Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Морфофункциональная характеристика саркоидоза легких по данным комплексной лучевой диагностики

□03466241

На правах рукописи

КАБАНОВА Светлана Юрьевна

МОРФОФУШЦКОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА САРКОИДОЗА ЛЕГКИХ ПО ДАННЫМ КОМПЛЕКСНОЙ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.43 - пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

9 п р

Санкт-Петербург 2009

003466241

Работа выполнена на кафедре рентгенологии и радиологии ГОУ ВПО.«Санкт-ГТетербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова».

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Амосов Виктор Иванович доктор медицинских наук профессор Ильковнч Михаил Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Черемисин Владимир Максимович доктор медицинских наук профессор Казанцев Виктор Александрович

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова»

Защита состоится 29 апреля 2009 г. в 10 часоз на заседании диссертационного совета Д 215.002.11 в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. б).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Автореферат разослан 20 марта 2009 года.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Ищенко Борис Ионович

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Актуальность темы обусловлена важностью ранней диагностики и относительной сложностью распознавания саркоидоза легких. Особенно часто в клинической практике возникают проблемы при установлении стадии заболевания и оценке динамики процесса. Вместе с тем, известно, что поздняя диагностика делает прогноз у больных саркоидозом: неблагоприятным, в особенности на стадии формирования необратимых фиброзных изменений.

Трактовка рентгенологических данных и дифференциальная диагностика саркоидоза легких с другими патологическими процессами представляет определенные трудности из-за несиецифичности рентгенологических симптомов как на ранних, так и на поздних стадиях заболевания (Степанян И.Э. и др., 1998). Традиционная рентгенологическая диагностика этого патологического процесса в современной литературе освещена полно. Авторы отмечают высокую информативность рентгенологического метода исследования, позволяющего уточнить характер изменений, преимущественную локализацию и степень распространенности поражения легочной ткани (Илькович М.М. и др., 2005; Mambretti J. et al., 2004).

Применение рентгеновской компьютерной томографии и перфузионной сцинтиграфии значительно расширили возможности лучевой, диагностики. В литературе имеются сведения о высокой разрешающей способности, возможности оценить морфологические и функциональные особенности, степень выраженности и протяженность изменений в легких при проведении KT и радионуклидных исследований (Амосов В.И., 1999; Тюрин И.Е., 2003; Marlen К. et al., 2004; Paslawski М. et al., 2004). Очевидно, что это существенно облегчает выявление ранних признаков заболевания и позволяет более точно оценить динамику патологического процесса (Abeshera М. et al., 2000; Akira М. et al., 2005).

В то же время существуют противоречивые мнения о степени диагностической информативности отдельных лиевых методов исследования при саркоидозе органов дыхания. Отсутствуют обобщающие рекомендации о применении наиболее

рациональных сочетаний упомянутых методов в зависимости от стадии и особенностей клинического течения. В связи с этим представляется, что изучение морфофункциональных изменений в легких у больных саркоидозом на разных стадиях заболевания, определение места, диагностической значимости и обоснованности отдельных методов лучевого исследования и их сочетаний на разных этапах течения болезни является актуальной задачей.

Цель работы

Определить характер морфофункциональных изменений в легких при сарксшдозе на разных этапах развития болезни по данным комплексной лучевой диагностики и оценить их динамику в процессе лечения.

Задачи исследования

1. Разработать программу- и схему комплексного лучевого исследования больных саркоидозом легких.

2. По разработанной схеме лучевой диагностики изучить морфофункционалыюе состояние легких в зависимости от стадии саркоидоза.

3. Определить диагностическую значимость отдельных методик лучевого исследования и наиболее рациональных их сочетаний при первичном распознавании саркоидоза легких.

4. Разработать алгоритм использования методик лучевого исследования в процессе динамического наблюдения и контроля эффективности лечения больных саркоидозом легких.

Научная новизна

Разработана методика комплексного лучевого исследования больных саркоидозом, позволяющая выявить и оценить морфологические и функциональные изменения в лёгких, характерные для саркоидоза на разных стадиях патологического процесса.

Впервые проведен совместный анализ результатов рентгенологического, компьютерно-томографического и радионуклидного методов, что позволило установите критерии диагностики саркоидоза легких на разных стадиях.

Установлено, что при саркоидозе легких увеличиваются лимфатические узлы бронхопульмоналыюй группы с двух сторон, могут увеличиваться лимфатические узлы паратрахеальной, иарааортальной и бифуркационной групп. Лимфоаденопатия указанных групп внутригрудных лимфатических узлов наблюдается при I стадии саркоидоза легких в сочетании с выявляемыми при сцинтиграфии следующими признаками: деформацией сцинтиграфического контура по медиастинальной поверхности, снижением перфузии в верхних отделах легких. Обнаружение изменений в легочной ткали при выполнении КТ является показателем перехода процесса во II стадию. Характерными диагностическими признаками саркоидоза являются: наличие очагов с першшмфатическим распространением, утолщение структур центрального и периферического интерстиция. При прогрессировали процесса наблюдается деформация интерстициальной ткани, уменьшение ее объема, нарушение ее нормальной архитектоники за счет развития фиброза. Увеличение внутригрудных лимфатических узлов при III стадии саркоидоза легких не наблюдается и крайне редко встречается при IV стадии. При сцинтиграфии нарушение перфузии легочной ткани становится диффузным, появляются зоны асимметрии и полного выключения капиллярного кровотока. Функциональная КТ показывает негомогенность вентиляции легочной ткани при всех стадиях саркоидоза легких.

Установлены новые и уточнены известные рентгенорадиологические признаки саркоидоза легких, позволяющие уверенно судить об активности патологического процесса. Рентгенологический симптом понижения прозрачности легочной ткани по типу «матового стекла», соответствующий симптому инфильтрирования интерстициальной ткани легкого (альвеолиту), выявляемому при КТ, а также очаговые тени размером 0,3-0,5 см, диффузное их распространение, которые в динамике имели практически полное обратное развитие, гиперплазия внутригрудных лимфатических узлов свидетельствовали об активном обратимом процессе. Это важно как с прогностической точки зрения, так и для коррекции тактики ведения больных.

11а основе полученных • результатов определены критерии оценки эффективности лечения больных саркоидозом легких (уменьшение размеров увеличенных инутригрудных лимфатических узлов, уменьшение выраженности или исчезновение интерстициальных и очаговых изменений в легочной ткани, частичное или полное восстановление кровотока в зонах нарушения перфузии).

Практическая значимость работы

Полученные данные свидетельствуют о том, что комплексное лучевое исследование, включающее стандартную рентгенографию грудной клетки, компьютерную томографию с алгоритмом высокого разрешения и перфузионную сцинтиграфию необходимо использовать для первичной диагностики и проведения дифференциального диагноза в группе интерстициальных болезней лёгких.

Определены рентгенорадиологические критерии, позволяющие определять стадию саркоидоза легких, активность процесса и оценивать динамику его течения.

Установлена диагностическая значимость и рациональное сочетание различных лучевых методик при всех стадиях саркоидоза. Определены критерии, позволяющие определить эффективность проводимой терапии.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанная методика комплексной лучевой диагностики, включающая в себя рентгенологические, компьютерно-томографические и радионуклидные методы, позволяет распознавать морфофункциональные изменения, характерные для саркоидоза лёгких на любой стадии патологического процесса. .

2. При I стадии саркоидоза легких выявляется двухсторонняя лимфоаденопатия бронхопульмональных лимфатических узлов, могут увеличиваться паратрахеальные, парааорталыше, бифуркационные лимфатические узлы. Появление интерстициальных и очаговых изменений в легочной ткани наряду с увеличением лимфатических узлов свидетельствует о II стадии.

3. Выраженность интерстициальных и очаговых изменений, наличие ингерстициальной инфильтрации легочной ткани (альвеолита) является доказательством активного процесса.

4. При III и IV стадиях саркоидоза лимфоаденопатия внутригрудных лимфатических узлов не определяется, сохраняются диффузные интерстициальные и очаговые изменения в легочной ткани. Дальнейшее прогрессирование процесса приводит к выраженным фиброзным изменениям, которые представлены преимущественно интерстициальным или преимущественно паренхиматозным типами, вследствие чего происходит.нарушение архитектоники легочной ткани, нарастают диффузные нарушения микроциркуляции и зоны полного выключения капиллярного кровотока.

5. Применение разработанной схемы обследования больных позволяет адекватно оценивать и контролировать динамику патологического процесса, что непосредственно влияет на выбор тактики лечения больных.

Внедрение результатов исследования

Разработанная методика внедрена в практическую работу НИИ пульмонологии ГОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» (Санкт-Петербург, ул. Рентгена, д. 12) и клиник ГОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8).

Апробация работы

Результаты научного исследования были доложены на 8 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1998), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы пульмонологии и аллергологии» (Санкт-Петербург, 1999), на 10 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2000), на 12 Европейском респираторном конгрессе (Стокгольм, 2002), на Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2007), на 18 Европейском респираторном конгрессе (Берлин, 2008).

Публикация результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них одна работа - в издании, рекомендованном Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.

Объём н структура диссертации

Основной текст диссертации изложен на 176 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 83 рисунками. Список литературы содержит 163 источника: 71 отечественных и 92 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы

Работа основана на результатах клшшко-рентгенорадиологического (в том числе компьютерно-томографического) исследования 298 пациентов, находившихся на обследовании и лечении в клиниках Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова с 1995 по 2008 годы. После проведения всего комплекса клинико-диагностических исследований диагноз саркоидоза легких I стадии установлен у 104 пациентов, из них - у 38 (0,36) мужчин и у 62 (0,64) женщин, средний возраст составил 35,6±3,2 года. Саркоидоз легких II стадии диагностирован у 82 пациентов, из них - у 36 (0,43) мужчин и у 46 (0,57) женщин, средний возраст - 43,7±5,7 лет. Саркоидоз легких III стадии - у 98 больных, из них - у 43 (0,44) мужчин и у 55 (0,56) женщин, средний возраст -44,3±4,5, лет, IV стадии - у 14 пациентов, из них - у 7 (0,5) мужчин и у 7 (0,5) женщин, средний возраст - 38,3±4,8 лет.

Большинству больных было выполнено комплексное лучевое исследование, включающее в себя методики, представленные в таблице 1.

Гистологическая верификация проводилась у 199 (0,67) больных, у 99 (0,33) пациентов диагноз установлен на основании клинико-рентгенологических исследований.

Рентгеноморфологическое исследование включало рентгенографию грудной клетки и рентгеновскую компьютерную томографию.

Таблица 1

Число обследованных больных и количество выполненных и проанализированных исследований легких

Методики Число обследованных больных Количество исследований

№ %

Традиционное рентгенологическое исследование 298 100 764

Рентгеновская компьютерная томография, включая ВРКТ 256 86 617

Функциональная КТ (тест на вдохе и выдохе) 47 16 55

Перфузионная сцинтиграфия 268 90 542

Совмещённая методика МСКТ/ОФЭКТ 22 7 22

Биопсия с последующим . морфологическим исследованием 199 67 258

Обзорные рентгенограммы грудной клетки выполнялись в двух проекциях в высоковольтном режиме при условиях, позволяющих выявить изменения в интерстициальной легочной ткани: напряжение на трубке 100-130 кВт, ток - 400 мА, время от 0,04 до 0,1 сек, фокусное расстояние - 150 см.

Одной из важных задач диагностики саркоидоза органов дыхания на современном этапе является выявление морфологических изменений в лёгочной ткани, определение критериев активности процесса, что имеет значение для назначения адекватной терапии и оценки динамики заболевания. В связи с этим, в диагностический алгоритм была, включена рентгеновская компьютерная томография (КТ) и се специальная методика - высокоразрешающая компьютерная томография (ВРКТ), которая позволяет исследовать структурные изменения на уровне вторичной лёгочной дольки.

Объем исследования зависел от распространенности изменений в легочной ткани, оцененной по данным обзорных рентгенограмм ]рудной клетки. Как правило, применялась стандартная методика исследования: срезы выполнялись от верхушек легких до диафрагмы с шагом стола 10 мм. В случаях, когда применялась методика

ВРКТ, расстояние между срезами было 20 мм. При чётко локализованном многофокусном характере изменений КТ-исследование проводилось по стандартному алгоритму от верхушек лёгких до диафрагмы с дополнительным применением методики ВРКТ на уровнях наибольшей выраженности патологического процесса. Стандартная КТ выполнялась при отсутствии изменений в лёгких на рентгенограммах, а также если имелась соответствующая клиническая картина, изменения функциональных и лабораторных показателей. Вне зависимости от рентгенологической картины в диагностический алгоритм нами была включена функциональная КТ (при условиях глубокого вдоха - задержанного дыхания и полного выдоха - задержанного дыхания на одном и том же уровнях в верхней и нижней зонах легких). Это позволило изучить особенности регионарной вентиляции при саркоидозе органов дыхания.

Для изучения капиллярного кровообращения е. легких использовалась методика перфузионной сцинтиграфии с Тс-99т микросферами (Макрогех). Временная эмболизация капилляров малого круга кровообращения радиофармпрепаратом позволяла визуализировать микроциркуляторное русло легких и количественно оценить перфузию в легочной ткани. Анализ сцинтиграмм осуществляли визуально и путем компьютерной обработки. Методика сцинтиграфического исследования легких позволила изучить количественные показатели, объективно характеризующие состояние кровообращения легких и контролировать их динамику под воздействием проводимой терапии.

Методика совмещенной мультиспиральной компьютерной томографии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии основана на изобретении РФ, заявка № 2007147312 от 18.12.07 на изобретение «Способ совмещения срезов мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) легких», авторы: Амосов Виктор Иванович и др., решение о выдаче патента на изобретение от 07.10.2008.

Сущность изобретения заключается в достижении указанного технического результата в способе совмещения изображений срезов мультиспиральной

компьютерной томографии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии легких.

Исследование выполняется, в два этапа: один - на гамма-камере, другой - на -мультиспиральном компьютерном томографе. Принципиальной разницы в последовательности выполнения этих этапов нет. Это является важным преимуществом предлагаемого, способа, ибо иногда оказывается достаточным для целей диагностики одного исследования и возможно отказаться от другого. Это способствует снижению экономических затрат, лучевой нагрузки на пациента, а также рациональному использованию оборудования. На третьем этапе выполняют совмещение компьютерно-томографических скалов МСКТ и ОФЭКТ на рабочей станции гамма-камеры. На совмещенном изображении корональных, сагиттальных и аксиальных срезов легких получают изображение зон с нарушенным кровотоком в сопоставлении с изменениями легочной паренхимы.

Разработанный диагностический алгоритм способствовал выявлению морфологических и функциональных изменений в лёгких, признаков активности (альвеолита), степени выраженности фиброза у пациентов с IV стадией процесса, оценке динамики процесса после курса патогенетической терапии.

Результаты собственных наблюдений

Саркоидоз легких I стадии был диагностирован у 104 пациентов. На рентгенограммах грудной клетки у всех пациентов было установлено увеличение лимфатических узлов средостения. У большинства (102 (0,98) пациента) увеличение лимфатических узлов было двухсторонним, у 2 (0.02) больных - одностороннее увеличение. Чаще наблюдалось изолированное увеличение броихопульмональных лимфатических узлов (52 (0,5) человек), сочетание увеличения броихопульмональных лимфатических узлов с паратрахеальными и парааортальными лимфатическими узлами определялось у 29 (0,27) пациентов. Увеличение броихопульмональных лимфатических узлов, а также паратрахеальных и трахеобронхиальных лимфатически узлов выявлялось у 21 (0,2) человека.

Увеличение лимфатических узлов средостения было подтверждено при выполнении КТ у всех пациентов, у которых рентгенологически была установлена

лимфоаденопатия средостения. Кроме того, дополнительно при выполнении КТ у 18 (0,16) больных было выявлено увеличение лимфатических узлов бровхопульмональной, паратрахеальной, бифуркационной групп. У 87 (0,76) человек на компьютерных томограммах были обнаружены двухсторонние изменения в легочной ткани по типу «матового стекла» и очаги с перилимфатическим распространением.' Обнаруженные изменения в паренхиме легких у пациентов с I стадией саркоидоза органов дыхания свидетельствовали о переходе процесса во II стадию.

При контрольных рентгенологическом и КТ-иеследованиях положительная динамика отмечена у 75 (0,72) человек в виде уменьшения размеров или нормализации увеличенных внутригрудных лимфатических узлов, у 23 (0,22) пациентов динамики отмечено не было.

В процессе наблюдения в динамике было установлено, что небольшая степень увеличения лимфатических узлов и наличие увеличенных лимфатических узлов средостения является прогностически благоприятным признаком.

В таблице 2 представлены признаки саркоидоза легких I стадии.

Таблица 2

Компьютерно-томографические и радионуклидные признаки саркоидоза

легких I стадии

Методы Признаки Частота (%)

Рентгеновская компьютерная томография (включая высокоразрешающую КТ) Увеличение внутригрудных лимфатических узлов 100

. Симптом «матового стекла» 43

Неравномерное утолщение степок легочных долек, сосудов, бронхов 76

Очаги размером 1-2 мм 76

Функциональная КТ Негомогенность вентиляции легочной ткани 68

Перфузионная сиинтиграфия Деформация сцинтиграфического ' контура по медиастинальной поверхности легких 100

Нарушение кровотока в верхних зонах легких 79

Из таблицы следует, что основными признаками, наиболее часто выявляемыми при саркоидозе легких I стадии при использовании компьютерно-томографического (в том числе ВРКТ и функциональной КТ) и сцинтиграфического методов исследования являются: увеличение внутригрудных лимфатических узлов, деформация сцинтиграфического контура по медиастинальной поверхности, нарушение кровотока в верхних зонах легких. Обнаружение изменений в легочной ткани свидетельствовало о переходе заболевания во II стадию.

При II и III стадиях саркоидоза легких выявлены одинаковые рентгенологические и КТ-симптомы, но частота встречаемости их различная (табл. 3, 4). Обычно отмечались следующие рентгенологические симптомы: сетчатость, нечеткость контуров сосудов, перибронхо-периваскулярные изменения, интерстициальные изменения по типу крупной ячеистости, мелкой ячеистости, «матовое стекло». Все изменения были двухсторонними, преобладали в верхних и центральных отделах легких.

Характерной особенностью рентгенологической картины саркоидоза легких III стадии является наличие тяжистой деформации легочного рисунка в верхних долях легких у 28 (0,31) пациентов, которая сопровождалась уменьшением объема соответствующих сегментов. . Этот рентгенологический симптом отражает начальные этапы формирования фиброзных изменений в легких. Особенностью этого симптома, как и всех проявлений фиброза, является факт малой его изменчивости в динамике.

На фоне интерстициальных изменений у всех пациентов со П стадией (1,0) и у 68 (0,76) пациентов с III стадией определялись очаговые тени. У большинства пациентов они располагались во всех отделах легких, у меньшего количества больных - в верхне-центральных отделах легких. У 12 (0,9) пациентов очаговые тени сливались между собой, образуя инфильтраты.

Увеличение внутригрудных лимфатических узлов отмечалось у всех 82 (1,0) пациентов со II стадией саркоидоза легких.

При динамическом наблюдении после курса патогенетической терапии «матовое стекло», перибронхо-периваскулярные изменения, крупная и мелкая

ячеистость, нечеткость контуров сосудов являются обратимыми и нарастают при обострении заболевания. Симптом сетчатости частично обратим. В месте локализации инфильтрации выявляется тяжистая деформация легочного рисунка.

Обратная динамика со стороны увеличенных: внутригрудных лимфатических узлов наступала быстрее в тех случаях, когда при первичном обращении отмечалось увеличение всех групп внутригрудных лимфатических узлов. При изолированном увеличении бронхопульмональных лимфатических, узлов уменьшение их размеров происходило в течение более длительного времени под влиянием лечения.

При выполнении КТ у пациентов со II и III стадиями саркоидоза легких мы выявили следующие симптомы: неравномерное утолщение стецок бронхов, контуров сосудов, неравномерное утолщение междольковых перегородок, утолщение костальной и междолевой плевры, очаги с перилимфатическим распространением, симптом «матового стекла», инфильтрация легочной ткани. У всех больных (1,0) со II стадией СЛ было выявлено увеличение ВГЛУ.

По результатам КТ деформация легочного рисунка, являющаяся маркером фиброзных изменений в легочной ткани, представлена следующими симптомами: неравномерными линейными ■ тенями, не являющимися междольковыми перегородками - у 24 (0,4) пациентов, участками уплотнения легочной ткани неправильной линейной формы - у 12 (0,2) пациентов.

При анализе компьютерных томограмм, выполненных через 5-6 месяцев от начала патогенетической терапии, была отмечена полная обратная динамика следующих КТ-симптомов: «матового стекла», равномерного утолщения стенок бронхов, расширения теней сосудов. Количество очагов уменьшилось у 46 (0,62) пациентов, у 25 (0,34) пациентов' очаги не определялись. Утолщенные стенки лёгочных долек не выявлялись у 37 (0,52) пациентов, у 13 (0,18) - они оставались видны, но в меньшей степени выраженности. Инфильтрация легочной ткани при повторном исследовании не определялась, в месте ее локализации была видна тяжистая деформация лёгочного рисунка в виде сближенности между собой сосудов и бронхов с неравномерным утолщением их стенок и деформацией просвета.

Утолщение костальной и междолевой плевры наблюдалось без изменения во всех случаях. Утолщенные междольковые перегородки были видны в прежней степени выраженности у 21 (0,3) пациентов на протяжении наблюдения в течение 13 лет.

У пациентов с III стадией СЛ интерстициалыше изменения в процессе динамического наблюдения менялись незначительно и сохранялись в виде сетчатой деформации легочного рисунка у 15 (0,16) и распространенных иерибронхо-периваскулярных изменений с тяжистой деформацией легочного рисунка и наличием на этом фоне очаговых теней у 18 (0,2) пациентов.

Положительная динамика со стороны увеличенных лимфатических узлов средостения заключалась в уменьшении и нормализации их размеров: у 9 (0,75) человек - бронхопульмональной группы, у 48 (0,9) пациентов - с увеличением всех групп лимфатических узлов средостения.

В результате наблюдений мы сделали вывод о том, что при положительной динамике у тех пациентов, у которых отмечалось увеличение лимфатических узлов всех групп, сначала уменьшаются в размерах лимфатические узлы паратрахеальной и парааортальной групп, затем лимфатические узлы бронхопульмональной группы и уменьшается выраженность интерстициальных и очаговых изменений. При обострении появляются увеличенные лимфатические узлы паратрахеальной и парааортальной групп, нарастают интерстициалыше и очаговые изменения в легких, затем увеличиваются бронхопульмональные лимфатические узлы. Чем более выражены интерстициалыше изменения в легких, тем отчетливее и быстрее наступает положительная динамика.

В таблице 3 представлены компьютерно-томографические и радионуклидные признаки саркоидоза легких II стадии.

Из таблицы следует, что основными признаками саркоидоза легких II стадии, выявляемыми при использовании компьютерно-томографического (г. том числе ВРКТ) метода исследования, являются: неравномерное утолщение стенок бронхов, сосудов, междольковых перегородок, утолщение междолевой и костальной плевры, очаги с перилимфатическим распространением, увеличение внугригрудных

лимфатических узлов. У 43% пациентов выявлялся симптом «матового стекла», что свидетельствовало об активности процесса. При выполнении функциональной КТ у всех пациентов выявлена негомогеннссть вентиляции легочной ткани. При сцинтпграфии у всех пациентов определялась диффузная неравномерность распределения радиофармпрепарата в капиллярах малого круга кровообращения, почти у половины пациентов зафиксированы асимметрия кровотока и локальные расстройства микроциркуляции (45% и 42% соответственно).

Таблица 3

Компьютерно-томографические и радиоиуклидные признаки саркоидоза

' легких II стадии

Методы Признаки Частота (%)

Рентгеновская компьютерная томография (включая высокоразрешающую KT) Неравномерное утолщение стенок бронхов 92

Неравномерное расширение теней сосудов 80

Неравномерное утолщение междольковых перегородок 96

Утолщение междолевой и костальной плевры 97

Очаги с перилимфатическим распространением 100

«Матовое стекло» 43

Альвеолярная инфильтрация 16

Увеличение внутригрудных лимфатических узлов 100

Функциональная KT Негомогенность вентиляции легочной ткани 100

Перфузионная сцинтиграфия Диффузная неравномерность распределения радиофармпрепарата 100

Асимметрия кровотока 45

Локальные расстройства микроциркуляции 42

В таблице 4 представлены компьютерно-томографические и радиоиуклидные признаки саркоидоза легких III стадии.

Из таблицы следует, что основными признаками саркоидоза легких III стадии, наиболее часто выявляемыми при использовании компьютерно-томографического (в том числе высокоразрешающей и функциональной KT) и сцинтиграфического методов исследования, являются: неравномерное утолщение стенок бронхов и сосудов, междольковых перегородок, очаги с перилимфатическим

распространением, утолщение костальной плевры, неравномерные линейные тени и уплотнения легочной ткани неправильной формы (у 20-40% пациентов), свидетельствующие о фиброзных (необратимых) изменениях. У всех пациентов мы выявили негомогенность вентиляции легочной ткани, диффузные нарушения и асимметрию кровотока, локальные дефекты перфузии.

Таблица 4

Компьютерно-томографические и радионуклидные признаки саркопдоза

легких III стадии

Методы Признаки Частота (%)

Рентгеновская компьютерная томография (включая высокоразрешающую КТ) Неравномерные линейные тени 40

Участки уплотнения неправильной линейной формы 20

Неравномерно утолщенные стенки бронхов и сосудов 100

Неравномерно утолщенные междольковые перегородки 100

Очаги с перилимфатическим распространением 78

. Участки «матового стекла» 32

Перибронхиальные инфильтраты 65

Утолщение костальной плевры 31

Функциональная КТ Негомогенность вентиляции легочной ткани 100

Перфузионная сцинтиграфия Диффузные нарушения кровотока 100

Асимметрия кровотока 100

Локальные дефекты перфузии 100

IV стадия саркоидоза является поздней стадией, при которой патологический процесс представлен фиброзными изменениями, в который вовлечены все структуры легкого (интерстициалъная ткань, паренхима, бронхи, сосуды), плевра. При описании рентгенологических симптомов на этой стадии мы применили термин деформации легочного рисунка на основании практически полного отсутствия динамики со стороны его составляющих код влиянием патогенетической терапии. В основу положены критерии: изменение нормального хода сосудов, бронхов, деформация структур интерегициальной ткани легкого.

В зависимости от типа формирования фиброзных изменений в легких (преимущественно интерстициальный и преимущественно паренхиматозный) по результатам рентгенологического и КТ исследований_пациенты были разделены на две группы.

Интерстициальный тип фиброза у 6 (0,43) пациентов характеризуется уменьшением объема легочной/ткани за счет 5П, 5VI преимущественно правого легкого, сближенностью между собой бронхов и сосудов, нечеткостью их контуров, деформацией просветов трахеи, и бронхов за счет подтягивания в сторону наибольших изменений, формированием тракционных бронхоэктазов.

Паренхиматозный тип фиброза у 8 (0.57) пациентов характеризуется наличием интенсивных затенений в прикорневых отделах легких (полей консолидации), на фоне которых не прослеживаются просветы бронхов и не дифференцируются структуры корней легких. Уменьшен объем верхних долей легких.

Оба варианта развития фиброзных изменений в легких сопровождались компенсаторным повышением воздушности легочной ткани (средняя и нижние доли), а также массивными плевральными наслоениями.

Кроме того, при выполнении КТ были выявлены следующие симптомы: изменение формы и нормального расположения междольковых перегородок (сетчатые и линейные уплотнения, обусловленные междольковым фиброзом) - у 12 (0,85) пациентов, неравномерное утолщение контуров сосудов, стенок бронхов с налич ием в них очагов - у 14 (1,0) пациентов.

Утолщение и деформация контура костальной, медиастинальной, диафрагмальной плевры с формированием шварт отмечалось у 12 (0,85) пациентов.

У 6 (0,42) пациентов отмечалось наличие фокусов уплотнения легочной ткани неправильной формы (треугольной, звездчатой, продолговатой) и выраженных плевральных наслоений на этом уровне.

При динамическом наблюдении после курса патогенетической терапии за обеими группами пациентов, контрольное рентгенологическое исследование показало отсутствие динамики со стороны всех перечисленных выше симптомов.

Уменьшение объема легочной ткани характеризовалось сближенностью между собой бронхов и сосудов, дислокацией трахеи и главных бронхов.

Параллельный анализ рентгенограмм и компьютерных томограмм позволил нам сделать выводы о том, что такие признаки, как уменьшение объема легочной ткани и деформация структур легкого одинаково хорошо диагностируются обеими методиками. Установлено преимущественное поражение верхне-центральных отделов легких и правого легкого. Признаки, характеризующие фиброзный процесс по данным КТ, позволяют провести • рентгеноморфологические сопоставления, которые дают основу к пониманию закономерностей и этапам формирования фиброзных изменений. На основании динамического наблюдения нами было установлено, что фокусы уплотнения легочной ткани, поля консолидации являются признаками необратимого внутриальвеолярного фиброза, сетчатые и линейные тени - признаком необратимого фиброза линейной формы. Тракционные бронхоэктазы, сочетание расширения бронхо-сосудистых пучков и неравномерного утолщения стенок бронхов и сосудов, дислокация бронхо-сосудистых пучков, также являются необратимыми. Все выше перечисленные признаки приводят к грубому нарушению архитектоники легочной ткани. Мы не наблюдали развития «сотового» легкого при саркоидозе IV стадии, так как не выявляли ни на рентгенограммах, ни на компьютерных томограммах элементов, его характеризующих.

В таблице 5 представлены компьютерно-томографические и радионуклвдные признаки саркоидоза легких IV стадии.

Из таблицы следует, что основными признаками, наиболее часто выявляемыми при саркоидозе легких IV стадии при использовании компьютерно-томографического (в том числе ВРКТ) метода исследования, являются: неравномерное утолщение стенок бронхов, сосудов, междольковых перегородок с наличием в них очагов. Изменение нормального хода сосудов, бронхов, сближенность их между собой, деформация просвета бронхов, формирование тракционных бронхоэктазов, . поля консолидации, сетчатые и линейные уплотнения, - признаки, свидетельствующие о нарушении архитектоники легочной ткани вследствие развития фиброза. Фиброзные изменения затрагивают

-преимущественно верхние и центральные отделы легких, объем их уменьшен, нижние отделы легких компенсаторно повышенной воздушности. Утолщена и деформирована костальная, диафрагмальная, медиастинальная плевра. Редко (в 7% случаев) определяются увеличенные внуцжгрудные лимфатические узлы.

Таблица 5

Компьютерно-томографические и радионуклвдные признаки саркоидоза

легких IV стадии

Методы Признаки Частота (%)

Рентгеновская компьютерная томография (включая высокоразрешающую КТ) Неравномерное уто лщение стенок бронхов и сосудов 100

Очаги в стенках сосудов, бронхов, в междольковых перегородках 100

Изменение нормального хода сосудов и ■ бронхов, деформация их просвета 85 -

Тракционные бронхоэктазы 42

Сближенность между собой бронхов и сосудов 78

Дислокация трахеи и главных бронхов 78

Поля консолидации 57

Сетчатые и линейные уплотнения, обусловленные междольковым фиброзом 85

Утолщение костальной, медиастинальной и диафрагмальной плевры 85

Компенсаторное повышение воздушности легочной ткани 85

Увеличение внутригрудных лимфатических узлов 7

Функциональная КТ Негомогенная вентиляция лёгочной ткани 100

Симптом «воздушной ловушки» 100

Перфузионная сцинтиграфия Асимметрия кровотока 100

Локальные дефекты перфузии 100

Диффузные нарушения кровотока в верхних зонах лёгких 100

Симптомы «воздушной ловушки», негомогенность вентиляции легочной ткани, асимметрия кровотока, локальные дефекты перфузии, диффузные нарушения

кровотока в верхних зонах легких - эти признаки мы выявляли при использовании функциональной КТ и сцинтиграфии.

Функциональная КТ позволила выявить нарушения вентиляции легочной ткани, которые заключались в ее негомогенности, наличии симптома «воздушной ловушки» на всех стадиях саркоидоза легких. Параллельный анализ функциональных К'Г и результатов сцинтиграфии показал совпадение зон нарушения микроциркуляции и вентиляции легочной тканн. Динамическое наблюдение за пациентами позволило оценить обратимость выявленных изменений под воздействием терапии. Иногда отмечалась тенденция к восстановлению капиллярного кровотока в зонах перфузионных нарушений, но достичь полного восстановления микроциркуляции обычно не удавалось.

ВЫВОДЫ

1. Разработанное комплексное лучевое исследование, включающее обязательное применение рентгенографии, компьютерной томографии грудной клетки в режиме высокого разрешения и перфузионпой сцинтиграфии позволяет в 86% случаев выявить и оцепить морфологические и функциональные особенности, характерные для саркоидоза легких всех стадий на разных этапах патологического процесса, что соответственно позволяет снизить количество диагностических биопсий легких.

2. Первая стадия саркоидоза легких характеризуется лимфоаденопатией внутригрудных лимфатическю: узлов, деформацией сцинтиграфического контура по медиастинальной поверхности легких, снижением перфузии в верхних отделах и негомогенностью вентиляции легочной ткани.

3. Вторая стадия саркоидоза легких характеризуется лимфоаденопатией внутригрудных лимфатических узлов, ингерстициальным синдромом и синдромом гранулсматоза, деформацией сцинтиграфического контура по медиастинальной поверхности легких, диффузными нарушениями перфузии и негомогенностыо вентиляции легочной ткани.

4. При саркоидозе бронхопульмональные лимфатические узлы увеличиваются всегда с двух сторон. Интерстициальные и очаговые изменения двухсторонние, на любой Стадий заболевания изменения в легочной ткани имеют максимальную выраженность в верхних и средних отделах легких.

5. Прогрессирование ■ саркоидоза приводит к деформации интерстициальной стромы, уменьшению объема легочной ткани (III стадия), нарушению ее нормальной архитектоники и развитию фиброза (IV стадия). Фиброзные изменения формируются в верхних и центральных отделах легких, и могут иметь преимущественно паренхиматозный и преимущественно интерстициалышй тип. При обоих вариантах возникает компенсаторное повышение воздушности легочной ткани в нижних отделах легких.

6. Ведущее значение в диагностике саркоидоза легких принадлежит лучевым методам, позволяющим оценить регионарную вентиляцию и микроциркуляторное русло легких, а также морфологические особенности каждой стадии этого патологического процесса.

7. Основными критериями, позволяющими адекватно оценить динамику патологического процесса и эффективность проводимой терапии при всех стадиях саркоидоза легких, являются . рентгеноморфологические признаки по данным высокоразрешающей компьютерной томографии и состояние микроциркуляторного русла легких по данным перфузионной сцинтиграфии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ведущим методом ■ лучевой диагностики саркоидоза легких должна являться компьютерная томография с алгоритмом высокого разрешения как основа первичной н дифференциальной диагностики, по данным которой уверенная постановка диагноза возможна в 86% случаев.

2. В сомнительных . случаях, при неоднозначном ответе должна выполняться биопсия легких из зон, рекомендованных на основании данных компьютерной томографии.

3. Для опенки активности патологического процесса, эффективности проводимой терапии и прогноза заболевания компьютерную томографию желательно сочетать с иерфузионной сцинтиграфией с целью оценки степени функциональных изменений.

4. Адекватная терапия при всех стадиях саркоидоза легких должна подбираться с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания, оценка которых объективно возможна лишь па основе комплексной клиннко-лучевой диагностики.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Золотницкая В.П. Перфузионная сцинтиграфия в оценке состояния микроциркуляции у больных саркоидозом лёгких / Золотницкая В.П., Кабанова С.Ю., Баранова О.П. // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2007. -№3 (23)-С. 47-51.

2. Баранова О.П. Особенности диагностики и лечения саркоидоза органов дыхания у лиц пожилого и старческого возраста / Баранова О.П., Амосов В.И., Кабанова С.Ю., Золотницкая В.П. И Особенности течения и лечения заболеваний у жителей блокадного Ленинграда, лиц пожилого и старческого возраста. Вып. 1. Заболевания легких / Под ред. О.Н. Семеновой, В.И. Трофимова. - Спб., 2005. — С. 177-189.

3. Баранова О.П. Особенности современной тактики лечения и диспансерного наблюдения больных саркоидозом легких / Баранова 0.11, Илькович М.М., Новикова Л.Н., Каменева М.Ю., Сесь Т.П., Корзина Н.В., Петрицына М.А., Добош К.В., Кабанова С.Ю., Лебедева Е.В. // 8 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Европейская респираторная школа: сб. резюме. - М., 1998. - С. 386.

4. Кабанова С.Ю. Комплексная лучевая диагностика в оценке состояния легких при саркоидозе / Кабанова С.Ю., Амосов В.И., Баранова О.П. // Науч.-практическая конф. «Актуальные вопросы пульмонологии и клинической аллергологии»: тез. докл. - СПб., 1999. - С. 18.

5. Кабанова C.IO. Компьютерная томография в диагностике саркоидоза легких / Кабанова С.Ю., Амосов В.И., Баранова O.II, // 10 национальный конгресс по болезням органов дыхания. Всероссийская школа пульмонологов: сб. тез. - СПб., 2000. - С. 145.

6. Золотницкая В.Г1. Перфузионная сцинтиграфия в оценке состояния микроциркуляции у больных саркоидозом легких / Золотницкая В.П., Кабанова С.Ю. И Невский радиологический форум: сб. науч. тр. - СПб., 2007. - С. 545-546.

7. Кабанова С.Ю. Рентгенологические и компьютерно - томографические сопоставления при оценке фиброзных изменений у больных саркоидозом легких IV стадии II Невский радиологический форум: сб. науч. тр. - С-Пб., 2007. - С. 271-272.

8. Сперанская А.А. Высокоразрешающая компьютерная томография в характеристике пневмофиброза, возникающего при интерстициалышх заболеваниях легких / Сперанская А.А., Кабанова С.Ю., Лукина О.В., Новикова Л.Н., Баранова О.П., Двораковская И.В. // Невский радиологический форум: сб. науч. тр. - С-Пб., 2007. - С. 296-297.

9. Kabanova S.Y. The Prognostic meaning of sarcoidosis lymphoadenopathy in X-ray data / Kabanova S.Y., Vasilchuk I.V., Baranova O.P. // 12 ERS Annual Congress, Stockholm, Sweden, September 14-18, 2002.: abstracts / EJR. - September 2002. - Vol. 20, Suppl. 38. - P. 266s.

10. Baranova O. Pulmonary arterial hypertension (PAH) in patients with lung Sarcoidosis (LS) / Baranova O., Perlej V., Spcranskaja A., Kabanova S. // 18 ERS Annual Congress, Berlin, Germany, october 4-8, 2008.: abstracts I EJR. - October 2008. - Vol. 32, Suppl. 52.-P. 307s.

Подписано в печать Ui.03.09 Формат 60x84/16

Объем \ п..п. Тираж-loo экз. Заказ №279

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность темы обусловлена важностью ранней диагностики и относительной сложностью распознавания саркоидоза легких. Особенно часто в клинической практике возникают проблемы при установлении стадии заболевания и оценке динамики процесса. Вместе с тем, известно, что поздняя диагностика делает прогноз у больных саркоидозом неблагоприятным, в особенности на стадии формирования необратимых фиброзных изменений.

Трактовка рентгенологических данных и дифференциальная диагностика саркоидоза легких с другими патологическими процессами представляет определенные трудности из-за неспецифичности рентгенологических симптомов как на ранних, так и на поздних стадиях заболевания [60]. Традиционная рентгенологическая диагностика этого патологического процесса в современной литературе освещена полно. Авторы отмечают высокую информативность рентгенологического метода исследования, позволяющего уточнить характер изменений, преимущественную локализацию и степень распространенности поражения легочной ткани [34, 36, 119].

Применение рентгеновской компьютерной томографии и перфузионной сцинтиграфии значительно расширили возможности лучевой диагностики. В литературе имеются сведения о высокой разрешающей способности, возможности оценить морфологические и функциональные особенности, степень выраженности и протяженность изменений в легких при проведении КТ и радионуклидных исследований [3, 61, 120, 135]. Очевидно, что это существенно облегчает выявление ранних признаков заболевания и позволяет более точно оценить динамику патологического процесса [74, 75].

В то же время существуют противоречивые мнения о степени диагностической информативности отдельных лучевых методов исследования при саркоидозе органов дыхания. Отсутствуют обобщающие рекомендации о применении наиболее рациональных сочетаний упомянутых методов в зависимости от стадии и особенностей клинического течения. В связи с этим представляется, что изучение морфофункциональных изменений в легких у больных саркоидозом на разных стадиях заболевания, определение места, диагностической значимости и обоснованности отдельных методов лучевого исследования и их сочетаний на разных этапах течения болезни является актуальной задачей.

Цель работы:

Определить характер морфофункциональных изменений в легких при саркоидозе на разных этапах развития болезни по данным комплексной лучевой диагностики и оценить их динамику в процессе лечения.

Задачи исследования;

1. Разработать программу и схему комплексного лучевого исследования больных саркоидозом легких.

2. По разработанной схеме лучевой диагностики изучить морфофункциональное состояние легких в зависимости.от стадии саркоидоза.:

3. Определить диагностическую значимость отдельных методик лучевого исследования и наиболее рациональных их сочетаний при первичном распознавании саркоидоза легких.

4. Разработать алгоритм использования методики лучевого исследования в процессе динамического наблюдения и контроля эффективности лечения больных саркоидозом легких.

Научная новизна работы:

Разработана методика комплексного лучевого исследования больных саркоидозом, позволяющая выявить и оценить морфологические и функциональные изменения в лёгких, характерные для саркоидоза на разных стадиях патологического процесса.

Впервые проведен совместный анализ результатов рентгенологического, компьютерно-томографического и радионуклидного методов, что позволило установить критерии диагностики саркоидоза легких на разных стадиях.

Установлено, что при саркоидозе легких всегда увеличиваются лимфатические узлы бронхопульмональной группы с двух сторон; могут увеличиваться лимфатические узлы паратрахеальной, парааортальной и бифуркационной групп. Лимфоаденопатия указанных П^упп внутригрудных лимфатических узлов наблюдается при I стадии саркоидоза легких в сочетании с выявляемыми при сцинтиграфии следующими признаками: деформацией сцинтиграфического контура по медиастинальной поверхности, снижением перфузии в верхних отделах легких. Обнаружение изменений в легочной ткани при выполнении КТ является показателем перехода процесса во II стадию. Характерными диагностическими признаками саркоидоза являются: наличие очагов с перилимфатическим распространением, утолщение структур центрального и периферического интерстиция. При прогрессировании процесса наблюдается деформация интерстициальной стромы, уменьшение ее объема, нарушение ее нормальной архитектоники за счет развития фиброза. Увеличение внутригрудных лимфатических узлов при III стадии саркоидоза легких не наблюдается и крайне редко встречается при IV стадии. При сцинтиграфии нарушение перфузии легочной ткани становится диффузным, появляются зоны асимметрии и полного выключения капиллярного кровотока. Функциональная КТ показывает негомогенность вентиляции легочной ткани при всех стадиях саркоидоза легких.

Установлены новые и уточнены известные рентгенорадиологические признаки саркоидоза легких, позволяющие уверенно судить об активности патологического процесса. Рентгенологический симптом понижения прозрачности легочной ткани по типу «матового стекла», соответствующий симптому инфильтрирования интерстициальной ткани легкого (альвеолиту), выявляемому при КТ, а также очаговые тени размером 0,3-0,5 см, видимые во всех отделах легких на фоне распространенных интерстициальных изменений, которые в динамике имели практически полное обратное развитие, гиперплазия внутригрудных лимфатических узлов свидетельствовали об активном обратимом процессе. Это важно как с прогностической точки зрения, так и для коррекции тактики ведения больных.

На основе полученных результатов определены критерии оценки эффективности лечения больных саркоидозом легких (уменьшение размеров увеличенных внутригрудных лимфатических узлов, уменьшение выраженности или исчезновение интерстициальных и очаговых изменений в легочной ткани, частичное или полное восстановление кровотока в зонах нарушения перфузии).

Практическая ценность работы:

Полученные данные свидетельствуют о том, что комплексное лучевое исследование, включающее стандартную рентгенографию грудной клетки, компьютерную томографию с алгоритмом высокого разрешения и перфузионную сцинтиграфию необходимо использовать для первичной диагностики и проведения дифференциального диагноза в группе интерстициальных болезней лёгких.

Определены рентгенорадиологические критерии, позволяющие определять стадию саркоидоза легких, активность процесса и оценивать динамику его течения.

Установлена диагностическая значимость и рациональное сочетание различных лучевых методик при всех стадиях саркоидоза. Определены критерии, позволяющие определить эффективность проводимой терапии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработанная методика комплексной лучевой диагностики, включающая в себя рентгенологические, компьютерно-томографические и радионуклидные методы, позволяет распознавать морфофункциональные изменения, характерные для саркоидоза лёгких на любой стадии патологического процесса.

2. При I стадии саркоидоза легких выявляется двухсторонняя лимфоаденопатия бронхоиульмональных лимфатических узлов, могут увеличиваться паратрахеальные, парааортальные, бифуркационные лимфатические узлы. Появление интерстициальных и очаговых изменений в легочной ткани наряду с увеличением лимфатических узлов свидетельствует о II стадии.

3. Выраженность интерстициальных и очаговых изменений, наличие интерстициалыюй инфильтрации легочной ткани (альвеолита) является доказательством активного процесса.

4. При III и IV стадиях саркоидоза лимфоаденопатия внутригрудных лимфатических узлов не определяется, сохраняются диффузные интерстициальные и очаговые изменения в легочной ткани. Дальнейшее прогрессирование процесса приводит к выраженным фиброзным изменениям, которые представлены преимущественно интерстициальным и преимущественно паренхиматозным типами, вследствие чего происходит нарушение архитектоники легочной ткани, нарастают диффузные нарушения микроциркуляции и зоны полного выключения капиллярного кровотока.

5. Применение разработанной схемы обследования больных позволяет адекватно оценивать и контролировать динамику патологического процесса, что непосредственно влияет на выбор тактики лечения больных.

Реализация и апробация работы:

Разработанная методика внедрена в практическую работу НИИ пульмонологии и клиник ГОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова».

Результаты научного исследования были доложены на 8 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1998), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы пульмонологии и аллергологии» (Санкт-Петербург, 1999), 10 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2000), на 12 Европейском респираторном конгрессе (Стокгольм, 2002), на Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2007), на 18 Европейском респираторном конгрессе (Берлин, 2008).

Публикация результатов исследования:

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 1 в издании, рекомендованном Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.

Объём и структура диссертации:

Основной текст диссертации изложен на 176 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 83 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Разработанное комплексное лучевое исследование, включающее обязательное применение рентгенографии, компьютерной томографии грудной клетки в режиме высокого разрешения и перфузионной сцинтиграфии позволяет в 86% случаев выявить и оценить морфологические и функциональные особенности, характерные для саркоидоза легких всех стадий на разных этапах патологического процесса, что соответственно позволяет снизить количество диагностических биопсий легких.

2. Первая стадия саркоидоза легких характеризуется лимфоаденопатией внутригрудных лимфатических узлов, деформацией сцинтиграфического контура по медиастинальной поверхности легких, снижением перфузии в верхних отделах и негомогенностыо вентиляции легочной ткани.

3. Вторая стадия саркоидоза легких характеризуется лимфоаденопатией внутригрудных лимфатических узлов, интерстициальным синдромом и синдромом гранулематоза, деформацией сцинтиграфического контура по медиастинальной поверхности легких, диффузными нарушениями перфузии и негомогенностыо вентиляции легочной ткани.

4. При саркоидозе бронхопульмональные лимфатические узлы увеличиваются с двух сторон. Интерстициальные и очаговые изменения двухсторонние, на любой стадии заболевания изменения в легочной ткани имеют максимальную выраженность в верхних и средних отделах легких.

5. Прогрессирование саркоидоза приводит к деформации интерстициальной стромы, уменьшению объема легочной ткани (III стадия), нарушению ее нормальной архитектоники и развитию фиброза (IV стадия). Фиброзные изменения формируются в верхних и центральных отделах легких, и могут иметь преимущественно паренхиматозный и преимущественно интерстициальный типы. При обоих вариантах возникает компенсаторное повышение воздушности легочной ткани в нижних отделах легких.

6. Ведущее значение в диагностике саркоидоза легких принадлежит лучевым методам, позволяющим оценить регионарную вентиляцию и микроциркуляторное русло легких, а также морфологические особенности каждой стадии этого патологического процесса.

7. Основными критериями, позволяющими адекватно оценить динамику патологического процесса и эффективность проводимой терапии при всех стадиях саркоидоза легких, являются рентгеноморфологические признаки по данным высокоразрешающей компьютерной томографии и состояние микроциркуляторного русла легких по данным перфузионной сцинтиграфии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ведущим методом лучевой диагностики саркоидоза легких должна являться компьютерная томография с алгоритмом высокого разрешения как основа первичной и дифференциальной диагностики, по данным которой уверенная постановка диагноза возможна в 86% случаев.

2. В сомнительных случаях, при неоднозначном ответе должна выполняться биопсия легких из зон, рекомендованных на основании данных компьютерной томографии.

3. Для оценки активности патологического процесса, эффективности проводимой терапии и прогноза заболевания компьютерную томографию желательно сочетать с перфузионной сцинтиграфией с целью оценки степени функциональных изменений.

4. Адекватная терапия при всех стадиях саркоидоза легких должна подбираться с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания, оценка которых объективно возможна лишь на основе комплексной клинико-лучевой диагностики.