микобактерии туберкулеза методом микроскопии мазка и при посеве
на плотные питательные среды с количественной оценкой массивности бактериовыделения были выявлены у 185 (87,7%) больных. У 26 (12,3%) больных обнаружить микобактерии туберкулеза не удалось.
Массивность бактериовыделения находилась в прямой зависимости от распространенности процесса. Из 104 (49,2%) больных, с распространенностью процесса более 1-2 долей: легкого отмечалось обильное бактериовыделение отмечено у 103 больных.
Определение лекарственной чувствительности было проведено 146 больным (78,9%) из 185, у которых выявлены МБТ. Из них - у 26 (17,8%) больных микобактерии оказались чувствительными к химиопрепаратам, у 28 (19,2%) выявлена устойчивость к 1 препарату, у 54 (36,9%) - к 2 и более препаратам, у 38 (26,1%) больных обнаружена: множественная лекарственная устойчивость (MDR).
Первичная лекарственная устойчивость определена у 39 (32,5:%) больных, из них к 1 препарату - у 10 больных (25,6 %), к 2 и более - у 22 (56,4%), множественная - у 7 (18,0 %). Вторичная устойчивость выявлена у 81 (67,5%) больного, из них к 1 препарату - у 18 (22,2%), полирезистентность - у 32 (39,5%), множественная - у 31 (38,3%).
Среди больных с множественной лекарственной устойчивостью у 29 больных она была определена к 4 и более препаратам.
Сопутствующие заболевания имелись у 122 больных (36,7%). Изменения функции внешнего дыхания были выявлены у 119 больных (32,4%).
Комплексное бронхологическое: обследование проводили при поступлении и при наличии признаков специфического поражения бронхов повторно, после курса лечения. Всего бронхологическое исследование было проведено 100 больным (47,4%). Активные изменения в бронхах специфического характера выявлены у 31 больного (31,0%), из них у 9 (29,0%) мужчин и у 22 (70,9%) женщин. Из 40 больных (40,0%) с
неспецифическими изменениями локальный или диффузный катаральный эндобронхит обнаружен у 28 (70,0%) больных, у 12 (30,0%) больных выявлены признаки дренажного эндобронхита. У остальных 29 больных (29,0%) патологических изменений в бронхах не выявлено.
Для анализа клинических проявлений аденогенного туберкулеза больные были распределены на две группы. Основную группу составили больные туберкулезом легких с нижнедолевой локализацией аденогенного генеза - 151 человек - (58,3% - женщин и 41,7% мужчин), в возрасте от 19 до 85 лет.
В группу сравнения вошли 60 человек (28,3% женщин и 71,7% мужчин) с верхнедолевыми процессами гематогенного генеза.
При анализе клинических форм в разных группах выявлено, что инфильтративный туберкулез преобладал в обеих группах (71,5% - в основной группе и 66,7% - в группе сравнения), кавернозный (11,3% и 10% - соответственно. Больные с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов в группе сравнения отсутствовали, а в основной группе не было больных с диссеминированньш туберкулезом легких.
Статистически достоверно установлено, что частота поражения женщин туберкулезом нижнедолевой локализации в 1,9 раз превышала частоту поражения женщин с верхнедолевой локализацией ( Р < 0,05). Так, в основной группе женщин было - 88 (54,3%), в группе сравнения -17 (28,3%).
Среди больных основной группы 114 (75,5%) больных были впервые выявленными и 37 (24,5%) больных ранее лечились химиопрепаратами в течениеб месяцев - 6 лет. Вгруппе сравнения соотношение впервые выявленных и ранее пролеченных больных примерно такое же, как и в 1 группе (73,3% и 26,7%).
Из 151 больного основной группы у 14,6% туберкулезные изменения были выявлены при прохождении флюорографии. У 72,8% - туберкулез 10
был выявлен в терапевтических стационарах, где они находились по поводу различных заболеваний (неспецифической пневмонии, опухолей, ХОБЛ и др.). Из них у 29,1% больных в мокроте обнаружены микобактерии туберкулеза, после чего больные были переведены в противотуберкулезные учреждения, а 43,6% больных поступили в противотуберкулезные учреждения в связи с неэффективным лечением антибиотиками широкого спектра действия в терапевтических стационарах.
Из 60 больных группы сравнения методом флюорографии выявлены 33,3%. В терапевтических стационарах находились 40,0% больных. Из них у 20,8% в мокроте были обнаружены микобактерии туберкулеза и 70,8% больных переведены в противотуберкулезные учреждения в связи с неэффективным лечением антибиотиками в терапевтических стационарах.
Таким образом, предварительно в терапевтических стационарах до установления правильного диагноза находились в 1,8 раза больше больных туберкулезом нижнедолевой локализации, чем больных с верхнедолевыми процессами (Р < 0,01).
Среди больных основной группы: 20 (13,2%) человек считали себя больными в течение месяца, 20 (13,2%) человек - в течение 3 месяцев, 58 , (38,4%) человек - от 3 до 6 месяцев, 33 (21,9%) человека - от 7 до 11 месяцев, 20 (13,2%) человек считали себя больными от 1 года до нескольких лет.
В группе сравнения 10 (16,7%) человек болели от нескольких дней до 1 месяца, 20 (333%) человек - в течение 3 месяцев, 15 (25,0%) человек считали себя больными втечениеЗ-6 месяцев, 15 (25,0%) человек-от7 до 11 месяцев. Больных с длительностью заболевания более года в группе сравнения не было. Таким образом, 73,5% больных из основной группы считали себя больными от 3 месяцев и более, тогда как в группе сравнения количество таких больных в 1,5 раза меньше - 50,0% (Р < 0,02).
Нами проанализирована выраженность клинических проявлений среди
больных обеих групп на этапе первичного обращения к врачу. Среди больных основной группы, у 76 (50,3%) заболевание началось остро в течение 3-7 дней с повышения температуры тела до 38°С - 39°С, выраженного кашля и недомогания. В дальнейшем все эти больные в течение 1-3 месяцев лечились в терапевтических стационарах.
Среди больных с верхнедолевой локализацией туберкулеза только у 13 (21,7%) заболевание началось остро с лихорадки, выраженного кашля и болей в грудной клетке. Всем 13 больным диагноз туберкулеза был поставлен сразу после рентгенологического обследования при первичном обращении к врачу.
Таким образом, для аденогенного туберкулеза легких нижнедолевой локализации характерно более острое начало заболевания, чем для туберкулеза верхнедолевой локализации (50,3% и 21,7% - соответственно) (Р < 0,05). Это обстоятельство сближает клинико-рентгенологическую картину данного процесса с нижнедолевой пневмонией, что влечет за собой ошибочную диагностику.
При рентгенологическом обследовании в основной группе отмечалось увеличение лимфатических узлов средостения;—у 35 (23,2%) больных, частичное или полное обызвествление лимфоузлов — у 28 (18,5%), плевральные реакции—у 38 (25,2%), гиповентиляционные нарушения в виде ателектазов сегментов легких — у 15 (9,9%), (табл. 1).
В группе сравнения отмечались реакция плевры и ателектаз сегментов. по 4 (6,7%) случая.
Таким образом, при адёногенном туберкулезе в несколько раз чаще, чем: при туберкулезе верхнедолевой локализации выявлялись признаки первичного характера процесса, что статистически достоверно (Р < 0,05) (табл. 1).
При поступлении в стационар у 167 (79,1 %) больных (76,2% в основной группе и 86,7% - в группе сравнения) были выявлены деструктивные изменения в легких. 12
Таблица 1:
Рентгенологические признаки аденогенноготуберкулеза:
Группа Увеличение Обызвествление Реакция; Ателектаз
внутригрудных внутригрудных плевры. сегментов =
лимфоузлов; лимфоузлов:
Основная • 35 28: 38 15
N=151 (23,2%) (18,5%) (25,2%) (9.9%)
Сравнения 4- 4
N=60: (6,7%) (6,7%)
Каверны более 4 см в основной группе составляли 11,3% , в группе сравнения такие каверны определялись - в 7,8% случаях, каверны маленьких (до 2 см) и средних размеров (2-4 см) в обеих группах определялись одинаково.
В основной группе в 61,7% случаев наблюдались пневмониогенные каверны, в 32,2% - сформированные и в 6,1% - фиброзные, в группе: сравнения 48,1%, 48,1% и 3,8% соответственно.
Микобактерии туберкулеза в мокроте были обнаружены у 185 больных, из них у 130 (70,3%) первой и у 55 (29,7%) - второй группы. -
У 21 (13,9%) больных в основной и у 5 (8,3%) больных группы сравнения в мокроте микобактерии туберкулеза не были обнаружены за. весь период наблюдения за больными.
У 23,8% больных основной и у 14,5% группы сравнения в мокроте были обнаружены микобактерии туберкулеза только методом посева при отрицательном результате микроскопии.
Скудное бактериовыделение в основной группе определялось у 33,8% и в группе сравнения - у 30,9% больных. Умеренное бактериовыделение
также практически одинаково встречалось у больных обеих групп. В обеих группах преобладало обильное бактериовыделение (в основной - у 54,6% и в группе сравнения - у 58,2% больных).
Таким образом, нам не удалось установить различий в массивности бактериовыделения среди больных разных групп.
При определении лекарственной чувствительности МВТ выявлено, что в 1 группе у 27 (31,7%) из 85 больных была первичная устойчивость, из них к одному препарату у 7 больных (25,9 %), к 2 и более - у 14 (51,8%), множественная - у 6 (23,3%).
У 58 (68,2%) больных первой группы выявлена вторичная устойчивость, из них к 1 препарату у 13 (22,5%), к 2 и более - у 25 (43,1%), множественная - у 20 (34,4%).
В группе сравнения - первичная лекарственная устойчивость МВТ обнаружена у 12 (34,5%), из них к 1 химиопрепарату - у 3, к 2 и более - у 6, множественная - у 3. Вторичная устойчивость найдена в группе сравнения у 23 (65,7%) из 35 больных: из них к 1 препарату - у 5 (21,8%), к 2 и более -у 9 (39,1%), множественная - у 9 (39,1%).
Установлено, что у 70,2% больных основной и 75,0% - группы сравнения туберкулез протекал с явлениями интоксикации, изменениями в гемограмме, чаще в виде ускоренной СОЭ от 21 мм и выше, лимфопении, палочкоядерного сдвига нейтрофилов.
Среди 54 больных, обследованных бронхологическими методами, в основной группе у 14,8% - патологии в бронхах не обнаружено, у 35,2% больных изменения носили неспецифический характер, у 50,0% выявлено специфическое поражение бронхов. Из них инфильтративные изменения и лимфобронхиальные свищи встречались одинаково часто (по 29,6% случаев), остаточные изменения определялись в 40,7% случаях.
Из 46 обследованных больных группы сравнения у 45,7% патологии в
бронхах не обнаружено, у 45,7% - найдены неспецифические изменения и лишь у 8,7% больных выявлено специфическое поражение бронхов. В группе сравнения инфильтративные и остаточные изменения бронхов определялись по 2 случая (50,0%)
Таким образом, среди больных аденогенным туберкулезом легких нижнедолевой локализации специфическое поражение бронхов встречалось в 50,0% случаев. У больных однотипным процессом с локализацией в: верхних отделах только в 8,7%, что достоверно реже (Р<0,05). Полученные данные указывают на связь нижнедолевых процессов с эндогенной -реактивацией туберкулезной инфекции в лимфатических узлах.
С целью оценки активности специфического процесса в лимфатических: узлах средостения и легких были изучены показатели сканирования легких с технецием (78 больных), галлием (118 больных) и технетрилом (50 больных). Всего проведено исследований 132 больным (79 - основной и 53 - группы сравнения). При использовании технеция из 51 больного основной группы более выраженные нарушения кровотока выявлены у 43,1%, в группе сравнения из 27 обследованных - у 48,1%.
Сцинтиграфия с технетрилом 201Т1 проведена 50 больным (28 больным -основной группы и 22-группы сравнения). В основной группе у 18 больных отмечалось накопление РФП в лимфатических узлах средостения. В группе сравнения - у 7 больных.
Сцинтиграфия с цитратом 67 Оа проведена 118 больным (65 - основной группы и 53 больным группы сравнения).
При аденогенном туберкулезе накопление РФП в лимфатических узлах отмечалось у 66,2% больных, в пораженной легочной ткани - у 10,8%, в прикорневых лимфатических узлах с захватом легочной ткани- у 23,1%.
При туберкулезе с локализацией в верхних отделах накопление РФП в лимфатических узлах отмечалось лишь у 13,2% больных, в легких - у
69,8% и в прикорневых лимфоузлах средостения с захватом легочной ткани -у 16,9% больных.
Полученные данные свидетельствуют о выраженном накоплении цитрата 67 Оа в лимфатических узлах средостения при процессах нижнедолевой локализации по сравнению с верхнедолевыми процессами (Р < 0,05). Поэтому сцинтиграфия с цитратом 67 Оа может быть использована как диагностический признак выраженной активности процесса во внутригрудных лимфатических узлах.
При изучении иммунологического статуса выявлено снижение содержания Т-лимфоцитов у 37 (36,3%) больных основной группы и у 13 (25,5%) больных группы сравнения. Средний показатель Е-РОК составил 52,4% в основной группе и 54,5% - в группе сравнения.
В - РОК было понижено у 55 (53,9%) больных основной группы и у 25 (49,0%) - группы сравнения. Среднее значение В-РОК составило в основной группе и группе сравнения соответственно 14,8 и 14,3.
Понижение функциональной активности Т-лимфоцитов после стимуляции специфическим антигеном было отмечено у 61,8% больных основной группы и у 54,9% - группы сравнения. Среднее значение РБТ с ППД было у больных 1 группы 2,4 и 3,3 у больных 2 группы.
После стимуляции неспецифическими антигенами реакция бласттрансформации была понижена у 54,9 % больных основной группы и у 39,2% больных группы сравнения. Средний показатель РБТ с ФГА составил 52,9 среди больных 1 группы и 54,3 среди больных 2 группы.
Следовательно, угнетение клеточного звена иммунитета отмечается у 66,2% больных аденогенным туберкулезом и у 64,7% больных с верхнедолевыми процессами.
При определении туберкулиновой чувствительности с помощью пробы Манту с 2 ТЕ РРД гиперергические реакции были у 50,0% больных 16
аденогенным туберкулезом и у 8,0% больных туберкулезом в верхних отделах легких, что достоверно реже (Р< 0,05). Таким образом, туберкулиновая проба Манту может служить одним из признаков аденогенного генеза туберкулеза легких.
Всем впервые выявленным больным химиотерапия проводилась по 3-й категории: в течение первых двух месяцев назначались 3 или 4 противотуберкулезных препарата - изониазид, рифампицин, пиразинамид в соответствующих дозировках с ежедневным одноразовым приемом всех препаратов. Прием препаратов контролировался медицинской сестрой и лечащим врачом. Если у больного в этот период были найдены микобактерии туберкулеза, назначался четвертый препарат (чаще этамбутол). Больным, ранее лечившихся противотуберкулезными препаратами, применялся 2 режим химиотерапии с соответствующей коррекцией в зависимости от выявления лекарственной устойчивости микобактерии туберкулеза.
68 (41 - из основной группы и 27 - из группы сравнения) больным одновременно с приемом противотуберкулезных препаратов проводилась физиотерапия (КВЧ,ДМВ,индуктотермия).60 больным(33-из основной группы и 27 - из группы сравнения) препараты вводились лимфотропным методом.
Для контроля за динамикой специфического процесса в легких были использованы рентгенологические, биохимические и радиоизотопные методы исследования.
Эффективность лечения оценивалась по срокам ликвидации симптомов интоксикации, прекращению бактериовыделения и заживления деструктивных изменений в легких.
Использование разныхрежимов химиотерапии и патогенетических методов лечения позволили добиться прекращение бактериовьщеления у 113 (86,9%) из 130 больных основной группы и у 46 (83,6%) из 55 больных группы сравнения.
Среди 130 больных основной группы у 5 (3,8%) - бактериовыделение прекратилось в течение первого месяца лечения; у 42 (32,3%) - в течение второго месяца; у 43 (33,1%) - в течение третьего месяца лечения; у 23 (17,7%) больных бактериовыделение прекратилось в срок более 3 месяцев лечения и 17 (13,1%) больных продолжали выделять микобактерии туберкулеза, из них 5 больных досрочно прекратили лечение.
В группе сравнения из 55 больных у 2 (3,6%) бактериовыделение: прекратилось в течение первого месяца лечения; у 18 (32,7%) - в течение второго месяца, у 16 (29,1%) - в течение 3 месяца, у 10 (18,2%) больных бактериовыделение прекратилось в срок более 3 месяцев и у 9 (16,4%) больных бактериовыделение сохраняется.
Различий среди. 1 и 2 группы, по срокам прекращения бактериовыделения не выявлено. Из 26 больных, выделявших до начала лечения чувствительные к химиопрепаратам?МБТ, у 25 прекращение бактериовыделения наступило в первые 2 месяца химиотерапии. ВсеЛ7 больных первой группы, и 9 больных из группы сравнения, у которых не наступило прекращение бактериовыделения к концу лечения, выделяли» МВТ с множественной лекарственной устойчивостью.
При рентгенологическом обследовании в динамике определяли сроки, рассасывания инфильтративно-воспалительных изменений в разных группах. В основной группе инфильтративно-воспалительные изменения рассосались у 90,1% больных основной группы и у 75,0% больных группы: сравнения. В основной группе инфильтративно-воспалительные изменения рассосались в первые три месяца у 43,0% больных, в срок более 3 месяцев у 47,1% и у 9,9% больных сохранялись, чаще всего в связи; с прогрессированием специфического процесса в легких. В группе сравнения - у 28,3% больных инфильтративно-воспалительные изменения рассосались в срок до 3 месяцев лечения, у 46,7% - в срок более 3 месяцев, у 25,0% больных 18
инфильтративно-воспалительные изменения сохранились.
Закрытие каверн отмечено у 82 (71,3%) основной группы и у 33 (63,5%) больных группы сравнения.
При определении сроков закрытия полостей распада выявлено, что среди 115 больных аденогенным туберкулезом у 30 (26,1%) больных, каверны закрылись в срок до 3 месяцев, у 39 (33,9%) - 4-6 месяцев, у 13 (11,3%) -более 6 месяцев и сохранились каверны у 33 (28,7%) больных. В группе сравнения у 12 (23,1%) больных каверны закрылись в срок от 1 до 3 месяцев, у 18 (34,6%) - 4>6 месяцев, уЗ (5,8%) — более 6 месяцев и у 19 (36,5%) каверны сохранились.
50 больным (32- из основной группы и 18 - из группы сравнения) была« применена коллапсотерапия. При этом у больных с нижнедолевыми процессами применялся; пневмоперитонеум, а больным с локализацией процесса в верхних долях легких - искусственный пневмоторакс.
Закрытие каверн в основной группе с применением пневмоперитонеума достигнуто у 30 (93,8%) больных, из них в 81,4% случаев - в срок 1-3 месяца. При использовании пневмоперитонеума каверны сохранились лишь у 2 из 32 больных.
В группе сравнения» применение пневмоторакса позволило добиться-закрытия каверн у 16 (88,9%) больных. Из них 66,7% больных каверны закрылись в срок 4-6 месяцев (рис. 2).
81,4
Рис.2.
Закрытие каверн в зависимости от применения пневмопеоитонеума" 90
807060504030 20 10-1 0
6,2
4,8 ЮГ
1-3 мес 4-6 мес
□ применение пнемоперитонеума I
шш
6,2 ШШ 6,2
1 вмиивм V 1 1 1 1 КИВИ | | ¡¡В
более 6 СУ(+)
в без применения пневмоперитонеума
Было проведено сравнение уровня гаптоглобина в процессе лечения в = зависимости от типа гаптоглобина. При типе гаптоглобина 2-2 среднее значение составило у больных 1 группы при поступлении - 2,15; у больных: 2 группы- 3,34. Среднее значение типа 2-1 значительно ниже и составляло 1,89 у больных 1 группы и 2,81 у больных 2 группы.
У 52 (78,8%) больных отмечены повышенные показатели гаптоглобина, что указывало на активность процесса. У больных группы сравнения отмечается повышение среднего значения уровня гаптоглобина (3,13) в сравнении с больными основной группы (1,93). После лечения у всех больных наблюдалось снижение среднего значения показателя, причем у 35 больных они полностью нормализовались.
В процессе химиотерапии у 28 (66,7%) больных аденогенным туберкулезом и у 17 (56,7%) больных группы сравнения отмечено уменьшение степени накопления цитрата 67 Оа.
При контрольном бронхологическом обследовании среди 27 больных основной группы со специфическими изменениями в бронхах 20
прогрессирование туберкулезного процесса отмечено у 2 больных. У остальных выраженная положительная динамиках рубцеванием и стенозированием бронха.
Среди 4 больных группы, сравнения» у 1 больного отмечено прогрессирование, у остальных; 3 - излечение туберкулеза бронха с переходом в фазу рубцевания.г
В целом, результаты проведенной работы показали, что аденогенный туберкулез нижнедолевой локализации по клиническим проявлениям мало з отличается от туберкулеза верхнедолевой локализации. Результаты диагностики стандартными методами позволяют вовремя заподозрить и поставить правильный диагноз для? начала своевременного лечениям туберкулеза.
ВЫВОДЫ;
1. Аденогенный туберкулез характеризуется локализацией процесса во внутригрудных лимфатических узлах и лимфогеннымА обсеменением; чаще всего в нижние и средние отделы легких.
2. Признаками аденогенногогенеза легочного процесса: могут служить увеличение внутригрудных лимфатических узлов, обызвествление лимфатических узлов, реакция плевры, гиповентиляционные нарушения легочной ткани, которые отмеченьну 66,7% больных аденогенным: туберкулезом и лишь у 13,4% больных с локализацией туберкулезного процесса в верхних отделах.
3. Среди больных аденогенным туберкулезом легких нижнедолевой локализации специфическое поражение бронхов встречается в 50,0% случаев. Из них инфильтративные изменения и лимфобронхиальные свищи встречались по 29,6% случаев, остаточные изменения определялись в 40,7% случаях..
У больных с локализацией процесса в верхних отделах специфические изменения в бронхах отмечены только в 8,7%, что достоверно реже (Р<0,05).
Полученные данные указывают на связь нижнедолевых процессов с эндогенной реактивацией туберкулезной инфекции в лимфатических узлах.
4. 72,8% больных аденогенным туберкулезом легких перед установлением правильного диагноза находились в терапевтических стационарах по поводу различных "масок" проявления туберкулеза, из них у 43,6% диагноз установлен в связи с неэффективностью лечения антибиотиками широкого спектра действия и у 29,1% - при обнаружении в мокроте микобактерий туберкулеза. Среди больных с локализацией специфического процесса в верхних отделах только 40,0% находились предварительно в терапевтических стационарах, что достоверно реже.
5. При первичном обращении к врачу в лечебные учреждения общемедицинской службы острое начало заболевания наблюдается у 50,0% больных аденогенным туберкулезом и у 21,7% больных с локализацией процесса в верхних отделах.
6. При проведении сцинтиграфии с Т1 -201, Ga - 67 отмечается накопление радиофармпрепарата в лимфатических узлах средостения у 64,3% больных аденогенным туберкулезом и у 13,2% больных туберкулезом верхнедолевой локализации). Поэтому сцинтиграфия с цитратом 67 Ga может быть использована как диагностический признак выраженной активности процесса во внутригрудных лимфатических узлах.
7. Гиперергическая реакция на туберкулиновую пробу с 2 ТЕ ППД отмечается у 50,0% больных аденогеннным туберкулезом легких и у 8,0% больных туберкулезом с локализацией в верхних отделах.
8. Существенных различий в сроках прекращения бактериовыделения при химиотерапии нижнедолевых и верхнедолевых процессов не отмечено, однако химиотерапия в сочетании с пневмоперитонеумом у 81,4% больных аденогеннным туберкулезом позволила сократить сроки закрытия каверн до 1-3 месяцев.
Практические рекомендации:
1. Всем больным с бронхолегочной симптоматикой при поступлении в терапевтический стационар необходимо своевременно проводить обязательный диагностический минимум обследования на туберкулез (рентгенологическое и бактериоскопическое).
2. При обращении больных в противотуберкулезное учреждение целесообразно наряду с ОДМ проводить бронхологические исследования, туберкулинодиагностику, радиоизотопные методы исследования.
3. Дополнительное использование пневмоперитонеума позволяет повысить эффективность лечения больных аденогенным туберкулезом.
Список статей, опубликованных по теме диссертации:
1. Озерова Л. Вл, Зайцева И. П., Чистякова Н.И Клинические проявления и особенности течения аденогенного туберкулеза у взрослых. Проблемы туберкулеза. - 2003. - №3. - С.42-45.
2. Чистякова Н. И. Диагностика и клинические проявлениям аденогенного туберкулеза.// Актуальные вопросы туберкулеза и других гранулематозных заболеваний Сборник материалов научно-практической конференции молодых ученых. - Москва. - 2001 - С.58.
3. Поспелов Л. Е., Матракшин А. Г., Маленко А. Ф., Месько Е. М., Чистякова Н. И. Распределение антигенов HLA у больных туберкулезом и здоровых лиц в различных районах Тувы //Туберкулез сегодня. Материалы VII российского съезда фтизиатров. Москва. - 2003;
4. Матракшин А. Г., Черноусова Л. Н., Чистякова Н; Ш и соавт.Генетическая гетерогенность M.tuberculosis, выделенных у больных туберкулезом из Республики Тьва.//Туберкулез сегодня. Материалы VII российского съезда фтизиатров. Москва. - 2003.
Принято к печати:
1. Чистякова Н. И., Перфильев А. В: Диагностика и клиническое проявление аденогенного туберкулеза. Проблемы туберкулеза и болезни легких, 2004; №5;
2. Перфильев А. В., Сигаев А. Т., Чуканов В. И., Чистякова Н. И. Сравнительная оценка планарной сцинтиграфии с 99тТс-технетрилом и цитратом Ga-67 у больных с различными формами туберкулеза легких.// Новые методы лечения и профилактики туберкулеза. Минск. - 2004.
» - 490 3
Подписано в печать 09.03.2004 г.. Формат 60x90,1/16. Объем 3 п.л. Тираж 50 экз. Заказ № 156
Типография КЦО «Аныяк». 667000, Республика Тыва, г. Кызыл, ул. Кочетова, 51. Лицензия ПД № 16-0037 от 28.04.2001 г. Выдана Средне-Сибирским межрегиональным территориальным управлением МПТР России.
Оглавление диссертации Чистякова, Наталья Ивановна :: 2004 :: Москва
Введение.
Глава 1. Обзор литературы.
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследований.
Глава 3. Особенности течения аденогенного туберкулеза у взрослых.
Глава 4. Эффективность лечения аденогенного туберкулеза.
Введение диссертации по теме "Фтизиатрия", Чистякова, Наталья Ивановна, автореферат
Распространение туберкулеза легких из внутригрудных казеозно-измененных лимфатических узлов описаны многими авторами (Хмельницкий Б.М., Иванова М.Г., Равич-Щербо В.А. и другие), однако эти работы относятся к периоду распространения туберкулеза в ближайшие годы после ВОВ.
В настоящее время в связи с эпидемией туберкулеза во всем мире и ростом остропрогрессирующих форм стали появляться отдельные статьи о лимфо-бронхогенном генезе туберкулезной инфекции, характеризующейся тяжелым течением (Тамашакина Г.Н., 2000).
Ярким проявлением патоморфоза туберкулеза является аденогенный туберкулез с его особенностями.
Под аденогенным туберкулезом понимают туберкулезный процесс, развившийся в результате лимфо-бронхогенной диссеминации из внутригрудных лимфатических узлов (Озерова JI.B., 1974; Беленький М.С. и соавт.,1984; Буйко Р.Г. и соавт.,1997; Борисова Н.К. и соавт.,2001; Шульга И.А., 2002).
Более полно отражает своеобразие патогенеза и наиболее частые локализации патологического процесса при этой форме туберкулеза термин «аденогенный бронхо-легочный туберкулез» (Шульга И.А., 1977).
Это своеобразие связано с возникшим оживлением туберкулезной инфекции в лимфатических узлах грудной полости. Дальнейшее развитие процесса при этом характеризуется распространением туберкулезного поражения с лимфатического узла на окружающие ткани, в частности, на легкие и бронхи (Чистович М.А.,1973; Казак Т.И. и соавт., 1997).
В результате деминерализации происходит обострение процесса с последующей лимфо-бронхогенной диссеминацией, причем туберкулезный процесс чаше всего локализуется в нижних и средних отделах легких. Такая локализация туберкулезного процесса создает определенные трудности в его диагностике среди больных, поступающих в терапевтические стационары с подозрением на пневмонию. И только после неэффективного лечения препаратами широкого спектра действия или обнаружения в мокроте микобактерий туберкулеза устанавливается правильный диагноз (Нестратова A.M. и др., 1996).
Вместе с тем, многие вопросы аденогенного туберкулеза в современных условиях недостаточно освещены.
Так остается открытым вопрос, у каких больных чаще всего инфекция распространяется по лимфогенному пути из лимфатических узлов средостения, связано ли это с массивным инфицированием, социально-экономическими условиями, недостаточной профилактикой и лечением первичного туберкулеза. Мало данных об особенностях клинического течения аденогенного туберкулеза, о его рентгенологических вариантах, о состоянии бронхов, о состоянии иммунной системы. Не освещены вопросы лечебной тактики в зависимости от массивности бактериальной популяции и наличия лекарственно-устойчивых МВТ. Решение этих вопросов, ставших актуальной проблемой фтизиатрии, послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования заключается в изучении клинических проявлений и особенностей течения аденогенного туберкулеза нижнедолевой локализации у взрослых в современных эпидемических условиях.
Задачи исследования
1. Охарактеризовать клинические проявления аденогенного туберкулеза нижнедолевой локализации.
2. Изучить возможные пути раннего распознавания аденогенных процессов туберкулезной этиологии.
3. Оценить эффективность комплексного лечения больных аденогенным туберкулезом.
Научная новизна
1. Впервые изучены клинические проявления и особенности течения впервые выявленного и рецидивного аденогенного туберкулеза легких нижнедолевой локализации в современных эпидемических условиях с учетом клинических, микробиологических, рентгенологических, иммунологических характеристик процесса.
2.Показано, что аденогенный туберкулез характеризуется, как правило, нижнедолевой локализацией специфических изменений в легких, поражением бронхов, своеобразием клинических проявлений болезни.
3.Установлена важная диагностическая роль сцинтиграфии с использованием цитрата 67 Ga для определения выраженной активности процесса во внутригрудных лимфатических узлах и обоснования аденогенного генеза специфических изменений в легких.
Практическая значимость работы
1 .Разработан алгоритм диагностики аденогенного туберкулеза на этапе первичного обращения больного в ЛУ ОМС;
2.Дополнительное использование пневмоперитонеума позволяет повысить эффективность лечения больных аденогенным туберкулезом.
Положения, выносимые на защиту
1. Аденогенный туберкулез возникает в результате обострения специфического процесса во внутригрудных лимфатических узлах и распространяется лимфо-бронхогенным путем, преимущественно в нижние и средние отделы легких.
2. У подавляющего большинства (72,8%) больных аденогенный туберкулез проявляется острой клинической картиной по типу пневмонии и больные, как правило, выявляются в терапевтических стационарах в результате отсутствия эффекта от применения препаратов широкого спектра действия или обнаружения в мокроте микобактерий туберкулеза.
3. Диагностика аденогенного туберкулеза осуществляется на основе изучения рентгенологических данных (нижнедолевая локализация процесса в легких, увеличение внутригрудных лимфатических узлов, их частичное обызвествление, реакция плевры), а также на результатах бронхологического обследования (свежие воспалительные изменения в бронхах, лимфобронхиальные свищи, остаточные изменения) и данных сцинтиграфического исследования с цитратом 67 Ga (накопление радиофармпрепарата во внутригрудных лимфатических узлах). Косвенным признаком аденогенного туберкулеза может служить гиперергическая реакция кожи на туберкулин.
Внедрение в практику
Методика обследования и диагностики аденогенного туберкулеза легких у взрослых внедрена в работу отдела фтизиатрии ГУ ЦНИИТ РАМН, в работу ТРО «Фтизиатрия» (667003 Республика Тыва, г. Кызыл, ул. О. Курседи д. 159) и городской муниципальной поликлиники №1 г. Кызыла.
Апробация работы
Материалы исследования доложены на научно-практической конференции Тувинского республиканского объединения «Фтизиатрия» г. Кызыл 10.10.03. Работа апробирована на заседании отдела фтизиатрии ГУ ЦНИИТ РАМН (18.12.03).
Публикации
По материалам исследования опубликовано 4 статьи. Принято в печать 2 статьи.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 175 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 240 источников, в
Заключение диссертационного исследования на тему "Клинические проявления и особенности течения аденогенного туберкулеза легких нижнедолевой локализации"
ВЫВОДЫ:
1. Аденогенный туберкулез характеризуется локализацией процесса во внутригрудных лимфатических узлах и лимфогенным обсеменением чаще всего в нижние и средние отделы легких.
2. Признаками аденогенного генеза легочного процесса могут служить увеличение внутригрудных лимфатических узлов, обызвествление лимфатических узлов, реакция плевры, гиповентиляционные нарушения легочной ткани, которые отмечены у 66.7% больных аденогенным туберкулезом и лишь у 13,4% больных с локализацией туберкулезного процесса в верхних отделах.
3. Среди больных аденогенным туберкулезом легких нижнедолевой локализации специфическое поражение бронхов встречается в 50,0% случаев. Из них инфильтративные изменения и лимфобронхиальные свищи встречались по 29,6% случаев, остаточные изменения определялись в 40,7% случаях.
У больных с локализацией процесса в верхних отделах специфические изменения в бронхах отмечены только в 8,7%, что достоверно реже (Р<0,05). Полученные данные указывают на связь нижнедолевых процессов с эндогенной реактивацией туберкулезной инфекции в лимфатических узлах.
4. 72,8% больных аденогенным туберкулезом легких перед установлением правильного диагноза находились в терапевтических стационарах по поводу различных «масок» проявления туберкулеза, из них у 43,6% диагноз установлен в связи с неэффективностью лечения антибиотиками широкого спектра действия и у 29,1% - при обнаружении в мокроте микобактерий туберкулеза. Среди больных с локализацией специфического процесса в верхних отделах только 40,0% находились предварительно в терапевтических стационарах, что достоверно реже.
5. При первичном обращении к врачу в лечебные учреждения общемедицинской службы острое начало заболевания наблюдается у
50,0% больных аденогенным туберкулезом и у 21,7% больных с локализацией процесса в верхних отделах.
6. При проведении сцинтиграфии с Т1 -201, Ga - 47 отмечается накопление радиофармпрепарата в лимфатических узлах средостения у 64,3% больных аденогенным туберкулезом и у 13,2% больных туберкулезом верхнедолевой локализации. Поэтому сцинтиграфия с цитратом 67 Ga может быть использована как диагностический признак выраженной активности процесса во внутригрудных лимфатических узлах.
7. Гиперергическая реакция на туберкулиновую пробу с 2 ТЕ ППД отмечается у 66,7% больных аденогенным туберкулезом легких и у 8,0% больных туберкулезом с локализацией в верхних отделах.
8. Существенных различий в сроках прекращения бактериовыделения при химиотерапии нижнедолевых и верхнедолевых процессов не отмечено, однако химиотерапия в сочетании с пневмоперитонеумом у 81,4% больных аденогенным туберкулезом позволила сократить сроки закрытия каверн до 1-3 месяцев.
Практические рекомендации
Рис. 19
Алгоритм диагностики аденогенного туберкулеза в ЛУ ОМС
БОЛЬНОЙ С ЖАЛОБАМИ БРОНХОЛЕГОЧНОГО ХАРАКТЕРА
ОБРАЩЕНИЕ В ЛУ ОМС
1 г
1.Клиническое обследование
2.Рентгенолоп 1ческое обследование
Верхнедолевая локализация
КУБ(+) КУБ (-) перевод 2 недели в ПТД лечение пневмонии
3. микроскопия мокроты по Циль-Нельсену
Нижнедолевая локализация
КУБ (-) КУБ(+) изменения рассосались изменения сохранились
2 недели лечение
4. повторное пневмонии рентгенологическое исследование изменения сохранились перевод в ПТД туберкулеза нет изменения рассосались
5.повторное исследование мокроты
КУБ (+) КУБ (-)
КУБ (-) КУБ (+) туберкулеза нет перевод для уточнения диагноза в ПТД
Рис.20
Алгоритм диагностики аденогенного туберкулеза в ПТД
Больной с жалобами бронхолегочного характера, направленный из ЛУ ОМС на консультацию в ПТД
1.Подробный сбор анамнеза
2.Рентгенологическое и томографическое исследование верхнедолевая локализация
МБТ(+) химиотерапия
3. бактериологическое исследование (люминесцентная м/ск + посев) нижнедолевая локализация
МБТ (-)
МБТ (-)
МБТ (+)
4. Проба Манту с 2 ТЕ ППД
5.ФБС с биопсией химио
6.Сцинтиграфия терапия
7.Компьютерная томография
8.ПЦР, ИФА, иммунологическое обследование
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Чистякова, Наталья Ивановна
1. Авербах М.М., Мороз A.M., Апт А.С., Никоненко Б.В. //Иммуногенетика инфекционных заболеваний. Москва. 1985.
2. Авербах М.М., Литвинов В.И., Гергерт В.Я. и др.//Иммунологические аспекты легочной патологии. Москва. Медицина. - 1980.
3. Аренский В.А., Самусевич Л.И. Эпидемиологическая опасность больных активным туберкулезом легких с неустановленным бактериовыделением.// Проблемы туберкулеза. 1989. -№12.-С.12-14.
4. Бабанова Н.Г, Бобровская М.И., Скобелева В.В. Дифференциальная диагностика заболеваний средней доли легкого.//Проблемы туберкулеза. 1988.- №9. -С.23-26.
5. Баласанянц Г.С. Остропрогрессирующий туберкулез легких.//Большой целевой журнал о туберкулезе. 1999. - №6. - С.34-35.
6. Барас Э.С. Причины несвоевременной диагностики туберкулеза легких в амбулаторно-поликлинической сети.//Проблемы туберкулеза. 1989. - №9. -С.14-16.
7. Беленький М.С., Дикиггейн Е.А., Балон М.Б. К вопросу о локализации и клинике аденогенного туберкулеза взрослых.//Проблемы туберкулеза. 1984. -№11,- С.68-70.
8. Брант А.Л. Метод бронхоскопии в диагностике и лечении внутригрудного туберкулеза у взрослых.//Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Харьков. 1967.
9. Брусиловский В Л., Бакалинский A.M.Современная эпидемиологическая ситуация туберкулезной инфекции в Еврейской автономной области. //Тезисы докладов IV съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров. Йошкар-Ола. 1999.
10. Бугаева М.И., Кураков П.И., Николаевская Л.Ю.- В кн.: Туберкулез легких в пожилом возрасте. Москва. 1963. - С.49-55.
11. Буйко Р. Г., Бестужева О. В., Молгачева Т. А. Вторая волна туберкулеза стала глобальной, чрезвычайной ситуацией.//7 национальный конгресс. 1997.
12. Буйко Р.Г., Чернышева Т. А. К дифференциальной диагностике диссеминированных процессов в легких.//Х Всесоюзный съезд фтизиатров. Тезисы докладов. Киев. 1986. - С.339.
13. Бунин О.Г., Марченко Л.Г. Патология средней доли и язычковых сегментов по материалам резекции.// Проблемы туберкулеза. 1983. №5. - С.61-64.
14. Бычкова Н.И. Особенности клинического течения нижнедолевого туберкулеза легких.// Проблемы туберкулеза. 1973. №2. - С.32-35.
15. Вартанян Ф.Е., Шаховский К.П. Туберкулез: проблемы и научные исследования в странах мира.//Проблемы туберкулеза. 2002. -№2. - С.48-50.
16. Васильев А.В., Галкин В.Б. Динамика распространения туберкулеза на Севере России. //IV съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров. Тезисы докладов. Йошкар-Ола. 1999.
17. Васильева И. А., Мишин В.Ю., Пузанов В. А. Химиотерапия полирезистентного туберкулеза. // IV съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров. Тезисы докладов. Йошкар-Ола. 1999.
18. Васылык В.У., Цигельник А.Я., Афанасьев И.В. Об изменениях в бронхах при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов у взрослых. //Клиническая медицина. 1968. -№12. -С.28-33.
19. Васылык В.У. Диагностика туберкулезного бронхоаденита у взрослых. //Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Ленинград.- 1970.
20. Васылык В.У. Диагностика туберкулезного бронхоаденита у взрослых.// Врачебное дело.1967. №7. - С.51-54.
21. Винокурова М.К., Гаврильев С.С., Петухова Н.И., Байшева Н.Н. Использование внешней лазерной радиации у пациентов с инфильтративным туберкулезом легких. //Проблемы туберкулеза. 1997. №2. - С.21-22.
22. Вишневский Б.И, Вишневская Е.Б. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза на Северо Западе России.//Проблемы туберкулеза. - 2003. - №5. - С.42-45.
23. Газизулина Р.В., Полушкина ЕЕ., Шайнуров И.И. Противотуберкулезная помощь в Удмуртской Республике, ее состояние и перспективы.// IV съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров. Тезисы докладов. Йошкар-Ола. 1999.
24. Гамперис Ю.Л., Бобченок А.П. Бактериологическое обследование на микобактерии туберкулеза больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких.// Проблемы туберкулеза. 1982. - №9. - С.13-15.
25. Ганс Л. Ридер. В кн.: Эпидемиологические основы борьбы с туберкулезом. М.,2001. С.160-161.
26. Гильмияров Р Ф., Аминев Х.К., Мелкумов Г.А., Глебова В.Б., Фатгахова Л.З., Топчий В.Г. Клинико-эпидемиологические тенденции туберкулеза в республике Башкортостан.//1У съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров. Тезисы докладов. Йошкар-Ола. 1999.
27. Голанов B.C., Андреев Л., Богдалова В.Е. Характеристика бактериовыделения у больных с различными формами туберкулеза легких. //Проблемы туберкулеза. 1994. - №5. - С.43-45.
28. Горохова Е.М. Аденогенные бронхо-легочные поражения при вторичном туберкулезе.// Проблемы туберкулеза. 1974. - №8. - С.24.
29. Греймер М.С. Остропрогрессирующий туберкулез легких.//Большой целевойжурнал о туберкулезе. 1999. - №6. -С. 34.
30. Гринчар Н.Н., Берлин И.Н. В кн.: Ранняя диагностика туберкулеза легких. Москва. 1951.
31. Губанов А.В., Василенко Т.И. Туберкулез трахеи и крупных бронхов с впервые выявленным туберкулезом легких. //Туберкулез сегодня. //Тезисы докладов материалов VII Российского съезда фтизиатров.2003. С.310.
32. Гуревич Г.Л., Окуловская С.С., Залуцкая О.М. Клинико-бактериологические особенности и структура моно и полирезистентного туберкулеза органов дыхания.// Тезисы докладов IV съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров. Йошкар-Ола. - 1999.
33. Дворецкий Л.И. Туберкулез в практике интерниста./ЯТроблемы туберкулеза. -2000. №6. С.З - 10.
34. Дорожкова И.Р., Попов С.А., Медведева И.Н. Мониторинг лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза в России за 1979-1998 гг. //Проблемы туберкулеза,- 2000. №5. - С. 19-22.
35. Драганюк К.А. Некоторые вопросы организации медицинской помощи больным с легочной патологией в Молдавской ССР.//Организация выявления и лечения туберкулеза и болезней органов дыхания в городской и сельской местности. Кишинев. 1985. - С. 3-6.
36. Жингель И.П., Алексеева В.М. Клинические и морфологические особенности туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у взрослых. //Проблемы туберкулеза. 1979. №10. С.28-32.
37. Жукова М П. Формирование основного резервуара туберкулезной инфекции в стране.// Большой целевой журнал о туберкулезе. 2000. - № 11-12. - С. 4648.
38. Земскова З.С., Дорожкова И.Р. В кн.: Скрыто протекающая туберкулезная инфекция. М.: Медицина. - 1984.
39. Иванова Л.А., Павлов М.В., Арчакова Л.И., Маничева О.А. Химиотерапия деструктивного туберкулеза легких с лекарственной устойчивостью МБТ.// В кн.: Химиотерапия туберкулеза. Москва. 2000. - С.53-54.
40. Иванова М.Г. Характеристика патологоанатомических изменений при казеозной пневмонии. //Борьба с туберкулезом. 1935. №7. -С.8-14.
41. Ивановская Т.М., Соколов В.А. Туберкулез лимфатических узлов у взрослых.// Проблемы туберкулеза. 1972. - №2. - С.60-63.
42. Казак Т. И., Клейн А. В. Поражение бронхов при туберкулезе легких.// 7 национальный конгресс. 1997.
43. Капков Л.П. Значение показателей резервуара туберкулезной инфекции. //Большой целевой журнал о туберкулезе. 2000. - № 11-12. - С.10-13.
44. Капков Л.П. О повышении роли врачей общей практики в выявлении больных туберкулезом. //Проблемы туберкулеза. 1998. - №3. -С.21-24.
45. Капков Л.П. Новая модель борьбы с туберкулезом в России получает признание.// Большой целевой журнал о туберкулезе. 2000. - №7-8. - С.18-19.
46. Карачунский М.А. Туберкулез в наши дни. //Русский медицинский журнал.2001. -№21. С. 951-953.
47. Келеберда К.Я., Филиппов В.П., Узаков А.К.Характер поражения бронхов и особенности клинических проявлений и течения туберкулеза легких у больных пожилого возраста.// Проблемы туберкулеза. 1982. -№11. С. 19-21
48. Коломиец В.М. Рецидивы туберкулеза легких и факторы, способствующие их возникновению.// Проблемы туберкулеза. 1979. - №7. - С. 7-9
49. Корнилова З.Х., Юрченко JI.H. Особенности клиники и диагностики первичных форм туберкулеза у взрослых.// Проблемы туберкулеза . 1988. -№4. - С.17-19.
50. Костина З.И. Дифдиагностика внутригрудной лимфожелезистой стадии саркоидоза органов дыхания.//Проблемы туберкулеза. 1972. - № 5. - С.20.
51. Костина З.И., Бычкова Н.И. Ошибки диагностики туберкулеза легких нижнедолевой локализации.// Клиническая медицина . 1981 г. № 12. - С. 1821.
52. Костина З.И., Браженко Н.А., Балашова Н.М., Браженко О.М., Кольникова О.В., Кочарова М.Н. Значение туберкулеза крупных бронхов в диагностике и лечении ограниченных форм туберкулеза легких. //Проблемы туберкулеза. 2003. №9. - С.14-19.
53. Краснов В.А., Мурашкина Г.С., Новикова Н.М., Ревякина О.В. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Западной Сибири в 19921996гг.// Тезисы докладов IV съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров. Йошкар-Ола. 1999.
54. Кочеткова Е.Я., Свистунова А.С., Худякова Р.В., Комлякова Е.Г. Особенности выявления туберкулеза у лиц пожилого возраста в г. Москве.//Тезисы докладов IV съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров. Йошкар-Ола. 1999.
55. Лазарева И.В., Аксенова В.А. Компьютерная томография в диагностике туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей.// Проблемы туберкулеза. 1998. №6. - С.37-40.
56. Ланда З.В., Пекуровский Е.М. Выявление поражений внутригрудных лимфатических узлов при первичном туберкулезе у детей.// Проблемы туберкулеза . 1972. - №3. - С.28.
57. Левашов Ю.Н. Состояние и перспективы борьбы с туберкулезом на Северо -Западе России.// Проблемы туберкулеза. 2003,- №10.-С.З-9.
58. Литвинов В.И., Плавунов Н.Ф., Сельцовский П.П., Свистунова А.С., Овсянкина Е.С., Кочеткова Е.Я. Неотложные меры борьбы с туберкулезом в г. Москве./ЛГезисы докладов IV съезда научно-медицинской ассоциацииофтизиатров. Йошкар-Ола. 1999.
59. Малиев Б.М., Андраженюк Н.И. Эндобронхиальная лазерная терапия постгуберкулезных стенозов бронхов.// Проблемы туберкулеза. 1991. №12. -С. 19-20.
60. Мамолат А.С. В кн.: Туберкулез. Киев. 1971. - С.35-37.
61. Марге О.Я., Брикманис Э.П., Бондере P.O., Фрейнате А.А., Энкузенс А.К. Особенности клиники, диагностики и лечения аденогенного туберкулеза. //Проблемы туберкулеза. 1982. - №12. - С.38.
62. Медников Б.Л., Иртутанова О.А., Жук Н.А., Левченко М.В.Анализ резистентности микобактерий туберкулеза в одном из округов г. Москвы. //Тезисы докладов IV съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров. Йошкар-Ола. -1999.
63. Налетов Н.А. К вопросу о локализации первичных туберкулезных очагов в зависимости от ворот инфекции. //Архив патологии. 1948. №5. - С. 57-63.
64. Нестратова A.M., Арефьев Н.К., Добин B.JI., Калинина Т.В. Трудности и ошибки в диагностике туберкулеза внутригрудных лимфоузлов (ТВГЛУ) у взрослых.// Проблемы туберкулеза. 1996. №6. - С.37-39.
65. Новикова Т.И., Кузнецова В.И. Особенности клинического течения нижнедолевого инфильтративного туберкулеза легких.//Проблемы туберкулеза. 1998. №4. - С.68-70.
66. Новикова Т.И. Впервые выявленный инфильтративный туберкулез легких нижнедолевой локализации, особенности течения и лечения.// Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва. -1989.
67. Облогина ЛИ. Клиника и диагностика хронически текущего первичного туберкулеза.//Тезисы докладов IV съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров. Йошкар-Ола. 1999.
68. Озерова Л.В. Клиника и лечение больных с нижнедолевым кавернозным туберкулезом легких.// Автореферат дисс. . кан. мед. наук. Свердловск. 1962.
69. Озерова Л.В. Коллапсотерапия и антибактериальное лечение при нижнедолевых туберкулезных процессах.//Клиника и терапия туберкулеза, и организация борьбы с ним. Свердловск. 1959. - С.289-292.
70. Озерова Л.В. Острый и хронически текущий первичный туберкулез увзрослых. //Туберкулез ВГЛУ и его роль в развитии специфических и неспецифических поражений легких. Свердловск. 1974. -С.47-53.
71. Оленева Т.Н., Шульга И.А. Аденогенный бронхо-легочный туберкулез у взрослых.// Проблемы туберкулеза. 1971. - №4. - С.35-37.
72. Парфенова И.П. В кн.: Лимфатическая система легкого в норме и при туберкулезе (рентгеноанатомические исследования). Москва. 1960. - С. 150.
73. Перельман М.И. Туберкулез в России. //Consilium medicum. 2001,- том 3. -№ 12. - С.564 - 568.
74. Перельман М.И. Ситуация с туберкулезом в России и выполнение федеральной программы по борьбе с ним.// Проблемы туберкулеза. 2001.- № 8.-С. 3-5.
75. Попова З.И. Рентгеновский диагноз туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. //Вестник рентгенологии и радиологии. 1979. №1. -С.17-22.
76. Поспелов Л.Е. Роль иммуногенетических факторов в контроле иммунного ответа на антигены микобактерий и сопротивляемости к туберкулезу .//Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук. Киев. - 1991.
77. Поташева В.А., Волкова Ж.А. Клинико-рентгенологические проявления и терапия инфильтративных форм туберкулеза легких у впервые выявленных больных. //Тезисы докладов.IV съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров. Йошкар-Ола. 1999.
78. Пузик В.И. В кн.: Патоморфология начальных форм первичного туберкулеза у человека. М. 1958. - С. 121.
79. Пузик В.И., Уварова О.А., Авербах М.М. В кн.: Патоморфологиясовременных форм легочного туберкулеза. М. 1973. - С.215.
80. Пунга В В., Вильдерман A.M. и др. Формирование группы повышенного риска заболевания туберкулезом в зависимости от остаточных туберкулезных изменений в легких. //Проблемы туберкулеза. 1977. - №8. - С.9-12.
81. Пинская P.M. В кн.: Первичный туберкулез у взрослых. М.,1949.
82. Равич-Щербо В.А. Туберкулез легких у взрослых. //Избранные главы. М. -1954.
83. Рудой Н.М., Шульга И. А. Аденогенный бронхолегочный туберкулез у лицпожилого возраста. //Терапевтический архив. 1978. -№11.- С. 109-112.
84. Рубинштейн Г.Р. В кн.: Туберкулез легких. М. ,1948.
85. Рыбалко В.В., Гудова С.В. Внутригрудные аденопатии у лиц молодого возраста.// Проблемы туберкулеза. 1995. - №5. - С.48.
86. Сахелашвили М.И. Клиника первичного туберкулеза органов дыхания у взрослых.//Клиническая медицина.1997. №7. С.35-38.
87. Свистунова А.С., Смурова Т.Ф., Рудой Н.М., Герасимов Э.А., Гаврильев С.С., Тепман Ф.А.Диспансеризация и терапия больных туберкулезом с сочетанной патологией.//Новые методы лечения в эксперименте и клинике туберкулеза. Москва.- 1987,-С.22 -28.
88. Свистунова А.С., Плавунов Н.Ф., Овсянкина Е.С. и др. Эпидемиология туберкулеза в Москве // Реферативный сборник ВИНИТИ "Новости науки и техники". Медицина. Вып. Туберкулез. М., 1998. -№12.-С. 1-3.
89. Соколов В.А., Савельев А.В., Красноборова С.Ю., Попов В.А. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких, имеющего зональную или долевую локализацию. //Тезисы докладов IV съезда научно-медицинскойассоциации фтизиатров. Йошкар-Ола. 1999.
90. Соколов В.А., Голубев Д.Н. Противотуберкулезные мероприятия в условиях ограниченного ресурсного обеспечения. //Шестой национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сб. резюме. Пульмонология. 1996. - С.321. -Реф. 1216.
91. Соколов В.А., Егоров Е.А., Красноборова С.И., Савельев А.В., Карташов В.М., Попов В.А., Клейн А.В., Пивен А.И. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких, имеющего зональную или долевую локализацию.// Проблемы туберкулеза. 1997. №6. - С.18-19.
92. Соколова Г.Б., Мозокина Г.Б., Кунишан М.Е. , Елистратова Н.А., Перельман М.И. Максаквин в комплексном лечении туберкулеза.// Проблемы туберкулеза.2000. №5. - С.35-39.
93. Соловьева И.П. Патоморфоз современного фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.//Архив патологии. 1973. №3. - С.13-18.
94. Соловьева И.П. К дифференциальной диагностике зернистоклеточных опухолей бронхов.// Архив анатомии. 1970. -№3. С.74-76.
95. Стаханов В.А., Васильев Н.А. Взаимосвязь показателей гуморального и клеточного иммунитета у больных туберкулезом легких в процессе иммунохимиотерпии.//Тезисы до кладов. IV съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров. Йошкар-Ола. 1999.
96. Стаханов В. А., Леви Д.Т., Владимирский М.А., Тарусова О.Г., Селезнева Т.Б. Возможности современных методов диагностики туберкулеза. Туберкулез сегодня. //Тезисы докладов материалов VII Российского съезда фтизиатров.2003. С. 122.
97. Слепуха И.М. Хирургическое лечение больных туберкулезом ВГЛУ. //Проблемы туберкулеза. 1992. -№3-4. С.43-44.
98. Стрелис А.К., Романов А.И. Характер поражения бронхов при очаговом туберкулезе легких.// Проблемы туберкулеза. 1982. -№1. С. 32-33.
99. НО. Стрельцова Е.Н., Ильязова С.А., Умеров К.Р., Животовский Р.М.Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза у больныхтуберкулезом легких. //В кн.: Химиотерапия туберкулеза. Москва. 2000. -С.52-53.
100. Струков А.И. В кн.: Формы легочного туберкулеза в морфологическом освещении. М.,1948.
101. Тамашакина Г.Н. Поражение бронхов у больных туберкулезом легких.// Проблемы туберкулеза. 2000. №6. - С.26-30.
102. Тарасов А.С., Яблонская А.С. Туберкулез бронхов при реактивации специфического процесса во внутригрудных лимфатических узлах.// Проблемы туберкулеза. 1984. - №4. - С.23-25.
103. Тресс А. С., Журавлев В. Ю., Козлова Н. В., Ставчанская И. И. Причины неэффективности химиотерапии у лиц без определенного места жительства // В кн.: Химиотерапия туберкулеза. Москва, 2000-С.35.
104. Филиппов В.П. В кн.: Бронхологические методы исследования в дифференциальной диагностике туберкулеза. М.: Медицина. - 1979.
105. Фирсова В.А. Направления в учении о туберкулезе детского возраста и некоторые вопросы патогенеза и клиники. //В кн.: Туберкулез органов дыхания у детей. М. 1978. -С. 5 - 27.
106. Харчева К.А. Лечение туберкулеза легких пневмоперитонеумом.// Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук,-Ленинград 1954.
107. Харчева К.А. В кн.: Коллапсотерапия в комплексном лечении больных туберкулезом легких. Л.: Медицина. - 1972.
108. Харчева К.А., Ершова А.Е. К вопросу о критериях активности малых форм туберкулеза легких.// Проблемы туберкулеза. 1974. - №9. - С. 19-24.
109. Хмельницкий Б.М. Вопросы патогенеза первичного туберкулеза в современном освещении.// Врачебное дело. 1953. №8.
110. Хоменко А.Г. Современные представления о патогенезе туберкулеза.// Проблемы туберкулеза. 1988. - №9. - С.57-61.
111. Хоменко А.Г. Туберкулез вчера, сегодня и завтра.//Проблемы туберкулеза. -1997. -№6. -С.9-11.
112. Хоменко А.Г. Туберкулез как глобальная и национальная проблема здравоохранения. //Большой целевой журнал о туберкулезе. 1998 . - №1. -С.8- 11.
113. Хоменко А.Г., Голышевская В .И.// Реферат, сб. «Туберкулез». 1999. - №1. -С.1-5.
114. Хоменко А.Г., Кочемасова З.Н., Дыхно М.М. и др. Значение L -трансформации и реверсии возбудителя в эпидемиологии туберкулеза. //Журнал микробиологии. 1984. - №3. - С.9-14.
115. Хоменко А.Г., Мишин В.Ю. Диагностика и лечение остропрогрессирующих форм туберкулеза. //Проблемы туберкулеза. 1996. - №5. - С.50-52.
116. Хоменко А.Г., Чуканов В.И. О причинах ошибок у больных с затянувшимся течением пневмонии, направленных в противотуберкулезные учреждения.// Советская медицина. 1974. №2. -С.71-74.
117. Хоменко А.Г.// В кн.: Проблемы наследственности при болезнях легких. Под редакцией А.Г. Хоменко. Москва. - 1990.
118. Хоменко И.С. Течение деструктивного туберкулеза легких у больных с иммунодефицитом. //Автореферат дисс. доктора медицинских наук. ЦНИИТ РАМН. Москва. -1993.
119. Хромцов С В. Осложненное течение туберкулеза лимфатической системы.// Проблемы туберкулеза .2000. №2. - С.49-50.
120. Хрулева Т.С. Резервуар туберкулезной инфекции.//Проблемы туберкулеза.2001. №6. - С.11-14.
121. Худяков JI.M., Падерин В.Ф., Теряева М.В. Рентгено-эндоскопические варианты туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у взрослых.// Проблемы туберкулеза. 1987. №1. - С.33-36.
122. Чистович А.Н. //В кн.: Патанатомия и патогенез туберкулеза. Ленинград. -Медицина. 1973. - С. 175.
123. Чуканов В.И. Основные принципы лечения больных туберкулезом. //Русский медицинский журнал. 1998. - №17. -С.1138-1142.
124. Чуканов В.И. Динамика специфического процесса у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких при лечении рифампицином в сочетании с другими препаратами.//Проблемы туберкулеза. 1985. №10. С.30-34.
125. Чуканов В.И. Проблема излечения больных туберкулезом органов дыхания. //Русский медицинский журнал. 2000. - № 7-8. - С.954- 959.
126. Чуканов В.И. Эффективность химиотерапии впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с использованием рифампицина и индивидуализацией длительности лечения. //Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук. 1983.
127. Чуканов В.И., Терешин B.C. Выявление больных бациллярнымтуберкулезом в стационарах общего профиля. //Туберкулез сегодня: перспективы и проблемы. Москва. 2000. - С. 159.
128. Чуканов В.И., Хоменко А.Г., Авербах М.М. Лечение больных туберкулезом с применением иммуностимуляторов. //Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва. -1994. С.350.
129. Чуканов В.И, Хоменко А.Г. О причинах диагностических ошибок у больных с затянувшимся течением пневмонии, направленных в противотуберкулезное учреждение.// Советская медицина. 1974. - №2. - С.71-74.
130. Чуканова В.П. Роль наследственности в возникновении и течении туберкулеза легких.//Автореферат диссертации на соискание ученой степенидоктора медицинских наук Москва. - 1986.
131. Шестерина М.В., Гавриленко B.C., Тарасова Е.Ф. Интенсивная химиотерапия больных туберкулезом легких.//Проблемы туберкулеза. 1980. №7. - С. 2022.
132. Шестерина М.В., Ким А.Ч. Лечение туберкулеза бронхов, осложненного бронхоаденитом.// Проблемы туберкулеза. 1973. №12. - С. 19-22.
133. Шилова М.В. Туберкулез в России в конце XX века.//Проблемы туберкулеза. 2001. № 5,- С.8-13
134. Шмелев М.М., Жарахович И.А.Осложнения туберкулеза ВГЛУ у взрослых.// Проблемы туберкулеза. 1971. №12. - С. 45-47.
135. Штефко В.Г. Патологическая анатомия лимфогенных фаз туберкулезного процесса в легких.// В кн.: Вопросы патологической анатомии и клиники лимфогенных фаз туберкулезного процесса. М. Л. - 1937. - С.6-31.
136. Шульга И.А. Аденогенный бронхо-легочный туберкулез у взрослых по клинико диспансерным данным .//Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва. - 1977.
137. Шульга И.А., Сухорукова И.С., Пелипас И.Г., Зносенко В.А., Свистунов Б.Д. Ателектаз легкого в клинике внутригрудного туберкулеза. //Проблемы туберкулеза. 2002. - №10. - С.19-20.
138. Эртли А. А., Слончак А.Т. Опыт хирургического туберкулеза ВГЛУ у детей.// Проблемы туберкулеза . 1966. - №8. - С.21-24.
139. Яблонская А.С. Особенности клиники и течения туберкулеза бронхов аденогенного характера у взрослых.// Туберкулез ВГЛУ и его роль в развитии специфических и неспецифических поражений легких. Свердловск. - 1974.-С.57-60.
140. Яблонская С.А. Течение туберкулеза бронхов у взрослых и пожилых больных аденогенным туберкулезом.// Проблемы туберкулеза. 1975. - №3. - С. 18-20.
141. Astoul Р, Seitz В, Fico JL, Boutin С. Endobronchial tuberculosis simulating cancer. // Rev Mai Respir 1990;7(2): 163-5.
142. Dubaniewiez A.// Arch.Immunol. Ther.Exp. 2000. -Vol.48. - N 1. - P.47-50.
143. Barnes S., Turner J., Merrifield C., Modin G. Directly observed therapy versus patient responsible therapy for ТВ in two major metropolitan centers in the United States.// Tubercle and Lung Disease, 1995, v. 76, Suppl. 2. p. 10.
144. Baran R, Tor M, Tahaoglu K, Ozvaran K, Kir A, Kizkin O, Turker H. Intrathoracic tuberculosis lymphadenopathy: clinical and bronchoscopic features in 17 adults without parenchymal lesions. //Thorax 1996 Jan. 51 (l):87-9.
145. Bass J.B., Farer L.S. Hopewell P C., O'Brien R., Jacobs R.F., Ruben F., Snider D.E., Thornton G. Treatment of tuberculosis infection in adults and children.// Am J. Respir Crit Care Med 1994; 149: 13 59-1374.
146. Ben Miled-M'rad K, Kara M, Hantous-Zannad S, Zidi A, Mestiri I // Tuberculosis of the lung bases. Rev Mai Respire 2002 Apr; 19(2 Ptl):161-5.
147. Bloom B.R., Murray C.- J.L.// Tuberculosis: commentary on a re-emergent killer. Science. 1992; 257: 1055-1064.
148. Cameron EW. // Tuberculosis and mediastinoscopy. Thorax 1978 Feb;33 (1):117-20.
149. Centers for Disease Control and Prevention.// Tuberculosis morbidity United States 1992.Washington, D C: U.S. Department of Health and Human Services Publication, 1994.
150. Centers for Disease Control and Prevention. Tuberculosis morbidity United States, 1995. Morb. Mortal. Wkly. Rep., 1996;45: 365 - 70.
151. Centers for Disease Control and Prevention. //Tuberculosis Statistics in the United States 1991. Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services Publication, 1993.
152. Cetinkaya E, Yildiz P, Kadakal F, Tekin A, Soysal F, Elibol S, Yilmaz V. Transbronchial needle aspiration in the diagnosis of intrathoraciclymphadenopathy. //Respiration 2002; 69(4):335-8.
153. Chang SC, Lee PY, Perng RP. Clinical role of bronchoscopy in adults with intrathoracic tuberculosis lymphadenopathy. //Chest 1988 Feb;93(2):314-7.
154. Chang SC, Lee PY, Perng RP. The value of roentgen graphic and fiberbronchoscopic findings in predicting outcome of adults with lower lung field tuberculosis. //Arch. Intern Med. 1991 Aug; 151(8):1581-3.
155. Cohn D.L., Bustreo F., Raviglione M.C. Dmg-resistant tuberculosis: review of the worldwide situation and the WHOAUATLD.// Global Surveillance. 1997.
156. Dannenberg A.M. Immupathogenesis of pulmonary tuberculosis.// Hosp Pract 1993; 28;33-40.
157. Delclaux B, Rabut H, Janvoie B, Nikoyagize E, Varaigne F, Lavandier M.// Bronchial tuberculosis. Radiologic endoscopic and clinical aspects.// Rev Pneumol. Clin. 1990;46(3): 103-8.
158. Drake WM, Elkin SL, al-Kutoubi A, Mitchell DM, Shaw RJ. // Pulmonary artery occlusion by tuberculosis mediastinal lymphadenopathy.// Thorax 1997 Mar;52(3):301-2.
159. Equi A, Redington A, Rosenthal M, Taylor GM, Jaswon M, Bush A. // Pulmonary artery occlusion from tuberculosis lymphadenopathy in a child.// Pediatr. Pulmonol. 2001 Apr;31(4):311-3.
160. Ellner J.J., Wallis R.S , Gunman A.R., Dooley S.W. et al. Tuberculosis symposium: emerging problem and promise. J. //Infect problem and promise Infect Dis.1993; 168; P. 537-535.
161. Fox W. The John Barnwell Lecture: Changing concepts in the chemotherapy of pulmonary tuberculosis. //Am Rev Respir. Dis 1968;97: 767.
162. Frieden T.R. The phylogeny of Mycobacterium tuberculosis.// Tubercle and Lung Disease. 1996.P.291.
163. Gadiolet Y, Bayle JY, Perol M, Guerin JC. // Bronchial tuberculosis. //23 Report of 4 cases.- Rev Pneumol Clin 1990;46(3): 109-13.
164. Cirardi E., Antonucci G., Tronci M.,Bordi E., Yppolito G. Drug resistant pattern among tuberculosis patients in Roma,1990-92. //Scand. J.Infect. Dis. 1996. 28(5). P. 487-491.
165. Haramati LB, Choi Y, Widrow С A, Austin JH. Isolated lymphadenopathy on chest radiographs of HIV-infected patients. //Clin. Radiol. 1996 May; 51(5):345-9.
166. Heldal E. Resistant tuberculosis in Norway 1976 94.// Tubercle Lung Dis 1995; 76(Suppl 2): 100.
167. Hirata S. // Tracheobronchial tuberculosis observed from the chest X-ray findings and its pathogenesis Kekkaku 1989 Apr;64(4):319-27.
168. Hoheisel G, Teschler H, Chan BK, Chan CH, Luk WK, Sun AJ, Costabel U, Konietzko N. // Roentgen findings in bronchial tuberculosis Pneumologie 1994 Nov;48(l l):788-92.
169. Im JG, Song KS, Kang HS, Park JH, Yeon KM, Han MC, Kim CW.// Mediastinal tuberculosis lymphadenitis: CT manifestations.// Radiology. 1987 Jul; 164(1): 1159.
170. Irving HC, Brown TS. // Tuberculosis mediastinal lymphadenopathy in Bradford.// Clin Radiol 1980 Nov;31(6):685-90.
171. Iseman M.D. Sbarbaro J.O. Short-course chemotherapy of tuberculosis.// Am Rev Respir Dis. 1991. 143:697-698.
172. Iwanaga Т., Nishida Т., Taniguchi Т., Kishikawa R., Ikdea Т., Tsurutani H., Hirose Т., Nishima S. Three cases of tuberculous mediastinal lymphadenitis.// Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi.// 1996 Jun;34(6):621-6.
173. Juan A. Albino, Lee B. Reichmann. The Treatment of Tuberculosis.
174. Respiration. 1998. № 65. - P.237-255.
175. Justo E., Lado F., San Miguel A., Tellechea J.I., Juega Puig J., Castro M.A.// Mediastinal tuberculosis as a cause of fever of unknown origin.// An Med. Interna 1992 Aug;9(8):386-8.
176. Kanaji N., Junichiro H., Naokatsu H., Yutaro S., Shigeo I. // An adult case of mediastinal tuberculous lymphadenitis. // Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi. 2001 Nov;39(ll):857-61.
177. Kato M., Kinoshita T. Tuberculous lymphadenitis.//Nippon Rinsho 1998 Dec;56(12):3122-5.
178. Kawamoto H., Kambe M., Takahashi H., Yamane K., Shibata S., Kuraoka Т. // A case of cervical-mediastinal lymph node tuberculosis progressed to pulmonary lesion through a bronchial fistula.// Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi. 1998 Dec; 36(12):1053-7.
179. Khmel' O.V. The late results of the surgical treatment of patients with tuberculosis of the intrathoracic lymph nodes. //Klin. Khir. 1998;(9-10):45-6.12.
180. Kemah Tahaoglu, M.D, Tulay Torun M.D. et all. The Treatment of multidrug-resistant tuberculosis in Turkey. //The New England Journal of Medicine. 2001. -№3. P. 170.
181. Kim S.T. //Personal Communication, 1995.
182. Kimura M., Uchimura K., Yamashita et al. Cost- effectveness analisis of DOTS among urban homeless persons in Japan. Intern.// J. Tuberc. a Lung Dis. 2002. -Vol. 6, №10, suppl. 1.-S.52.
183. Kirn S. J., Hong Y. P. Drug resistance of Mycobactenum tuberculosis in Korea.// Tubercle Lung Dis. 1992. №73. -P. 219-224.
184. Kochi A. The global tuberculosis situation and the new control strategy of the World Health Organization // Tubercle.-1991 .-Vol.72, Nl.-P.l-6.
185. Kourilsky R., Bidermann M., Ettedgui S. Etude critique de la conception du complex primary dans la primo infection tuberculosis.//Rev. Tuberc.Paris. 195l.V. 15.P.917-931.
186. Koylu R., Tozkoparan E., Pabuscu Y., Cifitci F., Bilgic H., Seber O. // Unusual miliary tuberculosis presenting with generalized lymphadenopathy and abdominal involvement.//Int. J. Tuberc. Lung. Dis. 1997. Oct; l(5):474-6.
187. Kumaresan J. The DOTS strategy what is it?// Int. J. Tuberc. Lung. Dis. 1997.V. 1,N 5, suppl. l.p.3-4.
188. Lai Maskay N. Drug resistance of M tuberculosis and comparison of drug sensitivity test in Nepal. // Kekkaku. 1993, 68. P. 97-107.
189. Lambregts van Weetenbeek C. Prevention of drug resistant tuberculosis.// Tubercle and Lung Disease, 1995, v. 76, Suppl. 2. p. 1.
190. Lillebaek T. Molecular evidence of endogenous reactivation of M. tuberculosis.// Intern. J. Tuberc. and Lung. Dis. 2001. - Vol.5, N11.- Suppl. 1. - P.35.
191. Mathur Y.C.,Tanwar K.L. Village level production of supplementary food.// Indo-Duch. Project for Child Welfare. Trop. Doct.,1976, 6,2.
192. Metev H., Gramatikov D., Getov D. et al. Pulmonary tuberculosis in the elderly.// Int. J. Tubercl. Lung. Dis. 2002. - Vol.5.N 10,suppl.l. - S.151-152.
193. Michailova V., Drebov R., Boshnakova T. Surgical treatment of mediastinallymphangiomas in children.// European Respiratory Journal. Volume 16, Sup. 31. 2000. S.132.
194. Murray J.F. Progress in antimycobacterial treatment. //Clinical Microbiology and Infection. 1999. Volume 5. Sup.3. P.26.
195. Munn S. Pseudoazygos lobe caused by lymph node pneumatocele. //J. Thorac. Imaging. 2002. Oct; 17(4):310-3.
196. Nakamura M., Fujishima S., Hon S., Nakamura H., Namiki M., Takahashi M., Yamaguchi K. // An adult case of cervico-mediastinal tuberculous lymphadenitis.// Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi. 2000. Mar;38(3):223-8.
197. Neumann G. Zur Epidemiologie der Tuberculoses bei Kinder und Jugendlichen.// Beitr. Klin.Tuberk. 1968. B.137. - P. 30-48.
198. Ogata H. Tuberculosis hilar lymphadenopathy: a survey of recent cases. //Study of the variations in clinical manifestations and the mode of cases. Kekkaku. 1989. Dec;64 (12):820-1.
199. Ogata H, Iwai K. Tuberculous hilar lymphadenopathy: a survey of recent cases. Study of the variations in clinical manifestations and the mode of onset. // Kekkaku. 1991. Feb; 66(2):67-74.
200. Ovid T. Multiple drug resistant Mycobacterium tuberculosis a threat to the traveling public.// Int. J. Tuberc. Lung. Dis. 1997. V. 1, N 5, suppl. l.p.32-36.
201. Pablos-Mendez A., Raviglione M.C., Battan R. Drug-resistant tuberculosis in AIDS.// Chest.- 1990. Vol.97., №2. - P.511-512.
202. Perlman D. C., Salomon N. Selective malabsorption and the ori gin of mono-rifampin-resistant Mycobacterium tuberculosis letter., //Am J. Respir. Crit. Care Med. 1996; 154: 1213.
203. Pithie A.D., Chicksen B. Fine-needle extrathoracic lymph-node aspiration in HIV-associated sputum-negative tuberculosis. //Lancet 1992. Dec. 19-26; 340(8834-8835):1504-5.
204. Purkarthofer W. Manifestation of lung tuberculosis as soft tissue tumor (gravitation abscess in mediastinal lymphadenitis) of the thoracic wall in a 32-year-old woman.//Pneumologie. 1994. Sep; 48(9):721-4.
205. Raghu G., Dillard D. // Esophagobronchial fistula and mediastinal tuberculosis. //Ann Thorac. Surg. 1990. Oct; 50(4):647-9.
206. Raviglione M.C. Global DOTS exhansion: will me reach the target? // Intern. I. Tuberc. A Lung Dis. 2002. Vol.6, №10, suppl.l. - S.8-9.
207. Reynard J., McDonald, Lee B. Reichmann. Tuberculosis. Chapter 28. //Textbook of Pulmonary Diseases. 6th Edition. 1998. P.622-629.
208. Rose M., Gasner J.D., Khin Lay, Maw M.D., Gabriel E., Feldman, and Thomas R. Frieden. The Use of legal Action in New-York city to ensure treatment of tuberculosis.// The new England Journal of Medicine. 1999. № 4. 359-366.
209. Rosenberg M., Cottlieb R.P. Current approach to tuberculosis in childhood. // Pediat. Clin. N. Amer. 1968. - v. 15. - p. 513-547.
210. Saadoun R., Debat Zoguereh D., Niang M., Moreau J. Endobronchial tuberculosis presenting as an obstructive tumor in an HIV-1-positive patient. //Apropos of a case and review of the literature. Rev Med Interne. 1998. May; 19(5):344-7.
211. Salomaa E.R., Liippo K., Puhakka H.J., Tala E. Indispensability of mediastinoscopy in intrathoracic tuberculosis.// ORL J. Otorhinolaryngol Relat Spec. 1992; 54(5):275-7.
212. Schaberg C., Stephan Н.У., Lode H. Use of sparfloxacin for the treatment of multi-drug resistant pulmonary tuberculosis. //Tubercle and Lung Disease. 1995.V. 76, Suppl. 2. p. 86.
213. Snider D.E., Heper W.L, The New Tuberculosis // N. Engl. J. Med.-1992.-Yol .326, № 10.-P.703-705.
214. Souilamas R., Riquet M., Le Pimpec Barthes F., Debrosse D., МапасЪ D., Marin I., Debesse B. Tuberculous adenopathies of the mediastinum: surgical experience in adults.// Rev. Pneumol. Clin. 1995;51(5):276-8.
215. Spend D.S., Hotchkiss J., Willams C.D., Davies P.O. Tuberculosis and poverty.// Brit. Meg. J. 1993.307; P.759-761.
216. Sweamy H.C., Cook J., Kegerlis R. The age-morphology of primary tubercles. // Thomas, Springfield, Illinois. 1941.
217. Tabak L., Agirbas E., Yilmazbayhan D., Tanyeri H., Guc U. The value of labial biopsy in the differentiation of sarcoidosis from tuberculosis.// Sarcoidosis Vase Diffuse Lung Dis 2001 Jun;18(2):191-5.
218. Tan T.T., Lee B.C., Zainuddin B.M., Wong K.T., Samad A., Khalid B.A. Hypercalcemia in a patient with tuberculous mediastinal lymphadenopathy.// Singapore Med. J. 1991. Feb; 32 (l):87-9.
219. Telenti A., Philipp W., Sreevatsan S., et al. The emb operon, a gene cluster of Mycobacterium tuberculosis involved in resistance to ethambutol. // Nature Med. 1997; 3(5): 567 570.
220. Van den Brande P., Vijgen J., Demedts M. Isolated intrathoracic tuberculouslymphadenopathy. //Eur Respir. J. 199.1 Jun; 4(6):758-60.
221. Wiegeshaus E.H., Harding G., McMurray D. et al. A cooperative evaluation of testsystems used to assay tuberculosis vaccines.// Bull. Wld. Hlth. Org. 1989.45,543.
222. Woodring J.H., Vandiviere H.M., Fried A.M., Dillon M.L., Williams T.D., Melvin I.G. Update: the radiographic features of pulmonary tuberculosis. //AJR Am. J. Roentgenol. 1986. Mar;146(3):497-506.
223. Yazawa M., Sugawara M., Watanabe H., Okazaki H., Saito A., Aoki E., Sakurai T.// Broncholithiasis: clinical experience of three operated cases Kyobu Geka 1991,iun; 44 (6):479-82.
224. Zwischenberger J.B., Savage C., Alpard S.K., Anderson C.M., Marroquin S., Goodacre B.W. // Mediastinal transthoracic needle and core lymph node biopsy: should it replace mediastinoscopy? //Chest 2002 Apr; 121 (4): 1165-70.